Breve historia de la terapia inhalatoria y de los fármacos

Mª del Carmen Arcay Veira
C.S. Os Mallos
A Coruña 2013
Breve historia de la terapia inhalatoria y de los fármacos
Antigüedad
Ya en las antiguas civilizaciones de China, India y Egipto, hace unos 4000 años, se trataban los
problemas respiratorios con vahos de plantas como la Datura stramonium o la Atropa belladona,
ricas en escopolamina y atropina, por sus efectos relajantes sobre la musculatura bronquial. En la
antigua China ya eran conocidas las propiedades simpaticomiméticas y broncodilatadoras de la
efedra, planta de la que se obtiene la efedrina. En el Papiro de Ebers se encuentra una receta
contra el asma que consistía en calentar una mezcla de hierbas sobre una piedra caliente, cuyos
humos el paciente debía inhalar.
Balnearios
Pero la verdadera terapia inhalatoria empieza en la segunda mitad del siglo XIX y en los
balnearios está el origen de las nebulizaciones (del latín nebula, niebla o vapor) con fines
terapéuticos. En 1849 en el Balneario de Euzet-les-Bains (Francia), Auphan, médico del mismo,
construye una sala de inhalación vaporarium en la que una columna de agua, que chocaba contra
la pared, producía un fino aerosol de partículas acuosas. Unos años antes, en 1828, Schneider y
Waltz habían inventado un pulverizador, el hidroconion, que reducía los líquidos a lluvia menuda.
Este se utilizó en sanatorios de montaña en Suiza, para hacer respirar a los afectos de tuberculosis
aerosoles de agua de mar, que se trasladaba desde la costa mediterránea exclusivamente para
1
Mª del Carmen Arcay Veira
dicho uso. Este invento fue considerablemente mejorado en 1856 por Sales-Girons, médico del
Balneario de Perrefonds-les-Bains que desarrolló el primer inhalador portátil. En dicho balneario
acondicionó una sala de inhalación de agua mineral vaporizada en estado natural. Con él los
enfermos podían hacer inhalaciones de infusiones balsámicas y antisépticas en sus domicilios.
Poco más tarde aparece el pulverizador de caldera de Siegle, cuyo vapor era generado por una
fuente de calor consistente en una lámpara de alcohol o un soplete de gas. Clínicos alemanes
relevantes como Lebert, Niemeyer y Skoda, entre otros, lo incorporaron a su arsenal terapéutico.
Estos aparatos tuvieron grandes detractores que afirmaban, con algo de razón como más tarde se
pudo demostrar, que las partículas inhaladas no alcanzaban las vías respiratorias periféricas,
porque impactaban la mayoría de ellas en las paredes del tracto respiratorio superior. Siendo, por
tanto, ineficaces. Pero la técnica se impuso y se siguieron inventando nuevos modelos que fueron
los precursores de los sistemas actuales.
Siglo XX
El desarrollo de los modernos sistemas de administración de medicamentos por vía inhalatoria
está ligado a los avances en la farmacología del asma que tuvieron lugar a comienzos del siglo XX.
En esta etapa destacan dos hechos muy importantes:
En 1901 Takamine y Aldrich aislaron, por separado, la adrenalina (epinefrina), potente fármaco
broncodilatador, que sería admistrado por primera vez por vía inhalada en Londres en el año
1929 por Percy Camps. Una vez conseguida la sustancia broncodilatadora por antonomasia, el
reto era sintetizar derivados con la misma actividad pero con menos efectos secundarios.
En 1902 Bulling inventa un nebulizador automático accionado por un motor eléctrico. Estos dos
acontecimientos generaron dos líneas de investigación hasta el final de la década de los 50:
•
Una de ellas pretendió conseguir fármacos broncodilatadores derivados de la adrenalina
pero con menos efectos secundarios.
•
La otra trató de conseguir el perfeccionamiento de los aparatos mediante la reducción de
su tamaño e incrementando el número de partículas con diámetro inferior a 5 micras, las
únicas capaces de llegar a las zonas más distales de las vías respiratorias.
En la línea de investigación sobre fármacos destacan los siguientes pasos: En 1947 Ahlquist
identifica los receptores α y β adrenérgicos, mientras que Lands hace lo mismo con los receptores
β1 y β2 en 1967. Estos avances permitieron investigaciones posteriores sobre broncodilatadores
específicos con actividad mínima sobre los receptores adrenérgicos cardiovasculares y
musculares. Con este descubrimiento, la compañía farmacéutica Allen & Hanburys (después parte
de GlaxoSmithKline) produce en el año 1969 el salbutamol, con el nombre comercial de Ventolin®.
En la década de los 70 se desarrollan fármacos como el salbutamol y la terbutalina, entre otros.
También el primer esteroide inhalado: dipropionato de beclometasona.
Empiezan a utilizarse, en la década de los 80, los β adrenérgicos de acción prolongada como el
formoterol y el salmeterol. También los corticoides inhalados como la budesonida y fluticasona.
2
Mª del Carmen Arcay Veira
A finales del siglo XX aparecen las combinaciones de β2 agonista de larga duración y los
corticoides inhalados.
En cuanto a la otra rama de la investigación, dispositivos para inhalar, tenemos lo siguiente:
En 1930 hacen su aparición los primeros nebulizadores en los que el sistema manual de bombeo
se sustituye por un chorro continuo de aire u oxígeno producido por un compresor de membrana
accionado por energía eléctrica. En 1938 se comercializa el primer vaporizador.
Pero el verdadero auge de la terapia inhalada tiene lugar en EEUU en 1956 con la aparición del
primer cartucho presurizado ideado por un médico llamado G. Maison y padre de una niña
asmática que le pedía constantemente un inhalador más pequeño y menos complicado que los
nebulizadores de la época. Como dato curioso diremos que el presurizado fue diseñado por la
industria cosmética americana para ser utilizado como un dispositivo de perfumería. De los
perfumes en aerosol tomó la idea G. Maison. El primer inhalador manual y portátil de dosis
controlada fue el MEDIHALER®. Se comercializó en dos versiones: Medihaler- Epi (epinefrina) y
Medihaler-Iso (isoproterenol).
Los elementos básicos del mencionado inhalador son:
•
Un cartucho o cilindro metálico que contiene el fármaco en solución o suspensión en un
gas propelente a una presión de cuatro atmósferas. El propelente es el freón. Con este
nombre se designa a compuestos gaseosos derivados de los clorofluorocarbonos (CFC).
•
Una válvula dosificadora que liberaba la dosis exacta en cada disparo.
•
Una carcasa o envase de plástico externo en donde encaja el cilindro, al presionar este
hacia abajo, se acciona la válvula y el aerosol sale a presión a través de un orificio.
Protocolo de Montreal
En el año 1974 Molina y Rowland lanzan la hipótesis de que los CFC son perjudiciales para la capa
de ozono. Dicha hipótesis fue reforzada en 1987 por Farman. En esta fecha, los representantes de
veintisiete países reunidos en Montreal acordaron una reducción del 50% para 1999. En 1990 los
firmantes del protocolo de Montreal decidieron eliminar por completo los CFC en el año 2000.
Este hecho obligó a los investigadores a buscar alternativas a dichos gases por otros que no
fuesen nocivos para el medio ambiente. Los propelentes tradicionales (CFC-11, CFC-12, CFC-114)
empezaron a ser sustituidos por otros más ecológicos como los hidrofluoroalcanos (HFA) y los
hidrofluorocarbonos (HFC). Además de dañar menos la capa de ozono, tienen mayor temperatura
de salida: +140C frente a -20C de los antiguos, disminuyen el efecto frío-freón, tienen un mayor
depósito pulmonar y menor impacto orofaríngeo. MODULITE® es un nuevo sistema que utiliza los
ecológicos HFA y, además, libera partículas más pequeñas, más adecuadas para el depósito
pulmonar, en una nube más lenta que facilita la técnica de inhalación. Otra alternativa son los
dispositivos de polvo seco.
3
Mª del Carmen Arcay Veira
Dispositivos de polvo seco
La historia de este tipo de inhaladores va unida al descubrimiento del cromoglicato disódico por
Roger Altounyan. Médico de profesión, ejerció durante varios años en Siria donde conoció un
medicamento natural obtenido de una hierba denominada vulgarmente biznaga. Esta se utilizaba
desde la antigüedad en países árabes de la ribera mediterránea en procesos asmáticos entre otras
patologías por sus propiedades relajantes del músculo liso. Estudió y experimentó en sí mismo,
dado que era asmático, llegando a la conclusión de que el derivado conocido como cromoglicato
disódico actuaba como protector de la crisis de broncoespasmo. La consecuencia de este
descubrimiento fue la presentación en 1967 del Spinhaler®, aparato inhalador monodosis,
especialmente diseñado para el empleo del cromoglicato.
En 1976 Paterson y Crompton observaron que un elevado porcentaje de pacientes que hacían mal
la técnica con los dispositivos presurizados, usaban correctamente el Spinhaler®. A partir de dicha
observación plantearon la necesidad de fabricar otros dispositivos de polvo seco para administrar
broncodilatadores. En 1977 apareció el Rotahaler®. Más tarde, el Diskhaler®. Otro invento
motivado también por razones subjetivas fue el sistema Turbuhaler®. Lo inventó un ingeniero
sueco, Kjell Wetterlin, cuya hija era asmática. Fue comercializado en 1988.
Fármacos
El hecho de que diversos fármacos se pudiesen administrar directamente o con cámaras
espaciadoras ha supuesto un cambio importantísimo en el pronóstico y en la calidad de vida de
los pacientes con enfermedades obstructivas broncopulmonares.
Broncodilatadores
Aumentan el calibre de la luz bronquial al relajar el músculo liso de la vía aérea. Hay dos tipos: β2
adrenérgicos de acción corta y los de acción prolongada, y anticolinérgicos o antimuscarínicos.
Los β2 adrenérgicos de acción corta son el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. Se utilizan
como medicación de rescate, para controlar los síntomas de forma rápida. Hay un inicio rápido de
su acción (2-3 minutos) y una dilatación franca a los 15, pero su efecto persiste de 3 a 6 horas.
Existen presentaciones con inhalador presurizado, en polvo seco y para nebulización.
Los β2 adrenérgicos de acción prolongada son el salmeterol y el formoterol. Mantienen la
broncodilatación durante 12 horas tras la inhalación. Ambos tienen un efecto broncodilatador y
broncoprotector muy similar. En cuanto al comienzo de acción, el salmeterol tiene un inicio más
lento (10-20 minutos), frente al formoterol (3 minutos).
El indacaterol, rápido inicio de la acción y un efecto duradero por lo que puede administrarse
cada 24 horas. Presentación en polvo seco (Onbrez Breezhaler®).
Los anticolinérgicos o antimuscarínicos son fármacos utilizados para tratar la obstrucción
bronquial, sobre todo en EPOC. Reducen la hipersecreción de moco de las vías aéreas, inhiben la
4
Mª del Carmen Arcay Veira
broncoconstricción refleja colinérgica y atenúan el tono vagal de la vía aérea, que constituye el
principal componente reversible de esta enfermedad. Los hay de dos tipos:
Acción corta. La atropina fue el primer fármaco utilizado, pero pronto se desechó por sus efectos
cardiovasculares. Aparecen derivados como el bromuro de oxitropio y el bromuro de ipratropio
(Atrovent®). Con este último la broncodilatación aparece aproximadamente a los 5 minutos de
ser inhalado. Su eficacia se mantiene de 3 a 6 horas. Presentaciones en cartucho presurizado,
polvo seco y nebulización. Mejora la función pulmonar y sintomás de la EPOPC. Es efectivo en las
exacerbaciones de asma, sobre todo en pacientes con mala respuesta inicial al tratamiento con β2
adrenérgicos.
Acción prolongada. En el 2002 aparece el bromuro de tiotropio que mantiene la broncodilatación
durante 24 horas. Se administra en polvo seco y en solución para inhalar (Spiriva® y Spiriva
Respimat®).
Glucocorticoides
Son hormonas producidas en la corteza suprarrenal y descubiertas en 1855. Sus derivados
sintéticos conocidos como esteroides o corticoesteroides se utilizan por su gran potencia
antiinflamatoria e inmunosupresora. Los inhalados reducen la inflamación de la mucosa y tienen
pocos efectos sistémicos porque se inactivan rápidamente en el hígado. Su efecto comienza a
notarse entre 3 y 7 días tras su administración. Los inhalados estuvieron comercializados un poco
más tarde que los broncodilatadores. Los primeros intentos se hicieron, sin mucho éxito, con la
dexametasona. El dipropionato de beclometasona hizo posible, en 1972, la sustitución de los
corticoides orales por la vía inhalatoria. En 1984 se comercializa la budesonida, segunda
generación de corticoides inhalados Disponemos de los siguientes glucocorticoides inhalados:
•
Dipropionato de beclometasona
•
Budesonida
•
Fluticasona
•
Flunisolida
•
Furoato de mometasona, entre otros.
Su administración mantenida en el tiempo reduce el número de células inflamatorias de las vías
respiratorias y, por tanto, la hiperrespuesta bronquial. Para ello su administración debe ser
sostenida y no suspender el tratamiento aunque no haya síntomas. La mejoría de la función
pulmonar se produce 6-8 semanas después del inicio del tratamiento. Siempre debe utilizarse la
mínima dosis necesaria para el control total del asma. En general suelen administrarse cada 12
horas. La guía GOLD aconseja utilizar el corticoide y el broncodilatador con el mismo tipo de
dispositivo.
Asociaciones o terapia combinada.
