Dictamen 009

Consejo Consultivo de Aragón
DICTAMEN
Nº 9 / 2014
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Aragonés de
Salud.
ANTECEDENTES
Primero.- Con fecha 22 de noviembre de 2011 por “X” se presentó escrito, indicando
como domicilio a efectos de notificaciones el de la abogada …, formulando reclamación por
daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria que le fue prestada
por el Servicio Aragonés de Salud, por lo que reclama una cantidad de 330.687,07 euros.
De dicho escrito extraemos los siguientes párrafos:
“PRIMERO: (...)
(...) la reclamante fue diagnosticada en el año 1998, con apenas 25 años de edad, de ‘esófago
de Barret’ y ‘estenosis esofágica’. Dicha dolencia le fue diagnosticada por un atragantamiento casual
con un guisante, por el que tuvo que ser asistida en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico. (...) en
ese mismo momento ya se hace constar la existencia de ‘estenosis esofágica a 30 cm. de arcada dental
superior que impide el paso del endoscopio de adultos siendo preciso el uso de endoscopio infantil.
Desde la citada fecha, la reclamante se fue sometiendo a revisiones periódicas de su dolencia,
pese a no haber tenido nunca con posterioridad episodios similares a los del ‘guisante’, y sin incidencia
alguna hasta el pasado día 26 de abril de 2007.
(...)
(...) resultan evidentes al menos dos hechos: el primero es que la estenosis que venía
padeciendo la dicente no había requerido hasta la fecha más tratamiento que la revisión, y el segundo y
más importante, que ésta impedía el paso de endoscopios que no fueran pediátricos de unos 6 mm de
grosor.
SEGUNDO: En el mes de febrero de 2007, la reclamante acudió a una de sus revisiones
habituales, en la que el especialista que la trataba (...) consideró necesaria la realización de una
endoscopia de control de la estenosis, para lo que solicitó la realización de la citada prueba a la unidad
de endoscopias del mismo centro (...) siendo realizada por el Dr. … en fecha 22 de febrero de 2007,
previa la firma por la paciente del correspondiente consentimiento informado (si bien se firma
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autorización para una endoscopia y no para una dilatación, desconociendo la reclamante que
finalmente se le iba a practicar una dilatación).
El Dr. …, hace constar en su informe que encuentra a 30 cm ‘una estenosis infranqueable’ y
decide practicar una dilatación con balón neumático de 15 mm pese a la estrechez del esófago de la
paciente. La consecuencia fue ‘se produce una laceración que sangra moderadamente’.
(...)
TERCERO: Tras la realización de la endoscopia de fecha 22 de febrero de 2007, el Dr. …
consideró conveniente realizar nueva endoscopia de control y de conformidad con el criterio del
especialista, se pidió con carácter preferente (...) la realización de una gastroscopia (...).
En fecha 26 de abril de 2007, (...) se remite a la reclamante a la Unidad de Endoscopias para
la realización de la endoscopia decidiendo el Dr. … en ese momento la realización de una nueva
dilatación esofágica con balón neumático.
(...)
A su llegada a la Unidad, la paciente recordando la ‘laceración’ producida en su anterior
experiencia, lo primero que advirtió al Dr. … fue que tuviera mucho cuidado y que recordara la
necesidad de utilizar endoscopio pediátrico, por el tamaño de la estenosis, espetándole éste un seco
‘Ya sabemos lo que tenemos que hacer’.
(...)
El Dr. … no sólo no obtuvo el preceptivo consentimiento informado para la práctica de la
dilatación que efectuó sino que ni tan siquiera informó someramente a la paciente de que le iba a
realizar una dilatación, que iba a utilizar un endoscopio de adulto y mucho menos el riesgo inherente y
las opciones de la paciente (...).
(...)
Así, en fecha 26 de abril de 2007, el mismo Doctor (...) realiza dilatación esofágica haciendo
constar en su informe (...) que pese a la laceración sangrante que había provocado en su actuación de
tan sólo dos meses antes, ha resultado ser el primer especialista en casi diez años que ha conseguido
que la estenosis permita el ‘paso de gastroscopio de adultos’ e incluso pese a la extraordinaria
estrechez detectada en todo su historial médico anterior consigue realizar una sesión de dilatación con
balón de 18 mm ‘sin incidencias’, esto es, tres veces más del último grosor indicado para el endoscopio
por un especialista anterior.
