Discusión de caso clínico - Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la

Irene Berges-Raso
Residente de 3er año de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitari Parc Taulí (Sabadell)
Discusión de caso clínico
Acadèmia de Ciencies Mèdiques i de la Salut de
Catalunya i de Balears.
9 de junio 2016
RESUMEN CASO CLÍNICO
• Mujer de 46 años que consulta por depresión, astenia, aumento de
peso, debilidad proximal progresiva, amenorrea, fragilidad capilar
• EF:
– IMC actual: 22.03 Kg/m2, Índice cintura/cadera: 0.91. (mujeres N
0,71-0,84) --> obesidad abdominal.
– Piel frágil, adelgazada, con hematomas tibiales anteriores
– Hirsutismo facial leve
– Hiperpigmentación cutánea de color bronce
– TA 132/88mmHg
• No refieren toma de corticoides exógenos, se revisa medicación
habitual: no interfiere en metabolismo del cortisol
• Analítica general: Na 139.7mmol/L, K 3.4 mmol/L, resto sin
alteraciones destacables.
• Estudio Hormonal: FSH 12.53 U/L LH 5.03 Estradiol . 18.06 pg/mL
TSH: 2.59, T4L1.12, ACTH 47.86 pg/ml, Cortisol basal 22.89, CLU
1400 ug/24h
SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERCORTISOLISMO
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS GUÍA:
Aumento de peso-obesidad abdominal
Debilidad proximal
Amenorrea
Astenia
Fragilidad capilar
Hiperpigmentación
Antecedente de osteoporosis y depresión
SOSPECHA CLÍNICA:
NECESARIO CRIBADO
SOSPECHA HIPERCORTISOLISMO
REALIZAR TEST CRIBADO
(ALTA SENSIBILIDAD, BAJA ESPECIFICIDAD)
NO REFIEREN INGESTA DE CORTICOIDES EXÓGENOS,
SE DESCARTA RELACIÓN CON MEDICACIÓN HABITUAL
DESCARTAR PSEUDO-CUSHING
O HIPERCORTISOLISMO
FISIOLÓGICO
A)
PUEDEN TENER ALGUNOS SIGNOS DE SC:
-EMBARAZO
-DEPRESIÓN
-DEPENDENCIA ENOL
-RESISTENCIA A GC
-OBESIDAD MÓRBIDA
-DM MAL CONTROLADA
B) RARO QUE TENGAN SIGNOS DE SC:
-ESTRÉS FÍSICO (HOSPITALIZACIÓN, DOLOR, CIRUGÍA)
-ANOREXIA NERVIOSA, MALNUTRICIÓN
-AMENORREA HIPOTALÁMICA
-EXCESO DE CBG ( AUMENTA CORTISOL SÉRICO PERO NO CLU)
CRIBADO
PARA CRIBADO INICIAL, SE RECOMIENDA 1 DE LOS SIGUIENTES TEST:
CORTISOL LIBRE URINARIO X2
CORTISOL NOCTURNO SALIVAL X2
PRUEBA DE SUPRESIÓN NOCTURNA CON 1 MG DE DEXAMETASONA
FRENACIÓN CON DEXAMETASONA (2mg/día 48 h)
1.CLU 1400 ug/24h
- > 300 μg/24 horas (3 veces el límite superior del
intervalo de referencia) sugiere diagnóstico SC
- < 100 μg/ 24 horas descartan SC
- Entre 100-300 μg/24 horas: repetir la prueba o añadir
otro test de cribado.
2. Frenación con 1 mg de dexametasona:
Cortisol basal: 22 .8 mcg/dl. Cortisol postfrenación: 19.2
mcg/dl.
-Normal si < 1,8 μg/dL.
- > 1,8 μg/dL indica falta de supresión fisiológica (sugiere
SC)
CRIBADO POSITIVO
2 TEST SCREENING
ANORMALES
SUGIEREN S. CUSHING
ESTUDIO POST-CRIBADO
CORTISOL NOCTURNO PLASMÁTICO
TEST COMBINADO DXM-CRH
TEST DE DESMOPRESINA (sólo para estudios de investigación)
-Cortisol a las 23h: 12.8 mcg/dl.
Pacientes con SC no conservan el ritmo circadiano de cortisol:
no presentan el descenso fisiológico a medianoche.
Se realiza extracción de sangre para determinar cortisol:
-si el paciente está dormido: normal si cortisol < 1,8 mcg/dl
-si el paciente está despierto: normal si cortisol < 7,5
mcg/dl
Es aconsejable ingresar al paciente 48 horas antes, para evitar
falsos positivos debidos al estrés de la hospitalización
ANTE SOSPECHA CLÍNICA CONFIRMADA…
CRIBADO
CONFIRMACIÓN
CORTISOL LIBRE URINARIO
CORTISOL NOCTURNO SALIVAL
PRUEBA DE SUPRESIÓN NOCTURNA CON 1 MG DEXA/ 2 MG/48H
DE DEXAMETASONA
REPETIR OTRA PRUEBA DE PRIMERA LÍNEA
CORTISOL NOCTURNO PLASMÁTICO
TEST COMBINADO DXM-CRH
TEST DE DESMOPRESINA (ESE sólo para estudios de investigación)
ESTUDIO ETIOLOGÍA
¿DEPENDENCIA DE ACTH?
MEDIDA DE ACTH BASAL Y/O ESTIMULADA (test CRH)
TEST SUPRESIÓN 8 MG DXM
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84
ACTH 47.86 pg/ml:
>20 pg/ml: ACTH-dependiente
<10 pg/ml: ACTH-independiente
10-20 pg/ml: realizar test CRH
ETIOLOGÍA S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE
• RM hipofisaria: no imágenes sugestivas de
adenoma
NECESARIO REALIZAR CATETERISMO DE SENOS PETROSOS
Basado en que la sangre venosa de la hipófisis anterior drena al seno
cavernoso y de ahí a senos petrosos inferiores.
