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Programa Argentino de Medicina Paliativa
MANUAL PARA EL ALUMNO.
Año 2007
Material elaborado por el equipo del Programa Argentino de Medicina PaliativaFundación FEMEBA: Dra. Mariela Bertolino, Lic. Roxana Bonacina, Dra. Sofía Bunge,
Lic. Clara Cullen, Lic. Noemí Díaz, Lic. Gisela Farías, Dr. Guillermo Mammana, Dra.
María Minatel, Lic. Carolina Monti, Dra. Alejandra Rodríguez, Dr. Raúl Sala, Dra. Valeria Tedeschi y Dr. Roberto Wenk. El capitulo de sedación fue escrito por la Dra.
Argelia Lara Solares, México, D.F.
Editado por el Dr. Roberto Wenk.
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
CONTENIDO.
ABREVIATURAS
ANOREXIA-ASTENIA-CAQUEXIA
COMUNICACIÓN
CONSTIPACIÓN
CUIDADO PALIATIVO
DELIRIUM
DELIRIUM (Enfermería)
DERRAME PLEURAL
DISNEA
DISNEA (Enfermería)
DOLOR
DOLOR (Enfermería)
ETICA
FINAL DE VIDA
HEMOPTISIS
NÁUSEAS Y VÓMITOS
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
REFERENCIAS
RESPIRACIÓN ESTERTOROSA
SEDACIÓN
SUFRIMIENTO
TOS
TRABAJO EN EQUIPO
TRASTORNOS DIGESTIVOS (Enfermería)
URGENCIAS.
VÍA SUBCUTÁNEA
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ABREVIATURAS.
AINE
cc.
comp.
CP
h
IV
IM
ISRS
L
mg.
min.
O
PyF
Qt
Rt
SC
SL
SOS
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Anti-Inflamatorio No Esteroideo.
centímetro cúbico.
comprimido.
Cuidado Paliativo
hora.
intravenoso.
intramuscular.
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
litro.
miligramo.
minuto.
oral.
paciente/s y su/s familia/s
quimioterapia
radioterapia
subcutáneo.
sublingual.
según necesidad.
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ANOREXIA-ASTENIA-CAQUEXIA.
El síndrome de anorexia-astenia-caquexia ocurre en el 80%-90% de pacientes con cáncer avanzado.
Este síndrome se caracteriza por pérdida de apetito, saciedad precoz y disminución de peso, y es
acompañado por pérdida de masa muscular y debilidad (astenia).
La etiología del síndrome es multifactorial. La principal causa en la mayoría de los pacientes es un
profundo cambio metabólico debido a productos derivados del tumor y las citoquinas del huésped
(interleukinas, factor de necrosis tumoral y caquectina). Estos componentes alteran el metabolismo
de las proteínas, lípidos y carbohidratos produciendo este síndrome.
Metabolismo en la caquexia por cáncer.
1. Proteínas: síntesis aumentada en todo el organismo a excepción del músculo esquelético donde
se encuentra disminuida y aumentada la proteólisis
2. Carbohidratos: disminución de la sensibilidad a la insulina; aumento de la gluconeogénesis y
disminución de los depósitos de glucógeno.
3. Lípidos: aumento de los triglicéridos, de la lipoproteinlipasa y de la lipólisis; disminución de la
lipogénesis y de la masa adiposa total.
Coexisten otros factores que contribuyen al síndrome, como las náuseas crónicas, los trastornos en
la cavidad bucal, la pérdida del gusto y del olfato, la disfagia o la constipación; y también factores
psico-sociales como la aversión a la comida, la depresión y la apatía.
Los pacientes con cáncer pueden manifestar alteración en los sentidos gustativo y olfativo que afectan el gusto por las comidas, y que generan su rechazo. Esto se debe a la enfermedad y al tratamiento oncológico en curso.
El tratamiento oncológico puede también producir mucositis (alteraciones en la mucosa de la boca)
que genera dolor intenso durante la ingestión de alimentos; para evitarlo el paciente prefiere no ingerir.
Evaluación y diagnóstico.
El diagnóstico y la evaluación se basan simplemente en una buena historia clínica, y un examen físico completo.
Un indicador diagnóstico sencillo es la pérdida de peso de 3 Kg. en los últimos 2 meses y/o la ingesta estimada <70 cal/Kg. por día.
La malnutrición en cáncer puede ser diagnosticada por la historia dietaria, la cuantificación de pérdida reciente de peso (en los últimos 3 meses), el examen físico y laboratorio específico. La pérdida
del 10% del peso corporal usual del paciente se asocia con un incremento en el riesgo de las complicaciones por cirugía y una sobrevida limitada.
El índice de masa muscular y la medición del pliegue tricipital y el diámetro del bíceps son parámetros de posible malnutrición proteica cuando están alterados.
El nivel sérico de la transferrina < a 150mg/dl. y la albúmina sérica < a 3,4 g./dl. son considerados
parámetros de malnutrición.
Indicaciones para el apoyo nutricional o su tratamiento:
• pérdida del 5 -10% del peso en forma no intencional.
• albúmina y transferrinas bajas y una inadecuada ingesta oral.
La Escala Visual Análoga y la Escala Numérica (0/10) referidas a la pérdida de apetito son instrumentos útiles para su valoración y repercusión en el paciente, y para el monitoreo del tratamiento.
Se deben evaluar otras causas subyacentes: estado de la cavidad bucal, náuseas crónicas, constipación, disfagia, etc.
TRATAMIENTO.
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Incluye medidas para mejorar la calidad de vida, medidas generales, control de los síntomas concomitantes y estimulación del apetito.
El nutricionista debe evaluar el estado nutricional y optimizar la ingesta calórica de acuerdo al caso.
Medidas generales.
1. Evitar aromas fuertes.
2. Servir pequeñas porciones, intentar colaciones entre comidas, presentar los platos en forma
atractiva a la vista, intentar saborizar las comidas.
3. Alimentos ricos en proteínas, variar la dieta.
4. Cuidar la boca.
5. Evitar comidas muy calientes, usar cítricos para estimular la salivación
6. Crear un ambiente agradable.
7. Hablar con los cuidadores / familiares con respecto al objetivo del tratamiento de este síndrome
y a la imposibilidad concreta de revertir el mismo.
Tratamiento farmacológico.
1. Tratar las náuseas crónicas con agentes proquinéticos (p.e. metoclopramida 10 mg cada 4 h).
2. Estimular del apetito con progestágenos, corticoides, o agentes adyuvantes:
Progestágenos (acetato de megestrol: 40-160 mg). Mejora el apetito en 80 % de los pacientes e
induce una ganancia de peso en algunos de ellos. La ganancia de peso ocurre sólo luego de varias
semanas de tratamiento con dosis altas (mínimo 160 mg c/12 h.) debido a la ganancia de tejido
graso, sin embargo el aumento de apetito se objetiva a la semana y con dosis bajas. Las dosis recomendadas son 480-800 mg por día pero existe gran variabilidad en el rango, entre 320 a 1600 mg
por día, se recomienda iniciar el tratamiento con 160 mg por día. Aunque estos agentes producen
menos efectos adversos que los corticoides, pueden aumentar el riesgo de fenómenos tromboembólicos y deben ser evitados en pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda, trombo
embolismo de pulmón, o enfermedad cardiaca severa. Un factor limitante es su elevado costo.
Corticoides (dexametasona 4-10 mg/día). El tratamiento con esteroides mejora el bienestar, aliviando la astenia y la anorexia en forma temporaria disminuyendo el efecto en pocas semanas (3 a
4 semanas). No está recomendado el uso prolongado; por esto se la recomienda para los pacientes
que refieren la anorexia como síntoma importante y tienen corta expectativa de vida. ,
Se puede hacer una prueba terapéutica de una semana y posteriormente titular disminuyendo la dosis las semanas subsiguientes. Si los síntomas no han mejorado en una semana la disminución y
suspensión de la droga se puede hacer más rápidamente.
No produce mejoría de la ingesta calórica ni del estado nutricional
El uso prolongado de corticoides puede acompañarse de los siguientes efectos secundarios: debilidad, delirio, osteoporosis e inmunosupresión. No son tan frecuentes utilizándolos en ciclos cortos y
con buen monitoreo. El costo de los corticoides es bajo.
Se utiliza dexametasona, metilprednisolona, prednisolona e hidrocortisona. La dosis óptima
no se conoce; se utiliza una dosis diaria equivalente a 40 mg de prednisolona aproximadamente.
La dexametasona puede ser administrada por vía subcutánea
Cannabinoides. La ganancia de peso y la mejoría del apetito son bien conocidos con el uso de marihuana y sus derivados (componente activo: delta-tetra-hidrocannabinol).
El dronabinol y el marinol han sido usados como antieméticos por algunos años. En un estudio de
tres grupos de pacientes tratados con diferentes dosis de delta-tetra-hidrocannabinol los pacientes
continuaron perdiendo peso y sólo en dos grupos mejoraron el humor y el apetito. En 1991 se reportó mejoría en pacientes con caquexia más SIDA, tratados por 4-20 semanas con 2.5 mg tres veces
por día. El dronabinol no existe en la Argentina.
Fármacos no recomendados.
Ciproheptadina. Es un antihistamínico con propiedades antiserotoninérgicas mejor conocido como
antialérgico. En 1990 se reportó un estudio con 295 pacientes en tratamiento con ciproheptadina 8
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mg. 3 veces por día, por 1 mes (25% por 3 meses): aunque pareció mejorar el apetito no hubo ganancia de peso. Debido a que los estudios son criticados metodológicamente, en Canadá se desaprobó su uso para estimular el apetito.
Hidrazina. En experimentos in vitro parecería inhibir la actividad del factor de necrosis tumoral proponiendo una hipótesis anticaquexia. En 1994 2 estudios de 127 y 243 pacientes no demostraron
mejoría del peso ni del apetito; ni ningún beneficio. No es recomendada.
Pentoxifilina. Está probado para el tratamiento de la claudicación intermitente. Demostró disminuir
la actividad del factor de necrosis tumoral in vivo e in vitro.
No hay estudios de calidad para avalar su utilización para el tratamiento de la anorexia en cáncer.
NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL.
Se ha demostrado que no mejoran la calidad de vida, ni aumentan la sobrevida en pacientes con
cáncer avanzado. Pueden ser discutidas y consideradas en ciertas situaciones como cáncer de cabeza y cuello, o cáncer de esófago.
NE (nutrición enteral).
• Contraindicaciones: dismotilidad intestinal u obstrucción intestinal; hemorragia digestiva alta,
fístulas intestinales, pancreatitis aguda, estado de mala absorción o en presencia de vómitos o
diarrea.
• Complicaciones: náuseas, vómitos, diarrea, constipación, aspiración, deshidratación, trastornos
metabólicos, hiperglucemia, taponamiento de la sonda, irritación nasal y erosión, disconfort.
TPN (nutrición parenteral total).
• Indicaciones: falla intestinal, pacientes con contraindicación de NE, pacientes en los que se requiere una vía rápida de alimentación.
• Complicaciones: neumotórax, TVP, hiper o hipoglucemia, disbalance electrolítico, deficiencias de
micronutrientes esenciales, esteatosis hepática, colestasis, insuficiencia prerenal, enfermedad
metabólica ósea, contaminación del catéter, sepsis.
• Aumento de las complicaciones infecciosas y aumento de la mortalidad por cáncer. Tiene una tasa de complicaciones de 15% y un costo muy alto paciente, y no es considerada superior a la
NE. en revertir la malnutrición.
Pacientes con disfagia severa (p.e.: cáncer de cabeza y cuello, esófago, trastornos neurológicos) que
manifiestan tener apetito pueden beneficiarse de alimentación por gastrostomía.
Elección de tratamientos.
• La nutrición intensiva tiene altos costos, tiene morbilidad asociada, y existe limitada evidencia
que pueda revertir estos síntomas.
• Los corticoides y el acetato de megestrol son estimulantes efectivos del apetito.
• Las drogas proquinéticas pueden mejorar las nauseas y la saciedad precoz.
• Es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos del paciente y sus familiares. Es necesario discutir el problema con el paciente y sus familiares explicándoles que el exceso de calorías
difícilmente lo beneficie, y aclarar que el sistema metabólico del paciente no tiene la habilidad de
utilizar estas calorías aportadas.
Comunicación con el paciente y la familia.
La alimentación puede ser una fuente de placer; permite establecer relaciones sociales y la comunicación interpersonal.
En la sociedad la preparación de alimentos, su consumición y su consecuente integración en el organismo, son consideradas como indicadores del mantenimiento o el deterioro de la salud. La dieta y
la ingesta calórica es un factor importante en los estados de salud / enfermedad. La comida es sinónimo de vida: permite el desarrollo de la persona, su crecimiento, asegura su supervivencia y puede
decirse que se asocia con un buen estado de salud.
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La anorexia, caquexia y astenia generan un impacto emocional significativo en los pacientes, pero
muy especialmente en la familia del paciente. Esta situación puede ser causa de conflicto entre el
paciente, la familia y el equipo tratante.
Es muy frecuente que la familia viva estos síntomas con gran angustia, tratando de incentivar, alentar, incluso forzarlo a comer.
Es necesario brindar información, apoyo y contención al PyF. Se debe analizar con el paciente la importancia que le da al síntoma y discutir con él y su familia las opciones terapéuticas razonables, las
posibilidades de mejoría o no del cuadro y los límites de las intervenciones. La elección del tratamiento, desde implementar distintas medidas hasta no intervenir en algunos casos, se debe realizar
de acuerdo a la situación particular, respetando y promoviendo la autonomía del paciente.
Es importante informar a la familia que el forzar a comer al paciente no impactará en la mejoría de
su bienestar ni su sobrevida.
Una explicación clara a la familia con lenguaje simple de los mecanismos responsables de este cuadro pueden ayudar a la mejor comprensión y aceptación de la desesperante situación que muchas
veces se genera en torno a este síndrome.
Debido a la alta prevalencia de estos síntomas y su impacto negativo sobre el paciente, y la familia
es indispensable, que los profesionales de la salud se formen adecuadamente en su evaluación y
tratamiento, y en la comunicación con el paciente y la familia.
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COMUNICACIÓN.
La interacción social involucra comunicación, y por ello depende de la habilidad para comunicarse.
Comunicación es pasar información de una persona a otra, y este proceso se completa cuando la
información se transmite, se recibe y se entiende.
Comunicación verbal. Utiliza el lenguaje (palabras y símbolos) para desarrollar categorías, clasificar y relacionar cosas, y almacenar información. Se pueden elegir palabras emotivas y las sentencias para describir algo, e influenciar al interlocutor. Se dice lo que se desea, no necesariamente la
verdad o lo que se siente.
Comunicación no verbal. Se basa en el paralenguaje, el contacto visual, la expresión facial, la posición, los gestos, el tacto, el espacio personal y la vestimenta. Se usa inconscientemente durante
toda interacción social. Los tipos son:
• Paralenguaje. Es la información adicional (tono de voz, timbre, ritmo, velocidad) que acompaña
al lenguaje. Transmite las emociones que se experimentan mientras se habla: afecto, aburrimiento, admiración, disgusto y miedo. Si estamos emocionados, o enojados, o ansiosos hacemos
mayor cantidad de movimientos de la lengua, repetimos lo que decimos, o tartamudeamos. Si no
estamos seguros de lo que decimos, o como nuestro interlocutor va a recibir lo que decimos,
hacemos mas "EEE" o "MMM" que habitualmente. La voz suave y clara indica afecto, la voz alta y
aguda enojo.
Si hablamos lentamente el interlocutor puede suponer que dudamos de lo que decimos; si lo
hacemos muy rápido que estamos excitados o ansiosos.
Las pausas son importantes: una corta indica que hemos terminado de explicar o describir algo y
que vamos a empezar otro tema; una mas larga da al interlocutor la señal que es su turno para
hablar.
La persona que escucha, también inconscientemente, toma estas señales y conoce nuestro estado emocional.
• Contacto visual. Tiene funciones importantes: regula el flujo de la conversación, da la oportunidad de observar como el interlocutor recibe lo que se intenta comunicar, da la posibilidad de expresar emociones, e informa a ambos participantes la naturaleza de la relación que hay entre
ellos.
• Espacio personal. Es la distancia en la que nos sentimos confortables para mantener una conversación; la óptima es entre 0.5 y 1,5 metros.
• Expresión facial. Algunas se reconocen y tienen un significado universal: alegría, sorpresa, miedo, tristeza, enojo, interés y disgusto. La expresión facial retroalimenta la comunicación: indica
el grado de atención o la emoción que genera la conversación.
• Posición. La forma de pararnos o sentarnos indica como nos sentimos. Podemos juzgar si una
persona esta tensa o relajada observando la posición de su cuerpo: si esta ansiosa cambia de
posición en la silla, mueve inquietamente los pies, camina de un lado a otro.
• Gestos. Los utilizamos deliberadamente para enfatizar lo que decimos, pero también trasmiten
información extra. Si golpeamos el piso con los pies, o damos vuelta objetos en nuestras manos,
o nos rascamos, o golpeamos con los dedos, estamos informando que estamos ansiosos, o apurados.
• Tacto. Es una señal poderosa que transmite afecto y amistad; nos sentimos apoyados con el
contacto físico de una caricia o un abrazo.
• Vestimenta. Los uniformes identifican el rol del que los usa; el uniforme blanco marca el rol de
prestador de salud. Si nos despojamos del uniforme dejamos momentáneamente nuestro rol y
establecemos un mismo nivel de interacción.
La comunicación no verbal es responsable de gran parte del proceso de comunicación. Reaccionamos cinco veces más a la comunicación no verbal que a la verbal. Si el mensaje no verbal contradice
el verbal, como por ejemplo un mensaje hostil dicho de una manera amigable, ignoramos las pala-
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bras y creemos el mensaje no verbal de afecto. Esto resalta la gran importancia del componente no
verbal, aunque no seamos conscientes de el.
Es imposible lograr buena comunicación solo con el uso de palabras; es posible ampliarla y mejorarla con el uso adecuado del tono de voz y de las pausas en el dialogo, de la vestimenta, del contacto
visual, de la posición y la proximidad, de los gestos y las expresiones faciales. Podemos utilizar estos
recursos no verbales para trasmitir mas información, y mejorar nuestra interacción social.
IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN.
La relación medico-paciente es una forma de interacción social, y depende de la comunicación:
cuanto más efectiva es, mas calidad tiene la atención del paciente. Dos intervenciones son imposibles sin comunicación efectiva:
• no se realiza el diagnóstico sin anamnesis detallada.
• no se evalúa ni optimiza el tratamiento sin conocer sus efectos.
Antes de 1930 el medico explicada al paciente el proceso de la enfermedad, lo acompañaba, lo apoyaba y controla sus síntomas; la enfermedad se resolvía o terminaba con su vida. La comunicación
era el mayor constituyente terapéutico.
Con la tecnología, pudo ofrecer a los pacientes nuevos recursos terapéuticos, pero a cambio de la
reducción de su participación personal: entrevistas cortas y múltiples consultas con otros colegas. La
relación médico-paciente se fragmentó.
La mayoría de las quejas sobre la relación medico-paciente son sobre problemas de comunicación:
muchos errores se originan porque el médico no comprende lo que el paciente desea decirle, y tampoco él puede hacerse entender. Esta situación produce frustración y desmoralización del médico,
insatisfacción del paciente, y tratamientos inefectivos.
Además de recursos técnicos los pacientes buscan apoyo emocional, explicación y ayuda para explorar su situación. Reclaman calidez, apoyo, dialogo del medico; reclaman comunicación efectiva.
El déficit de comunicación es importante en CP porque:
1. es la esencia de la intervención sobre los componentes sociales, psicológicos y espirituales del
sufrimiento (no modificables con medicación).
2. en oportunidades es lo que mas necesitan algunos pacientes.
3. permite el desempeño de personas (profesionales o no) entrenadas en comunicación con motivación para ayudar.
Cuales son las intervenciones posibles con comunicación efectiva ?.
Además de obtener y actualizar información precisa sobre la condición clínica del paciente, se puede:
1. Explorar. Que sabe el paciente y que cantidad de información desea.
2. Informar. De acuerdo a las necesidades del paciente y de la familia.
3. Indicar. Que hacer: continuar o no con determinado tratamiento, realizar el tratamiento en domicilio o en internación, distribuir las tareas familiares, etc..
4. Educar. Al paciente y la familia sobre la enfermedad y del tratamiento: se enseñan técnicas de
confort, se explican los síntomas, se anticipan los efectos indeseables del tratamiento, etc..
5. Apoyar. Al paciente y a su familia para poder expresar los sentimientos y las emociones.
La comunicación es la estructura central de la atención de pacientes en CP y de sus familias.
GUÍA PRÁCTICA PARA LA COMUNICACIÓN EFECTIVA.
La comunicación es muy importante en CP, pero también es difícil y un error simple puede poner en
riesgo la relación.
Independientemente de nuestra experiencia, la relación con pacientes en CP y con sus familias generalmente causa algún tipo de disconfort. Inicialmente puede ser inevitable la ansiedad y la sensación de no hacer las cosas bien. Este es un hecho universal, y no es producto de errores nuestros.
Con experiencia, estos sentimientos disminuyen y la confianza para comunicarse abierta y espontáPágina 8 de 106
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neamente aumenta. También aumenta cuando más información tenemos sobre la condición médica
y social del paciente, y sobre el contexto de la situación.
La práctica de comunicación clínica no mejora solo con la experiencia: es necesario estudiar y adquirir entrenamiento y confianza escuchando a colegas con más experiencia cuando se comunican con
pacientes y familiares. El contenido de la interacción y las palabras utilizadas no tienen importancia;
es importante observar como se conduce la relación, la habilidad del colega para escuchar y entender al paciente, y para detectar y entender sus emociones.
Para optimizar una entrevista, y sus resultados es conveniente:
Preparar el ambiente físico y el contexto.
Se puede mejorar el resultado teniendo en cuenta algunos detalles importantes:
• Lugar. Debe ser cómodo, y privado. La privacidad reduce el malestar de hablar de cosas íntimas
y que incomodan, como los miedos. Si el paciente lo acepta puede permanecer el familiar responsable. Hay que evitar las interrupciones (teléfono desconectado, radio o la televisión apagados, puerta cerrada con llave).
• Presentación. El paciente debe saber quienes somos y que hacemos. Debemos presentarnos, estrechar su mano y llamarlo por su nombre (es útil leerlo en la historia clínica antes de la entrevista).
• Posición. Sentarse es una regla inviolable que indica tiempo disponible para escuchar y prestar
atención. Si no hay silla en el lugar se pude usar la cama o la cómoda, y explicar que se trabaja
mejor sentado. La distancia óptima para una conversación personal e intima es 0.5-1.5 m.
El paciente debe también estar cómodo, con tiempo para acomodarse y vestirse después del
examen. Nada debe interponerse entre nosotros y el paciente: ni personas, ni muebles, etc..
• Actitud. Escuchar a los pacientes y a sus familias no es una actividad pasiva: demanda atención
y dedicación. Deben saber que estamos dispuestos a brindárselos: sin apuros, prestando atención al paciente y no al recetario o a los bonos, etc..
• Contacto físico. Tocar al paciente es la forma más importante de trasmitir afecto y apoyo. En cada consulta, con el examen y la palpación se logra información médica, pero se trasmite también
apoyo y afecto por medio del tacto.
• Lenguaje. Los diálogos deben realizarse con lenguaje simple adaptados al conocimiento y la capacidad individual para entender; la comunicación complicada entorpece la relación.
L L Consejos.
• no usar lenguaje médico, codificado, que impide al paciente y a su familia entender; es una de las
formas de bloquear la comunicación.
• no dar demasiada información junta: es difícil recordarla.
• repetir la información importante.
• usar diagramas y panfletos para explicar mejor, y para que el paciente los lleve y recuerde lo que
aprendió. P.e. las dietas, los esquemas de administración de analgésicos, la profilaxis de la constipación, etc., se entienden mejor y parecen menos complicadas si se dan por escrito.
Facilitar el diálogo.
El paciente debe entender que estamos dispuestos a escuchar y a dialogar. El método es:
• alentarlo a hablar diciéndole "si", "esta bien", "cuénteme más", "entiendo", o solo sonriendo. Y
mantener el contacto visual.
• dejarlo hablar sin interrumpirlo, y esperar una pausa antes de hablar nosotros. Si esto no se
cumple el paciente cree que su relato no nos interesa.
• tolerar los silencios. Si se hacen largos se puede preguntar "en que piensa ?".
Mientras el paciente habla, debemos demostrarle que lo escuchamos. Esto se logra con la repetición,
de la reiteración y de la reflexión.
Repetición es comenzar nuestras sentencias, o usar en ellas, una o dos de las palabras que el paciente usó en las suyas.
Reiteración es repetir lo que el paciente dijo pero con nuestras propias palabras.
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Reflexión es resumir lo que el paciente dijo y lo que interpretamos nosotros; es "redondear el pensamiento”.
COMUNICACIÓN EN CP.
Con buena comunicación se obtiene información sobre la condición médica, se provee al paciente de
información (sobre los síntomas y el tratamiento, y a veces sobre el diagnóstico y el pronóstico de
su enfermedad), y se realiza diálogo terapéutico.
Transmisión de información.
Se analiza la situación en CP, no la del diagnóstico inicial o de recidiva que son diferentes y requieres consideración diferente.
El tema central es comunicar o no el diagnóstico de la enfermedad; "decir o no decir". Algunas personas creen que a ningún paciente se le debe decir la verdad, y otras opinan que a todos se les debe
decir todo. Ambos extremos son incorrectos. Que información disponemos para establecer la posición correcta ?.
• La ética médica establece que no se debe mentir al paciente; tiene el derecho (si así lo desea) a
saber la verdad cualquiera sea su habilidad manifiesta para afrontarla.
• El conocimiento de la verdad es la base de la adaptación del paciente a la situación.
• El conocimiento de la verdad es la base de la toma de decisiones terapéuticas informadas.
• El principio de "no destruir la esperanza" se utiliza mal como una razón para no informar al paciente de la seriedad de la situación, y para darle falso optimismo.
• Las mentiras son siempre detectadas, y destruyen la confianza del paciente en el equipo asistencial.
• Conocer las malas noticias genera alivio. La mayoría de los pacientes parecen estar mejor una
vez que conocen la verdad, porque la incertidumbre (la emoción más difícil de soportar) produce
ansiedad constante y el desconocimiento de la realidad inhibe la adaptación psicológica a la enfermedad.
L L El desafío es comunicar bien, y determinar como y cuando hacerlo.
No existen reglas sobre como discutir con el paciente su diagnóstico o su pronóstico, o como darle a
conocer las malas noticias (se definen como información que altera en forma dramática y displacentera la visión del futuro), pero es importante y necesario conocer:
Cuanto sabe o sospecha el paciente de su diagnóstico y pronóstico.
En nuestro medio la mayoría de los pacientes con cáncer no han sido informados de su diagnóstico
ni pronóstico porque la familia y/o el médico de cabecera se oponen a comunicarlo. Pero es muy raro que no tengan idea de lo que les esta pasando: saben que están muy enfermos y la mayoría conocen el diagnóstico desde el comienzo de su enfermedad. Aún sin haberles explicado, todos saben
perfectamente que los nódulos, la perdida del peso, la debilidad, la radioterapia, la quimioterapia,
indican enfermedad maligna. También detectan la realidad a través de las actitudes de los médicos y
familiares.
Algunos pacientes manifiestan que no se les ha dicho nada, y esto puede ser verdad o no. Si sabe y
dice que no, debemos aceptar su respuesta como un síntoma de negación (no tolera su diagnóstico
y no desea saber nada más, o no quiere compartirlo con los más cercanos para protegerlos de la
verdad). Frecuentemente algunos familiares y amigos hacen lo mismo, y se genera una "conspiración de silencio" donde se finge que nadie conoce la realidad, y aunque todos saben que todos la
conocen, no pueden compartirla.
La situación de negación puede molestar pero debemos aceptarla: dialogar con el paciente en base a
lo que cree o expresa no es mentir; solo es respetarlo y no destruir una estructura que le permite
afrontar la situación.
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Algunas preguntas útiles para conocer lo que el paciente sabe son:
• Que lo trae a la consulta ?.
• Que le dijo el médico cuando lo derivó a oncología ?.
• Que enfermedades y tratamientos tuvo antes ?. Que le dijeron los médicos ?. Que sabe de ellas ?.
Que le han explicado los médicos de su operación ?.
• Cree que hay alguna relación entre su enfermedad actual y la anterior ?.
• Cuando Ud. tuvo ........ , que pensó que podría ser ?.
Estas preguntas abiertas que generalmente comienzan con "Que", "Como", "Porque", "Cuando" dan
oportunidad de preguntar y hablar a los pacientes que desean hacerlo, pero permiten permanecer
en silencio a los que no lo desean. Deben saber que pueden preguntar acerca de la enfermedad, pero que no es obligación hacerlo.
Qué y cuánto el paciente quiere saber, y a que ritmo desea enterarse.
• Algunos pacientes quieren saber todo, y preguntan abiertamente. Debemos informarles todo, siguiendo las pautas recomendadas más adelante.
• Otros, con menor capacidad para relacionarse, o con miedo (de lo que van a oír o de sus reacciones), desean información pero no tienen el coraje de solicitarla: se la debemos ofrecer. Se requiere mucho valor para preguntar por la verdad.
• Otros no desean saber nada acerca de su enfermedad, y si indican en forma directa o indirecta su
deseo no debemos hablar de ella o de su pronóstico. Sería una agresión innecesaria. Esto no es
incomunicación; habrá comunicación acerca de los planes de tratamiento, las respuestas al tratamiento, etc.
Es imposible predecir quienes quieren saber la verdad y quienes no, pero los estudios realizados sobre este tema indican que el 50 - 98 % de los pacientes desean conocer la verdad total.
Cuál es el nivel educacional del paciente, y su estado emocional.
Es importante informar en el mismo nivel intelectual, con las palabras que él emplea y evita.
Es conveniente informar cuando el paciente esta emocionalmente estable; hacerlo en períodos de
turbulencia puede desencadenar respuestas emocionales exageradas. Se puede evaluar su estado
emocional por lo que dice, o por su conducta: esta ansioso, inquieto, o triste.
Cuando conocemos lo que el paciente sabe y entiende, lo que desea saber, su vocabulario, su estado de ánimo y, fundamentalmente que esta preparado a recibir información, podemos establecer
una estrategia para enterarlo de su situación médica. Al hacerlo no olvidar que:
• Dar malas noticias causa malestar al paciente y al que las da.
• Cada paciente y su familia son únicos, y necesitan estrategias también únicas.
• Dar información médica, especialmente si contiene mal pronóstico, no es una tarea para realizar
en una sola vez. Si se hace rápido el paciente y su familia no van a entender, y puede además
generar enojo y ansiedad. Debe hacerse en forma lenta, gradual y progresiva, dando tiempo para
entenderla, para hacer preguntas y para adaptarse a ella. Puede ser necesario reiterarla muchas
veces, enfatizando lo importante y pidiendo al paciente un resumen de lo dicho. Se debe dar la
posibilidad de comunicación permanente para reasegurar al paciente.
• Se deben observar las reacciones del paciente a la información. Hay que prestar atención a las
preguntas que hacen en voz baja o disimuladas en un chiste: generalmente pasan desapercibidas
pero contienen sus preocupaciones y miedos. Nuestra respuesta a sus reacciones puede definir la
relación y determinar si va a ser útil o no. Nuestra capacidad para entender y responder a las
emociones del paciente es el punto central de la comunicación.
• No hay que interrumpir los períodos de silencio porque el paciente puede tener sentimientos muy
importantes o muy intensos que no puede expresar en palabras, o porque está pensando algo
importante que se anularía con una interrupción.
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Nunca se debe destruir la esperanza. El paciente la puede tener en una cura milagrosa, en un tratamiento no convencional, o en la vida después de la muerte.
El control de síntomas y apoyo permanente son esperanzas reales generadoras de confianza.
Diálogo terapéutico.
La comunicación terapéutica posibilita al paciente explorar sus pensamientos, sus sentimientos y su
conducta: si logra conocerlos puede trabajar con ellos y relacionarlos entre sí, para entenderse a sí
mismo y a su situación.
El paciente generalmente es una persona psicológicamente saludable que afronta la situación de enfermedad que genera problemas emocionales, y necesita ayuda.
El objetivo de la ayuda es lograr tranquilidad para él y los que lo rodean. Se intenta inducir cambios
en determinado pensamiento, en los sentimientos que lo acompañan, y en la conducta resultante.
Se intenta también la expresión de los sentimientos.
El dialogo terapéutico se lleva a cabo entre el paciente y un integrante experimentado del equipo
sanitario que conoce y cumple las reglas de comunicación.
Es útil hablar de la situación. Hablar tiene valor terapéutico: es el método que poseemos para aliviar
el sufrimiento psíquico, y es el menos utilizado.
Es útil también estar simplemente junto al paciente, preocupado por él, tratando de entender su situación, intentando ayudar.
Pero en ciertas situaciones, frecuentes, es necesaria la intervención de un profesional de psicología
para diagnosticar y tratar adecuadamente un posible desorden psicológico.
CAUSAS DE MALA COMUNICACIÓN.
El déficit en la comunicación provoca diferentes grados de fracaso de la relación médico-paciente,
más evidentes cuando se trata de pacientes con enfermedad incurable.
Las causas están relacionadas con:
1. la sociedad,
2. el paciente,
3. el profesional (médico, voluntario o enfermera).
La sociedad niega la muerte porque:
• no existe experiencia de muerte. La mayoría de los adultos no han presenciado una muerte; no
han tenido oportunidad de ver el proceso vital completo: nacemos, enfermamos y morimos en
hospitales.
• los avances en la Medicina y la propaganda sobre los descubrimientos médicos "milagrosos", aumentan las expectativas de salud y las fantasías de inmortalidad.
Esta actitud de negación parece estar finalizando,
y el CP son los responsables más importantes del cambio.
El paciente tiene miedo a morir, a los síntomas físicos, a los efectos psicológicos, al tratamiento, a
perder contacto con la familia y amigos, al deterioro laboral y económico, etc. Si alguien que tiene
una enfermedad mortal dice que no tiene miedo a la muerte, o que no está preocupado, tenemos
que dudar si ha entendido bien su situación.
Los profesionales somos seres humanos que sentimos malestar cuando nos comunicamos con otro
ser humano con enfermedad mortal. Hay varios factores que lo generan:
• tenemos miedo a la muerte y a veces más que la población general. Podemos considerar diferentes a los pacientes con enfermedad mortal para alejar el recuerdo de nuestra mortalidad. En el
trato con pacientes incurables es muy difícil mantener la sensación de inmortalidad, y este hecho
puede dificultar la comunicación con ellos.
• es posible sufrir malestar solo con estar en la misma habitación con una persona que sabemos
que esta por morir. Es importante reconocer este malestar por respuesta simpática.
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• en CP solo podemos auxiliar, y a veces debemos dar malas noticias. Tenemos miedo de ser acusados o de tener culpa por ello porque solo aprendimos a curar y a dar buenas noticias.
• tenemos miedo de no poder hablar (no sabemos que decir, ni como hacerlo) o de decir cosas
equivocadas porque no realizamos entrenamiento en comunicación.
• tenemos miedo de generar las reacciones normales de un paciente muy enfermo: enojo, llanto.
Los pacientes parecen vulnerables y nos sentimos inadecuados, con miedo de dañarlos o molestarlos, sin saber como comportarnos, y con culpa.
• no sabemos que hacer con nuestras emociones, que pueden ser diversas. Podemos expresarlas
totalmente y perder objetividad, o expresarlas y parecer insensibles: el punto medio es difícil
Conocer estas causas de incomunicación, y entrenarnos en esta tarea, ayuda a controlar el temor
que nos aleja de los pacientes, y a reducir el sentimiento de culpa o de ineptitud profesional que a
veces acompaña a la comunicación con pacientes incurables.
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CONSTIPACIÓN.
Se caracteriza por evacuaciones intestinales poco frecuentes y dificultad para la defecación, con materia fecal dura y difícil de eliminar. El 75 % de las personas normales evacuan 5 - 7 veces por semana.
La constipación es muy prevalente (50-95 %) en cuidados paliativos: alrededor del 90% de los pacientes que reciben opioides fuertes y del 65% de los que no los reciben, requieren laxantes. A pesar de ser una importante causa de morbilidad, su importancia suele ser subestimada.
Las complicaciones de la constipación son: hiporexia, náuseas, vómitos, dolor abdomino-perineal,
hemorroides, fisuras anales, retención urinaria, seudobstrucción intestinal, distensión abdominal y
seudodiarrea.
Etiología.
Sus causas son generalmente múltiples y pueden estar relacionadas con el tumor (invasión intestinal, carcinomatosis peritoneal, hipercalcemia, neuropatía autonómica), el estado general (inactividad, ingesta oral insuficiente, dificultad de acceso al baño), el tratamiento farmacológico en curso
(opioides, anticolinérgicos, antiácidos, vincristina, ondansetrón, sulfato de bario, etc.) y las patologías concomitantes (diabetes, hipotiroidismo, compresión medular, etc.)
Diagnóstico.
Los pacientes se pueden valorar adecuadamente con la entrevista detallada, el examen físico con
examen rectal y una Rx simple de abdomen. Hay que investigar la frecuencia y las características de
las deposiciones (heces duras, de pequeño volumen y difíciles de evacuar), factores predisponentes,
síntomas asociados y tratamientos recibidos. Es importante hacer el diagnóstico diferencial entre
constipación no complicada y constipación complicada con fecaloma u oclusión intestinal. El correcto
diagnóstico requiere en muchos casos de cierto grado de suspicacia, porque aún los pacientes que
toman laxantes o que tienen deposiciones diarias pueden estar constipados.
La puntuación de constipación en una Rx simple de abdomen (ver archivo .pdf) es un método no invasivo, de bajo costo, sensible y validado, particularmente útil en pacientes con trastornos cognitivos o en aquellos con un tacto rectal normal. Permite planear un tratamiento adaptado a cada caso.
A cada segmento del colon (ascendente, descendente, transverso y rectosigmoides) se le da un puntaje según la cantidad de material fecal visible en la luz (0 = sin heces, 1 = heces que ocupan menos del 50 %, 2 = heces que ocupan más del 50 % y 3 = heces que la ocupan totalmente). El puntaje total puede variar entre 0 y 12. Una puntuación > ó = a 7/12 indica constipación severa y, en
consecuencia, requiere intervención.
Opioides y constipación.
