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El Ministerio de Salud reconoce la valiosa contribución en el Manual a los representantes
de los SILAIS, que participaron en la validación de este documento.
SILAIS LEÓN:
Higinia Mayorga
Coordinadora del Programa ITS/VIH/SIDA
Rosa Emelina Alonso
Resp. Laboratorio HEODRA
Eleonor Valladares S.
Laboratorio HEODRA
Julio C. Rocha C.
Resp. de Epidemiología HEODRA
Santos Cruz
Laboratorio HEODRA
Mercedes Flores Zapata
Enfermera Docente
SILAIS CHINANDEGA:
Octavio Chavez
Epidemiólogo SILAIS
Ana Francis Obando
Coordinadora del Programa ITS/VIH/SIDA
Susana Tijerino Luna
Responsable de Enfermería Silais
Erwing García
Técnico de Laboratorio
Lesbia Margarita Montoya
Jefe de Laboratorio Hospital España
Aura Maria Espinoza
Resp. de Enfermería
Docente Hospital España
Narciso Gutiérrez Pérez
Subdirector Docente Hospital España
Esperanza Flores García
Resp. de Epidemiología
Hospital Materno Infantil
Alberto Alonso G.
Subdirector Docente
Hospital Materno Infantil
Amyra A. Vanegas V.
Bioanalista Clínico Hospital Materno Infantil
SILAIS BOACO:
Ramón Castillo M.
Epidemiólogo SILAIS
Moisés Sotelo Castillo
Subdirector docente del Hospital de Boaco
Blanca Solano S.
Enf. Resp. de Epidemiología del
Hospital de Boaco
Marvin Sánchez
Responsable del Programa ITS/VIH/SIDA
1
SILAIS CHONTALES:
Neyvin Talavera R.
Coordinadora del Programa ITS/VIH/SIDA
Eduardo Matus
SILAIS CHONTALES
Yariela Blanco G.
Técnica de laboratorio
Azucena Vargas
Enfermera Docente Hospital de Chontales.
Miguel Bellanger
Subdirector docente
Hospital Asunción de Juigalpa
SILAIS CARAZO:
Yolanda González P.
Epidemióloga del SILAIS
Patricia Quintana C.
Responsable de enfermería del Silais
María L. Campos Chávez
Sub jefa docente
Hospital Regional de Jinotepe
Teresa Cano Fernández
Responsable de docencia
Hospital San. José de Diriamba
Faisal Eslaynt
Subdirector Docente
Hospital Regional de Jinotepe
Walter Hernández P
Técnico de Laboratorio
Darling Nicaragua R.
Resp. Banco de Sangre
Hospital Santiago de Jinotepe
SILAIS RIVAS:
Mariela Ruiz Jácamo
Coordinadora del Programa ITS/VIH/SIDA
Marisol Castillo M.
Responsable de Enfermería del Silais
María del R. Barillas P.
Resp. de Laboratorio del Silais
Manuel Méndez M.
Subdirector Docente
Hospital Gaspar García Laviana
SILAIS MASAYA:
Marvin Bustos M.
Coordinador del Programa de ITS/VIH/SIDA.
Edgard Membreño C.
Resp. Enfermería Docente
Hospital de Masaya
2
SILAIS GRANADA:
Rene Villalobos M.
Coordinador del Programa ITS/VIH/SIDA.
Judith Reyes Orozco
Subdirectora Docente
Hospital Amistad Japón Nic.
Karla Cortez P.
Enfermera Docente
Hospital Amistad Japón Nic.
SILAIS MANAGUA:
Selma Díaz C.
Coordinadora del Programa ITS/VIH/SIDA
Virginia Sánchez
Enfermera del Programa de ITS/VIH/SIDA
Maria del C. Aguirre
Jefa de Educ. Permanente
H. Manuel de Jesús Rivera
Agustina Canales
Resp. laboratorio Clínico
H. Manuel de Jesús Rivera
Rosalpina Santamaría
Laboratorio Hospital Dr. Roberto Calderón
Salvadora Fuentes U.
Resp. de Educación Permanente
H. Roberto Calderón.
Norma López Alegría
Resp. Educación Permanente
H. Antonio Lenín Fonseca
Cándida R. Pérez S.
Resp. de Laboratorio
H. Antonio Lenín Fonseca
Álvaro R. López
Subdirector Docente
H. Antonio Lenín Fonseca
3
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL
DE LAS INFECCIONES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL VIH/SIDA.
MANAGUA, NICARAGUA 2003.
AUTORIDADES NACIONALES
Dr. José Antonio Alvarado
Ministro de salud
Lic. Margarita Gurdián
Viceministro de Salud
Dr. Juan José Amador
Dirección General de Salud
Ambiental y Epidemiología
Dr. Juan José Bermúdez.
Director Nacional de Enfermedades Transmisibles
Dra. Matilde Román Rivas.
Directora Nacional del Programa
de Prevención y Control de ITS/VIH/SIDA.
4
Indice
Introducción
7
Capitulo I
Métodos de protección, principios y procedimientos
9
Lavado de manos
11
Uso de gabacha
13
Uso de guantes
15
Protector de ojos
17
Mascarillas
18
Capitulo II
Transporte, lavado, esterilización
19
Manejo del material contaminado
21
Instrumentales
24
Métodos aceptados para esterilización
25
Requisitos para el material de empaque
28
Esterilización por productos químicos
29
Anexos
Lecturas complementarias
35
Bibliografía
51
5
INTRODUCCIÓN
Este material es un resumen de documentos realizados por profesionales de la salud
comprometidos e interesados en la seguridad personal y la salud no- solo de los usuarios
de sus servicios sino también de los médicos, técnicos y profesionales que ofrecen los
servicios de salud a la población.
Nuestra pretensión es ofrecerles un documento que contenga los conocimientos básicos,
lineamientos claros y científicamente basados, para ejecutar sin riesgos, técnicas muy
utilizadas como (manejo adecuado de sangre, fluidos corporales, materiales contaminados
etc.).
Es cierto que toda práctica laboral tiene sus riesgos siendo menores o mayores
dependiendo del medio ambiente en que estas se realizan; por lo que es importante
advertirles y reducirlos ya que de no hacerlo, exponemos a quienes laboran a sufrir
accidentes que pueden ser lesiones y/o enfermedades, desde leves a graves que en su
amplia mayoría son prevenibles y se pueden evitar.
También en las prácticas médicas existen muchos procedimientos que los profesionales y
técnicos de la salud realizan para fines diagnósticos, terapéuticos, correctivos o de
rehabilitación que pueden producir riesgos en el paciente, al grado de complicarlo y
llevarlos hasta la muerte.
Las limitaciones económicas del país disminuyen la disponibilidad de muchos materiales
necesarios para dar una atención de calidad para reducir las infecciones cruzadas y los
riesgos laborales. Sin embargo, en muchas ocasiones el desabastecimiento de materiales
ha si do superado por la actitud consciente de los trabajadores de la salud que realizan su
trabajo de una forma creativa, optimizando los pocos materiales existentes.
Además, los gerentes económicos que administran nuestras unidades, en su mayoría
tienen preparación sobre administración en salud, sensibilizados en ofertar una atención
de calidad, garantizando los insumos necesarios para lograrlo, incluyendo materiales que
garantizan seguridad al personal y la población demandante.
7
Resumiendo, en nuestro trabajo diario, nos expone y exponemos a nuestros pacientes a
riesgos que podemos y debemos evitar desde el lugar que ocupamos en el flujograma de
atención de la salud. Finalmente lo más decisivo en la prevención de las enfermedades
cruzadas es la actitud y conciencia de los trabajadores de la salud.
El factor humano y el esfuerzo colectivo no pueden ser sustituidos en ninguna de nuestras
acciones de intervención para procurar salud a la población general.
8
MÉTODOS DE PROTECCIÓN, PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS
LAVADO DE MANOS
Es la limpieza mecánica de las manos por medio de la fricción utilizando agua y jabón,
antes y después de cualquier procedimiento asistencial.
OBJETIVO:
•
Remover y/o eliminar micro-organismos de las manos. Evitar infecciones cruzadas
y unificar los hábitos de higiene.
PRECAUCIONES:
Mantener las manos mas altas que los codos durante todo el procedimiento.
Donde no existe agua potable (de llave), realizar este procedimiento, auxiliándose de un
recipiente y otra persona.
Mantener uñas cortas para evitar acumulación de micro-
organismos, romper los guantes lesionar a los pacientes etc.
