estudio de la hiperacusia en una unidad de acúfenos

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Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 617-622
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
ESTUDIO DE LA HIPERACUSIA EN UNA
UNIDAD DE ACÚFENOS
C. HERRÁIZ1,2, J. HERNÁNDEZ CALVÍN3, G. PLAZA1, A. TOLEDANO1, G.
1
UNIDAD
2
3
DE
DE LOS
SANTOS1
OTORRINOLARINGOLOGÍA. FUNDACIÓN HOSPITAL ALCORCÓN, MADRID.
UNIDAD
DE
DEPARTAMENTO
ACÚFENOS. INSTITUTO ORL ANTOLÍ-CANDELA, MADRID.
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL LA ZARZUELA, MADRID.
RESUMEN
O
bjetivo: Descripción de las características epidemiológicas y clínicas de la hiperacusia en una unidad de
acúfenos. Diseño del estudio: Descriptivo transversal.
Muestra: 250 pacientes remitidos a la Unidad de Acúfenos de
un Hospital Universitario, entre los meses de enero 1999 y diciembre de 2000. Medidas de evaluación: Administración de
cuestionarios para la valoración de la interferencia de la hiperacusia y del acúfeno en la calidad de vida. Medición de variables epidemiológicas, audiológicas y características del acúfeno en la población con hiperacusia. Resultados: Un 63% de
pacientes mostraba niveles de hiperacusia en función de valores correspondientes al umbral de intolerancia al sonido. Un
83% presentaban hipoacusia asociada. Un 54% refería la sensación de molestia en ambientes ruidosos y un 52% evitaba
realizar alguna actividad cotidiana debido a esta molestia. El
acúfeno en los pacientes hiperacúsicos mostraba un nivel de
incapacidad del 47% según el Tinnitus Handicap Inventory
(THI). Conclusión: La alta prevalencia de hiperacusia en una
unidad de acúfenos explica la probable relación fisiopatológica
entre ambas entidades. Es necesario consensuar los criterios
que definen esta entidad, así como la valoración de la interferencia en la calidad de vida del paciente. La mayoría de autores orientan el tratamiento a través de técnicas de reentrenamiento (TRT).
PALABRAS CLAVE: Hiperacusia. Tinnitus. Terapia de reentrenamiento.
ABSTRACT
HYPERACUSIS STUDY IN A TINNITUS UNIT
O
bjectives: Description of the epidemiological and clinical
characteristics of hyperacusis in a tinnitus clinic unit. Study
Design: Transversal descriptive. Patients: Two hundred and
fifty patients referred to our Tinnitus Unit a Teaching Hospital, between January 1999 and December 2000. Outcome Measures:
Questionnaires to evaluate hyperacusis and tinnitus interference in
life quality. Epidemiological and audiological data as well as tinnitus
characteristics in hyperacustic patients are reported. Results: Sixty
three percent of the patients showed hyperacusis according to
sound threashold level. Hearing loss was present in 83%. Disconfort
whith background noise was referred in 54% of cases and 52%
avoided at least one darly activity because of this disconfort. Tinnitus in hyperacusis population showed a disability level of 47% using
the Tinnitus Handicap Inventory (THI). Conclusions: A physiopathological relation between tinnitus and hyperacusis could be explained
by the high prevalence of both symptoms in the same population. It
is necessary to agree in the criteria to define hyperacusis as well as
for the evaluation of its effect in quality of life. The tinnitus retraining
therapy (TRT) is the more accepted hyperacusis treatment approach
in the literature.
KEY WORDS: Hyperacusis. Tinnitus. Retraining therapy.
Correspondencia: Dr. Carlos Herráiz. Unidad de Otorrinolaringología. Fundación Hospital Alcorcón. Budapest 1. 28922 Alcorcón. Madrid.