Los efectos gastrointestinales de los opioides son frecuentes pero fáciles de prevenir y de tratar con
tratamientos apropiados. Sin embargo, algunos estudios muestran que menos del 50 % de los pacientes cumplen la recomendación del tratamiento laxante. Cuando no se realiza la prevención adecuada, la constipación suele ser causa de interrupción del tratamiento analgésico. Todos los pacientes que reciben opioides deben recibir laxantes sistemáticamente desde el inicio de la terapéutica.
La recomendación adicional del farmacéutico de realizar necesariamente el tratamiento laxante junto
con la medicación opioide, refuerza la prescripción y aumenta la adherencia al mismo.
Pocos estudios comparativos se han hecho con relación a los efectos digestivos de los distintos
opioides. Sin embargo algunos opiodes como la metadona y el fentanilo transdérmico parecen producir menor constipación y, consecuente, menor necesidad de uso de laxantes.
El síndrome de colon opioide es poco frecuente y se caracteriza por una gran distensión abdominal
que puede llegar hasta el íleo paralítico. Se produce al administrar opioides orales, probablemente
en pacientes que tienen otros factores de riesgo.
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Prevención.
Es necesario el control adecuado de los síntomas que pueden interferir con la defecación (dolor abdomino-perineal, etc.), favorecer un ambiente adecuado (privacidad, silla sanitaria) y administrar
preventivamente laxantes al indicar drogas que producen constipación.
Tratamiento laxante.
Pocos estudios controlados se han realizado con pacientes con enfermedad avanzada y las recomendaciones terapéuticas se basan en extrapolaciones de otros grupos de pacientes y en las indicaciones de expertos. La elección del esquema laxante depende de la disponibilidad de drogas en cada
país, del costo y de las presentaciones farmacéuticas (comprimidos, gotas, jarabes, supositorios,
etc.) apropiadas para cada paciente por sus hábitos, gusto o por su situación clínica (p.e. afagia).
Generalmente se necesita la combinación de dos laxantes orales con medidas rectales (supositorios
o enemas).
La dosis debe ser titulada hasta encontrar un buen equilibrio entre efecto deseado (catarsis sin dificultad cada 2 ó 3 días) y efectos secundarios (dolor, diarrea). El inicio del efecto de la mayoría de
los laxantes es de 48 - 72 h. después de comenzado el tratamiento.
Todos los laxantes producen aumento del peristaltismo y disminución de la consistencia de las heces, si bien cada uno posee un mecanismo de acción predominante.
Entre los más utilizados en CP se encuentran:
•
•
•
•
•
•
Surfactantes: docusato de sodio 300-1200 mg por día; fundamentalmente ablandador.
Estimulantes: sena 15-90 mg por día, picosulfato de sodio 5-10 mg por día, dantrona 50150 mg por día, bisacodilo 10-20 mg por día. Pueden producir algunos dolores cólicos, que se
tratan disminuyendo la dosis o asociando ablandadores. La dantrona tiene riesgo de hepatoxicidad.
Osmóticos: lactulosa ó sorbitol 15-90 cc por día. El inconveniente es el gusto azucarado y a
dosis altas, la producción de distensión abdominal y flatulencia.
Salinos: sales de magnesio 1-3 g por día. Tienen efecto osmótico y estimulante de peristaltismo. A dosis bajas son bien tolerados; a dosis altas pueden producir diarreas y desequilibrios
hidroelectrolíticos en pacientes con insuficiencia renal.
Soluciones de polietilenglicol: 25 - 1 L por día es eficaz y seguro en la constipación crónica y
en el tratamiento de fecalomas.
Antagonistas opioides: son medicamentos costosos y se necesitan más estudios clínicos para recomendar su utilización. Aun por vía O, la naloxona puede causar síndrome de abstinencia. La
metilnaltrexona O, SC e IV. tiene acción exclusivamente periférica y previene y revierte la
constipación por opioides sin causar síndrome de abstinencia ni aumento del dolor.
La parafina líquida y las fibras no están recomendadas para esta población.
Maniobras rectales.
Cuando no se logra obtener la deposición con laxantes orales están indicados los supositorios (de
glicerina o laxantes estimulantes) y/o los enemas de distinto tipo y volumen.
Los enemas se pueden realizar con una guía de suero que permite regular el goteo lentamente en 1
hora. Ejemplos de algunas formulaciones:
• 500 cc. de retención de aceite seguidas de enemas de agua y jabón o agua y sal gruesa
• 150 cc. de agua oxigenada 10 vol. + 350 cc. de solución fisiológica.
Esquemas laxantes.
Esquema 1: Sena 2-4 cápsulas 1-3 tres veces por día + docusato de sodio 1-2 cápsulas 3-4 veces
por día.
Esquema 2: Lactulosa 15-20 cc 3 veces por día o leche de magnesia 1 cucharada por día + sena
o bisacodilo 2-4 cápsulas 1-3 veces por día.
En todos los casos si no hay catarsis cada 3 días:1 supositorio de bisacodilo (10 mg) o una microenema (6,2 cc; acción en 15-60 minutos) y evaluar necesidad de aumentar laxantes de base.
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Si no se logra el efecto deseado, dar un enema de fosfato volumen pequeño o indicar enemas de
mayor volumen a ritmo de infusión lento.
Fecaloma.
El 90% ocurre en el recto, pero puede ser en colon ascendentes, descendentes o sigmoides. Luego
de verificar la existencia de heces bajas o altas con el examen rectal y/o la Rx simple de abdomen y
descartar una oclusión intestinal, se deben administrarán enemas de gran volumen (1 L) en el primer caso (colon ascendente) o laxantes potentes orales como sales de magnesio (hasta 250 cc por
día) o solución de polietilenglicol (hasta 1 L por día), con posibilidad de repetir durante los 48 h.
subsiguientes si no hay respuesta. Si fracasan las medidas anteriores y se necesita hacer la extracción manual del fecaloma, se debe considerar la utilización de dosis de rescate de analgésicos o maniobras de sedación transitorias (midazolám).
Síndromes de compresión medular y de cola de caballo.
En ambos hay que individualizar el régimen que permite heces de consistencia blanda con laxantes
orales y maniobras rectales planificadas regulares (supositorios estimulantes en el primero y enemas
en el segundo) que previenen la incontinencia permanente en pacientes sin sensibilidad rectal.
Información para los pacientes y familiares.
La adherencia al tratamiento es fundamental para lograr los objetivos y ella depende, en gran medida, de la comprensión de las recomendaciones y de la aclaración de conceptos erróneos como:
• Si una persona enferma no se alimenta bien, es normal que no tenga deposiciones: aun ingiriendo escasa cantidad de alimentos y líquidos se produce materia fecal que, con el tránsito intestinal enlentecido, permite la mayor absorción de agua intestinal con endurecimiento de las heces y
posibilidad de un fecaloma.
• “Mi hábito intestinal es muy regular, aunque tome analgésicos, no tomaré laxantes hasta que
esto se altere”: la aparición de la constipación suele hacerse evidente a través de complicaciones
más molestas como el fecaloma, con tratamiento más incómodo que la prevención.
Etapa del final de la vida.
Es importante brindar información al paciente, a su familia y a los equipos tratantes sobre la importancia de mantener un tránsito intestinal regular, aun en estadios muy avanzados de la enfermedad
cuando el cumplimiento del tratamiento de la constipación es menor. El objetivo es un equilibrio entre la prevención de las complicaciones de la constipación y la carga de su tratamiento. Durante el
proceso de agonía solo se trata la constipación en caso de síntomas importantes (p.e. fecaloma con
dolor o tenesmo).
Por ser un síntoma tan frecuente, se debe jerarquizar la educación del paciente, la familia y los
agentes de salud sobre su prevención y la sistematización del tratamiento.
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CUIDADO PALIATIVO.
Situación actual.
Los cambios demográficos y de morbilidad de las sociedades desarrolladas y en desarrollo pronostican que en los próximos años aumentará el número de muertes por cáncer, el número de pacientes
con enfermedades crónicas y degenerativas y el número de pacientes geriátricos. Y el progreso científico médico, que posibilita la cura de muchas enfermedades antes incurables o letales, permite prolongar la sobrevida de las personas y diferir el momento de la muerte. En consecuencia cada vez
será mayor el número de personas que pueden verse afectadas, como pacientes o familiares, por el
sufrimiento prolongado de una enfermedad incurable progresiva.
La figura 1 muestra la trayectoria de diferentes procesos de muerte.
Figura 1. Trayectoria de los procesos de muerte.
A. Muerte súbita de causa inesperada.
Estado de salud.
Muerte.
Tiempo.
B. Enfermedad progresiva (cáncer): deterioro sostenido y fase “terminal”.
Estado de salud.
Muerte.
T
Tiempo.
C. Enfermedad crónica (cardiovascular, renal, pulmonar): deterioro lento, crisis periódicas
y muerte “súbita”.
Estado de salud.
Muerte.
T
Tiempo.
Nota.
Las personas muy viejas con sistemas orgánicos que se deterioran lenta y progresivamente pueden
tener una trayectoria como B o C.
Adaptado de APPROACHING DEATH, Institute of Medicine, 1997.
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Las variables tiempo y forma de la curva de la figura indican que las personas con procesos de
muerte que siguen las trayectorias B o C (60 % de las muertes totales y 67 % de las que ocurren
después de los 65 años) están expuestas por un período variable tiempo (días, meses, a veces
años) al sufrimiento con deterioro clínico progresivo sostenido y/o alternado con crisis. En el tiempo
T las personas tienen necesidades específicas que incluyen evaluación y tratamiento de sus síntomas
(dolor, náuseas, constipación, disnea, etc.), comunicación adecuada, diagnóstico y tratamiento de
los problemas emocionales, y apoyo de la familia. Pero también, en ese tiempo T, la Medicina esta
impotente en satisfacer esas necesidades básicas.
El modelo actual de atención médica adoptado por todas las disciplinas, se ocupa en forma casi exclusiva de curar la enfermedad (modelo curativo) pero genera la ilusión de que el tratamiento de la
enfermedad puede ser separado del sufrimiento asociado con la enfermedad.
La mayoría de los pacientes reciben tratamientos de intento curativo, a veces de alto costo y eficacia
limitada, que consumen la mayor parte de los recursos, humanos y materiales. Este modelo no incluye sistemáticamente el control de síntomas ni del sufrimiento, y no le destina recursos.
Esta situación reclama un modelo de atención diferente, aplicable en todas las disciplinas sanitarias,
que considera la preservación de la vida, el alivio del sufrimiento y el respeto por las preferencias y
valores personales.
La solución a esta situación es la implementación del Cuidado Paliativo (CP). El CP es la solución
adecuada porque reconoce la importancia de la cura y también el alivio del sufrimiento; no implica el
abandono del modelo actual curativo: solo propone complementarlo con la consideración y utilización de todas las oportunidades posibles para mejorar la calidad medida del paciente y de su familia.
Es necesario que los planes de salud de todos los países incluyan programas de CP para evitar que
los pacientes sufran innecesariamente. El CP tiene un lugar propio en el sistema sanitario: la asistencia adecuada de los pacientes con enfermedades incurables progresivas y avanzadas, es una acción sanitaria esencial y se debe garantizar su adecuado desarrollo en cualquier lugar, circunstancia
o situación.
Definición de CP.
El CP es un modelo asistencial que mejora la calidad de vida de pacientes con enfermedades de pronóstico letal, y de sus familias, por medio de la prevención y el control del sufrimiento con la identificación precoz y la evaluación y tratamiento adecuados del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y existenciales.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Proporciona el control del dolor y otros síntomas
Afirma la vida y considera la muerte como un proceso normal
No intenta adelantar ni retrasar la muerte
Integra los aspectos psicológicos y existenciales de la asistencia del paciente
Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como posible
hasta la muerte
Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a la familia en su adaptación durante la enfermedad del
paciente y el período de duelo
Utiliza el trabajo en equipo para satisfacer las necesidades de los pacientes y sus familias, inclusive durante el duelo
Aumenta la calidad de la vida, y también puede influir positivamente el curso de la enfermedad.
Es aplicable precozmente en el curso de la enfermedad, combinado con otros tratamientos que
intentan prolongar la vida, como quimio o radioterapia, e incluye las investigaciones necesarias
para entender mejor y manejar mejor las complicaciones clínicas molestas.
El análisis del texto subrayado completa algunos conceptos:
Problemas físicos, psico-sociales y existenciales. Es importante el control de los síntomas físicos y no
físicos: un tratamiento es incompleto e ineficaz si se asiste en una sola dimensión. Los síntomas físicos capturan la atención del observador, y son los más fáciles de tratar. Una vez controlados, los
pacientes comienzan a manifestar los componentes no físicos del sufrimiento (ver SUFRIMIENTO),
que son más difíciles de resolver.
Familia. Es un grupo de personas que tiene historia, presente y futuro comunes: la enfermedad de
un miembro causa impacto en los otros miembros. Esa es la razón por la unidad de tratamiento es
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la familia, no solo el paciente. Los miembros no enfermos necesitan también asistencia para pasar la
experiencia de tener un familiar enfermo y para manejar sus emociones negativas.
Duelo. Los familiares que carecen de apoyo en el período de duelo tienen un índice más alto de
morbilidad; debería dedicarse un tiempo a la detección de familiares con posibilidad de duelo patológico, y a su asistencia.
Trabajo en equipo. Las múltiples necesidades del paciente y su familia hacen necesaria la participación de varias personas de diferentes profesiones: médicos, enfermeras, voluntarios, asistentes sociales, psicólogos, fisiatras, religiosos, farmacéuticos. La actividad de un equipo multiprofesional,
interdisciplinario garantiza asistencia integral de calidad aceptable.
Calidad de vida. Es el estado de bienestar físico, mental y social; no implica ausencia de enfermedad (Organización Mundial de la Salud, OMS). El objetivo principal es posibilitar al paciente la mejor
calidad de vida posible por el mayor tiempo posible: ayudarlo a mantener la capacidad funcional en
las áreas físicas, mental y social con un nivel aceptable de síntomas.
Aplicables precozmente. Las técnicas de CP deben ser aplicadas desde el diagnóstico de la enfermedad, simultáneamente con el tratamiento curativo. Hay argumentos que justifican el tratamiento
continuo: (a) un paciente en tratamiento curativo p.e. con quimioterapia, con vómitos y dolor por
mucositis, se beneficia con el control de esos síntomas, (b) los trastornos psicológicos se pueden
originar con el diagnóstico de la enfermedad, y sin tratamiento apropiado pueden evolucionar mal en
los estadíos avanzados, y (c) si se permite la evolución de un síndrome doloroso, los procesos de
plasticidad neuronal dificultan su control.
Historia.
Los esfuerzos de la sociedad para reducir el sufrimiento de las personas han sido constantes a través de los tiempos. Se puede documentar el desarrollo de actividades destinadas al auxilio de pacientes con enfermedad mortal desde aproximadamente 2500 años AC en India y Egipto; pero la
proliferación mundial de esa tendencia ocurre en las décadas finales del siglo XX. En esa época la
actividad disminuye su contexto religioso y cambian la ayuda polivalente a pobres, moribundos,
huérfanos, etc. por asistencia médica a enfermos con enfermedades incurables.
Durante los años 60 y 70, como respuesta a las necesidades no satisfechas de los enfermos en la
etapa final de la vida y sus familias, esta actividad que se llamo “medicina de hospicio”, adquirió el
carácter de disciplina medica con practica asistencial organizada, estudio e investigación. En esa década Cicely Saunders, en el Reino Unido, establece programas de entrenamiento para médicos y desarrolla principios básicos para esta disciplina: el concepto de “dolor total” (sufrimiento), el uso de
opioides por vía oral, la importancia de los detalles de cada paciente y la consideración de la efectividad y la eficacia de las intervenciones.
A partir de los 70 algunos países (Reino Unido, Francia, España, Australia, Canadá, algunos estados
de Estados Unidos, Polonia, Nueva Zelanda y otros) han adoptado el CP, y en sus universidades se
han establecido cátedras sobre esta especialidad. En 1975 se utiliza en Canadá el término “cuidado
paliativo” como equivalente al de “medicina de hospicio”.
La aceptación del CP como especialidad médica ha sido y continua siendo lenta. Los profesionales
que trabajan en ella son considerados por sus colegas como “bondadosos y compasivos” pero sin
base académica ni objetivos científicos. Es posible que esta opinión negativa refleje la dificultad de
la sociedad para aceptar este nuevo modelo asistencial que cuestiona la ética de la atención en el
final de la vida.
El CP en Latino América.
Los aspectos que se describen para Latino América son similares a los que ocurren en Argentina.
Desde 1981-1983 diferentes grupos brindan CP. Están integrados por profesionales de diferentes
disciplinas, en gran número voluntarios, que desarrollan la actividad asistencial en numerosos países
y promocionan y enseñan los conceptos y métodos de CP.
El éxito en sus tareas es el resultado de la motivación personal y la cantidad de tiempo y recursos
dedicados al desarrollo de modelos asistenciales adaptados a las posibilidades y limitaciones de cada
país.
Este desarrollo de CP, “en superficie”, genera actividad focal e inicialmente opera solo en el nivel de
las personas motivadas que están a cargo de los pacientes. Es un modelo lento y desgastante, pero
efectivo porque el impacto de la actividad asistencial y docente genera interés creciente en la comuPágina 19 de 106
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nidad y del personal sanitario e induce cambios que expanden la actividad a programas de mayor
complejidad. La tabla 1 muestra los cambios ocurridos en Latino América.
Tabla 1. Cambios en Latino América.
1982-3
Disciplina desconocida
Opioides no disponibles
2005
Beneficios reconocidos
Asistencia y docencia
Desarrollo de equipos y programas
Opioides disponibles
Barreras al CP.
A pesar del conocimiento técnico disponible, se estima que en los países latinoamericanos menos del
5 % de los pacientes recibe CP.
En la región, donde en general los recursos asignados a la salud son escasos y las prioridades de los
gobiernos son la infraestructura sanitaria, el acceso a la salud, el control de las infecciones agudas y
las vacunaciones, existen múltiples barreras a la implementación del CP (tabla 2).
Tabla 2. Dificultades o barreras al CP.
TRADICIONALES
Iniciativas aisladas y esfuerzos fragmentados
CP no integrado al sistema sanitario
CP sin apoyo suficiente de las autoridades
NUEVAS
Opioides disponibles y no accesibles
Disciplina no reconocida: faltan recompensas e
incentivos
Escasa información regional: no se produce ni se
comparte
Incertidumbre de costos asistenciales, y desconocimiento del proceso de generación de precios
Dificultad para trabajar en equipo
Para reducir estas barreras al CP es necesaria una política sanitaria con programas combinados de
asistencia, educación y promoción. Para facilitar el acceso al CP en gran escala, sin distinción de territorio o recursos económicos, es necesario:
1. Reconocimiento y jerarquización del CP como práctica médica.
2. Educación de pre y postgrado, básica y/o completa en CP de los profesionales sanitarios: las dimensiones técnicas, interpersonales y éticas de la atención en el final de la vida se deben integrar
en la educación médica a través de la posibilidad de observación y entrenamiento específico.
3. Desarrollo de programas asistenciales con profesionales capacitados y posibilidad de intervención
en todos los niveles, pero con énfasis en los servicios hospitalarios y en la atención primaria.
4. Generación de demanda social, que debe identificar el CP como un elemento esencial de la salud.
5. Investigación evaluativa para probar la eficacia de la disciplina: % de pacientes pueden tener derivación a CP ?, criterios pronósticos para la derivación precoz ?, costos asistenciales ?, eficacia y
efectividad ?, satisfacción de los pacientes y familias ?
Modelos.
La atención apropiada, ideal, en el período final requiere un equipo completo de CP: (A) multipersonal e interdisciplinario para tratar los problemas físicos, psicológicos, sociales, y existenciales de
acuerdo a las necesidades y los valores del paciente y su familia, y (B) con actividad adaptada a las
situaciones cambiantes del paciente con asistencia 24 horas por día, 7 días por semana, en consultorio, domicilio, hospital de día e internación.
Universalmente, y especialmente en los países en desarrollo, los equipos completos no son mayoría
y el CP parcial es el modelo más común de atención en el período final.
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En LA casi la totalidad de los equipos de CP parcial comienzan su actividad en forma similar: un grupo de voluntarios (medico, personas sin entrenamiento, enfermera, psicólogo), instalados en una
institución o en la comunidad, sin equipamiento ni ambientes específicos, inicia la actividad en consultorio. Luego con la obtención de recursos progresan hacia el desarrollo completo. La figura 2
muestra las etapas de desarrollo de un equipo de CP observadas en Argentina.
Figura 2. Etapas de desarrollo de un equipo de PC.
PARCIAL
ETAPA
ACTIVIDAD
EQUIPO
1
Consultorio
COMPLETO
2
Consultorio
3
Consultorio
4
Consultorio
5
Consultorio
Domicilio
Domicilio
Camas asignadas
Domicilio
Camas asignadas
Hospital de día
Domicilio
Camas asignadas
Hospital de día
Unidad de CP
Múltiples personas
Múltiples disciplinas
Entrenamiento
básico
y completo
Tiempo parcial
y completo
1 médico
1 o + voluntarios
Enfermera ?
Psicólogo ?
Entrenamiento
básico
Tiempo parcial
Pocos equipos alcanzan la etapa 5.
En cada etapa se agregan las demás modalidades asistenciales de acuerdo a la capacidad del equipo
para realizarlas (personal, tiempo, transporte, etc.). La capacidad operativa del equipo tiene relación
con sus características y su relación con las instituciones sanitarias (tabla 3).
Tabla 3. Características del equipo que influencian su actividad.
Apoyo de institución, privada o pública.
Es parte de ella.
Es independiente
Recursos (vehículo, chofer, instalaciones)
Equipo Multi / interdisciplinario
Dedicación parcial o total
Entrenamiento básico o completo
Personal voluntario, pago o mixto
Asistencia
Con honorarios
Sin honorarios
La diferente combinación de las características del equipo determina la complejidad y el resultado
del CP. Cada etapa es un modelo asistencial; las etapas y en consecuencia los modelos no son estáticos: la actividad se modifica continuamente con el desarrollo del equipo y el cambio de sus características.
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DELIRIUM.
Material para médicos/as.
Las funciones cognitivas permiten al individuo comunicarse con otros individuos e interaccionar con
el medio. Comprenden diversas funciones: atención, concentración, orientación, memoria, pensamiento, juicio.
Los trastornos cognitivos (TC) son muy frecuentes en Cuidados Paliativos (CP). En un alto porcentaje de pacientes pueden ser mejorados, pero frecuentemente indican mal pronóstico de sobrevida.
Las consecuencias de los TC se resumen en el cuadro 1.
Tabla 1.Consecuencias negativas de los TC.
Paciente
•
•
•
•
No entiende las explicaciones.
Tiene trastornos emocionales asociados.
No puede tomar de decisiones adecuadas.
Tiene riesgo de heridas, caídas o de suicidio.
Familia
•
•
•
Tiene ansiedad y stress.
Interpreta el TC como sufrimiento físico no controlado.
Puede solicitar sedación o eutanasia.
Equipo de salud
•
•
•
•
Puede diagnosticarlo por error como dolor o síntomas físicos sin control
Puede planificación con error el tratamiento
Tiene sobrecarga de trabajo por la agitación psicomotriz.
Esta expuesto al riesgo de conflicto con familiares.
Terminología compleja. La literatura y la práctica médica utilizan múltiples términos como equivalentes a TC que dificultan su comprensión: delirium, demencia, estado confusional agudo, encefalopatía, síndrome mental orgánico, etc. Actualmente se recomiendan las definiciones del Manual de la
Asociación de Psiquiatría Americana (DSMIV) para utilizar un lenguaje común y unificar criterios.
Clasificación. El DSM IV incluye TC específicos (delirium, demencia) y no específicos, a los que es
conveniente agregar el síndrome alucinatorio orgánico del DSM III R.
Demencia. Se caracteriza por la alteración global de las funciones cognitivas, pero a diferencia del
delirium no hay una alteración del estado de conciencia. El comienzo es en general lento y la evolución es raramente reversible. La prevalencia en CP es similar a la población general. Los pacientes
con demencia son más sensibles a los efectos centrales de la medicación, y pueden tener mayor frecuencia de delirium.
Estado alucinatorio orgánico. Es de presentación frecuente en CP y se caracteriza por alucinaciones recurrentes o persistentes sin otras alteraciones cognitivas. Las causas pueden ser las mismas
que las que producen delirium; se puede transformar en delirium si no hay tratamiento.
DELIRIUM.
Es el TC más frecuente en CP. Alrededor de 80 % de los pacientes presentan delirium en la etapa
avanzada del cáncer, en la fase final de la enfermedad.
Cuadro clínico. Es el de deterioro cognitivo global. El modo de comienzo es agudo, en horas o días.
El rasgo distintivo es la reducción de la atención con alteración del estado de conciencia, y se asocian desorientación, alteración de la memoria y de las percepciones (alucinaciones, ilusiones), lenguaje incoherente, alteraciones en el ciclo vigilia-sueño y trastornos en la actividad psicomotriz.
Posee tres subtipos clínicos que se identifican según las alteraciones psicomotoras:
a. hiperactivo o agitado, cuando se asocia a alucinaciones, ilusiones y agitación
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b. hipoactivo, cuando hay somnolencia, retracción emocional, e hipoactividad motora
c. mixto, cuando se manifiesta como una combinación de a y b
Evaluación.
El objetivo de la evaluación sistemática de las funciones cognitivas es diagnosticar TC lo más precozmente posible para realizar investigaciones en busca de causas reversibles e iniciar un tratamiento apropiado (para evitar las crisis de excitación psicomotriz y sus efectos deletéreos para el paciente, la familia y los cuidadores).
La evaluación semiestructurada permite uniformar las evaluaciones. En CP el test ideal debe ser lo
más breve posible, con buena sensibilidad y especificidad.
Los utilizados en CP son el MiniMental Test de Folstein (MMT; un resultado ≤ a 24/30 es generalmente aceptado como indicador de TC) (ver archivo .pdf), el Test Mental Abreviado y el Test Elemental
de Concentración y Memoria.
Estos tests informan de la alteración cognitiva, pero no permiten hacer el diagnóstico específico de
delirium. Para esto se utilizan los criterios diagnósticos de DSM IV (lista 1), el CAM (Confusion Assessment Method), la escala de Delirium o la escala de Delirum del Memorial (permite medir la severidad del delirium y puede servir como guía de la evolución del cuadro clínico y de la respuesta a
los tratamientos).
El CAM es una herramienta de hétero evaluación: los criterios diagnósticos son generalmente referidos por la familia o la enfermera (ver archivo .pdf).
Lista 1. Criterios diagnósticos de delirium según DSM IV.
a.
b.
c.
d.
Alteración del estado de conciencia (disminución o alteración de la percepción del ambiente) con disminución en la capacidad de focalizar, mantener o cambiar el foco de atención
Alteraciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje) o desarrollo de alteraciones de la percepción (alucinaciones o ilusiones), no determinadas por una demencia.
Trastorno que se desarrolla en un corto período (usualmente horas a días) y tiende a fluctuar a lo largo del
día.
Evidencias que permiten establecer la etiología con la historia clínica, el examen físico o exámenes de laboratorio. Clasificación etiológica:
1. debido a una condición médica general
2. al uso de drogas (uso médico, abuso o abstinencia)
3. a múltiples etiologías
4. a causa no específica
L Es importante el diagnóstico correcto, porque diferentes desórdenes (p.e. depresión) pueden
compartir presentaciones clínicas similares (apatía, falta de motivación, alteración de la memoria) y
sus tratamientos son diferentes. Y el tratamiento erróneo puede agravar el cuadro clínico.
Evaluación clínica. Como diferentes síntomas físicos y psíquicos pueden ser la expresión de TC subyacentes es necesaria la evaluación completa para el diagnóstico correcto.
L Como muchos de los síntomas pueden ser expresión de trastornos muy evolucionados, es posible
que un diagnostico de TC en la entrevista no corresponda a un estadío precoz.
Criterios para la evaluación diagnóstica y el tratamiento.
La decisión de realizar la búsqueda etiológica y de tratar la causa de los TC se realiza en función del
estado del paciente, la reversibilidad de la causa, la complejidad del tratamiento y el impacto de los
síntomas del TC.
Se pueden plantear dilemas en la toma de decisiones según el estadio de la enfermedad o de las limitaciones del ámbito de cuidado (domicilio, internación). P.e. los TC durante el período agónico
pueden ser tratados sólo sintomáticamente, mientras que en estadíos más precoces se indica la
búsqueda rápida de las causas potencialmente reversibles.
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Búsqueda etiológica. Los TC son causados en su mayoría por anomalías de la estructura o de la función del sistema nervioso central secundaria a una afección primitiva o sistémica generalmente identificable.
L Con un resultado de MMT ≤ a 24/30, o una disminución de un resultado previo o la aparición de
signos clínicos , se plantea la investigación de causas potencialmente reversibles.
Principales etiologías.
• Drogas: psicofármacos (opioides, antidepresivos, benzodiazepinas), anticolinérgicos, corticoides,
etc.
• Trastornos metabólicos: hipercalcemia, insuficiencia renal o hepática, hiponatremia, hipohiperglucemia, hipoxemia, hipercapnia.
• Metástasis cerebrales.
• Infecciones.
Las investigaciones para confirmar estas etiologías son relativamente simples y poco invasivas. Según el caso, son intervenciones con mínimos inconvenientes o riesgos: hemograma, ionograma,
función renal, calcemia (calcio iónico o calcio más albúmina), glucemia, oximetría transcutánea, sedimento urinario, Rx de tórax. Se deben evitar los exámenes diagnósticos muy molestos o dolorosos.
L Distintos estudios muestran una mejoría de 50–68 % de los pacientes, o una reversibilidad en 2550 % de pacientes.
L Las causas asociadas con mayor reversibilidad son neurotoxicidad inducida por opioides, drogas
psicoactivas o deshidratación, y las con menor reversibilidad la encefalopatía metabólica o hipóxica.
TRATAMIENTO.
El tratamiento adecuado e integral comprende: medidas generales, intervenciones para corregir las
causas potencialmente reversibles, el manejo farmacológico de los síntomas del delirium (alucinaciones, ilusiones, agitación, ansiedad) y apoyo psico-social al paciente y a la familia.
Medidas generales.
• Generar un medio tranquilizador y orientador para el paciente: compañía, luz suave durante la
noche y medidas de orientación (almanaques, relojes). Evitar la sobre estimulación sensorial
(reducir el estímulo luminoso y auditivo).
• Informar adecuadamente sobre el significado de los síntomas y apoyar el entorno afectivo del
paciente: se disminuye el sufrimiento familiar y se evita la posible mala interpretación de los síntomas como dolor no controlado y la solicitud prematura de sedación, o de eutanasia.
Medidas específicas.
El tratamiento de la causa identificada, si es potencialmente reversible, luego de evaluar la relación
beneficio / riego-carga de las opciones terapéuticas. Ejemplos:
1. Corregir la hipercalcemia con bisfosfonatos, tratar una infección con antibióticos o Rt de metástasis cerebrales, etc.
2. Retirar los medicamentos no indispensables, y disminuir la dosis de los indispensables al mínimo
posible.
3. Rotar los opioides en caso de posible neurotoxicidad: consiste en cambiar un opioide por otro de
la misma potencia, generalmente disminuyendo en un 30-50 % la dosis equianalgésica (no
habría una tolerancia cruzada completa). El cambio de opioide evita o impide que continúe su
acumulación o sus metabolitos y los efectos secundarios que pudieran haber producido.
4. Hidratación. Es frecuente que en el final de la vida los pacientes no puedan ingerir cantidades
suficientes de líquido que les permitan mantener un buen estado de hidratación). La deshidratación puede conducir a insuficiencia renal con sus consecuentes síntomas y acumulación de opioides y/o sus metabolitos. Se deben considerar técnicas simples como la hidratación subcutánea;
la decisión de hidratación parenteral debe individualizarse.
Bruera y col. demuestran en un estudio la mejoría significativa en el patrón de presentación de TC
hiperactivos con la implementación del monitoreo sistemático de las funciones cognitivas, la rotación
de opioides y la hidratación subcutánea en cuanto se detectan TC. Estos datos sugieren fuertemente
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que la combinación de estas medidas diagnósticas y terapéuticas puede reducir la incidencia de TC
con agitación psicomotriz.
Tratamiento sintomático.
Neurolépticos. Son los medicamentos de primera línea para la excitación psicomotriz, las alucinaciones, las ilusiones o las ideas delirantes. El haloperidol es el de elección.
La dosis inicial sugerida O, SC es 0,5-2 mg cada 8-12 h. y 0,5 mg como rescate hasta cada 1 hora
(las dosis parenterales son aproximadamente el doble potentes que las O). Si la agitación es severa
se recomienda comenzar con 2 mg. durante la primera hora cada 30 minutos y luego espaciar las
dosis según la evolución de los síntomas.
En la mayoría de los casos dosis de 0,5-1 mg 3 veces por día son efectivas. Raramente se requieren
dosis superiores a 20 mg por día.
Raramente da somnolencia e hipotensión ortostática. Sus efectos extrapiramidales pueden tratarse
con reducción de dosis, o benzotropina O 1-2 mg. 1 o 2 veces por día, o igual dosis de trihexifenidilo, o rotando a fármacos de segunda línea como olanzapina o risperidona O.
Los neurolépticos más sedativos como clorpromazina, levomepromazina o tioridazina se pueden utilizar en caso de fracaso con haloperidol o cuando se desea mayor sedación en un caso de delirium
agitado. Pero es importante tener en cuenta que pueden agravar las funciones cognitivas por su acción anticolinérgica.
Si luego de 2 o 3 días de tratamiento con haloperidol los síntomas hiperactivos están controlados se
recomienda reducir la dosis; si es necesario tratamiento neuroléptico crónico se debe considerar la
suspensión del haloperidol y el uso de olanzapina o risperidona que tienen un perfil de toxicidad extrapiramidal más favorable. La otra indicación de estos nuevos neurolépticos es para los pacientes
que presentaron toxicidad con haloperidol o fenotiazinas.
Benzodiazepinas. Su utilización en el tratamiento de los TC genera controversia. Si bien se utilizan
para controlar la agitación psicomotriz, pueden agravar otras funciones cognitivas (sobre todo la
orientación y la memoria) o producir reacciones paradójicas. Algunos autores en delirium agitado
utilizan lorazepám (O, SL o parenteral 0,5-1 mg cada 1-2 h.), aunque parece más lógico titular
neurolépticos sedativos en esta situación. Se puede agregar haloperidol para un control de síntomas
más rápido en pacientes con delirio agitado.
Psicoestimulantes. La prueba terapéutica con metilfenidato para el delirio hipoactivo puede mejorar la percepción de estímulos exteriores y facilitar el contacto del paciente con el medio (27). La
dosis es 10-15 mg por día, y se puede aumentar hasta 25mg. por día. Se utiliza también para disminuir o prevenir la sedación producida por opioides.
Sedación farmacológica.
Si el delirio hiperactivo o agitado no se puede controlar, y se considera un síntoma refractario, de
debe considerar una medida de último recurso: la sedación paliativa o sedación terminal. Se requiere en 10-20% de los casos para controlar síntomas refractarios a otra terapéutica
Un síntoma refractario es el que no puede ser controlado adecuadamente en un tiempo prudencial a
pesar de repetidos intentos terapéuticos que no comprometen la conciencia y que no aumentan la
morbilidad.
Antes de decidir la sedación es recomendable que más de un profesional entrenado en control de
síntomas evalúe el paciente en forma repetida para constatar fehacientemente la refractariedad del
síntoma; se debe además intentar el consentimiento del paciente (difícil por la falla cognitiva) y
siempre tener el consentimiento de la familia.
Se recomienda considerar siempre la posibilidad de la sedación intermitente previa a la decisión de
la sedación permanente (ver capítulo de sedación).
El midazolám esta indicado cuando no se logra obtener control en un paciente severamente agitado. Tiene vida media corta y se administra SC o IV. La dosis de inicio es desde 1 mg. por h en infusión continua, y se titula hasta controlar los síntomas. Según los pacientes se pueden utilizar más de
100 mg por día, pero habitualmente se requieren dosis de 30-100 mg por día.
El propofol es un anestésico de acción corta que se utiliza a una dosis IV en bolo de 20 mg. seguido
de una infusión IV continua de 10-70 mg por h (hasta 400 mg por h en pacientes muy agitados).
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Otra opción para la implementar la sedación es el fenobarbital que tiene la ventaja que puede administrar SC y EV.
Tabla 2. Drogas para tratamiento de TC en pacientes en CP.
Neurolépticos.
Haloperidol O, SC: 0.5-5 c 2-12 h
Clorpromazina O, SC, IV: 12.5-50 mg c 4-12 h
Levomepromazina O; SC, IV: 12.5-50 mg c 4-8 h
Tioridazina O: 10-75 mg c 4-8 h
Olanzapina O: 2.5-10 mg c 12 h
Risperidona O: 1-3 mg c 12 h
Prometazina O: 12,5-100 mg 2-3 veces por día
Benzodiazepinas.
Lorazepám O, IV: 0.5-20 mg c 1-4 h.
Midazolám SC, IV: 25-100 mg por día
Diazepám
Anestésicos.
Propofol IV: 10-400 mg por h
Intervenciones específicas con la familia.
El delirium genera un impacto emocional significativo en los pacientes, los cuidadores y el equipo de
salud, pero muy especialmente en la familia del paciente. Este cuadro puede ser causa de conflicto
entre la familia y el equipo tratante.
La explicación clara a la familia con lenguaje simple de los mecanismos responsables de este cuadro
puede ayudar a la comprensión y aceptación de la difícil situación que muchas veces se genera en
torno a este síndrome.
Existen factores relacionados con el paciente, con el síndrome y con la familia que condicionan el
mensaje del equipo de salud a la familia y que deben considerarse para asegurar el asesoramiento y
apoyo emocional adecuados:
Paciente.
1. El paciente puede tener expresiones que la familia puede interpretar de manera traumática: movimientos involuntarios y sin sentido, muecas, quejidos, respiración estertorosa, repetición de
frases incoherentes, desinhibición, enojo, agresividad, llanto, etc. Se debe explicar en forma
comprensible que las distintas manifestaciones del paciente que no representan sufrimiento.
2. El paciente puede tener cambios en su conducta, con demandas ilógicas e incomprensibles y reacciones emocionales y estados de ánimo desconocidos para la familia que se deben a la alteración de la atención, la comprensión, el lenguaje, el pensamiento y el razonamiento lógico.
Delirium.