El Doctor …, lejos de ‘extrañarse’ de su triunfo, envió a la paciente a su casa, todavía bajo los
efectos de la sedación y sin haberla sometido a la más mínima revisión post-dilatación, por si pudiera
advertirse la posibilidad de algún tipo de complicación dado el riesgo que entrañaba la prueba realizada,
ni tan siquiera mantuvo una entrevista con su paciente a fin de preguntarle cómo se encontraba.
(...)
La reclamante salió del Hospital Clínico (...), sintiendo dolor inmediatamente después de la
práctica de la prueba pese a lo cual la enfermera la envió a su casa sin examen alguno.
Apenas transcurrida una hora ingirió, tal y como le habían advertido, un zumo y una tortilla
francesa, desconociendo que había salido del hospital clínico con el esófago completamente perforado
(concretamente con 13 cm. de perforación), y que cualquier alimento que entrara por su boca podía
provocarle la muerte al introducirse en el organismo a través de la perforación del esófago, provocando
una septicemia generalizada (como así ocurrió).
Apenas transcurridos unos minutos desde la ingesta y dado el estado en el que había sido
dado de alta, la reclamante comenzó a sentir unos dolores insoportables que alarmaron a su padre
hasta tal punto que llamó a una ambulancia (...).
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Ingresada por el Servicio de Urgencias, inmediatamente se detecta la existencia de una
perforación esofágica tras dilatación, habiéndole producido peritonitis, neumomediastinitis aguda,
derrame pericárdico, lesiones en cuerdas vocales y tráquea y posteriormente derrame pleural bilateral,
siendo ingresada de urgencia a las 13,05 h (...), sin embargo, pese a la evidencia de la dolencia y la
extrema gravedad y urgencia de la intervención no es operada (...) hasta las 16,40 h, con grave riesgo
para su vida, y permaneciendo ingresada en UCI hasta el 22 de mayo de 2007 (...).
(...)
Finalmente, en fecha 31 de mayo de 2007 se le da el alta hospitalaria, continuando el control
ambulatorio de las lesiones sufridas (...)
CUARTO: (...)
Dada la mala evolución de la sutura del esófago, en fecha 19 de octubre de 2009, la dicente
fue intervenida en la Unidad de Cirugía Esofagogástrica del Hospital Miguel Servet, practicándole una
esofagectomía transhiatal y una anastomosis esófago-gástrica a nivel cervical (...).
Tras las intervenciones, al margen de las lesiones psicológicas y la grave afectación a su vida
cotidiana la dicente presenta una extrema delgadez y una debilidad muy acentuada por sufrir vómitos y
diarreas de forma permanente, presión mecánica sobre el corazón al ingerir mínimamente alimento. Al
carecer de esófago está totalmente alterada la mecánica y la fisiología de la digestión.
En fecha 5 de septiembre de 2011, la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la
Seguridad Social, resolvió reconocer a la reclamante en situación de Incapacidad Permanente absoluta
para todo trabajo u oficio (...).”
Solicita una indemnización total de 330.687,07 euros por los días de ingreso
hospitalario, días impeditivos y no impeditivos, puntos de secuelas, factor de corrección e
incapacidad permanente absoluta.
Acompañan al escrito los siguientes documentos:
•
Diversos documentos de la Historia Clínica de la paciente.
•
Resolución por la que se reconoce la Incapacidad Permanente Absoluta.
•
Informe pericial de valoración del daño corporal.
Segundo.- Por escritos de fecha 7 de diciembre de 2011, el Secretario General
Técnico del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia comunica a la correduría
de seguros Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a la aseguradora Zurich España, S.A. la entrada de la
reclamación de responsabilidad patrimonial.
Mediante escrito de fecha 9 de diciembre de 2011, se requiere a la abogada de la
reclamante para que proceda a subsanar su reclamación.
Mediante notas interiores de fecha 13 de diciembre de 2011, se solicita la remisión
de la historia clínica de la paciente a la Gerencia del Sector de Zaragoza II y a la Gerencia
del Sector III, requiriendo además el envío del Parte de Reclamación del Seguro y los
informes de los servicios correspondientes.