•
Salmeterol+fluticasona
5
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Formoterol+budesonida
•
Formoterol+beclometasona (partículas extrafinas)
Contienen broncodilatadores de acción prolongada y glucocorticoides en el mismo dispositivo,
tanto en forma de cartucho presurizado como en polvo seco. El reducir el número de inhalaciones
mejora la adherencia al tratamiento. Gracias a ella es posible conseguir el mismo efecto
antiinflamatorio con una dosis menor de corticoide inhalado.
6
Mª del Carmen Arcay Veira
La vía inhalatoria
La vía respiratoria se considera óptima en la terapéutica de enfermedades pulmonares
obstructivas (como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrosis quística). Teniendo
en cuenta que la función de la misma es prevenir la entrada de cuerpos extraños al pulmón, ya
que reacciona violentamente cuando esto ocurre, su utilización para la administración de
fármacos ha sido un gran avance, ya que se desarrollaron mecanismos que evitan ese reflejo. La
eficacia del fármaco depende de la cantidad de aerosol que llega a las vías aéreas y de su
distribución, además de las propiedades del mismo.
Ventajas:
•
Mayor efecto. Al ser aplicado el fármaco directamente sobre la zona afectada su efecto es
mayor y son necesarias dosis inferiores a las utilizadas por vía sistémica con la
consiguiente reducción en los posibles efectos colaterales de los fármacos y la ausencia
del efecto del primer paso hepático así como de la degradación a nivel gástrico.
•
Inmediatez. Rapidez de su acción. En el caso de los broncodilatadores de acción corta,
hacen efecto a los 5 minutos
•
Indoloro. En comparación con otras vías de administración.
•
Aceptación. En general es una técnica bien aceptada.
Inconvenientes:
•
Precisan la colaboración del paciente.
•
No disponibilidad de esta vía para todo tipo de fármacos antiasmáticos (Teofilinas y
antileucotrienos).
•
La necesidad de diseñar dispositivos que generen aerosoles de determinadas
características para garantizar la máxima eficacia.
•
Escasez de estudios sobre la repercusión de los factores anatómicos y funcionales tanto
en individuos sanos como en los que padecen enfermedades del aparato respiratorio.
•
Efectos locales no deseados aunque escasos como tos, candidiasis oral por corticoides
inhalados.
•
Ocupan más espacio a la hora del transporte (cámaras, nebulizadores), son poco
discretos. Aunque hay dispositivos muy pequeños y poco ruidosos.
•
Hay que resaltar dos problemas fundamentales:
o
La dosis inhalada es difícil de estimar y no coincide con la dosis de aerosol generado.
o
La técnica inhalatoria es con frecuencia deficiente, especialmente en niños y ancianos,
grupos de población más afectados por los procesos patológicos que mejor
7
Mª del Carmen Arcay Veira
responden a este tipo de terapéutica. En niños pequeños es necesario el uso de
cámaras espaciadoras.
Aerosoles
Suspensión de fármaco, en forma de polvo finamente dividido, en un gas licuado conocido como
propelente. Esta suspensión se almacena en un recipiente sellado capaz de soportar la presión
necesaria para mantener el propelente en estado líquido.
El objetivo en la terapia inhalatoria es que una determinada cantidad de fármaco en aerosol
alcance una zona concreta del árbol respiratorio.
Los factores que condicionan el depósito dependen:
•
Del generador de aerosol
•
De las características de los pacientes.
Los generadores de aerosol producen partículas de diferentes tamaños, lo que, unido a la forma
de respiración y a las características anatómicas individuales hacen que las partículas se depositen
en uno u otro lugar del aparato respiratorio.
•
Temperatura ambiente.
•
Técnica inhalatoria.
Características físico-químicas de las partículas:
•
Tamaño. En los inhaladores el tamaño de las partículas puede variar dependiendo del
dispositivo que las genera:
o
Evaporación, por presencia de propelentes, en los cartuchos presurizados.
o
Aglomeración, en los dispensadores de polvo seco.
o
Crecimiento higroscópico. Las partículas hidrosolubles aumentan su tamaño hasta
cuatro veces al cargar agua en las vías aéreas, donde la humedad relativa es del
99%. De este modo, a igualdad de tamaño, el depósito es mayor para partículas
higroscópicas. Siendo más rápido el crecimiento para partículas más pequeñas.
o
Las partículas se clasifican según el diámetro de masa media aerodinámica:
DMMA > 5 micras Se depositan en la orofaringe, absorbiéndose el 90%.
DMMA 2-5 micras Son las que tienen el tamaño óptimo para el depósito
traqueobronquial.
DMMA 0,5-2 micras Se depositan en los alvéolos.
DMMA < 0,5 micras se expulsan con la respiración
8
Mª del Carmen Arcay Veira
MASA RESPIRABLE. Se denomina “masa respirable” al porcentaje de las
partículas de un aerosol que son menores de 5 μm. Este es el tamaño
ideal para un buen depósito pulmonar. Cuanto mayor sea esta, mayor
será la eficacia del aerosol.
•
Movimiento. Las partículas de los aerosoles interaccionan con las moléculas de gas en las
que están suspendidas y de dicha interacción dependerá el tipo de movimiento que
tendrán, si son pequeñas seguirán un movimiento aleatorio (browniano) y si son de
mayor tamaño se depositarán por sedimentación.
•
Carga. Si las partículas están cargadas, inducen una carga de signo contrario en las
paredes de las vías aéreas por lo que se atraen depositándose sobre ellas.
•
Forma. Si son esféricas en mayor porcentaje al rozar con las paredes de la vía aérea.
•
Velocidad.
Depósito pulmonar
Los mecanismos físicos que regulan el movimiento y depósito de las partículas de un aerosol en la
vía aérea se denominan:
Impactación
Las partículas chocan contra la superficie de la vía aérea, ya que siguen su trayectoria en vez de
adecuarse a las curvaturas de esta. La magnitud de la impactación es directamente proporcional a
la velocidad y al tamaño de las partículas y a lo agudo del ángulo de bifurcación de los conductos
aéreos. Ello significa que este fenómeno se produce en las vías aéreas superiores, bronquios
principales y sus bifurcaciones cuando las partículas miden más de 5 micras y cuando el paciente
consigue un flujo inspiratorio elevado (superior a 100 L/min).
Sedimentación
Las partículas se depositan en las paredes de la vía aérea por acción de la gravedad. Es
directamente proporcional al diámetro de las partículas e inversamente proporcional a su
velocidad. Es un mecanismo importante cuando las partículas tienen un DMMA entre 2-5 micras.
Se produce en los bronquios más distales y de pequeño diámetro. Su aparición se potencia
cuando los flujos inspiratorios son bajos (menor de 30 L/min). Un tiempo de apnea
postinhalatoria correcto favorece la sedimentación.
Difusión
Las partículas se desplazan erráticamente de un sitio a otro de las vías aéreas. Ocurre con las
inferiores a 1 micra. Gran parte de ellas se exhalan con la respiración y el resto se deposita en la
vía aérea más distal. Es un mecanismo poco importante desde el punto de vista de la utilización
de los aerosoles terapéuticos.
9
Mª del Carmen Arcay Veira
Características de los pacientes
Patrón respiratorio. Flujo aéreo adecuado. Al aumentar el flujo inspiratorio aumenta la
impactación de las partículas sobre las vías aéreas superiores. Mientras que los flujos bajos (30
L/min) favorecen la sedimentación al alargar el tiempo de resistencia de las partículas, que de
esta manera llegan a las vías aéreas pequeñas y sacos alveolares. Además, si se mantiene la
respiración tras la inhalación, se prolonga el tiempo de permanencia de las partículas en las vías
aéreas y se facilita su depósito por gravedad. Los principales condicionantes del flujo a través del
árbol respiratorio son la elevada velocidad y los continuos cambios de dirección de la corriente
aérea, tanto en la orofaringe como en las bifurcaciones bronquiales. Por ello hay un mayor
contacto de las partículas con las paredes de la vía aérea, hecho que favorece su depósito. Flujo
ideal entre 30-60 L/min.
Volumen inspiratorio óptimo. La llegada a las vías aéreas periféricas es mayor a mayor volumen
inspirado. Un volumen elevado permite la entrada de una buena cantidad de producto.
Calibre de las vías aéreas. Influyen su diámetro, grosor de la capa de moco y tejido subepitelial.
Estado de las vías aéreas. A mayor grado de obstrucción o irregularidad de las paredes aumenta
el depósito en las vías centrales. Si hay exceso de secreción o la mucosa está muy edematosa el
fármaco puede no alcanzar el lugar de acción. El depósito también puede verse alterado por la
presencia de pólipos nasales o por una desviación del tabique. En los niños deben utilizarse dosis
similares a las de los adultos, para conseguir un depósito pulmonar aceptable, puesto que la
retención de aerosoles en el pulmón del niño es más traqueobronquial y menos bronquialveolar.
Malformaciones. La ausencia de malformaciones favorece la penetración del aerosol. Las
malformaciones congénitas o adquiridas las dificultan.
Posición adecuada de la cabeza. Debe estar ligeramente inclinada hacia atrás para minimizar la
curvatura de la orofaringe.
10
Mª del Carmen Arcay Veira
Enfermería y educación
“Saber no es suficiente; debemos aplicarlo. Estar dispuesto a hacer no es suficiente; debemos
hacerlo”. (J. Goethe 1794-1832).
La enfermera es la pieza clave para la educación en salud. Entre las múltiples funciones que tiene,
está la de enseñar al paciente a cuidarse para que sea menos dependiente y sepa controlar su
enfermedad. Con ello mejorarán sus síntomas y su calidad de vida. Y disminuirán sus demandas al
sistema sanitario. En los prospectos de los dispositivos sigue poniendo:
SI TIENE ALGUNA DUDA CONSULTE CON SU MÉDICO O FARMACÉUTICO.
Algunos estudios señalan que el empleo de los dispositivos presurizados es incorrecto en más del
70% de los pacientes. Pero lo peor es que demuestra que también los profesionales lo hacen mal.
Para educar, la enfermera debe saber:
•
Cómo se comporta la enfermedad obstructiva.
•
Cómo actúan los fármacos utilizados en el tratamiento: broncodilatadores y
antiinflamatorios.
•
Cuáles son las características de cada uno de los dispositivos para la inhalación así como
su técnica.
•
Identificar los conocimientos y creencias del paciente sobre la enfermedad y los fármacos.
Debe enseñar al enfermo:
•
Que las enfermedades obstructivas son crónicas y que debe aprender a convivir con ellas
y a controlarlas. Que tienen etapas sin síntomas pero que eso no significa curación. De ahí
la necesidad de mantener el tratamiento con glucocorticoides aunque se encuentren
bien.
•
La diferencia entre inflamación y obstrucción.
•
La diferencia entre fármacos antiinflamatorios y broncodilatadores. Muchas veces no los
toman porque no saben para qué sirven.
•
A identificar los desencadenantes y evitarlos.
•
A monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF).
•
El manejo de inhaladores y la técnica inhalatoria.
•
Debe pactar con el paciente los objetivos a alcanzar, consensuar la meta.
11
Mª del Carmen Arcay Veira
Elección del inhalador
La elección del inhalador adecuado es muy importante, ya que de ello depende en gran medida el
grado de adherencia al tratamiento. Dado que hay gran variedad de dispositivos y cada uno tiene
sus peculiaridades, debe resaltar lo que todos tienen en común para facilitar el aprendizaje. El
mejor dispositivo será el que haya pactado con el paciente teniendo en cuenta sus habilidades y
preferencias.
Características del inhalador:
•
Fácil transporte, uso, mantenimiento y limpieza.
•
Resistente, sobre todo si el paciente es un niño.
•
Fácil control de dosis inhaladas y restantes.
•
Libre de CFC.
Características del paciente:
•
Edad.
•
Grado de comprensión.
•
Nivel económico.
•
Comprobar qué tipo de flujo inspiratorio es capaz de generar, si no lo logra habrá que
indicar el uso de cámara espaciadora.
•
Necesidades y conocimientos previos.
•
Habilidades y limitaciones.
•
Su actividad cotidiana y su preferencia estética, esto último es muy importante, sobre
todo si es un niño o un adolescente.
•
Situaciones especiales: laringuectomizado, inconsciente o comatoso, limitaciones
funcionales de las manos, etc.
Se debe enseñar la técnica inhalatoria pero también revisarla periódicamente, sobre todo si la
evolución de la patología no es satisfactoria y si hay cambios en el paciente. Ejemplo, que esté
desarrollando una artropatía en las manos y ello dificulte la manipulación de ciertos dispositivos.
Debe saber que las creencias más frecuentes del paciente son:
•
Los fármacos de rescate son mejores que los antiinflamatorios.
•
Miedo a los glucocorticoides. Muchos asmáticos desconocen para qué sirven y que son
necesarios aunque no tengan síntomas. Temen ganar peso, susceptibilidad a las fracturas,
las madres temen que sus niños no crezcan, etc.
12
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Vergüenza por usar el inhalador en público.
•
No aceptación de la enfermedad.
Todos estos factores dificultan una buena adherencia al tratamiento.
Adherencia al tratamiento
Medidas que la favorecen:
•
Educar, comunicar y negociar.
•
Dar una información precisa y fácil de entender
•
Identificar los conocimientos y creencias del paciente sobre la enfermedad y los fármacos.
•
Conocer sus preferencias. Emplear el inhalador que resulte más fácil al paciente. Todos
son eficaces si la técnica se hace correctamente.
•
Escuchar sus dudas.
•
Entregar información escrita para reforzar la oral.
•
En caso de necesidad implicar a familiares. Por supuesto en el caso de los niños.
•
La asociación de fármacos en un único dispositivo es una gran ayuda para simplificar el
tratamiento y favorecer la adherencia. Menos número de inhaladores.
•
Usar el mismo método de inhalación para todos los fármacos, no mezclando pMDI, polvo
seco, etc.