La fluctuación de los síntomas característica de los TC puede confundir a la familia y al equipo tratante acerca de la presencia o no del cuado. Debe discutirse con la familia la posibilidad de su reversibilidad o no, y la eventualidad de mal pronóstico corto plazo, especialmente en presencia de una
causa irreversible.
Familia. Cada miembro puede tener distintas reacciones emocionales y diferentes recursos y habilidades de afrontamiento: se debe estar atento a repuestas maladaptativas para indicar intervenciones de apoyo psicológico. En reuniones periódicas y con objetivos preestablecidos se debe informar
a la familia y al entorno afectivo sobre el estado del cuadro, las causas probables que lo originaron,
los síntomas, la posibilidad de reversibilidad, los objetivos del tratamiento, la posibilidad de que no
exista tratamiento y los límites de las intervenciones (suspensión de tratamientos fútiles, órdenes de
no internación en UCI y de no reanimación, posibilidad de sedación y discusión explícita de la diferencia entre sedación terminal y eutanasia).
La alta prevalencia de los TC y el impacto negativo sobre el paciente, la familia y los equipos de salud hacen indispensable que los profesionales que trabajan en CP se formen adecuadamente en su
evaluación y tratamiento.
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DELIRIUM.
Material para enfermeros/as.
Es la disfunción no específica del cerebro, asociada a cambios en los niveles de conciencia, atención,
razonamiento, percepción, memoria, emociones, conductas sicomotoras y alteración del ciclo sueño
/ vigilia.
El 80 % de los pacientes con cáncer lo experimentan en los últimos días de vida. Un porcentaje bastante inferior lo padece con anterioridad.
Características.
Se establece de modo repentino, con desorientación y síntomas fluctuantes. Los signos tempranos
suelen confundirse con enojo, ansiedad, depresión y psicosis. Puede haber disturbios en la percepción: alucinaciones e ilusiones. La memoria reciente fluctuante. Hay cambios en el patrón de sueño.
El lenguaje puede ser incoherente y difícil de entender para los que lo escuchan. Las emociones son
fluctuantes. La actividad es desorganizada y sin un objetivo claro
Subtipos clínicos.
• Hipoactivo hipoalerta: estado de confusión, con disminución del estado de alerta y mayor tendencia al sueño. Suele estar presente en los momentos previos al fallecimiento: si no se instaló
abruptamente y las causas han sido tratadas, no se inicia tratamiento. Confort es todo lo que el
paciente necesita.
• Hiperactivo hiperalerta o agitado: el paciente esta agitado, agresivo, sin descansar, con niveles
de conciencia fluctuantes y con o sin alucinaciones, hiperalgesia y mioclonías.
• Hiperactivo e hipoalerta o mixto: es una combinación de ambos tipos mencionados anteriormente. El paciente duerme durante el día y a la noche se pone hiperactivo.
Consecuencias del delirium:
• Reducción de la calidad de vida.
• Caídas, fracturas.
• Incontinencia.
• Aumento en la demanda de los cuidados de enfermería.
• Estrés familiar.
Evaluación.
Las preguntas generales de orientación (hora, día, año, mes) no proveen información diagnóstica
confiable.
Las evaluaciones semiestructuradas con tests proveen información confiable; los mas utilizados son
el MiniMental Test de Folstein (MMT; un resultado ≤ a 24/30 generalmente indica trastorno cognitivo) (ver archivo .pdf) y el CAM (Confusion Assessment Method) (ver archivo .pdf).
Criterios de diagnóstico para delirium según el DSM IV:
• Disturbios en la conciencia (disminución de la claridad de la conciencia del ambiente), con una
capacidad fluctuante para enfocar, sostener y desviar la atención.
• Cambios en la cognición (déficit de memoria, desorientación, disturbios del lenguaje y en la percepción) que no son adjudicados a una demencia preexistente, establecida o en evolución.
• El disturbio se desarrolla en un periodo corto de tiempo, usualmente horas o días, y tiende a
fluctuar durante el curso del día.
• Hay evidencia por la historia clínica, examen físico o hallazgos en el laboratorio de que una condición medica general esta etiológicamente relacionada con el disturbio.
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Como distinguir delirium de demencia.
DELIRIUM
•
•
•
•
•
Aparición repentina.
Disminución en el estado de conciencia.
Conducta variable.
Reversible.
Cambios en el patrón de sueño.
DEMENCIA
•
•
•
•
•
Aparición gradual
Conciencia intacta, alerta.
Conducta definida, consistente.
Irreversible.
Mínimos cambios en el patrón de sueño.
LL CONSEJO.
La evaluación de síntomas en pacientes con alteraciones cognitivas es dificultosa, porque en muchos
casos son incapaces de comunicar de modo coherente sus experiencias subjetivas.
En estos casos NO se aplica la regla de oro “ES LO QUE DICE EL PACIENTE...”
Causas y tratamiento.
La identificación precoz de sus síntomas delirium y el inicio de un tratamiento mejoran la calidad de
vida del paciente. Para identificar las posibles causas:
• Rever la medicación
• Observar la presencia de síntomas y signos de toxicidad por opioides.
• Realizar análisis de laboratorio
El
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
delirium puede ser multicausal.
Opioides: rotar el opioide en uso.
Polifarmacia (benzodiazepinas, antidepresivos, AINES; digoxina) intentar disminuir o retirarlos.
Metástasis cerebrales: corticoides y evaluar la conveniencia de radioterapia.
Hipoxia: administrar oxigeno preferentemente con cánula nasal (suelen quitarse la máscara)
Infecciones: iniciar tratamiento antibiótico
Alteraciones metabólicas: hipercalcemia (hidratación y pamidronato), uremia, falla hepática,
hiponatremia.
Deshidratación: hidratación SC o IV.
Déficit nutricional.
Abstinencia de alcohol y benzodiazepinas.
Vulnerabilidad: edad, demencia.
Retención urinaria: evacuar vejiga.
Impacto fecal: enema.
LL El tratamiento farmacológico esta detallado en DELIRIUM.
Cuidado del paciente con delirium.
• Evaluar el estado cognitivo en forma sistemática a todos los pacientes. Informar inmediatamente
al equipo médico el descenso de la puntuación en el MMT. Preguntar al paciente, cuando se realiza el MMT, si ha tenido alucinaciones (percepciones sensoriales en ausencia de estímulos externos) o ilusiones (mala interpretación de estímulos externos reales). Tener presente las táctiles
que son más frecuentes que las visuales.Descartar la presencia de retención urinaria y de bolo
fecal.Atender signos no verbales de dolor.Orientar al paciente en tiempo y espacio.Disminuir la
estimulación sensorial.
• Colocar baranda en la cama.No utilizar medios de sujeción
• Retirar objetos peligrosos; proteger contra posibles agresiones.
• Brindar contención a los familiares.
• Observación uno a uno.Comunicación breve, simple y precisa.
Cuidado del entorno del paciente.
• Iluminar la habitación con luz tenue y tranquila.
• Disponer que los objetos familiares estén visibles.
• Disponer un reloj y calendario.
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• Facilitar la presencia permanente de un familiar.
• Promover las visitas breves de familiares y amigos.
Cuidados de enfermería para los familiares del paciente con delirium.
Es muy estresante para la familia estar presente cuando el paciente esta con delirium.
Las siguientes explicaciones pueden ayudar a la familia a comprender lo que esta sucediendo y tranquilizarse:
• Los síntomas del delirium indican una falla cognitiva y no son expresión de dolor o sufrimiento.
• Explicar que habrá fluctuaciones en la conducta, en el humor, en la forma de comunicarse.
• La administración excesiva de opioides puede empeorar la agitación y conducir a efectos tóxicos
secundarios.
• Existen medicamentos para tratar el delirium, se busca la causa y se administra el fármaco mas
apropiado.
• El fin del tratamiento es el confort, NO la prolongación de la vida.
• Los pacientes habitualmente tienen muy poca percepción de los síntomas y hechos que ocurren
durante el delirium.
• La sobre-estimulación (p.e. tocarlo constantemente o hablarle todo el tiempo) debe evitarse porque puede empeorar la agitación; intentar crear un ambiente calmo, con pocos estímulos del
medio
• No intentar reorientar al paciente con delirium, o corregirlo porque se puede aumentar la agitación.
• El delirium es reversible, pero al final de la vida su tratamiento puede ser más difícil y puede
haber situaciones en que será necesario iniciar una sedación para paliar el síntoma.
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DERRAME PLEURAL.
El 28% - 61% de los derrames pleurales son de origen neoplásico; y la mayor incidencia es en personas mayores de 50 años.
Los tumores de pulmón, mama y linfoma, son los más frecuentes en presentar derrame pleural.
El tratamiento debe enfocarse en mejorar los síntomas, y lograr el mayor confort posible y la posibilidad de estar el mayor tiempo posible en el domicilio.
La sobrevida media de los pacientes con derrame pleural neoplásico es de 3 a 6 meses, con una
mortalidad > al 84% a los 6 meses, dependiendo del tipo de tumor.
Presentación clínica.
Tos seca, disnea, ortopnea, dolor torácico o sensación opresiva en el pecho.
Diagnóstico:
• Examen físico compatible.
• Rx de tórax frente y perfil.
• Eco-pleura: para diferenciar entre derrame y engrosamiento pleural o diagnosticar líquido tabicado y así guiar la toracocentesis.
• TAC de tórax: necesidad de evaluar si existe masa pulmonar.
• Toracocentesis para estudio fisicoquímico y citológico.
Tratamiento (con el objetivo único de aliviar dolor e intentar mejorar disnea y otros síntomas).
Medidas específicas:
1. Toracocentesis repetidas: rápido alivio de los síntomas. Existe un 97% de recurrencia al mes.
Complicaciones posibles empiema, neumotórax.
2. Terapia sistémica (quimioterapia): en tumores quimio-sensibles (linfomas, leucemias, cáncer de
mama, cáncer de ovario, cáncer de pulmón a células pequeñas, etc.)
3. Radioterapia: muchas veces es útil como terapia primaria en linfomas con linfoadenopatías mediastinales. Los resultados se ven a las 3 semanas, por lo que no es recomendable en derrames
con síntomas agudos.
4. Drenaje pleural.
5. Sellamiento pleural: en tumores poco quimio-sensibles, es importante hacerlo precozmente para
facilitar la reexpansión pulmonar. Se utilizan diferentes agentes esclerosantes: tetraciclinas
(eficacia de 72%, económico, con efectos adversos escasos: fiebre y dolor), bleomicina (eficacia 84%, más caro, con efectos adversos similares) y talco (eficacia: 92%, es el agente más antiguo, económico, con efectos adversos similares a los anteriores).
6. Derivación pleuro-peritoneal: para casos individualizados, poco recomendado.
7. Video-toracoscopía con pleurodesis.
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DISNEA.
Material para médicos/as.
Es la sensación subjetiva y desagradable de falta de aire, también descripta como la percepción de
la dificultad respiratoria.
Es una experiencia subjetiva que, si bien puede acompañarse de manifestaciones clínicas objetivas
(taquipnea, cianosis, hiperpnea, etc.) no siempre se correlaciona con las pruebas de función pulmonar. Varios factores modulan la calidad y la intensidad de su percepción y debe ser interpretada como un fenómeno multidimensional.
La disnea puede ser percibida por el paciente y la familia como uno de los síntomas más impactantes y muchas veces como un signo de muerte inminente por ahogo o sofocación. La etiología es
multifactorial. Su control adecuado es menos frecuente que el de otros síntomas.
La prevalencia de la disnea en los pacientes con cáncer avanzado es del 20 a 70 %, y la incidencia
es mayor a medida que el paciente se aproxima a los últimos días de vida.
Fisiopatología.
A diferencia del dolor, existen aún aspectos no claros referentes a la disnea que dificultan su estudio, interpretación fisiopatológica y su tratamiento:
1. No se conocen receptores específicos,
2. No están claramente definidas las vías neurales,
3. No existe un mecanismo fisiológico o centro que pueda explicar las variables que modifican la
percepción del síntoma, Ausencia de un área de la corteza cerebral que procese la información..
Si bien el mecanismo íntimo donde se origina la sensación de falta de aire es aún incierto, existen
tres condiciones clínicas que pueden asociarse:
1. Aumento del esfuerzo respiratorio para superar una sobrecarga (p.e. derrame pleural, obstrucción de la vía aérea).
2. Peor utilización de músculos respiratorios para mantener la respiración normal (p.e. debilidad o
disminución de la fuerza muscular respiratoria por fatiga, parálisis, caquexia).
3. Aumento de los requerimientos ventilatorios (p.e. hipoxemia, hipercapnia, anemia).
En los pacientes con cáncer avanzado la interpretación fisiopatológica del síntoma es difícil porque
las tres condiciones clínicas pueden coexistir en diferentes proporciones.
Etiología.
Efecto directo del tumor.
Compromiso parenquimatoso pulmonar (por tumor primario o metástasis), derrame pleural, linfangitis carcinomatosa, compresión extrínseca de la vía aérea, derrame pericárdico, síndrome de vena
cava superior, parálisis frénica, leucostasis pulmonar o múltiples micro émbolos tumorales.
Indirectamente asociada al cáncer.
Caquexia, anomalías metabólicas (hipocalcemia, hipomagnesemia), anemia, neumonía, TEP, síndromes paraneoplásicos.
Asociada al tratamiento del cáncer.
Cirugía pulmonar, neumonitis o fibrosis actínica, enfermedad pulmonar inducida por quimioterapia;
compromiso pericárdico o miocárdico inducida por quimioterapia o radioterapia.
No relacionada con el cáncer.
EPOC, asma, insuficiencia cardiaca, ansiedad, somatización, enfermedad vascular pulmonar, trastornos neuromusculares, anemia, astenia, debilidad muscular por trastornos metabólicos (Mg, PO4,K),
por uso de corticoides, ascitis, hepatomegalia, etc.
En los pacientes con cáncer avanzado, muchas causas diferentes suelen coexistir, por lo que el tratamiento debe priorizar las consideradas principales y potencialmente reversibles.
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Evaluación.
La disnea es un síntoma difícil de medir debido a su naturaleza subjetiva y a su carácter multidimensional. Como sucede con el dolor, debe ser interpretada como un fenómeno multidimensional en
el que la intensidad descripta por un paciente (expresión) es el resultado de la interacción de distintos factores que actúan simultáneamente y en distinta proporción en su producción, percepción y
expresión.
La tabla 1 muestra los diferentes estadíos en la producción de la disnea. No se pueden medir la producción ni la percepción. La intensidad reportada puede estar influenciada por diversos factores, y
no debe ser interpretada como directamente relacionada con la magnitud de la producción de la disnea a nivel de mecano o quimiorreceptores.
Un paciente con derrame pleural, anemia, somatización, ansiedad y astenia, puede percibir disnea
con una intensidad de 7/10 en una escala visual análoga o escala numérica; la evaluación multidimensional ayuda a identificar la contribución relativa de los distintos factores que influencian la expresión del paciente y facilita el tratamiento multidimensional (pleurocentesis, transfusión de glóbulos rojos, apoyo psicológico, ansiolíticos, oxígeno, opioides, etc. según corresponda).
La intensidad variable con o sin relación con el nivel de actividad en distintos momentos del día, dificulta la valoración de los resultados de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas sobre
el síntoma.
La evaluación puede realizarse con instrumentos de simple utilización como la escala visual análoga
o la escala numérica. Una desventaja de estas escalas es que no consideran la relativa contribución
de los distintos factores que influencian la expresión del síntoma, pero son muy útiles en las evaluaciones repetidas para valorar los efectos de las distintas intervenciones o la progresión de la enfermedad.
Evaluación de un paciente.
1. Evaluar la intensidad.
2. Considerar si es constante o incidental, y la clase funcional.
3. Determinar las causas posibles y su contribución relativa.
4. Examen físico.
5. Exámenes de laboratorio si están indicados: oximetría de pulso y laboratorio o radiografías. Evitar realización de estudios invasivos que no cambiarán la terapéutica (p.e. gases en sangre).
TABLA 1. Proceso de generación de la disnea.
1. Producción
Mecano receptores
Quimiorreceptores (?)
Centro respiratorio (?
2. Percepción
Moduladores
Ansiedad, depresión
Somatización
Opioides
3. Expresión
Moduladores
Factores psicológicos, estado cognitivo, historia personal
Creencias
Factores culturales
EVALUACIÓN
Tratamiento
Tratamiento.
El principal objetivo es obtener la mejoría del síntoma según el reporte del paciente.
Las variables objetivas como taquipnea, utilización de músculos accesorios y respiración laboriosa o
ruidosa, pueden no estar asociadas a la sensación subjetiva de falta de aire (disnea). P.e. un paciente puede tener taquipnea y respiración laboriosa, y no reportar disnea. Un paciente puede tener una
respiración normal y reportar disnea.
Informar a la familia y cuidadores sobre esta diferencia puede prevenir un cuadro de angustia y facilita la mejor preparación para el cuidado del paciente.
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A. Tratar las causas potencialmente reversibles si es posible, y clínicamente apropiado.
Corticoides, broncodilatadores, antibióticos, medicación cardiológica, transfusión glóbulos rojos,
etc. Situaciones específicas:
o Obstrucción mayor de la vía aérea, síndrome de vena cava superior: considerar radioterapia,
dexametasona O ó SC 32 mg por día.
o Linfagitis carcinomatosa: dexametasona O ó SC 16-32 mg por día.
o Derrame pleural: considerar pleurocentesis evacuadora. Si hay respuesta satisfactoria y reproducción rápida, considerar pleurodésis (consulta con especialista en cirugía torácica).
B. Evaluar tratamiento oncológico específico adecuado a la etapa evolutiva del cáncer.
C. Discutir los tratamientos razonables (según la situación particular) con el paciente y su familia,
respetando y promoviendo la autonomía del paciente: desde implementación de distintas medidas hasta la no-intervención en algunos casos.
o Hablar de los objetivos, los miedos o las dudas, sin fatigar al paciente.
o Reconocer los límites y dar esperanzas veraces del grado de alivio posible.
o Analizar la posibilidad de recurrir a la sedación farmacológica en caso de síntomas severos y
refractarios (asfixia, hemoptisis mayor); explicar que es muy poco requerida.
D. Brindar información, apoyo y contención al paciente y a la familia.
o Enfatizar la diferencia entre disnea y respiración laboriosa.
o Enfatizar que el alivio de la disnea es posible; y que el objetivo es la mejoría subjetiva no de
los signos objetivos. Que lo importante es el reporte del síntoma por el propio paciente, no la
percepción del equipo o la familia.
o Explicar como prevenir y actuar en crisis.
o Ofrecer apoyo psicoterapéutico y/o tratamiento psico-farmacológico cuando sea necesario.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
• Asesoramiento del paciente y la familia para reconocer aquellos hábitos y maniobras que favorecen o desencadenan disnea.
• Proponer adaptaciones del ambiente y de las actividades con el objetivo de minimizar el uso de
energía y evitar mayor disnea: modificar la altura de la cama, evitar subir escaleras y levantar
objetos pesados, realizar la higiene diaria sentado, utilización de silla sanitaria y de ruedas.
• Enseñar ejercicios respiratorios y de relajación. Kinesioterapia.
• Evitar los ambientes cerrados y los irritantes ambientales.
• Crear una corriente de aire sobre el rostro del paciente (ventilador portátil) ya que puede dar alivio significativo.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
Para mejorar las causas potencialmente reversibles.
1. Corticoides. Dexametasona O ó SC 3-24 mg por día, prednisona O 4-80 mg por día. Son de
utilidad para disminuir edema tumoral, bronco espasmo. Indicado en tumores primarios, metástasis, linfangitis carcinomatosa y síndrome de vena cava superior.
2. Broncodilatadores. Puede intentarse su administración como prueba terapéutica ya que no es
rara la presencia de cierto grado de bronco espasmo sin traducción semiológica, con ausencia de
sibilancias, principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Para el control del síntoma disnea.
Solo los opioides en los pacientes con cáncer y disnea, y el oxígeno para la subpoblación de pacientes hipoxémicos, están comprobados como intervenciones farmacológicas efectivas para el alivio de
la disnea independientemente de la causa que la genere.
1. Opioides. Los opioides sistémicos mejoran la sensación subjetiva de disnea sin alterar el ritmo
respiratorio o la saturación de oxigeno. Los principales mecanismos de acción propuestos son:
disminución de la sensibilidad a la hipercapnia, vasodilatación y disminución de la precarga, disminución del consumo de oxígeno y disminución de la percepción de la disnea a nivel central. Se
reconoce además su acción periférica sobre receptores opioides pulmonares.
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Dosificación recomendada:
Paciente virgen de opioides: morfina O (5-10 mg) ó SC (2,5-5 mg.) cada 4 horas con dosis de
rescate del 10 % de la dosis diaria hasta cada una hora.
Paciente con opioides: se titula utilizando dosis de rescate de la misma dosis que los opioides para el dolor (10 % de la dosis diaria) o ↑ 25-50% dosis.
Es importante proveer alivio anticipatorio con dosis de rescate de opioides (10 % de la dosis diaria) ante circunstancias predecibles de generar disnea (p.e. movilización para ir al baño).
2. Oxigenoterapia. Si el paciente está hipoxémico, tratar de lograr una saturación mayor de 90 %
con oxígeno por cánula nasal a 2-6 litros por minuto. Si el paciente no esta hipoxémico, evaluar
beneficio de oxígeno vs. aire.
Tener en cuenta en pacientes con antecedentes de bronquitis crónica el riesgo de retención de
anhídrido carbónico. Evaluar necesidad de aire comprimido u oxígeno de bajo flujo.
Antes de la administración de oxígeno explicar al paciente y su familia el objetivo y las recomendaciones prácticas del uso del oxígeno (tipo de dispositivo, humidificación, evitar lesiones cutáneas, garantizar la continuidad de la administración de oxígeno, no fumar, etc.).
3. Benzodiazepinas. Son útiles en casos de ansiedad mayor asociada a la disnea o crisis de pánico. El uso específico para alivio de la sensación de falta de aire sin estos síntomas psiquiátricos
no ha sido demostrado. Se debe considerar la frecuencia de efectos secundarios, como confusión
o riesgos de caídas, antes de decidir su utilización.
Ocasionalmente puede ser necesaria la utilización de midazolám SC o IV para sedación en presencia de síntomas refractarios y de intensidad insoportable (sensación de asfixia, hemoptisis
masiva)
Como anticipar la repuesta terapéutica adecuada en una crisis mayor de disnea.
1. Asegurar la disponibilidad de oxígeno y opioides, con pautas escritas para su uso.
2. Disponer de morfina y midazolám parenteral.
3. Proveer un contacto telefónico rápido con el equipo de salud.
4. Enseñar al paciente y su familia como actuar ante esta eventualidad.
5. Informar a la familia que este cuadro puede ser una complicación final.
Intervenciones en una crisis mayor de disnea.
• Actuar con tranquilidad y seguridad para transmitir confianza y control de la situación, y así disminuir el grado de ansiedad que puede agravar el cuadro de disnea.
• No dejar solo al paciente.
• Favorecer un ambiente tranquilo, y con ventilación adecuada.
• Buscar la posición más confortable para el paciente, generalmente suele ser sentado o semisentado.
• Administrar oxígeno (pacientes hipoxémicos) o aire comprimido (pacientes hipercápnicos).
• Optimizar el tratamiento opioide y broncodilatador (beta2 estimulantes, bromuro de ipatropio,
corticoides)
Medidas para control de síntomas aplicables desde el inicio junto con el tratamiento etiológico, si la
valoración clínica lo sugiere.
1. Oxigenoterapia en pacientes hipoxémicos; en pacientes sin hipoxemia se puede hacer una prueba terapéutica.
2. Opioides (como fue descrito antes).
3. Ansiolíticos en caso de ansiedad asociada.
4. Sedación farmacológica en caso de asfixia. Midazolám SC; dosis inicial 1-4 mg/h y titular según
respuesta hasta obtener el efecto deseado (ver el capítulo de sedación).
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DISNEA.
Material para enfermeros/as.
Es la experiencia subjetiva de dificultad respiratoria.
Debe diferenciarse de los signos que pueden acompañarla (taquipnea, utilización de músculos accesorios, etc.) y no siempre se correlacionan con ella.
Es considerada uno de los síntomas más temidos. Su incidencia varía de 25 % a 70 % o más en pacientes con enfermedad oncológica avanzada. Es más frecuente en los casos de tumores de pulmón,
colon, recto, mama y próstata.
Es
•
•
•
•
•
•
un gran problema porque:
Reduce la calidad de vida.
Genera miedo a la muerte por asfixia.
Se percibe cono el peor síntoma.
No siempre se alcanza su control total, si parcialmente.
Existe la tendencia a analizar la disnea como un síntoma aislado.
Las drogas para el control del síntoma tienen doble efecto.
Etiología.
Causas reversibles, con posibilidad de tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
Anemia
Neumonía
Tromboembolismo pulmonar
EPOC: (bronquitis crónica / asma)
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Derrame pleural
Causas no reversibles
•
•
•
•
•
Obstrucción endobronquial tumoral
Pérdida de pulmón funcionante
Linfangitis carcinomatosa
Síndrome de vena cava superior
Fibrosis post radioterapia
Evaluación.
La evaluación es dificultosa porque:
• Es subjetiva
• Se confunde con la taquipnea (es un signo, objetivo).
• Es multidimensional.
• Genera estrés en el observador aún cuando el propio paciente no refiera falta de aire.
La
1.
2.
3.
4.
5.
evaluación comprende:
Anamnesis: antecedentes cardiovasculares y respiratorios
Tratamientos oncológicos recibidos (quimioterapia, radioterapia, cirugía).
Examen físico, signos y síntomas asociados.
Estudios complementarios: RX tórax, oximetría de pulso, laboratorio orientado,
ECG.
Jerarquizar:
1. Intensidad. Se mide a con la escala visual análoga (EVA) o escala numérica (ver archivo .pdf
ESAS). Rapidez con que se instala.
2. Reacción del paciente.
3. Causa o causas que lo ocasionen.
LL CONSEJO.
La mejor evaluación de la disnea es la manifestada por el propio paciente y no la percibida
por el trabajador de salud o el entorno afectivo del paciente.
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Escala funcional de valoración de la disnea.
Grado
Registro
Iniciador
Nula
Ausente
Leve
Grado I
Máximo esfuerzo
Moderada
Grado II
Moderado esfuerzo
Intensa
Grado III
Mínimo esfuerzo
Insoportable
Grado IV
En reposo
Cuando el paciente:
Sube escaleras, corre o levanta objetos pesados.
Realiza actividades como salir a la calle y caminar.
Realiza actividades como levantarse, asearse o
caminar dentro de la casa
Habla
Tratamiento.
El principal objetivo es obtener la mejoría del síntoma de acuerdo al reporte del paciente.
Las variables objetivas como taquipnea, utilización de músculos accesorios y respiración laboriosa o
ruidosa, pueden no estar asociadas a la sensación subjetiva de falta de aire (disnea). P.e. un paciente puede tener taquipnea y respiración laboriosa, y no reportar disnea. Un paciente puede tener una
respiración normal y reportar disnea.
Informar a la familia y cuidadores sobre esta diferencia puede prevenir un cuadro de angustia y facilita la mejor preparación para el cuidado del paciente.
Medidas generales.
• Ayudar al paciente en aquellas actividades que incrementen la disnea, realización de actividades
de la vida diaria, por ejemplo el aseo personal, el baño diario, el vestirse y desplazarse. Enseñar
técnicas de ahorro de energía.
• Modificar hábitos de vida que incrementen la disnea, como frecuencia e intensidad de ejercicios,
modificar la altura de la cama para evitar esfuerzos físicos al acostarse y levantarse, evitar subir
escaleras.
• Procurar inducir la relajación del paciente enseñándole técnicas de relajación; éstas reducen los
episodios de pánico y ansiedad y consecuentemente la taquipnea.
• Enseñar al paciente y supervisar la realización de ejercicios respiratorios indicada por el médico o
el servicio de kinesiología; la respiración efectiva contribuye al mejor control de la disnea:
1. Respiración diafragmática: Colocar al paciente en posición sentada. Colocar una mano sobre
el abdomen (debajo de las costillas) y la otra sobre el tórax, para notar la elevación y descenso del tórax. Pedirle que respire lenta y profundamente por la nariz y que observe el movimiento del diafragma. Indicarle que al expirar contraiga el abdomen; el tórax debe permanecer quieto para que la respiración sea efectiva. Instruirlo para que espire el aire por la boca
con los labios apretados y contrayendo el abdomen. Realizar el ejercicio durante 1 minuto y
descansar 2 minutos.
2. Respiración efectiva: indicar al paciente que inspire profundamente el aire por la boca o nariz. Pedirle que lo retenga por unos segundos y lo expulse por la boca lentamente y con los
labios apretados (como silbando). La espiración debe durar el doble que la inspiración.
• Disminuir la ansiedad con música o conversaciones, sentarse con él y estimularlo a respirar lentamente y a relajarse.
• Quitarle la ropa apretada.
• Ubicarlo con el tórax elevado, sentado o semi-sentado (posición de Fowler) en una silla o en la
cama. Algunos respiran mejor si se acuestan sobre el lado del pulmón afectado.
• Mantener la habitación ventilada, con aire fresco dirigido al pecho y a la cara (con abanico o ventilador).
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Medidas específicas.
Tratar las causas reversibles de disnea, si es posible y si la condición del paciente no lo contraindica.
Causa.
Arritmia.
Falla cardiaca.
Bronco espasmo.
Trombo embolismo pulmonar.
Neumotórax, derrame pleural.
Ansiedad.
Infección, fiebre.
Anemia (Hb 9 < g.).
Crecimiento tumoral.
Tos seca intensa.
Tratamiento.
⇒ Antiarrítmicos.
⇒ Digitálicos, diuréticos, etc.
⇒ Broncodilatadores.
⇒ Anticoagulación.
⇒ Drenaje.
⇒ Ansiolíticos, apoyo.
⇒ ATB, antitérmicos.
⇒ Transfusiones.
⇒ Corticoides, radioterapia.
⇒ Aire humidificado y anti-tusígenos ⊗.
La mayoría de las veces la causa no es reversible; pero siempre se puede auxiliar al paciente.
Oxigenoterapia.
El oxígeno está indicado en pacientes hipoxémicos (saturación Hb < 90 %, con oxímetro de pulso).
Se administra a 2 a 8 L por min., con máscara, bigotera o sonda nasal. En general se prefiere utilizar la cánula nasal pues da menos sensación de ahogo. Prestar atención especial a pacientes con
EPOC porque pueden acumular CO2 (pacientes retenedores de CO2) y pueden requerir oxígeno a
bajo flujo. En caso de pacientes no hipóxicos evaluar beneficio de oxigeno vs. aire.
Medidas generales durante la administración de oxígeno.
• El paciente y la familia deben comprender la importancia de la regulación de la dosis de oxígeno:
es considerado medicación y como tal no debe ser empleado sin restricciones. El oxígeno administrado en altas dosis y por un tiempo prolongado puede ocasionar depresión respiratoria.
• Administrar siempre oxígeno humidificado: el oxígeno reseca las mucosas.
• Cambiar diariamente el agua de los humidificadores porque es propensa a colonizarse.
• Informar al paciente y familiar que el uso de oxígeno seca las mucosas. Es necesario cuidar la
boca, por la sequedad, realizar buches con bicarbonato, cepillar los dientes por lo menos 3 veces
por día, ingerir abundantes líquidos.
• Asegurar que los extremos de las cánulas y máscaras sigan la curvatura fisiológica de la nariz y
evitar el apoyo continuo de las gafas o máscaras un mismo punto para prevenir lesiones en la
piel.
• Disponer de prolongadores para facilitar la deambulación del paciente y promover su independencia.
• Insistir en la prohibición de fumar cerca de los dispensadores de oxígeno.
• Controlar la disponibilidad de oxígeno para evitar el corte brusco del suministro o su falta en una
crisis.
• Limpiar o cambiar las máscaras, todos los días y cada vez que sea necesario.
Drogas.
Opioides.
Dosis recomendadas.
Paciente virgen de opioides: morfina O (5-10 mg) ó SC (2,5-5 mg.) cada 4 horas con dosis de rescate del 10 % de la dosis diaria hasta cada una hora.
Paciente con opioides: se titula utilizando dosis de rescate de la misma dosis que los opioides para el
dolor (10 % de la dosis diaria) o ↑ 25-50% dosis.
Es importante proveer alivio anticipatorio con dosis de rescate de opioides (10 % de la dosis diaria)
ante circunstancias predecibles de generar disnea (p.e. movilización para ir al baño).
Los opioides utilizados con precaución, reducen la disnea sin disminuir la ventilación alveolar: reducen la percepción de la dificultad respiratoria sin morbilidad concurrente.
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Cómo ? Reduce la sensibilidad del centro respiratorio a la elevación de la pCO2 y a la disminución de
la pO2, sin alterar la función pulmonar y aliviando la ansiedad.
Hioscina (N-butil bromuro de hioscina) O, SC 10 mg. c 4-6 h.. Infusión SC continua de 20-60 mg
por día. Reduce las secreciones; no actúa sobre secreciones acumuladas.
Clonazepám (u otras benzodiazepinas) en casos de ansiedad mayor o crisis de pánico.
Midazolám en síntoma refractario (el capítulo de ver sedación).
Medidas específicas para la intervención en una crisis de disnea
• No dejar al paciente solo: Es fundamental acompañar al paciente durante una crisis de disnea
para disminuir el miedo y la ansiedad.
• Disminuir el grado de ansiedad transmitiendo tranquilidad, confianza, seguridad y control de la
situación. Mantener un ambiente tranquilo, silencioso y sereno alrededor del paciente, evitar ruidos molestos.
• Ventilar el lugar donde está el enfermo, procurar que su cama se encuentra cerca de una ventana, abanicarlo o usar un ventilador: El paciente con disnea necesita psicológicamente una corriente de aire: la ventilación disminuye la sensación de ahogo.
• Colocar al paciente en la posición más cómoda para él, generalmente suele ser sentado o semisentado ya que de este modo se aprovecha mejor el volumen pulmonar y la utilización de los
músculos accesorios.
RESPIRACION ESTERTOROSA.
Es el ruido producido por la acumulación en la vía aérea de secreciones salivales y/o bronquiales.
Su incidencia es de 56-92% de los pacientes agónicos. Probablemente muchos pacientes no son
conscientes de este síntoma. Pero crea angustia en los familiares (miedo a la asfixia inminente).
Se debe evaluar su contribución a la disnea.
Tratamiento.
• Aspiración de secreciones, según las circunstancias; en caso de aspirar sólo realizarlo en la orofaringe.
• Drogas anticolinérgicas. Hioscina (N-butil bromuro de hioscina) O, SC 10 mg. c 4-6 h.. Infusión
SC continua de 20-60 mg por día. Reduce las secreciones; no actúa sobre secreciones acumuladas.
Se debe informar a la familia que la respiración estertorosa no afecta tanto al paciente como al que
lo está acompañando u observando.
L L IMPORTANTE.
• Diferenciar disnea y respiración laboriosa o estertorosa.
• Considerar solo el reporte del síntoma por el paciente, no la percepción del equipo de salud o la
familia
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DOLOR
Material para médicos/as.
Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada, o no a un daño real o potencial de los tejidos, o descrito en términos de dicho daño (IASP, Asociación Internacional del Dolor)
30% de los pacientes con cáncer tienen dolor al momento del diagnóstico, y 65-85% de los pacientes tienen dolor en las etapas avanzadas de la enfermedad.
El impacto del dolor está amplificado por la presencia de otros síntomas asociados: debilidad, anorexia, náuseas y vómitos, constipación, trastornos cognitivos.
Etiología.
Dolor agudo: intervenciones diagnósticas o terapéuticas, complicaciones clínicas (fracturas, infecciones)
Dolor crónico:
• 80 %: el tumor (metástasis óseas, compromiso de nervios y vísceras, etc.)
• 15 %: la terapéutica anti-cáncer (cirugía, radioterapia, etc.)
• 5 %: sin relación con el cáncer ni con su terapéutica (contractura muscular, hernia de disco)
Mecanismo.
Cuatro categorías de dolor han sido descriptas: nociceptivo, neuropático, mixto e idiopático.
• Dolor nociceptivo: se refiere al dolor generado por daño tisular asociado con una lesión identificable y es clasificado en dos tipos: visceral y somático.
1. Dolor visceral: se origina de la injuria de órganos inervados por el sistema simpático, es
mediado por nociceptores en los sistemas cardiovascular, respiratorio, genitourinario y gastrointestinal. Incluye una anormal distensión o contracción del músculo liso de la pared de
una víscera hueca, rápido estiramiento capsular (víscera sólida), isquemia visceral, irritación
serosa o mucosa por sustancias algésicas, etc. Se caracteriza por ser mal localizado, referido
como profundo, que aprieta o una presión. (metástasis hepáticas, colecistitis litiasica o alitiasica, etc.).
2. Dolor somático: ocurre como resultado de la activación de nociceptores en el tejido cutáneo
o profundo, particularmente del sistema músculo esquelético. Es típicamente constante, bien
localizado y referido como punzante, calambre o que roe. (metástasis óseas, abscesos, osteoartritis, enfermedad reumática, metástasis pleural, etc.).
• Dolor neuropático: resulta del procesamiento somato sensorial aberrante debido a la injuria del
sistema nervioso central, un receptor periférico, o una fibra aferente. Es característicamente disestésico en naturaleza. Dolor disestésico es descrito como quemante, hormigueo, picazón, insensibilidad, opresión o parestesias. Puede ser constante pero puede tener crisis intermitentes
caracterizadas como lancinante, eléctrica y espontánea (neuralgia del trigémino, herpes zoster,
radiculociatalgia por compromiso de columna vertebral de causa tumoral o benigna, etc.).
• Dolor mixto: esta categoría se aplica cuando componentes tanto neuropáticos como noneuropáticos pueden ser identificados.
• Dolor idiopático: ésta categoría se aplica si, después de terminar la historia clínica, examen físico, estudios complementarios, el mecanismo del dolor permanece incierto.
Tipo.
1. Continuo
2. Paroxístico: crisis súbitas espontáneas
3. Incidental: Dolor agravado súbitamente como resultado de movimientos, deglución, defecación o
micción.
EVALUACIÓN.
El dolor debe ser evaluado en la primera consulta, durante el tratamiento, a intervalos regulares, y
cuando aparece un nuevo dolor.
¿Que evaluar?
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LOCALIZACIÓN (¿DONDE DUELE?).