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Tercero.- Mediante oficio de fecha 13 de diciembre de 2011, se comunica a la
reclamantes la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de
responsabilidad patrimonial.
Cuarto.- Por nota interior de fecha 9 de enero de 2012, el Gerente del Sector de
Zaragoza II remite la Historia Clínica de la paciente y el informe del Jefe de Sección de
Cirugía General y Digestivo, en el que manifiesta lo siguiente:
“Esta paciente presentaba una estenosis larga de esófago distal con esófago de Barret con
ectopia y hernia hiatal. Como estaban contraindicadas nuevas dilataciones, dados los antecedentes y la
longitud de la estenosis esofágica, se intervino quirúrgicamente con fecha 19/10/09 practicándole
esofagectomía con transposición de tubo gástrico a nivel cervical.
Respecto a las opiniones que se me piden, en primer lugar si la estenosis no permite pasar el
endoscopio para dilatar o en la mucosa de esófago de Barret aparece displasia severa está indicada la
esofagectomía.
Respecto a la segunda pregunta, efectivamente las dilataciones neumáticas pueden evitar, si
son efectivas, la cirugía. Lógicamente todas las actuaciones tienen su riesgo.
La tercera cuestión respecto a la iatrogenia sufrida (perforación) sí que influyó en la necesidad
de que la cirugía de urgencia fuese precoz (las guías quirúrgicas nos dicen que hay que realizarse en
las primeras 12 horas de la perforación), ya que en caso contrario la morbimortalidad aumenta
considerablemente.
En cuanto a la cuarta consideración, la lesión esofágica favoreció las complicaciones
postquirúrgicas inmediatas pero la enferma ya presentaba una estenosis esofágica previa (aunque no
tan larga) sobre un esófago de Barret.”
El 16 de enero de 2012, se remite la historia clínica de la paciente en el Hospital
Lozano Blesa.
El 2 de febrero de 2012, el Subdirector del Hospital Lozano Blesa remite informe
emitido por el Jefe de Sección de Aparato Digestivo, en el que expresa que:
“(...)
a) Si en su opinión, estaba científicamente justificada la dilatación neumática practicada en
2005.
La respuesta es sí. La paciente presentaba una estenosis péptica, larga, asociada a hernia de
hiato y esófago de Barret. En estos casos la primera aproximación terapéutica es la dilatación
endoscópica hasta que se consigue un calibre suficiente estimado entre 14 y 18 mms para permitir el
paso del bolo alimenticio sin disfagia y con mínimo riesgo de impactación. Esta actuación está avalada
por las guías de práctica clínica (...). Es proceder habitual programar dilataciones endoscópicas hasta
conseguir el paso adecuado, especialmente si se observa respuesta positiva. Hay que recordar que
esta paciente había sufrido varios episodios de impactación. Los síntomas de reflujo (pirosis, ardor, etc)
estaban siendo controlados con inhibidores de bomba de protones.
b) Si en su opinión estaban científicamente justificadas las dos dilataciones sucesivamente
practicadas en 2007, considerando la previa evolución asintomática de la paciente.
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La respuesta es también sí y siguen siendo válidas las consideraciones de la respuesta
anterior. El informe de la endoscopia claramente señala que la estenosis es infranqueable con el
endoscopio. Es bien conocido que con esas condiciones la deglución de alimentos está seriamente
comprometida. La referencia a la ausencia de síntomas, en modo alguno presupone que la paciente
llevaba una alimentación estándar. La aparición de laceraciones y sangrado tras una dilatación NO es
una complicación sino la consecuencia lógica de una dilatación efectiva. Las sesiones de dilatación se
espacian para dar tiempo a la cicatrización de la laceración y evaluar el resultado final, en términos de
calibre, de la sesión previa. Ello determina si es precisa una nueva sesión. El margen entre la dilatación
terapéutica y la perforación es estrecho por lo que las sesiones se realizan con bujías o balones de
forma progresiva a fin de que los tejidos del esófago vayan cediendo. Lo normal es que tras una
dilatación se gane en diámetro de la luz esofágica, pero ésta suele ceder al poco tiempo. Es por ello
que las dilataciones deben repetirse hasta que se considera que el paciente no precisa más por persistir
la mejoría en sucesivas exploraciones.
c) Si se dieron factores predisponentes o sobrevenidos durante el procedimiento que pudieron
favorecer la iatrogenia.
