UNA REVISIÓN DEL MÉTODO DE LA VALORACIÓN

UNA REVISIÓN DEL MÉTODO DE LA VALORACIÓN CONTINGENTE EN SALUD.
Aspectos metodológicos, problemas prácticos y aplicaciones en España.
Jaume Puig i Junoy y Eulàlia Dalmau i Matarrodona
Departamento de Economía y Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES),
Universitat Pompeu Fabra.
Próxima publicación en Hacienda Pública Española N. 154,3.
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UNA REVISIÓN DEL MÉTODO DE LA VALORACIÓN CONTINGENTE EN SALUD.
Aspectos metodológicos, problemas prácticos y aplicaciones en España (*).
Resumen
En la actualidad existe, en un contexto de redistribución de recursos públicos,
un creciente interés para obtener valores monetarios de aquellos bienes o servicios sin
un mercado definido. Ello ha contribuido al desarrollo de numerosas técnicas de
valoración, directas e indirectas, siendo el Método de la Valoración Contingente (MVC)
el más usado y desarrollado en la actualidad. Este método inicialmente utilizado para
valorar cuestiones ambientales, está empezando a utilizarse de modo creciente en la
valoración de programas cuyo resultado principal es la producción de salud. Este
trabajo intenta mostrar cómo la simplicidad del método y su aplicación no se
corresponde con su complejidad teórica y aplicada. En el artículo se realiza una
revisión de los aspectos metodológicos del modelo abordando los temas más
recientes en el debate científico actual y prestando especial atención a aquellos
aspectos relacionados con el medio sanitario. En la parte final del artículo se pasa
revista a las aplicaciones del método realizadas en el medio sanitario español,
poniendo de relieve tanto sus aspectos diferenciales como las limitaciones de que
adolecen.
Palabras clave: disponibilidad a pagar, estado de salud, preferencias declaradas,
servicios sanitarios, valoración contingente.
JEL: D61, H43, I12, I18
Abstract
The Contingent Valuation Method (CVM) is by far the most commonly used and
most advanced method for obtaining monetary valuation of goods which are not
allocated by means of the market. With this method the respondent tries to evaluate, in
monetary terms, goods or services with benefits that may not be directly measurable.
The CVM was originally developed in environmental economics and there is now an
increasing interest in using this method in the health care field. This paper stresses that
despite the simplicity of its intuitive approach, the method is complex in its theory and
particularly in its application. It briefly reviews the most important practical aspects of
the method, such as the elicitation formats, the econometric techniques used to
estimate willingness to pay when close-ended valuation questions are used, how to
design optimally, and some validity issues. Our basic conclusion is that while the
approach is not perfect, CVM has a solid methodological base and provides a valuable
performance measure in valuing health effects. Finally, we present and compare
different applications to the Spanish health care field.
Key Words: contingent valuation, willingness to pay, stated preferences, health care.
3
I.
Introducción
Cuando los economistas valoran bienes y servicios que se pueden adquirir en
el mercado, generalmente acostumbran a utilizar el precio como aproximación al coste
de oportunidad de los mismos. Cuando un individuo decide comprar o no un bien
determinado a un precio concreto se está produciendo una revelación de preferencias
sobre la valoración individual del bien en cuestión. Sin embargo, cuando se trata de un
bien para el que no existe mercado, o para el que éste es muy limitado, la cuestión es
muy diferente. Los bienes ambientales y las mejoras en el estado de salud que
proporcionan los servicios sanitarios se encuentran en este último caso, siendo así
que no existe mercado donde observar los precios, aunque ello, obviamente, no
implica que los individuos no valoren estos bienes.
A la vista de la importancia de estos bienes en las decisiones sobre políticas
públicas, el problema reside en establecer cuál es la mejor forma de obtener su coste
de oportunidad con el fin de que puedan ser utilizados para la asignación de recursos
públicos. Esto ha contribuido al desarrollo de métodos sofisticados para obtener
valoraciones monetarias de este tipo de bienes. El método de valoración contingente
(MVC) (1) es en la actualidad el más utilizado con esta finalidad.
En términos generales, el análisis coste beneficio (ACB) ha sido poco utilizado
hasta la actualidad en el contexto de la evaluación de proyectos cuyo resultado
principal consiste en la mejora del estado de salud de los individuos. Ello ha sido
debido a las dificultades y resistencias que presenta la valoración monetaria de los
cambios en el estado de salud. En realidad, hasta la introducción del MVC, el ACB en
salud se había reducido a las estimaciones procedentes de los salarios hedónicos. La
evaluación económica de programas sanitarios ha preferido la utilización de técnicas
de evaluación como el análisis coste-efectividad o el análisis coste-utilidad que utilizan
medidas de resultado en unidades físicas (años de vida o años de vida ajustados por
calidad, AVACs, por ejemplo), en lugar de medidas de tipo monetario. La aplicación de
la valoración contingente (VC) en salud, sin embargo, está reabriendo de nuevo el
camino para un creciente desarrollo del análisis coste beneficio en sanidad. Las
ventajas de la aplicación del ACB en la valoración de programas cuyo efecto principal
consiste en cambios en el estado de salud residen en el hecho de que este enfoque es
4
el único que se encuentra bien fundamentado en la economía del bienestar y el único
que puede ser utilizado para informar sobre decisiones de asignación de recursos
tanto entre programas sanitarios como entre programas sanitarios y no sanitarios.
El trabajo que se presenta se organiza de la manera siguiente. En el segundo
apartado se realiza un análisis detallado del MVC, de sus hipótesis de partida, de las
modelizaciones y de los procedimientos de estimación y finalmente se presentan
algunas de las innovaciones más recientes relativas a los principales problemas
prácticos de la aplicación del método. Concretamente se revisan los aspectos
relacionados con el formato de pregunta de valoración cuando ésta es cerrada y se
analiza la importancia del diseño de precios óptimos. Para terminar se analizan los
aspectos referentes al proceso de validación del modelo y de los resultados obtenidos.
En el apartado tercero se pasa revista a las aplicaciones del método en cambios en los
estados de salud y servicios sanitarios y se analiza desde el punto de vista teórico que
es lo que mide la disponibilidad a pagar y la disponibilidad a ser compensado
(DAP/DAC) en el medio sanitario y como debería utilizarse en un ACB. En la parte final
del artículo son objeto de revisión los estudios de VC realizados en España que
valoran los efectos de determinados programas sobre el estado de salud de los
individuos.
II.
El Método de Valoración Contingente (MVC) en el ámbito sanitario
2.1
Metodología
El método de la valoración contingente (MVC) (2) constituye una de las
técnicas que tenemos para estimar el valor de los bienes (productos o servicios) para
los que no existe mercado. Concretamente se trata de simular un mercado hipotético
mediante encuestas a los consumidores. El objetivo del cuestionario es presentar un
escenario creíble donde los individuos entrevistados constituyen la demanda y el
entrevistador representa la oferta. El MVC se basa en el supuesto económico de que
las preferencias de los individuos pueden modelizarse bajo una función de utilidad
ordinal y donde dos estados de la naturaleza (inicial y final) pueden ser interpretados y
comparados en términos de los cambios en la función de utilidad. La disponibilidad a
pagar (DAP) y la disponibilidad a aceptar/a ser compensado (DAC) son las medidas
correctas de la teoría del bienestar que intentan valorar monetariamente beneficios y
5
pérdidas de bienestar que un individuo experimenta cuando un proyecto se introduce o
se suprime.
Dos conceptos de la teoría económica neoclásica nos ayudaran a escoger el formato
pertinente de la medición de la DAP o de la DAC: La variación compensatoria (VCO) y
la variación equivalente (VE) (3). En la Tabla 1 podemos encontrar los rasgos más
relevantes de estos conceptos teóricos. En las Figuras 1 y 2 se presentan la
representación gráfica de los dos conceptos.
[Insertar Tabla 1]
[Insertar Figura 1]
[Insertar Figura 2]
En la valoración de los efectos sobre la salud, el MVC pregunta a los individuos
cuál sería la máxima disposición a pagar por una reducción hipotética del riesgo (o la
mínima disposición a ser compensado por la pérdida de un beneficio), en un
tratamiento particular de una enfermedad o por la reducción de un riesgo
medioambiental. Algunos ejemplos aplicados al medio sanitario siguiendo las
definiciones de la Tabla 1 se presentan en la Tabla 2.
[Insertar Tabla 2]
Diversas son las modalidades de entrevista utilizadas: entrevista personal,
entrevista telefónica o cuestionarios por correo. Normalmente el cuestionario utilizado
en un estudio de VC consta de tres partes diferenciadas: La primera sección, de
carácter introductorio, presenta el bien a valorar y las circunstancias hipotéticas que
afectarán al individuo en su valoración. El segundo elemento describe el mercado
hipotético y el método de pago. El método de pago puede definirse como pago directo,
donación, o también pueden usarse impuestos. Sea cual sea la opción tomada, ésta
debe aparecer clara a la persona que se entrevista para evitar sesgos en las
respuestas. Por ejemplo cuando se escoge el tipo de impuesto se puede inducir a
reacciones de rechazo. Un individuo puede no estar de acuerdo en pagar por la
conservación de las especies a través de un incremento en los impuestos y si de
acuerdo en hacer una donación. La decisión sobre que vehículo de pago escoger
6
suele ser aquella que aparezca como más neutra de acuerdo con la experiencia de
otros estudios o el que se utilizaría si el cambio se llevara a cabo. Finalmente la
tercera sección hace referencia al proceso de valoración del bien, donde se pregunta
al individuo la cantidad máxima que estaría dispuesto a pagar (o disposición a
aceptar/ser compensado) por el cambio en la provisión de un bien. Los formatos de
pregunta existentes pueden ser abiertos, cerrados o mixtos. La parte final de la
encuesta incluye información socioeconómica (renta, profesión, ocupación, nivel de
estudios...) y demográfica (edad, lugar de residencia...) de la persona entrevistada.
Las preguntas a incluir están directamente relacionadas con el tipo de bien que se
pretende valorar. Su utilidad reside en la posibilidad de validar los datos monetarios
obtenidos y de interpretar la variación de las respuestas entre individuos.
El MVC se inició en el campo de la economía medioambiental (Mitchell y
Carson, 1989) siendo en la actualidad el método más difundido para la medición del
bienestar en casos de inexistencia de mercado (4). Aunque durante la década de los
noventa se ha producido un esfuerzo importante en el refinamiento del método, éste
sigue siendo objeto de intenso debate público (Hausman, 1993; NOAA 1993,1994) (5).
