medisan - Biblioteca Virtual en Salud de Cuba

ISSN: SOLICITADO
Centro
Provincial de
Información
de Ciencias Médicas
Santiago de Cuba
Volumen 1
No. 1 / 97
MEDISAN
DIRECTOR
Dr. Maximiliano Botín Díaz
SECRETARIA
Lic. Dolores Meléndez Suárez
COMITÉ DE REDACCIÓN
Téc. Milagros Potrony Peña
Lic. María E. Jiménez Arias
Lic. Marlene Rodríguez Reyes
CONSEJO ASESOR
Dr. Ernesto Toirac Lamarque
Dr. Roberto Sánchez Batista
Dra. Coralia Fernández Ramírez
Dra. Inés Ma. Rodríguez Hechavarría
Dr. José A. Goderich Lalán
Dra. Silvia Jústiz Hernández
Lic. Ada N. Sánchez Garrido
Dra. Teresita Araújo Heredia
MEDISAN es una publicación semestral con artículos actualizados de diferentes
especialidades de interés científico, dirigida a todos los profesionales y técnicos de la
Salud.
Formato electrónico: Portable Document Format (PDF), procesado en Adobe Acrobat
2.1.
EDICIÓN, DISEÑO Y PROCESAMIENTO ELECTRÓNICO: Lic. Marlene Rodríguez
Reyes. PROCESAMIENTO INFORMÁTICO: Téc.Carmen Salinas Vargas.
TRADUCCIÓN: Téc. Martha M. Pino Céspedes y Xiomara Cascaret Soto.
Los trabajos deben entregarse en el Centro Provincial de Información de Ciencias
Médicas, sito en calle 5ta. No. 51, entre Carretera de El Caney y calle 6. Reparto Vista
Alegre o por correo electrónico.
E-mail: [email protected]
Teléfonos: 42196 y 42751
MEDISAN
SUMARIO
ENERO-JUNIO
CONTENTS
Editorial. Los servicios de salud en Santiago de Cuba
Francisco Alberto DuránGarcía
Artículos originales
Política de antibióticos en pacientes con neumopatías inflamatorias agudas.
Antibiotics policy in patients with acute inflammatory pneumopathies.
Rafael Toirac Lamarque, Leonardo Ramos Hernández, Doris Perdomo Leyva y Amado Bode Marín.
Vólvulo del sigmoides. Estudio de seis años.
Sigmoid Volvulus. A six - years study.
Zenén Rodríguez Fernández, Ibrahín Valcárcel Rosabal y Benjamín Deulofeu Betancourt.
Intervención en mujeres con algunos factores de riesgo de bajo peso al nacer
Treatment in women with some risk factors of low weight at birth.
Idalmis Suárez Trujillo, Inés Castro Mela y Radamés Padró Estrada
Tiamina
Thiamine
Aglae Cáceres Diéguez y Jorge Muñoz Hierrezuelo
El envejecimiento de la población y sus perspectivas.
Aging of the population and perspectives
Enrique Frómeta Sánchez y Radamés Padró Estrada
Tuberculosis infantil: una enfermedad reemergente
Infantile Tuberculosis: a reemerging disease
María C. Pujadas Figueras, Delmar Ramos Arias, Ernestina del Campo Mulet,
Maira Cuba García, Themis C. Ramos Pujadas y Moisés Boronat del Campo.
Notas clínicas
Intento suicida reiterado en la adolescencia
The suicide attempt repeated in adolescence
Marilys López Lavigne, Teresa Simón Boada y Lien Shing Sing.
Insuficiencia respiratoria aguda por administración endovenosade
queroseno
Acute respiratory failure due to the intravenous administration of kerosene
Plácido Luis Hernández Armas y Rogelio Soto González.
Instrucciones al autor
MEDISAN 1997;1(1):4.
EDITORIAL
LOS SERVICIOS DE SALUD EN SANTIAGO DE CUBA
Santiago de Cuba es ejemplo elocuente del desarrollo del Sistema Nacional de Salud.
Sólo tres años después del triunfo revolucionario en 1959, abrió sus puertas en esta
ciudad la primera Escuela de Medicina creada fuera de la capital del país, y de
inmediato el Ministerio de Salud Pública inició una transformación encaminada a
convertir los hospitales urbanos en unidades docentes.
Y durante 35 años la
asistencia, la docencia y las investigaciones, han mantenido un creciente ritmo de
crecimiento.
De esta Institución han egresado más de 17 000 profesionales , entre ellos 12 980
médicos, 2 485 estomatólogos y 1 547 licenciados en enfermería.
Santiago de Cuba pueda mostrar hoy resultados que ni siquiera soñaron los
precursores de la medicina revolucionaria , 40 años atrás. Quizás lo que más atraiga la
atención sea la reducción de la mortalidad infantil a 7,7 por cada 1 000 nacidos vivos, y
la cobertura total de las montañas por los médicos y enfermeras de la familia; pero al
lado de éstos se pueden mencionar otros logros de gran significación.
Al cierre de 1996, se reportaba 99,8 % de nacidos vivos institucionales, y se
situaba en 8,1 % el índice de bajo peso al nacer. Durante el año se cumplía al 103 %
el plan de intervenciones quirúrgicas (51 105), se inició la cirugía de mínimo acceso en
el Hospital General Santiago con más de 215 intervenciones y se acumulaban más de 700
trasplantes renales. Entre los logros de 1996 se cuenta el desarrollo de importantes
centros de investigaciones como el de Toxicología y Biomedicina, el de Magnetoterapia
y el Laboratorio de Anticuerpos y Biomodelos Experimentales (LABEX) y, junto con la
Universidad de Oriente los centros de Biofísica Médica y Electromagnetismo aplicado.
La Medicina Natural y Tradicional produjo más de 4 700 000 unidades de fito y
apifármacos, lo que representa 4,6 unidades por habitante, cifra superior en 1,6 a la
media nacional.
En el programa del Médico de la Familia laboran 1 462 galenos vinculados
directamente a la comunidad y 420 en escuelas, círculos infantiles y centros de
trabajo; en el Plan Turquino lo hacen 332, con lo cual este servicio se extiende al
100% de las zonas montañosas.
El Instituto Superior de Ciencias Médicas con 850 docentes , de los cuales 29 poseen
grados científicos, cuenta con destacados colectivos de investigación, además de los ya
citados como son los de Multimedia y Software Educativos, Medicina Subacuática,
Malformaciones Congénitas, Estrés, Alcoholismo y otros. En el aspecto académico, a
la docencia de pregrado, la especialización y otras vertientes de la superación de
posgrado se ha sumado el plan de maestrías.
Esta revista que presentamos forma parte de los esfuerzos que realiza el ISCM, a
través de su Centro de Información, para brindarles a los profesionales una
adecuada actualización y dotarles de otros medios que les permita divulgar su
quehacer investigativo, y así contribuir al desarrollo del Sistema de Salud en la
provincia.
Dr. Francisco Alberto Durán García
Director Provincial de Salud
MEDISAN 1997;1(1)5-10.
ARTÍCULOS ORIGINALES
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS. FACULTAD NO. 1
POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES
CON NEUMOPATÍAS INFLAMATORIAS AGUDAS
Dr. Rafael Toirac Lamarque 1, Dr. Leonardo Ramos Hernández 2,
Dra. Doris Perdomo Leyva3 y Lic. Amado Bode Marín4
RESUMEN
Se realizó un ensayo clínico-terapéutico en 160 pacientes con
neumopatías inflamatorias agudas extrahospitalarias, no
tuberculosas, ingresados en el Servicio de Medicina Interna del
Hospital Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora”. Se conformaron
dos grupos para comparar: testigo, con 120 integrantes, que fue
tratado de forma tradicional; y de estudio, con 40, que recibió
tratamiento según los esquemas propuestos en el nuevo proyecto
de trabajo. La evaluación incluyó criterios farmacoterapéuticos y
biológicos y se obtuvieron diferencias significativas en la calidad
de la atención médica entre ambos, en favor del segundo, donde se
logró una mayor eficacia terapéutica y menor mortalidad (31,66 y
17,5 %, respectivamente). Se detectó un elevado nivel de
incumplimiento en cuanto al uso adecuado de antibióticos.
Palabras clave: NEUMOPATÍAS / terapia; ANTIBIÓTICOS / uso terapéutico.
=================
1
2
3
4
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
Especialista de I Grado en Farmacología. Instructor.
Especialista de II Grado en Farmacología. Profesora Asistente.
Licenciado en Economía. Profesor de Bioestadística.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones agudas de las vías
respiratorias
suelen
provocar
frecuentemente neumopatías inflamatorias
agudas (NIA) e ingresos hospitalarios , con
gran repercusión socioeconómica.1-5 En
nuestro país, estas últimas se encuentran
entre las primeras cinco causas de muerte,
con una tasa en la provincia de Santiago de
Cuba que asciende a 0,3 x mil habitantes.
En 1988 se hizo un estudio en nuestro
Servicio relacionado con las mismas
durante el quinquenio precedente, donde se
detectaron: mala utilización de los cultivos
bacteriológicos , criterios poco uniformes
en cuanto al uso de antimicrobianos, alto
porcentaje de tratamientos ineficaces y una
elevada mortalidad;6 razones por las cuales
proponemos
esquemas
terapéuticos
basados
en
aspectos
clínicos,
epidemiológicos y bacteriológicos, que
permitan la selección adecuada del
antibacteriano en correspondencia con el
diagnóstico desde el comienzo del
tratamiento..
MÉTODOS
Se hizo un ensayo clínico-terapéutico en
pacientes con NIA extrahospitalaria no
tuberculosa, ingresados desde el 15 de
marzo hasta igual día de julio de 1992, que
se suspendió en ese momento por los
resultados obtenidos.
La muestra quedó integrada por 290
afectados que cumplían los criterios de
inclusión , en tanto fueron excluidos los
que permanecieron 48 horas o menos en el
servicio por egreso, traslado o defunción,
así como los fallecidos no directamente por
sepsis respiratoria o complicaciones de la
misma o del tratamiento. Se dividieron en
dos grupos al azar, de acuerdo con la
distribución que el Departamento de
Admisión hace de los ingresos en las
distintas salas de hospitalización y que
depende de la disponiblidad de
capacidades en cada una de ellas. Los
pacientes asignados a las salas 2B y 2C de
Medicina Interna integraron el grupo de
estudio (GE) y sumaron 40, mientras que
los destinados a las restantes conformaron
el grupo testigo (GT) en número de 120,
para una proporción de 3:1.
Teniendo en cuenta el cuadro clínico
(CC), estado general (EG), presencia o no
de factores de mal pronóstico (FMP),
extensión del proceso por radiografía
simple de tórax (Ext.), aparición o no de
complicaciones (Comp.), así como
resultados de la tinción de Gram del esputo
(GRAM), los enfermos se aglutinaron en
tres grupos o variantes. Los del GT
independientemente de la variante en que
se encontraran, recibieron el tratamiento
convencional; los del GE, el esquema
terapéutico según la variante donde se
ubicaron.
a) Variante 1: CC compatible con
sepsis por gérmenes grampositivos, EG
bueno, Ext. limitada (hasta 1/3 del área de
un pulmón), así como ausencia de Comp,
FMP y GRAM, con predominio de
microorganismos grampositivos.
b) Variante 2: CC, EG, Ext. y GRAM
iguales que en la variante 1, ausencia de
Comp. sépticas y presencia de FMP.
c) Variante 3: (El enfermo podía
presentar cualquiera de estas situaciones en
forma aislada o combinada) EG malo, CC
variable (puede asemejarse a la sepsis por
gérmenes gramnegativos o mixta), Ext,
mayor de 1/3 del área de un pulmón,
aparición de Comp. sépticas, GRAM con
predominio de gérmenes gramnegativos y
presencia de FMP.
El tratamiento general (sintomático y de
soporte) se aplicó a todos los pacientes,
independientemente de la variante en que
se
hallaran;
pero
el
específico
(antimicrobianos) se administró acorde con
la variante en que se encontraba el
enfermo.
Variante 1: Penicilina G procaínica o
cefalosporinas de primera o segunda
generación, por vía intramuscular (a la
menor dosis recomendada); penicilinas
semisintéticas (ampicillín o amoxicilina),
eritromicina o sulfaprim por vía oral.
Variante 2: Penicilina cristalina sódica,
ampicillín y fosfocina por vía endovenosa;
cefalosporinas de primera y segunda
generaciones, por vía parenteral (a la
mayor dosis recomendada). Cuando se
sospechó infección estafilocócica, se
indicó metacillín o gentamicina (por vía
endovenosa).
Variante
3:
Antibioticoterapia
combinada (A+B).
A: Como en la variante 2. Ante posible
presencia de Pseudomonas se utilizaron
penicilinas antipseudomónicas (pyopen,
ticarpén, azlocillín).
B:
Aminoglucósidos (gentamicina,
tobramicina, kanamicina o amikacina).
Las dosis, vías de administración y
consideraciones importantes sobre el uso
de estos medicamentos fueron previamente
establecidas de acuerdo con la literatura
consultada.
Para evaluar la respuesta al tratamiento
se tomaron en cuenta tres aspectos:
1. Farmacoterapéutico (dividido en tres
categorías):
Eficacia mayor: Cuando el tratamiento
inicial se aplicó por el tiempo previsto (8 a
10 días)
y se logró controlar el proceso
séptico.
Eficacia menor:
Cuando se logró
mejoría con el tratamiento inicial, pero fue
necesario otro adicional en un segundo
ciclo o se requirieron más de 10 días de
tratamiento o aparecieron complicaciones
no sépticas ni mortales.
Fallido: Cuando no se observó mejoría
después de 3 a 5 días de tratamiento o se
presentaron complicaciones por el uso de
estos fármacos, que obligaron a cambiarlo,
o el paciente falleció por el proceso séptico
o sus complicaciones.
2. Biológico: Se consideró el estado al
egreso (vivo o fallecido) para poder
evaluar la mortalidad.
3.
Presencia de elementos que
permitieron determinar si la administración
de los antimicrobianos resultó adecuada o
no, según los criterios existentes.
La información fue extraída de las
historias clínicas de los pacientes,
almacenada en una base de datos creada en
DBASE III y sometida al tratamiento
estadístico
mediante
el
programa
computacional MICROSTAT.
Se
aplicaron las pruebas de Chi cuadrado y
diferencia de proporciones, con un nivel de
significación del 5 %.
RESULTADOS
Las características clínicas
y
radiográficas, así como la distribución de
los pacientes según edad y variante donde
se incluyeron, fueron homogéneas en
ambos grupos, lo que los hizo
estadísticamente comparables.
