EL TRASPLANTE HEPATICO EN LA CIRROSIS ALCOHOLICA

EL TRASPLANTE HEPATICO EN LA
CIRROSIS ALCOHOLICA
Capítulo
7
Manuel de la Mata García
Enrique Fraga Rivas
Jose Luis Montero Alvarez
Pedro López Cillero
Guillermo Solórzano Peck
Carlos Pera Madrazo
Gonzalo Miño Fugarolas
INTRODUCCIÓN
El alcohol es la causa más común de cirrosis en
el mundo occidental. Esta enfermedad crónica del
hígado es una indicación bien establecida de trasplante hepático. Durante muchos años fue considerada una contraindicación debido a razones de
índole ética y moral. No se aceptaba aplicar un bien
escaso, como es el hígado donado, en quien había
sido responsable de su propia enfermedad. Además,
los primeros resultados publicados fueron poco
favorables 1,2 y sirvieron para reforzar esta actitud.
En 1988 Starzl y cols publicaron la primera serie de trasplante en pacientes con cirrosis alcohólica (3). En ella se demostró que la supervivencia a
corto plazo era similar a la obtenida en otras indicaciones. Poco después, se conocieron otras series
que coincidían en esta misma observación favorable 4-6. En los últimos años, los resultados excelentes obtenidos en estos enfermos permiten
considerar a la cirrosis alcohólica como una de las
mejores indicaciones de trasplante hepático, si bien
los pacientes deben ser sometidos a una cuidadosa valoración sobre el riesgo de recidiva 7. A pesar
de ello, en una reunión de consenso celebrada en
París en 1993, la cirrosis alcohólica quedó aún catalogada como una indicación de trasplante hepático controvertida 8,9 . Esta determinación se
sustentaba en el riesgo real de recidiva alcohólica,
la concomitancia de enfermedades extrahepáticas
y la persistencia, si bien atenuada, de las apreciaciones morales antes citadas.
En definitiva y a pesar de los datos objetivos
mencionados, el trasplante en la cirrosis alcohólica todavía sigue siendo materia de debate. Aunque es aceptado por la mayoría de los médicos,
algunas encuestas indican que aún sigue siendo
rechazado por la población. Las discusiones de
índole ética se han prolongado durante muchos
años y aún no han sido plenamente superadas 11,12.
Por otra parte, la convicción de que el alcoholismo
es una enfermedad ha sido aceptada paulatinamente en los grupos de trasplante. La constatación de los buenos resultados ha contribuido
también al asentamiento de estos principios.
Como en otras enfermedades, la selección del
receptor debe ser cuidadosa, y debe basarse en una
elección correcta del momento del trasplante, en
un análisis exhaustivo de un conjunto de factores
sociolaborales y psicológicos, y en el diagnóstico
de las posibles lesiones extrahepáticas que el alcohol puede causar 13.
ELECCIÓN DEL MOMENTO DEL TRASPLANTE
La cirrosis alcohólica comparte con otras causas de cirrosis las indicaciones de trasplante hepático, como el desarrollo de encefalopatía hepática,
ascitis de difícil control, malnutrición grave o hepatocarcinoma. Es aconsejable la observación de
un periodo de abstinencia que de por sí puede favorecer una mejoría notable de la función hepática y permite retrasar o incluso evitar la inclusión
en lista de espera.
103
En contraste con las cirrosis de tipo biliar, no
existen índices pronósticos de aplicación generalizada, que faciliten la estimación precisa de la expectativa de vida de estos enfermos. No obstante,
debe destacarse la aportación de Poynard 14, que
analiza la eficacia del trasplante en relación con el
riesgo estimado del paciente en el momento del
trasplante. De acuerdo con este estudio sólo los
pacientes de alto riesgo reciben un beneficio del
trasplante. Las curvas de supervivencia para los
enfermos de riesgo bajo y moderado son superponibles con las de los grupos control. Este trabajo, cuyos resultados han sido validados con un
seguimiento posterior hasta 5 años 15, pone en evidencia la necesidad de perseguir no solo buenas
cifras de supervivencia, previsiblemente mejores
en enfermos de bajo riesgo. El objetivo debiera ser
mejorar la eficacia del trasplante, es decir, aumentar la expectativa de vida y su calidad, en relación
con la observada según la historia natural de la
enfermedad.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y SOCIOLABORAL
Los pacientes con cirrosis alcohólica deben ser
evaluados desde un punto de vista psiquiátrico.