El MVC parece a primera vista, sencillo de aplicación y técnicamente aplicable a la
valoración monetaria de cualquier bien de no-mercado. El método, a diferencia de los
métodos indirectos, -excepto las donaciones voluntarias-, es el único método que
puede valorar los valores de no-uso. Estos valores hacen referencia al beneficio que
no depende de la utilización del bien a valorar. La capacidad de estimar los valores de
no-uso centra buena parte de la discusión y crítica actual al método.
Una de las principales desventajas del método reside en que las respuestas
obtenidas se basan en preguntas hipotéticas que no ofrecen al entrevistado ningún
incentivo para decir la verdad, siendo las respuestas posiblemente sesgadas. En la
actualidad existe una literatura muy amplia referente a los posibles sesgos, siendo el
sesgo estratégico (strategic bias) y el sesgo hipotético (hypothetical bias), los más
discutidos y analizados (Mitchell y Carson, 1989; Bjornstad y Khan, 1996). El sesgo
estratégico es el que resulta de un comportamiento intencionado de la persona
entrevistada, la cual puede querer influir en el resultado del estudio de acuerdo con
sus intereses. Un ejemplo sería el comportamiento de “free-rider” del individuo, que
muestra una disposición a pagar inferior de la verdadera si considera que el proyecto
se llevará a cabo y deberá pagar por él. El sesgo hipotético se define como la
7
diferencia entre los pagos expresados en un entorno hipotético y los pagos realizados
por los individuos en situaciones reales. Este tipo de sesgo constituye uno de los más
difíciles de verificar al no existir pagos reales como marco de referencia (6). Otros
factores que pueden afectar a las respuestas obtenidas en un estudio de VC hacen
referencia al diseño del cuestionario y a su implementación, al formato de pregunta
escogido y a la información sobre el bien a valorar que debe presentarse en el estudio.
A continuación se recogen algunos de los problemas prácticos actualmente
tratados en el ámbito científico. La selección obedece a preferencias personales y al
interés de mostrar aquellos aspectos más debatidos en el entorno medioambiental y
aún no introducidos en el campo sanitario. Los temas escogidos son: 1) El formato de
pregunta de valoración y sus extensiones; 2) Diseño óptimo y vector de precios a
ofrecer, y 3) Validación del método poniendo énfasis especial en como tratar aquellas
respuestas en las que el entrevistado rechaza valorar el bien en cuestión o declara un
valor nulo en la disposición a pagar cuando en realidad éste es distinto de cero (7).
2.2
Problemas prácticos en la aplicación del método de valoración
contingente
Formulación de la Pregunta de Valoración
Existen básicamente dos familias de métodos para pedir a los encuestados que
declaren su disposición a pagar/ser compensado: el formato abierto (open-ended
format) (8) y el formato cerrado (close-ended) con algunas extensiones.
El formato de pregunta cerrada actualmente está dominando la literatura tanto teórica
como empírica. Este procedimiento consiste en indicar un precio (bid) determinado y
preguntar a la persona entrevistada si pagaría o no dicha cantidad de dinero por el
bien (9). La respuesta sólo puede ser afirmativa o negativa, al margen de la
abstención. Este tipo de formato resulta más familiar para la persona encuestada ya
que se asemeja a su decisión de comprar o no un producto real proporcionándole
incentivos para la adecuada revelación de preferencias. Este formato también evita el
problema del sesgo del precio de salida (starting point bias) ya que a cada
entrevistado se le ofrece un único precio
8
El principal inconveniente que presenta este formato es que requiere muestras
bastante grandes. Ello es así porque la muestra debe dividirse en varias submuestras
(Ar). A cada una de las submuestras se les presenta un precio distinto. Los resultados
se interpretan mediante una función de probabilidad. Es lógico pensar que los valores
inferiores tendrán una probabilidad superior de afirmaciones que valores más altos.
Así se puede calcular una función que relacione la proporción de respuestas
afirmativas de cada submuestra, con el valor del precio dado como indicativo en cada
submuestra. Esta función se ajusta econométricamente mediante un modelo de
elección discreta del tipo probit , logit , u otros.
Para estimar el valor de la DAP a partir de los precios ofrecidos y de las
respuestas afirmativas/negativas, el modelo mas usado y que constituye actualmente
la base de la mayor parte de estudios tanto metodológicos como empíricos, es la
aproximación realizada por M. Hanemann (Hanemann, 1984, 1989; Hanemann y
Kanninen, 1996). Utilizando el modelo de la maximización de la utilidad aleatoria
(random utility model, RUM), el autor estableció una conexión entre las respuestas
discretas a los precios ofrecidos, la teoría del bienestar base de cualquier cálculo de la
variación compensatoria y equivalente y su implementación práctica. El modelo de
elección discreta supone que el hecho de aceptar o rechazar el precio ofrecido es
producto de comparar dos funciones indirectas de utilidad (función con o sin el objeto
de estudio). Este modelo permite estimar el valor que pagaría un individuo medio por
el bien en este mercado hipotético (10).
Otros inconvenientes ligados a este formato hacen referencia a una elevada
exigencia de aparato analítico frente al formato abierto o la tendencia a estar conforme
con el precio ofrecido (yea-saying) pudiendo obtener valores sobrestimados
(subestimados) de la verdadera DAP. Recientemente varios estudios han analizado la
aparente disparidad entre los diferentes formatos de pregunta (Kriström, 1993;
Desvouges et al., 1993; Brown et al., 1996). Desde el punto de vista teórico, no es de
esperar que existan diferencias significativas entre los formatos abiertos y cerrados,
sin embargo la evidencia empírica nos muestra la existencia de esta disparidad.
Aunque la evidencia no es conclusiva parece que las respuestas a un formato discreto
generan una DAP media superior. En Brown et al., (1996), los autores señalan que la
DAP media estimada es aproximadamente dos veces superior con el formato cerrado.
9
A continuación procedemos a presentar tres extensiones relativas a la
formulación de la pregunta de valoración bajo un formato cerrado y al método de
estimación de la DAP.
En primer lugar nos encontramos con el Modelo Dicotómico Doble y el
Modelo Probit Bivariante. De la combinación de los formatos discretos puros se
pueden definir formatos mixtos que consisten en preguntar a los individuos dos o más
secuencias de precios bajo diferentes formatos. La pregunta dicotómica doble consiste
en ofrecer nuevos precios de partida en secuencia creciente o decreciente en función
de que las respuestas obtenidas para los precios ofrecidos en la pregunta anterior
sean afirmativas o negativas. Si el individuo responde afirmativamente al primer precio
ofrecido, se le ofrece un segundo precio mayor al que debe responder SÍ/NO. Si la
respuesta al primer precio ofrecido es negativa, se le ofrece un segundo precio menor,
al que debe responder SÍ/NO (11).
La literatura ha demostrado que estos modelos proporcionan más información
y unas estimaciones de la DAP más eficientes y con una varianza menor. El método
dicotómico doble (double bounded, interval data) (Haneman et al., 1991; Kanninen,
1993a) supone que las dos respuestas realizadas por los consumidores provienen de
un mismo valor “latente” de la DAP. Esto implica que la segunda ronda de preguntas
aumentará la información de la DAP verdadera a estimar. El modelo probit bivariante
(bivariate probit model) (Cameron et al., 1994; Alberini, 1995a, 1995b) supone por el
contrario que las dos respuestas de los consumidores provienen de dos DAP “latentes”
diferentes una para cada pregunta. En este modelo un parámetro de interés es el
coeficiente de correlación (σ) asociado a los dos valores de la DAP. Si el coeficiente σ
es igual a 1 obtenemos el modelo dicotómico doble. Si el coeficiente es diferente a 1
implica que la segunda DAP no coincide perfectamente con la primera y, por lo tanto,
se ha de interpretar como una versión revisada de la primera DAP.
En segundo lugar nos encontramos con el Modelo Spike. Los métodos
paramétricos descritos en el apartado anterior suponen una distribución de las
preferencias de los individuos que no permiten tener una DAP = 0. Las distribuciones
anteriores suponen que todos los individuos aceptan el mercado hipotético propuesto
10
cuando la realidad muestra que ciertos individuos no están dispuestos a adquirir el
bien propuesto, sin importarles el precio que se les ofrece. Un individuo puede pensar
que el bien no contribuye positivamente a incrementar su utilidad, o que incluso el bien
ofrecido no pertenece a su función de utilidad. El modelo Spike (Kriström, 1997)
permite que los individuos tengan una DAP=0 por el bien propuesto en un modelo de
elección discreta. Por tanto el hecho de asignar una probabilidad distinta de cero a una
DAP =0 puede dar lugar a un pico (spike) en la función de distribución DAP, es decir
una discontinuidad o un salto en el valor cero. Este modelo es una generalización del
modelo discreto. Este modelo proporciona al investigador flexibilidad respecto las norespuestas siendo útil para aquellos casos en que la distribución de la DAP es
asimétrica y cuando una proporción importante de la población da una respuesta de la
DAP = 0 por el bien en cuestión.
Para finalizar señalaremos los modelos basados en la Estimación NoParamétrica. La excesiva rigidez que implica la utilización de determinadas formas
funcionales para explicar el comportamiento del consumidor ha favorecido que se
utilicen como alternativa los métodos no paramétricos para estimar la DAP. La idea
básica reside en que a priori no existe ninguna razón que justifique que los gustos de
los consumidores se distribuyan como una distribución normal o logística. El modelo
no-paramétrico más simple se basa en la noción de que la curva de demanda debe ser
no-creciente en el precio (A). Esencialmente el método desarrollado por Kriström
(1990) utiliza la secuencia de proporciones de respuestas afirmativas para cada precio
ofrecido, ordenadas de menor a mayor precio. Para muestras grandes, estas
proporciones se espera que decrezcan según el precio (A) ofrecido vaya aumentando.
Sin embargo esto no tiene por que suceder en muestras pequeñas. Si la secuencia
inicial no es monotónica, ésta puede transformarse mediante un algoritmo, en una
secuencia monotónica. La secuencia transformada de probabilidades puede ser
representada junto con las cantidades ofrecidas para definir la función de
supervivencia. La DAP media se calcula como el área de la función de supervivencia,
y la mediana es el precio (A) donde la probabilidad de una respuesta afirmativa es 0,5
(12).