El análisis del uso de antimicrobianos
según variantes clínicas y el esquema
terapéutico propuesto para el GE (tabla 1)
reveló que 48,33 % de los integrantes del
GT recibieron un tratamiento que
consideramos incorrecto, sobre todo los
incluidos en las variantes 2 y 1, en ese
orden. En estos dos primeros casos, las
En los 152 tratamientos aplicados a los
120 pacientes del GT se halló, al menos,
un criterio de uso no adecuado de
antimicrobianos (100 %), así como en 91,
30 % de los 46 realizados en el GE. De los
11 criterios de administración inadecuados
que se tomaron en cuenta, 8 se encontraron
presentes en el GT y se basaron
fundamentalmente en: no realización de
cultivos bacteriológicos (67,70 %), empleo
de dosis impropias (42,10 %), elección del
fármaco sin valorar su toxicidad y costo
(31,57 %) e interacciones no beneficiosas
(22,30 %); mientras que en el GE se redujo
esa cantidad (5 de ellos), con primacía del
citado en primer orden, aunque esto último
se hizo poco en ambos grupos. El uso de
dosis inadecuadas tuvo significación
estadística (P < 0,05).
La estadía hospitalaria no fue
marcadamente diferente entre uno y otro
(10,4 días en el GE y 11,50 en el GT), así
como tampoco el gasto por concepto de
antibióticos ($ 59,33 en el GE y $ 61,26 en
el GT).
incorrecciones fueron por exceso (al
utilizar combinaciones, dosis y vías de
administración que correspondían a
enfermos más graves), y en el tercero
(Variante 3), además de menos frecuentes,
siempre por defecto, debido al empleo de
monoterapia en lugar de terapia
combinada, lo cual es recomendable por la
gravedad y riesgo de los clasificados como
tales.
Obsérvese en la tabla 2 que el
tratamiento con antimicrobianos tuvo una
eficacia mayor en el GE, mientras que ésta
fue predominantemente menor y con
carácter fallido en el GT, de donde se
derivaron diferencias significativas entre
ambos (P < 0,05).
Los resultados
expuestos en las dos tablas precedentes
muestran que la estrategia seguida para la
utilización de estos fármacos en nuestros
pacientes con las distintas variantes de NIA
extrahospitalaria fue acertada.
En la tabla 3 se registra que hubo un
mayor número de fallecidos en el GT
(31,66 %), lo cual fue también
estadísticamente significativo (P < 0,05).
Tabla 1. Conducta terapéutica según variantes clínicas
Variante
I
II
III
Total
Grupo de estudio
Correcta
Incorrecta
No.
% No.
%
4
100,0
0
0
21
100,0
0
0
15
100,0
0
0
40
100,0
0
Grupo testigo
Correcta
Incorrecta
No.
%
No.
%
6
42,85
8
57,14
23
36,56
0
63,49
33
76,74
0
23,25
0 62
51,66
Z= 5,507
P= 1,825E-8
Tomando como referencia el tratamiento propuesto en el GE.
8
48,33
Tabla 2. Validación del tratamiento con antimicrobianos según grupos
Eficacia mayor
Eficacia menor
Fallido
Total
Grupo de estudio
No.
%
27
67,5
4
10,0
9
22,5
Grupo testigo
No.
%
53
44,16
20
16,46
47
39,16
40
120
100,0
X= 6,537
100,0
P= 0,0181
Tabla 3. Estado al egreso por grupos y variantes
Variante
I
II
III
Total
Vivo
4
20
9
33
Grupo estudio
Grupo testigo
%
Fallec.
%
Vivo %
Fallec. %
100,00 0
0 13
92,35
1
7,14
95,23 1
4,76 53
84,12
10 15,85
90,00 6
40,00 16
37,20
27 62,79
82,50 7
17,50 82
Z= 1,726
68,33
38
31,66
P= 0,0422
DISCUSIÓN
Los antimicrobianos figuran entre los
medicamentos más consumidos y con
mayores deficiencias en su administración,
lo que ha obligado a establecer una política
de antibióticos para su riguroso control.7-12
En las publicaciones médicas se tiende
a recomendar su uso según el germen
causal, 1,3,13 pero es escasa la información
bacteriológica disponible en el momento
de realizar el diagnóstico, por ello
afirmamos que la aplicación de los
esquemas terapéuticos propuestos por
nosotros no sólo arrojó los buenos
resultados que esperábamos, sino que no
encareció la atención a estos pacientes por
la
utilización
racional
de
los
antimicrobianos en los efectos de NIA
extrahospitalarias.
SUMMARY
A clinical-therapeutical trial was made
in 160 patients who were admitted at the
Internal Medicine Service from the
Teaching
Provincial
Hospital
“Saturnino Lora”, with non tuberculous,
extra-hospital
acute
inflammatory pheumopathies.
Two
groups were formed to be compared:
control group consisting of 120 patients
treated in a traditional way; and study
group with 40 patients which received
treatment according to the schedules
proposed in the new working project.
The evaluation included pharmacotherapeutical and biological criteria and
significant differences were obtained in
the quality of the medical care among
them favouring the second treatment
with which a greater therapeutical
efficacy and lower mortality were
obtained
(31,66
and
17,5
%,
respectively).
A high level of
unfulfilment was detected regarding the
adecuate use of antibiotics.
Key words: PNEUMOPATHIES / therapy;
ANTIBIOTICS / therapeutic use.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
.
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ed.
Philadelphia: Editorial WB
Saunders, 1988:112-24.
2. Penichet Montoto M.
Estudio
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neumopatías inflamatorias agudas. Rev
Cubana Med Trop 1979;31:169-75.
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Interna. México: Editorial McGrawHill, 1991;t 2, vol 2:1230-5.
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Diagnóstico clínico y
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Habana: Editorial Científico-Técnica,
1983;t 1:143-5.
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Neumopatías
inflamatorias agudas. Estudio de 5
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Cuba: Hospital Provincial Docente
“Saturnino Lora”, 1988.
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quimioterapia
de
enfermedades
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Actualización sobre
antibióticos.
Clin
Med
NA
1987;6:1115-23.
8. Gilman AG, Goodman L. Las bases
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Ciudad de La Habana: Editorial
Científico-Técnica, 1982;t 2:1062-105.
9. Cordiés Jackson S, Vázquez A.
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Acta
Méd
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10.Freitag JJ, Miller LN. Manual de
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Ciudad de La
Habana: Editorial Científico-Técnica,
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11.García Salabarría J, García Aguilera O.
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Cubana Salud Públ 1991;2(17):74-8.
12.Borriere SL.
Monoterapia contra
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13.Fernández Mirabal JE. Manual de
procedimientos de diagnóstico y
tratamiento. Ciudad de La Habana:
Editorial Pueblo y Educación, 1984:4651.
Dr. Rafael Toirac Lamarque. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora”.
Avenida de los Libertadores, Santiagode Cuba.
MEDISAN 1997;1(1):11-16.
HOSPITAL CLINICOQUIRÚRGICO DOCENTE “SATURNINO LORA"
VÓLVULO DEL SIGMOIDES. Estudio de seis años.
Dr. Zenén Rodríguez Fernández,1 Dr. Ibrahín Valcárcel Rosabal2
y Dr. Benjamín Deulofeu Betancourt.2
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo de 53 pacientes operados con
urgencia
de
vólvulo del sigmoides en el Hospital
Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de
Cuba, desde enero de 1991 hasta diciembre de 1996. Entre los
afectados predominaron los hombres de 60 y más años; la
desvolvulación y pexia provocaron el mayor número de recidivas;
la resección intestinal y colostomía fueron las técnicas más
utilizadas y falleció casi la sexta parte de los intervenidos, sobre
todo ancianos con afecciones asociadas en los que hubo demora
en el tiempo preoperatorio, así como necrosis y peritonitis local.
Las complicaciones sépticas prevalecieron como causas de
muerte, destacándose la bronconeumonía.
Palabras clave: VÓLVULO DEL SIGMOIDES / Cirugía; OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL; ENFERMEDADES FUNCIONALES DEL COLON; SIGMOIDITIS
.
======================
1
2
Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía General.
Especialista de I Grado en Cirugía General.
INTRODUCCIÓN
El vólvulo del sigmoides no es una
enfermedad infrecuente, por lo que puede
ser diagnosticada en cualquier país; sin
embargo,
los autores
consultados
coinciden en afirmar que prevalece
fundamentalmente
en
territorios
escandinavos, germanos y africanos y
que constituye la causa más común de
obstrucción intestinal en Etiopía.1, 2
Diferentes segmentos del colon
pueden volvularse, pero el sigmoides es
el más afectado, seguido en orden de
frecuencia por el ciego, el transverso y las
flexuras cólicas; estas dos últimas
excepcionalmente.2-4
Los vólvulos del sigmoides, que
ocupan el segundo lugar entre todos los
que se originan en el intestino, han sido
informados como los causantes del 6,1 %
de las oclusiones intestinales en 16 series.5
Su génesis se desconoce aún, pero
su presencia puede ser confirmada
mediante una radiografía simple de
abdomen, donde se aprecia la típica
imagen en llanta de automóvil; o mediante
el colon por enema con poca presión y
bajo pantalla
fluoroscópica, que lo
muestra parecido a la llama de una vela o a
la punta de un lápiz.2, 5, 6
En este trabajo nos propusimos
determinar la incidencia de dicha afección
por edad y sexo, precisar las técnicas
quirúrgicas aplicadas y su relación con las
recidivas, así como
identificar las
afecciones asociadas, complicaciones y las
causas directas de la muerte en los que la
padecían.
MÉTODOS
Se revisaron 70 historias clínicas de
pacientes operados con urgencia por
vólvulo del sigmoides durante seis años
(1991-1996), de donde se extrajeron los
datos concernientes a edad, sexo,
técnicas quirúrgicas empleadas y hallazgos
necrópsicos,según correspondía.
RESULTADOS
Advierta en la tabla 1 que el mayor
número de pacientes tenía 60 años y más,
que el sexo masculino superó al femenino
en una proporción de 3:1 y que
fallecieron 11 en total, predominantemente
ancianos (15,7 %).
Entre las diferentes técnicas quirúrgicas
aplicadas,
la desvolvulación y pexia
ocupó el primer lugar, con 36 pacientes
(45,0 %); seguida por la resección con
colostomía, tipo Rankin Mickulicz, en
34 (42,5 %), y finalmente por
la
colostomía tipo Hartman en 10 (12,5 %).
En la casuística revisada, el vólvulo del
sigmoides se reprodujo en un período de 3
a 7 meses en 10 pacientes a los cuales se
había
efectuado
inicialmente
desvolvulación y pexia, por lo que
fueron reingresados y reintervenidos con
urgencia, pero esta vez mediante resección
y colostomía, tipo Rankin Mickulicz.
Los procedimientos de Mickulicz o
Hartman se realizaron en dependencia de
la extensión de la resección y la
posibilidad o no de exteriorizar el
intestino sano; aunque se recomienda el
primero porque facilita la reconstrucción
esplenectomía, al producirse un desgarro
posterior. En ninguno de los pacientes se
esplénico accidental.
ejecutó la anastomosis primaria del colon,
La resección y colostomía fue la
pero en 44 se hizo la colostomía, que fue
técnica quirúrgica más frecuentemente
cerrada en un segundo tiempo en la
empleada en los 11 que fallecieron (tabla
mayoría de ellos. La anastomosis se
2), puesto que la de Rankin se utilizó en 6
realizó en dos planos de suturas y se
(17,6 %) y la de Hartman en 3 (30,0 %),
colocó drenaje en la cavidad abdominal
en tanto que la desvolvulación y pexia
después de efectuada.
sólo se aplicó en 2 de éstos (5,5 %).
Cabe señalar que a un paciente se le
practicó una colostomía tipo Hartman con
Tabla 1. Pacientes operados de vólvulo del sigmoides según edad y sexo
Edad
Sexo
Total
Fallecidos
(años)
Masc.
Femen.
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 y más
4
8
3
5
13
17
5,7
11,4
4,3
7,1
18,6
24,3
3
1
3
9
4
4,3
1,4
4,3
2,9
5,7
4
11
4
8
22
21
5,7
15,7
5,7
11,5
31,4
30,0
1
3
3
4
9,1
37,5
13,6
19,0
Total
50
71,4
20
28,6 70
100,0
11
15,7
* % según grupo etario
Tabla 2. Mortalidad por vólvulo de sigmoides y técnicas quirúrgicas empleadas
Técnica quirúrgica
Desvolvulación y pexia
Resección y colostomía
de Rankin Mickulicz
Total
No. de operaciones
%
Fallecidos**
No.
%
36
34
10
45,0
42,5
12,5
2
6
3
5,5
17,6
30,0
80
100,0
11
13,7
* Reintervenidos: 10 pacientes (12,5 %)
** % de cada tipo de operación
De los 11 fallecidos, 6 tenían necrosis
intestinal por compromiso vascular y 3
peritonitis local o generalizada por
perforación intestinal.
Dos de los
fallecidos a los cuales se había realizado
resección y colostomía, e inicialmente
desvolvulación y pexia, habían sido
reintervenidos por
recurrencia
del
vólvulo. Un paciente se reintervino por
retracción de la colostomía y peritonitis.
Al analizar el tiempo transcurrido desde
el comienzo de las manifestaciones
clínicas de oclusión intestinal hasta el
momento de la intervención quirúrgica,
advertimos que en la mayoría de los que
fallecieron éste alcanzó 72 horas o más (7
pacientes), lo que
indudablemente
repercute en la evolución ulterior. Esta
demora puede deberse a múltiples causas,
como es el comienzo en forma poco
alarmante con escasos cólicos o vómitos,
lo cual no es valorado correctamente por
el enfermo que acude tardíamente al
facultativo o éste no los interpreta
acertadamente de inicio.
Todos
los
fallecidos
tuvieron
enfermedades asociadas como cardiopatía
hipertensiva en 5, retraso mental en 3,
diabetes mellitus en 2 e insuficiencia
respiratoria crónica en 1, por lo que es
evidente que ellas ensombrecen el
pronóstico de estos pacientes. También
en los fallecidos fueron más frecuentes las
complicaciones sépticas: 5 con peritonitis
y 4 con afecciones respiratorias. Las
causas directas de la muerte fueron:
bronconeumonía en 4, sepsis generalizada
en 3, choque séptico
y desbalance
hidromineral
en 2, tromboembolia
pulmonar y edema agudo del pulmón en
1, respectivamente.
DISCUSIÓN
El vólvulo del sigmoides suele presentarse
entre los 40 y 70 años de edad, por lo que
nuestros hallazgos concuerdan en ese
sentido con los de varios autores. 5-7 Por
otra parte, y como también confirmamos,
predomina marcadamente en el sexo
masculino, puesto que la mayor amplitud
de la pelvis en el femenino permite que se
desvolvule más fácilmente en caso de
torsión . 2, 4, 7
En diversos trabajos 7-9 se proscribe la
desvolvulación endoscópica o con enemas
de solución salina por tres razones: el
intestino puede estar necrosado, perforarse
y no se obtiene la curación; razones por
las cuales se
considera
que
la
desvolvulación y pexia sólo debe hacerse
con carácter transitorio hasta realizar el
procedimiento definitivo. Esta técnica ha
sido casi abandonada por la alta incidencia
de recidivas del vólvulo que provoca,10
como ocurrió en nuestra casuística, y se
reserva para pacientes con condiciones
generales que imposibilitan una maniobra
más prolongada.
