El consejo nutricional individualizado
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El consejo nutricional individualizado Lic. Romina F. Díaz Docente adjunta a cargo de la Cátedra Técnica Dietoterápica. Universidad ISALUD. Docente titular de la Cátedra Dietoterapia del Adulto I. Universidad ISALUD. Becaria FEPREVA. Objetivos: • Diseñar estrategias de intervención nutricionales en forma creativa. • Desarrollar habilidades sociales para el asesoramiento y la educación alimentaria. • Conocer los componentes del plan alimentario y adecuarlos a los hábitos del paciente. Contenidos El Rol del profesional de la salud en la asesoría nutricional. El Consejo nutricional como estrategia de cambio. ¿Cómo individualizar la atención? Herramientas de trabajo: – Anamnesis alimentaria. ¿Qué datos recolectar? – Optimización del tiempo de consulta. – Características del modelo de entrevista motivacional. Counselling o Consejo médico Motivación. Cómo trabajar con el paciente. Plan de acción. Acuerdo con el paciente/Consejos claros, metas alcanzables. Seguimiento. Aspectos nutricionales. • Macronutrientes. • Micronutrientes. • Otros componentes. Conclusiones. 75 Organización 76 Introducción Tradicionalmente la relación médico paciente consistía en resolver dentro de la consulta médica la enfermedad manifestada por el paciente a través de directrices, medicación y pautas rígidas que se debían seguir para recuperar la salud perdida. Efectivamente, dicho esquema de tratamiento resultaba lógico considerando que la mayor parte de las enfermedades eran agudas, por lo tanto al encontrar el antibiótico o medicamento que resolviera dicha dolencia el paciente estaba curado y gozaba nuevamente de salud. Sin embargo, en las últimas décadas las enfermedades crónicas alcanzaron un cierto protagonismo; el dolor y el temor por la enfermedad aguda se convirtieron en algo cotidiano, crónico e incluso, en muchas ocasiones, imperceptible. De esta manera el tener la presión arterial elevada en forma sostenida pero sin manifestaciones clínicas no representó una preocupación para el paciente, ya que podía continuar con su rutina. Así fue como el paciente silenciosamente dejó de ser “paciente” y comenzó a rebelarse, es decir, a dejar de respetar rigurosamente las pautas del tratamiento. Concurre a sus controles médicos, pero no cumple con los bien intencionados consejos del profesional de la salud. Ante esta nueva situación, resulta fundamental replantear los lineamientos de asesoramiento al paciente, desterrar el concepto de que cada enfermedad tiene estereotipado un tratamiento y comenzar a percibir al paciente como el “protagonista” del tratamiento. El propósito de esta unidad temática es brindarle al profesional de la salud otra perspectiva de la atención asistencial hacia el paciente, ofrecer herramientas que permitan afrontar situaciones que no han podido ser resueltas por las estrategias convencionales; considerar que más allá del tratamiento terapéutico (ya sea farmacológico o alimentario) de la enfermedad existe un componente crítico que consiste en individualizar el consejo profesional sin pretender desacreditar el estilo de trabajo de cada profesional. Lamentablemente, en la actualidad, contamos con pocas herramientas teóricas que nos ayuden a perfeccionar nuestra atención focalizada en la motivación del paciente. El desafío de esta 77 unidad es justamente comenzar a despertar el interés por este nuevo tipo de atención El rol del profesional de la salud en la asesoría nutricional En este nuevo enfoque resulta fundamental comenzar a delinear el rol que debe cumplir el profesional de la salud. a) Facilitar que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio. Promover la intención de cambio. Es poco probable que una persona logre iniciar un cambio profundo y duradero en su conducta sin una razón aparente; es decir, promover un cambio, como por ejemplo: dejar de fumar, no se determina de un día para el otro, sin un procesamiento previo, o simplemente por casualidad. El profesional de la salud, tiene como rol fundamental facilitar al paciente el deseo de cambio, brindándole al paciente una serie de argumentos, justificaciones que logren movilizarlo y desear un nuevo estilo de vida. Sin embargo, no siempre resulta suficiente, para ello deberá realizar un diagnóstico de la disposición que hay ante el cambio, los motivos y las dificultades. b) Aplicar en la consulta el principio de autonomía. El principio de autonomía, que es un reconocimiento explícito de la igual dignidad de las personas, pone su acento en el respeto a la voluntad del paciente frente a la del médico. Por lo tanto, trabajar en la consulta sobre la “autonomía” del paciente respecto de su tratamiento representa un factor motivacional importante ya que es de gran influencia en la capacidad de iniciar un cambio en la conducta. Ello implica: Brindar toda la información relevante en un lenguaje comprensible. Saber escuchar durante la entrevista. Adoptar actitud empática (intentando comprender sus emociones, situación, expectativas y deseos). Procurar respetar las preferencias del paciente en lo que respecta a su enfermedad, contemplando las implicaciones personales y socio-familiares de sus problemas de salud. Proporcionar información veraz y ajustada a las demandas de información del propio paciente. Respetar la confidencialidad de lo que se cuenta en la consulta. c) Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia y autoconfianza. Es fundamental partir de la certeza de que es el paciente el responsable de decidir y realizar el cambio. Si una persona cree que puede cambiar, será más fácil que lo consiga. La autoeficacia tiene gran influencia en la capacidad para iniciar un cambio y mantenerlo como hábito. Convencionalmente el paciente ha obedecido las directrices y normas presentadas por el médico/nutricionista. Si bien hay tratamientos que permiten este tipo de unilateralidad, es un hecho que cuando se trata de enfermedades crónicas como sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP) ente otras, la situación cambia. Mantener cambios por largos períodos resulta complicado para el paciente, quien al ver que pequeñas transgresiones no modifican su salud, vuelve lentamente a sus antiguos hábitos y sin percibirlo nuevamente fracasa en el tratamiento. Surge así la decepción, el enojo y el abandono total del tratamiento. Una de las estrategias es justamente motivar al paciente y favorecer el sentido de la autoeficacia (estimular la confianza en sus capacidades) en su tratamiento. Reconocer e identificar estas etapas por las cuales puede atravesar el tratamiento le permitirán resolver las recaídas más rápidamente y no abandonar su tratamiento. d) Educar al paciente. 