Las manos y otras
superficies de la piel deberán lavarse inmediata y vigorosamente si se contaminan con
sangre y otros fluidos corporales. Las manos deberán lavarse siempre e inmediatamente
después de removerse los guantes.
PROCEDIMIENTO:
Retire de sus antebrazos y manos, todas las prendas; abra la llave del agua o pídale a la
persona que le auxiliara en su procedimiento que le moje las manos. tome el jabón; hacer
abundante
espuma
frotándose
vigorosamente
las
manos,
dejando
caer
agua
gradualmente; enjuagar el jabón y colocarlo en su lugar, cerrar y dejar enjabonada la llave
durante los pasos siguientes:
a) Frotar vigorosamente las manos
con
movimientos
rotatorios
haciendo que la espuma se
expanda hacia las muñecas.
b) Abrir la llave y enjuáguese las
manos.
11
c) Enjuagar la llave con las manos juntas en forma de recipiente. Vuelva a enjabonarse
las manos haciendo abundante espuma. enjuagar el jabón con la punta de los dedos y
colocarlo en su lugar, frotar vigorosamente con movimientos rotatorios los dedos.
palma, dorso y muñeca; limpiar con la punta de los dedos alrededor y debajo de las
uñas; frotar los espacios interdigitales de abajo hacia arriba y viceversa, entrelazando
10s dedos; enjuagar las manos; enjuagar la llave con las manos juntas en forma de
recipiente; cerrar la llave y secar con una toalla las manos, de los dedos hacia el
antebrazo.
IMPORTANTE:
Las manos y otras superficies de la piel deberán lavarse inmediata y vigorosamente si se
contaminan con fluidos corporales y/o sangre. Siempre se deben lavar las manos después
de removerse los guantes, pero recuerde, lave los guantes antes de quitárselos.
12
MÉTODOS DE PROTECCIÓN, PREVENCIÓN Y PROCEDIMIENTOS
USO DE GABACHA
Es la acción de colocarse un protector de tela sobre la ropa de calle o uniforme del
trabajador deja salud.
OBJETIVOS:
•
Evitar la transmisión de microorganismos de la ropa de calle o uniforme, al medio
ambiente de la sala de atención y los microorganismos de la sala de atención a la
ropa de calle o uniforme.
•
Disminuir las infecciones cruzadas.
•
Unificar, enseñar y adquirir hábitos correctos de higiene.
PRECAUCIONES:
La gabacha debe lavarse y plancharse diariamente, protege siempre que esté seca y sin
desgarro, debe ser doblada de adentro hacia afuera, dejando las mangas por dentro
cuando está limpia y también cuando esta contaminada.
Es recomendado que se confeccione con material sintético, ya que retiene menos
microorganismos que las fibras de algodón. La gabacha no debe usarse fuera del área
clínica.
Debe lavarse y desinfectarse separada del resto de la ropa
y cambiarla diariamente o inmediatamente después de
procedimientos invasivos.
PROCEDIMIENTOS:
La gabacha debe estar limpia y planchada, debe doblarse
al revés para que la parte externa de la gabacha se
mantenga siempre limpia.
Observar las normas de Bioseguridad que tienen cada una
de las unidades de atención en lo referente al uso de la
gabacha.
Salir de las unidades de atención lo menos
posible esto disminuirá el riesgo de contaminar la
vestimenta e infectar el ambiente de su sala.
13
AI concluir el trabajo del turno y cuando va ha salir deja sala para no volver a entrar,
quítese la gabacha y dóblela de adentro hacia fuera dejando la parte externa de la
gabacha hacia dentro o sea que las costuras de la gabacha queden fuera de los dobleces
dejando las mangas dentro de la gabacha.
Preparar su bolsa de polietileno (plástico) e introducir la gabacha doblada en la misma. Si
la ropa es lavada y planchada en la institución se deben observar las técnicas de
esterilización de ropas hospitalarias.
Si la ropa es lavada y planchada en el hogar,
prepare una pana de agua con cloro y jabón; introduzca la gabacha sucia en ese
recipiente déjela ahí durante 30 minutos como mínimo y luego puede lavarla con la demás
ropa del hogar sin ningún riesgo.
IMPORTANTE:
La gabacha se debe retirar o cambiar cuando se mancha desangre o secreciones
humanas.
Esterilización de la gabacha: Ver técnicas de esterilización
14
MÉTODOS DE PROTECCIÓN, PREVENCIÓN Y PROCEDIMIENTOS
GUANTES
Es la aplicación y/o retiro de una funda de plástico o látex que se adapta a las manos.
OBJETIVO:
•
Asegurar un medio estéril en la manipulación de instrumentos y materiales estériles.
Proteger al paciente.
•
Proteger al personal de los micro-organismos pat6genos.
PROCEDIMIENTOS:
Puesta de guantes:
Antes de ponerse los guantes lávese las manos.
Abrir los guantes conservando la técnica de asepsia. Cuando se coloca primero el guante
derecho, la mano izquierda toma el punto del guante por la cara interna.
La mano derecha se introduce en el guante, que después se ajusta hasta el sitio exacto
con la mano izquierda (el puño se deja en posición invertida). Acto seguido, se deja de
sujetar dicha zona.
Ahora, la mano derecha enguantada puede tomar el guante izquierdo, colocando los
dedos debajo del puño invertido (la parte externa es la estéril), luego introduzca la mano
izquierda en el guante izquierdo y se ajusta en su posición. La zona del puño se deja
invertida.
Después se ajusta el puño del guante a la muñeca o al puño de la gabacha, con el pulgar
derecho estéril y enguantado, los dedos pueden llevar con inocuidad el puño del guante
estéril sobre la muñeca o el puño de la gabacha.
15
Retiro de guantes
Lávese las manos con los guantes
puestos con abundante agua y jabón
desinfectante.
Retire los guantes tomando el primero de
la cara externa y el segundo de la cara
interna y deposítelo en un recipiente con
agua e hipoclorito sódico al 1:10. Lávese
siempre
las
manos
inmediatamente
después de removerse los guantes.
PRECAUCIONES:
•
Observar que la envoltura del
guante no esté húmeda ni rota.
Una Vez puesto los guantes revise
que estén en buenas condiciones.
•
Deben ser de látex, de mínima porosidad posible y a la medida de la mano del
usuario. Cámbieselos después de cada paciente y si se contaminan o se perforan
durante el procedimiento. Si se le rasga un guante o se produce una punzada con
aguja, o cualquier otro accidente, debe removerse el guante tan pronto como la
seguridad del paciente lo permita, lavarse la mano correctamente y colocarse un
nuevo guante; la aguja o instrumento involucrado en el accidente deberá ser
removido del campo estéril.
•
Para la limpieza del instrumental y equipo, es recomendado usar guantes de
caucho por ser más resistente; igualmente debe ser usado por el personal de aseo.
Esterilización de guantes: Ver técnicas de esterilización
16
MÉTODOS DE PROTECCIÓN, PREVENCIÓN Y PROCEDIMIENTOS
PROTECTOR DE OJOS:
Es la colocación de una barrera sobre los ojos que puede ser plástica o de vidrio.
OBJETIVO:
Proteger al Órgano de la visión, de salpicaduras, entrada de objetos sólidos o líquidos en
un procedimiento de atención de salud.
GENERALIDADES:
Los protectores de ojos cumplen adecuadamente su función cuando también tienen
protectores laterales.
El uso de este instrumento protector
no es en todos los procedimientos
sino que en aquellos en donde se
espera halla desprendimiento de
partículas. salpicadura de sangre o
secreciones orgánicas, aerosoles u
otras sustancias que al ponerse en
contacto con la mucosa de los ojos
puede ocasionar o poner en riesgo
de enfermedades al personal de
salud.
Ejemplo
de
algunos
procedimientos en los cuales se
deberá utilizar protector de ojos:
Extirpación de abscesos, partos,
intervención quirúrgica del Sistema
óseo, algunos frascos de laboratorio
que pueden expulsar aerosoles y
químicos
que
puedan
dañar
la
conjuntiva.
17
MÉTODOS DE PROTECCIÓN, PREVENCIÓN Y PROCEDIMIENTOS
MASCARILLA
Son artículos de protección que se colocan sobre la nariz y
boca. pueden estar confeccionados de tela finamente tejida
colocando seis capas de tela. para que su eficacia sea
6ptima. se debe cambiar después de cada procedimiento
ya que el uso prolongado disminuye su eficacia; también
existen cubre bocas descartables. son ampliamente usados
y su eficacia es variable, según el material empleado,
pudiendo ser mayor del 90%, y este conserva su eficacia
durante todo el día.