En los casos de
exagerada distensión del colon puede
insertarse un catéter (previa sutura en
bolsa) a nivel de la cintilla longitudinal,
conectado a un equipo de aspiración para
permitirla rápida descompresión y
reducción
del vólvulo. 10, 11
La
mesocoloplastia o plicatura no fue
utilizada en nuestra serie por su probada
ineficacia. 12
Autores cubanos 4, 7 prefieren la
resección y colostomía de urgencia de
Rankin Mickulicz; pero otros, tanto
nacionales 10-12 como extranjeros 3, 5, 9
se inclinan por la resección y
anastomosis primaria terminoterminal. La
anastomosis con uno o dos planos de
suturas, bien continuas o con puntos
separados, así como el drenaje de la
cavidad abdominal después de ésta,
continúan siendo controvertibles.13
La resección y anastomosis primaria
resulta más ventajosa, resuelve
el
problema en una sola operación y
beneficia económicamente al paciente y a
la institución, al
rehabilitarse más
precozmente. Para su ejecución es preciso
seleccionar a
los enfermos con
condiciones locales y generales adecuadas,
así como aplicar una técnica quirúrgica
que reduzca la contaminación bacteriana
endógena y permita la realización de una
anastomosis con la calidad requerida. 12
Para ello se recomienda la utilización,
entre otras medidas, de irrigaciones de
limpieza mecánica peroperatoria del
colon, así como de antibióticos locales y
sistémicos, 11 a fin de evitar temibles
complicaciones como la peritonitis por
dehiscencia de suturas, fístulas, etcétera,
que
incrementarían
no
sólo
el
número
de reintervenciones, sino la
morbilidad y letalidad.
La mortalidad por vólvulo del sigmoides
resulta elevada, como también pudimos
constatar en nuestro estudio y está
directamente relacionada con la duración
de los síntomas, la prolongación del
tiempo preoperatorio, el compromiso
vascular, la presencia de perforación y
peritonitis, así como la edad y
afecciones asociadas, con predominio de la
sepsis como causa de muerte.10
SUMMARY
A descriptive study was made in 53
patients operated through an emergency
due to a sigmoid volvulus at the
Teaching Clinical and Surgical Hospital
“Saturnino Lora” at Santiagode Cuba,
from January 1991 to December 1996.
Among the affected ones there was a
predominance of the 60 years old men
and over; the disappearance of the
volvulus and pexy provoked the higher
number of relapses; resection and
colostomy were the most uses
techniques, and almost the sixth part
died those operated mainly the aged
with asociated afections in those was a
delay in the preoperative time, as well as
necrosis and local peritonitis. Septic
complications prevailed as the cause of
death and the most relevant was
bronchopneumonia.
Key Words: SIGMOID VOLVULUS / surgery;
INTESTINAL OBSTRUCTION; FUNCTIONAL
DISEASES OF THE COLON; SIGMOIDITIS.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Wexner SD. Laparoscopic colorectal
surgery:scending the learning curve.
World J Surg 1996;20(3):277-82.
Dr. Zenén Rodríguez Fernández. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora”,
Santiago de Cuba.
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MEDISAN 1997;1(1):17-22.
POLICLÍNICO DOCENTE REPARTO MUNICIPAL
INTERVENCIÓN EN MUJERES CON ALGUNOS FACTORES
DE RIESGO DE BAJO PESO AL NACER
Dra. Idalmis Suárez Trujillo,1 Dra. Inés Castro Mela2 y Dr. Radamés Padró Estrada.3
RESUMEN
Se realizó un estudio de intervención donde participaron 60
mujeres en edad fértil que presentaban algunos factores de riesgo
de tener hijos de bajo peso al nacer, pertenecientes a los sectores
24, 25 y 26 del Policlínico Docente “Reparto Municipal” de
Santiago de Cuba, desde abril de 1993 hasta marzo de 1994, con el
propósito de aumentar los conocimientos al respecto, a través de
dos técnicas de educación sanitaria: Phillipps 6’6 y entrevistas en
profundidad, de forma comparativa. Para el análisis cualitativo
de las variables se utilizó el porcentaje. En el primer caso se
obtuvo 100 % de conocimientos buenos y en el segundo, 83,3 %.
Se comprobó la eficacia de ambas técnicas y se recomienda su
divulgación y aplicación con el propósito de lograr la disminución
de este índice.
Palabras clave: FACTORES DE RIESGO; BAJO PESO AL NACER;
TÉCNICAS PARTICIPATIVAS; ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD.
==================
1
2
3
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Pediatría. Instructor.
Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Instructor.
INTRODUCCIÓN
El nacimiento de un niño con bajo peso
constituye
un
acontecimiento
de
trascendental importancia y a la vez un
motivo de gran preocupación, pues con
frecuencia la mortalidad infantil está
asociada con una alta incidencia de estos
pequeños. 1
El médico de la familia, como
verdadero guardián de la salud, será el
encargado de detectar a tiempo los factores
de
riesgo
y
de
dispensarizar
adecuadamente a las mujeres que los
presenten, para posteriormente ejercer
acciones de salud encaminadas al control y
protección del grupo con riesgo.2
En el Programa de Atención Integral a
la Familia se señala en una de sus partes
que “…las actividades se programarán a
partir de las familias, pero sin olvidar las
acciones individuales y específicas que
corresponden a la mujer, al niño, al
adolescente, al adulto y al anciano de
forma integral…”, siendo el general
“…mejorar el estado de salud de la
población…”, mientras que como primer
objetivo específico aparece la promoción
de salud a través de cambios positivos de
los conocimientos, hábitos de vida y
costumbres higiénico-sanitarias de la
población. 3
En nuestra área de salud, el índice de
bajo peso al nacer ha permanecido
históricamente por encima de la media
provincial y nacional. Es por ello que en
1989, teniendo en cuenta la incidencia de
9,1 % de recién nacidos bajo peso, se
orienta la línea de investigación al
respecto, que comprende la identificación
de los factores de riesgo que influyen en
este importante problema de salud, los
cuales una vez determinados, están siendo
objeto de trabajos de intervención como el
que a continuación exponemos.
MÉTODOS
El estudio de intervención comunicativa
de tipo longitudinal y prospectivo (desde
abril de 1993 hasta marzo de 1994) abarcó
las 60 mujeres en edad fértil con algunos
factores de riesgo de bajo peso al nacer,
pertenecientes a tres consultorios médicos
de familia del Policlínico Docente
“Reparto Municipal” de Santiago de Cuba.
Las técnicas de intervención utilizadas
fueron el Phillipps 6’6 y la entrevista en
profundidad, con 30 mujeres cada una para
establecer una comparación.
Con la
finalidad de recoger la información se
confeccionaron dos anexos que respondían
a los objetivos propuestos.
RESULTADOS
Como puede apreciarse, la intervención
se centró sobre cinco factores de riesgo de
bajo peso al nacer (espacio intergenésico
corto, desnutrición, antecedentes de bajo
peso
al
nacer,
multigestación
y
multiparidad), de los cuales resultó
frecuente el primero (tabla 1).
Tabla 1. Distribución de los factores de
riesgo
Factores de riesgo
Espacio intergenésico corto
Desnutrición
Antecedentes de B.P.N.
Multigestación
Multiparidad
No.
%
pacientes con escolaridad de primaria
como de universitaria.
La cultura sanitaria en la mayoría de las
pacientes osciló entre buena y regular,
coincidiendo la denominada mala con el
grado de conocimiento de igual
clasificación en un 100 % (tabla 3); al final
de la intervención se observó que la cultura
sanitaria y la adquisición del conocimiento
eran directamente proporcionales.
Tabla 2. Correlación entre escolaridad y nivel de conocimiento
En la tabla 2 se muestra que la mayoría
poseía nivel de preuniversitario; al
correlacionar esta variable con el grado de
conocimiento de los factores de riesgo se
aprecia al inicio de la intervención que
mientras más elevada era la escolaridad,
mayor era el grado de conocimiento; sin
embargo, al final obtuvimos 100 % de
conocimientos buenos tanto en las
Nivel de conocimiento
Bueno
Escolaridad
No.
%
No.
%
Inicio
Regular
No.
%
Malo
No.
Bueno
%
No.
%
Primaria
2
3,4
Secundaria
17 28,3
Preuniver.
36 60,0
Universitaria 5
8,3
3
10
3
1
17,6 3
27,8 9
60,0 2
50,0 1
17,6 11
25,0 17
40,0 -
50,0
64,8
47,2
-
2 100,0
15 88,2
33 91,6
5 100,0
Total
16
26,7 15
25,0 38
48,3
55
60 100,0
Final
Regular
No.
2
1
-
91,7
3
Malo
% No.
11,8
2,8
-
2
-
%
5,6
-
5,0 2 3,3
Tabla 3. Correlación entre cultura sanitaria y nivel de conocimiento
Nivel de conocimiento
Cultura sanitaria
Inicio
Bueno Regular
No. % No. % No. %
Buena
Regular
Malo
36 60,0 12 33,3 13 36,1 11 30,6
20 33,3 2 10,0 12 60,0 6 30,0
4 6,7 4 100,0 -
36
18
1
100,0 90,0 25,0 2
Total
60 100,0 14 23,3 29 48,4 17 28,3
55
91,7 2
Malo
No. %
Bueno
No. %
Final
Regular
Malo
No. % No. %
2 10,0
50,0 1 25,0
3,3 3
5,0
En la tabla 5 se exponen resultados
similares a los de la tabla anterior al
comparar la actitud de las pacientes ante la
prevención del bajo peso al nacer, ya que
se logró que al final ninguna paciente
tuviera actitud negativa y un mayor
porcentaje de actitud positiva en el grupo
que se empleó el Phillipps 6’6.
Al comparar el grado de conocimiento
adquirido de acuerdo con la técnica
empleada (tabla 4), encontramos que en
ambos grupos, al inicio fue de regular a
malo y al final, en las pacientes que se
aplicó el Phillipps 6’6 se obtuvo 100 % de
conocimientos buenos.
Tabla 4. Grado de conocimiento según técnica empleada
Phillipps 6’6
Inicio
Final
Grado de
conocimiento
No.
%
No.
%
Entrevista en profundidad
Inicio
Final
No.
%
No.
%
Bueno
Regular
Malo
9
11
10
30,0
36,7
33,3
30
-
100,0 4
6
- 20
13,3
20,0
66,7
25
3
2
83,3
10,0
6,7
Total
30
100,0
30
100,0 30
100,0
30
100,0
Tabla 5. Actitud ante la prevención del bajo peso al nacer según técnica empleada
Actitud
Phillipps 6’6
Entrevista en profundidad
Inicio
Final
Inicio
Final
No.
%
No.
% No.
%
No.
%
Positiva
Dudosa
Negativa
25
3
2
83,3
10,0
6,7
29
1
-
96,6
3,4
-
19
8
3
63,3
26,7
10,0
27
3
-
90,0
10,0
-
Total
30
100,0
30
100,0
30
100,0
30
100,0
DISCUSIÓN
Muchos han sido los factores de riesgo
de bajo peso al nacer identificados, algunos
modificables y otros no. En el caso de la
escolaridad, ésta depende de las acciones
preventivas que se puedan ejercer en un
ámbito social dado.3
De las técnicas participativas utilizadas
por Maldonado et al, 4 el mejor resultado
se logró con la entrevista en profundidad,
aunque ellos no aplicaron el Phillipps 6’6.
Sin embargo, en un trabajo de grado se
obtuvo 100 % de conocimientos buenos
con esta técnica (Zayas Vinent M. El
Phillips 6’6 como técnica de intervención
educativa en mujeres con riesgo
preconcepcional. 1993. Santiago de Cuba).
Intervenciones
realizadas
en
Latinoamérica sobre embarazadas con alto
riesgo de bajo peso al nacer, demostraron
que no existe posibilidad de mejorar la
salud materna o reducir la incidencia de
bajo peso al nacer en intervenciones a
corto plazo; 5, 6 de ahí la importancia de
identificar a tiempo las pacientes con
factores de riesgo e intervenir antes de la
concepción, con lo cual se lograrían
cambios favorables en su actitud y a la vez
se elevaría su nivel de conocimiento.
Al inicio de la intervención, el grado de
conocimiento fue de regular a malo, lo que
demuestra la deficiente labor educativa del
médico de familia. Con la aplicación de
estas
técnicas
se
logró
elevar
considerablemente
el
nivel
de
conocimientos de las integrantes del
estudio sobre factores de riesgo de bajo
peso al nacer, y además se comprobó que
ambas técnicas eran eficaces en la
modificación de la forma de pensar,
aunque con Phillipps 6’6 los resultados
fueron superiores.
SUMMARY
A study was carried out on 60 women
who were in their fertile age and who
had some risk factors for having lowweight babies at birth from sectors 24,
25 and 26 of the Teaching Polychinic
“Reparto Municipal” at Santiago de
Cuba, from April 1993 to March 1994,
with the objective of increasing the
knowledge on this regard, throough two
sanitary
education
techniques:
Phillipps 6’6 and interviews in a
comparative way. For the quantitative
analysis of the variables the percentage
was used. In the first case a 100 % of
good knowledge was obtained and in the
second 83,3 %. The efficacy of both
techniques was compared and their
spreading
and
application
is
recommended with the objective of
achiering the decrease in this index.
Key Words: RISK FACTORS; LOW
WEIGHT AT BIRTH; PARTICIPATION
TECHNIQUES; PRIMARY CARE IN
HEALTH.
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nacer y algunas entidades clínicas
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the rate of low birth weight in and
inner-city black population. Fam Med
1992;24(6):439-46.
Dra. Idalmis Suárez Trujillo. Policlínico Docente “Reparto Municipal” Santiago de Cuba.
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Centro estratégico OPS
MEDISAN 1997;1(1):23-29.
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS
VICERRECTORÍA DE INVESTIGACIONES
TIAMINA
Lic. Aglae Cáceres Diéguez.1 y Lic. Jorge Muñoz Hierrezuelo2
RESUMEN
Se exponen los aspectos estructurales y las funciones de la
tiamina. Las recomendaciones nutricionales basadas en los
requerimientos y factores que sobre ellas influyen, están dados
teniendo en cuenta los diferentes grupos poblacionales y las
condiciones fisiológicas del individuo. Se citan las fuentes
alimentarias
más
convencionales
para
satisfacer
los
requerimientos nutricionales, así como los agentes más comunes
que causan las pérdidas de esta vitamina. Se analizan las
manifestaciones del estado carencial y
se dan a conocer
antagonistas de este compuesto.