78 Para lograr en el paciente el sentido de autoeficacia que se menciona en el punto anterior, resulta prioritario contar con una herramienta básica, simple y económica: la educación del paciente. El punto de partida de cualquier tratamiento debe estar focalizado en la educación, aunque como veremos más adelante tal vez no resulte suficiente. Cuando nos referimos a educar hablamos no sólo de que el paciente esté al tanto de las implicancias que tiene su enfermedad, sino que sepa cómo puede resolverlo. Educación alimentaria nutricional Uno de los principales objetivos del nutricionista, independientemente del campo de acción, es lograr el cambio del comportamiento alimentario para la promoción de la salud. Es precisamente esto lo que lo convierte siempre en un educador. Su trabajo se centra en la formación de una conciencia crítica sobre las informaciones referidas a la alimentación y de una actitud favorable a los cambios en los hábitos alimentarios. El profesional en nutrición debe actuar como traductor de la nutrición, interpretando la situación alimentación/nutrición de los pacientes, traduciendo los mensajes al lenguaje cotidiano, actuando como elemento de ayuda o facilitador. Daremos a continuación un ejemplo: Se presenta en el consultorio un paciente de género masculino de 45 años de edad, tabaquista, con dislipemia mixta e hipertensión. Trabaja en una oficina y nunca almuerza, abusa del café (según refiere el paciente entre 8 a 10 taza por día) y de la comida rápida. En el interrogatorio refiere no comer verduras, excederse en el consumo de carne roja y gaseosa. En la siguiente tabla (ver tabla 1) se muestra cómo organizar la consulta del paciente según los diferentes roles que debe desarrollar el profesional de la salud. TABLA 1 ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA Ítems Relación con el Rol 1- Informar al paciente sobre los riesgos cardiometabólicos que representan, en este caso, su colesterol, HTA, el hábito de fumar e inadecuados hábitos alimentarios. Este ítem está relacionado con la educación, es decir darle a conocer al paciente la problemática de su enfermedad. También podría relacionarse con promover la intención de cambio ya que conocer es el punto de partida que representa la contemplación, etapa previa al deseo de cambio. 2- Planificar los objetivos del tratamiento y comunicarlos al paciente. Guarda relación con el principio de autonomía. Establecer objetivos pero hacerlo partícipe al paciente de su propio tratamiento. 3- Evaluar el compromiso del paciente frente a la necesidad de cambio. Resulta fundamental tener en cuenta la actitud del paciente frente a su propia enfermedad ya que esto permitirá delinear adecuadamente los objetivos a implementar. 4- Darle información sobre los efectos del colesterol a nivel cardiovascular, cómo identificarlo en su alimentación. Se relaciona con la educación del paciente. Asesorarlo. 5- Derivarlo a otras especialidades (ejemplo Nutrición) para identificar y adecuar sus hábitos alimentarios inadecuados y establecer un nuevo estilo de vida. Está asociado con la educación y motivación del paciente. Muchas veces el no saber resulta la mejor excusa o barrera para comenzar un cambio. Ofrecerle al paciente la posibilidad de conocer sobre su enfermedad y brindarle opciones agradables de cambio resulta una estrategia fundamental para la adherencia al tratamiento. 6- Programar un seguimiento. También relacionado con la motivación del paciente. El consejo nutricional como estrategia de cambio Es el ámbito de la educación sanitaria que implica un proceso dialéctico interactivo entre el paciente - nutricionista y va más allá de dar una información básica, una advertencia o una sugerencia, ya que se trata de una metodología a utilizar para conducir a la persona durante todo su proceso de cambio. Elementos básicos del consejo nutricional son: 1) Establecer una alianza educativa y terapéutica con el paciente Es necesario que el paciente sea receptivo y se haga responsable de su salud y comportamientos respecto de su cuidado. Por otro lado el profesional de la salud debe ser conciente de su rol como educador. 2) Interrogar al paciente sobre sus hábitos Es fundamental interrogar al paciente detenidamente sobre sus hábitos de vida y sus conocimientos o creencias. Se deberán registrar en la historia clínica dichas observaciones de una forma cuantificable, para poder evaluar la evolución. 3) Priorizar la conducta o conductas a modificar El paciente debe participar en el establecimiento de necesidades y capacidades ante las conductas a modificar. 79 4) Adaptar el plan de acción a las necesidades individuales del paciente Es imprescindible que el paciente sea parte activa y que participe en la toma de decisiones respecto de su aprendizaje. 5) Monitoreo de los progresos conseguidos Es importante establecer el seguimiento del paciente para poder evaluar los progresos obtenidos. El hecho de registrar todo lo que tiene que ver con el consejo en la historia clínica es tan importante como anotar cualquier otro dato clínico. ¿Cómo individualizar la atención? Es necesario conocer al paciente La evaluación es el primer paso para poder formular un plan de tratamiento. Para lograr adherencia en cualquier tratamiento resulta fundamental conocer al paciente, es decir, el paciente debe percibir que ese tratamiento fue diseñado para él, para su estilo de vida, sus hábitos, gustos, horarios de trabajo, etc. Es preciso por lo tanto realizar las preguntas pertinentes para conocer al paciente y así utilizar dicha información para la adecuación de su estilo de vida. Objetivos fundamentales de la evaluación – Diagnóstico diferencial del problema. Esto nos permite elegir la modalidad de tratamiento. – Diagnóstico funcional. Permite identificar las áreas que necesitan tratamiento. 80 Desde el enfoque conductual, la evaluación presenta 2 fases diferentes a) El análisis topográfico en donde objetivo es, por un lado, establecer cuáles son las conductas-problema y, por otro, establecer parámetros objetivos que se puedan medir o cuantificar tales como duración, frecuencia e intensidad de tales conductas-problema. b) El análisis funcional, en el que se tratan de identificar los estímulos o las situaciones antecedentes y consecuentes del comportamiento que guardan alguna relación funcional con el mismo. El proceso de evaluación es un proceso dinámico, se obtienen datos antes y durante el tratamiento para obtener una línea y tener información de cómo progresa el paciente (Figura 1). Anamnesis alimentaria ¿Qué es? ¿Qué preguntar? Resulta básico y fundamental para lograr personalizar el consejo nutricional interrogar adecuadamente al paciente. Para obtener dicha información se cuenta con una herramienta rápida, económica y elemental que es la anamnesis alimentaria. Esta herramienta permite evaluar la ingesta del individuo, si cumple con las pautas establecidas o no. También brinda información cualitativa, por ejemplo: gustos o rechazos, tipo de dieta (vegetariana, Kosher, hiperproteica) etc. Las áreas que cubrirá la entrevista/anamnesis son las siguientes (Tabla 2). - Vitales: Relaciones familiares, de pareja, sociales, trabajo/rendimiento académico, actividades agradables. Esto nos permite identificar