medicamentos

BIOFARMACIA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Julio César García Casallas
QF MD Msc.
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
www.evidenciaterapeutica.com
TENGO UN TESORO……
NO SE COMPARA CON LA
PLATA NI CON EL ORO….
“...si no fuera por la gran variabilidad entre
los pacientes la medicina podría ser
considerada como una ciencia y no un arte”
“The Principles and Practice of Medicine”
William Osler, 1892
Variabilidad en la respuesta
EFICACIA
EFECTIVIDAD
TOXICIDAD
“La excesiva complejidad de los procesos fisiológicos y de los organismos
en los que son observados impone respeto por el hecho que no hay dos
pacientes iguales”
C. Bernard 1895
Introducción
Respuesta terapéutica
Asociaciones de
pacientes
Sistema de Salud
Cuerpo Científico
PACIENTES
Familia
Laboratorios
Farmacéuticos
Cuerpo Medico
Sociedad
SISTEMA DISEÑADO PARA PATOLOGIA
AGUDA
Visitas Breves dirigidas a lo agudo
Ausencia de Planificación
de las Intervenciones
Pobre Adherencia a las Guías de
Clínicas
Nula dedicación a potenciar
el autocuidado del paciente
Josep Comín-Colet,
Cardiólogo
Servicio de Cardiologia
Profesor Asociado del Departamento de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
Subestimación de la carga Económica
y Personal de las Patologías Crónicas
Atención Fragmentada sin
Coordinación
Especialistas-Atención Primaria
Concentración de las actividades
en el subespecialista
y no en personal no
subespecialista
Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques en la Gestión
Farmacéutica
1. 10-40% del presupuesto nacional se gasta en
medicamentos.
2. Uso indiscriminado de antimicrobianos y resistencia
ocasiona costo anual de US$ 4-5 mil millones en los
Estados Unidos y US$ 9 mil millones en Europa.
3. Reacciones adversas y errores de prescripción
ocasiona morbilidad y mortalidad estimada en £380
millones anuales en Reino Unido y US$ 5.6 millones por
hospital por año en los Estados Unidos.
4. 644 estudios evaluados muestran que en Asia, Africa
y América Latina solo 40% de pacientes fueron tratados
según esquemas estándar en atención primaria y no se
ha mejorado en los últimos 15 años.
Fuente: http//www.who.int/medicines
Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques en la Gestión
Farmacéutica
5. Menos del 50% de casos con diarrea aguda se trataron con solución de
rehidratación oral y más de la mitad recibieron antibióticos.
6. El uso de medicamentos en el sector privado fue significativamente peor
que en el sector público.
7. La mortalidad por errores clínicos puede alcanzar 100.000 pacientes
anualmente en EU, es decir el accidente diario de un avión con 300 personas.
Kohn, Currigan, Donaldson, 2000
Fuente: http//www.who.int/medicines
Disease Management Programs
& The Chronic Care Model
Self Management Support
Changes in Health
Care Delivery
Health Care System
Community Resources
*Jt Comm J Qual Saf 2004;30(6)303
Decision
Support
Clinical Information Systems
•Evidence-based Management
•Decision Support
•Evaluation of Outcomes
Los que satisfacen las necesidades de atención de la salud de la
mayoría de la población
Precio
accequible
Disponibles
en todo
momento
Cantidad
y forma
farmacéutica
adecuada
MEDICAMENTOS ESENCIALES
EFICACIA
SEGURIDAD
ESTUDIOS CLINICOS CONTROLADOS
Calidad
asegurada
Por qué la Necesidad de Nuevos Enfoques
en la Gestión Farmacéutica
Fuente: Zapata R. Servicios farmacéuticos. Clínica Las Américas
RECOMENDACIONES GUÍA TÉCNICA “BUENAS
PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD”
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN
1. http://www.elhospital.com/eh/formas/91825/seguridadPaciente.pdf
2. http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/
Guia_promocion_seguridad_paciente.pdf
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
Las acciones para disminuir al mínimo posible y
ojala evitar los eventos adversos asociados al
uso de medicamentos, se inician desde la
selección
prudente
del
medicamento,
administración y se extienden hasta el
seguimiento (monitoreo) del efecto del
medicamento en el paciente.