También se incluyen la
evaluación bioquímica del estado nutricional y la utilización
terapéutica de la tiamina.
Palabras clave:
VITAMINAS; TIAMINA; BERIBERI; DEFICIENCIA DE
TIAMINA; ANTIVITAMINAS.
INTRODUCCIÓN
Las vitaminas son sustancias orgánicas
esenciales, presentes en los alimentos e
indispensables para la vida, que el
organismo humano requiere para el
mantenimiento
de
las
funciones
metabólicas de sus células.
====================
1
Asistente de Bioquímica Clínica. Máster en Nutrición Humana en Salud Pública.
2 Instructor de Inglés.
En
su
mayoría
las
enzimas,
catalizadores biológicos, para poder
realizar su función necesitan de un cofactor
(coenzima). Muchos de estos cofactores
son vitaminas o se derivan de ellas.
En 1911, Casimir Funk aisló la
sustancia activa de la cascarilla del arroz,
que curaba el beriberi, y le dio el nombre
de “vitamina” por considerar que era un
compuesto vital y aminado.1
En 1926, Janier y Donath obtuvieron en
forma pura la sustancia activa de la
cascarilla del arroz, que fue posteriormente
denominada tiamina.1
A continuación se realiza una
actualización de los aspectos bioquímicos,
clínicos y preventivos fundamentales de la
tiamina en la nutrición humana.
1. CRONOLOGÍA DE SU
DESCUBRIMIENTO, AISLAMIENTO
Y SÍNTESIS
En 1893, el médico holandés C.
Eijkman, durante sus investigaciones en
Java, observó un estrecho paralelismo
entre la parálisis de pollos criados con una
dieta de arroz descascarillado y los
síntomas del beriberi en humanos. En
Figura. Estructura química.
1901, Grinjns concluyó que el beriberi y la
polineuritis aviar se producían por la
ausencia de uno o más factores
nutricionales en el salvado del arroz. En
1911, Funk concentró un factor de la
cáscara de arroz, capaz de curar la
polineuritis experimental en palomas.1, 2
2. ESTRUCTURA QUÍMICA Y
NOMBRES PROPUESTOS
Consta de un anillo de pirimidina y otro
de tiazol, unidos por un puente de
metileno. La presencia de azufre y de un
grupo amino sirvió de base para su
denominación como tiamina, cuya
estructura química fue establecida en 1936
por Williams et al y por Tood y Bergel en
1937. 1 (ver figura)
En 1926, Smith y Hendrick demostraron
que este compuesto vitamínico consistía en
un factor termoestable al que llamaron
vitamina B1. El nombre de aneurina se
refirió originalmente a su capacidad de
curar o prevenir la polineuritis aviar. En
1960 se propuso y aceptó oficialmente el
nombre de tiamina, aunque también se le
conoce como oryzamina (del latín oryza
sativa: arroz) y vitamina antiberiberi.1-3
Se considera que el contenido total de
tiamina en el cuerpo humano es de
alrededor de 30 mg.
La mayor
concentración se encuentra en hígado,
riñón y corazón, que supera en 2 a 3 veces
la del encéfalo. La tiamina libre representa
menos del 5 % de la existente en el
organismo, mientras que el resto se halla
predominantemente
en
forma
de
3, 4
pirofosfato.
3. FUNCIÓN
Resulta esencial para el buen
funcionamiento de los sistemas muscular y
nervioso.
glucosa-- ---- ---acetil-CoA- -- ---
Peter et al (1920-1930) describieron la
función enzimática de la tiamina. El
pirofosfato o difosfato de tiamina (PPT ó
TPP) es la principal forma activa de ésta;
la
enzima
tiaminadifosfotransferasa,
dependiente del ATP y presente en
encéfalo e hígado, se ocupa de convertirla
a su forma activa. Se encuentra solamente
dentro de las células e interviene como
cofactor enzimático en reacciones del
metabolismo. 1, 3-8
1. Descarboxilaciones oxidativas, por
complejos de enzimas deshidrogenasas
mitocondriales, de los alfa-cetoácidos:
ácidos pirúvico y alfa-cetoglutárico, así
como de los análogos alfa-cetoácidos de
leucina, isoleucina y valina.
ácido pirúvico---------------- acetil-CoA
ácido alfa- cetoglutárico----- succinil-CoA
La glucosa es vital para las células del
sistema nervioso. En la descarboxilación
oxidativa del ácido pirúvico participa el
complejo
multienzimático
piruvato
deshidrogenasa, que requiere además de la
tiamina de las vitaminas riboflavina,
niacina y ácido pantoténico como
cofactores. La deficiencia de tiamina no
sólo bloquea la conversión del ácido
pirúvico a acetil-CoA, sino que afecta la
descarboxilación
del
ácido
alfacetoglutárico y la transformación de
hexosas en pentosas, catalizadas por la
transcetolasa.
El exceso de glucosa
incrementa la concentración de los ácidos
pirúvico y láctico, de modo que se altera el
funcionamiento celular en su conjunto y
compromete el metabolismo energético.
En los complejos deshidrogenasas
actúan también como cofactores el NAD +
el FAD y la coenzima A.
La
descarboxilación oxidativa del ácido
piruvico tiene lugar en las mitocondrias y
resulta esencial para la formación de acetilCoA y la producción de succinil-CoA en el
ciclo del ácido cítrico; además, el acetilCoA es preciso para la síntesis de lípidos y
otras sustancias básicas como la
acetilcolina.
2. Transferencia de grupos. Formación de
alfa-cetoles
catalizada
por
la
transcetolasa
xilulosa-5-P + ribosa-5-P------- heptulosa-7-P + gliceraldehído-3 P
Las reacciones del cortocircuito de las
pentosas de fosfato no forman parte directa
de la vía glicolítica principal del
metabolismo de los glúcidos, pero esta vía
es la fuente principal de pentosas para la
síntesis de ácidos nucleicos y de NADPH,
así como para la biosíntesis de ácidos
grasos y otros compuestos.
3. Cofactor de la enzima guanilato ciclasa
La guanilato ciclasa cataliza la
conversión de guanosín monofosfato
(GMP) en guanosín monofosfato cíclico
(GMPc). Este último mantiene abiertos los
poros de la membrana celular de los conos
y los bastones, con lo cual impide que se
produzca la hiperpolarización de la
membrana y se ponga en marcha el proceso
de transducción: mecanismo bioquímico
determinante de la visión.
4. Cofactor de la acetolactato sintetasa;
enzima que participa en la biosíntesis de
los aminoácidos valina y leucina..
4. RECOMENDACIONES
Sus requerimientos se relacionan
estrechamente con la intensidad del
metabolismo de los glúcidos.
Una
cantidad de 0,5 mg/1 000 kcal garantiza un
estado nutricional adecuado para esta
vitamina; pero en el adulto, la ingestión no
debe ser inferior a 1 mg/día si se consumen
menos de 2 000 kcal.
Las demandas de tiamina dependen del
tipo de trabajo y la carga física; por
ejemplo, en los deportistas durante el
período de entrenamiento y 1-2 días
posteriores, éstas se calculan en 10 mg/día,
pero se elevan con el aumento y la
disminución de la temperatura del aire
circundante o cuando existen situaciones
de estrés. 9
Durante el embarazo y la lactancia se
recomienda adicionar 0,4-0,5 mg/día. Las
necesidades se incrementan en la
tirotoxicosis y con la fiebre existen
pérdidas aceleradas de tiamina en el
tratamiento con diuréticos, hemodiálisis,
diálisis peritoneal y diarreas. En estados
de malabsorción, alcoholismo, desnutrición
crónica y deficiencia de folatos, la
absorción puede ser defectuosa. El alcohol
desplaza el alimento en la dieta, aumenta la
demanda vitamínica del complejo B y
puede además perturbar la absorción
gastrointestinal de las vitaminas.4
5. FUENTES ALIMENTARIAS
Origen animal: Vísceras, carne de
cerdo, huevos, embutidos. Origen vegetal:
Los frijoles y chícharos son una excelente
fuente, así como los cereales integrales, la
levadura de cerveza y el pan integral. En
pequeña cantidad se encuentra en frutas,
verduras y viandas.1, 4, 7,10
6. PÉRDIDAS
La vitamina resiste el calor seco. La
destrucción es parcial a 100 oC en la
cocción por breve tiempo.
Resulta
inestable en soluciones neutras y a la
exposición al aire. Se destruye con rapidez
en medio alcalino y más lentamente en
medio ácido. En los alimentos se pierde
por freidura y en los cereales refinados. 1, 4,
7
La vitamina se comercializa como
clorhidrato y monohidrato: el primero es
estable en forma seca y soluciones
alcalinas, pero su descomposición aumenta
con la temperatura; el segundo es más
resistente al calor.
7. MANIFESTACIONES CARENCIALES
La deficiencia de tiamina produce
lesiones de los sistemas nervioso y
cardiovascular.
Las manifestaciones
clínicas fundamentales de esta carencia
son:
el beriberi, la polineuropatía
periférica y la neuropatía óptica con
pérdida bilateral de la visión, escotoma
central, fotofobia y lagrimeo; cuadros
sintomáticos comunes en poblaciones con
excesiva ingestión de glúcidos a partir de
alimentos pobres en tiamina, en
alcohólicos,
en
comunidades
que
consumen el arroz descascarillado como
componente principal de la dieta y en casos
de
carencias
relacionadas
con
enfermedades
o
hábitos
dietéticos
(alimentación
caprichosa,
dietas
adelgazantes, anorexia nerviosa, etcétera).
1, 3-10
El beriberi, enfermedad característica de
la deficiencia de tiamina, fue muy común
en el lejano Oriente por el consumo casi
exclusivo de arroz descascarillado. Takaki
(1882) demostró que la adición de carnes y
cereales completos a las dietas navales
habituales disminuía la incidencia del
llamado beriberi de los barcos. Alrededor
de 15 años después, el médico holandés
Eykman publicó un artículo sobre el
síndrome neurológico tipo beriberi, del que
logró curar a sus pacientes con salvado de
arroz, rico en tiamina.2
Inicialmente, el estado carencial leve de
B1 puede ser inespecífico y escapar al
diagnóstico. Es posible que disminuya el
rendimiento intelectual y se produzcan
trastornos emocionales, pérdida de peso,
fatiga, insomnio, cefalea y debilidad
muscular; todo lo cual conduce, en un
plazo variable, a una polineuritis o beriberi
seco. En sus fases tempranas, el paciente
puede
experimentar
parestesias,
entumecimiento y mialgias, que hacen más
lenta y vacilante la marcha. Los reflejos
tendinosos se exageran y más tarde
disminuyen o desaparecen.
Con
posterioridad puede presentarse una
debilidad muscular, sobre todo en las
extremidades inferiores y el torso;
finalmente surge el fenómeno de pies o
manos caídos y con frecuencia aparece
disfonía por parálisis de los músculos
laríngeos. 1, 3-6, 7
La forma húmeda va acompañada de
edema periférico y derrames serosos,
aunque también son comunes los trastornos
cardíacos en alguna de las etapas del
proceso. Las variedades seca y húmeda del
beriberi
constituyen
probablemente
manifestaciones distintas de la polineuritis,
aunque aún no se conoce bien la causa del
edema. 3
Grados más acentuados del déficit
originan la cardiopatía beribérica y, en
casos graves, la encefalopatía de Wernicke
y el síndrome de Korsakoff.
La cardiopatía beribérica aguda y
fulminante se acompaña de disnea grave,
palpitaciones e intenso dolor precordial.
La insuficiencia cardíaca del beriberi ha
sido clasificada como de gasto aumentado
durante las fases iniciales de la afección.
La encefalopatía de Wernicke se
caracteriza por alteraciones mentales,
parálisis de los músculos oculares y de la
mirada, nistagmo, debilidad y marcha
atáxica. Una vez iniciada la terapéutica
con tiamina, puede hacerse evidente el
síndrome de Korsakoff, se deteriora la
memoria de los sucesos recientes y con
frecuencia se asocia a fabulación. La
encefalopatía de Wernicke no tratada suele
ser mortal, pero su tratamiento precoz
puede conducir a la completa recuperación,
independientemente de que algunas
características del síndrome de Korsakoff
se mantengan por un tiempo prolongado.
Se ha demostrado que la administración
de tiamina a razón de 200 mg/kg de peso,
reduce sustancialmente la lesión isquémica
del miocardio en ratas.
Los análisis
estereométricos
de
reparaciones
histológicas del corazón han confirmado la
acción citoprotectora de esta vitamina.
Generalmente, la deficiencia de tiamina,
al igual que la de otras vitaminas del
complejo B, está asociada a ciertas
enfermedades carenciales que afectan el
sistema nervioso, las cuales se presentan
con mayor frecuencia en alcohólicos y
fumadores. Se plantea que el alcohol
disminuye la absorción de la vitamina B1 e
inhibe su transporte a través
de la
membrana de la mucosa intestinal.
8. ANTAGONISTAS DE LA TIAMINA
Los antagonistas se incluyen en el grupo
de las antivitaminas, o sea, sustancias
orgánicas cuyos efectos biológicos son
idénticos a los causados por la falta de una
vitamina dada y cuya acción ser revertida,
es decir, neutralizada por la acción de la
tiamina. 1, 3, 5
Se conocen varios, pero sólo la
oxitiamina y la piritiamina han sido bien
estudiados. En la primera cambia la
estructura de la vitamina al sustituirse un
grupo amino (NH2 ) por uno hidroxilo
(OH), compitiendo de esta forma con el
PPT en los sistemas enzimáticos; en la
segunda, el anillo de tiazol es sustituido
por uno de piridina, que altera la actividad
de la tiamina quinasa, enzima que cataliza
la formación del PPT.1, 3-5
Las tiaminasas son antagonistas
naturales
que se encuentran en los
alimentos. La tiaminasa I
degrada e
inactiva la vitamina y la tiaminasa II la
modifica e inactiva. Existen tiaminasas en
el pescado crudo, el té, el café y en otros
productos no consumidos habitualmente. 1,
4, 9
9.
MÉTODO
BIOLÓGICO
DE
DIAGNÓSTICO
Para evaluar el estado nutricional de la
tiamina se determina la actividad de la
transcetolasa
eritrocitaria,
la
cual
disminuye en etapas precoces de la
deficiencia de esta vitamina.
Su
determinación en orina de 24 horas resulta
útil para confirmar la sospecha clínica del
déficit de tiamina.10
SUMMARY
Structural aspects as well as the
thiamine functions are exposed. The
nutritional recomendations based on the
requirements and factors that influence
on them are given, taking into accourt
the different population groups and the
physiological
conditions
of
the
individual.
The most nutritional
conventional sources are named for
satisfying the nutritional requirements
as well as the most common agents
producing the losses of this vitamin.