áreas de vulnerabilidad y de apoyo que pueden mediatizar en el tratamiento. - Estado de salud: Incluirá tanto medicación como uso/abuso de drogas y alcohol. - Problemas psiquiátricos y psicológicos. - Motivación (que se detallará más adelante). FIGURA 1 PROCESO DE EVALUACIÓN 81 TABLA 2 ELEMENTOS A Datos sobre la ingesta HISTORIA NUTRICIONAL Y ALIMENTARIA 1- Registro de ingesta 2- Recordatorio de 24 horas 3- Frecuencia de consumo Conocer gustos y aversiones, intolerancias, rechazos, horarios de ingesta, lugar de ingesta, quién compra los alimentos, quién cocina, etc. Adecuar en función a dicha información. INCLUIR EN TODA ANAMNESIS ALIMENTARIA Datos sobre su estilo de vida Realizar preguntas como: - tabaquismo - actividad física: tipo, horas semanales - sueño: horas - influencia de los antecedentes étnicos en los hábitos alimentarios - situación socioeconómica - situación familiar: detectar estados emocionales, estrés, depresión, angustia, ira, etc. que pueden alterar la alimentación - actitud hacia la comida - ingesta de líquidos - tránsito intestinal Datos sobre su enfermedad y otros tratamientos Tener en cuenta: - antecedentes familiares - cirugías previas - enfermedad crónica - medicación - tratamientos previos - síntomas gastrointestinales - tratamiento actual sugerido por otro especialista - cambios recientes en el peso: aumento o pérdida Historia Alimentaria Existen diferentes formas de obtener información acerca de hábitos y pautas de alimentación, a continuación se describirán brevemente a) Registro de ingesta (Tabla 3). El paciente deberá realizar anotaciones durante 3 a 7 días con el ingreso real de los alimentos. Ventaja: Desventaja: Elimina los errores del recordatorio Registra tipo y cantidad de alimentos ingeridos y hora Es necesario que la persona sepa leer y escribir Las pautas pueden estar influenciadas durante el período de registro Requiere que se realice al menos durante 3 días TABLA 3 EJEMPLO DE REGISTRO Día Lunes Martes Miércoles DE INGESTA Jueves Viernes Sábado Domingo Desayuno Hora Almuerzo Hora Merienda Hora Cena Hora 82 Colaciones Hora Líquidos En este tipo de registro se le puede solicitar al paciente que escriba si logró saciarse con la comida o bien los motivos o causas de dicha ingesta. Ejemplo: Aburrimiento, angustia, hambre, etc. De manera que se podrán agregar columnas o filas de acuerdo a los datos que se desee recabar. b) Recordatorio de 24 horas: Revela información de los alimentos consumidos el día previo. Ventajas: Desventaja: Rápido y fácil El entrevistado no requiere leer ni escribir No modifica las pautas usuales de alimentación El entrevistado puede no decir la verdad Dependiente de la memoria Puede no representar la ingesta real Requiere un entrevistado entrenado Durante la entrevista se le preguntará al paciente: * ¿Qué desayuno ayer? * ¿A qué hora realizó las comidas? * ¿Almorzó? ¿Qué alimentos incorporó? * ¿Consumió líquidos durante el día? ¿Cuáles? ¿Cuánto? * ¿Consumió algún alimento a media tarde? * ¿Realizó todas las comidas sentado? 3) Frecuencia de consumo: Recaba información global de los alimentos que usualmente consume el paciente. Ventajas: Más representativo que el recordatorio de 24 horas Rápido y sencillo Desventajas: Requiere entrevistador entrenado Requiere al entrevistado recordar las pautas usuales y tamaño de porciones Optimizar el tiempo Uno de los problemas planteados por los profesionales de la salud es el poco tiempo que tienen en la consulta médica para atender, escuchar y darle el tratamiento al paciente. Basándose en este hecho, esto representa la “excusa” o tal vez “barrera” que aleja al médico/nutricionista de una consulta individualizada. Sin embargo, es posible lograr escuchar, atender y tratar al paciente logrando que éste sienta que el tratamiento fue construido para él en sólo 15 minutos de atención. ¿CÓMO? Optimizando el tiempo de atención. Para ello podemos tener en cuenta: - Evaluar la predisposición al cambio y los factores que podrían interferir con los intentos de producir los cambios de estilo de vida. De esta forma logramos adecuar el tratamiento para el paciente. Además si se identifica desde un primer momento en qué estadio de cambio se encuentra el paciente es una muy buena forma de optimizar el tiempo. - Asesorar, brindar consejos claros y específicamente dirigidos al paciente enfatizando el valor de los cambios de estilo de vida. Muchas veces con 3 o 4 consejos es suficiente, ya que no se sobrecarga al paciente. - Establecer un acuerdo con el paciente sobre el punto más adecuado del tratamiento a focalizar, y el mejor método de modificar ese comportamiento. - Asistir al paciente mientras intenta hacer los cambios. - Arreglar con el paciente el seguimiento para soporte y asesoramiento continuo, ajuste de metas de estilo de vida, y asesoramiento intensivo si hiciera falta. Este algoritmo de aseso83 ramiento puede facilitar la tarea en el consultorio. La implementación de estas 5 palabras claves: Evaluar - Establecer - Asesorar - Asistir y Arreglar, pondrán al paciente en una actitud diferente respecto de su tratamiento y esto permitirá agilizar u optimizar la consulta, mejorando la conformidad del paciente respecto de su atención. Actividades 1. ¿Cuánto tiempo tarda habitualmente en asistir a sus pacientes? ¿Considera que ese tiempo es suficiente? ¿Se planteó en alguna oportunidad la posibilidad de modificar su atención? Entrevista motivacional Es un tipo de entrevista semiestructurada centrada en el paciente utilizada como herramienta de comunicación en el proceso de counselling. Intenta que el paciente se posicione y se mantenga hacia el deseo de cambiar. Evita siempre enjuiciar al paciente, más bien intenta la comprensión. Busca el compromiso del paciente con un proceso específico para lograr el cambio en su conducta o problema. Nadie inicia un proceso de cambio si no se cree capaz de conseguirlo. Con la entrevista motivacional, se puede potenciar el sentimiento de autoeficacia y ayudar al paciente durante todo el proceso de transición hacia el cambio de comportamiento. Counselling o consejo médico El consejo médico constituye un elemento de la educación para la salud. En este ámbito fue descrito inicialmente en inglés como “counselling”. Este término no se refiere simplemente al e significado de “aconsejar”, sino que hace referencia a un “consejo asistido”, “relación de ayuda” o “asesoramiento”. Es considerado como un elemento encaminado a conseguir cambios voluntarios en la conducta. El profesional actúa como facilitador de conocimientos, instrumentos, técnicas, habilidades, sugerencias y alternativas. Su papel es conducir a la persona durante su proceso hacia el cambio de comportamiento, utilizando la capacidad que poseen todas las personas de reflexión y adaptación. Es la persona la que toma la decisión de acuerdo a su sistema de valores y sus capacidades o recursos personales (Tabla 4). TABLA 4 PASOS DEL CONSEJO O COUNSELLING Elementos del Consejo Expresar empatía Recomendar el cambio evidenciando riesgos y ventajas Señalar las diferencias entre el comportamiento actual y nuevo Valorar la motivación Analizar los anteriores intentos de cambio, las recaídas Aprender a desarrollar estrategias para afrontar las recaídas Pedir al paciente que identifique las dificultades y cómo afrontarlas Ofrecer sugerencias y recursos para pasar por el proceso de cambio Desarrollar con el paciente un plan de cambio Programar el seguimiento Actividades 84 Caso Clínico Concurre a la consulta un paciente de sexo masculino de 57 años. Es empleado en un banco. Tiene antecedentes familiares de DBT2 y DLP. Presenta un IMC 35 kg/m2 . 