Plaquetopenias en el embarazo

Alto Riesgo Obstétrico
Clínica Médica “B”
Prof. Dr Leonardo Sosa.
Plaquetopenias en el
embarazo
Dra. Carolina De los Santos
Dra. Mariana Cora
Caso clínico Nº 1
• 28 años
• AP: Asma intermitente desde la infancia con buen control.
• AGO: 2 gestas. 2 partos vaginales.
• Concurre a control en ARO, cursando gestación de 28
semanas. Asintomática.
• Examen físico: Vigil. Bien orientada en tiempo y
espacio.
PyM: normocoloreadas, sin lesiones.
CV RR 86 cpm. No soplos. No edemas. PA 120/60
mmHg.
PP Eupneica. MAV presente bilateral. Sin crepitantes.
ABD: Tono uterino normal. Altura uterina acorde a la
edad gestacional. LFN con doptone.
• Se destaca de la paraclínica:
Hemograma : Hb 10,8 g/dL Plaquetas 70.000/mm3
GB 9.300/mm3
• Se destaca de la paraclínica:
Hemograma : Hb 10,8 g/dL Plaquetas 70.000/mm3
GB 9.300/mm3
Hemograma con lámina
periférica
Hb 10,8 g/dl.
Plaquetas 70.000/mm3
GB 9.300/mm3.
Proteinuria negativa
Función renal, funcional y
enzimograma hepático y
LDH normales.
ANA negativos
Uricemia 3.2
Anticuerpos antifosfolipídicos Crasis TP 80 %. APPT 31seg.
negativos
VHC VHB VIH negativos
Puntos a discutir
• Consideraciones diagnósticas
• Paraclínica
• Medidas terapéuticas y control
11/27/2013
• Se destaca de la paraclínica:
Hemograma : Hb 10,8 g/dL Plaquetas 70.000/mm3
GB 9.300/mm3
• Se destaca de la paraclínica:
Hemograma : Hb 10,8 g/dL Plaquetas 70.000/mm3
GB 9.300/mm3
Hemograma con lámina
periférica
Hb 10,8 g/dl.
Plaquetas 70.000/mm3
GB 9.300/mm3.
Proteinuria negativa
Función renal, funcional y
enzimograma hepático y
LDH normales.
ANA negativos
Uricemia 3.2
Anticuerpos antifosfolipídicos Crasis TP 80 %. APPT 31seg.
negativos
VHC VHB VIH negativos
Puntos a discutir
• Consideraciones diagnósticas
• Paraclínica
• Medidas terapéuticas y control
11/27/2013
• Se mantiene control seriado con hemograma.
• Recuento plaquetario estable.
• Finaliza embarazo a las 38 semanas mediante parto vaginal.
RN sexo masculino Apgar 9/10, 3200 gr.
• Buena evolución del binomio. Se otorga alta conjunta a las
48 horas.
•
Hemograma de control a los 30 días del parto:
Hb 11,8 g/dL Plaquetas 150.000/mm3 GB 9.300/mm3
PLAQUETOPENIA
• 2ª alteración hematológica más frecuente durante el embarazo
• Prevalencia de un recuento plaquetario <150 x 109 en el tercer
trimestre de embarazo: 6.6 a 11.6%
• Recuento de plaquetas <100 x 109/mm3
(International
Working Group) se observa en sólo el 1% de mujeres
embarazadas.
•
Clasificación según recuento plaquetario
Leve 100.000/mm3 – 150.000/mm3
Moderada 100.000 – 50.000/mm3
Severa <50.000/mm3
Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood.2013;121(1):38-47
Etiología
Específicas del
embarazo
Sin relación con el
embarazo
Plaquetopenia
aislada
Plaquetopenia
gestacional (70-80%)
PTA primario (1-4%)
PTA secundario (<1%)
Inducida por fármacos
EVW tipo II B
Congénita
Asociada con
desórdenes
sistémicos
PE severa (15-20%)
HELLP (<1%)
AFLP (<1%)
PTT/SUH
LES
SAFE
Virus
Enfermedad medular
Hiperesplenismo
Tiroides
Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood.2013;121(1):38-47
11/27/2013
Burrow s R F , Kel ton JG. F etal throm bocytopeni a and i ts rel ati on to m aternal throm bocytopeni a. N E ngl J M ed. 1993; 329(20): 1463-6.
