Avances en Ciencias de la Salud Junio - Noviembre 2012 Volumen 2 - Nº1 Depósito Legal pp201102CA3966 ISSN 2244-8098 Dirección de Investigación y Producción Intelectual Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Carabobo Valencia. Edo. Carabobo. Venezuela UNIVERSIDAD DE CARABOBO AUTORIDADES RECTORALES Rectora Jessy Divo de Romero Vicerrector Académico Ulises Rojas Vicerrector Administrativo José Ángel Ferreira Secretario Pablo Aure AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA Directora de Asuntos Estudiantiles Sede Carabobo SALUD Doancely Tovar Decano José Corado Comisionado del Decano Sede Aragua María Lizardo Asistente al Decano Daniel Aude Director Escuela de Medicina Sede Carabobo Rafael Green Directora Escuela de Medicina Sede Aragua María Elena Divo Directora Escuela de Bioanálisis Sede Carabobo Haifah Kuder Directora Escuela de Bioanálisis Sede Aragua María del Pilar Navarro Directora Escuela de Enfermería Ani Evies Directora Escuela de Ciencias Biomédicas y Tecnológicas Lisbeth Loaiza Directora Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social Enma Martín Directora de Investigación y Producción Intelectual Sede Carabobo Ana Rita De Lima Director de Investigación y Producción Intelectual Sede Aragua Juan Luis León Directora de Postgrado Sede Carabobo Jessica Tweebon Director de Postgrado Sede Aragua José Sánchez Directora de Asuntos Estudiantiles Sede Aragua María Victoria Méndez Directora de Docencia y Desarrollo Curricular Sede Carabobo Zulma Rodríguez Directora de Docencia y Desarrollo Curricular Sede Aragua Yanira Chacín Directora de Extensión y Relaciones Interinstitucionales Sede Carabobo Everilda Arteaga Directora de Extensión y Relaciones Interinstitucionales Sede Aragua Rosa Cristina Pérez Directora de Asuntos Profesorales Sede Carabobo Milagros Espinoza Directora de Asuntos Profesorales Sede Aragua Carolina Méndez Coordinadora de Administración Sede Carabobo Gisela Bosco Coordinadora de Administración Sede Aragua Luz María Sanoja Coordinadora Tecnologías de Información y Comunicación Sede Carabobo Salvador Bucella Coordinador Tecnologías de Información y Comunicación Sede Aragua Daniel Vivas Secretaria Consejo Facultad Judith Bimanis Avances en Ciencias de la Salud La Revista Avances en Ciencias de la Salud es una publicación periódica y arbitrada adscrita a la Dirección de Investigación y Producción Intelectual de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo. Su principal objetivo es la difusión y promoción de las actividades de investigación desarrollada por estudiantes, así como personal docente y de investigación de la Facultad Ciencias de la Salud. También contempla la publicación de investigaciones realizadas por estudiantes y profesionales en el área de la Salud pertenecientes a diversas instituciones públicas y privadas a nivel local, regional, nacional e internacional. Publica artículos originales e inéditos de investigación, casos clínicos y revisiones bibliográficas relacionadas con diversas áreas en el campo de la salud. Se aceptan artículos en idioma español, inglés y portugués. Su periodicidad es un volumen anual constituido por dos volúmenes de distribución semestral. Se encuentra disponible en formato físico y en formato digital a través de la siguiente dirección electrónica: http://servicio.bc.uc. edu.ve/fcs/avances/index.htm Está indizada en el Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencia y Tecnología (REVENCYT) bajo el número RVA044 Directora-Editora Dra. Ana Rita De Lima Rivero (Instituto de Biología Molecular de Parásitos, Depto. Morfofisiopatología, Facultad Ciencias de la Salud Sede Carabobo) Comité Editorial Mg. Sc Juan J. Luis-León (Laboratorio de Investigaciones Microbiológicas “Dr. Carlos Palacios”, Depto. Microbiología, Facultad Ciencias de la Salud Sede Aragua) Dr. Antonio Eblén-Zajjur (Laboratorio de Neurofisiología, Facultad de Ciencias de la Salud Sede Carabobo, Depto. Ciencias Fisiológicas, Facultad Ciencias de la Salud Sede Carabobo) Dra. Emilia Barrios (Instituto Biología Molecular de Parásitos, Depto. Investigación y Desarrollo Profesional, Facultad Ciencias de la Salud Sede Carabobo) Dra. Elizabeth Ferrer Jesús (Instituto de Investigaciones Biomédicas Dr. Francisco Triana Alonso, Depto. Parasitología, Facultad Ciencias de la Salud Sede Aragua) Mg. Sc. Luis Manuel Pérez (Depto. Ciencias Básicas, Facultad Ciencias de la Salud Sede Aragua) Dr. José Sánchez (Unidad de Investigación en Salud Mental UNIDESM, Depto. Salud Mental, Facultad Ciencias de la Salud Sede Aragua) Dr. Carlos Espino (Unidad de Investigación y Estudios en Salud Pública UNIESAP, Depto. Salud Pública, Facultad Ciencias de la Salud Sede Aragua) Árbitros Miembros del Personal Docente y de Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud, Facultad de Odontología y Facultad de Ciencia y Tecnología de la Universidad de Carabobo. Dirección de correspondencia Universidad de Carabobo. Vía Psiquiátrico de Bárbula. Área Básica de la Facultad de Ciencias de la Salud. Dirección de Investigación y Producción Intelectual. Al frente de la Escuela de Ingeniería Química. Naguanagua, Estado Carabobo. Venezuela. Zona Postal 2005 Teléfono: 00-58-241-8089423 Dirección electrónica [email protected] [email protected] Subvencionada por el Fondo de Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo. © 2011. AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela ISSN 2244-8098 Depósito legal pp 201102CA3966 Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos aquí publicados, sin la autorización escrita del o los titulares del copyright Avances en Ciencias de la Salud 2(1) Junio - Noviembre 2012 ISSN 2244 - 8098 Avances en Ciencias de la Salud VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 Avances en Ciencias de la Salud 2(1) Junio - Noviembre 2012 ISSN 2244 - 8098 Avances en Ciencias de la Salud AVANCES EN CIENCIA DE LA SALUD Avances en Ciencias de la Salud 2(1):5-6, Junio - Noviembre 2012 ISSN 2244 - 8098 Editorial Investigación y Postgrado: Pilares fundamentales de la Universidad de Carabobo Research and Graduate Studies: Building blocks of the University of Carabobo La Universidad tiene, entre sus funciones más importantes, generar conocimientos por medio de la investigación científica, tecnológica y humanística. Esta práctica debe dirigirse al entrenamiento de los estudiantes y/o profesores en los métodos del conocimiento y a vincularse, fundamentalmente, con los problemas sociales prioritarios de nuestro país. Todos quisiéramos que la solución a los problemas de nuestras comunidades fuera de forma rápida y por eso hay tendencia a preferir la investigación aplicada con respecto a la básica porque tiene objetivos concretos y sus resultados sirven para solucionar problemas prácticos. Sin embargo, esta investigación depende de la básica, pues esta última genera nuevas tecnologías que constituyen la base de la investigación aplicada. Aunado a esto, la formación de talento necesario para el campo tecnológico de nuestro país, es promovida por las actividades realizadas en investigación básica. Otro aspecto no menos importante a considerar es que si contamos con expertos en diferentes disciplinas, esto permitirá obtener los mejores productos (procesos, equipos, materiales) que necesitáramos importar. Es decir, no nos venderían “kits” tipo “espejitos”. Ahora bien, la investigación básica además de no ser rápida es, generalmente, más costosa que la aplicada. Por lo tanto, para optimizar el presupuesto de investigación de nuestra Universidad y cumplir con el objetivo de priorizar la investigación en problemas de nuestras comunidades, la investigación no debe realizarse de forma aislada, como responsabilidad exclusiva de un investigador. Lo ideal sería la formación de equipos de trabajo constituidos por investigadores con especialidades distintas en los cuales se aporten conocimientos para el diseño de modelos, teorías propias de la investigación básica y que luego puedan ser utilizados en la investigación aplicada. En el Instituto de Investigaciones Biomédicas “Dr. Francisco Javier Triana Alonso” (BIOMED) de la Facultad de Ciencias de La Salud-Sede Aragua, se ha venido haciendo un esfuerzo para lograr este objetivo. Se han constituido grupos de trabajo que realizan diferentes estudios, entre otros, como el Dengue, el VPH, Diabetes, Enfermedades Parasitarias, Acción de Drogas anti-inflamatorias, Fitofarmacología y Análisis de ADN humano. La investigación potencia la creatividad de los estudiantes, para ello el profesor debe ser un investigador. Sin embargo, en nuestra Facultad, esto no es fácil porque la mayoría de los docentes no son investigadores. Lamentablemente, el profesor, inmerso en una carga docente y administrativa abrumadora, repite temas de libros y/o guías cuyos contenidos no son nuevos o actuales ya que sólo la investigación mantiene la literatura al día. Esta situación se hace más crítica en los estudiantes quienes en su mayoría sólo estudian por los apuntes, lo cual fomenta la memorización como la habilidad principal para obtener su grado. De esa manera, la pasividad y el poco entusiasmo atrapan a los estudiantes. Para hacer esta situación aún más grave, el internet y las nuevas tecnologías impiden el pensamiento crítico, tal como lo expone Pascual Serano (“La comunicación jibarizada. Cómo la tecnología ha cambiado nuestras mentes”. 2013. Ed. Península) cito: “Internet y las nuevas tecnologías (“y no es una cuestión de formatos, detrás existe un objetivo ideológico”) han mutilado el pensamiento crítico y generalizado un modelo de comunicación basado en el ritmo trepidante, la inmediatez, la comunicación incesante, la saturación informativa y la falta de rigor. Todo ello unido al predominio del audiovisual y la fascinación tecnológica”. En la mayoría de nuestras universidades se forman investigadores en los postgrados, sobre todo en las maestrías y doctorados. Pero, se debe tener cuidado porque debido a una gran demanda de postgrados, se ha pretendido VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 5 que la investigación no forme parte de algunos de estos estudios. También existe un problema cuando en un postgrado sólo participan investigadores de pocos departamentos de la FCS, pudiendo producirse una “endogamia intelectual”. Esto hay que contrarrestarlo con la incorporación de investigadores de otras facultades de la UC y otros Institutos de investigación a través de pasantías, cursos, tutoría de trabajos de investigación para que el estudiante tenga la posibilidad de nuevas experiencias académicas. Esta preocupación ha estado siempre presente en la Maestría que se desarrolla en el BIOMED; donde se han incorporado a investigadores de FACYT, la UCV, IDEA, el Instituto de Altos Estudios del MPPPS y estamos planificando cursos con investigadores de otros países. El objetivo fundamental del Pregrado no es formar investigadores, sin embargo en nuestra Facultad se da una iniciación en la investigación científica. Esto se hace, especialmente, en el desarrollo del trabajo de grado porque sólo se aprende a investigar mediante la práctica al lado de un maestro y no memorizando “el método científico”. Uno de los aspectos importantes del trabajo de grado es su escritura porque con este ejercicio al estudiante se le da la posibilidad de, entre otras cosas, establecer, interpretar, discutir y priorizar los resultados. Y para ello, el estudiante tiene que leer, estudiar y argumentar con sus compañeros y el tutor lo cual reforzará su capacidad crítica académica. En este sentido, celebro la creación de la Revista “Avances en Ciencias de la Salud” de nuestra Facultad, la cual le brinda la oportunidad a nuestros estudiantes de publicar sus trabajos de grado. Mi mayor deseo es que perdure y que los trabajos estudiantiles sean cada vez mejores. Flor Herrera Directora Instituto Investigaciones Biomédicas “Dr. Francisco Triana-Alonso” Facultad Ciencias de la Salud Sede Aragua Universidad de Carabobo 6 Avances en Ciencias de la Salud 2(1):7-11, Junio - Noviembre 2012 Berta Alcalá, Kana Amari, Álvaro Camacho, Carlos Castro, Antonio Eblén-Zajjur ISSN 2244 - 8098 COMPARACIÓN DEL EFECTO DE NIFEDIPINA, PROPRANOLOL, INDOMETACINA, PREDNISONA Y FLUOXETINA SOBRE LA ACTIVIDAD MOTORA DE RATAS COMO PRINCIPAL INDICADOR DE DEPRESIÓN A TRAVÉS DE LA PRUEBA DE SUSPENSIÓN DE LA COLA Berta Alcalá, Kana Amari, Álvaro Camacho, Carlos Castro, Antonio Eblén-Zajjur Laboratorio de Neurofisiología. Departamento Ciencias Fisiológicas. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia Estado Carabobo. Venezuela Autor de Correspondencia: Antonio Eblén - Zajjur. Correo:[email protected] RESUMEN La depresión es uno de los trastornos del humor más frecuentes en la población general. Muchos medicamentos de uso masivo, y no psiquiátrico, poseen mecanismos de acción que potencialmente pueden influenciar sobre el humor. Objetivo general: Comparar el efecto de la Nifedipina, Propranolol, Indometacina, Prednisona y Fluoxetina sobre la actividad motora de ratas de la cepa Sprague Dawley como principal indicador de depresión mediante la Prueba de Suspensión de la Cola (PSC). Materiales y métodos: Se utilizaron 60 ratas macho de la cepa Sprague Dawley, divididas en 6 grupos: Control (solución NaCl 0,9%), Propranolol (10mg.Kg-1), Nifedipina (6mg.Kg-1), Indometacina (2mg.Kg-1), Prednisona (0,5mg.Kg-1) y Fluoxetina (10mg.Kg-1). Para medir el efecto antidepresor se realizó la PSC, usando un transductor piezoeléctrico conectado a un sistema de adquisición de datos (DATAQ U148®). Los cambios de fuerza generados por el animal fueron visualizados y grabados, cuantificándose el área bajo la curva de fuerza. Resultados: La Fluoxetina mostró la mayor actividad motora diferenciándose significativamente del grupo control (Mann-Whitney; P<0,0001). Propranolol, Nifedipina y Prednisona mostraron un incremento estadísticamente significativo (P<0,0001) de la actividad motora comparada con los valores controles, pero menores que Fluoxetina. El grupo que recibió Indometacina a pesar de presentar la actividad motora más baja, no se diferenció estadísticamente (P>0,05) del control. Conclusiones: La administración de Propranolol, Nifedipina y Prednisona muestra un efecto antidepresivo similar pero de menor intensidad a la administración de Fluoxetina. La Indometacina no modificó significativamente la actividad motora de las ratas. Palabras clave: Depresión, Fluoxetina, Propranolol, Nifedipina, Prednisona, Prueba de suspencion de la cola. Comparison of the effect of nifedipine, propanolol, indomethacin, prednisone, and fluoxetine on motor activity of Sprague dawley rats as a primary indicator of depression through the tail suspension test. ABSTRACT Depression is the most frequent mood disorder in general population. Many non psiquiatric drugs exert a potential effect over mood. Objectives: the effect of Nifedipine, Propranolol, Indomethacin, Prednisone and Fluoxetine VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 Recibido: 12 Junio 2012. Aceptado: 23 Julio 2012 on motor activity was tested in rats, as the main indicator of depression through the Tail Suspension Test (TST). Materials and Methods: 60 Sprague Dawley male rats were used; separated in 6 different groups: Control (NaCl 0.9%), Propranolol (10mg.Kg-1), Nifedipine (6mg. Kg-1), Indometacine (2mg.Kg-1), Prednisone (0.5mg. Kg-1) and Fluoxetine (10mg.Kg-1). To measure the antidepressive effect the TST was applied, using a piezoelectric transducer connected to a data acquisition card (DATAQ U148®). The changes of force generated by the rats were viewed, recorded and measured by the area under the force curve. Results: The group treated with Fluoxetine showed the highest motor activity, with a significant difference compared to that of the control group (P<0,0001). Propranolol, Nifedipine and Predisolone showed a significant statistical increase (P<0,0001) in motor activity compared with control, but they were lower than the Fluoxetine group. The lowest motor activity was showed by the Indomethacin group, but without statistical significance compared to control group (P>0.05). Conclusions: The administration of Propranolol, Nifedipine and Prednisone, but not Indomethacine, shows an antidepressive effect, similar but less intense than the administration of Fluoxetine. Keywords: Depression, Nifedipine, Prednisone. Fluoxetine, Propranolol, INTRODUCCIÓN La Depresión es un trastorno del estado de ánimo que consiste en la disminución acusada del interés y la capacidad para sentir placer en todas o casi todas las actividades, así como trastornos del sueño, de la alimentación, afectando considerablemente la vida de las personas que la padecen (1). Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 2005 la prevalencia media de depresión fue de 4,9 % como patología primaria, afectando mayormente al sexo femenino (2). La Depresión produce un deterioro en el funcionamiento laboral y social de las personas, y genera un impacto significativo en la productividad a nivel global (3). Existen varias teorías del origen de la Depresión. La Teoría Monoamínica plantea que la depresión se produce por un desequilibrio en los niveles de aminas biógenas como la Noradrenalina y la Serotonina en el Sistema Nervioso Central (SNC). En cambio, el modelo de la Diátesis-Estrés establece una etiología multifactorial donde interactúan factores genéticos, aminérgicos y hormonales en la génesis de la depresión, y otras teorías que plantean anormalidades 7 Comparacion del efecto de Nifedipina, Propranolol, Indometacina, Prednisona y Fluoxetina sobre la actividad motora de ratas en la respuesta hormonal al estrés del eje hipotálamohipofisario que son mediados por la hormona liberadora de Corticotropina, Adrenocorticotropina y los Glucocorticoides, cuyos niveles se encuentran elevados en pacientes deprimidos (4). En conjunto, todas las alteraciones neurobiológicas tienen profundas repercusiones psicológicas. La autoculpa y autocrítica aumentan, debido al desarrollo de un pobre autoconcepto, pesimismo, negatividad, indecisión, trastornos de la percepción de la imagen corporal, reducción de la gratificación, tendencia al llanto y al aislamiento social, aumento de la dependencia de otras personas y la adopción de conductas regresivas, entre otras manifestaciones que conllevan a alteraciones de los procesos cognitivos normales (5) . En la actualidad el tratamiento de la depresión combina la farmacoterapia y la psicoterapia. Los tratamientos farmacológicos utilizados para la depresión se han basado en la regulación de los niveles de las monoaminas a nivel del SNC (5). Sin embargo, existen otros fármacos que pueden ejercer influencia sobre el SNC, produciendo alteraciones en el estado de ánimo. En modelos experimentales, esto puede ser medido mediante pruebas conductuales en animales, como la Prueba de Suspensión de la Cola (PSC), que goza de validez en la comunidad científica y se fundamenta en medir los esfuerzos motores del roedor mientras se encuentra suspendido de su cola, posterior a la administración aguda de un fármaco determinado, y cuya medida resulta ser inversamente proporcional al grado de depresión expresado por el animal (6). En el año 1991, G.H. Perrault, E. Morela, B. Zivkovica y D.J. Sanger realizaron un estudio que incluía la Fluoxetina, para observar el comportamiento en la PSC en ratones, confirmando su acción antidepresiva (7). Existen fármacos como el Propranolol, la Nifedipina, la Indometacina y la Prednisona, que son de uso masivo, y por su mecanismo de acción éstos podrían ejercer influencia en el funcionamiento del SNC, siendo este potencial efecto cuantificable mediante pruebas conductuales y análisis neurobiológicos en modelos de depresión en roedores (8, 9, 10, 11, 12). MATERIALES Y MÉTODOS En el experimento realizado, se utilizaron 60 ratas adultas de la cepa Sprague Dawley, género masculino, con peso comprendido entre 300–350 gramos, que fueron criadas en el Bioterio de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo (FCS – UC). Éstas fueron mantenidas en los laboratorios de la Escuela de Ciencias Biomédicas de la FSC – UC, en número de 10 por jaula, a una temperatura ambiente (24-27 °C), con agua y comida ad-libitum, y un esquema de alternancia de luz y oscuridad 12h:12h durante al menos 3 días previos a la realización de la prueba conductual. Las ratas se dividieron en 6 grupos: Control, Nifedipina, Propanolol, Prednisona, Indometacina y Fluoxetina. Éste último representó el estándar de oro para evaluar efecto antidepresor. Cada 8 grupo estuvo constituido por 10 animales. Para la realización de la PSC (Fig. 1), se utilizó un dispositivo, compuesto por un disco piezoeléctrico como transductor de fuerza colocado a 50 cm de altura sobre un mesón de laboratorio mediante un soporte universal. Sobre el transductor hace presión en cuña una lámina de plexiglass de la cual se suspende por la cola la rata de experimentación, transmitiéndole toda la fuerza desarrollada por el animal en su intento por liberarse de la suspensión (Fig. 2). La transducción piezoeléctrica fue calibrada mediante la fuerza ejercida por un recipiente plástico conteniendo 400 mL de agua dejado Figura 1: Rata adulta Sprague Dawley oscilar desde el plano en el momento de la realización de la horizontal. Prueba de Suspensión de la Cola. El transductor se conectó a una tarjeta de adquisición de datos DATAQ U148® (DATAQ Instruments, Inc. USA) la cual realizó la conversión analógica/digital a razón de 250 lecturas.s-1 (Fig. 1). Los cambios de fuerza generados por el movimiento del animal de experimentación fueron visualizados y grabados a tiempo real mediante el programa nativo de la tarjeta de conversión (DATAQ Browser XL®) cuya interfaz gráfica se aprecia en la Fig. 3, graficados en ejes cartesianos como fuerza (ordenadas) tiempo Figura 2: Sistema de Transducción. versus Disco Piezoeléctrico dentro de la lámina (abscisas). de Plexiglass. Se utilizó el área bajo la curva de fuerza como parámetro más sensible para el análisis, siendo ésta directamente proporcional a la actividad e intensidad motora presentada por el animal durante la PSC (Fig. 4). Los distintos medicamentos fueron administrados vía intraperitoneal (i.p.) con una jeringa de insulina. Las siguientes drogas y dosis fueron utilizadas: Propranolol (Inderal® 10 mg.Kg-1), Nifedipina (Adalat® 6 mg.Kg-1), Indometacina (Indocid® 2 mg.Kg-1), Prednisona (Meticorten® 0.5 mg.Kg-1) y Fluoxetina (Prozac® 10 mg.Kg-1). Los compuestos fueron diluidos en 1mL de solución de NaCl al 0,9%, y administrados 30 minutos previos a la primera lectura del experimento. Al grupo control, solo se le inoculó 1mL de solución de NaCl al 0,9%, i.p. y fue manejado y evaluado bajo condiciones estrictamente idénticas a las experimentales con fármacos. AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Berta Alcalá, Kana Amari, Álvaro Camacho, Carlos Castro, Antonio Eblén-Zajjur Figura 3: Actividad motora expresada como mediana y percentiles 2575 del área bajo la curva obtenida en los seis grupos de ratas tratados con solución salina (C), Fluxetina (F; 10mg.Kg-1), Propranolol (P; 10mg. Kg-1), Indometacina (I; 2mg.Kg1), Nifedipina (N; 6mg.Kg-1) o Prednisona (PN; 0.5mg.Kg-1), n=6 para cada grupo de ratas. Las diferencias de los grupos F, P, N y PN con el grupo control son significativas (P<0,0001). Posterior a la administración del fármaco, a las ratas de los correspondientes grupos se les aplicó la PSC a los 30 y 60 minutos, obteniéndose así dos lecturas de registro por rata, es decir, que por cada grupo de 10 ratas se obtuvo20 lecturas. La elección de las ratas fue de forma aleatoria dentro de cada grupo. Los experimentos fueron llevados a cabo entre las 8:00 am y 12:30 pm. Cada rata fue suspendida por la mitad de la cola, utilizando cinta adhesiva y pábilo, luego sostenida a un gancho conectado directamente al transductor piezoeléctrico (Fig. 1 y 2), que registraba la actividad motora de los animales. La prueba tuvo un tiempo de duración de 6 minutos por animal en fiel cumplimiento al protocolo validado para la misma. Se obtuvo los valores del total del área bajo la curva de fuerza en los seis minutos de la PSC para cada animal de cada grupo, calculándose la mediana y los percentiles 25-75. La comparación de los valores entre los grupos se realizó usando el método no paramétrico U de Mann-Whitney. La evaluación estadística fue realizada utilizando el software PAST 2.04 asignándose como nivel de significación P<0,05. Figura 4: Actividad Motora de rata de grupo Control (Panel A), rata tratada con Fluoxetina (10mg.Kg-1) (panel B) y rata tratada con Nifedipina 6mg.Kg-1 (panel C) utilizando el software de Visualización y Análisis DataQ XL. RESULTADOS Al comparar el efecto de los fármacos administrados a cada grupo de animales (Tabla 1) se observó que la Fluoxetina administrada a dosis de 10mg.Kg-1 indujo la mayor actividad motora de todos los fármacos probados diferenciándose significativamente del grupo control (P<0,0001; MannWhitney U test), por su parte, el Propranolol (10mg.Kg-1), Nifedipina Prueba de Suspensión de la Cola. (2) Con respecto a la condición control. (3) Test de Mann-Whitney U (NS: no significativo P>0.05). Área bajo la curva expresada en pixeles2 (1) VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 9 Comparacion del efecto de Nifedipina, Propranolol, Indometacina, Prednisona y Fluoxetina sobre la actividad motora de ratas (6mg.Kg-1) y Prednisona (50 mg.Kg-1) mostraron un incremento estadísticamente significativo (P<0,0001; Mann-Whitney U test) de la actividad motora en los animales de experimentación comparada con los valores controles pero menores a los obtenidos con la Fluoxetina (Fig.3). La Indometacina (2mg.Kg-1) a pesar de inducir los valores más bajos de actividad en los animales, éstos no se diferenciaron estadísticamente (P>0,05) de los valores del grupo control. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de la primera prueba (30m) y la de la segunda prueba (60m). DISCUSIÓN A pesar de la prevalencia en ascenso de la depresión y su impacto considerable en la sociedad actual, los estudios sobre los factores que pueden influir en su aparición no son muy vastos. El efecto sobre la cognición que tienen algunos fármacos de uso masivo, no psiquiátrico, no ha tenido la importancia merecida, aún cuando el conocimiento de la farmacodinamia nos podría hacer inferir la presencia de efectos colaterales sobre el SNC. En este estudio, se confirma el efecto antidepresor de la Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) detectado agudamente por la PSC, y se reporta que el Propranolol (bloqueante no selectivo de receptores ß adrenérgicos), la Nifedipina (antagonista de canales voltaje dependientes de Ca++ tipo L), y la Prednisona (Corticoesteroide sintético) a las dosis utilizadas en este experimento, también producen conductas compatibles con antidepresión en la PSC susceptibles de ser detectadas de forma aguda. En cambio, la Indometacina, un antiinflamatorio no esteroideo con acción inhibidora inespecífica de las cicloxigenasas, no mostró diferencias conductuales de la actividad motora en la PSC. La Fluoxetina como miembro de la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, bloquea de inmediato el transporte neuronal, y al parecer por tiempo indefinido, dando pie a reacciones consecutivas complejas. El aumento de la disponibilidad sináptica de serotonina estimula un gran número de tipos de receptores postsinápticos (8) manifestando un efecto agudo que se pone en evidencia con la PSC en diferentes dosificaciones, incluyendo las usadas en este experimento (6). Esto confirma la sensibilidad de la PSC en la detección de la acción antidepresiva de un medicamento administrado agudamente (~30 minutos) a pesar de que su efecto clínico pueda presentarse luego de varias semanas de tratamiento. En el presente estudio, la administración de Fluoxetina sirvió de estándar para la determinación del efecto antidepresor y de la intensidad del mismo. La sensibilidad de la PSC en la detección aguda del efecto antidepresivo no solo ha sido demostrada con la administración de medicamentos de conocida acción antidepresiva, sino también en la terapia electroconvulsiva la cual 10 disminuye el tiempo de inmovilidad en la PSC (13). En el caso del Propranolol, que es un fármaco bloqueante inespecífico de los receptores β-adrenérgicos con actividad antihipertensiva, con capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica, sin actividad simpaticomimética intrínseca y sin acción sobre los receptores α-adrenérgicos (8), se ha reportado que a las dosis empleadas en este experimento, no modificó los efectos de la terapia electroconvulsiva (13). En otro tipo de pruebas conductuales como la de nado forzado (PNF), el Propranolol ha inducido antidepresión que no ha podido ser reproducidas con fármacos β-bloqueantes que no atraviesan la barrera hematoencefálica (14). Los resultados obtenidos en el presente estudio, sugieren que el Propranolol posee un efecto agudo medible en la PSC, que se relaciona con su mecanismo de acción en el SNC, posiblemente a través de su influencia en las vías noradrenérgicas que intervienen en la regulación del humor. La participación de los canales de calcio voltaje dependientes en el control del humor se pone de manifiesto en el presente estudio por cuanto la Nifedipina, un antagonista de canales de calcio voltaje dependiente tipo L, dihidropiridínico, que actúa bloqueando la entrada de Ca++ a las células (8) mostró una acción antidepresiva. Los estudios de los efectos de la Nifedipina en la PSC y en la PNF han mostrado una reducción del tiempo de inmovilidad de manera aguda (6), siendo este efecto revertido con el uso de agonistas de los canales de Ca++ (15). En el presente estudio, este fármaco mostró propiedades antidepresivas en la PSC con la administración aguda, por lo que considerando la amplia distribución de estos canales iónicos en el SNC (16) y los resultados obtenidos, se plantea su participación en la regulación del humor probablemente ejerciendo influencia en la liberación de Noradrenalina y Serotonina en el SNC. La Prednisona probada en el presente estudio, es un corticoesteroide sintético. Se han descrito algunas manifestaciones de depresión en roedores cuando se les administra glucocorticoides de forma crónica produciéndose atrofia en subregiones del hipocampo (17). En el presente estudio se administraron dosis agudas, observándose disminución del tiempo de inmovilidad signo de un efecto antidepresivo en la PSC. Es probable que este efecto se deba a la acción favorecedora de la Prednisona sobre las respuestas de estrés en las ratas. Uno de los antiinflamatorios no esteroideos más potentes es la Indometacina, ésta administrada de manera subcutánea, no produjo ningún cambio conductual en la PSC en ratones con un modelo de depresión inducida por fármacos (Sumiferon, YM643) (18). En el presente estudio, utilizando la vía de administración i.p., la Indometacina no mostró diferencias conductuales al comparar su efecto con el grupo control, sugiriendo que las Ciclooxigenasas y el AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Berta Alcalá, Kana Amari, Álvaro Camacho, Carlos Castro, Antonio Eblén-Zajjur metabolismo de las Prostaglandinas en el SNC no se relacionan con el control del humor. Finalmente se recomienda continuar con estudios experimentales que permitan caracterizar el mecanismo específico por el cual cada fármaco podría ejercer la acción antes descrita, así como también experimentar con otros fármacos de uso masivo que pudieran tener efectos cognitivos depresivos o antidepresivos, de manera que se tengan en cuenta cuando sean prescritos a los pacientes, especialmente sobre aquellos que presenten susceptibilidad a los trastornos del humor. AGRADECIMIENTOS Los autores expresan su profundo agradecimiento al Bioterio y a la Dirección de Investigación y Producción Intelectual de la Facultad de Ciencias de la Salud, por aportar los animales de experimentación utilizados en el presente estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. López J. 2002. Trastornos del Estado de Ánimo, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV. Elsevier-Masson. 2. Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev Panam Salud Pública. 2005;18(4/5):229–40. 3. The Numbers Count: Mental Disorders in America (2010) - National Institute of Mental Health. National Institutes of Health (NIH). U.S. Department of Health & Human Services. Disponible en: http://www.nimh. nih.gov/health/publications/the-numbers-count-mentaldisorders-in-america/index.shtml Acceso el 8 de Mayo de 2010. 4. 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Triana Alonso” (BIOMED) Universidad de Carabobo Sede Aragua, Maracay, Venezuela. 2 Departamento de Parasitología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo Sede Aragua, Maracay, Venezuela 1 Recibido: 14 Octubre 2012 - Aceptado: 5 Noviembre 2012 Autor de Correspondencia: Elizabeth Ferrer. Correo: [email protected] RESUMEN La enfermedad de Chagas es causada por el parásito Trypanosoma cruzi. El tratamiento está limitado a dos nitrocompuestos, Benznidazol y Nifurtimox, ambos con eficacias variables y efectos adversos importantes. Por consiguiente, es necesario encontrar terapias de mayor eficacia. Una alternativa es el empleo de compuestos con propiedades pro-oxidantes e inhibidores de quinasas, que con efectos sobre blancos celulares importantes, pueden ser combinados y exhibir importantes efectos contra la proliferación de estos parásitos. En este trabajo se evaluó los efectos de los complejos de oro auranofina (AF) y clotrimazoloro- trifenilfosfina (CTZAu) (compuestos oxidantes) combinados con los productos naturales genisteína (Gen) y emodina (Em) (inhibidores de quinasas) sobre epimastigotas de T. cruzi. Los IC50 obtenidos luego de 72 horas de exposición a las drogas fueron: 0,4 µM y 0,7 µM para AF y CTZAu respectivamente, mientras que para Gen y Em fueron: 60 µM y más de 20 µM, respectivamente. En cuanto a las combinaciones, la que generó efectos sinergísticos fue Em/AF, cuyos efectos más significativos se observaron en las fracciones afectadas superiores (≥75% de inhibición). Las demás combinaciones condujeron a efectos aditivos. En todos los casos se evidenció reducción de las dosis, sobre todo para la combinación que indujo sinergia, en la cual se redujo simultáneamente las dosis de ambas drogas. Los resultados evidencian que las combinaciones seleccionadas aumentaron los efectos de las drogas individuales con la consiguiente disminución de sus concentraciones y que los mejores efectos contra T. cruzi fueron de la combinación AF/Em. Palabras clave: Trypanosoma cruzi, Complejos de oro, Genisteína, Emodina. Effects of auranofin gold complexes and goldtriphenylphosphine clotrimazole on Trypanosoma cruzi pretreated with emodin and genistein ABSTRACT Chagas disease is caused by the parasite Trypanosoma cruzi. Treatment is limited to two nitro compounds, benznidazole and nifurtimox, both with varying efficiencies and significant adverse effects. It is therefore necessary to find more effective therapies. An alternative is the use of compounds with pro12 oxidant properties or kinase inhibitors, with important effects on cellular targets, that could be combined and exhibit significant effects against proliferation of these parasites. This study evaluated the effects of gold complexes auranofin (AF) and clotrimazole-goldtriphenylphosphine (CTZAu) (oxidizing compounds) combined with natural products genistein (Gen) and emodin (Em) (kinase inhibitors) on T. cruzi epimastigotes. The IC50 obtained after 72 hours of drug exposure were 0.4 mM and 0.7 mM respectively for AF and CTZAu, whereas Gen and Em were 60 uM and over 20 uM respectively. The combination with synergistic effect was Em/ AF whose most significant effects were observed in the affected fractions higher (≥ 75% inhibition). Other combinations resulted in additive effects. In all cases showed dose reduction especially the induced synergistic combination, which simultaneously reduced doses of both drugs. The results show that the selected combinations increased the effects of individual drugs with a consequent decrease in their concentrations and that the best effects against T. cruzi were combined AF/Em. Keywords: Trypanosoma cruzi, gold complexes, Genistein, Emodin INTRODUCCIÓN La enfermedad de Chagas ó tripanosomiasis americana es una enfermedad causada por el parásito Trypanosoma cruzi y transmitida principalmente por insectos hematófagos de la subfamilia Triatominae (triatominos). Es una enfermedad endémica en diversos países de Latinoamérica, reportándose aproximadamente 10 millones de personas infectadas y más de 25 millones en riesgo de adquirir la infección (1-3). La enfermedad de Chagas comprende una fase aguda, caracterizada por una abundante parasitemia seguida de una recuperación completa o de la instauración de la fase crónica de la enfermedad, con una parasitemia escasa y un curso clínico impredecible, que va desde la ausencia de síntomas hasta una enfermedad severa con compromiso cardiovascular y/o gastrointestinal que puede ocasionar la muerte (4). En cuanto al tratamiento de esta parasitosis, existen sólo dos medicamentos actualmente disponibles, AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Elimar Nogales, María Simonett Pérez, Linmar Rodríguez, María Lares, Elizabeth Ferrer, Germán Fraile benznidazol (BZ) y nifurtimox (NFX). Aunque ambos compuestos exhiben efectos tripanocidas ninguno cumple con los preceptos de un buen fármaco, según criterios de la OMS, debido a que; son poco efectivos en los casos crónicos, los pacientes requieren largos periodos de tratamiento bajo vigilancia médica, son de alto costo y baja accesibilidad, producen importantes efectos secundarios y algunas cepas de T. cruzi son resistentes a ellos (5). En ese sentido, se requieren de drogas con mejores propiedades terapéuticas y menores efectos adversos que los exhibidos por NFX y BZ. Una alternativa válida en la terapia antichagásica es el empleo de combinaciones racionalmente diseñadas de compuestos que tengan actividades contra el parásito. La generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) o la inhibición de las enzimas antioxidantes endógenas sería un nuevo enfoque terapéutico para el desarrollo de fármacos antiparasitarios, debido a que los sistemas Redox cumplen una diversidad de funciones importantes en los parásitos protozoarios y las enzimas claves involucradas son vitales para el crecimiento de los microorganismos. Con base en la propuesta de combinaciones de compuestos con blancos celulares distintos, en el presente trabajo se evaluó los efectos antiproliferativos de las combinaciones de dos complejos de oro (auranofina y clotrimazol-oro-trifenilfosfina) con dos compuestos provenientes de plantas medicinales (emodina y genisteína) contra una cepa de referencia de T. cruzi. Las propiedades de los compuestos que permiten predecir potencial antiparasitario se describen a continuación: Auranofina (tetraacetil-β-D-tioglucosa oro (I) trietilfosfina) es un complejo de oro empleado como agente antiartrítico que tiene capacidad de inhibir la actividad de la selenoenzima tiorredoxina reductasa (TrxR). Además, auranofina inhibe otras proteínas que contienen cisteínas en sus centros activos, comprometiendo de esta manera al sistema antioxidante de defensa en células de mamíferos y protozoarios (6). Por otro lado, auranofina ha mostrado actividad contra algunos parásitos, tales como; Trypanosoma brucei brucei (7), Leishmania infantum (8), Plasmodium falciparum (9), Entamoeba histolytica (10) y Schistosoma mansoni (11) debido a la capacidad de auranofina de afectar el sistema de defensa antioxidante en esos microorganismos (8-10). Clotrimazol-oro-trifenilfosfina una sal de oro cuya fórmula es [(CTZ)Au(PPh3)]+PF6, fue sintetizado con la finalidad de aumentar los efectos antiparasitarios del clotrimazol (CTZ) el cual es un conocido agente antifúngico, eficaz inhibidor de la biosíntesis del ergosterol. En dicho estudio fue probado in vitro contra cultivos de epimastigotas de T. cruzi, obteniéndose resultados alentadores debido a que CTZAu exhibió una actividad inhibitoria del crecimiento del parásito significativamente mayor que la del clotrimazol solo. Los efectos tripanocidas se atribuyeron a la generación VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 de radicales libres en presencia del ión oro (12). La emodina (1,3,8-trihidroxi-6-metilantraquinona) está presente en numerosas plantas medicinales con actividades purgativas, inmunosupresoras, antiinflamatorias, antibacterianas, anticáncer etc. (13). Debido a que muchas de las propiedades biológicas asociadas a esas plantas han sido atribuidas a la emodina, se han hecho intentos para dilucidar los efectos bioquímicos de la misma. Por ejemplo, se ha demostrado que además de inhibir numerosas proteincinasas, emodina es un potente inhibidor de la casein cinasa II (CK2), una serina-treonina cinasa altamente expresada en numerosos tipos de cáncer (14) y puede sensibilizar las células tumorales para incrementar los efectos citotóxicos de algunos agentes quimioterapéuticos tales como el trióxido de arsénico (15) y el cisplatino (16-17). En parásitos, emodina ha mostrado ser muy activa contra L. donovani y moderadamente activa contra T. cruzi, T. brucei rhodesiense y P. falciparum (18). Genisteína es un producto natural que se encuentra presente en las semillas de la soya. Se considera con buen potencial para el tratamiento de la osteoporosis. Además, publicaciones científicas refieren su amplia gama de actividades en la inhibición del crecimiento celular del cáncer (19). Al igual que la emodina, esta isoflavona ha mostrado su mayor potencial cuando se combina con otras drogas en la quimioterapia contra los cánceres de colon, de próstata y de mama (20). Con respecto a sus actividades antiparasitarias, se han demostrado sus efectos sobre T. brucei brucei, Leishmania donovani (21) y T. cruzi (22). Las propiedades de los compuestos bajo estudio, sugieren que las combinaciones de emodina-AF, emodina-CTZAu, genisteína-AF y genisteína-CTZAu, podrían tener potencial antiparásitario, por lo que el objetivo del trabajo fue determinar los efectos de estas combinaciones sobre la proliferación del parásito T. cruzi. MATERIALES Y MÉTODOS Muestra biológica Se utilizaron epimastigotas en cultivo de la cepa de referencia T. cruzi, Dm28c (23). Drogas Los compuestos auranofina, emodina y genisteína fueron suministrados por Sigma (St Louis, USA), mientras que, el complejo de oro CTZAu fue sintetizado y caracterizado en el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), investigación a cargo de la Dra. Maribel Navarro (24). Cultivo de T. cruzi Se realizó un cultivo de epimastigotas de T. cruzi, cepa Dm28c en medio LIT (Infusión de hígado y triptosa, del inglés Liver Infusion Tryptose) y se mantuvo en estufa a 28 ºC, revisándose periodicamente. Incubación del parásito con las diferentes drogas De un cultivo de epimastigotas de T. cruzi, cepa Dm28c, se preparó una suspensión de 20 x106 de parásitos 13 Efectos de los Complejos de Oro Auranofina y Clotrimazol-Oro-Trifenilfosfina sobre epimastigotas de Trypanosoma cruzi en 10 mL de medio LIT suplementado con suero fetal bovino (SFB) al 10%, de los cuales se tomaron 100 µL de volumen (200.000 parásitos) y fueron colocados en pocillos de microplacas de 96 pozos. Finalmente, se conservaron en estufa a 28 ºC durante 24 horas. Posterior a este periodo de incubación, se adicionó 1µL de las drogas a sus diferentes concentraciones en los pocillos respectivos, según la combinación a estudiar. Después, se incubó por 72 horas a 28 ºC, para efectuar las mediciones de los efectos mediante contaje en hemocitómetro. Los intervalos de las concentraciones de las drogas empleadas fueron los siguientes: AF (0,1 – 0,75 µM), CTZAu (0,1 – 0,75 µM), Emodina (3 – 18 µM) y Genisteína (10 – 75 µM). El disolvente de las drogas utilizado fue el Dimetilsulfóxido (DMSO). El protocolo considerado para la adición de las drogas en las microplacas, fue de emplear triplicados de cada concentración con el fin de medir los efectos tanto de las combinaciones como de las drogas individuales, de forma más confiable y reproducible. Además, se incluyeron controles sin DMSO, con1 µL y con 2 µL de DMSO, con el fin de observar si el crecimiento del parásito es afectado por este disolvente. Determinación del efecto de las drogas individuales y combinadas sobre la proliferación de T. cruzi La multiplicación del parásito se determinó después de 72 horas de incubación tomando muestra de los pocillos de cultivo de T. cruzi, en presencia de las drogas individuales y combinadas, así como de los controles, para realizar los conteos en hemocitómetro mediante uso de microscopio óptico, con el fin de estimar el número de parásitos/mL. Análisis de Datos Todos los valores obtenidos de los efectos de las drogas y sus combinaciones sobre la proliferación de los parásitos, fueron expresados como el promedio ± S.E.M (error estándar medio) de 2 ensayos independientes. En este análisis estadístico, se empleó una prueba de Dunnett, para comparar las magnitudes de las drogas individuales con el valor del control, en lo que respecta a la inhibición de la proliferación, considerándose significativo tal efecto para los siguientes valores de p: *p< 0,05; **p< 0,01; ***p< 0,001. Por otra parte, para determinar si los valores de los índices de combinación (C.I) promediados son el resultado de eventos antagónicos, aditivos o sinergísticos, se aplicó una prueba t de Student de dos colas. Esta prueba compara el promedio de los Índices de Combinación (C.I) obtenidos de 2 ensayos independientes con el valor hipotético de 1, el cual constituye el límite que define la naturaleza de los eventos mencionados anteriormente. En todos los casos estudiados, las diferencias serán consideradas significativas si el valor de p<0,05. El análisis estadístico se realizó empleando el programa InStat versión 3.0® (GraphPad Software). Mientras 14 que, los análisis de las combinaciones se efectuaron mediante el programa CalcuSyn® (Biosoft) versión 2.0, el cual suministra información acerca de: (a) los valores de los índices de combinación dependientes de los niveles de los efectos medidos; (b) los valores de los índices de reducción de las dosis cuando las drogas se combinan en comparación con las drogas individuales y (c) el valor de r, el cual define si los datos se ajustan a la ecuación del efecto de la mediana de Chou-Talalay. En la determinación de los efectos producidos por las combinaciones de dos drogas, se aplicó la ecuación del efecto de la mediana (a) y el teorema del índice de combinación (b) desarrollados por Chou y Talalay en 1983 (25). RESULTADOS En el presente estudio se evaluaron los efectos de las drogas durante las etapas muy tempranas del crecimiento (72 h) y conservando aproximadamente constante las concentraciones de los parásitos sometidas a los distintos tratamientos. Los ensayos preliminares realizados bajo las mismas condiciones experimentales, permitieron seleccionar el rango de concentraciones a ensayar de cada droga, así como el cociente de concentraciones de las combinaciones, el cual se mantuvo constante para cada combinación. Los ensayos subsiguientes fueron realizados de modo independiente, de manera que para cada ensayo se trató de mantener las mismas condiciones del protocolo, con la finalidad de obtener resultados más confiables y reproducibles con el tiempo. Los efectos medidos de las drogas individuales y sus combinaciones se analizaron mediante el programa Calcusyn®. La Tabla 1 muestra los resultados de un ensayo independiente de evaluación de los efectos de emodina (Em), auranofina (AF) y su combinación sobre la proliferación de T. cruzi durante 72 horas de exposición a dichas drogas, utilizando el programa Calcusyn®. El mismo protocolo de análisis fue aplicado a todos los ensayos. Tabla 1. Resultados de la evaluación de los efectos de emodina (Em), auranofina (AF) y su combinación sobre la proliferación de T. cruzi durante 72 horas de exposición a dichas drogas. Programa Calcusyn®. Los valores de los efectos observados (0,344; 0,466, etc.) se refieren a los porcentajes de inhibición de la proliferación (respecto al control sin droga y divididos entre 100), que generó cada concentración de las drogas. De acuerdo con las instrucciones del programa, en la columna correspondiente a la combinación, se AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Elimar Nogales, María Simonett Pérez, Linmar Rodríguez, María Lares, Elizabeth Ferrer, Germán Fraile incluyeron solamente los valores de las concentraciones de auranofina, debido a que ésta es la droga cuyos efectos deberían ser incrementados por la presencia de emodina en la proporción seleccionada (30:1). El análisis de los efectos de las drogas mediante el programa Calcusyn® proporciona los siguientes datos: (a) determinación de los índices de combinación (CI); (b) determinación de los índices de reducción de la dosis (IRD); (c) ajuste de los datos a la ecuación del efecto de la mediana (valor de r) y (d) valores de los IC50 correspondiente a las drogas individuales y sus combinaciones. En todos los ensayos efectuados en este estudio, los productos naturales genisteína y emodina se añadieron con 30 minutos de anticipación a los complejos de oro. De igual modo, los efectos medidos de cada una de las concentraciones en cada ensayo independiente, se evaluaron por triplicado. Efectos de las drogas individuales sobre la proliferación de Trypanosoma cruzi, cepa Dm28c. Con base en los resultados de los ensayos preliminares, se seleccionaron los intervalos de concentraciones de 0,1-0,6 µM para la auranofina y el complejo de oro CTZAu, mientras que los intervalos de 3-18 µM y 10-75 µM fueron seleccionados para la emodina y la genisteína respectivamente. Los efectos producidos por las drogas individuales evidencian que se produce significativa inhibición de la proliferación de T. cruzi a partir de 0,4 µM de auranofina (Figura 1A), 0,5 µM de CTZAu (Figura 1B), 12 µM de emodina (Figura 1C) y Figura 1. Efectos de auranofina (AF), del complejo de oro CTZAu, emodina (Em) y genisteína (Gen), sobre el crecimiento de epimastigotas de T. cruzi, cepa Dm28c. Los datos representan el promedio ± el error estándar medio (S.E.M) de 4 experimentos independientes. *p< 0,05; **p< 0,01; ***p< 0,001 cuando se hizo la comparación con los controles libres de las drogas (Prueba de Dunnett). VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 25 µM de genisteína (Figura 1D), luego de 72 horas de exposición a dichas drogas. Efectos potenciadores de emodina sobre la auranofina y sobre el complejo CTZAu. Tomando en cuenta la información suministrada por la Figura 1, las concentraciones individuales de emodina y de los complejos de oro (AF y CTZAu) fueron combinadas en la proporción 30:1 (3/0,1, 6/0,2, 9/0,3, 12/0,4, 15/0,5, 18/0,6). Siguiendo las recomendaciones suministradas por el programa Calcusyn®, esa proporción se mantuvo fija en todos los casos. Además, dicha gráfica demuestra que la emodina inhibe la proliferación de los parásitos con un IC50 aproximado a 20 μM. Debido a que esta concentración es bastante elevada, se seleccionaron todas las combinaciones por debajo de dicho valor. Las figuras 2A1, 2A2 y 2A1 demuestran que las combinaciones generaron efectos inhibidores sobre la proliferación del parásito superiores a los correspondientes a las drogas individuales después del tiempo de incubación establecido. Caso contrario, la figura 7A2 refleja que el efecto ejercido por la droga individual, para ese ensayo independiente, logró superar la acción de la combinación sobre la proliferación de los parásitos. La tabla anexa a esas figuras indica que el ajuste de los datos a la ecuación Figura 2. Efectos de la combinación Em y AF en la proporción Em/ AF=30:1 sobre el crecimiento de epimastigotas de T. cruzi cepa Dm28c. Análisis mediante el programa Calcusyn®. (A) Curvas dosisefecto. La tabla insertada muestra los valores de r promediados ± S.E.M de 2 ensayos independientes. (B) Gráficos del efecto de la mediana. La tabla insertada incluye los IC50 promediados ± S.E.M (2 ensayos independientes) correspondientes a las drogas individuales y a la combinación. (C) Gráficos de los índices de combinación (CI) versus las fracciones afectadas. La tabla muestra los valores de los CI promediados ± S.E.M indicando si los efectos fueron aditivos o sinergísticos. *p<0,05 (test de Student comparando el CI con el valor hipotético de 1). 