La medición de ACTH tras estimulación con CRH en muestras obtenidas
simultáneamente en senos petrosos inferiores y vena periférica permite
objetivar un gradiente de concentración central-periférico:
Indicará si la producción de ACTH es hipofisaria o ectópica
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS CON CRH
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84
(ACTH: 0' -CRH- 3' -- 5' -- 10' -- 15'):
Seno Petroso Derecho: 35.29 -- 26.95 -- 27.8 -- 29.46 -- 26.14.
Seno Petroso Izquierdo: 34.96 -- 39.69 -- 37.01 -- 36.89 -- 24.28
Vena Periférica:
29.56 -- 21.78 -- 25.44 -- 22.29 -- 21.73.
INTERPRETACIÓN:
-Un gradiente de ACTH central-periférico ≥ 2 en muestras basales y ≥ 3 tras estimulación
con CRHàE. Cushing hipofisario. S de 95-99% y E 91-99%.
-Un gradiente interpetroso ≥ 1,4 sugiere una localización del adenoma en el lado del seno
petroso con mayor concentración de ACTH, con eficiencia diagnóstica de detección de
lateralización de alrededor del 70%
-NO HAY GRADIENTE CENTRAL-PERIFÉRICO TRAS ESTIMULACIÓN CON CRH
-NO HAY LATERALIZACIÓN ENTRE SENOS PETROSOS DERECHO E IZQUIERDO
SUGESTIVO DE S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO
TEST SUPRESIÓN 8 MG DXM:
• Cortisol basal plasmático: 21 .6 mcg/dl. Postfrenación: 20.1 mcg/dl:
• Diagnóstico diferencial de S. Cushing ACTH-dependiente:
Disminución del cortisol post-DXM en sangre u orina > 50% respecto al
valor basal sugiere producción de ACTH hipofisaria y no ectópica (S
79%, E 67%).
• En 70-80% de adenomas hipofisarios corticotropos hay frenación de
secreción de ACTH
• En 70-80% de T. ectópicos productores de ACTH no suprimen (hay más
resistencia a esa inhibición)
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84
S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO
A FAVOR
EN CONTRA
• CLU ELEVADO
• AUSENCIA DE FRENACIÓN
CON 1MG DE DXM
• NIVELES DE ACTH SUGESTIVOS
DE ACTH-DEPENDENCIA
• TEST 8 MG DXM SIN
SUPRESIÓN: SUGESTIVO DE
ORIGEN ECTÓPICO
• AUSENCIA DE GRADIENTE
CENTRAL-PERIFÉRICO Y DE
LATERALIZACIÓN SENOS
PETROSOS EN CATETERISMO
• NO SÍNDROME TÓXICO/
CLÍNICA SUGESTIVA DE
TUMOR 1º
• ACTH RELATIVAMENTE
POCO ELEVADA
• HIPOPOTASEMIA MUY LEVE
• NO ALCALOSIS METABÓLICA
• SIGNOS CLÍNICOS MUY
LEVES:
HIPERPIGMENTACIÓN LEVE,
OBESIDAD ABDOMINAL
• FALTA DE OTROS SIGNOS
COMO ESTRÍAS, GIBA
S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO
• Solicitar prueba de imagen:
TAC torácico-abdominal sin alteraciones significativas,
sólo presencia de una glándula suprarrenal izquierda
globulosa, sin aumento de tamaño, ni lesiones focales.
• Técnicas de imagen convencionales no
localizan el origen ectópico en un 30-50%
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84
“Con los resultados obtenidos en test bioquímicos y pruebas de imágenes
solicitadas, se solicitó una última prueba de imagen que fue la definitiva
para el diagnóstico y decidir el tratamiento definitivo".
S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO
• 8-18% de todas las causas de S. Cushing
• De ellos, un 30-50% no se localizan con TC/RM
• Además de otro tipo de pruebas de imagen,
solicitar: calcitonina, catecolaminas, serotonina y
metabolitos, cromogranina o B-HCG
OCTREOSCAN
(GAMMAGRAFÍA CON In111)
VS
FDG-PET
La siguiente prueba diagnóstica de elección sería una
gammagrafía con Indio-111 (Octreoscan)
Octreoscan obtuvo una S de 64%, mientras que la del FDG-PET
es de sólo un 59,4%.
• Revisión sistemática de series de casos clínicos de
SC en los que constan datos individuales del
paciente con TAC y/o RM, y una de las siguientes
técnicas:
Octreoscan, I123MIBG, FDG-PET, F-DOPA PET, Ga
68-DOTATE-PET/TAC o Ga68 –DOTATOC-PET/TAC.
• 231 pacientes en total
• Técnicas de imagen moleculares descubrieron un
79,1% (53/67) de tumores no identificados con
radiología convencional (TAC/RM).
RESPECTO A LA POSIBLE LOCALIZACIÓN DEL TUMOR 1º:
• N=43:
- 9(21%) Ca bronquial
- 9(21%) Tumor microcítico pulmonar
- 5(11,6%) Ca medular Tiroides
- 3(6,9%) Ca carcinoide tímico
- 6(14%) TNE gastroenteropático
- 4(9,3%) TNE genitourinario
- 3 (6,9%) TNE de origen desconocido metastásico
- 4(9,3%) permanecieron ocultos
• Estudios de localización realizados:
– TC y/o RM localizaron origen en 25
– Octreoscan identificó el origen en 12 (60%)
– FDG-PET localizó el origen en 4
¡Gracias por su atención!