2. Para obtener mayor información sobre el paciente usted realiza la anamnesis alimentaria. ¿Cuál de los siguientes interrogantes incluiría en dicha anamnesis? a) ¿Con quién vive? b) ¿Ha aumentado de peso recientemente? c) ¿Qué medicación está tomando? d) Todas son correctas 3. Posteriormente realiza un recordatorio de 24 horas para evaluar la ingesta del paciente. ¿Cuál de las siguientes características NO corresponde a una ventaja del recordatorio de 24 horas? a) Modifica pautas alimentarias usuales b) Es rápido y fácil c) El entrevistado no necesariamente debe saber leer ni escribir d) No modifica pautas alimentarias 4. Al finalizar la consulta cita al paciente para el próximo control. ¿Qué le pediría al paciente? a) Recordatorio de 24 horas b) Registro de intesta de 3 días c) Registro semanal de peso d) Ninguna es correcta Motivación. ¿Qué hace cambiar a las personas? La motivación es la modificación intencional de la actitud. No es una cualidad estática, sino que puede fluctuar y se ve influida por múltiples factores. Se incrementa a medida que la persona toma conciencia de su problema. Es importante reconocer que no garantiza el cambio, sin embargo resulta fundamental para que una persona se plantee un cambio y pueda llevarlo a cabo. El primer paso es descubrir cuál es la actitud y los factores que influyen en un comportamiento determinado para ayudar al paciente a conseguir despertar en él el deseo del cambio, es decir, motivarle para el cambio. Podemos hablar de dos tipos de motivos: - Internos o intrínsecos: son aquellos que la persona ha elaborado y asumido personalmente: para mantener la salud, por razones económicas, por estética, etc. - Externos: se derivan de las circunstancias que rodean a la persona. Ésta deberá interiorizarlos y hacerlos propios para que lleguen a provocar un cambio en el comportamiento. Por prescripción médica, por presión familiar, por respeto hacia otros, etc. Por otro lado, debemos numerar los principios más importantes del cambio (Tabla 5). TABLA 5 PRINCIPIOS DEL CAMBIO Principios para el cambio Motivación intrínseca Relacionada con la voluntad del individuo. Elección y control propios Es mayor la motivación cuando surge a partir de decisiones propias, en lugar de una figura de autoridad que le diga qué hacer. El autoconvencimiento auditivo Se tiende a creer con más fuerza aquello que una persona se oye decir en voz alta a sí misma. La autoconfianza Si una persona cree que puede cambiar será más fácil que lo consiga. La ambivalencia Representa el mayor obstáculo para el cambio. Individualización Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se encuentre dentro del proceso de cambio. Cómo trabajar con el paciente. Etapas de cambio Con frecuencia el abordaje médico y nutricional de una determinada patología está por encima del paciente, es decir, se pondera a la patología por sobre las características del paciente. Sin embargo, de acuerdo a lo que hemos desarrollado en esta unidad resulta fundamental acercar ese abordaje a las características particulares de cada paciente. Y de esa manera INDIVIDUALIZAR la consulta. Determinar la etapa de cambio donde se encuentra el paciente respecto de su enfermedad. Diagnóstico de disposición del paciente. Esto debe realizarse en la primera consulta que tengamos con el paciente para poder planificar las tareas a desarrollar en función de dicha etapa. Para ello resulta fundamental tener en cuenta que existen diferentes etapas en todo proceso de cambio, descriptas en el Modelo teórico del cambio descripto por Prochaska y DiClemente. Este modelo estudia las diferentes etapas por las que pasa el individuo durante todo el proceso de cambio de conducta; el mismo será abordado en mayor profundidad en el volumen 3. Plan de acción Resulta habitual hablar de dieta, tanto en el ámbito profesional como en lo cotidiano, los pacientes refieren “estoy haciendo dieta”, “tengo turno con la nutricionista para que me dé la 85 dieta”, “me envió el médico para que me dé una dieta”. Sin embargo, nadie habla de estilo de vida, ni de hábitos y menos de conducta alimentaria. Para poder lograr individualizar la consulta nutricional, el primer paso es comunicarle al paciente que lo que va a realizar no es una dieta, sino un plan de alimentación o cambios en su estilo de vida. Las dietas están estereotipadas, no contemplan hábitos, son restrictivas y generan a largo plazo poca adherencia ya que el paciente se cansa de comer siempre lo mismo y de no poder disfrutar de ciertos placeres alimentarios. Al abandonarla se asoman nuevamente los problemas: aumenta el colesterol, aumenta el peso, comienza la angustia por la falta de constancia, etc. Si lo que se busca es adhesión, es fundamental pautar cambios, objetivos, educar al paciente no ofrecerle una planilla ya diseñada que se puede aplicar a diferentes pacientes pero que no se puede mantener durante toda la vida. Se debe trabajar en común acuerdo con el paciente. La relación entre el profesional de la salud y el paciente cobra gran importancia, ya que la calidad de esta relación consiste en algo más que cortesía y amabilidad. Para iniciarla, conducirla y concluirla con éxito el profesional de la salud debe poner en juego un conjunto de habilidades de auto-manejo y de interacción Entre ellas: • Escuchar • Recolectar información • Manejar expectativas, emociones y objeciones • Educar y orientar • Involucrar y persuadir • Tomar decisiones Se requiere proponer objetivos: 1) Alcanzables en el corto plazo 2) En común acuerdo con el paciente 3) Posibles 86 Para poder integrar todos estos elementos el consejo nutricional individualizado se debe planificar y ejecutar teniendo en cuenta: • Estilo de vida y hábitos del paciente. Como se describió anteriormente estos datos se obtienen en la anamnesis alimentaria. • Identificación de puntos críticos, conductas inadecuadas. En base a la historia alimentaria ya desarrollada se podrán evaluar los siguientes aspectos de la conducta alimentaria: picoteador, goloso, gran comedor, comedor reiterativo, etc. Y la adecuación de la ingesta en relación a la Ingesta diaria admitida (IDA): evaluar si cubre con las recomendaciones de vitaminas y minerales (se ponderarán los más importantes de acuerdo a su patología) por ejemplo: • Actividad física. En este punto se evaluará la actividad física/inactividad