Existe una forma adicional de estimar la DAP que ha sido sugerida por
Harrison y Kriström (1995), donde el estimador puede ser considerado no paramétrico.
Los autores ven el formato discreto como un contrato legal entre el investigador y el
11
entrevistado. Si el individuo ha aceptado pagar X ptas., esto se entiende como la
disponibilidad mínima legal a pagar. Existe sin embargo la posibilidad de que el
individuo tenga una DAP superior a X ptas., pero desde el punto de vista legal debe
considerase que el individuo ha aceptado pagar las X ptas. Las preguntas planteadas
a los entrevistados no son más que contratos legales implícitos cuyos términos han de
ser respetados y donde el compromiso adquirido es pagar la cantidad propuesta. El
cálculo de la DAP media es muy sencillo. La probabilidad de responder al precio
ofrecido (A) es multiplicada por la probabilidad de responder afirmativamente a ese
precio y multiplicada por el precio ofrecido (A) (13). Finalmente se suman los valores
de la DAP esperada y se obtiene la disponibilidad mínima legal a pagar (minimum
legal willingness to pay). Este método es igualmente aplicable para formatos
dicotómicos dobles.
Diseños Experimentales Óptimos
Cuando se opta por utilizar el formato discreto el investigador se enfrenta a dos
problemas añadidos que condicionarán la eficiencia de la estimación de la DAP media:
1) Qué valores sobre los precios (Ar) se ofrecen en cada submuestra y 2) Qué rango
debe tener el vector de precios A= [A1,.....,Ar]. Ello quiere decir, determinar en cuantas
r-submuestras debe dividirse el total la muestra. Estos problemas han hecho que
muchos autores investigasen la utilidad de aplicar los diseños experimentales óptimos
(optimal design) (Dodge et al., 1988; Nyquist, 1992; Kanninen, 1993a; Cooper 1993)
en los estudios de VC como alternativa a los diseños tradicionales standard utilizados.
El procedimiento estándard usado por la mayoría de estudios se basa en
efectuar inicialmente una encuesta piloto, donde se suele preguntar abiertamente a los
individuos cuánto estarían dispuestos a pagar, o bien se establece una parrilla muy
variada de precios para después y con la información obtenida iniciar una segunda
encuesta con diversos valores discretos, normalmente entre 5-10 precios diferentes,
valores en que se dividirá la muestra final. El objetivo de los diseños experimentales
óptimos es encontrar aquellos valores (A) de los precios iniciales a ofrecer a los
individuos que proporcionen la máxima información sobre los parámetros de la
distribución de la DAP, dado un tamaño de la muestra. La mayor parte de la literatura
se basa en la aplicación de estos modelos a la distribución logística, ya que permite
obtener resultados analíticos explícitos.
12
Los diseños óptimos más populares son el C-optimal y el D-optimal. El método
C-optimal tiene como objetivo minimizar una función de los parámetros a estimar. En
el caso de su aplicación a los estudios de VC logísticos se trata de minimizar la
varianza asintótica de la DAP respecto a los precios ofrecidos (A), El modelo D-optimal
tiene como objetivo maximizar el determinante de la matriz de información de Fisher,
que traducido al MVC logístico implica obtener estimaciones eficientes de los
parámetros que estiman la DAP. El problema que presentan estos modelos es que los
precios a dar al total la muestra son únicamente uno o dos precios muy cercanos al
centro de la distribución de la DAP, solución no muy práctica. Para sacar provecho de
estos diseños óptimos se recomienda la utilización de los diseños secuenciales.
Los experimentos secuenciales tienen como objetivo seleccionar un vector de
precios (Ar+1), basado en los resultados obtenidos a partir de un vector de precios
previo (Ar). Después de cada iteración, se estima la DAP media, para obtener el vector
de precios a proponer a la siguiente submuestra. Este proceso de tipo iterativo
continua hasta que las diferencias en los estimadores no son significativas. Los
algoritmos tradicionales que se aplican a este tipo de diseños son de tipo noparamétrico como el proceso Robins-Monroe, y el Dixon and Mood's up and down
method. Recientemente se han propuesto métodos paramétricos como el Método
Recursivo de Máxima Verosimilitud (maximum likelihood recursion method, MLR) y el
C-optimal sequential procedure (Kanninen, 1993b). Estos dos métodos utilizados para
encontrar los precios óptimos en los modelos de elección discreta, se basan en el
criterio del C-optimal, esto es, minimizar la varianza del estimador de la DAP media.
La diferencia entre los dos métodos se basa en que el primer método no tiene
en cuenta los precios (A) ofrecidos anteriormente, mientras que el segundo sí. El
precio a ofrecer en el primer método siempre equivale a la estimación actual de la
DAP, mientras que el precio a ofrecer en el segundo método dependerá del número y
del valor de los precios ofrecidos anteriormente, requeriéndose optimización numérica
para obtener resultados explícitos. Los diseños secuenciales intentan buscar los
valores más eficientes de los precios a ofrecer, intentando minimizar el número de
observaciones necesarias. Su utilización puede ser recomendable en estudios sociales
donde la utilización de modelos de elección discreta necesita de muestras elevadas –
entre 500 y 1.000 observaciones-, y la obtención de observaciones individuales puede
13
resultar cara, pudiéndose así utilizar muestras más pequeñas y llegar a los mismos
resultados.
Validación
Un aspecto importante en los estudios de VC son los tests de validación de las
estimaciones de la DAP obtenidas. La validación de cualquier instrumento de medida
nos dice el grado en que dicho instrumento mide las expectativas teóricas y cual es la
concordancia existente con los resultados obtenidos. Por ejemplo cuánto pagarían
realmente los individuos por un bien de no-mercado si realmente existiera un mercado
definido. Dos aspectos de validación analizaremos en este artículo: la validación
teórica (theoretical validity), y la validación de convergencia (convergent validity), dos
tipos de la llamada validez de constructo (construct).
La Validación Teórica intenta analizar en que grado los resultados del estudio
son consistentes con las expectativas teóricas. Esto quiere decir intentar explicar
cuales son las variables que la teoría económica sugiere están relacionadas con la
DAP obtenida. El método tradicional que más se ha utilizado ha sido el de mínimos
cuadrados ordinarios, definiendo una regresión de la DAP sobre un grupo de variables
exógenas, que se cree pueda determinar la DAP del bien a valorar. Las variables
exógenas tradicionalmente utilizadas en este tipo de test son la renta, el nivel de
estudios, o cualquier otra variable socioeconómica como el sexo o la edad. También
es frecuente incluir el precio ofrecido a los individuos, con el objetivo de verificar la
existencia de sesgo de punto de partida. Los signos de los coeficientes nos ayudarán
a comprobar si los resultados son o no consistentes con la teoría.
Cuando utilizamos el MVC para analizar los resultados sanitarios o las
preferencias ante determinados riesgos sanitarios, debemos esperar que la DAP
dependa de la actitud de los individuos ante la salud y el riesgo. También es
importante para analizar los determinantes de la DAP tener en cuenta el contexto
donde se desarrolla el cuestionario, dado que puede afectar la visión del objeto a
valorar, los sentimientos de los individuos, el bienestar producido, y tener en cuenta el
contexto social donde se mueve el individuo, cuáles son sus relaciones sociales,
familiares, de trabajo o de ocio (14).
14
Aunque la inclusión de test de validez de constructo es una de las
recomendaciones importantes del NOAA-panel, no es todavía un test consolidado en
los estudios de VC en el medio sanitario. En la revisión realizada por Diener et al.,
(1998), los autores únicamente encontraron que un 50% de los estudios revisados
analizaban los determinantes de la DAP.
Un aspecto que ha sido muy poco tratado en los tests de validez ha sido el
tratamiento de las no-respuestas. Si analizamos la distribución de la variable DAP
observamos que presenta el comportamiento de una variable censurada: una fracción
significativa de las observaciones es cero y el resto presenta valores continuos
positivos. La estimación de este modelo por mínimos cuadrados ordinarios nos dará
estimaciones sesgadas. Si se opta por estimar la distribución de la DAP utilizando sólo
los valores positivos, entonces los resultados presentarán el llamado sesgo de
selección de muestra. Ello requiere que deban usarse otros métodos de estimación
como el modelo Tobit o regresión censurada (Greene, 1993; Halvorsen, 1996; AlvarezFarizo et al., 1999) para obtener estimaciones eficientes de los parámetros y de la
elasticidad-renta.
Las no-respuestas pueden agruparse en cuatro tipos de categorías: ceros
reales, ceros protesta, no sabe/no contesta y los datos atípicos (15). Definiremos como
ceros reales aquellos ceros que representan respuestas honestas en el sentido de
estar relacionadas con rentas bajas y definiremos como ceros protesta aquellos ceros
que implican actitudes negativas frente al escenario de valoración del bien en cuestión
y que consecuentemente dan un valor cero cuando en realidad su valor verdadero es
positivo.
La identificación de los ceros reales y de los ceros protesta puede resultar
difícil y problemática. Una manera de solucionar este problema es intentar averiguar
las razones por las que los individuos no están dispuestos a pagar nada por el bien o
proyecto ofrecido (16). Una vez identificados los ceros protesta, la mayoría de los
estudios optan por excluirlos del estudio, aspecto que desde el punto de vista
estadístico es totalmente incorrecto. La exclusión de estos ceros puede provocar un
sesgo de selección de muestra, dado que la exclusión no es aleatoria y esto provoca
que los dos grupos (los excluidos y los que no) sean diferentes. Si se opta por utilizar
el modelo Tobit, se está suponiendo que el mismo procedimiento estocástico está
15
determinando los valores continuos de la variable dependiente y sus valores cero. Ello
quiere decir que el modelo Tobit considera todos los ceros como una decisión
económica (cero real), restringiendo claramente la posibilidad de la existencia de ceros
protesta en los estudios de VC.
Una alternativa para estimar la validez teórica teniendo en cuenta la existencia
de ceros protesta es utilizar el modelo de Doble Valla (double-hurdle model, D-H)
(Blundell y Meghir, 1987, Yen y Jones, 1996; Donaldson et al., 1998), una
generalización bivariante del modelo Tobit. El modelo de doble valla (D-V), en
contraste con el modelo Tobit, permite separar los determinantes del proceso de
participación (aceptar o no el mercado propuesto) de los determinantes del consumo
(cuanto están dispuestos a pagar) (17).
