Contenido - Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Contenido
Editorial
Parece que fue ayer........................................................................................................2
Vol. 55 N.° 1. Enero-Febrero 2012
ISSN 0026-1742
Director
Dr. Enrique Graue Wiechers
Editor
Dr. Rafael Álvarez Cordero
[email protected]
Comité editorial
Dr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas,
Dr. Carlos Viesca Treviño, Dr. Ruy Pérez Tamayo, Dr.
Rubén Argüero Sánchez, Dr. Manuel Antonio Díaz de
León Ponce, Dr. Bruno Estañol Vidal, Dr. David González Bárcena, Dr. César Gutiérrez Samperio, Dr. Juan
José Hicks Gómez, Dr. Carlos Ibarra Pérez, Dr. Pablo
Kuri Morales, Dr. José Luis Ramírez Arias, Dr. Horacio
Rubio Monteverde, Dr. Roberto Uribe Elías, Dr. Fabio
Salamanca Gómez.
Asistente del editor
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana
[email protected]
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 55, No. 1 Enero-Febrero por la Facultad de Medicina de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito
interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028
y 43029. Portal web: www.revistafacmed.com. Editor
responsable: Rafael Álvarez Cordero.
Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título
No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y
Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo
Integra, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12,
Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón,
México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 20
de diciembre de 2011 con un tiraje de 4,000 ejemplares.
Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de
los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de
los artículos contenidos en este número sin consentimiento del editor.
Imagia Comunicación: servicios integrales para revistas; diseño, edición, impresión, portal Web, distribución física y electrónica, actualización de BD. Tel: (33)
3615-2233 o (33) 3616-7221:
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Producción editorial: Imagia Comunicación
Diseño, maquetación y corrección de estilo:
Nayeli Zaragoza.
Portal Web: Fidel Romero.
Cuidado de edición: Pedro María León
Traducciones: Dr. José Luis Pérez
Fotografía de Portada:
Dr. fournier: Prestamo de Carlos Fournier
Versión electrónica en:
www.revistafacmed.com
It seems only yesterday
Rafael Álvarez Cordero
Artículos de Revisión
Review Articles
Trastornos temporomandibulares. Complejo clínico
que el médico general debe conocer y saber manejar...........................................4
Temporomandibular disorders. Clinical complex that the
general practitioner must recognize and know how to treat.
Octavio Lescas Méndez, María Elena Hernández, Amílcar Sosa, Manuel Sánchez, Carlos
Ugalde-Iglesias, Laura Ubaldo-Reyes, Adelina Rojas Granados y Manuel Ángeles-Castellanos
Arículo de reflexión
Articles for reflection
Iniciativa para aumentar la donación de órganos y tejidos en México............ 12
Initiative to increase organ and tissue donation in Mexico
Walter Querevalú-Murillo, Roberto Orozco Guzmán, Sergio Díaz Tostado, Karla Yael Herrera Morales, Thalia
López-Teliz, Aurora Carolina Martínez-Esparza, Paola Antonieta Torres-Barragán, Sofía Miranda-Coutolenc
De la zarza una hoguera: apunte de la obra del Dr. Ignacio Chávez Sánchez.........18
A burning bush. Notes on Dr. Ignacio Chávez Sánchez’s work
Miguel Otero Zúñiga
Casos clínicos
Clinical cases
Sarcoma granulocítico en una paciente con leucemia mieloide crónica......... 22
Granulocytic sarcoma in a female patient with chronic myeloid leukemia
Raúl Carrillo Esper, Patricia Estévez Sánchez, Jimena Muciño Bermejo
Descripción anatómica de un aneurisma de la aorta abdominal postmortem........ 29
Anatomical description of a postmortem abdominal aortic aneurysm
Juan Carlos Alonso Galán, Gregorio Benítez Padilla, Joaquín Reyes Tellez Girón, Beatriz Álvarez
Agüero, Andrea Alcocer García, Gerardo Daniel León Cal y Mayor
Caso clínico-radiológico
Clinical-radiological case
Haga su diagnóstico................................................................................................... 34
Make your own diagnosis
Luis Ramírez Arias
Correlaciones históricas
Historical correlations
Evolución de la transfusión sanguínea................................................................... 35
Evolution of blood transfusion
Carlos Lenin Pliego Reyes, Guadalupe Flores Alcántar
Educación Médica
Medical Education
La motivación: elemento indispensable en la formación de los médicos........ 43
Motivation: Esential element in medical training
Margarita Valera Ruiz, Tania Vives Varela, Teresa I. Fortoul van der Goes
Responsabilidad profesional
Professional responsibility
Retinopatía diabética................................................................................................. 52
Diabetic retinopathy
María del Carmen Dubón Peniche, Laura Alejandra Mendoza Larios
Arte y Medicina
Art and Medicine
De la sangría a la transfusión y al arte..................................................................... 58
From bloodletting to transfusion and art
Rafael Álvarez Cordero
Conoce tu Facultad
Get to know your School
El laboratorio de visualización 3D............................................................................ 60
3D-visualization laboratory
Alejandro González Flores
Editorial
Parece que fue ayer
It seems only yesterday
E
n una tarde de otoño de 1958, en la Dirección de la Facultad de Medicina de la
Ciudad Universitaria, espléndido edificio inaugurado apenas dos años antes, se
reunieron con el director Raoul Fournier Villada un grupo de entusiastas médicos e
investigadores: Efrén del Pozo, Fernando Quiróz, Alfonso Millán, Alfonso Angelini, Bernardo Sepúlveda, Ruy Pérez Tamayo, Magin Puig Solanes y Fernando Latapí,
quienes acordaron la creación de una Revista para la Facultad de Medicina; el doctor
Fournier formó con ellos el primer Consejo Editorial, y ese proyecto se convirtió en
realidad en enero de 1959, cuando se publicó el primer número de la Revista de la
Facultad de Medicina.
El espíritu que animó a aquellos pioneros ha prevalecido a lo largo de más de medio
siglo de publicación ininterrumpida de nuestra Revista; las palabras del doctor José
Joaquín Izquierdo Raudón, plasmadas en el primer Editorial, son hoy tan vigentes
como entonces:
“(la revista) ...se ha publicado porque llegó un momento de madurez en la que médicos, especialistas, maestros, investigadores y autoridades escolares, movidos por deseos
comunes, consideraron la enorme satisfacción que representa el participar en el movimiento ascendente de la Facultad y para ello canalizaron sus intenciones más nobles
e íntimas de difundir y diseminar el conocimiento a través de un órgano característicamente universitario, en el que el denominador común es la altura de intereses y la
enorme generosidad”.
En este medio siglo la Medicina ha cambiado en forma radical, los avances de
la ciencia y la tecnología son tales que se puede afirmar que vivimos una época totalmente diferente a aquella cuando se publicó el primer número de la Revista, sin
embargo, a lo largo de estos años, la Revista, dirigida por eminentes maestros, ha
sabido estar a la par de la evolución científica y tecnológica.
Y en el aspecto editorial, basta hojear cualquier revista o publicación de hace
medio siglo y compararla con las que se publican en la actualidad para constatar que
los avances editoriales y tecnológicos permiten lograr hoy publicaciones que tienen
características cada vez más atractivas a los lectores, en donde se conjuga la calidad
científica de sus contenidos con la calidad editorial moderna en el mejor sentido de
la palabra.
En el 2010 recibí la encomienda de revisar a fondo nuestra Revista y lograr que
tuviera la más alta calidad científica y al mismo tiempo la mejor presentación editorial; en este lapso se revisaron los contenidos, se añadieron secciones de interés para
estudiantes y médicos, se regularizó la recepción, evaluación, arbitraje y publicación
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
de los contenidos, se renovó el Consejo Editorial, y se promovió una mayor intercomunicación con los autores –que son quienes realmente hacen la Revista–, con el
único objetivo de lograr la mayor calidad en cada artículo.
Al mismo tiempo se modificó radicalmente la presentación editorial, con la colaboración de Imagia Comunicación y sus servicios integrales de edición, impresión y
distribución física y electrónica; se redujo el número de revistas impresas y se modificó totalmente la presentación en línea, haciéndola más atractiva y fácil de visitar;
en todo este proceso, debo reconocer la capacidad editorial del Director Editorial
de Imagia Comunicación, Pedro María León Olea, y la creatividad de la licenciada
Nayeli Zaragoza, y en especial la diligencia y profesionalismo de la licenciada María
del Rocío Sibaja Pastrana, asistente del Editor, como factores decisivos para lograr los
objetivos de la Revista en esta nueva fase.
En mayo se lanzó una convocatoria para que la Revista contara con un logo distintivo que la representara dignamente; el concurso fue muy reñido, se recibieron
43 propuestas y ganó el hermoso logo que ahora se ostenta en la portada de cada
número.
Los resultados de todas estas acciones han sido satisfactorios: en una encuesta
realizada con los lectores de la revista tanto impresa como en línea, se recibieron más
de 500 mensajes de reconocimiento y felicitación; el impacto de la Revista en línea
es enorme como lo confirman las miles de visitas que tiene y su aparición en otros
portales como el de FUNSALUD.
Y al finalizar el año, la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana CANIEM, que organiza cada año un concurso para reconocer a las mejores revistas,
otorgó el Premio CANIEM al Arte Editorial 2011 a nuestra Revista, lo que nos llena
de legítimo orgullo.
El camino de una revista como ésta no termina nunca, si queremos honrar a
quienes desde hace medio siglo tuvieron la visión de crear un órgano de difusión de
la Facultad de Medicina digno y representativo, debemos continuar en la búsqueda
de la publicación ideal, publicación que sabemos no existe, pero que, como un sueño
imposible, siempre intentaremos lograr.
Por mi raza hablará el espíritu
Rafael Álvarez Cordero
Editor
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
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Artículo de revisión
Trastornos
temporomandibulares
Octavio Lescas Méndeza,c, Ma Elena Hernandezb, Amílcar Sosab, Manuel Sánchezb,
Carlos Ugalde-Iglesiasb, Laura Ubaldo-Reyesc, Adelina Rojas-Granadosc y Manuel
Ángeles-Castellanosc
Resumen
Los trastornos temporomandibulares (TTM), abarcan un conjunto de problemas clínicos que comprometen diferentes estructuras anatómicas como son: músculos de la masticación,
la articulación temporomandibular y estructuras asociadas.
Se consideran como una subclasificación de desórdenes musculoesqueléticos y han sido identificados como una causa
importante de dolor en la región facial de origen no dentario.
Los trastornos temporomandibulares se caracterizan clínicamente por dolor en músculos de la masticación, área preauricular o directamente en la articulación (usualmente agravado por la manipulación y alteración de los movimientos
mandibulares principalmente debido a limitación del movimiento), presencia de ruidos articulares como crepitación
y chasquidos (clicking). Epidemiológicamente la prevalencia
va del 20 al 70% en la población general, motivo por el que
creemos que es importante que el médico general tenga
Servicio de Urgencias Médico-Quirúrgicas. Hospital General Balbuena. Dirección de Enseñanza e investigación Hospital General
Balbuena. México, DF.
b
Departamento de Posgrado. Facultad de Odontología. Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca. Oaxaca. México.
c
Departamento de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Autónoma de México. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 19-08-11. Aceptado: 03-10-11.
a
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el conocimiento básico sobre estos trastornos que generalmente los desconoce y los delega al médico odontólogo. El
tratamiento de los TTM va desde fomentar el autocuidado,
tratamiento conservador y, de ser necesario, tratamiento quirúrgico.
Palabras clave: Dolor facial, articulación temporomandibular, masticación.
Temporomandibular disorders. Clinical
complex that the general practitioner must
recognize and know how to treat. Special
professorship “Dr. Ignacio Chávez”
Abstract
Temporomandibular disorders (TMDs) are a set of clinical
problems that involve different anatomical structures such
as masticatory muscles, the temporomandibular joint and
related anatomical structures. They are considered a subclass of musculoskeletal disorders and have been identified
as a major cause of non-dental facial pain. TMDs are characterized by pain in the masticatory muscles, either in the
pre-auricular area or directly in the joint (usually worsened
by manipulation or altered movement of the jaw, mainly
due to movement limitation) and the presence of clicking
sounds during movement. Epidemiologically, TMDs have a
prevalence ranging from 20% to 70% in the general population, that is why we believe it is important for the general
Imágenes otorgadas por los autores del artículo
Complejo clínico que el médico general debe conocer
y saber manejar. Cátedra especial “Dr. Ignacio Chávez”
O. Lescas Méndez, M.E. Hernandez, A. Sosa, M. Sánchez, C. Ugalde-Iglesias, L. Ubaldo-Reyes, A. Rojas-Granados, et al
Figura 1. Vista lateral derecha de cráneo humano donde observamos los componentes óseos de la articulación temporomandibular. 1) Cóndilo de la mandíbula, 2) mandíbula, 3) hueso temporal, 4) orificio auditivo externo, 5) unión articular ósea.
practitioner to have the basic knowledge about these disorders, often unknown to the general practitioner who leaves
the to the odontologist. Treatment includes fostering self-care measures, conservative treatment, or surgical treatment
when necessary.
Key words: Facial pain, temporomandibular joint, mastication.
INTRODUCCIÓN
La articulación temporomandibular (ATM) forma
parte del aparato masticador o gnático, que incluye a los dientes y sus estructuras de soporte, huesos
maxilares, mandibulares, así como huesos de cabeza
y cara, músculos de cabeza y cuello, sistema vascular,
nervioso y linfático de estos tejidos; constituyen una
unidad funcional cuyos elementos se correlacionan
íntimamente entre sí y con el resto del organismo,
por lo cual debe ser tratado de forma sistemática y
no individualizarlo al punto de vista odontológico1.
La ATM posee características únicas dentro de
las articulaciones del cuerpo humano (figura 1). Los
cóndilos mandibulares se articulan en la fosa mandibular del hueso temporal, las áreas articulares de
ambos huesos no se corresponden entre sí, lo hacen
a través de un disco interarticular que genera 2 cavidades sinoviales separadas que la hacen compleja,
las cuales deben funcionar al unísono. La ATM es
una articulación clasificada como sinovial de tipo gínglimo modificada, que permite movimientos conjugados de traslación, rotación y elevación, y descenso2.
Los trastornos temporomandibulares (TTM)
comprenden una serie de alteraciones intraarticulares, periarticulares, sistémicas, aunque se puede manifestar como combinaciones entre ellas3.
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Trastornos temporomandibulares
Los signos y síntomas que se presentan en los
TTM son numerosos, incluyen ruidos en la articulación como chasquidos o crepitación, dolor de los
músculos masticadores y suprahioideos a la palpación o durante la masticación, limitación de los movimientos mandibulares, alteraciones de apertura y
cierre oral, contracción involuntaria de los músculos masticadores, cefalea, dolor periodontal, dolor
facial difuso, otalgia y tinnitus, así como cambios
degenerativos como los observados en la artrosis y
artritis reumatoide4.
EPIDEMIOLOGIA DE LOS TTM
Existe una gran cantidad de datos epidemiológicos
donde se estima la prevalencia de signos y síntomas asociados con los TTM, en general estos estudios se basan en el índice de Helkimo presentado en
19744,5, que consta de 3 componentes:
a) Índice para desórdenes clínicos, que evalúa al deterioro en el rango de movimiento mandibular,
deterioro en la función de la articulación temporomandibular, dolor durante el movimiento
mandibular, dolor muscular o en la articulación.
b) Índice anamnésico, obtenido a través de un interrogatorio que determina si el paciente está
asintomático o presenta síntomas y disfunción
en el sistema masticatorio; síntomas leves de
disfunción, sonidos en la ATM, sensación de
fatiga de la mandíbula al despertar o en el movimiento de descenso mandibular; síntomas de desórdenes severos como dificultad para la apertura bucal, para tragar, dolor por movimiento
mandibular, dolor en la región de la ATM o de
los músculos masticadores.
c) Estado oclusal, que valora el número de dientes
en oclusión, presencia de interferencias oclusales y en la articulación. Con este índice se han
realizado estudios que han dejado de manifiesto
la alta incidencia y prevalencia de estos trastornos en la población mexicana. En un estudio en
población mexicana que incluyó a 654 personas, se encontró que 49.25% presentaba dolor
de la ATM asociado a bruxismo, con predominio en el sexo femenino (3 a 1). Los músculos
con mayor sensibilidad a la palpación fueron: el
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Tabla 1. Clasificación de los desórdenes
temporomandibulares (aaop)
Huesos craneales
a. Desórdenes congénitos y del desarrollo
- Aplasia
- Hipoplasia
- Hiperplasia
- Displasia
b. Desórdenes adquiridos
- Neoplasias
- Fracturas
Articulación temporomandibular
a.
e.
f.
Desórdenes congénitos o del desarrollo
- Aplasia
- Hipoplasia
- Hiperplasia
- Neoplasia
Desórdenes de trastornos del disco
- Desplazamiento con reducción
- Desplazamiento sin reducción
Dislocación de la ATM
- Desórdenes inflamatorios
- Capsulitas/sinovitis
- Poliartritismo
Osteoartrosis (no inflamatorios)
- Osteoartritis primaria
- Osteoartritis secundaria
Anquilosis
Fractura del proceso condilar
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Dolor miofacial
Miositis
Mioespasmo
Mialgia local no clasificada
Contractura miofibrótica
Neoplasia
b.
c.
d.
Músculos de la masticación
esternocleidomastoideo, seguido del trapecio y
el pterigoideo lateral. Finalmente 47.4% de los
pacientes evidenció una relación entre ruidos
articulares y dolor en los movimientos mandibulares6,7.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LOS TTM
Los TTM se han descrito con diferentes nombres:
desórdenes cráneomandibulares, síndrome de Costen (descritos por el otorrinolaringólogo James Cos-
O. Lescas Méndez, M.E. Hernandez, A. Sosa, M. Sánchez, C. Ugalde-Iglesias, L. Ubaldo-Reyes, A. Rojas-Granados, et al
ten); también han sido denominados como síndrome doloroso por disfunción temporomandibular,
lesión crónica del menisco, disfunción miofacial,
artralgia temporomandibular entre otros, sin llegar
a estandarizar la definición, diagnóstico y tratamiento8. Los diversos términos han generado confusión,
por lo que la Asociación Dental Americana adoptó
el termino de TTM considerando que este término
incluye a la ATM, así como a todos los trastornos
asociados con la función del aparato masticador.
La etiología de muchos de los TTM es aún desconocida, de modo que la falta de acuerdos respecto
a la etiopatogenia, así como las diversas manifestaciones clínicas, dificulta comprender su naturaleza.
Existe una clasificación de los TTM de la American
Asociation of Orofacial Pain (AAOP), que es muy
completa, como se puede ver en la tabla 1, sin embargo, se ha logrado establecer una clasificación básica para los TTM9, esta clasificación permite realizar
un diagnóstico más adecuado.
Clasificación básica de los TTM
• Trastornos de los músculos masticadores: rigidez
muscular, irritación muscular local, espasmos
musculares, dolor miofacial y miositis
• Trastornos debidos a la alteración del complejo
disco-cóndilo: adherencia, alteraciones anatómicas, incoordinación disco-condilar por desplazamiento o luxación discal, subluxación y luxación
mandibular
• Trastornos inflamatorios de la ATM: artritis, sinovitis, retrodiscitis, capsulitis y tendinitis
• Hipomovilidad mandibular crónica: pseudoanquilosis, fibrosis capsular y anquilosis
• Trastornos del crecimiento: óseos (agenesia, hipoplasia, hiperplasia o neoplasia) y musculares
(hipertrofia, hipotrofia o neoplasia)
DIAGNÓSTICO DE LOS TTM
Con el diagnóstico adecuado de los TTM se puede
establecer de forma inmediata y oportuna el plan
de tratamiento correcto para restaurar o limitar el
daño de la articulación y de los elementos del aparato gnático (tabla 2). Los TTM pueden presentarse con una amplia gama de variantes clínicas, lo
que los hace que sea de interés por varios profesio-
Tabla 2. Diagnóstico y cuadro clínico
Diagnóstico
Enfermedades articulares
inflamatorias
Enfermedades articulares
crónicas asociadas a
alteraciones funcionales
Trastornos crónicos de la
relación cóndilo-disco
Enfermedades articulares
crónico-degenerativas
Signos y síntomas
Limitación al movimiento
Dolor a la laterotrusión
Dolor a la palpación de la
cápsula articular lateral,
superior y posterior
Chasquido bilateral
reproducible en apertura
y cierre
Crepitación final bilateral
Desviación lateral a la
apertura
Rigidez mandibular a la
manipulación
Chasquido bilateral
reproducible en lateralidad
Chasquido bilateral
recíproco
Crepitación gruesa bilateral
nales de la salud como cirujanos dentista, maxilofacial, protesista o rehabilitador, médico general,
traumatólogo, cirujano, radiólogo y otorrinolaringólogo10,11.
Parte fundamental para llegar al diagnóstico de
los TTM es sin lugar a duda el interrogatorio dirigido o anamnesis y la exploración física. Con respecto a la anamnesis debe hacer especial hincapié en el
antecedente de traumatismos severos que pueden
ser directos (a la zona preauricular) o indirectos (al
mentón, transmitido por la mandíbula a los cóndilos provocando una fractura condilar o un aplastamiento del tejido retrodiscal), buscar la existencia
de traumatismos crónicos provocados por sobrecarga de la articulación (bruxismo con sobrecarga del
tejido discal).
Se debe interrogar sobre hábitos donde se genere sobrecarga muscular o de estructuras articulares
por ejemplo: onicofagia, sostener o mordisquear
instrumentos con la boca, posturas asimétricas,
tocar un instrumento musical. No debemos dejar
de lado la tensión emocional como factor fundamental en la etiología de los TTM12. Los pacientes que presentan dolor crónico de origen cráneofacial suelen asociarse con altos niveles de tensión
emocional, con tendencia al uso indiscriminado
de fármacos y tratamientos inadecuados, así como
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Trastornos temporomandibulares
mandibular. Las crepitaciones se asocian a degeneración de la articulación temporomandibular14.
La exploración física de la ATM incluye también como mencionamos anteriormente la musculatura masticatoria y cervical. Los músculos elevadores
de la mandíbula (maseteros, temporales y pterigoideos internos) son fácilmente palpables. Es difícil el
acceso al músculo pterigoideo externo. La musculatura supra e infrahioidea y el músculo esternocleidomastoideo también deben explorarse. Aunque la
palpación muscular muchas veces es dolorosa, debemos realizarla para determinar si existe un componente miógeno en el dolor de la ATM15.
Figura 2. Radiografía simple de cráneo, proyección AP. Se
aprecia trazo de fractura en la base del cóndilo de la mandíbula del lado izquierdo (flecha), así como inestabilidad de
la articulación temporomandibular secundario a trauma
facial.
pérdida de autoestima, apatía, conducta esquiva y
hostilidad13.