cotidiana del paciente (tiempo que camina, tiempo que pasa sentado, si hace las compras, sube escaleras, tiempo que pasa frente al televisor, sofá o computadora). • Explicar al paciente todos los aspectos identificados y su relación con su patología. Lograr que el paciente reconozca la importancia de estos puntos sobre su enfermedad y que el trabajo sobre dichos aspectos le permitirá reducir el riesgo que representan sobre su salud cardiovascular. • Establecer objetivos de tratamiento, identificando los cambios a negociar con el paciente y aquellos que requieren mayor cumplimiento. • Pautar metas con el paciente para el próximo control y trabajar sobre el mantenimiento de las mismas al proponer nuevas metas en el futuro. Es importante resaltar, que cada paciente es un mundo completamente diferente y que no existe una única forma de tratar a una enfermedad ya que cambia en relación a cada paciente. Es probable que en la práctica cotidiana nos encontremos con pacientes que quieran realizar un plan de alimentación estricto y riguroso porque consideran que es la única forma de poder cumplir con un tratamiento, mientras que otros pacientes deseen mayor flexibilidad. Lo importante es siempre que el paciente logre situarse como protagonista y eje principal de su tratamiento y que comprenda que es un tratamiento que va a tener que mantener durante toda su vida. Por eso es fundamental explicarle que lo rígido y estricto solo podrá cambiar su situación de riegos por un plazo corto, mientras que si trabaja para lograr cambios desde la raíz podrá mantenerlos por un tiempo mayor. Cumplimiento de las pautas alimentarias La complejidad de los planes de alimentación y su carácter restrictivo son las principales causas de la falta de cumplimiento. Por lo cual los nutricionistas deben reconocer el estrés y la frustración psicológica debidos a los cambios en el estilo de vida que exigen para el paciente estos cambios. La relación entre el nutricionista y el paciente reviste un aspecto singular en la Dietoterapia. Planificar menúes, ampliar las variaciones y los reemplazos, describir lo que se debe elegir en un restaurant o en una situación especial, son los medios que permitirán construir una relación positiva con el paciente. El nutricionista debe estar alerta para ayudar al paciente en la adaptación a los cambios que el nuevo plan impone. Aspectos nutricionales del consejo Plan de alimentación (Tabla 6). TABLA 6 NORMAS DIETOTERÁPICAS Valor calórico total Hidratos de Carbono Proteínas Grasas Saturadas Monoinsaturadas Poliinsaturadas AG trans Colesterol Poli/sat Fibra total Isoflavonas (soja) w 6/w3 ideal Estanoles-esteroles vegetales SEGÚN RECOMENDACIONES DE ATP III Adecuar para lograr o mantener peso deseable 50-60 % VCT Aproximadamente 15 % VCT 25-30 % VCT < 7% VCT 20 % VCT Hasta 10 % VCT < 1 % VCT < 200 mg/día 1a2 20 – 30 g/día- 10 a 15 gramos de soluble 40-50 g/día 5-1 2 g/día Hidratos de carbono Predominio de complejos. Los hidratos de carbono complejos son polímeros formados por más de 10 monosacáridos: almidones, dextrinas, celulosas, hemicelulosas, pectinas, gomas y mucílagos. Los hidratos de carbono simples (azúcares solubles, miel, jaleas, mermeladas, dulces compactos), pueden aumentar los valores de triglicéridos plasmáticos y aumentan la glucemia. Deben representar < 5 % del VCT Edulcorantes 87 1. Nutritivos: Polialcoholes: son las formas de alcohol de la sacarosa, manosa y xilosa: sorbitol, manitol y xilitol. Conservan cierta dulzura de los azúcares originales. Se absorben más lentamente en el tubo digestivo y en consecuencia no elevan le glucemia tan rápidamente. Su aporte calórico es de 2,4 kcal/g. En concentraciones mayores a 50 g/día para el sorbitol y 20 g/día para el manitol pueden causar diarreas y en consecuencia ocasionar la mala absorción de nutrientes. 2. No nutritivos: Utilizados en reemplazo de los azúcares para reducir la cantidad total de hidratos de carbono simples y disminuir así la densidad calórica y la elevación de la glucemia. TABLA 7 EDULCORANTES NO NUTRITIVOS Nombre Poder edulcorante Características Acelsulfame K 200 veces mayor a la sacarosa La K se refiere al potasio, lo que no influye en la ingesta. Acepta temperaturas de cocción. Se elimina sin modificar por vía urinaria. IDA (Ingesta diaria admitida) de 15 mg/kg de peso corporal/día (FDA). Aspartame 160 a 220 veces mayor a la sacarosa Se hidroliza a nivel intestinal produciendo ácido aspártico, metanol y fenilalanina. Aporta 4 kcal/g, pero por su alto poder edulcorante, el valor energético provisto es despreciable. Sufre descomposición con la aplicación de calor, perdiendo su poder edulcorante. IDA de 50mg/kg de peso corporal/día (FDA). Sucralosa 600 veces mayor a la sacarosa Muy estable a altas temperaturas. Deriva de la sacarosa, donde 3 moléculas de Hidrógeno fueron reemplazadas por Cloro. IDA 5 mg/kg de peso corporal/día (FDA). Sacarina 300 veces mayor a la sacarosa Es muy estable en cualquier medio y temperatura. Sabor metálico residual. IDA 2,5 mg/kg de peso corporal/día (FDA). Ciclamato 30 veces mayor a la sacarosa No pierde su poder edulcorante con las altas temperaturas. No deja sabor residual de tipo metálico. IDA 11 mg/kg de peso corporal/día (JECFA) (No aprobado por la FDA). Estevia Rebaudiana La hoja es 10 a 15 veces más dulce que la sacarosa y el extracto (esteviósido) 200 a 300 veces mayor. No ha sido aprobado aún por ningún ente. No existe IDA establecida. 88 Nota: FDA (Food and Drug Administration); JECFA (Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives). http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/yjada - ADA reports. IDA (Ingesta diaria admitida) Fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos, polisacáridos de algas y a algunas hemicelulosas). 10 a 15 g por día. Funciones: • Reduce el nivel de colesterol plasmático y colesterol LDL • Favorece la absorción de calcio y magnesio • Mejora la composición de la flora intestinal aumentando las defensas naturales del organismo • Fermentada por las bacterias en el colon hasta generar ácidos grasos de cadena corta (acético, propiónico y butírico) que inhiben la síntesis de colesterol. • Se ligan a ácidos grasos biliares y aumenta la excreción fecal de colesterol Son alimentos fuente: salvado de avena, cebada, manzana, naranja, zanahoria, semillas de lino y sésamo, legumbres. La inulina es una sustancia extraída de las raíces de la achicoria, a la vez constituyente natural de varios vegetales y cereales tales como: banana, cebolla, ajo, alcaucil, puerro, espárrago, remolacha y trigo. Es moderadamente soluble en agua y su baja viscosidad hace posible su incorporación a productos líquidos (leche, jugos). La oligofructosa proviene de la hidrólisis enzimática parcial de la inulina, siendo más soluble que ésta. La fibra insoluble (celulosa, algunas hemicelulosas, lignina) no tendrían efecto sobre los niveles de colesterol sanguíneo, pero si se tiene en cuenta que los alimentos que la contienen son