La Validación de Convergencia se basa en ver la existencia de correlación
entre diferentes medidas sobre el mismo concepto teórico de bienestar. Los tests de
convergencia se han realizado entre diferentes estudios de VC o comparando los
resultados obtenidos bajo el MVC con los resultados obtenidos utilizando algún
método de preferencia revelada, o comparando diferentes métodos de preferencia
declarada. La primera motivación, más de tipo práctico, reside en el interés por
obtener estimadores eficientes y reducir los posibles sesgos, estimando la medida de
bienestar a partir de dos conjuntos de datos obtenidos de los mismos individuos
durante la misma entrevista. El segundo objetivo, más conceptual, trata de verificar si
las estimaciones de bienestar obtenidas a partir de métodos diferentes son
significativamente diferentes.
Para combinar datos provenientes de un estudio de VC con los provenientes
de un estudio de preferencia revelada -suponiendo los mismos individuos- es
necesario formular un modelo estadístico que abarque los dos tipos de datos. El
modelo debe poner especial atención en la especificación del proceso estocástico del
modelo conjunto y en su estimación. Dos han sido las formulaciones principales
propuestas en la literatura. La primera consiste en especificar un modelo con un
proceso estocástico incompatible (Cameron, 1992), mientras que la segunda permite
que las estructuras de los errores de los dos modelos sean compatibles (Carson et al.,
1996; Kling, 1997; Polomé,1998). La dificultad de este último reside en la necesidad de
16
utilizar la simulación para obtener resultados explícitos, dado que se obtienen
funciones no lineales de los errores, impidiendo la utilización de los tradicionales
modelos logit, aunque el modelo presenta resultados mejores y más eficientes. Desde
el punto de vista teórico este modelo amplia la información dado que los datos
obtenidos bajo el método de preferencia revelada se suman a los obtenidos bajo el
MVC, mejorando la estimación de los parámetros de este último, siendo un método
para verificar la consistencia interna del MVC.
La aplicación de la validez de convergencia en el medio sanitario se ha basado
simplemente en comparar los beneficios estimados bajo VC con los beneficios
obtenidos a partir de la valoración de un mismo bien a través de los años de vida
ajustados por calidad (AVACs) (quality adjusted life years, QUALYs) o por los años
equivalentes con perfecta salud (healthy years equivalent, HYE) (O’Brien y
Viramontes, 1994). En un estudio realizado por Jones-Lee et al., (1995) donde se
estimaba el valor de la prevención de los accidentes de tráfico, los autores compararon
los resultados obtenidos bajo el MVC con los obtenidos bajo la aplicación de la lotería
estándard (standard gamble). Los valores obtenidos a partir del MVC (la tasa marginal
de substitución individual de bienestar con la probabilidad de sufrir un accidente)
fueron tres veces superiores a los obtenidos bajo el método de la lotería estándard.
Los autores consideraron dos posibles explicaciones. O bien había una proporción
significativa de individuos que no se comportaban según una función de utilidad
esperada según la teoría, o bien los resultados bajo el MVC estaban sesgados al alza
o los resultados a partir de la lotería estándard estaban sesgados a la baja. En un
estudio realizado por Dubourg (1995) donde se analizaban también los cambios en el
riesgo de sufrir un accidente de carretera, el autor observó cierta evidencia de la
existencia de preferencias imprecisas e inestables relacionadas con los diferentes
métodos de elicitación utilizados.
Estos resultados sugieren que ante determinados contextos las preferencias
individuales son imprecisas (Dubourg et al., 1994; 1997). Este concepto de
preferencias imprecisas surge del hecho de que los individuos raramente pueden tener
experiencia en situaciones repetidas que les permita refinar y desarrollar sus
preferencias ante bienes de no-mercado. Es por ello que Jones-Lee et al. (1995)
sugirieron de acuerdo con las contradicciones obtenidas, que en el área de la salud y
la seguridad “... es improcedente actuar suponiendo que la mayoría de la población
17
tiene unas preferencias estables, perfectamente articulables y bien definidas....(18)".
Cuando queremos verificar la correspondencia entre los resultados obtenidos a
partir del MVC con los resultados obtenidos a partir de los AVACs o de los HYE o a
partir de cualquier método de preferencia revelada, debemos tener en cuenta si los
valores obtenidos a partir del MVC incluyen o no los valores de no-uso, dado que los
otros métodos no los incluyen. Sin embargo los resultados pueden ser interpretados
como una medida de validación de los dos métodos sin tener como objetivo establecer
una conclusión sobre cuál es el mejor método de medida.
III.
La aplicación del MVC a cambios en los estados de salud y servicios
sanitarios.
El análisis coste-beneficio ha experimentado un interés creciente en el ámbito
de la economía de la salud, especialmente a partir de la utilización de la VC como
método de estimación de la DAP por los efectos sobre el estado de salud. Dos tipos de
aplicaciones del MVC en el campo sanitario se pueden distinguir: Evaluación de
programas de servicios sanitarios, que se pueden clasificar en intervenciones
preventivas y de tratamiento y evaluación de otras intervenciones distintas de los
servicios sanitarios que afectan de forma significativa la salud de los individuos como
determinados programas medioambientales, la calidad de los alimentos, o la seguridad
en el transporte.
En los últimos años, se ha producido un aumento rápido en el número de
estudios de VC que han aparecido en las publicaciones científicas sobre investigación
en política y servicios sanitarios. La mayoría de las aplicaciones del MVC en este
campo tienen una naturaleza experimental, siendo más intentos de medir y explorar la
factibilidad del método que evaluaciones coste-beneficio completas (19).
Existe un número creciente de estudios de VC que evalúan programas
sanitarios para una amplia variedad de enfermedades, tanto de tipo preventivo como
terapéutico. El ámbito de aplicación de estos estudios comprende problemas de salud
tales
como
enfermedades
cardiovasculares,
depresiones,
hipertensión
o
18
enfermedades respiratorias. Algunos de estos estudios tienen como objetivo la
evaluación de un nuevo tratamiento (médico o quirúrgico) o de un nuevo
medicamento, como puede ser el caso de las técnicas de reproducción asistida,
cribaje de la fibrosis quística, elección de fármacos antidepresivos, elección de un
nuevo tratamiento con insulina, medicamentos para el tratamiento del cáncer, o la
prevención de la osteoporosis. Otros estudios han analizado el valor de la introducción
de un nuevo servicio sanitario, como puede ser el caso de la atención de enfermería
domiciliaria para ancianos, la cirugía ambulatoria, o centros de control de
intoxicaciones. Finalmente, el MVC se ha utilizado también como instrumento de
ayuda para decisiones controvertidas como el establecimiento de prioridades entre
programas sanitarios (20).
Para la valoración de resultados en cambios de salud producidos en ámbitos
no estrictamente sanitarios el MVC ha tenido una amplia aplicación básicamente en la
valoración de bienes medioambientales y de los riesgos asociados al transporte. La
mayoría de los estudios se concentran en la obtención de estimaciones directas de la
DAP por determinadas reducciones en los riesgos de mortalidad y morbilidad
asociados con mejoras en la salud producidas por programas de gasto público o
privado. Algunos de estos estudios, han intentado obtener estimaciones del valor de la
DAP individual por la seguridad (por ejemplo, cambios en el riesgo de muerte),
generalmente referida a muertes evitadas más que a morbilidad evitada. Otros
estudios de VC han analizado la contaminación del aire y los efectos sanitarios que
provocan (21).
Una de las causas explicativas de la baja utilización del MVC en estudios
completos de ACB (22) puede relacionarse con la necesidad de los investigadores de
buscar todavía mejorar el método, para encontrar cuál es la mejor manera de emplear
este tipo de estudios en un proceso de decisión sobre recursos sanitarios. Sin
embargo otra de las causas se debe al desacuerdo existente acerca de que es lo que
está valorando la DAP y como debe introducirse esta valoración en un ACB para evitar
casos de doble contabilidad.
3.1
¿Qué valora la DAP/DAC (23)?
Cuando queremos realizar una evaluación económica de la introducción de un
19
determinado programa o tratamiento sanitario, debemos identificar todos los costes y
beneficios que va a generar el proyecto. Los factores a incluir en una evaluación los
podemos dividir en: 1) Beneficios intangibles; 2) Costes y futuros ahorros de los
servicios sanitarios y 3) Efectos sobre la productividad e ingresos relacionados con
cambios en el estado de salud. Siguiendo la metodología desarrollada por O’Brien,
Stoddart et al., (1998) vamos a analizar diferentes conceptos de definición y utilización
de la DAP en un ACB. La Tabla 3 recoge un resumen de los factores a incluir en una
evaluación económica así como las definiciones de la DAP que tienen en cuenta
dichos factores.
[Insertar Tabla 3]
Una visión restrictiva de la DAP sería utilizarla únicamente para valorar
aquellos componentes para los cuales no existen valores de mercado. Bajo esta
visión, la DAP tan sólo mediría monetariamente los beneficios intangibles mientras que
los costes, futuros ahorros, las ganancias en productividad y ingresos se valorarían
utilizando información de precios de mercado. Sin embargo una visión no-restrictiva
sería el utilizar la DAP para valorar también aquellos aspectos no estrictamente
relacionados con el resultado sanitario como los futuros ahorros en costes o posibles
aumentos en la productividad de los individuos. O’Brien y Stoddart (1998) diferencian
bajo el concepto de “no-restrictivo” dos tipos de análisis. Así denominan ACB “bruto” la
situación en la que los individuos deben valorar el bien de no-mercado bajo un
contexto privado de valoración (pago directo) sin tener en cuenta la existencia de un
seguro público o de impuestos. Por el contrario el ACB “neto” valora el bien de nomercado teniendo en cuenta los pagos directos y la existencia de seguro social. El
escenario de valoración que se presenta al individuo debe mostrar perfectamente que
concepto de DAP se está planteando al individuo (restrictiva o no-restrictiva) dado que
si se quiere que éste valore el bien en base a todos los factores (no–restrictiva),
deberá el investigador tener en cuenta que los valores asociados a productividad y
ahorro en costes están ya incluidos y por tanto no podrá incorporarlos mediante
estimaciones de precios de mercado ya que estaría efectuando una doble
contabilidad. El mismo aspecto deberá tenerse en cuenta cuando la DAP se utiliza
bajo un ACB neto.