Manifestations of the lacking state are
analized and antagonists of this
compound are shown. The biochemical
valoration of the nutritional state and
the therapeutic usage of thiamine are
included.
Key words: VITAMINS; THIAMINE;
BERIBERI; THIAMINE DEFICIENCY;
ANTIVITAMINES.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Castillo F, Cárdenas J. Vitaminas
hidrosolubles y coenzimas. En: Herrera
E, et al. Bioquímica,
aspectos
estructurales y vías metabólicas,
1991;vol 1:180-3.
2. Kanneth J. Carperter, Sutherland B .
Eymanás. Contribution to the discovery
of vitamins. J Nutr 1995;125(2):15563.
3. Brow
LM.
Tiamina.
En:
Conocimientos actuales sobre nutrición.
6ta. ed. Washington, D.C:OPS,
1991:142-5.
4. Jiménez S. Algunos aspectos de interés
sobre la tiamina. Rev Cubana Aliment
Nutr 1993;7(2):124-8.
5. Mayers P. Structure function of the
water solubles vitamins. En: Harper ‘s
Biochemistry. Murray R, et al. 24.
edition. Washington, D.C, 1996.
6. Horton R, Moran LA, Ochs RS, Rawn
JD, Serimgeour KG.
Principles of
Biochemistry . 2. edition. Washington,
D.C.: Prentice-Hall International, 1996.
7. Lehninger AL, Nelson DL, Cox MM.
Principios de Bioquímica. 2da. ed .
Barcelona: Ediciones Omega, S.A.,
1993:172-3.
8. Hernández Triana M. Importancia de
las vitaminas en el funcionamiento del
sistema nervioso. Rev Cubana Aliment
Nutr 1993;7(1):69-72.
9. Porrata C, Hernández M, Argüelles JM.
Recomendaciones nutricionales y guías
de alimentación para la población
cubana. La Habana: Editorial Pueblo y
Educación, 1996:17-22.
10.Guéant JL, Gasten J, Vidailhet M.
Méthodes biologiques de diagnostique
positif et etiologique des carence
vitaminiques.
Nutr Clin Métabol
1995;9:29-42.
.
Lic. Aglae Cáceres Diéguez.
Américas, Santiago de Cuba.
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MEDISAN 1997;1(1):30-35
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS. FACULTAD NO. 2
EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
Y SUS PERSPECTIVAS
Lic. Enrique Frómeta Sánchez1 y Dr. Radamés Padró Estrada.2
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo de la población de la provincia de
Santiago de Cuba en el período 1970-1995 y sus perspectivas hasta
el año 2015. La información necesaria se obtuvo del banco de
datos de la Oficina Territorial de Estadísticas, así como de la
proyección de población de la Oficina Nacional de Estadísticas.
En el procesamiento del dato primario se utilizó el porcentaje,
edad media, índice de dependencia, cálculo de tasa resúmenes de
fecundidad y coeficiente de envejecimiento. Entre los principales
hallazgos figuran que en 1970 la población santiaguera se
consideró mayoritariamente joven, dado que los individuos de 60
años y más representaron sólo el 7,1 % del total, mientras que en
1995 este grupo alcanzó el 10,5 %, por lo que se encuentra en el
umbral del envejecimiento propiamente dicho. Desde 1987 la tasa
bruta de reproducción no garantiza el remplazo, por cuanto está
por debajo de 1 hija por mujer; situación que se mantiene en
1995, cuando sólo arroja 0,73 hija por mujer. Para el año 2015 se
espera que la población de 60 y más años represente el 16,9 % del
total, por lo que ésta será considerada vieja.
Palabras clave: ANCIANO; TASA DE FECUNDIDAD;
ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN; PROYECCIONES DE
LA POBLACIÓN.
=================
1
2
Analista demográfico de la Oficina Territorial de Estadísticas.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Instructor de Medicina General Integral.
INTRODUCCIÓN
Aunque
el
problema
del
envejecimiento preocupa cada vez más a
muchos países industrializados y en vías de
desarrollo, sólo durante las últimas décadas
se le ha prestado atención a los aspectos
políticos, económicos y sociales inherentes
a la “tercera edad”, tanto los que afectan al
individuo (desde el punto de vista
humanitario) como aquellos vinculados al
fenómeno del envejecimiento absoluto y
relativo de la población, y sus
implicaciones socioeconómicas.
Así, en el proyecto del plan de acción
internacional sobre el envejecimiento, se
expresa que “la tendencia de éste se
encuentra llamada realmente a constituir
uno de los principales problemas a los que
nos hemos de enfrentar y dirigir los
esfuerzos internacionales y nacionales de
planificación en los próximos decenios y
en el siglo XXI”.1
El individuo va envejeciendo con el
aumento de la edad; entre el nacimiento y
la muerte transita por una serie ordenada
de etapas que comprenden la infancia y la
niñez, la adolescencia, la edad adulta y la
vejez. Sin embargo, a diferencia del
individuo, la población no necesariamente
habrá de envejecer con el decursar del
tiempo, sino que podrá permanecer
inalterable o incluso rejuvenecer.
El envejecimiento de una población,
definido como el “progresivo aumento de
la proporción de personas de edad
avanzada en una población determinada y
la disminución del número de jóvenes, es
el resultado de la reducción de la
fecundidad, la prolongación de la vida
humana y el efecto de las corrientes
migratorias internas y externas.”2
Como objetivo de este trabajo nos
propusimos analizar el envejecimiento de
la población de la provincia de Santiago de
Cuba y sus perspectivas hasta el año 2015;
para ello procedimos a caracterizar al
grupo etario de 60 años y más en el período
1970-1995, así como a determinar la
evolución de la fecundidad en la etapa
comprendida desde 1980 hasta 1995.
MÉTODO
Se estudió
la población de la
provincia de Santiago de Cuba de 60 años
y más desde 1970 hasta 2015. Los datos
obtenidos a partir del Sistema de
Información Estadística Nacional (SIEN)
fueron procesados en máquinas PENTIUM
de la Oficina Territorial de Estadísticas
(OTE), a través del sistema Windows 95
de sus programas Excel, Power Point.
RESULTADOS
En 1970, los habitantes de Santiago de
Cuba con 60 años y más alcanzaban la
cifra de 56 472, lo que representaba el 7,1
% del total provincial (tabla 1), por lo que
en ese entonces era considerada como una
población joven o en la “ juventud
demográfica”.Sin embargo, transcurridos
25 años, este grupo etario elevó su número
a 106 895, para un coeficiente de
envejecimiento de 10,5 %, por lo que en
1995 la población se encontraba en el
“envejecimiento propiamente dicho” y se
clasificaba como intermedia.
La estructura de edades de la
población presenta una disminución del
grupo de 0 a 14 años y un incremento en
los restantes intervalos, aunque el nivel de
aumento del grupo de 60 y más resulta
inferior al decrecimiento del primero.
Tabla 1. Estructura por edades. Años seleccionados
Edades
(años)
1970
%
1981
%
Total
792 519
100,0
916 893
100,0
0 - 14
15 - 59
60 y más
332 170
403 877
56 472
41,9
51,0
7,1
310 861
528 457
77,575
33,9
57,6
8,5
1995
%
1 017 040
100.0
251 712
658 433
106 895
24,7
64,8
10,5
UM: Uno
Fuente: Banco de datos. Oficina Territorial de Estadísticas.
Otro indicador que confirma el
proceso de envejecimiento por el que
atraviesa la población santiaguera es el de
la edad media, que en 1970 era de 23,9
años y en 1995 de 31, con un aumento en
el período de 7,1 años.
Para el estudio de las consecuencias
económicas del envejecimiento, el
coeficiente de cargo o índice de
dependencia constituye el indicador más
usado (tabla 2); en la etapa investigada
disminuye el coeficiente total y el de los
niños (0-14 años), mientras que aumenta el
de los ancianos, aunque a un ritmo menor
que el de decrecimiento del de los niños.
Por el momento esta situación resulta
favorable, por cuanto existe una gran
cantidad de población en edad activa, que
garantiza la fuerza necesaria para la
producción de bienes y servicios de la
sociedad; no obstante, es preciso comenzar
a prestar atención al aumento de la
dependencia de las personas de la “tercera
edad”, la cual continuará creciendo durante
todo el período, tomando las medidas
necesarias para hacerle frente al problema
que se nos avecina en las primeras décadas
del siglo XXI.
Tabla 2. Edad media y coeficiente de
carga. Años seleccionados
Coefic. de carga
1970
1981 1995
Total
96,2
73,5
Niños
Ancianos
82,2
14,0
58,8 38,3
14,7 16,2
UM: Por ciento
Fuente: Banco de datos.
Oficina
Territorial
Estadísticas.
de
54,5
En el proceso de envejecimiento de la
población influye mayoritariamente el
descenso de la fecundidad que se aprecia
en la provincia, dado por una tasa global de
fecundidad que va de 2,14 hijos por mujer
en 1982 a 1,51 hijos por mujer en 1995;
mientras que la tasa bruta de reproducción
varía de 1,06 hijas por mujer en 1982 a
0,73 en 1995, lo que indica que no existe
remplazo en la población (gráfico 1).
Tasa Global de Fecundidad (TGF) y Tasa Bruta
de Reproducción (TBR)
Hijas por mujer
2.5
2
1.5
1982
1987
1995
1
0.5
0
TGF
Esta disminución se encuentra
determinada por un cambio en los patrones
reproductivos de las mujeres al aumentar
su nivel educacional y cultural general,
además de que su incorporación masiva y
consciente a la actividad laboral, la
adecuada utilización de los métodos de
planificación familiar, la postergación del
matrimonio, la disponibilidad de viviendas
y otros, provocan una reducción del
número ideal y real de hijos a tener por
cada mujer.
TBR
Al analizar el comportamiento de la
población de 60 años y más se observa un
crecimiento sostenido, el cual se estima
que para el 2015 alcance 16,9 % de la
población total, lo que representa un
incremento de 6,4 puntos con respecto al
año 1995, es decir, que aumentará en 72
781 personas, para un ritmo de crecimiento
promedio anual de 33,9 por mil habitantes,
muy superior al que se prevé para la
población total (gráfico 2).
Estructura de la población de 60 años y más
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1995
2000
2005
2010
2015
Años
Lo anterior confirma el envejecimiento
de la población santiaguera, por lo que se
espera que para el 2015 se encontrará la
vejez demográfica, esto es, será
considerada una población vieja.
DISCUSIÓN
Las opiniones acerca de cuál es la
causa fundamental del envejecimiento de
la población están divididas: algunos
estudiosos plantean que es el resultado de
una mayor expectativa de vida, otros
señalan la reducción de la fecundidad y un
último grupo indica la influencia de ambos
factores.
Para algunos resulta sorprendente el
hecho de que la fuente principal del
proceso de envejecimiento de la población
no sea la prolongación de la vida humana,
sino la disminución de la fecundidad, la
cual provoca un aumento de la proporción
de personas de edad avanzada, tanto
absoluta como relativa.
La disminución de la mortalidad puede
actuar de modo diferencial según la edad
de los fallecidos, tanto en favor del
rejuvenecimiento como del envejecimiento
de la población; de este modo, si se
reducen las defunciones en edades
infantiles, se incrementa el número de
niños en la población, lo que posibilita su
rejuvenecimiento; en cambio, si decrece la
mortalidad de los ancianos y por tanto
aumenta su número, esto contribuirá en
proporciones mínimas al proceso de
envejecimiento de la población.
Los trabajos de Henry B. Pichart,
Alfred Sauvy y otros revelan que la causa
específica del envejecimiento radica en el
descenso de la fecundidad, aunque en
ocasiones la migración puede contribuir a
ello en cierta proporción.2
Nosotros coincidimos con este
planteamiento, ya que si el descenso de la
fecundidad perdurara por 20 años, la
siguiente generación, reducida en número,
tendrá menos nacimientos y originará una
tercera generación aún más pequeña; sin
embargo, el total de personas de edad
avanzada puede permanecer inalterable,
por lo que la población envejecería.
SUMMARY
A descriptive study of the population
from Santiago de Cuba in the period of
1970-1995 and its perspectives up to
2015 was made.
The necessary
information was obtained from the data
bank from the Statistics Territorial
Office, as well as from the population
proyection from the National Statistics
Office. In the proccesing of the primary
datum, the percentage, mean age,
dependency index, calculation of
summary rate of fertility and aging
coefficient were used. Among the main
findings there is that,in 1970 the
population in Santiago was considered
mostly young, as individuals who were
on the 60 years of
age and more
represented only 7,1 % of the total,
while in 1995 this group reached a 10,5
%, so that it is properly called the aging
threshold. Since 1987 the reproduction
gross rate does not
guarantee the
replacement, as it is under a child per
woman, and this situation is mantained
in 1995, when it reaches a 0,73 child per
woman. It is hoped that by the year
2015 the population who is 60 years old
and more represents a 16,9 %, and it
will be considered an old population.
Key Words: AGED; FERTILITY
RATE; POPULATION AGING;
POPULATION PROJECTIONS.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Comité Estatal de Estadísticas. Instituto
de Demografía y Censos: Censo de
Población y Viviendas. 1981.
El
envejecimiento de la población y los
longevos en Cuba. La Habana: Comité
Estatal de Estadísticas, 1982.
2.
Hernández Castellón R.
Los
problemas del desarrollo y el
envejecimiento de la población: La
experiencia cubana. La Habana: Centro
de Estudios Demográficos (CEDEM),
1988: 18-23.
Lic. Enrique Frómeta Sánchez. Oficina Territorial de Estadísticas, Santiago de
Cuba.
MEDISAN 1997;1(1): 36-41
HOSPITAL CLINICOQUIRÚRGICO DOCENTE
“DR. AMBROSIO GRILLO”
TUBERCULOSIS INFANTIL: UNA ENFERMEDAD
REEMERGENTE
Dra. María C. Pujadas Figueras,1 Dr. Delmar Ramos Arias,1 Dra. Ernestina del Campo Mulet,2
Dra. Maira Cuba García,2 Dra. Themis C. Ramos Pujadas3 y Dr. Moisés Boronat del Campo.2
RESUMEN
Se revisaron los expedientes clínicos y epidemiológicos existentes
en el archivo del Grupo Provincial de Neumotisiología de Santiago
de Cuba, a fin de analizar detalladamente los 31 casos de
tuberculosis infantil diagnosticados durante el período 1979-1996
y aportar información actualizada sobre la incidencia de esta
afección reemergente. Entre los resultados más relevantes
figuraron: hubo 1,7 afectados anuales como promedio, con
incremento de la tasa en 1985, 1990 y 1996; la enfermedad
predominó en los niños de 2 a 4 años, el mayor riesgo se encontró
en los conviventes y el medio de diagnóstico más eficaz fue la
prueba de la tuberculina. Se concluye que la estrategia para
controlar el problema radica fundamentalmente en la detección
temprana del tuberculoso adulto, sobre todo pulmonar, y que a
pesar del alza experimentada en estos momentos, no es crítica la
situación actual en el territorio.