15 Efectos de los Complejos de Oro Auranofina y Clotrimazol-Oro-Trifenilfosfina sobre epimastigotas de Trypanosoma cruzi del efecto de la mediana es excelente en ambos casos tal como lo sugieren los altos valores de r (r ≥ 0,93). Los gráficos 2B1, 2B2, 3B1 y 3B2, obtenidos a partir del empleo de la ecuación del efecto de la mediana (log(fa/ fu) = m log(D) – m log(Dm), donde fa y fu representan las fracciones afectadas y no afectadas respectivamente, confirman que las combinaciones son inhibidores más potentes de la proliferación que las drogas individuales. Así lo indican las notables disminuciones en los IC50 Efectos potenciadores de genisteína sobre la auranofina y el complejo CTZAu. La Figura 1D demuestra que la genisteína inhibe la proliferación de los parásitos con un IC50 aproximado a 60 μM. Debido a que esta concentración es bastante elevada, se seleccionó una sola combinación por encima de dicho valor, mientras que se seleccionaron dos combinaciones por debajo del mismo, manteniendo un cociente fijo de las combinaciones de Genisteína/ Auranofina y de Genisteína/CTZAu en la proporción 100:1 (10/0,1, 25/0,25, 50/0,5, 75/0,75) en todos los casos. Las tablas anexas a los gráficos 4A1, 4A2, 5A1 y 5A2 demuestran que las curvas dosis–efecto en los ensayos con Gen, se ajustan muy bien a la ecuación de ChouTalalay debido a que los valores de r son ≥ 0,93. En esas curvas hiperbólicas se puede observar que los efectos individuales de AF y CTZAu son bastante parecidos a los obtenidos en las combinaciones con Gen, sugiriendo que el efecto potenciador de Gen es débil. Sin embargo, al graficar los datos en la forma logarítmica (gráficos 4B1, 4B2, 5B1, 5B2 y sus tablas anexas), se puede notar que la presencia de Gen en las combinaciones logró disminuir el valor del IC50 de los complejos de oro desde 0,72 hasta 0,36 μM para AF, y desde 1,04 hasta 0,40 μM para CTZAu. Por lo tanto, se puede concluir que Gen potencia (aunque de un modo más modesto que Emo) los efectos de los complejos de oro sobre la proliferación de estos parásitos. Los gráficos 4C1, 4C2, 5C1 y 5C2 y sus tablas correspondientes, apoyan esa Figura 3. Efectos de la combinación Em y CTZAu en la proporción Em/CTZAu=30:1 sobre el crecimiento de epimastigotas de T. cruzi cepa Dm28c. Análisis mediante el programa Calcusyn®. (A) Curvas dosis-efecto. La tabla insertada muestra los valores de r promediados ± S.E.M de 2 ensayos independientes. (B) Gráficos del efecto de la mediana. La tabla insertada incluye los IC50 promediados ± S.E.M (2 ensayos independientes) correspondientes a las drogas individuales y a la combinación. (C) Gráficos de los índices de combinación (CI) versus las fracciones afectadas. La tabla muestra los valores de los CI promediados ± S.E.M indicando si los efectos fueron aditivos o sinergísticos. *p<0,05 (test de Student comparando el CI con el valor hipotético de 1). de los complejos de oro (desde 0,51 hasta 0,21 μM para AF así como desde 1,19 hasta 0,20 para CTZAu), señalados en la tabla anexa al grafico. En cuanto a los gráficos de los índices de combinación (Figura 2C1, 2C2, 3C1 y 3C2), se puede observar que la combinación Em/AF produjo efectos sinergísticos significativos. En particular, para los niveles de efectos que superen el 75% de la inhibición de la proliferación, los valores de CI disminuyeron desde 0,44 para el 75% de inhibición hasta 0,27 para el 90% de inhibición. Para este último porcentaje de inhibición, la sinergia observada puede calificarse como fuerte, pues su valor es significativamente diferente del valor hipotético de 1 (25) (Chou, 2006). En contraste, en la combinación Em/CTZAu, los valores de CI declinaron a medida que aumentaba el nivel de las fracciones afectadas y en ningún caso pudieron observarse efectos diferentes a la aditividad. 16 Figura 4. Efectos de la combinación Gen y AF en la proporción Gen/ AF=100:1 sobre el crecimiento de epimastigotas de T. cruzi cepa Dm28c. Análisis mediante el programa Calcusyn®. (A) Curvas dosisefecto. La tabla insertada muestra los valores de r promediados ± S.E.M de 2 ensayos independientes. (B) Gráficos del efecto de la mediana. La tabla insertada incluye los IC50 promediados ± S.E.M (2 ensayos independientes) correspondientes a las drogas individuales y a la combinación. (C) Gráficos de los índices de combinación (CI) versus las fracciones afectadas. La tabla muestra los valores de los CI promediados ± S.E.M indicando si los efectos fueron aditivos o sinergísticos. *p<0,05 (test de Student comparando el CI con el valor hipotético de 1). AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Elimar Nogales, María Simonett Pérez, Linmar Rodríguez, María Lares, Elizabeth Ferrer, Germán Fraile conclusión debido a que los índices de combinación (CI) evidencian un valor de CI=1 (aditividad), para ambas combinaciones y para todos los diferentes valores de las fracciones afectadas (50%, 75%, 90% de inhibición). Índice de reducción de las dosis (IRD) para las combinaciones Gen/AF, Em/AF, Gen/CTZAu y Em/ CTZAu. Uno de los principales objetivos de realizar una combinación de fármacos es reducir la dosis de los mismos y con ello disminuir su efecto tóxico mientras se mantiene su eficacia. El concepto del índice de reducción de la dosis (IRD) fue desarrollado por Chou y Talalay en 1988, definiéndolo como la inversa de la ecuación del índice de combinación (25). La construcción de una gráfica (fa)-(IRD) permite apreciar cuántas veces puede ser reducida la dosis de cada fármaco en una combinación para producir un efecto determinado, en comparación con las dosis de cada fármaco individual. Cabe señalar que el IRD no es un índice de aditividad, sinergismo o antagonismo. De forma general se puede describir en la totalidad de los gráficos la estrecha relación que mantienen los mismos con los resultados de índice de combinación, pues la aditividad y sinergia expresados por los CI se reflejan en un IRD>1 de tal forma que para todas las combinaciones efectuadas se generó una reducción de las dosis para el mismo efecto medido (% de inhibición de la proliferación). En los gráficos de índice de reducción de la dosis (Figuras 6B y 6D) los valores indican indiscutiblemente la acción potenciadora que indujo Em sobre AF y CTZAu logrando disminuir las magnitudes de las dosis para cada uno de Figura 6. Índice de reducción de las dosis para las combinaciones Gen/AF, Em/AF, Gen/CTZAu y Em/CTZAu sobre el crecimiento de los epimastigotas de T. cruzi (cepa Dm28c). Se trazó la línea roja punteada (IDR = 1.0), para señalar que cualquier valor por encima de esa línea indica el número de veces que una droga combinada supera el efecto producido por ella misma cuando está sola. Cada punto mostrado en las curvas proviene del promedio de 2 ensayos independientes. los complejos de oro, mientras que Gen, en contraste, generó efectos relativamente débiles (Figuras 6A y 6C). Cabe destacar que la única combinación en la cual los complejos de oro potenciaron los efectos de los productos naturales, fue la de AF/Emo (Figura 6B). DISCUSIÓN Los resultados obtenidos en este trabajo indican que la potencia inhibidora de las sustancias evaluadas decrecen en el siguiente orden: AF>CTZAu>Emo>Gen. En efecto, los promedios aproximados de las concentraciones que inhiben el 50% de la proliferación de los epimastigotas de T. cruzi (Figura 1) son: 0,4 μM para AF; 0,7 μM para CTZAu; más de 20 μM para Emo y 60 μM para Gen. Figura 5. Efectos de la combinación Gen y CTZAu en la proporción Gen/CTZAu=100:1 sobre el crecimiento de epimastigotas de T. cruzi cepa Dm28c. Análisis mediante el programa Calcusyn®. (A) Curvas dosis-efecto. La tabla insertada muestra los valores de r promediados ± S.E.M de 2 ensayos independientes. (B) Gráficos del efecto de la mediana. La tabla insertada incluye los IC50 promediados ± S.E.M (2 ensayos independientes) correspondientes a las drogas individuales y a la combinación. (C) Gráficos de los índices de combinación (CI) versus las fracciones afectadas. La tabla muestra los valores de los CI promediados ± S.E.M indicando si los efectos fueron aditivos o sinergísticos. *p<0,05 (test de Student comparando el CI con el valor hipotético de 1). VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 Excluyendo a la AF, cuyos efectos sobre T. cruzi no han sido reportados, estos resultados concuerdan bien con los obtenidos por Tasdemir y cols. (26), quienes encontraron que un IC50 para Gen de 86,6 μM y con los correspondientes a CTZAu obtenidos por Navarro y cols. (12) quienes encontraron que 1,0 μM de CTZAu inhibe el 66% del crecimiento de los epimastigotas. Por otra parte, Mbwambo y cols. (18), reportaron que el IC50 de Emo sobre el crecimiento de amastigotas de T. cruzi es de 73,2 μM. Sin embargo, en este último caso no se pueden hacer las comparaciones correspondientes debido a que no estudiaron los efectos de Emo sobre la proliferación de los epimastigotas. Debe destacarse que AF ha sido ensayada contra el crecimiento de diversos parásitos para los cuales se han reportado los siguientes IC50: 0,5 μM para Trypanosoma brucei brucei (7); 9,7 μM para Leishmania infantum y 15,7 μM para Leismania major (8); 0,142 μM para Plasmodium falciparum (9); 5 μM para Schistosoma mansoni (11). Es evidente que AF exhibe un potente efecto anti-plasmodio el cual ha sido 17 Efectos de los Complejos de Oro Auranofina y Clotrimazol-Oro-Trifenilfosfina sobre epimastigotas de Trypanosoma cruzi atribuido a un severo estrés oxidativo mediado por la inhibición de la enzima tiorredoxina reductasa (TrxR) del parásito (9). Aunque en T. cruzi y T. brucei no se ha reportado la actividad TrxR, los complejos de oro tales como la AF han mostrado selectividad contra proteínas cuyos centros activos contengan grupos sulfhidrílos. En particular, se ha demostrado que en células leucémicas humanas, la inhibición de la TrxR por AF, conduce a la muerte celular parcialmente dependiente de estrés oxidativo (27). Por lo tanto, tal como en el caso de P. falciparum, los efectos de AF sobre el crecimiento de T. brucei (7) y T. cruzi en el presente trabajo, probablemente sean consecuencia de la inhibición de algún o algunos componentes del sistema antioxidante de defensa de estos parásitos. Esta suposición podría ser fácilmente comprobada si los epimastigotas se preincuban con antioxidantes antes de ser tratados con los complejos de oro. En cuanto a las combinaciones ensayadas, la única que produjo efectos sinergísticos significativos, y por consiguiente reducción simultánea de sus dosis, fue la combinación Em/AF. Por tales razones, merece seguir estudiándose sus efectos sobre otras formas evolutivas del parásito (amastigotas y tripomastigotas). Además, la AF es una droga que es comercializada en el mercado farmacéutico bajo la marca comercial Ridaura®, por lo que tiene la ventaja de conocerse su farmacocinética y farmacodinamia. En contraste, el complejo de oro CTZAu, cuyas combinaciones condujeron a efectos aditivos, no ha sido estudiado en seres vivos. Cabe destacar que los resultados obtenidos de la combinación Em/AF en T. cruzi son muy similares a los obtenidos en un estudio llevado a cabo en el Instituto de Investigaciones Biomédicas (BIOMED) (trabajo no publicado), en el cual se evaluaron los efectos de Em/AF sobre las células humanas Jurkat empleando un cociente 1:24, y efectuando las mediciones a las 24 y 48 horas de incubación. En dicho estudio se observaron efectos sinergísticos significativos para todas las fracciones afectadas y los valores de los IC50 de las drogas individuales y combinadas fueron muy similares a los determinados en este trabajo. Estas semejanzas sugieren que algún tipo de mecanismo común a las células cancerosas y a los parásitos está operando. Tal como se mencionó anteriormente, es posible que esté involucrada una situación de estrés oxidativo, no solo atribuible a la AF, tal como se ha reportado en las células Jurkat (27) sino también a la emodina, que debido a su estructura de quinona interfiere en el proceso de transporte de electrones, efecto demostrado en diversos tipos celulares (13). Es oportuno mencionar que, además de exhibir propiedades pro-oxidantes, emodina es un poderoso inhibidor de la tubulina quinasa de T. evansi, probablemente por inhibir la quinasa que interviene en la fosforilación de dicha enzima, sugiriéndose sea la caseína quinasa II (CK2 una serina-treonina quinasa) 18 la que esté implicada en esta fosforilación (28). Se ha detectado la actividad de la tubulina quinasa y la CK2 en T. cruzi (29), por lo tanto puede inferirse que los efectos anti-proliferativos exhibidos por la emodina sobre los epimastigotas de T. cruzi en el presente estudio, son consecuencia de la inhibición de alguna de estas dos quinasas. Otro inhibidor de proteínas quinasas es la genisteína, la cual ha mostrado importantes efectos perjudiciales sobre la estructura y crecimiento de epimastigotas de T. cruzi (22). Sin embargo, en el presente estudio no se evidenció efectos relevantes contra la proliferación de este parásito. En tal sentido, el estudio de sus efectos sobre la forma epimastigota amerita discutirse con detalle, mientras que el estudio de los efectos de ésta droga sobre las formas evolutivas amastigotas y tripomastigotas de T. cruzi podrían conducir a diferentes resultados. Otro aspecto que amerita discutirse, es el descubrimiento de una proteína superficial en T. cruzi (linaje I), la cual se expresa solamente en la forma infectiva tripomastigota, y es sustrato de la CK2 del hospedador (30). Esto sugiere que la inhibición de la CK2 por emodina, la cual está presente en células eucariotas (31) y es inhibida por dicha droga en células humanas con un IC50 de 1,90 μM (32), podría conducir a la inhibición de la invasión parasitaria. En consecuencia, el uso de la emodina en la combinación podría contribuir con: (a) la inhibición del crecimiento de la forma tripomastigota y (b) la inhibición de la invasión al hospedador. Esto último puede ser evaluado mediante ensayos de invasión en células de mamíferos. Los hallazgos del presente trabajo sugieren que la inhibición (por sustancias como AF) de las enzimas implicadas en el mantenimiento del equilibrio redox, puede complementarse con la inhibición de proteínas quinasas (por sustancias como la Emo) para atacar el crecimiento y viabilidad de diferentes tipos de parásitos. AGRADECIMIENTOS Se agradece a la Dra. Maribel Navarro del Centro de Química del IVIC por el suministro del complejo clotrimazol trifenil fosfina. FINANCIAMIENTO Este trabajo fue financiado por el proyecto CDCH-UC N° 2011-002 y Ayuda Menor CDCH-UC Nº 185-11. Universidad de Carabobo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. OMS. (2010). La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) [Documento en línea]. Disponible: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs340/es/ [Consulta: Enero 11, 2012]. 2. OPS. (2003). Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas) [Documento en línea]. Disponible: http:// www.paho.org/spanish/dd/ais/EB_v24n3.pdf [Consulta: Enero 13, 2012]. 3. OMS. 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Correo: [email protected] RESUMEN La Disfunción Tubular Renal (DTR) es un conjunto heterogéneo de entidades clínicas que se relacionan directamente con el déficit de crecimiento, el cual es comúnmente observado en edades pediátricas con grado de afectación multifactorial. Objetivo General: Analizar la evolución antropométrica en pacientes pediátricos diagnosticados con disfunción tubular en el hospital Dr. Jorge Lizarraga de la ciudad hospitalaria Dr. Enrique Tejera (2011-2012), ubicada en Valencia, Estado Carabobo. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, de tipo transversal. La muestra estuvo conformada por 417 sujetos que acudieron a la consulta de nefrología pediátrica. Se condujo una evaluación antropométrica y bioquímica a través de la revisión del historial clínico de todos los pacientes que tenían el diagnóstico de disfunción tubular renal. Resultados: del total de la muestra, 308 eran Normopeso siendo los escolares (n=143) los más frecuentes, seguido por los adolescentes (n=78); donde 248 pacientes correspondieron al sexo masculino. El total de pacientes con tubulopatías equivale a 134 de los cuales 70 son del sexo masculino, y 70 pacientes pertenecen al grupo de Preescolares siendo la Hiperfosfaturia la tubulopatía más frecuente con 34 casos, seguido de 13 pacientes con Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria. Se registró un total de 97 pacientes con Normopeso, donde 46 de ellos presentaron Hiperfosfaturia seguida por 22 casos de Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia. La DTR simple expresada en hiperfosfaturia fue más frecuente en ambos sexos así como en los preescolares y se demostró que en todas, el normopeso se mantuvo sobre el resto de los diagnósticos. Conclusiones: Se evidenció que la combinación de hipercalciuria, hiperfosfaturia e hiperuricosuria mostró mayor grado de afectación en la media de Zscore peso, con un importante déficit en la media de Zscore talla. Palabras Claves: Tubulopatía, hiperfosfaturia, hiperuricosuria. hipercalciuria, Anthropometric assesment of pediatric patients with tubular dysfunction in Children`s Hospital Dr. Jorge Lizarraga. January 2011 - January 2012 ABSTRACT Renal tubular dysfunction (DTR) is a heterogeneous group of clinical entities that are directly related to the growth deficit, which is commonly observed in pediatric patients with multifactorial degree of involvement. 20 General Objective: To analyze the anthropometric evolution in pediatric patients diagnosed with tubular dysfunction in the hospital Dr. Jorge Lizarraga city hospital Dr. Enrique Tejera (2011-2012), located in Valencia, Carabobo State. Materials and Methods: A descriptive, cross-type. The sample consisted of 417 patients who visited the pediatric nephrology clinic. It was realized anthropometric and biochemical evaluation through chart review of all patients who had a diagnosis of renal tubular dysfunction. Results: Of the total sample, 308 were schoolchildren being Normal weight (n = 143) the most common, followed by adolescents (n = 78), where 248 patients were male. Total patients tubulopathies equivalent to 134 of which 70 are male, and 70 patients belonged to the group of preschoolers being the most common hyperphosphaturia tubulopathy with 34 cases, followed by 13 patients with associated hyperphosphaturia Hyperuricosuria. There was a total of 97 patients with normal weight, with 46 of them presented hyperphosphaturia followed by 22 cases of hypercalciuria associated hyperphosphaturia. The DTR simply expressed in hyperphosphaturia was more frequent in both sexes and in the preschool and showed that in all, the normal weight remained about the rest of the diagnoses. Conclusions: It was demonstrated that the combination of hypercalciuria and hyperuricosuria hyperphosphaturia showed the greatest influence on the mean weight Zscore, with a significant shortfall in the average size Zscore. Keywords: Tubulopathy, hyperfosfaturia, hyperuricosuria. hypercalciuria, INTRODUCCIÓN La disfunción tubular es un conjunto heterogéneo de entidades clínicas, definidas como anomalías de la función tubular renal que se traducen en alteraciones de tipo metabólica, hidroelectrolítica y del equilibrio ácido base.1 Se describen disfunciones tubulares simples y complejas, según afecte el transporte tubular de una o varias sustancias respectivamente. Este conjunto de patologías están relacionadas directamente con el déficit de crecimiento, el cual es comúnmente observado en edades pediátricas y su grado de afectación será multifactorial. Además, es uno de los principales motivos de consulta referidos para su estudio en los servicios de nefrología pediátrica, siendo estos trastornos un problema de salud de gran impacto para la sociedad y para el núcleo familiar.2 AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Lucy Moreno, Yaneth Prato, Keila Quijada, María Rodríguez Existen pocas publicaciones que hayan analizado la repercusión que puede tener la disfunción tubular en niños sobre las variables antropométricas.3 En el ámbito internacional, se conoce que los problemas renales ocupan los primeros lugares en las causas de alteración de crecimiento, seguidos de los trastornos endocrinos.4 En el contexto nacional, aproximadamente 28% de los niños presentan trastornos metabólicos como la hipercalciuria e hiperuricosuria, de los cuales 6% cursan con acidosis tubular renal (ATR) que provoca un trastorno de crecimiento y desarrollo del niño.5 Por otra parte, en el estado Carabobo, un estudio sobre patologías asociadas a la desnutrición infantil demostró que la disfunción tubular renal representó 33% de las patologías asociadas a la desnutrición, la cual se acompaña frecuentemente de acidosis metabólica.4 El objetivo de este estudio fue realizar revisiones del historial clínico de cada caso que hubiese acudido a las consultas externas del Servicio de Nefrología del Hospital de niños “Dr. Jorge Lizarraga” en el periodo desde enero del año 2011 hasta enero de 2012. Seguidamente se procedió al análisis de resultados de paraclínicos y a la valoración nutricional, mediante el cálculo Z score, con el fin de analizar y describir las diferentes etiologías de base renal y nutricional que están relacionadas con el crecimiento y desarrollo del ser humano. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo y Diseño de estudio: Éste es un estudio descriptivo, de tipo transversal, no experimental realizado en 417 individuos con edades comprendidas entre 27 días de nacido y 18 años de edad que acudieron a la consulta del Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital de Niños “Dr. Jorge Lizarraga”, de la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera”, (CHET) de Valencia, en el lapso comprendido desde enero de 2011 a enero 2012. Población Se estudiaron 449 individuos, distribuidos en los grupos etarios de neonato (0 – 28 días), lactantes menores (1 mes – 1 año), lactantes mayores (1 año – 2 años), preescolares (3 - 6 años), escolares (7 – 12 años) y adolescentes (12 – 18 años). La muestra estuvo conformada por 417 sujetos, pero solo 134 casos tenían las determinaciones en muestras de orinas compatibles con diagnóstico de disfunción tubular renal. Se realizó una evaluación antropométrica y bioquímica a través de la revisión del historial clínico de todos los pacientes que tenían el diagnóstico de disfunción tubular renal. Esta investigación fue realizada, después de la revisión y aprobación del proyecto presentado ante el Comité de Ética de la Institución. Criterios: Criterios de Inclusión: Se incluyeron a todos los pacientes que acudieron a la consulta externa de Nefrología pediátrica que llegaron al Hospital con el VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 diagnóstico de disfunción tubular renal y que poseían una historia clínica documentada con un número de registro en los archivos de pediatría. Criterios de Exclusión: Se excluyeron aquellos pacientes que tenían el diagnóstico clínico, pero que no tenían los datos necesarios para la determinación antropométrica, ni en los exámenes de laboratorio requeridos para establecer el diagnóstico de disfunción tubular, así como la presencia de enfermedades crónicas, ingestión de medicamentos nefrotóxicos, estados de deshidratación e igualmente pacientes evaluados por la consulta de triaje. El diagnóstico nutricional se estableció con el cálculo del índice de masa corporal (IMC) mediante la fórmula (peso en Kg/talla en m2), datos que se tomaron del historial clínico de cada paciente; y de acuerdo a la normativa de la OMS se clasificaron como bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad, distribuidos por edad y género.6 Por otra parte, el peso y la talla de cada caso fueron recogidos en las tablas de la Fundación de Crecimiento y Desarrollo (FUNDACREDESA), Proyecto Venezuela 1993, para clasificar a cada paciente según la edad y género, y ubicarlos en el percentil respectivo tanto para el peso como la talla; y posteriormente se empleó el cálculo de score Z peso y score Z talla de acuerdo a las siguientes fórmulas: 1. Z score peso = Peso del paciente – peso en P50/DS 2. Z score talla = Talla del paciente – talla en P50/DS La disfunción tubular puede ser simple o compleja, entendiendo las simples como aquellas que pueden ser expresadas con la alteración del metabolismo renal de calcio, fósforo ó ácido úrico o la combinación de estos y las complejas como aquellas tubulopatías en las que se asocia acidosis tubular renal. Los parámetros de laboratorio fueron obtenidos al relacionar la concentración de dos o más sustancias en muestras de orina asiladas que estaban para el momento del diagnóstico, considerando como Hipercalciuria (HC) mediante el cociente o índice Calcio Urinario/Creatinina Urinaria (CaU/CrU) mg/mg ≥ 0,20 y ≥ de 0,60 en menores de un año, Hiperfosfaturia (HF), mediante el cociente o índice Fosforo Urinario/Creatinina Urinaria (PO4U/CrU) mg/mg ≥ 0,40 y ≥ 0,80 para menores de un año de edad, e Hiperuricosuria (HU), aquellos que tenían un cociente Acido Úrico por Creatinina Sérica/Creatinina Urinaria (AUUxCrS/CrU) ≥ a 0,40 en cualquier edad. Entre los resultados de laboratorio reportados, algunos contaban con una gasometría arterial para el momento de su evaluación, el cual describe las características de pH, PCO2, HCO3 y EB, también se tomó en cuenta los electrolitos urinarios: sodio, potasio y cloro (Na+, K+ y Cl-) para el cálculo de la carga neta urinaria (CNU), ó anión indeterminado mediante la ecuación CNU = (Na+) + (K+) – (Cl-) para orientar las acidosis de origen renal, en tubulopatías complejas, y sólo realizada a pacientes que mostraban acidosis metabólica hiperclorémica, se consideró aquellos con CNU 21 Evaluación antropométrica de pacientes pediátricos con disfunción tubular Tabla 1. Relación entre el Diagnóstico Nutricional y el Grupo Etario de pacientes que acuden al Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga (Enero 2011-Enero 2012). Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga. Tabla 2. Relación entre el Diagnóstico Nutricional y género de pacientes que acuden al Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga (Enero 2011-Enero 2012). Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga. Tabla 3. Distribución del tipo de Disfunción Tubular según el género de pacientes que acuden al Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga (Enero 2011-Enero 2012) Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga. Leyenda: F: femenino M: masculino. HC: Hipercalciuria. HC/HF: Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia. HC/HF/HU: Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria. HC/HU: Hipercalciuria asociada a Hiperuricosuria. HF: Hiperfosfaturia. HF/HU: Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria. HU: Hiperuricosuria. positiva como una disminución importante de cationes en la orina (Cloruro de Amonio) propio de tubulopatías complejas como acidosis tubular distal.7 Análisis Estadístico Se realizaron cuadros de distribución de frecuencia con valores absolutos y porcentajes. Se estableció la tendencia central (media) y la dispersión de dichos valores alrededor del promedio mediante la desviación estándar (DS), de acuerdo a las características del programa estadístico IBM SPSS versión 19 (disponible para Windows 7). RESULTADOS La tabla 1 muestra la distribución de los pacientes de 22 acuerdo a su grupo etario y Diagnóstico Nutricional al que pertenecen -según el índice de masa corporal (IMC)-. El total de la muestra equivale a 417 sujetos de los cuales la mayor cantidad está representada por los Normopeso con 308 pacientes (73,86%) donde el grupo etario más frecuente es el escolar con 143 (46,4%), posteriormente los adolescentes con 78 (25,3%), continúan 73 preescolares (23,7%). El grupo de sobrepeso y obesidad representó una incidencia de 69 casos (16,5%), de los pacientes con sobrepeso 14 pertenecen a los escolares (38,9%), 10 preescolares (27,8%), 8 adolescentes (22,2%) y 4 lactantes (11,2%) y del grupo de los pacientes obesos 12 fueron preescolares, 8 escolares y 12 lactantes, en comparación con los de bajo peso que sólo fueron 40 casos y de estos la mayor cantidad corresponden AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Lucy Moreno, Yaneth Prato, Keila Quijada, María Rodríguez Tabla 4. Distribución del tipo de Disfunción Tubular según el Grupo Etario de pacientes que acuden al Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga (Enero 2011-Enero 2012). Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga. Leyenda: HC: Hipercalciuria. HC/HF: Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia. HC/HF: Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria. HC/HU: Hipercalciuria asociada a Hiperuricosuria. HF: Hiperfosfaturia. HF/HU: Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria. HU: Hiperuricosuria. Tabla 5. Relación del Diagnóstico Nutricional con el tipo de Disfunción Tubular de pacientes que acuden al Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga (Enero 2011-Enero 2012) Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga. Leyenda: HC: Hipercalciuria. HC/HF: Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia. HC/HF: Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria. HC/HU: Hipercalciuria asociada a Hiperuricosuria. HF: Hiperfosfaturia. HF/HU: Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria. HU: Hiperuricosuria. Tabla 6. Descripción de las tubulopatías más frecuentes, la Media y Desviación Estándar de la edad, Z score peso y Z score talla de pacientes que acuden al Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga (Enero 2011-Enero 2012). Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga. Leyenda: HC: Hipercalciuria. HC/HF: Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia. HC/HF: Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria. HC/HU: Hipercalciuria asociada a Hiperuricosuria. HF: Hiperfosfaturia. HF/HU: Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria. HU: Hiperuricosuria. N0: número de pacientes. Media/edad: media de edad. DS: desviación estándar. Media ZScore Peso: media de Score Z para el peso. Media ZScore Talla: media de Score Z para la talla. igualmente a los escolares con un número de 24 (60%), seguido con 10 preescolares, 4 adolescentes, 1 lactante menor y 1 neonato. En la tabla 2 se muestra la distribución de los pacientes pediátricos de acuerdo a género y diagnóstico VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 nutricional correspondiente -según el índice de masa corporal (IMC)-. El total de la muestra equivale a 417 sujetos de los cuales la mayor cantidad está representada por 248 (59,5%) pacientes masculinos donde se puede observar que la distribución según el Diagnóstico Nutricional es 181 pacientes con 23 Evaluación antropométrica de pacientes pediátricos con disfunción tubular Normopeso, seguido en frecuencia por 22 niños con bajopeso y por ultimo 19 masculinos con obesidad. Por otra parte 169 (40,5%) de los pacientes pediátricos son de sexo femenino, de los cuales 127 son normopeso, seguido de 18 con bajo peso, 14 niñas con obesidad y por ultimo 10 con sobrepeso. Se muestra la distribución de los pacientes pediátricos de acuerdo con el tipo de Disfunción Tubular y género (Tabla 3). El total de pacientes pediátricos con tubulopatías fue de 134, de los cuales se tuvieron 70 pacientes masculinos (52,2%), siendo la Hiperfosfaturia la tubulopatía más frecuente con 34 casos, seguido de 13 pacientes con Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria, 11 pacientes con Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia, 6 con Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria, 4 niños con Hiperuricosuria, 2 pacientes masculinos con Hipercalciuria asociada a Hiperuricosuria y por último ningún paciente presentó Hipercalciuria. En el caso de los pacientes del género femenino, se tuvieron 64 (47,8%) de los cuales la Hiperfosfaturia también representó la mayoría con 27 pacientes, seguido de la Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia con 18 niñas, 10 presentaron Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria, 6 fueron hallados con Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria y, al mismo tiempo, la Hiperuricosuria se presentó en 2 pacientes: sólo una evidenció Hipercalciuria y ninguna Hipercalciuria asociada con Hiperuricosuria. La distribución de los pacientes pediátricos de acuerdo con el tipo de Disfunción Tubular y Grupo Etario se muestra en la tabla 4. El total de pacientes pediátricos con tubulopatías equivale a 134 de los cuales el grupo de Preescolares fue la más representativa con un total de 70 pacientes (52,2%) de los cuales 32 presentaron Hiperfosfaturia, 18 Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia, 12 Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria y sólo se tuvo 1 paciente con Hipercalciuria asociada a Hiperuricosuria; en el grupo de los Escolares se presentaron 34 individuos ( 25,4%) cuya distribución según tubulopatía es 20 con Hiperfosfaturia, 5 con Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria y 1 Hipercalciuria asociada a Hiperuricosuria asimismo 1 con Hiperuricosuria; posteriormente, el grupo de Lactantes Mayores que sumaron 14 están distribuidos en igual número para la Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria y la DTR simple expresada en Hiperfosfaturia, la única Hipercalciuria observada en este estudio estuvo en este grupo etario; por otra parte, los Lactantes Menores representados por 10 pacientes de los que la Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia y la Hiperfosfaturia asociada Hiperuricosuria se presentó sólo en 3 pacientes cada una, 2 con Hiperfosfaturia al igual que la Hiperuricosuria; y por último los Adolescentes con 6 pacientes de estos 3 presentaron Hiperfosfaturia, 2 Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria, 1 Hipercalciuria 24 asociada a Hiperfosfaturia. Latabla5 muestraladistribucióndelospacientespediátricos de acuerdo con el Diagnóstico Nutricional relacionado con el tipo de Disfunción Tubular que presentaron. El total de pacientes pediátricos con tubulopatía fue de 134 y de estos la mayor parte está representada por el grupo de pacientes con Normopeso con un total de 97 (72,4%) y de estos, 46 (75,4%) presentan Hiperfosfaturia, 22 presentaron Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia, 13 Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria, por último hubo un solo caso de Hipercalciuria; por otra parte, la obesidad se observó en 20 pacientes (14,9%), donde se observaron 8 casos de Hiperfosfaturia, 4 de Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia; por su parte, se hallaron 11 pacientes con sobrepeso en los que se observaron 6 con Hiperfosfaturia, 2 con Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria y para la Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia, la Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria y la Hiperuricosuria solo un paciente, respectivamente; por último, se detectaron 6 pacientes con Bajopeso de los cuales 2 pacientes tienen Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia. En la tabla 6 se puede notar el mayor número de casos de Disfunción tubular renal (DTR) expresada en Hiperfosfaturia con 61 pacientes con una media de edad de 6,06 ± 3,6; la afectación de peso demostrada en las medias de Zscore peso fue -0,41 ± 1,88 y un Zscore talla de -1 ± 2,48. Siguiendo en frecuencia, la Hipercalciuria acompañada de Hiperfosfaturia se evidenció en 29 casos donde la media de edad fue 4,45 ± 3 con una media de Zscore peso de -0,45 ± 1,42 y de Zscore talla de -1,24 ± 1,99. Luego, la Hiperfosfaturia asociada a Hiperuricosuria con 19 pacientes que tienen una media de edad de 3,63 ± 2,3, una media de Zscore peso de -0,52 ± 2,28 y de talla -2,09 ± 2,73. Prosigue la combinación de Hipercalciuria asociada a Hiperfosfaturia e Hiperuricosuria con 16 pacientes que poseen una media de edad de 5,65 ± 4,6 con -0,86 ± 2,2 desviaciones estándar para el Zscore peso y para el Zscore talla de -1,89 ± 2,84. Se muestra la Hiperuricosuria con 6 casos con una media de edad de 3,16 ± 2,8, una media para Zscore peso de 0,2 ± 2,18 y para talla de -0,66 ± 2,11. Por último, 2 casos de Hipercalciuria asociada a Hiperuricosuria con una media de edad de 7,54 ± 5,7, una media para el Zscore peso de 1,84 ± 1,23 y para la talla de 2,01± 0,21. DISCUSIÓN Las enfermedades renales suelen comprometer el desarrollo pondo-estatural de los pacientes pediátricos por lo tanto resulta necesaria la evaluación y análisis del estado nutricional de los casos afectados. En un estudio realizado en Venezuela, para el año 2003, por Barbella, Angulo y colaboradores se observó que la Disfunción Tubular Renal (DTR) representó 33,6% de las patologías asociadas a la desnutrición5, mientras que en este estudio se evidenció que 73,86% de los pacientes con DTR permanecían con normopeso AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Lucy Moreno, Yaneth Prato, Keila Quijada, María Rodríguez seguida de la obesidad y sobrepeso en la hiperfosfaturia y todas las disfunciones tubulares. En ese mismo estudio, la mayor afectación del estado nutricional pertenece al grupo de lactantes mayores con 34,3% de los pacientes con desnutrición. En este estudio, la disfunción tubular se presentó en un mayor porcentaje en preescolares, luego en escolares y en tercer lugar en el lactante mayor siendo la hiperfosfaturia más frecuente. En un trabajo sobre la Evaluación del estado nutricional en niños con enfermedad crónica del sistema urinario realizado por Medina y Landa en México en (2011) se planteó, dentro de los diagnósticos a considerar las tubulopatías, donde resultó que el sexo femenino con 11,6% fue el de mayor frecuencia7, mientras que en nuestro estudio el sexo masculino representó 52,2% de los pacientes con tubulopatía. 5. Barbella S, Angulo N, Castro C. Patologías asociadas a la desnutrición infantil. Incidencia acumulada 19922002. Salus. 2003;7(3):44-50. 6. Patrones de crecimiento infantil de la Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/ nutrition/media_page/tr_summary_spanish.pdf. 7. M. Escobedo, H. Landa-Galván. Evaluación del estado nutricional en niños con enfermedad crónica del sistema urinario. 2011. Disponible en www. medigraphic.org.mx 8. Gonzalez C, Ariceta G, Langman CB, Zibaoui P, Escalona L, Dominguez LF, Rosas MA. Hypercalciuria is the main renal abnormality finding in Human Immunodeficiency Virus-infected children in Venezuela. Eur J Pediatr. 2008;167(5):509-515. Por otra parte, en un estudio realizado en niños contagiados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana llevado a cabo en Venezuela en el año 2008 por González, Ariceta y cols detectó 16 casos con hipercalciuria que equivale a 61,53% de la muestra; asimismo, se pudo observar en otro estudio realizado en el año 2005 en Venezuela por Oropeza, Toste y cols donde estudiaron la función renal en niños hospitalizados con desnutrición donde 92,06% de los niños tenían hipercalciuria.8 A diferencia de las investigaciones anteriores en nuestro estudio sólo 0,74%, es decir sólo un paciente presentó hipercalciuria. El grupo de hipercalciuria asociada a hiperfosfaturia se mostró como la tercera de las tubulopatías que más afecta la talla y el peso, lo que apoya la teoría de la relación existente entre la disfunción tubular renal y el retraso en el crecimiento de la mayoría de los niños y adolescentes estudiados. Por último, aún cuando se observó que la hiperfosfaturia fue la DTR más frecuente, ésta ocupó el cuarto lugar entre las tubulopatías según el grado de afectación de la talla y el peso de los pacientes que conformaron este estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. G. Ariceta Iraola, M. Aguirre. 2008. Tubulopatías. Asociación Española de Pediatría Disponible en http:// www.aeped.es/sites/default/files/documentos/12_3.pdf 2.González-Lamuño, M. García. Unidad de NefrologíaMetabolismo Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander 2005. Disponible en http:// es.scribd.com/doc/73870913/Tubulopatias-1 3. Iseki K,Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takishita S. Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int. 2004; 65(5):1870- 1876. 4. Jesús Gutiérrez. Enfermedades renales en niños. 2009. Disponible en: http://lasaludylamedicina. blogspot.com/2009/11/enfermedades-renales-enninos.html VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 25 Avances en Ciencias de la Salud 2(1):26- 31, Junio - Noviembre 2012 Prevalencia de la infección por Sporothrix schenckii en el caserío “Las Hernández” ISSN 2244 - 8098 PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR Sporothrix schenckii EN EL CASERÍO “LAS HERNÁNDEZ”, MUNICIPIO TOVAR. ESTADO ARAGUA. VENEZUELA. Jesús E. Aular1, Jhoselyn M. Manzano1, Estefanía López1, Juan J. Luis-León2,3, Rosa C. Pérez2, Johana G. Mota-Alvarez4 Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”. Facultad de Ciencias de la Salud. Sede Aragua. Universidad de Carabobo. 2 Departamento de Microbiología. Facultad de Ciencias de la Salud, Sede Aragua. Universidad de Carabobo. 3Laboratorio de Investigaciones Microbiológicas “Dr. Carlos Palacios”. Facultad de Ciencias de la Salud, Sede Aragua. Universidad de Carabobo 4 Departamento Socioepidemiológico. Facultad de Ciencias de la Salud, Sede Aragua. Universidad de Carabobo. Maracay. Venezuela. 1 Recibido : 01 Noviembre 2012 Aceptado: 15 Noviembre 2012 Correspondencia de Autor: Juan Luis-León. Correo: [email protected] RESUMEN La esporotricosis es una micosis subcutánea o profunda de evolución subaguda o crónica, causada por un complejo de hongos dimórficos en el que predomina la especie Sporothrix schenckii. En el estado Aragua existen zonas como las del Municipio Tovar, que reúnen condiciones geográficas y climáticas favorables para el desarrollo del hongo, esto ha permitido su aislamiento del suelo de esta región. En consecuencia, se determinó la prevalencia de esta infección en 156 personas, las cuales se desempeñaban como agricultores (n=151) y jardineros (n=5), del Caserío “Las Hernández”, mediante la intradermorreacción a la esporotriquina. La prevalencia general fue de 24% y el mayor porcentaje de intradermopositivos (25%) fue encontrado en los agricultores. La frecuencia de infección incrementó con la edad de los agricultores, el tiempo desarrollando esta labor y fue mayor en mujeres (30%) que en hombres (20%), alcanzando valores de 32% en las personas con edades de 50 años o más y de 28% en aquellos con más de 15 años laborando en la agricultura, aunque resultó independiente de estas variables. Se halló un mayor porcentaje de positividad (27%) en los agricultores que no utilizan medios de protección (guantes y/o botas) en comparación con aquellos que si lo hacen (24%), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Se encontró asociación estadísticamente significativa (p<0,005) entre los signos clínicos referidos por agricultores y la intradermopositividad a la esporotriquina. Estos hallazgos sugieren que la zona estudiada es endémica para Sporothrix schenckii y los agricultores se encuentran en riesgo ocupacional de contraer esta infección. Palabras clave: Esporotricosis, Sporothrix schenckii, Esporotriquina, Agricultores, Prueba intradérmica. Prevalence of Sprothrix schenckii infection in the village “Las Hernandez”, Tovar Municipality. Aragua State. Venezuela. ABSTRACT Sporotrichosis is a deep subcutaneous mycosis of subacute or chronic evolution; caused by a complex of dimorphic fungi in which Sporothrix schenckii is the predominating species. In Aragua state, there are geographical areas as the Tovar Municipality that converge geographical and climatic conditions that are favorable for the development of the fungi, this has made possible its isolation from the soil of this region. 26 Consequently, it was determined the prevalence of the infection in 156 people, who worked as farmers (n=151) and gardeners (n=5), in the “Caserío Las Hernández”, through the intradermoreaction with esporotrichin. The overall prevalence was 24%, and the highest percentage of people with positive skin test (25%) was found in the farmers. The frequency of infection increased with the age of the farmers, the time to develop this work and was higher in women (30%) than in men (20%), reaching values of 32% in persons aged 50 years or older and 28% in those with more than 15 years working in agriculture, although it was independent of these variables. Found a higher percentage of positivity (27%) in the farmers that do not use means of protection (gloves and/or boots) in comparison with those who they (24%), although the differences were not statistically significant. We found statistically significant association (p<0,005) between clinical signs referred to by farmers and the intradermopositivity to the esporotrichin. These findings suggest that the studied area is endemic to Sporothrix schenckii and farmers found in occupational risk of acquiring this infection. Keywords: Sporotrichosis, Sporothrix Esporotrichin, Farmers, Intradermal test. schenckii, INTRODUCCIÓN La esporotricosis es una micosis subcutánea o profunda de curso subagudo o crónico que se caracteriza por la presencia de lesiones localizadas en forma de nódulos y gomas en piel y tejido subcutáneo que posteriormente se transforman en úlceras indoloras, esta forma clínica se conoce como esporotricosis cutánea fija (1-6). Con frecuencia estas lesiones siguen el trayecto de los vasos y ganglios linfáticos, dando lugar a la forma linfagítica que es la presentación clínica más común. En raras ocasiones se presenta la forma cutánea diseminada y la forma extracutánea en huesos, articulaciones, pulmones y otros órganos, que se asocian con factores de inmunosupresión (1-6), aunque se han reportado casos de pacientes inmunocompetentes con la presentación cutánea diseminada (7). Sus agentes etiológicos son hongos dimórficos que forman parte del complejo denominado Sporothrix o Sporothrix schenckii, el cual incluye a cinco especies: S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa, S. mexicana y S. schenckii, siendo esta última la especie AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Jesús E. Aular, Jhoselyn M. Manzano, Estefanía López, Juan J. Luis-León, Rosa C. Pérez, Johana G. Mota-Alvarez predominante como causante de esta patología (1-4). Este agente micótico se presenta en la naturaleza en forma micelial que es la forma infectante y en forma de levadura (fase parasitaria) cuando una persona susceptible es infectada (4). Aunque la esporotricosis es la micosis subcutánea más ampliamente distribuida en el mundo, es característica de regiones tropicales y subtropicales, con frecuencia se reporta en Asia, Africa, Oceanía y América (1, 2, 4). Entre los países del continente americano con alta incidencia figuran Perú, El Salvador, Uruguay, Guatemala, Colombia, México, Brasil, Costa Rica y Venezuela (1, 2, 4). En Venezuela la esporotricosis constituye la micosis subcutánea de mayor incidencia. La zonas más afectadas son los estados centrales (incluido el estado Aragua), Mérida, San Cristóbal y Bolívar (8). Esta patología afecta a individuos de ambos sexos y de cualquier edad aunque es más común en personas entre 15-16 a 30-35 años (4, 5). Sporothrix schenckii se desarrolla en clima templado, húmedo y cálido tropical, con una temperatura promedio entre 20 y 25°C, humedad relativa de 90% o superior, una precipitación pluvial de 500-1000mm3/año y altitud 1000-1500msnm (4). La infección se adquiere fundamentalmente por inoculación traumática, a través de heridas en la piel y menos frecuentemente por inhalación de esporas, denominadas conidios, que surgen de la fase micelial del hongo en su hábitat natural, originando en estos casos cuadros de neumonitis granulomatosa con frecuencia cavitada y sintomatología parecida a la tuberculosis (1-6). Este agente micótico se aísla frecuentemente del suelo, vegetales, plantas, ramas de plantas espinosas, flores y madera, por lo que aquellos trabajos que impliquen su manipulación predisponen al contagio (1-6). En este sentido, la esporotricosis es más frecuente en agricultores, jardineros, cultivadores y vendedores de flores, carpinteros, entre otros, por lo que se ha considerado como una enfermedad ocupacional (1, 2, 4, 5). La infección por S. schenckii puede ser detectada en individuos aparentemente sanos, a través de la prueba intradérmica de hipersensibilidad retardada con esporotriquina (1, 2, 4, 9, 10). La esporotriquina es un antígeno celular preparado a partir de una suspensión de levaduras de S. schenckii muertas por el calor (9, 10). Una intradermorreacción positiva indica que el paciente ha estado en contacto con el hongo, y en presencia de lesiones sugestivas de esporotricosis tiene valor diagnóstico (4, 8, 10). En este sentido, esta prueba es positiva en un alto porcentaje (98%) de los pacientes con esporotricosis, por lo que se le considera como uno de los mejores métodos para orientar el diagnóstico (8). Asimismo, la prueba intradérmica ha sido útil en la realización de estudios epidemiológicos orientados a identificar zonas endémicas mediante la detección de personas que han sido infectadas (11-15). Dichos estudios son importantes llevarlos a cabo en áreas con características ambientales propicias para el desarrollo y diseminación de este hongo y en poblaciones con alto VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio-Noviembre 2012 riesgo de adquirir la infección, ya que la información derivada de tales investigaciones puede permitir que los organismos oficiales de salud desarrollen programas de detección de casos precoces de la enfermedad y, de esta forma, administrar el tratamiento adecuado a los afectados con la finalidad de evitar complicaciones. En este sentido, en el estado Aragua se han realizado escasos estudios epidemiológicos enfocados con tal propósito, a pesar que en el mismo se encuentran zonas que por sus condiciones geográficas y climáticas, presentan condiciones favorables para el crecimiento y circulación de este agente micótico, tales como las comunidades agrícolas del Municipio Tovar, en donde reportes previos han documentado una alta incidencia de casos de esporotricosis, hasta diez casos por año en esa región (16), y en donde ha sido posible aislar a S. schenckii del suelo de ese territorio (8). Con base a lo expuesto, el propósito del presente trabajo fue determinar la prevalencia de la infección por S. schenckii mediante la aplicación de la prueba intradérmica con esporotriquina en agricultores del Caserío “Las Hernández” (Municipio Tovar, estado Aragua). MATERIALES Y MÉTODOS Tipo y diseño de la investigación. El presente trabajo es una investigación cuantitativa, de tipo descriptivo, corte transversal y diseño de campo. Población y Muestra. De acuerdo a los registros llevados a cabo en la Dirección Municipal de Salud de CORPOSALUD Municipio Tovar y en el Ambulatorio Rural del Caserío “Las Hernández”, la población de agricultores se estimó en aproximadamente 640 personas. El tamaño de la muestra se calculó entre 155 y 156 agricultores según metodología establecida para poblaciones finitas (17), con base a un nivel de confianza de 99%, una precisión de 5% y una proporción esperada de 8,46% según los resultados reportados de una investigación realizada previamente en 4 comunidades agrícolas del Municipio Tovar (13). Durante el mes de julio de 2012 se aplicaron pruebas intradérmicas a 156 personas de ambos sexos, cuyas edades oscilaron entre 14 y 75 años, de éstos, 151 eran agricultores activos y 5 trabajaban como jardineros. Se realizó un muestreo no probabilístico de voluntarios y respetando las normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki de 1964, enmendada en 2008, se solicitó el consentimiento informado a las personas adultas o a sus representantes legales si era menor de 18 años de edad. No se incluyeron en la investigación mujeres embarazadas. Técnicas e instrumentos de recolección de datos. La información se obtuvo mediante la aplicación de una encuesta destinada a recopilar los datos relacionados con las variables que conformaron los objetivos de la investigación, una vez obtenidos, se construyó una base de datos utilizando para ello el programa MS Access versión 2010. 