20
Cuando se utiliza la DAP en un contexto “restrictivo”, es decir para valorar
únicamente los beneficios intangibles de un programa sanitario, tres características
diferenciadas deberán tenerse en cuenta en el proceso de valoración que hacen los
individuos: El resultado o efecto estrictamente sanitario (health outcome), otros
resultados relacionados (non-outcome attributes) y los valores de no uso (non-use)
(Johanesson et al., 1995, 1996).
El concepto de resultado sanitario incluye tres dimensiones esenciales: la
mejora del estado de salud, la duración y la probabilidad. La decisión individual sobre
la DAP se puede realizar con información completa sobre resultados probables. Sin
embargo, a menudo el proceso de decisión se lleva a cabo en presencia de
incertidumbre o información imperfecta; es decir, un tratamiento puede presentarse
con un resultado incierto, o el acceso a un programa de servicios sanitarios para el
cual la utilización futura o el resultado del tratamiento es también incierto.
Los individuos también pueden tener unas preferencias definidas sobre el
proceso sanitario (process utility) (p.e dónde o cómo el servicio o tratamiento es
provisto), pudiendo valorar monetariamente resultados no estrictamente sanitarios que
tienen que ver con la posibilidad de que los servicios producen beneficios no sanitarios
tales como información, atención, reducción de la ansiedad o comunicación.
Finalmente, los valores de no uso (non-use values) están relacionados con
aquellos aspectos relacionados con las valoraciones que hacen los individuos ante la
posibilidad de ser usuarios potenciales (valor de opción) del proceso que están
valorando o bien las valoraciones que realizan por motivos de externalidad (altruismo).
Un estudio de VC para analizar un tratamiento o intervención sanitaria puede
escoger entrevistar a individuos afectados de la enfermedad de interés (pacientes),
puede escoger a individuos con riesgo de contraer la enfermedad objeto de estudio
(pacientes potenciales), o puede escoger individuos de la población general sin
ninguna probabilidad de riesgo de contraer la enfermedad o una combinación de las
tres. Si los individuos entrevistados son usuarios del tratamiento o afectados de la
intervención es de esperar que en su mayoría las valoraciones obtenidas sean
valoraciones de uso (use values) –aunque no exclusivas- siendo esta una perspectiva
de valoración ex-post. Sin embargo si los individuos entrevistados son usuarios
21
potenciales con la posibilidad de necesitar atención de este programa en un futuro, las
valoraciones obtenidas serán valores de opción (option value). Bajo esta perspectiva
ex-ante el contexto de valoración que hace el individuo puede ser de dos tipos: un
contexto de prima de seguro privado, donde el individuo reflejaría su disponibilidad a
pagar para cubrir su propio riesgo o bien un contexto de seguro público en forma de un
pago de impuestos donde el individuo expresaría una combinación de su valor de
opción más de la externalidad que reflejaría su valoración por el bienestar de otros.
Finalmente si los individuos entrevistados no tienen ninguna probabilidad de requerir la
atención del programa en un futuro, su valoración puede ser entendida como la
existencia de la externalidad por la utilización que hacen los demás individuos
(altruism, caring externalitites) (24). Si se decide entrevistar a la población general es
de esperar que se obtendrán valoraciones ex-ante que son combinaciones de las tres
motivaciones de valoración.
3.2
Aplicaciones del MVC al medio sanitario español
Pocos han sido hasta la actualidad los estudios de VC realizados en España en
el medio sanitario. Aquí se recogen 4 aplicaciones obtenidas a partir de contactos
personales con los autores, algunos de los cuales habían realizado anteriormente
estudios de evaluación económica en el medio sanitario, o a partir de presentaciones
en congresos y conferencias (25). En el apartado siguiente nos proponemos revisar
estas aplicaciones pudiéndose encontrar en la Tabla 4 un resumen de las principales
características de las aplicaciones.
Tres de los estudios se basan en la valoración de programas sanitarios
(Dalmau, 1998; Pinto et al., 1998; Costa y Rovira, 1999) mientras que el cuarto hace
referencia a la valoración de determinados riesgos ambientales para la salud (Vázquez
y Labandeira, 1999). Tres de los estudios (Pinto et al., 1998; Costa y Rovira, 1999;
Vázquez y Labandeira, 1999) valoraron la creación de un nuevo programa, es decir la
valoración ex-ante del programa, mientras que uno de ellos valoraba una actuación
que ya se estaba realizando, ex-post (Dalmau, 1998).
En Dalmau (1998) la autora investigó los beneficios de la cirugía mayor
ambulatoria frente al tradicional ingreso hospitalario. En Pinto et al. (1998) los autores
22
estudiaron los efectos sobre la salud de la introducción de un nuevo producto
farmacéutico. En Costa y Rovira (1999) los autores intentaron utilizar el MVC para ver
cómo los individuos priorizaban ante diferentes programas sanitarios, y finalmente en
Vázquez y Labandeira (1999) los autores presentan el primer estudio económico
realizado en España de los costes en salud derivados de la polución.
Dos son los conceptos teóricos para medir la DAP o la DAC: la variación
compensatoria (VC) y la variación equivalente (VE). Únicamente un estudio fue
explícito en determinar qué medida monetaria de bienestar se estaba utilizando VC o
VE (Dalmau, 1998), aunque todos los demás estudios fueron explícitos en determinar
si estaban estimando DAP o DAC. Tres de los estudios utilizaron la DAP, mientras que
uno (Costa y Rovira, 1999) introdujo un nuevo concepto de DAP: la disponibilidad a
asignar. Todos los estudios realizados se han obtenido a partir de entrevistas
personalizadas siendo los formatos abierto, cerrado y el cartón de pagos los formatos
de pregunta utilizados.
Un estudio de VC para analizar una intervención sanitaria puede escoger
entrevistar a individuos afectados de la enfermedad de interés (pacientes), puede
escoger a individuos con riesgo de contraer la enfermedad objeto de estudio
(pacientes potenciales), puede escoger individuos de la población general sin ninguna
probabilidad de riesgo de contraer la enfermedad o una combinación de las tres. Uno
de los estudios utilizó pacientes (Dalmau, 1998), mientras que los otros estudios
utilizaron población general. En Vázquez y Labandeira (1999) la población tenía cierta
probabilidad de riesgo futuro de contraer algunas de las enfermedades o síntomas
propuestos.
La mayoría de los estudios valoraban los bienes de no-mercado sanitario en un
contexto de bienes privados proveídos privadamente, siendo el vehículo de pago el
pago directo de una cantidad de X ptas. Únicamente un estudio adoptó un contexto
público. En Costa y Rovira (1999) el vehículo de pago se realizó bajo el contexto del
referéndum proponiendo un aumento de impuestos.
[Insertar Tabla 4]
El primer estudio de los citados que se comenta es el de Dalmau (1998). La
23
autora aplica el MVC para valorar los beneficios de la cirugía mayor ambulatoria,
proceso que para determinados procedimientos (cataratas, artroscopias, hernias,
laparoscopias...) el paciente puede volver a casa el mismo día de la intervención. La
información utilizada en el estudio procede de una encuesta realizada en 1996 con
pacientes de la unidad de cirugía mayor ambulatoria del Hospital de Viladecans, en
Catalunya. Los procedimientos seleccionados para el análisis de VC fueron las
cataratas, la hernia inguinal y la ligadura de trompas mediante laparoscopia. El número
total de pacientes entrevistados fue de 228. Puesto que la muestra era relativamente
reducida para este tipo de estudios (la literatura recomienda muestras de 500
individuos como mínimo), este estudio presenta la primera comparación empírica entre
dos tipos de diseño secuencial para obtener la medida de la DAP en un formato
dicotómico: una versión del método recursivo de máxima verosimilitud (MLR) y el
procedimiento secuencial C-óptimo.
El procedimiento secuencial consiste en aplicar un modelo iterativo basado en
la obtención de un primer grupo de observaciones, llevando a cabo una estimación
inicial, y mejorando posteriormente el diseño antes de proceder a realizar el resto de
entrevistas para conseguir las otras observaciones. Después de cada iteración se
puede estimar el valor esperado de la DAP utilizando todas las observaciones
disponibles, de forma que se obtiene un nuevo diseño óptimo del valor ofrecido que
podrá ser utilizado en la iteración siguiente. Los resultados indicaron que el valor
máximo que una persona media estaría dispuesta a pagar para contratar a alguien que
le ayudara en su domicilio después de la intervención ambulatoria se encontraba cerca
de las 1.500 ptas./hora. Asimismo, en este estudio se ha mostrado como las técnicas
de estimación secuencial de la DAP son útiles para mejorar la eficiencia de los valores
estimados, especialmente cuando se emplea el procedimiento secuencial C-óptimo.
La autora de este trabajo verificó asimismo la validez teórica de las
estimaciones obtenidas con el MVC mediante el empleo de un modelo que intenta
explicar cuáles son las variables sugeridas por la teoría económica para explicar la
DAP. Dalmau utiliza un modelo de doble valla (D-V) que, a diferencia de los modelos
Tobit utilizados en la mayoría de estudios, permite diferenciar los determinantes de la
participación de los determinantes del consumo. Esta distinción resulta importante
cuando el 35% de los entrevistados respondió con una DAP nula, un tercio de los
24
cuales se puede interpretar como ceros protesta. El test de máxima verosimilitud
permitió rechazar el modelo Tobit, el cual se considera anidado dentro del de D-V. El
precio inicialmente ofrecido al entrevistado tiene un impacto importante como
determinante de la DAP, lo cual es un indicador de la presencia del sesgo del punto de
partida. Asimismo, los resultados han mostrado la capacidad explicativa de las
variaciones en la DAP de variables como la renta individual y el sexo.
En otro estudio relativo a un medicamento, Pinto et al (1998) han utilizado el
MVC para evaluar las ventajas de un tratamiento oral comparado con un tratamiento
intravenoso en la gestión de retinitis en pacientes con SIDA en fase terminal. El
principal beneficio del tratamiento oral consiste en evitar los problemas que supone el
desplazamiento hasta el hospital, la pérdida de tiempo y el riesgo de infección. Estos
autores utilizan una muestra muy reducida, 50 individuos (no afectados por el SIDA o
el VIH), y no representativa de la población general, detectando un sesgo de selección
hacia individuos con un nivel de formación elevado.