Exploración física
Dentro de los pasos de la exploración de la ATM,
debe seguirse adecuadamente una palpación, donde se explorará directamente la articulación con
movimientos de apertura, de lateralidad, así como
palpación de músculos masticadores de forma bilateral, en reposo y durante el movimiento. Se debe
explorar la ATM en busca de ruidos articulares,
recordando que la articulación debe realizar todos
los movimientos sin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser indicativos de adherencias articulares, alteraciones anatómicas intraarticulares, desplazamientos del disco articular o hipermovilidad
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Análisis oclusal
La oclusión puede ser la causa de que aparezca una
alteración de la articulación temporomandibular,
si existe una situación de inestabilidad maxilomandibular no compensada que provoca una sobrecarga
articular, ya sea porque dicha inestabilidad genere
bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM en
una situación de carga desfavorable. También puede ser que alteraciones de la ATM o de la musculatura masticatoria provoquen cambios en la oclusión. En trastornos degenerativos avanzados de la
articulación, como en la artritis la destrucción de
las superficies articulares puede originar una mordida abierta progresiva, al acortarse la longitud total
de la rama ascendente mandibular y rotar la mandíbula hacia atrás16,17.
Diagnóstico por imagen
El diagnóstico por imagenología para valoración de
los TTM puede estar dirigido al estudio del tejido
óseo (figuras 2 y 3) o de tejidos blandos. Serán necesarias técnicas que proporcionen imágenes adecuadas
de los tejidos duros para el diagnóstico de fracturas,
alteraciones por interferencia discal, alteraciones
degenerativas, hipomovilidad crónica o trastornos
del crecimiento. No obstante, si existen trastornos
por interferencia discal, daño discal o alteraciones
inflamatorias, serán también necesarias técnicas de
imagen que permitan observar los tejidos blandos.
Las técnicas radiológicas habituales para el estudio
de las estructuras óseas de la ATM son la ortopantomografía y las proyecciones radiográficas submen-
O. Lescas Méndez, M.E. Hernandez, A. Sosa, M. Sánchez, C. Ugalde-Iglesias, L. Ubaldo-Reyes, A. Rojas-Granados, et al
tovertex y transcraneales, que permiten evaluar la
posición e integridad de los cóndilos. Para un estudio más detallado de la morfología de las estructuras óseas, en caso de haber detectado alteraciones
clínicas o radiográficas que lo indiquen, es preciso
emplear técnicas tomográficas, principalmente tomografía computadorizada y resonancia magnética
las cuales ofrecen una representación excelente del
disco articular y tejidos blandos de la ATM, permite
diagnosticar alteraciones de la posición, integridad
o movilidad discal, proliferaciones sinoviales, cambios óseos degenerativos, inflamación retrodiscal,
hemorragias, cuerpos libres, tumores, etcétera18.
Tratamiento
El tratamientos para los trastornos temporomandibulares va desde simples prácticas de autocuidado,
tratamiento conservador, hasta la cirugía. La mayoría de los expertos coinciden en que se debe iniciar
el tratamiento con terapias conservadoras dejando
como último recurso el tratamiento quirúrgico.
Entre las medidas de tratamiento conservador
se encuentran: aplicación de calor húmedo o compresas frías en la zona afectada, así como ejercicios
de estiramiento según indicaciones del fisioterapeuta. Los hábitos dietéticos son de mucho interés,
se aconseja ingerir alimentos blandos en general y
evitar alimentos duros o crujientes así como alimentos masticables.
El tratamiento farmacológico de primera elección consiste en antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) aunque se pueden usar analgésicos más
potentes como los narcóticos. El uso de relajantes
musculares puede llegar a ser de utilidad. Los medicamentos ansiolíticos pueden ayudar a aliviar el
estrés que a veces se piensa es un factor que agrava
los TTM.
Tratamiento oclusal
Este tratamiento tiene la finalidad de modificar la
oclusión del paciente temporalmente, permitiendo
aliviar los cuadros clínicos desencadenados o agravados por una alteración en la relación maxilomandibular19. Para ello se emplean férulas superiores o
inferiores que proporcionan una determinada posición de la mandíbula.
Figura 3. Radiografía simple de cráneo, proyección lateral. Se aprecia inestabilidad de la articulación temporomandibular lado izquierdo (flecha).
Existen múltiples diseños de férulas intermaxilares. Para tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las férulas planas o de Michigan. La férula
de Michigan se emplea para el tratamiento de los
trastornos musculares y articulares. Aunque puede
producir una reducción del bruxismo inicialmente, no lo elimina, pero limita su capacidad lesiva
sobre los dientes y los músculos masticatorios.
La férula de Michigan se coloca sobre el maxilar
superior, se ajusta en relación céntrica, es decir, de
forma que los cóndilos estén centrados respecto a
la fosa mandibular (glenoidea), en su posición más
anterosuperior.
Debe existir contacto con todas las cúspides inferiores simultáneamente y una guía que produzca
que en los movimientos de lateralidad sólo contacte el canino inferior del lado hacia el que la mandíbula se desplaza.
En trastornos inflamatorios o degenerativos de
la ATM se emplean férulas, como la férula céntrica
mandibular, que determinan una posición oclusal
estable en que la articulación no sufra un traumatismo adicional.
En desplazamientos discales con cuadros dolorosos, se pueden emplear férulas de adelantamiento, que ocasionan un mayor trabajo mandibular hacia una posición adelantada, en la que el cóndilo se
adelanta y se apoya en el disco articular en posición
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Trastornos temporomandibulares
El tratamientos para los trastornos
temporomandibulares va desde simples
prácticas de autocuidado, tratamiento
conservador, hasta la cirugía. La mayoría
de los expertos coinciden en que se
debe iniciar el tratamiento con terapias
conservadoras dejando como último
recurso el tratamiento quirúrgico.
de reposo. No obstante, si no se estabiliza la oclusión dentaria del paciente en una posición adelantada de la mandíbula, al volver a retirar la férula de
adelantamiento se produce la recidiva de los ruidos
articulares.
Aunque las férulas de adelantamiento mandibular son muy efectivas en la reducción del dolor
en trastornos intracapsulares (eliminan el dolor en
el 75% de los pacientes), a largo plazo parecen ser
poco efectivas en la reducción de los ruidos articulares (persistiendo en 2 tercios de los pacientes).
Es decir, el disco articular desplazado continúa desplazado.
El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de
forma reversible, es decir, con férulas. Si el paciente
experimenta una mejoría del dolor y de la función
articular puede pensarse que el principal componente es oclusal.
Se recomienda el uso de férulas y guardias de
noche, que son son boquillas de plástico que encajan en los dientes superiores o inferiores y evitan
que los dientes tengan contacto, lo que disminuye
los efectos de apretar y rechinar los dientes. También
ayudan a corregir la mordida al colocar los dientes
en su posición más correcta y menos traumática.
Tratamientos dentales correctivos como son la colocación de puentes, coronas y aparatos para equilibrar las superficies de masticación de los dientes
o para corregir problemas de masticación. Evitar
los movimientos extremos de la mandíbula, tales
como gritar o cantar.
Mantener sus dientes separados tan a menudo
como sea posible para aliviar la presión de la man-
10
10
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
díbula. Aprender técnicas de relajación ayudará
a controlar la tensión muscular de la mandíbula,
cuando los tratamientos básicos no den resultado
existen otras alternativas.
La estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) es una terapia que utiliza corrientes eléctricas de nivel bajo para proporcionar alivio del dolor
mediante la relajación de la mandíbula y los músculos faciales comunes.
Ultrasonido
Es un tratamiento de calor profundo que se aplica
a la ATM para el alivio del dolor y mejorar la movilidad.
Punto de inyecciones del disparador
Medicamentos para el dolor o anestésicos los cuales se inyecta en los músculos faciales en zonas específicas conocidas también como “puntos gatillo”
para aliviar el dolor.
La terapia de ondas de radio
Las ondas crean una carga eléctrica baja en el nivel
de estimulación a la articulación, lo que aumenta
el flujo sanguíneo, el paciente experimenta alivio
del dolor en la articulación.
Tratamiento quirúrgico
Sólo debe considerarse después de haber intentado
las técnicas previamente mencionadas y continuar
con dolor severo y persistente. Hay 3 tipos de cirugía para este síndrome, la artrocentesis, artroscopia
y la cirugía abierta.
Artrocentesis
Este es un procedimiento menor realizado a nivel
consultorio bajo anestesia local. La cirugía consiste
en insertar agujas en el interior de la articulación
afectada y hacer un lavado de la articulación con fluidos estériles. En ocasiones, el procedimiento puede
aplicarse a la inserción de un objeto contundente
en el interior de la articulación. El instrumento se
utiliza en un movimiento de barrido para eliminar
las bandas de tejido de adhesión y para desalojar a
un disco que se ha quedado en la parte delantera
del cóndilo.
O. Lescas Méndez, M.E. Hernandez, A. Sosa, M. Sánchez, C. Ugalde-Iglesias, L. Ubaldo-Reyes, A. Rojas-Granados, et al
Artroscopia
Se realiza mediante anestesia general, posteriormente en una pequeña incisión en la parte anterior al
lóbulo de la oreja se inserta un instrumento pequeño y delgado que contiene un lente y luz, este se conecta a un equipo de video, permitiendo al cirujano
examinar la ATM y área circunscrita. Dependiendo
de la causa, el cirujano puede extirpar tejido o realinear el disco o cóndilo. En comparación con la
cirugía abierta, este procedimiento es poco invasivo, zonas pequeñas de cicatrización, y se asocia con
mínimas complicaciones así como un tiempo de
recuperación más corto. La cirugía abierta permite obtener una vista completa y un mejor acceso,
aunque el tiempo de recuperación es mayor20.
Conclusiones
Como hemos podido revisar los TTM, son un grupo de alteraciones que generan una gama de manifestaciones clínicas que sin duda se hacen presentes en una gran parte de la población, motivo por
el que los médicos generales deberíamos tener en
cuenta, saber diagnosticarlo y poder referir con un
diagnóstico acertado a nuestro paciente a un nivel
de atención especializada, ya que tradicionalmente
hemos dejado de lado estos trastornos por considerarlos únicamente de interés para el cirujano odontólogo, con lo anterior no queremos establecer el
amen papal sobre este tema sino esperamos haber
generado la curiosidad de nuestros lectores para una
búsqueda mas especifica y especializada sobre el tema,
además brindarle las herramientas para encaminar un
diagnóstico e iniciar un tratamiento adecuado.
Agradecimiento
A la cátedra especial “Dr. Ignacio Chávez”, y al posgrado de Odontología de la Universidad Autónoma “Benito Juarez” de Oaxaca (UABJO).
3.
4.
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Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
11
11
Artículo de reflexión
Walter Querevalú-Murilloa, Roberto Orozco-Guzmánb, Sergio Díaz-Tostadoc,
Karla Yael Herrera-Moralesc, Thalia López-Telizc, Aurora Carolina MartínezEsparzac, Paola Antonieta Torres-Barragánc, Sofía Miranda-Coutolencc
Resumen
El programa de donación de órganos y tejidos con fines de
trasplante debe ser fortalecido y tener como objetivo principal incrementar la donación cadavérica, suceso que elevará
el número de trasplantes y como consecuencia reducirá la
cantidad de personas en lista de espera. En México las bajas tasas de donación son resultado de múltiples causas y
los factores a modificar son también abundantes, entre lo
que sobresale la negativa al solicitar el consentimiento familiar. La Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos
con Fines de Trasplante (CODOyT) recomienda una serie de
puntos a desarrollar y afinar en cada hospital así como la elaboración de proyectos a corto, mediano y largo plazo para
lograr el objetivo.
Palabras clave: Coordinación de donación, coordinador de
trasplante, donación cadavérica, proyecto nacional de donación,
Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos con Fines de
Trasplante. Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Méxicano
del Seguro Social. México, DF.
b
Medicina Interna e Intensiva. Coordinación de Donación de
Órganos y Tejidos con Fines de Trasplante. Centro Médico Nacional
Siglo XXI. Instituto Méxicano del Seguro Social. México, D F.
c
Coordinación Hospitalaria de Donación de Órganos y Tejidos con
Fines de Trasplante. Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Méxicano del Seguro Social. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 24-05-11. Aceptado: 01-09-11.
a
12
12
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
cultura de donación, credencial de elector y donación, licencia de
conducir y donación.
Initiative to increase organ and tissue
donation in Mexico
Abstract
The Organ and Tissue Donation Program must be strengthened to increase the number of cadaveric donors, which will
raise the number of transplantations and, therefore, decrease the national recipient waiting list. There are many reasons
for the low rates of donation in Mexicol, and the factors that
must be modified are also abundant, being the most prominent the lack of family authorization. The Coordination
for Organ and Tissues Donation and Transplantation recommends some points to be developed and refined in every
hospital, as well as the making of short- medium- and longterm projects to achieve the objective.
Key words: Coordination for organ and tissue donation, transplant coordinator, cadaveric donation, national project of donation, donation culture, voter’s license and donation, driver´s
license and donation.
En los albores del Siglo XXI, el trasplante de órganos y tejidos constituye una solución para enfermedades que antes resultaban incurables. Sin embargo,
Imágenes otorgadas por los autores del artículo
Iniciativa para aumentar
la donación de órganos
y tejidos en México
W. Querevalú-Murillo, R. Orozco-Guzmán, S. Díaz-Tostado, K.Y. Herrera-Morales, T. López-Teliz, et al
la disponibilidad de órganos y tejidos es escasa y,
en muchos hospitales inexistente, con lo que quienes esperan ser trasplantados aumentan en número
cada día, y se evalúa que al momento el abismo entre la oferta y la demanda de órganos se considerada un problema de salud, que raya en emergencia.
Las listas de espera crecen a ritmo acelerado y notifican que para el mes de abril del año 2011, 14,756
mexicanos se encontraban inscritos urgidos de un
trasplante.
La ruta que consideramos idónea para la obtención de órganos y tejidos con el objetivo de abatir
el número de personas en listas de espera para un
trasplante es el logro de la donación proveniente
de personas en muerte encefálica (donación cadavérica), y es urgente una organización que desarrolle
acciones con alcance nacional para incrementar este
tipo de donación; es determinante el cumplimiento de la responsabilidad por parte de todos los sectores sociales que tienen que ver con presupuestos y
asignaciones monetarias en el terreno del trasplante, que no ocurrirá si la donación no se presenta.
La CODOyT está integrada por personal de salud cuya principal función es llevar a cabo el proceso de la donación de órganos y tejidos dentro de una
normatividad institucional2-6, así como la promoción y difusión de la donación a diferentes niveles:
médico, enfermería, trabajo social, población en
general con especial énfasis en la juventud.
Las causas de tasas bajas de donación en México son multifactoriales: creencias religiosas y tabúes,
desconfianza en el uso de los órganos, temores a la
donación en vida, falta de organización que trabaje
la donación, bajo nivel de conocimiento sobre la
donación de órganos, temor a la cirugía, impacto
en su salud, falta de consentimiento por la familia,
carencia de un grupo hospitalario responsabilizado
de aprovisionar de órganos y tejidos con un coordinador a la cabeza que dirija el proceso, criterios y
lineamientos estrictos para la toma de órganos del
donador7-10.
Para que el proceso de donación, procuración y
trasplante de órganos sean efectivos deben tomarse
en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Compromiso de los directores de hospitales para
La ruta idónea para la
obtención de órganos
y tejidos con el objetivo
de abatir el número de personas en
listas de espera para un trasplante es la
donación proveniente de personas en
muerte encefálica (donación cadavérica).
Urge una organización que desarrolle
acciones con alcance nacional para
incrementar este tipo de donación.
que el programa sea prioritario y cuente con los
requisitos legales: licencia sanitaria para la disposición de órganos y tejidos con fines de trasplantes en La Comisión Federal para Prevenir
Riesgo Sanitario (COFEPRIS), la formación del
comité de trasplantes, así como disponer de personal capacitado, electroencefalograma portátil y
un coordinador hospitalario de donación.
2. Autonomía de gestión y plan presupuestario.
3. Responsabilidad social, altruismo, autonomía y
disponibilidad de tiempo por parte del coordinador de donación.
4. Definir la capacidad de donación de órganos según el tipo de hospital (trauma, generales o especialidades).
5. Evaluación continua de cada uno de los procesos que permita identificar o corregir las causas
que limiten la donación-procuración.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
13
Iniciativa para aumentar la donación de órganos y tejidos en México
Las causas de tasas bajas de donación
en México son multifactoriales:
creencias religiosas y tabúes,
desconfianza en el uso de los órganos,
temores a la donación en vida, falta de
organización que trabaje la donación,
bajo nivel de conocimiento sobre
la donación de órganos, temor a la
cirugía, impacto en su salud, falta
de consentimiento por la familia,
carencia de un grupo hospitalario
responsabilizado de aprovisionar de
órganos y tejidos con un coordinador a
la cabeza que dirija el proceso, criterios
y lineamientos estrictos para la toma de
órganos del donador.
6. Concientización a los profesionales de la salud
involucrados y a la sociedad para lograr un incremento en la obtención de órganos y tejidos.
7. Difusión de la información clara y precisa, así
como mejorar la atención que se otorga al familiar del potencial donador.
8. Promoción permanente del programa de donación.11
14
14
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
México se encuentra por debajo de los índices
internacionales: 3.1 contra 34.4 donaciones por
millón de habitantes en España12. Gran parte de
este problema es la escasa difusión de la donación
y trasplante de órganos. En Estados Unidos la tasa
de donación ha aumentado de 47.5 a 51%, y el rechazo ha disminuido de 44 a 33% después de implementarse un programa de difusión13. Las causas
principales por las que se rechaza la propuesta de
donar órganos de sus familiares es por falta de entendimiento de la muerte encefálica, desconocimiento del proceso de donación y el deseo de mantener el
cuerpo intacto14. Se estima que un donador multiorgánico representa un ahorro para el presupuesto de salud en 1,800,000 dólares15.
La donación de órganos y tejidos con fines de
trasplante es deficiente en nuestro país y se plantea
como un problema de salud pública. Consideramos que el conocimiento básico de los programas
de donación, procuración y trasplante incrementará la obtención de órganos y tejidos para satisfacer
la demanda de la población y disminuir la lista de
espera a nivel nacional.
En México, la integración de los equipos de coordinación de donación es un problema por la carencia de personal que apoye a CODOyT en sus
tareas, así como la falta de cooperación para el ingreso de los donadores potenciales a las Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI). Para lograr que el
ingreso del paciente a la UCI se convierta en un
procedimiento accesible, sería importante buscar
la integración del Colegio Mexicano de Medicina
Crítica y Terapia Intensiva como parte del equipo
de trabajo del CENATRA, el compromiso hacia
la donación por los médicos que lo integran como
lo contempla el Programa Único de Especialidades
Médicas PUEM, en el plan de estudios de posgrado de la UNAM16,17.
Para contar con CODOyT de 24 h como lo recomienda el modelo de organización español, se requerirían por lo menos 4 coordinadores por hospital,
lo que significaría mayor presupuesto por invertir,
con esto no existe la posibilidad de perder ninguna
donación durante los diferentes turnos y el mantenimiento del donante cadavérico sería óptimo o
mejor.
W. Querevalú-Murillo, R. Orozco-Guzmán, S. Díaz-Tostado, K.Y. Herrera-Morales, T. López-Teliz, et al
Respecto al programa de donación de córneas
se alcanzará flexibilización mediante la ampliación
de los criterios de donación, sobre todo en los hospitales que cuenten con residentes de oftalmología
permitirá satisfacer la demanda de córneas, que actualmente tiene una cifra de 6,61318.
La CODOyT del Hospital de Especialidades
de Centro Médico Nacional Siglo XXI (HECMNSXXI) está desarrollando una serie de proyectos
para incrementar la donación para el trasplante de
órganos y tejidos de origen cadavérico, y espera obtener resultados en el corto, mediano y largo plazo.
Corto plazo
Se recomienda proveer información sobre la donación de órganos en México y sobre el CENATRA
como institución encargada de esta área, avalada por la Secretaría de Salud en televisión, radio,
prensa escrita e internet. Que el transporte público
involucre a las unidades móviles, áreas de espera y
estaciones. En los centros de salud, a las unidades
médicas de primer contacto o unidades médicas
familiares, pues se considera la fuente de información más cercana para los usuarios por el acceso
que se tiene de manera recurrente. Colocación de
módulos de información donde sea posible realizar el trámite de donador voluntario de órganos y
tejidos7.
Fortalecer al CENATRA con recursos humanos
y materiales, y generar acuerdos con empresas públicas (Petroleos Mexicanos [PEMEX], Instituto
Mexicano del Seguro Social [IMSS], Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado [ISSSTE], Comisión Nacional del Agua
[CONAGUA], La Tesorería de la Federación y la
Comisión Federal de Electricidad [CFE]) o privadas (compañías telefónicas, bancos) para brindar
información y difundir la donación de órganos a
través de figuras públicas, artistas, deportistas y líderes de opinión, con el respaldo de CENATRA para
que se identifique a esta institución federal como corresponsable de la emisión de la información.
Proporcionar la dirección electrónica de CENATRA para obtener información detallada sobre
el tema y que se registre de manera efectiva a los
donantes de órganos y tejidos en vida, previo con-
México se encuentra por debajo
de los índices internacionales: 3.1
contra 34.4 donaciones por millón
de habitantes en España. Gran
parte de este problema es la escasa
difusión de la donación y trasplante
de órganos. En Estados Unidos la
tasa de donación ha aumentado
de 47.5 a 51%, y el rechazo ha
disminuido de 44 a 33% después
de implementarse un programa de
difusión. Las causas principales por
las que se rechaza la propuesta de
donar órganos de sus familiares es
por falta de entendimiento de la
muerte encefálica, desconocimiento
del proceso de donación y el
deseo de mantener el cuerpo
intacto. Se estima que un donador
multiorgánico representa un ahorro
para el presupuesto de salud en
1,800,000 dólares.
senso con expertos: bioeticistas, filósofos, médicos,
ministerio público y religiosos a fin de conocer esta
iniciativa, darle sustento legal y canalizarla a la Cámara de Diputados para que sea aprobada.
Se propone que El Registro Nacional de Trasplantes (RNT) dé entrada a toda información concerniente al donante voluntario, lo que incluye: medidas
antropométricas, grupo y RH, historial clínico y factores de riesgo.
Integrar a médicos pasantes de servicio social
(MPSS) por medio de la vinculación al programa
de la CODOyT en un centro Hospitalario. Esto
beneficia al médico pasante por su permanencia
en un sitio con mayores oportunidades académicas
para su desarrollo, y las unidades hospitalarias disponen de más personal con mayores posibilidades
de formación y actividad clínica en las unidades
hospitalarias.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
15
Octavio López
Iniciativa para aumentar la donación de órganos y tejidos en México
El análisis costo-beneficio19 de integrar médicos
a la CODOyT, abarca el incrementar la donación
multiorgánica y de tejidos, disminuir la lista de espera nacional, desalentar la importación de tejidos
como córneas y huesos que se realiza actualmente,
y evitar el uso de divisa extranjera.