Escenarios posibles
• Plaquetoenia preexistente; con mayor frecuencia,
trombocitopenia inmune (ITP)
• Plaquetopenia diagnosticada en el embarazo, que
puede estar o no relacionada con él
• Plaquetopenia en el contexto de preeclampsia
severa, síndrome HELLP o hígado graso agudo del
embarazo.
Evaluación paraclínica
A todas las pacientes
Hemograma con lámina periférica
Funcional y enzimograma hepático
Serología viral (VHB, VHC, VIH)
Según sospecha
clínica
ANA
Anticuerpos antifosfolipídicos
TSH
Crasis y PDF
VW tipo II B
Test de Coombs
No recomendado
Anticuerpos antiplaquetarios
Biopsia de médula ósea
Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood. 2013;121(1):38-47
Complicaciones gestacionales que cursan con
plaquetopenia
Estados hipertensivos del embarazo
• Complicación médica más frecuente en la gestación
(5 a 10 %).
• 20 % de las plaquetopenias en el embarazo
• Asociada sobretodo a preeclampsia severa y eclampsia.
SIGNO DE ALARMA
< 100.000/L considerar interrupción
SOSA, Leonardo. Trombocitopenia y embarazo: Dilemas diagnósticos, bases del manejo terapéutico. Arch Med Int [online]. 2012, vol.34, n.2
[consultado 2013-11-24], pp. 47-56
Complicaciones gestacionales que cursan con plaquetopenia
Sindrome HELLP
• 10 a 20 % de las preeclampsias severas
• Presentaciones atípicas.
proteinuria
En 15-20% no hay HTA ni
Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol. 1993;169(4):1000-1006.
Complicaciones gestacionales que cursan con plaquetopenia
Hígado graso agudo del embarazo
•
•
•
•
Incidencia 1/7000 a 1/16.000 embarazos
Mortalidad materna cercana a 18 %
Más frecuente en 3er trimestre
Diagnóstico diferencial con HELLP
Hipoglicemia
Hiperbilirrubinemia
Encefalopatía
Existe plaquetopenia en menos del 50% de los casos
11/27/2013
Relacionadas con el embarazo
Trombocitopenia gestacional
• Causa más frecuente de plaquetopenia durante el
embarazo (70-80%)
• Recuento de plaquetas> 70 x 109/L
• Ocurre comúnmente en 3er trimestre
• Diagnóstico de exclusión
• Con recuento plaquetario <70 x 109 / L se debe investigar
una etiología alternativa
2013 Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy. American Society of Hematology
Relacionadas con el embarazo
Trombocitopenia gestacional
• Resolución espontánea
después del parto
en un plazo de seis semanas
• No se asocia a trombocitopenia neonatal
2013 Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy. American Society of Hematology
Independientes del embarazo
Trombocitopenia inmune
• Incidencia 1/1000 embarazos
• 3% de las plaquetopenias del embarazo y 2ª causa de
plaquetopenia aislada
• Patogenia: anticuerpos antiplaquetarios, aclaramiento de
los complejos plaquetas - anticuerpos
por parte del
sistema fagocítico mononuclear, incremento de la relación
Th1/Th2.
• La mayoría de las pacientes no presentan agravación ni
complicaciones durante el embarazo
McCrae KR . Thrombocytopenia in pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program . 2010; 2010: 397-402.
Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood.2013;121(1):38-47
¿Trombocitopenia gestacional o ITP ?
Características
Trombocitopenia
Gestacional
Edad gestacional
Final 2º y 3er trim.