En el estudio se pregunta a los entrevistados por tres cuestiones diferentes: i)
el orden de preferencias para cuatro posibles formas de administración del tratamiento
intravenoso; ii) la disponibilidad a asumir riesgos (máximo riesgo aceptable); y iii) la
disponibilidad a pagar. En las preguntas sobre la DAP en primer lugar se pregunta a
los individuos sobre el valor de un determinado pago por evitar los problemas
asociados con el tratamiento intravenoso. Si declaran que están dispuestos a pagar
alguna cantidad positiva, entonces se les pregunta por el valor máximo que estarían
dispuestos a pagar mensualmente para poder recibir el tratamiento oral (fármaco). A
los entrevistados se les mostró un cartón de pagos con valores monetarios que
oscilaban entre 1.000 y más de 100.000 ptas. La DAP se calculó en este estudio en
relación con dos puntos de partida distintos, definidos como formas alternativas de
administración del tratamiento intravenoso.
Aunque en este estudio la muestra utilizada es muy reducida, los resultados
han mostrado uno de los problemas destacados por el NOAA-panel: el efecto
incrustación (embedding effect). Los autores observaron una tendencia a declarar la
misma DAP y el mismo riesgo aceptable máximo para situaciones que producen
beneficios distintos. Con el fin de intentar reducir este problema los autores
descomponen la DAP global en un componente genérico y en un componente
25
específico.
El estudio presenta también una interesante evaluación de la validez de los
resultados sobre la DAP utilizando tres criterios distintos. En primer lugar, los autores
valoran la DAP por evitar la peor y la mejor forma de administración del tratamiento
intravenoso. Sólo 32 de los 50 entrevistados asignaron un valor bajo a su DAP por
evitar la modalidad del tratamiento intravenoso peor valorada. En segundo lugar, se
contrastó la relación positiva esperada entre la DAP y el máximo nivel de riesgo
aceptable. Este test sólo se cumplía a nivel agregado, en 33 de los 50 casos. Y, en
tercer lugar, este estudio lleva a cabo una comparación entre la DAP por el tratamiento
oral y la DAP por servicios de enfermería (un tercer escenario hipotético). La hipótesis
esperada era que la DAP por los servicios de enfermería fuera más elevada entre
aquellos individuos que habían mostrado una mayor preferencia en su DAP entre la
mejor y la peor alternativa de tratamiento intravenoso (la principal diferencia entre
ambos consiste en el tratamiento hospitalario o ambulatorio). No se encontró ninguna
relación significativa entre la diferencia en la DAP por el tratamiento oral en
comparación con las diversas formas de tratamiento intravenoso, y la DAP por los
servicios de enfermería. Este hecho puede ser resultado de una forma de
“preferencias dependientes del contexto”, es decir, los entrevistados sólo percibieron la
diferencia entre la mejor y la peor de las alternativas de tratamiento intravenoso
cuando la pregunta planteada les obligó a percibirlos como diferentes.
Costa y Rovira (1999) presentan los resultados de un estudio piloto que tiene
como objetivo obtener la valoración económica de los programas sanitarios a ofrecer
en una supuesta reforma sanitaria utilizando un nuevo concepto de DAP: el enfoque
de la disponibilidad a asignar. La disponibilidad a asignar es definida como el valor que
los individuos están dispuestos a asignar a un programa de servicios sanitarios bajo la
restricción de una limitación presupuestaria hipotética. La aportación del trabajo de
estos autores tiene que ver con el problema de seleccionar el grupo de programas o
intervenciones, bajo una restricción presupuestaria, que da lugar a los mayores
beneficios del sistema sanitario, definidos éstos en términos de bienestar social.
El trabajo presenta dos diferencias principales en relación con los estudios
tradiciones de VC. En primer lugar, tal como ya se ha comentado, no se proporciona
26
una medida de la DAP ni de la DAC y, en segundo lugar, se utilizan diversas técnicas
de análisis cualitativo, como los grupos focales, en lugar de las formas tradicionales de
selección de muestras y realización de entrevistas.
La validez de los valores obtenidos para la disponibilidad a asignar se evalúa
utilizando el coeficiente de correlación entre los valores monetarios y el resultado de
una ordenación previa de las intervenciones sanitarias objeto de consideración. Los
autores observan una elevada asociación entre los valores monetarios y la ordenación
de preferencias.
Para finalizar Vázquez y Labandeira (1999) presentan el primer estudio del
valor económico de los efectos sobre el estado de salud que están relacionados con la
contaminación del aire en España. La contaminación del aire se asocia con aumentos
en el número de casos o exacerbación de diversas enfermedades respiratorias más o
menos graves (por ejemplo, tos, irritación ocular, dificultades respiratorias, bronquitis,
crisis
asmáticas
etc.).
La
evidencia
proporcionada
por
diversos
estudios
epidemiológicos se puede utilizar para predecir el impacto esperado sobre la
morbilidad aguda de la contaminación ambiental asociada con la exposición a PM10
(nivel medio anual de partículas inhalables en el aire) en la ciudad de Vigo, con el fin
de obtener valores monetarios de los efectos negativos producidos por la
contaminación. El impacto sobre el estado de salud relacionado con PM10 se puede
traducir en hospitalizaciones, visitas a urgencias, días de cama o días con síntomas
(tos, irritación ocular...).
Estos autores han utilizado dos tipos de cuestionarios que difieren en la
información proporcionada a los entrevistados. En el primer escenario presentado
(neutral) se pide a los entrevistados que imaginen que al cabo de unas semanas de la
entrevista experimentan cada uno de los efectos de las enfermedades que se
consideran en el estudio. A continuación se les pregunta por su DAP para evitar la
ocurrencia del episodio. Se pide a los entrevistados que no tengan en cuenta los
costes de la enfermedad, tales como los costes de tratamiento o los salarios perdidos.
No se hace ninguna mención del papel de la contaminación del aire en los episodios
de las enfermedades.
El segundo escenario (específico) también utiliza una visión restrictiva, no
27
incluyendo los costes de la enfermedad. Sin embargo difiere del neutral al incorporar la
contaminación atmosférica como posible causa de los efectos sobre la salud. El
cuestionario incluye preguntas relativas a la percepción de los individuos del problema
de contaminación en la ciudad y sus posibles efectos sobre la salud y se obtienen los
valores de la DAP después de haber apuntado la contaminación atmosférica como
posible causa de los síntomas presentados.
La diferencia entre los dos escenarios es que en el llamado neutral los
entrevistados deben valorar un bien privado, valorando el efecto de la contaminación
sobre su propio estado de salud, mientras que el escenario específico los individuos
tienen que valorar los efectos sobre el estado de salud relacionados con las políticas
públicas que tienen como objetivo la mejora de la contaminación del aire.
El cuestionario neutral se aplicó a 449 individuos residentes en Vigo mediante
entrevistas personales realizadas en octubre de 1997. El cuestionario específico fue
aplicado a 489 ciudadanos de Vigo en octubre de 1998. Antes de solicitar de los
entrevistados la respuestas a las preguntas sobre la DAP, este estudio incluyó un
ejercicio de ordenación de los episodios de enfermedad con el fin de proporcional una
medida de la consistencia interna de las respuestas. A fin de tener en cuenta la posible
imprecisión de las preferencias, los autores emplearon un cartón de pagos a partir del
cual se pidió a los individuos que marcaran aquellas cantidades que con casi certeza
estarían dispuestos a pagar para evitar un episodio, y asimismo señalaran aquellas
cantidades que estaban casi seguros que no estarían dispuestos a pagar. El cálculo
de la media y de la mediana de la DAP se llevó a cabo excluyendo los ceros protesta
(6,25%). Un análisis de regresión de las respuestas sobre la DAP, utilizando mínimos
cuadrados ordinarios, indicó que las respuestas de los individuos eran racionales
teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad y el nivel de renta. La DAP media
obtenida en el escenario neutral fue más elevada que la obtenida en el escenario
específico, lo cual constituye una muestra del efecto información: la información
proporcionada en el segundo escenario con relación a las actitudes personales sobre
la salud y la enfermedad, el medio ambiente y los problemas de contaminación en
Vigo pueden haber ayudado a los individuos a analizar y construir mejor sus
preferencias. Los resultados obtenidos en este estudio también presentan cierta
evidencia de la presencia del sesgo del entrevistador.
28
Excepto en el caso del estudio realizado por Pinto et al (1998), la motivación
académica parece ser la principal razón que ha impulsado la aplicación del MVC en
España, lo cual indica que los investigadores están todavía en la fase de mejora del
propio método e intentando averiguar las mejores condiciones para la aplicación del
mismo en las decisiones de asignación de recursos cuyo objetivo principal es la
mejora del estado de salud de la población.
IV.
Discusión
La pretensión de este estudio ha sido describir en líneas generales el MVC.
Hemos visto cómo se ha producido en los últimos años una expansión notable de las
técnicas
econométricas
y
estadísticas
aplicadas
a
los
datos
obtenidos,
específicamente en los modelos de elección discreta. Asimismo, hemos visto la
utilidad de la economía experimental para analizar determinados comportamientos de
los individuos, realizando experimentos de laboratorio. Sin embargo queda aún mucho
camino por recorrer a la vista de los problemas prácticos que hemos presentado y que
son aún líneas de investigación no terminadas.
Nuestra impresión sin embargo, acerca de las líneas futuras de investigación
es que éstas se encaminaran más hacia la mejora conceptual del método. Aunque en
la actualidad no faltan casos y sectores en los que utilizar el MVC, intuitivamente
resulta obvio que el método no puede aplicarse indiscriminadamente, haciéndose esto
evidente en el caso concreto de la valoración de la vida humana o de determinados
aspectos sanitarios. Los aspectos de la estimación de los valores de no-uso y la
validación del método, concretamente la validez convergente, se perfilan también
como aspectos importantes en el debate científico futuro. Una vez superados los
problemas prácticos surgidos en todo estudio de valoración de bienes de no-mercado,
el MVC se constituye como una herramienta útil para la toma de decisiones en
públicas.
Finalmente, hemos realizado una revisión y comparación de los resultados de
distintas aplicaciones realizadas en España en el medio sanitario. Europa es el
continente que mayor número de estudios de aplicación del MVC en el campo
sanitario ha generado siendo Gran Bretaña, Suecia y los Países Nórdicos los que más
29
han aportado tanto empíricamente como metodológicamente. De los países de ámbito
mediterráneo, España es con seguridad el más activo en aplicaciones del MVC en
sanidad. El interés académico se perfila como la razón principal de la utilización del
MVC en España, mostrándonos cómo los investigadores están todavía buscando
mejorar el método y intentando encontrar cuál es la mejor manera de emplear este tipo
de estudios en un proceso de decisión sobre recursos sanitarios.