Esta propuesta de tener MPSS se inicia en el
HECMNSXXI para fortalecer el proceso de donación-procuración y estimamos aumentar la tasa
de donación cadavérica, así como la formación de
médicos con conocimiento, experiencia y proyección a futuro para promover todas las actividades
relacionadas con la donación para el trasplante20.
Mediano plazo
Extender a todas las entidades federativas la formalización de ser donador de órganos voluntario en el
trámite de licencia para conducir.
La estrategia a nivel nacional es proponer una
iniciativa de ley de donación de órganos con un
proyecto titulado “Yo quiero donar”. La propuesta
implica añadir un símbolo representativo a la credencial de elector –un moño verde–, que mostrará el deseo del ciudadano para donar sus órganos
y tejidos en cuanto pierda la vida. Será regulado
por instituciones como la Secretaría de Salud, leyes
establecidas en el Código Federal de Instituciones
y Procedimientos Electorales (COFIPE) y la Ley
General de Salud. Para cumplir los objetivos del
proyecto es preciso crear y reorganizar algunos artí-
16
16
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
culos implicados en los códigos y leyes antes mencionados, con la ayuda de la Cámara de Diputados
y Senadores21.
A nivel universitario nace el proyecto “Manual
del Proceso de Donación, Procuración y Trasplante”. Este trabajo se incluirá dentro del programa
académico de la Licenciatura de Médico Cirujano en la Facultad de Medicina de la UNAM. La
creación de este manual tiene como objetivo dar
a conocer los procesos de donación, procuración y
trasplante a detalle y hace énfasis en que todos los
procesos se desarrollan dentro de la Ley General de
Salud, en el capítulo XIV, título IV y los artículos
313 a 350 bis22.
A nivel de posgrado se desarrolla el proyecto
“Curso del Proceso de Donación, Procuración y
Trasplantes para Médicos Residentes” El surgimiento de este curso es en respuesta a la falta de conocimiento de los procesos de donación y trasplante, la
falta de recursos humanos, como los coordinadores
de la donación para iniciar el proceso así como médicos cirujanos que se integren a los programas de
procuración y trasplante. El contenido temático de
esta guía será dirigido hacia los médicos residentes
de áreas tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. Los
médicos residentes deben estar capacitados para saber cómo actuar en un proceso de donación, identificación, cuidados y cuándo contactar a CODOyT.
Hacer un servicio de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante, que se integre por: médico
responsable, médico pasante de servicio social, trabajadora social, enfermera y secretaria; en turnos matutino, vespertino, nocturno y jornada acumulada.
Largo plazo
Tener una base de datos actualizada de las personas que han formalizado el deseo de donar sus órganos con el propósito de que en los hospitales y
centros de salud se tenga conocimiento en caso de
su fallecimiento para restar responsabilidad a los
familiares.
Promover un acuerdo entre el CENATRA, la
SSA y la Sectretaría de Educación Pública (SEP)
para generar programas educativos que integren el
tema de la donación de órganos con el fin de generar una cultura desde la infancia, contribuir a la
W. Querevalú-Murillo, R. Orozco-Guzmán, S. Díaz-Tostado, K.Y. Herrera-Morales, T. López-Teliz, et al
desmitificación de la donación, y que los niños se
conviertan en educadores25, basados en la posibilidad de que se implementen programas educativos
que generen conciencia en ellos y que los conviertan en agentes de un cambio social respecto a la
donación23. Otros países que imparten clases dirigidas a los adolescentes sobre donación han conseguido aumentar la tasa de aceptación24.
El proyecto: “Libro de Texto Gratuito. Una Herramienta para Incrementar la Donación de Órganos en México” tiene como objetivo promover la
cultura de la donación por medio de la educación
directa a niños de sexto de primaria, tercero de secundaria, tercero de preparatoria e indirectamente
a sus padres. La herramienta para lograr el objetivo
radica en el Libro de Texto Gratuito de Ciencias
Naturales donde se incluirán 3 páginas con la explicación necesaria sobre la donación de órganos.
La propuesta mantiene el orden y estructura pedagógica bajo un lenguaje acorde a su edad y entendimiento.
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Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
17
Artículo de reflexión
De la zarza una hoguera:
apunte de la obra del Dr.
Ignacio Chávez Sánchez
Tomada de la página de la Asociación de Médicos de Michoacán
Miguel Otero Zúñigaa,b
Hojas secas del árbol desprendidas
al empuje del viento,
que arrastradas en raudo torbellino
van a morir, en polvo convertidas,
revueltas con el polvo del camino...
Ignacio Chávez Sánchez
Suprema angustia
“En momentos que fueron de locura y de fe...”1,
donde una generación que vivió el cataclismo político y económico de una revolución, que vitoreó y
fusiló a sus caudillos; que enarboló mil veces la palabra libertad, intuyendo con ello, la necesidad de
dar solución a urgentes problemas sociales como
la cuestión agraria y obrera; donde al compás de la
lucha armada vio caer normas jurídicas y al tiempo elevarse ensayos constitucionales; serian también
testigos de cómo, en un tiempo de búsquedas y
reinvenciones, un médico mexicano cuyo nombre
es Ignacio Chávez Sánchez y toda una generación
Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.
Hospital Regional de Oaxaca. ISSSTE. Oaxaca. México.
Correo electrónico: [email protected]
a
b
18
18
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
no menos ilustre, no menos literaria, transformó
su pensamiento en actos, y con ello contribuyeron
al desenvolvimiento estético y científico de nuestra
nación, adelantando y plasmando nuestra cultura
en el concierto universal del pensamiento.
Hablar de la obra académica del doctor Ignacio
Chávez Sánchez, es hablar de una vida que supo
reformar, formar y mejorar una serie de voluntades
que llevaron a nuestra medicina y a nuestra educación, a planos superiores. No exagero cuando digo,
que acercarse a la obra es acercarse a la vida, porque
vida y obra son inseparables; así “para juzgar la valía de un hombre y el mérito de su obra, no basta
con saber el punto de llegada, por alto que sea; es
preciso conocer el punto de arranque, el del oscuro
principio”2, como él mismo nos recuerda.
En el caso de Don Ignacio ese “oscuro principio”, se dio en el año de 1897 en Zirándaro, Michoacán, hoy Zirándaro de los Chávez, Guerrero;
donde:
M. Otero Zúñiga
“el niño de pueblo se fue a estudiar a la ciudad y
creció al cuidado de cuatro tías ancianas, figuras admirables para un retablo. Ir a la escuela, rezar, estudiar
para niño bueno, esos eran mis días. Más tarde me
di cuenta de que yo no jugué de niño ni tuve amigos, como no fueran los de la hora del recreo... Así
llego la adolescencia y se acerco la juventud... En
esa época de mis estudios preparatorios pasé por el
deslumbramiento de leer de todo, de discutir de
todo, de devorar libros, historia, novela y poesía...
Mi amor por las letras me llevo a escribir versos...
sólo eran versos, no poesía, y cuando me convencí de ello dejé de escribirlos... Si yo abandoné los
versos, ellos en cambio, me procuraron lo que no
había logrado mi empeño por la ciencia...”3.
Pero la poesía no lo abandono jamás y fue en
esa Babel decorada por el polvo griego y la ceniza
latina donde se meció su cuna, donde Rodó, Darío
y muchos más se revelarían a sus ojos, y tiempo después lo llevarían “por paradójico que suene... a la Cardiología, no por los caminos de la medicina sino por
los de la poesía”4. Así fue como en un tiempo donde
en lugar de discursos se declamaban poemas, Don Ignacio enarboló un Canto a la Juventud5 y con él su
camino por Europa. La fuerza de aquellos versos
aún se escucha en nuestros adentros:
Pero oíd, peregrinos que venís a esta casa
con un afán callado de saber,
y a quienes el misterio de la hora que pasa
sabe a gota de miel.
El mundo rueda entre las sombras,
y es de noche en las almas que no llevan fanal,
que las páginas blancas de los libros no alumbran
si no se enciende un ideal.
Yo no sé si la vida es verdad o es mentira,
pero está hecha de dolor,
y la ciencia y el arte y el saber nada valen
si no los baña el resplandor
de las cuatro letras, como cuatro rayos,
de la honda palabra amor.
La poesía que fue la vida de Chávez fue una
espiral ascendente. Espiral, porque giró siempre
alrededor del otro, “ningún hombre estimo ajeno”
declaró. Ascendente porque cada paso que dio fue
una metáfora que le permitió llegar más pronto al
futuro.
Así Ignacio Chávez Sánchez construyó un “nuevo humanismo”6 el cual se caracterizó por estar estrechamente ligado a la cultura: ciencia y humanismo dan forma al hombre de carne y hueso. Esta
concepción de humanismo se gesta desde su tierna
juventud, en el filo de dos épocas muy significativas en nuestra historia: el Porfiriato y la Revolución.
En este punto, es importante señalar que si bien
“fue una fortuna para México que este michoacano
de inteligencia preclara y voluntad inquebrantable
coincidiese con un momento tan tenso y tan creativo de nuestra historia; el de la era posrevolucionaria”7; no puede uno dejar de mencionar que sin la
intervención de un Estado que animara el desarrollo
nacional, con hombres como José Vasconcelos o Justo Sierra, quienes consolidaron la educación pública
y la Universidad Nacional, sin las cuales el camino de
muchos jóvenes del país, entre ellos Ignacio Chávez
Sánchez, hubiera sido sin duda incierto.
Carlos Fuentes ha dicho al respecto:
“Ignacio Chávez creció junto con un sociedad
educada en la escuela pública y en la Universidad
Autónoma, que va extendiéndose en las tareas del
campo y de la fábrica, de las profesiones liberales,
del periodismo y de la arquitectura, del magisterio
y del servicio social, de la asociación de barrio y
del movimiento femenino, de los frentes contra la
discriminación sexual, de las demandas para la justicia indígena, de la actividad del sindicato obrero
y de la cooperativa agraria, pero, sobre todo, en
una sociedad que aprende a reconocerse en su cultura”8.
Chávez es pues, uno de los grandes creadores del
México contemporáneo. Inicia su obra pionera, con
el Pabellón 21 del Hospital General de México.
Montaño y Carral9 lo describen así:
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
19
Apunte de la obra del Dr. Ignacio Chávez Sánchez
Tomada de la página de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
po de médicos de la talla de Manuel Martínez Báez,
Francisco de P. Miranda, Salvador González Herrejón,
Ismael Cosío Villegas, Guillermo Montaño, Teófilo Ortiz Ramírez, Manuel Vaquero, Manuel Rivero
Carballo, Alfonso de Gortari, Armando Cuellar,
Rafael Carral y de Teresa, y tantos más quienes encabezados por Ignacio Chávez Sánchez forjaron la
infraestructura humana que pondría la ciencia y
el arte al servicio del estudio del corazón sano y
enfermo, lo que dio vida vida al Instituto Nacional
de Cardiología de México. Años más tarde Chávez
recordaría “que más que la obra de un grupo es la
obra de una generación afortunada, que nació a
tiempo y que no traicionó su destino”.
De igual manera, en el terreno de la educación
fue un constructor y un ejemplo de claridad de pensamiento. Al ser rector de la Universidad Nacional,
visualizó los retos y caminos que la educación debería de seguir en nuestro país:
“con objeto de ir dando forma al servicio... sale el
Maestro Chávez a Europa en el año de 1926 comisionado por la entonces Dirección de Beneficencia
Pública del Distrito Federal y la Universidad Nacional para realizar estudios de especialización en
cardiología, al lado de los profesores Hendir Váquez y Charles Laubry en París... estudia después
la organización y el funcionamiento de las clínicas
en Berlín, Praga, Viena, Roma y Brucelas... A su
regreso, en el año de 1927 se crea oficialmente el
servicio de cardiología, las ampliaciones se habían
ya realizado durante su ausencia, siguiendo los planes elaborados por él. En efecto, se construyó un
anexo que albergó los departamentos de rayos X,
de electrocardiografía, un pequeño laboratorio de
fisiología y un aula para docencia y las sesiones académicas”.
Este será el punto de quiebre donde un gru-
20
20
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
“Veo la Universidad del mañana, no como una fábrica de profesionales y de técnicos para sostener
la maquinaria que fabrica riqueza, no para dar forzados a la sociedad de consumo. La concibo como
un gran laboratorio de hombres, con toda la dignidad del término. Capacitados, sí, para el trabajo
técnico, pero también para el cultivo del espíritu,
imbuidos del respeto a la verdad y a la justicia, noblemente dispuestos a brindar ayuda, hombres en
quienes la formación intelectual se equipare con la
sólida vertebración moral y la conciencia clara de
sus deberes sociales”.
Y continua diciendo:
“Debemos convencernos de que no hay enseñanza que se renueve sin investigación que la fecunde; de que no hay universidad que lo sea si sólo
es repetidora de doctrinas ajenas y no creadora de
nuestras verdades... Si México ha de contar un día
en el mundo del pensamiento, no ha de ser por la
ciencia que imparte, ni siquiera por la cultura que
asimile. Ha de ser por la que produzca, por lo que
cree, por el acento original que ponga en el concierto de las ideas”.10
M. Otero Zúñiga
Así, Ignacio Chávez Sánchez fue ejemplo vivo
del mexicano civilizado, hombre de ciencia y humanidad, paradigma de una patria que se conoce,
se entrega y se levanta sobre lo mejor de sí misma.
Desde su desempeño como profesor de Historia Universal y de México, cuando aún era estudiante en la
Universidad de San Nicolás de Hidalgo en Morelia, Michoacán, y después practicante del Hospital
General y director de la Facultad de Medicina de
la UNAM, hasta su desempeño como fundador y
director del Instituto Nacional de Cardiología y de
toda una serie de instituciones nacionales e internacionales*, este hombre construyó no sólo una
personalidad, sino todo un magisterio, el cual fue
retratado en cada artículo, conferencia o libro que
dictó.
Siempre respetuoso de las opiniones divergentes y favorecedor de la suma de voluntades, sin sacrificio de las convicciones propias, Don Ignacio
Chávez, el médico, el humanista, el científico, el
ciudadano, ocupa un lugar eminente en la creación
de una nación vigorosa. Resumió su andar por esta
selva dantesca de este modo: “Nuestro paso por la
vida no es goce, ni sufrimiento, menos expiación;
la vida es misión”. Imitar su ejemplo en estos tiempos aciagos, no es un privilegio, sino una exigencia.
Finalmente, al encontramos con la radiografía
de Don Ignacio Chávez Sánchez; nos enfrentamos
a una imagen en la que se han dibujado con nitidez diversos perfiles, todos ellos enumerados por
diversas personalidades de la ciencia y la cultura
de nuestro país y el extranjero, quienes lo califican
de “científico insigne, educador magno, pensador
lúcido, maestro de la palabra hablada y escrita,
hombre probo, mexicano devoto, realizador de
ilusiones y creador de instituciones, cardiólogo y
cardiófilo grande entre los grandes”, y en última
instancia fue llamado “fundador” por Octavio Paz.
Sin embargo, creo que ninguno de estos adjetivos
* Enumerar todos los cargos o nombramientos que desempeñó
así como las distinciones que le fueron entregadas al Dr. Ignacio
Chávez en su fecunda carrera me llevaría sin duda varias cuartillas y este espacio no me lo permite, de tal suerte que me permito referir al lector a revisar su currículo, que ha sido publicado y
revisado en la Colección Conmemorativa que el Colegio Nacional junto al Fondo de Cultura Económica han publicado.
por sí solo engloba, la mayor obra académica que
Don Ignacio Chávez Sánchez llevó a cabo a lo largo de su vida y heredó a todos nosotros.
Porque su legado no se reduce a los textos publicados, ni su ejemplo a los premios o condecoraciones recibidos.
Su mayor obra fue aquella que quedó plasmada en la formación humanista de sus alumnos, y
que ha sido recreada por estos, en las generaciones
que le siguieron. De tal suerte, al escribir estas líneas y contemplar su legado, no como quien evoca sino como quien vive de nuevo la misma hora,
nosotros, jóvenes estudiantes de medicina de este
milenio que comienza, tenemos por reto ser parte
de esa obra, por fortuna inconclusa, que nos permite recibir y sobre todo recrear a los que vengan,
esa herencia que alimenta nuestra historia y exige
nuestro tiempo.
Referencias bibliográficas
1.
Chávez I. Despedida. Poema ofrecido a Salvador González
Herrejón en el banquete del día de su recepción, el abril de
1919. En Chávez I. Humanismo médico, educación y cultura. México: El Colegio Nacional; 1978. 2 vols. p. II:805.
2. Chávez I, Fournier Villada R. La Prensa Médica Mexicana. 1974;3-4:70-2.
3. Chávez I. Discurso pronunciado en la conmemoración
del quincuagésimo aniversario de su recepción profesional.
México, julio 31 de 1970. En: Humanismo Médico. Conferencias y discursos. México: UNAM, Facultad de Medicina;
2003. p. 267-74.
4. Chávez I. Ibíd. 271.
5. Chávez I. Ibíd. 270-271.
6. Esta idea del “nuevo humanismo” que desarrolló el Dr. Ignacio Chávez la retomo del texto de Xirau R, “El humanismo de Ignacio Chávez”, publicado en: Ignacio Chávez: a
cien años de su nacimiento. México: El Colegio Nacional,
FCE; 1997. p. 209-12.
7. Fuentes C. Ignacio Chávez y la modernización. En Ignacio
Chávez: a cien años de su nacimiento. México: El Colegio
Nacional, FCE; 1997. p. 213-8.
8. Fuentes C. Ibíd. 217.
9. Citado en Ignacio Chávez Rivera, Ignacio Chávez y el
Instituto Nacional de Cardiología. En: Ignacio Chávez: a
cien años de su nacimiento. México: El Colegio Nacional,
FCE; 1997. p. 95-115.
10. Citado en De la Fuente R. Ignacio Chávez, hombre universal, fundador de el Colegio Nacional, leído en el homenaje al doctor Ignacio Chávez en el Colegio Nacional,
cuando se develó su retrato en la sede de la institución, el
día 13 de julio de 1981.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
21
Caso clínico
Sarcoma granulocítico
en una paciente con
leucemia mieloide
crónica
Imágenes otorgadas por los autores del artículo
Raúl Carrillo Espera; Patricia Estévez Sánchezb; Jimena Muciño Bermejoc
Resumen
El sarcoma granulocítico es un tumor localizado poco común, compuesto de células granulocíticas inmaduras. Generalmente se presenta en pacientes con leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicos o leucemia mieloide
crónica. Puede ocurrir en cualquier localización anatómica.
Reportamos el caso de una mujer de 41 años con el diagnóstico de leucemia mieloide crónica que presentó edema
en brazo derecho que no remitía a pesar de tratamiento antibiótico y fasciotomía. El estudio histológico de la biopsia
la lesión tomada mostró un sarcoma granulocítico. En este
trabajo se revisa la citogenética, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico de este síndrome tumoral.
Palabras clave: Sarcoma granulocítico, leucemia mieloide
crónica, leucemia mieloide aguda.
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Jefatura del Servicio de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. México, DF.
b
Residente de Medicina Interna. Hospital General Manuel Gea
González. México, DF.
c
Residentes de Medicina Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.
México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recepción: 25-08-11. Aprobación: 12-09-11.
a
22
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Granulocytic sarcoma in a female patient with
chronic myeloid leukemia
Abstract
Granulocytic sarcoma is an uncommon and localized extramedullary tumor composed of immature granulocytic cells.
It may present in patiens with acute myeloid leukaemia, myelodysplastic syndrome or chronic myelogenous leukaemia.
It may occur in any anatomical site. We report on the case of
a 41 year old female diagnosed with chronic myelogenous
leukaemia who presented with right arm swelling that did
not resolve after antibiotic and surgical fasciotomy. The histological examination showed granulocytic sarcoma. In this
report the citogenetics, clinical presentation, diagnosis and
outcome of granulocytic sarcoma was reviewed.
Key words: Granulocytic sarcoma, chronic myelogenous leukaemia, acute myeloid leukaemia.
INTRODUCCIÓN
El sarcoma granulocítico (SG) es una masa tumoral compuesta por células inmaduras de la serie granu-
R. Carrillo Esper; P. Estévez Sánchez; J. Muciño Bermejo
Tabla I. Sarcoma granulocítico asociados a neoplasias hematológicas
Tipo de
Género (n)
Sitio (n)
Edad
Desenlace
leucemia (n)
D
11
25
46
NR
NR
26
58
D
1
27
16
V
VS
28
36
TMO
VS
29
32
NR
NR
30
67
D
13
31
1
D
0
32
22
NR
NR
33
18
TMO
VS
9
37
TMO
VS
34
4
R
VS
35
Linfático (1)
24
NR
NR
36
Cuello (1)
36
NR
NR
37
58
D
3
10
13
NR
NR
11
33
NR
NR
7
61
D
0
38
Tórax (1)
34
NR
NR
39
Hueso (1)
2
R
VS
35
Tejidos blandos (1)
56
NR
NR
40
Cuello (1)
1
R
VS
41
60
NR
NR
42
32
R
VS
43
Abdomen (3)
SNC (3)
Hueso (1)
LMA (23)
Tórax (2)
SNC (2)
Abdomen (2)
F (9)
LMC (2)
F (2)
Ref.
56
Tejido blando (3)
M (14)
Sobrevida
(meses)
Hueso (2)
F: femenino; LMA: leucemia mieloide aguda; LMC: leucemia mieloide crónica; M: masculino; n: número; NR: no reportado; Ref.: número de referencia; SNC: sistema nervioso central.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
23
Sarcoma granulocítico en paciente con leucemia mieloide crónica
Tabla 2. Localización anatómica reportada en la literatura de sarcoma granulocítico primario
Género (n)
Edad
Desenlace
Sobrevida
(meses)
Ref.
21
NR
NR
44
43
D
0.25
45
33
NR
NR
15
6
D
7
46
40
D
10
47
37
R
VS
48
33
NR
NR
49
SNC (1)
4
NR
NR
50
Hueso (1)
5
NR
NR
51
Pelvis (1)
36
NR
NR
52
Sitio (n)
Tejidos blandos (4)
M (10)
Abdomen (3)
M: masculino; n: número; NR: no reportado; Ref.: Número de referencia; SNC: sistema nervioso central.
El sarcoma granulocítico (SG) es una
masa tumoral compuesta por células
inmaduras de la serie granulocítica
originadas a partir de un precursor
mieloide (mieloblastos).
locítica originadas a partir de un precursor mieloide (mieloblastos)1.