•
Adaptar las inhalaciones a su rutina diaria, usando técnicas que eviten el olvido.
En los niños el grado de adecuación de la técnica depende de la edad. En los ancianos, de sus
funciones cognitivas. También influyen lesiones en manos, defectos bucales, etc.
Existen cuestionarios de creencias sobre la salud y sobre los medicamentos validados en español.
Adiestramiento en técnica inhalatoria
•
Dedicar el tiempo necesario en la instrucción sobre el uso del inhalador.
•
Hacer la demostración de la técnica y explicar el por qué de cada paso.
•
Pedir al paciente que demuestre lo aprendido y corregir los posibles fallos.
•
Asegurarnos de que se marcha de la consulta realizando la técnica correctamente.
•
Entregar información escrita sobre la técnica inhalatoria.
13
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Informar sobre cómo debe ser el mantenimiento y limpieza del inhalador.
•
Recordar que debe estar atento a las dosis restantes, para reponer el inhalador y evitar el
encontrarse sin fármaco en un momento de crisis.
•
Desechar de forma responsable.
Educación escalonada
No se puede enseñar todo el mismo día.
•
•
•
PRIMERA VISITA:
o
Pactar los objetivos.
o
Explicar conceptos básicos sobre la obstrucción bronquial con dibujos, tubos de
cartón, imágenes del ordenador, etc.,
o
Informar de forma concisa y clara sobre los fármacos que tendrá que inhalar,
para qué sirven, cuáles alivian los síntomas agudos y cuáles son para controlar la
enfermedad.
o
Adiestrar en la técnica inhalatoria.
SEGUNDA VISITA:
o
Valorar los logros y felicitar por ello.
o
Reforzar la información de la primera visita.
o
Medidas de evitación ambiental, si procede.
o
Comprobar la adherencia al tratamiento.
o
Revisar técnica inhalatoria y corregir fallos si los hubiere.
VISITAS POSTERIORES:
o
Reforzar las enseñanzas previas, ya que los efectos de la educación disminuyen
con el paso del tiempo.
Sería bueno tener una hoja informativa para cada uno de los inhaladores. Esto sería útil a la hora
de unificar criterios por parte de los profesionales. Información sencilla justificando cada uno de
los pasos. Con dibujos.
Lo mejor en metodología educativa es que todos instruyamos de la misma forma.
También es aconsejable disponer de cuestionarios de los errores que se detectan en cada tipo de
dispositivo, para así poder registrarlos. Este registro de datos serviría, además, para futuros
trabajos de investigación.
14
Mª del Carmen Arcay Veira
Inhaladores de cartucho presurizado pMDI (del inglés pressured Metered
Dose Inhaler)
Concepto y características generales
Son dispositivos multidosis y constan de tres partes:
•
Cartucho o cilindro metálico con una capacidad de 10 ml. Contiene un principio activo en
forma sólida mezclado en suspensión o solución con un gas licuado que actúa de
propelente. Este se transforma en gas a temperatura ambiente, creando una corriente de
gran velocidad e impulsando las partículas de fármaco que son transportadas por el flujo
inspiratorio del paciente hasta los pulmones. El primer gas utilizado fue el freón, nombre
genérico que se aplica a una serie de compuestos gaseosos, volátiles e inertes llamados
clorofluorocarbonos (CFC). Se emplean también cosolventes (etanol, glicol), preservantes
(ácido ascórbico) y aromatizantes (mentol). Ocasionalmente pueden ser responsables de
broncoespasmo, tos o irritación de las vías altas.
•
Válvula dosificadora. Permite, con cada pulsación, liberar una dosis predeterminada,
controlada y reproducible del principio activo.
•
Carcasa. Envase de plástico que contiene el cartucho y la válvula. Ejerciendo presión
sobre el primero, se acciona la válvula y sale el aerosol a través de un orificio a la
boquilla.
CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL
Efecto frío-freón
La gran velocidad y la baja temperatura que alcanza el gas al salir del dispositivo, producen un
cierre de la vía aérea de tipo reflejo al chocar contra la pared posterior de la faringe,
interrumpiendo la inhalación. Este efecto se minimiza con el uso de cámaras espaciadoras.
Agitado
Es imprescindible agitar el cartucho unas cuatro o cinco veces para mezclar perfectamente el
principio activo y el propelente. Así la cantidad de fármaco será siempre constante. El nuevo
15
Mª del Carmen Arcay Veira
sistema MODULITE® no necesita ser agitado ya que es una solución de partículas en un
propelente, no una suspensión.
Forma de L
La posición correcta del inhalador es en forma de L para evitar la salida del propelente sin
medicamento.
Primera vez
Antes de inhalar por primera vez con el dispositivo comprobaremos su correcto funcionamiento
pulsando una o dos veces para cerciorarnos de que sale la nube de fármaco. Repetiremos el
mismo procedimiento en el caso de volver a utilizar el inhalador tras una pausa superior a siete
días.
Temperatura
Dado que la presión interna del inhalador es sensible a la temperatura, no debe utilizarse si está
por debajo de la temperatura ambiente.
Depósito pulmonar
Entre el 10-20% se deposita en el árbol broquial, un 80% en la orofaringe, el resto en el equipo,
durante la espiración y en el ambiente.
AUTODISPARO. Estos porcentajes mejoran con el sistema de autodisparo. Que incrementa el
depósito pulmonar hasta un 20%. Son inhaladores cuya válvula dosificadora se activa con la
inspiración. Son útiles en pacientes con dificultades para coordinar el disparo del cartucho y la
inspiración.
Con el sistema MODULITE® el depósito en el árbol bronquial es del 30%.
Flujo inspiratorio
El flujo inspiratorio mínimo para una correcta inhalación es de 20 L/min.
Espiración previa
Una espiración completa, previa a la inhalación, permite una inspiración posterior de un volumen
similar a la capacidad vital no forzada, esto facilitará un tiempo inspiratorio suficiente para una
correcta coordinación inspiración-pulsación y un mayor volumen de entrada de aire.
Inclinación de la cabeza
El inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás en el momento de la inhalación hace que las
curvaturas de la orofaringe sean menores reduciendo así el impacto en esta zona.
16
Mª del Carmen Arcay Veira
Boca sobre la boquilla
Se admite la pulsación a 4 cm de la boca pero, debido a las dificultades en el aprendizaje, se
enseña la técnica aconsejando colocar la boquilla entre los dientes y bordearla con los labios para
evitar las fugas de aire.
Inhalación lenta y profunda
La inhalación debe ser lenta y profunda hasta llenar los pulmones. Esto disminuye el impacto
orofaríngeo y permite la coordinación entre la inspiración y la pulsación del cartucho. Este debe
pulsarse 0,5 segundos después del inicio de la inspiración. El sistema Modulite® genera una nube
más lenta, permitiendo que el paciente tenga más tiempo para inhalar el fármaco. Al realizar una
inhalación lenta no es esencial coordinar la liberación de la dosis con el inicio de la inspiración. La
inhalación lenta y profunda se traduce en una maniobra de capacidad vital inspiratoria lenta.
Dado que este volumen es de unos 2,5 litros, si la maniobra de inhalación dura cinco segundos, el
flujo inhalatorio será de 30 L/min. Puede ser práctico enseñar al paciente a inhalar durante cinco
segundos cuando usan un presurizado.
Pausa tras la inhalación
Una pausa de 10 segundos al finalizar la inhalación facilita el máximo depósito de las partículas
del fármaco en los bronquios distales y reduce la cantidad de fármaco inhalado que se exhala.
Evidencia
Hay diversos estudios que demuestran que la activación del aerosol, seguida de una inspiración
lenta y profunda (30 L/min) y la posterior pausa de 10 segundos mejoran el depósito pulmonar y
la eficacia del fármaco en comparación con inspiraciones rápidas y sin pausa final.
Espiración posterior a la pausa
Debe ser lenta y por la nariz, esto minimiza la cantidad de fármaco depositado en la boca y que
después es tragado.
Segunda dosis
Si hay que hacer una segunda inhalación deberá espaciarse de la primera entre 30-60 segundos.
Para permitir la recuperación de la presión de la válvula. Esto evita cambios en la temperatura de
la misma, permitiendo emitir una dosis constante en la siguiente pulsación del cartucho.
Enjuagues tras la inhalación
Debe enjuagarse la boca con agua y no deglutir esta. De este modo evitamos irritaciones en la
orofaringe y, si usamos glucocorticoides, la candidiasis oral.
Tapar la boquilla
Debe taparse la boquilla del cartucho para evitar la entrada de polvo, insectos u otros cuerpos
extraños que puedan obstruir la válvula.
17
Mª del Carmen Arcay Veira
Técnica incorrecta
Aproximadamente un 70% de los pacientes tratados con inhaladores presurizados no realizan
bien la técnica inhalatoria, lo que hace que el fármaco no alcance una eficacia plena. Esto ocurre
con frecuencia debido a que no se les ha enseñado bien la técnica.
Ventajas:
•
Tienen un tamaño pequeño, son por ello fáciles de transportar y discretos a la hora de
usar.
•
Tienen una dosificación exacta. El tamaño de la partícula es independiente de la maniobra
inspiratoria, no ocurre así con los de polvo seco.
•
Compatible con la mayoría de principios activos.
•
Precisa flujos inspiratorios de 20 L/min. Esto es muy útil en situaciones de urgencia. Son
útiles para la medicación de rescate.
•
El paciente percibe la inhalación.
•
Se pueden acoplar a cámaras espaciadoras y a los circuitos de ventilación asistida.
•
Son baratos.
•
No necesita fuente de energía para su funcionamiento.
•
El fármaco permanece estéril debido al hermetismo del sistema.
•
Fácil limpieza y mantenimiento.
•
Es poco sensible a la humedad.
Inconvenientes:
•
Difícil coordinación entre la inspiración y la pulsación. Resulta más fácil con el sistema
Modulite® y los de autodisparo.
•
Los antiguos sistemas no tienen contador de dosis. Sí lo incorpora el sistema Evohaler®.
•
El funcionamiento puede variar con temperaturas ambientales extremas.
•
Propelentes y aditivos producen a veces irritación y broncoconstricción.
•
Efecto frío-freón. Puede detener la inspiración al provocar la caída del paladar blando,
como consecuencia de la velocidad y temperatura alcanzadas por el gas.
•
Los niños menores de 6 años deben de usarlo con cámara espaciadora.
•
Su uso adecuado requiere una formación exhaustiva por parte del profesional sanitario,
así como una evaluación continuada.
18
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Elevado depósito de fármaco en la orofaringe.
•
Dañan la capa de ozono.
•
La dosis liberada puede variar si no se agita adecuadamente el dispositivo.
•
Como consecuencia de la facilidad de su empleo, puede producirse sobreabuso del
fármaco.
Instrucciones de uso:
•
Lavado de manos.
•
El paciente deberá estar de pie, sentado o acostado y semiincorporado para conseguir la
mayor expansión torácica.
•
Colocar el dispositivo en posición vertical, en forma de L y retirar la tapa que cubre la
boquilla. Sujetarlo entre los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo). Habrá personas que no
puedan hacer esto.
•
Agitar varias veces para que se mezclen los componentes. Debemos recordar que el
fármaco está en estado sólido. Esta maniobra es muy importante para conseguir una
adecuada homogeneización del contenido del cartucho.
•
Realizar una espiración lenta y profunda. Es más fácil de hacer si abocinamos los labios.
•
Colocar la boquilla en la boca, sujetándola con los dientes, pero sin morderla, y bordearla
con los labios para evitar fugas de aire. La lengua debe estar en la base de la boca para no
obstaculizar la salida del fármaco.
•
La cabeza estará ligeramente inclinada hacia atrás, para disminuir el impacto orofaríngeo.
•
Inspirar lenta y profundamente por la boca, no por la nariz. Una vez iniciada la inspiración,
presionar el cartucho una sola vez y seguir inhalando hasta llenar completamente los
pulmones. Es imprescindible que se haga la pulsación tras el inicio de la inspiración.
•
Retirar la boquilla de la boca.
•
Hacer una pausa de 10 segundos. De esta manera facilitamos la difusión del fármaco en el
árbol bronquial.
•
Expulsar el aire lentamente y por la nariz. Se minimiza la cantidad de fármaco depositado
en la boca, que luego es tragado.
•
Si fuese necesario repetir la dosis se esperará un mínimo de 30 segundos. Esto ayuda a la
recuperación de la válvula.
•
Enjuagar la boca con agua y no tragarla. Esto se hará siempre pero, sobre todo, después
de la inhalación de corticosteroides, para evitar la candidiasis oral.
19
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Tapar la boquilla del cartucho. Antes de guardarlo nos aseguraremos de que quedan dosis
suficientes para las siguientes inhalaciones. Esto debe comprobarse periódicamente.
Errores más frecuentes:
•
No retirar la tapa del inhalador.
•
No colocar el inhalador en posición de L.
•
No agitar adecuadamente el cartucho antes de usarlo.
•
No hacer vaciado previo. No expulsar suficiente aire.
•
Soplar sobre la boquilla.
•
No ajustar bien los labios en la boquilla. Interponer dientes o lengua en la salida de aire.
•
Múltiples pulsaciones con una única inhalación.
•
Espirar durante la pulsación.
•
Uno de los errores más frecuentes es inhalar con demasiada rapidez y hacer una
inspiración poco profunda.
•
No coordinar la inspiración con la pulsación del cartucho.
•
Inhalar por la nariz.
•
Interrumpir la inhalación por el efecto frío-freón.
•
No hacer la pausa respiratoria final o hacerla de forma inadecuada, demasiado corta.
No todos los fallos tienen la misma importancia. En estos inhaladores es imprescindible la buena
coordinación inspiración-pulsación y una inspiración lenta y profunda (en torno a los 20 L/min) y
durante un tiempo determinado (5 segundos).