En cualquier momento
Evidencia de etiologías
alternativas
NO
SI
Recuento de plaquetas
>50 x 10 9/L
< 100
Antecedentes
familiares
NO
ITP
SI
Trombocitopenia fuera
del embarazo
NO
SI
Trombocitopenia
neonatal
NO
Posible
Resolución posparto
SI
NO
Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood.2013;121(1):38-47
Caso clínico Nº2
• 30 años.
• AP: Plaquetopenia diagnosticada hace 10 años, desconoce
cifras, recibió tratamiento con prednisona que abandona
posterirormente.
• AGO:
1
Gesta
hace
5
años.
1
cesárea.
Plaquetopenia durante el embarazo que no requirió
tratamiento. Sin controles posteriores.
• Actualmente cursa segunda gestación de captación precoz,
bien controlada.
Durante el primer trimestre presentó episodio de
gingivorragia aislado.
Hemograma: Plaquetas 60.000/mm3.
Control seriado con hemograma mensual, con recuento
plaquetario estable.
• Concurre a control en ARO, cursando 35 semanas de
gestación.
• Niega sangrados cutáneo mucosos o viscerales.
• Sin elementos de alarma obstétrica.
• Examen físico: Vigil. Bien orientada en tiempo y espacio.
PyM: normocoloreadas sin lesiones.
CV: RR 100 cpm. No soplos. No edemas. PA 110/60 mmHg.
PP: Eupneica. MAV presente bilateral. Sin estertores.
ABD: Tono uterino normal. Altura uterina acorde a edad
gestacional. LFN con doptone.
• Trae hemograma : Hb 11,8 g/dl. Plaquetas 30.000/mm3
GB 10.550/mm3.
• Se inició tratamiento con prednisona 40 mg/día. Hemograma
de control a la semana con PLT 60.000/mm3.
Puntos a discutir
• Indicación de tratamiento:
¿Con qué nivel de plaquetas debe ser iniciado?
• Trombocitopenia neonatal
• Vía de finalización del embarazo.
¿
• Examen físico: Vigil. Bien orientada en tiempo y espacio.
PyM: normocoloreadas sin lesiones.
CV: RR 100 cpm. No soplos. No edemas. PA 110/60 mmHg.
PP: Eupneica. MAV presente bilateral. Sin estertores.
ABD: Tono uterino normal. Altura uterina acorde a edad
gestacional. LFN con doptone.
• Trae hemograma : Hb 11,8 g/dl. Plaquetas 30.000/mm3
GB 10.550/mm3.
• Se inició tratamiento con prednisona 40 mg/día. Hemograma
de control a la semana con PLT 60.000/mm3.
Tratamiento del ITP
A partir de semana 36
• Plaquetas>30000, sin
sangrados: no tratar
• Objetivo: 50000 plaquetas
Para anestesia regional: 80000
• Plaquetas<30000 o sangrado: • Emergencia: plaquetas + Ig
corticoides(prednisona)
o IG i/v
• <80000 plaquetas, sin tto
durante la gestación: PDN
• Dosis de prednisona: 1
dosis bajas 10 días antes del
mg/k/día o 0.23-0.50
parto
mg/k/día?
• Considerar tromboprofilaxis por
riesgo aumentado de ETEV
2013 Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy. American Society of Hematology
11/27/2013
Tratamiento del ITP
1ª línea
Corticoides v/o. Respuesta inicial 214 días (pico 4-28)
Ig i/v Respuesta inicial 1-3 días
(pico 2-7 días)
2ª línea
Coritcoides + Ig
Esplenectomía (2° trim)
3ª línea
Ig antiD
Azatioprina
No recomendados pero usados
Ciclosporina A
Dapsona
Rituximag
Contraindicados
Micofenolato
Ciclofosfamida
Danazol
11/27/2013
2013 Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy. American Society of Hematology
Puntos a discutir
• Indicación de tratamiento:
¿Con qué nivel de plaquetas debe ser iniciado?