Se ha descrito el desarrollo de SG de novo o
asociado a leucemia mieloide aguda (LMA), neoplasia mieloproliferativa (NM) o síndrome mielodisplásico2. Puede ser la primera manifestación de una
LMA, precederla o ser el primer dato de recurrencia de una LMA previamente tratada, considerada
en remisión3. En cuanto a localización anatómica4, 24% se presentan en tejido celular subcutáneo,
24% en órbita, 11% en senos paranasales, 11% en
nódulos linfoides, 5% en hueso/periostio y algunos casos aislados en el sistema nervioso central5 (tablas 1 y 2). El pronóstico de estos pacientes es malo,
con una sobrevida promedio a 2 años de 6%6,7.
24
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
El objetivo de este trabajo es presentar el caso
clínico de un paciente con sarcoma granulocítico y
hacer una revisión bibliográfica acerca de esta interesante entidad.
CASO CLÍNICO
Paciente de 41 años de edad con el diagnóstico de
leucemia mieloide crónica por lo que recibió tratamiento con imatinib y dasatinib. Acudió al departamento de urgencias para evaluación de dolor en
hombro derecho con aumento de volumen, limitación de movimiento de la articulación y fiebre.
A su ingreso se corroboró el aumento de volumen
asociado a disminución de la fuerza y limitación
de los arcos de movilidad. Los exámenes de laboratorio con anemia Hb 10 gr/dL y trombocitopenia
78×103/microlitro. Se practicó estudio linfagamagráfico con hallazgos compatibles de proceso inflamatorio en la extremidad torácica derecha con
drenaje adecuado de la vía linfática y alteración
de los ganglios axilares derechos. Con base en los
hallazgos clínicos y gamagráficos se diagnosticó infección de tejidos blandos, se tomaron cultivos y se
R. Carrillo Esper; P. Estévez Sánchez; J. Muciño Bermejo
A
B
Figura 1. Tomografía axial por emisión de positrones en donde se observa: A) hombro derecho, zona hipermetabólica
con SUV máximo de 5.6 g/ml, y una lesión lítica en el cuello de la escápula con SUV máximo de 2.8 g/ml; B) en el cuerpo
vertebral L2 se observa hipermetabolismo, con SUV máximo de 2.4 g/ml, y una lesión lítica heterogénea que abarca casi
todo el cuerpo vertebral.
A
B
Figura 2. Resonancia magnética (A:T1; B: T2) de hombro derecho que muestra neoformación de aspecto permeativo
del cuello de la escápula con extensión glenohumeral que condiciona desplazamiento de la transición miotendinosa del
subescapular infraespinoso, redondo menor y de la cápsula, compatible con sarcoma granulocítico.
inició manejo antibiótico de amplio espectro. No
se observó crecimiento de microorganismos en los
cultivos iniciales, ni se obtuvo mejoría clínica, por
lo que se decidió realizar tomografía por emisión de
positrones (PET-CT) y resonancia magnética (RM).
En el PET-CT se observó una amplia zona hipermetabólica que correspondía a la zona de aumento de volumen en el hombro derecho, y tenía
un valor máximo de captación de 5.6 g/ml de estándar de máxima captación (SUV, por sus siglas
en inglés), 2 lesiones líticas: una en la escápula derecha con SUV máximo de 2.8 gr/ml, y una heterogénea en el cuerpo vertebral en la segunda vértebra lumbar (L2) con SUV máximo de 2.4 gr/ml
(figura 1). En la RM se observó una neoformación
de aspecto permeativo en el cuello de la escápu-
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
25
Sarcoma granulocítico en paciente con leucemia mieloide crónica
3). Se estableció el diagnóstico de sarcoma granulocítico, y se inició quimioterapia con doxorrubicina, citarabina y dexametasona.
Figura 3. Estudio histopatológico donde se observa un
fondo hemorrágico y abundantes células de estirpe mieloide, con núcleo grande hipercromático y nucléolo evidente con escaso citoplasma.
En cuanto a localización anatómica,
24% se presentan en tejido celular
subcutáneo, 24% en órbita, 11% en
senos paranasales, 11% en nódulos
linfoides, 5% en hueso/periostio y
algunos casos aislados en el sistema
nervioso central. El pronóstico de estos
pacientes es malo, con una sobrevida
promedio a 2 años de 6%.
la con extensión glenohumeral que condicionaba
desplazamiento de la transición miotendinosa del
subescapular infraespinoso, redondo menor y de la
capsula articular, compatible con SG (figura 2).
Se decidió manejo quirúrgico mediante fasciotomía con colocación de drenaje de cierre asistido con vacío (VAC, por sus siglas en inglés), así
como toma de biopsia y citología. En el estudio
histopatológico se observó miositis crónica inespecífica mínima, fibrosis local, y, abundantes células
neoplásicas de estirpe mieloide con núcleo grande hipercromático y nucléolo evidente con escaso
citoplasma, positivas para mieloperoxidasa (figura
26
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
DISCUSIÓN
El SG, también denominado cloroma, mieloblastoma, tumor mieloide extramedular y sarcoma monocítico, fue descrito por primera vez por Burns en
1811. En 1853 King acuñó el término cloroma,
debido a su apariencia típica amarillo-verdosa secundaria a su alto contenido de mieloperoxidasa.
Su asociación a LMA fue reconocida en 1904 por
Dock y Warthin. En 1966 Rappaport acuñó el término “sarcoma granulocítico”, y en 1988 Davey
propuso nombrarlo “tumor de células mieloides
extramedular”. En 2001 la Organización Mundial
de la Salud (OMS) lo denominó sarcoma mieloide, y lo clasificó en 2 categorías mayores: sarcoma
granulocítico y sarcoma monoblástico7,8.
Los factores de riesgo para el desarrollo de SG
son leucemia FAB subtipo M4, M2 y M5, expresión de CD56, y anomalías genéticas como la t(8
-21) e inv(16). En adultos, la edad promedio de
presentación es de 26 a 60 años, con mayor prevalencia en mujeres (80%). También ha sido descrito
en niños9,10.
El SG está conformado por células inmaduras
de la serie granulocítica, originadas a partir de un
precursor mieloide, generalmente mieloblastos con
o sin características de maduración promielocítica o
polimorfonuclear, pero algunos casos tienen características mielomonocíticas o monoblásticas puras,
y se ha descrito una pequeña proporción de estos
tumores con hematopoiesis trilinear o con predominio eritroide o megacariocítico1.
Es un tumor de coloración verdosa debido a su
alto contenido de mieloperoxidasa, pero pueden encontrarse SG de otros colores según la concentración y
diferentes estados de oxidación en que se encuentre esta enzima10. En pacientes no leucémicos, el SG
puede ser confundido con linfoma no Hodgkin (LNH),
granuloma eosinófilo, carcinoma anaplásico o rabdomiosarcoma11.
La presentación clínica incluye datos por compresión local como dolor, aumento de volumen, masa
palpable e involucración de estructuras nerviosas o
R. Carrillo Esper; P. Estévez Sánchez; J. Muciño Bermejo
vasculares vecinas. Mediante ultrasonido de tejidos
blandos, puede aparecer como una masa hipoecoica
homogénea, o masa hipoecoica con ecogenicidad
central y lesiones hipoecoicas heterogéneas, con o
sin sombra acústica11. En la tomografía axial computada (TAC), pueden observarse lesiones óseas
con patrón lítico y esclerótico mixto, o lesiones
con hiperintensidad homogénea tras la administración de contraste12.
El estándar de oro diagnóstico es la toma de biopsia
(que puede ser tomada por aguja fina) para estudio de
inmunohistoquímica e inmunofenotipo13. Las tinciones para esterasa de cloroacetato, mieloperoxidasa,
lisozima, CD 43, 68 y 34 pueden ayudar a emitir
un diagnóstico rápido y preciso14. En pacientes no
leucémicos, la identificación de transcriptos del gen
AML1/ETO, resultante de la fusión t(8;21) mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real
(RT-PCR) en la médula ósea puede ser de utilidad
diagnóstica15.
Una biopsia negativa puede representar una zona
libre de infiltración, por lo que en pacientes con sospecha clínica y ultrasonido y tomografía compatibles
con el diagnóstico es razonable utilizar RM o PETCT para confirmar el diagnóstico de sarcoma granulocítico.
En la RM, los sarcomas granulocíticos se observan
como una imagen bien definida, en “cera goteando”
en T116 , con baja intensidad tanto en T1 como en
T217, que realza homogénea o heterogéneamente
tras la administración de gadolíneo y puede presentarse con una zona de necrosis central. En T2
pueden presentarse zonas hipointensas correspondientes a zonas con altos niveles de mieloperoxidasa
y enzimas que contienen hierro (normalmente encontradas en los leucocitos)11. En pacientes con involucramiento del sistema nervioso central (SNC), pueden
encontrase masas dependientes de la duramadre, y
en aquellos con actividad leucémica, grandes zonas
de infiltración leucémica a la médula ósea18,19.
En un estudio retrospectivo, Ueda20 describió que
el PET-CT era igualmente efectivo que el diagnóstico histopatológico en la evaluación de SG, cuando se
usaba un punto de corte de 2.6 a 9.7 g/ml de SUVmax, sobre todo en tejidos en donde la captación de
la fluoroglucosa en el tejido circundante normal no
Se ha descrito el desarrollo de SG
de novo o asociado a leucemia
mieloide aguda (LMA), neoplasia
mieloproliferativa (NM) o síndrome
mielodisplásico. Puede ser la primera
manifestación de una LMA, precederla
o ser el primer dato de recurrencia
de una LMA previamente tratada,
considerada en remisión.
es muy alto, y las lesiones no están al alcance de una
biopsia. Se ha descrito, además, que los cambios en
la captación de la 18Ffluorodesoxiglucosa (FDG) después de la quimioterapia se correlacionan con el desenlace clínico del paciente21,22.
El tratamiento debe ser dirigido a la neoplasia
hematológica de base. La quimioterapia puede mejorar la sobrevida global14. La respuesta a la quimioterapia sistémica es mucho menor en pacientes
que presentan recurrencia de LMA22. El trasplante
de médula ósea prolonga la sobrevida en pacientes
con SG aislado o asociado a LMA23, pero no disminuye la probabilidad de recurrencias extramedulraes24.
A pesar de ser un tumor radiosensible, no se ha demostrado que la radioterapia mejore la sobrevida o
el desenlace clínico de los pacientes con SG14. En
pacientes con SG aislado, sin LMA, el tiempo a la
defunción no es significativamente diferente al de
aquellos con SG asociado a LMA, y la radioterapia
tampoco impacta en el tiempo promedio a la defunción23.
En caso de sarcomas primarios, 87% de los pacientes desarrollarán LMA en un tiempo promedio
de 7.4 meses7. Aunque se han documentado casos
de sobrevida a largo plazo, el pronóstico de los pacientes que presentan SG es generalmente malo, en
especial cuando se presenta en pacientes que habían
logrado entrar en remisión.6 El SG es radiosensible
92 % de los pacientes entran en remisión con quimio y radioterapia, pero en pacientes con SG multifocal, la tasa de remisión disminuye a 50%14 , sin
embargo, el tiempo de remisión es corto y la mayoría de los pacientes recurre10 , con una sobrevida
de 6% a dos años y de 0% a cinco años6,7.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
27
Sarcoma granulocítico en paciente con leucemia mieloide crónica
CONCLUSIONES
Presentamos el caso de una paciente con el diagnóstico previo de leucemia mieloide crónica que presentó,
aumento de volumen y limitación de la movilidad
en hombro derecho a secundaria a SG. Inicialmente, se pensó que se trataba de una infección
de tejidos blandos, pero ante la pobre respuesta a
tratamiento se decidió realizar estudios de imagen
en los que se identificó una masa tumoral compatible con SG. Posteriormente, el estudio histopatológico confirmó: 1 ) que se trataba de un SG,
y 2) que el fenotipo había cambiado a Leucemia
crónica en fase blástica. Al igual que en los casos
reportados en la literatura, la sobrevida de la paciente después del diagnóstico fue muy corto. En
pacientes con LMC, LMA o SMD, la posibilidad
de aparición de un SG debe ser considerada ante
cualquier nuevo síntoma por compresión o aumento de volumen, y debe considerarse la toma
de estudios de imagen para descartar la presencia
de SG.
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Caso clínico
Imágenes otorgadas por los autores del artículo
Descripción anatómica de
un aneurisma de la aorta
abdominal postmortem
Juan Carlos Alonso Galána,b, Gregorio Benítez Padillac†, Joaquín Reyes Téllez Girónd,
Beatriz Álvarez Agüeroe, Andrea Alcocer Garcíae, Gerardo Daniel León Cal y Mayore
Resumen
Un aneurisma es una dilatación de las paredes de una arteria10. Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación
de la aorta mayor a 3.0 cm de diámetro2. Dicha dilatación
se encuentra en el abdomen a nivel de la cicatriz umbilical,
anterior a la columnavertebral6.
Se ha encontrado, por medio de estudios ultrasonográfico, que el 5% de los hombres mayores de 65 años tienen un
aneurisma oculto que mide de 3 a 5 cm de diámetro. Si bien
hasta la actualidad no existe un consenso general de cómo
† Desde la honda tristeza por su partida, los autores de este artículo queremos manifestar nuestro más cariñoso recuerdo y nuestro
homenaje al amigo y al que será siempre nuestro maestro, el Dr.
Gregorio Benítez Padilla.
a
Coordinador de área en el Centro de Enseñanza y Adiestramiento
Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma
de México. México, DF.
b
Profesor del Departamento de Anatomía. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de México. México, DF.
c
Profesor de Anatomía. Centro de Enseñanza y Adiestramiento
Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma
de México. México, DF.
d
Jefe del Centro de Enseñanza y Adiestramiento Quirúrgico.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México.
México, DF.
e
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. México, DF.
Recibido: 04-08-11. Aceptado: 21-09-11.
definir a un aneurisma de la aorta abdominal, la mayoría de
los autores revisados lo define como una dilatación con un
diámetro igual o mayor a 3.0 cm8.
Su importancia radica principalmente en el gran número
de casos no diagnosticados y las consecuencias fatales que
pueden ocurrir en ausencia de un adecuado tratamiento,
en la mayoría asociados con un aumento crónico de la tensión arterial. 2,3
Presentamos en el siguiente caso la descripción de un aneurisma abdominal postmortem, correspondiente a un individuo de sexo masculino de 77 años, de procedencia mexicana, cuya causa de defunción fue infarto agudo al miocardio.
Palabras clave: Aneurisma, abdomen, arteria abdominal, aorta abdominal, irrigación.
Anatomic description of an abdominal aorta
postmortemaneurism
Abstract
An aneurism is an expansion of the walls of an artery; an aneurism of abdominal aorta is a dilatation of the greater aorta
with more than 3.0 cm. in diameter. This dilatation is in the
abdomen, located deeply from the umbilical scar, anterior
to the vertebral column.
Ultrasonographic screening studies show that 5% of men
above 65 years old have an occult aneurysm, measuring 3 to
5 cm in diameter. Although there is no general consensusup
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
29
Descripción de un aneurisma de la aorta abdominal postmortem
to date on how to define an aneurysm of the abdominal aorta,
the majority of the reviewed authors define it as a dilatation
with a diameter of 3.0 cm or more. Its relevance consists of
the large number of undetected cases and its fatal consequences when untreated, mostly associated with a chronic
elevation of the arterial pressure.
We presentin the following casea description of a postmortem abdominal aneurism, corresponding to a 77 year-old Mexican male, whose cause of death was myocardialinfarction.
Key words: Aneurism, abdomen, abdominal artery, abdominal
aorta, irrigation.
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas de la aorta abdominal son poco frecuentes en pacientes menores de 60 años3. En promedio, el 7% de la población masculina mayor de 65
años presenta un aneurisma de aorta abdominal,
con una prevalencia que va de 4.8% a los 60 años,
hasta un 10.8% a los 80 años. Cuanto más grande
es el aneurisma, mayores son las posibilidades de
ruptura1. El ritmo de crecimiento de los aneurismas es proporcional a su tamaño, por lo que, cuanto más grandes son, más rápido crecen. Quienes
tienen mayor riesgo de presentar un aneurisma de
aorta abdominal son los varones, fumadores o no
fumadores, de raza blanca, con enfermedad vascular o hipertensión arterial sistémica, con historia
familiar de aneurismas o quienes han presentado
aneurismas en otras localizaciones1.
Figura 1. Relación anatómica del aneurisma abdominal.
30
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Figura 2. Aneurisma Abdominal (Acercamiento).
El diámetro de la aorta abdominal, en una persona promedio sana, está entre 1.2 a 1.9 cm en la
mujer, y de 1.4 a 2.1 cm en el hombre, lo que aumenta con la edad y la superficie corporal4.
La prevalencia de los aneurismas es de 3 a 4 veces
mayor en los hombres que en las mujeres. Los aneurismas clínicamente relevantes, de al menos 4 cm
de diámetro, se encuentran en 1% de los hombres
de entre 55 y 64 años de edad, después de lo cual
la prevalencia incrementa de 2 a 4% por década5.
En el caso que se presenta a continuación, se
observa y se describe ilustrativamente la forma en
que son afectadas las estructuras cercanas al aneurisma en la cavidad abdominal, así como el desplazamiento de éstas, al mostrar las alteraciones halladas.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un adulto masculino de 77
años2,3 de edad, con los siguientes antecedentes personales patológicos: fractura de cadera a los 12 años y
demencia senil con tiempo de evolución desconocido al momento de ingresar al centro de prevención social (Casa Hogar del Adulto Mayor). Como
causa de defunción se estableció infarto agudo al
miocardio. El cuerpo llegó a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de
México en el año 2007.
Se realizó disección de la región abdominal y se
retiraron las vísceras. Al realizar el procedimiento,
J.C. Alonso Galán, G. Benítez Padilla, J. Reyes Téllez Girón, B. Álvarez Agüero, A. Alcocer García, G.D. León Cal y Mayor
En el aneurisma se puede observar el engrosamiento de las paredes, así como la adherencia de trombos
en las mismas (figuras 5 y 6), posiblemente formados después de la muerte. Así mismo, se encuentra
endurecimiento de las capas de la aorta, por lo que
se puede inferir que el paciente padecía de arterioesclerosis2.
DISCUSIÓN
La ateroesclerosis es la etiología más frecuente de
los aneurismas2,3. Produce adelgazamiento de la
pared arterial debido a la destrucción de la capa
media, secundaria a la placa originada en la íntima. Los aneurismas ateroescleróticos son los más
Figura 3. Extracción bloque anatómico (aneurisma
cerrado). A. Arteria ahorta descendente. B. ena
cava inferior. C. Aneurisma.
se visualizó una masa en la aorta descendente desde
la región distal al origen de las arterias renales, hasta llegar caudalmente a la bifurcación de la aorta
abdominal, presentando las siguientes medidas: 15
cm de largo, 5.7 de ancho y 3.5 altura, con una
pared de 1.5 a 2.0 mm de espesor3. La masa se fue
identificada como un aneurisma de la aorta abdominal (figuras 1 y 2).
Se puede observar dilatación de los grandes vasos,
así como cambios estructurales del corazón, como es
la dilatación del mismo3. Se encuentra aumento del
calibre de la aorta descendente con dilatación de la
vena cava inferior, y de lasarterias y venas renales
(figuras 3 y 4)3.
Figura 4. Extracción bloque anatómico (aneurisma
abierto). A. Arteria ahorta descendente. B. Vasos
renales. C. Aneurisma abierto. D. Vena cava inferior.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
31
Descripción de un aneurisma de la aorta abdominal postmortem
Figura 5. Vista del aneurisma, corte longitudinal.
frecuentes en la aorta abdominal, principalmente
entre las arterias renales y la bifurcación de las iliacas, o en las arterias iliacas comunes, aunque en la
mayoría de las ocasiones afecta al arco y a las porciones descendentes de la aorta torácica1,7.
La aorta está expuesta a una presión constante
debido al choque de la sangre que expulsa el corazón. Con cada latido del corazón, las paredes de
la aorta se distienden y luego se contraen, movimiento que ejerce presión y esfuerzo continuo en
la ya debilitada pared del aneurisma. Existe la posibilidad de una rup tura o una disección, es decir, una separación de las capas de la pared aórtica
que puede causar una hemorragia incontrolable,
poniendo en riesgo la vida de la persona. Cuanto
más grande sea el aneurisma, mayor será el riesgo
de ruptura. Este riesgo de ruptura, para un aneurisma aórtico abdominal pequeño de menos de 4
cm, es aproximadamente del 2%. Los aneurismas
mayores de 5 cm son los más peligrosos, con un
riesgo de 5-10% de ruptura, de modo que cuando
32
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
se detectan oportunamente, los aneurismas suelen
tratarse quirúrgicamente3,4.
Los aneurismas se desarrollan a partir de los 50
años y son mucho más frecuentes en varones. Se
ha demostrado que se deben a la asociación del aumento del riesgo de aterosclerosis y al tabaquismo.
La mayoría de las veces suelen acompañarse por úlceras cubiertas por trombos murales6.
En cuanto a incidencia y prevalencia la literatura señala que los aneurismas abdominales afectan
del 2 al 5% de los varones mayores de 60 años, en
una proporción de 4:1 contra las mujeres1.
La mayoría de los aneurismas son de etiología
ateroesclerótica, de ubicación infrarrenal en 90%
de los casos, extendiéndose a una o ambas arterias
ilíacas en 70% de los casos1. Según la forma de los
aneurismas, el 75% son fusiformes, cuando afectan a toda la circunferencia del vaso, o saculares,
cuando sólo está englobada una porción de dicha
circunferencia. Estos últimos son poco frecuentes
de observar en la aorta abdominal; por lo general se
ubican proximales al origen de las arterias renales.
Los AAA afectan a más del 5% de la población de
edad mayor de 65 años5.
El desarrollo del aneurisma se acelera en los fumadores 3 veces más rápido que en los no fumadores.
Es el factor de riesgo independiente más importante,
ya que se sabe que el 90% de los pacientes con aneurisma fumaron en alguna etapa de su vida4. Existen
otros factores de riesgo importantes que aumentan
su prevalencia significativamente: la aterosclerosis
desempeña un papel importante en el aneurisma,
lo que incluye los factores de riesgo asociados con
la aterosclerosis, tales como: la edad mayor de 60
años; sexo masculino, que aumenta el riesgo de ateroesclerosis 4 a 5 veces más que en mujeres; antecedentes familiares, como el tener consanguíneos con
ateroesclerosis, como el padre o hermano; factores
genéticos; hiperlipidemia; hipertensión, y diabetes
mellitus1.