¿Cuánto queda?
Para saber aproximadamente la cantidad de fármaco que hay en el cartucho podemos recurrir al
sistema del vaso. Consiste en meter el cartucho, sin la carcasa, en un vaso lleno de agua. Si el
cartucho flota es que está vacío; si se va al fondo, está lleno y si se queda a media altura, está
mediado.
Limpieza
Deben mantenerse muy limpios, sobre todo la boquilla para evitar que se deposite en ella el
fármaco. Para una correcta limpieza se extraerá el cartucho metálico y se lavará con agua y
detergente suave la carcasa. Enjuagar muy bien. Secar cuidadosamente evitando que quede agua
en la base de la válvula. Colocar el cartucho dentro de la carcasa. Será aconsejable lavarlo una vez
por semana. Estos dispositivos son de uso individual, no siendo por ello necesaria su
20
Mª del Carmen Arcay Veira
esterilización. Si lo fuese podría realizarse con óxido de etileno o mediante inmersión en
sustancias esterilizantes.
Mantenimiento
No exponer a temperaturas superiores a 450C. Conservar protegido de la luz solar directa. No
congelar. No perforar el envase ni arrojarlo al fuego, aunque esté vacío. Proteger la válvula de
aceites que puedan obstruirla.
Tipos de inhaladores de cartucho presurizado
•
Inhalador presurizado convencional, ya explicado.
•
Inhalador presurizado con contador de dosis: EVOHALER®
•
Inhalador presurizado activado por la inspiración: AUTOHALER® e EASY-BREATH®.
•
Inhalador de cartucho presurizado de partículas extrafinas: MODULITE®.
•
RESPIMAT®
•
SYNCRONER®
•
RIBUJET®
21
Mª del Carmen Arcay Veira
EVOHALER®
Descripción
El sistema EVOHALER® tiene contador de dosis acoplado que indica cuántas quedan. El número
se ve por una ventana que hay en la parte posterior de la carcasa
Para asegurarnos de que el inhalador funciona, agitar bien y presionar el cartucho para liberar al
aire aplicaciones hasta que el contador de dosis marque 120. Cada vez que se presione, se
liberará una dosis y el contador disminuirá en una unidad. Deben evitarse caídas al suelo, esto
puede provocar que el contador disminuya alguna unidad.
Fármacos
SERETIDE® Salmeterol + fluticasona
VENTOLÍN® Salbutamol
22
Mª del Carmen Arcay Veira
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN
AUTOHALER®
¡CLIC!
Descripción
Dispositivo compacto, multidosis y algo más grande que los convencionales. Aparece en 1989 y su
diferencia estriba en que la inspiración del paciente activa la salida del aerosol del cartucho, no
siendo necesaria la coordinación inspiración-pulsación. Consta de una carcasa de plástico de
forma cilíndrica con una boquilla en un extremo, protegida por una tapa. En el extremo superior
dispone de una pestaña que al elevarla, prepara la dosis a inhalar. El cilindro puede desenroscarse
en su parte media, hay otros modelos que son compactos, en su interior aloja un cartucho
presurizado que contiene el fármaco. Consigue un depósito bronquial del 20%.
Fármacos
AIROMIR AUTOHALER® Salbutamol
Ventajas:
•
Minimiza los problemas derivados de la coordinación inspiración-disparo.
•
Permite su utilización a pacientes con limitaciones funcionales como artropatías
deformantes.
•
Es fácil de utilizar por niños y ancianos.
•
Mayor cantidad de fármaco disponible en cada cartucho. Los hay con 200, 400 dosis y
también de 80 para uso hospitalario.
•
Necesitan flujos inspiratorios entre 18-30 L/min.
•
Son prácticamente silenciosos.
•
Los propelentes son HFC.
23
Mª del Carmen Arcay Veira
Inconvenientes:
•
Potencia de salida del aerosol (efecto frío) que puede provocar la interrupción de la
inspiración.
•
Alto impacto orofaríngeo.
•
Más voluminosos que otros sistemas presurizados.
Instrucciones de uso
NO DETENER LA INHALACIÓN CUANDO EL DISPOSITIVO HAGA CLIC.
Errores más frecuentes
Su técnica consiste en iniciar la inspiración y seguir inspirando cuando el dispositivo dispare ya
que el error más frecuente es detenerla por el sobresalto que se produce.
EASY-BREATH®
¡CLIC!
Descripción
La única diferencia con el dispositivo anterior es que la dosis se carga al abrir la boquilla.
Fármacos
QVAR ®
Beclometasona
24
Mª del Carmen Arcay Veira
MODULITE®
Descripción
El sistema MODULITE® no precisa ser agitado antes de su uso, ya que es una solución no una
suspensión. Genera una nube de emisión más lenta, hecho que disminuye el impacto orofaríngeo
y favorece la coordinación, permitiendo flujos inspiratorios más bajos y alcanzando zonas más
periféricas de las vías respiratorias, por lo que se consigue un mayor depósito pulmonar del
fármaco.
Fármacos
Foster® Beclometasona- formoterol
Ventajas:
•
Mejor coordinación.
•
Mayor depósito pulmonar.
•
Menor impacto orofaríngeo.
•
Reduce la necesidad de usar cámara.
•
Disminuye el efecto frío-freón.
•
No hace falta agitarlo.
•
Más económico que los de polvo seco.
•
Usan HFA en lugar de CFC.
•
Mayor duración y menor velocidad de la nube.
•
Partículas extrafinas
25
Mª del Carmen Arcay Veira
Inconvenientes:
•
Pocos principios activos accesibles: asociación beclometasona+formoterol
•
Puede necesitar cámaras si hay efectos secundarios.
•
No tiene contador de dosis.
•
Si se usaba un presurizado tradicional, la dosis de corticoide debe reducirse a la mitad, si
era la misma.
26
Mª del Carmen Arcay Veira
RESPIMAT®
¡SIN PROPELENTES!
Descripción
Nuevo dispositivo de administración en aerosol. De pequeño tamaño, multidosis, sin propelentes,
con las ventajas de los aerosoles pero mejorando las características de las partículas. Funciona
mediante un mecanismo de resorte que empuja el líquido a través de la boquilla, generando una
niebla lenta. Las características de las partículas no dependen del propulsor ni del esfuerzo
inspiratorio.
Fármacos
SPIRIVA® RESPIMAT®
Tiotropio
Ventajas:
•
El fármaco está en forma de solución, por lo que no es necesario agitar.
•
La velocidad del aerosol es más lenta que la de los inhaladores convencionales. Esto
facilita la inhalación y disminuye la impactación orofaríngea.
Inconvenientes:
•
Hay que pulsar un botón para preparar la dosis.
•
La coordinación inspiración-presión sigue siendo necesaria.
•
Necesita una preparación previa al uso (montaje del cartucho presurizado en la carcasa).
Instrucciones de uso:
•
Girar la base transparente hacia la derecha hasta oír un clic.
•
Abrir la tapa del inhalador.
27
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Colocar la boquilla en la boca y bordear con los labios, teniendo cuidado de no tapar los
agujeros de entrada de aire.
•
Empezar a inhalar lenta y profundamente y presionar el botón de liberación de dosis,
continuar inhalando hasta llenar completamente los pulmones.
Observaciones
Tiene un indicador de dosis que muestra de forma aproximada la cantidad de fármaco restante.
Cuando el indicador se sitúe en la zona roja de la escala quedarán aproximadamente 14
pulsaciones, es decir, habrá tratamiento para 7 días. Cuando está vacío se bloquea
automáticamente y la base ya no girará más.
28
Mª del Carmen Arcay Veira
SYNCRONER®
Descripción
Este dispositivo facilita la inhalación alejando la válvula del presurizado de la boca del paciente
evitando así la inhalación de la corriente principal del propelente pero permite la entrada de la
corriente central con las partículas del fármaco. Hoy se usa el pMDI con distancia cero entre
válvula y boquilla, por favorecer una maniobra inspiratoria más reproducible.
Fármacos
TILAD®
Nedocromilo
29
Mª del Carmen Arcay Veira
RIBUJET®
Descripción
Es un dispositivo presurizado que incorpora una pequeña cámara. Al inspirar se origina un flujo en
forma de torbellino de manera que el fármaco circula en espiral y permite la inhalación sin
necesitar de coordinación. Este dispositivo equivale a utilizar un cartucho presurizado con cámara,
con la ventaja de que ocupa un menor volumen. Retirado del mercado. Era de un coste muy
elevado. Principio activo: Budesonida.
30
Mª del Carmen Arcay Veira
Inhaladores de polvo seco (DPI, del inglés Dry Powder Inhaler)
Concepto y características generales
Ante la evidencia de la mala utilización de los cartuchos presurizados, principalmente por la
dificultad de coordinación y su contenido en gases propelentes nocivos para el medio ambiente,
aparecen los dispensadores de polvo seco como alternativa.
El primero en comercializarse fue el SPINHALER® en 1967. El fármaco estaba contenido en una
cápsula y era inhalado por el paciente a través de un dispositivo.
El siguiente en aparecer fue el DISKHALER®, llamado así porque se presentaba en discos con 4 u 8
alvéolos que debían perforarse para poder inhalar el medicamento en polvo.
En 1987 se comercializa el primer dispositivo de polvo seco multidosis, con depósito de fármaco:
El sistema TURBUHALER®.
Posteriormente aparecen otros como el ACCUHALER® (DISKUS® en el extranjero), basado en el
antiguo DISKHALER® pero muy mejorado. Otros son el NOVOLIZER® y el EASYHALER®.
Estos sistemas generan aerosoles con partículas heterodispersas con un tamaño entre 1 y 2
micras. La inspiración del paciente es la que actúa como motor para facilitar la entrada del
fármaco en la vía aérea.
No todos los fármacos están disponibles en los dos sistemas. Los hay en polvo seco que no tienen
versión en presurizado.
Clasificación
Dependiendo de cómo se presente el fármaco en el dispositivo tenemos dos tipos: unidosis y
multidosis.
Unidosis
Fueron los primeros en aparecer en el mercado. Contienen el fármaco en cápsulas o alvéolos con
una sola dosis de medicamento a administrar. Antes de la inhalación deben ser perforados estos
contenedores mediante un procedimiento que varía según el dispositivo.
Por lo general, requieren mayores flujos inspiratorios que los sistemas multidosis.
Formas comerciales
•
INHALATOR FRENAL®
•
INHALATOR INGELHEIM® Ipratropio
•
AEROLIZER® Formoterol , Budesonida
•
HANDIHALER® Tiotropio
31
Mª del Carmen Arcay Veira
•
BREEZHALER® Indacaterol maleato
•
DISKHALER® Zanamivir
Multidosis
Contienen múltiples dosis de fármaco en un depósito común o con dosis individualizadas. Los de
dosis individualizadas son: Accuhaler® y Diskhaler®.
Consigue que el tamaño de las partículas inhaladas sea de 1 a 2 micras, necesitando un flujo
inspiratorio alto.
Si no hay buena colaboración el depósito es mayor en la cavidad orofaríngea y aparecen efectos
locales como la tos.
Formas comerciales:
•
ACCUHALER® Fluticasona, Salmeterol, Salmeterol + Fluticasona
•
TURBUHALER® Terbutalina, Budesonida, Formoterol, Budesonida + Formoterol
•
TWISTHALER® Mometasona furoato
•
EASYHALER®
Budesonida
•
NOVOLIZER®
Budesonida, Salbutamol, Formoterol
•
GENUAIR®
Bromuro de aclidinio
•
NEXTHALER® Beclometasona dipropionato + Formoterol fumarato dihidrato
Características generales
Fármaco. Principio activo en forma de polvo. A veces se mezcla con excipientes, generalmente
lactosa o glucosa, para facilitar su arrastre por el flujo aéreo y para añadir sabor. Los tamaños de
las partículas de dichos excipientes oscilan entre 20-25 micras por lo que impactan con la
orofaringe y no llegan a los bronquios terminales. Pueden producir molestias locales.
Depósito pulmonar. Con dichos dispositivos se consigue un depósito pulmonar mayor al de los
presurizados convencionales (22-25% frente al 9% del pMDI). Si se compara al pMDI con cámara
espaciadora el depósito es similar (22-25% frente al 21% de la cámara con una pulsación). Los
modernos dispositivos pMDI extrafinos MODULITE®, consiguen un mayor depósito pulmonar
(31%) y menor impacto orofarínfeo (58%) del fármaco en comparación con los de polvo seco.
32
Mª del Carmen Arcay Veira
Impactación orofaríngea. La impactación orofaríngea es algo menor (75% frente al 80% del
pMDI). Si lo comparamos con la cámara es mayor (75% frente a 17% con una sola pulsación y
11% con dos pulsaciones).
Flujo. El flujo inspiratorio requerido oscila entre 30-60 L/min. Mayor que el necesario para los
pMDI. Estas cifras pueden variar algo dependiendo de los distintos tipos de dispositivo. El
enfermo debe realizar una inspiración profunda para inhalar el fármaco. En todos los inhaladores
de polvo seco la emisión de dosis depende del flujo.
Inhalación rápida. En este tipo de inhaladores es decisivo el generar un flujo inspiratorio enérgico
y rápido para liberar la dosis y para que se produzcan partículas de tamaño óptimo al
desagregarse el polvo. De lo contrario, las partículas serán demasiado grandes e impactarán en la
orofaringe, disminuyendo por tanto el depósito pulmonar. Cuanto más rápido sea el flujo
inspiratorio, mayor será la energía turbulenta.