OBJETIVO:
•
Evitar el pase de la transpiración y saliva del personal
de salud que puede caer en la herida o excoriación del
paciente e infectarlo.
•
También para proteger al trabajador de la salud en caso
de la abertura de frascos con sustancias tóxicas,
químicas, muestras de fómites altamente contaminantes
etc.
GENERALIDADES:
Siempre que se anticipa contacto con secreciones, y
líquidos corporales de cualquier paciente.,o cuando el personal de salud está con algún
problema respiratorio como: tos productiva, resfriado(a) etc. se debe colocar la mascarilla,
el aire no debe salir alrededor sino filtrarse a través del tejido. Anúdese firmemente y
cubra nariz y boca con la mascarilla o cubre boca. Cuando esté con alguna infección
respiratoria, evite estornudar o toser; llévese a un mínimo la conversaci6ón, estos factores
contaminan la mascarilla y los microorganismos escapan a través del tejido con la
respiración.
Se recomienda utilizar una por día o cambiarse si en algún procedimiento clínico fue
contaminada.
18
TRANSPORTE, LAVADO, ESTERILIZACIÓN
MANEJO DEL MATERIAL
CONTAMINADO
Diariamente nuestros servicios de salud producen cantidad de ropa y materiales
contaminados (con sangre o secreciones corporales). La manipulación de este material
contaminado debe realizarse con cuidado, siguiendo los pasos que aquí presentamos:
MATERIALES Y EQUIPOS:
Bolsas o sacos de tela impermeable o plástico del tamaño del aro destinado a transportar
la ropa de los salones hacia el sector de lavandería. Ejemplo de tamaños sería: 10 dm3
por 100 dm3 y 200 dm3.
Aros o cestos de metal o madera, el tamaño es variable ajustado a la planta física de la
unidad de salud en donde se utilizará, una de las medidas puede ser para portar sacos de:
10 dm3 por 100 dm3 y 200 dm3.
Depósitos de acero inoxidable de 10 dm3 ó 100 dm3, si es posible en la unidad de salud,
se puede sustituir con uno de los cestos que se usan para portar materiales sucios a
lavandería.
Guantes de goma o caucho que le cubra hasta la mitad del antebrazo, mascarillas, botas
altas del mismo material que los guantes.
21
Ropa sucia :
Bolsas ó sacos de tela impermeable ó plástico del tamaño del aro destinado a transportar
la ropa de los salones hacia el sector de lavandería. ejemplo de tamaños sería: 10 dm3 por
100 dm3 y 200 dm3 de capacidad.
Aros ó cestos de metal ó madera, el tamaño es variable ajustado a la planta física de la
unidad de salud en donde se utilizara, una de las medidas puede ser para portar sacos de:
10 dm3 por 100 dm3 y 200 dm3 .
Depósitos de acero inoxidable de 10 dm3 ó 100 dm3, si es posible en la unidad de salud,
se puede sustituir con uno de los cestos que se usan para portar materiales sucios a
lavandería.
Guantes de goma o caucho que le cubra hasta la mitad del antebrazo. Mascarillas, botas
altas del mismo material que los guantes.
Coloque la bolsa de polietileno
(plástico)
ó
saco
de
material
impermeable dentro del depósito de
aro
ó
cesto,
de
forma
que
sobresalgan sus bordes unos 15 cm,
dóblese
el
borde
hacia
afuera
cubriendo el filo del aro ó del cesto
metálico.
A los salones se pueden portar
depósitos pequeños, en donde se
colocarán
contaminada
ropa
con
sucia
sangre
no
o
secreciones en una bolsa y la ropa
sucia contaminada con sangre o
secreciones en otra bolsa la cual se
rotulará CONTAMINADA.
22
TRANSPORTE, LAVADO, ESTERILIZACIÓN
La ropa del salón de pacientes infectados de cualquier enfermedad infecciosa se
introducirá en bolsas de polietileno, de tela impermeable o tanque con tapa dentro del
mismo salón ó cubículo del paciente. Estos envases no podrán abrirse de nuevo hasta
llegar a su destino final.
Deberá rotularse como ropa de infectología y para su tratamiento preferencial en el
departamento de lavandería según normas.
Trate de dejar vacío 1/3 de la capacidad total de la bolsa de polietileno ó del saco
impermeable para lograr un mejor cierre de la boca de la bolsa o saco.
Los sacos ó bolsas llenos y cerrados, se podrán colocaren el recipiente grande llenándolo
hasta un máximo de 2/3 de su capacidad total, ciérrelo amárrelo y llévelo a la lavandería.
Saque el saco de ropa sucia y póngalo dentro del aro metálico y trasládelo a lavandería, si
tienen carro hermético de acero utilizarlo en el transporte de esta ropa.
Lave diariamente los aros porta sacos y los carros herméticos de acero en donde hay.
RECUERDE:
•
El personal que realice este trabajo debe estar equipado con delantal plástico, guantes
de goma, botas de goma.
•
En el momento que clasifique la ropa estando esta aún seca y contaminada, o cuando
se esté contando la ropa que se recibe en lavandería de los salones de atención, como
sucede en algunas unidades de salud.
•
Colóquese los guantes de goma, delantal plástico, botas altas de goma y además
mascarilla para evitar la introducción por vía respiratoria de partículas o aerosoles que
se puedan desprender de la ropa sucia o de la ropa sucia contaminada.
23
INSTRUMENTALES
Ver Manejo de desechos sólidos hospitalarios. Págs. 63 a 71.
El equipo, está constituido por materiales e instrumentales necesarios para realizar
labores de investigación, curación e instrumental menor, instrumentales quirúrgicos etc.,
Para que los equipos quirúrgicos o set, cumplan con su función de manera adecuada
como es curar evitando la contaminación, debe estar debidamente esterilizado por lo que
trataremos de unificar criterios y establecer métodos idóneos para a esterilización de los
mismos,
Sea cual fuere el método empleado es recomendable sumergir el instrumento, algunos
minutos en desinfectante químico, antes de lavarlo; para reforzar la protección del
personal frente a la exposición a microorganismos patógenos.
Las personas que manipulan el instrumental deben usar siempre guantes de caucho;
aunque los objetos hayan estado en desinfectante, es necesario lavar vigorosamente el
instrumental antes de esterilizarlo o someterlo a desinfección para retirar la materia
orgánica presente.
RECUERDE:
Los instrumentos utilizados deben
colocarse en un agente químico antes
de proceder a su lavado y
esterilización.
Los instrumentos deben cepillarse
cuidadosamente
para
remover
partículas de material del paciente que
puedan estar contaminadas con
sangre o líquidos corporales.
Para disminuir la posibilidad de heridas al limpiar instrumentos punzantes, agudos el
personal debe utilizar guantes fuerte como los de uso doméstico.
Elementos punzo-cortantes como, bisturís! alambres, pinzas. tijeras, que han sido
empleados en el paciente se consideran como contaminados y por lo tanto deben
manipularse con cuidado para evitar accidentes y pinchazos.
24
TRANSPORTE, LAVADO, ESTERILIZACIÓN
Las agujas nunca deben recubrirse utilizando
ambas
manos
porque
esa
técnica
está
asociada con pinchazos.
En procedimientos donde se requiera proveer inyecciones múltiples, es recomendable
recubrir la aguja con su tapa o colocar la jeringa donde no haya riesgo de lesionar al
profesional. En estos casos se debe usar la "técnica de cuchara" que utiliza una mano
para sujetar la jeringa y un dispositivo mecánico (pinza) que mantenga la tapa de la aguja
en una posición que permita la inserción de la aguja en su tapa.
METODOS ACEPTADOS PARA ESTERILIZACION
La selección de un método específico de desinfección depende de su eficacia, su costo,
su disponibilidad comercial y las necesidades particulares en el área de trabajo, así como
del tipo de equipo médico que va a ser desinfectado.
La asepsia de los equipos será diferente si estos entran en contacto con áreas estériles
del cuerpo o sólo tienen contacto con mucosas intactas. como los componentes del equipo
de anestesia: otros sólo requieren estar limpios. como los electrodos de los
electrocardiógrafos y los muebles en general.
En cuanto a la eficacia de los distintos tipos de desinfección, es decir, la Capacidad de
destruir los microorganismos que contaminan los objetos del entorno hospitalario, pueden
dividirse en métodos de:
a) Esterilización por calor
b) Esterilización por químicos.