Hay otras enfermedades que pueden ser causa
de un aneurisma abdominal, incluyendo los trastornos genéticos del tejido conectivo, tales como el
síndrome de Marfan, el síndrome de Ehler-Danlos,
el síndrome de Turner y la enfermedad renal poliquística; síndromes congénitos, como una válvula
J.C. Alonso Galán, G. Benítez Padilla, J. Reyes Téllez Girón, B. Álvarez Agüero, A. Alcocer García, G.D. León Cal y Mayor
aórtica bicúspide o coartación de la aorta; arteritis
de células gigantes o de Takayasu, y la arteritis de
la temporal; traumatismos graves en región abdominal, y menos frecuentemente, aortitis infecciosa
debido a infecciones como sífilis, salmonella o estafilococo10.
Habitualmente este tipo de patología es asintomática. La ruptura es la primera manifestación
clínica en un 25% de los casos, en donde la mortalidad va del 80 al 90%. La mayoría de los pacientes
con aneurismas aórticos se presentan asintomáticos, mostrándose únicamente con una masa abdominal pulsátil en la exploración física, o bien, se
descubren como hallazgos en estudios ecográficos
o topográficos de patologías digestivas, urológicas
o relacionadas a la columna vertebral1. Por el contrario, los pacientes con aneurismas complicados se
presentan con dolor abdominal o lumbar. Cuando
es grave el daño, o el aneurisma es muy grande, su lesión determinará una abolición de todas las funciones
de los miembros inferiores, vejiga urinaria, hernias
inguinales e intestino. En los casos de ruptura, algunas veces el hematoma se encuentra estabilizado
temporalmente, dando escaso tiempo para la reparación quirúrgica de urgencia. En otros casos, los
pacientes fallecen antes de poder acceder al centro
hospitalario.6
En el caso presentado, se desconocía la presencia del aneurisma aórtico abdominal del paciente,
siendo éste un hallazgo de la necropsia. Se encontraron, además, aneurismas en las arterias carótida,
cerebral media y cerebral anterior, probablemente
debidas a la ateroesclerosis e hipertensión arterial
sistémica crónicas, sin descartar la posibilidad de
algún defecto en la colágena del paciente. Por lo
mismo, es probable que, aun cuando la causa de
defunción fue establecida al momento como un infarto agudo al miocardio, el paciente haya podido
sufrir una ruptura interna del aneurisma aórtico,
presentando una separación de la capa media y el
endotelio, que pudo haber provocado una muerte
instantánea con un cuadro clínicamente indistinguible al de un infarto agudo al miocardio4.
Cabe mencionar que en presencia de un aneurisma, el flujo sanguíneo deja de ser un flujo laminar y se vuelve flujo turbulento. De este modo,
Figura 6. Acercamiento a la pared del aneurisma
en un corte longitudinal.
existe la probabilidad de que el paciente sí haya
sufrido un infarto agudo al miocardio secundario
al compromiso del sistema cardiovascular, causado
por un émbolo producido por el mismo aneurisma, y existe la posibilidad de que haya presentado
un evento vascular cerebral, ya que también se encontraron aneurismas en la carótida10.
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33
Caso clínico radiológico
Imágenes otorgadas por los autores del artículo
Haga su
diagnóstico
José Luis Ramírez Arias*
34
a) Elevación de los diafragmas
b)Eventración diafragmática
c) Derrame pleural
d)Neumonía
e) Fistulización
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Bollen TL, Van Santvoort HC, Besselink MG, Va Es WH, Gooszen HG,
Van Leeuwen MS. Update on acute
pancreatitis: ultrasound, computed
tomography and magnetic resonance
imaging Features. Semin Ultrasound
CT MR. 2007;28: 371-83.
Respuestas:
*
Jefe del Servicio de Radiología. Hospital
Ángeles del Pedregal. México, DF.
5. La complicación torácica más
frecuente de padecimientos
inflamatorios de órganos del
abdomen superior es:
BIBLIOGRAFÍA
1. (c) Tomografía computada contrastada
a) Cápsula perirrenal
b)Tejido graso perirrenal
c) Hematoma perirrenal
d) Proceso inflamatorio perirrenal
e) Proceso neoplásico
a) Adenomatosis pancreática
b)Adenocarcinoma
c) Pancreatitis
d)Páncreas normal
e) Malformacion del páncreas
2. (b) Tejido graso perirrenal
2. El tejido que rodea a ambos
riñones es:
4. El diagnóstico probable de este
paciente es:
3. (e) Absceso pancreático
a) Ultrasonido
b)Tomografía computada simple
c) Tomografía computada contrastada
d)Resonancia magnética simple
e) Resonancia magnética con
gadolineo
a) Imagen neoplásica
b)El páncreas es normal
c) Lipoma pancreático
d)Adenoma pancreático
e) Absceso pancreático
4. (c) Pancreatitis
1. El estudio que se observa es de:
3. En la región pancreática se
observa:
5. (c) Derrame pleural
Masculino de 40 años, con dolor
abdominal intenso y fiebre.
Correlaciones históricas
Evolución de la
transfusión sanguínea
Yakobchuk
Carlos Lenin Pliego Reyesa, b, Guadalupe Flores Alcántarc
INTRODUCCIÓN
La sangre humana es la única fuente de eritrocitos, plaquetas y plasma, e incluye los factores de la
coagulación. La transfusión es una forma simple de
trasplante de órgano ya que se transfiere de un donante a un paciente, para corregir temporalmente
una deficiencia o alteración de una función.
Tanto el órgano como el paciente deben ser rigurosamente examinados para asegurar la compatibilidad entre los elementos a infundir y el trasplante
sólo está indicado cuando hay anormalidades específicas en espera de que el paciente-receptor sea
beneficiado con dicho procedimiento. Más aún el
proceso transfusional puede transmitir enfermedades infecciosas y diversas complicaciones, por lo
Coordinación de Medicina Interna. Hospital Regional “Lic. Adolfo
López Mateos”. ISSSTE. México, DF.
b
Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Medicine, A.C.
c
Departamento de Enseñanza e Investigación. Hospital General
Xoco. SSDF. México, DF.
Correo electrónico: [email protected] Recepción: 27-07-10. Aprobación: 24-08-11.
a
que toma relevancia el manejo de los hemoderivados a través de los Bancos de Sangre (BS). De tal
modo, los aspectos específicos de la selección de los
donadores y las pruebas de compatibilidad que se
realizan a cada uno de los componentes derivados
de la sangre, son campo de acción en los bancos de
sangre y en México se encuentra normado por la
Norma Oficial Mexicana1, por lo que en el presente capítulo se realiza una descripción de la relevancia del banco de sangre.
ANTECEDENTES HISTORICOS
La primer trasfusión reportada fue entre 1666 y 1667
con sangre animal trasfundida a humanos. En los inicios de 1800 se desarrollo la trasfusión humano a
humano, pero fue hasta 1900, cuando Landsteiner
describe el grupo ABO, con lo que inicia a la era
moderna en la trasfusión. Ya para 1914 se introduce el uso del citrato como medio de conservación.
De 1933 hasta 1947, John Lundy, establece los
elementos y la generación del primer Banco de Sangre,
con la finalidad de dotar rápidamente las demandas de hemoderivados en los servicios de cirugía en
la Clínica Mayo2.
Fue desde entonces, basado en su experiencia
y en los casos que se presentaban, que el punto de
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
35
Evolución de la transfusión sanguínea
Liubov Grigoryeva
ción basados en la disminución de las resistencias
vasculares sistémicas y el incremento de la frecuencia cardiaca2,4.
Es así como se establecen los principios de transfusión del concentrado eritrocitario, sin embargo,
este no es el único elemento que se maneja dentro
de los bancos de sangre, pero sí resulta de mayor
relevancia ante los procedimientos que deben llevarse a cabo antes de su utilización, así como la
determinación de antígenos.
corte para indicar la trasfusión es la determinación
menor de 10 g/dL de hemoglobina (Hb) o una
perdida mayor del 15% del volumen circulante3.
Durante la guerra de Vietnam, se describe el síndrome de distress respiratorio, y se dan los reportes
relacionados a la lesión pulmonar aguda asociada a
trasfusión (TRALI), considerada como uno de los
riesgos más relevantes tras el uso de hemoderivados4.
MECANISMOS DE TRANSPORTE
DE OXIGENO
La hemoglobina a través de sus 2 cadenas, alfa y
beta, sirve como sitio de anclaje para 4 átomos de
oxígeno (O2), que al unir hasta 4 moléculas de O2,
representa alrededor de 1.39 ml por gramo de Hb
a una temperatura de 37º C. La unión del O2 depende de los cambios de afinidad explicados en la
curva de disociación de la Hb.
El aporte de oxígeno a los tejidos es producto
del contenido de éste en la sangre, y también interviene el gasto cardiaco. De modo que una caída
en la concentración de Hb podría condicionar una
disminución en el aporte de oxígeno a los tejidos,
y considerando que la Hb se encuentra completamente saturada con oxígeno, entonces, la manera
más fácil de incrementar el aporte a los tejidos es
incrementando la concentración de esta proteína.
Este concepto resulta sencillo, sin embargo se
sabe que cuando mantenemos una adecuada isovolemia en una perdida de Hb de forma aguda de 4-5
g/dL, ésta es bien tolerada y no se muestran signos
de hipoxia, gracias a los mecanismos de compensa-
36
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
ANTIGENOS Y TRANSFUSIÓN
Los antígenos relacionados con el sistema ABO
se encuentran unidos a las células por proteínas de
unión de membrana o por residuos de ceramida. Se
piensa que los anticuerpos contra los antígenos A y
B son formados como resultado de la exposición a
diversas fuentes de antígenos (como una bacteria)
después de los primeros meses de vida. La sangre
de individuos del grupo A y B producen anticuerpos de tipo IgM y los individuos del grupo O producen tanto anticuerpos de tipo IgM e IgG. Los
anticuerpos del grupo Lewis resultan clínicamente
insignificantes.
Los antígenos del Rh son polipéptidos grasos con
un grupo acil no glicosilados que cruzan la membrana
celular eritrocitaria 12 veces. A pesar que se conocen
49 antígenos identificados para el Rh, los 5 principales, D, C, E, c y e, corresponden a la formación de
anticuerpos hasta en el 99% de las reacciones clínicas. Asimismo, es importante considerar que el
antígeno D es altamente inmunogénico y que 80%
de los individuos que carecen de éste podrían formar anti-D una vez expuestos a trasfusión o bien
hasta en un 15% a través del embarazo. Es por ello
que estas determinaciones de antígenos son las que
se realizan de forma rigurosa dentro de los BS.
Una vez indicada una trasfusión, debemos saber
que los BS realizan una entrevista con el donador
potencial, este elemento aunque sencillo e incluso
para algunos considerado como trivial, representa
un elemento de escrutinio importante de diversas
enfermedades que pudieran estar presentes en él,
ya que esta ha ayudado a disminuir la trasmisión
de enfermedades, principalmente aquellas en que
no contamos con elementos precisos de detección
C.L. Pliego Reyes, G. Flores Alcántar
como acontece en la variante de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob, cuyo cuestionario es de relevancia al interrogar sobre la permanencia del donador
potencial en sitios donde se ha reportado este tipo
de patología.
• Menores de 18 y mayores de 65 años.
• Sujetos carentes del uso pleno de sus facultades
mentales o aquellos coartados del ejercicio libre
de su propia voluntad.
• Personas que por razón de sus prácticas sexuales
o por exposición a condiciones de alto riesgo,
tienen mayor probabilidad de adquirir infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana o
por los virus de la hepatitis.
Tampoco son candidatos los que tengan cualquiera de los siguientes antecedentes:
• Hepatitis.
• Positividad en marcadores serológicos para los
virus B o C de la hepatitis, o ambos.
• Positividad en la prueba serológica para el virus
de la inmunodeficiencia humana.
• Manifestaciones clínicas o patológicas que puedan estar asociadas o no a enfermedad por virus
de inmunodeficiencia humana.
Otras causas para no ser candidato a donar son:
• Brucelosis, con persistencia de positividad en la
prueba serológica.
• Toxoplasmosis.
• Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) o positividad en las pruebas serológicas.
• Paludismo, por Plasmodium malarie o por especie no identificada.
• Lepra.
• Cardiopatías.
• Epilepsia o convulsiones.
• Diátesis hemorrágica.
• Neoplasias hematológicas u otras.
Makarand Kulkarni
Motivos de exclusión de donadores
Durante la solicitud de donadores debemos de excluir a las siguientes personas:
Tanto la sangre como el paciente
deben ser rigurosamente examinados
para asegurar la compatibilidad
entre los elementos a infundir, y el
trasplante sólo está indicado cuando
hay anormalidades específicas
en espera de que el pacientereceptor sea beneficiado con dicho
procedimiento. El proceso puede
transmitir enfermedades infecciosas
y diversas complicaciones, por lo
que toma relevancia el manejo de los
hemoderivados a través de los Bancos
de Sangre (BS).
• Los que hubieran recibido hormona hipofisiaria de crecimiento de origen humano.
Los candidatos a donación que en los últimos
5 años tengan antecedentes de paludismo por Plasmodium vivax o falciparum.
Personas que en los últimos 3 años tengan alguno de los antecedentes siguientes:
• Tuberculosis pulmonar.
• Haber tomado etretinato.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
37
Evolución de la transfusión sanguínea
Sujetos que en los últimos 2 años, tengan antecedentes de 2 o más infecciones bacterianas, entre
las siguientes:
•
•
•
•
Septicemia.
Neumonía.
Meningitis.
Absceso cerebral.
Aquellos que en el último año tengan cualquiera de los antecedentes siguientes:
• Sífilis, gonorrea, infección por Chlamydia u otras
enfermedades transmitidas sexualmente.
• Violación o contacto sexual ocasional con desconocidos.
• Haber estado al cuidado o en estrecho contacto
con pacientes con hepatitis viral.
• Haber recibido inmunoglobulina, por riesgo de
transmisión del virus B de la hepatitis.
• Procedimientos o lesiones efectuados o provocados con instrumentos u objetos potencialmente
contaminados con líquidos, tales como: tatua-
jes, acupuntura, perforación del lóbulo de la oreja,
piloelectrólisis, cirugías o heridas accidentales.
• Transfusión de sangre, componente sanguíneo
o crioprecipitado.
• Recepción de cualquier trasplante alogénico.
• Vacunación antirrábica.
Los que en los últimos 6 meses hayan tenido
una cirugía mayor, parto o cesárea o bien un embarazo terminado por muerte del producto en cualquier edad gestacional.
Tampoco son candidatos las personas que en los
últimos 45 días hayan donado sangre.
Aquellos que en los últimos 28 días, hayan recibido cualquiera de las siguientes vacunaciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Antivariolosa.
Antipoliomielítica por vía oral.
Antisarampionosa.
Antirubéola.
Antiparotiditis.
Anti fiebre amarilla.
Antiinfluenza.
Inmunoglobulina antitetánica.
O bien hayan tenido un tratamiento a base de
tetraciclinas o isotretinoína.
Los que en las últimas 72 h hayan sido sometidos a cualquiera de los siguientes procedimientos:
Benis Arapovic
• Extracción dentaria no complicada.
• Cirugía menor.
• Haber proporcionado algún componente sanguíneo por aféresis.
38
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
C.L. Pliego Reyes, G. Flores Alcántar
Candidatos que al momento de la valoración médica, cursen con cualquiera de lo que se indica a
continuación:
• Síntomas de hipotensión secundarios o no a medicamentos antihipertensivos.
• Infecciones agudas o crónicas.
• Neumopatías agudas o crónicas.
• Enfermedades hepáticas activas o crónicas.
• Síntomas secundarios a cualquier inmunización.
• Efectos evidentes de intoxicación por alcohol,
narcóticos, marihuana, inhalantes, o cualquier
estupefaciente.
• Periodos menstrual, gestacional o de lactancia.
También al realizar la exploración física y documentar un peso menor de 50 kg, frecuencia cardíaca menor de 50 latidos por minuto (excepto en
atletas) o mayor de 100. Cifras de tensión arterial
de 100 mmHg o mayor para la diastólica y de 180
mmHg o mayor para la sistólica. Temperatura axilar de 37.0° C o mayor u oral de 37.5° C o mayor.
O bien, la presencia de arritmia cardíaca.
Alteraciones en piel y mucosas como: ictericia,
petequias, múltiples equimosis no asociadas a traumatismos, lesiones de sarcoma de Kaposi, candidiasis orofaríngea o leucoplasia pilosa. Al interrogar y observar una dermatitis persistente, lesiones
activas o antiguas de herpes zoster, que abarquen
más de un dermatoma, la presencia de múltiples venopunciones o mala calidad de las venas del paciente, presencia de adenomegalia en 2 o más regiones
extrainguinales o bien la presencia de hepatomegalia o esplenomegalia.
Indicaciones
Dentro de las indicaciones de la trasfusión se encuentra el descenso en los niveles de hemoglobina,
sin embargo en muchos estudios se ha reportado
que los mecanismos compensadores que se activan
en el organismo tras la presencia de anemia, generan una tolerancia adecuada en el paciente, pero
esta opinión en muchas veces es poco compartida
por el médico, ante la teoría de isquemia que produce la anemia.
También se han considerado las pérdidas san-
guíneas en exceso como indicación para trasfundir,
sin embargo este concepto resulta muy ambiguo,
ya que se pueden definir cómo la pérdida de más
de 2 l de sangre en 24 h durante el postoperatorio o bien una pérdida de 300 ml/h o de 100-200
ml/h durante 4 h.
Todos estos conceptos pueden ser indicativos del
uso de este recurso terapéutico, sin embargo, para
establecer el uso de concentrados eritrocitarios, debemos tener los siguientes datos:
• Depresión del segmento ST mayor de 0.1 mV
o elevación mayor de 0.2 mV.
• Determinación de O2 menor de 32 mmHg con
saturación menor del 60% de una determinación de mezcla venosa.
• Datos en relación al consumo de O2 , como lo
es una extracción mayor al 40%.
Por otro lado, el aumento en las “indicaciones”
del evento trasfusional se han generalizado debido
al conocimiento de la unión que establece la Hb
con el óxido nítrico, que conlleva a un apropiado
tono vascular. Con todo ello logramos garantizar
el adecuado flujo capilar y la dotación de O2 a los
tejidos.
Una vez descritos los elementos esenciales de las
transfusiones, debemos ver el procesamiento y características de los 3 componentes que con mayor
frecuencia se solicitan en la práctica diaria, cuando
el banco de sangre tiene como objetivo llevar un adecuado control de calidad, y se hace referencia a cada
uno de los métodos que se llevan a cabo para garantizar la efectividad y funcionalidad de equipos, reactivos y técnicas, así como, la viabilidad y seguridad
de la sangre y de los componentes sanguíneos2,3,6,7.
Transfusión de concentrado
eritrocitario
Al indicar una transfusión eritrocitaria debemos conocer que el BS trabaja con pruebas de compatibilidad: que son cada uno de los estudios practicados
in vitro empleando muestras de sangre del disponente y del receptor, para comprobar la existencia
de afinidad recíproca entre las células de uno y el
suero del otro, para efectos transfusionales.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
39
Evolución de la transfusión sanguínea
Existen pruebas pretransfusionales necesarias que
determinaran la compatibilidad serológica de la sangre del donante y del receptor, dentro de ellas se
encuentran:
Pruebas de compatibilidad. Son pruebas analíticas
de laboratorio que funcionan para detectar anticuerpos en el receptor contra antígenos de las células
que se transfundirán. Para ello son necesarias diversas pruebas en el receptor, inicialmente con la
determinación del grupo, Rh y anticuerpos irregulares (anticuerpos aloinmunes contra antígenos
eritrocitarios diferentes a los del sistema ABO), así
como de pruebas cruzadas, estas últimas se llevan
a cabo entre el suero del receptor y células del donante (eritrocitos o plaquetas), ello ayuda a determinar la presencia de anticuerpos en el suero.
Debido a la importancia de reacciones hemolíticas en aquellos casos de incompatibilidad eritrocitaria estas pruebas se realizan de manera rutinaria
en la transfusión de sangre total, en la transfusión
de plaquetas las pruebas de compatibilidad se realizan en casos de sospecha de anticuerpos (refractariedad plaquetaria).
La negatividad de estas pruebas aseguran la compatibilidad entre donante y receptor, pero ello no
evitara la reacción hemolítica retardada ni la aloinmunización.
Antes de realizar las pruebas de compatibilidad,
deben determinarse los grupos ABO y Rh del donador y del receptor, y el siguiente paso será seleccionar el producto sanguíneo a utilizar.
Pruebas cruzadas. Determinan los anticuerpos presentes en el suero del receptor frente a antígenos
tanto ABO como el resto de antígenos eritrocitarios.
Estas pruebas se dividen en 2 grandes grupos:
• Mayor. De importancia para la transfusión, consiste en unir suero del receptor con glóbulos rojos
del donador, ello determinará si existe compatibilidad ABO entre receptor y donador, además
de identificar la presencia de anticuerpos en el
suero del receptor que puedan producir hemolisis o aglutinación de eritrocitos transfundidos.
40
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
• Menor. En esta prueba el suero del donador se
une con eritrocitos del receptor. Es menos significativa ya que en caso que se determine la existencia de anticuerpos en el plasma del donador
que reaccionen con los glóbulos rojos del receptor se diluyen en el volumen sanguíneo circulante sin que tengan oportunidad de actuar.
Las pruebas son compatibles cuando no se observa hemolisis ni aglutinación, de lo contario, la
aglutinación indica que algún anticuerpo del suero
del donador se unió con los glóbulos rojos del receptor y por ello la prueba es incompatible.
En aquellos pacientes en los que el grupo ABO,
Rh y anticuerpos irregulares son negativos, se puede descartar una reacción antígeno-anticuerpo por
anticuerpos diferentes de ABO. Este paciente podrá recibir cualquier unidad de concentrado eritrocitario compatible ABO, comprobada con una
prueba de compatibilidad rápida sin necesidad de
hacer una prueba completa, en casos excepcionales
ésta última se ha sustituido por una comprobación
rápida de grupo ABO y Rh del paciente, la prueba
cruzada completa se deberá realizar indudablemente en casos de anticuerpos irregulares positivos.
Cuando deseamos disminuir el riesgo de trasmisión de virus (específicamente citomegalovirus,
por ejemplo en pacientes que serán sometidos a
transplante) debemos indicar al BS se nos otorgue
un concentrado con leucorreducción (tabla 1), ya
que también disminuyen el número de reacciones
febriles no hemolíticas así como la isoimnunización
asociada a HLA. Asimismo, ha demostrado disminuir el proceso de inmunomodulación condicionado por el evento transfusional, y con ello disminuir el riesgo de procesos infecciosos e incluso de
diseminación de cáncer. Sin embargo, no es una
técnica que debe generalizarse, principalmente por
los costos que implica6,8.