Palabras clave: TUBERCULOSIS INFANTIL; TUBERCULOSIS
PULMONAR; TUBERCULINA; NEUMOPATÍAS.
================
1
2
3
Especialistas de I Grado en Neumología. Instructores Docentes.
Especialistas de I Grado en Neumología
Residente de 2do. año en Pediatría.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud
afirma que la tuberculosis fue la causa más
frecuente de las enfermedades padecidas
por agentes infecciosos durante la década
del 90. Se estima que existen 1 700
millones
de
infectados
por
el
Mycobacterium tuberculosis, que enferman
por esa vía 8 millones de personas
anualmente y que en 95 % de los países
subindustrializados mueren alrededor de 3
millones de ellas cada año. En cuanto a la
población infantil, en las naciones menos
desarrolladas se detectan aproximadamente
1,3 millones de casos nuevos todos los
años, de los cuales fallecen 450 000 como
promedio. 1
Catalogada
como
una
afección
reemergente, decidimos analizar cuáles
fueron las estrategias y medios de
diagnóstico más eficaces para la detección
de tuberculosis en niños durante la etapa
1979-1996 en la provincia de Santiago de
Cuba.
En el citado período, salvo en un caso
de evolución fatal, no hubo diagnóstico
tardío, así como tampoco posteriores de
otras enfermedades, que anularan la
existencia del proceso bacilar notificado
(no hiperdiagnósticos); hecho de gran
importancia, pues las formas infantiles son
generalmente cerradas y, por ende, muy
difíciles de identificar. 2 Cabe suponer la
posibilidad, aunque remota en menores de
15 años, de una autoyugulación en regiones
de poco desarrollo, lo cual sí se presenta en
las industrializadas.1, 3
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo y
retrospectivo de 31 niños tuberculosos en
la provincia de Santiago de Cuba,
diagnosticados como tales durante los años
1979-1996, y cuyos datos fueron tomados
de
los
expedientes
clínicos
y
epidemiológicos existentes en el archivo
del Grupo Provincial de Neumología, de
donde se extrajeron las variables
indispensables para caracterizar al
universo, así como los medios clínicos o
complementarios que garantizaron el
diagnóstico.
Para validar los resultados se utilizaron
los porcentajes, las tasas y la tipificación
de tasas.
Por el tipo de investigación no se
incurrió en problemas éticos.
RESULTADOS
En la tabla 1 se observa que la mayor
incidencia de la afección se produjo en
1985, con una tasa de 1,8 x 10 5
habitantes, seguida por un alza en 1990 y
1996, generada en las tres ocasiones por
focos de enfermos bacilíferos.
En cuanto al lugar de ocurrencia (tabla
2), advierta el predominio de los casos en
los municipios de Santiago de Cuba y
Songo-La Maya, acorde con el mayor
número de adultos infectados y de
población, sin que se hallara otro factor
epidemiológico.
En la tabla 3 se muestra la supremacía,
tanto de enfermos en la primera infancia
como de adolescentes, y del sexo
masculino (58,1 %) sobre el femenino
(41,9 %), aunque sin diferencias
demasiado marcadas, salvo en los
pequeños de 2-4 años.
Con respecto a la localización de las
lesiones (tabla 4), aprecie que prevaleció la
pulmonar con 64,% % y que más de las
dos terceras partes de los niños habían sido
vacunados con BCG.
Entre los medios de diagnóstico más
efectivos figuraron: la prueba de la
tuberculina en todas las localizaciones, con
90,4 % de positividad; y el examen
radiográfico, con 83,8 %. (tabla 5). Los
estudios anatomopatológicos confirmaron
el diagnóstico en 45,4 % de las formas
extrapulmonares, mientras que el resto de
estas últimas fueron diagnosticadas
mediante radiografías u otras.
Tabla 1. Tasas de incidencia
ñ Años
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985 **
1986
1987
1988
1989
1990 **
1991
1992
1993
1994
1995
1996 **
5
No. de casos
Tasa *
1
3
1
3
1
5
1
1
1
3
4
1
1
1
4
0,3
0,9
0,3
0,9
0,3
1,8
0,3
0,3
0,3
1,2
1,6
0,3
0,3
0,3
1,3
* Tasa x 10 habit. menores de 15 años.
** Las tasas más elevadas siempre
estuvieron en relación con contactos de un
caso BK positivo (en 1985: 3 niños de un
mismo foco).
La prueba de la tuberculina (tabla 6)
demostró ser eficaz tanto clínica como
epidemiológicamente: 77, 4% de reactores
en casos sintomáticos, 15 de ellos
hiperérgicos, y 80,6 % de reactores en
contactos, para un total de 90, 3 % de
reactores
en
los
31
pacientes
diagnosticados.
Tabla 2. Distribución por municipios
Municipios
No. de casos
%
Santiago de Cuba
Songo-La Maya
II Frente
Contramaestre
San Luis
Palma Soriano
III Frente
Mella
Guamá
14 *
4*
3
3
3
2
1
1
-
45,2
12,9
9,7
9,7
9,7
6,4
3,2
3,2
-
Total
31
100,0
* Mayor incidencia por población más
numerosa en ambos.
DISCUSIÓN
Aunque sólo en 3 de los 18 años
estudiados no hubo casos nuevos de
tuberculosis infantil, la cifra fue inferior a
la esperada (incidencia en 1992 en los
neoyorkinos blancos: 0-4 años, tasa de 5,9;
5-9 años, tasa de 0,8; 10-14 años, tasa de
0,8); 1 pero es evidente que la cantidad de
adultos diagnosticados influyó en estas
riesgo, razón por la cual planteamos como
elemento eficaz en la búsqueda de casos
infantiles, la población menor de 15 años
en contacto con tuberculosos, sobre todo
los menores de 4 años y los adolescentes. 16
Fue muy llamativa la ausencia de casos
incidencias, toda vez que los contactos
representaron más del 80 % entre los casos
verificados.
El alto número de infectados en los
municipios de Santiago de Cuba y SongoLa Maya no es más que el resultado de este
Tabla 3. Incidencia según edad y sexo
Grupos etáreos
(años)
No.
Masculino
%
Femenino
No.
%
Total
No.
%
0-1
2-4
5-7
8 - 10
11 - 14
2
10
3
1
2
6,4
32,2
9,7
3,2
6,4
1
4
3
2
3
3,2
12,1
9,7
6,4
9,7
3
14
6
3
5
9,7
45,2
19,3
9,7
16,1
Total
18
58,1
13
41,9
31
100,0
Tabla 4. Distribución según localización y vacunación con BCG
Localización
Total
Vacunados
No.
%
No vacunados
No.
%
No.
%
Pulmonar
Extrapulmonar
20
11
64,5
35,5
17
9
85,0
81,8
3
2
15,0
18,2
Total
31
100,0
26
83,8
5
16,2 *
* Sólo hubo un caso de evolución letal en este grupo (año 1979).
Tabla 5. Medios de diagnóstico utilizados según formas clínicas
Formas clínicas
No.
Biopsia
No.
%
Medios de diagnóstico
Necropsia
Esputo
No.
%
Direc.
Culti.
No. % No. %
Radiografía
No.
%
Pulmonares
20
-
-
1
5,0
2
10,0 1
5,0
20
100,0
Extrapulmonares
11
5
45,4
-
-
-
-
-
6
54,5
-
Tabla 6. Factor de riesgo, síntomas y resultado de la prueba de la tuberculina
Factor de riesgo
No reactores
Sint.
Asint.
No.
% No. %
Reactores
Sint.
Asint.
No. % No. %
Hiperérgicos
Sint.
Asint.
No.
% No.
%
Contacto
No contacto
-
-
1
2
3,2
6,4
6
3
19,3
1,7
3
1
9,7
3,2
15
-
48,3
-
-
-
Total
-
-
3
9,7
9
29,0
4
12,9
15
48,4
-
-
Contactos reactores--------- 25 (80,6 %) 15 hiperérgicos entre ellos
Reactores sintomáticos----- 24 (77,4 %) 15 hiperérgicos
en 1994 y 1995, pues durante ese bienio,
cuando estaba en plena alza la entidad,
no
se diagnosticaron niños enfermos por esa
causa; y no se puede hablar de incidencia
oculta, ya que los casos notificados en
1996 fueron de reciente infectación (3 de
los 4 existentes). Estas cifras se hallan
dentro de los límites esperados: 3,6 % del
total. 1
En nuestro país, la vacunación con BCG
forma parte del Programa ampliado de
vacunación, por lo que no es de extrañar el
elevado porcentaje de niños enfermos
vacunados, ninguno de los cuales presentó
una
forma
grave
ni
evolucionó
desfavorablemente, aunque en ellos sí
incidió la íntima convivencia con personas
tuberculosas, muchas veces detectadas
tardíamente. 7-10
Los medios de diagnóstico más eficaces,
además del antecedente clínico de
contacto, fueron: la prueba de la
tuberculina (90,3 % de positividad); el
examen radiográfico principalmente en las
localizaciones torácicas; y los estudios
anatomopatológicos, como también se ha
informado en la literatura, incluso en ese
mismo orden. 3, 4 En cuanto a los dos
primeros, aunque generalmente no
confirman por sí solos la presencia de la
afección en forma definitiva, sí lo hacen
combinados
con
otros
elementos
clinicoepidemiológicos. 11
De igual
manera conviene destacar que aunque el
cultivo de secreciones o esputos tiene
mayor especificidad diagnóstica, 3 sólo
resultó efectivo en 6,4 % de la serie por las
características de las formas infantiles, que
suelen ser cerradas y muy difíciles de
reconocer.
Por otro lado, tomando en cuenta que
los casos de tuberculosis pulmonar (de
mayor
riesgo
epidemiológico)
se
diagnostican frecuentemente con altas
codificacionesy
retardo
(Dirección
Provincial de Salud. Análisis anual del
Programa de control de la tuberculosis.
Santiago de Cuba, 1979-1996), sumado al
hecho de que casi todos los niños
pertenecían a medios socioeconómicos
desfavorables, debemos plantear que la
estrategia para el control del foco, la
quimioprofilaxis y la vacunación con BCG
fueron medidas preventivas eficaces en
nuestra casuística, donde además no hubo
ningún subregistro de notificación.
La conducta a perfeccionar y que
protegería extraordinariamente a nuestra
población infantil, sería la detección
temprana del tuberculoso adulto, sobre
todo pulmonar: punto álgido del Programa
(Cuba. Ministerio de Salud Pública.
Actualización
del
Programa
de
Tuberculosis. La Habana: Ministerio de
Salud Pública, 1995).
Finalmente vale resaltar que a pesar del
alza existente en estos momentos, no es
crítica la situación actual en nuestra
provincia con respecto a la tuberculosis en
niños.
SUMMARY
The clinical and epidemiological records
existing the register of the Provincial
Pneumophithisiology
Group
from
Santiago de Cuba were reviewed, with
the aim of analyzing in details the 31
cases of infantile tuberculosis who were
diagnosed during the period of 19791996 and to give updated information on
the incidence of this reemerging
infection. Among the most relevant
results there was: a 1,7 of them affected
per year as an average, with an increase
of the rate in 1985, 1990 and 1996; the
disease was predominant in 2 to 4 years
old children, the greatest risk was found
in the persons inhabiting the house and
the most efficient diagnostic mean was
the tuberculin test. It is concluded that
the strategy for controlling the problem
is mainly in the early detection of the
tuberculous adult, abooe all lung tuberculosis and, in spite of the
experimented
increase
in
these
moments, the present situation in the
territory is not critical.
Key
words:
TUBERCULOSIS;
TUBERCULOSIS;
PNEUMOPATHIES.
NFANTILE
LUNG
TUBERCULIN;
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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course of disease. Probl Tuberk
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IV Seminario Regional de
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(Publicación
científica nr 511).
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Ambrosio
MEDISAN 1997;1(1):42-47
NOTAS CLÍNICAS
HOSPITAL PEDIÁTRICO NORTE
INTENTO SUICIDA REITERADO EN LA ADOLESCENCIA.
Presentación de un caso
Dra. Marilys López Lavigne, 1 Dra. Teresa Simón Boada
2
y Dra. Lien Shing Sing. 3
RESUMEN
Se presenta el caso de una adolescente atendida en el Policlínico de
Especialidades del Hospital Pediátrico Norte por intento suicida reiterado,
quien era objeto de burlas en la escuela a causa de malformación congénita
de la mama derecha, a tal punto que constituyó un evento vital
psicotraumatizante, el cual conjuntamente con los rasgos
de su
personalidad dieron lugar a la conducta suicida. El estudio epidemiológico
reveló antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas y se constató
timidez, inmadurez, inestabilidad y reacción excesiva al estrés, así como
coeficiente intelectual normal bajo; aspectos que determinaron el origen de
su comportamiento.
Los médicos de atención primaria deben actuar
oportunamente sobre los factores de riesgo suicida, sobre todo en los
adolescentes para así evitar en gran medida, tanto la morbilidad por
intento como la mortalidad por suicidio.
Palabras clave: ADOLESCENCIA; INTENTO DE SUICIDIO / epidemiologia;
FAMILIA /
psicol ogia; MAMA / anomalia; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; FACTORES DE
RIESGO.
================
1
2
Especialista de I Grado en Psiquiatría Infantil. Instructora.
Especialistas de I Grado en Medicina General Integral.
INTRODUCCIÓN
El suicidio es una de las causas más
frecuentes de defunciones a nivel mundial.
La OMS estima que 1 000 personas,
cuando menos, se suicidan por día. En
Cuba la tasa de suicidio se elevó en los
últimos años, constituyendo la sexta causa
de muerte para todas las edades y la
segunda para el grupo de 15 a 49 años.
Las posibilidades de actuar y la
magnitud de este problema de salud,
conociendo los factores asociados a tal
conducta, justifican la elaboración y puesta
en marcha del Programa Nacional de
Prevención de la Conducta Suicida en
nuestro país. Con la aplicación de la
Medicina Familia se logra un trabajo
integral que permite identificar de forma
temprana los grupos de población, familias
e individuos más expuestos al riesgo
suicida. 1
La adolescencia, etapa de la vida rica en
cambios
biosociales
que
generan
inquietudes, inseguridades y nuevas
necesidades, entre otras características,
tiene además entre sus límites de comienzo
y terminación la definición de la
personalidad adulta futura del ser humano
y el adolescente recibe y siente presiones
familiares, escolares, de su grupo de
contemporáneos y aquéllas que emanan de
él mismo. 2
Dada la inestabilidad emocional y la
impulsividad que caracteriza al adolescente
en este período de “crecer” en lo biológico,
psicológico y social, es necesario prestarle
especial atención.3
La fundación puertorriqueña para la
investigación y prevención del suicidio
advierte un proyecto de ayuda a niños y
adolescentes suicidas (PANAS) y señala en
este tipo de comportamiento un número
considerable de “señales de peligro”, las
cuales por su importancia, creemos
oportuno exponerlas a continuación:
• Comportamiento agresivo
• Uso de alcohol y droga
• Comportamiento pasivo
• Cambio en los hábitos de comer
• Modificación en los hábitos de
dormir
• Miedo a la separación
• Cambios en la personalidad
• Variaciones súbitas en el estado de
ánimo
• Poco interés en el trabajo
• Notas deficientes
• Incapacidad para concentrarse
• Pérdida de una persona importante
• Obsesión con la muerte
• Repartir objetos muy queridos
• Hacer algo así como un testamento
• Autoestima baja
• Eventos humillantes
• Deseperación
• Desesperanza.