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
Identificar y definir los medicamentos con efectos
secundarios importantes y molestos para los
pacientes
y
realizar
la
advertencia
correspondiente antes de su administración.
Implementar procesos de vigilancia activa del uso
de los antibióticos y de la información y
educación que se realiza a la comunidad
asistencial sobre el uso adecuado de
medicamentos
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
• Incluir en la recepción de los medicamentos la verificación de
las órdenes de compra; incluir mecanismos que eviten la
recepción de medicamentos y dispositivos médicos
defectuosos a través de la verificación del estado físico,
cantidad, fechas de vencimiento, número del lote, vigencia
del registro sanitario del INVIMA y verificación del
cumplimiento adecuado de la cadena frío.
• Definir mecanismos de compra que eviten adquirir
medicamentos que no cuenten con Registro Sanitario
Vigente del INVIMA y para el uso que pretende dárseles; de
origen fraudulento, de calidad no certificada y verificable.
Deben incluir los conceptos técnicos de los responsables de
las áreas asistenciales.
4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
• Tomar en consideración la información que
proviene de la farmacovigilancia.
• Definir mecanismos para vigilancia activa en
la detección, identificación y resolución de
los problemas relacionados con
medicamentos (PRM); especialmente en
pacientes polimedicados y/o con estancia
hospitalaria mayor a tres días.
prm
Errores reportados
Errores con daño
Errores no
reportados
Errores reales no
identificados
Errores identificados
con daño potencial
Errores
potenciales
Errores identificados
considerados
insignificantes
ETAPA DEL PROCESO
TIPO DE ERROR
Uso de abreviaturas
Vía de administración inadecuada
Prescripción realizada en paciente equivocado
Omisión de uno o más medicamentos
Medicamento equivocado
PRESCRIPCIÓN
Duplicidad terapéutica
Orden medica
Error en la unidad de dosificación
escrita
Prescripción de una dosis superior a la máxima.
Indicación en volumen de formas farmacéuticas de
distinta concentración.
Indicación concomitante de dos drogas que
presentan interacción
EVALUACION
ETAPA DEL PROCESO
TIPO DE ERROR
TRANSCRIPCION,
(transferencia al
sistema de la orden
medica) Verificación
( control y corrección) y
DISPENSACION
( distribución por dosis
diarias o unitaria)
Forma farmacéutica no adecuada:
Excipientes inadecuados Medicamento equivocado
Paciente equivocado
Dosis errónea
Dispensación de medicamento de calidad cuestionable
Rotulado incorrecto o incompleto
ADMINISTRACIÓN (al
paciente)
Horario inapropiado
Paciente equivocado
Interacciones
Omisión
Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado
Duplicación
Mala conservación de los medicamentos
Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para
infusión programada
Cálculo erróneo del volumen
Prescripción
•17%
Transcripción
•11%
Preparación
• 14%
Dispensación
Administración
•53%
La vida real
FARMACOCINÉTICA
FARMACODINÁMIA
UNIÓN
COMPETITIVA
TEJIDO
L
A
D
M
E
ADMINISTRACIÓN
PLASMA
BIOTRANSFORMACIÓN
ELIMINACIÓN
ORINA
HECES/BILIS
[RECEPTOR]
UNIÓN
RECEPTOR
DEGRADACIÓN
INTRACELULAR
EFECTO TOXICO
EFECTO TERAPÉUTICO
Dosis del Medicamento
Absorción
UNIÓN A PROTEINAS
PLASMÁTICAS
- albúmina
UNIÓN Y
ALMACENAMIENTO
EN TEJIDOS
- proteínas
- grasa
Concentración
de fármaco libre
en el agua
extracelular
BIOTRANSFORMACIÓN
- microsomas hepáticos
- no-microsomal
- extrahepática
METABOLITOS
- inactivos
- activos
EXCRECIÓN BILIAR
- circulación enterohepática
EXCRECIÓN RENAL
- filtración glomerular
- secreción tubular
Concentración de fármaco
en el sitio de acción
Ocupación del receptor
Intensidad del
efecto farmacológico
- reabsorción pasiva
Biodisponibilidad oral
Es el porcentaje de la dosis
administrada por vía oral que alcanza
la circulación sistémica
Se puede expresar como:
% de la dosis administrada y
fracción biodisponible f
MEDICAMENTO
FARMACO
Factores que condicionan la magnitud de la absorción
Metabolismo de primer paso.