Esto es muy importante en los dispositivos tipo Turbuhaler®, si la inspiración al principio de la
maniobra inspiratoria es máxima, las partículas emitidas tendrán un tamaño de 1-6 micras y
alcanzarán las zonas más distales del árbol bronquial. Sin embargo, si la inspiración se inicia
lentamente y se va incrementando progresivamente, el tamaño de las partículas será mucho
mayor e impactarán en la boca y en la orofaringe. Hay inhaladores que no presentan este
problema, como ocurre con el Novolizer®, ya que solo libera el polvo cuando el flujo alcanzado es
de 35 L/min. En el Accuhaler® no es necesaria tanta fuerza inspiratoria.
Con estos inhaladores existe un riesgo de disminución de la eficacia durante episodios agudos.
Humedad. Si se humedece pierde muchas de sus ventajas. Las partículas se agregan unas a otras y
se apelmazan, esto hace que al tener mayor tamaño, impacten contra la orofaringe. Esto puede
ocurrir por mojar el dispositivo, por exhalar aire húmedo o vapor de agua dentro del inhalador. Al
apelmazarse las partículas por la humedad, puede ocurrir que obstruyan la salida del fármaco por
la boquilla. Este problema lo presentan los dispositivos multidosis. No sucede con el ACCUHALER®
ya que sus dosis están herméticamente cerradas y de forma independiente.
Enjuagues. Alta impactación orofaríngea por lo que debe enjuagarse la boca para evitar aparición
de efectos locales.
Técnica. Es más fácil de aprender. La efectividad de los dispositivos no depende solo de ellos sino
también de la habilidad del paciente. Si no existe una buena colaboración por parte de este, el
depósito es mayor en la cavidad orofaríngea y aparecen efectos locales como la tos.
Todos los dispositivos de polvo seco tienen una resistencia interna diferente, lo cual influye en la
maniobra de la inhalación, ya que en uno de baja resistencia (Accuhaler®, Novolizer®) será
necesario un flujo inspiratorio más rápido que en uno de alta resistencia (Easyhaler®). En general,
los de alta resistencia proporcionan un depósito pulmonar superior a los de baja resistencia.
33
Mª del Carmen Arcay Veira
Ventajas:
•
Eficacia clínica igual o superior a la obtenida por los pMDI. Mayor aporte intrapulmonar.
Depósito del 30%.
•
Pequeños y por ello discretos a la hora de utilizarlos, ligeros y fáciles de transportar.
•
No utilizan gases contaminantes nocivos para el medio ambiente. En algunos casos se usa
el principio activo puro. Por tanto no existe el efecto frío –freón.
•
Indicador de las dosis disponibles.
•
Diferentes estudios confirman que son los dispositivos preferidos por los pacientes.
•
Pueden usarse en pacientes laringuectomizados y traqueostomizados.
•
No requieren una técnica especial. No hay necesidad de coordinar la salida del fármaco
con la inhalación.
Inconvenientes:
•
Precisan de un flujo inspiratorio que oscila entre 30-50 L/min. Este solo se alcanza con
facilidad a partir de los 6 años. Su uso está delimitado en niños más pequeños y en
obstrucciones importantes. Inspiración voluntaria. Por tanto, no puede usarse en
enfermos inconscientes. Tampoco en los que estén con ventilación mecánica.
•
Elevado impacto orofaríngeo del fármaco, por lo que aumentan los efectos secundarios
locales.
•
Dificultad de la percepción de la inhalación. El paciente percibe menos la introducción del
fármaco en las vías aéreas, lo que puede ser importante en cuanto al cumplimiento y la
adherencia al tratamiento. Por esta razón algunos dispositivos llevan incorporadas
partículas de glucosa o de lactosa, con la finalidad de que el enfermo note que se ha
tomado la medicación. Estas partículas son de mayor tamaño que el fármaco activo (2025 micras) por lo que se quedan, por impactación, en el tracto respiratorio superior.
•
La espiración sobre la boquilla debe evitarse pues dispersa la dosis preparada para ser
inhalada.
•
Precio elevado, superior al de los presurizados.
•
Apelmazamiento con la humedad. Deben conservarse en lugar seco. Si se humedecen
puede apelmazarse el fármaco obstruyendo la salida del mismo.
Errores más frecuentes:
•
No abrir el dispensador o retirar la tapa del dispositivo.
34
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Exhalar en el dispositivo una vez cargada la dosis.
•
No hacer apnea tras la inhalación.
•
No cargar bien la dosis.
•
No iniciar la inhalación de forma brusca y enérgica y durante el máximo tiempo posible
para conseguir el desagregado de las partículas.
•
No colocar bien la pieza bucal entre los labios.
No todos los fallos tienen la misma importancia. En los inhaladores de polvo seco es decisivo
generar un flujo inspiratorio suficientemente enérgico para que pueda liberarse la dosis y
producirse partículas de tamaño óptimo al desagregarse el polvo.
Algunos errores se califican como “críticos” son los que pueden reducir drásticamente o evitar el
depósito pulmonar. Falta de inhalación a través de la pieza bucal, no cargar el dispositivo antes de
la inhalación, soplar en la boquilla antes de inhalar.
Soplar en la boquilla tiene más repercusión en aquellos dispositivos que disponen de reservorio
como el Turbuhaler® y menos en aquellos en los que la dosis está sellada hasta que se perfora
como ocurre con el sistema Accuhaler®.
En los dispensadores de polvo seco es la inhalación del paciente la que transforma el polvo
contenido en el dispositivo en una dosis de partículas con las características adecuadas para su
depósito pulmonar. Un dispensador de polvo seco debe ser inhalado tan rápida y profundamente
como sea posible. Así se genera una energía turbulenta que desagrega las partículas.
En todos los inhaladores de polvo seco la emisión de dosis depende del flujo.
Limitación
La más importante es que requieren un flujo inspiratorio superior al de los presurizados, entre 3060 L/min, según el dispositivo. Dicho flujo puede no ser alcanzado en niños, en ancianos o en
pacientes con trastorno respiratorio grave, puesto que es importante realizar la inhalación con un
movimiento rápido que sea lo más profundo y fuerte posible, de forma que el tamaño de
partículas generado sea el adecuado.
Limpieza
Limpiar la boquilla con un paño o papel seco, sin pelusa, después de su utilización. ¡NUNCA CON
AGUA!
Mantenimiento:
•
Guardar en lugar seco, para protegerlo de la humedad.
•
Cerrar perfectamente la tapa.
•
Vigilar el indicador de dosis restantes. Ello evitará el quedarse sin fármaco.
35
Mª del Carmen Arcay Veira
Tipos
Inhaladores de polvo seco unidosis
Inhaladores de polvo seco multidosis
Unidosis
INHALATOR FRENAL®
Es el más antiguo de los comercializados en España. Es un dispositivo en forma de chimenea que
se abre para colocar la cápsula y luego se cierra para perforarla e inhalar.
INHALATOR INGELHEIM®
Descripción
Dispositivo de polvo seco unidosis para usar con cápsulas. Pieza rectangular con la boquilla en la
parte superior, que se desplaza hacia un lado mediante una bisagra dejando visible el hueco
donde se alojará la cápsula. Esta se presionará con la tecla que hay en el lateral.
Fármacos
ATROVENT INHALATOR INGELHEIM®
Ipratropio
Excipiente: Etanol y otros.
36
Mª del Carmen Arcay Veira
AEROLIZER®
Descripción
Es una versión más moderna del Inhalator frenal®. Se diferencia en la forma de abrir, en este se
gira la parte superior hacia un lado, sin necesidad de desmontarla. Consta de una tapa y un
cuerpo que tiene una boquilla, un reservorio para la cápsula, dos botones laterales con agujas
internas para perforar la cápsula y un canal para la entrada de aire.
Fármacos
FORADIL AEROLIZER®
Formoterol
Excipiente: Lactosa
MIFLONIDE AEROLIZER®
Budesonida
Excipiente: Lactosa
Instrucciones de uso:
•
Lavar y secar muy bien las manos.
•
Retirar la tapa.
•
Abrir el dispositivo de la cápsula girando la parte superior. Mantenerlo en posición
vertical.
•
Retirar la cápsula del blíster, justo antes de usarla, y colocarla en el depósito. ¡No
colocarla en la boquilla!
•
Cerrar el sistema volviendo a la posición inicial. Se oirá un clic.
•
Apretar una sola vez los perforadores laterales. La cápsula puede dividirse en pequeños
fragmentos de gelatina que pueden introducirse en la boca o garganta. Sin embargo, la
gelatina es comestible y por lo tanto, no es perjudicial para la salud.
•
Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca.
•
Colocar la boquilla entre los labios, inclinando unos 90º. Inclinar ligeramente hacia atrás la
cabeza.
37
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Inspirar de manera rápida y constante. La cápsula se eleva un poco y gira debido al flujo.
Esto facilita la salida del polvo. Se produce un silbido que ratifica la correcta realización de
la maniobra. Si no se oye, abrir el compartimento y comprobar que esta está suelta. No
intentar soltarla apretando los botones repetidamente.
•
Retirar la boquilla y aguantar la respiración unos 10 segundos.
•
Soltar el aire a través de la nariz.
•
Abrir el compartimento de la cápsula y comprobar si quedan restos de polvo, si esto
ocurre volver a hacer la inhalación.
•
Limpiar la boquilla.
•
Retirar la cápsula vacía y limpiar bien el reservorio con un paño seco. No utilizar agua.
•
Cerrar la boquilla y tapar el inhalador.
•
Enjuagar la boca.
Mantenimiento:
•
Mantener las cápsulas en su envase original (blister) antes de usar.
•
Conservar las cápsulas a temperatura no superior a 25°C.
•
Proteger las cápsulas de la humedad.
•
La cápsula está fabricada con gelatina comestible que no es perjudicial para la salud.
Cualquier fragmento de gelatina que se introduzca en su boca o garganta puede tragarse.
•
Sabremos que la inhalación ha sido correcta porque durante la misma se oirá un ruido.
También notaremos un sabor dulce, debido a la lactosa y la cápsula estará vacía.
HANDIHALER®
38
Mª del Carmen Arcay Veira
Descripción
Dispositivo de polvo seco unidosis para usar con cápsulas. Versión más moderna y mejorada del
Inhalator Ingelheim®. De forma ovoide se abre lateralmente mediante una bisagra. Tras abrir la
tapa, aparece la boquilla y al levantar esta veremos el agujero donde alojaremos la cápsula que
contiene el fármaco. Una vez introducida esta, cerraremos la boquilla y apretaremos la tecla
lateral para perforar la cápsula. Podremos comprobar cómo se perfora a través de la ventana
transparente.
Fármacos
SPIRIVA HANDIHALER®
Tiotropio
Excipiente: Lactosa monohidrato.
Instrucciones de uso:
•
Lavar y secar muy bien las manos.
• Colocar el inhalador con la parte redonda hacia arriba.
•
Levantar hacia arriba y hacia atrás la tapa.
• Abrir y levantar la boquilla hacia arriba y hacia atrás.
• Extraer una cápsula del blíster y colocarla en el hueco que queda al descubierto.
• Cerrar la boquilla hasta oír un clic, dejando abierta la tapa.
• Presionar fuertemente el botón lateral, una sola vez y soltar. Esto perfora la cápsula libera
el fármaco.
• Espirar lentamente y con el inhalador alejado de la boca.
• Poner la boquilla en la boca y ajustar los labios.
• Echar la cabeza hacia atrás y realizar una inspiración enérgica y profunda, el tiempo que
sea posible.
• Retirar la boquilla de la boca y hacer una apnea de 10 segundos.
• Abrir el dispositivo para comprobar que la cápsula está vacía. De lo contrario, repetir la
inhalación.
•
Cerrar la boquilla y la tapa.
•
Enjuagar la boca.
39
Mª del Carmen Arcay Veira
Mantenimiento
El HandiHaler® podrá ser utilizado hasta por un año para administrar SPIRIVA®.
Limpieza
Limpiar el dispositivo una vez al mes. Abrir la tapa y la boquilla. Después abrir la base levantando
el botón perforador. Enjuagar todo el inhalador con agua caliente para eliminar el polvo. Secarlo
bien, eliminando el exceso de agua con una toallita de papel y dejando secar posteriormente al
aire, dejando abiertas la tapa, la boquilla y la base. Debido a que tarda 24 horas en secarse al aire,
se debe limpiar justo después de utilizarlo y así estará preparado para la próxima utilización. En
caso necesario, el exterior de la boquilla se puede limpiar con un pañuelo de papel húmedo pero
no mojado.
BREEZHALER®
Descripción
Dispositivo de polvo seco unidosis para usar con cápsulas. Está formado por una tapa y un cuerpo
que consta de una boquilla, un depósito donde se aloja la cápsula y dos pulsadores laterales con
agujas y muelles de acero inoxidable para perforar la cápsula. Esta no debe tragarse ni abrirse.
Fármacos
ONBREZ BREEZHALER® Indacaterol maleato
Excipiene: Lactosa y otros.
Cubierta: Gelatina
Instrucciones de uso:
•
Lavar y secar muy bien las manos.
•
Retirar la tapa del inhalador.
•
Sujetar la base e inclinar la boquilla para dejar al descubierto el hueco donde colocaremos
la cápsula.
•
Con las manos muy secas, retirar una cápsula del blíster. Esto se hará inmediatamente
antes del momento de la inhalación.
40
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Introducir la cápsula en el hueco destinado a tal fin. ¡Nunca dentro de la boquilla!
•
Al cerrar la boquilla sobre la base del inhalador, oiremos un clic.
•
Sujetar el inhalador en posición vertical, con la boquilla hacia arriba. Presionar
firmemente los dos pulsadores a la vez y soltar. Esta maniobra se hará una sola vez. Se
oirá un clic en el momento en que se perfore la cápsula.
•
Hacer una espiración con el inhalador separado de la boca. No soplar nunca en la boquilla.