• Riesgo de trombocitopenia neonatal
• Vía de finalización del embarazo
Control del neonato
•
10% de RN de madres con PTI tienen plaquetopenia
<50000 y 5% < 20000
~
• Riesgo de hemorragia intracraneal: <1.5
• Baja mortalidad: <1%
• Dificultad para predecir plaquetooenia neonatal:
Sin correlación con recuento materno
Plaquetopenia en hijo previo
• Nadir: 2-5 días post parto y al 7° día aumentan
• NO están indicados otros métodos diagnósticos
Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood. 2013;121(1):38-47
11/27/2013
Puntos a discutir
• Indicación de tratamiento:
¿Con qué nivel de plaquetas debe ser iniciado?
• Trombocitopenia neonatal
• Vía de finalización del embarazo.
Púrpura trombocitopénico inmune
Efectos sobre el embarazo
• La mayoría de las pacientes transcurren el embarazo sin
agravación ni complicaciones
• Mayor tasa de partos de pretérmino y hasta un 4.8 % de
mortalidad perinatal.
• Riesgos de sangrado materno vinculados al parto, cesárea,
episiotomía, anestesia peridural según nivel de plaquetas.
Belki n A, Levy A, Sheiner E . Perinatal outcomes and complications of pregnancy i n women with immune thrombocytopenic purpura. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22(11): 1081-5.
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Dr. Manuel Quintela
PLAQUETOPENIAS EN EL EMBARAZO
Caso clínico de UDA de Medicina Interna
Hospital de Paysandu
HISTORIA CLÍNICA
•
•
M. R. CI 3468227-8
Mujer 39 años, cursando sem 34+5d de gestación. Embarazo bien controlado.
•
AGO: 4G 4P sin complicaciones. Pareja estable.
•
AP: Plaquetopenia crónica (2008) En seguimiento por hematología
Niega HTA
FI: 21/8/2012 procedente de APS:
Cifras de PA elevadas y edemas de MMII a partir de la semana 32.
CONTROLES PRENATALES
Edad Gestacional
Presión Arterial
Sem 11
100/60
Sem 15
110/60
Sem 19
130/80
Sem 23
120/70
Sem 27
120/60
Sem 30
110/60
Sem 32
140/90
Sem 34
140/110
Plaquetas
87.000
57.000
EXAMEN FÍSICO
•
Lúcida, buen estado general
•
PyM: normocoloreadas sin lesiones
Edemas perimaleolares
•
CV: RR 80 cpm sin soplos - PA 160/110
•
PP: MAV bilateral sin estertores
•
ABD: Altura uterina acorde a edad gestacional. No visceromegalias.
VALORACIÓN FETAL
•
Movimientos fetales presentes, LF 140 cpm. •
Ecografia 35 sem: Feto unico vivo, presentación
cefálica. Placenta fúndica y anterior GII-III. Liquido
amniotico normal
•
Doppler de A. uterinas y umbilical: resistencias
vasculares normales para la EG.
SEMANA 34+5
Hemograma (no se realizó lámina periférica)
Hb (g/dL)
GB (mm3)
PLQ (mm3)
Hepatograma
BT (mg/dL)
FA (U/L)
ALT (U/L)
AST (U/L)
GGT (U/L)
TP (%)
Fibrinógeno (mg/dL)
LDH (U/L)
Proteinuria aislada (g/L)
Uricemia (mg/dL)
Azoemia (g/L)
Creatinemia (mg/dL)
13,5
9,400
33.000
0.38
560
58
69
85
100
362
590
1,10
4.9
0.42
0.90
RESUMEN
•
Mujer 39 años cursando 5to embarazo con 34 semanas
•
AP de PTI.
•
Estado hipertensivo del embarazo: Preeclampsia
•
•
Acentuación de plaquetopenia previa
•
Alteración del hepatograma.
Sindrome HELLP?