Niveles Plasmáticos
Sistema Matriz
Oros® push
pull
oxibutinina, nifedipino, metilfenidato
Tabletas Bucales
– Entre mejilla y encia
Comprimidos Bioadhesivos
BEMA: disco mucoadhesivo
bioerosionable
Flashdose®
• fast dissolving
Flashtab®
Oraquick®
Disolución Rápida
Comprimidos dispersables
Vías de administración y formas
farmacéuticas / velocidad de absorción
El problema...
Forma de
Dosificación
Desintegración
Gránulos
Desagregación
Partículas Finas
o Agregados
Sólida
Disolución
Menor
Disolución
Mayor
Fármaco en Solución
(In vitro o in vivo)
Absorción
in vivo
Fármaco en la Circulación Sistémica
Disolución
Mayor
BIODISPONIBILIDAD
Es la cantidad y velocidad con las que el principio
activo contenido en una forma farmacéutica alcanza la
circulación sistémica, determinadas mediante la curva
concentración/tiempo o la excreción urinaria.
La Biodisponibilidad evalúa la “performance” o
rendimiento de una forma farmacéutica
(OMS 1996).
CURVA FARMACOCINÉTICA. (Relación Concentración/Tiempo)
20
Cmáx.
Cmác
18
Microgramos/ml
16
VENTANA
14
12
10
AUC
8
Cmin
6
4
2
0
0
1
Tmáx.
2 t1/2
3
TIEMPO EN HORAS
4
5
6
Indicadores de monitoreo en
estudios de BIODISPONIBILIDAD
• AUC - Area bajo la curva.
• Cmax - Concentración máxima,
• Tmax - Tiempo de la concentración máxima
Modelo de Funcionamiento de Formas
de Dosificación Oral
Medidas de
Evaluación de la
formulación
Formulación
Fármaco en
solución
Medidas
clínicas y/o PD
Farmacocinética
Pared
intestinal
Sangre
Dosis
Lugar de
efecto
Efecto
Terapéutico
ln Dosis
BIOFASE
ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
EXCRECIÓN
Receptor
FARMACO
EFECTO
Cp
CIRCULACIÓN
EFICACIA
TERAPÉUTICA
MODELO EXPLICATIVO
BIOEQUIVALENCIA
EQUIVALENCIA
EXPLORA
MÉTODO
QUÍMICA
Principio activo
Químico
FARMACÉUTICA Forma farmacéutica In-Vitro
BIOLÓGICA Biodisponibilidades Bioequivalencia
CLÍNICA Eficacia y Seguridad E.C.C.
Concentración media plasmática
de Diclofenac
Tiempo postdosis (hora)
Hooper IT, et al. Clin Drug Invest 1996;12(5):259-270.
Transportadores implicados en el paso
de moléculas a través de las biomembranas
Intestino
FÁRMACO
Riñón
Hígado
otros
otros
otros
Sangre
otros
otros
otros
Pulmón
otros
Plexo coroide
Barrera hematoencefálica
Tumor
5%
Plasma
3- 4 L
F. Unido
Vía
i.v
15%
Agua intersticial
12 – 14 L.
F. unido
40%
Agua intracelular
22- 24 L
F. unido
F.
F.
F.
libre
libre
libre
Vía
oral
Hígado
Heces
Riñón
Endotelio capilar
Sudor
Orina
Saliva
Leche, etc.
