Diapositiva 1 - Instituto Allende
Anuncio
Dr. Bartolome L. Allende Cordoba. Argentina Fractura Expuesta Servicio de Ortopedia y Traumatología SANATORIO ALLENDE. Córdoba - Argentina Objetivos • Definir y clasificar fracturas expuestas • Pronostico • Plan de tratamiento Objetivos tratamiento • Prevenir infeccion • Restaurar funcion • Obtener consolidacion • Objetivos independientes Clasificacion Gustilo - Anderson Tipo Herida Contamin Les p. blandas Les osea I -1cm limpia min II +1cm Moder Modera IIIA +10 cm Alta Les musc Simple min conm Moderada conmin Mayor conmin IIIB +10 cm Alta IIIC +10 cm Alta Neces cobertura Les vasc Clasificación Partes Blandas Gustilo • Concordancia interobservador 60%. • Gustilo I – – – – Mínima lesión de partes blandas Herida limpia. Menos de 1 cm. Mec. Prod.: Dentro – Fuera Trat.: Cerrada Gustilo II • • • • Herida mayor de 1 cm. Exposición entre 5 –10 cm. Sin exesivo daño de partes blandas Mec. Prod.: dentro – Fuera Gustilo III A • Fracturas de alta energía • Mayor daño de partes blandas • Buena cobertura ósea – Puede ser cerrada en forma 1ª. • Fracturas segmentarias • Heridas por arma de fuego Gustilo III B Insuficiente cobertura ósea B1: Sin pérdida ósea Requiere colgajo muscular. Gustilo III B Requiere colgajo muscular. B2: Con pérdida ósea Gustilo III C Arteria poplìtea Lesión Vascular que necesita reparación Vena poplìtea Cerradas T. Consol. Sin compl. 849 18.5 16.5 I 58 21 17.9 II 61 23.7 19.7 IIIA 61 25.8 22.8 IIIB 67 46.7 31.8 Expuesta 247 30 21.8 Court Brown y col. JOT 2004 1106 fx de tibia Nº Infec. Pseudoa. Cerrada 859 1.9 4.4 GI 58 6.9 12.1 G II 61 6.6 16.4 G IIIA 61 0 18.0 G IIIB 67 16.4 49.2 Court Brown y col. JOT 2004 1106 fx de tibia 5 Momentos • • • • • 1. Emergencia 2. Debridamiento / re-debridamiento 3. Estabilizar fractura y partes blandas 4. Cierre precoz herida (72 hs) 5. Antibioticos 1. Emergencia • • • • ATLS Tetanos / ATB Ex NV Ver la herida solo 1 vez – Cubrirla, ferula, cirugia 2. Desbridamiento • 1. Lavado – 10 lts – Sol fisiol esteril / no sistemas a presion – Remover cuerpo extranos • 2. Remover tej necrotico y desvitalizado (hueso) – Secuencial: Piel, fascia, musc., hueso – Sin demora DESBRIDAMIENTO Meticuloso, Radical, Agresivo cuantas veces sea necesario Sin manguito hemostático DESBRIDAMIENTO Difícil saber cuanto es suficiente. Ejercicio subjetivo. Tracción MUSCULO Color, Consistencia, Contractilidad, Sangrado Músculo Re - DESBRIDAMIENTO Difícil evaluar vitalidad en extensas y severas lesiones de Partes Blandas Periné + Esfínter Anterior-Muslo Periné-Esfínter fémur DESBRIDAMIENTO Durante y al terminar cada Desbridamiento, Copiosa Irrigación DESBRIDAMIENTO, mejor arma para combatir la Infección. 3. Estabilizacion • Control del dano !! • Fijacion externa – Ubicacion shantz – Temporario vs definitivo – biomecanica • Fijacion interna – Depende grado, contaminacion y demora 4. Cobertura • Primario diferido (GI,II y IIIA) • Inj libre piel / colgajo musc. (libre / rotatorio) • VAC CIERRE PRIMARIO DE LA HERIDA hasta las 48 / 72hs No hay pautas establecidas para Cierre primario o repetidos Desbridamientos La evolución de las fracturas dependen del manejo de los tejidos blandos Irrigación, Desbridamiento, Reducción, Osteosíntesis. Cierre precoz Cierre primario, sin tensión Vitalidad de colgajos Cierre primario 9 meses de evolución - Transferencias tendinosas Alta de tratamiento 20 masc Politx. 3A Toilette + Clavo Fix and flap in open fractures • • • • • 532 pacientes Antes 72 hs / despues 72 Infeccion 1.5% vs 17.5% Union 6.8 vs 12.3 meses N. anestesias 1.3 vs 4.1 Godina 1986 Es mejor: Amplio y agresivo desbridamiento hasta tejido sano, y precoz cierre de la herida por rotación o colgajo libre, que múltiples desbridamientos y cierre secundario Patzakis, Godina 1986 VAC (Vacuum Assisted Closure) Cobertura oclusiva bajo presión negativa temporaria, en heridas severas, cuando el cierre definitivo no es posible o aconsejable. • Maneja exudado • Previene colonizacion • Promueve granulacion VAC El Tutor Externo, la Colostomía, la Ubicación, etc. dificultan el VAC Colostomía No suple al adecuado desbridamiento !!! 5. ANTIBIOTICO Prevención del Tétano 1. SISTEMICO Siempre y Urgente GI y GII: Cefazolina 2g, hasta 24h. después del cierre. Cocos gram positivos (estafilococos) GIII: Cefazolina 2g. + Gentamicina 240mg o Ampicilina +Sulbactam 1.5g a 3g Después del cierre. Bacilos gram negativos. + Penicilina si se sospecha Clostridium. Hauser CJ, et al. Surg. Infect. 2006, 7(4):379-405 5. ANTIBIOTICO 2. Local complemento Cemento + antibiótico Injerto óseo + antibiótico Vancomicina ANTIBIOTICO LOCAL Fractura Expuesta Polymethylmethacrylate + Antibiótico 1) Espaciador 2) Liberación de antibiótico 3) Elimina espacio muerto 4) Membrana hipervascularizada Osteoinductora Masquelet AC., et al. Orthop. Clinics of N.A. Vol. 41,N.1, 2010. 27 fem Fractura tibia bilat N-V Intacto Expuesto VAC 72 hs Fix /Flap 5 meses Desbridamiento Tutor Ext. temporario Cemento VAC G III B 35 años, hombre Colgajo Dorsal ancho 72hs VAC 72hs Clavo IM fino macizo Cemento + antibiótico 5 semanas de evolución Conclusion • • • • • 1. Emergencia 2. Debridamiento 3. Estabilizacion osea 4. Cobertura partes blandas 5. Antibioticoterapia Muchas Gracias
