555-4355-1-SM

Título: Implantación transventricular de válvula biológica en posición pulmonar
en pacientes con insuficiencia pulmonar.
Autores: Maria T. Consuegra Chuairey; Alfredo M. Naranjo Ugalde; Stefano
Marianeschi; Eugenio Selman- Housein Sosa, Alexander González Guillén;
Eutivides Aguilera Sánchez.
Dra. María Teresa Consuegra Chuairey. Máster. Profesora Asistente. Centro de
Rehabilitación. Cardiocentro Pediátrico William Soler.
Dr. C. Alfredo M. Naranjo Ugalde. Profesor Auxiliar. Servicio Cirugía
Cardiovascular. Cardiocentro Pediátrico William Soler.
Dr. Stefano M. Marianeschi. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Mayor
Niguarda. Milán.
Dr. C. Eugenio Selman-Housein Sosa. Profesor titular. Servicio Cirugía
Cardiovascular. Cardiocentro Pediátrico William Soler.
Dr. Alexander González Guillén. Profesora Asistente. Servicio Cirugía
Cardiovascular. Cardiocentro Pediátrico William Soler.
Dra. Eutivides Aguilera Sánchez. Máster. Profesora asistente. Centro de
Rehabilitación. Cardiocentro Pediátrico William Soler.
Institución que auspicia: Cardiocentro Pediátrico William Soler
Tipo de trabajo: Presentación de caso
Contacto y dirección: Dr. Alfredo M. Naranjo. [email protected]
Cardiocentro Pediátrico William Soler. 100 y Perla. Altabana .Boyeros. La
Habana.
Implantación transventricular de válvula biológica en posición pulmonar en
pacientes con insuficiencia pulmonar.
RESUMEN
La insuficiencia pulmonar está siempre presente en pacientes después de la
reparación quirúrgica primaria de la Tetralogía de Fallot. La dilatación
consecuente del ventrículo derecho y su disfunción aumentan la morbilidad y la
mortalidad a largo plazo. La implantación de una válvula biológica por vía
transventricular ofrece una posibilidad para tratar la insuficiencia pulmonar con
menores riesgos y traumas relacionados con la cirugía y el bypass
cardiopulmonar. El objetivo de nuestro trabajo es presentar a 2 pacientes
operados de Tetralogía de Fallot, a los cuales se les implantó una valvular
biológica pulmonar transventricular sin circulación extracorpóreapor primera
vez en el Cardiocentro “William Soler”.
Palabras claves: Tetralogía de Fallot, insuficiencia pulmonar, válvula biológica,
circulación extracorpórea.
Summary:
Pulmonary regurgitation is a complication of surgical correction of Tetralogy of
Fallot. Right ventricle disfunction and dilation increase morbidity and mortality.
The aim is to show the experience in two patients with the use of a new selfexpanding
stented
valve
without
Cardiocentro Pediátrico William Soler.
use
of
cardiopulmonary
bypass
at
Keywords: Tetralogy of Fallot, pulmonary regurgitation, biologic valve,
cardiopulmonary bypass.
Introducción
La insuficiencia pulmonar es la secuela más frecuente en pacientes operados
de Tetralogía de Fallot. La sobrecarga diastólica
progresiva del ventrículo
derecho (VD), a la cual se le añade la insuficiencia de la válvula tricúspide
contribuye a la dilatación del mismo. Esto provoca su disfunción, la aparición de
síntomas relacionados con insuficiencia cardiaca derecha, la disminución de la
tolerancia al ejercicio, aparición de arritmias ventriculares y mayor riesgo de
muerte súbita.(1)
El reemplazo de la válvula pulmonar es necesario para evitar la progresión de
los efectos deletéreos de la insuficiencia pulmonar. El tiempo óptimo para la
sustitución valvular es difícil de establecer. Los criterios para la indicación son,
la severidad de las insuficiencias pulmonar y tricuspídea, la prolongación del
QRS > 0,18mseg en el electrocardiograma basal, la presencia de
cardiomegalia en el Rx de tórax,
la disfunción del ventrículo derecho
constatada en el ecocardiograma, la aparición de arritmias ventriculares, la
detección por resonancia magnética del volumen diastólico final del ventrículo
derecho mayor o igual a170 ml x m2 y la presencia de síntomas. (2,3)
El tratamiento transventricular evita la utilización de la circulación extracorpórea
y los riesgos asociados a su uso.
Pacientes y método
Caso 1: Paciente de 20 años de edad, al cual se le realizó corrección quirúrgica
de la Tetralogía de Fallot con sección del anillo valvular pulmonar. Se
constataron en el ecocardiograma: insuficiencia pulmonar grave e insuficiencia
tricuspidea ligera, el tracto de salida de ventrículo derecho estaba dilatado (27
mm) y la función ventricular estuvo conservada. La amplitud del
QRS fue
mayor a 0,18mseg en el electrocardiograma. Durante el esfuerzo físico el
paciente presentó arritmia ventricular. Se detectó cardiomegalia grave en el
telecardiograma.