Según consta en el informe de la endoscopia, durante la misma no se advirtieron incidencias.
Hay que hacer señalar que la paciente salió de la unidad asintomática y recuperada de la sedación. De
hecho, la paciente así lo manifestó a una de las enfermeras de la unidad.
d) Si había otras alternativas de tratamiento para la enfermedad que padecía la paciente
(esófago de Barret).
El esófago de Barret era un problema menor en esta paciente y es consecuencia de la
enfermedad de base, el reflujo gastroesofágico, que es también la causa de la estenosis, que era la
patología dominante y que se estaba tratando endoscópicamente. El tratamiento endoscópico es la
primera opción de tratamiento de las estenosis benignas de esófago y sólo se plantea la cirugía cuando
se fracasa la endoscopia o se complica como ocurrió eventualmente en este caso. En los últimos años
se admite, antes de plantear la cirugía y cuando han fracasado las dilataciones, la implantación
endoscópica de una prótesis expandible en esófago que realiza las funciones de dilatación durante
unas semanas. Posteriormente se retira por endoscopia. Los resultados son muy limitados por lo que la
cirugía sigue siendo la mejor opción si fracasan las dilataciones.
e) Si previamente a la realización de alguno de los 3 procedimientos de dilatación (2005 y
2007), se informó a la paciente de forma verbal y/o escrita sobre la posibilidad de sufrir una lesión
esofágica como consecuencia del procedimiento. En caso de información verbal, interesa conocer el
contenido.
Este punto quedó suficientemente aclarado y documentado por los forenses en las diligencias
del Juzgado de Instrucción nº 4 de Zaragoza (...). En este sentido, quiero resaltar que en la Unidad de
Endoscopia Digestiva no se realizan procedimientos programados sin el consentimiento informado
debidamente firmado por el paciente, en cuyo texto queda claramente explicitado la posibilidad de
complicaciones que incluyen hemorragia y perforación. Esta información se refuerza mediante
explicación oral del procedimiento.”
Quinto.- Por nota interior de fecha 13 de febrero de 2012, se solicita a la Dirección
General de Servicios Jurídicos que remita la documentación relativa a las diligencias
previas mencionadas en el expediente.
El 23 de febrero de 2013, desde la Dirección General de Servicios Jurídicos se
comunica que no consta la personación de la Comunidad Autónoma o el Servicio Aragonés
de Salud en las mencionadas diligencias, por lo que se carece de documentación al
respecto.
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Sexto.- Mediante oficio de fecha 29 de febrero de 2012 se requiere a la abogada de
la reclamante que aporte al procedimiento la documentación relativa a las diligencias
penales.
La documentación requerida es aportada mediante la presentación de escrito al
efecto de fecha 7 de marzo de 2012.
Séptimo.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica, elaborado por
el Doctor … de fecha 13 de marzo de 2012, en el que señala lo siguiente:
“(...)
6. JUICIO CRÍTICO
En el caso analizado, el esofagograma y fibrogastroscopia habían puesto de manifiesto la
existencia de un stop completo ampuliforme a nivel del tercio medio-inferior del esófago con
contracciones adinámicas marcadas y con dilatación esofágica superior, todo ello como consecuencia
de una obstrucción aguda motivada por patología crónica (enfermedad de Barret, ectopia, hernia hiatal
y reflujo gastroesofágico) y tal y como confirmó la endoscopia, dicha estenosis, situada a 30 cms de la
arcada dental superior, impedía el paso del esofagoscopio de adultos.
La enfermedad de Barret estenosante es la transformación metaplásica del epitelio del esófago
(considerada precancerosa) que se acompaña de importante estrechamiento de la luz esofágica como
consecuencia de la fibrosis cicatricial. Esta enfermedad exige controles endoscópicos periódicos y
tratamiento dilatador, que está indicado como línea de actuación preferente, puesto que su efectividad
puede retrasar e incluso evitar la extirpación del esófago (esofaguectomía), operación que queda
reservada a los casos en los que existe malignización (cáncer) o fracaso de la técnica dilatadora
(imposibilidad para deglutir sin problemas a pesar del tratamiento).