Existen diversas teorías acerca de la
conducta suicida:
1. Factor biológico:
Señala un
debilitamiento de las funciones
cerebrocorticales
elevadas,
demostrándose una disminución de
serotonina en sangre, así como de 5
HIAA
(aminoácido
5
hidroxiindolacético) sobre todo en el
LCR, con lo cual los antidepresivos del
organismo están muy bajos.
2. Factor sociocultural.
3. Fallas de los mecanismos adaptativos
del sujeto a las contingencias del medio.
4. Teoría multifactorial: Esta incluye a las
anteriores, pero además tiene en cuenta
la constitución genética hereditaria que
hace proclive al individuo hacia el
suicidio.
Es obvio que el intento suicida es un
problema de salud serio, razón por la cual
resulta importante que el médico de familia
enfatice en la atención integral desde
edades tempranas y que tenga siempre
presente que el adolescente le da una
connotación o significado especial a los
defectos físicos visibles, sobre todo si a
causa de éstos sus coetáneos se burlan de
él, y por último algo fundamental, se debe
llevar a cabo la intervención y aplicación
con estricto cumplimiento del Programa
Nacional de Prevención de la Conducta
Suicida en nuestro país.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente M.D.M. mestiza, 13 años de
edad, sexo femenino, con H.C. 12958,
estudiante de 8vo grado de una secundaria
básica en el campo (ESBEC) del municipio
Songo-La Maya, provincia de Santiago de
Cuba, hija de padres divorciados desde los
8 años. Acude a consulta externa del
Policlínico de Especialidades del Hospital
Pediátrico Norte (1994) para seguimiento
por intento suicida.
La paciente estuvo ingresada en la sala
de Psiquiatría Infantil del Hospital
Pediátrico Sur en tres oportunidades,
después de ser tratada su intoxicación
aguda en terapia intensiva de ese centro,
también por atentar contra su vida.
El primer intento ocurre en el inicio de
la secundaria (curso 93-94) cuando ingirió
dosis
excesivas
de
psicofármacos
(diazepam más ASA y duralgina). En esta
ocasión presentó un cuadro de síndrome
cerebral agudo tóxico-medicamentoso, con
gravedad extrema. A las 72 horas se
trasladó al Servicio de Psiquiatría, donde
permaneció 6 días hospitalizada. Se egresa
con el diagnóstico de reacción situacional
depresiva breve.
Al parecer no se le da una reorientación
escolar y la paciente vuelve a la ESBEC,
donde los compañeros la reciben
diciéndole “loca”.
Pocos meses transcurrieron hasta el
segundo intento suicida, también con
drogas psicofarmacológicas.
Tampoco
tuvo seguimiento en esta oportunidad ni en
atención primaria ni secundaria, y no fue
hasta el egreso del tercer intento, que
ocurrió en la propia ESBEC ( intoxicación
grave con fenobarbital) cuando acude a
consulta externa de Psiquiatría.
La madre pensó que esta conducta era
exclusivamente atribuible a las burlas de
que era objeto en la beca y señala que se
notaba triste, casi siempre antes de tomar
la decisión pero nunca lo anunciaba.
Al confeccionar la historia clínica
detallada, se le realizaron exámenes físiconeurológico y psiquiátrico aplicando
métodos de entrevistas y relación médicopaciente estrecha, además de un test
proyectivo : inventario de problemas
juveniles (IPJ).
La madre no refirió antecedentes
patológicos personales antes, durante ni
después del nacimiento.
Entre los
antecedentes patológicos familiares se
halló suicidio en un primo materno e
intento suicida en una tía materna, es decir,
por ambas vías de consanguinidad. Su
DSM fue normal. Con respecto al rasgo
predominante
de
su
carácter,
comportamiento o conducta premórbida, la
madre manifestó que desde pequena
prefería estar sola, que apenas tenía
amiguitos, pero que se mostraba alegre y
juguetona con sus hermanos. Al llegar a la
adolescencia comienza en la secundaria
básica. La timidez de la joven dificulta su
adaptación a la escuela, donde su defecto
físico era visible fácilmente en el régimen
escolar becario.
Los exámenes físicos revelaron que la
piel a nivel de la mama derecha era gruesa,
recordando la piel de un cocodrilo y
existía una cicatriz intermamaria, secuela
de una intervención quirúrgica por quiste a
los 5 años. Las mamas se hallaban en
franco desarrollo puberal, pero la derecha
presentaba malformación congénita.
Esta era péndula, con tejido atrófico,
pezón anormal y sin areola (Figuras 1 y 2).
Esfera afectiva: Labilidad afectiva y
angustia cuando tiene lugar el evento
psicotraumatizante de mayor connotación y
significación para ella ( la malformación
congénita no tratada).
Esfera conativa : Intento suicida reiterado
en tres oportunidades, utilizando para ello
los llamados métodos suaves.
MÉTODOS
Figura 1. Mama con malformación
congénita.
Al examen psiquiátrico se constató un
rostro disgustado, cabizbaja y con una
comunicación entrecortada; manifestó
deseos de seguir estudiando no becada,
porque allí sus compañeros “la alteraban”.
Coeficiente intelectual: Normal bajo.
Esfera cognoscitiva: Sensopercepciones
normales.
Pensamiento: Real, lentificado su curso,
y en el contenido,
ideas suicidas
relacionadas
con
su
defecto
fundamentalmente, y en segundo lugar el
efecto del fenómeno de burlas a la que esta
sometida desde que descubrieron su
anomalía.
En las entrevistas expresó siempre,
además del test de IPJ, que por ese motivo
se queria suicidar de todas formas.
Se confeccionó una historia clínica
completa, además de aquella que
contemplaba los datos psicosociales. Se
profundizó en la epidemiología del
comportamiento suicida reiterado, a través
de varias consultas médicas y al final se
eligió la conducta a seguir en dependencia
de las características de la paciente.
Se utilizó como modalidad terapéutica
de intervención de primer orden la
psicoterapia individual. Se establecieron
contactos con el centro de estudio de la
paciente, donde se dejaron orientaciones
precisas. De igual modo, al médico de
familia de su comunidad, y se envió a
cirugía reconstructiva para con tratamiento
estético de la mama malformada eliminar o
minimizar los efectos de este evento vital
psicotraumatizante connotado.
éstos y lo más importante, la mortalidad
por suicidio.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a los estudiantes de 5to
año de Medicina de la Facultad No. 1
(curso 1993-94) la cooperación prestada en
este estudio.
Figura 2. Mama derecha malformada.
COMENTARIOS
Al revisar el Programa Nacional de
Prevención de la conducta suicida, vigente
desde 1986 en nuestro país, nos
percatamos de que los médicos de familia
carecen de información suficiente sobre
éste y la necesidad de su aplicación y
control.
Se analiza la literatura relacionada con
el tema que nos ocupa, fundamentalmente
en niños y adolescentes; dos trabajos
corresponden a tesis de grado (Danany
Enamorado M. Intento suicida en
psiquiatría infantil. 1992. Hospital Infantil
Sur, y Quinones ME, López Lavigne M.
Intento suicida en niños y adolescentes.
1997. Hospital Infantil Norte, Santiago de
Cuba).
Se hace necesario, con la enseñanza que
nos deja esta paciente, la capacitación
constante que permita una sistematización
del control del Programa en cada nivel de
atención
de
salud,
al
realizar
intervenciones oportunas sobre los factores
de riesgo, así como buena utilización de la
oferta de turnos para interconsultas con el
psiquiatra del área,
priorizando la
morbilidad psiquiátrica
por orden de
categoría y trascendencia, para evitar con
ello el primer intento suicida, el desenlace
fatal de esta conducta, la repetición de
SUMMARY
A case of an adolescent who was
attended in the Specialities Policlinic
from Northern Pediatric Hospital due to
suicide attempt repeared is presented.
She was suffering the scoffs by her
comrades in school because of the
congenital malformation in the right
breast,
and
this
constituted
a
psychotraumatic vital event, which
together with the features of her
personality contributed to the suicide
behavior. The epidemiological study
revealed
family
baekgrounds
of
psychiatry diseases and the timidity,
inestability and excesive response to the
stress, as well as low normal intellectual
coefficient were confirmed; these aspects
determined the origen of her behavior.
The physician of primary health care
must act conveniently on the suicide risk
factors, specially in teh adolescents in
order to avoid greatly both morbidity
for attempt and the mortality for
suicide.
Keys works: ADOLESCENCE; SUICIDE
ATTEMPT / epidemiology; FAMILY /
psychology; BREAST / abnormalitics;
PRIMARY HEALTH CARE; RISK
FACTORS.
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La Habana: Editorial CientíficoTécnica, 1985.
Dra. Marilys Lopez Lavigne. Hospital Infantil Norte, Santiago de Cuba
.
Órganos de información constituidos en Unidades de Referencia,
que poseen los fondos provinciales especializados.
Biblioteca Médica Provincial:
- Clinicoquirúrgicos
Teléfonos
42185
Biblioteca Hospital Infantil Sur:
- Pediatría
26556
Biblioteca Hospital Oncológico:
- Oncología
28921
Biblioteca Clínica Estomatológica:
- Estomatología
51076
Biblioteca Banco de Sangre:
- Hematología
42189
Biblioteca Hospital Psiquiátrico:
- Psiquiatría y Psicología
037 100-104
Hemeroteca ISCM:
- Ciencias Básicas
42017
Biblioteca Hospital General Santiago:
- Dermatología
43034
MEDISAN 1997;1(1):48-55
HOSPITAL CLINICOQUIRÚRGICO DOCENTE
“SATURNINO LORA”
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA POR
ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA DE QUEROSENO
Presentación de un caso
Dr. Plácido Luis Hernández Armas1 y Dr. Rogelio Soto González.2
RESUMEN
Se informa el caso de un paciente del sexo masculino con antecedentes de
trastornos psiquiátricos y varios intentos suicidas, que se autoadministró
en la vena mediana cubital del brazo izquierdo 10 mL de queroseno. De
inmediato comenzó a presentar disnea intensa, dolor torácico y acentuada
polipnea, por lo que fue trasladado al hospital. A pesar de las medidas
terapéuticas aplicadas en la Unidad de Cuidados Intermedios el cuadro
respiratorio empeoró, por lo que se decidió su ingreso en la Sala de
Cuidados Intensivos, donde a través del programa de computación
HEMOD, confeccionado para esa sala, se efectuaron estudios
hemodinámicos, cuyos resultados apuntaron a la posible presencia de
hipertensión pulmonar arteriolar. De la evolución de este caso se obtuvo
como experiencia y se recomienda --ante cuadros similares-- establecer
rápidamente las medidas encaminadas a prevenir y tratar el edema
pulmonar, así como la ventilación artificial con PEEP.
Palabras clave: KEROSINA/ efectos adversos, envenenamiento;
EDEMA
PULMONAR;
HIPERTENSIÓN
PULMONAR;
INTENTO DE SUICIDIO; CUIDADOS CRÍTICOS.
====================
1
2
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Especializado en Medicina Intensiva.
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
INTRODUCCIÓN
El queroseno es un término usado para
describir un aceite mineral que se utiliza
para limpiar, iluminar y cocinar. Se
obtiene principalmente de la destilación
del petróleo, tiene un punto de
inflamación de 65,5 oC y un característico
olor penetrante.
La ingestión de este hidrocarburo se
observa con mayor frecuencia en niños,
cuando el producto se deja por descuido
al alcance de sus manos. 1-10 En el
adulto esto ocurre casi siempre con ánimo
suicida y rara vez puede ingerirse cierta
cantidad de forma accidental.
La lesión pulmonar resultante de la
inhalación de queroseno se trata
mediante
la administración de aire
enriquecido con oxigeno, a través de
variados métodos que pueden llegar hasta
la intubación endotraqueal y ventilación
mecánica con PEEP (Positive End
Expiratory Pressure).
En ocasión de cumplir la guardia
médica en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI), asistimos a un paciente
que recibió este producto por
vía
endovenosa. El hecho de no encontar
referencias acerca de la administración
del queroseno por esta vía en
publicaciones nacionales o extranjeras ni
en los reportes estadísticos del Instituto
Nacional de Toxicología, nos decidió a
presentar este trabajo a fin de que quede
registrado el antecedente y sirva de
material de consulta en circunstancias
similares.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 25 años de
edad con antecedentes de trastornos
psiquiátricos y varios intentos suicidas,
que luego de la ingestión de bebidas
alcohólicas y de una discusión en el seno
familiar se autoadministró en la vena
mediana cubital del brazo izquierdo 10
mililitros de queroseno, extravasándose
una cantidad no determinada del
producto.
Inmediatamente comienza a presentar
disnea
intensa,
dolor torácico y
acentuada polipnea, por lo que es
trasladado hasta el cuerpo de guardia de
nuestro hospital donde se constata
cianosis distal y peribucal, sudoración
fina con tiraje supraesterno clavicular,
un murmullo vesicular rudo sin
estertores y una frecuencia respiratoria
de 48/min. La hemogasometría arterial
expresaba
una acidosis metabólica
compensada con hipoxemia moderada
(pH 7,36; PCO2 37,7 mmHg; PaO2 66
mmHg; SB 18,7, EB 6,6; O2Sat 91,3% ).
La radiografía pulmonar reflejaba
extensas lesiones edematosas bilaterales.
Con este cuadro antes descrito es
admitido en la Unidad de Cuidados
Intermedios, donde se le prescribe
tratamiento
con
esteroides,
broncodilatadores por vía sistémica y en
forma de aerosol, heparina en dosis
antiagregante, oxigenoterapia por máscara
y medidas de sostén. Al día siguiente se
aumenta la dosis de heparina
hasta
niveles anticoagulantes, se sospecha una
hipertensión pulmonar y
se
inicia
terapéutica con nifedipina. A pesar de
ello el paciente mantiene intensa polipnea
con FR mayor de 40/min. y taquicardia
importante, pero su estado de conciencia es
bueno; con el transcurso de las horas
empeora el cuadro respiratorio, se acentúa
la sensación de falta de aire y aparece
aleteo nasal; se auscultan estertores
crepitantes
en
ambos
campos
pulmonares, se muestra ansioso y se
manifiestan signos flogísticos en el brazo
izquierdo a
nivel
del sitio de
administración del queroseno; además,
hay
hipertermia mayor
de 38 oC,
sudoración perlada y toma importante del
estado general. Se realiza gasometría
arterial, la cual informa
acidosis
respiratoria descompensada con hipoxemia
severa, por lo que después de intubar al
paciente se comienza ventilación artificial
mecánica con Servo Ventilador 900-C.
