Formulario de información del nuevo paciente.
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Fecha: ______________________ MRN: ________________________ ,, Formulario de información del nuevo paciente. Información del paciente: Nombre del paciente Fecha de nacimiento Estado civil □ Soltero □ Casado □ Otro__________ Dirección Nombre preferido (Si aplica) Edad País de Origen Apt. Género de nacimiento □ Hombre □ Mujer Raza □ Blanco □ Negro □ Asiático □ Rehusó □ Otro ___________ Ciudad/Estado SSN o TIN (Si aplica) Etnicidad □ Hispano □ No Hispano Código Postal Lenguaje preferido □ Inglés □ Español □ Otro _________ Condado Teléfono de casa Número de celular Correo electrónico ¿Sin hogar? □ Sí □ No □ Viviendo con Otros Nombre de contacto de emergencia 1. 2. Veterano □ Sí □ No Relación del contacto de emergencia con el paciente # de miembros en hogar Número de teléfono del contacto de emergencia ¿Cómo escuchó de nosotros? □ Familiar o amigo □ Panfleto □ TV/Radio □ Escuela □ Iglesia □Evento comunidad □ Otra clínica o agencia Persona Responsable del pago: Nombre Dirección SSN or TIN (Si aplica) Relación con el paciente Apto Ciudad/Estado Número de celular Fecha de nacimiento Código Postal Condado Correo electrónico Información de empleo: Tipo de empleo □ Tiempo Completo □ Medio tiempo □ Estudiante □ Migrante/Estacional □ Trabajador agricultural □ Desempleado Nombre del empleador Teléfono del empleador Ingreso anual del hogar Dirección del empleador Salud de la mujer: ¿Está embarazada o posiblemente embarazada? □ Embarazada □ No Embarazada □ Desconocido Ciudad/Estado Código Postal Está embarazada, ¿ha sido vista por un médico? □ Sí □ No Fecha: ______________________ MRN: ________________________ Seguro: Seguro médico □ No cobertura □ Medicaid/TWHP/CHIP/CHIP Perinatal □ Medicare □ Seguro privado Nombre del asegurado Compañía de seguro Grupo/Plan # Seguro Dental (Si aplica) □ No cobertura □ Medicaid/CHIP □ Medicare □ Seguro privado Nombre del asegurado Compañía de seguro Grupo/Plan # Seguro de salud mental (Si aplica) □ No cobertura □ Medicaid/CHIP □ Medicare □ Seguro privado Nombre del asegurado Compañía de seguro Grupo/Plan # Para pacientes menores: Nombre de la madre Dirección SSN o TIN (Si aplica) Nombre del padre Dirección SSN o TIN (Si aplica) Nombre del tutor legal Dirección SSN o TIN (Si aplica) Información de la madre Fecha de nacimiento Apt Ciudad/Estado Número de celular Código Postal Condado Correo electrónico Información del padre Fecha de nacimiento Apt Ciudad/Estado Número de celular Código Postal Condado Correo electrónico Información del tutor legal Fecha de nacimiento Apt Ciudad/Estado Número de celular Código Postal Condado Correo electrónico *Por favor, infórmenos de cualquier cambio que haya en la información dada arriba lo más pronto posible