27 Prevalencia de la infección por Sporothrix schenckii en el caserío “Las Hernández” Procedimiento y lectura de la prueba intradérmica. Los antígenos utilizados fueron esporotriquina (1:20) y candidina (1:100), este último para descartar posibles estados de anergia. Ambos antígenos fueron donados por la Dra. Mireya Mendoza (Instituto de Biomedicina, Caracas). Para la realización de las pruebas se administró por vía intradérmica y en la cara anterior de cada antebrazo, 0,1mL de cada uno de los antígenos, mediante el uso de jeringas desechables de insulina de 1cc de capacidad, previa antisepsia con alcohol isopropílico al 70%. Las lecturas se realizaron a las 48 horas y la prueba se consideró positiva sí el promedio de los dos diámetros perpendiculares de la induración resultó igual o mayor a 5mm. Únicamente se incluyeron en el estudio aquellas personas con intradermorreacciones positivas a la candidina. En la Figura 2 se presenta la distribución según la edad de los intradermorreactores positivos a la esporotriquina en el grupo objeto de análisis, en la misma se observa un incremento sostenido de las intradermopositividades, alcanzando en los individuos de 50 o más años, 32% de positividad. Cabe destacar, el porcentaje de intradermopositividad obtenido en el grupo de individuos más jóvenes (16%). El análisis estadístico reveló que no hay diferencias significativas con respecto a los grupos etarios establecidos, sugiriendo que la probabilidad de adquirir la infección por estos hongos es la misma para cualquier edad. Técnicas de análisis de datos. En la parte descriptiva se utilizaron distribuciones de frecuencias absolutas y relativas. La prueba estadística aplicada fue el test Chi-Cuadrado. El nivel de significación fue de α=0,05. El programa estadístico empleado fue el IBM SPSS Statistics versión 20.0. RESULTADOS Los estudios iniciales fueron dirigidos a determinar la prevalencia de la infección por S. schenckii en las personas incluidas en la investigación y su distribución según la ocupación de las mismas. En este sentido, la prevalencia general fue de 24% (Figura 1) y el mayor porcentaje de intradermopositivos (25%) fue encontrado en los agricultores (Tabla 1). En vista de estos resultados y dado que los agricultores constituyeron 96,8% de los individuos que conformaron la muestra poblacional incluida en la investigación, los análisis subsiguientes se realizaron con base a este grupo de personas. Figura 2. Distribución según la edad de los agricultores intradermorreactores positivos a la esporotriquina. Caserío “Las Hernández”. Municipio Tovar. Estado Aragua. Julio 2012. Seguidamente, se procedió a determinar la frecuencia de intradermorreactores distribuidos según el tiempo de desempeño en las labores agrícolas. Los resultados (Figura 3) mostraron una variación ascendente de los porcentajes de positividad a medida que el tiempo trabajando en la agricultura se hacía mayor, alcanzando valores de 28% en las personas con más de 15 años en dicha ocupación. Asimismo, en el grupo de persona con menos años dedicados a estas labores se observó un porcentaje de positividad de 17%. El análisis estadístico indicó que la adquisición de la infección es independiente del tiempo durante el cual los individuos han trabajado en la agricultura. Figura 1. Prevalencia de la infección por Sporothrix schenckii en individuos del Caserío “Las Hernández”. Municipio Tovar. Estado Aragua. Julio 2012. Tabla 1. Distribución de los individuos intradermorreactores positivos a la esporotriquina según su ocupación. Caserío “Las Hernández”. Municipio Tovar. Estado Aragua. Julio 2012. * Número de intradermorreactores positivos p>0,1 (Prueba Chi-Cuadrado) fa: Frecuencia absoluta (Nº de individuos con intradermorreacción positiva) fr: Frecuencia relativa (calculada en relación al total de individuos según ocupación) 28 Figura 3. Distribución según el tiempo de desempeño en las labores agrícolas de los agricultores intradermorreactores positivos a la esporotriquina. Caserío “Las Hernández”. Municipio Tovar. Estado Aragua. Julio 2012. AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Jesús E. Aular, Jhoselyn M. Manzano, Estefanía López, Juan J. Luis-León, Rosa C. Pérez, Johana G. Mota-Alvarez que existe asociación estadísticamente significativa entre la intradermopositividad a la esporotriquina y los signos clínicos vinculados a la micosis en referencia, tal como presencia de úlceras y/o nódulos (gomas) en brazos y/o piernas, referidos por los agricultores. Tabla 2. Asociación entre los signos clínicos referidos por agricultores y las intradermorreacciones a la esporotriquina. Caserío “Las Hernández”. Municipio Tovar. Estado Aragua. Julio 2012. * Gomas y/o úlceras en brazos y/o piernas * Número de intradermorreactores positivos / Número de individuos por sexo p> 0,1 (Prueba Chi-Cuadrado) Figura 4. Distribución según el sexo de los agricultores intradermorreactores positivos a la esporotriquina. Caserío “Las Hernández”. Municipio Tovar. Estado Aragua. Julio 2012. En la Figura 4 se presentan la distribución según el sexo de los intradermorreactores positivos, en la misma es posible evidenciar un predominio del sexo femenino (30%) sobre el masculino (20%). El análisis estadístico sugiere que la probabilidad de infección por S. schenckii es independiente del sexo de las personas expuestas. A continuación, se procedió a determinar la distribución de los intradermorreactores positivos según la utilización de medios de protección durante la ejecución de sus actividades agrícolas. Los resultados (Figura 5) revelaron un mayor porcentaje de positividad (27%) en los agricultores que no utilizan medios de protección (guantes y/o botas) en comparación con aquellos que si lo hacen (24%), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. * Número de intradermorreactores positivos / Número total de individuos p> 0,05 (Prueba Chi-Cuadrado) Figura 5. Distribución según la utilización de medios de protección en los agricultores intradermorreactores positivos a la esporotriquina. Caserío “Las Hernández”. Municipio Tovar. Estado Aragua. Julio 2012. En la Tabla 2 se describe el análisis de asociación entre las intradermorreactividades a la esporotriquina y los antecedentes de signos clínicos vinculados a la esporotricosis referidos por este grupo de personas. Los resultados del análisis mencionado permiten inferir VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio-Noviembre 2012 p<0,005 (Prueba Chi-Cuadrado) DISCUSIÓN El Municipio Tovar del estado Aragua reúne condiciones geográficas y climáticas favorables para el crecimiento y diseminación de S. schenckii. Asimismo, en el citado municipio con frecuencia se reportan casos diagnosticados con esporotricosis. Adicionalmente, orientados por un caso clínico de esta patología autóctono de este municipio, Mendoza et al. (8) lograron por primera vez en esta región el aislamiento de S. schenckii a partir de muestras de tierra del sitio donde la paciente realizaba sus cultivos. Por otro lado, la mayor parte de la población se dedica a la agricultura, considerada como factor de riesgo para adquirir la infección por este hongo. Todo este conjunto de aspectos fundamentaron la realización del presente estudio. Los resultados obtenidos en esta investigación sugieren que en la zona geográfica donde se llevó a cabo el estudio se desarrolla y disemina este agente micótico, y los agricultores se encuentran ocupacionalmente expuestos a la infección, en vista de los niveles de intradermopositividad a la esporotriquina encontrados en personas dedicadas a las labores agrícolas. Estos hallazgos corroboran que las actividades agrícolas constituyen un factor de riesgo ocupacional para la adquisición de la infección por este microorganismo (1, 2, 4, 5, 10). No obstante, el porcentaje de positividad encontrado difiere de lo reportado por Aristimuño y López en 1991 (13), quienes en una investigación realizada en poblaciones rurales de este municipio (Cumboto, Cruz Verde, Peñón de Gabante y Gabante Abajo) reportaron una intradermopositividad de 8,46%. Probablemente las discrepancias puedan ser debido a que la muestra poblacional incluida en el estudio (n=461) estaba conformada por agricultores activos, personas que compartían su ocupación principal con labores agrícolas y estudiantes sin antecedentes en la agricultura. Asimismo, los investigadores mencionados utilizaron esporotriquina glicoproteica como antígeno, el cual tiene una menor sensibilidad que la esporotriquina celular empleada en la presente investigación, tal y como ha sido señalado (10). 29 Prevalencia de la infección por Sporothrix schenckii en el caserío “Las Hernández” Con respecto al nivel de prevalencia de la infección hallada en los individuos del Caserío “Las Hernández” que integraron este estudio (24%), es importante señalar que en otras investigaciones realizadas en Venezuela se han identificado áreas geográficas donde circula este microorganismo, con endemicidad variable entre los diferentes territorios. En este sentido, existen reportes donde la prevalencia de la infección fue de 27,96% en la región de Paracotos del estado Miranda, clasificada como bosque húmedo montañoso (11), 5,28% en el estado Nueva Esparta, de ambiente semiárido (11), 13,77% en la población de la ciudad de Tovar del estado Mérida, zona montañosa de alta humedad (12), 27,1% en personas de la comunidad del Jarillo Centro del estado Miranda, zona montañosa húmeda (14) y 27% en pobladores mestizos de Santa Elena de Uairén y comunidades indígenas de la etnia Pemón (estado Bolívar) (33% de positivos en el conjunto de la población indígena), las cuales se caracterizan por ser zonas boscosas y húmedas (15). Es factible que las diferencias entre las características ecológicas y climáticas de las zonas donde se realizaron estas investigaciones, puedan haber incidido en los niveles de prevalencia reportados, así como la constitución y ocupación de la población participante en tales estudios. En este sentido, en la investigación ya mencionada llevada a cabo por González-Ramos en poblaciones indígenas de la etnia Pemón (15), el estudio por comunidad permitió observar que el menor porcentaje de positividad se obtuvo en Manak-Krü (22%), la cual se encuentra prácticamente integrada a la población de Santa Elena de Uairén, mientras que otras comunidades, alejadas relativamente de este centro poblado y con alto grado de exposición en las labores del campo, los porcentajes fueron: Betania (24%), Maurak (34%) y Waramasén (45%), evidenciándose el riesgo ocupacional de adquirir la infección. En este trabajo se observó un incremento sostenido de las intradermopositividades con respecto a la edad de los agricultores, alcanzando en los individuos de 50 o más años, 32% de positividad. Estos resultados encuentran apoyo en los reportado en la anterior investigación (15), en la que fue posible observar que los porcentajes de positividad se incrementaron con la edad de los indígenas, alcanzando valores de 74% en aquellos que tenían 40 o más años de edad. Las discrepancias encontradas en los porcentajes de positividad entre los diferentes grupos etarios de ambos estudios, podrían ser consecuencia de diferencias con respecto al grado de endemicidad de Sporothrix schenckii entre las zonas geográficas. Los hallazgos de esta investigación indicaron que la adquisición de la infección varió de forma ascendente a medida que el tiempo trabajando en la agricultura se hacía mayor. Lo mencionado, podría sugerir que el desempeño de actividades agrícolas condiciona un mayor riesgo de adquirir la infección por este hongo. En este estudio, fue posible evidenciar que la frecuencia 30 de infección fue mayor en las mujeres que en los hombres, probablemente como consecuencia de una mayor exposición de las mujeres al agente micótico. Este resultado encuentra soporte en lo reportado por González-Ramos (15) quien encontró 35% de intradermopositividad en las mujeres indígenas frente a 29% en los hombres. Los resultados de este trabajo revelaron un mayor porcentaje de positividad en los agricultores que no utilizan medios de protección (guantes y/o botas) en comparación con aquellos que si lo hacen, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Este hallazgo podría sugerir que los medios de protección referidos por estas personas son insuficientes para prevenir la infección por Sporothrix schenckii. Del conjunto de estos hallazgos, se podría inferir que según las costumbres rurales de las personas de este caserío, existen diferencias en cuanto a la vestimenta de trabajo, ya que es usual en el sexo masculino, la utilización de camisas manga larga, pantalones de tela gruesa tipo jean o de gabardina y botas altas hasta la rodilla, otorgándole una protección más eficiente; al contrario del sexo femenino, quienes suelen usar franelillas sin mangas, pantalones cortos de tela delgada y sandalias o simplemente se abstienen del calzado, ello puede explicar la diferencia de positividades entre ambos géneros. Cabe señalar que esta observación da apertura a la realización de posteriores estudios que profundicen la relación entre el grado de protección y el sexo. Por otro lado, se encontró asociación estadísticamente significativa entre la intradermopositividad a la esporotriquina y los antecedentes de signos clínicos vinculados a la esporotricosis referidos por los agricultores, lo que podría ser reflejo del valor diagnóstico que tiene la aplicación de la intradermorreacción con esporotriquina, en individuos con elevado riesgo de adquirir la infección que presenten lesiones sugestivas de esta patología. Los hallazgos del presente trabajo sugieren que el área geográfica estudiada es una zona endémica para S. schenckii y los agricultores se encuentran en riesgo ocupacional de contraer esta infección. AGRADECIMIENTOS A la Dra. Mireya Mendoza (Laboratorio de Micología, Instituto de Biomedicina, Hospital “Dr. José María Vargas”), por su generosa donación de los antígenos utilizados en esta investigación. Asimismo, a la comunidad del Caserío “Las Hernández” (Municipio Tovar) por su valiosa colaboración. También a la Licenciada Oceanía (Ambulatorio Rural del Caserío “Las Hernández”) en conjunto con la señora Carmen presidente del Consejo Comunal por su hospitalidad y colaboración en el trabajo de campo. AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Jesús E. Aular, Jhoselyn M. Manzano, Estefanía López, Juan J. Luis-León, Rosa C. Pérez, Johana G. Mota-Alvarez REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bonifaz A, Vázquez-González D. Sporotrichosis: an update. G Ital Dermatol Venereol 2010; 145(5):659673. 2. Bonifaz A. 2010. Micología médica básica. Tercera edición. McGraw-Hill Interamericana. México D.F. 179196. 3. Bonifaz A, Vázquez-González D, Perusquía-Ortíz AM. Subcutaneous mycoses: chromoblastomycosis, sporotrichosis and mycetoma. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8(8):619-627. 4. Hernández-Hernández F, Millán-Chiu BE. Esporotricosis. [Artículo en línea] [Revisión 24 noviembre 2011]. [Consulta: Febrero 10, 2012]. Disponible en:http://www.facmed.unam.mx/deptos/ microbiologia/micologia. 5. Arenas R. Esporotricosis. 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Estudio de los anticuerpos precipitantes y transferencia pasiva, por las pruebas de inmunodifusión, anafilaxia pasiva cutánea (P.C.A.) y otras técnicas. [Trabajo de grado para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas]. Caracas: Universidad Central de Venezuela; 1974. 13. Aristimuño L, López Y. Esporotricosis: estudio epidemiológico y comparación de la respuesta de hipersensibilidad retardada a tres variedades de esporotriquina y tentativa de aislamiento de S. schenckii. [Trabajo especial de investigación del Postgrado de Microbiología Médica. Escuela J. M. Vargas]. Caracas: Universidad Central de Venezuela; 1991. 14. Chirinos R, Coronado Y. Determinación de la VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio-Noviembre 2012 31 Avances en Ciencias de la salud 2(1):32- 37, Junio - Noviembre 2012 Prevalencia de la enfermedad de Chagas en el Servicio de Cardiología ISSN 2244 - 8098 PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA DR. ENRIQUE TEJERA VALENCIA, ESTADO CARABOBO, VENEZUELA ENERO 2008 – DICIEMBRE 2010 Oxibel Palacios1, Gianna Pinto1, Francisco Pugliese1, Flavio Rodríguez1, Domenica Cannova2 1 Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera. Servicio de Cardiología. Valencia, Estado Carabobo. Venezuela 2Departamento de Parasitología. Escuela de Ciencias Biomédicas y Tecnológicas. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia, Estado Carabobo. Venezuela Recibido : 27 Julio 2012 Aceptado: 02 Noviembre 2012 Correspondencia de Autor: Domenica Cannova. Correo: [email protected] RESUMEN La Enfermedad de Chagas constituye una de las principales causas de cardiopatía terminal, así como de complicaciones en la salud que causan muerte e invalidan a muchas personas. Objetivo general: Analizar la prevalencia de la Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis) en los pacientes que acuden al Servicio de Cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (C.H.E.T) de Valencia, Estado Carabobo, período Enero 2008 - Diciembre 2010. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo no experimental-transversal. La muestra estuvo conformada por 108 historias de pacientes chagásicos que acudieron al Servicio de Cardiología de la C.H.E.T. durante los 3 años. Se utilizó como instrumento una ficha de registro para ser analizada en tablas de distribución de frecuencias (absolutas y relativas). Resultados: La prevalencia de Chagas en el servicio fue de 0,91%. Se registró una edad promedio de 63,70 años ± 1,03. En cuanto al género predominó el femenino (70,37%). El método diagnóstico más utilizado fue Machado Guerreiro (15,74%). Sólo 12,03% cumplió con los criterios de diagnóstico de la OMS. La mayor procedencia fue del Estado Carabobo (51,85%). El hallazgo clínico predominante fue hipertensión arterial (HTA) (46,30%). Conclusiones: La prevalencia es de 0,91%, mayormente mujeres con edades de 59 y 68 años, procedentes de Valencia Edo. Carabobo con clínica de HTA y Miocardiopatía dilatada diagnosticadas predominante por Machado Guerreiro. Es importante realizar estudios periódicos que evalúa la casuística de esta enfermedad en centros asistenciales para caracterizarla clínica y epidemiológicamente, utilizando protocolos estandarizados que unifique criterios que conlleve a un mejor seguimiento del pacientes así como la vigilancia epidemiológica permanente para tomar medidas de control y prevención de la enfermedad eficientes. Palabras Claves: Enfermedad de Chagas, Tripanosomiasis Americana, Trypanosoma cruzi, Miocardiopatía chagásica. Prevalence of Chagas Disease in patients presenting to the Cardiology Departament of the City Hospital Dr. Enrique Tejera. Valencia, Carabobo State, Venezuela. January 2008 - December 2010. ABSTRACT Chagas` disease is one of the major causes of terminal cardiopathy, as well as other health complications, 32 that causing death and invalidating other people. Objective: Analyze the prevalence of chagas disease (trypanosomiasis) on patients that turn to the Cardiology Department of the Hospital Dr. Enrique Tejera (C.H.E.T) of Valencia, Carabobo state, during january 2008 to december 2010. Materials and Methods: A retrospective non experimental cross-sectional study was conducted. The sample consisted of 108 stories of chagasic patients that went to the Cardiology Service of the CHET during three years. The instrument used was a registration form to analyzed in frequency distribution tables (absolute and relative). Results: The prevalence of chagas disease in the service was 0,91%. There was register an average of age of 63,70 years ± 1,03. Regarding gender there was female predominance (70,37%). The diagnostic method most commonly used was Machado Guerreiro (51,85%). Only 12,03% carried out with the diagnostic criteria of the WHO. The most common provenance between patients was from Carabobo state (51,85%). Main finding was High Blood Pressure (HBP) (46,30%). Conclusions: Chagas disease prevalence was 0.91%, mostly women aged 59 and 68, from Valencia Edo. Carabobo with clinical hypertension and dilated cardiomyopathy diagnosed predominantly by Machado Guerreiro. It is important to undertake a periodic review that evaluates the casuistry of this disease in medical centers to characterize clinically and epidemiologically, using standardized protocols to unify criteria that may lead to better monitoring of patients and permanent surveillance and control measures preventing efficient disease. Keywords: Chagas` disease prevalence, American Trypanosimiasis, Trypanosoma cruzi, Chagasic cardiomyopathy, Machado Guerreiro. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana actualmente constituye una de las principales causas de cardiopatía terminal, así como de distintas complicaciones en la salud, que causa la muerte e invalida a mayor número de personas. Es una enfermedad parasitaria causada por el protozoo Trypanosoma cruzi, transmitida a los humanos principalmente a través de las heces del triatominio vector hematófago, conocido según la zona geográfica como chipo, vinchuca, chinche, y otros. También se puede transmitir al ingerir alimentos contaminados, por transfusiones sanguíneas y por vía vertical, es decir, de la madre al feto (1,2). AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Oxibel Palacios, Gianna Pinto, Francisco Pugliese, Flavio Rodríguez, Domenica Cannova La enfermedad de Chagas se comporta como una enfermedad oligosintomática; la manifestación clínica para un Chagas agudo es el llamado chagoma de inoculación, más evidenciado en infantes. Los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes son: taquicardia sinusal, extrasístoles ventriculares, bloqueo AV de primer grado, bajo voltaje y alteraciones de la repolarización. En la radiografía de tórax es posible encontrar cardiomegalia de grado variable (3,4). La fase crónica de la enfermedad de Chagas puede manifestarse después de décadas y sólo 20% de los infectados presentarán clínica; consistiendo fundamentalmente en afecciones del músculo cardíaco, secundarias a una reacción autoinmunitaria inducida por los parásitos de T. cruzi y mediada por células T citóxicas que conllevan a alteraciones del ritmo y provocan fallo cardíaco congestivo; también se acompaña de lesiones a nivel del aparato digestivo como megaesófago y megacolon (5). La miocardiopatía chagásica crónica es la enfermedad infecciosa endémica más letal del hemisferio occidental. La muerte en pacientes, se produce por muerte súbita (55%-63%), progresión de la insuficiencia cardíaca (20%-25%) y complicaciones tromboembólicas (10%15%); el tiempo promedio entre la infección aguda y el desarrollo de Miocardiopatía (MC) chagásica crónica, se estima en 28 ± 7 años (6). La parasitemia es más común en la fase aguda de la enfermedad que en la fase crónica; por eso en relación con el diagnóstico, el examen directo se emplea en la fase aguda. Mediante el examen de Gota gruesa: se visualiza el parásito muerto y con el examen de sangre al fresco: se visualiza el parásito vivo, a su vez también puede utilizarse el método de concentración o de Strout, Xenodiagnóstico y métodos serológicos: cuando el paciente ya está en la fase crónica. De igual forma, los métodos indirectos incluyen todas aquellas pruebas serológicas basadas en la detección de IgM e IgG específicos anti-chagásicas. El diagnóstico de infección se logra por la positividad de dos pruebas serológicas distintas como: Hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta con IgM e IgG específicos, ELISA con IgM e IgG específicos, aglutinación indirecta, análisis de precipitación autoinmune; así como también la detección de ADN del parásito a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (7). El tratamiento de la enfermedad de Chagas fundamentalmente es paliativo y sintomático, en donde el objetivo principal es tratar el Chagas agudo o indeterminado y disminuir la posibilidad evolutiva hacia un Chagas crónico. Sólo dos medicamentos han demostrado poder tripanosomicida, con efectos adversos tolerables: el Nifurtinox (Radanil®) y el Benznidazol (Rochagan®). Es importante señalar que el único criterio de curación aceptado hasta el momento, es la negativización persistente de la serología (3, 5, 8). La enfermedad de Chagas era considerada como una enzootia, pero hoy en día no solo existe un ciclo silvestre VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 del parásito, sino también doméstico y peridoméstico, incluyendo la infección por vía oral aumentando considerablemente el riesgo a la enfermedad (9, 10). La prevención fundamental es el control del vector o chipo, mediante fumigación con insecticidas, mejorar las condiciones de las viviendas, para que no sean asiento del vector, informar a las personas sobre la enfermedad y mecanismos de transmisión de la misma, cribado serológico de los donantes de sangre, uso de guantes y protección ocular por parte del personal de laboratorios que trabajen con el T. cruzi, control de madres embarazadas infectadas (11). Existen numerosos estudios realizados a nivel de comunidades endémicas que permiten establecer prevalencia de la Enfermedad de Chagas, tanto a nivel nacional como en el estado Carabobo, sin embargo, es poca la información que se tiene en relación al número de pacientes que acuden a los servicios especializados en cardiología a nivel hospitalaria, de igual manera no hay informes que caractericen la presentación tanto clínica como de grupos etarios, sexo y otros aspectos de la enfermedad que contribuyan a tomar medidas de control y vigilancia epidemiológica en las comunidades de procedencia de estos pacientes. Por tal motivo el objeto de este estudio fue investigar y analizar la prevalencia de la Enfermedad de Chagas en pacientes que acudieron al servicio de Cardiología de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” de Valencia, estado Carabobo, período enero 2008 – diciembre 2010. MATERIALES Y MÉTODOS El estudio está concebido dentro de una investigación de tipo descriptivo, donde los datos se obtuvieron a partir de una base de información del archivo de historias del servicio de cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera; asimismo está basada en un diseño no experimental. Según la temporalidad fue una investigación retrospectiva ya que la recolección de datos se efectuó al período correspondiente entre enero de 2008 y diciembre de 2010 (12). La población estudiada estuvo representada por la totalidad de las historias de los pacientes que acudieron al Servicio de Cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera durante el período Enero 2008 y Diciembre 2010. La muestra por su parte fue de tipo no probabilística deliberada conformada por las historias de aquellos pacientes diagnosticados con la Enfermedad de Chagas que acudieron al Servicio de Cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera durante el periodo antes descrito. Esta investigación se fundamentó específicamente en una revisión documental de historias clínicas y de los registros llevados de esos pacientes en dicha unidad en un período de tiempo (3 años) y que en su base de datos mostraron seropositividad para la enfermedad de Chagas. Como instrumento para recopilar la información se utilizó una ficha de registro diseñada por los investigadores. 