Esta evaluación es una fase imprescindible en su
proceso de selección. En ella se contempla el alcoholismo como enfermedad en sí misma, al margen de sus repercusiones sobre diferentes órganos
vitales. Los criterios de enfermedad relacionada
con alcohol más comúnmente utilizados se recogen en el DSM-III-R (Diagnostical and Statistical
Manual of Mental Disorders, Revised Third Edition, of the American Psychiatric Association) 16. Siguiendo estos criterios u otros similares debe
establecerse el grado de dependencia del alcohol
que el paciente tiene 17. Es de gran importancia situar al enfermo en un contexto familiar y social,
de cuya solidez dependerá en gran medida la posibilidad de ser trasplantado y el éxito de este procedimiento.
La evaluación psiquiátrica y psicológica intentará establecer cuál es el riesgo de recidiva alcohólica. Algunos autores han propuesto una escala
pronóstica de este riesgo 18, pero su aplicación no
es fácil debido a la superposición de los baremos
entre los grupos con y sin recidiva. De todas las
variables analizadas, la estabilidad social era la que
mejor diferenciaba entre ambos grupos. Otros grupos establecen escalas de alto, medio y bajo grado
104
de recidiva, descartando para trasplante solo los
de alto grado, en los que se incluyen aquellos enfermos con periodos de abstinencia no documentados o inferiores a un mes, los que han tenido
múltiples intentos fallidos de abstinencia a pesar
de sufrir complicaciones médicas de su hepatopatía, los que tienen escaso o nulo apoyo social, los
que se niegan a firmar un contrato de rehabilitación alcohólica y aquellos en los que se establece una
contraindicación psiquiátrica absoluta 19.
ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS
Los pacientes con cirrosis alcohólica pueden
tener enfermedades extrahepáticas que deben investigarse en el proceso de evaluación pretrasplante 20,21. Es de gran importancia excluir la presencia
de atrofia cerebral, hematoma subdural, miocardiopatía, neuropatía o pancreatitis crónica. El estudio de estos procesos requiere exploraciones
complementarias que complican el ya de por sí
extenso protocolo de evaluación pretrasplante. No
obstante es una información que puede ser útil al
cirujano, anestesista e intensivista durante la cirugía y en el posoperatorio inmediato. En algunos
grupos se recomienda investigar si existe enfermedad coronaria, de manera especial si existe hábito
tabáquico y diabetes asociados 22. En estos casos, y
siempre que existan alteraciones en los estudios no
invasivos, es aconsejable realizar una coronariografía. La miocardiopatía alcohólica es infrecuente en pacientes en situación de abstinencia 23. El
diagnóstico de pancreatitis crónica puede hacer
aconsejable modular la inmunosupresión 24, pero
rara vez supondrá la exclusión del paciente como
candidato a trasplante. Cuando existen manifestaciones neurológicas que no son típicas de encefalopatía hepática deberá recurrirse a técnicas de
imagen para descartar daño cerebral orgánico no
reversible asociado al alcoholismo. La osteoporosis que puede afectar a estos pacientes debe también ser estudiada y corregida con suplementos
de calcio, vitamina D y parches de estrógenos en
las mujeres.
ALCOHOL Y VIRUS C DE LA HEPATITIS
Una elevada proporción de pacientes con cirrosis alcohólica son portadores de virus C (20-30%).
El alcohol y el virus C suman su potencial lesivo sobre el hígado y aceleran el desarrollo de cirrosis 25.
En este estudio sobre la progresión a cirrosis de la
hepatitis C, la ingesta total de alcohol y la edad del
paciente resultaron factores predictivos con carácter independiente. Parece bien establecido que el
consumo de alcohol, incluso en pequeñas cantidades, aumenta la viremia y el grado de fibrosis 26.
Los pacientes trasplantados por cirrosis de etiología mixta (alcohol y VHC) tienen una supervivencia similar a los de causa alcohólica aislada, sin
embargo la proporción de hepatitis crónica en el
injerto es superior en el primer grupo 27. A la cirrosis alcohólica pueden asociarse también otras
causas de enfermedad hepática, como el virus B y
la hemocromatosis.