Caso 2: Paciente de 20 años que se le realizó reconstrucción quirúrgica de su
cardiopatía sin sección del anillo pulmonar, solo con infundibulectomía y
comisurotomía valvular pulmonar. La insuficiencia pulmonar fue grave asociada
a
insuficiencia
tricuspídea
de
moderada
a
grave
demostradas
por
ecocardiograma. Se demostró además un tracto de salida de ventrículo
derecho dilatado (22mm), con disfunción sistólica del ventrículo derecho. El
QRS en el electrocardiograma tenía una anchura > 0,18 mseg. La presencia de
cardiomegalia moderada estuvo presente en el telecardiograma, así como la
arritmia ventricular durante el ejercicio.
Método
La válvula biológica
pulmonar para implantación por vía transventricular
consiste en una válvula pulmonar porcina montada en un stent autoexpandible
(Biointegral Surgical. Biopulmonic NRTM).
(4)
Esta válvula está cubierta con
pericardio porcino tratado con técnica No-React, que consiste en un proceso
de detoxificación de tejidos tratados con glutaraldehìdo, lo que aumenta la
resistencia a la calcificación y a la degeneración del tejido biológico y los años
de funcionamiento. Estas válvulas están disponibles en tamaños entre 17 a 29
mm.
Su implantación se realiza a través de una reesternotomía media. Una vez
disecados el tracto de salida de ventrículo derecho y el tronco de la arteria
pulmonar hasta su bifurcación, se colocan puntos de fijación en el extremo
distal del TSVD. A través de bolsas de señora en el tracto de salida del
ventrículo derecho, se realiza una incisión en el musculo cardiaco a través de la
cual se introduce el introductor de la válvula seleccionada según el diámetro del
tronco de arteria pulmonar (Figuras 1, 2). Con fijación manual externa en la
bifurcación de las ramas pulmonares se libera la válvula y se fija con puntos en
su extraemo distal a la pared del vaso pulmonar.
El funcionamiento de la bioprótesis se comprueba con ecocardiografía
transesofágica transoperatoria.
Resultados
Las implantaciones valvulares fueron exitosas. Ambos pacientes mantuvieron
estabilidad hemodinámica durante el proceder. Con el ecocardiograma
transesofágico se confirmó la adecuada posición y el funcionamiento de la
válvula. No se comprobaron gradientes transprotésicos patológicos ni
insuficiencias. Tampoco hubo complicaciones postoperatorias y los pacientes
fueron egresados a los 7 días de operados. (Figura 3)
Comentario
La liberación del tracto de salida del ventrículo derecho durante la reparación
quirúrgica de la Tetralogía de Fallot trae como consecuencia una insuficiencia
pulmonar. La sección del anillo pulmonar e implantación de un parche
transanular pulmonar favorecen este trastorno. La consecuente sobrecarga
diastólica, a la cual contribuye la insuficiencia tricuspídea
provoca una
dilatación progresiva del ventrículo derecho. Como consecuencia se produce
un retraso en la conducción eléctrica intraventricular que se expresa en la
prolongación de la duración del QRS en el electrocardiograma, que cuando
alcanza valores mayores a 180 mseg, constituye un factor de riesgo para la
muerte súbita o la arritmia ventricular grave.
(2)
La fracción de eyección del VD
se deteriora con el tiempo. Aparecen síntomas y disminución de la capacidad
funcional durante el ejercicio. Sin intervención terapéutica
se adicionará la
disfunción del ventrículo izquierdo inducida por la deficiente interrelación
mecánico-eléctrica entre ambas cámaras ventriculares, pudiera agravarse si
existe una insuficiencia aortica concomitante.
El reemplazo de la válvula pulmonar
se hace necesario para
mejorar o
estabilizar estas alteraciones hemodinámicas. El tratamiento quirúrgico
convencional de este problema es realizar el reemplazo de la válvula pulmonar
utilizando circulación extracorpórea (CEC). (5)
Este método está relacionado con tiempos quirúrgicos prolongados, así como
con la aparición de los efectos adversos. Además, teniendo en cuenta la
evolución probable de las prótesis tradicionales hacia la disfunción, los
pacientes requerirán en ocasiones de reoperaciones cada vez más complejas.
(6)
Por este motivo la implantación de la válvula pulmonar es ventajosa ya que se
reducen los riesgos del uso de la CEC y de la degeneración del tejido biológico.
En los años recientes se desarrolló la colocación de válvulas pulmonares
percutáneas. Sin embargo, con esta técnica no se disponen de válvulas de
tamaños mayores de 26 mm y no permite corregir la dilatación del tronco de la
arteria pulmonar asociada a la insuficiencia pulmonar. (7,8)
Existe experiencia en el uso de una nueva válvula biológica pulmonar montada
en un stent auto expandible, disponible hasta diámetros de 31 mm, diseñada
para su colocación sin la utilización de circulación extracorpórea.
(9-12)
Este
método requiere de una movilización menor del corazón y de los grandes
vasos. También reduce el tiempo quirúrgico, los riesgos asociados con una
disección extensa como son los sangramientos y daños al propio corazón, a los
vasos sanguíneos mayores y las estructuras adyacentes. Con esta técnica
disminuyen la utilización de transfusiones, tiempo de ventilación mecánica,
estadías en terapia intensiva y hospitalarias. (11)
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Figuras
Figura 1. Sitio de inserción del introductor de la válvula autoexpandible.
Figura 2. Liberación de la válvula biológica en posición pulmonar.
Figura 3. Imagen radiológica de sostén metálico autoexpandible en posición
pulmonar.