PREECLAMPSIA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS 2013
≥ 140/90 en 2 ocasiones separados por 4 horas luego de la
semana 20 en mujer con PA previa normal
• ≥ 160/110 puede confirmarse luego de un corto período
(minutos) para facilitar el tratamiento antihipertensivo
•
Presión Arterial
más
Proteinuria
•
•
•
≥ 300 mg en 24 horas
Indice Proteinta/Creatinina ≥ 0,3
Tirilla si ≥ 1+ (solo en ausencia de otros metodos cuantitavivos)
En ausencia de proteinuria, inicio de HTA más inicio de alguno de los siguientes:
Plaquetopenia
Insuficiencia renal
Recuente < 100.000/mL
Creatininemia > 1,10 mg/dL o un ascenso del doble del valor en
ausencia de enfermedad renal
Disfunción hepática
Elevación de transaminasas > 2 veces el valor normal
Edema pulmonar
Síntomas visuales o
cerebrales
DIAGNÓSTICO HELLP
Criterios de Tennessee.
Eritrocitos fragmentados en lámina periférica
Plaquetas
< 100.000/mm3
Lactato deshidrogenasa (LDH)
> 600 U/L
Aspartato Transaminasa (AST/TGO)
> 70 U/L
Alanina Transaminasa (ALT/TGP)
> 70 U/L
Bilirrubinas totales
> 1,2 mg/dL
Criterios de Mississippi.
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Plaquetas (mm3)
< 50.000
50.000-100.00
100.000 - 150.000
AST o ALT
≥ 70 U/L
≥ 70 U/L
≥ 40 U/L
≥ 600 U/L
≥ 600 U/L
≥ 600 U/L
LDH
CONDUCTA
•
Conducta obstétrica expectante
•
Alfametildopa 250 mg cada 8 h
•
Valoración por hematología: prednisona 60 mg dia
GUÍAS DE MANEJO DEL PTI EN EL EMBARAZO
American Society of
Hematology
Indicaciones de
tratamietno
•
•
Plaquetas < 10.000/mL
Plaquetas 10.000 - 30.000/mL en
hemorragia del 2º o 3º trimestre
•
De inicio: 3º trimestre y plaquetas < 10.000/mL
De inicio: 3º trimestre y plaquetas 10.000 30.000/mL con sangrado
• Corticoides orales e Ig IV tienen
Falla de corticoides: plaquetas < 10.000/mL
similar respuesta que en no
Falla de corticoides: plaquetas 10.000 - 30.000/
embarazadas
mL con sangrado
Falla de corticoides: plaquetas 10.000 - 30.000/
mL en el 3º trimestre sin sangrado
•
Ig IV
•
•
•
Esplenectomía
British Committee for
Standards of Hematology
•
2º trimestre, plaquetas <10.000/mL con
sangrados
Recuento
plaquetario para • > 50.000/mL
parto/cesárea
•
Plaquetas < 20.000/mL si el parto
no es inminente.
•
•
De ser necesario en el 2º trimestre
Se prefiere laparoscopía
•
•
•
Parto vaginal > 50.000/mL
Cesárea > 80.000/mL
Anestesia epidural > 80.000/mL
Hematol Oncol Clin North Am. Author manuscript; available in PMC 2010 December 1.
SEMANA 36+1
Hemograma
Hb (g/dL)
GB (mm3)
PLQ (mm3)
Hepatograma
BT (mg/dL)
FA (U/L)
ALT (U/L)
AST (U/L)
GGT (U/L)
TP (%)
LDH (U/L)
Proteinuria asilada
asaaislada
(g/L)
Uricemia (mg/dL)
Azoemia (g/L)
Creatinemia (mg/dL)
Sem 34+5d
13,5
9,400
Sem 36+1d
13,2
10.600
33.000
39.000
0.38
560
0.50
590
58
69
85
100
490
350
173
97
590
1.10
4.9
0.42
594
0.90
0.91
0.45
0.90
DIAGNOSTICO: SIND. HELLP
•
Se decide interrupción del embarazo
•
Semana 36 + 2 días:
Se realiza inducción del parto. PV y alumbramiento sin complicaciones.
RN vivo. APGAR 8/9. Peso 2.439 Kg (AEG)
ANATOMIA PATOLOGICA