La justificación del tratamiento dilatador queda en este caso reflejada en una historia clínica
con episodios de atragantamiento y necesidad de ingerir líquidos para poder deglutir e incluso de
ingreso hospitalario por atragantamiento con persistencia de cuerpo extraño en el esófago (un guisante
ocluía completamente la luz esofágica).
En 2005 la paciente presentaba una estenosis péptica larga cuya aproximación terapéutica era
la dilatación hasta conseguir un calibre suficiente (normalmente 17-18 cms) que permitiese asegurar el
paso del bolo alimenticio sin disfagia ni riesgo de impactación (detención alimenticia, que esta paciente
ya había sufrido). En ese momento se consiguió una dilatación de 15 mms.
En la enfermedad que padecía la paciente, la dilatación alcanzada suele retroceder con el
tiempo (recurrencia de la estenosis), siendo éste el motivo que justifica repetir las dilataciones con
calibre progresivamente creciente. Por tanto, si en la endoscopia siguiente se observa un retorno del
tono muscular estará indicado efectuar dilataciones progresivas. En 2007 se comprobó la recurrencia, lo
que suponía un riesgo de disfagia a corto plazo, por lo que se indicó dilatación múltiple, en cuya primera
sesión se consiguió recuperar los 15 mms del año 2005 sin complicaciones (sólo presentó laceración
superficial que no contraindica sucesivas dilataciones siempre que estas se espacien para permitir la
cicatrización, tal como se hizo en este caso), efectuando la segunda dilatación el 26-04-07, en la que se
alcanzó un diámetro de 18 mms sin reportarse ninguna queja ni síntoma anormal durante el
procedimiento. Las estenosis no se deben dilatar más allá de los 20 mms, considerando que un
resultado es satisfactorio si se obtiene una dilatación de 17-18 mms.
Por tanto, los procedimientos efectuados el 22-2-07 y el 26-4-07 estaban correctamente
indicados, como así lo reconoce el auto de archivo de diligencias emitido por la Audiencia Provincial,
Fundamento de Derecho Primero: ‘se han practicado en las diligencias sumariales una pericia objetiva e
imparcial por médicos forenses, quienes llegan a la conclusión de que la praxis médica realizada es
conforme a la lex artis’.
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En la actualidad, más de la mitad de las perforaciones esofágicas (50-70%), se deben a
procedimientos médicos. La mortalidad de la perforación traumática de esófago varía ampliamente
según autores en función de los tipos de lesiones y el tratamiento posible en cada una de ellas. La
mayor mortalidad (68%) se produce en las perforaciones del esófago torácico cuando su diagnóstico se
retrasa más de 24 horas (en el caso analizado, el diagnóstico de la lesión esofágica se efectuó
precozmente, así como el tratamiento quirúrgico que la misma requería).
En cuanto a la información recibida sobre el riesgo de lesión, constan dos consentimientos
fechados el 22-2-07 y el 22-3-07 en los que se indica como posible complicación, entre otras, la
perforación, que puede requerir ingreso hospitalario e incluso cirugía urgente. En el auto judicial,
Fundamentos de Derecho se indica: ‘A ello debe añadirse la existencia de dos consentimientos
informados en donde consta que la recurrente tuvo conocimiento de los posibles efectos adversos de la
técnica médica en ella realizada’.
Tanto la intervención quirúrgica efectuada el 26-04-07 como las complicaciones inmediatas
tras dicha intervención (síndrome de Distress respiratorio del adulto, necesidad de intubación
prolongada, de nutrición parenteral, de toracocentesis evacuadota y de transfusiones ) resultan
achacables a la lesión iatrógena (así lo indica el Jefe de la Unidad de Cirugía Esofagogástrica).
Por último, la esofaguectomía practicada el 19-10-09 estaba justificada por la imposibilidad de
continuar con el tratamiento conservador, debido a la fibrosis deparada por la propia enfermedad e
incrementada por la cicatriza de la perforación. Como consecuencia de esta segunda intervención de
esofaguectomía sufrió las siguientes complicaciones: derrame pleural y fístula cervical, así como las
secuelas digestivas que padece la paciente.