Los pacientes pueden tener dolor en más de un sitio:
• 20 % tienen dolor en uno solo.
• 80 % en dos o más
• 30 % en cuatro o más.
INTENSIDAD (¿CUANTO DUELE?).
El paciente selecciona en forma verbal o escrita un número en una escala de 0 a 10, donde 0 indica
que no hay dolor y 10 indica dolor insoportable.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Máximo dolor posible
Sin dolor
DOLOR LEVE: 1 - 4.
DOLOR MODERADO: 5 - 6.
DOLOR SEVERO: 7 - 10.
El dolor de intensidad 5 o mayor reduce sustancialmente la calidad de vida: produce cambios en el
humor y trastornos del sueño, y genera incapacidad para disfrutar, trabajar y relacionarse.
CARACTERÍSTICAS (¿COMO ES EL DOLOR?).
¿Cuándo comenzó?
• ¿Es periódico, rítmico?
• ¿Es continuo, persistente?
• ¿Es superficial o profundo?
• ¿Es localizado o difuso?
• ¿Se acompaña de sensaciones anormales (hormigueos, quemazón, pinchazos)?
FACTORES QUE LO MODIFICAN (¿QUE ALIVIA O EMPEORA EL DOLOR?).
•
•
•
•
Acostarse?
Caminar?
Tragar?
Orinar?
•
•
•
•
Sentarse?
Algunos movimientos?
Defecar?
El contacto de la ropa con la piel?
•
•
•
•
Pararse?
Masticar?
Toser?
Cambios en el clima?
TRATAMIENTOS ANALGÉSICOS PREVIOS.
•
•
¿Qué drogas?
¿Qué respuesta (alivio)?
•
•
¿Qué vía?
¿Qué efectos indeseables?
•
¿Qué dosis?
La evaluación del síndrome doloroso, el examen físico, y algunas radiografías son suficientes en general para establecer la causa del dolor e iniciar el tratamiento en la mayoría de los pacientes. P.e.:
Descripción
Sospecha diagnóstica
“El dolor es quemante, como descargas eléctricas.”
Lesión de estructura nerviosa.
“El dolor aparece y desaparece”.
Cólicos.
"Me duele cuando como".
Lesión oral, esofágica o gástrica.
"Me duele siempre en el mismo lugar, al mínimo movimiento". Lesión ósea.
"Me duele cuando entro en actividad".
Lesión muscular.
"Me duele en el mismo lugar todo el tiempo”.
Lesión de tejidos blandos.
“Me duele en el abdomen, pero es difícil definir donde”.
Lesión visceral.
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TRATAMIENTO.
El 85-95% de los pacientes pueden ser tratados efectivamente con un programa integrado de control de síntomas y terapéutica antitumoral. Según la OMS el 70-90% de los pacientes pueden tener
control adecuado de su dolor, con el uso de la vía oral, por días semanas, meses y años.
Sin embargo, a pesar del conocimiento y los recursos disponibles más del 50% de los pacientes de
los países desarrollados no tienen control adecuado de su dolor y más del 25% de los pacientes
muere con dolor no controlado.
Razones de mal control del dolor:
• Inexperiencia y falta de conocimiento en el uso de opioides.
• Síndromes difíciles de tratar.
• Evaluación deficiente.
• Recursos terapéuticos deficientes.
• Prejuicios y miedos.
• No pedir ayuda.
El
•
•
•
•
•
•
tratamiento integral del dolor por cáncer consiste en:
Tratamiento farmacológico
Quimioterapia paliativa
Radioterapia paliativa
Cirugía
Procedimientos anestésicos
Procedimientos físicos: estimulación cutánea (calor, frío, masajes) intervenciones psicológicas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Es efectivo en más del 90 % de los pacientes, es económico, tiene escaso riesgo y da resultados rápidos. Los objetivos son:
1. Obtener control del dolor.
2. Minimizar los efectos indeseables del tratamiento.
3. Mantener el paciente lúcido.
El plan analgésico de cada paciente se confecciona sobre la base de la intensidad del dolor y a la
respuesta a los analgésicos que utiliza. La “escalera analgésica” de la OMS describe el uso secuencial
de los analgésicos:
Escalón 1.
El paciente tiene dolor leve o moderado sin analgésicos:
⇒ Utilizar analgésicos no-opioides (sino hay contraindicación).
Escalón 2.
El dolor persiste o aumenta con analgésicos no-opioides:
⇒ Utilizar analgésicos opioides débiles.
Continuar o no con el analgésico no-opioide.
Escalón 3.
El dolor persiste o aumenta con analgésicos opioides débiles:
⇒ Utilizar analgésicos opioides potentes.
Continuar o no con el analgésico no-opioide.
1. En todos los escalones considerar el uso de drogas adyuvantes.
2. Con dolor moderado en la primera evaluación se puede comenzar con un opioide débil.
3. Con dolor severo en la primera evaluación se debe comenzar con un opioide potente.
Analgésicos no-opioides.
Los AINEs se utilizan en el dolor óseo y en el asociado con procesos inflamatorios, pero tienen valor
limitado por su relativa eficacia máxima.
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Estas drogas:
• No desarrollan tolerancia.
• Tienen un mecanismo de acción diferente al de los opioides.
• Pueden ser combinados con los opioides.
• Tienen una toxicidad diferente a la de los opioides; pero más seria, porque generalmente producen lesión orgánica:
Gastritis o úlcera gástrica.
Falla renal.
Disfunción plaquetaria.
Hepatopatías (con dosis supra-máximas).
Dosis.
Límites (en 24 h).
Diclofenaco.
25 - 50 mg. c / 8-12 h.
75 - 150 mg.
Ibuprofeno.
200 - 600 mg. c / 6-8 h.
1200 - 3200 mg.
Ketorolaco.
10 mg. c / 6-8 h.
40 - 150 mg.
Naproxeno.
250 - 500 mg. c/ 12 h.
500 - 1250 mg.
Paracetamol.
500 mg. c / 4-6 h.
2000 - 4000 mg.
El mejor AINE, y su dosis, aún no se han determinado.
En los pacientes adultos, debilitados, se debe comenzar con dosis bajas.
Analgésicos opioides (opioides).
Son las drogas más importantes en el tratamiento del dolor por cáncer. Ejercen su acción a través
de los receptores opioides. Para utilizarlos es indispensable conocerlos: saber como se clasifican,
cómo actúan, sus tiempos de acción, las dosis máximas, los efectos secundarios y las presentaciones.
Clasificación.
A. Según su potencia analgésica.
Opioides débiles
Codeína
Propoxifeno
Tramadol
Hidrocodona
Opioides fuertes
Morfina
Oxicodona
Metadona
Nalbufina
Fentanilo
Hidromorfona
B. Según su acción a nivel de los receptores opioides.
Agonistas puros
Morfina
Codeína
Metadona
Oxicodona
Hidrocodona
Hidromorfona
Fentanilo
Agonistas parciales
Buprenorfina
Agonista-antagonistas
Nalbufina
Pentazocina
Es necesario estar familiarizado con uno o dos opioides débiles, y con la morfina, la oxicodona y la
metadona.
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Las drogas que NO deberían ser usadas en tratamiento del dolor crónico por cáncer son la meperidina (tiene vida media corta y su metabolito normeperidina es tóxico), la buprenorfina (agonista
parcial de baja eficacia máxima) y la nalbufina (opioide agonista-antagonista de baja eficacia
máxima, que si se administra a un paciente que recibe agonistas puede revertir la analgesia y desencadenar un síndrome de abstinencia).
Efectos adversos de los opiodes.
• Son frecuentes: nauseas y vómitos, constipación, somnolencia, boca seca.
• Tienen frecuencia variable: confusión, mioclonías, aumento del tono de los esfínteres, del detrusor de la vejiga y de la vesícula.
• Otros: miosis, pesadillas, ensoñaciones vívidas, alucinaciones, delirium, desorientación, hipotensión postural, urgencia urinaria, retención urinaria, rubor, sudoración, prurito, dependencia física/ psicológica o tolerancia.
•
•
La depresión respiratoria no es un problema cuando se realiza titulación de la dosis del opioide.
Para las nauseas, vómitos y somnolencia se desarrolla tolerancia a partir de las 48-72 h. de comenzado el tratamiento. El único efecto que no desarrolla tolerancia es la constipación.
L L IMPORTANTE.
Para la mayoría de los opiodes (menos Metadona y Propoxifeno) la vía de eliminación de
sus metabolitos es la renal.
Para prevenir la aparición de efectos adversos secundarios a la acumulación de metabolitos tóxicos se debe siempre conocer la función renal de los pacientes y mantener una
hidratación adecuada.
Drogas adyuvantes.
Cumplen tres objetivos muy importantes en todas las fases del tratamiento analgésico:
1. Disminuir la toxicidad inducida por los opioides.
• Antieméticos. Usualmente necesarios por tres días después de comenzar el tratamiento o de
incrementar la dosis de opioides. La primera elección es la metoclopramida, 10 mg. cada 4
h. en forma regular, O ó SC, y 10 mg. cada 2 h. SOS, O ó SC, si hay episodios agudos de náuseas o vómitos.
• Laxantes. Necesarios durante todo el tratamiento con opioides. En ciertas ocasiones deben
administrarse dos laxantes diferentes: hidróxido de magnesio, 2-6 cucharas grandes por
día, y picosulfato de sodio, 10-50 gotas por mañana, o bisacodilo, 1- 3 comp. de 5 mg., 23 veces por día.
2. Potenciar la analgesia inducida por opioides.
• Corticoides. Además de su utilidad en el dolor debido a edema cerebral y a compresión de la
médula espinal, los corticoides potencian la analgesia por opioides por mecanismos no bien conocidos. Pueden también mejorar el apetito, la astenia y la náusea crónica. Desgraciadamente
la duración de estos efectos benéficos puede ser breve (3 semanas), y deben ser balanceados
contra los efectos indeseables de los corticoides. Pueden ser administrados por vía O ó parenteral; es conveniente administrarlos antes de mediodía para evitar el insomnio. Generalmente
se usan la prednisona (20-100 mg. por día, O) y la dexametasona (3-32 mg., O, SC).
• Anticonvulsivos. Son útiles para el manejo del dolor neuropático, especialmente cuando el dolor es lancinante o quemante porque suprimen la descarga neuronal espontánea. Se usan la
carbamacepina O (200-800 mg. por día), la difenilhidantoína O (200-500 mg. por día) y la
gabapentina O (300–1200 mg. por día-máximo recomendado 1800 mg por día)(puede usarse
dosis hasta 3600 mg/día).
• Antidepresivos tricíclicos. Tienen efecto analgésico en los dolores por compromiso nervioso.
Pueden potenciar la sedación y la confusión por opioides, y no son bien tolerados por los pacientes debilitados. Se usa la amitriptilina O o la nortriptilina O, 10-25 mg. por noche.
• Bifosfonatos. Son útiles en el dolor de origen óseo; se usa el pamidronato (90 mg., en infusiones EV mensuales).
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3. Tratar otros síntomas concurrentes (vómitos, anorexia, astenia, disnea, delirio) que los opioides
no mejoran (eventualmente pueden empeorar algunos).
• ansiolíticos
• neurolépticos
Hay que utilizar la mínima cantidad posible de drogas, y se deben sincronizar sus tiempos de administración para evitar que el paciente tome medicación cada 2 ó 3 horas.
COMO PRESCRIBIR UN OPIOIDE.
1. Principios generales.
• La selección del opioide se realiza de acuerdo a la escalera analgésica de la OMS.
• El régimen analgésico debe ser adaptado al paciente: cada uno necesita una dosificación individual.
• Se debe mantener un nivel sanguíneo estable de la droga para prevenir la ocurrencia de dolor,
por lo tanto los opioides deben ser indicados a intervalos regulares.
• Para cada paciente los diferentes opioides pueden tener diferente efecto analgésico y efectos indeseables. Como la tolerancia cruzada no es completa, si no se obtienen buenos resultados con la
dosificación apropiada con un opioide es útil cambiar a una droga alternativa (ver “rotación de
opioides”).
• Los pacientes con falla renal acumulan metabolitos tóxicos de los opioides.
Dosis opiodes débiles.
Dosis.
Límites.
Codeína.
30-60 mg. c / 4-6 h.
90 mg. c / 4 h.
Propoxifeno.
100 mg. c / 4-6 h.
200 mg. c / 4 h.?
Tramadol.
50-100 mg. c / 6 h.
100 mg. c / 6 h.
2. Determinación de la dosis opiodes potentes.
• La dosificación se hace de acuerdo al dolor que describe el paciente; no existe una dosis adecuada que puede ser aplicada en todos los pacientes. Titular la dosis, según el balance analgesia /
efectos secundarios, hasta encontrar la que controla el dolor con menores efectos indeseables.
• Indicar dosis fija según duración de acción.
• Indicar dosis de rescate.
• La dosis que controla el dolor con la menor cantidad de efectos indeseables se determina aumentando o reduciendo en 30-50% las dosis previas; en la etapa inicial del tratamiento la repuesta
analgésica debe ser evaluada por lo menos una vez por día.
• La mayoría de los pacientes necesitan ajuste frecuente de la dosis; este ajuste es causado en
parte por el desarrollo progresivo de tolerancia al efecto del opioide, y también por la progresión
de los síndromes de dolor. En situación estable, las necesidades deben ser evaluadas por lo menos una vez por semana.
• Prevenir/tratar efectos secundarios (laxantes, antieméticos).
Dosis de rescate.
1. SOS (para prevenir o controlar el dolor de aparición súbita).
2. De un opioide de acción inmediata.
3. Del mismo opioide que se administra en forma regular, aunque se pueden utilizar opioides diferentes.
4. Del 10 % de la dosis diaria total del opioide.
5. Cada 1- 2h. hasta controlar el dolor, sin alterar los horarios de administración regular.
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2 A. Paciente con dolor severo, sin tratamiento previo con opioides (inusual en pacientes con cáncer). La dosis de inicio es:
• Morfina O, de liberación inmediata, 5-10 mg. cada 4 h.
• Oxicodona O, de liberación inmediata, 5-10 mg. cada 4 h.
• Metadona O, 2.5-5 mg., cada 12 horas.
• Morfina parenteral, 2-10 mg., cada 4 h.
• Indicar dosis de rescate.
2 B. Paciente en tratamiento con otros opioides, que continúa con dolor (la situación más frecuente).
Mismo opioide.
• Determinar la dosis diaria en mg. del opioide que recibe (contar el número de dosis regulares
y de rescate que recibe por día). Ejemplo: recibe 1 dosis de 30 mg. de morfina cada 4 h (6
dosis) y 2 dosis de rescate de 20 mg.; son 8 dosis que suman 220 mg. por día.
• Si esta dosis no controla el dolor aumentarla un 30 % - 50 %. Ejemplo: el incremento del 30
% de 220 mg. es de 70 mg.. La nueva dosis será de 290 mg. por día, dividida en 6 dosis.
• Indicar nueva dosis de rescate.
Diferente opioide.
• Determinar la dosis diaria en mg. del opioide que recibe. Ejemplo: 1 comp. de 100 mg. de
propoxifeno O cada 4 h; 600 mg. por día.
• Determinar la dosis diaria de morfina O con la tabla de dosis equianalgésicas. Ejemplo: relación de potencia de morfina / propoxifeno 1 a 10; la dosis equianalgésica de morfina O es de
60 mg. por día.
• Aumentar la dosis equianalgésica 30-50 % porque el paciente está con dolor. Ejemplo: el incremento del 30 % de 60 mg. es de 30 mg.. La dosis de morfina O será de 90 mg. por día,
dividida en 6 dosis.
• Indicar nueva dosis de rescate.
Coeficientes para calcular dosis equianalgésicas.
Morfina O.
Morfina SC, IM, EV.
Oxidodona O
Oxicodona SC.
Metadona O.
Meperidina O.
Meperidina SC, IM, EV
Codeína O.
Propoxifeno O.
Propoxifeno IM, EV.
Buprenorfina SL.
Buprenorfina IM, EV.
Nalbufina IM, EV.
Morfina O.
x1
x 2.5
x 1.5
X 10 - 20
÷ 12
÷3
÷8
÷ 10
ND
x 60
ND
ND
Morfina SC, IM, EV.
÷ 2.5
x1
÷ 30
÷ 7.5
÷ 20
ND
ND
ND
x 25
x1
ND: información no disponible; puede inferirse la equivalencia analgésica sobre la base de la morfina.
NC: no existe consenso
IM: vía intramuscular no recomendada
Cuando se cambia de un analgésico opioide a otro, dividir o multiplicar por el coeficiente indicado para determinar la dosis diaria del nuevo opioide.
Si se ingresa a la tabla por la columna vertical, utilizar la inversa del coeficiente.
Ejemplos:
• Morfina IM > Morfina O: dosis morfina parenteral x 2.5
• Morfina O > Propoxifeno O: dosis morfina x 10.
Tabla de dosis equianalgésicas.
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Morfina
Hidromorfona
10 mg O = 7-10 mg vía rectal.
10 mg O = 3 - 5 mg SC ó EV.
Morfina 10 mg O = Hidromorfona 2 mg O.
Hidromorfona 2 mg O = Hidromorfona 1 mg SC ó EV.
Oxicodona
Morfina 10 mg O = oxicodona 7,5 mg O.
Oxicodona 10 mg O = oxicodona 5 mg SC ó EV.
Metadona
La relación equianalgésica depende de la dosis del opioide previo:
•
si la dosis de morfina es de 30–90 mg O, usar una relación 4:1
(P.e. 30 mg de morfina aprox. equivale a 7 mg de metadona)
•
si la dosis de morfina es de 90–300 mg O, usar una relación 8:1
(P.e. 300 mg de morfina aprox. equivale a 35 mg de metadona)
•
si la dosis de morfina es de >300 O, usar una relación 12:1
(P.e. 400 mg de morfina aprox. equivale a 35 mg de metadona)
•
si la dosis previa de morfina es mucho mayor de 300 mg la relación
de dosis será mayor que 12:1
Fentanilo
Para el fentanilo transdérmico, guiarse por las tablas recomendadas por el fabricante. Existen amplias variaciones en estas tablas.
Para fentanilo parenteral se sugiere una relación de dosis: 100 mg morfina SC
= 1 mg fentanilo SC.
Nota: En PACI se utiliza la relación morfina O 10 mg. = 5 mg. SC ó IV
Dosis día: es la dosis total de un opioide utilizada en 24 h. (dosis+rescates)
DEMO: es la dosis equianalgésica de morfina O por día: es la cantidad de miligramos de una droga
analgésica administrada que brinda el mismo alivio que una dosis determinada de morfina O.
3. Vías de administración.
Se debe utilizar la vía O mientras es posible, es la mejor.
Si el paciente no puede utilizar la vía O (no puede deglutir, tiene obstrucción intestinal, tiene náuseas y vómitos intratables, o cursa la fase terminal) la vía alternativa más segura y confortable es la
SC.
Si el paciente tiene una vía IV, ésta se puede utilizar.
Los opioides IM no deben ser usados porque las inyecciones son dolorosas, y porque administración
frecuente de inyecciones aumenta el riesgo de formación de abscesos.
3 A. Opioides por vía O.
La morfina y la oxicodona de liberación inmediata (corta duración) deben administrarse cada 4 h.
Las preparaciones de morfina y de oxicodona de liberación sostenida (larga duración), y la metadona deben administrarse cada 12 h. En algunos casos, poco frecuentes, es necesario administrarlas cada 8 h.
¿Que utilizar?
Preparaciones comerciales:
1. Comprimidos de 30 mg. de clorhidrato de morfina, liberación inmediata (inicio de acción 10 90 min., duración 3-6 h.).
2. Comprimidos de 10 mg. y de 30 mg. de sulfato de morfina, liberación sostenida (efecto máximo a las 4 h.,
duración 12 h.).
3. Comprimidos de 5 mg. y de 10 mg. de clorhidrato de oxicodona, liberación inmediata (inicio de acción 10–
15 min., duración 4–6 h.).
4. Comprimidos de 10 mg., de 20 mg. y de 40 mg. de clorhidrato de oxicodona, liberación sostenida (efecto
máximo a las 4 h, duración 12 h).
5. Comprimidos de 5 mg., de 10 mg. y de 40 mg. de clorhidrato de metadona (inicio de acción 15-30 min.,
duración 8-12 h.).
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Preparaciones magistrales elaboradas por un farmacéutico:
1. Soluciones acuosas de sulfato o clorhidrato de morfina (+ o − concentradas: 1 a 20 mg./cc., de liberación
inmediata).
2. Soluciones acuosas de clorhidrato de oxicodona (+ o − concentradas: 1-20 mg./cc.).
Concentraciones de solución de preparación magistral de opioides.
10 %o (10 por mil), 10 g. en 1000 cc
1 % (1 por ciento), 1 g en 100 cc.
En ambos casos 1 cc contiene 10 mg de opioide (1 cc = 10 mg)
Preparaciones de opioides de liberación sostenida.
1. Lograr un buen nivel de analgesia usando un opioide de liberación inmediata. No comenzar el tratamiento
con opioides de liberación sostenida porque alcanzar un buen nivel de analgesia puede tomar varios días.
2. Determinar la dosis diaria en mg. del opioide de liberación inmediata en uso.
3. Indicar la dosis equivalente del opioide de liberación sostenida dividida en dos dosis cada 12 h., o en tres
dosis cada 8 h. si es necesario.
4. Indicar dosis de rescate de opioide de liberación inmediata, preferentemente del mismo opioide.
5. Los comprimidos de liberación sostenida deben tragarse enteros: no hay que dividirlos ni triturarlos.
La metadona es un analgésico de gran potencia y larga vida media que requiere, durante la titulación de su dosis, el estricto monitoreo de la condición del paciente.
3 B. Opioides parenterales.
Si el paciente nunca ha recibido opioides se debe proceder como en “determinación de la dosis”.
Si el paciente los ha estado recibiendo previamente, hay que estimar la dosis total diaria:
• Determinar la dosis diaria en mg. del opioide que recibe. Ejemplo: 1 comp. de 30 mg. de morfina
cada 4 h; 180 mg. por día.
• Determinar la dosis diaria de morfina SC con la tabla de dosis equianalgésicas. Ejemplo: relación
oral / SC 2 a 1; dosis equianalgésica de morfina SC de 90 mg. por día; 1 dosis SC de 15 mg. cada
4 h.
• Indicar dosis de rescate.
¿Qué utilizar?
Preparaciones comerciales: Ampollas clorhidrato de morfina, de 10 y 20 mg/cc.
Preparaciones magistrales elaboradas por un farmacéutico: Soluciones acuosas de sulfato o clorhidrato de morfina, o de clorhidrato de oxicodona (+ o − concentradas: 5-20 mg./cc.) esterilizadas en frío con filtros de micro
poro.
Los opioides parenterales pueden ser administrados con inyecciones intermitentes o con infusión
continua. La inyección intermitente es la forma más económica y simple de administración.
Como se indica:
La dosis diaria total del opioide se divide por 6 y se administra cada 4 h. como inyección SC intermitente en una aguja mariposa (diámetro 23 o 25) insertada en el tejido celular subcutáneo de la en la
parte superior del tórax o del abdomen.
Si el paciente requiere por largo tiempo inyecciones regulares intermitentes de opioides se pueden
usar equipos portátiles, económicos, simples y seguros (consultar) con los que el paciente o un familiar pueden administrar las dosis.
4. Interrupción de los opioides.
Si el paciente no requiere más opioides debido a un tratamiento efectivo (quimioterapia o radioterapia), o a procedimientos analgésicos (neuroquirúrgicos-anestesiológicos), la dosis total pude ser inmediatamente reducida a un 75 % sin riesgo significativo de síndrome de abstinencia.
Después de una disminución inicial del 75%, la dosis puede ser reducida a la mitad cada 48-72 h.
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Cuando la dosis total diaria es equivalente a 15 mg. de morfina O, el opioide puede ser interrumpido
totalmente.
5. Efectos indeseables de los opioides, y su manejo.
5 A. Sedación.
Es el efecto colateral más frecuente de los opioides. Ocurre en casi todos los pacientes al iniciar el
tratamiento, y en la mayoría de los pacientes después del aumento de la dosis; es usualmente de
poca duración, aproximadamente 48-72 h. Si el paciente está muy sedado puede ser necesario disminuir la dosis o agregar metilfenidato O, 5–10 mg. por la mañana y 5 mg. por la tarde.
La dosis analgésica puede ser alcanzada sin causar sedación permanente en la mayoría de los pacientes.
5 B. Náuseas y vómitos.
La mayoría de los pacientes experimentan náuseas después comenzar una dosis regular de opioides,
o después de un incremento significativo de la dosis. Esto se debe a un efecto central de los opioides, y a la gastroparesis que inducen. Hay también un rápido desarrollo de tolerancia a este síntoma
que dura normalmente menos de 3 días; generalmente al comenzar con un opioide se administra
por 3 días un antiemético (ver “drogas adyuvantes”). La administración simultánea del antiemético
aumenta la absorción del opioide oral porque mejora el vaciamiento gástrico.
5 C. Constipación.
Es un efecto universal de los opioides y no hay desarrollo clínico de tolerancia a la constipación, a
diferencia de lo que ocurre con la náusea y la sedación.
Cada paciente que recibe opioides debe recibir laxantes (si no existe contraindicación). Generalmente se utiliza una combinación laxante (ver “drogas adyuvantes”). Ocasionalmente son necesarias
grandes dosis de laxante complementadas por enemas o supositorios.
5 D. Confusión, alucinaciones, mioclonías.
• El instrumento que permite detectar la presencia de trastornos cognitivos es el Minimental Test
de Folstein. Se debe realizar antes del inicio del tratamiento con opiodes (evaluación basal) y
luego en cada entrevista con el paciente.
• Siempre interrogar sobre la presencia de alucinaciones (visuales, táctiles, auditivas) en forma
directa al paciente y a los familiares. Si están presentes tranquilizar explicando las posibles causas y el carácter reversible del trastorno.
- Descartar complicaciones metabólicas, infecciosas, deshidratación, etc.
- Mantener hidratación adecuada.
- Rotar el opioide a otro del mismo escalón con disminución del 30 –50 % de la dosis equianalgesica.
- Tratar las alucinaciones con haloperidol O 2 mg o SC cada 6–8 h., más dosis extras según
necesidad 2 mg hasta 1 vez por hora.
5 E. Otros efectos indeseables no muy frecuentes de los opioides son la salivación excesiva, el vértigo. La retención urinaria ocurre con más frecuencia en los adultos, y puede requerir cateterización.
5 F. Rotación de opioides. LL
Durante el tratamiento analgésico con opioides algunos pacientes no logran control adecuado del
dolor a pesar del uso de grandes dosis y otros tienen efectos secundarios importantes (náuseas,
vómitos, sedación, delirio o mioclonías) que impiden la analgesia adecuada.
En estos casos la rotación de opioides (suspender el opioide en uso y sustituir por otro de la misma
categoría) permite obtener buena analgesia y el control de los efectos indeseables.
Ejemplo. Si un paciente esta en tratamiento con morfina y tiene efectos indeseables inaceptables, se
suspende la morfina y se la reemplaza por oxicodona en una dosis un 30-50 % menor a la dosis
equianalgésica de morfina que recibía hasta ese momento.
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Conceptos erróneos sobre el uso de los opioides en dolor por cáncer.
La depresión respiratoria es una complicación frecuente.
A causa de la tolerancia progresiva a los opioides, la depresión respiratoria es una posibilidad extremadamente infrecuente en los pacientes con cáncer. Sólo ocurre en los pacientes con sedación
progresiva o coma.
La adicción es un problema frecuente.
El desarrollo de adicción en los pacientes que reciben opioides para el dolor por cáncer es extremadamente infrecuente (< 1 en 12.000 pacientes) y no debe ser considerada un problema.
Los opioides deben ser indicados según necesidad.
La mayoría de los opioides solo actúan por un período aproximado de 4 horas.
En un hospital o en un ambiente ocupado, el retraso promedio que transcurre entre que el paciente
requiere los opioides y el momento en que experimenta el efecto analgésico es de 45 minutos. Si
este proceso se repite 6 veces por día , el paciente esta un mínimo de 4 horas por día con dolor.
La prevención del dolor es uno de los principales objetivos del tratamiento del dolor por cáncer. Por
esta razón los opioides no deben ser indicados SOS y deben ser administrados a intervalos regulares.
La tolerancia es un problema significativo.
El 85 % de los pacientes con cáncer no desarrollan tolerancia significativa, el restante 15 % desarrolla tolerancia por razones que no se conocen. A pesar de esto, este último grupo de pacientes pueden recibir buena analgesia si las dosis se aumentan a medida que el dolor aumenta.
MITOS SOBRE LA MORFINA
En el personal de salud
•
•
•
•
•
•
Sólo debe emplearse cuando el paciente
está por morir.
Adelanta la muerte.
No sirve.
Causa depresión respiratoria.
Causa efectos secundarios inaceptables.
Produce tolerancia, dependencia física y psicológica
En los pacientes y familiares
•
•
•
•
Significa que pronto voy a morir
Ya no habrá nada para cuando empeore el dolor
¿Me volveré adicto?
¿Y si no funciona?
OTROS PROCEDIMIENTOS ANALGÉSICOS.
Quimioterapia paliativa.
Se puede considerar su indicación en:
• cuadros de compresión de la vena cava superior
• invasión de plexo braquial
• infiltración pulmonar
• tumores hepáticos
Radioterapia paliativa. Se administra con la intención de controlar síntomas y provocar mínimos
efectos adversos. Las dosis de radiación son relativamente bajas (8 - 30 Gy), y se administran en el
menor número posible de sesiones (a veces una sola) para facilitar el bienestar del paciente durante
el tratamiento. Proporciona alivio porque reduce la masa tumoral sin eliminación significativa de las
células tumorales. Como son necesarios 10 - 14 días para obtener su efecto analgésico, es necesario
mantener a los pacientes con opioides por este período de tiempo. Es útil para reducir el dolor de
áreas localizadas.
Se la indica para:
• dolor óseo
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•
•
•
•
•
•
•
reducir obstrucciones de vísceras huecas
dolor por compresión nerviosa
control de lesión fungante o úlcera
metástasis cerebrales
compresión medular
controlar hemorragias (recto, vagina, hemoptisis).
reducir masas tumorales que producen trastornos por ocupación de espacio.
Hay que considerarla aún si el paciente ha sido evaluado antes en un centro oncológico
Cirugía. La escisión paliativa del tumor puede reducir el dolor y aliviar los síntomas de obstrucción o
compresión. La indicación de cirugía paliativa es poco frecuente; debe realizarse considerando la historia natural del tumor y de sus patrones de invasión local y metástasis. Deben indicarse solo técnicas poco agresivas que generan escaso estrés quirúrgico, físico y psicológico.
Se puede considerar su indicación para:
• estabilización de un hueso largo con metástasis líticas.
• descompresión del canal espinal.
• escisión de tumor fungante de piel.
• derivación u ostomía en obstrucción.
Procedimientos anestésicos. Si no hay buena respuesta a un tratamiento analgésico correcto, o
si existe toxicidad incontrolable con los opioides, algunos pacientes se pueden beneficiar con:
1. Bloqueos nerviosos con anestésicos locales, solos o en combinación con corticoides, para controlar en forma local el dolor producido por compresión nerviosa.
2. Bloqueos nerviosos con agentes neurolíticos (fenol o etanol) para provocar analgesia periférica
prolongada en sitios identificados previamente con anestésicos locales como aptos para una acción permanente.
3. Colocación de catéteres epidurales o intratecales para la administración, intermitente o continua,
de pequeñas cantidades de analgésicos opioides, solos o en combinación con anestésicos locales.
Deben ser discutidos con un especialista en dolor.
SÍNDROMES DIFÍCILES.
Los pacientes con estos síndromes pueden no responder al tratamiento analgésico, y puede ser necesaria la consulta con un especialista en cuidados paliativos.
• Dolor neuropático. Debido a compresión o destrucción de estructuras de SNC o periférico; responde menos a los opioides.
• Dolor incidente. Aparece cuando los pacientes realizan cierto tipo de movimientos, como toser o
defecar. La dosis de opioides que controlaría el dolor cuando el paciente realiza la maniobra dolorosa le produciría gran sedación durante el resto del día, y la dosis que lo mantiene confortable
todo el día es inútil durante la maniobra dolorosa.
• Adaptación psico-social anormal. Es difícil tratar el dolor en pacientes con historia de adicción a
drogas o a alcohol.
• Sufrimiento existencial. Tratar los pacientes que experimentan sufrimiento psico-social y existencial es una tarea que requiere gran planeamiento.
• Trastornos cognitivos. Los pacientes con delirio presentan dificultad porque no pueden describir
correctamente sus síntomas, y la respuesta al tratamiento.
Naloxona
Es un antagonista de los opioides. Es un competidor de los receptores mu y kappa, con una afinidad
10 veces mayor que los agonistas.
Uso apropiado:
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•
Pacientes con tratamiento opioide con depresión respiratoria severa y alteración del estado de
conciencia, no despertables a la estimulación. Pacientes con tratamiento opioide en coma agudo
inexplicable por otras causas. Uso no apropiado:
• Pacientes agónicos.Depresión respiratoria en un paciente fácilmente despertable (si existen dudas realizar gasometría).Somnolencia y confusión sin hipoventilación severa.
Como se debe administrar la naloxona.
Titulación: diluir 1 amp. de 0,4 mg. en 10 cc de solución fisiológica. Administrar por IV de 0,5-1 cc
(0,02-0,04 mg.) de la dilución. Esperar 2 min. por reloj y observar si el paciente se despierta. Si pasados los 2 min. el paciente no despierta, repetir la dosis de 0,5-1ml y volver a esperar 2 min.. Y así
hasta que el paciente despierte. Esto debe hacerse con sumo cuidado y controlando muy bien la dosis y el tiempo porque si se administra naloxona por demás, se unirá a los receptores y la afinidad
por los mismos es tan grande que cuando luego se administren analgésicos opioides no podrán actuar y el paciente tendrá dolor.
La naloxona es fotosensible y luego de 24 horas de preparada la solución no puede ser utilizada.
Recordar que la naloxona se debe administrar solo cuando:
• la frecuencia respiratoria es menor a 8-10 por min. en la oximetría de pulso la saturación < 90 %
• Disminución importante del nivel de conciencia.
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DOLOR.
Material para enfermeros/as.
LA MAYOR PARTE DEL CONTENIDO DE ESTA SECCIÓN ES IGUAL A LA ANTERIOR.
PARA NO DUPLICAR LOS CONTENIDOS SOLO AGREGAMOS / COMPLEMENTAMOS ALGUNOS
PUNTOS QUE PUEDEN SER UTILES PARA ENFEMERÍA.
Definiciones.
Dolor. La Asociación Internacional del Estudio del dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un daño real o potencial de los tejidos descrito en
términos de dicho daño.
Hace referencia al orden de lo somático, de lo fisiológico. Se define como "sensación desagradable
producida por la acción de estímulos de carácter perjudicial". Esos estímulos pueden proceder del
exterior u originarse en el propio organismo.
Sufrimiento. Hace referencia a otros aspectos de la vida además de los físicos: sociales (familia,
recursos económicos, trabajo, burocracia del sistema sanitario), psicológicos (ansiedad, depresión,
trastornos cognitivos), existenciales (muerte inminente, falta de esperanza, falta de sentido a su vida).
SOCIAL
Temores familiares y finanzas.
Pérdida del trabajo y del prestigio
profesional.
Pérdida de la posición social.
Pérdida del rol en la familia.
Sentimientos de abandono y desolación.
PSICOLOGICO
Enojo por demoras en el diagnóstico.
Enojo por falla en el tratamiento.
Enojo por pérdida de la imagen.
Temor al dolor y a la muerte.
Sentirse miserable.
SUFRIMIENTO
EXISTENCIAL
¿Por qué esto me sucede a mí?
¿Por qué Dios permite que yo
sufra de este modo?
¿Cuál es el punto de todo esto?
¿Tiene algún sentido la vida?
¿Puedo ser perdonado por faltas pasadas?
FISICO
Otros síntomas
Efectos adversos del tratamiento.
Insomnio y fatiga crónica
Hiperalgesia. Sensibilidad incrementada a un estímulo que es normalmente doloroso.
Disestesia. Sensación no placentera, espontánea o provocada.
Anodinia. Dolor debido a un estímulo que normalmente no ocasiona dolor.
Trastornos somatomorfos.
Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no
pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de
una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia). Los que incluyen el dolor
como síntoma son:
• El trastorno de somatización: se inicia antes de los 30 años, persiste durante varios años y se
caracteriza por una combinación de síntomas gastrointestinales, sexuales, seudo neurológicos y
dolor.
• El trastorno por dolor: el dolor es el objeto predominante de atención clínica. Los factores psicológicos tienen un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbación o persistencia. El dolor
mejora con la socialización, actividad física u otra distracción, y aumenta cuando está solo
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Dosis día (DD).
Es la dosis total de un opioide utilizada en 24 h.. (dosis + rescates).
DEMO.
Es la Dosis Equianalgésica de Morfina Oral por día: la cantidad de miligramos de una droga analgésica administrada que brinda el mismo alivio que una dosis determinada de morfina oral. La demo
incluye las dosis fijas indicadas más los rescates que requirió el paciente.
Ejemplo de cálculo de demo:
Un paciente recibe 20 mg de morfina cada 4 horas, además tiene rescates de 10 mg, de los cuales
pide tres. Para medicarlo se utilizan comprimidos de 20 y 10 mg
Si el paciente recibe medicación cada 4 horas, tiene entonces 6 tomas diarias (24 horas dividido 4
horas= 6)
Si cada toma es de 20 mg y son 6 tomas, la dosis fija es de: 20mg X 6 tomas = 120 mg.
Pero además recibe 3 rescates de 10 mg cada uno: 10mg X 3 = 30
DD de morfina = 120 + 30 = 150
DEMO: dosis fija + rescates = 150
Si es necesario utilizar otro opioide, p.e. porque no hay disponibilidad de morfina y se tiene disponibilidad de oxicodona, se debe calcular su DEMO (de la oxicodona) con la tabla equianalgésica.
Para este paciente la DD de oxicodona será de 100 mg. x día.
Tolerancia.
Disminución del efecto normal de un fármaco debido al uso continuo y prolongado de éste. Es la repuesta fisiológica normal a la terapéutica opioide crónica: se necesita incrementar las dosis para
producir el mismo efecto.
Dependencia física.
Es la respuesta fisiológica normal a la administración crónica de un opioide. Es la neuroadaptación
del organismo a la presencia en él de un opioide, y se caracteriza por la aparición de síntomas y signos de privación si se deja de administrar el opioide o se administra naloxona.