Transfusión de concentrados
plaquetarios
Una unidad obtenida de un solo donante debe contener por lo menos 5,5x1010 plaquetas. La unidad
de plaquetoféresis contiene por lo menos 30x1010
plaquetas, lo que la hace equivalente a 6 unidades
C.L. Pliego Reyes, G. Flores Alcántar
Tabla 1. Alternativas de transfusion de concentrado eritrocitario en orden de preferencia9
Grupo del receptor
Concentrado eritrocitario
O
AB
B
AB
1
O
A
B
AB
de plaquetas de un solo donante. La decisión de
transfundir plaquetas depende de la condición clínica del paciente, la causa de la trombocitopenia,
el recuento de plaquetas y la capacidad funcional
de las plaquetas del paciente. No debemos olvidar
que se requieren dosis mayores en pacientes con fiebre, sepsis o esplenomegalia.
En general la dosis es de 6 a 10 unidades para
el adulto. Se espera que cada unidad aumente el
recuento plaquetario en 7.000/ ml en un adulto de
70 kg de peso que no sea refractario.
Para controlar la efectividad de las transfusiones
de plaquetas se debe hacer recuento dentro de las
24 h previas a la solicitud de dicha transfusión y el
recuento postransfusión debe indicarse a la mañana siguiente de la transfusión del concentrado. Si
2 transfusiones consecutivas no producen el incremento esperado, hay que evaluar la efectividad de
las siguientes transfusiones de plaquetas, haciendo
un recuento 30-60 min después de terminada la
transfusión. Si 3 transfusiones de plaquetas en el
transcurso de 2 semanas no producen el incremento esperado, debemos considerar que el paciente es
“refractario”.
En la transfusión de concentrados plaquetarios
se debe conservar la identidad ABO, en caso de no
poderse lograr, se podrá transfundir concentrado
plaquetario con incompatibilidad mayor como se
muestra en la tabla 2.
Otro de los puntos relevantes durante el evento
transfusional es la necesidad de mantener en movimiento el concentrado ya que evita la adherencia
del componente10,11.
Transfusión de plasma fresco
Se obtiene de donaciones individuales de sangre y
se procesa en las primeras 6 h de la recolección. Con-
2
Ninguno
O
O
BoA
3
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
tiene aproximadamente 400 mg de fibrinógeno y
200 unidades de otros factores de coagulación. El
reemplazo total de un volumen sanguíneo deja al
paciente con aproximadamente una tercera parte
de sus factores de coagulación.
El volumen a transfundir es 10-15 ml/kg, excepto cuando hay urgencia de revertir la anticoagulación con warfarina y es suficiente una dosis de
5-8 ml/kg.
Por otro lado no debemos indicar plasma fresco
para disminuir el riesgo de sangrado transoperatorio, ya que está plenamente comprobado que no
tiene utilidad alguna.
En la transfusión de plasma fresco congelado (PFC)
no se llevan a cabo pruebas de compatibilidad de
manera rutinaria, pero es muy importante tener en
cuenta la compatibilidad ABO. En relación a los
anticuerpos irregulares, éstos son realizados en las
donaciones y son habitualmente negativos. El PFC
debe ser ABO idéntico con el receptor, en caso de
no ser así se pueden realizar los cambios indicados
en la tabla 3.
El PFC O deberá ser la última opción ya que los
anticuerpos anti A y anti B de estos donantes tiene
un título más elevado de anticuerpos IgM que los
A y B y con frecuencia tienen además anticuerpos
IgG, lo cual en transfusiones repetidas podría condicionar anemia hemolítica de causa inmune7,11.
Tabla 2. Transfusiones de concentrado
plaquetario con incompatibilidad mayor
I. Concentrado plaquetario A, B o AB a receptores O
II. Concentrado plaquetario A o AB a receptores B
III. Concentrado plaquetario B o AB a receptores A
IV. Concentrado plaquetario O a receptores A, B o AB
V. Concentrado plaquetario A o B a receptores AB
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
41
Evolución de la transfusión sanguínea
Tabla 3. Cambios a realizar en casi de que el
plasma fresco congelado no sea ABC idéntico
Receptores O: pueden recibir PFC de cualquier grupo
sanguíneo
Receptores A o B: deben recibir de su grupo en caso de
no ser posible, la primera opción será A para grupos B
o AB y B para grupos A o AB
Consideraciones de conservación
Otra de las complicaciones que ocupan mayor frecuencia, se trata de la contaminación bacteriana en
1 por cada 28,000-14,3000 unidades de concentrados eritrocitarios. Este riesgo es mayor al utilizar concentrados plaquetarios (1 por cada 2000 a
8000 unidades). El crecimiento bacteriano ocurre
comúnmente en componentes sanguíneos que se
conservan a temperatura ambiente o en aquéllos que
el almacenamiento sobrepasa los 5 días. A este respecto también es digno de comentar que tras el
almacenamiento sanguíneo, inicia la disminución
de 2-3 difosfoglicerato (2,3 DPG) que condiciona
decremento en la liberación de oxígeno.
También acontecen cambios bioquímicos, hormonales, los eritrocitos se tornan de forma bicóncava
y toman formas en elipse y espiculados, y posterior
a 5-10 días de almacenaje van perdiendo su flexibilidad. Al cabo de 15-28 días pierden aproximadamente el 15-20% de fosfolípidos de membrana.
Debido al medio anóxico en el que se encuentran
los eritrocitos, pierden función de la bomba Na-K
ATPasa y de este modo se convierten en células edematosas. Todos estos cambios condicionan labilidad para ser destruidos, disminuye su vida media
y no logran alcanzar adecuadamente los capilares y
con ello no mejorar la oxigenación tisular.
Respecto a la conservación de concentrados plaquetarios, ya que este es el componente sanguíneo
que conlleva más fácilmente la trasmisión de enfermedades infecciosas, es por esta razón que requieren refrigeración, ya que a temperatura ambiente
y aquellas con períodos mayores a 5-7 días, tienen
un riesgo importante para crecimiento bacteriano.
Concepto a tener en cuenta principalmente cuando indiquemos este componente en pacientes con
algún tipo de inmunosupresión.
42
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Una vez completado el procedimiento de recolección de sangre, el banco de sangre deberá proporcionar a los disponentes un alimento líquido y
sólido con un valor calórico mínimo de 400 Kcal y
con un volumen mínimo de 500 ml y de considerarse para el disponente, la prescripción de suplementos de hierro1.
CONCLUSIONES
El evento transfusional representa una medida que
tiene como finalidad corregir temporalmente una
deficiencia o alteración de una función. De modo
tal que los BS están encargados de llevar un adecuado control de calidad para llevar a cabo una transfusión en las mejores condiciones posibles. Asimismo,
es la parte fundamental de las unidades médicas para el
adecuado almacenamiento y distribución de los componentes sanguíneos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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NOM -003-SSA2-1993 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
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Transfusion medicine. First of two parts. Blood transfusion. N Engl J Med. 1999;340(6):438-47.
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apply to blood conservation: the high risk cardiac surgical patient. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21(1): 177-84.
11. Brooks, J. Qualitiy improvement opportunities in blood
banking and transfusion medicine. Clin Lab Med.
2008;28(2): 321-37.
Educación médica
La motivación: elemento
indispensable en la
formación de los médicos
Margarita Varela Ruiza,
Tania Vives Varela , Teresa I Fortoul van der Goesa
Nayeli Zaragoza
b
Nada apaga tanto la motivación
como las costumbres del fracaso y la frustración.
Ausubel
Resumen
El presente artículo inicia señalando el descuido que existe
en la educación médica en torno a la motivación en el aula,
y como respuesta a dicha problemática se revisa la evolución de los estudios de este tema para arribar de manera
puntual en 4 enfoques de la motivación: 1) la teoría de la
atribución, 2) las creencias de autoeficacia, 3) las metas de
aprendizaje y de desempeño y 4) la teoría de la motivación
de logro. Las perspectivas analizadas coinciden en señalar
que las tendencias internas llevan a comprender y enfrentar
al mundo para explorarlo, curiosearlo y manipularlo, además
destacan la relación entre motivación y cognición, y afirman
que ésta se relaciona con las creencias, experiencias y auto
explicaciones sobre la situación de aprendizaje. La revisión
de dichas perspectivas desemboca en sugerencias prácticas
Departamento de Biología Celular y Tisular. Facultad de Medicina.
UNAM. México, DF.
b
Secretaría de Educación Médica. Unidad de Desarrollo Académico. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
a
y concretas que permiten a profesores y estudiantes crear
situaciones de aprendizaje y de enseñanza que conlleven a disfrutar los procesos y obtener resultados satisfactorios.
Palabras clave: Motivación, aprendizaje, cognición, enseñanza.
Motivation: Esential element
in medical training
Abstract
We resume in this document the neglecting attitude towards
motivation in medical education. Reviews of the evolution of
the studies in motivation lead us to resume four tendencies:
Attrition oriented, self-efficacy oriented, learning oriented,
and goal oriented motivation. All these theories converge in
that the individual internal tendencies leads to comprehend
and confront the world, and then to explore, to be interested
and to manipulate the world. Also, motivation is associated
with life experiences, beliefs and self-experiences about learning. At the end of this document we summarized some
suggestions to make the teaching-learning interaction an
enjoyable experience.
Key words:
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
43
Nayeli Zaragoza
La motivación, indispensable en la formación de los médicos
Introducción
En el ámbito universitario la comunicación entre
profesores y estudiantes se enmarca en un ambiente
que con frecuencia es tenso, rígido y poco efectivo.
Generalmente se asume que ser buen profesor es
dominar los contenidos de la disciplina y explicarlos, y una variable poco considerada en la enseñanza universitaria es la motivación1.
Si los estudiantes aprenden o no, depende de muchos otros factores, entre ellos el tiempo que dedican
al estudio, que queda fuera del control de los docentes. Esta perspectiva es una visión parcial de la
función docente. En la educación médica los profesores no reciben el reconocimiento adecuado a su
participación, en la mayoría de los países la calidad
académica se valora exclusivamente a través de su
labor como investigadores. Por tanto, se dedica
poco tiempo a la formación didáctica del docente y se continúan aplicando métodos tradicionales
de instrucción2.
Enseñar no es sólo mostrar, explicar o argumen-
44
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
tar contenidos, es también considerar el proceso de
aprender, que implica, propiciar y facilitar el aprendizaje de contenidos concretos, en un contexto determinado y con un grupo de alumnos con características particulares3.
Entonces, la motivación de los estudiantes se
convierte en parte de los retos de los profesores, los
cuales tienen que contender con diferencias que
entran en lo que se conoce como inequidad motivacional, que Nicholls identificó como la carencia
en aquellos estudiantes que no llegan con las mismas posibilidades para motivarlos, que otros que
sí tienen estas posibilidades. Aquellos estudiantes
que cuentan con cierta motivación previa, con habilidades de adaptación y actitudes que les permiten
mantener un interés intrínseco, identifican sus metas y además autorregulan sus habilidades, tendrán
más posibilidades de ser motivados que los que carecen de ellas4.
El término motivación se deriva del verbo latino movere, que significa “moverse”, “poner en
M. Varela Ruiz, T. Vives Varela, T. I Fortoul van der Goes
movimiento” o “estar listo para la acción”. Good y
Brophy5 la definen como un constructo hipotético
usado para explicar el inicio, dirección, intensidad
y persistencia de la conducta dirigida hacia un objetivo. Se relaciona con los intereses, la curiosidad
y las intenciones por lograr algo. Es un hecho identificado que la motivación se correlaciona positivamente con el rendimiento académico6.
En el aprendizaje se detectan dos grandes componentes: los cognitivos, que hacen referencia a los
conocimientos, estrategias y destrezas necesarias, y
los motivacionales, que implica querer hacerlo, tener la disposición y la intención suficiente. En tal
sentido, comprender las teorías de la motivación
y sus repercusiones en el aula, se convierte en un
tema fundamental para los docentes. Motivar a los
estudiantes es orientarlos para alcanzar objetivos y
asegurarse de que siguen los pasos necesarios para
ello. El estudiante motivado por voluntad propia
llevará acciones y buscará la satisfacción de alcanzar sus metas.
El presente artículo tiene como propósito revisar brevemente cuatro enfoques de la motivación:
la teoría de la atribución, las creencias de autoeficacia, las metas de aprendizaje y de desempeño y
la teoría de la motivación de logro; aunque estas
perspectivas difieren, también comparten algunos
elementos. Por ejemplo, coinciden en la idea de que
la motivación depende de la interacción del estudiante con los materiales a aprender, además destacan la
relación entre motivación y cognición y afirman que
ésta se relaciona con las creencias, experiencias y autoexplicaciones sobre la situación de aprendizaje.
La revisión de dichas perspectivas desemboca en
sugerencias prácticas y concretas que permiten a
profesores y estudiantes crear situaciones de aprendizaje y de enseñanza que conlleven a disfrutar los
procesos y obtener resultados satisfactorios.
Evolución de los estudios
de la motivación
En los últimos 30 años ha habido un considerable
progreso en la investigación sobre la motivación en
la educación, las teorías cada vez dan mayor énfasis
a los elementos contextuales y sociales para comprender sus características. Los primeros estudios
Si los estudiantes aprenden o no, depende
de factores como el tiempo que dedican al
estudio, que queda fuera del control de
los docentes. En la educación médica los
profesores no reciben el reconocimiento
adecuado a su participación, en
la mayoría de los países la calidad
académica se valora exclusivamente a
través de su labor como investigadores.
Se dedica poco tiempo a la formación
didáctica del docente y se continúan
aplicando métodos tradicionales de
instrucción.
se centraban en los elementos individuales y biológicos (incluidos estudios detallados de los mecanismos fisiológicos en animales), después transitaron
de lo individual al estudio de las interacciones en
los grupos educativos para finalmente moverse a
un examen de las escuelas y las instituciones como
ambientes y comunidades generadoras de aprendizaje. La mayor parte de las indagaciones sobre la
motivación se inscriben en tres marcos de referencia teóricos: el conductismo, el cognoscitivismo y
el humanismo.
Para los conductistas la conducta está determinada por los reforzamientos que ofrece el ambiente, las causas de la motivación se buscan en la interacción que tienen los sujetos con su entorno y la
influencia que reciben de él. En oposición, para los
cognoscitivistas, el control de la motivación deriva
más de aspectos internos, como los procesos del
pensamiento y las emociones, de modo que los significados personales que se dan a situaciones particulares cobran relevancia para esta postura. Los
humanistas presentan similitudes con el enfoque
cognitivo, sin embargo, su mayor preocupación se
encuentra en el curso del desarrollo personal, con
acento en la realización del potencial personal. En
este artículo se revisará principalmente el enfoque
cognoscitivo. Éste enfoque se fundamenta en la su-
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
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La motivación, indispensable en la formación de los médicos
La motivación de los estudiantes
se convierte en parte de los retos
de los profesores, quienes tienen
que contender con diferencias que
entran en lo que se conoce como
inequidad motivacional, que Nicholls
identificó como la carencia en
aquellos estudiantes que no llegan
con las mismas posibilidades para
motivarlos, que otros que sí tienen
estas posibilidades. Los estudiantes
que cuentan con cierta motivación
previa, habilidades de adaptación y
actitudes que les permiten mantener
un interés intrínseco, identifican
sus metas y además autorregulan
sus habilidades, tendrán más
posibilidades de ser motivados que
los que carecen de ellas.
posición de que las percepciones y pensamientos
(fuentes intrínsecas) influyen de forma decisiva en
la manera de actuar.
Para los cognoscitivistas, cuando el aprendizaje
es repetitivo, limitado y a corto plazo, la motivación
no es indispensable, en cambio, cuando se busca el
dominio de una disciplina que requiere de concentración y persistencia la motivación resulta absolutamente necesaria. El deseo de tener conocimientos,
como fin en sí mismo, es más importante en el
aprendizaje significativo que en el repetitivo. En el
aprendizaje significativo al lograr la comprensión de
los nuevos conocimientos automáticamente se obtiene recompensa y satisfacción, es decir, hay disfrute al
adquirir conocimientos7.
Enseguida se describen cuatro teorías de la motivación, éstas resaltan la fuerza del deseo de saber,
solucionar problemas y realizar cuestionamientos; de
una motivación que en general surge de las tendencias internas que llevan a comprender y enfrentar al
mundo para explorarlo, curiosearlo y manipularlo.
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Tratan del potencial que dirige al individuo a
través de intereses e impulsos que siendo internos
se han ido construyendo a través de experiencias particulares de aprendizaje que no han quedado exentas
de influencias externas, como el reconocimiento,
recompensas y otros logros personales. La sociedad
actual presenta un contexto de competencia en calificaciones, grados académicos y para adquirir puestos laborales.
Como contrapeso a este contexto utilitarista, las
teorías rescatan el valor del conocimiento y la comprensión, a través de propuestas para fomentar “la
adquisición a largo plazo de cuerpos significativos
y útiles de conocimiento, y de desarrollar las adecuadas motivaciones intrínsecas para tal aprendizaje”8.
Cuatro enfoques de la motivación
Teoría de la atribución
Las atribuciones son las causas que las personas asignan a los resultados que obtienen. Esta teoría considera que el descubrir y comprender las causas
de lo que nos ocurre influye en la motivación, por
ejemplo, un estudiante se cuestiona si al obtener una
nota baja fue porque no estudió suficiente, porque
el examen era muy difícil, porque le dolía la cabeza
o porque tuvo mala suerte. Las explicaciones que
se dan, de acuerdo a Weiner, se clasifican en tres
dimensiones.
1. Locus o localización, que identifica la causa de
manera interna o externa; en el ejemplo anterior
la causa interna es no haber estudiado lo suficiente, la externa sería la dificultad del examen.
Esta dimensión se relaciona con sentimientos
de autoestima, si la causa de éxito es interna se
inclina hacia una autoestima alta y si la causa
del fracaso es interna se asocia a una autoestima
baja.
2. La dimensión de estabilidad indica cuando una
causa permanece igual o cambia, en el ejemplo,
el dolor de cabeza es una causa que cambia,
mientras que la dificultad del examen sería una
causa que permanece. Esta dimensión esta asociada con sentimientos de esperanza y desesperanza.
M. Varela Ruiz, T. Vives Varela, T. I Fortoul van der Goes
Los estudiantes exitosos tienden a atribuir el éxito
al esfuerzo y a la habilidad, en tanto que los fracasos se imputan a la falta de dedicación o al empleo de estrategias inadecuadas10. De acuerdo con el
modelo, los alumnos de bajo rendimiento, “además
de autoestima deficiente, carecen de motivación, de
expectativa de éxito y presentan una menor búsqueda de retos”11. Por tanto, es importante que los
estudiantes no sólo aprendan a esforzarse y seleccionar aquellas estrategias que les lleven al éxito,
sino que también deben reflexionar en torno a que
el triunfo o resultado alcanzado está íntimamente
relacionado con la selección de estrategias y el trabajo realizado por ellos.
Metas de aprendizaje y metas de desempeño
Dweck considera que los estudiantes pueden buscar dos tipos de metas, las cuales conllevan distintos
patrones de comportamiento afectivo y cognitivo.
a) La primera de ellas sería la meta de aprendizaje, su objetivo es incrementar y mejorar sus
competencias mediante el aprendizaje. Son estudiantes que suelen utilizar estrategias de análisis
y de organización de información, mantienen
un esfuerzo continuo, y al presentarse dificultades persisten en sus metas. Su motivación es
intrínseca, se autorregulan incrementando tiempo y atención cuando la actividad lo requiere y
aprendiendo de sus errores.
b) La segunda meta es de desempeño o ejecución,
los estudiantes se comprometen poco en las ac-
Nayeli Zaragoza
3. La dimensión control indica el grado en el que
el sujeto manipula la causa, en el ejemplo dado,
la causa controlable es no haber estudiado lo suficiente y una causa fuera de control sería la mala
suerte9. Se relaciona con emociones como ira,
culpa, gratitud, vergüenza, por ejemplo, se genera ira cuando el fracaso en un examen se debe
a una causa incontrolable, como podría ser que
las preguntas de la evaluación estuvieran mal realizadas y fuera del tema. Si el fracaso se debe a
un factor interno controlable como no haber estudiado lo suficiente, esta atribución produce
culpa en el estudiante.
tividades académicas, su aprendizaje suele ser
mecánico, frente al fracaso se sienten incapaces,
les genera ansiedad y disminuye su dedicación.
Sus deseos se centran en obtener juicios positivos o en impedir estimaciones negativas sobre
sus competencias. Las dificultades las perciben
como insuperables por lo que les genera alivio
cuando el éxito es fácil de alcanzar. Stipek12 caracteriza a estos estudiantes como proclives a
realizar trampas y a buscar atajos en la elaboración de los trabajos sin cumplir con el esfuerzo
para aprender.
En este enfoque se resalta la importancia de los
fines que se desean alcanzar como modelador de
las actuaciones de las personas.
Creencias de autoeficacia
La autoeficacia “es una especie de expectativa o juicio personal sobre la propia capacidad para realizar
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
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Nayeli Zaragoza
La motivación, indispensable en la formación de los médicos
una tarea”13, Bandura la define como “los juicios de
las personas sobre sus capacidades para organizar y
llevar a cabo una serie de acciones necesarias para
alcanzar un determinado nivel de rendimiento”14.
La autoeficacia se va creando a lo largo de diversas
experiencias y está bajo la influencia de la interpretación que los estudiantes hacen de su rendimiento.
Es de gran valor en las acciones académicas porque
afecta la cantidad de esfuerzo y la persistencia que
dedican a una determinada tarea.
Shunk15 considera que la autoeficacia influye en
la elección de actividades que el estudiante hace,
si éste tiene un alto sentido de eficacia en alguna
área, creará metas elevadas, persistirá en las dificultades invirtiendo esfuerzos. En cambio, si el sentido de autoeficacia es bajo, el alumno evitará las
tareas que sean desafiantes. La autoeficacia se relaciona con las atribuciones, los alumnos que la poseen alta en alguna área determinada, por ejemplo:
“soy bueno en anatomía” atribuyen sus fracasos a
48
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
la falta de esfuerzos y entonces, asumen: “tenía que
estudiar con más dedicación para alcanzar mejores
resultados”.
Por el contrario, los estudiantes con baja autoeficacia “soy malo en anatomía” tienden a explicar
el fracaso a la falta de capacidades. Si los estudiantes creen que la capacidad no se puede modificar y
tienen un bajo sentido de autoeficacia, la motivación quedaría devastada.
Motivación de logro
Se define a la motivación de logro como las acciones
y sentimientos relacionados con el cumplimiento
del estándar internalizado de excelencia.
Consiste en la relación entre el acercamiento a
una meta de logro y el deseo de no fracasar. De
acuerdo con Atkinson la tendencia de aproximarse
a una meta de logro comprende tres aspectos: la
necesidad de logro, la probabilidad de tener éxito y
el valor que tiene el éxito para la persona. Una fuerte
M. Varela Ruiz, T. Vives Varela, T. I Fortoul van der Goes
motivación de logro implica que el estudiante tenga
confianza en sí mismo, adjudique responsabilidades en sus acciones, tome retos, planee y economice su tiempo.