33 Prevalencia de la enfermedad de Chagas en el Servicio de Cardiología En la ficha se registró información sobre las variables involucradas en la investigación tales como: edad, género, procedencia, sintomatología, signos y manifestaciones clínicas asociadas a la enfermedad Una vez recopilados los datos de los pacientes se sistematizaron los mismos en una tabla maestra a partir del programa Microsoft Excel ®, para luego ser analizados en tablas de distribución de frecuencias (absolutas y relativas) según los objetivos planteados en la investigación. A la variable edad se le calculó media ± error estándar, desviación típica, valor mínimo, máximo y coeficiente de variación. Todo se realizó a partir del procesador estadístico Statgraphics Plus 5.1. edad promedio de 63,02 años ± 1,64 y en el 2010 los pacientes (n=22) registraron un promedio de 64,73 años ± 2,16. Según el género las mujeres (n=76) registraron un promedio de edad de 60,68 años ± 1,15, mientras que los hombres (n=30) registraron una edad media de 71,3 años ± 1,46, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (t = -5,21; P = 0,0001) TABLA N° 2 Criterios diagnósticos de la enfermedad de Chagas más utilizados. Servicio de cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera. Enero 2008 - Diciembre 2010 RESULTADOS Se realizó revisión de un total de 108 historias médicas del servicio de cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera, de la cual, a nivel general, los pacientes con diagnóstico de Chagas poseyeron una edad promedio de 63,70 años ± 1,03, con una variabilidad promedio de 10,59 años, una edad mínima de 39 años, una máxima de 89 años y un coeficiente de variación de 17% (serie homogénea entre sus datos). TABLA N° 1 Prevalencia de la enfermedad de Chagas según, año, edad y género. Servicio de cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera. Enero 2008 – Diciembre 2010. Fuente: Archivo de Historias médicas del servicio de Cardiología. En cuanto al género predominó a nivel general el femenino con un 70,37% (76 casos), mientras que el masculino representó un 29,63% (32 casos). En el periodo de estudio se tiene que el método diagnóstico mayormente utilizado fue la prueba de Machado Guerreiro representando un 15,74% (17 casos). El segundo método más frecuente fue la prueba ELISA significando un 10,19% (11 casos). Sin embargo cabe mencionar que en un 61,11% de las historias revisadas (66 casos) no se especifica el método diagnóstico utilizado. Al momento de analizar las manifestaciones cardiológicas presentes en los pacientes TABLA N° 3 Fuente: Archivo de Historias médicas del servicio de Cardiología. Según el periodo de revisión se tiene que para el año 2008 se atendieron en el servicio de cardiología un total de 33 pacientes con diagnóstico de Chagas representando un 30,56% de la muestra total. En el 2009, el número de pacientes con Chagas aumentó a 52 casos, representando un 48,15% de la muestra en estudio y en el 2010 la frecuencia disminuyó a 23 casos (21,3%). Manifestaciones cardiológicas más frecuentes en los pacientes con diagnóstico de chagas. Servicio de cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera Enero 2008 - Diciembre 2010 Según los grupos de edades se tiene que predominaron aquellos pacientes con 59 y 68 años con un 42,59% (46 casos), influyendo de igual manera en los 3 años de estudio. En segundo lugar se presentan aquellos con edades entre los 49 y 58 años (22,22%= 24 casos), en tercer lugar se encuentran aquellos pacientes con 69 y 78 años (18,52%= 20 casos). Según los años de revisión se tiene que en el 2008 (n= 33) entre los pacientes con diagnóstico de Chagas se registró un promedio de edad de 64,06 años ± 1,61; en el 2009 los pacientes (n=51) registraron una 34 Fuente: Archivo de Historias médicas del servicio de Cardiología. AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Oxibel Palacios, Gianna Pinto, Francisco Pugliese, Flavio Rodríguez, Domenica Cannova estudiados se tiene que predominó la presencia de Hipertensión arterial con un 46,30% (50 casos), en segundo lugar se presentó el MC dilatada (41,67%= 45 casos), el tercer lugar lo ocupó la disnea (25,93%= 28 casos) y el cuarto lugar el bloqueo (25%= 27 casos). TABLA N° 4 Prevalencia de la enfermedad de Chagas según procedencia. Servicio de cardiología de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera. Enero 2008 – Diciembre 2010 ± 1,03. Según los grupos de edades prevalecieron aquellos pacientes con 59 y 68 años, predominando de igual manera en los 3 años de estudio. En segundo lugar se presentan aquellos con edades entre los 49 y 58 años. Esto sugiere que todos los pacientes se encuentran en fase crónica, según estudios realizado en el 2003, en diferentes estados de Venezuela, la edad promedio del grupo infectado con Chagas es de 29±17 años, siendo los individuos entre 0 y 30 años quienes se encuentran en fase aguda de la infección, mientras que en la fase crónica predominan edades superiores a los 40 años. Esto se debe a que el inicio de la enfermedad de Chagas es silencioso, la fase aguda se presenta mayormente asintomática y generalmente el diagnóstico en esta fase se realiza mediante banco de sangre y no por consulta médica debido a que los síntomas pueden pasar desapercibidos y probablemente se expresan en la fase crónica de la enfermedad (13). En cuanto al género predominó a nivel general el femenino con 70,37% (76 casos) de los pacientes que asistieron a la consulta de cardiología, en comparación con el trabajo de realizado por otros autores en el 2003, donde se obtuvo el predominio del género masculino en 57%. Esta diferencia se pudiera explicar partiendo de que la prevalencia de la enfermedad de Chagas es mayor en hombres debido a las labores que realizan, pero son las mujeres las que más asisten a las consultas médicas cardiológicas porque se interesan más por su salud (13). Fuente: Archivo de Historias médicas del servicio de Cardiología. Según el periodo de estudio se tiene que la mayor procedencia se produjo en el Estado Carabobo representando un 51,85% (56 casos), constituido principalmente por el Municipio Valencia con un 25,92% (28 casos). El segundo estado con mayor procedencia fue Yaracuy con un 10,18% (11 casos) y el 24,07% (26 casos) no se especificó la procedencia. DISCUSIÓN La enfermedad de Chagas constituye un problema de salud pública en América. En Venezuela según el boletín epidemiológico de la semana número 17 del ministerio del poder popular para la salud del año 2008, la seroprevalencia de la enfermedad era del 8,3% a nivel nacional, en la cual se refiere un descenso de la misma. Durante los años 2008, 2009 y 2010 se atendieron en el Servicio de Cardiología de la C.H.E.T. un total de 11.743 pacientes, de los cuales 108 tienen el diagnóstico de Chagas, es decir una prevalencia de 0,91% (5). Con este dato se determina que la prevalencia en el servicio no es alta con respecto a la población de pacientes que asistieron en los tres años estudiados, pero no se cuenta con trabajos anteriores que sirvan de referencia para hacer una comparación y saber si hubo una disminución. A nivel general de 108 pacientes con diagnóstico de Chagas registraron una edad promedio de 63,70 años VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 La importancia de la procedencia donde residen las personas que acudieron al servicio de cardiología de C.H.E.T. con diagnóstico de enfermedad de Chagas, es señalar las entidades endémicas de esta enfermedad a nivel estadal, municipal y regional. Se demuestra en los resultados que la mayor procedencia de personas con la enfermedad fue de Carabobo representando un 51,85% (56 casos), constituido principalmente por el municipio Valencia con un 25,92% (28 casos), esto era de esperarse por la localización y el área de influencia de la C.H.E.T.; por lo que no se puede confirmar que este que el Municipio Valencia sea un área endémica de Chagas, ya que en este no se tienen reportes oficiales de la existencia de la transmisión de esta parasitosis, tal vez se trata de individuos que habitan actualmente en este municipio pero adquirieron la infección en otro lugar, el cual no fue referido en las historias clínicas, a diferencia de los Municipio Carlos Arvelo y Libertador con 9,25 % y 8,3 % de prevalencia respectivamente, donde si existen reportes oficiales y estudios de prevalencia que confirma su endemicidad (14). De aquí la importancia de realizar una historia epidemiológica expedita que permita identificar los focos endémicos a nivel de las áreas de influencia de la ciudad hospitalaria, esto contribuirá a mantener redes de vigilancia epidemiológica para la aplicación de medidas de control eficientes. Por otro parte se observó un número importante de pacientes que proceden de los estados Yaracuy y Cojedes los cuales son oficialmente conocidos como estados endémicos 35 Prevalencia de la enfermedad de Chagas en el Servicio de Cardiología de Chagas (5, 14). Al momento de analizar las manifestaciones cardiológicas presentes en los pacientes estudiados se tiene que predominó la presencia de Hipertensión arterial 46,30% (50 casos), esto representa una pequeña variación con respecto al estudio realizado en el Departamento de Santander Colombia en el 2006, donde se reporta una prevalencia del 49,6% para la hipertensión arterial (HTA) esto puede ser explicado como un factor asociado a la enfermedad, debido a que la edad predominante en los pacientes fue mayor a 50 años, grupos de edad en el que se presentan los mayores índices de hipertensión arterial. En segundo lugar se presentó el de miocardiopatía (MC) dilatada 41,67% (45 casos) esto presenta un incremento en relación al estudio realizado por investigadores del departamento de electrofisiología de la Clínica Abood Shaio, Bogotá Colombia en el 2011, quienes indican una prevalencia del 30% para la MC dilatada, esto puede estar relacionado con el mayor número de pacientes quienes acuden en fases más avanzadas de la enfermedad encontrándose este hallazgo como manifestación de la etapa crónica, sin embargo, contrasta con estudios realizados en el estado Apure en 2012, donde se señala que la cardiopatía chagásica resultó mayormente en fase crónica encontrándose como principal alteración electrocardiográfica la bradicardia y extrasístole, lo cual en el presente estudio se presentó en un 8,3 % y 9,26 % respectivamente (15,16,17). De la muestra total de pacientes diagnosticados con esta enfermedad (108 casos) solo 12,03% (13 casos) cumplían con los criterios diagnósticos exigidos por la OMS, en donde se considera un individuo infectado cuando aquel que presente resultado positivo en por lo menos en dos pruebas serológicas diferentes, ya que con el empleo de más de una prueba serológica aumenta el rango de especificidad en el diagnóstico de Chagas. Es necesario que los clínicos se actualicen en relación a los criterios establecidos por expertos en el área y orientar el diagnóstico definitivo de la enfermedad de forma más precisa. En la muestra evaluada se pudo constatar que l método diagnóstico mayormente utilizado fue la prueba de Machado Guerreiro 15,74% (17 casos) y el segundo fue la prueba ELISA 10,19% (11 casos), estableciéndose que los pacientes que utilizaron Machado Guerreiro fueron diagnosticados de enfermedad chagásica, tres décadas antes de la innovación de técnicas más sensibles, sencillas de realizar y de menor costo para diagnóstico serológico de Chagas, hoy en día la prueba de Machado Guerreiro está en desuso, (18). Es importante realizar este tipo de estudio de manera periódica que permita evaluar la casuística de la enfermedad en los distintos centros asistenciales así como sus características clínicas y epidemiológica, para lo cual debería crearse un protocolo estandarizado con el objetivo de unificar criterios que conlleve a un mejor seguimiento del pacientes así como la vigilancia epidemiológica permanente para tomar medidas de 36 control y prevención de la enfermedad eficientes. 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Urbanización Naguanagua, Altos de la Colina Psiquiatría de Bárbula, Vía Universitaria, Naguanagua, Edo. Carabobo. Venezuela Recibido : 18 Julio 2012 Aceptado: 10 Octubre 2012 Correspondencia de Autor: José Ignacio Ruiz. Correo: [email protected] RESUMEN La ictericia se define como la tonalidad amarillenta que toman la piel y mucosas cuando la bilirrubina sérica supera los 5mg/dl. Cuando este cuadro se presenta en el recién nacido, pasa a denominarse ictericia neonatal. Ésta puede ser causada por una enfermedad de base, siendo conocida entonces como ictericia neonatal patológica. Objetivo General: Determinar la prevalencia de Ictericia Neonatal Patológica en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde, en el período Febrero-Abril 2012. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, con una muestra de 30 recién nacidos ingresados en el Servicio de Neonatología. El instrumento consistió en un formulario con distintas variables, en el que se colocó información presente en las historias de los neonatos. Resultados: Se evidenció una prevalencia de 9,17%. El 43,3% fueron varones. El 66,7% fueron adecuados para la edad gestacional, 80% fueron a término, 53,3% tenían más de 24 horas al momento del diagnóstico. El 50% presentó incompatibilidad ABO. La hemoglobina presentó una media de 14,997 g/dl, hematocrito 44,39%, bilirrubina total de 12,98mg/dl, bilirrubina directa de 0,849mg/dl y bilirrubina indirecta de 12,037mg/dl. El 83,3% fue tratado con fototerapia exclusiva. Conclusiones: Se evidenció una menor prevalencia a la reportada por otros países, pero con un comportamiento similar, en donde la mayoría de los casos fueron atribuibles a incompatibilidad ABO. Palabras clave: Bilirrubina, hiperbilirrubinemia, fototerapia, incompatibilidad, hemoglobina. Prevalence of pathological neonatal jaundice Neonatal Service, University Hospital Dr. Angel Larralde. Valencia, Carabobo. Venezuela. February 2012 - April 2012. ABSTRACT Jaundice can be defined as the yellowish tonality that appears on the skin and mucus when the blood levels of bilirubin surpass 5mg/dl. When it appears during the newborn stage, jaundice can be caused by a disease, being called instead pathological neonatal jaundice. General Objective: To determine the prevalence of pathological neonatal jaundice in the neonatology service of the Dr. Angel Larralde Universitary Hospital, during the period of February to April of 2012. Methods: It was a prospective study in which the sample consisted in 30 newborn babies admitted in the neonatology service. The instrument was a questionnaire with 38 different items, in which was transcribed certain information from the medical history. Results: There was a prevalence of 9,17%. The 43,3% of the newborn babies were males. 66,7% were appropriate for gestational age, 80% were born at term, 53,3% had more than 24 hours of life when the diagnosis was made. 50% had ABO incompatibility. The hemoglobin levels had a mean of 14,997g/dl, hematocrit 44,39%, total bilirubin 12,98mg/dl, direct bilirubin 0,849mg/dl, indirect bilirubin 12,037mg/dl. 83,3% were treated only with phototherapy. Conclusions: We showed a lower prevalence than that reported by other countries but with similar behavior, where the majority of cases were attributable to ABO incompatibility. Key words: Bilirubin, hyperbilirrubinemia, phototherapy, incompatibility, hemoglobin. INTRODUCCIÓN La ictericia puede definirse como la tonalidad amarillenta que toman la piel y mucosas cuando los niveles séricos de bilirrubina, superan los 5mg/dl (1). Cuando este cuadro se presenta en el recién nacido, pasa a denominarse ictericia neonatal, la cual es una anomalía muy común. Se estima que aproximadamente 60% de los neonatos a término y 80% de los pretérmino se presentan ictéricos durante sus primeros días de vida (2). En Estados Unidos los estudios han demostrado que aproximadamente el 60% de su población neonatal presenta ictericia, mientras que en el Reino Unido las cifras rondan en 7,1 casos por cada 1.000 recién nacidos. Para el periodo 2007-2009, España reportó una incidencia de ictericia neonatal de 1,89 por cada 1.000 habitantes (3). Actualmente en Venezuela no existen cifras oficiales sobre el alcance que la ictericia neonatal ha tenido en nuestra población; esto puede deberse a que la ictericia en sí es un signo que traduce la presencia de alguna patología, formando entonces parte del cuadro clínico. La ictericia neonatal puede ser causada por la propia inmadurez del organismo del recién nacido, siendo esta ictericia considerada fisiológica. No obstante, ésta puede ser causada por una enfermedad de base que puede afectar gravemente la salud y desarrollo normal del individuo, siendo entonces este cuadro clínico denominado ictericia neonatal patológica. Para el diagnóstico de ictericia neonatal fisiológica, se deben cumplir ciertos parámetros como: aparición después de las 24 horas de vida, no exceder los 12 mg/dl en los recién nacidos a término o 15 mg/dl en AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Carlos A. Rodríguez M., Samuel N. Rojas G., José I. Ruiz R., Huelman Peñuela los neonatos pretérmino en la primera semana de vida, bilirrubina directa inferior a 2mg/dl, un aumento horario menor de 0,6mg/dl y la ausencia de alguna patología que eleve los niveles de esta sustancia en la sangre (1). La lista de enfermedades que pueden causar ictericia neonatal patológica es muy amplia, siendo hoy en día la causa más común los cuadros hemolíticos, los cuales pueden ser desencadenados por incompatibilidad sanguínea materno-fetal del grupo ABO o grupo Rhesus (Rh). La primera es en la actualidad la causa más común de isoinmunización entre la madre y el feto, esto debido a la aparición de la inmunoglobulina G anti-D la cual evita la sensibilización inmunológica de las madres grupo Rh- que han engendrado un infante Rh+. Los procesos de isoinmunización se caracterizan por provocar elevación de los niveles de bilirrubina indirecta y descender los valores de hemoglobina en el neonato. Su intensidad puede variar desde un simple cuadro clínico, hasta condiciones complicadas como Hydrops fetalis, que pueden conducir al fallecimiento del paciente. Otras causas de ictericia neonatal patológica son los procesos sépticos, traumatismos, enfermedades que afectan los procesos de conjugación de la bilirrubina en el hígado como el síndrome de Gilbert, CrigglerNajjar I y II. También encontramos la atresia de las vías biliares, la cual se diferencia de las patologías mencionadas anteriormente por provocar elevación de la bilirrubina directa (4). Actualmente las dos principales técnicas utilizadas para contrarrestar los niveles altos de bilirrubina son la fototerapia y la exanguinotransfusión; la primera consiste en la aplicación de luz ultravioleta a la piel del recién nacido; provocando un cambio en la estructura bioquímica de la molécula de bilirrubina, formando isómeros de esta sustancia que son más fáciles de excretar por el organismo del neonato (5). La exanguinotransfusión consiste en el intercambio de la sangre neonatal afectada por los anticuerpos maternos, por sangre libre de éstos. Esta técnica solamente se utiliza en situaciones específicas por su alto riesgo de complicaciones severas (5). Los niveles anormales de bilirrubina representan una amenaza para el desarrollo correcto del recién nacido; esto debido a las características neurotóxicas de la bilirrubina indirecta, la cual cuando se encuentra en niveles muy elevados en sangre, más la presencia de condiciones que aumenten la permeabilidad de la barrera hematoencefálica como hipoxia o acidosis, impregna el sistema nervioso central llevando a muerte celular, que se traduce en una patología denominada encefalopatía bilirrubínica o disfunción neurológica inducida por bilirrubina. Ésta se caracteriza por presentar un cuadro clínico muy variado y complicado que puede ir desde llanto agudo, apatía, no tolerancia de la vía oral, hasta opistótono, convulsiones, e incluso la muerte. Los infantes que logran superar esta situación quedan con secuelas como hipoacusia, retraso mental, paresia de los músculos oculares y displasia dentaria (2). VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 Este trabajo, busca brindar una mayor información y comprensión sobre la ictericia neonatal patológica, cuadro clínico que no es del todo conocido por la población en general, lo cual lleva a muchos padres, quienes al desconocer las características del cuadro, no toman las medidas preventivas necesarias, ni afrontan de manera correcta la enfermedad al momento de presentarse. Es por ello que esta investigación tuvo como propósito determinar la prevalencia de ictericia neonatal patológica en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde para el periodo comprendido entre febrero y abril del año 2012. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo y Diseño de la Investigación El presente estudio correspondió a una investigación descriptiva, y con un diseño no experimental, de campo, transversal y retrospectivo. Población y Muestra La población estuvo constituida por todos los recién nacidos ingresados con ictericia patológica del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde, durante el periodo febrero a abril del año 2012. Esta población fue de tipo cautiva con una muestra no probalística de 30 neonatos clasificados según sus características epidemiológicas y clínicas. Se tomó como criterios de inclusión el diagnóstico de ictericia neonatal patológica en recién nacidos vivos, así como la disponibilidad de resultados de laboratorio que permitieran detectar las concentraciones de bilirrubina sérica. Se excluyeron los neonatos con causa de ictericia no diagnosticada o que hubiesen sido trasladados a otro centro de salud antes de tener un diagnóstico definitivo. Instrumento de estudio El instrumento de estudio diseñado, consistió en un formulario con distintas variables, donde se clasificó a la muestra de estudio según las mismas, tomándose como consideración los siguientes indicadores: Edad gestacional, la cual se considera normal o a término (RNAT) cuando el nacimiento se lleva a cabo entre las 37 y 42 semanas, Recién Nacido Pretérmino (RNPT) a las 36 semanas o menos y Recién Nacido Postérmino (RNPOT) después de las 42 semanas (1). Peso al nacer, se consideró normal entre los 2.500 y 4.000grs, de esa manera clasificando a los neonatos como Recién Nacido Pequeño para la Edad Gestacional (RNPEG) a los neonatos con peso inferior a los 2.500grs, Recién Nacido Grande para la Edad Gestacional (RNGEG) peso superior a los 4.000grs y Recién Nacido Adecuado para Edad Gestacional a todos los neonatos cuyo peso se encontrara entre ambas cifras (1). En cuanto el sexo, basándose en las características anatómicas del neonato, se clasificó en varones y hembras. Así mismo se tomó en cuenta las horas de vida del neonato al momento del diagnóstico, ya que éste es un elemento importante para determinar el alcance y severidad de la ictericia (4). 39 Prevalencia de ictericia neonatal patológica Para los niveles séricos de bilirrubina total en el momento del diagnóstco, se establecieron como valores normales 0,3-1,0mg/dl. para la bilirrubina directa 0,1-0,3mg/dl y para la bilirrubina indirecta que ésta no supere 1mg/dl (2). Cuando la bilirrubina total superaba los 5mg/dl, se hablaba de un cuadro de ictericia (2). Otros datos paraclínicos considerados, fueron los niveles de hemoglobina (14-19,5 g/dl), y el hematocrito (44%-65%) (2). En relación a las causas de la ictericia patológica en el paciente, se dividieron en tres grupos, basados en el diagnóstico realizado por el equipo de neonatólogos y residentes que recibieron y evaluaron al recién nacido; en el primer grupo están las patología que aumentan la producción de bilirrubina, como lo son la incompatibilidad ABO/Rh, asfixia perinatal, esferocitosis, cefalohematomas, etc. En el segundo grupo se mencionan déficit de captación, conjugación y eliminación de bilirrubina como lo son el Síndrome de Criggler-Najjar I y II, etc. Y en el tercer grupo procesos obstructivos, como ocurre en las atresias de las vías biliares, colestasias, etc. (4). Por último, se consideraron las posibles técnicas terapéuticas utilizadas para solventar el problema de la ictericia, entre éstas están la fototerapia y la exanguinotransfusión (1). Se realizó un análisis cuantitativo de los datos recolectados en el formulario a la población de estudio, presentándose éstos en tablas de frecuencia, para el análisis estadístico descriptivo. mismo comportamiento de esta variable siendo mayor el porcentaje en varones con un 82,40% (n=14) de los recién nacidos estudiados (Tabla 1). Para el peso al nacer, 66,7% (n=20) fueron recién nacidos acordes a edad gestacional, 26,70% (n=8) fueron pequeños para la edad gestacional, mientras que un 6,70% (n=2) fueron grandes para la edad gestacional. Al estudiar el comportamiento de esta variable por sexo se evidenció que los RNAEG fueron principalmente varones representando un 76,40% (n=13), mientras que de los RNPEG la mayoría fueron hembras representando un 38,50% (n=5) con apenas un 11,80% (n=2) de RNGEG, los cuales fueron varones. (Tabla 1). Al momento de analizar las horas de vida que presentaron los neonatos al ser diagnosticados se obtuvo que la mayoría de los neonatos tenían más de 24 horas de nacidos, representando 53,33% (n=16) de la muestra total estudiada, mientras que 43,33% (n=13) presentaron menos de 24 horas de vida y 3,33% (n=1) Tabla 1. Características epidemiológicas de los recién nacidos estudiados. Edad gestacional, peso al nacer y horas de vida al momento del diagnóstico. El instrumento de estudio fue previamente validado por tres expertos en el área y no involucrados en la investigación. Se siguieron las Normas de Bioseguridad para Investigación en Seres Humanos, publicadas por el FONACIT (6) manteniendo la confidencialidad en la base de datos, los cuales fueron usados con fines de docencia e investigación, sin conflictos de intereses, con la autorización del Comité de Ética del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. RESULTADOS Al finalizar este trabajo se evidenció que de 327 recién nacidos ingresados al servicio de neonatología del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde, para el periodo febrero a abril del año 2012, se presentó un total de 30 neonatos con ictericia patológica, lo cual equivale a un 9,17% de la población total. En relación a las características epidemiológicas de los recién nacido se obtuvo una mayor prevalencia de neonatos varones, sobre hembras, de un 56,7% (n=17) sobre un 43,3% (n=13). En cuanto a la edad gestacional, 80,0% (n=24) de los neonatos con ictericia patológica fueron a término mientras que solamente 20,0% (n=6) fueron recién nacidos pretérmino. No se presentó ningún caso en recién nacidos postérmino. Por sexo, se evidencia el 40 24 horas exactas de vida. Por sexo, el 52,194% (n=9) fueron varones con más de 24 horas de nacidos y el 47,06% (n=8) con menos de 24 horas, mientras que de las hembras, el 53,85% (n=7) tuvieron más de 24 horas, 38,46% (n=5) menos