Fecha de recepción: 21-3-2003
Fecha de aceptación: 23-10-2003
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C. HERRÁIZ ET AL. HIPERACUSIA
INTRODUCCIÓN
El desarrollo del modelo neurofisiológico del
acúfeno ha supuesto un importante avance en el
conocimiento y abordaje de la hiperacusia. Según
la definición de la American Tinnitus Association
(ATA) la hiperacusia o hipersensibilidad a los sonidos externos es una condición anormal por la que
un individuo no tolera los sonidos que le rodean1.
Diferenciamos este término del reclutamiento, fenómeno coclear que aparece en hipoacusias neurosensoriales cuando al aplicar sonido a una intensidad superior al umbral, se estimulan ("reclutan")
las fibras cercanas al área lesionada, produciendo
una sensación de máxima intensidad y distorsión
del sonido. La hiperacusia puede aparecer en oídos normoacúsicos por un mecanismo central de
amplificación del sonido.
El modelo neurofisiológico establece un mecanismo común para la hiperacusia y el acúfeno2,3.
La fuente de estímulo adverso es externa en el
primero mientras que en el acúfeno, es una actividad aberrante en el sistema nervioso. El reconocimiento de patrones y amplificación del estímulo es
el mismo en ambas entidades, a través de las
conexiones entre el nivel subcortical, la corteza
auditiva, el sistema límbico y el sistema nervioso
autónomo. Algunos autores describen la hiperacusia como un estado de pre-tinnitus4. La presencia
de acúfenos se asocia en un 40-45% a hiperacusia, precisando un 25% de ellos, una actuación específica previa para eliminar la hiperacusia5.
La fonofobia es un término en la esfera de la
psicología que se define como la aversión fóbica a
ciertos sonidos concretos, que aparece incluso
cuando éstos presentan una intensidad moderada.
En algunos pacientes coexisten ambas entidades
simultáneamente. En los casos de hiperacusia pura se produce una amplificación de la señal a través de un incremento de actividad en las vías auditivas. El sistema límbico y sistema nervioso
autónomo se estimulan únicamente de forma secundaria. Este hecho contrasta con la fonofobia,
fundamentada fisiopatológicamente en la activación de estos dos sistemas, sin que se produzcan
alteraciones relacionadas en la vía auditiva.
Siendo la prevalencia de hiperacusia tan elevada en las series de pacientes que consultan por
acúfenos, esta circunstancia ofrece una excelente
posibilidad para su estudio. Esta ventaja es aún
mayor si consideramos la dificultad en la captación
de pacientes que presentan una hipersensibilidad
al sonido aislada, dada la escasa atención médica
y el infradiagnóstico que se produce en estos individuos.
618
El objetivo de este estudio es la descripción de
las características epidemiológicas y clínicas de la
hiperacusia en una unidad de acúfenos.
PACIENTES Y MÉTODO
Se trata de un estudio descriptivo, transversal
obtenido a partir de una muestra de los primeros
250 individuos remitidos a dos unidades de acúfenos. El motivo de consulta por el cual eran referidos fue la presencia de acúfenos acompañados o
no de síntomas de hiperacusia.
Todos los pacientes fueron sometidos al mismo
protocolo de estudio, que consta de datos de filiación, anamnesis otorrinolaringológica y general,
estudio de antecedentes personales y exploración
física completa del área ORL. La evaluación cocleovestibular incluía una audiometría tonal liminar y
verbal, impedanciometría y estudio del reflejo estapedial, acufenometría, umbral de intolerancia al
sonido, otoemisiones acústicas y potenciales evocados auditivos. Se realizó una completa historia
clínica de las características del acúfeno: forma de
presentación y factores desencadenantes, tiempo
de evolución, localización, tipo de sonido, continuidad, fluctuabilidad, sincronicidad con pulso cardíaco, momento del día más audible, factores modificadores (ruido externo, estrés, cambio de posición,
vértigo, presión atmosférica, alcohol, etc.), evolución de su percepción hasta la fecha actual, tratamientos previos, y relación con la hipoacusia e hiperacusia.