Dependencia psicológica y adicción.
Es un estado psicológico patológico caracterizado por conducta anormal y otras repuestas que siempre incluyen la compulsión de ingerir drogas para experimentas sus efectos psíquicos.
L L IMPORTANTE.
1. La dependencia física y la tolerancia a opioides no son equivalente a adicción.
2. Si el/la paciente utiliza la medicación opioide para disminuir el dolor físico, el o ella NO es adicto/a. Lo sería si utiliza el opioide para experimentar efectos síquicos (euforia, sensación de volar)
o para disminuir la ansiedad u otras emociones.
Causas de dolor en el paciente con cáncer.
Provocado por el cáncer
Invasión de huesos
Obstrucción de vísceras huecas
Infiltración de vísceras sólidas
Obstrucción venosa o arterial
Provocado por los tratamientos
Secundario a cirugía
Secundario a quimioterapia: neuropatía
periférica, mucositis.
Secundario a radioterapia: mielopatía o
fibrosis de un plexo post radiación.
Provocado por los tratamientos
Sin relación al cáncer
o sus tratamientos
Artrosis , etc.
Migraña
Hernia de disco
Diferencias entre morfina y metadona.
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Morfina
Distribución rápida en todo el organismo.
La vida media es de 3 a 4 horas
Se metaboliza en el hígado a:
-Morfina 6 glucurónido (analgésico)
-Morfina 3 glucurónido (efectos neuroexcitatorio: mioclonías, trastornos cognitivos)
Eliminación: principalmente por la orina.
Metadona
Excelente biodisponibilidad oral.
Alta eficacia analgésica.
Ausencia de metabolitos activos a nivel renal.
Flexibilidad en las tomas: una, dos o tres veces
día.
Eliminación biliar.
Múltiples presentaciones. Bajo costo.
Desventajas:
Larga vida media: 17 - 48 h..
Gran variación interindividual.
Ventajas y desventajas de uso de morfina.
1.
2.
3.
4.
5.
Ventajas del uso de la morfina
Gama terapéutica amplia.
Eficacia por muchas vías de administración.
Confiabilidad.
Disponibilidad.
Bajo costo.
1.
2.
3.
Desventajas del uso de la morfina
Bajo nivel de información / formación para su administración.
Mitos en los profesionales.
Mitos en los pacientes y familiares.
L L CONCEPTOS IMPORTANTES.
Evaluación.
• Utilizar un diagrama del cuerpo para que el paciente le marque la/s zonas donde siente dolor.
• Evaluar la intensidad del dolor con escalas visuales o numéricas.
Adyuvantes.
• La ampolla de dexametasona de 2 cc. (8 mg) puede ser administrada vía O como si fuese un
comprimido de 8 mg.
• La mano que prescribe o indica un opioide DEBE SI o SI prescribir algún laxante.
Analgésicos opioides.
• Administrarlos en horarios fijos, regulares, y NO según necesidad o SOS. Deben ser administrados con reloj en mano, es decir a las horas indicadas. No deben retrasarse ni adelantarse pues el
paciente tendría dolor o se podría acumular el efecto.
• Utilizar RESCATE de analgésico cuando hay dolor entre dosis regulares y previas a la movilización.
• Evaluar la intensidad del dolor previo a dar un rescate (“de cero a diez cuanto le duele ”?, y REGISTRARLO.
• A la media hora controlar nuevamente la intensidad del dolor para saber si el rescate fue efectivo.
• Es imprescindible contabilizar correctamente los rescates administrados; si el paciente recibe
más de tres rescates día, se debe reajustar la dosis regular.
• NUNCA ADMINISTRAR UN PLACEBO. El placebo es una sustancia que se prescribe como si fuera
eficaz; pero no tiene efecto.
Cuidados de enfermería.
• Tener presente el concepto de sufrimiento o dolor total.
• Evaluar el dolor antes de iniciar el tratamiento: intensidad, localización, característica, duración,
posible causa.
• No utilizar placebos. Utilizar rescates.
• Asegurar la compatibilidad de los fármacos administrados. No asociar opioides agonistas parciales o agonista antagonistas mixtos con opioides agonistas puros.
• Evaluar y registrar la eficacia analgésica.
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Observar la presencia de efectos secundarios.
No usar rescates con opioides de liberación prolongada.
Asegurar una ingesta oral de líquidos entre 1000 – 1500 cc./día.
Evaluar la necesidad de hidratación subcutánea.
Realizar balance hídrico estricto. Medio interno.
Establecer a buena comunicación.
Con el paciente: demostrar interés, escuchar, ser paciente, actuar con tranquilidad y serenidad;
si es posible permitir que brinde información sobre el dolor (causas, medicación administrada
previamente, efectos secundarios, etc.) y que participe en la toma de decisiones.
Con la familia: favorecer su integración en el cuidado, valorar y escuchar sus opiniones, brindarle
información.
Con el equipo de salud: establecer objetivos y planes de cuidado, unificar criterios, conceptos e
información que se dará al paciente y su familia.
Solicitar la intervención de las diferentes disciplinas según necesidad.
Actitudes que no son aconsejables:
• Juzgar el dolor que el paciente manifiesta tener.
• Decir: “… es lógico que le duela”, “… es imposible que duela porque los analgésicos administrados deberían haber aliviado el dolor”, “… no puede subir la dosis porque puede provocar adicción
u otro efecto secundario”, “… no puede hacer más nada para aliviar el dolor” .
Es importante poner especial énfasis en el control del dolor ya que éste es uno de los síntomas más
devastantes para el paciente. Con la buena valoración multidimensional, la utilización de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos adecuados y la presencia continua del personal de enfermería con real preocupación y ocupación por el bienestar del enfermo, se logra disminuir en gran medida este síntoma.
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ÉTICA.
Es la disciplina que orienta en el proceso de reflexión y acción frente a situaciones que encarnan algún dilema (entendiendo por dilema una situación en la cual hay conflicto entre valores, normas o
reglas que poseen la misma jerarquía). La ética no propone juicios hechos: enseña a evaluar los supuestos que hay en el fundamento de una decisión Es por ello que analiza los procedimientos por los
cuales se toma una decisión y reflexiona acerca del “por qué” de cada acción. El examen de legitimidad favorece la toma decisiones que respete las individualidades y en donde se consideren los múltiples intereses, necesidades y valores, a veces conflictivos, de los involucrados en determinada situación.
En el caso particular de un paciente en Cuidado Paliativo, que generalmente atraviesa el período final de su vida, cada decisión es particularmente significativa y los aspectos éticos son indispensables. Una toma de decisiones en un contexto ético propicia un final en cual, además de controlar
todo el sufrimiento evitable, se favorezca la realización plena del individuo acorde con sus valores.
La perspectiva ética toca múltiples aspectos relacionados con el Cuidado Paliativo: comunicación,
eutanasia y suicidio asistido, investigación, educación, confidencialidad, responsabilidades del personal sanitario, normas de asistencia, confidencialidad, tratamientos para la prolongación de la vida,
toma de decisiones clínicas, tratamientos alternativos, etc.
En este Manual se considera la toma de decisiones clínicas. En el material de lectura opcional se incluye más información sobre otros aspectos éticos.
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS.
La toma de decisiones clínicas es una tarea médica primaria. La toma de decisiones clínicas éticas es
un desafío intelectual, emocional y relacional.
En Cuidado Paliativo el desafío es mayor porque:
• El paciente, la familia y el equipo sanitario tienen necesidades múltiples, a veces opuestas y conflictivas.
• La vulnerabilidad del paciente demanda consideración ética especial y requiere confianza, comunicación honesta y compasión.
• La certeza y la claridad, si existen, son fluctuantes; es necesario aceptar la incertidumbre y los
cambios constantes en las situaciones física, emocional, social y espiritual del paciente y de su
familia.
Etapas del proceso de toma de decisiones.
La identificación y análisis de las etapas, y de su secuencia apropiada, es útil para tomar decisiones
con consideración de los aspectos éticos. El reconocimiento de los derechos y responsabilidades de
cada participante en el proceso asegura decisiones de acuerdo a hechos relevantes y a valores éticos.
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EVALUACIÓN
ANÁLISIS
DECISIÓN
COMUNICACIÓN
CONSENSO
El medico evalúa:
•
Diagnóstico y pronóstico.
•
Deseos del paciente o de su representante.
•
Práctica/s propuesta/s. Intenciones. Alternativas.
El medico analiza la situación de acuerdo a:
•
La situación clínica y psico-social
•
El riesgo / beneficio de la/s práctica/s propuesta/s
•
Las restricciones
El medico decide que practica es mas adecuada de acuerdo a:
•
El riesgo / beneficio
•
Los principios éticos
•
Las restricciones
De la práctica seleccionada, explicando porque es necesaria.
Sobre implementar o no la practica seleccionada.
¿Quién decide?
•
¿El paciente? ¿Cuál es su capacidad y competencia para decidir?
•
¿Un representante?
•
¿La familia?
•
¿El médico?
IMPLEMENTACIÓN
La practica seleccionada se puede probar un tiempo limitado
RESULTADOS
La practica seleccionada puede ser efectiva o inefectiva, eficaz o ineficaz
CAMBIOS
Se puede corregir la acción para maximizar el beneficio o evitar el daño
Adaptado de UNIPAC Six, AAHPM, 1996.
En Cuidado Paliativo el médico, que cuenta con la colaboración del equipo interdisciplinario, es responsable de las decisiones acerca de la asistencia del paciente.
Es totalmente responsable de las etapas de EVALUACIÓN, ANÁLISIS, DECISIÓN.
Es parcialmente responsable de los RESULTADOS, que son la suma de múltiples factores (la implementación de la practica seleccionada es solo un factor).
Aspectos importantes de las etapas.
ANÁLISIS DEL RIESGO / BENEFICIO DE LA PRACTICA PROPUESTA.
La Medicina tiene el objetivo de preservar la vida y cuidar la salud. Hay prácticas médicas moralmente obligatorias (ordinarias, “proporcionadas”) y moralmente no-obligatorias (extraordinarias,
“desproporcionadas”).
El Principio de Proporcionalidad Terapéutica establece la obligación moral de ofrecer y proveer al paciente tratamientos de riesgo / beneficio aceptables. Esta evaluación debe hacerse en conjunto con
el paciente y la familia
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Ð riesgo
Ï beneficio
FAVORABLE
Paciente
CON y SIN
capacidad
para decidir
OBLIGATORIO
ofrecer y proveer
Ï riesgo
Ï beneficio
MEDIO
Paciente
CON
capacidad
para decidir
OPCIONAL
ofrecer y proveer
Ð riesgo
Ð beneficio
Ï riesgo
Ð beneficio
MEDIO
MALO
Paciente
SIN
capacidad
para decidir
Paciente
CON y SIN
capacidad
para decidir
Después de información
basal adecuada,
comprensible
y relevante
OPCIONAL
ofrecer y proveer
De acuerdo a:
•
Situación clínica
•
Deseos del paciente
(o representante)
•
Consenso
NO
ofrecer NI proveer
Analgésicos
Antieméticos
Laxantes
Esteroides
Anticonvulsivantes
Insulina
Broncodilatadores
Hidratación
Consejo dietético
RT cerebral
Transfusiones
Bifosfonatos en hiperCa
Gastrostomía
Traqueotomía
RT cerebral
Transfusiones
Bifosfonatos en hiperCa
Gastrostomía
Traqueotomía
Resucitación cardiopulmonar
Ventilación mecánica
Diálisis
Competencia. Es la habilidad para:
1. Comprender información sobre opciones diagnósticas y terapéuticas.Analizar la información de
acuerdo a valores personales.
2. Seleccionar una opción.Comunicar la elección al profesional sanitario. Y justificar los motivos de
una elecciónPuede estar permanente o temporalmente afectada (cambios hora en hora) tanto
por factores químicos (drogas) , la misma enfermedad avanzada y los factores psicológicos. También puede estar afectada en forma parcial, es decir que afecte solo a un área de habilidades y no a
otras. Es determinada por un médico.
Capacidad. Es la habilidad para comprender naturaleza y consecuencias de decisiones. Se refiere a
aspectos legales; es determinada por un juez.Alguien puede ser competente, pero ser incapaz
para la ley, como los menores.
DECISIÓN.
La decisión clínica se toma después de conocer y analizar la situación, y de razonar sobre la mejor
solución. Es importante considerar las opiniones de todos los miembros del equipo, especialmente
cuando se consideran aspectos complicados y con carga emocional.
Principios éticos en la asistencia de pacientes con enfermedades activas progresivas incurables de pronóstico fatal.
De autonomía.
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Respetar y promover las elecciones del paciente para lograr lo que él considera mejor para sus intereses. Es posible solo si el paciente esta adecuadamente informado de su estado de salud y opciones terapéuticas. El paternalismo médico (imposición intencional de una práctica según el criterio de
beneficencia del médico, y excluyendo la voluntad del paciente va en contra del ejercicio de la autonomía.
Pocos pacientes conocen su diagnóstico y pronóstico.
La desinformación anula la posibilidad de ejercicio de la autonomía del paciente porque (A) no se
respeta su derecho a estar informado de su salud y (B) sin información adecuada no puede elegir
entre diferentes opciones terapéuticas y queda sometido a la decisión unilateral del medico. El paternalismo médico muchas veces es responsable de prácticas (cirugía, radioterapia, quimioterapia)
que el paciente tal vez no hubiera aceptado si hubiera conocido sus ventajas y desventajas.
De beneficencia.
Actuar según los mejores intereses del paciente, para lograr lo mejor para él.
La mayoría de los pacientes no reciben control adecuado de síntomas.
Es posible aliviar, con métodos simples y económicos, al 100% de pacientes y llevar a un nivel aceptable de síntomas a un 70-80% de ellos. No se actúa todavía con la intensidad suficiente para lograr
el mejor control de síntomas. El principio de beneficencia es probablemente el más afectado por el
modelo asistencial actual.
De no maleficencia.
No provocar daño, y proteger del daño. Mantener la competencia profesional para brindar prácticas
de calidad, que no causen (por sub o sobre tratamiento) el sufrimiento innecesario del paciente.
La mayoría de los pacientes reciben solo tratamiento con intención curativa.
No se ha incorporado de manera generalizada el control de síntomas a la práctica asistencial, y no
se utilizan correctamente los conocimientos y medios disponibles. La competencia profesional en esta área no es adecuada porque la formación de pregrado es nula y la de postgrado es escasa.
De justicia retributiva.
Cada individuo en la sociedad debe ser tratado igualitariamente, en relación a los recursos disponibles. Los recursos para salud deben ser distribuidos equitativamente entre los que necesitan, de
acuerdo a sus necesidades.
No todos los servicios públicos brindan Cuidado Paliativo, y casi la totalidad de servicios de prepago
y/o mutuales reconocen solo los tratamientos curativos.
Se destinan gran cantidad de recursos a los intentos curativos (en muchas circunstancias inefectivos), y dedican pocos, o ninguno, al tratamiento paliativo. Existe mala distribución de recursos referida (a) al individuo, porque solo puede acceder a intentos curativos y no a tratamientos de confort,
y (b) a la comunidad, porque se consumen los escasos recursos que podrían destinarse a la asistencia de otros miembros.
En la mayoría de los casos es posible brindar CP de calidad con pocas intervenciones diagnósticas de
bajo costo, con un número reducido de medicamentos de fácil disponibilidad y económicos y con
prácticas para control de síntomas sencillas.
Restricciones.
Diferentes factores, que siempre deben considerarse, pueden restringir la libertad de decisión.
• Humanos, económicos y organizativos (personal escaso y/o mal pago, medicamentos no disponibles, estructura deficiente).
• Éticos y legales.
• Relación prestador / sistema de salud (protocolos de tratamiento, planes capitados).
• Cobertura de salud del paciente (no tiene o no cubre asistencia en domicilio ni Cuidado Paliativo).
COMUNICACIÓN.
Es necesario conocer y entender las perspectivas del paciente y su familia: creencias sobre la causa,
el tratamiento y el futuro de la enfermedad.
Luego se debe presentar el tratamiento seleccionado. La comunicación abierta, franca y adaptada a
la situación y necesidades, permite avanzar sobre la próxima etapa sin conflicto.
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CONSENSO.Se deben respetar las opiniones de todos los participantes: equipo asistencial, paciente
o su representante y la familia.
En el modelo ideal de toma de
decisiones deben participar:
En el modelo prevalente de toma
de decisiones participan:
PACIENTE
o
REPRESENTANTE
MÉDICO
MÉDICO
FAMILIA
FAMILIA
La participación activa del paciente o de su representante (persona designada previamente que representa sus deseos) permite la identificación y análisis de los valores, creencias y necesidades que
influencian cada situación y favorece el proceso de toma de decisiones.
El paciente con capacidad para decidir, al que se le ha comunicado la decisión medica, acepta o rechaza la práctica seleccionada.
En el caso de un paciente sin capacidad para decidir las personas que aceptan o rechazan la práctica
seleccionada son (1) su representante, (2) la familia y (3) la familia y el medico.La designación de
un representante es infrecuente, y su opinión sustituta o complementaria es difícil de obtener y
puede estar sesgada por sus opiniones o intereses.
Aunque la evidencia demuestra que las decisiones conjuntas de los pacientes con sus familias y con
el equipo asistencial tienen gran impacto en la calidad y en la cantidad de vida de los pacientes, el
modelo prevalente de toma de decisiones restringe su participación principalmente en la COMUNICACIÓN y el CONSENSO.
La dificultad o conflicto ponen de manifiesto el déficit en una o más de las etapas
de EVALUACIÓN, ANÁLISIS RIESGO / BENEFICIO, COMUNICACIÓN y CONSENSO.
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FINAL DE VIDA.
La muerte es tal vez la única una certeza compartida por todos los seres humanos. Cada persona
atraviesa la experiencia de morir de manera única, según sus características psicológicas, sociales y
espirituales, y el momento histórico-cultural en que vive.
En el último siglo la medicina moderna y las sociedades occidentales han considerado a la muerte
como un fracaso y han intentado evitarla o posponerla con medidas terapéuticas en muchas oportunidades no adecuadas a la situación de enfermedad irreversible.
La identificación de los signos de inminencia de muerte de un paciente con enfermedad avanzada,
progresiva e incurable, permite adaptar la asistencia a esta etapa con el objetivo principal de confort
en el final de vida (FDV).
Los cambios físicos más frecuentes son debilidad extrema con necesidad de reposo en cama continuo y dependencia casi absoluta en las necesidades de la vida cotidiana (higiene personal, vestimenta, movilizaciones), disminución de la ingesta de alimentos y líquidos, disminución de la diuresis, etc. Los cambios cognitivos mas frecuentes son alteración del estado de conciencia con déficit en
la atención y somnolencia progresiva con periodos de confusión y alucinaciones. La tabla 1 muestra
los signos y síntomas del proceso de muerte.
La tabla 1. Signos y síntomas del proceso de muerte, e intervenciones sugeridas.
ESTADÍO TEMPRANO.
Síntomas
Intervenciones sugeridas
1.
Cognitivos.
1. Incapacidad para formar ideas y razonar; alternancia de períodos de alerta con desorientación y agitación (delirium).
2. Pérdida de la agudeza visual.
3. Aumento de sensibilidad al estímulo de luces 2.
brillantes, y perdida de sentidos, a excepción
de la audición.
3.
4.
5.
6.
7.
Cardio-respiratorios.
1. Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria.
2. Respiración agónica o ruidos respiratorios como de falta de aire, sin disconfort aparente.
3. Períodos de apnea, respiración Cheyne Stokes.
4. Imposibilidad para toser y expectorar secreciones, que produce respiración estertorosa.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Explicar a la familia que los síntomas son el
resultado de la falla orgánica del proceso de
muerte. Explicar que el paciente puede tener
alucinaciones y ver y hablar con personas ya
fallecidas.
Incentivar a los familiares a buscar metáforas
de la muerte y utilizarlas en sus conversaciones. P.e. el paciente se prepara para un viaje.
Aprovechar los períodos de lucidez para que
nada necesario quede sin decir. Estimular a los
familiares a decir lo que desearían haber dicho.
Animar a la familia a acariciar al paciente y a
hablarle en tono suave y sensible.
Extremar las medidas de seguridad: barandas;
organizar los horarios para que siempre una o
mas personas estén con el paciente.
Mantener estímulo sensorial mínimo (luces,
sonidos y estimulación visual). Leerle a un paciente que gusta de la lectura puede ser reconfortante.
Recordar que se debe tener cuidado con lo que
habla cerca del paciente porque la audición no
se pierde.
Interpretar los signos y síntomas como esperados para este momento del FVD.
Asegurar el confort del paciente.
Evaluar y tratar la dificultad respiratoria de
modo adecuado (administración de opioides).
Evaluar el uso y la necesidad de hidratación o
alimentación nasogástrica. Es aconsejable disminuirlos o suspenderlos.
Colocar al paciente en posición semi-sentado
Evaluar la necesidad de aspiración de secrecioPágina 61 de 106
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7.
nes (ocasionalmente necesaria, pero si lo es
aspirar suavemente en la boca, garganta y faringe.
Administrar agentes anticolinérgicos (hioscina,
escopolamina), explicando que estas drogas no
disminuirán las secreciones preexistentes sino
las futuras.
1.
Renal-urinario.
Disminución de la diuresis, a veces incontinencia
2.
urinaria o retención.
Evaluar la posibilidad de retención urinaria
porque puede generar agitación.
Inserción de una sonda y/o utilización de apósitos absorbentes
1.
Músculo esquelético.
Pérdida gradual de la capacidad de movilizarse, 2.
que se inicia en los miembros inferiores y progresa.
Cambiar las posiciones cada 2 - 3 horas.
Anticiparse a las necesidades: dar traguitos de
agua, cuidar la boca, cambiar pañales y sábanas, etc.
ESTADÍO TARDÍO.
Síntomas
Cognitivos.
1. Paciente inconciente.
2. Los ojos permanecen semiabiertos, el reflejo
de parpadeo está ausente, el sentido auditivo
permanece intacto y puede disminuir de modo
muy lento.
Intervenciones sugeridas
1.
2.
Explicar que el estado de inconciencia es esperable en el FVD.
Estimular a la familia a que hablen en un tono
bajo y cordial con la certeza que la audición
permanece intacta
Explicar que estos cambios son parte del FDV.
Cardio-respiratorios.
1. El ritmo cardíaco puede duplicarse, la fuerza
contráctil disminuye, y el ritmo se hace irregular
2. El paciente está frío al tacto, y se pone diaforético.
3. Hay cianosis en la punta de la nariz, en la uñas
y rodillas, las extremidades pueden ponerse
moteadas (la progresión del moteado indica
muerte en unos días).
4. La ausencia de pulso radial palpable puede ser
indicio de muerte en horas.
Renal-urinario.
Caída abrupta de la diuresis.
1.
2.
Evaluar la posibilidad de retención urinaria
porque puede generar agitación.
Explicar que la disminución en el volumen urinario indica que la muerte está próxima.
Cambios de los objetivos asistenciales a medida que se aproxima el FDV.
Excepto cuando los pacientes fallecen en forma aguda, el estado clínico de pacientes con enfermedades crónicas progresivas incurables se caracteriza por cambios físicos, fisiológicos, cognitivos,
emocionales y espirituales que influyen profundamente sobre su entorno afectivo, y que requieren
asistencia específica.
Es necesario reconsiderar las necesidades del paciente y el tratamiento, y centrar el objetivo en el
confort.
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Planificación y coordinación de la asistencia.
Es necesario el análisis de múltiples factores:
• Síntomas del paciente
• Control de síntomas logrado
• Sufrimiento del paciente y la familia
• Deseos del paciente en relación al tipo de asistencia y al lugar de realización (hogar, hospital,
unidad de cuidados paliativos)
• Disponibilidad de asistencia adecuada en el lugar de realización seleccionado.
• Disponibilidad y capacidad de apoyo y ayuda a la familia (práctica, financiera, emocional, etc.)
L L IMPORTANTE.
El equipo asistencial, el paciente (si es posible) y su familia deben, priorizando el bienestar del paciente, evaluar, analizar y decidir para cada paciente diferentes aspectos importantes.
Lugar de asistencia.
No existe un lugar ideal de asistencia y muerte: se debe elegir el más conveniente para cada grupo
familiar. Hay que asegurar la elección de acuerdo a cada paciente con consideración de los factores
anteriores.
Se reportan cifras variables de mortalidad en domicilio: entre 10 % y 100 %. Pero es importante
aclarar que la muerte en el hogar no es un indicador absoluto del éxito de la atención en el FVD
Imposibilidad para ingerir alimentos. Mala alimentación.
Se debe informar a la familia que la alimentación no determina el pronóstico de sobrevida del paciente, y que los métodos artificiales de alimentación son fútiles y no se aconsejan porque pueden
causar inconvenientes.
Disminución de la ingesta de líquidos.
Con intervenciones sencillas (p.e. hidratación subcutánea) se garantiza el aporte de fluidos para evitar las consecuencias sintomáticas de la deshidratación y el deterioro de la función renal con acumulación de metabolitos de fármacos.
Sin embargo la decisión de administrar fluidos debe basarse en una evaluación cuidadosa e individual de cada paciente, y no debe realizarse de rutina en todos los pacientes en etapa de FDV.
Cuidado de la piel y mucosas.
Son muy importantes en mantener el confort físico. Generalmente en la etapa de FDV no deben descuidarse los cambios de posición (si no son posibles hay que modificar los puntos de apoyo con almohadones) para evitar ulceras y dolores musculares, los cuidados de la boca, de los ojos, etc.
Un síntoma muy frecuente es la boca seca: se pueden suministrar pedacitos de hielo triturado, chupetines, o humidificar la cavidad oral con un rociador con solución salina.
Control sistemático de signos vitales.
No se deben realizar si la asistencia no incluye intervenciones para modificar la presión sanguínea y
la frecuencia cardiaca.
La medición no invasiva de la temperatura corporal debe realizarse de modo regular hasta el momento de la muerte, para detectar y tratar la fiebre (síntoma frecuente que puede ocasionar malestar).
Intervenciones diagnósticas o terapéuticas.
Se deben evitar las intervenciones diagnósticas o terapéuticas fútiles o agresivas, e informar esto al
paciente (si es posible) y la familia.
• La medicación se continúa administrando si los inconvenientes o riesgos no son mayores que los
beneficios. Se pueden discontinuar: antihipertensivos, hormonas de reemplazo, suplementos vitamínicos, hierro, hipoglucemiantes, antibióticos, antiarrítmicos, laxantes, diuréticos.
La medicación generalmente necesaria en el FVD son analgésicos, anticonvulsivantes, esteroides,
antieméticos, antipiréticos, anticolinérgicos y/o sedantes.
• La reanimación cardio-pulmonar, apropiada en circunstancias de muerte inesperada o accidental,
no está indicada en el contexto de las enfermedades irreversibles.
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La reanimación puede ser en estos casos una violación del derecho de la persona a morir con serenidad. Y es también importante considerar sus posibles resultados negativos: fractura de costillas, neumotórax, daño cerebral por anoxia prolongada y prolongación de la agonía.
Intervenciones con el paciente que favorecen la muerte pacifica y serena.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantener su identidad y auto estima: ayudarlo a hacer lo que él más pueda del mejor modo que
él pueda.
Considerarlo una persona responsable, capaz de tener claras percepciones
Mantener una relación honesta, a pesar de la declinación física.
Optimizar la reducción del sufrimiento: control de síntomas, hablar de los temores.
Brindarle privacidad.
Ayudarlo a restaurar o mantener la continuidad de sus relaciones afectivas importantes.
Permitirle planificar actividades con la familia.
Intentar que se pueda llevar a cabo algún deseo importante.
Si el FVD es difícil de asumir, investigar si se debe a asuntos no resueltos o inconclusos. Intentar
poner a su alcance los recursos resolverlos: proponerle apoyo psicológico y o espiritual especializado.
Intervenciones con la familia si se está presente en el momento cercano a la muerte.
• Estimularlos a hablar con el paciente aunque no pueda responder; que le digan lo importante
que él o ella ha sido para sus vidas, como será recordado/a, y decirle adiós.
• Incentivar el contacto físico (abrazos, caricias)
• Alentarlos a expresar la tristeza.
Intervenciones con la familia si se está presente en el momento de la muerte.
• Favorecer un clima de serenidad:
o explicar la naturalidad del proceso de morir.
o reafirmar con respeto que no es aconsejable intervenir para intentar evitar la muerte esperable (p.e. no realizar maniobras de resucitación).
o invitar a cada persona a contactarse con sus aspectos espirituales.
• Permitir:
o las expresiones de dolor
o la presencia en la habitación el tiempo necesario para ellos antes de preparar el cuerpo
o Garantizar el respeto de los rituales de preparación del cuerpo según las creencias.
• Preguntar:
o si alguien desea estar presente en los últimos cuidados del cuerpo
o que vestimenta desean colocarle
Estar un tiempo junto al paciente fallecido y su familia, si lo desea.
Ser cuidadoso y sensible al explicar los procedimientos necesarios luego del fallecimiento.
Objetivos específicos en el FVD.
Identificar los signos de inminencia de muerte: alteración del estado de conciencia, delirium, ECOG
IV, mala perfusión periférica, caquexia, infección, etc.
Replantear los objetivos de la atención adaptándola a esta etapa.
Aspectos físicos.
• Maximizar el confort físico y control de síntomas (dolor, disnea, náuseas y vómitos, cuidados de
la boca y la piel, desasosiego; alteraciones de las percepciones, excitación psicomotriz,)
• Evitar intervenciones diagnósticas o terapéuticas fútiles, no indispensables o cuyos inconvenientes / cargas sean superiores a los beneficios posibles (p.e. adaptar vías de administración de medicamentos, interrumpir tratamiento antibiótico, no continuar alimentación, individualizar la indicación
de hidratación)
• Retirar toda terapéutica fútil o no esencial
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Aspectos psico-socio-espirituales.
• Paciente lúcido con trastornos cognitivos leves (competente):
1. Valorar causas de sufrimiento emocional, espiritual o existencial (asuntos pendientes, temor
a morir, etc.).
2. Verificar si posee información relevante para tomar decisiones
3. Facilitar la expresión de sus preferencias y directivas anticipadas (legados a personas significativas, elección de lugar de permanencia hasta el fallecimiento, rituales elegidos, etc.)
• Paciente no conciente o con trastornos cognitivos (no competente):
Recordar y analizar conversaciones previas con el paciente que permiten guiar las decisiones en
función de sus preferencias anteriores y mejores intereses. Si no se conoce al paciente previamente evaluar estos temas con personas significativas.
Aspectos familiares o del entorno afectivo.
• Evaluar el grado de comprensión de la situación (muerte inminente en pocas horas o días, objetivos de tratamiento y expectativas con la atención).
• Evaluar el impacto emocional y la capacidad de afrontarlo de los distintos miembros.
• Identificar familiares en riesgo de duelo complicado y anticipar posibilidad de seguimiento de duelo.
• Considerar y evaluar posibles asuntos relevantes.
• Brindar información de manera sensible, lo más clara posible sobre:
1. reconocimiento del FDV
2. objetivos de la asistencia de esta etapa
3. respeto de la muerte como un suceso natural, y fundamentar las recomendaciones de no pase a terapia intensiva y de no resucitación.
4. pasos a seguir luego del fallecimiento (requerimientos administrativos formales, organización
de exequias; rituales religiosos, etc.)
Comunicación con el paciente en el FDV.
Muchas enfermedades avanzadas y progresivas tienen un curso natural que evoluciona hacia la
muerte.
El equipo asistencial debe promover la comunicación con el paciente y su familia sobre la evolución
de la enfermedad y los asuntos concernientes al FDV para facilitar la toma de decisiones y la adaptación a esta situación.
Es importante facilitar hablar y analizar temas importantes en esta etapa: tiempo de vida, síntomas
que pueden aparecer, temores (a la muerte, al sufrimiento), sentido de la vida y la muerte, objetivos de asistencia, tratamientos no recomendados, etc.
Se debe decidir si se continua con un tratamiento específico de la patología o si sólo se tratan los
síntomas, elegir del lugar para pasar los últimos días, y dar directivas anticipadas sobre las acciones
y rituales a seguir luego del fallecimiento.
Algunos pacientes han tratado muchos de estos temas, pero pueden tener más relevancia en esta
etapa y puede ser necesario volver a abordarlos. En los pacientes que inician la asistencia en etapas
muy avanzadas, cercana al FDV, puede ser necesario valorar los aspectos de información detallados
en el modulo de comunicación.
A continuación se incluyen algunas preguntas facilitadoras que permiten, adaptadas a la situación
particular de cada paciente, plantear diferentes temas.
Salud, enfermedad y control de síntomas.
• Por favor coménteme que conoce sobre su enfermedad ? Qué le han explicado los profesionales
que lo atienden sobre su problema de salud ?
• Qué comprendió Ud. sobre lo que le comentaron acerca de su enfermedad ?
• Cómo ve Ud. su problema de salud ?
• Qué conoce Ud., o imagina, sobre el probable curso o evolución de su enfermedad ?
• Hay algo que no haya comprendido o que no sea claro ?
• Qué espera usted del tratamiento de su enfermedad ?
• Cómo considera que están siendo controlados los síntomas de su enfermedad ?
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Objetivos.
• En este instante, cuáles son sus principales objetivos o metas ? cuales son sus prioridades ?
• Cuáles son las posibilidades que Ud. ve de poder alcanzar dichas metas ?
• Qué acciones puede Ud. realizar para alcanzarlas ?
• Con qué recursos cuenta para alcanzarlas ?
• Qué acciones ya ha realizado para alcanzarlas ?
Control.
• Qué grado de control siente Ud. que tiene sobre la situación de salud actual ?
• Hay otras personas que Ud. siente que tienen control sobre su situación actual ? Si es así: quiénes son y de qué modo poseen ese control ?
Red de apoyo.
• Quién le da apoyo o lo ayuda en estos momentos ?
• Qué tipo de ayuda siente que le brindan: emocional, física, espiritual, práctica…?
• En quién o quiénes confía cuando tiene un problema o una preocupación ?
• Qué tipo de dificultades pasadas ha tenido que afrontar usted, su familia o su grupo de apoyo ?
Cómo manejaron dichas situaciones ?
Espiritualidad y sentido de la vida.
• Tiene alguna fe o creencia religiosa ?
• Realiza prácticas espirituales o religiosas que lo ayudan ? Si es así ¿cuáles son esas prácticas ?
• Cómo podemos nosotros ayudarlo a mantener esas prácticas o contactos personales con aquellas
personas que le brindan apoyo espiritual ?
• Cual es su fortaleza en el presente ?
• Fue su enfermedad ocasión de cuestionamientos espirituales o existenciales ? De qué manera ?
• Esta enojado o triste o resentido ? Cómo maneja esas emociones ? Desea apoyo espiritual para
trabajarlos ?
• Qué siente que le ha dado sentido a su vida ?
• Qué lo ayuda a encontrar sentido a su situación de enfermedad en este momento ?
Esperanza.
• Como entiende Ud. la esperanza ?
• En el pasado, ¿qué o quién le ha dado esperanzas ?
• En este momento, ¿qué o quién le brinda esperanza? cuáles son sus esperanzas ?
• Qué es lo que Ud. espera para el futuro?
• Como se ve afectada su esperanza con esta enfermedad ? Cómo afectan los síntomas de la enfermedad su bienestar y su esperanza ?
• Qué cosas realiza su familia, su grupo de apoyo y el equipo médico tratante que lo hacen sentir
más esperanzado? Y qué cosas o actitudes menos esperanzado ?
Final de vida.
• Que significa la muerte para Ud.?
• Tiene alguna creencia de vida después de la muerte ?
• Si su situación de salud se agrava y si no fuese posible la recuperación:
1. Dónde quiere pasar los últimos días de vida (su casa, hospital, unidad de cuidados paliativos,
hospicio) Con quien o quienes quisiera estar acompañado ?
2. Qué cosas resultan importantes para usted en estas circunstancias ?
3. Tiene asuntos pendientes que desea concluir ? cuales ?
4. Qué preferencias o directivas quisiera dejar ? (ceremonias, rituales, legados).
Comunicación y apoyo a la familia de un paciente en el FDV.
La familia o personas significativas deben ser prevenidas de cualquier posible empeoramiento de la
situación clínica para que puedan despedirse si lo desean, y tomar las disposiciones necesarias. Esto
facilita el proceso de duelo.
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Es importante explicar que existe gran incertidumbre e inexactitud en los pronósticos médicos sobre
el momento de la muerte, y aclarar que lo que puede ser estimado como posible de ocurrir en horas
puede en ocasiones ocurrir en varios días.
La evaluación de la familia de un paciente en el FDV debe incluir:
• Determinar lo que saben y comprenden de la enfermedad.
• Explorar los sentimientos, los temores sobre la enfermedad y la magnitud de la futura pérdida
del ser querido.
• Determinar cuan involucrados están en el cuidado del paciente.
• Analizar el cambio de roles desde el diagnostico.
• Valorar:
1. la relación de cada miembro de la familia con el paciente desde el momento del diagnóstico.
2. Como han enfrentado crisis anteriores y actuales.
3. Las reglas familiares, valores, estilos y experiencias pasadas que pueden impedir o interferir
una relación terapéutica con el paciente.
Cómo ayudar a la familia ?
• Facilitando la expresión de sus emociones.
• Ayudándolos a:
1. mantener y reforzar los vínculos y la comunicación entre sus miembros.
2. diferenciar sus necesidades personales de las del paciente.
3. que realicen actividades que los ayude a descansar.
4. vivir con el paciente del modo más natural posible hasta el momento de la muerte.
5. reorganizar la familia con nuevos roles.
6. entender la información médica, explicando lo que no han entendido.
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HEMOPTISIS.
Es la expectoración con sangre de las vías aéreas inferiores.
Prevalencia < 5%, con mortalidad > 85%
Se clasifica en leve, moderada, masiva (> 200 cc. día)
Tratamiento de la hemoptisis leve – moderada.
• Evitar accesos de tos y esfuerzos.
• Tratamiento con corticoides.
• Radioterapia paliativa.
Tratamiento de la hemoptisis severa.
Se considera una emergencia. Sin embargo, en Cuidados Paliativos las intervenciones convencionales para conservar la vida (intubación traqueal o embolización arterial) rara vez están recomendadas. El objetivo principal del tratamiento paliativo es disminuir el impacto físico y psicológico de la
hemorragia y disnea.