•
Colocar la boquilla en la boca y sellar con los labios. Sujetar el inhalador por la parte
superior e inferior. Los pulsadores quedarán libres de presión. No tapar los agujeros
laterales de entrada de aire.
•
Hacer una inspiración rápida, profunda y constante. Notaremos un sabor dulce. La
cápsula empezará a girar y se oirá un zumbido. Si no lo oímos puede ocurrir que la cápsula
se haya atascado. En este caso se abrirá el inhalador y se liberará la cápsula dando ligeros
golpes en la base del mismo. No presionar los pulsadores. Cerrar y repetir la inhalación.
•
Puede ocurrir que algunos fragmentos de la cápsula atraviesen el filtro y lleguen a la boca.
Por ello solo debemos presionar los pulsadores una vez, para evitar la excesiva
fragmentación de la cápsula. En cualquier caso no es perjudicial inhalar esos pequeños
fragmentos de gelatina.
•
Tras la inhalación, retirar el dispositivo de la boca y hacer una pausa de 10 segundos
aproximadamente.
•
Espirar lentamente.
•
Abrir el inhalador para comprobar si quedan restos de polvo en la cápsula. Si esto ocurre,
cerrar y repetir la inhalación. Si la cápsula está vacía, la inhalación ha sido correcta.
•
Al finalizar, levantar de nuevo la boquilla y retirar los restos de la cápsula vacía. Cerrar la
boquilla y colocar la tapa. No dejar nunca la cápsula dentro del inhalador.
Mantenimiento:
•
No conservar a temperatura superior a 30°C.
•
Las cápsulas de Onbrez Breezhaler® deben conservarse siempre en el blíster para
protegerlas de la humedad y extraerlas solo inmediatamente antes de usar.
•
El inhalador deberá desecharse después de treinta días de uso.
•
Usar solamente las cápsulas que vienen con el inhalador
41
Mª del Carmen Arcay Veira
DISKHALER®
Descripción
Dispositivo multidosis de polvo seco. Se recarga con discos que constan de cuatro alvéolos cada
uno. Consta de tres partes:
•
Cubierta
•
Plataforma blanca: que contiene la boquilla, con dos pequeños agujeros en los laterales;
una rueda, donde encaja el disco de los alvéolos y una zona estriada para sujetarla.
•
Cuerpo con una tapa articulada provista de una aguja para perforar el alvéolo.
Ha sido recuperado para la administración del antiviral zanamivir usado para tratar los síntomas
causados por el virus de la gripe (influenza).
Fármacos
RELENZA DISKHALER®
Zanamivir
Excipiente: Lactosa
Instrucciones de uso:
Colocación del disco
•
Retirar la tapa azul. Antes de usarlo, revisar la boquilla para asegurar que está limpia y no
contiene partículas.
•
Sujetar la plataforma blanca por los laterales y tirar de ella hasta el tope.
•
Presionar en las zonas estriadas situadas en los laterales y sacar la plataforma fuera del
inhalador.
•
Meter el disco con medicamento en el disco del inhalador. La parte impresa debe quedar
hacia arriba y los alvéolos encajarán en los agujeros del disco.
•
Introducir la plataforma blanca en el cuerpo del inhalador. Si no va a ser utilizado, tapar el
dispositivo.
•
La dosis debe de ser preparada inmediatamente antes de ser inhalada.
42
Mª del Carmen Arcay Veira
Si ya está puesto el disco
•
Retirar hasta el tope la plataforma blanca, no sacar completamente, e introducir de
nuevo. Esto hace que el disco gire y que el siguiente alvéolo se coloque enfrente de la
aguja perforadora.
•
Sujetar el dispositivo en posición horizontal. Levantar la tapa hasta el tope, debe de estar
totalmente vertical para garantizar que el alvéolo ha sido perforado. Bajar la tapa a su
posición inicial.
•
Mantener el dispositivo en posición de manera que no se derrame el medicamento.
•
Espirar con el dispositivo alejado de la boca. No soplar sobre la boquilla, se esparciría el
polvo.
•
Colocar la boquilla entre los dientes, sin morderla, y cerrar los labios alrededor de ella. No
tapar los agujeros que hay en los laterales de la boquilla.
•
Inspirar rápida y profundamente. Esto hará que el medicamento entre en los pulmones.
•
Retirar el inhalador de la boca.
•
Aguantar la respiración durante unos segundos.
•
Reponer un nuevo disco cuando los cuatro alvéolos estén vacíos.
•
No mezclar este medicamento en polvo con ningún otro líquido, lo cual incluye líquidos
para nebulizador
Mantenimiento:
•
Guardar a temperatura ambiente, en un lugar seco.
•
No perforar la envoltura de aluminio hasta que esté listo para inhalar.
•
No guardar en el cuarto de baño.
•
Desechar apropiadamente cuando se cumpla la fecha de caducidad o cuando ya no se
necesite.
•
No abrir ninguno de los alvéolos antes de cargar el disco en el dispositivo.
Limpieza
Limpiar la boquilla con un paño seco después de usarla.
43
Mª del Carmen Arcay Veira
Multidosis
ACCUHALER®
Descripción
Llamado DISKUS en otros países es el sistema que ha sustituido al antiguo DISKHALER®. Se trata
de un dispositivo de polvo seco multidosis, pero que no dispone de un depósito del fármaco sino
que lo presenta en dosis individuales. Estas están cerradas herméticamente en un blíster de
aluminio enrollado dentro del dispositivo. Esta presentación tiene la ventaja de que en un
ambiente húmedo solo se dañaría la dosis abierta, quedando las otras preservadas.
De forma circular. Se abre girando la parte del dispositivo que tiene una muesca. Al rotar la tapa,
aparecen la boquilla y una palanca. Al pulsar la palanca preparamos una dosis que se sitúa detrás
de la boquilla, al desplazarse un óvulo, que a la vez es perforado, hacia esta zona. Tiene un
contador de dosis que va disminuyendo a medida que se hace uso del inhalador. El paciente sabe
el número de dosis restantes. Los últimos cinco números aparecen en rojo, para alertarnos sobre
la necesidad de comprar un nuevo inhalador.
Llevan lactosa como excipiente.
Fármacos
El color del dispositivo varía según el contenido. Llevan lactosa como excipiente.
FLIXOTIDE®
Fluticasona
anaranjado
SEREVENT®
Salmeterol
verde
SERETIDE®
Salmeterol+Fluticasona
morado
Instrucciones de uso:
•
Lavado de manos.
44
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Posición del enfermo de pie o sentado, para poder expandir bien el tórax.
•
Abrir el inhalador desplazando la carcasa externa protectora.
•
Desplazar la palanca hasta el tope, oiremos un clic. La dosis está preparada para ser
inhalada.
•
Expulsar el aire manteniendo el inhalador apartado de la boca. La dosis podría
dispersarse.
•
La cabeza ligeramente inclinada hacia atrás. Para favorecer la entrada del fármaco.
•
Colocar la boquilla en la boca. Inspirar profunda y sostenidamente.
•
Retirar el inhalador de la boca.
•
Mantener la respiración durante 10 segundos. Con ello se facilita el depósito de la máxima
cantidad de partículas y se reduce la cantidad de dosis inhalada que se exhala.
•
Espirar lentamente por la nariz.
•
Si es necesaria otra dosis, esperar 30 segundos y repetir.
•
Cerrar bien el inhalador. Guardar en lugar seco.
• Enjuagar la boca con agua tras inhalar la dosis a fin de minimizar el riesgo de micosis
orofaríngea.
Errores más frecuentes:
•
No retirar la tapa.
•
No realiza una espiración completa.
•
Soplar por la boquilla.
•
Interponer la lengua.
•
Mantener el sistema en ambiente húmedo.
•
Inspiración superficial e insuficiente.
•
Repetir la maniobra pensando que la realizada no ha sido efectiva.
•
No cerrar el inhalador.
•
No realizar enjuagues.
•
Espirar en la boquilla tras la inhalación.
45
Mª del Carmen Arcay Veira
TURBUHALER®
Descripción
El primer dispositivo de polvo seco multidosis comercializado en España. Tiene forma cilíndrica
con un disco dosificador giratorio en la base que, al accionarlo, libera la dosis del fármaco a
inhalar.
Tanto en la base del dispositivo como en la parte inferior de la boquilla hay unos orificios por
donde entra el aire inspirado, produciendo un flujo hacia los conductos helicoidales de esta y
generando turbulencias que mueven las partículas del medicamento a gran velocidad. Esto es lo
que da nombre al dispositivo. Esas turbulencias contribuyen a la desagregación de las partículas,
permitiendo así que sean más pequeñas y mejorando el depósito pulmonar. El tamaño de las
partículas varía en relación con el flujo inspiratorio utilizado, que debe ser algo mayor que en
otros sistemas para conseguir una técnica correcta.
Dispone de un contador de dosis. Cuando aparece el color rojo, quedan 20 dosis de fármaco.
Cuando esta marca roja llega a la parte superior de la ventana, quedan ocho dosis. Los diseños
más modernos, denominados M3, disponen de un contador con cifras, empieza por el total de la
dosis y va restando según avanza el uso.
Es muy sensible a la humedad, ya que al estar todo el medicamento en un único depósito es fácil
que se apelmace. Para evitarla, el dispositivo lleva un desecante de silicagel dentro de la rosca de
la base. Al agitar el ihnalador, el desecante hace un ruido que a veces el enfermo confunde con el
fármaco, creyendo que todavía hay suficiente. Debemos advertirle sobre esto. No mojar el
dispositivo, no soplar dentro ni exponerlo a humedad o vapor de agua.
Los dispositivos que contienen terbutalina o budesonida no llevan aditivo, esto hace que las
partículas sean muy pequeñas, pero también que el polvo no tenga ningún sabor, por lo que el
paciente no percibe nada. Este hecho puede confundirle y tratar de repetir la maniobra pensando
que no ha tomado nada. Por tanto, debemos advertir que no tiene sabor. El resto de las
46
Mª del Carmen Arcay Veira
presentaciones pueden llevar una pequeña cantidad de lactosa, aunque al ser tan escasa a veces
tampoco se percibe el sabor. Pero si se hace bien la técnica es seguro que se ha inhalado la dosis.
Si el enfermo no está seguro de la calidad de su técnica puede comprobarla inhalando a través de
un trozo de tela oscura. Si la inhalación es correcta, verá el medicamento sobre la tela. También
se puede comprobar la técnica con una boquilla sonora.
Fármacos
El color de la rosca varía según el contenido del dispositivo.
TERBASMÍN®
Terbutalina
azul
PULMICORT®
Budesonida
marrón
OXIS®
Formoterol
azul turquesa o verde
SYMBICORT®
Budesonida+Formoterol
rojo
Instrucciones de uso:
•
Lavado de manos.
•
Posición de pie o sentado.
•
Desenroscar y retirar la cubierta del inhalador, manteniendo este en posición vertical, con
la rosca hacia abajo. Debe estar así, ya que la dosis se deposita en un receptáculo por
gravedad. El primer giro de la rosca hace que caiga la dosis en los alojamientos
preparados para recibirla y el giro contrario pasa un enrasador que deja solo la cantidad
precisa de fármaco.
•
Girar la rosca primero hacia la derecha, hasta el tope. Después hacia la izquierda hasta oír
un clic. En este momento la dosis está preparada para ser inhalada. Si por error se hace
más de una vez la maniobra de cargar la dosis, solo tendremos una disponible, no son
acumulativas. En cambio el contador registrará todas las dosis cargadas.
•
Sujetar el inhalador por la base, no por el cuerpo del mismo. No podemos tapar los
orificios y canales de entrada de aire, el fármaco no se movería al no haber flujo.
•
Inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás.
•
Hacer una espiración profunda manteniendo el inhalador apartado de la boca y en
posición vertical.
•
Colocar la boquilla entre los dientes, sin morderla, cerrar los labios sobre la misma,
mantener la lengua en el suelo de la boca para no obstruir la entrada del aire. Inspirar
enérgica y sostenidamente. No introducir toda la boquilla en la boca, taparíamos las
entradas de aire de la base de la misma. Sobre todo en modelos más antiguos. No
intentar retirar la boquilla, está unida al inhalador. Si inhala profunda e intensamente,
47
Mª del Carmen Arcay Veira
muy pocas partículas se adherirán a la boca y, por tanto, rara vez se notará ningún sabor.
Mantener el inhalador casi vertical.
•
Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiración durante 10 segundos, así se
favorece el depósito pulmonar.
•
Colocar la tapa y enroscarla bien, para evitar que entre humedad. Guardar en lugar seco.
La cubierta protectora protegerá al medicamento en el interior del dispositivo del polvo y
la suciedad. Debe mantenerse siempre puesta. Si está perfectamente enroscada, el
inhalador queda herméticamente cerrado.
•
Enjuagar la boca con agua, no deglutir. Sobre todo si se inhalan corticoides.
•
Si es necesaria una segunda dosis esperar 30 segundos.
•
La inspiración puede repetirse varias veces para asegurar la completa inhalación del
fármaco. Solo disponemos de la dosis cargada.
Primera vez
Girar rueda dosificadora, primero hacia un lado y luego hacia el otro. Oiremos un clic.
Repetir esta operación y ya está preparado para inhalar.
Errores más frecuentes:
•
No retirar la tapa.
•
Soplar por la boquilla.
•
Mantener el sistema en ambiente húmedo.
•
No realizar el doble giro.
•
Repetir la maniobra pensando que la realizada no ha sido efectiva.
•
No inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás.
•
Interponer la lengua.
•
No realizar una espiración máxima.
•
Inspiración superficial, insuficiente y corta.
•
No hacer la apnea de 10 segundos tras la inhalación.
• No realizar enjuagues.
•
No conocer la marca roja.