30
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35
TABLA 1. UTILIZACIÓN DE LA DAP Y LA DAC BAJO LOS CONCEPTOS DE VARIACIÓN COMPENSATORIA Y EQUIVALENTE
Situación Inicial A0: No existe programa
Situación Inicial A0: Existe programa.
0
0
Nivel de bienestar U ; Nivel de consumo q .
Nivel de bienestar U0; Nivel de consumo q0.
1
Situación Final B : Implantación del programa
Situación Final B1: Supresión del programa
1;
1
Nivel de bienestar U Nivel de consumo q
Nivel de bienestar U1; Nivel de consumo q1
VARIACIÓN COMPENSATORIA(VCO)
a.1) El cambio mejora el bienestar a.2) El cambio empeora el bienestar b.1) El cambio mejora el bienestar
b.2) El cambio empeora el bienestar
(U1 > U0; q1 > q0).
(U1 < U0; q1 < q0)
(U1 > U0; q1 > q0).
(U1 < U0; q1 < q0)
VCO mide la cantidad máxima de VCO mide la cantidad mínima de dinero VCO mide la cantidad máxima que un VCO mide la cantidad mínima de dinero
dinero que un individuo está dispuesto a que un individuo está dispuesto a aceptar individuo está dispuesto a pagar (DAP) que un individuo está dispuesto a aceptar
pagar (DAP) para asegurarse que el (DAC) si el programa se implanta. Es la para asegurarse que retiran el programa, (DAC) si el proyecto se suprime. Es la
programa se implantará, dejando al cantidad de dinero que compensaría al dejando al individuo en su nivel de cantidad de dinero que compensaría al
individuo en su nivel inicial de utilidad A’. individuo si el proyecto se lleva a acabo, bienestar inicial A’.
individuo si el programa se suprimiera
manteniéndole en su nivel de utilidad
manteniéndole en su nivel de utilidad
inicial A’’.
inicial A’’.
sí U1 > U0
entonces U1(q1, Y-DAP)=U0
sí U1 > U0
sí U1 < U0
entonces U1(q1, Y-DAP)=U0
sí U1 < U0
1 1
0
Y: renta del individuo
entonces U (q , Y+DAC)=U
entonces U1(q1, Y+DAC)=U0
VARIACIÓN EQUIVALENTE (VE)
a.3) El cambio mejora el bienestar a.4) El cambio empeora el bienestar b.3) El cambio mejora el bienestar b.4) El cambio empeora el bienestar
(U1 > U0; q1 > q0)
(U1 < U0; q1 < q0).
(U1 > U0; q1 > q0)
(U1 < U0; q1 < q0).
VE mide la cantidad mínima de dinero VE mide la disposición máxima a VE mide la cantidad mínima de dinero VE mide la disposición máxima a pagar
que el individuo está dispuesto a pagar (DAP) del individuo para evitar que el individuo está dispuesto a aceptar (DAP) del individuo para evitar que el
aceptar (DAC) si el programa no se que el programa se lleve a cabo, (DAC) si el programa no se suprime. Es programa se suprima, aceptando el nivel
implanta. Es la cantidad de dinero que aceptando el nivel de utilidad final A''. la cantidad de dinero que compensaría de utilidad final A''.
al individuo de no suprimirse el
compensaría al individuo de no
programa, manteniéndole en el nivel de
llevarse a cabo el proyecto,
utilidad final A'.
manteniéndole en el nivel de utilidad
final A'.
sí U1 > U0
sí U1 < U0
sí U1 < U0
1
0
0 0
1
0 0
1
sí U > U
entonces U (q , Y-DAP)=U
entonces U (q , Y+DAC)=U
entonces U0(q0, Y-DAP)=U1
0 0
1
entonces U (q , Y+DAC)=U
36
TABLA 2. EJEMPLOS DE DAP/DAC BAJO LOS CONCEPTOS DE VARIACIÓN
COMPENSATORIA Y EQUIVALENTE.
1. Supongamos que se quiere introducir un nuevo medicamento en el mercado,
para el tratamiento de una determinada enfermedad, que se ha observado que
es más eficaz y que mejora el bienestar de los individuos. Supongamos que el
medicamento no se va a financiar públicamente (o sólo una parte). Bajo el
concepto de variación compensatoria el paciente afectado por la enfermedad,
estará dispuesto a pagar para que el nuevo medicamento se introduzca en el
mercado (a.1).
2. Supongamos ahora que el estado quiere suprimir el programa de vacunación en
las escuelas. Bajo el concepto de variación equivalente los individuos estarán
dispuestos a pagar para evitar que se suprima el programa (b.4).
3. Supongamos que para solucionar el problema de las listas de espera de los
hospitales la atención de determinados procedimientos se realiza
domiciliariamente. Supongamos que para determinados casos, se observa que
la atención bajo ingreso mejoraría su bienestar. Bajo el concepto de variación
equivalente los individuos atendidos domiciliariamente estarán dispuestos a
aceptar una cantidad de dinero como compensación por aceptar ser atendidos
domiciliariamente (b.3).
4. Supongamos que para desarrollar económicamente una ciudad portuaria, se
decide permitir la entrada de barcos que transportan materiales perjudiciales
para la salud de los individuos. Bajo el concepto de variación compensatoria los
individuos estarán dispuestos a que se les compense con una cantidad de
dinero para aceptar que se descarguen los materiales (a.2).
TABLA 3. DEFINICIONES DE DAP/DAC PARA UN ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO (ACB)
ESCENARIO DE VALORACIÓN
DEFINICIONES DE DAP/DAC A UTILIZAR EN UN ACB
No restrictiva: Incluye componentes de Restrictiva: Incluye evaluaciones de resultados sanitarios y
costes y resultados. Dos formas
de procesos pero no de costes. Tres formas
ACB Neto
ACB Bruto
DAP/DAC
resultado cierto
DAP/DAC
resultado incierto
DAP/DAC
resultado y acceso
al tratamiento
inciertos
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1. Beneficios Intangibles. Definición del producto
a) Resultados sanitarios per se (outcome)
b) Resultados no sanitarios (process utility)
c) Valores de no-uso (valores de opción y
externalidades)
2. Costes Servicios Sanitarios (y futuros ahorros)
a) Pagos directos, no cubiertos por la
Seguridad Social
b) Cubiertos por la Seguridad Social
3. Efectos sobre los ingresos y productividad
a) No cubiertos por la Seguridad Social
b) Cubiertos por la Seguridad Social
Fuente: O’Brien, Stoddart et al., (1998) y elaboración propia.
Tabla 4. APLICACIONES DEL MÉTODO DE VALORACIÓN CONTINGENTE AL MEDIO SANITARIO ESPAÑOL
Referencia
1998.
Dalmau
1998.
Pinto, Sánchez y
Rovira
1999.
Costa y Rovira
1999.
VázquezRodríguez y
Labandeira
Objeto de estudio
Fecha
encuesta
Cirugía
Mayor
Ambulatoria
(CMA) Mayo-diciembre
como
alternativa
al
1996
ingreso hospitalario.
Ventajas
de
un
tratamiento oral como No disponible
alternativa al tratamiento
intravenoso,
en
el
tratamiento de la retinitis
en enfermos en fase
terminal de SIDA.
Disponibilidad a asignar
recursos
entre
10 Diciembre-junio
programas
sanitarios
1998
alternativos.
Costes
en
salud
derivados de la polución
en la ciudad de Vigo.
Neutral:
Octubre 1997
Específico:
Octubre 1998
Modo
entrevista
A quien se
entrevistó
Vehículo de
Pago
Personal
Pacientes
sometidos a
CMA
Precio
directo
Personal
Población
general
(mediante
anuncio en
prensa)
Precio
directo
Grupo
focal
5 grupos
seleccionados
según
procedencia
social
Personal
Población
general de la
ciudad de
Vigo
Impuestos
pagados
(max
cantidad
4.000
millones de
Ptas.)
Precio
directo
Formato
de
pregunta
Dicotómico
simple con
pregunta
abierta
Valor medio
DAP
Muestra
1.500
Ptas./hora
228
Cartón de
pagos
32.740
Ptas./mes
50
Abierta
708 millones a
un programa de
cáncer
58 en 5
grupos
Cartón de
pagos
Admisión
hospitalaria
Neutral:
146.930Ptas./
episodio
Específico:
28.796Ptas./
episodio
Neutral:
449
Específico:
489
Figura 1. VARIACIÓN COMPENSATORIA, con una mejora y un deterioro (B1) en la
provisión del bien. Utilidad Inicial
Situación Inicial: q0 , U0 , A0
Situación Final: q1 , U1 , B1,
x
otros bienes
A’’
VC= DAC
mejora bienestar
B1
B1
A0
VC= DAP
U1
A’
U0
U1
q1
q0
empeora
bienestar
q1
mejora
bienestar
q
bien no-mercado
40
Figura 2. VARIACIÓN EQUIVALENTE, con una mejora y un empeoramiento (B1) en
la provisión del bien. Utilidad Final
Situación Inicial: q0 , U0 , A0
x
otros bienes
Situación Final: q1 , U1 , B1
A’
VE=DAC
B1
B1
A0
VE= DAP
U1
U0
A’’
U1
q1
q0
empeora
bienestar
q1
mejora
bienestar
q
bien no-mercado
41
NOTAS
(*) Los autores agradecen a María Xosé Vázquez, Joan Costa, Joan Rovira y a un
evaluador anónimo sus comentarios y sugerencias. Por supuesto, los errores que
puedan persistir son responsabilidad exclusiva de los autores.
(1) Básicamente, existen dos tipos de enfoques para la obtención de valores monetarios
para bienes de no-mercado: El enfoque de preferencia revelada (indirecto), y el de
preferencia expresada o declarada (directo). El método del coste del viaje (travel cost),
los precios hedónicos (hedonic prices), el método de los costes evitados (averting
behaviour method) y las contribuciones voluntarias (voluntary contributions) son las
técnicas indirectas comúnmente utilizadas. Buenas referencias son los artículos de
Braden y Kolstad (1991), Hoevenaguel (1994), Champ y Bishop (1997) y Polomé (1998).
Para su aplicación en el campo sanitario sirvan de ejemplo los artículos de Viscusi
(1993), Albert y Malo (1995), Clarke (1998), Dickie et al. (1991), y Shongren y Crocker
(1991).