Esterilización por calor:
Ver Manejo de desechos sólidos hospitalarios. Págs. 111 a 116.
25
TRANSPORTE, LAVADO, ESTERILIZACIÓN
A. CALOR HÚMEDO (VAPOR O AUTOCLAVE):
El calentamiento es el procedimiento más eficaz para inactivar los microorganismos
patógenos. Los métodos de esterilización y desinfección por calor son los sistemas de
elección para el material reutilizable.
Esterilización por calor húmedo (vapor o autoclave):
Es el método más eficaz para el instrumental médico de uso repetido.
El autoclave,
incluida la olla de presión modificada tipo OMS, debe emplearse a 121 grados centígrados
(1 atmósfera de presión), durante un mínimo de 20 minutos.
TEMPERATURA:
121ºC (250ºF)
PRESIÓN:
1.05 Kg/cm2 (15 lpc)
TIEMPO DEL CICLO:
20 MINUTOS
TEMPERATURA:
134ºC (273ºF)
PRESIÓN:
2 Kg/cm2 (30 lpc)
TIEMPO DEL CICLO:
5 MINUTOS
Es el método más eficaz para el instrumental médico de uso repetido,. el autoclave,
incluida la olla de presión modificada tipo OMS, debe emplearse a 121 grados centígrados
(una atmósfera de presión), durante un mínimo de 20 minutos.
26
TRANSPORTE, LAVADO, ESTERILIZACIÓN
En las unidades de salud que no tienen autoclaves ni ollas de presión modificada tipa
OMS, para desinfectar la ropa, se puede utilizar la alternativa siguiente: introducir la ropa
sucia y ropa sucia contaminada por aparte en sendas panas conteniendo agua, detergente
y cloro (hipoclorito de sodio).
REQUISITOS PARA EL MATERIAL DE EMPAQUE:
Debe permitir penetración del vapor.
Materiales aceptables:
Papel, plástico resistente al calor, muselina quirúrgica, metales tratados.
Materiales Inaceptables:
Recipientes metálicos cerrados y recipientes de vidrio.
Ventajas:
•
Ciclo de tiempo corto
•
Buena penetración
•
Puede esterilizarse una gran variedad de instrumentas sin dañarse.
•
Se pueden esterilizar elementos envueltas en material gruesa en el período máximo
de 30 minutos.
Desventajas:
•
Corrosión de instrumentos de acero carbono que no están protegidos.
•
Pérdida del filo de instrumentos cortantes no protegidos
•
Los paquetes pueden quedar mojados a! terminar el ciclo.
•
Puede destruir materiales termoIábiles. (no resistentes al calor).
•
La preparación incorrecta de elementos para la esterilización.
•
Carga inadecuada o la presencia de aire en la cámara puede demorar hasta 10
veces la destrucción de los microbios.
27
B. CALOR SECO (HORNO):
Este método es apropiado para el instrumental que pueda soportar una temperatura de
170 grados centígrados durante dos horas que es el tiempo mínimo requerido. Los hornos
domésticos constituyen un excelente recurso para este tipo de esterilización y se usan
especialmente en centros pequeños de escasos recursos. El horno no debe reemplazar el
autoclave si se dispone de este último.
TEMPERATURA:
160ºC (320ºF)
TIEMPO DEL CICLO:
2 HORAS
TEMPERATURA:
170ºC (360ºF)
TIEMPO DEL CICLO:
1 HORA
REQUISITOS PARA EL MATERIAL DE EMPAQUE:
No debe aislar los elementos del calor. y no debe ser destruido por el calor.
Materiales aceptables: Bolsas de papel, muselina, papel de aluminio, cubetas y bandejas
de aluminio.
Materiales inaceptables:
Bolsas y cubetas de plástico.
Ventajas:
•
Efectivo y segura para la esterilización de metales y espejos.
•
Los bordes cortantes no pierden el filo.
•
No oxida o corroe.
28
TRANSPORTE, LAVADO, ESTERILIZACIÓN
Desventajas:
•
Ciclo de largo tiempo.
•
Penetración pobre.
•
Puede decolorar y quemar la tela.
•
Destruye los elementos termolábiles, ej: plásticos de caucho, derrite la soldadura de
algunos metales.
Esterilización por ebullición:
La esterilización de instrumentos, agujas y jeringas por ebullición durante 20 minutos,
garantiza la inactivación de la mayor parte de los patógenos, incluyendo el HIV. El tiempo
mínimo requerido debe ser 20minutos, contados a partir del momento de iniciación de la
ebullición.
C. ESTERILIZACIÓN POR PRODUCTOS QUÍMICOS:
Se ha considerado el menos confiable de los métodos de esterilización y el que requiere el
más estricto control de calidad, porque los productos pierden potencia cuando se
almacenan en lugares cálidos o en presencia de mucha luz y se inactivan por la sangre o
el material orgánico, presente en el objeto que se va a esterilizar; sin embargo, este
método es necesario para desinfectar los objetos de uso hospitalario que no soportan el
calor del autoclave o el horno. Los productos químicos almacenados cuidadosamente y
preparados según las instrucciones del fabricante para garantizar su concentración,
inactivan el VIH y la mayoría de los patógenos del entorno hospitalario.
Entre los productos efectivos para inactivar bacterias, virus y esporas se deben mencionar:
•
Hipoclorito de sodio
•
Etanol
•
Alcohol isopropílico
•
Glutaraldehído
•
Formaldehído
•
Peróxido de hidrógeno
29
Uso de los desinfectantes químicos
Estos productos se emplean para la esterilización de instrumental y equipos médicos, por
inmersión en la solución durante el tiempo indicado por el productor y para la asepsia de la
piel del paciente y de las manos del personal de salud. También son útiles en la limpieza,
por fricción, de algunas superficies como mesas, camillas o pisos sucios con sangre o
material contaminado con sangre. Para su empleo, en estos casos, debe agregarse el
desinfectante sobre la superficie, después de cinco minutos se remueve la mezcla de
materia orgánica y desinfectante, se agrega más químico al área y se limpia nuevamente.
La persona que realiza esta actividad debe tener un adecuado entrenamiento y usar
siempre guantes de caucho.
Hipoclorito de sodio
Comercialmente se vende en forma líquida a una concentración variada, según el
fabricante; es una sustancia que destruye bacterias y virus, es barata y disponible y
aplicable. Se encuentra en Nicaragua como Clorox, Cloro Doña Blanca, Cloro Irex, Cloro
Nica entre otros. Prefiera las presentaciones en envases oscuros o no transparentes
porque estos estabilizan el producto. Se emplea para la introducción de material o para la
fricción de superficies; es ideal en los servicios de emergencia o laboratorio, para
depositar material usado. antes de ser lavado o desechado, por ejemplo, para las agujas
en los puestos de toma demuestra.
30
TRANSPORTE, LAVADO, ESTERILIZACIÓN
El níquel, hierro, acero y otros metales son oxidables; en soluciones con una
concentración mayor del 0.1% de cloro disponible; no debe usarse mas de 30 minutos, ni
repetidamente en material de acero inoxidable.
Requisitos que deben ser respetados para conseguir la máxima eficacia son:
•
Preparar las diluciones diariamente antes de usarlas.
•
Emplear recipientes que no sean metálicos.
•
Mantener el producto en un lugar fresco, protegido de la luz y del calor.
•
Respetar estrictamente la concentración recomendada según la necesidad.
La cantidad de cloro requerido para un alto nivel de desinfecci6n depende de 1acantidad
de material orgánico presente. Se ha definido que para desinfección para material sucio,
es decir, sin restos de sangre o líquidos corporales, se requieren diluciones de
HIPOCLORITO al 0.1 % o sea 1.000 p.p.m.; para material sucio contaminado, es decir,
con restos desangre, pus, secreciones o líquidos corporales, se recomiendan
concentraciones de 0.5% o 5.000 p.p.m.
Hipoclorito de calcio
Este es uno de los productos usados para el tratamiento del agua de piscina; tiene las
mismas características de mantenimientoyconservaci6n del Hipoclorito de sodio, excepto
por ser ligeramente más estable y más corrosivo, se consigue en forma granulada, con
70% de cloro disponible. Para desinfectar material sucio con sangre o materia orgánica se
requiere 7 gramos porcada litro de solución y 1.4 gr/It. para desinfectar material
previamente lavados.
Alcoholes
Tanto el etanol como el alcohol Isopropílico, son muy costosos, pero son agentes
germicidas para casi todos los microorganismos excepto para esporas de hongo. Deben
usarse al 70%, además de evaporarse rápidamente, por lo cual deben agregarse en forma
repetida.