de 24 horas y 7,69% (n=1) 24 horas de vida exactas (Tabla 1). En cuanto a la etiología de ictericia neonatal patológica, se encontró que la causa más frecuente en la población estudiada fue la incompatibilidad ABO la cual representó un 50,00% (n=15), seguida por sepsis neonatal precoz 20,00% (n=6) asfixia perinatal 13,30% (n=4), incompatibilidad Rh 13,30% (n=4) e incompatibilidad de subgrupos 3,30% (n=1) (Ver tabla N°3). Por sexo se encontró que la incompatibilidad ABO fue más común en varones, representado un 58,80% (n=10) frente un 38,46% en hembras (n=5). La sepsis neonatal precoz AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Carlos A. Rodríguez M., Samuel N. Rojas G., José I. Ruiz R., Huelman Peñuela se presentó más en el sexo femenino con un 30,77% (n=4) frente a un 11,76% (n=2) de los varones. La asfixia perinatal estuvo presente en el 17,64% (n=3) de los recién nacidos varones y en el 7,69% (n=1) de los recién nacidos hembras. La incompatibilidad Rh mostró mayor prevalencia en los neonatos de sexo femenino con un 23,08% (n=3) en comparación con el 5,90% (n=1) de los neonatos varones. Por último la incompatibilidad de subgrupos solamente estuvo presente en los recién nacidos varones, representando un 5,90% (n=1) de su población, estando ausente en los recién nacidos hembras (Tabla 2). Tabla 3: Exámenes de laboratorio realizados a los recién nacidos con ictericia patológica al momento del diagnóstico. Tabla 2. Causas clínicas de ictericia patológica en los recién nacidos. En la tabla 3 se reportan los resultados de exámenes paraclínicos realizados en los RN con ictericia patológica. Se encontró un promedio de Hemoglobina de 14,997g/dl, un valor máximo de 17,7g/dl, un valor mínimo 10,3g/dl. El hematocrito mostró una media de 44,9%, una mínima de 30,9% y una máxima de 53,10%. En relación a los niveles de Bilirrubina Total se obtuvo una media de 12,980mg/dl, un máximo de 20,5mg/ dl, un mínimo de 5,2mg/dl, en relación a la Bilirrubina Directa se presentó una media de 0,849mg/dl con un valor máximo de 1,5mg/dl y un valor mínimo de 0,3mg/dl. Por último los valores de Bilirrubina Indirecta se obtuvo una media de 12,037mg/dl, un máximo de 19,5mg/dl y un mínimo de 5,7mg/dl. Por sexo, los varones presentaron una media de hemoglobina de 14,79g/dl, una máxima de 17,7g/dl y mínima de 10,3g/dl, el hematocrito mostró una media de 44,39%, una mínima de 30,9% y una máxima de 53,1% los niveles de bilirrubina total presentaron una media de 14,54mg/dl, una máxima de 20,5mg/dl y mínima de 9,0mg/dl, la bilirrubina directa presentó una media de 0,954mg/dl, una máxima de 1,5mg/dl y una mínima de 0,5mg/dl, por último la bilirrubina indirecta presentó una media de 13,39mg/dl, una máxima de 19,5mg/dl y una mínima de 7,85mg/dl (Tabla 3). Por su parte las hembras presentaron una media en sus valores de hemoglobina de 15,26g/dl, una máxima de 17,0g/dl y una mínima de 12g/dl, el hematocrito presentó una media de 45,78%, una mínima de 36,0% una máxima de 51,0%, la bilirrubina total una media de 10,94mg/dl, máxima de 16,86mg/dl y una mínima de 5,19mg/dl, bilirrubina directa una media de 0,71mg/ dl, máxima de 1,10mg/dl y un mínimo de 0,26mg/dl, mientras que la bilirrubina indirecta mostró una media de 10,27mg/dl, cifra máxima de 16,01mg/dl y una mínima de 5,67mg/dl (Tabla 3). VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 Por último en relación al tratamiento médico para la ictericia neonatal patológica, el 83,30% de los neonatos (n=25) recibió exclusivamente fototerapia, mientras que solamente el 16,70% (n=5) de los recién nacidos recibió fototerapia más exanguinotransfusión (Ver tabla N°5). Por sexo se obtuvo que el 94,12% (n=16) de los neonatos varones recibieron fototerapia, mientras que el 69,23% (n=9) de las hembras tuvo como tratamiento exclusivo la fototerapia. Por otro lado 30,77% (n=4) de las hembras y 5,88% (n=1) de los neonatos varones recibieron fototerapia más exanguinotransfusión (Tabla 4). Tabla 4: Tratamiento con fototerapia y exanguinotransfusión en los recién nacidos con ictericia patológica. DISCUSIÓN Después de haber realizado la obtención de datos, se evidenció que la ictericia neonatal patológica en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde, presentó una prevalencia de 9,17%, de una población total de 327 recién nacidos vivos. Cabe acotar que se excluyeron los recién nacidos que no tuviesen una causa diagnosticada de ictericia neonatal patológica, además de no haberse tomado en cuenta a los recién nacidos que hayan sido trasladados a otro centro asistencial, lo cual pudo haber disminuido la casuística documentada. Este resultado puede compararse con un estudio realizado en Pakistán (7) en el que se obtuvo una prevalencia de 27,6%, lo cual representó una muestra 41 Prevalencia de ictericia neonatal patológica de 466 recién nacidos, de una población total de 1690 nacimientos vivos. Esta prevalencia más elevada puede deberse a que la mencionada investigación se llevó a cabo en tres ciudades distintas, dando como resultado un número mayor de neonatos incluidos en la muestra, así mismo la recolección de datos fue llevada a cabo en comunidades de extrema pobreza, donde el 70% de los nacimientos son extra hospitalarios, y un alto nivel de embarazos no controlados con desconocimiento de los factores de riesgo para la ictericia neonatal patológica. Los investigadores recalcan que el diagnóstico fue meramente clínico y solamente 28% de los se les realizó medición de bilirrubina sérica, lo cual pudo provocar la inclusión de niños con ictericia fisiológica. Esto contrasta con esta investigación donde todos los neonatos fueron producto de partos tratados en un centro hospitalario, donde se les brindaba vigilancia y respuesta inmediata al momento de diagnosticarse la ictericia. También puede hacerse mención de otra investigación llevada a cabo en un hospital de México (8) la cual dio una prevalencia inferior, más cercana a la obtenida en la presente investigación, la cual fue de 17,0%, esto puede deberse a que en esta investigación, se manejó un número muy alto de recién nacidos pretérmino y diagnosticados con sepsis neonatal precoz, condiciones que predispone aún más a presentar cifras elevadas de bilirrubina. Así mismo se evidenció que en la población estudiada hubo una prevalencia mayor de los neonatos del sexo masculino, a término nacidos entre las 37 y 42 semanas de gestación y acordes para su edad gestacional, es decir con un peso entre 2.500 y 4.000grs, así mismo en relación con las horas de vida al momento del diagnóstico hubo un mayor número de recién nacidos que fueron llevados al hospital después de las 24 horas de vida. Podemos comparar estos resultados con un trabajo realizado en el año 2010 (9) en el cual a partir de una población de 400 recién nacidos se presentó prevalencia de neonatos masculinos sobre femeninos, así mismo la mayoría de los neonatos estudiados fueron recién nacidos a término y adecuados para la edad gestacional. Muy distintos fueron los resultados de la ya mencionada investigación en Pakistán (8), en lo que respecta a las horas de vida al momento del diagnóstico, donde la gran mayoría de los recién nacidos fueron ingresados entre los 0 y 6 días de vida, esto puede deberse a que gran parte de los neonatos incluidos en el estudio pakistaní nacieron en medios extra hospitalarios, careciendo así de una correcta vigilancia médica. En relación con a la etiología de ictericia neonatal patológica, se evidenció que la causa más común fue la incompatibilidad ABO, esto puede explicarse por la aparición de medidas preventivas contra la isoinmunización Rh; la incompatibilidad ABO ha pasado a ser la causa más común de ictericia por incompatibilidad materno-fetal (5). En relación a la incompatibilidad de subgrupos; ésta solamente se presenta en el 1 a 3% de los casos de ictericia neonatal por incompatibilidad sanguínea, por lo que es de esperarse que se encuentren pocos casos con esta etiología, lo cual coincide con los resultados obtenidos (5). Por su parte la sepsis y asfixia perinatal, son causas posibles de ictericia, pero a la vez son patologías con una clínica muy aparatosa, en la cual 42 la tinción ictérica del neonato no es un signo que está presente en todos los casos diagnosticados con estas enfermedades, lo cual explica su baja incidencia (1). Es importante recalcar que solamente se tomaron en cuenta los diagnósticos colocados en las historias clínicas por el equipo de guardia que recibió al neonato, por lo que es probable que otras causas como los cefalohematomas, síndromes hepáticos como el síndrome CriggllerNajjar I y II, el síndrome de Gilbert, y las patologías propias del glóbulo rojo, no hayan sido consideradas o colocadas dentro de la historia clínica y además de manejarse un número muy elevado y acelerado de ingresos, lo cual puede limitar y dificultar el diagnóstico inmediato de algunos recién nacidos ictéricos. En un trabajo realizado en Canadá la causa más prevalente de ictericia neonatal patológica fue igualmente la incompatibilidad ABO, en 48 recién nacidos de una población de 93, seguida por la deficiencia de glucosa G6PD con 20 neonatos, ictericia por otras incompatibilidades con 12, esferocitosis hereditaria con 7, infecciones urinarias con 1, deficiencia de piruvato quinasa con 1, e hipotiroidismo con 1 (10). En relación a los estudios paraclínicos, la mayoría de los neonatos presentó ictericia a expensas de bilirrubina indirecta, basándonos en los puntos de corte establecidos en la metodología (2). Por otro lado basándonos en los niveles de hemoglobina y hematocrito reportados, se pudo observar que los recién nacidos no hicieron hemólisis importante al momento de su diagnóstico. Un factor importante a tomar en cuenta fue el hecho de no contarse con todos los laboratorios pertinentes en las historias clínicas, dándose el caso de recién nacidos sin reportes de reticulocitos ni test de Coombs al momento del ingreso, ambas pruebas muy importantes en lo que a ictericia neonatal se refiere. El tratamiento que más se presentó en los recién nacidos diagnosticados con Ictericia neonatal consistió en la aplicación de fototerapia. En una investigación realizada en Venezuela se obtuvo que la técnica de tratamiento más utilizada fue la fototerapia con fenobarbital y enema evacuante (11). El uso exclusivo de fototerapia en el Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde, se basa en la experiencia del Servicio de Neonatología, en el cual se ha evidenciado que el tiempo de hospitalización de neonatos que reciben fenobarbital es mayor que en aquellos que solamente reciben fototerapia exclusiva, así mismo de presentar una mejoría más rápida de su estado general, lo cual nos habla de una efectividad superior. Aun así se recomienda realizar estudios de carácter prospectivo en los cuales se compare la efectividad de la fototerapia exclusiva con la fototerapia combinada con medicamento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Furzán J. 2004. Texto Práctico de Neonatología. Primera Edición. Editorial Miranda. Maracay. 2. Tapia J, González A. 2008. Neonatología. 3era Edición. Editorial Mediterráneo Santiago, Chile 3. Castaño M, Sánchez M. Hiperbilirrubinemia Neonatal: Revisión de la situación actual. RECIEN Revista Científica de Enfermería. 2011;2:4-5. 4. 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VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 43 Avances en Ciencias de la Salud 2(1): 44- 49, Junio - Noviembre 2012 Obtención un extracto proteolítico con potencial uso en la industria farmacéutica ISSN 2244 -de 8098 OBTENCIÓN DE UN EXTRACTO PROTEOLÍTICO CON POTENCIAL USO EN LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA Luis Ojeda, Nirza Noguera, Daniela Hurtado, Mery Iamarino, Sergio Hernández Instituto de Investigaciones Biomédicas “Francisco Javier Triana Alonso” (BIOMED). Facultad Ciencias de la Salud Sede Aragua. Universidad de Carabobo. Recibido: 4 Octubre Aceptado: 15 Octubre 2012 Correspondencia de Autor: Luis Ojeda. Correo: [email protected] RESUMEN Cuando los elementos proteicos actúan como antígenos en el organismo del consumidor, generan síntomas digestivos de mala absorción intestinal. La intolerancia a las proteínas, suele solucionarse con la introducción en la dieta de alimentos previamente hidrolizados o medicamentos que completen el proceso digestivo a nivel intraduodenal; estos últimos obtenidos en su mayoría, a partir del páncreas porcino. En función de esto, en esta investigación se planteó producir y aislar proteasas a partir del Lactobacillus casei y evaluar su actividad proteolítica y potencial en la industria farmaceútica. Para ello, se diseñó un medio de cultivo con componentes alternativos que favorecieran el crecimiento del microorganismo. El L. casei se obtuvo a partir de un liofilizado comercial (Laboratorios ELMOR S.A), como medio estándar de cultivo se escogió él MRS y el medio alternativo se diseñó sustituyendo algunos de sus componentes. El extracto proteolítico obtenido se separó mediante precipitación con etanol y su actividad proteolítica se determinó usando el método de Kunitz, y fue comparada con la de productos digestivos comerciales. El medio alternativo demostró rendimiento óptimo, el extracto exhibió su máxima actividad proteolítica a un pH 8 y a una temperatura de 40ºC (Vmax de 1,52 UAbs/min). Se concluyó que se pueden sustituir los componentes de un medio de cultivo estándar y el microorganismo puede crecer de la misma manera, en presencia de sustratos complejos como la caseína. El extracto enzimático obtenido posee funcionalidad comparable con las proteasas de los fármacos eupépticos actuales. Palabras clave: Lactobacillus casei, proteasas, medios de cultivo Obtaining an extract proteolytic potental usea in the pharmaceutical industry ABSTRACT When the protein elements act as antigens in the body of the consumer, digestive symptoms develop deficient intestinal absorption. The protein intolerance is usually solved with the introduction into the diet of previously hydrolysed or drugs that complete the digestion process intraduodenal level, the latter obtained mostly from porcine pancreas. Based on this, in this research was the producing and isolating proteases from Lactobacillus casei and assess its proteolytic activity and potential in the pharmaceutical industry. For this purpose, devised a 44 culture medium with alternative components favoring the growth of the microorganism. The L. casei was obtained from a commercial freeze-dried (Elmor Laboratories S.A.) as standard medium MRS culture was chosen and was designed alternative means of replacing some components. The extract obtained was separated by proteolytic ethanol precipitation and its proteolytic activity was determined using the method of Kunitz, and was compared with the commercial digestive products. The performance demonstrated alternative means, the extract exhibited its maximum proteolytic activity at pH 8 and a temperature of 40 º C (1.52 UAbs Vmax / min). It was concluded that the components can replace a standard culture medium and the microorganism can grow in the same way, in presence of complex substrates such as casein. The enzyme extract obtained has comparable functionality proteases present eupeptic drugs. Key words: Lactobacillus casei, proteases, growth media INTRODUCCIÓN La industria farmacéutica desarrolló en materia nutricional compuestos que mejoran el proceso de absorción digestivo atacando las sustancias nocivas a las que el organismo se expone; el aforo de emplear compuestos que degraden factores alérgenos, es necesario para la utilización de componentes dietéticos, en individuos susceptibles a intolerancia. Los elementos proteicos de la leche de vaca son los primeros antígenos no homólogos con los que se tiene contacto. La misma contiene más de 40 proteínas, que pueden actuar como alérgenos en la especie humana, entre ellas la β-lactoglobulina, y la caseína (1). La alergia a la caseína es una reacción acompañada de signos y síntomas relacionados con la atrofia de las vellosidades intestinales; tomando en cuenta que la alergia representa la hipersensibilidad con respuesta inmunológica, mientras que la intolerancia es una hipersensibilidad no inmunomediada (2). Esta última, contempla una prevalencia del 2% y en los países en los que existe promoción de la lactancia materna, ha disminuido su incidencia (1, 3). Sin embargo la lactancia materna exclusiva, no es un parámetro cumplido a la cabalidad, y la industria farmacéutica propuso alternativas como las fórmulas a base de proteínas hidrolizadas, con menor capacidad alergógena, estas se obtienen mediante tres técnicas principales: tratamiento térmico, hidrólisis enzimática y la combinación de ambas (1). Síntomas de mala absorción intestinal, también son AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Luis Ojeda, Nirza Noguera, Daniela Hurtado, Mery Iamarino, Sergio Hernández producto de la insuficiencia funcional exocrina del páncreas, la cual se traduce en la ausencia de enzimas proteolíticas que degraden los lípidos, proteínas y polisacáridos. Uno de los principales responsables del déficit de enzimas pancreáticas, ocurre en pacientes adultos con pancreatitis crónica, y se ha demostrado que en la mayoría de los casos, no existe mejoría si solo se aplican cambios dietéticos (4). La solución que la industria farmacéutica planteó, fue la administración oral de extractos pancreáticos que ofrecen a nivel intraduodenal catalizadores que faciliten la digestión, y estos se obtienen a partir de preparados que se componen de enzimas digestivas extraídas del páncreas del ganado porcino, (5). Los digestivos ofrecidos por la industria farmacéutica actual, provenientes de vísceras de cerdo, representan un problema para pacientes con hipersensibilidad a la carne porcina o que por motivos de índole religioso y/o cultural no pueden consumir alimentos provenientes de este animal. Para la fecha solo existe un eupéptico alternativo el cual proviene del cultivo de un hongo, lo que abre las puertas para la búsqueda de nuevos microorganismos capaces de ejercer el mismo efecto. Tabla 1. Medios de cultivo usados en el estudio Reactivación del Lactobacillus casei El microorganismo liofilizado se reactivó en el medio alternativo de cultivo (previamente esterilizado) durante 24 horas, a 100RPM de agitación y temperatura de 37ºC (se emplearon 40mg del liofilizado por cada 50mL de solución). Se tomó un volumen del pie de inoculo, se incorporó a una fiola con el mismo medio y se incubó usando las mismas condiciones de incubación. Cada 2 horas, se determinó absorbancia a 600nm en un espectrofotómetro BECKMAN modelo DU 650 y se midió pH. Determinación del estimado de proteínas Se determinó el estimado de proteinas mediante la lectura de la absorbancia a 280nm en un espectrofotómetro BECKMAN modelo DU 650. (8) Probióticos ricos en Lactobacillus casei, favorecen la flora intestinal esencial para descomponer sustancias alimenticias que no fueron digeridas previamente (6). Microorganismos desarrollados en condiciones óptimas para la vida, pueden con su ciclo biológico producir enzimas, cuya acción digestiva se compara con la de los fármacos eupépticos, incluso con catalizadores usados en la hidrólisis proteica de los antígenos de la leche. El Lactobacillus c., es muy resistente en amplios intervalos de pH y temperatura, extractos libres de células de este microorganismo generan actividad peptidasa en un pH 6,0 con una temperatura máxima de 50 °C (6, 7). Esta bacteria gram positiva funciona como proveedor de proteasas al intestino (6). Método de Kunitz modificado Por tales motivos se planteó en este estudio establecer las condiciones adecuadas para el cultivo de Lactobacillus casei, a partir de un agente probiótico liofilizado de uso comercial, con la posterior caracterización las proteasas obtenidas a partir del extracto, para comparar la su actividad enzimática con la de fármacos obtenido a partir de compuestos pancreáticos porcinos. Se empleó la técnica de la precipitación con etanol. Se tomaron tres volúmenes de etanol (frío) por uno de extracto y se mezclaron, dejando reposar durante varias horas (4ºC). Se centrifugó a 5000RPM durante 30min a 4ºC; y el sedimento obtenido se liofilizó durante varias horas hasta que se confirmó la eliminación total de la humedad (11). Se tomó una cantidad del liofilizado y se disolvió en agua destilada, para posteriormente determinar su actividad proteolítica. MATERIALES Y MÉTODOS Microorganismo Se preparó una solución de caseína al 1% previo al ensayo. Se colocaron en tubos eppendorf de 1,5 mL la siguiente mezcla: 350µL de caseína al 1%, el volumen de la muestra y se completo a un volumen final de 500µL con agua destilada. La mezcla se incubó por un tiempo y a una temperatura determinada y luego se detuvo la reacción añadiendo 500µL de acido tricloro acético (TCA) al 10%, frío. Se centrifugó a razón de 10000RPM durante 5 minutos, y se determinó la absorbancia a 280nm del sobrenadante (9). Los datos obtenidos se reportaron en porcentaje de hidrólisis, en función de la cantidad de péptidos solubles que generaban los 350µL de caseína cuando se exponían a una hidrólisis total. Purificación del extracto proteolítico Caracterización del extracto proteolítico Medio de cultivo Para determinar las condiciones óptimas de funcionamiento del extracto enzimático obtenido de la precipitación con etanol, se le determinó la actividad proteolítica variando parámetros como pH (5, 6, 7, 8 y 9) y temperatura (30, 40, 50, 60 y 70ºC). La actividad enzimática se determinó por el método de Kunitz modificado. Como medio estándar se utilizó una base del caldo de cultivo Man Rogosa Sharpe (MRS). Se diseñaron varios medios de cultivo alternativos al MRS, donde se variaron uno o varios componentes del medio estándar, incorporando caseína y fertilizantes. En la siguiente tabla se muestran las combinaciones usadas. Adicionalmente se optimizaron todas las condiciones de cultivo. Para determinar si las proteasas contenidas en el extracto liofilizado, poseían una alta actividad proteolítica, se comparó su actividad con la de las peptidasas incluidas en varios medicamentos digestivos de origen comercial como Festal ®, Pankreon ® y Pankreosil ® (Tabla 2). Se utilizó la cepa comercial de la bacteria Lactobacillus casei variedad rhamnosus, liofilizada de origen comercial (Laboratorios ELMOR C.A.). VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 Comparación de la actividad proteolítica del extracto con la actividad proteolítica de digestivos comerciales 45 Obtención de un extracto proteolítico con potencial uso en la industria farmacéutica Tabla 2. Composición de los Digestivos Comerciales En función de este resultado se realizó un ensayo con un mayor volumen en donde monitorearon los cambios de pH y la absorbancia del medio durante el tiempo de cultivo (Figura 2). 2.- Cultivo del Lactobacillus casei En función de este resultado se realizó un ensayo con un mayor volumen en donde monitorearon los cambios de pH y la absorbancia del medio durante el tiempo de cultivo. Se tomó una unidad de cada digestivo, se pulverizó y se diluyeron 100mg de cada muestra en 1mL de buffer fosfato 100mM a pH 8, luego se determinó el estimado de proteínas en cada una. Para poder comparar la actividad enzimática se utilizó la misma cantidad de proteínas en los ensayos y se usó el método de Kunitz modificado. En la figura 2 se representa el comportamiento del L. casei en las condiciones definitivas de cultivo: velocidad de agitación de 100RPM, 80mg/L de liofilizado comercial, temperatura 37oC. Se inicio la curva con un pH inicial de 5.5. Medición de la velocidad de hidrólisis del extracto proteolítico. Se mezclaron en un tubo de ensayo, 10mL de caseína al 1% en buffer fosfato a pH 8 y un volumen del extracto, para luego incubar en baño de maría a 40ºC. Durante una hora, se determinó absorbancia a 280nm con intervalos de medición cada 10 minutos, previa precipitación con TCA al 10%. RESULTADOS Y DISCUSIÓN El uso de medios alternativos para cultivar el Lactobacillus casei ya ha sido reportado previamente. Sin embargo la búsqueda de materiales más económicos y de fácil acceso que brinden rendimiento similar hace que esta área de trabajo, siga generando nuevas alternativas. 1.- Obtención del medio alternativo para el cultivo del Lactobacillus casei Después de someter al Lactobacillus casei. a 36 horas de cultivo continuo en los diferentes medios se encontró que el crecimiento observado que el medio alternativo formulado a partir de Humato-caseina presentó valores de absorbancia muy parecidos al medio MRS modificado (Figura 1), lo que sugiere que este medio alternativo aporta los nutrientes y las sales minerales necesarias para que el microorganismo puede crecer. Este ensayo se realizó por triplicado. Crecimiento del Lactobacillus casei en diferentes medios de cultivo Figura 1. Comparación del crecimiento del Lactobacillus casei en diferentes medios de cultivo 46 Figura 2. Curva de Cultivo del Lactobacillus casei. La línea de color rojo corresponde al pH del medio, la línea de color negro corresponde a la turbidez del medio. En la figura 2, se observa como durante las primeras horas del cultivo no hay cambios en la absorbancia. Sin embargo, a partir de las 20 horas, se aprecia un cambio en el comportamiento del microorganismo, observándose un crecimiento logarítmico, el cual alcanza la fase estacionaria alrededor de las 48 horas del cultivo; con cambios de pH determinados por la acidificación del medio. El crecimiento lento durante las primeras horas del estudio era de esperarse, en vista de que el inoculo utilizado provenía de un liofilizado. Un comportamiento similar fue observado al reactivar un liofilizado de Lactobacillus rhamnosus en un medio alternativo de lactosuero dulce, requiriéndose 54 horas para activar la bacteria (12). Sin embargo, en otro estudio reportado en lactosuero se observo el crecimiento del Lactobacillus bulgaricus en las primera 8 horas de cultivo, siendo necesarias 64 horas para activar la bacteria (13). En el presente estudio se invirtieron 18 horas para la activación del Lactobacillus casei partir de un liofilizado de uso comercial. Ese retraso en el crecimiento se pude disminuir haciendo dos activaciones de 18 horas, para lograr que las condiciones del microorganismo mejoren y así pueda proliferar sin AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Luis Ojeda, Nirza Noguera, Daniela Hurtado, Mery Iamarino, Sergio Hernández ningún problema. Se logro recuperar un 54,7% de actividad proteolitica usando la precipitación con etanol. Resultados similares fueron observados en el aislamiento de enzimas de un extracto pancreático de vísceras de pollo, observando que la precipitación con solventes orgánicos ofrecía mejor rendimiento que la precipitación con sulfato de amonio (11). 