Se debe:
• Anticipar la posibilidad de que ocurra este evento. Hablar con la familia y de ser posible con el
paciente, brindándoles seguridad sobre las medidas que se podrán tomar.
• Dar apoyo emocional a la familia y al paciente.
• Asesorar a los cuidadores sobre la utilización de toallas de colores oscuros para disminuir el impacto visual de la hemorragia en el paciente.
• No dejar solo al paciente.
• Considerar casos individuales, con hemoptisis no masiva, para radioterapia con fines hemostáticos o intervenciones endoscópicas.
Tratamiento farmacológico.
• Se puede utilizar morfina 5-10 mg SC o EV, para alivio de la disnea asociada.
• Para tranquilizar al paciente en caso de hemoptisis mayor: midazolám 15-45 mg SC o EV, y titular con 5 mg c 30 minutos y luego dejar dosis en infusión continua. También puede usarse diazepám 10-20 mg EV.
• Tener en cuenta que:
o El objetivo es reducir el miedo y la intranquilidad del paciente, no necesariamente dejarlo inconsciente. La mayoría de las veces se requiere sedación completa con amnesia retrógrada
del evento, pero se intentan usar benzodiazepinas de acción corta por si hay recuperación.
o La presión arterial puede caer como resultado del sangrado o del tratamiento con opioides,
deteniendo transitoriamente la hemorragia. Esta puede reiniciarse nuevamente por lo que
nunca debe dejarse solo al paciente.
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NÁUSEAS Y VOMITOS.
La náusea es una sensación molesta referida a la porción superior del tubo digestivo, generalmente
acompañada de la necesidad de vomitar. El vómito es la expulsión violenta por la boca del contenido
gastrointestinal.
Después del dolor, son los dos síntomas más distresantes que afectan a los pacientes con cáncer
avanzado.
Ocurren en aproximadamente el 62 % de los pacientes en los últimos 6 meses de vida, con una prevalencia del 42 % en las últimas 6 semanas. Se sugiere que puede ser un componente del síndrome
de anorexia-astenia-caquexia, junto a cambios en la imagen corporal y falla autonómica.
La etiología es frecuentemente multifactorial.
Fisiopatología.
Los vómitos son causados por la estimulación del centro del vómito de la formación reticular de
la medula; este centro puede activarse por estímulos de diferentes niveles del sistema nervioso
central (SNC): de la zona gatillo quimiorreceptora en el piso del cuarto ventrículo (más importante), de la corteza cerebral, del aparato vestibular y del tracto gastrointestinal (vía vagal y simpática).
AREA ANATOMICA
Centro del vómito (formación reticular lateral de la médula)
Zona gatillo quimiorreceptora (cerca del piso IV ventrículo)
Tracto gastrointestinal / faríngeo
Sistema vestibular
RECEPTOR
Histamina, acetilcolina
Histamina, acetilcolina, dopamina, 5-HT3
5-HT3
Histamina, acetilcolina
Causas.
Factores relacionados al tratamiento.
• Quimioterapia.
• Radioterapia.
• Tratamiento opioide.
• Otras drogas: antibióticos, AINEs, ISRSs.
Factores fisiológicos / metabólicos / bioquímicos.
• Constipación.
• Disfunción autonómica (gastroparesia ó éstasis).
• Ulcera gastroduodenal / gastritis / reflujo gastroesofágico.
• Hepatomegalia / ascitis / falla hepática.
• Fiebre / infección / sepsis / tos
• Aumento de la presión intracraneana.
• Dolor.
• Deshidratación.
• Disbalance electrolítico / hipercalcemia / uremia.
• Alteraciones endocrinas.
Alteraciones del SNC y psicológicos.
1. Alteraciones vestibulares.
2. Mecanismo cerebrocortical (p.e. náuseas y vómitos anticipatorias)
3. Mecanismo límbico.
4. Ansiedad.
Evaluación.
• Revisar la historia clínica y las indicaciones para detectar posibles causas; todas deben ser
consideradas para planificar el diagnóstico y tratamiento.
• Determinar tiempo de evolución, secuencia temporal, frecuencia de los episodios y vómitos
asociados.
• Detectar factores que alivian ó agravan las náuseas.
• Determinar la intensidad con escala numérica (0–10) ó visual análoga.
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•
•
Realizar examen físico para descartar obstrucción intestinal, compromiso del SNC ú otras
causas.
Solicitar estudios complementarios de acuerdo a resultado de evaluación inicial: p.e. Rx de
abdomen y laboratorio (natremia, calcemia, función renal y hepática, etc.)
Tratamiento.
Corrección de las causas subyacentes.
• Siempre descartar constipación como causa de náuseas y vómitos. Optimizar tratamiento
laxante. Evaluar enemas.
• Corrección del disbalance hidroelectrolítico.
Medidas generales.
• Medidas higiénico dietéticas:
o Mantener buena higiene de la boca
o Ofrecer comidas frías o a la temperatura ambiente. Evitar comidas grasosas y olorosas.
o Mantener la habitación aireada, exenta de olores, tranquila.
o Ofrecer al paciente sólo lo que desea y tolera, en pequeñas porciones y en forma frecuente.
o Instruir al paciente para comer y beber lentamente, en posición adecuada (sentado ó semisentado)
• Tratamiento antiemético profiláctico anticipatorio, regular con dosis a horas fijas proveen mayor
beneficio.
• Utilizar las vías SC y/o EV para administrar medicación y/o hidratación en pacientes con náuseas
de difícil control.
• Evaluar la necesidad de SNG en casos de vómitos copiosos ó distensión abdominal.
• Recordar que la combinación de drogas con diferente mecanismo de acción permiten mejores
resultados en el control de náuseas multifactoriales.
Tratamiento farmacológico.
Metoclopramida.
Dosis de inicio: 10 mg O, SC, IV (si hay acceso disponible: portacath, etc.) cada 4 h.
Dosis máximas recomendadas: 120 mg en 24 horas; se puede utilizar en infusión continua SC en
náuseas intratables.
Es la droga de primera línea en náuseas y vómitos por intestinal, quimioterapia, opiodes, gastroparesia, reflujo gastrointestinal.
Posee efectos periféricos (proquinético gastrointestinal por aumento del peristaltismo gástrico y relajación del antro pilórico) y centrales (antidopaminérgico sobre la zona quimiorreceptora gatillo donde p.e. los opiodes ejercen la acción emética).
Efectos adversos: somnolencia, lasitud y efectos adversos extrapiramidales. Debe ser evitada en pacientes que reciben IMAO y ser utilizada con cautela con antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos y fenotiazinas, y en pacientes con epilepsia ó síndromes extrapiramidales.
Dexametasona.
Dosis de inicio: 10 mg O, SC, IV 1-2 veces por día, luego de haber observado respuesta descender a
mínima dosis efectiva.
Es la droga de primera línea para el tratamiento de las náuseas por aumento de la presión intracraneana, y de segunda línea para náuseas por oclusión intestinal ó refractaria (en combinación con
metoclopramida) y a quimioterapia (en combinación con ondansetrón).
Posee efecto antiinflamatorio en el SNC y periférico. Reduce la permeabilidad de la barrera hematoencefaálica a químicos que antagonizan el tono antiemético medular, como los agentes quimioterapéuticos. Por cambios de la permeabilidad capilar reducen la estimulación química de la zona gatillo.
Haloperidol.
Dosis: 1– 2mg O, SC, IV cada 4–8 h.
Posee acción nivel central: antidopaminérgico sobre zona gatillo.
Indicado para náuseas y vómitos refractarios, o por opiodes, obstrucción intestinal, uremia.
Efectos adversos: sedación, distonías, síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática y efectos
anticolinérgicos.
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Domperidona.
Dosis: 10 - 20 mg O, 3 ó 4 veces por día.
Es antagonista de los receptores periféricos dopaminérgicos, bloquea los efectos inhibitorios de la
dopamina sobre neuronas que liberan acetilcolina. Aumenta la actividad peristáltica del antro y duodeno, e incrementa el vaciado gástrico de líquidos y semisólidos. No atraviesa la barrera hematoencefálica.
Efectos adversos: boca seca, rash cutáneo ó prurito transitorio y diarrea. Los efectos extrapiramidales son raros.
Ondansetrón.
Dosis: 8 mg O, SC, EV cada 8 horas.
No es droga de primera línea para el tratamiento de náuseas crónicas asociadas al cáncer.
Posee efecto antiserotoninérgico en el SNC y el tracto gastrointestinal.
Indicado en náuseas y vómitos refractarios y por quimioterapia (posee poco efecto sobre emesis inducida por opiodes).
No tiene efecto sobre la motilidad; es costoso.
Efectos adversos: cefalea, constipación y diarrea.
Otros fármacos.
Fenotiazinas. Poseen actividad antagonista sobre varios receptores que predicen sus efectos adversos (bloqueo D2; H1; ACh; alfa 1 adrenérgico). Las reacciones extrapiramidales pueden ocurrir con
todos los antagonistas D2. Tienen acción en zona quimioreceptora, tracto gastrointestinal, centro del
vómito.
• Clorpromazina. 50 a 100 mg por día O, SC.
Puede causar hipotensión ortostática y sedación por bloqueo receptor alfa 1 adrenérgico.
ƒ Levomepromazina. 5 a 12,5 mg por día O, SC.
Es sedante y causa hipotensión.
Benzodiazepinas. Se utilizan en tratamientos antieméticos combinados para quimioterapia. Aunque
tiene poca acción antiemética per se, pueden reducir la ansiedad, la akatisia y la probabilidad de
náuseas anticipatorias. Son sedantes, y algunas veces producen amnesia a dosis efectivas (limita su
utilidad para pacientes con náuseas crónicas).
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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
Es el proceso que impide la propulsión distal del contenido gastrointestinal.
La obstrucción intestinal (OI) maligna ocurre en aproximadamente el 3 % de todos los pacientes con
cáncer avanzado. Ocurre más comúnmente en cáncer colorectal (incidencia 10 al 28,4 %), ovario
(incidencia 5.5 % al 42 %), aunque es observado con tumores de endometrio, gástrico, mesotelial y
próstata. Aunque es común en estas condiciones, se deben excluir constipación ó impactación fecal
como causa de obstrucción antes de iniciar un tratamiento más agresivo ó paliativo.
Anteriormente se recomendaban quimioterapia, cirugía, drenaje con sonda nasogástrica (SNG) en el
tratamiento inicial; actualmente estas intervenciones son en general aceptables para pacientes con
expectativa de vida prolongada, pero cuando están en los días o semanas finales de vida, es preferible el tratamiento sintomático.
Si se utilizan los factores pronósticos de respuesta al tratamiento quirúrgico (tabla 1), alrededor del
50 % de los pacientes con cáncer con OI son considerados inoperables.
Tabla 1. Factores pronósticos de escasa repuesta al tratamiento quirúrgico.
Alteración de la motilidad intestinal secundaria a carcinomatosis peritoneal
Masa intrabdominal palpable, compromiso hepático.
metástasis a distancia ó derrame pleural.
Pacientes caquécticos mayores a 65 años
Radioterapia previa de pelvis y abdomen.
Ascitis que requiere frecuente paracentesis
Múltiples sitios de obstrucción
Hipoalbuminemia
Baja capacidad funcional.
Fisiopatología.
La OI provoca acumulación de líquidos y gas proximal a la obstrucción. El gas intestinal, líquidos ingeridos y secreciones digestivas inician la distensión. La distensión intestinal se auto perpetúa en el
intestino obstruido, debido a que la distensión incrementa la secreción intestinal de agua y electrolitos en el segmento obstruido.
El intestino continúa la contractibilidad con mayor actividad peristáltica generando un círculo de distensión-secreción-actividad motora, que empeora el cuadro clínico y puede llevar algunas veces a
necrosis y perforación.
La interrupción precoz de este círculo con la inhibición farmacológica de las secreciones biliares, gastrointestinales y pancreáticas puede prevenir la mayor distensión y puede ser de valor en restaurar
el tránsito en casos de obstrucción funcional sobre-agregada.
Evaluación.
Cuadro clínico. Distensión abdominal, náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico o continuo, poca o
ninguna eliminación de gases, ruidos hidroaéreos aumentados, escasos o nulos, y timpanismo. Puede haber matidez asociada si además existen masas intra abdominales o ascitis. La OI alta suele coexistir con vómitos precoces y abundantes y escasa distensión abdominal; la OI baja con vómitos
tardíos, escasos, frecuentemente fecaloides y gran distensión abdominal.
Rx abdomen de pie. Ayuda a confirmar el diagnóstico de OI y a orientar en el nivel de la oclusión.
Los de niveles hidroaéreos en asas de intestino delgado con ausencia o escaso aire en colon se observan en OI alta con válvula ileocecal continente; los niveles hidroaéreos en asas de colon con ausencia de aire en intestino delgado sugieren OI baja.
La Rx de abdomen puede ayudar a diagnosticar constipación (ver puntaje de constipación), primera
causa benigna y reversible a descartar en esta población especialmente susceptible (inmovilidad,
ingesta insuficiente de líquidos, dieta pobre en fibras, hipercalcemia, uso de opioides, AINES, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, etc.)
Laboratorio. Debe estar orientado fundamentalmente a detectar trastornos hidroelectrolíticos y de la
función renal.
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TAC de abdomen. Puede ser útil para evaluar la extensión de la enfermedad oncológica en abdomen
y para ayudar en la toma de decisiones respecto de diferentes intervenciones terapéuticas: cirugía,
colocación de stent, radioterapia, quimioterapia o tratamiento farmacológico paliativo.
Opciones de tratamiento.
1. Quirúrgico
2. Farmacológico paliativo
3. Técnicas descompresivas: SNG ó gastrostomía percutánea de descarga (GPD)
4. Stent metálicos.
Actitud terapéutica: factores de decisión para las diferentes opciones de tratamiento.
(a) estado general y nutricional, (b) estadío de la enfermedad oncológica, (c) capacidad funcional
(ECOG o Karnofsky), (d) posibilidad de tratamientos ulteriores, (e) pronóstico de vida estimado, (f)
deseos del paciente, (g) recursos materiales, humanos y capacidad operativa del centro de salud,
(h) oclusión única o múltiple, parcial o completa, alta o baja, (i) enfermedad oncológica abdominal
avanzada conocida.
Tratamiento médico.
Cuando el tratamiento médico es electivo, se deben evaluar y tratar sistemáticamente tres síntomas
principales: dolor cólico intestinal, dolor abdominal continuo, y náuseas y vómitos.
Dolor cólico.
1. Suspender los laxantes estimulantes (se pueden continuar los ablandativos).
2. Considerar la suspensión de antieméticos proquinéticos como la metoclopramida.
3. Indicada drogas anticolinérgicas y antiespasmódicas; reducen también la frecuencia y volumen
de los vómitos al disminuir las secreciones gastrointestinales. N-butilbromuro de hioscina SC
60 - 200 mg por día. Efectos adversos: sedación, agitación, alucinaciones.
Dolor abdominal continuo.
Con opiodes potentes (p.e. morfina) SC o administrados por recto.
Náuseas y vómitos. Ocurren en casi el 100 % de los pacientes con obstrucción intestinal.
Existen dos opciones:
a) Reducción de las náuseas y vómitos a través de la reducción de las secreciones gastrointestinales
con drogas anticolinérgicas (N-butilbromuro de hioscina, glicopirrolato, escopolamina) o con
análogos de la somatostatina (octeótrida).
b) Reducción de las náuseas y vómitos con drogas con acción antiemética: metoclopramida, haloperidol y dexametasona.
•
•
La metoclopramida SC 10 mg cada 4 horas es la droga de elección para pacientes con OI intestinal incompleta. En algunos casos la infusión SC continua con bomba de 60 - 120 mg por día
parece ser más efectiva que la administración intermitente.
En pacientes con OI completa, se debe considerar la suspensión de agentes que incrementan la
motilidad gástrica (metoclopramida, domperidona) porque pueden aumentar el dolor cólico y
las náuseas y vómitos. En estos casos el haloperidol SC 1 - 2 mg cada 6 horas es el antiemético de elección. También se pueden utilizar fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina)
que tienen la desventaja de poder causar sedación.
Hidratación.
Las indicaciones para mantener la hidratación deben ser individualizadas para cada paciente, pero
en general son:
• Prevenir la deshidratación que puede provocar delirium hiperactivo.
• Prevenir la insuficiencia renal prerrenal y la acumulación de metabolitos de drogas (p.e. morfina6-glucurónido) que causan complicaciones como convulsiones, mioclonías y delirium.
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La hidratación IV es generalmente innecesaria: la hipodermoclisis es un método sencillo para administrar y mantener la hidratación en pacientes con enfermedad avanzada (ver capítulo de hipodermoclisis).
Ingesta oral.
Únicamente debería ser limitada es cuando existe obstrucción duodenal ó vómitos persistentes y severos.
SNG y GPD.
A pesar de los avances en el manejo farmacológico de la obstrucción intestinal, hay todavía situaciones donde la SNG ó la GPD son necesarias.
Las SNG son poco toleradas por los pacientes y algunas veces son difíciles de colocar, causan disconfort, son retiradas por los propios pacientes ó se obstruyen.
Aunque se debe evitar el uso de SNG, ocasionalmente ofrecen cierto beneficio cuando se utilizan por
cortos periodos de tiempo en pacientes con vómitos intratables ó gran distensión abdominal.
La GPD puede ser realizada por un gastroenterólogo usando endoscopia ó por radiólogos utilizando
radioscopia; ésta intervención tiene indicación en pacientes con OI proximal que no responden al
tratamiento farmacológico disponible y continúan muy sintomáticos.
Otros fármacos.
• Corticoides. Reducen el edema peritumoral y atenúan la obstrucción intestinal; además son útiles en el tratamiento de las náuseas y vómitos. El más utilizado es dexametasona SC 4 - 24 mg
por día. Otros son: prednisolona SC 50 mg 1-3 veces por día, y prednisona O 10 mg cada 8
h.
• Octeótrida. Es un péptido análogo de la somatostatina. Inhibe la secreción de gastrina, secretina, polipéptido intestinal vasoactivo, polipéptido pancreático, insulina y glucagón; también bloquea en forma directa las secreciones exocrinas de ácido gástrico, pepsina, enzimas pancreáticas, bicarbonato, electrolitos de la mucosa intestinal y agua. Como consecuencia disminuye la
producción de secreciones y motilidad intestinal y limita la distensión abdominal y los vómitos.
Puede ser administrado por vía SC en forma intermitente ó en infusión continua. Es una droga
costosa y no debe ser utilizada de primera línea. La dosis de inicio es 0,05 - 0,2 mg cada 8 h.; la
dosis máxima recomendada es 0,9 mg podía.
Resumen.
En el tratamiento de los pacientes con OI con cáncer avanzado se deben considerar los siguientes
puntos:
1. Descartar constipación.
2. Considerar cirugía.
3. Tratar el dolor con opiodes y anticolinérgicos SC.
4. Tratar las náuseas y vómitos con metoclopramida (si no está contraindicada) SC, y agregar
haloperidol, dexametasona, hioscina, clorpromazina o levomepromazina según evolución.
5. Hidratar con hipodermoclisis.
6. Usar SNG por cortos períodos (si está indicada).
7. Gastrostomía percutánea para náuseas y vómitos no controlados con tratamiento farmacológico.
Información y comunicación con el paciente y la familia:
• Discutir los tratamientos razonables (según la situación particular) con el paciente y su familia
desde implementación de distintas medidas hasta la no-intervención en algunos casos, respetando y promoviendo la autonomía del paciente.
• Hablar de los objetivos, los miedos o las dudas, con el paciente y la familia.
• Ofrecer apoyo psicoterapéutico y/o tratamiento psicofarmacológico cuando sea necesario.
• Reconocer los límites y dar esperanzas veraces del grado de alivio posible.
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REFERENCIAS.
Anorexia-astenia-caquexia.
1. Vigano A, Watanabe S, Bruera E. Anorexia and cachexia in advanced cancer patients. Cancer
Surv 21:99-115, 1994
2. Mac Donald N, Alexander R, Bruera E. Cachexia- Anorexia - Asthenia. J. Pain and Symptom Management 10(2): 151-155, 1995.
3. Bruera E, Higginson I (eds). Cachexia -Anorexia in Cancer Patients. Oxford University Press,
1996
4. Bruera E, Faisinger R. Clinical Management of cachexia and anorexia. In: Doyle D, Hanks G, Mac
Donald N (eds). Oxford Textbook of Palliative Medicine, edn 2, Oxford University Press, 1998.
5. Driver L, Bruera E. The M.D.Anderson Palliative Care Handbook, Ed 1, 2000, Ed. University of
Texas M.D.Anderson Cancer Center.
6. Apovian C, Still C, Blackburn G. Nutrition Support. In: Berger A, Portenoy R, Weissman D. (eds)
Principles and Practice of Supportive Oncology.
7. Puccio M, Nathanson L. The Cancer Cachexia Syndrome. Seminars in Oncology, Vol 24, Nº 3 (June). 1997:pp 277-287
8. Bruera E. Clinical Management of cachexia and anorexia IN Patients with Advanced Cancer. Oncology 1992: 49(suppl 2):35-42
9. Ottery F, Walsh D, Strawford A. Pharmacologic Management of Anorexia/Cachexia. Seminars in
Oncology, Vol 25, Nº 2, Suppl 6 (April), 1998: pp 35-44
10. Beal J, Olson R, Laubenstein L, Bellman P, Shepard K. Long Term and Safety of Dronabinol for
AIDS associated anorexia. J. Pain and Symptom Management Vol 14(1) 1997
11. Nelson K. The Cancer Anorexia- Cachexia Syndrome. Seminars in Oncology, Vol 27, Nº 1, February, 2000:pp 64-68.
12. Bruera E.,ABC of palliative care: Anorexia,cachexia,and nutrition.BMJ 1997;315:1219-1222.
13. Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Comunicación.
1. Buckman, R. (1993) Conmunication in palliative care, in D. Doyle, G.W. Hanks and N. MacDonald
(eds) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press.
2. Katz J. Silent Worldof Doctor and Patient. New York: The Free Press; 1984.
3. Buckcman R. How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore, MD:
Johns Hopkins University Press; 1992.
4. Roter DL, Hall JA. Doctors Talking with Patients, Patients Talking with Doctors. Auburn House.
Westport, Conn. 1992.
5. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med. 1995;40(7):903-918.
6. Cohen-Cole SA. The Medical lnterview: The Three Function Approach. Boston: Mosby Year Book;
1991.
7. Ong LML, DeHaes JCJM, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the
literature. Soc Sci Med. 1995;40(7):903-918.
8. Billings JA, Stoeckle JD. The Clinical Encounter: a Guide to the Medical lnterview and Case Presentation. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1989.
9. Schweizer H. To give suffering a language. Literature and Medicine. 1995;14(2):210-21.
10. Winslow R. Sometimes, talk is the best medicine. For physicians, communication may avert
suits. Wall Street Journal, Thursday, October 5, 1989 P B1.
11. Chaitchik S, Kreitler S, Shaked S, Schwartz 1,Rosin R. Doctor-patient communication in a cancer
ward. J Cancer Edu. 1992;7:41. Cited in: Ong LML, DeHaes JCJM, Hoos AM, Lammes FB.
12. Irwin WG, McClelland R, Love AHG. Communication skills training for medical students: an integrated approach. Med Edu. 1989;23:387.
13. Vanchieri C. Cultural gaps leave patients angry, doctors confused. Hospice. 1996;7(3):7-8. Published by the National Hospice Institute.
14. Fitch MI. How much should I say to whom? J Palliat Care 1994;10(3):90-100.
Página 75 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
15. Maguire p. Faulkner A. How to do it: improve the counseling skills of doctors and nurses in cancer care. Br Med J. 1988;297:847-849.
16. Rogers CR, Roethlisberger FJ. Barriers and gateways to communication. Harvard Business Review. November-December, 1991: 105-111.
17. White, WL, Kunz C, Hogan J. Communication skills. In: Hospice Education Program for nurses.
US DHHS Publication No. HRA 81-27. 1981.
18. Bourhis RY, Roth S, McQueen G. Communication in the hospital setting: a survey of medical and
everyday language use amongst patients, nurses, and doctors. Soc Sci Med. 1989;28:339.
19. Woloshin S, Bickell NA, Schwartz LM, Gany F, Welch HG. Language barriers in medicine in the
United States. JAMA. 1995;273(9):724-728.
20. Putsch RW. Cross-cultural communication: the special case of interpreters in health care JAMA.
1985; 254(23):3344-3348.
21. Hadlow J, Pitts M. The understanding of common health terms by doctors, nurses and patients.
Soc. Sci. Med. 1991;32:193.
22. Friedman HS. Non-verbal communications between patients and medical practitioners. J Soc Issues. 1979;35:82.
23. Lumsden G, Lumsden D. Communicating in Groups and Teams. 2nd ed. New York: Wadsworth
Publishing; 1996.
24. Hamilton C, Parker C. Communicating for Results: A Guide for Business and the Professions. 4th
ed. Belmont, Calif: Wadsworth; 1993.
25. Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in doctor-patient communication. An Intern
Med.1989;111(1):51-57.
26. Delbanco TL. Enriching the doctor-patient relationship by inviting the patient's perspective. An
Intern Med. 1992; 116(5):415-418.
27. Miller RJ. Communication and truth telling in terminal illness. Presented at: Principles and Practice of Hospice Medicine, Unit 1: Patient Care in a Hospice Setting. Academy of
28. Hospice Physicians. April 2-5, 1992; Philadelphia, PA.
29. Ptacek JT, Eberhardt 1. Breaking bad news. JAMA. 1996;276(6):496-502.
Cuidado Paliativo.
1. United Nations development programme. Human Development report, 2003. New York and Oxford: Oxford University Press, 2003. In: http://www.undp.org/
2. Wenk R and Bertolino M (2002). Argentina: Palliative care status 2002. Journal of Pain and
Symptom Management 24(2): 166-169.
3. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: WHO, 1986.
4. World Health Organization Expert Committee. Cancer pain relief and palliative care. Geneva:
WHO, 1990.
5. Bruera E (1993). Palliative care in Latin America. Journal of Pain and Symptom Management
8(6): 365-368.
6. Bruera E and Sweeney C (2002). Palliative care models: International perspectives. Journal of
Palliative Medicine 5(2): 319-327.Wenk R, Bertolino M. Models of delivery of palliative care in
developing countries: the argentine model. In: Cultural Issues in Palliative Care, Topics in Palliative Care. Edited by E. Bruera and R. Portenoy. Vol. 5, 39-51. 2001.
8. Approaching death : improving care at the end of life. Committee on Care at the End of Life, Division of Health Care Services, Institute of Medicine ; Marilyn J. Field and Christine K. Cassel,
editors. National Academy Press, Washington, D.C. 1997. ISBN 0-309-06372-8
9. Torres, Isabel (2004). Determinants of Quality of Advanced Cancer Care in Latin America - A
Look at Five Countries: Argentina, Brazil, Cuba, Mexico and Peru. The University of Texas, School
of Public Health, Doctoral Dissertation.
10. Joranson DE. Improving availability of opioid pain medications: Testing the principle of balance in
Latin America. Innovations in End-of-Life Care. 2003;5(1) In: www.edc.org/lastacts
11. Wenk R, Bertolino M, DeLima L. Analgésicos opioides en Latinoamérica: la barrera de accesibilidad supera la de disponibilidad. Med Pal 2004; vol. 11, pp 148-151.
12. De Lima L, Bruera E, Joranson DE, et al. Opioid availability in Latin America: The Santo Domingo
Report, progress since the Declaration of Florianapolis. Journal of Pain and Symptom Management. 1997; 13(4):213-219. In: www.medsch.wisc.edu/painpolicy/publicat/97jpsmo.
Página 76 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
13. Stjernswärd J, Bruera E, Joranson DE, et al. Opioid availability in Latin America: The declaration
of Florianopolis. Journal of Pain and Symptom Management. 1995; 10(3):233-236. In:
www.medsch.wisc.edu/painpolicy/publicat/95jpsmo.htm.
14. Wenk R, Monti C, Bertolino M. Asistencia a distancia: mejor o peor que nada ? Med Pal 2003; vol
10, pp 136-141.
15. WenkR. Home care issues. Bruera E. Practical tips for health care proffesionals planning to teach
in the developing world. In: Palliative care in the developing worls: principles and practice. Edited by E Bruera, L DeLima, R Wenk and W Farr. IAHPC Press. 2004.
16. Haines A, Heath I, Smith R. Joining together to combat poverty. BMJ 2000; 320: 1-2.
17. Smith R. A good death. An important aim for health services and for us all. BMJ 2000; 320: 129130.
Dolor.
1. Cherny, N. and Portenoy, R. (1994) Cancer pain: principles of assessment and syndromes, in
P.D. Wall and R. Melzack (eds) Textbook of Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone.
2. Cherny, N., Coyle, N. and Foley, K. (1994) Suffering in the advanced cancer patient: a definition
and taxonomy. Journal of Palliative Care, 10(2): 57- 70.
3. Cherny, N.I., Coyle, N. and Foley, K.M. (1996) Guidelines in the care of the dying cancer patient,
in N.I. Cherny and K.M. Foley (eds) Hematology/Oncolog Clinics of North America. Philadelphia,
PA: WB. Saunders.
4. Cleeland, e., Gonin, R., Hatfield, A., et al. (1994) Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. New England Journal of Medicine, 330:592-6.
5. Concise Oxford Dictionary of Current English (1992) Oxford: Clarendon Press.
6. Corr, C. (1993) Death in modern society, in D. Doyle, G.W. Hanks and N. MacDonald (eds) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press.
7. Corr, E. and Corr, D. (1983) Hospice Care: Principles and Practice. New York: Springer.
8. Coyle, N. (1989) Continuity of care for the cancer patient with chronic pain. Cancer, 63(11
suppl.): 2289-93.
9. Foley, K. (1993) Pain assessment and cancer pain syndromes, in D. Doyle, G.W. Hanks and N.
MacDonald (eds) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press.
10. Ingham, J. and Portenoy, R. (1996) Symptom assessment, in N.I. Cherny and K.M. Foley (eds)
Hematology/Oncology Clinics of North America. Philadelphia, PA: W.B. Saunders.
11. Jacox A, Carr OB, Payne R, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline # 9.
AHCPR Publication N. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policyl, U.S. Department of
Health and Human Services, Public Health Service; March1994:8.
12. Twycross R. Evaluation. In: Twycross R. Pain Relief in Advanced Cancer. New York: Churchill Livingston; 1994: 111-128.
13. Anand A, Carmosino L. Glatt, AE. Evaluation of recalcitrant pain in HIV-infected hospitalized patients. J Acquired Imm O Synd. 1994;7:52-56.
14. Foley KM. Pain assessment and cancer pain syndromes. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N,
eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. New York: Oxford University Press; 1993: 148. 165.
15. Beyer JE, Wells N. Assessment of cancer pain in children. In: Patt RB, ed. Cancer Pain.
16. Philadelphia: JB Lippincott; 1993:57-84.
17. Breitbart W, Patt RB. Pain management in the patient with AIDS. Heme/Onc Annals.
1994;2(6):391-399.
18. Foley, KM. Management of cancer pain. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SI\, eds. Cancer:
Principles and Practice of Oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 1993.
19. Twycross R. Misunderstandings about morphine. In: Twycross R. Pain Relief in Advanced Cancer.
New York: Churchill Livingston; 1994:333-347.
20. Porter J, Jick H. Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med. 1980;302(2):123.
21. Hanks GWC, Portenoy RK, MacDonald N, O'Neill WM. Difficult pain problems. In: Doyle D, Hanks
GW, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. New York: Oxford University Press;1993:257-274.
22. Robb V. Working on the edge: palliative care for substance users with AIDS. J Palliat Care
1995;11 (2);50-53.
Página 77 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
23. Gonzales GR, Coyle N. Treatment of cancer pain in a former opioid abuser: fears of the patient
and staff and their influence on care. J Pain Symptom Manage. 1992;7(4):246-249.
24. DeConno F, Zecca E, Martíni C, Ripamonti C, Caraceni A, Saita L. Tolerability of ketorolac administered via continuous subcutaneous infusion for cancer pain: a preliminary report. J Pain
Symptom Manage. 1994;9(2):119-121.
25. Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N,
eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. New York: Oxford University Press: 1993:187-203.
26. Storey P, Trumble M. Rectal doxepin and carbamazepine therapy in patients with cancer. N Engl
J Med. 1992;327:1318-1319.
27. Wilkinson TJ, Robinson BA, Begg EJ, Duffull SB, Ravenscroft PJ, Schneider J,J. Pharmacokinetics
and efficacy of rectal versus oral sustained release morphine in cancer patients. Cancer Chemother Pharmacol. 1992;31 :251-254.
28. Storey P. More on the conversion of transdermal fentanyl to morphine. J Pain Symptom Manage.1995; 10(8):581 .
29. Storey P, Hill HH, St. Louis RH, Tarver EE. Subcutaneous infusions for control of cancer symptoms. J Pain Symptom Manage. 1990;5:33-41.
30. Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms; guidelines of
evaluation and treatment. J Palliat Care 1994;10(2):31-38.
Ética.
1. Luna F, Van Delden JJM. Is Physician- assisted death only for developing countries ¿ Latin America as a case Study. J Palliat Care 2004; 20(3): 155-162.
2. Approaching death : improving care at the end of life. Committee on Care at the End of Life, Division of Health Care Services, Institute of Medicine ; Marilyn J. Field and Christine K. Cassel,
editors. National Academy Press, Washington, D.C. 1997. ISBN 0-309-06372-8
3. Wenk R, Marti G. Palliative Care in Argentina: deep changes are necessary for its effective implementation. Palliative Medicine 1996, 10: 263-264.
4. Latimer, EJ. The ethics of partial palliative care. Journal of Palliative Care, 1994, 10/3, 107-110.
5. Olweny C. Ethics of palliative care medicine: palliative care for the rich nations only! J Palliat Care 1994; 10: 17-22.
6. Byock IR. Ethics from a hospice perspective. Am J Hospice and Palliat Care 1994;11 (4):9-11.
7. Jonsen AR, Siegler M,Winslade WJ. Clinical Ethics. New York: Macmillan Publishing CO.
Inc.;1982.
8. Pellegrino ED. The metamorphosis of medical ethics. JAMA. 1993;269(9): 1158-1162.
9. Beauchamp TL. Principalism and its alleged competitors. Kennedy Institute of Ethics Journal.
1995;5(3):181-198.
10. Aroskar MA. Anatomy of an ethical dilemma: the theory. Am J Nurs. 1980;80(4)
11. Latimer E. Ethical challenges in cancer care. J Palliat Care 1992;8(1 ):65-70.
12. Pellegrino, ED. Toward a virtue-based normative ethics for the health professionals. Kennedy Institute of Ethics Journal. 1995;5(3):253-277.
13. Scott JF, Lynch J. Bedside assessment of competency in palliative care J Palliat Care
1994;10(3):101-105.
14. Curtis JR, Park DR, Krone MR, and Pearlman RA. Use of the medical futility rationale in do-notattempt-resuscitation orders. JAMA. 1995;273(2):124-128.
15. HacKler JC, HillerFC. Family consent to orders not to resuscitate. JAMA. 1990;264(10):12811283.
16. National Hospice Organization. Do Not Resuscitate (DNR) decisions in the Context of
17. Hospice Care Arlington, VA: National Hospice Organization; 1992.
18. Henteleff PO. We don't do that in palliative care J Palliat Care 1994;10(3):76-78.
19. Angell M. The quality of mercy. N Eng J Med. 1982;306(2):98-99. Editorial.
20. Moulin DE, Latimer EJ, MacDonald N, Scott JF, Scott MR, Deachman MJ, Mount BM Statement on
euthanasia and physician-assisted suicide. J Pallíat Care 1994;10(2):80-81.
21. Battin MP. Ethical lssues in Suicide. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1995.
22. Byock IR. Consciously walking the fine line: thoughts on a hospice response to assisted suicide
and euthanasia. J Pallíat Care 1993;9(3):25-28.
23. Byock IR. When suffering persists. J Pallíat Care 1994:10(2):8-13.
24. Randall F, Downie RS. Palliative Care Ethics. Oxford: Oxford Medical Publications; 1996:40-59.
Página 78 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
Fin de vida.
1. Oxford Textbook of Palliative Nursing. Eds. Coyle y Ferrell. Oxford University Press, 2000.
2. “99 Common Questions in Palliative Care”, Edmonton Palliative Care Program.
3. Díaz N. Espiritualidad en Cuidados Paliativos.
4. Twycross R, Lichter I. The terminal phase. Oxford Textbook of Palliative Medecine. Eds. Doyle,
Hanks J, Macdonald N. Oxford University Press, 1993.
Sufrimiento.
1. Bollwinkel, E. (1994) Role of spirituality in hospice care. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 23(2): 261-3.
2. Cherny, N., Coyle, N. and Foley, K. (1994) Suffering in the advanced cancer patient: a definition
and taxonomy. Journal of Palliative Care, 10(2): 57- 70.
3. Cassel EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med, 1982;306(11):639645.
4. Billings JA. Palliative medicine update: depression. J Palliat Care 1995;11 (1):48-54
5. Angell M. The quality of mercy. N Eng J Med. 1982;306(2):98-99. Editorial.
6. Cherny NI, Coyle N, Foley KM The treatment of suffering when patients request elective death. J
Pallíat Care 1994;10(2):71-79.
7. Byock IR. When suffering persists. J Pallíat Care 1994:10(2):8-13.
8. Doyle D. Have we looked beyond the physical and psychosocial? Presented at the International
Hospice Institute Seventh Annual Symposium; July 10-14, 1991:Washington, DC.
9. Schweizer H. To give suffering a language. Literature and Medicine. 1995;14(2):210-21.
10. Feifel H. Toward death: A psychological perspective. In: Schneidmen ES, ed. Death: Current Perspectives. Palo Alto, Calif.: Mayfield Publishing Co. 1976. Cited by: Fallowfield L. Giving sad and
bad news. Lancet. 1993;341 :476-478.
Trabajo en equipo.
1. Ajemian, I. (1993) The interdisciplinary team, in D. Doyle, G.W. Hanks and N. MacDonald (eds)
Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press.
2. Coyle, N., Loscalzo, M. and Bailey, L. (1990) Supportive home care for the advanced cancer patient and family, in J. Holland and J.H. Rowland (eds) Handbook of Psycho oncology. New York:
Oxford University Press.
3. Dicks, B. (1990) The contribution of nursing to palliative care Palliative Medicine,4: 197-203.
4. Downie, P. (1983) The place of physiotherapy in hospice care, in C.A. Corr and D.M. Corr (eds)
Hospice Care: Principles and Practice. New York: Springer.