Distribución de los fármacos
Membrana celular
Los determinantes de la
Concentración Plasmática (Cp)
son:
- Absorción
-Biotransformación
- Excreción
Biodisponibilidad absoluta
y variabilidad interindividual
Coeficiente de variación (%)
Biodisponibilidad absoluta
125
Voluntarios
100
Pacientes
75
50
25
0
0
25
50
75
100
Biodisponibilidad (%)
125
150
Hellriegel C y cols., 2006
CASO CLINICO
• Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de
diabetes mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana
de evolución de
CASO CLINICO
• El cultivo de tejido reporta
Proteus mirabilis:
• REFLEXION
INICIA CIPROFLOXACINA, CUAL DEBE
SER LA DOSIS:
• A. 200 MG IV C/12 H
• B. 400 MG IV CADA 12 H
• C. 400 MG IV CADA 8 H
• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE
IMIPENEM
SENSIBLE
< =1
AZTREONAM
SENSIBLE
<=4
CIPROFLOXACINA
SENSIBLE
< =1
PIPERACILINA/TAZOBA
CTAM
SENSIBLE
< =16
AMIKACINA
SENSIBLE
16
GENTAMICINA
RESISTENTE
> = 16
AMPICILINA
RESISTENTE
> =32
CEFALOTINA
RESISTENTE
> =64
CEFOTAXIME
RESISTENTE
> =64
CEFEPIME
RESISTENTE
> =64
MEROPENEM
SENSIBLE
< = 0.25
AMOXICILINA/ ACIDO
CLAVULÁNICO
INTERMEDIO
16
AMPICILINA/SULBACTA
M
RESISTENTE
> =32
CEFTRIAXONA
RESISTENTE
> =64
CEFUROXIMA- SODIO
RESISTENTE
> =64
TRIMETOPRIM/
SULFAMETOXAZOLE
SENSIBLE
< =20
CEFUROXIMA- ACETIL
RESISTENTE
> =64
CEFTAZIDIMA
RESISTENTE
16
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
400 mg EV cada 12 horas:
ABC/CIM: 12.7/1 = 12,7
Cmax/CIM: 4.56/1 = 4.56
400 mg EV cada 8 horas:
ABC/CIM: 32.9/1 = 32.9
Cmax/CIM: 4.07/1 = 4.07
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Qué Hacer
REGLAS PARA LA ADMINISTRACIÓN
SEGURA DE MEDICAMENTOS
1. Administrar el medicamento
correcto
2. Administrar el medicamento al
paciente indicado.
3. Administrar la dosis correcta
4. Administrar el medicamento por
la vía correcta
5. Administrar el medicamento al la
hora correcta.
ADEMAS DE LOS CINCO CORRECTOS
6.
7.
8.
9.
Registrar todos los medicamentos
recibidos.
Informar y educar al paciente sobre los
medicamentos que está recibiendo.
Comprobar y verificar que el paciente no
toma ningún medicamento ajeno al
prescrito.
Investigar si el paciente padece alergias y
descartar interacciones farmacológicas.
10. Antes de preparar y administrar un
medicamento realizar lavado de manos.
BIOSEGURIDAD
Titulo
ETAPAS EN EL DESARROLLO DE UN
MEDICAMENTO
ENSAYOS CLINICSO CONTROLADOS
APROBACIÓN
EVALUACIÓN POST-MARKETING
EFICACIA
FASE I
3 AÑOS
VOLUNTARIOS
SANOS
EFECTIVIDAD
FASE II
FASE III
FASE IV-A
3 AÑOS
4 AÑOS
PACIENTES
ECC
SELECCIONADOS
FASE IV-B
FASE IV-C
2 AÑOS
8 AÑOS
> 10 AÑOS
EXPERIENCIA
USO EN
EFECTOS
PRELIMINAR
POBLACIÓN
CRÓNICOS
GENERAL
Efectos adversos esperados Dosis
dependientes
Efectos no esperados
en algunos pacientes
Eventos de hipersensibilidad
Idiosincráticos
Cáncer y otras
patologías
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Profesionales
de la Salud
Prescripción
Información
Instituciones
Administraciones
Corporaciones/Sociedades
CIMs
Medios de comunicación
Internet
objetiva de calidad, en el momento
oportuno y forma adecuada.