•
Agitar el dispositivo para saber si queda fármaco.
48
Mª del Carmen Arcay Veira
•
No coger el inhalador por la base dosificadora, tapando así los agujeros de entrada de
aire.
•
Meter en la boca toda la boquilla, tapando los orificios de entrada de aire.
TWISTHALER®
Descripción
Dispositivo de polvo seco multidosis. Forma cilíndrica, con tapa independiente e imprescindible
para su correcto uso. Tiene dos muescas verticales, una de ellas debe estar perfectamente
alineada con el indicador de dosis que hay en la base de color. Al retirar esta tapa tenemos el
cuerpo del inhalador con la boquilla, dos agujeros de entrada de aire y otra muesca que se
corresponde con la de la tapa. Cuando en el indicador de dosis aparezca 01, quedará solo una.
Luego, cuando veamos 00, la tapa quedará bloqueada.
Fármacos
ASMANEX TWISTHALER®
Mometasona furoato
Excipiente: Lactosa
ELOVENT TWISTHALER®
Mometasona furoato
Excipiente: Lactosa
Instrucciones de uso:
•
Lavado de manos.
•
Posición de pie o sentado.
•
Retirar la tapa del inhalador, comprobando antes que la muesca de la misma esté
perfectamente alineada con la ventada indicadora de dosis. Sujetaremos el dispositivo
por la base. Girar la tapa en sentido contrario a las agujas del reloj y retirar. Con esta
maniobra queda cargada una dosis para ser inhalada. El contador de dosis resta una y
aparece el número de dosis pendientes. Es muy importante que el dispositivo esté en
posición vertical. No debe agitarse.
49
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás.
•
Hacer una espiración profunda manteniendo el inhalador apartado de la boca, para evitar
soplar sobre la boquilla, y en posición vertical.
•
Colocar la boquilla entre los dientes, sin morderla, cerrar los labios sobre la misma para
evitar fugas, mantener la lengua en el suelo de la boca para no obstruir la entrada del
aire. Inspirar enérgica y sostenidamente. Tendremos cuidado de no tapar los orificios de
entrada de aire con las manos ni con la boca. El dispositivo estará ahora en posición
horizontal.
•
Inspirar rápida y profundamente.
•
Es un polvo muy fino, podría no percibirse la inhalación. A pesar de que lleva lactosa como
excipiente.
•
Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiración durante 10 segundos para
favorecer el depósito pulmonar.
•
Limpiar la boquilla con un paño seco. No lavar. Es sensible a la humedad.
•
Colocar la tapa de forma que la muesca quede alineada con el contador de dosis,
enroscándola en el sentido de las agujas del reloj. Se oirá un clic que confirma que está
bien cerrado. Este paso es fundamental, si queda mal cerrado no nos cargará la dosis
cuando vayamos a abrirlo.
•
Enjuagar la boca con agua, no deglutir.
Mantenimiento:
•
Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad hasta que se necesite.
•
Por respeto al medio ambiente, no tirar a la basura.
•
No temperaturas superiores a 30º
•
No refrigerar ni congelar.
•
Evitar que caiga al suelo.
50
Mª del Carmen Arcay Veira
EASYHALER®
Descripción
Dispositivo de polvo seco multidosis. Tiene un diseño y un funcionamiento similar a los
dispositivos de cartuchos presurizados. Este hecho puede facilitar la transición a polvo seco en
pacientes que tengan problemas de coordinación pulsación-inspiración. Consta de un pulsador,
un cuerpo y una boquilla. Al apretar el pulsador oiremos un clic y la dosis exacta estará preparada
para ser inhalada. Si el paciente hiciese dos pulsaciones, una dosis pasaría a otro compartimento,
quedando siempre una en la boquilla. Esto evita problemas de sobredosificación.
La boquilla tiene un canal estrecho y alargado, con ello se consigue una buena adaptación a la
boca del paciente, evitando también que la lengua se sitúe delante del canal de salida dificultando
la trayectoria del fármaco. Genera partículas de pequeño tamaño, facilitando así un buen
depósito pulmonar. Cada dosis lleva una pequeña cantidad de lactosa, este hecho hace más
perceptible la inhalación. El depósito de polvo está en la parte inferior del cuerpo del dispositivo.
Tiene un contador de dosis, en un lateral del cuerpo, que permite conocer cuántas dosis quedan.
Los números aparecerán en rojo en las últimas 20.
Fármacos
BECLOMETASONA EASYHALER®
Lleva lactosa como excipiente.
Instrucciones de uso:
•
Lavado de manos.
•
Posición de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
•
Retirar la tapa de la boquilla.
•
Agitar el dispositivo, cinco veces, para evitar el apelmazamiento del polvo y facilitar su
caída en el canal de la boquilla.
51
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Libere la dosis. Con el inhalador en posición vertical y la boquilla hacia abajo, presionar
con el índice en la parte superior, hasta el fondo. Dejar que vuelva a su posición inicial.
Oiremos un clic que indica que está cargada la dosis.
•
Hacer una espiración lenta, con el inhalador apartado de la boca.
•
Colocar la boquilla entre los labios, apretándolos alrededor de la misma, e inspirar
profunda y enérgicamente tanto tiempo como le sea posible.
•
Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiración durante 10 segundos. Luego
espirar lentamente.
•
Se puede repetir la inhalación a los 30 segundos.
•
Enjuagar la boca con agua. No tragar.
• Tapar el dispositivo y guardar en lugar seco.
Observaciones
Si se sopla de forma accidental dentro de la boquilla o se hacen varias pulsaciones, lo correcto
será vaciar el contenido de la boquilla para evitar inhalar dosis inexactas. Para ello se colocará el
inhalador en posición horizontal, como vemos en la imagen, y se golpeará varias veces sobre un
plano duro o la palma de la mano.
Se debe de guardar el dispositivo en el estuche protector para evitar que el inhalador se active
accidentalmente.
No limpiar con agua ya que al polvo le afecta la humedad.
NOVOLIZER®
Descripción
Dispositivo de polvo seco multidosis con el fármaco alojado en un cartucho recargable, que
colocaremos dentro del inhalador la primera vez que lo utilicemos. Para ello debe levantarse la
tapa superior e introducirlo en el espacio destinado a tal fin.
52
Mª del Carmen Arcay Veira
Dispone de un triple mecanismo de control de la correcta administración de la dosis:
•
Indicador de color
•
Sonido
•
Sabor
El silbido que se oye se debe a un dispositivo circular cercano a la boquilla que acelera el flujo,
creando una turbulencia antes de salir.
Tiene un contador de dosis en la zona frontal del dispositivo que solo se desplaza si la técnica
inhalatoria ha sido correcta, ello garantiza que la dosis ha sido utilizada.
Solo se activa cuando el flujo inspiratorio es superior a 35 L/min.
FLUJO INSPIRATORIO > 35 L/min.
FLUJO INSPIRATORIO < 35 L/min.
Si es inferior a 35 L/min. se queda en el dispositivo y no cambia el color de la ventanilla.
Fármacos
El color del botón dosificador varía según sea el contenido.
VENTILASTÍN NOVOLIZER®
Salbutamol
Excipiente: Lactosa monohidrato
53
Mª del Carmen Arcay Veira
FORMATRIS NOVOLIZER®
Formoterol
Excipiente: Lactosa y otros
NOVOPULM NOVOLIZER®
Budesonida
Excipiente: Lactosa y otros
Colocación del cartucho
Presionar ligeramente las superficies rugosas situadas a ambos lados de la tapa, desplazar hacia
delante y levantar. Retirar la lámina de aluminio del contenedor del cartucho y extraer este.
Insertarlo en el inhalador. No presionar el botón dosificador durante la colocación del cartucho.
Limpiar siempre el inhalador tras retirar un cartucho vacío.
Colocar la tapa, presionando hacia abajo hasta que encaje en su sitio. Puede dejarse el cartucho
hasta 6 meses.
Instrucciones de uso:
•
Lavado de manos.
•
Posición de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
•
Retirar la tapa de la boquilla. El dispositivo debe estar en posición horizontal.
•
Presionar hasta el tope el botón dosificador coloreado y luego soltar. Tiene un resalte a
mitad del recorrido que puede hacernos pensar que ha cargado la dosis cuando no es así.
Se oirá un clic y el color de la ventanilla cambiará de rojo a verde. Con esta maniobra la
dosis está preparada para ser inhalada. No se puede inhalar con el botón pulsado, ya que
no funciona el dispositivo.
•
Vaciar el aire con la boquilla alejada de la boca.
•
Colocar los labios alrededor de la boquilla sellándolos bien sobre esta para evitar fugas.
•
Hacer una inhalación prolongada y profunda, por la boca. Se oirá un clic que indicará que
la inhalación ha sido correcta,
•
Retirar el inhalador.
•
Contener la respiración durante 10 segundos.
•
Echar el aire despacio.
•
Colocar la tapa protectora.
•
Enjuagar la boca.
Observaciones
Si la ventana no cambia de color, la inhalación no habrá sido correcta y habrá que repetir la
técnica. El contador de dosis solo se mueve cuando la inhalación ha sido bien realizada.
54
Mª del Carmen Arcay Veira
La cifra que aparece en la ventana indica el número de dosis restantes. La escala numérica de 20060 dosis se muestra en pasos de 20, mientras que la de 60-0 lo hace en pasos de 10.
No agitar el dispositivo.
El botón dosificador solo se presionará en el momento previo a la inhalación. No es posible que se
produzca una sobredosis con el NOVOLIZER®. Incluso si se presiona el botón varias veces, no sale
más polvo para su inhalación
Mantenimiento
No conservar por encima de 30º C.
Proteger de la humedad.
Hasta su utilización, conservar los recambios en su envase original.
Renovar el cartucho 6 meses después de la primera apertura.
No usar el inhalador más de un año. Se ha demostrado que este dispositivo se puede usar como
máximo 10 cartuchos de 100 dosis.
Desechar de forma responsable para preservar el medio ambiente.
Limpieza
Limpiar con regularidad y sobre todo cuando se cambie el cartucho.
Retirar la tapa protectora y la boquilla haciéndola girar en sentido contrario a las agujas del reloj y
extraer.
Invertir el inhalador, mover hacia delante y hacia arriba el cursor de dosificación. Eliminar con
ligeros golpes los residuos de polvo. Limpiar todas las piezas con un paño suave, seco y sin hilos.
No utilizar agua ni detergentes.
55
Mª del Carmen Arcay Veira
GENUAIR®
Descripción
Inhalador de polvo seco multidosis. Consta de una unidad de almacenamiento de fármaco, una
boquilla con tapa protectora, un pulsador dosificador, una ventanilla con indicador de dosis
restantes y otra que cambia de color durante el uso del inhalador.
Fármacos
EKLIRA GENUAIR®
Bromuro de aclidinio
Excipiente: Lactosa y otros.
BRETARIS GENUAIR®
Bromuro de aclidinio
Excipiente: Lactosa y otros.
Instrucciones de uso:
•
Lavado de manos.
•
Posición de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
•
Retirar la tapa protectora de la boquilla presionando sobre las flechas laterales y tirando
hacia afuera. Comprobar que no hay nada que obstruya la boquilla. El dispositivo debe
estar en posición horizontal con el pulsador verde hacia arriba.
•
Pulsar el botón verde hasta el fondo y luego soltarlo.
•
Asegúrese de que la dosis está preparada, comprobando si la ventana de control ha
cambiado de color rojo a verde. Si estuviese de color rojo, pulsar y soltar de nuevo el
botón verde.
•
Espirar todo el aire con el inhalador apartado de la boca.
56
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Meter la boquilla en la boca y sellar bien los labios sobre ella. Inhalar fuerte y
profundamente por la boca. No mantener pulsado el botón verde durante la inhalación.
•
Cuando se inicia la inhalación se oirá un clic que indica que la técnica se está haciendo
correctamente. Se debe de seguir inspirando después de oír el clic, para asegurarse de
que se administra la dosis completa.
•
Retirar el inhalador de la boca.
•
Contener la respiración durante 10 segundos.
•
Expulsar el aire lentamente por la nariz.
•
Comprobar si el color de la ventana es rojo, esto indica que la técnica ha sido correcta. De
lo contrario deberá repetirse la maniobra. Si sigue de color rojo puede ser que haya hecho
la inhalación con el botón verde pulsado.
•
Coloque la tapa protectora.
•
Enjuagar la boca.
Observaciones
El indicador de dosis desciende con el uso, mostrando intervalos de 10. Cuando aparecen unas
rayas inclinadas rojas el fármaco se está terminando. Sabemos que está vacío cuando aparece 0
en el indicador. Cuando la última dosis esté lista para ser inhalada, el botón verde quedará
bloqueado en una posición intermedia. Esto evitará el uso de un inhalador vacío. Una vez utilizada
la última dosis desechar el inhalador. Se seguirán las normas locales para proteger el medio
ambiente.
Mantenimiento
Mantener dentro de la bolsa hasta el inicio del tratamiento. Usar en los 90 días posteriores a la
apertura de la bolsa.
Limpieza
Limpiar la boquilla por su parte exterior con un paño seco. No utilizar agua, podría dañar el
fármaco.
57
Mª del Carmen Arcay Veira
NEXTHALER®
Descripción
Primer dispositivo de polvo seco multidosis con partículas extrafinas. Un contador informa del
número de dosis disponibles. Lleva la tapa incorporada y una rejilla al lado de la boquilla que no
debe taparse durante el uso. Tiene una resistencia media al flujo inspiratorio.
Fármacos
FOSTER NEXTHALER®
Beclometasona + formoterol
Instrucciones de uso
•
Lavado de manos.
•
Posición de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
•
Mantener el inhalador en posición vertical, asegurarse de que la tapa protectora, que va
unida al dispositivo, esté bien cerrada antes de abrirla para preparar la dosis a inhalar.