Se administró a cada paciente un cuestionario
inicial de acúfenos (CIA) para la auto evaluación
subjetiva del síntoma6. El CIA constaba de una serie de preguntas respecto a factores de aparición
de su acúfeno, una escala analógica visual de la
intensidad del acúfeno desde 0 (ausencia) a 10
(insoportable) y un cuestionario de incapacitación,
versión adaptada al español del Tinnitus Handicap
Inventory7.
Para la evaluación de la hiperacusia utilizamos
cuatro variables. La primera es la respuesta a la
pregunta obtenida en el CIA: ¿Le molesta el sonido o ruido ambiental en mayor grado que a la gente que le rodea? (Sí/No). La segunda es el número
de actividades afectadas por la hiperacusia (0-11):
ir a conciertos, restaurantes, cine, de compras, a
la iglesia, espectáculos deportivos, vida social, trabajo, conducción, limpieza de la casa o cuidar niños8. La tercera es el valor obtenido en el Tinnitus
Handicap Inventory. La última es la medición de
los umbrales de tolerancia al sonido: se considera
hiperacusia cuando la media de los valores obteni-
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dos en las frecuencias 0,25-0,5-1-2-4 Khz es menor o igual a 90 dBHL.
Tabla 1: Características del acúfeno según la anamnesis
Localización del acúfeno
RESULTADOS
Derecho 27%
Izquierdo 52%
Bilateral o cefálico 21%
De los 250 pacientes previamente seleccionados se rechazaron 37 por carecer de alguna de
las variables de estudio o pruebas de exploración,
quedando un total de 213. Un 63% de individuos
presentaban hiperacusia, atendiendo al criterio de
definición como umbral de intolerancia al sonido
inferior o igual a 90 dBHL, frente a un 37% que
mostraban umbrales superiores a este valor.
Las características del grupo de hiperacusia
fueron las siguientes. Un 61% eran mujeres frente
a un 39% varones; la edad media se situó en 51 ±
14 años, con un rango de 20 a 98 años. Respecto
a posibles antecedentes neuropsicológicos, un
65% se autodescribían como una persona ansiosa
o estresada; la presencia de otras fobias como la
altura, espacios cerrados o insectos fue referida
por un 15% de individuos. Las alteraciones en la
conciliación del sueño fueron muy frecuentes en
nuestra serie: un 51% de individuos hiperacúsicos
mostraban dificultades para dormir, siendo el acúfeno el factor responsable en más de dos tercios
de los casos.
El estudio de las variables audiológicas mostró
la presencia de hipoacusia (umbral audiométrico
mayor de 25 dB en alguna frecuencia) en un 83%
de sujetos, siendo normoacúsicos en el 17%. La
logoaudiometría presentó umbrales de recepción
verbal mayores a 30 dB en el 35% de oídos derechos y en el 41% de oídos izquierdos. Las características del acúfeno en la población con hiperacusia vienen reflejadas en las tablas 1 y 2.
La hiperacusia ha sido definida en función de
los valores obtenidos en el umbral de intolerancia
al sonido a través de la audiometría. Estos valores
no son los únicos considerados, sino que han sido
utilizados otros parámetros que evalúan de manera indirecta, la repercusión de este síntoma en la
calidad de vida del individuo (tabla 3).