Administración Segura
USO SEGURO
MEDICAMENTOS
Laboratorio F.
Ficha Técnica
Promoción
Publicidad
Prospecto
Información directa (DTC)
Farmacéutico
Paciente
Dispensación/Consejo
Atención farmacéutica(AF)
Farmacovigilancia
• Es la ciencia y actividades
relacionadas con la detección,
evaluación, entendimiento y
prevención de Problema
Relacionado con Medicamentos
(PRM).
(The importance of Pharmacovigilance. WHO 2002)
PRM
Cualquier problema de salud que
presente un paciente y que sea
producido o esté relacionado con su
tratamiento fármaco terapéutico y
que interfiere o puede interferir con
los resultados de salud esperados
Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM)
Errores de
Medicación RAM
(EM)
PRM
Evento
Adverso
(EA)
Identificar un PRM
Evaluación continua en base a 4 preguntas
lógicas:
¿El paciente tiene una indicación para cada
medicación que toma?, y...cada indicación tiene
una medicación adecuada?
¿Esas terapias son efectivas para su estado de
salud?
¿Esas terapias son tan seguras como sea
posible?
¿El paciente es capaz y desea llevar adelante el
tratamiento como se le recomendó?
Causas
• Problemas
de
interpretación
de
las
prescripciones.
• Confusión en el nombre del paciente
• Confusión en los nombres de los medicamentos.
• Problemas en etiquetados y envasados
• Problemas en equipos y dispositivos de
dispensación.
• Factores humanos
Errores de prescripción.
Ejecución de una prescripción errada
Retiro medicamentos
Medicamento
Baycol
Compañía
Indicación
Toxicidad
Acción
Bayer
Colesterol
elevado
Rabdomiólisis
Retiro 2001
Janssen
Anormalidad
motilidad GI
Arritmias
Cardiacas
Retiro 2000
Parke
Davis/WarnerLambert
Diabetes Tipo
II
Toxicidad
Hepática
Retiro 2000
Hoechst
Alergia
Arritmias
Cardiacas
Retiro 1998
(cerivastatina)
Propulsid
(cisapride)
Rezulin
(troglitazona)
Seldane
(terfenadina)
Gershell LJ, et al. Timeline: A brief history of novel drug discovery
technologies.Nature Reviews Drug Discovery 2, 321 - 327 (01 Apr 2003)
FARMACOCINETICA CLINICA
 Individualización del régimen de
dosificación
 Detección de interacciones
 Alteraciones de la biodisponibilidad
 Resistencia al tratamiento
 Respuesta ineficaz
 Intoxicaciones
Consideraciones al diseñar la pauta
de administración de un fármaco
• Características de la enfermedad
• Eficacia y toxicidad del fármaco
• Características farmacocinéticas del fármaco y
factores que puedan alterarlas.
• Vía de administración.
• Forma Farmacéutica que se va a utilizar.
• Conveniencia de facilitar el cumplimiento
terapéutico.
• Binomio costo/beneficio.
Educación para el Uso Seguro de los Medicamentos
http://www.ismp.org/
INFORMACION
TERAPEUTICA
Educación Continuada
La WEB (www.escueladepacientes.es)
- Vídeos
- Guías informativas
- Enlaces de interés
- Cursos, talleres
- Noticias
- Acceso directo a
redes sociales y
blogs…
-Información sobre
asociaciones…
Algunos Resultados
El Soñador: 1999
El fundador: 2008
Nuestros Colaboradores
DEPARTAMENTO INTEGRADO DE
FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
USO SEGURO DE
MEDICAMENTOS
FARMACOVIGILANCIA
GESTION DEL MEDICAMENTO
INFORMACION EN
MEDICAMENTOS
FARMACOCINETICA
CLINICA Y
FARMACOGENETICA
INDIVIDUALIZACION DE LA
TERAPIA FARMACOLOGICA
EDUCACION
PROFESIONALES DE LA SALUD
PACIENTES Y SUS CUIDADORES
EDUCACION CONTINUA
PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA
GRUPO DE INVESTIGACION EVIDENCIA TERAPEUTICA
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
REPORTE POR GRUPOS TERAPEUTICOS
FARMACOVIGILANCIA PASIVA
FEBRERO 2010-DICIEMBRE 2011
N: 237
30,0%
55 % DE LOS PRM
7,2% 8,0%
25,3%
6,3%
2,5% 3,0% 2,1%
3,8%
1,7% 1,7% 2,1% 0,8% 2,5% 1,3%
0,4% 1,3%
-Comité de Farmacovigilancia. Clínica Universidad de La Sabana. Acta 19. Enero 2012.