Los estudiantes que presentan una motivación
de logro elevada, al fracasar en una tarea pueden
incrementar su motivación, ya que querrán mejorar; pero si se tiene una baja motivación de logro,
fracasar en una tarea disminuirá su motivación por
el mismo temor al fracaso. En cambio, el éxito incrementa la motivación tanto en los estudiantes con
baja motivación de logro como en los que presentan alta motivación16.
De acuerdo con Ausubel, Novak y Hanesian17 lo
que se llama motivación de logro en los ambientes
escolares, no refleja una pulsión homogénea. Contiene por lo menos los siguientes tres componentes:
a) Motivación con base en el mejoramiento del
yo. Es una pulsión que se orienta hacia metas
académicas, de prestigio y del futuro profesional, en ésta los estudiantes reconocen que están
logrando metas, con lo que consolidan su construcción personal. La aprobación que hacen los
profesores o personas de mayor jerarquía satisface el mejoramiento del yo porque confirma el
buen rendimiento que se está obteniendo.
b) Motivación con base en elementos de filiación.
Los motivos del estudiante tienen como punto
central alcanzar un buen rendimiento académico que sea reconocido por su familia, profesores
y grupo de pares. El estudiante satisface normas
y expectativas de otras personas debido a que la
aprobación de terceros es lo que le confirma su
estatus.
c) Motivación con base en impulsos cognitivos. Se
orienta a la realización de tareas de aprendizaje y obtención de conocimientos, se representa
como una necesidad marcada de aprender, con
base en la curiosidad; su principal recompensa
es de tipo intrínseca y reside en lograr tareas y
solucionar problemas que generan una amplia
satisfacción.
La proporción en que se presentan estos elementos varía de acuerdo con la edad, la cultura, la per-
En el aprendizaje se detectan dos
grandes componentes: los cognitivos
y los motivacionales. Comprender
las teorías de la motivación y
sus repercusiones en el aula es
fundamental para los docentes. Motivar
a los estudiantes es orientarlos para
alcanzar objetivos y asegurarse de que
siguen los pasos necesarios para ello.
El estudiante motivado por voluntad
propia llevará acciones y buscará la
satisfacción de alcanzar sus metas.
tenencia a una clase social, el origen étnico y la
estructura de la personalidad.
Cierre y sugerencias
Las experiencias familiares, el ambiente sociocultural y las vivencias personales generan que cada
profesor y cada estudiante desarrollen su estilo de
motivación.
Los alumnos universitarios presentan diversas
fuentes de motivación, para algunos pueden ser el
valorarse desde lo social, como la aceptación de un
grupo, otras son la valoración elevada de sí mismo
(autoestima) y del respeto de los demás. Por último, las fuentes de motivación se encuentran en la
autorrealización, con el desarrollo de habilidades
para llegar a ser lo que se desea. Además, los patrones de motivación varían a lo largo del tiempo,
ya que las expectativas y necesidades se modifican
permanentemente18.
Sería prácticamente imposible que el profesor
atienda a estas diferentes fuentes de motivación en
forma particular, sin embargo, puede incrementar
la motivación, en términos generales, si considera
el escenario y la escena propicios para el desarrollo
educativo. Un escenario donde el ambiente tanto
físico, como el establecido por la actitud e intención del profesor asegure la confianza y los retos,
acompañado de una escena que se compone de los
recursos didácticos utilizados y la organización de
los contenidos que se imparten para establecer un
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49
Nayeli Zaragoza
La motivación, indispensable en la formación de los médicos
vínculo de comunicación rica en posibilidades de
transmisión, intercambio y creación.
A continuación se anexan algunas recomendaciones concretas, dirigidas a los docentes y los estudiantes.
Sugerencias para profesores y estudiantes
Para los estudiantes
• Atribuye el éxito y el fracaso escolar no sólo a
tus capacidades individuales, sino también a tus
creencias, esfuerzos y dedicación. Por tanto, si
asumes que no eres competente para un determinado aprendizaje (no tengo habilidad para las
matemáticas o la bioquímica), en automático
restarás tiempo y perseverancia en el estudio de
esas disciplinas. Por el contrario, al atribuir los
fracasos a factores que puedes modificar, como
el insuficiente esfuerzo o estrategias inadecuadas, te lleva al cambio y te orienta hacia el éxito.
• Enfoca tu estudio en el proceso de aprender y
no sólo en las calificaciones.
• Observa y reflexiona por qué progresas o tienes
desilusiones académicas, lo que te permitirá identificar aquellas estrategias que te fueron favora-
50
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
bles en el aprendizaje, así como, descubrir los
errores para que busques otras formas de abordar el problema.
• Comprende la fuerza de tus pensamientos, creencias y actitudes en tu comportamiento para alcanzar o fracasar en tus metas, con el fin de superar
permanentemente las limitaciones y acrecentar
tus propios recursos.
• Evita compararte con tus compañeros. La competencia debe ser contigo mismo; plantéate el
mejorar cada día, porque ello implica buscar la
superación.
• Divide las actividades académicas complejas en
unidades más pequeñas y manejables, para alcanzar paso a paso con éxito las metas de largo
alcance que se te presentarán.
Para los profesores
• Genera tareas académicas creativas y desafiantes
que enseñen a los estudiantes que el cuestionamiento y los errores forman parte del proceso
de aprender. Las tareas novedosas, variadas, que
despiertan curiosidad y con un cierto grado de
M. Varela Ruiz, T. Vives Varela, T. I Fortoul van der Goes
•
•
•
•
•
•
reto, suelen mejorar las habilidades de los estudiantes. Las actividades que requieren un esfuerzo desmesurado tienden a ser rechazadas y el
estudiante no se involucra en forma comprometida y también pueden llevar al fracaso y la
frustración.
Mostrar siempre el objetivo de aprendizaje de
manera clara y precisa, esto es, explicar al alumno el por qué del interés del tema y su inclusión
en el programa para que el estudiante reconozca su importancia y su relación con otros conocimientos y la práctica.
No realizar comparaciones entre los estudiantes, el objeto de rectificar el desempeño son las
tareas realizadas, no la persona que las realiza y
menos referirse a ésta de manera negativa. Describir lo que se ha realizado bien y lo que falta
por mejorar.
Realimentar a los alumnos, con base en sus habilidades y en su proceso de aprender y no en
las características individuales o personales, de
tal manera que la realimentación es útil para
todo el grupo, sin señalar a la persona.
Hacer un uso prudente de los estímulos externos (recompensas, puntos en calificaciones, felicitaciones escritas, etc.) para favorecer el gusto
por el aprendizaje en sí mismo.
Tener presente la importancia del docente como
modelo, cuidar las actitudes y comportamientos
como ejemplos para que los alumnos incrementen su interés y compromiso en las actividades
del aula. El intercambio de los mensajes es una
herramienta útil para el profesor, que pude generar un marco para potenciar las capacidades
individuales.
Disfrutar la enseñanza, resaltando el valor del
aprendizaje en la vida cotidiana, lo cual contagia a los alumnos hacia expectativas positivas.
Con frecuencia las preocupaciones y problemas
de los estudiantes de medicina giran en torno a la
percepción de sentirse poco acompañados en su formación, consideran a sus profesores distantes y su
relación con los compañeros suele ser de poca cooperación.
Pareciera que la educación médica se encuentra
excesivamente vinculada a los logros académicos
inmediatos con miras a un desempeño profesional
competente y exitoso en el mercado laboral. Como
consecuencia se genera un vacío en el enriquecimiento personal y un descuido del disfrute y la
motivación en el proceso de aprender y de formarse como médico. A su vez, esta situación empobrece la calidad de vida personal con las consecuentes
repercusiones en la vida profesional. La motivación es una invitación a la acción que conlleva al
bienestar.
Referencias bibliográficas
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Ibid. P. 352
González-Pérez J, Criado del Pozo MJ. Psicología de la educación para una enseñanza práctica. Madrid: Ed CCS; 2003.
p. 166-7.
Cood T, Brophy J. Op cit. P. 321.
Casado M. Metacognición y motivación en el aula. Revista
de Psicodidáctica. 1998;(6):99-107.
Stipek citado por González-Pérez J, Criado del Pozo MJ.
Op. Cit. Pág. 203.
Mayer R. Psicología de le Educación. Vol II. Madrid: Pearson Prentice Hall; 2004. p. 265.
Ibidem.
González-Pérez J, Criado del Pozo MJ. Op. Cit. p. 204.
Kenneth H, Eller B. Psicología educativa para la enseñanza
eficaz. México: Thomson editores S.A. de C.V.; 2000. p.
289.
Ausubel D, Novak, J. Hanesian, H. Op. Cit. p. 358-9.
Montico. Op. Cit.
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51
Responsabilidad profesional
Retinopatía diabética
Caso CONAMED
María del Carmen Dubón Penichea, Laura Alejandra Mendoza Lariosb
Síntesis de la queja
El paciente manifestó que a consecuencia de una cirugía mal realizada sufrió la pérdida total de la vista
del ojo derecho.
Resumen clínico
Masculino de 49 años de edad con diabetes mellitus
de 15 años de evolución, tratada mediante hipoglucemiantes orales. El 8 de enero de 2010, consultó al
oftalmólogo demandado por presentar disminución
de la agudeza visual, miodesopsias (manchas percibidas en el campo visual) y escotoma central de un
mes de evolución en ojo derecho. El diagnóstico
fue retinopatía diabética proliferativa avanzada de
alto riesgo en ambos ojos, así como hemorragia vítrea y desprendimiento de retina fraccional en ojo
derecho, programándose aplicación de fotocoagulación panretiniana en el ojo izquierdo y tratamiento quirúrgico en el ojo derecho; el pronóstico
fue reservado por la severidad de cuadro clínico.
El 16 de enero de 2010, se aplicó fotocoagulación en retina nasal e inferior del ojo izquierdo
y el día 22 del mismo mes y año se completó el
Dirección de la Sala de Arbitraje. CONAMED. México, DF.
Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.
a
b
52
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
tratamiento aplicándose fotocoagulación en retina
temporal y superior. Así mismo, el día 29 se realizó
vitrectomía, delaminación, endofotocoagulación y
aplicación de gas C3F8 en el ojo derecho.
En la evolución postoperatoria la agudeza visual
del ojo derecho fue 20/70 con presión intraocular
16 mmHg, y se encontró la retina aplicada y gas
en la cavidad vítrea. Sin embargo, el 19 de marzo
de 2010, se presentó disminución importante de
la visión y dolor en el ojo derecho, se apreció en
el fondo del ojo una contracción de la base del vítreo que ocasionaba desprendimiento de retina, así
como proliferación fibrovascular en la periferia de
retina. El demandado realizó vitrectomía central,
remoción de la base de vítreo, remoción de proliferación, endodiatermia, endofotocoagulación, aplicación de silicón y retinectomía.
El 30 de abril de 2010, el paciente presentó dolor ocular intenso en ojo derecho y agudeza visual
de percepción de luz. El diagnóstico fue glaucoma agudo por iridectomía obstruida, misma que
fue permeabilizada, se retiró el silicón y se indicó
en gotas, mediante lo cual mejoró el dolor ocular;
sin embargo persistió la agudeza visual de percepción de luz, y se reportó presión intraocular de 6
mmHg, iridectomía permeable, retina con poca
irrigación sanguínea (vasos exangües). En el ojo
izquierdo la agudeza visual fue 20/20, con presión
intraocular 16 mmHg, sin actividad neovascular.
Análisis del caso
Para el estudio del caso se estiman necesarias las
siguientes precisiones:
En términos de la literatura especializada, la
retinopatía diabética es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus de larga duración.
Desafortunadamente esta enfermedad ocasiona cambios retinales, así como disminución de la visión.
En efecto, la pérdida de visión es 25 veces más frecuente en diabéticos que en la población en general. Cabe mencionar, que el control de la diabetes
reduce las complicaciones, así como los cambios
microvasculares, incluyendo la retinopatía.
El desarrollo de retinopatía, se incrementa con
el tiempo de evolución de la enfermedad; después
de 10 años, cerca del 70% de los diabéticos tipo II,
tienen algún grado de retinopatía.
Cabe mencionar, que la retinopatía diabética se
refiere a la presencia de alteraciones microvasculares típicas, en la retina de una persona con diabetes
(microaneurismas, hemorragias, exudados duros,
manchas algodonosas, alteraciones microvasculares,
arrosariamiento venoso, neovasos y tejido fibroso),
que aparecen como complicación crónica de la enfermedad.
En la retina existen 2 condiciones causantes de
disminución de la agudeza visual: el edema macular diabético y la neovascularización retinal (crecimiento anormal de vasos sanguíneos). El edema
macular se caracteriza por engrosamiento edematoso de la mácula (área de la retina responsable de
la visión central); cuando el edema compromete el
centro de la mácula, la agudeza visual disminuye.
En la neovascularización y crecimiento de tejido
fibroso de la retina, así como del nervio óptico, los
neovasos atraviesan la superficie posterior del vítreo, dirigiéndose hacia la cámara vítrea, a esta fase
se le denomina retinopatía diabética proliferativa.
Los nuevos vasos pueden sangrar dentro de la
cavidad vítrea y reducir la visión. El sangrado se
asocia con tejido fibroso que se adhiere al gel vítreo
La retinopatía
diabética es la
complicación más
frecuente de la
diabetes mellitus de
larga duración. Esta
enfermedad ocasiona
cambios retinales, así
como disminución de
la visión. La pérdida
de visión es 25 veces
más frecuente en
diabéticos que en la
población en general.
Cabe mencionar,
que el control de la
diabetes reduce las
complicaciones, así
como los cambios
microvasculares,
incluyendo la
retinopatía.
Kcc008
M.C. Dubón Peniche, L.A. Mendoza Larios
o a la superficie de la retina, ejerciendo tracción y,
en ocasiones, desprendimiento retinal. Por esta razón, la neovascularización retiniana sitúa en riesgo
grave la visión.
Con base en la literatura oftalmológica, la retinopatía diabética puede clasificarse de la siguiente
forma:
a) Retinopatía diabética no proliferativa
1. Mínima. Sólo microaneurismas.
2. Leve. Microaneurismas, exudados duros, manchas algodonosas, hemorragias/microaneurismas escasos.
3. Moderada. La anterior, pero con mayor cantidad de hemorragias/microaneurismas (moderados); anomalías microvasculares intrarretinianas mínimas o rosarios venosos en un
cuadrante.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
53
Clara Natoli
Retinopatía diabética
4. Grave. Hemorragias/microaneurismas graves en 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2
o más cuadrantes, o anomalías microvasculares intrarretinianas graves en por lo menos
un cuadrante.
5. Muy grave. Dos o tres de las características
de la grave.
b) Retinopatía diabética proliferativa
1. Moderada. Neovascularización retiniana o
neovascularización papilar de menos de un
tercio de área papilar.
2. De alto riesgo. Neovascularización papilar
mayor a un tercio del área papilar o hemorragia preretinal o vítrea, con neovascularización retinal o papilar.
3. Avanzada. Proliferación fibrovascular, desprendimiento de retina, hemorragia vítrea
que oculta el fondo.
c) Edema macular diabético
1. Clínicamente no significativo.
2. Clínicamente significativo.
• Engrosamiento retiniano o exudados duros a menos de 500 micras del centro de la fóvea.
• Engrosamiento retiniano de un diámetro papilar
o mayor, parte del cual está a menos de un diámetro papilar del centro de la fóvea.
El edema macular diabético y la neovascularización de la retina, pueden ser tratados mediante
distintos tipos de cirugía láser o fotocoagulación.
54
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
El desarrollo de retinopatía, se
incrementa con el tiempo de evolución
de la enfermedad; después de 10 años,
cerca del 70% de los diabéticos tipo II,
tienen algún grado de retinopatía.
Esta enfermedad implica la presencia de
alteraciones microvasculares típicas, en
la retina de una persona con diabetes
(microaneurismas, hemorragias,
exudados duros, manchas algodonosas,
alteraciones microvasculares,
arrosariamiento venoso, neovasos y
tejido fibroso), que aparecen como
complicación crónica de la enfermedad.
El tratamiento del edema macular debe realizarse
aplicando 50 a 100 micras de mediana intensidad
en las áreas de escape en la zona macular. Este manejo es llamado fotocoagulación macular focal y el
retratamiento puede ser necesario si el edema macular persiste.
Para tratar la neovascularización o la inminente
neovascularización, debe emplearse láser, aplicado en la periferia media de la retina y en la región
más periférica, respetando la zona macular. El tratamiento para la neovascularización se denomina
panretinofotocoagulación.
La fotocoagulación macular focal, debe considerarse en pacientes con edema que compromete
la mácula o amenaza con extenderse al centro de
la misma.
En relación a la vitrectomía, este tratamiento quirúrgico, generalmente se emplea en pacientes con
retinopatía diabética proliferativa avanzada, extensa,
con hemorragia vítrea. La tracción retinal debe ser
liberada por incisión de tejido fibrovascular mediante
cirugía.
La neovascularización residual y la retina isquémica, deben ser manejadas mediante fotocoagulación transvítrea, también denominada endofotocoagulación, a fin de reducir el riesgo de crecimiento
neovascular.
M.C. Dubón Peniche, L.A. Mendoza Larios
La vitrectomía por la pars plana, originalmente
fue empleada para extraer hemorragias del vítreo y
mantener la retina aplicada para mantener la visión.
La diatermocoagulación intravítrea, la fotocoagulación y los métodos de taponamiento, mejoran los
medios de tratamiento.
Así mismo, gran número de pacientes con fibrosis premacular, edema macular por tracción de
la hialoides, hemorragia premacular densa y progresión de la proliferación, entre otras, pueden ser
tratados mediante vitrectomía en la retinopatía diabética.
La vitrectomía está indicada en el desprendimiento de retina traccional sobre la mácula, o bien,
cuando el desprendimiento traccional avanza por
dentro de las arcadas vasculares. La tracción permanente sobre la retina de las proliferaciones fibrovasculares puede producir agujeros retinianos y convertirse en desprendimiento regmatógeno de retina.
La afectación de estos desprendimientos puede ser
muy severa, especialmente si se asocian a vítreoretinopatía proliferativa, siendo necesario el tratamiento quirúrgico.
Por otro lado, la hemorragia vítrea, es consecuencia del sangrado de la proliferación neovascular
secundaria a retinopatía diabética, y si bien, la fotocoagulación panretiniana disminuye las complicaciones, las hemorragias intravítreas también son
indicación de vitrectomía en la retinopatía diabética.
El octofloruropropano (C3F8) al 15% mezclado con aire, se emplea principalmente en pacientes con múltiples rupturas y tracciones periféricas
que han sido relajadas mediante cirugía endocular
y escleral. Tiene efecto taponador útil de 30 a 40
días, y se emplea en casos de desprendimiento de la
retina graves, en retinopatía diabética.
Las complicaciones durante y después de la vitrectomía, están relacionadas con la gravedad de la
retinopatía. Pueden presentarse defectos en el epitelio corneal, edema estromal, rupturas retinianas,
hipertensión ocular (elevaciones de la presión a niveles mayores de 28 mmHg, deben tratarse con medicación tópica antiglaucomatosa, cuando el incremento es mayor de 50 mmHg, generalmente existe
expansión de burbuja de gas por bloqueo pupilar
o trabecular ocasionado por depósito de sangre o
fibrina, y es apropiado realizar punción con aguja),
desprendimiento de retina, entre otros.
En el presente caso, el paciente consultó al oftalmólogo demandado, especialista en retina médica
y quirúrgica, debido a que presentaba disminución
de la agudeza visual en ambos ojos, secundaria a
retinopatía diabética proliferativa avanzada.
La valoración inicial del 8 de enero de 2010, establece que el paciente presentaba diabetes mellitus de
15 años de evolución, tratada mediante hipoglucemiantes orales, así como miodesopsias y escotoma
central de un mes de evolución en ojo derecho, en
la exploración física se encontró agudeza visual en
ojo derecho de cuenta de dedos a un metro, y en
ojo izquierdo 20/40.
En el segmento anterior de ambos ojos: cristalino con esclerosis nuclear, rubeosis iridis, ángulo
camerular sin rubeosis; la presión intraocular en ambos ojos fue de 21 mmHg. Se diagnosticó retinopatía diabética proliferativa avanzada de alto riesgo, en
ambos ojos, así como desprendimiento de retina
secundario a tracción con hemorragia en vítreo, en
ojo derecho.
Debido a las condiciones clínicas de ambos ojos,
con la presencia de rubeosis en iris, sobre todo en ojo
izquierdo, el demandado estimó necesario efectuar
fotocoagulación panretiniana en ojo izquierdo y
programó vitrectomía en ojo derecho para el 29 de
enero de 2010. En ese sentido, no se observan elementos de mala práctica, pues debido a que el ojo
izquierdo presentaba mejores condiciones clínicas
(mejor pronóstico visual), el plan de tratamiento
fue correcto.
En efecto, el demandando cumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento,
al iniciar la fotocoagulación en ojo izquierdo para
evitar mayor progresión de la retinopatía diabética
y preservar la función visual de dicho ojo, así como
realizar vitrectomía en ojo derecho, por tratarse de
un grado más avanzado de retinopatía, acompañado de hemorragia y desprendimiento de retina.
Los días 16 y 22 de enero de 2010, el demandado realizó aplicación de fotocoagulación con los
parámetros siguientes: 800 disparos, 500 micras de
diámetro y 200 miliwatts por sesión. Esto demues-
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
55
Retinopatía diabética
Fue demostrado que la atención oftalmológica
se ajustó a lo establecido por la lex artis. El
estado final del ojo derecho fue consecuencia
de las complicaciones que ocurrieron después
de cirugía, mismas que se relacionaron con la
gravedad de la retinopatía y la escasa respuesta
tisular al tratamiento quirúrgico, lo cual ocasionó
que la evolución fuera desfavorable.
tra que el tratamiento empleado para la retinopatía
del paciente, se ajustó a lo establecido por la lex
artis oftalmológica.
Al respecto, la literatura oftalmológica refiere,
que para tratar la neovascularización debe emplearse láser (panretinofotocoagulación), aplicado en la
periferia media de la retina y en la región más periférica, tal como sucedió en el presente caso.
La nota postoperatoria del 29 de enero de 2010,
acreditó que el facultativo demandado realizó vitrectomía en ojo derecho, eliminó la hemorragia, la
proliferación fibrovascular, aplicó fotocoagulación
panretiniana y dejó gas C3F8 en cavidad vítrea,
como taponamiento. Dicho procedimiento fue correctamente indicado para tratar la patología del
paciente y se efectuó conforme a lo establecido por
la lex artis especializada.
El paciente argumentó que contrario a lo informado en la primera consulta, los días 15 y 22 de
enero 2010, el demandado aplicó rayo láser en el
ojo izquierdo y el 29 de enero de 2010, realizó cirugía en ojo derecho.