7. CONCLUSIONES
No puede negarse la relación de causa a efecto entre el procedimiento de dilatación neumática
del esófago efectuado el 26-4-07 y la necesidad de someterse a intervención quirúrgica urgente para la
sutura de una lesión esofágica (desgarro lineal) de causa iatrógena, que se complicó con Síndrome de
Distress respiratorio del Adulto, derrame pericárdico y pleural bilateral, necesidad de intubación
prolongada, nutrición parenteral, toracocentesis evacuadora y transfusiones.
La esofaguectomía que sufrió 2 años después fue consecuencia de la estenosis, deparada en
parte por la propia enfermedad y en parte por la fibrosis secundaria al desgarro, lo que justificó el
tratamiento quirúrgico corrector (esofaguectomía).
No se han demostrado vulneraciones de la lex artis en los procedimientos empleados para el
manejo de este caso, siendo la perforación esofágica un riesgo inherente al tratamiento con dilatación
neumática múltiple, técnica científicamente recomendada para evitar la recurrencia de disfagia a corto
plazo, recurrencia que tiene lugar cuando sólo se efectúa una sesión de dilatación. La bibliografía
recomienda un tiempo de espera entre las dilataciones y por este motivo, la segunda sesión se efectuó
meses después de lograrse la dilatación subóptima (15 mms), respetando por tanto el ‘tempus’ de
espera antes de intentar alcanzar el resultado óptimo (18 mms).
Del riesgo de perforación fue oportunamente informada la paciente, así como de la posibilidad
de requerir cirugía en caso de darse complicaciones como la sucedida, cuyo precoz diagnóstico y
tratamiento urgente permitió reparar directamente la lesión, a pesar de lo cual, posteriormente apareció
nuevamente estenosis. Este hecho y la carga psicológica que conllevaría el tratamiento dilatador (por el
antecedente iatrógeno sufrido) justificó optar por la esofaguectomía, con las secuelas enunciadas en el
informe del médico forense, que no resultan achacables a mala praxis.”
Este informe es remitido a la correduría de seguros Aon, Gil y Carvajal, S.A.
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Octavo.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I
& I, S.L., de fecha 19 de junio de 2012, elaborado por especialistas en aparato digestivo, en
el que se expresan las siguientes conclusiones:
“1. La paciente (...), que había sufrido varios episodios de disfagia-impactación alimentaria, fue
diagnosticada correctamente de estenosis esofágica secundaria a reflujo gastroesofágico, hernia hiatal
y Barret, siendo remitida a consulta de Digestivo, siendo seguida mediante consulta y gastroscopias
periódicas.
2. Pese a que la paciente no presentaba mucha sintomatología, la historia de impactación
alimentaria y el escaso calibre de la estenosis, de menos de 9 mm, hacían aconsejable la dilatación de
la estenosis, como ya se realizó hasta 15 mm en 2005.
3. Tras una nueva dilatación hasta 15 mm, en febrero de 2007, el Dr. … trata de conseguir 2
meses después la resolución de la estenosis tras observar que el calibre había mejorado, aunque no lo
suficiente y realiza nueva dilatación hasta un calibre teórico de 18 mm. La paciente había firmado el
consentimiento, donde se hace referencia a una eventual dilatación.
4. Se produjo una perforación esofágica con mediastinitos y peritonitis secundarios; que
requirió una intervención de urgencias, confirmando los hallazgos y una posterior, programada a los 2
años de la primera. La perforación es una complicación infrecuente pero posible.
5. Por tanto, a la vista de la documentación analizada, el proceder diagnóstico y terapéutico del
S. Aragonés de Salud se ajustó a la lex artis, ofertando al paciente los procedimientos terapéuticos
adecuados a los datos clínicos, pese a lo cual no se pudo evitar que se produjese una complicación
desgraciada e infrecuente.”
Noveno.- Mediante oficio de fecha 2 de julio de 2012, se comunica a la abogada de
la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo.
El 13 de julio de 2012, la abogada se persona en la Unidad de Responsabilidad
Sanitaria del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia, retirando copia íntegra
del expediente.
El 24 de julio de 2012, la abogada presenta escrito de alegaciones, reafirmando las
posturas mantenidas en el escrito inicial de reclamación.
El 2 de octubre de 2013, la abogada solicita que se agilice la resolución del
procedimiento.