(2) Una técnica relativamente nueva en la literatura sobre preferencias expresadas pero de
uso frecuente en el ámbito de la investigación de mercados y en transporte, que está
propiciando un crecimiento importante en los últimos años en el campo ambiental y
sanitario, es la técnica de la ordenación contingente (contingent ranking) o análisis
conjunto (conjoint). Para una descripción detallada de la técnica y sus extensiones como
el rate-pair format o el choice experiment, consultar Louviere (1998) y Adamowicz et al.
(1998). Para su aplicación en el campo sanitario véase por ejemplo Ryan et al. (1998),
Johnson et al. (1998), y Singh et al. (1998).
(3) La diferencia entre los dos conceptos depende del nivel de utilidad de referencia: Inicial
(antes del cambio) = VCO; Final (después del cambio) = VE. El investigador, antes de
determinar si debe medir la DAP o la DAC debe determinar la correcta dirección del
cambio propuesto y analizar si el cambio propuesto es un beneficio o un empeoramiento
del bienestar del individuo.
(4) Muchas son las referencias actuales sobre el MVC. Buenas referencias son los libros de
Riera (1994), Jakobsson y Dragun (1996), Bjornstad y Khan (1996) y Kopp et al. (1997).
Para el medio sanitario resaltar Johanesson (1996).
(5) En 1993 la National Oceanographic and Atmospheric Administration (NOAA), estableció
un comité de expertos -el NOAA panel- encabezado por dos premios Nobel, R. Solow
del M.I.T y K. Arrow de la Stanford University, para estudiar la fiabilidad del MVC en la
evaluación de daños naturales y para elaborar una serie de recomendaciones que
sirviesen como guía en la elaboración de estudios empíricos. El comité se mostró
bastante favorable a la utilización del método, pero hizo algunas recomendaciones
respecto al modo de llevar a cabo un estudio de VC, como por ejemplo la realización de
entrevistas personalizadas, la utilización de las preguntas dicotómicas, o la utilización
del formato de referéndum.
(6) En los últimos años, en el contexto de la economía experimental se han llevado a cabo
algunos análisis comparando el MVC con pagos efectivos realizados en entornos reales
(Polomé, 1998; Johannesson et al., 1998) utilizando barras de chocolate o tazas de café
como objetos a valorar. Por ejemplo en Johannesson et al., (1998) los autores señalan
que los valores hipotéticos de la DAP obtenidos exceden los valores de DAP reales. Los
resultados obtenidos son sin embargo no concluyentes, siendo necesario seguir
investigando en este aspecto, dado que en el contexto sanitario no existen pagos reales
como marco de referencia en un entorno de provisión pública.
42
(7) Las limitaciones del espacio y la existencia de literatura reciente que aborda estos
temas nos obligan a excluir de nuestro estudio aquellos aspectos que hacen referencia
a la disparidad entre DAP y DAC, a la elección de la media frente a la mediana de la
DAP como medida de bienestar, la modalidad de entrevista a realizar (teléfono,
personalizada o correo), o analizar la larga lista de posibles sesgos y errores de
estimación de la DAP.
(8) El formato abierto consiste en pedir directamente al entrevistado la cantidad máxima
que estaría dispuesto a pagar por el bien ofrecido. Este método tiene la ventaja de que
no necesita ninguna parametrización de las preferencias o gustos de los individuos. Sus
limitaciones residen en la elevada tasa de no-respuesta y en el gran número de
respuestas protesta debido al desconcierto que supone la ausencia de un precio guía.
La mayoría de los individuos presentan dificultades para valorar monetariamente
aspectos medioambientales y aspectos relacionados con la salud, este último
influenciado además por la presencia de seguros que permiten el acceso a los servicios
con un precio cero. Las dificultades de este formato han propiciado la aparición de
formatos mixtos como el cartón de pagos (payment cards), el tanteo (bidding game) o el
árbol de tanteo (bidding-tree) (Mitchell y Carson, 1989; Mäntymaa, 1994; Stalhammar,
1996).
(9) El formato dicotómico pretende obtener una respuesta SÍ/NO a un precio ofrecido por el
encuestador.
(10) Este método se le conoce también como discreto, binario o dicotómico (discrete choice,
dichotomous-choice, single bounded, take-it-or-leave-it, en terminología anglosajona).
Normalmente se utiliza la letra A para definir el precio a ofrecer, en notación
matemática. Este formato permite realizar las valoraciones en formato de referéndum
donde la pregunta de pago se presenta en términos de sí/no el individuo votaría una
propuesta de incremento de impuestos.
(11) Otra posibilidad de formato mixto consiste en realizar una pregunta dicotómica seguida
de otra abierta. En este formato se ofrece un precio al individuo que debe valorar
afirmativamente/negativamente y después se le invita a que proporcione el precio
máximo que estaría dispuesto a pagar. Este formato se llama formato mixto dicotómicoabierto (dichotomous choice with open-ended follow-up) y tiene la ventaja de reducir el
número de no-respuestas a la pregunta abierta y aumentar la información disponible de
los encuestados respecto a la pregunta dicotómica (Mitchell y Carson, 1989).
(12) Para ejemplos de aplicaciones no paramétricas en el campo sanitario véase Eckerlund
et al. (1995) y Tambour y Zethraeus (1998). Desarrollos no paramétricos recientes se
basan en buscar modelos más flexibles, como la distribución libre semi-noparamétrica
(semi-nonparametric distribution free SNDF) propuesta por Creel y Loomis (1997).
(13) Supongamos una muestra de 100 individuos a quien se les ofrecen 4 precios: 25, 50, 75
y 100. La probabilidad de que se les pregunte cualquier precio es 0.25. Supongamos
que para el precio de 25 han respondido afirmativamente 20 individuos. Para el precio
50 han respondido afirmativamente 15, 8 para el precio 75 y 4 para el precio 100. La
probabilidad de responder afirmativamente al precio 25 es de 0.8 (20/25). Simplemente
multiplicando la probabilidad de que se le pregunte cualquier precio por la probabilidad
de responder afirmativamente y por el precio ofrecido obtenemos el valor esperado de la
disponibilidad a pagar mínimo legal por el precio ofrecido. El valor esperado total será la
suma de los cuatro valores calculados.
(14) En un estudio de VC reciente (Georgiou, 1998) se ha estimado la DAP de los individuos
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ante la posibilidad de reducir los riesgos de enfermedad relacionados con la calidad del
agua de las playas. Los autores encontraron una relación interesante entre la DAP y
cada nivel de calidad del agua percibida en las playas. De acuerdo con la ley de la
utilidad marginal decreciente, la DAP debería disminuir según la calidad del agua
percibida aumentara. Este resultado concordaba para valores medios y altos de calidad
del agua, pero la DAP se mantenía muy baja para valores de calidad de agua bajas.
Según los autores los resultados obtenidos se debieron al hecho de no contemplar
factores importantes como el contexto social o personal de los individuos que podía
afectar a los resultados.
(15) Definiremos como datos atípicos (outliers), aquellas respuestas de la gente que dan
valores extremadamente bajos relacionados con su renta o que en el resto de la
encuesta presentan una demanda muy fuerte por el bien o proyecto en cuestión, y
aquellos valores extremadamente altos con relación a su renta.
(16) Ejemplos de respuestas protesta serian: 1) Debería ser el gobierno y no yo el que
pagara; 2) Ya pago impuestos; 3) Estoy en desacuerdo con el proyecto; 4) Tengo
soporte familiar. Mientras que ejemplos de ceros reales serían respuestas del tipo: 1) No
tengo dinero; 2) Si tuviera que pagar preferiría el proyecto alternativo.
(17) Otro problema que surge en la práctica cuando estimamos la distribución de la DAP es
la presencia de una proporción importante de información no disponible para algunas de
las variables (p.e la renta de los individuos). Para solucionar este problema, que puede
provocar un sesgo de selección de muestra, se puede utilizar el modelo de selección de
muestra (sample selection), que es una extensión del modelo Tobit.
(18) "...it is unwise to proceed as if most members of the population have stable, wellbehaved and highly articulated preferences...."
(19) Diener et al., (1998), Olsen y Smith, (1999) y Klose, (1999) realizan una detallada
revisión de los estudios de VC en el ámbito sanitario, poniendo de relieve sus
principales características, y sus limitaciones. En el estudio realizado por Klose (1999)
se revisan un total de 67 artículos publicados antes de 1998 (incluido). Olsen y Smith
(1999) revisan un total de 71 estudios publicados en inglés durante el período 1985 y
1998, mientras que en Diener et al. (1998) se revisan 48 estudios publicados entre
1984-1996.
(20) Sirvan de ejemplo los artículos de Sorum (1999), Olsen (1997), Olsen et al., (1998),
Davey et al., (1998), O’Brien, Goeree, et al., (1998), Zethraeus (1998) y Donaldson et
al., (1997).
(21) Sirvan de ejemplo los artículos de Hammitt y Graham, (1999), Georgiou et al., (1998),
Alberini (1998,1997), Buzby (1998), Johanesson et al. (1997), Henson (1995) y Schwab
y Soguel (1995).
(22) En el estudio de Olsen y Smith (1999) los autores observan que tan sólo un 35% de los
estudios revisados son estudios completos de ACB.
(23) En nuestro trabajo utilizaremos el término DAP como argumento general, dado que la
mayoría de estudios valoran este concepto, aunque ello no excluye el concepto de DAC
de los argumentos y explicaciones que realicemos.
(24) Un aspecto a tener en cuenta en la DAP de un individuo es la valoración que hace del
bien bajo el concepto de compra de satisfacción moral o altruismo impuro (warm glow,
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purchase of moral satisfaction, impure altruism). Ello quiere decir que los individuos
valoran un determinado bien porque ellos consideran que socialmente deben contribuir
a una buena causa y por tanto deben valorar este tipo de bienes. La existencia de
altruismo impuro puede sesgar las estimaciones de la DAP (Jones-Lee, 1991;
Johansson, 1994).
(25) Al terminar el artículo un estudio más de valoración contingente se estaba llevando a
cabo. Este estudio realizado por J.Costa analiza la DAP por las prestaciones asociadas
a un seguro por discapacidad (servicios sociosanitarios de larga estancia). El estudio
utiliza los grupos focales para determinar los precios a ofrecer al resto de la muestra. La
pregunta de valoración es dicotómica simple. Las entrevistas se realizaron
telefónicamente a población general mayor de 18 años. La muestra fue de 400
individuos y se realizó entre Junio-Agosto de 1999.