principalmente aquellos con densidad energética baja (vegetales de hoja verde, frutas) cumplen un papel importante en el tratamiento de la disminución del peso corporal. Indice glucemico (IG) Es un indicador numérico que describe la velocidad y el grado de aumento de la glucemia en respuesta a la fracción de carbohidratos ingeridos en un alimento. (1981, Dr. Jenkins D) IG y Respuesta glucémica (RG) no son sinónimos, la RG consiste en medir en una persona la respuesta a una cantidad específica de un alimento o sistema de referencia y la respuesta a éstos. Esta respuesta se determina cuantificando el área bajo la curva del trazado formado por valores de la glucemia posprandial a lo largo del tiempo. Paso 1: Medición de la RG Para determinar la RG se mide primero la glucemia en la línea de base y después las postprandiales a intervalos regulares de 15 a 30 m durante aproximadamente 2 horas. Se registran después del alimento prueba y del alimento control. Para determinar el IG se registran usualmente en 8 a 10 sujetos normales o diabéticos. Paso 2: Cuantificar la RG Trazando en una curva los valores 89 Paso 3: Cálculo del IG Promedio de 8 a 10 sujetos IG: Respuesta glucémica después del consumo del alimento de prueba X 100 Respuesta glucémica después del consumo de una porción igual de carbohidratos en el alimento control (pan o glucosa) Categorías de IG Bajo menor a 55 Intermedio 55 – 70 Alto mayor a 70 Clasificación Alimento Pan francés Copos de maíz Papa al horno Puré de papa instantáneo Magdalena con glaseado Arroz parbolizado Sandía Media luna Tallarines Choclo Anana Valor del IG contra glucosa 65 92 85 74 72 72 72 67 61 60 59 Alimento Pan integral Banana Arvejas Jugo de manzana Frutillas Manzana Porotos Durazno Leche entera Valor del IG contra glucosa 59 58 48 44 40 38 28 28 27 Foster-Powell et al. International table of glycemic index and glycemic load values, Am J Clin Nutri. 2002; 76:5-56. Como se lee: Un IG de 72 indica que al consumir el alimento en cuestión provoca un aumento de la glucemia del 72% del provocado por la ingesta del alimento de referencia. 90 Factores que afectan el IG A)No dietéticos: variaciones en el tamaño de la porción, repetición de pruebas en las mismas personas, frecuencia y duración de la extracción de sangre, método utilizado para calcular el área bajo la curva de RG, el estado de tolerancia a la glucosa, a la dosis de insulina o del hipoglucemiante oral. B) Dietéticos: a. Moduladores Luminares: son los que actúan directamente dentro del tubo digestivo por ejemplo: fibras viscosas, el retraso del vaciamiento gástrico de las grasas o la subdivisión de los alimentos. b. Moduladores Sistémicos: actúan a través de otras vías que afectan la respuesta glucémica, por ejemplo: las proteínas que pueden aumentar la secreción de insulina. - Relación entre amilosa y amilopectina presentes en el alimento crudo La amilopectina tiene mayor número de sitios para el ataque enzimático que la amilosa, por lo que se degrada más rápido. Los alimentos con mayor contenido de amilosa en relación con el de amilopectina tienden a digerirse más lentamente y a tener un menor IG. - El tipo de los componentes monosacáridos y disacáridos En el hígado, la fructosa se metaboliza a través de una vía diferente a la de la glucosa, lo que se traduce en una RG menor. - Fibra dietaria La fibra soluble ha demostrado reducir la velocidad de difusión de la glucosa en la luz del intestino delgado, reduciendo la velocidad del tránsito de la misma. Además se retarda el vaciamiento gástrico. - Presencia de grasas o proteínas Ambas reducen la RG y aumentan la secreción de insulina cuando se las agrega a una comida que solo contiene hidratos de carbono. Es decir, las comidas que tienen carbohidratos, proteínas y grasas tienen un IG más bajo que las que contienen solamente hidratos de carbono. Un estudio en sujetos con y sin DBT demostró que el agregado de 30 a 50 g de proteínas a 50 g de hidratos de carbono aumentó significativamente la secreción de insulina. No sucedió lo mismo con el agregado de 10 g. - Nivel de procesamiento de los alimentos y cocción Los alimentos procesados producen mayor RG en comparación con los similares naturales o no cocidos. El tamaño de las partículas también es importante a < tamaño > IG Un plan alimentario con bajo IG puede ayudar a controlar los niveles de glucemia en la DBT • Aumentar la saciedad • Mejorar los perfiles de los lípidos sanguíneos • Aumentar la sensibilidad a la insulina El mecanismo de acción sugerido es que la alimentación con bajo IG promueve la oxidación de las grasas a expensas de la oxidación de hidratos de carbono. Actividades 5. ¿Cómo influyen los lípidos en el índice glucémico? a) al ser hidrófilos forman una cubierta alrededor de los almidones c) aceleran el vaciamiento gástrico y de esa manera el índice glucémico d) no influyen en el índice glucémico. Sólo lo hacen las proteínas y la fibra soluble e) ninguna es correcta 6. ¿Cuál de las siguientes comidas posee mayor índice glucémico? a) arroz integral copn aceite de girasol b) polenta con crema y queso fresco c) pan franc és con jalea de membrillo d) puré de papas con manteca y leche e) ravioles de ricota con salsa blanca y brócoli Proteínas Se manejan de un 15 a un 20%. Lípidos Son un grupo heterogéneo de compuestos que incluyen grasas, aceites, ceras, ésteres (esteroles 91 y no esteroles), fosfolípidos, glucolípidos y lipopoteínas. La mayor parte de los lípidos está compuesta por triglicéridos. El resto son mono y diglicéridos, ácidos grasos libres, fosfolípidos, esteroles, esfingolípidos, colesterol, terpenos. Los ácidos grasos se clasifican según el número de carbonos (ácidos grasos de cadena corta, mediana y larga), posición del primer doble enlace (contando a partir del extremo metilo, designándole la denominación omega) y número de dobles enlaces que contiene: - Ácidos grasos saturados (AGS): son los que contienen el máximo número de hidrogeniones. No poseen dobles enlaces: butírico, caproico, caprílico, láurico, mirístico, palmítico, etc. Alimentos ricos en ácidos grasos saturados: Carne vacuna, cordero, chocolate, manteca, margarinas sólidas, piel de pollo, carne de cerdo, piel de pollo, aceite de coco, de palma y margarinas, cacao. Acción:: Aumenta biosíntesis de colesterol Por cada 1 gramo por ciento de incremente en el ingreso energético total proveniente de ácidos grasos saturados, se puede calcular un incremento de 2.7 mg/dl en la Colesterolemia. Efecto trombogénico y aterogénico Disminuye nº y/o afinidad de receptores para LDL Los AG más aterogénicos son: láurico, mirístico y palmítico. La restricción del ácido esteárico no está justificada ya que tiene un efecto neutro. - Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI): de la familia de los omega 9, contiene sólo un doble enlace. El ácido oleico es el más común en los alimentos. Alimentos ricos en ácidos grasos monoinsaturados: Aceite de oliva, canola y soja, palta, frutas secas, aceitunas. Acción: Disminuye el colesterol total y LDL sin reducir la fracción HDL Disminuyen el colesterol LDL sin reducir la fracción HDL Incrementa moderadamente el nivel de HDL - Ácidos grasos polinsaturados (AGPI): contienen dos o más dobles enlaces. Las dos familias principales de AGPI son los omega 3 (alfa linolénico, eicosapentanoico y docosahexaenoico) y omega 6 (linoleico, araquidónico). Aportan al organismo ácidos grasos esenciales (AGE) de gran importancia nutricional, ω 6: ác. Linoleico y araquidónico. Alimentos ricos en ácidos grasos W6: Aceites de maíz, girasol y uva, semillas de girasol, sésamo, granos y sus derivados, legumbres: porotos de soja, maní, germen de trigo granos y derivados. Acción: Disminuyen la fracción de colesterol LDL y HDL Un incremento de uno por ciento en omega 6 disminuirá en 1.4 mg/ dl el Colesterol total ω 3: ác. Linolénico: Eicosapentaenoico (EPA) C 20:5 y Docosahexaenoico (DHA)C 22:6 Alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados: Aceite de girasol, maíz, uva, soja, cártamo, nueces, pescados, mariscos. Contenido de W3 en algunos pescados: Caballa 2500 mg% Arenque 1600 Salmón 1200 Sardina 1200 -1500 Atún 500 Anchoa 500 Bonito- Dorado- Surubi Bacalao - camarón 300 Brotola Lenguado – Merluza 200 Corvina- Trucha 92 Mariscos son los crustáceos como la langosta, langostino, centola, cangrejos y camarones, y los moluscos como el pulpo, caracol, calamares, ostras, almejas, vieiras, mejillones, berberechos. Ambos tipos de mariscos poseen bajo tenor graso y son ricos en W3 *Crustáceos (cuerpo cubierto por costra) (130 mg) * Moluscos (cuerpo protegido por valvas 50 mg) Acción: Disminuir los niveles plasmáticos de TAG. Al inhibir la síntesis de VLDL y apo B-100 Efecto antitrombótico Disminuye la presión arterial Disminuye la adhesividad plaquetaria y prolongación del tiempo de sangría, posiblemente por cambios en la síntesis de prostaglandinas, ya que son precursores Reducen el daño isquémico consecutivo a un ataque cardíaco o ACV, tal vez por disminución de la viscosidad sanguínea Reducen el daño tisular en enfermedades autoinmunes - Ácidos grasos trans: Son un tipo de grasas que se forman a partir de la hidrogenación de aceites vegetales poliinsaturados. A pesar de provenir de una fuente vegetal se comportan en el organismo de la misma nociva manera que las saturadas. Alimentos ricos en ác. grasos trans: Son en un 50% de origen dietario (leche y derivados, carnes y grasa animal, manteca) y en otro 50% de origen tecnológico (alimentos elaborados con Ac.Veg.Parc.Hid.): Acción: Aumentan la Biosíntesis de Colesterol Aumentan los Niveles de Lipoproteína a Aumentan los niveles Plasmáticos de Colesterol LDL Disminuyen los niveles Plasmáticos de Colesterol HDL (cuando la ingesta es del 6% del VCT) − ω 9: Aceite de girasol alto oleico: Uso en industrias reemplazo de trans. Desde la década del 80 existen variedades de girasol con una composición rica en ácido oleico (más del 83% de 18:1 w9 cis, con 9 % de 18:2 w6) que por su alto costo estaban reservadas para aplicaciones muy específicas y se exportaban en su totalidad como grano o aceite crudo. Propiedades del aceite de girasol alto oleico: 85% de monoinsaturados (oleico) 7% de saturados 0% grasas trans no necesita hidrogenación Es estable naturalmente a altas temperaturas y no afecta el sabor de los alimentos Es resistente a la oxidación Acción: Disminuye los niveles plasmáticos de Colesterol Total Alimentos Fuentes - Pan lactal FARGO, LACTAL, SACAAN, LA SALTEÑA - Galletitas FARGO comunes con y sin sal, con y sin salvado. - Galletitas GRANIX con W9 naturalmente libres de colesterol y grasas trans - Barritas de cereal Cerealitas con W9 - Colesterol Se encuentra en todos los alimentos de origen animal. - Cont. Muy alto >200 mg% Caviar500-600, vísceras (hígado 350/ Riñón 300), sesos 1700, embutidos y fiambres grasos, huevo entero 500, yema de huevo 1260, manteca 240, quesos muy maduros - Cont. Alto 100-200mg% Quesos de mediana maduración, untables tipo crema, de baja maduración, manteca light, crema de leche120, fiambres magros, crustáceos134, calamar 240. - Cont. Moderado 50-99 Carnes en general 82, vacuna 80-100, pollo 77, pescado 70, Cordero y pato 90, mayonesa 60, moluscos 50, quesos de 20% grasa: 60 queso de 30% grasa: 90 - Cont. Bajo<50 Leche entera o semidescremada 3-12, ó untables descremados y semidescremados 30, galle- 93 titas de agua - Cont. Nulo Todos los alimentos de origen vegetal y sus derivados, siempre y cuando en su elaboración no contengan grasa animales Acción: Aumenta el nivel plasmático de colesterol total y LDL. El incremento de 25mg de colesterol en la dieta haría que aumente en 1 mg/dl la colesterolemia. El efecto hipercolesterolemiantes es menor que el de los ácidos grasos saturados. Disminuye el número y afinidad de receptores para LDL Actividades 7. Marque la opción correcta con respecto a los ácidos grasos omega 3 a) las semillas de chía y lino son fuentes alimentarias de omega 3 b) su consumo aumenta la feracción de colesterol HDL c) actúan reduciendo el daño isquémico y la agregación plaquetaria d) se recomienda la ingesta de pescado de mar 3 veces por semana e) todas son correctas Minerales Sodio Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular modificable, debe implementarse una intervención dietética adecuada para moderar el consumo de sodio. Se deberá contemplar un aporte menor a 2.400 mg/día de sodio, teniendo en cuenta la situación particular de cada individuo para restringir su consumo en forma más estricta. Las principales fuentes de sodio son - Sal de mesa, principalmente, aportando 400 mg de sodio por gramo de ClNa - Alimentos en salmuera, por ejemplo aceitunas - Mantecas y margarinas - Snacks, como papas fritas, maníes, etcétera - Quesos de mayor maduración y para rallar, como Sardo, Parmesano - Productos de panificación en general, panes y galletitas comunes - Enlatados con agregados de sodio (arvejas, palmitos) - Productos industriales que utilizan distintos compuestos como aditivos o conservantes: benzoato de sodio, citrato de sodio - Edulcorantes con base sódica, sacarinas y ciclamatos sódicos - Sales modificadas, con menor aporte de sodio (un tercio de ClNa ? 