31
Formaldehído
Varios aldehídos poseen actividad bactericida y viricida a concentraciones adecuadas. Se
consiguen a concentraciones de 40% en metanol y agua y deben diluirse para usarlos al
4%; a esta concentración destruye todos los microorganismos, en menos de treinta
minutos, excepto las esporas de hongos. Se emplea para desinfectar objetos inanimados
y, por no ser corrosivo, es útil en la desinfección de máquinas de diálisis y endoscopios.
Emite vapores muy irritantes para la piel y mucosas, hecho que limita su uso. El material
desinfectado con este producto debe ser lavado vigorosamente antes de rehusarlo.
Glutaraldehído
Es menos vaporoso e irritante que el Formaldehído. En soluciones alcalinas se activa más
rápidamente que cuando se estabiliza con ácido: por esta razón, las soluciones activadas
no deben usarse después de quince días de preparadas.
Comercialmente se consigue como una solución líquida al 2%, la cual debe preparar con
el diluyente indicado por el productor.
Se emplea para la introducción de objetos que no resisten el calor que requieran
desinfección; por ser poco corrosivo, puede utilizarse para desinfección de instrumental en
situaciones de emergencia. Inactiva los virus y las bacterias en menos de treinta minutos
y las esporas de hongos en 10 horas. Después de la desinfección, el material debe
lavarse para eliminar residuos tóxicos.
Peróxido de hidrógeno
Este es un potente desinfectante que actúa por liberación de oxígeno y se emplea para la
introducción de objetos contaminados.
Las soluciones al 6% ofrecen un alto nivel de desinfección en menos de treinta minutos,
siempre que los objetos hayan sido previamente lavados; no debe emplearse con objetos
metálicos porque es corrosivo. Es muy útil para los lentes de los endoscopios.
32
¿CÓMO HACER LAS DILUCIONES CORRECTAMENTE?
¿Cómo preparar la dilución diaria de Hipoclorito de sodio, dónde se descartarán los
espectáculos usados en los consultorios de citología?
EJEMPLO:
R/Vamos a suponer que se dispone de HIPOCLORITO comercial al 5% y se desea
preparar una soluci6n al 0.5% (5.000 p. p. m.) porque se va a emplear para material sucio
con secreciones orgánicas y/o sangre.
Se necesita preparar un volumen total de 1.000 mi (1 It) de Hipoclorito de sodio al 0.5%
Concentración deseada (Cd):
0.5% .( o sea que cada 100cc de líquidos tienen 0.5 gramos de hipoclorito.)
Concentración conocida (Cc):
5% Volumen que deseo preparar (Vd): 1.000 cc (1 It).
¿Cuánto volumen de la solución conocida debe mezclarse con agua?
Cd x Vd = Cc x V ?
V? = Cd x Vd
Cc
V? = O.5 gr x 100ml. x 1.000 ml = 100ML.
5gr x 100 ml.
Debo agregar 100 ml de Hipoclorito al 5% a 900 mi de agua para tener 1.000 ml de una
dilución al 0.5%.
ELIMINACIÓN DE DESECHOS BIOINFECCIOSOS.
Importante Consultar:
Gestión y manejo de desechos sólidos hospitalarios.
Manual para Personal Médico y de Enfermería. Págs. 75 a 91.
32
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Situaciones en donde se aplican
los recursos de barreras y se
disminuye el riesgo laboral y las
enfermedades cruzadas
Los trabajadores de la salud están expuestos a una serie de riesgos ocupacionales por
agentes físicos, químicos y biológicos, los cuales originan una serie de enfermedades, en
muchos casos prevenibles a través del conocimiento y puesta en práctica de las medidas
de Bioseguridad.
Los agentes infecciosos han sido considerados desde hace muchos años como un riesgo
potencial para los trabajadores de la salud desde el punto de vista de infección
ocupacional.
Desde 1893 se han ido estudiando informes de casos, tétanos, difteria, fiebre, tifoidea, etc.
y muchos otros adquiridos igualmente en el lugar de trabajo, causando la consiguiente
enfermedad y en muchos casos la muerte de los trabajadores.
Aunque muchos microorganismos representan un riesgo para los trabajadores de la salud.
en la actualidad se le ha puesto un énfasis especial en el virus de la hepatitis (VHB) (VHC)
y en el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).
Los modos de transmisión ocupacional en la gran variedad de microorganismos patógenos
son ampliamente conocidas y los del VHB, VHC como del VIH, también están claramente
definidas; son la inoculación percútanla con aguja u otro objeto cortante o punzante, el
contacto de una herida abierta, solución de continuidad o proceso inflamatorio de la piel y
la exposición masiva de las mucosas orales, nasales, oculares y leche materna.
Todos los trabajadores de la salud deberán usar rutinariamente barreras de protección
apropiadas cuando se anticipa contacto con sangre y fluidos corporales. Se debe usar
guantes para tocar sangre, fluidos corporales, membranas mucosas, piel no intacta de
todos los pacientes; para manejar objetos o superficies contaminadas y para llevar a cabo
venopunturas y otros procesos de acceso vascular.
37
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Los guantes deben cambiarse después del contacto con cada paciente. Deben emplearse
mascarillas, gafas protectoras o escudos faciales, durante aquellos procedimientos que
puedan generar aerosoles de sangre o salpicadura de fluidos corporales, a fin de prevenir
la exposición de las membranas de la boca, nariz y ojos. Deberá emplearse gabachas y
delantales en aquellos procedimientos que usualmente generan salpicaduras de sangre y
fluidos corporales.
38
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
PRECAUCIONES
UNIVERSALES (CDC 1987)
Las siguientes recomendaciones deben ser puestas en práctica por todos los trabajadores
de la salud.
•
Las manos deben lavarse antes y después del contacto con un paciente,
inmediatamente si se contaminan con sangre u otros líquidos corporales y después
de quitarse los guantes.
•
Debe usarse guantes cuando hay probable contacto con sangre y otros líquidos
corporales.
•
Debe usarse bata cuando hay probable contacto de la piel no intacta o de las ropas
con sangre o líquidos corporales.
•
Debe usarse mascarillas y gafas protectoras cuando se prevé la posibilidad de
salpicaduras con sangre u otros líquidos corporales.
•
El paciente debe ser colocado en cuarto privado cuando las prácticas higiénicas son
pobres o cuando es probable que el ambiente se contamine con sangre u otros
líquidos corporales.
•
El paciente puede recibir servicio de alimentación regular en platos reutilizables.
•
El equipo reutilizable contaminado debe ser limpiado de material orgánico visible,
colocado en un contenedor impermeable y enviado al área de descontaminación.
•
Agujas contaminadas y otros objetos agudos desechables deben ser manejados
cuidadosamente.
Agujas usadas nunca deben ser dobladas, quebradas o
retapadas.
•
Objetos agudos contaminados deben ser descartados inmediatamente después de
su uso en contenedores resistentes diseñados para este propósito, los cuales se
sellan y se descartan sin llenarlos completamente.
•
Máscaras de bolsillos o dispositivos de ventilación mecánica deben estar
disponibles en áreas donde en procedimientos de resucitación puedan llegar a
necesitarse.
39
Salpicaduras de sangre o líquidos que contienen sangre deben ser limpiados usando
guantes u otras barreras si están indicadas, quitando el exceso de material con toallas
desechables, lavando con agua y jabón y desinfectando con una solución de hipoclorito de
sodio al 1:100 para superficies lisas y 1:10 para superficies rugosas, en agua.
hipoclorito diluido debe prepararse cada 24 horas.
El
Salpicaduras abundantes o que
contienen vidrios quebrados u objetos agudos deben cubrirse con toallas desechables
agregar hipoclorito 1:10 dejarlo actuar 10 minutos y limpiar como se describió
anteriormente.
Trabajadores de la salud con lesiones abiertas, dermatitis, etc., deben evitar el contacto
directo con el paciente y la manipulación directa de equipos contaminados.
El cumplimiento de estas precauciones es responsabilidad del empleador.
Los
empleadores deben proveer: orientación, entrenamiento y educación continua para todos
los trabajadores de la salud, a la vez que adecuados suministros. Los empleadores deben
monitorizar el cumplimiento de las precauciones universales y deben desarrollar
mecanismos de consejería y reentrenamiento a los empleados que no cumplan, así como
desarrollar apropiadas acciones disciplinarias para el incumplimiento repetitivo.
Para
minimizar el riesgo de intercambio de líquidos corporales.