DISCUSIÓN
La primera cuestión que se nos plantea es la
definición que incluye el término hiperacusia. Según algunos autores, se considera presente cuando el umbral de intolerancia o disconfort al sonido
(UI) es menor de 90 dB en dos o más frecuencias
(250-8000 Hz)4 o de 100 dB3. Este parámetro no
corresponde al umbral doloroso del sonido. Tam-
Tipo de sonido Zumbido
36%
Frecuencias graves
27%
Pitido agudo
23%
Otros
14%
Presente todo el tiempo
81%
Fluctuable en intensidad
42%
Tiempo de evolución
6,5 años
Evolución del acúfeno
hasta nuestra consulta
Mejoría 20%
Sin cambios o empeoramiento 80%
Factores que aumentan
percepción
Ansiedad
63%
Ruido externo
27%
Cambios posicionales
10%
Escala analógica visual
de intensidad
Media: 6,5 Desv. Estándar: 2
bién se valora como positiva cuando el rango dinámico es de 60 dB 55 dB o menor según los autores3,4. Estos valores clasifican la hiperacusia en varios grados, que describimos en la tabla 4 4. De
acuerdo a estos valores, hemos comprobado como en nuestra serie, el número de pacientes que
mostraban hiperacusia asociada al acúfeno ha sido de 63%. Si consideramos la sensación clínica
de hiperacusia (54%) o la afectación de alguna actividad cotidiana por este motivo (52%), podemos
deducir la disparidad en el número de afectados
en función del criterio que utilicemos para definir
este síntoma. En nuestra opinión, la afectación de
alguna actividad (dejar de realizar alguna actividad
social, el trabajo, etc.) supone el elemento más indicativo de afectación real en el paciente y por
tanto, el criterio más relevante para indicar un tratamiento específico.
El desarrollo de cuestionarios sobre la repercusión de la hiperacusia puede ser una eficaz herramienta para conocer el grado de impacto e incapa-
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Tabla 2: Características del acúfeno según el estudio de la acufenometría
Timbre
Agudos (>2 Khz.)
46%
Medios (0,5-2 Khz.)
34%
Graves (<0,5 Khz.)
14%
Otros
6%
Intensidad
Media: 9,8 dB
Desv. Estándar: 8,5
Nivel mínimo enmascaramiento
Media: 19,3 dB
Desv. Estándar: 18,5
Inhibición residual
Total
2%
Parcial
56%
Negativa
42%
cidad en la calidad de vida del paciente. Algunos
de los publicados evalúan de forma directa la hiperacusia como el desarrollado por Anari-Axelsson 9,
de forma indirecta como el Tinnitus Handicap Inventory10 que mide la repercusión del acúfeno, o
los cuestionarios generales de depresión, ansiedad y calidad de vida. El "self-rating questionnaire
on hypersensitivity to sound" publicado en el 2002
por Nelting y Rienhoff establece una valoración en
función de tres factores: reacciones cognitivas a la
hiperacusia, cambios comportamentales y respuesta emocional ante sonidos externos. Este
cuestionario actualmente está siendo validado al
idioma español en nuestra unidad.
Jastreboff3 ha descrito un posible origen periférico o una alteración central como responsable de
esta entidad. La hiperacusia de causa periférica
puede aparecer por una sobreamplificación de la
función células ciliadas externas (CCE), produciéndose secundariamente una sobrestimulación de las
células ciliadas internas. Otra alteración descrita ha
sido la reducción en el control de la amplificación
de las CCE, por lo que a intensidades de sonido
en las que se debería inhibir su mecanismo de ac-
ción, este hecho no se produce. La hiperacusia de
causa central es una hipersensibilidad en las neuronas de la vía auditiva que aparece en algunas
patologías del SNC como la infección por Borrellia
burgdorferi conocida como enfermedad de Lyme12 o
el síndrome de Williams13 que cursa con anomalías
cardiovasculares, retraso mental y del desarrollo,
características malformativas faciales e hipercalcemia pediátrica. Sin llegar a entidades tan aisladas,
existen situaciones más frecuentes en nuestra actividad diaria que cursan con baja tolerancia al sonido ambiental, como ocurre en cuadros de depresión, migraña14, o tras la cirugía de la otoesclerosis.
Junto a etiologías conocidas, existe un grupo amplio de individuos en los que no se objetiva una
causa responsable. Probablemente alteraciones en
el proceso de regulación de la vía auditiva central,
periférica o del sistema eferente sean los factores
involucrados en estos cambios. Disfunciones en el
control serotoninérgico pueden ser la base bioquímica del mecanismo de la hiperacusia15,16.