Décimo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 28 de
noviembre de 2013, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la
asistencia sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la lex artis.
Undécimo.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del
Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 3 de
diciembre de 2013, registrado de entrada el día 10 de diciembre de 2013, adjuntando
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borrador de la Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de
los documentos que lo conforman.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de
Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del
Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo
en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de
cuantía superior a 6.000 euros”. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada
en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo.
En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009,
resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.
II
El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente
tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar
la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños
ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria,
debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado
por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el
funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del
daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de
aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho
español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,
constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a
ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo
en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos
por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la
Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen
de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva
realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con
una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea
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consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación
directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º)
que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya
prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde
la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su
efecto lesivo).
III
En el supuesto que nos ocupa, la reclamación se ha presentado dentro del plazo
para ello y ha sido dirigida a la Administración Pública competente por persona que ostenta
suficiente legitimación al efecto.
IV
En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la
jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe
duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no
siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la
Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca,
sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena
práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.
A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado
(Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica
Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de
septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de
forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que:
“para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros
como la ‘lex artis’, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá
imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad
por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ‘lex artis’, ha de concluirse
que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el
particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. Al
mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC
sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que
éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario
convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los
riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad
extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo
de 10 de febrero de 2001).
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Consejo Consultivo de Aragón
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Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria
prestada a la reclamante fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está
ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición
legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los medios
con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles.
Para llegar a una conclusión sobre el fondo se considera necesario analizar y valorar
los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el
carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su carácter, no
puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza.
La reclamante sostiene que no se le prestó la asistencia sanitaria debida: así, se le
practicó endoscopia con endoscopio de adultos, siendo que padecía una estenosis
esofágica que sólo permitía el paso de endoscopio infantil; se le sometió a dilatación
esofágica sin su consentimiento (no se le informó de que en las endoscopias de febrero y
abril del 2007 se le iba a practicar una dilatación); en la primera de las dilataciones citadas
se le produjo una laceración y en la segunda una perforación del esófago que motivó una
intervención quirúrgica de urgencia y, tiempo después, una esofaguectomía, causándole
diversas secuelas.
Aporta, como apoyo de sus argumentos, un informe pericial elaborado por un
especialista en valoración del daño corporal, que afirma que la paciente recibió una mala
asistencia médica, ya que, hasta el año 2007, las endoscopias digestivas que se le
practicaron tuvieron que realizarse con endoscopio infantil (ante la imposibilidad de hacerlas
con el de adultos), y, además, en la dilatación con balón neumático practicada en abril de
2007 no se siguieron los protocolos de actuación clínica.
En primer lugar, debemos destacar que la paciente fue debidamente informada de la
técnica que se iba a practicar; así, existen dos documentos de consentimiento informado
debidamente firmados por ella, en los que consta la realización de la endoscopia, la
posibilidad de dilatación y sus posibles complicaciones, entre las que se encuentra la
perforación del esófago. Por otra parte, las dos dilataciones controvertidas, estaban
debidamente programadas y así consta en la historia clínica.
En segundo lugar, y en contra de lo manifestado por el especialista en valoración del
daño corporal, todos los informes incorporados al expediente (los facultativos intervinientes,
la inspección médica, los médicos forenses que intervinieron el procedimiento penal y los
especialistas en aparato digestivo consultados por la aseguradora) consideran que la
dilatación de la estenosis de la reclamante estaba indicada para evitar las posibles
complicaciones. Así se hizo en el año 2005 y, posteriormente, en dos sesiones en febrero y
abril de 2007.
Igualmente, todos los informantes mencionados consideran que las dilataciones
fueron realizadas de acuerdo con la lex artis ad hoc y que la complicación que
desgraciadamente sufrió la reclamante y que le produjo las secuelas actuales está recogida
en el consentimiento informado firmado por ella y, a pesar de ser infrecuente, es posible
que se produzca.
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CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGON
Por tanto, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente,
reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva
a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada
praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, ni que los medios
utilizados y los tratamientos dispensados a la paciente fueran inadecuados o insuficientes,
por lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente
DICTAMEN:
Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la
reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta
asistencia sanitaria prestada a “X”.
En Zaragoza, a veintiuno de enero de dos mil catorce.
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