TRASPLANTE EN LA HEPATITIS AGUDA ALCOHÓLICA
La hepatitis aguda alcohólica grave es una entidad clínica de muy mal pronóstico. Suele establecerse sobre hígados en fase ya de cirrosis, y
plantean a los grupos de trasplante un dilema sobre la indicación de trasplante de muy difícil solución. Con frecuencia son personas jóvenes, con
etilismo activo, que ingresan en estado crítico, con
complicaciones por insuficiencia hepatocelular. A
menudo tienen insuficiencia renal y están infectados. En este contexto no es fácil considerar al
enfermo como candidato a trasplante. La mayoría de los centros excluyen a estos enfermos, de
modo que la experiencia en este subgrupo de receptores es muy limitada. Shakil et al describe una
serie corta de pacientes con hallazgos histológicos de hepatitis aguda alcohólica en la pieza de
hepatectomía y datos analíticos de gravedad, con
resultados similares a los observados en pacientes con cirrosis sin lesiones sobreañadidas de hepatitis aguda alcohólica. Con ello deja abierta la
posibilidad de considerar el trasplante para algunos de estos enfermos 28. Sin embargo, la limitación de tiempo para evaluarlos detenidamente
hace previsible una tasa de recidiva alcohólica
más elevada, que algunos autores han podido
constatar 29.
Cuando la hepatitis aguda alcohólica no es grave es aconsejable determinar un tiempo de espera, que permite comprobar la abstinencia y
observar si con ella mejora la función hepática. En
ocasiones la mejoría es tan ostensible que hace
posible retrasar el momento del trasplante.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE EN LA CIRROSIS
ALCOHÓLICA
En la última década ha quedado bien establecido que los pacientes trasplantados por cirrosis
alcohólica tienen una supervivencia, al menos a
medio plazo, que no difiere de la observada en
otras indicaciones 3. Posteriormente al trabajo de
Starzl, otros grupos comunicaron resultados similares. La supervivencia de estos pacientes superaba el 70% al año, modificando así definitivamente
la actitud ante el receptor con esta enfermedad 46,19. La similitud de las curvas de supervivencia se
mantenía a distintos intervalos entre los 6 meses y
los 5 años 30.
La eficacia del trasplante hepático en la cirrosis alcohólica ha sido asimismo bien demostrada
en un estudio de cohortes en el que se analiza la
evolución de un grupo de pacientes trasplantados
con la historia natural de otro basalmente comparable. En este estudio la ventaja en términos de
incremento de la expectativa de vida se obtiene sólo
para los cirróticos con insuficiencia hepatocelular
grave o de alto riesgo 14,15. A pesar de la información disponible, quedan aún dudas sobre la evolución a largo plazo de estos pacientes y el impacto
que sobre ella puedan tener las enfermedades asociadas. Por otra parte, algunos autores han observado supervivencias inferiores a las de otros
grupos de receptores y cuestionan la idoneidad de
estos candidatos 31. Parece razonable por lo tanto,
que en la última reunión de consenso sobre indicaciones de trasplante hepático, la cirrosis alcohólica permanezca todavía con carácter de indicación
controvertida 9.
Un aspecto de gran relevancia en el análisis
de los resultados es el impacto del trasplante en
la calidad de vida del paciente y su capacidad
para desarrollar una actividad laboral. Gish et al
19 observó cómo el índice de Karfnosky aumentaba de 34 a 84 después del trasplante. Un 80%
de los pacientes, todos sin trabajar antes previamente, volvieron a una actividad laboral a tiempo parcial o completo. Esta mejora en el empleo,
situación familiar y actividad social ha quedado
reflejada también en otros análisis 32. Se han realizado además estudios comparativos sobre la
evolución psiquiátrica y social de estos pacientes en relación con otras enfermedades sin detectarse diferencias 33.
105
RECIDIVA ALCOHÓLICA POSTRASPLANTE
La recidiva alcohólica es la complicación que
ha suscitado mayor interés en el curso postrasplante de estos pacientes, a medio y largo plazo. Su
incidencia ha oscilado entre el 10 y el 40% de los
casos. Las diferencias entre unos estudios y otros
se han atribuido a la variabilidad en la definición
de recidiva y en el tiempo de seguimiento 34,35. Parece existir acuerdo en que la tasa de recidiva se
mantiene en cifras no elevadas en el plazo del 1º2º año postrasplante (10-20%) 4,5,36. Con seguimientos más prolongados, que alcanzan los tres años,
el porcentaje de pacientes que vuelve a beber aumenta hasta un 30-35%, cifra en la que parece quedar estabilizado 37,38. Existen algunos grupos que
han descrito que esta cifra puede seguir aumentando a más largo plazo 39 (Tabla 7.1).
El diagnóstico de recidiva alcohólica se ha basado principalmente en el interrogatorio realizado al propio paciente, lo que hacer presumir una
infraestimación del problema, de acuerdo con datos obtenidos de pacientes con cirrosis alcohólica 40.
La fiabilidad es igualmente escasa cuando para la
detección de esta complicación se recurre a controles analíticos o histológicos.