Se traslada al enfermo a la Sala de
Cuidados Intensivos, se canaliza la arteria
radial
izquierda, se inicia monitoreo
hemodinámico mediante catéter de
flotación pulmonar y se realizan cálculos
por termodilución en una computadora
de gasto cardíaco modelo FukudaDenshi; con estos datos y usando el
programa de computación HEMOD,
confeccionado para esta sala, se efectúo
un primer estudio hemodinámico cuyos
resultados ofrecemos a continuación.
Relativas a volumen
Presión venosa central ------------------------- 4 mmHg
Presión sistólica arteria pulmonar ------------- 27 mmHg
Presión diastólica arteria pulmonar ------------18 mmHg
Presión media arteria pulmonar ---------------- 21 mmHg
Presión capilar pulmonar ----------------------- 7 mmHg
Presión arterial sistólica --------------------- 117 mmHg
Presión arterial diastólica -------------------- 57 mmHg
Presión arterial media ------------------------- 77 mmHg
Hemoglobina ----------------------------------- 126 g/L
Índice sistólico ------------------------------- 37,5 mL/lat/m2
Relativas a flujo
Índice cardíaco -------------------------------- 5,1
Índice trabajo latido de VI -------------------- 37,5
Trabajo de ventrículo izquierdo ---------------- 5
Índice trabajo latido de VD. -------------------- 7,1
Trabajo de ventrículo derecho ------------------ 1
2
L/min./m
2
g/m
2
kg/m
2
g/m
2
kg./m
Relativas a estrés
5
Resist. vasculares sistémicas ------------------ 559,5 d/cm
/m2
5
Resist. vasculares pulmonares ------------------159,8 d/cm/m2
5
Resistencia arteriolar pulmonar ----------------103,9 d/cm
/m2
Índice PVR/SVR --------------------------------- 0,3 Gradiente MPAP-PCWP ---------------------------- 14 mmHg
Gradiente DPAP-PCWP ---------------------------- 11 mmHg
Gradiente DAP-PCWP ----------------------------- 50 mmHg
Frecuencia cardíaca ---------------------------136 lat/min
Relativas a oxigenación
Índice PaO2/FiO2 ------------------------------Índice PaO2/PAO2 ------------------------------Índice respiratorio ---------------------------Concentración arterial de O2 ------------------Diferencia arteriovenosa de O2 ---------------Transporte de oxígeno -------------------------Consumo de oxígeno ----------------------------Rango de extracción de O2 ---------------------Relativas a perfusión
Relación ventilación perfusión ----------------Índice ventilación perfusión ------------------Índice de flujo --------------------------------Extracción tisular de oxígeno -----------------Transp. O2 e ind. flujo eritrocit.-------------Las
consideraciones
sobre
los
resultados del estudio hemodinámico
apuntan a la posible presencia de
hipertensión
pulmonar arteriolar. El
estudio radiográfico de tórax, que se
corresponde con estos datos, mostraba un
marcado edema pulmonar. Se
hizo
restricción hídrica, se administraron dosis
generosas de plasma y diuréticos, se
232,4 0,5 1,1 15,3 mL/%
1,4 mL/dL
2
1606 mL/min/m
144,3 mL/min
9 %
4,8
65,1
2,2
0,6
6,4
%
%
-
mantuvo la dosis de nifedipina y se
adicionó PEEP de 10 cmH2O a la
estrategia ventilatoria. Se obtuvo un
balance hídrico negativo de 1 800 mL con
evidente mejoría clínica y radiográfica del
paciente.
Un
segundo
estudio
hemodinámico realizado 18 horas más
tarde aportó los siguientes datos:
Relativas a volumen
Presión venosa central ------------------------- 4
mmHg
Presión sistólica arteria pulmonar ------------- 18 mmHg
Presión diastólica arteria pulmonar ------------ 8
mmHg
Presión media arteria pulmonar --------------- 11,3 mmHg
Presión capilar pulmonar ----------------------- 6
mmHg
Presión arterial sistólica --------------------- 124
mmHg
Presión arterial diastólica -------------------67
mmHg
Presión arterial media ------------------------- 86
mmHg
Hemoglobina ------------------------------------ 126 g/L
2
Índice sistólico ------------------------------33,6 mL/lat/m
Relativas a flujo
Índice cardíaco -------------------------------Índice trabajo latido de VI --------------------
2
4,6 L/min/m
2
36,5 g/m
2
Trabajo de ventrículo izquierdo ---------------- 5 kg/m
2
Índice trabajo latido de VD. -------------------- 2,4 g/m
2
Trabajo de ventrículo derecho ------------------ 0,3 kg/m
Relativas a estrés
5
Resist. vasculares sistémicas ------------------ 697,9 d/cm
/m2
5
Resist. vasculares pulmonares ------------------ 96,5 d/cm
/m2
5
Resistencia arteriolar pulmonar ---------------- 45,4 d/cm/m2
Índice PVR/SVR --------------------------------0,1 Gradiente MPAP-PCWP -----------------------5,3 mmHg
Gradiente DPAP-PCWP ---------------------------- 2 mmHg
Gradiente DAP-PCWP ---------------------------- 61 mmHg
Frecuencia cardíaca ---------------------------136 lat/min
Relativas a oxigenación
Presión parcial de oxígeno --------------------60,3 mmHg
Saturación arterial de la Hb. -----------------89,5 %
Presión parcial arterial de CO2 ---------------38,4 mmHg
Presión parc. O2 sangre ven.mezcl. ----------38,1 mmHg
Diferencia alveolo-arterial de O2 -------------40,6 mmHg
Índice PaO2/FiO2 ------------------------------287,1 Índice PaO2/PAO2 ------------------------------0,6 Índice respiratorio ---------------------------0,7 Concentración arterial de O2 ------------------15, 9 mL/%
Diferencia arteriovenosa de O2 ---------------2,2 mL/dL
2
Transporte de oxígeno -------------------------1 489 mL/min/m
Consumo de oxígeno ----------------------------202,2 mL/min
Rango de extracción de O2 ---------------------13,6 %
Relativas a perfusión
Relación ventilación perfusión ----------------Índice ventilación perfusión ------------------Índice de flujo eritrocitario -----------------Extracción tisular de oxígeno -----------------Transp. O2 e ind. flujo eritrocit.-------------Los datos de este segundo estudio, en
particular los referidos a volumen, flujo y
oxigenación, nos daban la certeza de lo
adecuado del plan terapéutico impuesto,
47,7 %
49,3 %
2
1,1
10,1
los valores de gases en sangre se reflejan
en la gráfica que se presenta.
300
250
PO2
200
PCO2
150
100
PaO2/FiO2
50
0
No. 1
No. 2
•
El paciente continuó evolucionando
satisfactoriamente, se inició esquema de
destete del ventilador pulmonar y fue
extubado 48 horas más tarde; luego de 6
días recibió el alta de la UCI.
DISCUSIÓN
Autores nacionales y extranjeros
refieren que el queroseno produce
toxicidad pulmonar
sólo si
es
broncoaspirado, administrado en forma
de aerosol o instilado en el árbol
traqueobronquial; 1,2,11,12 en caso de
exposición crónica al producto o similares
la microscopia electrónica muestra edema
intersticial pulmonar como resultado del
daño
endotelial.13
Estudios
experimentales han demostrado que dosis
de 0,004 mL/g de peso administradas
por
vía endovenosa no
causan
dificultad respiratoria
o muerte en
animales observados durante una hora.14
Lógicamente, en el ser humano esto no
ha podido ser estudiado pero en el caso
de nuestro paciente, donde la presencia
del queroseno en sangre fue demostrada
por coloración de sudán, se estableció
una relación causa-efecto incuestionable
entre la administración endovenosa de
este aceite mineral y las manifestaciones
de insuficiencia respiratoria aguda
demostradas clínica, radiológica
y
hemogasométricamente, que revelaron
al pulmón
como órgano blanco
preferencial
escogido
por
este
hidrocarburo. Debe debe recordarse que
la administración del queroseno en forma
de aerosol no altera las concentraciones
lipídicas del organismo, tal como
demostraron Urbay et al.15
En la ventilación del paciente
consideramos muy importante el uso de
la PEEP para garantizar una adecuada
oxigenación, y coincidimos con los
autores consultados en que, por sí misma,
no es capaz de disminuir el edema
pulmonar,16-19 por lo que se estableció
tratamiento con coloides y diuréticos, tal
como se recomienda. 20
De la evolución de este caso
obtuvimos
como
experiencia
y
recomendamos que, ante un cuadro
similar, deben instaurarse con premura las
medidas encaminadas a prevenir y tratar
el
edema pulmonar, así como la
ventilación artificial con PEEP.
SUMMARY
The case of a male patient is infomed
with
antecedents
of
psychiatric
disorders and some suicide attempt; this
patient inyected the cubital medial vein
of his left arm with 10 mL kerosene. He
inmediately had intense dyspnea,
thoracic pain and marked polypnea, so
he was taken to the hospital. In spite of
the applied therapeutical measures in
the Intermediate Care Unit, his
respiratory condition got worse, so he
was admitted to the Intensive Care Unit,
where using the Computation Program
HEMOD, which was prepared for this
type of unit, hemodynamic studies were
made, and its results show a possible
arteriolar pulmonary hypertension.
Taking into account the evolution of this
case it is our experience and we
recomend to establish soon the measures
aimed at preventing and treating
pulmonary edema in similar cases, as
well as in cases of artificial ventilation
with PEEP.
Key words: KEROSENE/ adverse effects,
poisoning;
PULMONARY
HYPERTENSION; SUICIDE ATTEMPT.
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18- Malo J, Ali J, Wood LD. How does
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and pulmonary perfusion on canine
lobar pneumonia. J Appl Physiol
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20- Prewitt RM, McCarthy J, Wood LD.
Treatment of acute low pressure
pulmonary edema in dogs:Relative
effects of hydrostatict and oncotic
pressure, nitroprusside and PEEP. J
Clin Invest 1981;67:409.
Hospital Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora”,
INSTRUCCIONES AL AUTOR
PRESENTACIÓN DE ORIGINALES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no
podrán someterse a la consideración de otra revista, con
vistas a una publicación múltiple.
La extensión máxima será de 8 cuartillas para los trabajos
originales, 12 las revisiones y 4 las comunicaciones
breves e informes de casos, incluidas las tablas y figuras.
Los artículos se presentarán mecanografiados a 2 espacios,
con márgenes no inferiores a 2,5 cm y 60 pulsaciones
(comprendidos los espacios en blanco), con un total de 28
a 30 líneas por cuartilla, escrita por una sola cara, sin
tachaduras ni arreglos manuscritos. Todas las páginas se
numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de
la primera.
Se presentarán en versión electrónica, acompañados por una
copia, mecanografiados en cualquier procesador de textos.
Debe anotarse el nombre del fichero y del procesador de
texto en el original y en el disquete. Se podrán enviar a
la dirección electrónica de la revista.
Primera página. Contendrá el nombre de la institución
que auspicia el trabajo; el título que no excederá las 15
palabras; nombres y apellidos completos de todos los
autores ordenados según su participación, que no excederá
de 6; grado científico y categoría docente o investigativa
más importante de cada autor.
Segunda página. Incluirá un resumen informativo de 150 a
250 palabras, contentivo de los propósitos, procedimientos
empleados,
resultados más relevantes y principales
conclusiones del trabajo al igual que cualquier aspecto
novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a
a partir de 3 a 10 términos o frases (palabras clave). Por
su parte, los especialistas en Información CientíficoTécnica le insertarán los descriptores correspondientes a la
indización de cada trabajo según el DeCs y el MeSH.
Referencias bibliográficas.
Se mecanografiarán a 2
espacios y en
hoja aparte.
Se seguirán las
recomendaciones contenidas en los Requisitos uniformes
para preparar los manuscritos que se proponen para
publicación en revistas biomédicas, confeccionados por el
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(CIERM). Los trabajos originales no sobrepasarán las 20
citas; las revisiones de 25 a 50 y las comunicaciones breves
e informes de casos, 10.
MUY IMPORTANTE: Se incluirán citas de documentos
relevantes y actualizados, considerándose como tales si el
75 % de las revistas corresponden a los últimos 5 años y de
5 a 7 años los libros.
Deberá evitarse la mención de comunicaciones personales y
•
•
•
•
•
•
•
•
•
documentos inéditos, sólo se mencionarán en el texto entre
paréntesis si fuera imprescindible. Las referencias de los
artículos aprobados para su publicación, se incluirán
indicando el título de la revista y la aclaración en prensa
entre paréntesis ( ).
Se relacionarán todos los autores del texto citado; si tiene 7
o más autores, se mencionarán los 6 primeros, seguidos de
"et al".
Se
observarán el ordenamiento de los elementos
bibliográficos y el uso de los signos de puntuación
prescritos por el estilo Vancouver.
Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte y
en forma vertical, numeradas consecutivamente y
mencionadas en el texto. No se aceptarán en papel
fotográfico. Las tablas se ajustarán al formato de la
publicación y podrán ser modificadas si fuera necesario.
Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos , esquemas,
mapas, salidas de computadora, otras representaciones
gráficas y fórmulas no lineales, se denominarán figuras y
tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías
se presentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y
contraste y un ancho máximo de 10 cm. Los gráficos y
dibujos se confeccionarán con tinta china negra en
cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de
15 cm. Cada figura portará su número correspondiente y
una flecha en el reverso que indique la parte superior,
escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen. Todas
se mencionarán en el texto. El total de tablas y figuras no
excederán de 6 para los trabajos originales y de revisión y
3 para las comunicaciones breves e informes de casos.
Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo
la primera vez que aparezcan en el texto. No figurarán en
títulos ni resúmenes. Se emplearán las de uso internacional.
Sistema Internacional de Unidades (SI).
Todos los
resultados de laboratorio clínico se informarán en unidades
del SI o permitidas por éste. Ejemplo: glicemia: 5,55
mmol/L (100 mg/100 mL).
Los trabajos deberán entregarse acompañados de un aval
del Consejo Científico
donde labora el autor principal.
No se aceptarán trabajos que no se ajusten a estas
instrucciones, por lo cual se orienta a los autores consultar
los requisitos uniformes antes señalados.
Los autores entregarán sus trabajos al Centro Provincial de
Información de Ciencias Médicas, sito en calle 5ta. No. 51,
entre Carretera de El Caney y calle 6, Reparto Vista
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