5. Doyle, D. (1993) Domiciliary palliative care, in D. Doyle, G.W. Hanks and N.MacDonald (eds) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press.
6. Dudgeon, D.J. (1994) Physician and nursing roles and perspectives in relationship to delivery of
palliative care Annals of the Academy of Medicine, Singapore,23(2): 249-51.
7. Ford, G. (1993) The development of palliative care services, in D. Doyle, G.W. Hanks and N.
MacDonald (eds) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press.
8. Fusco-Karmann, e. and Tamburini, M. (1994) Volunteers in hospital and home care: a precious
resource. Tumori, 80(4): 269-72.
9. Hockley, J. (1992) Role of the hospital support team. British Journal of Hospital Medicine, 48(5):
250-3.
10. Ingham, J. and Coyle, N. (1996) The role of the health care team, in Caring for the Dying: identification and Promotion of Physician Competency. Philadelphia, PA: American Board of Internal
Medicine.
11. Lapeer, G. (1990) The dentist as a member of the palliative care team. Journal of the Canadian
Dental Association, 56(3): 205-7.
12. Lowe, J. and Herranen, M. (1978) Conflict in teamwork: understanding roles and relationships.
Social Work in Health Care, 3: 323-30.
13. McWhinney, I. and Stewart, M. (1994) Home care of dying patients: family physicians' experience with a palliative care support team. Canadian Family Physician, 40: 240-6.
Página 79 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
14. Millthod, S. (1993) The role of the music therapist on the hospice/palliative care team. Journal of
Palliative Care , 9(4): 37-9.I
15. Drinka TJK. Interdisciplinary geriatric teams: approaches to conflict as indicators of potential to
model teamwork. Educational Gerontology. 1994;20:87-103.
16. Juliá, MC, Thompson A. Essential elements of interprofessional teamwork. In: Casto RM, Juliá,
MC, Platt LJ, Harbaugh GL, Waugaman WR, Thompson A, Jost TS, Bope El Williams T, Lee DB,
eds., Interprofessional Care and Collaborative Practice. Pacific Grave, Calif: Brooks/Cole Publishing; 1994:43-57.
17. West T. The interdisciplinary hospice team. Presented at Seventh International Congress on Care
of the Terminally 111. Montreal; September, 1990.
18. Lowe JI, Herranen M. Interdisciplinary team. In: Hospice Education Program for Nurses. Washington, D.C: US Department of Health and Human Services Publication No. HRA 81-27; 1981
:1047-1048.
19. Johnson DW, Johnson FP. Joining Together: Group Theory and Group Skills. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice-Hall; 1975:109.
20. Waugaman WR, Thompson A, Jost TS, Bope El Williams l Lee DB, eds. Interprofessional Care and
Collaborative Practice. Pacific Grove, Calif: Brooks/Cole Publishing; 1994:43-57.
21. Lefton RE. The eight barriers to teamwork. Personnel Journal. January: 18-21
22. Martinez JM. The interdisciplinary team. In: Sheehan DC, FormanWB, eds. Hospice and Palliative
Care: Concepts and Practice. Bastan: Jones and Bartlett; 1996: 21-29.
23. Szczepaniak L. Additional team members. In: Sheehan DC, Forman WB, eds. Hospice and Palliative Care: Concepts and Practice. Boston, MA: Jones and Bartlett; 1996:49.
Trastornos cognitivos.
1. McDougall GJ. C.S., M.N., R.N.: "A Review of Screening Instruments for Assessing Cognition and
Mental Status in Older Adults", Nurse Practitioner, Nov. 1990, 15: 11, pp. 18-28.
2. Folstein MF., Fetting JH. Lobo A., et al.: "Cognitive Assessment of Cancer Patients", Cancer, May
1984, 53: suppl., pp. 2250-2257.
3. Derogatis L., Morrow GR., Fetting J. et al.: "The prevalence of psychiatric disorder among cancer
patients", Journal of the American Association, 1983, 249, pp. 751-757.
4. Leipzig RM., Goodman H., Gray G. et al.: "Reversible, Narcotic-Associated Mental Status Impairment in Patients with Metastatic Cancer", Pharmacology, 1987, 35, pp. 47-54.
5. Massie MJ., MD, Holland J., MD et Glass E., MD: "Delirium in Terminally Ill Cancer Patients", Am.
J. Psychiatry, Aug. 1983, 140: 8, pp. 1048-1050.
6. Bruera E., Miller L., McCallion J. et al.: "Cognitive Failure in Patients with Terminal Cancer: A prospective longitudinal study", Journal of Pain and Symptom Management. 1992; 7 (4), 192-195.
7. Fainsinger RL., McEachern T., Bruera E. et al.: "Symptom control during the last week of life in a
Palliative Care Unit", Journal of Palliative Care, Spring 1991, 1, pp. 5-11.
8. Fainsinger RL., Tapper M. and Bruera E.: "A Perspective on the Management of Delirium in Terminally Ill Patients on a Palliative Care Unit", Journal of Palliative Care, Mar. 1993, 3, pp. 4-8.
9. Fainsinger RL. and Young C. : "Cognitive Failure in a Terminally Ill Patient", Journal of Pain and
Symptom Management, Nov. 1991, 6 : 8, pp. 492-494.
10. McEachern T., Bruera E., Spachinsky K. and Hanson J.: "Cognitive Failure in Cancer Patients in
clinical trials", The Lancet, Jan. 1993, 341, pp. 247-248.
11. American Psychiatric Association: "DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition. 1994.
12. Breibart W., Passik S.: "Organic mental disorders in the terminally ill, Psychiatric aspects of palliative care", Oxford Textbook of Palliative Care, Oxford Medical Publications, 1993, pp. 618-620.
13. Martin EW. "Confusion in the terminally ill: Recognition and management", The American Journal
of Hospice & Palliative Care, June 1990, pp. 20-24.
14. Trzepacz PT, Baker W, Greenhouse J. A symptom rating scale for Delirium. Psychiatry Research,
1988, 23 pp. 89-97.
15. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A: The Memorial delirium assessment scale. J Pain Symptom Manage. 1997; 13:128-137
16. Bruera E., Fainsinger R., Miller MJ and al.: "The assessment of pain intensity in patients with
cognitive failure: a preliminary report", Journal of Pain and Symptom Management, 1992, 7, pp.
267-270.
Página 80 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
17. Folstein M.F, Folstein SE, and McHugh PR.: "Mini-Mental state: A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician", Jounal Psychiat. Res., 1975, 12, pp. 189-198.
18. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein LF: "Mini-Mental State Examination: Des normes
pour l'interpréter", JAMA H, Oct. 1993, 5: 46, pp. 591-594.
19. Cummings JL. : "Mini-Mental State Examination: Normes, valeurs normales et nombres", JAMA
H, Oct. 1993, 5: 46, pp. 587-588.
20. Levine PM., Silberfard PM., Lipowski ZJ. : "Mental disorders in cancer patients: a study of 100
psychiatric referrals", Cancer, 1978, 42, pp. 1385-1391.
21. De Stoutz ND, Bruera E, Suarez Almazor M: "Opiate rotation for toxity reduction in terminal cancer patients",Journal of Pain and Symptom Management, 1995, vol 10, N° 5, pp 378-384.
22. Portenoy RK. : "Management of Common Opioid Side Effects during Long-term Therapy of Cancer Pain", Annals Academy of Medecine, Mar. 1994, 23: 2, pp. 160-170.
23. Bruera E., MacMillan K, Hanson J et al.: "The cognitive effects of the administration of narcotic
analgesics in patients with cancer pain", Pain, 1989, 39, pp 13-16.
24. Jitapunkul S., Pillay I., Ebrahim S.: "The Abbreviated Mental Test: Its Use and Validity", Age and
Ageing, 1991, 20, pp. 332-336.
25. Bruera E, Miller MJ, MacMillan K, Kuehn N: "Neuropsychological effects of methylphenidate in patients receiving a continuous infusion of narcotics for cancer pain", Pain, 1992, 48, pp. 163-166.
26. Ahwal A.,MacEachern T, Schoeller T. and al.: "The effects of Methylphenidate (MP) on NarcoticInduced Cognitive Failure (NICF)", Proceedings of ASCO , 1992, Abstract 1385, pp. 397
27. Stiefel F., Bruera E.: "Psychostimulants for Hypoactive-Hypoalert Delirium?", Journal of Palliative
Care, 1991, 7 : 3, pp. 25-26.
28. Galer BS, Coyle N, Pasternak, Portenoy R.: "Individual variability in the response to different
opioids: a report of five cases", Pain, 1992, 49, pp. 87-91.
29. Bruera E, Franco J, Maltoni M, Watanabe S,Suarez Alamzor: ¨Changing pattern of agitated impaired mental status in patients with advanced cancer: association with cognitive monitoring,
hydration and opioid rotation. Journal of Pain and Symptom Management, 1995, 10:4 pp. 287291.
30. Cognitive disorders in cancer patients receiving strong opioids. ESPO
31. Davous P., Lamour Y.: "Le test élémentaire de concentration, orientation et mémoire", Presse
Médicale, 1988, 17:11, pp. 513-515.
32. Fainsinger RL., Miller M., Bruera E.: "Hypodermoclysis and dehydration", Canadian Family Physician, Dec. 1992, 38, pp. 2803.
33. Fainsinger RL, Miller M, Bruera E.: "Morphine intoxication during acute reversible renal inssuficiency", Journal of Palliative Care, 1990, 8(2): 52-53.
34. Fainsinger RL, Shoeller T, Boiskin M et al. Palliative care round: "Cognitive failure and coma after
renal failure in a patient recieving captopril and hydromorphone", Journal of Palliative Care,
1993, 9 (1):
35. Bruera E. : "Several Organic Brain Syndrome", Journal of Palliative Care, Jan. 1991, 7, pp. 3638.
36. American Psychiatric Association: "DSM-III-R, Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux, Masson, 1987, pp. 107-183.
37. Bruera E., Schoeller T. and Montejo G.: "Organic Hallucinosis in patients receiving high doses of
opiates for cancer pain", Pain, 1992, 48, pp. 397-399.
38. Bertolino M, Chapron F, Fermanian J, et al. Cognitive failure in cancer patients treated with
strong opioids. Psycho-Oncology, 1996, vol 5, pp 147.
39. Bertolino M., Lassaunière JM., Batel-Copel L., Dahan C. : "Delirium, insuffisance rénale aiguë et
traitement opiacé", Infokara, Mar. 1994, 33, pp. 27-33.
40. Bruera E., Chadwick S., Weinlich A. et al.: "Delirium and Severe Sedation in Patients with Terminal Cancer", Cancer Treatment Reports, Jul. /Aug. 1987, 71: 7-8, pp. 787-788.
41. Tombaugh TM., Mc Intyre N.: "The Mini-Mental State Examination: a comprehensive review",
Journal American Geriatrics Society, 1992, 40, pp., 922-935.
42. Smith MJ, Breibart W, Platt M. A critique of instruments and methods to detect, diagnose, and
rate delirium. J Pain Symp Manage. 1995;10:35-77.
43. Breibart W. Diagnosis and Management of Delirium in the terminally Ill. En: Topics in Palliative
Care. Vol 5. Eds. Portenoy R, Bruera E. Oxford University Press. 2001: 303-321.
Página 81 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
Trastornos digestivos.
1. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Second Edition. 1998.
2. Portenoy, R; Bruera. Topics in Palliative Care. Volumen I. 1997.
3. Bruera, E; Driver, L; The M. D. Anderson Palliative Care Handbook. First Edition 2000.
4. Disease-a-Month: Hospice and Palliative Care. Vol XLI. Nº 12, pag 827-829. Dic 1995.
5. Fainsinger R; Hematology / Oncology Clinics of North America. Vol. 10. Nº 1; pág 173 – 179.
1996.
6. Frank C. Medical management of intestinal obstruction in terminal care. Can Fam Physician
1997; 43: 259-265.
7. Ripamonti C; Mercadante S; Role of Octreotide, Scopolamine Butylbromide, and Hydration in
Symptom Control of Patient with inoperable Bowel Obstruction and Nasogastric Tubes: A prospective Randomized Trial. Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 19 Nº 1. Pág. 23 34. 2000.
8. Storey, P; Subcutaneous Infusions for Control of Cancer Symptoms. Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 5 Nº 1. Pag 33 - 41. 1990.
9. Mercadante S; Kargar J; Nicolosi G; Octeotride May Prevent Definitive Intestinal Obstruction.
Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 13 Nº 6. Pág. 352 - 355. 1997.
10. Chan A; Roger K; Intestinal Obstruction in Patients with Widespread Intaabdominal Malignancy.
Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 7 Nº 6. Pág. 339 - 342. 1992.
11. Mercadante S; Maddaloni S. Octeotride in the Management of Inoperable Gastrointestinal Obstruction in Terminal Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 7 Nº 8.
Pág. 496 - 498. 1992.
12. De Conno F; Caraceni A; Zecca E; Spoldi E; Ventafrida V. Continuous Subcutaneous Infusion of
Hyoscine Butylbromide Reduces Secretions in Patients With Gastrointestinal Obstruction. Journal
of Pain and Symptom Management. Vol. 6 Nº 8. Pág. 484 – 486. 1991
13. Fainsiger R. Updating Medical Management of Malignant Bowel Obstruction. The Canadian Journal of CME. Page: 113-118. November/December 1992.
Trastornos respiratorios.
1. Ahmedzai S. Palliation of respiratory symptoms. In: D. Doyle, GWC Hanks, N. MacDonald, eds.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press 1998; 583-616.
2. Dudgeon D, Kristjanson L, Sloan J., Lertzman M, Clement K. Dyspnea in cancer Patients: prevalence and associated factors. Journal of Pain and Symptom Management., 2001; Vol 21 N° 2:
95-102.
3. Dudgeon D. And Lertzman M. Dyspnea in the advanced cancer patient J Pain Symptom Manage
1998; 16:212-219.
4. Bruera E., Ripamonti C. Dyspnea: Pathophisiology and assessment. J Pain Symptom Manage
1997; 13:220-232.
5. Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, and Hanson J. Subcutaneous morphine for dyspnea in
cancer patients. Ann. Intern. Med 1993; 119:906-907.
6. Bruera E, de Stoutz N.,Velasco-Leiva A, Schoeller and Hanson John. Effects of oxygen on dyspnea in hipoxemic terminal cancer patients. Lancet 1993; 342:13-14.
7. Dudgeon D. Rosenthal S. Management of dyspnea and cough in patients with cancer. In: Cherny
N.,Foley K, eds Hematology/Oncology Clinics of North America, Pain and Palliative Care Feb.
1996; Vol. 10 N 1.
8. Cherny N, Portenoy R: Sedation in the treatment of refractory symptoms: Guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994; 10:31-38.
9. Ventafridda V, Ripamonti C, de Conno F.Simptom prevalence and control during cancer patients
last days of life.J Palliat Care 1990;6:7-11.
10. Lo Bernard. Confusing ethical distinctions In: Retford D, editor. Resolving Ethical Dilemmas. A
guide for the clinicians.Williams & Wilkins, 1995.
11. Bruera E., Ripamonti C. Dyspnea in Patients With Advanced Cancer. In: Berger, A, Portenoy, R,
Weissman, D Eds. Principles of Supportive Oncology: Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia
1998; 295-308.
12. Reuben D.,Mor M. Dyspnea in terminal ill cancer patients. Chest 1986; 89:234-236.
13. Muers M, Round C.: Palliation of symptoms in non-small cell lung cancer: A study by the Yorkshire Regional Cancer Organization Thoraxic Group. Thorax.1993; 48:339-343.
Página 82 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
14. Bertolino M, Aresca L, Wenk R, Vera M, Leone F, Felippo.R. Analysis of the symptoms profile of
patients from Palliative Care Unit at Hospital E. Tornú, EAPC, London, 1997.
15. Manning H and Schwartzstein R. Review article.Pathophisiology of dyspnea. NEJM,Vol.333
No23;1547-1553.
16. Banzett R.B., Lansing R.W., Brown "Air hunger" from increased PCO2 persists after complete
neuromuscular block in humans. Respir Phisiol 1990; 81:1-17.
17. Taguchi N. Ishikakawa T. Sato J. Effects of induced Metabolic Alkalosis on Perception of Dyspnea
During Flow-Resistive Loading J Pain Symptom Manage 1996; 12:11-17.
18. Anthonisen NR. Long-term oxygen Therapy.Ann Intern Med 1983; 99:519-527.
19. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic
chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93:391-8.
20. Davidson AC, Leach R, George RJD. Supplemental oxygen and excersise ability in chronic obstructive airways disease, Thorax 1988; 43:965-971.
21. Woodcock, Gross E., Geddes D., Oxygen relieves breathlessness in pink puffers. Lancet 1981;
907-909.
22. Dean N.,Brown J., Himelman R. Oxygen may improve dyspnea and endurance in patients with
chronic obstructive pulmonary disease and only mild hypoxemia. Am Rev Respir Dis 1992;
146:941-945.
23. Bruera E. Schoeller T. and MacEachern T. Symptomatic benefit of supplemental oxygen in hypoxemic patients with terminal cancer: The use of the N of 1 randomized controlled trial. J Pain
Symptom Manage 1992; 365-368.
24. Janssens J. P.,de Muralt B, Titelion V. Management of dyspnea in severe chronic obstructive
pulmonary disease. J Pain Symptom Manage 2000; 19:378-392.
25. Bruera E., Schmitz B., Pither J. The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000; 19:357-362.
26. J. Porta, Ma. Nabal. Evaluación en Cuidados Paliativos: Cuidados Paliativos en Oncología. 117127
27. Allard P.Lamontagne C, Bernard P, and Tremblay Chantale. How effective are suppementary doses of opiods for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous secuential
clinical trial. J Pain Symptom Manage 1999;17:256-265.
28. Cowcher K, Hanks G. Long term management of respiratory symptoms in advanced cancer. J
Pain Symptom Manage 1990;5:320-330.
Vía subcutánea.
1. Fainsinger R. MacEachern T, Millar M, Bruera E, Spachynski K, Kuehn N, Hanson J.The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients. JPSM 9 (5):298-302, 1994.
2. Twycross R,Lichter I. The terminal phase. In: Doyle D,Hanks G, MacDonald N (eds). Oxford
Textbook of Palliatove Medicine , ed n 2,.Oxford:Oxford University Press,1998.
3. Elsayem A.,Driver C.L., Bruera E.,The M.D.Anderson Palliative Care Handbook.Second edition.2002.
4. Hussain N. A., Warshaw G. Utility of clysis for Hydration Iin Nursing Home Residents. JAGS
44:969-73, 1996. American Geriatrics Society.
5. Toro R., Bruera E., Hipodermoclisis en pacientes con cancer avanzado, Rev. Ven. Anest. 3:2:7277.1998.
6. Dardiane V, Garrigue M, et all. Metabolic and hormonal changes induced by hipodermoclysis of
glucose-saline solution in elderly patients. Journal of gerontology, Vol 50 A, 1995.
7. Simpson RG. Hialuronidase in geriatric theraphy. The practitioner, Vol 219, sept 1997.
8. Bruera E, Mary Ann Legris MA et al. Hypodermoclisis for the administrartion of fluids and narcotic
analgesics in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management, Vol 5
Nº 4. August 1999.
9. Brown MK, Worobec F. Hipodermoclisis: otro procedimiento para la reposición de líquidos. Nursing 2001, Volumen 19, Número 1.
10. Ahussain N., Warshaw G. Utility of clysis for hydration in nursing home residents. JAGS, Vol 44
Nº 8, Aug 1996.
11. López Imedio E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed panamericana. 1998.
12. Bruera E. Manual de cuidados paliativos de Edmonton. Canada. 1997
13. Wenk R y col. Cuidados Paliativos. Monografía. 2002.
Página 83 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
14. Gómez Batiste X. Cuidados paliativos en oncología. Editorial Lims. 1996.
15. Menahem S., Shvartzman P. Hypodermoclisis: an alternative infusion technique. American Family Physician, Vol 64, Nº 9
16. Henkelman W, Dallinis P. A Protocol for Palliative Care Measures. Nursing Management Feb 1998.
17. Musgrave C et al. Intravenous hydration for terminal patients: What are the attitudes of Israeli
Terminal patients, their families, and their health professionals?. Journal of pain and symptom
management. July 1996.
Página 84 de 106
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
RESPIRACION ESTERTOROSA.
Es el ruido producido por la acumulación en la vía aérea de secreciones salivales y/o bronquiales.
Incidencia: 56-92% de los pacientes agónicos.
Los pacientes con alteración de la conciencia en fase final de la vida, pierden la capacidad de tragar
y movilizar las secreciones salivales y bronquiales. Cuando el aire entra y sale, al pasar por la vía
aérea superior donde se encuentran acumuladas las secreciones produce turbulencia, resultando en
una ventilación ruidosa con cada movimiento respiratorio.
No hay evidencia que indique que esta situación resulte molesta para el paciente.
Pero los ruidos generalmente producen gran distrés a familiares y acompañantes del paciente, quienes temen que el paciente se esté asfixiando.
Se debe comunicar a la familia y al entorno afectivo los distintos aspectos: el estado del cuadro, las
causas probables que lo originan, el significado del síntoma, los objetivos claros del tratamiento y
los límites de las intervenciones.
Tratamiento.
No farmacológico.
Colocar al paciente de costado, posición semi-sentado, para facilitar el drenaje postural.
Aspiración suave de la orofaringe. La aspiración más profunda puede causar disconfort al paciente y
acompañantes.
Farmacológico.
Drogas anticolinérgicas. No actúan sobre las secreciones acumuladas.
N-butil bromuro de hioscina, SC, 10 mg en intervalos regulares cada 4-6 h., o 20-60 mg diarios
en infusión continua.
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SEDACIÓN.
Sedación paliativa, es la administración deliberada de fármacos que disminuyen el nivel de conciencia superficial o profundamente, de forma transitoria o permanente, con la intención de aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico incontrolable con otras medidas, con el consentimiento implícito, explícito o delegado del paciente.
Es un proceso que involucra intervenciones farmacológicas destinadas a inducir o mantener un nivel
de conciencia reducido, para aliviar síntomas refractarios en la enfermedad incurable progresiva y
avanzada de pronóstico letal a corto plazo. El propósito es disminuir el estado de alerta / conciencia
del paciente por síntomas que causan sufrimiento. La sedación paliativa no tiene como objetivo
acortar la vida del enfermo, sólo disminuir su nivel de conciencia. Se debe considerar sin embargo,
que el “principio del doble efecto” opera en esta situación, y hay que considerarlo en la toma de decisiones.
El debate en la sedación paliativa, continúa generando controversia, sin embargo, con estricta consideración a los valores bioéticos universales, en la práctica clínica hay situaciones donde es evidente la necesidad de sedación al final de la vida, cuando otras medidas han fracasado, y el paciente se
encuentra en una situación límite de sufrimiento.
Principios bioéticos.
Sobre la base de los principios de No Maleficencia y Beneficencia, y a la luz de los conocimientos actuales, se debe considerar, que:
1. La acción de sedar en sí misma, desde el punto de vista bioético, no es buena ni mala, es necesaria en algunas circunstancias.
2. La prioridad y la intención deben ser en función del beneficio del paciente, y de una correcta toma de decisiones.
3. Es tan malévolo administrar un fármaco con la idea de producir la muerte del enfermo, como no
administrar un sedante y permitir que el paciente sufra innecesariamente.
Clasificación de la sedación paliativa.
Subcategorías propuestas:
a. Grado de sedación (ligera-profunda)
b. Duración (reversible-irreversible)
c. Fármacos que la inducen (efecto primario o secundario)
Indicaciones Clínicas.
1. Delirium hiperactivo refractario al tratamiento con neurolépticos.
2. Disnea no controlable con tratamiento máximo estándar.
3. Cualquier síntoma refractario que no sea controlable pese a los mejores cuidados.
4. Emergencias específicas:
• Convulsiones (status epilepticus)
• Estridor agudo (sofocación)
• Sangrado masivo
Preguntas que es necesario responder antes de iniciar la sedación paliativa.
1. Se han identificados todos los factores potencialmente reversibles ?
2. Se han hecho las ínter consultas necesarias con otros especialistas ?
3. Se han ensayado y agotado las técnicas no-farmacológicas ?
4. Se han explicado y discutido con el paciente y su familia las metas de la sedación ¿
5. Se ha llegado a un consenso como resultado de esta discusión ?
6. Se ha considerado la posibilidad de sedación temporal?
Revisión de la literatura clínica.
La sedación paliativa es un procedimiento que se puede considerar habitual en Cuidados Paliativos.
La literatura médica, muestra una gran disparidad en la frecuencia de sedación reportada. En una
revisión de la literatura de los últimos 10 años, se analizó cómo manejan la sedación diferentes grupos médicos.
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Se encontraron trece trabajos, todos descriptivos, que ofrecen información retrospectiva o prospectiva. La metodología empleada en ellos es muy heterogénea. De todos los trabajos, sólo cinco incluye una definición de sedación paliativa. Otros seis trabajos también incluyen la sedación como objeto de estudio, pero no era el principal objetivo. La frecuencia es que se usa sedación varía entre el 1
y el 52%, siendo la mediana de 25%. Las razones más frecuentemente reportadas para sedar, fueron: disnea, dolor y agitación/delirium. Son pocos los estudios que reconocen el distrés psicológico
como causa de sedación. No parece que la frecuencia de sedación sea diferente si se considera el
lugar de atención (hogar u hospital), o si las razones son sólo físicas o físicas y psicológicas. Los
fármacos más utilizados para sedar fueron: midazolám y haloperidol empleados por vía subcutánea.
La supervivencia del paciente a partir de la sedación es consistentemente breve, siendo la media de
2,4 días, variando entre 1,3 y 3,9 días. En dos trabajos comparan la supervivencia entre los que se
sedaron y los que no, y no encontraron diferencia. Sólo en cinco trabajos se habla del consentimiento del paciente y/o familia.
Recomendaciones en sedación paliativa.
Es preciso individualizar la decisión terapéutica para cada paciente. Cualquier actitud que influya directamente sobre el tratamiento de un enfermo en cuidado paliativo, y que pueda afectar su expectativa de vida, debería ser adoptada de manera consensuada por quienes le atienden. Si es posible
se debería conocer y respetar la actitud y/o la decisión del paciente y su familia. No se deben suprimir los cuidados elementales de higiene y confort, ni suspender la medicación elemental para el control sintomático. Se deben omitir o suspender los tratamientos médicos que no se dirijan a producir
un alivio si es predecible que no afectan de manera significativa el pronóstico del enfermo. Se puede
plantear la sedación como última medida de control de síntomas.
La sedación paliativa debe considerarse como una parte del arsenal terapéutico, cuya aplicación este
sometida a un objetivo benevolente (intencionalidad), y a una toma de decisiones adecuada, que
contempla la situación clínica y los deseos del paciente siempre que sea posible, o en su defecto, de
la familia.
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SUFRIMIENTO.
•
•
•
Es el estado emocional negativo que resulta de un evento o situación que se percibe como físicamente dolorosa, molesta o psicológicamente incómoda (Benedict, 1989).
Es una experiencia global desagradable generada por percepciones negativas; una de ellas es el
dolor (Portenoy, 1990).
Es el estado de malestar severo asociado con eventos que amenazan la integridad de la persona
(Cassell, 1991).
Es un fenómeno multidimensional que incluye los aspectos físicos, psicológicos, existenciales, culturales y sociales del paciente y su familia.
En un paciente con enfermedad incurable avanzada y progresiva tiene todos sus componentes (figura 1): físicos (dolor, vómitos, disnea), sociales (falta de recursos económicos, burocracia del sistema
sanitario), psicológicos (ansiedad, depresión, trastornos cognitivos) y existenciales (ansiedad por la
enfermedad, remordimientos, falta de esperanza, vida conflictiva). Solo hay que tener presente que
existen, en diferente proporción, e investigarlos.
Figura 1. Componentes del sufrimiento.
Físico.
Existencial.
Social.
Psicológico.
Es importante el control de los síntomas físicos y no físicos: un tratamiento es incompleto e ineficaz
si se asiste en una sola dimensión. Los síntomas físicos capturan la atención del observador, y son
los más fáciles de tratar. Una vez controlados, los pacientes comienzan a manifestar los componentes no físicos del sufrimiento, que son más difíciles de resolver.
Es una experiencia física, espiritual y mental que causa intenso malestar durante un periodo de
tiempo prolongado.
El sufrimiento se exacerba con la incertidumbre acerca de su duración.
A medida que se prolonga en el tiempo reduce los recursos internos del paciente, que gradualmente
pierde su fortaleza física, emocional y espiritual.
El malestar genera sentimientos de aislamiento, soledad, desesperación, enojo, abandono, miedo
incapacitante, vulnerabilidad.
•
•
•
•
Estado EMOCIONAL: ansiedad, depresión, miedo, pesimismo.
Estado COGNITIVO: dificultad para comprender, razonar y juzgar.
Percepción de:
o Peligro a la integridad
o Falta de defensas o recursos personales o psico-sociales.
o Pérdida de control o significado.
Trastornos neuro-endocrinos (activación NA) que generan cambios fisiológicos y emocionales
El sufrimiento puede solo ser definido precisamente por el que sufre: es un fenómeno dinámico cuya
definición es diferente para cada paciente, y que en un mismo paciente cambia en el tiempo de
acuerdo a sus experiencias y la percepción de su situación.
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TOS.
Normalmente es un mecanismo protector de la vía aérea, que se transforma en un síntoma devastador cuando es crónico o muy intenso. Puede exacerbar otros síntomas: disnea, dolor o hemoptisis.
La etiología, diagnóstico y enfoque terapéutico general es similar al de la disnea.
El tratamiento específico debe dirigirse a la causa si es factible.
Tratamiento sintomático.
1. Tos seca:
• Jarabe simple: por la naturaleza suavizante.
• Nebulizaciones con solución fisiológica.
• Opioides orales: supresores de la tos. codeína, dionina, dextrometorfano indicados en 1
línea si no hay necesidad de opioides fuertes. Dosis: 15-30 mg c/4 h. de codeína O.
• Morfina, u otros opioides fuertes si existe otra indicación asociada como dolor o disnea.
• Corticoides: linfangitis carcinomatosa.
• Nebulizaciones con anestésicos locales: lidocaína 2% ó bupivacaína 0.25% 5 cc 4 veces
al día. Efectos adversos: bronco espasmo severo, bronco aspiración por abolición del reflejo
de nauseoso. Observación: esperar 1 hora hasta poder tragar líquidos.
• Anestésicos locales orales en caramelos: cuando la tos es por irritación de hipofaringe por infección o neoplasia.
2. Tos productiva:
• Etiológico:
o Antibióticos en caso de infección.
o Broncodilatadores en caso de espasmo bronquial.
o Radioterapia y/o quimioterapia si hay indicación.
• Sintomático:
o Asistencia kinésica respiratoria.
o Nebulizaciones con B2 estimulantes o solución fisiológica.
o Mucolíticos y expectorantes: existe controversia sobre la evidencia que avale su recomendación.
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TRABAJO EN EQUIPO.
La asistencia en el final de la vida de pacientes con enfermedad crónica progresiva es muy efectiva
cuando la realiza un equipo interdisciplinario.
En el modelo asistencial actual con frecuencia un grupo multidisciplinario realiza la asistencia, pero
esto no siempre significa trabajo asistencial en equipo.
Hay diferencias entre el trabajo de un grupo multidisciplinario y el de un equipo interdisciplinario.
En el trabajo multidisciplinario la asistencia esta a cargo de varios individuos cuyas identidades profesionales individuales están por encima de la identidad del equipo; y generalmente no hay comunicación adecuada entre ellos.
En el trabajo interdisciplinario la única identidad es la del equipo, que comparten la información y las
decisiones como componente clave para su funcionamiento.
Un grupo de profesionales no es sinónimo de "equipo".
Equipo se define como “dos o más personas que trabajan juntos”, y trabajo en equipo como 'la acción combinada de un equipo, especialmente cuando es efectivo o eficiente”.
Cuando individuos de disciplinas diferentes se hacen cargo como equipo de una situación lo hacen
con una perspectiva más completa que la que cada individuo había considerado trabajando solo.
El trabajo de equipo incorpora los elementos del "trabajo cooperativo": resolución conjunta de problemas, interdependencia de la tarea, responsabilidad compartida y registro común compartido.
El equipo tiene un objetivo común e identidad unificada; el objetivo se define y redefine a medida
que mejoran la capacitación de sus miembros y los recursos materiales, y cambian sus necesidades
y las de los PyF. La tabla 1 muestra las características del trabajo en equipo.
Tabla 1. Características del trabajo en equipo.
VENTAJAS.
DESVENTAJAS.
Más de 1 disciplina.
Integra varias perspectivas.
Inicialmente, las decisiones toman más tiempo.
Información compartida y objetivos comunes.
•
Interdependencia, y responsabilidad compartida.
En situaciones difíciles promueve soluciones creativas,
formales e informales.
Cada miembro debe aprender el
vocabulario y las perspectivas de
cada disciplina.
Identificación y solución de
los problemas del equipo.
Genera soluciones adecuadas,
profundas y durables.
Requiere tiempo y espacio para
reconocer valores, renegociar
roles y resolver conflictos.
Desplazamiento del liderazgo,
de acuerdo a la experiencia
en temas específicos.
• Comparte del liderazgo.
• Jerarquiza a los miembros.
Los miembros deben desarrollar
la capacidad de dirigir.
•
Un equipo es grupo estructurado y organizado, que conforma una entidad mayor que la suma de sus
componentes. En el se comparten logros y fracasos, se disfruta la pertenencia y la camaradería, y se
ofrecen y encuentran estímulos para continuar y mejorar la tarea.
El equipo interdisciplinario de CP esta integrado por diferentes personas que utilizan sus habilidades
para satisfacer las necesidades cambiantes del paciente y la familia. La lista 1 muestra los elementos necesarios para satisfacer las necesidades de los PyF.
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Lista 1. Elementos necesarios en un equipo de CP.
Absolutamente necesarios.
1. Evaluación integral del paciente.
2. Control adecuado de síntomas.
3. Medicación (principalmente analgésicos opioides).
4. Asistencia en situaciones de emergencia.
Necesarios.
1. Apoyo psicológico del paciente y la familia.
2. Provisión de información adecuada de la situación clínica, y el proceso de enfermedad y sus consecuencias.
3. Ayuda material (sillas de ruedas, bastones, camas, etc.).
4. Ayuda con el sistema sanitario.
5. Ayuda económica.
6. Tratamientos no farmacológicos.
Necesarios en algunos casos.
1. Tratamientos psicológicos o psiquiátricos específicos.
2. Ayuda espiritual.
3. Fisioterapia.
4. Rehabilitación.
Es aconsejable seleccionar e incorporar el personal capaz de satisfacer estos elementos; la lista no
indica disciplinas específicas porque las habilidades a menudo se superponen y la posibilidad de acceder a diferentes recursos es variable. Los elementos que no pueden faltar son médicos y enfermeros, y continuidad de asistencia.
La composición de los equipos es variable. La mayoría cuentan con médico/s, enfermero/s y trabajador social: son el núcleo que consulta a otros profesionales cuando es necesario.
Pero un equipo puede contar solo con dos miembros: y si es así deben ser un médico y un enfermero.
Según su grado de desarrollo y sus recursos, el equipo puede incluir:
Médico.
Enfermero.
Trabajador social
Psicólogo.
Ministro de fe.
Fisioterapeuta.
Terapeuta ocupacional.
Farmacéutico.
Dietista.
Terapeuta de arte
Terapeuta musical.
Voluntarios.
Familia.
Ayuda en la logística: identifican recursos sanitarios disponibles, etc.
Diagnostica y trata desórdenes psicológicos del paciente y su familia
Escucha, busca significados, colabora en la resolución de problemas espirituales
Mejora la función, maximiza la capacidad reducida.
Trabajo, atención personal, placer
Controla consumos, prepara medicación
Permite la expresión de emociones.
Divierte y relaja. Reduce la ansiedad, la disnea
Con entrenamiento adecuado, realizan múltiples tareas asistenciales y no asistenciales.
Asiste al paciente especialmente cuando esta en domicilio; se la debe guían,
apoyar y proveer de recursos.
L L IMPORTANTE.
• La pericia profesional es esencial en la provisión de CP: para lograr un equipo especializado algunos miembros del equipo necesitan instrucción calificada en áreas específicas (cursos con alto
contenido de actividad clínica o rotaciones clínicas en un equipo de CP reconocido).
• La efectividad del equipo depende de la accesibilidad y la calidad, y de la experiencia progresiva
de trabajar como equipo en situaciones diferentes.
• El equipo puede incluir temporalmente los profesionales que han participado previamente en la
asistencia de determinado paciente (p.e. oncólogo, cirujano, medico de familia, etc.).
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•
En un equipo se identifican las áreas de responsabilidad: cada área individual está definida por el
entrenamiento, la experiencia y el rol (rol: papel que desempeña una persona en cualquier actividad, conducta que un grupo espera de un miembro en una situación determinada).
En un equipo interdisciplinario efectivo y eficiente el rol, las responsabilidades y los límites de
cada miembro deben ser comprendidos, aceptados y respetados por todos los miembros.
El respeto mutuo entre los profesionales de diferentes disciplinas da seguridad a los miembros del
equipo cuando trabajan en áreas grises en las que la experiencia y capacidad de decidir se superponen.
•
El estrés profesional de los miembros de un equipo de CP está relacionado con la dinámica del
equipo y el respeto de los roles individuales.
Los problemas surgen en las áreas grises donde las habilidades, capacidades y roles de los
miembros del equipo se superponen; los más frecuentes son el déficit de comunicación intraequipo, y la ambigüedad y el conflicto de roles.
Es importante conocer estos factores y establecer mecanismos de rutina para identificar y resolver un conflicto.
• Trabajar en equipo no es fácil: es más difícil de lo que se supone. Las principales razones son el
desconocimiento de sus características y la falta de entrenamiento para trabajar según sus reglas, principalmente las referentes al conocimiento y respeto de los roles individuales en situaciones donde se superponen (p.e. el medico posee conocimiento y sabe como evaluar un desorden psicológico, y el psicólogo tiene conocimiento y sabe como evaluar un plan analgésico).
•
Características de un equipo efectivo.
1. Apoyo institucional.
2. Principios, objetivos y normas comunes, definidos periódicamente.
3. Identidad unificada.
4. Decisiones compartidas.
5. Dirección efectiva.
6. Comunicación y proceso de solución de problemas efectivos.
7. Énfasis en interdependencia, con reconocimiento de roles.