(*) Tomado y adaptado de Henderson.D.K.HIV-1 in the Health-care setting.
mandell, 1990.
40
Libro de
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Posibles situaciones a
presentarse en un día de labor
SITUACIÓN No.1.
Pacientes con piel intacta:
Aquellos usuarios sin compromiso a nivel de la piel estando el color correcto y la
continuidad de la piel intacta.
•
Lávese las manos
•
COLOQUESE LA GABACHA
•
Atiéndale.
NOTA:
Para evitar las infecciones cruzadas lávese las manos antes de atenderlo y después de
atenderlo.
SITUACIÓN No.2.
Pacientes con piel no intacta:
Aquellos usuarios que tienen compromiso a nivel de la piel como: cambio de color,
excoriación, heridas supurante (sangre, pus etc.).
•
Lávese las manos
•
COLOQUESE LA GABACHA
•
GUANTES
•
Atiéndale.
NOTA:
Para evitar las infecciones cruzadas lávese las manos con los guantes puestos después
de atender a su paciente, retírese los guantes y lávese sus manos. Si usted tiene alguna
infección respiratoria colóquese su MASCARILLA para evitar contaminar al paciente.
41
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
SITUACIÓN NO 3.
Pacientes con la piel no intacta y procedimientos invasivos.
Aquellas usuarios que
requieren la realización de procedimientos cruentos o invasivos (romper o abrir mucosas,
piel, huesos, órganos, etc.) como: abscesos, heridas contaminadas. salida abundante de
líquidos corporales, extracción de piezas dentales.
•
Lávese las manos
•
COLOQUESE LA GABACHA
•
GUANTES
•
MASCARILLA
•
LENTES PROTECTORES
•
Atiéndale.
NOTA:
También se deben colocar estas mismas barreras en la atención a partos normales,
extirpación de abscesos, atención a pacientes con tos y expectoración, en el laboratorio al
abrir alguna muestra que pueda crear aerosoles etc.
32
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
LA INFECCIÓN POR EL VIH
ESTRUCTURA DEL VIRUS POR El VIH
El VIH es un retrovirus, como tal tiene la información genética en un 'RNA':(ácido
Ribonucléico). Una vez dentro de la célula, el virus produce una enzima, la transcriptasa
reversa: ésta enzima utiliza el RNA del virus como patrón para producir un complemento
en forma de "DNA"(ácido Desoxirribonucléico).
Este mecanismo es típico de todos los retrovirus.
Una vez ingresado en el organismo, el VIH identifica y se une principalmente a los
receptores auxiliares (CD4+) produciendo una infección intracelular. La función principal
del linfocito T CD4+ es facilitar la reacción del sistema celular inmunológico. AI eliminar
este tipo de cedulas, se produce una deficiencia en la respuesta inmunológica celular.
Esta deficiencia permite que una serie de microorganismos llamados "oportunistas" y
algunos tipos de cáncer se establezcan en el individuo infectado y desarrollen un cuadro
clínico exacerbado si se le compara con la respuesta en un sujeto no infectado. Otras
células humanas que pueden ser infectadas por el VIH incluyen macrófagos, células
endoteliales y algunas neuronas del sistema nervioso central.
El RNA viral ingresa a la célula donde se inserta entre los genes celular a "través de
mecanismos vulnerables. El DNA se integra al genoma celular de la célula huésped y el
virus puede permanecer latente por varios años en ese estado. Cuando el virus se activa,
se produce el RNA viral y las proteínas virales. Las proteínas virales se forman y en
brotes inician un nuevo ciclo de infección.
Las proteínas que conforman la estructura del virus, son codificadas por el genoma viral.
Algunas partes del genoma que codifica cada proteína son relativamente constantes y
otras mutan con relativa facilidad.
Esta característica permite identificar similitudes y
diferencias entre los tipos de virus de acuerdo a la zona geográfica y la forma de contagio
entre personas y por lo tanto, también afecta la capacidad del sistema inmune de
reconocer el virus. Este aspecto es de particular importancia en el desarrollo de una
vacuna.
Sin embargo, pese a que la estructura protéica de la cubierta cambia
rápidamente, la capacidad del virus de unirse a ciertas células no cambia.
43
Hay dos caminos posibles par los que el VIH infecta aun individuo. Uno es la infección
inmediata productiva, en la cual el virus destruye a la célula. En el otro, el virus se replica
dentro de la célula, pero no la destruye. De esta última manera, los linfocitos circulan por
el organismo al tiempo que los virus se multiplican en su interior diseminándose a otras
partes del organismo, incluso al cerebro.
A principios de la década de 1980, se presentó una serie de casos, con todas las
características del SIDA, entre la población de ciertos lugares de África Occidental, pero
resultaron no ser ocasionados por el VIH. En 1985 los científicos consiguieron aislar el
virus que causaba la enfermedad, visto al microscopio, este virus es de una variante del
primer virus de inmunodeficiencia humana y se le dio el nombre de VIH-2.
El VIH-2 ataca el sistema inmunitario del mismo modo y torna las personas infectadas
vulnerables a las mismas infecciones oportunistas, si bien las investigaciones han indicado
que la gente infectada con el VIH-2 avanza más lentamente hacia el SIDA. Hasta ahora.
la mayoría de los casos de SIDA provocados por el VIH-2 han sido gente que vive en el
África Occidental, aunque se han hallado casos en otros continentes.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH
El SIDA no es una sola enfermedad, sino la etapa final de la infección por el VIH,
caracterizada por un conjunto "síndrome" de enfermedades potencialmente fatales. Si
bien existen medicamentos para ayudar a las personas con SIDA, todavía no hay cura y la
mayoría de las personas mueren entre uno y tres años después de haber sido
diagnosticadas con la enfermedad.
En algunas personas el período que transcurre entre la infección por el VIH y el desarrollo
del SIDA puede ser de pocos años, pero en otras es de 10 años o más.
Se están
realizando estudios de investigación intensivos para averiguar el por que podría deberse a
las diferencias en la agresividad (virulencia) de los distintos tipos de VIH, o en la
constituci6ón genética o la respuesta inmunitaria de las personas; o bien, a la presencia
de otras enfermedades que podrían acelerar el proceso infeccioso.
El avance de la
enfermedad es particularmente rápido en los lactantes y los niños pequeños: alrededor de
cuatro de cada cinco se enferman gravemente o mueren antes de cumplir los cinco años.
44
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
La mayoría de las personas infectadas por el VIH sufren episodios intermitentes de la
enfermedad cuya seriedad va en aumento a medida que deprimen sus sistemas
inmunitarios. Hay diferentes microorganismos causantes de la enfermedad que irrumpen
en
el
sistema
inmunitario
en
distintas
etapas.
Los
médicos
pueden
decir
aproximadamente en que estado se encuentra el sistema inmunitario por los síntomas que
presentan los pacientes infectados por el VIH. El número de células CD+4 en la corriente
sanguínea también puede proporcionar alguna indicación inmunológica.
Los seres humanos viven en una armonía relativa con una serie de virus, bacterias,
parásitos y hongos que no causan enfermedades a la gente sana cuyas defensas
inmunológicas están intactas. Mas estos organismos pueden aprovecharse de un sistema
inmunitario debilitado, como el de una persona infectada por el VIH. Las infecciones que
ocasionan se conocen con el nombre de infecciones oportunistas.
El curso de la infección se inicia en el momento en que las persona es infectada. A este le
sigue un curso progresivo de destrucción de la función del sistema inmune y una
manifestación durante el ultimo período, en la cual el sistema inmune no es capaz de
responder en forma adecuada a infecciones oportunistas y tumores malignos que
raramente causan enfermedades serias en personas con un sistema inmune funcional.
Este último estadío se conoce como SIDA. Sin embargo, el nivel de inmunodeficiencia en
el cual se diagnostica el SIDA como enfermedad ha sido cambiado en los EE.UU. por los
CDC en dos oportunidades (4,7). Por lo tanto, es indispensable tener en cuenta el curso
completo de la enfermedad y no sólo su última etapa, pues el SIDA es sólo una de las
manifestaciones de la infección.
45
Historia Natural de la Infección1
Tiempo Aproximado
Evento/Síntomas
0
Exposición
>400
6-12 Semanas
Seroconversión
>400
6-52 Semanas
Detección del VIH, síntomas
>400
9-12 meses
4, 5 Años
Linfoadenopatía
T CD4+
crónica
(puede durar
entre 3 y 5 años)
Retardo de la hipersensibilidad
<400
<400
Desarrollo de anergia, Candidiasis bucal,
5, 5 Años
leucoplasia vellosa y otras infecciones
<200
mucocutáneas.