En ciertos pacientes se ha observado un incremento de la percepción del acúfeno tras la estimulación con sonido externo (efecto rebote o re-
Tabla 3: Parámetros de evaluación de la hiperacusia
620
Parámetro de evaluación
Valor
¿Le molestan los ruidos ambientales?
Sí
54%
No
46%
Pacientes con alguna actividad afectada
52%
Número de actividades afectadas (0-11)
Media: 1,6 Desv. estándar 2,1
Tinnitus Handicap Inventory
Media: 47% Desv. estándar 22
Umbral de intolerancia al sonido <ó=90 dB
63%
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Tabla 4: Clasificación de la hiperacusia
Grado
Rango dinámico
Umbral de disconfort
No-negativa
≥ 60 dB
>95 dB en todas las frecuencias
Leve
50-55 dB en alguna frecuencia
80-90 dB en 2 o más frecuencias
Moderada
40-45 dB en alguna frecuencia
65-75 dB en 2 o más frecuencias
Severa
≤ 35 dB en alguna frecuencia
≤ 60 dB en 2 o más frecuencias
bound). Norena explica este fenómeno en sujetos
con hiperacusia que presentaban además una mayor participación de la corteza prefrontal responsable de la atención17. En nuestra serie, un 41% referían este incremento de percepción cuando se
exponían a ambientes de intensidad sonora elevada (categoría 3 y 4 de la clasificación de Jastreboff
según si ese efecto se mantenía un breve espacio
de tiempo o se extendía durante un período superior a 24 horas). La relación entre los pacientes de
estas categorías y la presencia de hiperacusia
(umbral de intolerancia inferior a 90 dB) no resultó
ser significativa (chi-cuadrado).
El tratamiento propuesto para la hiperacusia
según la mayoría de autores, está basado en la
terapia de reentrenamiento para acúfenos o Tinnitus Retrainment Therapy3,9. Esta técnica está basada en un amplio consejo terapéutico por parte del
profesional médico que reduce la activación del
sistema límbico y sistema nervioso autónomo,
siendo estas conexiones las responsables de la
reacción adversa del individuo al acúfeno o al sonido externo. El segundo elemento de la TRT es la
terapia sonora (sonido natural, audífonos o generadores de ruido blanco). Incrementando el nivel
de percepción del sonido ambiental podemos modificar las conexiones neurales del circuito subcortical de detección de los sonidos, reduciendo la
amplificación en la vía auditiva y permitiendo la
habituación a la fuente sonora interna o externa.
En nuestra opinión, únicamente requieren tratamiento específico los pacientes que refieren afectación en alguna actividad cotidiana por la hiper-
sensibilidad al sonido. Algunos autores como Shulman son partidarios de un tratamiento precoz de
estos pacientes con umbrales de disconfort elevados, antes del desarrollo de una hiperacusia o
acúfeno clínico o sintomático4.
El tratamiento farmacológico de la hiperacusia
podría desarrollarse a partir de un mayor conocimiento de la etiología de cada individuo. En los
casos en los que se objetiva un déficit de serotonina, los inhibidores de la recaptación de la serotonina de amplio uso como antidepresivos15 o los agonistas de la serotonina que se utilizan en el
abordaje de la migraña18 pueden llegar a ser una
opción de óptimos resultados.
CONCLUSIONES
Como hemos podido comprobar en nuestra serie, existe una alta prevalencia de hiperacusia en
pacientes con acúfenos (63%) aunque es necesario revisar y consensuar los criterios de definición
para una mayor consideración de la afectación de
este síntoma en la calidad del individuo. La hiperacusia es más frecuente en el sexo femenino y en
sujetos que se definían especialmente ansiosos.
La presencia de normoacusia se observó en el
17% de la muestra.
El tratamiento de la hiperacusia según la mayor
parte de autores debe ser precoz y combinado con
el abordaje del acúfeno a través de técnicas de reentrenamiento propuestas en la Tinnitus Retraining
Therapy (TRT).
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