8. Colaboración efectiva con otro personal sanitario.
9. Auto evaluación formal.
El médico de familia y el equipo de CP.
El medico no esta menos implicado en la asistencia cuando esta cambia de curativa a paliativa. Este
concepto, que no es nuevo, no es muy conocido ni compartido por los médicos que asisten pacientes
con situaciones agudas.
Los PyF dependen de su médico para el consejo y la guía en los tiempos difíciles: la participación de
un médico informado y confiable es de gran valor para ellos. Cuando la condición de paciente empeora es imprescindible la coordinación de la asistencia; la desorganización asistencial aumenta las
dificultades y la confusión.
Y si el médico quiere apoyarlos y guiarlos debe conocer como evaluar el paciente y su familia, para
conocer sus necesidades y anticipar la asistencia. Y también debe conocer los recursos disponibles
en su área de trabajo: deben estar informados de la disponibilidad de CP para solicitar la participación en la asistencia de profesionales entrenados. Deben poder derivar a los pacientes a CP cuando
el objetivo primario es el control del sufrimiento del paciente y la familia.
Una posibilidad es, conocidas las necesidades de la población blanco y los recursos locales, establecer un método práctico para brindar trabajo de equipo en la asistencia en el final de la vida. Una posibilidad es derivar pacientes regularmente a un equipo de CP específico; otra es considerar el desarrollo de un equipo.
La descripción de los métodos para planificar y desarrollar un equipo de CP esta fuera del objetivo
de este curso.
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TRASTORNOS DIGESTIVOS.
Material para enfermeros/as.
CONSTIPACION.
Es la disminución de la frecuencia de la defección, con materia fecal dura y difícil de eliminar, asociado algunas veces disconfort abdominal, anorexia, náuseas y dolor.
La constipación puede causar un gran disconfort e incluso serias complicaciones como:
• dolor abdominal y aumento del dolor por cáncer en pacientes con malignidad abdominal o retroperitoneal
• distensión abdominal
• náuseas y vómitos
• diarrea por sobreflujo
• hemorroides, fisuras anales
• seudo obstrucción intestinal
• retención urinaria
• falla cognitiva.
Causas comunes de constipación en pacientes con cáncer.
• Anormalidades fisiopatológicas: edad avanzada, inactividad, deshidratación, depresión, cambios
en la dieta, impedimentos físicos o sociales para la defecación, dolor abdominal o rectal, desnutrición.
• Alteraciones metabólicas: hipercalcemia, hipokalemia, hipotiroidismo.
• Deformaciones estructurales: masa intraluminal, extraluminal, bridas, hemorroides.
• Drogas: opioides, anticolinérgicos, antiácidos, diuréticos, anticonvulsivantes, hierro, antihipertensivos.
• Compromiso neurológico: diabetes, tratamiento con vincristina.
• Alteraciones autonómicas: lesión medular.
• Insuficiencia autonómica relacionada con el síndrome de caquexia y anorexia en cáncer avanzado: se reduce la motilidad del tracto gastrointestinal, incrementándose la absorción de agua y
esto conlleva a materia fecal seca.
Al
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ingreso de un paciente hay que conocer.
Fecha de la última deposición
Frecuencia usual de deposiciones (lo que es normal para ese individuo).
Características de las deposiciones (color, consistencia)
Síntomas asociados a la defecación (distensión, tenesmo rectal)
Dieta habitual y dieta actúa
Momento habitual del día para la defecación
Consumo de laxantes: si los toma o ha tomado y cual le resulta efectivo
Cuándo se debe sospechar constipación en pacientes con cáncer ?
Cuando están presente uno o más de los siguientes síntomas:
• movimiento intestinal irregular (especialmente si no hubo deposición por tres días), o la materia
fecal es dura o hay diarrea (materia fecal que impacta en el bolo y se filtra por el costado = se
llama seudo diarrea)
• nausea, anorexia, vómitos
• distensión abdominal / disconfort
• obstrucción abdominal, sub-obstrucción intestinal.
El grado de constipación puede determinarse por:
Tacto rectal (descartar impacto fecal)
• Materia fecal blanda en el recto: necesita un laxante estimulante del peristaltismo
• Materia fecal dura en el recto: necesita un laxante ablandador. También puede requerir un enema para ablandar la materia fecal seguida de una laxante estimulante del peristaltismo.
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•
Si el recto está vacío pero hay síntomas que indican posible impacto fecal: hacer Rx de abdomen
para ver la cantidad de materia fecal en colon y luego seguir el tratamiento más apropiado.
Rx abdomen.
Se realiza para determinar la cantidad de materia fecal en el colon. Se divide el abdomen en 4 cuadrantes, que representan los distintos segmentos del colon: ascendente, transverso, descendente y
sigmoides. Cada cuadrante es evaluado según la cantidad de materia fecal que contiene, se le asigna una puntuación a cada uno y se suman los puntos de todos los sectores (ver archivo .pdf). La
máxima puntuación es de 12 sobre 12. Una puntuación de 7 o más indica una constipación severa y
es necesario un tratamiento agresivo.
PUNTAJE
CERO
UNO
DOS
TRES
LUMEN INTESTINAL
Sin materia fecal
La materia fecal ocupa menos del 50%
La materia fecal ocupa más del 50%
La materia fecal lo ocupa por completo
LL CONSEJO.
Cuando un paciente en CP tiene diarrea, siempre sospechar impacto fecal.
El tratamiento con antidiarreicos empeora severamente el cuadro de constipación !!!
Tratamiento.
1. Laxantes
2. Supositorios de glicerina o de bisacodilo (estimulan por contacto)
3. Enemas
Laxantes.
• Formadores de bolo: actúan formando geles en el intestino y ocasionan retención de agua y distensión intestinal, y aceleran el peristaltismo. P.e.: fibras, semillas de salvado, agar-agar,
metilcelulosa, semillas de Psyllium (Metamucil, Medilaxan), macrogol (Transipeg).
• Salinos: son sales no absorbibles que retienen agua en el intestino por ósmosis, distienden el
intestino y aumentan el peristaltismo. P.e.: sulfato de magnesio ó hidróxido de magnesio.
• Disacáridos semisintéticos: actúan por el mecanismo de ósmosis. P.e.: fructosa, galactosa y
lactulosa.
• Ablandadores de materia fecal o catárticos de contacto: se emulsionan en contacto con la materia fecal, la ablandan y facilitan su tránsito a través del intestino. P.e.: docusatos, aceites minerales y supositorios de glicerina.
• Estimulantes del peristaltismo (propulsores): irritan al intestino y aumentan el peristaltismo.
P.e.: aceite de castor, cáscara sagrada, sennósidos, aloe (excreta emodina que irrita), bisacodilo y fenoftaleína. El mosapride es un propulsor gastrointestinal. Los efectos adversos
de estos laxantes son cólicos abdominales y un potencial riesgo de atonía colónica en el uso prolongado.
• Lavado colónico: actúan por mecanismo de ósmosis. P.e.: polietilen-glicol (Peg), Barex, Adital.
Enemas.
• De pequeño volumen: estimulan la zona rectal y el intestino bajo. Enemol (fosfato mono y bisódico).
• De gran volumen. Promueven la evacuación. P.e.:
o Solución fisiológica 350 cc + agua oxigenada de 10 volúmenes 150 cc; a pasar en no menos
de 2 horas.
o Murphy: solución fisiológica 500 cc + leche tibia 300 cc + vaselina líquida 100 cc + agua oxigenada de 10 volúmenes 100 cc.; pasar en no menos de 3 horas.
L Si los enemas se realizan en tiempos breves no cumplen su función que es hacer contacto con la
materia fecal, ablandarla y aumentar el peristaltismo.
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MEDIDAS PARA EVITAR LA CONSTIPACION.
1. Vigilar el paciente: fecha de la última deposición, frecuencia, movilidad, horario habitual de defecación, registrar aspecto de la materia fecal.
2. Indicar dieta con fibras que DEBE acompañarse con incremento en la ingesta de líquidos.
3. Ingesta aproximada entre 2 y 3 litros diarios de agua.
4. Mantener de ser posible, un ritmo evacuatorio diario o a lo sumo cada dos días.
L L NO OLVIDAR QUE...
• Los pacientes pueden constiparse aún sin alimentarse: la materia fecal se forma con la descamación celular intestinal diaria y los jugos gástricos que se secretan aún en ausencia de alimento.
• La mano que prescribe un opioide debe simultáneamente prescribir un laxante.
• Al tercer día sin movilizar el intestino, se debe realizar un enema y continuar con un incremento
en la dosis del laxante o rotación del mismo.
OBSTRUCCION ABDOMINAL PARCIAL (SUB-OCLUSION).
El paciente puede presentar:
1. Dolor abdominal.
2. Náuseas y vómitos.
3. Ruidos intestinales disminuidos.
4. Distensión abdominal.
5. Percusión abdominal: sonido timpánico.
6. Disminución de flatulencias.
Tratamiento.
1. Laxantes estimulantes del peristaltismo.
2. Laxantes ablandadores de la materia fecal.
3. Dexametasona (disminuye edema causado por el tumor y se aumenta el lumen intestinal).
4. Hidratación.
OCLUSION INTESTINAL COMPLETA.
La luz intestinal está completamente ocluida. La causea puede ser un tumor extra o intramural, un
fecaloma o la consecuencia de un tratamiento (quirúrgico: adherencias; radioterapia: fibrosis).
El paciente puede presentar:
1. Dolor abdominal.
2. Náuseas y vómitos.
3. Ruidos intestinales ausentes.
4. Distensión abdominal.
5. Percusión abdominal: sonido timpánico.
6. Ausencia de flatulencias.
Tratamiento.
No dar laxantes estimulantes del peristaltismo porque producen cólicos abdominales.
No usar laxantes porque el colon esta ocluido y aunque haya materia fecal no puede ser eliminada.
Dexametasona SC: disminuye el edema y evita las náuseas.
Hioscina SC: para disminuir la secreción de fluidos al intestino y frena los espasmos y cólicos.
Hidratación.
Sonda nasogástrica: para evacuar los fluidos y frenar las náuseas.
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Cirugía: es el primer tratamiento a evaluar en la oclusión intestinal completa; puede estar indicada
la colostomía, o la hemicolectomía, la GPD (gastrostomía percutánea de descarga).
Sub-oclusión intestinal
Disminución de ruidos abdominales
Disminución de las flatulencias
Dar laxantes
Oclusión intestinal
Ausencia de ruidos abdominales
Ausencia de flatulencias
No dar laxantes ni sustancias proquinéticas tipo metoclopramida
NAUSEAS Y VÓMITOS.
La náusea es una sensación epigástrica y abdominal, desagradable que puede acompañarse de vómito o antecede al mismo. El vómito es la expulsión forzada del contenido del estómago por la boca.
La prevalencia en los pacientes con cáncer es entre 30 y 40%.
Son de origen multicausal.
Ansiedad.
Aumento de la presión intracraneal: tumor primario y otras lesiones ocupantes.
Estimulación del centro vestibular.
Gastrointestinales
• Éstasis gástrico (opioides, hepatomegalia, ascitis)
• Gastritis por Aines
• Obstrucción intestinal.
Metabólicas: hipercalcemia, hiperuricemia.
Secundarias al tratamiento
• quimioterapia.
• radioterapia.
• opioides.
• otros fármacos (antibiótico: sulfas)
Evaluación.
A. Intensidad: cuan severas son ? (escala visual análoga o numérica; ver archivo .pdf de ESAS).
B. Cuando aparecen ?
C. Duración: desde cuando tiene este problema ?, cuánto dura cada episodio de nausea y vómitos ?
D. Frecuencia: con que frecuencia tiene nauseas ?, con que frecuencia vomita ?
E. Agravamiento: que las empeora ?
F. Alivio: que las alivia ?
G. Emesis: que cantidad ?, cómo son los vómitos (color , consistencia, olor ?), qué contienen ?
H. Causas potenciales: intentar identificarlas para iniciar tratamiento.
Tratamiento.
Toxicidad de medicación o efectos secundarios.
• Opioides. Es habitual que las náuseas estén presentes por 3 o 4 días desde el inicio de la administración del opioide, del incremento de su dosis o de su rotación. Metoclopramida O, SC 10
mg cada 4 horas. Una vez controladas las náuseas, dar SOS.
• AINEs: discontinuarlos.
• Antibióticos: considerar cambiarlos por otros con menos efectos adversos.
• Digoxina: ver los niveles del fármaco y ajustar la dosis.
Disminución de la motilidad gástrica.
• Éstasis gástrica: administrar agentes proquinéticos como metoclopramida, domperidona,
mosapride.
• Constipación: asegurar la movilización intestinal con un régimen estipulado de laxantes ablandadores y propulsores, también con supositorios y en caso de necesidad con enemas.
• Obstrucción intestinal: descartar impacto fecal, evaluar cirugía. Si no es quirúrgico, administrar
dexametasona.
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Patología gastrointestinal.
• Ascitis: la paracentesis puede proporcionar alivio
• Reflujo gastroesofágico /gastritis, úlcera péptica: administrar omeprazol.
Causas metabólicas: solicitar laboratorio para identificar causas e iniciar tratamiento adecuado.
Deshidratación: iniciar hidratación SC (hipodermoclisis; ver capítulo de vía SC).
Quimioterapia y radioterapia: administrar antieméticos de forma regular.
Incremento de la presión intracraneana por tumor: administrar esteroides y/ o radiación.
Cuando las náuseas son crónicas se administra como primera línea la metoclopramida de forma
regular, con horarios fijos o en infusión continua. Si las náuseas persisten se puede agregar dexametasona como antiemético de segunda línea.
Si las náuseas persisten se puede administrar haloperidol, domperidona y también ondansetrón.
Cuando se administran antieméticos con acción antidopaminérgica como metoclopramida o haloperidol, pueden presentarse efectos extrapiramidales como rigidez de cuello o mandíbula, temblores y
rigidez muscular.
Medidas dietarias que contribuyen a reducir las nauseas y los vómitos.
• Comer en un ambiente agradable.
• Comer pequeñas porciones con frecuencia.
• Evitar los olores de las comidas Abrir la bandeja de la comida fuera de la habitación del paciente
para disipar parte de los olores.
• Intentar dar comidas frías como sándwiches.
• Evitar dar comidas grasosas, condimentadas o demasiado dulces.
• Incluir en la dieta limonada, jugos, tostadas, galletitas.
• Tomar de 8 a 10 vasos de agua día para evitar la deshidratación
• Luego de comer permanecer en posición semi-sentado para facilitar la digestión.
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URGENCIAS.
Urgencia: situación que requiere resolución rápida.
Emergencia: situación que resulta de un accidente.
La acción apropiada y oportuna tiene un efecto importante e inmediato en el paciente y sus cuidadores; puede influenciar la adaptación o el desarrollo del duelo.
Factores a considerar:
• Naturaleza de la urgencia.
• Condición general del paciente.
• Estadio de la enfermedad y pronóstico.
• Patologías concomitantes.
• Riesgo / beneficio del tratamiento disponible.
• Deseo del paciente.
Es necesario situar la urgencia en el contexto de la enfermedad incurable progresiva en estadío
avanzado, y conocer el pronóstico aproximado de vida del paciente para adaptar los recursos terapéuticos.
Aunque la familia posea adecuada preparación previa, la inminencia de la muerte frecuentemente
aparece como una urgencia.
Consideraciones previas al tratamiento:
• ¿Cuál es el problema?
• ¿Es reversible?
• ¿Qué efecto tendrá la reversión de un síntoma en la condición general del paciente?
• ¿Puede el tratamiento activo, mantener o mejorar la calidad de vida del paciente?
• ¿Qué desea el paciente?
Consideraciones posteriores al comienzo del tratamiento:
• Posibilidades de tratamiento específico.
• Evitar intervenciones innecesarias.
• Re- evaluar todos los síntomas y tratamientos regularmente.
• Mantener comunicación con familiares y cuidadores.
No hay dos pacientes o dos situaciones clínicas idénticas. La complejidad en el CP de pacientes está
dada por las manifestaciones de los dominios físico y psico-social, frecuentemente influidos en mayor o menor medida por la experiencia de familiares o cuidadores. Es necesario un marco ético de
referencia para la toma de decisiones en situaciones clínicas difíciles.
COMPRESION MEDULAR AGUDA.
Ocurre en el 5% de los pacientes con cáncer.
Ocurren por metástasis intra o extradurales. 85 % provienen del cuerpo vertebral; puede ocurrir
aplastamiento vertebral, colapso vascular vertebral o invasión tumoral del foramen intervertebral.
Los mayores problemas prácticos son:
• No se reconoce en los estadios iniciales.
• No se valora el riesgo de CM en pacientes con evidencia de enfermedad metastásica ósea en la
columna vertebral.
• Se subestima la incidencia de un segundo episodio (7–16 %).
TODO PACIENTE CON CÁNCER CON DOLOR REFERIDO TOPOGRÁFICAMENTE A LA COLUMNA VERTEBRAL DEBE SER EVALUADO CLÍNICA Y RADIOLÓGICAMENTE.
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Cuadro clínico:
1. Dolor (90 %).
2. Alteraciones motoras (76 %).
3. Alteraciones sensitivas (50 %).
4. Alteraciones esfinterianas (30 %).
Factores pronósticos (para la recuperación neurológica):
A. Función motora (deambula vs. no deambula) al momento del diagnóstico.
B. Rapidez de instalación del déficit motor (peor de 1 a 14 días comparado con + de 14 días)
C. Hay recuperación al estado previo si el tratamiento comienza entre 24 y 48 horas de iniciados los
síntomas.
Diagnóstico.
1. RMN (de toda la columna con imágenes sagitales). 97.6 % de sensibilidad y 100% de especificidad (98 % de certeza).
2. Mielografía (en pacientes con escoliosis, implantes metálicos, clips, marcapasos).
Tratamiento.
El tratamiento apropiado, precoz, es esencial en la recuperación del componente reversible del daño.
Las recomendaciones de tratamiento se basan en datos empíricos o de reportes retrospectivos. No
hay estudios comparativos de la efectividad de la radioterapia, cirugía y corticoides.
CORTICOIDES.
•
La evidencia respalda el uso de dosis no mayores a 24 mg de dexametasona parenteral por día;
la distribución de las dosis no modifica la respuesta.
•
Las altas dosis de corticoides sólo muestran ventajas en el control del dolor durante el primer
día de tratamiento (única indicación del uso de 100 mg parenterales por día de dexametasona).
•
Los pacientes sin disfunción neurológica (solo dolor) pueden evitar el uso de corticoides.
RADIOTERAPIA.
3000 cGy en 10 fracciones o 4000 cGy en 20.
El beneficio global en la recuperación del déficit motor es del 90 %. Luego de la RT:
• 70 % de los pacientes que caminaban, mantienen la capacidad de deambular.
• 35 % de los pacientes paraparéticos, vuelven a caminar.
• 5 % de los pacientes parapléjicos vuelven a caminar.
CIRUGÍA.
• Única y primera manifestación de enfermedad.
• Inestabilidad de la vértebra o aplastamiento vertebral.
• Localización ya irradiada.
• Ausencia de confirmación histológica de cáncer.
• Lesiones radio resistentes.
• Falta de respuesta inicial a corticoides.
LL Acciones de enfermería.
• Colocar collar de Filadelfia en caso de posible lesión cervical.
• Rotar al paciente en bloque cada dos horas.
• Tener especial cuidado que las sábanas o saleas no estén arrugadas: al no tener sensibilidad el
paciente no siente las arrugas y la piel se puede lesionar.
• Asegurar que la sonda vesical pase por arriba del muslo para no marcar la piel.
• Si el paciente presenta plejía en miembros inferiores, estimular a la familia a realizar masajes en
los miembros inferiores y en los pies con crema humectante.
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SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS).
Por compresión extrínseca, trombosis intraluminal o invasión directa de la pared de la vena.
En la mayoría de los casos por tumores mediastinales primarios (linfoma, SCLC y células germinales).
Cuadro clínico.
• Disnea (63 %).
• Edema periorbital.
• Cianosis.
• Ingurgitación venosa sin colapso.
• Circulación colateral en tórax superior.
• Edema de manos y miembros superiores.
• Confusión.
• Alteraciones visuales.
• Cefalea.
La combinación de medidas farmacológicas, RT, QT o maniobras quirúrgicas endovasculares (stent)
para el control de los síntomas, depende del estado del paciente, el diagnóstico y el estadio de la
enfermedad.
El pronóstico de un paciente tratado eficazmente por un SVCS no difiere del de los pacientes con el
mismo tumor sin dicha complicación.
Los pacientes que solo reciben tratamiento de los síntomas tienen una expectativa de vida corta
desde el establecimiento de la obstrucción venosa.
FRACTURAS ÓSEAS.
Consideraciones generales.
• El dolor óseo por metástasis el síndrome doloroso mas frecuente en pacientes con cáncer.
• Los pacientes con patrón metastático predominantemente óseo tienen mayor sobrevida que
aquellos con compromiso visceral.
• Los pacientes con patrón metastático predominantemente óseo tienen síntomas más precoces
que aquellos con compromiso visceral.
• Las complicaciones son comunes (33 %).
Evaluación.
• El riesgo de fractura patológica debe ser valorado en todos los pacientes con enfermedad ósea
(tumores primarios o metastáticos en hueso, osteoporosis, Paget, etc.).
• La valoración se realiza considerando la localización y tipo de lesión, la actividad que desarrolla el paciente, y los síntomas previos o actuales.
• De la valoración puede surgir una estrategia preventiva de fracturas.
Factores de riesgo de fractura patológica de las lesiones óseas metastáticas.
A. Lesión lítica, dolorosa con destrucción del 50 % o más de la cortical.
B. Lesión lítica de la corteza mayor que el diámetro de sección del hueso.
C. Lesión cortical dolorosa de más de 2,5 cm. de largo.
D. Lesión con “dolor funcional” luego de la radioterapia.
Tratamiento.
Puede incluir uno o más de los siguientes elementos: control de síntomas, cirugía, RT, QT, hormonoterapia, medidas ortopédicas, etc.
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HIPERCALCEMIA.
Es la elevación de los niveles de calcio en sangre.
Clasificación según la OMS.
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
•
•
•
•
•
•
•
0:
1:
2:
3:
4:
sin alteración.
hasta 11.5 mg/dl o 2.9
hasta 12.5 mg/dl o 3.1
hasta 13.5 mg/dl o 3.4
mayor de 13.5 mg/dl o
mmol/L.
mmol/L.
mmol/L.
3.4 mmol/L.
10 a 20% de todos los pacientes con cáncer tienen hipercalcemia en algún momento de su evolución.
La incidencia varia según el tumor, llega al 60 % en pacientes con mieloma múltiple o cáncer de
mama.
Está mediada por factores producidos por el tumor que aumentan la resorción ósea y disminuye
la filtración glomerular de Ca.
Solo requieren tratamiento los pacientes sintomáticos.
La severidad de los síntomas depende de la magnitud y de la rapidez de instalación de la hipercalcemia.
El tratamiento adecuado, es útil para controlar los síntomas aún en pacientes con enfermedad
avanzada o corta expectativa de vida.
Algunos síntomas (delirium) pueden tardar en mejorar a pesar de la normalización de la calcemia.
Síntomas y signos.
• Astenia.
• Náuseas y vómitos.
• Anorexia.
• Constipación.
• Sed y poliuria.
• Trastornos visuales o auditivos.
• Hipotonía e hiporeflexia
• Cefalea.
• Delirio, confusión y coma.
• Arritmias.
Tratamiento.
1. Rehidratación endovenosa (solución fisiológica). La cantidad y la velocidad de la infusión dependen de la repercusión clínica y cardiovascular del cuadro, y del estado del medio interno.
2. Luego de un volumen mínimo de 2 litros comenzar la infusión de bifosfonatos.
• Pamidronato (60 mg si el Ca corregido no supera 3.4 mmol/L, 90 mg si supera 3.4 mmol/L)
diluido en 500 cc de SF a pasar en 2 h. No infundir en venas de pequeño calibre.
• Clodronato 1.500mg en 24 horas (EV o SC) (menos efectivo que el pamidronato).
• Ibandronato y zoledronato son más potentes en la relación Ca/Mg pero no hay evidencia
de mayor eficacia.
La normalización de la calcemia ocurre entre 3 y 5 días. Es posible un aumento transitorio en las 48
h. de comenzada la rehidratación.
LL Acciones de enfermería.
• Evitar la inmovilización que tiende a agravar la hipercalcemia al aumentar la resorción ósea
(pérdida ósea causada por la actividad osteoclástica)
• La hipercalcemia puede causar delirium hiperactivo. Excepto en casos de gran agresión es aconsejable no utilizar medidas de sujeción. Retirar objetos peligrosos (autoagresión). Colocar las barandas. Dejar iluminación tenue.
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HEMORRAGIA.
•
•
•
La incidencia de hemorragias en CP es de aproximadamente 6 al 10%.
Puede tratarse de episodios de sangrado de escasa intensidad aunque repetidos (crónicos) o de
sangrados catastróficos que lleven al shock hipovolémico.
La naturaleza del sangrado depende de la localización del tumor (hemoptisis, hematuria, sangrado rectal o vaginal, hematemesis, melena, sangrado cutáneo, etc.).
Problemas asociados a las hemorragias:
•
Agravamiento de algunos síntomas (disnea, astenia).
•
Agravamiento de la anemia.
•
Impacto psicológico:
a. por el sangrado.
b. por la posibilidad de sangrado (que puede no ocurrir nunca pero exige por preparación del
paciente y su familia para actuar en el caso que ocurra).
Factores para considerar en un paciente en CP que sangra:
• Naturaleza del sangrado.
• Condición general del paciente.
• Estadío de la enfermedad y pronóstico.
• Patologías concomitantes (factores desencadenantes o contribuyentes).
Anormalidades de la coagulación y agregación plaquetaria (50 % de los pacientes en CP), trombocitopenia y alteraciones de la función plaquetaria (post QT, RT o infiltración de médula ósea),
falla hepática (deficiencia de factores vit. K dependientes).
• Efectividad probable y toxicidad del tratamiento disponible.
• Deseo del paciente.
• Disponibilidad de recursos.
Medidas generales:
1. Identificar pacientes en riesgo (especialmente posibilidad de sangrado masivo).
2. Informar al paciente y su familia (entrenarlos para las acciones pertinentes al tipo de sangrado).
En el caso de sangrado masivo:
a. Disponer de toallas oscuras.
b. Disponer de medidas de control local (si fueran suficientemente simples como para ser usadas por la familia).
c. Identificar los mecanismos de soporte.
d. Instruir acerca de cómo iniciar una sedación, colocar una aguja mariposa para esa eventualidad, dejar medicación disponible.
Medidas locales:
1. Agentes hemostáticos y vendas.
2. Rt (control en aproximadamente 85% de los pacientes con hemoptisis, 60 % de los pacientes
con hematuria por cáncer de vejiga, 60 % de hemorragias del tracto gastrointestinal bajo; útil
también en sangrados ginecológicos).
3. Endoscopia (cuando la cirugía está contraindicada, también en hemorragias del tracto gastrointestinal alto y bajo, pulmón y vejiga). Puede tener dificultades técnicas por la imposibilidad de
ver la lesión sangrante a veces por el sangrado. Se usa etanol, epinefrina, cauterización si se
visualiza el vaso sangrante.
4. Embolización arterial transcateter.
5. Cirugía (es una posibilidad si las otras medidas han fracasado y el beneficio potencial es claro).
En general los pacientes en CP no están en condiciones.
Medidas sistémicas:
1. Vitamina K (II, VII, IX, X son K dependientes). TP y KPTT prolongados. Signos de falla hepática.
5 a 10 mg IV o SC 1 a 2 veces por semana.
2. Vasopresina. IV 0.3 U/min. Efectos adversos: vasoconstricción (miocárdica, mesentérica y cerebral) parcialmente controlable con nitroglicerina.
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3. Análogos de la somatostatina (octreótida). Efectiva en el sangrado por várices esofágicas. 50 a
100 ug 2 veces por día, IV o SC.
4. Agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico y aminocaproico).
5. Terapia transfusional: es útil como soporte de las medidas anteriores. La utilidad de las transfusiones de plaquetas está limitada por su corta vida media; la transfusión de glóbulos rojos para
el tratamiento de la anemia por hemorragia, y las transfusiones de plasma fresco congelado para
pacientes con deficiencias de factores de coagulación o anticoagulados.
La elección del tratamiento depende del tipo y localización de la lesión sangrante, de la severidad del
sangrado, de los tratamientos previos (locales o sistémicos), de la severidad de los síntomas y de la
capacidad funcional y pronóstico del paciente.
Se debe:
• Anticipar la posibilidad de que ocurra este evento. Hablar con la familia ,y de ser posible con el
paciente, brindándoles seguridad sobre las medidas que se podrán tomar.
• Dar apoyo emocional a la familia y al paciente.
• Actuar con tranquilidad y seguridad para transmitir confianza y control de la situación y disminuir
el grado de ansiedad.
• No dejar solo al paciente
Si el sangrado es masivo la sedación paliativa puede ser el único tratamiento adecuado. El objetivo
principal es brindar el mayor confort posible al paciente y su familia, y disminuir el impacto físico y
psicológico del sangrado.
LL Acciones de enfermería.
• Atender el timbre de estos pacientes sin demora.
• Es imprescindible la presencia física del personal sanitario junto al paciente para intentar tranquilizarlo.
• Notificar al médico tratante o al de guardia en el servicio.
• El paciente debe permanecer en la cama.
• Disponer de oxígeno a demanda del paciente.
• No mostrar precipitación o nerviosismo; demostrar seguridad en lo que se hace para tranquilizar al paciente y disminuir su ansiedad y miedo.
• Debido al impacto que el sangrado puede tener en la familia, se puede sugerir a la familia
que salgan de la habitación.
• Utilizar paños de color verde, para disminuir el impacto visual de la sangre sobre las sábanas
blancas.
• Administrar el tratamiento farmacológico previsto según el protocolo de actuación del equipo
en esta urgencia.
• Aplicar presión en la zona de la hemorragia si ésta es externa.
• Estimar la sangre perdida si el paciente sobrevive.
• Cambiar las sábanas y lavar al enfermo si es necesario.
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VÍA SUBCUTÁNEA.
La vía de elección para la administración de medicación e hidratación es la vía oral pero hay diversas
situaciones que requieren una vía alternativa. La vía subcutánea (VSC) es una vía parenteral efectiva, segura, económica y confortable para administrar drogas y/o grandes volúmenes de líquido
(hipodermoclisis).
Es especialmente útil en domicilio porque con instrucciones simples la familia puede realizar las inyecciones, cambiar los frascos de soluciones y re ubicar una aguja mariposa.
Ventajas.
• Poco agresiva, no es necesario localizar una vena, lo cual puede ser difícil en este tipo de pacientes.
• Evita las inyecciones frecuentes.
• No requiere internación hospitalaria.
• Brinda autonomía al paciente, puede ser conectado y desconectado con facilidad permitiendo
mayor movilidad del paciente.
• Es económica.
• Requiere poca intervención del personal sanitario.
• Menos complicaciones que la vía EV.
• Más cómoda, no inmoviliza un miembro.
• No requiere heparinización.
• Se puede cambiar una vez por semana, si antes no ocurren complicaciones.
Desventajas.
• Límite en el volumen y tipos de fluidos que pueden ser administrados.
• Límite en las drogas/ medicamentos que pueden administrarse por vía subcutánea
Indicaciones.
• Incapacidad para tragar: disfagia, afagia, situación de agonía, fístula traqueo esofágica.
• Náuseas y vómitos severos.
• Obstrucción intestinal.
• Debilidad extrema.
• Confusión.
• Grandes dosis de opioides orales, incómodos o difíciles de tragar, etc.
Contraindicaciones.
• Plaquetopenia y trastornos de la coagulación.
• Anasarca.
Técnica de colocación de la aguja.
• Lavarse las manos
• Explicar el procedimiento al PyF.
• Elegir un sitio de punción: (preguntar al paciente si tiene alguna preferencia).
Las zonas recomendadas son:
1. región anterior del tórax (zona infraclavicular), evitar región axilar y mamaria, puede tener
menor absorción y causar disconfort.
2. abdominal periumbilical (flancos abdominales), si se coloca la hidratación en abdomen inferior puede producirse edema escrotal.
3. zona supraescapular.
4. muslos, evitar si uno sospecha que puede interferir con la deambulación del paciente.
• Limpiar el sitio seleccionado con povidona al 10 % o alcohol al 70 %, comenzando del centro y
moviéndose en círculo hacia fuera en el sentido de las agujas del reloj.
• Pellizcar la piel ya limpia entre el pulgar y el dedo índice para hacer un pliegue.
• Insertar la aguja mariposa en el pliegue creado al pellizcar la piel en un ángulo 30° y hasta el
pabellón.
• Pegar las alas de la aguja mariposa con la tela adhesiva y no cubrir el sitio de punción para poder valorarlo; si es posible utilizar los parches adhesivos transparentes.
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Colocar en el parche o la cinta adhesiva que sostiene la aguja mariposa fecha, hora y responsable de la colocación de la VSC.
Las zonas no recomendadas para infusión de líquidos son: zonas cercanas a las mamas, o toda zona
próxima a masas tumorales; zona anterior y externa de los brazos (deltoides). La piel de la zona
donde se coloca a la aguja mariposa no debe tener inflamación, heridas, edemas o signos de infección.
Inyección intermitente de drogas.
Se aconseja el uso de una aguja mariposa con un tapón de goma en su extremo libre (aguja mariposa [Butterfly] # 23 o 25, de uso intermitente). Para inyectar la droga se pincha el tapón con técnica estéril; el tapón nunca se saca y para no romperlo se lo pincha con una aguja de diámetro 25
G.
Si no se utiliza aguja mariposa de uso intermitente, después de administrar un medicamento se debe purgar la tubuladura para que no quede droga en su espacio muerto.
La velocidad de infusión es fundamental para no causar dolor ni reacciones locales. La infusión debe
ser lenta: administrar un máximo de 5 cc en 1-5 minutos.
Hipodermoclisis
• Para hidratación de pacientes utilizar aguja mariposa (Butterfly) # 21, 23 o 25.
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Conectar con técnica estéril la tubuladura a la aguja mariposa ubicada en el tejido SC
Colocar el frasco de solución a 1,5 m. sobre el nivel del paciente. Las soluciones deben contener
electrolitos para evitar formación de tercer espacio; la ideal es SD 5 % en SF (o 2/3 de D 5 % +
1/3 SF, o 500 cc. SD 5 % + una ampolla de ClNa 20 %)
Se pueden agregar a las soluciones todas las drogas aptas para inyección SC.
Se puede agregar potasio hasta 40 mEq por L.
La velocidad de infusión se controla con el gotero de la tubuladura. Se pueden administrar entre
25 y 100 cc. por h
La hidratación se puede interrumpir (desconectando la tubuladura y tapando el extremo distal de
la aguja mariposa) y reiniciar en cualquier momento, sin sangrado ni coágulos. Se puede hidratar al paciente durante la noche y dejarlo descansar durante el día.
NO se debe utilizar dextrosa sola.
Complicaciones locales.
• Dolor.
• Enrojecimiento.
• Edema.
• Pérdida de líquido en la zona de punción.
• Sangrado en la zona de punción.
• Tumefacción.
• Infección.
Hialuronidasa.
La hialuronidasa es una enzima que separa el ácido hialurónico y aparentemente ayuda a la difusión
y absorción de líquidos inyectados. Causa lisis temporaria de la barrera intersticial que está constituida fundamentalmente por ácido hialurónico. Se recomienda su utilización para aquellos casos en
que el emplazamiento de fluidos no sea exitoso utilizando la hidratación SC sin hialuronidasa.
La difusión en el tejido SC puede mejorarse con el agregado de 150 U de hialuronidasa por litro de
solución. Son raras las reacciones a la hialuronidasa: enrojecimiento o edema alrededor de la VSC,
prurito y reacciones alérgicas.
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Drogas y soluciones que se pueden administrar por VSC.
Atropina
Calcitonina
Clorpromazina
Cloruro de potasio
Cloruro de sodio
Dexametasona
D 5% + 20 cc de ClNa 20 %
D 5 % en SF
Difenhidramida
Dipirona
Diclofenaco
Difenihidantoina
Fentanilo
Fenobarbital
Furosemida
Haloperidol
Heparina
Hialuronidasa
Hioscina
Levomepromazina
Metoclopramida
Midazolán
Morfina
Naloxona
Nubaína
Oxicodona
Ranitidina
Tramadol
Vitamina K
SF+ D 5 %
LL Acciones de enfermería.
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Informar al paciente los motivos y ventajas de la VSC y con que signos debe avisar (complicaciones).
Colocar la aguja mariposa siguiendo la línea natural del pliegue, p.e.: en abdomen en forma
horizontal para evitar que el paciente siente que se pincha cuando se moviliza.
Si es posible colocar la aguja del lado opuesto al que el paciente se apoya para dormir.
Si la paciente es mastectomizada, no colocar la aguja del lado de la cirugía.
Regular el goteo de la hidratación según la absorción y tolerancia de cada paciente.
Si hay dolor al infundir la solución disminuir el goteo o rotar el sitio de infusión.
Cuando se administra medicación y se realiza hidratación se recomienda colocar dos agujas mariposas, una para cada fin.
Realizar la inyección de medicamentos lentamente (se recomienda utilizar volúmenes menores a
2,5 cc. por inyección).
Si se realiza infusión continua de medicación, esta debe estar lo más concentrada posible para
facilitar la absorción
Observar el sitio de punción antes de la utilización, o diariamente cuando no se esté utilizando.
Si la aguja tiene retorno de sangre, debe retirarse.
No hay una norma para el cambio del sitio de punción, si no ocurren complicaciones pueden durar hasta 7 a 10 días sin ser cambiados.
Numerosas combinaciones de drogas no precipitan pero no se conoce la estabilidad final de ellas.
En caso de complicaciones cambiar el sitio de punción y registrar las complicaciones observadas
indicando su tamaño en centímetros.
En los casos de pacientes anticoagulados se debe estar alerta ante la posible aparición de hematomas y sitios de sangrado
Nota:
Como complicación de la colocación y utilización de la VSC puede haber enrojecimiento del sitio de
inyección: se recomienda el cambio del sitio de inserción de la aguja.
La celulitis peri-sitio de inserción es una complicación poco frecuente. En la mayoría de los casos es
suficiente retirar la aguja y no es necesario indicar antibióticos sistémicos.
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