5, 6 Años
Desarrollo de infecciones oportunistas
diseminadas
<100
PRIMERA ETAPA: EXPOSICION AL VIRUS
Una vez que la persona ha sido expuesta e infectada por el VIH, el organismo produce
anticuerpos dentro de las 6 y 12 semanas que siguen a la infección.
SEGUNDA ETAPA: INFECCIÓN AGUDA
Una proporción de las personas infectadas desarrolla un cuadro clínico luego de la
infección que es caracterizado por artralgias, fatiga, fiebre, linfoadenopatía y hemorragias
petequiales: en muchos casos el cuadro se confunde con el producido por la infección por
el virus de la influenza. La mayoría de estos síntomas desaparecen espontáneamente al
cabo de unas semanas. En la mayoría de los casos no hay sintomatología alguna que
sugiera la presencia del VIH, sin embargo, el VIH continúa replicándose lenta pero
persistentemente dentro de los linfocitos T4 (CD4+).
TERCERA ETAPA: INFECCION ASINTOMATICA TEMPRANA.
Entre los 9 y los 12 meses, luego de la exposición al virus, el paciente puede desarrollar
una linfoadenopatía crónica. Esta puede ser la única manifestación de disfunción del
sistema inmune y suele durar entre 3 y 5 años o aún más, en pacientes que conservan un
buen estado de salud durante todo el período.
En esta etapa el número absoluto de linfocitos T CD4+ disminuye, pero aún se mantiene
sobre los 400 por mm3 (el nivel normal es 800 mm3).
46
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
CUARTA ETAPA: INFECCI6N SINTOMATICA
Esta etapa está caracterizada por una disminución de los linfocitos T CD4+ a menos de
400 por mm3. Esta etapa continúa hasta que el impedimento en la inmunidad se hace
manifiesto clínicamente.
QUINTA ETAPA : INFECCIÓN SINTOMÁTICA
Generalmente los primeros síntomas de una disminución del aparato inmune, aparece a
los años de la exposición al virus, los pacientes desarrollan infecciones micóticas y virales
de la piel y mucosas, cuyas manifestaciones bucales pueden ser en la forma de una
Candidiasis pseudomembranosa, leucoplasia vellosa, constituyendo así una manifestación
temprana de esta etapa de la infección. En este momento el nivel de linfocitos T CD4+
está por debajo de los 200 por mm3.
SEXTA
ETAPA:
DESARROLLO
DEL
SÍNDROME
DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA:
Uno o dos años más tarde aparecen infecciones oportunistas diseminadas como el
Mycobacterium tuberculosis o el Mycobacterium avium e infecciones por Citomegalovirus y
neoplasias reflejando un deterioro extremo de la función inmune. El desarrollo del SIDA
es mas tardío y generalmente se presenta como una neumonía (la neumonía por
Pneumocystis carinii es en un 65% una de las primeras manifestaciones del SIDA en los
EE.UU) que junto con el sarcoma de Kaposi son las primeras señales del SIDA. Es
interesante mencionar que en las primeras etapas de la infección no se cumplen los
criterios para definir un caso como SIDA, pero se dice que el paciente sufre de Complejo
Relacionado con el SIDA (ARC). Muchos pacientes en esta etapa tienen niveles de
linfocitos T CD4+ por debajo de 100 y la mayoría muere al cabo de los dos años.
El sistema nervioso central, también puede estar afectado, especialmente el cerebro,
presentando cuadros de encefalitis por Toxoplasma gondii, meningitis criptococcica y otras
encefalitis.
47
TUBERCULOSIS: ASOCIADO CON INFECCION POR VIH.
Un factor alarmante de la epidemia de SIDA es el nexo cada vez más estrecho que hay
entre la infección por el VIH y la Tuberculosis (TB). La Tuberculosis, que prospera en
condiciones de pobreza y hacinamiento, es endémica en gran parte de los países en
desarrollo y en los sectores urbanos pobres de algunos países desarrollados.
En aquellos países en los que la TB es endémica, muchas personas están infectadas
desde la niñez. Cuando el sistema inmunitario está sano, la infección normalmente está
controlada y la gente puede estar infectada durante toda su vida con una tuberculosis
latente y no infecciosa. (A esas personas se les llama portadores de TB).
Pero al deprimirse el sistema inmunitario, como sucede entre la gente que está infectada
por el VIH, la tuberculosis se activa y las personas desarrollan la enfermedad y se tornan
contagiosas para aquellos con quienes tiene un estrecho contacto.
El problema se complica con el hecho de que, en estas mismas comunidades, muchos de
los pacientes con tuberculosis no terminan todo el tratamiento, lo que permite la aparición
de los bacilos de la TB que son resistentes a los medicamentos antituberculosos que se
usan habitualmente. Los pacientes que tienen enfermedades clínicas producidas por los
bacilos resistentes a los medicamentos también son contagiosos, casi intratables y
candidatos a reproducirse cuantitativamente.
48
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Vías de transmisión del VIH
Existen tres vías comprobadas de transmisión del virus:
1.
Sanguínea: Incluye la transfusión de sangre o de sus derivados; por ejemplo:
concentrados con factores de coagulación para hemofílicos, intercambio de
material inyectable entre drogadictos endovenosos, heridas involuntarias con
agujas que contienen sangre infectada, salpicaduras de sangre en heridas abiertas
y exposición de membranas en trabajadores de salud.
Variaciones recientes de esta modalidad la constituyen casos de trasplante .de
órganos y tejidos de donadores VIH seropositivos.
2.
Transmisión Sexual: Todas las personas de relación sexual sin protección
adecuada pueden resultar en transmisión: De hombre a hombre; de hombre a
mujer y de mujer a hombre.
1. Perinatal: Intrauterina o durante el parto y ocasionalmente, la lactancia.
Se han investigado una serie de rutas alternativas posibles, y los hallazgos han
revelado que no están involucradas en la transmisión del VIH. Ejemplos de estas
vías lo constituyen:
Contacto personal:
En el trabajo, en le hogar, en trabajadores de salud sin exposición a sangre.
Picaduras de insectos:
Saliva:
El hecho de que se haya detectado la presencia del VIH en la saliva, no
indica que la saliva sea importante en la transmisión del virus, aún no se ha
documentado ningún caso de transmisión por vía bucal. Resultados de
estudios indican que las proteínas salivares tienen un papel importante en la
defensa contra la transmisión del virus por ese medio. Por otra parte, aun
cuando el virus sólo se encuentre en la saliva, ocasionalmente, los exámenes
de la saliva constituyen un indicador confiable de la presencia de anticuerpos
del VIH.
Medio Ambiente:
Baños, teléfonos, ropa, utensilios de comer, agua, Etc.
49
Se sabe además que la transmisión del virus no es eficiente; cuando la dosis es baja, se
necesitan varias exposiciones para que el virus sobreviva dentro del huésped.
La
diseminación del virus ocurre más probablemente como resultado de exposiciones
múltiples y repetidas por vías de transmisión que se encuentran altamente relacionadas
con patrones de conducta individuales; particularmente en cuanto se refiere a la actividad
sexual y al uso de drogas.
En este sentido, se debe enfatizar que son los estilos de vida y conducta los que colocan a
las personas bajo riesgo de ser infectado por el VIH y no la pertenencia de estos
subgrupos de población (homosexual, usuario de drogas, trabajadores sexuales, etc.)
Las transfusiones de sangre o de productos sanguíneos infectados conllevan a la infección
por VIH, con una probabilidad de más del 90%. Pero sólo un bajo porcentaje de los
infectados mundialmente se deben a este tipo de transmisión.
La exposición Perinatal le sigue en eficiencia de transmisión, la probalidad de que una
mujer VIH seropositiva transmita el virus a su feto o hijo es aproximadamente del 30%.
Cerca del 10% de los casos de infección por VIH en el mundo se deben a este tipo de
transmisión.
Eficacia de la transmisión del VIH,
resumen general (1991)
Tipo de exposición
Porcentaje de eficacia
ante exposición única
Total casos %
Transfusión sanguínea
>90
3-5
Perinatal
30
5-10
Relación (Sexual)
70-80
0.1 - 1.0
(Vaginal)
(Anal)
(60-70)
(5-10)
Uso de drogas intravenosas:
Intercambio de agujas, etc
Profesionales de la salud:
Pinchazos, etc.