132 mg de sodio por gramo de sal modificada) Sales dietéticas Existen sustitutos de cloruro de sodio que contienen cloruro de potasio o magnesio. Pero se agrega a la alimentación sales de K cuando no hay enfermedad renal o hepática. A base de cloruro de K (no para pacientes renales y hepáticos, ni en retención de Líquidos) Cosalt – Eugusal Genser O% de Sodio 0.03 mg de Na y 440 mg de K Reducidas en Sodio 94 Sal Dos Anclas Light Genser Light Genser Regular Genser Sabores Cantidad de sodio en 1 g de Sal 131 mg 190 mg (50% menos de Sodio) 131 mg ( 66% menos de Sodio) 114 mg Hierbas finas 118 mg Carnes Blancas 122 mg Canes Rojas Potasio El aumento en su consumo favorece la natriuresis en forma fugaz y moderada y reduce la resistencia vascular periférica por vasodilatación arterial directa. La relación Na/K ideal es igual a 1. Son fuentes de este mineral, con un aporte mayor a 250 mg por 100 g de alimento: carnes en general, vegetales, principalmente los de hojas verdes, alcaucil, nabo, zanahoria, ajo, papa y batata; frutas, como damasco, kiwi, banana, higos, duraznos, frutas desecadas y frutas secas, cereales, legumbres y sus harinas. Otros componentes importantes Alcohol La relación del consumo de alcohol en el SM es compleja. Por un lado, el mismo ha sido asociado al mayor riesgo de hipertensión, mientras que el consumo moderado se asocia con una disminución del riesgo de la aparición de diabetes mellitus, tal vez porque mejora la sensibilidad a la insulina. También se relaciona con el aumento del colesterol HDL y aumento de triglicéridos y disminución del riesgo vascular con ingestas de 20 g en la mujer y 30 g en el hombre. A pesar que algunos estudios relacionan distintos tipo de bebidas alcohólicas (vino, cerveza, bebidas espirituosas) al SM, asociándolas con una menor prevalencia en el desarrollo del mismo, los datos no son suficientes para establecer cuál de ellas genera una mayor protección. El etanol aumentaría los niveles plasmáticos de HDL, inhibiendo la agregación plaquetaria y en el caso del vino tinto, por su contenido en polifenoles, potenciaría la capacidad antioxidante y reduciría la susceptibilidad a la peroxidación lipídica. Consumo por día de alcohol Hombres no más de 2 vasos por día de vino tinto representa aproximadamente 250 kcal Mujeres no más de 1 vaso por día de vino tinto representa aproximadamente 130 kcal Fitoesteroles e isoflavonas Son esteroles de origen vegetal cuya estructura química es muy similar a la de el colesterol. Efectos: Normalmente cerca de la mitad del colesterol que ingresa al tracto digestivo es eliminado mientras que la otra mitad es absorbido por el cuerpo. Cuando en cambio, se usan fitoesteroles, cerca del 80% del colesterol es eliminado y sólo un 20 % es absorbido, ya que desplazan al colesterol ocupando su lugar en la micela mixta, el colesterol emulsionado no puede ser absorbido y es eliminado por las heces. Disminuye el colesterol total y LDL, sin afectar el nivel de HDL. Fuentes En forma natural en varios productos de origen vegetal: - frutos, - semillas, - hojas y tallos de casi todos los vegetales conocidos. - aceites de oliva Los 3 fitoesteroles que se encuentran en mayor proporción son beta-sitoesterol, el campesterol y el stigmasterol que constituyen el 95-98% de los fitoesteroles identificables en extractos vegetales. La ingesta diaria es de, 0.2-0.3 gramos. Lo cual no es suficiente para lograr disminuir significativamente los niveles de colesterol. Existen productos industrialmente enriquecidos como: - margarinas enriquecidas (Danicol con fitoestanoles 371 cal= 41% de grasas totales, 10 % de grasas trans/ fitoestanoles: 2.7 g/30g=2 a 3 tostadas de molde con 2 cdas soperas) y - Leches enriquecidas (Serecol: 1.75 g/ vaso de 250cc) Seguimiento En lo que respecta al cambio de la conducta alimentaria, el seguimiento del paciente representa un elemento fundamental, ya que es donde se podrá evaluar la adhesión del paciente al trata- 95 miento y adecuar sus hábitos en función de la etapa de cambio en la que el paciente se encuentre. Para un adecuado seguimiento, es decir, un seguimiento donde el paciente perciba la “individualización” de su tratamiento, se debe: a) Tener a disposición toda la información obtenida en las consultas previas, lo cual nos permitirá tener un rápido acceso a la historia clínica y familiar del paciente. b) Trato cordial, escuchar al paciente. c) Evaluar la evolución de los objetivos propuestos en las consultas previas. d) Determinar cuándo es oportuno: 1) Proponer un nuevo cambio ¿CUÁNDO? El paciente muestra una actitud de cambio, está motivado, inicia cambios por cuenta propia, comprende la necesidad de cambio y la busca QUÉ HACER Revisar el plan de alimentación, registro de ingesta y objetivos propuestos, proponerle al paciente nuevas metas. 2) Contemplar los cambios alcanzados ¿CUÁNDO? El paciente refiere cansancio, existen momentos donde la rutina, diferentes situaciones laborales o familiares influyen en la motivación del paciente, quien comienza a percibirse desganado o con pocas fuerzas para seguir adelante. QUÉ HACER Es el momento oportuno para que el paciente se siente a reflexionar sobre los cambios alcanzados hasta el momento, lo que representan para su salud y bienestar. Es importante que el paciente no sienta la exigencia de tener que seguir modificando y cumpliendo con obligaciones. De esta forma podrá utilizar su propia experiencia como elemento motivacional. 3) Planificar nuevas estrategias de abordaje ¿CUÁNDO? Ante un paciente con falta de compromiso, desmotivado, que no logra adherirse al tratamiento. Incluso parece que hasta rechazara el mismo. Es muy probable que el paciente no haya reconocido su necesidad de cambio, por lo tanto no cree necesario realizar modificaciones. QUÉ HACER En este punto es fundamental revisar con el paciente la “necesidad de cambio”. Interrogarlo sobre: * Las circunstancias que lo llevaron a su situación actual. * Antecedentes * Si está conforme con su estilo de vida. * Si cambiaría algo Llevarlo a la reflexión sobre su situación de salud. 96 Conclusiones En su inicio, la nutrición tenía como objetivo inmediato proporcionar al paciente una dieta correcta, descuidando su cumplimiento en el largo plazo. Actualmente el énfasis de la terapia nutricional se ha modificado para promover un alto grado de cumplimiento con planes de alimentación cuidadosamente confeccionados. Un elemento importante para el manejo y adherencia de los pacientes al tratamiento es el apropiado establecimiento de objetivos y de técnicas de autorreforzamiento. Es importante que el paciente aprenda a proponer objetivos realistas y a corto plazo que están más bajo control del paciente y no tienen que ver tanto con el peso como con su comportamiento. Identificar y trabajar en las diferentes etapas del cambio que puede estar atravesando el paciente para aumentar la motivación a fin de conseguir los objetivos establecidos. Actividades Clave de respuesta 2- d 3- a 4- b 5- a 6- c 7- e Bibliografía Alarcón D. Terapia Cognitivo-conductual. En Duce M, Díez de Val I. Cirugía de la Obesidad Mórbida. 1º Edición. Aran. España 2007. 310- 313. Bosch JM, Cebriá J, Massons J, Casals R. Estrategias para modificar actitudes en el marco de la entrevista clínica «la motivación para el cambio». Libro de ponencias del XIV Congreso Nacional de la SEMFYC. Madrid 1994: 285- 294. Freyleijer C. Anamnesis alimentaria y cálculo de la ingesta. En De Girolami D. Fundamentos de valoración nutricional y composición corporal. 1º Edición. Buenos Aires. Editorial El Ateneo. 2003, 255- 273. Lama A. La relación médico paciente y las escuelas de medicina. Rev Méd Chile 1998.126: 1405- 6. Levinson W, Roter D, et al. Physician-Patient communication. 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