3.- Caracterización del extracto proteolítico Para determinar las condiciones optimas de funcionamiento de las peptidasas contenidas en el extracto, se establecieron diferentes condiciones de uso y se evaluó la actividad proteolítica de las mismas. Los resultados se muestran en la siguiente figura. En la figura 4-A se observa que las peptidasas Temperatura °C pH Figura 3. Actividad proteolítica del extracto obtenido después de la precipitación con etanol. A efecto de la temperatura y B efecto del pH sobre la actividad proteolítica. ligeramente alcalinas y varían según su especie, ya que algunas pueden secretar en mayor cantidad diferentes proteasas. Las proteasas de este extracto al provenir de un microorganismo no patógeno y tener la propiedad de degradar la caseína, podrían ser incorporadas en diferentes procesos de la industria farmacéutica, como la obtención de hidrolizados proteicos para personas con problemas de mala absorción proteica o formulas para lactantes. 4.- Determinación de la velocidad de hidrólisis del extracto El extracto proteolítico obtenido en este estudio está constituido por todas las peptidasas que produce en su metabolismo el Lactobacillus casei (cada una de ellas por separado tienen definidos sus parámetros cinéticos). Sin embargo algunos trabajos reportan la velocidad máxima (Vmax) que alcanzan los extractos proteolíticos. Como se puede observar en la figura 4-A se aprecia un comportamiento que muestra un aumento progresivo del numero de péptidos solubles (medidos a 280nm), con una leve inclinación para los últimos minutos del estudio. En la figura 4-B, se observa el gráfico que se obtiene cuando se le aplica el arreglo de LineweaverBurk para la ecuación de Michaelis-Menten a los datos obtenidos en el ensayo. La Vmax obtenida para el extracto enzimático es de 1,52 UAbs/min. contenidas en el extracto tienen un amplio intervalo de funcionamiento. Sin embargo poseen mayor actividad catalítica a 40 °C. También se observó una disminución gradual del porcentaje de hidrólisis en función de un aumento de temperatura. En la figura 4-B se evidenció un aumento gradual de la actividad en función del aumento del pH hasta el valor de 8, posteriormente se observa un descenso. La máxima actividad se aprecia entre pH 6 y 8, con mayor porcentaje de hidrólisis a pH 8. Diversos estudios han determinado que las Tiempo (min) 1/Tiempo peptidasas obtenidas de un extracto libre de células de Lactobacillus casei tenían una máxima actividad Figura 4. Determinación de la velocidad de hidrólisis del proteolítica a pH 7, y entre 45 y 50°C (14). Igualmente, extracto proteolítico. A comportamiento del extracto proteolítico sobre la caseína. B aplicación del doble reciproco para conocer la se aisló una aminopeptidasa a partir del Lactobacillus Vmax del extracto helveticus, encontrando que sus condiciones óptimas No existen estudios que muestren esta variable cinética de funcionamiento eran 40 oC y pH 7 (15). Sin embargo, para un extracto de enzimas proteolíticas provenientes se han caracterizado aminopeptidasas de Lactobacillus de L. casei. Sin embargo, en un trabajo previo, se utilizó un lactis, que presentan su máxima actividad proteolítica extracto enzimático de flores de cardo (C. cardunculus L.) entre los pH 6,2 y 7,2, a una temperatura de 47,5 ºC (16). parcialmente purificado, el cual presentó un comportamiento Estos resultados sugieren que las proteasas de diferentes michaeliano, con parámetros cinéticos Vmax = 1.68x10-2 especies de Lactobacillus funcionan mejor en condiciones UAbs/min (17). VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 47 Obtención de un extracto proteolítico con potencial uso en la industria farmacéutica La importancia de determinar esta variable es su aplicación a nivel industrial, debido a que en esta área no se manejan las propiedades cinéticas individuales de cada enzima sino las del extracto. 5-. Comparación de la actividad proteolítica del extracto precipitado con etanol con la de varios medicamentos digestivos de origen comercial Para conocer si las peptidasas contenidas en el extracto tenían un alta función proteolítica, se comparó su actividad con la de las proteasas incluidas en varios medicamentos digestivos. Los resultados obtenidos se muestran en la siguiente figura. medio alternativo, logrando la obtención de un extracto proteolítico a partir del Lactobacillus casei, en presencia de sustratos complejos como la caseína. Las proteasas obtenidas a partir del extracto de L. casei, poseen su máxima actividad enzimática a intervalo de pH entre 6 y 8 y temperatura de 40 ºC. El extracto enzimático obtenido posee actividad catalítica comparable con las proteasas de los fármacos eupépticos sintetizados a partir del páncreas de ganado porcino. AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue financiado por el Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico (CDCH) de la Universidad de Carabobo por una ayuda menor. Agradecemos muy especialmente al personal de la sección de Bioquímica y Ácidos Nucleicos del Instituto de Investigaciones Biomédicas “Dr. Francisco Javier Triana Alonso” de la Universidad de Carabobo (BIOMED-UC), Lic. David Torres, Lic. Dayana Requena, Técnico Antonio Yépez, Técnico Reynaldo Martínez por toda su colaboración prestada durante la realización de este trabajo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Plaza A. Alergia a proteínas de leche de vaca. Pediatrics 2002; 206 (2); 55-62. 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Si se lograse demostrar que el Lactobacillus casei posee actividad amilolítica y lipolítica, pudiese proponerse como una segunda alternativa para las personas que no pueden usar los digestivos convencionales. En conclusión, se pueden sustituir componentes de un medio de cultivo estándar por otros para crear un 48 2. Rodríguez M. Alergia Alimentaria a las proteínas de la leche. AEPED 2003; 108 (60); 22-29. 3. Mendoza A. Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. Rev. Bol. Ped. 2002; 41(3); 215-9. 4. Manzur J. Enzimas pancreáticas que actúan en la digestión. Rev. RAFFO 2003; 53; 85-96. 5. Cilian A. Uso de enzimas obtenidas de ciliados como medicamentos que fomentan la digestión. [Tesis en Línea]. Oficina española de patentes y marcas, Madrid 2001, 23-25. 6. Cala A. Probiotics plus antibiotics. Regulating our bacterial environment. J Pediatr 2011; 135: 535-7 7. Nelson F. Proteolysis by Lactobacillus casei. Clin. Microbiol. 1995; 7; 63-73. 8. Warburg O., Christian W. 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Universidad Nacional Experimental de Los Llanos Occidentales “Ezequiel Zamora” (UNELLEZ).2009. 12. Pimentel-González D., Caro-Canales I., Meza-Nieto M., Campos-Montiel R., y Vernon-Carter J. Crecimiento de la bacteria probiótica Lactobacillus rhamnosus en lactosuero dulce. Memorias del XII congreso nacional de Biotecnología y Bioingeniería. 2005. México D.F. 13. Jakymec M., Moran H., Páez G., Ferrer J., Marmol Z. y Ramones E. Cinética de la producción de ácido láctico por fermentación sumergida con lactosuero como sustrato. Revista Científica FCV-LUZ. 2001; 11(1): 53-59 14. Brandsaeter E. y Nelson F. Proteolysis by Lactobacillus casei. Iowa Agricultural Experiment Station 1955; 72(Pt 2): 73-78 15. Khalid N., Marth E. Purification and partial characterization of a prolyl-dipeptidyl Aminopeptidase from Lactobacillus helveticus CNRZ 32. Appl. Environ. Microbiol. 1990; 56(2):381-388. 16. Eggimann B. y Bachmann M. Purification y partial characterization of aminopeptidase from Lactobacillus lactis. Appl. Environ. Microbiol. 1980; 40(5) 876-882. 17. Hernández M., Hernández F., Rebolloso O., Iliná A., Ruelas X. Obtención y caracterización de proteasas con aplicación en la industria quesera a partir del cardo (Cynara cardunculus l.). 338-344 VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 49 Avances en Ciencias de la Salud 2(1):50, Junio - Noviembre 2012 ISSN 2244 - 8098 Índice Acumulado Junio 2011 – Mayo 2012 (En orden alfabético – primer autor – por año) Índice Volumen 1 No. 1, Junio-Noviembre 2011 Acosta, José; Noguera, Hernán; Pérez, Vanessa; Peñalver, Mileida, Rodríguez, Ángel. Diferencia en el nivel de conocimiento sobre las normas de bioseguridad intrahospitalaria entre los estudiantes del tercer año de Medicina de dos hospitales del Estado Carabobo. Volumen 1, Número 1, Pág. 45. Gonzales, Francis, González, Rosneyvic, Triana-Alonso, Francisco. Influencia de las hormonas tiroxina, insulina, glucagón, y cortisol en el crecimiento y expresión genética de Eschericia coli en medio de cultivo liquido. Volumen 1, Número 1, Pág. 30. Guzmán, Ángel; Galán, Diana, Gutiérrez, Antonio; Güeres, Antonio. Variaciones del pH intracelular en túbulos de Malpighi de Rhodnius prolixus en condiciones de reposo y secreción frente a 5-hidroxitriptamina y bafilomicina. Volumen 1, Número 1, Pág. 38. Lograzo, Erika; Machado, Nilsan; Paredes, María; Reggio, Ronald. Efectos del complejo clotrimazol-orotrifenilfosfina sobre la apoptosis en células Jurkat activadas con mitógeno: una comparación con auranofina. Volumen 1, Número 1, Pág. 17. Martucci, Karelis; Meléndez, Lucila; Morales, Yasmín; Sánchez, Andrea; Zavala, Mireya. Factores de riesgo que predisponen a las complicaciones más frecuentes en las pacientes obstétricas ingresadas a la Unidad de Cuidados Intensivos de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” durante el período febrero – junio 2010. Volumen 1, Número 1, Pág. 11. Nones, Rafael; Flores, Juan; García, Diana; Triana, Francisco. Variantes del promotor proximal del gen para Glucokinasa en muestras de sangre de cordón umbilical. Volumen 1, Número 1, Pág. 4. Villasana, Geraldine; Torres, Claudia; Solórzano, Carmen. Evaluación de la efectividad de la hipoterapia en niños con trastornos del desarrollo psicomotor (BRIMAPEMA 2009 – 2012). Volumen 1, Número 1, Pág. 25. Índice Volumen 1 No. 2, Diciembre 2011-Mayo 2012 Allen, Roí; Baca, Melissa, Corvos, Andrea, Franco, Frank; Figueroa, Zoila. Características clínico – epidemiológicas de las infecciones intrahospitalarias en pacientes con leucemia aguda del Servicio de Hematología de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Años 2004 – 2009. Volumen 1, Número 2, Pág. 4. Álvarez, Cristian; Blanco, Crisabeth; Rivero, Exila; Palencia, Aura; Romero, Gabriela. Hábito tabáquico y tiotéres urinarios en personal de la Escuela de Bioanálisis, Valencia 2010. Volumen 1, Número 2, Pág. 27. De Lima, Amanda; Castro, Viviana; Querales, Marvín; Contreras, Víctor; Graterol, Diana; De Lima, Ana Rita. Seroprevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi en el municipio San Diego. Estado Carabobo. Venezuela. Volumen 1, Número 2, Pág. 40. Mujica, Valeska; Ochoa, Ana; Pastrán, María; Peralta, Jessica; Libreros, Liliana. Evaluación nutricional antropométrica y socio demográfica de los pacientes pediátricos con patología oncológica de la consulta hemato-oncológica “Dra. Teresa Vanegas” del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Volumen 1, Número 2, Pág. 9. Ortuño M, Maryangelica; Oropeza, Nellwys; Aparicio, Elías; Orozco, Francis. Determinación de los factores que favorecen la adherencia terapéutica de pacientes con VIH atendidos en la consulta del servicio de Infectología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera para el primer semestre del año 2011. Volumen 1, Número 2, Pág. 32. Rubio, Ricardo; Sánchez, Natalia, Jiménez, Martha, Kanahan, Daniela; Oria, Carlota. Comparación de los niveles de depresión, ansiedad y estrés en pacientes nefrópatas sometidos a diálisis peritoneal y hemodiálisis y su relación con el nivel socioeconómico. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” (CHET) y unidades de diálisis extrahospitalaria, estado Carabobo. 2010 – 2011. Volumen 1, Número 2, Pág. 14. Silva, Nascyra; Tovar, Glorymar; Tua, Greymar; Espig, Herbert. Capacidad larvívora del Guppy Salvaje (Poecilia Reticulata) en peceras oscuras como control biológico de mosquitos en zonas domiciliarias. Volumen 1, Número 2, Pág. 22. 50 Avances en Ciencias de la Salud 2(1):51 - 53, Junio - Noviembre 2012 ISSN 2244 - 8098 INSTRUCCIONES A LOS AUTORES Tipos de publicaciones: Artículo de Investigación: Es aquel que presenta un estudio inédito, completo y definido con aplicación estricta del método científico. Caso Clínico: Es aquel que describe patologías nuevas, poco frecuentes o de difícil diagnóstico o tratamiento. Revisión Bibliográfica: Es la técnica que se utiliza para tratar un tema de interés general mediante una revisión actualizada de la bibliografía existente. Instrucciones para los autores: 1. Realizar una consignación en físico del trabajo original, contentivo de una versión impresa y una versión en Compact Disk (CD). La dirección de correspondencia es: Revista Avances en Ciencias de la Salud Universidad de Carabobo. Facultad Ciencias de la Salud. Dirección de Investigación y Producción Intelectual Área Básica. Al frente de la Escuela de Ingeniería Química Naguanagua. Valencia. Estado Carabobo. Venezuela Cada trabajo debe ir acompañado de una carta de presentación y de solicitud de publicación suscrita por el o los autor(es) interesado(s), en donde se hará constar que ha(n) leído el manuscrito y acepta(n) su contenido. Además, deberá manifestar su acuerdo en la cesión de los derechos de publicación del trabajo correspondiente a la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, una vez que el mismo sea aceptado para ser incluido en los volúmenes de la Revista Avances en Ciencias de la Salud. En la primera página deberá indicar: Título completo del trabajo, Título corto, Nombres completos de todos los autores, Dirección de la(s) Institución(es) donde se realizó el trabajo, indicando con números consecutivos las correspondientes a los diferentes autores. Deberá indicar el Autor de correspondencia del artículo, indicando su número de correo y teléfono de contacto. La impresión original del trabajo debe realizarse en papel tamaño carta, a 1.5 líneas, márgenes superior, inferior y derecho de 2,5 cm. y margen izquierdo de 3 cm. El Compact Disk (CD) debe tener grabado el contenido del trabajo en el programa “Microsoft Word” de las últimas versiones. Este CD deberá estar debidamente rotulado indicando nombre del trabajo y autor de correspondencia, así como deberá incluir los archivos fuente o de origen de los gráficos y figuras utilizados en el manuscrito. VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 Alternativamente se puede consignar el trabajo bajo la modalidad digital a la siguiente dirección electrónica: [email protected], anexando en forma individual el contenido del texto en archivo bajo el formato Word. Las Tablas y figuras deben enviarse en archivos individuales debidamente identificados. También deberá incluir en archivos individuales la carta de presentación del trabajo con las firmas de todos los autores, así como la página de identificación de orden de autores, filiación institucional y autor de correspondencia con sus datos de contacto (correo, teléfono) previamente identificados en este punto. 2. La extensión para los distintos tipos de trabajo será: Artículo de Investigación: entre 15 y 25 páginas, incluyendo tablas, figuras y referencias bibliográficas. Caso Clínico: entre 10 y 20 páginas, incluyendo tablas, referencias y figuras. Revisión Bibliográfica: entre 15 y 25 páginas, incluyendo tablas, referencias bibliográficas y figuras (si aplica). 3. El orden y la estructura a seguir en el trabajo será el siguiente: Titulo en español, Resumen en español, Palabras claves en español, Título en inglés, Resumen en inglés (Abstract), Palabras claves en inglés, Introducción, Materiales y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones (opcional), Agradecimientos (opcional) y Referencias bibliográficas, siempre y cuando la naturaleza del trabajo lo permita. Los autores que así lo deseen, podrán incluir en una misma sección Resultados y Discusión. 4. El Resumen del trabajo debe presentarse en el idioma español y en el inglés, incluyendo el titulo, con una extensión máxima de 250 palabras. Deben incluirse de tres a cinco palabras claves en los idiomas correspondientes. 5. En cuanto a las diferentes secciones del trabajo la numeración de divisiones debe colocarse completamente en números arábigos y en sucesión continua, utilizando un punto para separar los puntos de división. Ejemplo 1., 1.1, 1.2.2., 2.1, 2.2. 6. El significado de terminología (palabras claves), símbolos y abreviaturas poco usuales, debe ser incluido en un glosario. Para los nombres de drogas, debe emplearse su denominación genérica o química correctamente escrita y, caso de que las mismas se utilicen por primera vez en el texto, debe mostrarse entre paréntesis el nombre comercial. 7. Las tablas deben presentarse impresas a doble espacio y deben estar ubicadas dentro del texto, con títulos breves, numeradas consecutivamente en números arábigos y que no dupliquen material del 51 texto o de las figuras con ubicación dentro del texto. Los encabezamientos de columnas deben ser cortos o abreviados y las mediciones bien identificadas. De ser necesarias aclaratorias, las mismas deben ser incluidas en notas al pie de la página correspondiente. Los autores deberán verificar que los artículos de esta naturaleza que citen, se encuentren disponibles online de manera permanente, ya que existen artículos que están disponibles online de forma temporal, por ejemplo, un artículo “early release’”. 8. Las figuras insertas en el trabajo (fotografías no montadas, dibujos o microfotografías) deben ser consignadas en original y dos copias, con leyendas mecanografiadas a doble espacio en hojas separadas. Las mismas deben incluir en el reverso: el número de identificación, el nombre del primer autor y la ubicación que le corresponden dentro del texto, indicando con una x, el ángulo superior derecho real de la figura. Las figuras realizadas por el computador (gráficos, figuras, imágenes escaneadas, etc.) deberán consignarse en el archivo fuente original (en formato jpg, tif, power point, etc.). Para las citas de artículos incluidos en revistas online (se las reconoce porque están registradas usando sólo SSN): Debe darse la información completa respecto de sus autores, año, título del trabajo, nombre de la revista, volumen, número del artículo o página y la dirección electrónica que permite el acceso directo al artículo citado. Ejemplo: Zheng JH, Chen CT, Au JL and Wienntjes MG. Time and Concentration-Dependent Penetration of Doxorubicin in Prostate Tumors AAPS Pharm Sci 2001; 3 (2) article 15 (http:// www.phermsci. org/ scientificjournal/pharmsci/journal/01 15.html). 9. Como estilo de citación, se recomienda el siguiente: Para artículos: Apellido del primer autor, seguido de sus iniciales y del apellido e iniciales de los coautores. Titulo del trabajo: (solamente la primera letra en mayúscula). Nombre del Fondo Editorial: (abreviado según “Word List of Scientific Periodicals”. Año. Volumen. Página inicial y final. Ejemplo: Tibblin. S. Koch, N. G. Jr. Central and peripheral circulatory responses to glucagon in hipovolemic gogs. Acts Chir. Stand. 1971. II. 137: 603¬611. Para libros: Apellidos del autor o autores, seguido de sus iniciales. Año de la publicación. Título en negritas. Editorial. Ciudad. Páginas citadas. Ejemplo: PLO: Kroom, A.M. y Saccone, C. 1974. Biogenesis of mitochondria. Academic Press. New Cork. 165-169. La bibliografía debe ser numerada por orden de aparición y las referencias en el texto se harán por dichos números. No se aceptarán las citas procedentes de “comunicaciones personales”, “observaciones no publicadas” o “trabajos en prensa”, las cuales solo podrán ser incluidas como notas al pie de página y acompañadas de la certificación correspondiente. 10. Para las citas con acceso a través de Internet, es decir, las citas de publicaciones en libros o revistas con edición en papel y que además permiten un acceso por Internet (se las reconoce porque están registradas usando ISSN y SSN): Estas citas deberán respetar las modalidades señaladas en el ítem “13” que antecede, agregándose al final la frase: “también disponible en http://www...”, es decir, la dirección electrónica donde se puede encontrar el articulo. Ejemplo: Remuzzi G, Schiappati A, Ruggenenti P. (2002) Nephopathy en patients with type 2 diabetes. New Engl J Med. 346: 1145-1151. También disponible en http://content.nejm.org/cgi/ content/ short/346/15/1 15. 52 11. Para las citas de informes, estadísticas o comunicaciones de organismos reconocidos disponibles online: Debe suministrase la información sobre el titulo de la parte del informe a que se hace referencia; el mes y el año del informe; el organismo que lo produjo y la dirección electrónica que permita acceder, si es posible, directamente a la parte del informe. Ejemplo: Acción de prevención de la Violencia intrafamiliar 1995-1997 (Protocolo de investigación) Organización Panamericana de la Salud, Simposium 2001: Violencia de género, salud y derechos en América. Disponible en http://www.paho.org/Spanish/ HDW/protocolorutacritica.pdf. 12. Para las citas de trabajos presentados en Foros, Seminarios o Congresos: Si se trata de un trabajo presentando en una sesión, debe suministrarse la información completa: autores; título del trabajo; nombre del foro, seminario o congreso; lugar, mes y año de la reunión donde fue presentado y la dirección electrónica donde se lo puede encontrar. Ejemplo: Seroepidemiología de la enfermedad de Chagas en la comunidad Las Cuevas, Municipio Autónomo Libertador, Estado Carabobo. Marzo 2000. Cannova Dc, Arvelo Ld. Blanco SC, Boscarino GY, Simons MI (2201) Aso VAC, LI Convención Anual. San Cristóbal. http// www.asovac.org.ve/av main.cfm. Si se trata de una opinión presentada ante un foro o sesión de discusión, se seguirán las instrucciones indicadas en el literal anterior, reemplazando el título del trabajo por el nombre del autor de la opinión. Esta opinión debe haber sido archivada por los organizadores y estar disponible a través de una dirección electrónica. Caso contrario, la misma será considerada como una “Comunicación personal” y por ende deberá ser colocada de la forma como se indica el literal “13” que antecede. Ejemplo: Rodríguez Campos. IE. Foro de Educación Continua en Cardiología. Federación Argentina de Cardiología, 22/02/2001. http// www.fac. org.ar/search/mensa-je.php3?chagas-cvc+545 13. Todo trabajo premiado por Institución reconocida o Sociedad Científica será aceptado automáticamente para su publicación, siempre y cuando el mismo cumpla con los requisitos exigidos por el Fondo Editorial a los cuales se ha hecho referencia anteriormente. Caso en que se recomiende la publicación de trabajos de ascenso realizados por Personal Docente o de Investigación de la Universidad de Carabobo, la decisión de aceptarlos será potestad exclusiva del Comité Editorial. Consideraciones Éticas: Los estudios que incluyan investigaciones con seres humanos deben establecer, si los procedimientos utilizados fueron aprobados por un Comité de Bioética debidamente identificado y/o se solicitó el Consentimiento Informado de los participantes en la investigación según lo establecido en las normas del Código de Ética para la Vida (http://www.coordinv.ciens. ucv.ve/investigacion/coordinv/index/CONCIENCIA/ codigoe.pdf) del Ministerio del Poder Popular para la Ciencia, Tecnología e Industrias Intermedias (República Bolivariana de Venezuela). consignación de las evaluaciones, el Comité Editorial procederá a la revisión de los veredictos. En caso de que un trabajo sea aprobado por un mínimo de dos evaluadores, se procederá a la remisión del mismo al autor de correspondencia para la realización de las correspondientes modificaciones. En el caso de que un trabajo sea negado por un mínimo de dos evaluadores, no se considerará para la publicación en la Revista. Para agilizar el proceso tanto de arbitraje como de remisión de las observaciones a los autores, se utilizará preferiblemente la consignación del artículo por vía electrónica. Discrecionalidad y Exención de Responsabilidad de la Revista: La Revista Avances en Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo se reserva el derecho de aceptar o rechazar los trabajos a él enviados para su publicación. Asimismo se reserva el derecho de ordenar se realicen a los mismos las correcciones editoriales que estime necesarias. De la misma forma no se hace responsable ni solidario con los juicios emitidos por los autores de los trabajos que en definitiva se autoricen publicar. Aquellos estudios que contengan información relacionada con el uso de animales para experimentación, deben aclarar en la metodología que los estudios fueron realizados bajo condiciones apropiadas de cuidado y mantenimiento; los procedimientos deben estar acordes con las Normas para la utilización de animales en investigación del Código de Ética para la Vida antes mencionado y con la Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (1996 y ediciones posteriores) of the Institute of Laboratory Animal Research, Commission on Life Sciences, National Research Council (http://grants. nih.gov/grants/olaw/Guide-for-the-care-and-use-ofLaboratory-animals.pdf Sistema de arbitraje: Todas las solicitudes de publicación serán verificadas por el Comité Editorial, quien establecerá si la publicación cumple con las instrucciones a los autores (extensión del trabajo, secciones del trabajo, consignación de resúmenes en español e inglés, características de los gráficos, tablas y figuras). Si reúnen las condiciones establecidas por la Revista, serán sometidos a evaluación por tres (3) árbitros expertos en el área correspondiente, quienes dispondrán de un lapso no mayor a 30 días hábiles para la consignación de la evaluación. El Comité Editorial garantiza la confidencialidad tanto de los autores como de los árbitros correspondientes. Una vez recibida la VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Junio - Noviembre 2012 53 Universidad de Carabobo. Vía Psiquiátrico de Bárbula. Área Básica de la Facultad de Ciencias de la Salud. Dirección de Investigación y Producción Intelectual. Al frente de la Escuela de Ingeniería Química. Naguanagua, Estado Carabobo. Venezuela. Zona Postal 2005 Teléfono: 00-58-241-8089423 [email protected] Disponible en línea en la siguiente dirección electrónica: http://servicio.bc.uc.edu.ve/fcs/avances/index.htm