50
0.5 – 1.0
5-10
<0.5
<0.01
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
El VIH y el sistema inmunitario
Las células del cuerpo que principalmente atacaren el VIH son los linfocitos T auxiliares y
las células fagocitarias conocidas como monocitos. En un sistema inmunitario sano, los
monocitos / macrófagos defienden el cuerpo buscando y eliminando las partículas
extrañas y las células muertas o infectadas. El cuerpo se defiende también produciendo
proteínas especiales, llamadas anticuerpos, para proteger contra sustancias extrañas
(conocidas colectivamente como antígenos). La infección por el VIH interfiere con estos
dos procesos, deprimiendo gradualmente el sistema inmunitario.
Las células que producen anticuerpos son un tipo de glóbulos blancos conocidos como
linfocitos B. Estas células que producen anticuerpo específicos del antígeno que han
encontrado, que procuran destruir y algunas memorizan el antígeno que han encontrado,
lo que permite al sistema Inmunitario reaccionar rápidamente ante el mismo en caso de
reaparecer hasta años después.
Otro tipo de linfocitos importantes en el sistema inmunitario son las células T, que circulan
por el torrente sanguíneo y se concentran en sitios invadidos por un organismo extraño.
Además de actuar como destructor especializado y ayudar a las células B a elaborar
anticuerpos, los linfocitos T coordinan la respuesta del sistema inmunitario ante el
antígeno y apagan el sistema cuando pasó el peligro. Algunas células T, también
memorizan los antígenos que se encontraron.
El linfocito T que regula y coordina las otras células se llama linfocito T auxiliar o
colaborador y es el blanco principal del VIH. El virus irrumpe en la célula y produce un
caos en todo el sistema al inmovilizar todas las otras células que dependen del linfocito T
auxiliar. (El linfocito T auxiliar, cuyo nombre completo es célula CD4, también se conoce
como célula CD4).
El VIH engaña además al sistema inmunitario al cambiar
constantemente y volverse irreconocible para los anticuerpos elaborados en su contra.
Una vez introducido en la célula CD4. el VIH usa la maquinaría de la célula huésped para
reproducirse rápida y masivamente. Los nuevos virus forman yemas sobre la superficie de
la célula huésped antes de introducirse en el torrente circulatorio para invadir a otras
células. Un número muy bajo de células CD4 en la sangre indica un sistema inmunitario
deprimido e implica que la persona no está en condiciones de luchar contra las
enfermedades o infecciones que normalmente presentarían pocos problemas.
51
Los monocitos y macrófagos también atraen al VIH, si bien este no los destruye de la
misma forma que a la célula CD4.
En cambio, se esconde en ellos y es portado al
cerebro, los pulmones y otras partes del cuerpo, especial mente los ganglios linfáticos.
52
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Tipos de pruebas de Diagnóstico
del VIH en Nicaragua
PRUEBAS SEROLÓGICAS
Una vez que el VIH se aisló, se desarrollaron diferentes pruebas Serológicas para detectar
su presencia. Las pruebas iniciales son del tipo " EIA " (immunoassay) que es un término
genérico para identificar varias pruebas, entre las cuales se encuentran : "Enzyme
Immunosorption Assay (ELISA), " Rapid Test" (SERODIAS)(CAPILLUS) y "Simple Test",
resultados confirmados con exámenes más complejos. La primera prueba ELISA tiene
relativamente baja especificidad y por lo tanto un porcentaje alto de falsos positivos en
zona de baja incidencia.
La siguiente prueba se denomina Prueba confirmatoria.
"Western Blot" es la prueba confirmatoria más utilizada, sus resultados son de más
especificidad que los de "EIA", pero igualmente tiene más sensitividad. La prueba está
basada en la separación de las proteínas virales de acuerdo a su peso molecular, usando
una corriente eléctrica en un gel de poliacrilamida.
Cuando se aplica una corriente
eléctrica la mezcla de proteínas migra y se va separando en el gel, las de menor peso
molecular avanzan más rápido que las de mayor peso molecular.
AI final de la
electroforesis, las proteínas se han separado en bandas de acuerdo a sus pesos
moleculares.
El siguiente paso es pasar las proteínas desde el gel a un papel de
nitrocelulosa usando electroforesis nuevamente. El papel se deja secar y se corta en
bandas.
El plasma o suero de alguien que ha dado resultados positivos repetidamente para el EIA,
se hace reaccionar con las tiras de papel. Los anticuerpos, si están presentes en la
muestra, se unirán con los antígenos virales de la banda de nitrocelulosa.
La banda se lava y se hace reaccionar con enzimas contra anticuerpos Inmunoglobulina G humanos. Posteriormente, se hace reaccionar con otros reactivos y aparecerán bandas
negras y azules en todos los lugares donde existen anticuerpos humanos.
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Criterios de la Definición de
SIDA en Nicaragua
Para un manejo adecuado de la infecci6n, se requiere de un diagnóstico acertado, el cual
se requiere de un diagnóstico acertado, el cual se obtiene únicamente después de su
confirmación por medio de pruebas de laboratorio. El examen de laboratorio es el único
medio que existe para confirmar el diagnóstico médico y debe ser utilizado, siempre que
sea posible, cuando se sospeche de una infección por VIH.
En 1981, los CDC establecieron una serie de criterios para el diagnóstico de SIDA. Este
incluía la confirmación del diagnóstico clínico a través de pruebas de laboratorios (ELISA y
Western Blot). En 1985, la OMS adoptó una versión modificada de estos criterios basada
exclusivamente en criterios clínicos y excluyendo la necesidad de pruebas de laboratorio
confirmatorias:
CRITERIOS CLÍNICOS DE LA OMS PARA
DEFINICIÓN DE CASOS DE SIDA
En adultos, el caso se define por la existencia de al menos dos de los signos principales,
combinados con al menos un signo secundario y la ausencia de otras causas de
inmunodeficiencia.
Signo principal:
1. Pérdida de peso mayor o igual al 10% del peso corporal.
2. Diarrea crónica de por lo menos un mes de duración.
3. Fiebre mantenida por lo menos un mes (intermitente o constante)
Signos Secundarios:
1. Tos persistente que dura por lo menos un mes.
2. Dermatitis generalizada
3. Herpes Zoster recurrente
4. Candidiasis Bucofaríngea
5. Infección por herpes simple crónica, progresiva y generalizada
6. Linfoadenopatía generalizada
La presencia generalizada del Sarcoma de Kaposi o meningitis criptococcica son
suficientes por sí solas para el diagnóstico de SIDA.
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LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Debido a ciertas características propias de los países de América Latina; la OPS
desarrolló en 1989 una definición de caso que requiere de una prueba serológica positiva
para el VIH, más la presencia de una combinación de una o más de las manifestaciones
clínicas asociadas a etapas avanzadas de la infección por VIH. Estas manifestaciones
están basadas en tres grupos escalafonados de acuerdo a como se enuncia en la Tabla
siguiente. Esta definición ha sido modificada en Nicaragua: Para clasificar un caso SIDA
se requiere básicamente de una prueba serológica (un Serodia y un ELISA) positiva
confirmada par un Western Blot positiva, más la presencia de una combinación de una o
más de las manifestaciones clínicas asociadas a etapas avanzadas de la infección por
VIH. En adultos, un caso de SIDA se establece cuando el paciente es VIH positivo y tiene
6 ó más puntos de acuerdo a como se enuncia en la Tabla.
CRITERIOS DE LA OPS PARA LA DEFINICIÓN DE CASO DE SIDA (1989).
Síntomas/Signo/Diagnóstico
Puntos
- Sarcoma de Kaposi.
6
- Tuberculosis Pulmonar
6
- Diseminada/extrapulmonar/no Cavitaria
- Candidiasis bucal/Leucoplasia vellosa
3
- Tuberculosis pulmonar con cavitación o no-específica
3
- Herpes Zoster recurrente + <60 años
3
- Disfunción del sistema nervioso central
3
- Diarrea > = 1 mes
2
- Fiebre > = 1 mes
2
- Caquexia o pérdida de peso >10%
2
- Astenia > = 1 mes
2
- Dermatitis persistente
2
- Anemia, Linfopenia y/o trombocitopenia
2
- Infiltrados intestinales difusos y/o bilaterales
2
- Tos persistente
2
Total >
=6
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Mas diagnostico serológico positivo y confirmado por WB.
Se excluyen: Cánceres, quimioterapias o tratamiento esteroidales o cuando la condición
listada sea por causa conocida no asociada a la infección por VIH.
56
BIBLIOGRAFIA
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