Sobre el particular, las notas médicas acreditan que atendiendo al estado visual del paciente,
el demandado optó por tratar inicialmente el ojo
izquierdo, buscando limitar las alteraciones y preservar su función visual, para posteriormente efectuar vitrectomía en el ojo con mayor afectación, lo
cual también demuestra que valoró debidamente el
riesgobeneficio.
La nota preoperatoria del 8 de enero de 2010,
confirma que desde la consulta inicial, el demandado
programó vitrectomía para el 29 de enero de 2010.
56
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
tii
nau
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n
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A mayor abundamiento, dadas las condiciones
clínicas del ojo derecho, el pronóstico era desfavorable, pues presentaba rubeosis iridis, proliferación
fibrovascular, desprendimiento de retina secundario a tracción y hemorragia en vítreo. La literatura de la especialidad, refiere que la vitrectomía está
indicada para tratar de modificar la historia natural de la enfermedad, pues su evolución es hacia la
pérdida de la visión.
La evolución postoperatoria inicialmente fue satisfactoria, el paciente recuperó función visual y la
retina estaba aplicada, así lo demostraron las notas
de evolución de los días 5 y 27 de febrero de 2010,
en las cuales se reporta agudeza visual en ojo derecho 20/70, presión intraocular de 16 mmHg y
retina aplicada.
Ahora bien, el 19 de marzo de 2010, el paciente asistió a consulta refiriendo disminución importante de la agudeza visual y dolor en el ojo derecho.
En la exploración física se encontró: agudeza visual
en el ojo derecho de movimiento de manos, presión intraocular de 8 mmHg, flare y células (+++)
en cámara anterior. Fondo de ojo: contracción de
la base del vítreo, que ocasionó desprendimiento
de retina, proliferación fibrovascular en la periferia de la retina. Se diagnosticó desprendimiento de
retina posterior a la contracción de base de vítreo,
secundario a proliferación fibrovascular hialoidea
anterior. El demandado aplicó dexametasona paraocular y estimó necesario efectuar vitrectomía con
aplicación de silicón.
En términos de la literatura oftalmológica, en la
evolución postoperatoria de vitrectomía, se puede
M.C. Dubón Peniche, L.A. Mendoza Larios
presentar: inflamación, hemorragia en vítreo, desprendimiento de retina rhegmatógeno, infección,
nueva proliferación fibrovascular, entre otras, los
cuales son riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico y no guardan relación con la actuación médica demandada. En el caso que se presenta, el paciente fue informado acerca de los riesgos, lo cual
fue acreditado mediante Carta de Consentimiento
Bajo Información.
Así las cosas, ante el cuadro clínico (desprendimiento de retina), el demandado informó al paciente la necesidad de reintervenirlo quirúrgicamente,
procedimiento necesario para atender su patología.
Esto demuestra que el demandado cumplió sus
obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, ante el desprendimiento de retina secundario a
proliferación fibrovascular y contracción de la base
del vítreo.
Atendiendo a la nota postoperatoria del 26 de
marzo del 2010, se efectuó vitrectomía central, remoción de la base de vítreo, remoción de proliferación, endodiatermia, endofotocoagulación, aplicación de silicón y retinectomía.
En el primer mes de postoperatorio, el paciente
presentó presión intraocular de 50 mmHg, debido
a la oclusión de iridectomía por fibrina, como consecuencia de un estado inflamatorio importante, el
cual fue manejado mediante drenaje de la iridectomía, dorzolamida, timolol y brimonidina (gotas
oftálmicas). No se observaron elementos de mal praxis,
por cuanto a este rubro se refiere, pues el demandado identificó y trató las complicaciones.
En las consultas de seguimiento, la agudeza visual en ojo derecho fue de percepción de luz, existía edema corneal, la iridectomía estaba permeable,
la retina aplicada, pero con vasos exangües. El ojo
izquierdo presentaba agudeza visual 20/20, presión
intraocular 16 mmHg, sin actividad neovascular.
Por lo anterior, el demandado indicó tratamiento
médico (conservador) y explicó al paciente el pronóstico.
Apreciaciones finales
• Fue demostrado que la atención oftalmológica
reclamada, se ajustó a lo establecido por la lex
artis.
• El estado final del ojo derecho fue consecuencia
de las complicaciones que ocurrieron después de
cirugía, mismas que se relacionaron con la gravedad de la retinopatía y la escasa respuesta tisular
al tratamiento quirúrgico, lo cual ocasionó que
la evolución fuera desfavorable.
Recomendaciones
• La Organización Mundial de la Salud, estima que
en el mundo existen más de 180 millones de
personas con diabetes, siendo probable que dicha cifra, se incremente a más del doble en el
año 2030.
• Debe promoverse el autocuidado a la salud de
los pacientes, principalmente en lo que se refiere
al control de la presión arterial, glucosa y lípidos.
• Hasta 39% de los pacientes con meiilitus tipo
2, tienen retinopatía en el momento del diagnóstico.
• La retinopatía diabética causa el 5% de los casos de ceguera en el mundo, por ello la importancia de implementar medidas preventivas.
Biblografía
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Retinopatía Diabética. México: Secretaría de Salud; 2009.
Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group: Early
vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy: four-year results of a randomized trial, Diabetic
Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Arch Ophthalmol. 1990;108:958.
Marshall S, Flyvbjerg A. Prevention and early detection of vascular complications of diabetes, British Med Journal. 2006;
333(7566):475-80.
Leese GP and Ellis JD. Review: Overview of diabetic eye disease. British Journal of Diabetes and Vascular Disease.
2002; 2(1):14-7.
Care of the Adult Patient with Diabetes Mellitus Optometric
Clinical Practice Guideline 2002.
O’Hanley GP, Lanny CC. Diabetic dense premacular hemorrhage: a possible indication for prompt vitrectomy. Ophthalmology. 1985;92:507.
Early photocoagulation for diabetic retinopathy ETDRS report
number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):766-85.
Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol. 1985;103:1796-806.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
57
Arte y medicina
De la sangría a la transfusión
y al arte
Rafael Álvarez Cordero
1
D
esde el principio de la historia el hombre ha asociado a la sangre con la vida, y aunque hay relatos
en muchas culturas acerca de la sangría como método terapéutico o de purificación, en la India, Japón, México, etc., fueron las teorías hipocráticas de los cuatro humores: la sangre, la bilis amarilla, la bilis negra y la flegma
las que dieron sustento a la creencia que, para restablecer
el equilibrio de los humores, era preciso hacer sangrías.
Las técnicas son diversas e incluso se seleccionaban
unas venas para curar un padecimiento y otras para curar
otro; esta costumbre prevaleció en la edad media y aún
en el siglo XIX, en 1846, el doctor Guillermo Húfeland, primer médico del rey de Prusia, escribió el libro Manual de
Medicina Práctica* con los "tres remedios heroicos de la
medicina, a saber: la sangría, el vomitivo y el opio".
Y por otro lado, desde el siglo XVII se ensayaron métodos de transfusión de sangre, de brazo a brazo tanto de
humano a humano como de animal a humano, lo cual parece
ser solamente anecdótico ya que se desconocían por supuesto lo grupos sanguíneos que describiría Karl Landsteiner en 1901, y además se sabía que en pocos minutos
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
2
la sangre extraída se coagula; sin embargo, en la historia
del Hospital Juárez de México se informa que en 1869 el
doctor José María Barceló realizó una transfusión sanguínea.
Fue en 1914 cuando dos médicos: Albert Hustin, de Bélgica, y Luis Argote, de Agentina, realizaron la primera transfusión sanguínea exitosa, gracias a que pudieron mezclar
la sangre con nitrato de sodio y solución salina para evitar
su coagulación.
En todo el mundo, la sangre se utiliza siguiendo las normas internacionales, y miles de vidas se salvan a diario gracias a una transfusión oportuna; pero hay algunos artistas
como el doctor Rev Myers, de Australia ( www.bloodpainter.org ), que ha encontrado una nueva utilización al rojo
líquido, ya que sus lienzos son realizados únicamente con
sangre, con la cual obtiene resultados por demás sorprendentes.
* Húfeland G. Manual de Medicina Práctica. Paris: Librería de Don
Vicente Salvá; 1846.
R. Álvarez Cordero
4
3
6
5
1. Grabado en madera mostrando los sitios
de la sangría en el Siglo XV (Graphische
Sammlung, Munich).
2. Sangría por venisección en el siglo XVI
(Bibliothèque Nationale, Paris).
3. Transfusión de brazo a brazo (Johann Elshotz,
Clysmatica Nova, 1667).
4. Fotografía de la primera transfusión, Dr. Luis
Argote, 1914.
5. Ojo, del Dr. Myers, realizado con sangre.
6. Tigre, del Dr. Myers, realizado con sangre.
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
59
El Laboratorio de Visualización
3D del Departamento
de Informática Médica
Alejandro González Flores*
En el verano del 2006, el director de la Facultad de
Medicina de la UNAM, Dr. José Narro Robles, decide incorporar el uso de recursos de visualización
científica y realidad virtual a la actividad docente
y de investigación. A ya cinco años de su creación,
este espacio integrado inicialmente por un grupo
de jóvenes ingenieros en computación y diseñadores gráficos continúa en constante colaboración y
vinculación con académicos de esta entidad con el
propósito de desarrollar eficientemente las actividades académicas con la ayuda de la computación
gráfica.
*Laboratorio de Visualización en Tercera Dimensión. Departamento
de Informática Médica. Secretaría de Educación Médica. Facultad
de Medicina. UNAM. México. DF.
Correo electrónico: [email protected]
60
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Los proyectos que se desarrollan en el Laboratorio de Visualización 3D (Lab3D) de distinta
naturaleza, docentes e investigadores han solicitado
colaboración para complementar el material con el
que exponen algún tema en particular, el cual debido a su complejidad requieren de la visión tridimensional para comprender de la mejor manera
posible los detalles de una estructura en cuestión.
El laboratorio está conformado por personal capacitado y especializado en diferentes áreas de aplicación. Por ejemplo en visualización y simulación
de moléculas es necesario contar con una representación gráfica de estas estructuras para comprender
la composición de sus elementos y su interacción
con otras moléculas. Las aplicaciones que se generan se utilizan principalmente para complementar
las clases en la asignatura de bioquímica.
Cuenta también con especialistas en reconstrucción de modelos tridimensionales provenientes
de estudios radiológicos como son de tomografía
computarizada (CT), resonancia magnética (MRI)
y tomografía por emisión de positrones (PET).
La generación de estos modelos requiere de gran
precisión ya que son extraídos directamente de los
datos numéricos de un volumen de información
contenido en un conjunto de imágenes, los cuales
al ser procesados por potentes computadoras gráficas reconstruyen con exactitud modelos tridimensionales principalmente de estructuras anatómicas
óseas o blandas.
Imágenes otorgadas por el autor del artículo
Conoce tu Facultad
A. González Flores
Otra de las modalidades de desarrollo con el que
cuenta el Lab3D es la creación de elementos gráficos
mediante el modelado de objetos, es decir cuando
una estructura es demasiado compleja y difícil de
obtener mediante algún dispositivo de adquisición de
imágenes, se utiliza el recurso de modelar el objeto.
Este proceso implica, en primer lugar, organizar toda
la información gráfica del modelo como son, fotografías, esquemas y dibujos. Posteriormente, con
la ayuda de programas de cómputo de propósito
específico para modelado y animación, se procede
a moldear la geometría de la estructura con todos
los detalles posibles.
Esta etapa del desarrollo es compleja y laboriosa pues está en función de la dificultad del modelo
tridimensional y sus detalles a representar. Lo anterior implica trabajar de manera multidisciplinaria,
los médicos, profesores o investigadores monitorean
y supervisan el desarrollo del proyecto, mientras que
la parte técnica y de solución de problemas se resuelven con la ayuda de los recursos del laboratorio.
Cuando finalmente la geometría está lista en su
estructura general, la última parte del desarrollo consiste en aplicarle iluminación, textura, color y efectos para finalmente ser proyectada en 3D.
El Lab3D también cuenta con experiencia en
el desarrollo de animaciones por computadora. Las
cuales representan con singulares efectos situaciones
específicas que simulan un fenómeno en cuestión. Dichas animaciones son de gran ayuda para
comprender ciclos, efectos y una amplia gama
de entornos particulares. Por ejemplo, se puede
visualizar como fluye la adrenalina junto con un
cúmulo de eritrocitos a través del torrente sanguíneo, es posible también representar el mecanismo
de comunicación que una neurona tiene con otra,
la picadura de un insecto y sus efectos dañinos o
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012
61
Laboratorio de Visualización 3D, Departamento de Informática Médica
inclusive algún movimiento de la biomecánica de
los seres humanos.
Además de su entusiasta equipo de trabajo, la
infraestructura y el equipo de cómputo con el que
cuenta el laboratorio para el desarrollo de los proyectos, la Facultad de Medicina ha acondicionado
el auditorio Alberto Guevara Rojas con una pantalla, proyectores, filtros estereoscópicos y lentes
especiales para que profesores y alumnos puedan
experimentar la realidad virtual inmersiva en alguna de sus clases para revisar un tema de interés con
la ayuda de esta tecnología. De esta manera todo el
esfuerzo en el desarrollo de los proyectos de visualización se ve recompensado con las instalaciones
adecuadas para su despliegue y proyección, espacio
donde profesores y alumnos comparten esta experiencia de aprendizaje de manera activa y creativa.
Por lo anterior, la realidad virtual hoy en día se
consolida como un recurso verdaderamente útil para
representar modelos gráficos y de gran ayuda para
asistir el proceso de enseñanza-aprendizaje en el área
de ciencias de la salud. Los beneficios que esta tecnología ofrece a la comunidad académica son diversos, sin embargo, los más importantes son: compartir
experiencias interactivas y favorecer el aprendizaje de
los estudiantes en temas que pueden ser difíciles de
entender.
De esta manera, la Facultad de Medicina cumple
con el compromiso de formar a las nuevas generaciones de médicos haciendo uso de esta herramienta interactiva, la cual complementa la formación
académica de sus estudiantes, motiva el uso de esta
herramienta a profesores e investigadores y fomenta la difusión y los beneficios de este recurso en
actividades docentes y de investigación.
Para más información visita el sitio: http://lab3d.
facmed.unam.mx/
Lic. Joel Villamar Chulin, Ing. Fabián Fernández Saldívar, Ing. Argelia Rosales Vega, Ing. Alejandro Enriquez Andonaegui, Ing. Esteban Arrangoíz Arechavala e Ing. Alejandro González Flores
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Normas para autores
La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es una
publicación oficial de la Facultad de Medicina de la UNAM. Su
aparición es periódica (bimestral)
dirección, número telefónico, número de fax y correo
electrónico.
5) Título corto.
6) Tres a cinco palabras clave
7) Número total de páginas, de figuras y de cuadros
Mision y visión de la Revista de la Facultad de Medicina
Visión: Ser el referente nacional de publicaciones de escuelas de
medicina, con altos estándares de calidad.
Misión: Ser una publicación periódica de difusión del conocimien- II. Resumen en español. Deberá esta ubicado en la segunda página.
to médico para el desarrollo académico de los alumnos, docentes III. Resumen en inglés. Estará en la tercera página. Se recomienda
e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Naque este resumen sea revisado por un experto en el idioma indicional Autónoma de México y la comunidad médica nacional, por
cado.
medio de reportes de avances contemporáneos y significativos en IV. Cuadro de contenido. Los artículos de revisión deberán incluir,
todos los campos de la medicina de interés para el médico general. en la página cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles de
Por sus altos estándares de calidad, también pretende ser el refeencabezados, lo cual permitirá tener una idea clara sobre la esrente nacional de publicaciones de escuelas de medicina.
Con esta visión y misión, la RFM considerará contribuciones en
las secciones que abajo se indican. En todos los casos, los manuscritos deberán estar escritos en Word, Times New Roman de 12
puntos, doble espacio, márgenes de 2.5 cm, sin sangrías ni justificación derecha. Todos los manuscritos serán revisados, y en su
caso aprobados, por expertos (pares).
1. Editoriales
2. Artículos de revisión por invitación
3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología
4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico
5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente
6. Novedades en medicina
7. Políticas de salud
8. Arte y medicina
9. Profesionalismo y ética en medicina
10. Educación médica
11. Cartas al editor
1. Editoriales
Esta sección está dedicada al análisis y reflexión sobre tópicos médicos de interés general.
2. Artículos de revisión
En su sección principal, la RFM publica artículos de revisión sobre temas médicos de actualidad y relevantes para el estudiante de
licenciatura y para el médico general; serán escritos por una autoridad en el área motivo de la revisión. Estos artículos serán por
invitación del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM.
La extensión de los manuscritos, las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores deberán
seguir las siguientes instrucciones:
I.
Página frontal. La primera página deberá contener, en el orden
indicado:
1) Título del artículo, que debe reflejar fielmente el
contenido.
2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por
apellidos y, al final, un número en superíndice.
3) Nombre de la institución, departamento o laboratorio,
precedido del número en superíndice que corresponde a
cada autor
4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo,
tructura de la revisión.
V. Cuerpo del manuscrito. El cual deberá iniciarse en la página cinco.
VI. Cuadros. Los cuadros deberán colocarse al final del texto, después de las referencias. Deberán entregarse en los archivos originales del programa donde fueron elaborados; usar números
arábigos en el orden citado dentro del texto con título en la parte
superior. Las notas de pie deben explicar la información y el significado de las abreviaturas.
VII.Figuras. Deberán entregarse los archivos originales independientes de la versión del texto Deberán tener las siguientes características: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamaño
mínimo de 5 cm de ancho y un máximo de 21 cm de ancho, con
300 dpi de resolución. Las leyendas de las figuras deberán estar
en hojas separadas al final del texto, después de la ubicación de
los cuadros.
IX. Conclusiones. Al final, el manuscrito deberá describir brevemente las conclusiones más significativas de la revisión.
X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de personas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboración del
manuscrito
XI. Bibliografía. La bibliografía deberá ser suficiente y adecuada Sólo
incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las aseveraciones más importantes del manuscrito.
XII.Las referencias de artículos publicados en revistas, capítulos de
libros y libros completos se presentarán de según el estilo Vancouver (ver los ejemplos a continuación y para instrucciones más
detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarán con números
arábigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por
primera vez en el texto.
A. Revistas periódicas
Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A comparison of methods to predict drug clearance in neonates,
infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8.
B. Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills
for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.
C. Las referencias a capítulos en libros aparecerán así:
Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor
antagonists. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics,
Eight Edition, eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS, New
York: Pergamon Press, 1990:229-43.
D. Congresos
Ventura-Martinez R, Santiago-Mejia J, Gomez C,
Rodriguez R. Neuroprotective effects of NMDA receptors
antagonists on neuronal injury induced by intestinal ischemia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neuroscience
2008. Washington, D.C. USA., 15-19 de noviembre de
2008. Poster 152.11
E. Libros en internet.
Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nuclear
genome [Internet]. Durham (NC): Duke University,
Department of Biology; 2002 [modificado 11 dic 2002;
consultado 5 sept 2003]. Disponible en: http://www.
biology.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html
F. Comunicaciones personales.
Los datos aún no publicados se citarán directamente en el
texto.
3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología
Los manuscritos estarán enfocados a casos anatomo-clínicos de
patologías de actualidad que sean útiles en la formación de los
estudiantes de medicina. Deberán contener un resumen clínico,
datos de laboratorio y gabinete, seguidos por una discusión y análisis del caso. El reporte del caso deberá iniciar con un resumen,
incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas
en artículos de revisión.
4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico
Se revisarán casos históricos y se correlacionarán con casos básicoclínicos de actualidad. Incluir página frontal apropiada y seguir las
indicaciones en artículos de revisión
5. Medicina translacional
Se seleccionarán los mejores trabajos presentados en las Jornadas
de Investigación de Posgrado y los autores serán invitados por comité editorial para presentarlos en texto.
6. Novedades en Medicina
Resumen de novedades diagnósticas o terapéuticas publicadas en
revistas de gran impacto. No incluyen resumen y deberán incluir
página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión
7. Políticas en salud
Los manuscritos discutirán temas de actualidad, se incluirán guías
de práctica clínica. Su enfoque estará dirigido al médico general,
y deberá incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones
descritas en artículos de revisión
8. Arte y medicina
Relatos de entrevistas o de exposiciones con relevancia médica.
Los artículos serán breves e ilustrativos
9. Profesionalismo y ética
10. Educación médica
Los artículos serán trabajos de revisión sobre diferentes aspectos de
la educación médica. Estos artículos serán por invitación del responsable de la sección, previa aprobación del Editor de la Revista.
Los autores decidirán la estructura del manuscrito según el tema
a tratar, teniendo como premisa que la organización del mismo
debe promover la comprensión secuencial del tema.
11. Cartas al editor
En esta sección se incluyen comentarios sobre los artículos previamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido
de la revista.
Notas adicionales
I. Conflicto de intereses. Todos los autores deben firmar una carta de NO conflicto de intereses y declarar que los trabajos que
aquí presenten no han sido previamente publicados ni enviados a
otras revistas.
II. Transferencia de derechos de autor. Carta firmada por todos los
autores transfiriendo los derechos de autor a la Facultad de Medicina de la UNAM.
III. Consentimiento Informado. Carta de consentimiento informado si desean resultados de trabajos con seres humanos firmada
por los pacientes. Sus datos personales no deben aparecer en el
texto original por consideración ética y legal de anonimato.
IV. El material que sea aceptado para publicación será propiedad de
la Revista, por lo que la reproducción parcial o total del material
debe ser autorizado por la Revista de la Facultad de Medicina de
la UNAM.
Presentación del manuscrito
A. Por correo.
Enviar original y dos copias de la documentación
solicitada, a la siguiente dirección: Revista de la Facultad
de Medicina, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM.
Edificio B. Tercer piso. Ciudad Universitaria D.F. Código
postal 04510. México, D.F. (Apartado Postal No. 70-298).
B. Vía electrónica.
Dirigido al Dr. Rafael Álvarez Cordero, editor de la RFM
a los correos: [email protected] o [email protected]., o a la Lic. María del Rocío Sibaja
Pastrana, asistente del editor, [email protected]
En línea se aceptarán formatos en: .html, .jpg, .gif, .pdf,
.xls, .zip, .tif, .ppt y .eps.
Se confirmará a los autores por vía electrónica la recepción
de los trabajos.
C. Mayores informes
Revista de la Facultad de Medicina
Edificio “B”, 3er piso
Ciudad Universitaria de México D.F. CP 04510
Número telefónico: 56232154, 56232508 y 56232300
Extensiones: 43028 y 43029
Artículos que tocarán temas de ética y bioética, así como los casos
analizados y dictaminados por CONAMED
Tome en cuenta las Normas de Vancouver y la traducción al español del ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
cuya versión oficial se encuentra en www.ICMJE.org.