- IV encuentro Internacional de Farmacovigilancia. Noviembre 2011. OPS, INVIMA, MPS
Incidencia de problemas relacionados con
medicamentos durante la estancia hospitalaria
Ochoa A, Molina J, García JC, Oliveros H
Frecuencias de tipo de PRM por grupos farmacológicos
Eventos Adversos a los Medicamentos en el
Servicio de Urgencias
Lehman C, García JC
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS: CARACTERIZACIÓN DEMOGRÁFICA, ESTUDIO
COSTO-ENFERMEDAD, EN UNA CLÍNICA DE TERCER NIVEL EN CHÍA, COLOMBIA
Hernández A, Olaya M, García JC, Diaz J
Estudio de costo enfermedad de neumonía adquirida en la comunidad en una
clínica de 3 nivel en la sabana de Bogotá desde la perspectiva del tercer
pagador
Carol Andrea Casallas. MD, residente FC
Julio Cesar Garcia Casallas MD Msc
COSTOS POR PACIENTE DE NAC MANEJADA INTRA HOSPITALARIAMENTE
ITEM
MEDIANA
MAXIMO
MINIMO
PESO (%)
ESTANCIA
$
598.075 $
3.011.755 $
95.316
17
CONSULTA URG
$
16.308 $
51.191 $
1
MANEJO INTRA HX
$
145.890 $
943.556 $
23.589
5
INTERCONSULTA
$
15.660 $
98.400 $
1
LABORATORIO
$
197.317 $
1.950.249 $
36.558
7
IMÁGENES
$
158.145 $
869.780 $
5
PROCEDIMIENTOS
$
143.098 $
1.085.260 $
2
OXIGENO
$
190.800 $
2.375.484 $
6
MEDICAMENTOS
$
1.624.166 $ 19.722.197 $
458.178
49
ANTIBIOTICOS
$
1.275.751 $ 15.853.900 $
146.608
39
CARDIO (PROFILAXIS) $
247.168 $
2.350.156 $
8.450
7
MATERIAL MD/QX
$
179.601 $
2.210.431 $
50.870
7
SUB TOTAL COSTOS
3.373.755 $
29.641.322
$
944.974
100
Costos directos por problemas prevenibles relacionados con
medicamentos en los pacientes que consultan al Servicio de
Urgencias de la Clínica Universidad de La Sabana.
Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC
Costos directos por problemas prevenibles relacionados con
medicamentos en los pacientes que consultan al Servicio de
Urgencias de la Clínica Universidad de La Sabana.
Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC
Recolectar
información
Incorporar otros
componentes
protección social
Educación
Definir
Políticas
Investigación
Modelo de
atención
Modelo de
atención
Prevención
Inclusión
Social
Diagnostico
UNIVERSALIDAD
Calidad, accesibilidad y
oportunidad.
SOLIDARIDAD
Rehabilitación
Tratamiento
“The Right Dose of
The Right Drug for
The Right Indication for
The Right Patient at
The Right Time”
SOPORTES BIBLIOGRAFICOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
-MICROMEDEX
-SOLSEFH
-MD Consult -Manual de Utilización-Red Informática de Medicina Avanzada (RIMA) -Manual de
Utilización-Medline plus Drug Information (National Library of
Medicine)
-Drug Information AHFS y National Drug Data File
(Medscape)
-Medscape
-PubMed
-Guía de Utilización de PubMed
-Bases de datos CRD (Universidad de York)
GRACIAS
www.evidenciaterapeutica.com
[email protected]