No hay una clara asociación entre tiempo de
abstinencia y riesgo de recidiva alcohólica 35. A
pesar de esta controversia, la mayoría de los centros solicitan del receptor un tiempo de abstinen-
cia superior a 6 meses. Existen algunas evidencias
de que este periodo de 6 meses es aconsejable, ya
que en algún estudio, una abstinencia de menor
duración es el único factor predictivo de recidiva
36. En el mismo sentido, Dofföel comunica un 24%
de recidiva cuando el tiempo de abstinencia es
superior a 3 meses y un 60% cuando es inferior a
este intervalo 41.
Aún teniendo en cuenta estos datos y la tendencia general, parece prudente no establecer un
límite estricto de meses para aceptar un enfermo
en la lista de espera. Hay enfermos que no pueden esperar seis meses para obtener la oportunidad de ser trasplantados. Algunos autores
proponen la utilización de escalas predictivas del
riesgo de recidiva basadas en la intensidad de la
dependencia alcohólica en lugar de la duración
del periodo de abstinencia 42. La decisión de inclusión en lista activa, en el aspecto del riesgo de
recidiva alcohólica, debe basarse más bien en el
informe psicológico y psiquiátrico, ambos imprescindibles en la evaluación pretrasplante. Con esta
información puede abordarse el trasplante hepático, dentro de un margen de error razonable. La
aportación de la psicología y la psiquiatría nos ha
indicado que en la predicción de la recidiva deben considerarse la aceptación del problema por
el paciente, la estabilidad de su situación social y
familiar, la disponibilidad de actividades alternativas y sobre todo de un trabajo estable, en defi-
Tabla 7.1
Resultados del Trasplante Hepático en la Cirrosis Alcohólica
Autor año
Superv 1 a (%)
Superv 5 a (%)
Recidiva (%)
Mortalidad Recidiva (%)
Bird 90
66
22
0
Kumar 90
74
11.5
2
Knechtle 92
83
13
0
Gish 93
93
21
0
Berlakovitch 94
71
31
4.5
Osorio 94
100
19
0
Foster 97
79
22
5
Lucey 97
80
77
34
Anand 97
79
79
13
Pageaux 99
75
62
32
106
71
63
2
nitiva, de un futuro esperanzado 43. En algunos
centros se aplican baremos predictivos de recidiva que tienen como base un cuestionario donde
se consideran todos los aspectos psicológicos y
sociales antes mencionados 44.
general, se ha descrito una tasa más elevada de
neoplasias de orofaringe y cuello, en asociación
probable con la concomitancia frecuente de alcohol y tabaco en estos enfermos 52.
Entre los pacientes que reanudan la ingesta de
alcohol, un porcentaje considerable sufre complicaciones graves directamente relacionadas con este
abuso. La recidiva alcohólica grave se asocia a lesión del injerto por alcohol y a rechazo por incumplimiento del régimen de inmunosupresión. Se
han descrito en ellos cambios histológicos de hepatitis aguda alcohólica, rápidamente progresiva
y de evolución fatal 45. En algunos casos la lesión
del injerto tiene como cofactor la coincidencia de
recidiva viral C 46.
BIBLIOGRAFÍA
Sin embargo las consecuencias de la recidiva
no son del todo bien conocidas. En trabajos recientes se describe que la recidiva alcohólica no influye negativamente en la supervivencia del
paciente o del injerto y no aumenta las complicaciones relacionadas con la inmunosupresión 47,48.
Incluso la reincorporación a la actividad laboral es
similar a los receptores abstinentes 48.
La monitorización postrasplante de la recidiva
puede facilitarse a través del apoyo familiar. Puede obtenerse consentimiento para determinaciones intermitentes de alcoholemia. Deben
establecerse visitas mensuales durante el primer
año y cada 2-3 meses durante el segundo. El incumplimiento de alguna de las citas y los niveles
bajos de ciclosporina deben considerarse como
indicadores de probable recidiva. La mayoría de
los casos de recidiva ocurren durante los dos primeros años 49. Actualmente se está investigando
en el desarrollo de modelos que ayuden a predecir esta complicación 50.
OTROS ASPECTOS DE LA EVOLUCIÓN POSTRASPLANTE
Los pacientes trasplantados por cirrosis alcohólica tienen una menor tendencia a desarrollar
rechazo celular, según se ha descrito en algunos
trabajos recientes 49,51. No son bien conocidas las
bases de este hallazgo, que se intenta relacionar
con una menor reactividad del sistema inmune,
de carácter inespecífico. También se ha descrito en
ellos una mayor proporción de neoplasias postrasplante. Además de los tumores de piel, relacionados con la inmunosupresión como factor de riesgo
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