•
Espirar lentamente con el inhalador separado de la boca.
•
Colocar la boquilla en la boca y rodear bien con los labios .Hacer una inspiración rápida y
profunda. No inspirar por la nariz. Un clic avisa al final de la inhalación. No tapar la rejilla
de entrada de aire ni inhalar a través de ella.
•
Puede notarse sabor durante la inhalación.
•
Retirar de la boca. Comprobar que el contador de dosis haya restado una unidad.
•
Mantener la respiración durante 10 segundos si es posible.
•
Cerrar la tapa del dispositivo. Si lo abrimos de nuevo preparamos otra dosis.
Mantenimiento
No utilizar después de la fecha de caducidad que aparece en la caja.
58
Mª del Carmen Arcay Veira
Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. Sacarlo del mismo
inmediatamente antes del primer uso. Hasta este momento no requiere una temperatura especial
de conservación, después proteger de temperaturas superiores a 25º C. No exponer al calor ni a la
luz directa del sol.
Tras la apertura de la bolsa protectora termosellada, debe usarse en los 6 meses siguientes,
pasado este tiempo debe desecharse.
Protegeremos el medio ambiente desechándolo de forma responsable.
Mantener la tapa del inhalador cerrada hasta el momento de tomar una dosis.
Cuando no se utilice mantener en lugar limpio y seco.
No lo use si la ventana indicadora de dosis muestra 0 o si no se lee de forma clara.
No lo exponga a ambientes húmedos ni mojados.
Limpieza
Limpiar con un paño seco. Nunca con agua
Observación
Aparecerá en el mercado español el próximo mes de septiembre de 2013.
59
Mª del Carmen Arcay Veira
Cámaras de inhalación
Inventadas en la década de los 80 para paliar los problemas de los cartuchos presurizados; como
la dificultad de coordinar la inhalación-pulsación, el efecto frío-freón, la gran impactación
orofaríngea. Con ellas se aumenta la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del
paciente. Hay que diferenciar dos tipos: espaciadores y cámaras.
Espaciadores. Son tubos abiertos por sus dos extremos y que deben tener un volumen mínimo de
100 ml y una longitud de 13 cm aproximadamente para permitir la expansión del aerosol y la
evaporación del gas propelente. Es una buena alternativa en situaciones de urgencia y de penuria
económica. Pueden hacerse con una hoja de papel enrollada en forma de cono, una botella de
plástico, un vaso desechable, etc.
Al no tener válvulas, el aire espirado vuelve a su interior. Esto es un inconveniente si la inhalación
se hace a volumen corriente. Las paredes deben de ser lisas, para evitar el depósito de vaho en las
ranuras, ya que este atrapa las partículas.
Cámaras. Como ya hemos dicho, son dispositivos que sirven para mejorar la eficacia de los
cartuchos presurizados.
Funcionamiento. Al aumentar la distancia entre el inhalador y la boca del paciente disminuye la
velocidad de salida del aerosol, aumentan la evaporación del propelente y el choque de las
partículas de mayor tamaño en las paredes de la cámara. Si la cámara es de plástico existe una
carga electroestática que atrae las partículas de menor tamaño. Todas estas circunstancias
favorecen que queden en suspensión en la cámara las partículas de tamaño idóneo para alcanzar
los bronquios más distales, aumentando así el depósito pulmonar en un 10%. Al disminuír la
velocidad de salida del aerosol se reduce el impacto orofaríngeo, ya que como hemos dicho las
partículas grandes y el propelente quedaban en las paredes, y hay por ello menos posibilidad de
candidiasis oral con el uso de corticoides, también se evitan los problemas derivados de la
coordinación respiración-pulsación.
Válvulas. Deben poseer una unidireccional de baja resistencia en la boquilla, que permanece
cerrada mientras no empieza la inspiración, conteniendo las partículas en suspensión durante un
corto período de tiempo, pero que se cierra en el momento de la espiración, desviando el aire
fuera de la misma. Suelen ser válvulas de flujos bajos que se abren fácilmente con un esfuerzo
inspiratorio mínimo y facilitan la inhalación a niños pequeños, ancianos y personas en situaciones
obstructivas graves. El tiempo de retraso entre pulsación- inhalación puede reducir
significativamente la dosis disponible. En algunas cámaras hay una señal que indica si el flujo
inspiratorio es muy alto.
60
Mª del Carmen Arcay Veira
Eficacia. En el asma aguda, el tratamiento administrados mediante cartucho presurizado con
cámara es, al menos, tan efectivo como los administrados mediante nebulizadores. Son más
baratos y permiten administrar más dosis en menos tiempo.
Volumen. Tienen volúmenes diferentes. Las cámaras más recomendables son las de alto volumen,
que en el caso de los adultos son de unos 750 ml y en niños hasta 6 años de 150-350 ml.
Mascarilla. Se recomienda el uso de mascarilla en niños menores de 4 años, personas de edad
avanzada, inconscientes o poco colaboradoras, ya que no hacen un buen sellado de la boquilla
con los labios. Si existe colaboración se eliminará la mascarilla, ya que es más eficaz la inhalación
con boquilla.
Forma. Tienen formas cilíndricas y cónicas.
Carga electrostática. Esta puede ser elevada si las cámaras son de plástico y nuevas. Esto resulta
inconveniente ya que las paredes atraen todo tipo de partículas del aerosol. Esto podemos
evitarlo reduciendo la carga con un lavado con agua jabonosa y secado al aire, o pulsando varias
dosis de fármaco dentro de la cámara antes de usarla.
Inhalación. Está demostrado que el máximo rendimiento se obtiene haciendo una única pulsación
seguida inmediatamente de una inhalación lenta y profunda. Las personas que no puedan
conseguir esto podrán realizar cinco o seis inspiraciones tras cada pulsación.
Pulsaciones. No se harán varias a la vez ni se dejará transcurrir mucho tiempo entre la pulsación y
la inhalación. Esto favorecerá que se deposite más cantidad de fármaco en las paredes de la
cámara, lo cual disminuye la cantidad que llega a los pulmones. Se hará una pulsación-inhalación y
para la siguiente deberán transcurrir unos 30 segundos.
Ventajas:
•
Aumentan el depósito pulmonar de la medicación inhalada
•
Reducen la impactación orofaríngea, el efecto frío-freón, los efectos secundarios locales
(candidiasis oral y afonías) y la pérdida de medicamento.
•
No es necesaria la coordinación respiración- pulsación
•
Permite el uso del presurizado en procesos agudos
•
Disminuye la posibilidad de candidiasis oral al reducirse el depósito orofaríngeo
•
Necesitan flujos inspiratorios bajos
•
Útiles en crisis obstructiva
•
Pueden usarse en niños pequeños, adultos con demencia, artrosis en las manos, parálisis
facial, etc.
61
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Mejores efectos terapéuticos que los conseguidos con los nebulizadores. El proceso es
más sencillo, más barato y tiene menos riesgo de infección
Desventajas:
•
Suelen ser grandes e incómodas, difíciles de transportar, si las comparamos con el
inhalador
•
Son caras y muchas no están financiadas.
•
Posible contaminación si no se realiza una limpieza adecuada
•
Aprendizaje de la técnica
•
Hay muchas marcas y no se adaptan a todos los tipos de inhaladores presurizados.
•
Carga electroestática
•
Necesidad de limpieza periódicamente
Errores más frecuentes
En cuanto a la técnica:
•
Múltiples pulsaciones para una única inhalación
•
Retraso de más de 3 segundos entre la pulsación y la inhalación
•
No hacer un buen sellado de la mascarilla en la cara.
•
Inadecuada adaptación de la boquilla del cartucho al orificio de la cámara
En cuanto al manejo de la cámara:
•
Montaje incorrecto de las piezas
•
No compatibilidad de cámara e inhalador
•
Higiene deficiente
•
Compartir la cámara con otras personas sin extremar la higiene
•
No tener en cuenta la existencia de la carga electrostática
•
No reemplazar después de 12 meses o cuando tenga fisuras
•
No controlar el buen funcionamiento de las válvulas
•
Un error poco valorado es no considerar el espacio muerto entre mascarilla y boca,
depende del material empleado. Un de las mascarillas mejor valoradas son las de
Aerochamber®.
62
Mª del Carmen Arcay Veira
Tipos
•
AEROCHAMBER ® infantil
Volumen 149 ml. Para niños entre 2 y 10 años
de edad. Mascarilla con un sellado perfecto.
Válvula inspiratoria y espiratoria. Indicador de
flujo inspiratorio (FLOW-SIGNAL), emite un
silbido si este es demasiado rápido y fuerte.
Antiestática. Los modelos más recientes tienen
menor carga electrostática. Color amarillo.
•
AEROCHAMBER ® lactante
Para niños menores de 2 años. Iguales
características que la anterior. Color naranja.
• AEROCHAMBER® adulto
La hay de dos tipos: con boquilla y con mascarilla. Para niños mayores de 10 años y adultos.
Tiene válvula inspiratoria y espiratoria. Emite un silbido si el flujo inspiratorio es demasiado
rápido y fuerte ya que debe ser lento y profundo. Es el FLOW-SIGNAL. Admiten todo tipo
de inhaladores presurizados. Indicador de flujo inspiratorio. Antiestática.
63
Mª del Carmen Arcay Veira
•
BABYHALER®
Volumen 350 ml. Longitud 23 cm. Válvula inspiratoria y
espiratoria. Para bebés y niños pequeños. Solo para productos
de Glaxo. No está financiada. Es cara.
• NEBUCHAMBER®
Volumen 250 ml. Válvula inspiratoria y
espiratoria. Solo para el Pulmicort®. AstraZeneca. Escasa carga electroestática al tener
las paredes de acero inoxidable
•
FISONAIR®
Volumen 800 ml. Longitud 20 cm. Boquilla.
Compatible con todo tipo de dispositivos
presurizados.
•
AEROSCOPIC®
Cámara plegable, con anillos que se fijan por presión.
Puede cerrarse durante la aplicación, anulándose la
eficacia del tratamiento. Volumen 800 ml. Válvula
unidireccional. Sirve para todo tipo de inhaladores
debido a la presencia de un adaptador de silicona.
64
Mª del Carmen Arcay Veira
Desplegar la cámara, procurando que las flechas impresas en las 3 arandelas que la
forman NO QUEDEN ALINEADAS, tirar de ambos extremos hasta que el mecanismo quede
encajado para impedir que se pliegue durante su utilización.
•
NEBUHALER®
Volumen 750ml. Longitud 24 cm. Se usa sin
mascarilla. Válvula unidireccional. Solo para los
inhaladores de Astra- Zeneca.
• VOLUMATIC®
Volumen de 750 ml y una longitud de 24
cm. Solo para los inhaladores de Glaxo.
• AEROTRACH®
Cámara diseñada para pacientes con
traqueotomía. Antiestática. Tiene un
adaptador para que se ajuste a los
conectores estándar. Sistema de válvulas de
muy baja resistencia. Se adapta a todo tipo
de presurizados.
Ventajas:
• No efecto frío –freón, si se usa presurizado.
• Alto impacto en la pared posterior de la faringe, lo cual origina a veces hemoptisis.
• Interposición de la lengua o dientes.
65
Mª del Carmen Arcay Veira
Inconvenientes:
• Dificultad para adaptar la boquilla del inhalador al estoma.
• Irritación de la pared posterior de la tráquea.
• Imposibilidad para realizar enjuagues y evitar los efectos secundarios de los
glucocorticoides.
Nebulizaciones. Para el tratamiento con nebulizador a personas con traqueotomías, se ajustan
bien al estoma las mascarillas pediátricas.
Instrucciones de uso:
•
Lavado de manos.
•
Informar al paciente, si es posible, sobre la técnica a realizar.
•
El paciente estará incorporado o semiincorporado para permitir la máxima expansión
torácica.
•
Examinar la cámara, comprobando que esté perfectamente montada.
•
Retirar la tapa del inhalador, colocado en forma de L, agitar varias veces e insertar en el
orificio de la pieza trasera de la cámara.
•
Realizar una espiración lenta y profunda.
•
Colocar la boquilla de la cámara en la boca, entre los dientes, lengua en la base para no
obstaculizar la entrada de aire. Ajustar bien los labios a la boquilla. Si se usa mascarilla
hacer un perfecto sellado cubriendo boca y nariz. Solo así funcionará la señal acústica del
flujo inspiratorio en las cámaras que lo poseen.
•
Presionar el cartucho al comienzo de una inhalación lenta y profunda mientras el
indicador de flujo inspiratorio, en las cámaras que disponen de él, se mueve hacia la cara.
Utilizar este indicador para contar las inhalaciones. Respirar únicamente a través de la
boca. En crisis asmáticas o en personas que no puedan realizar la maniobra anterior así
como en niños pequeños bastará con respirar normalmente dentro de la cámara durante
5-6 veces. Mantener el sellado, si se usa mascarilla, durante las inhalaciones.
•
Se puede realizar una segunda inhalación lenta y profunda para asegurar el vaciado de la
cámara y aprovechamiento total de la dosis administrada.
•
Una pulsación de cada vez.
•
Para repetir con más dosis seguir el mismo procedimiento, esperando 30 segundos entre
cada una de ellas.
•
Hacer una pausa de 10 segundos y exhalar el aire por la nariz.
66
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Retirar inhalador de la cámara y colocar la tapa de la boquilla.
•
Lavar la zona de la cara que ha estado en contacto con la mascarilla.
Uso pediátrico
Se seguirán los pasos ya citados y tendremos presentes las siguientes observaciones:
•
Colocar al niño sentado en nuestro regazo y con su espalda y cabeza apoyada sobre
nuestro brazo izquierdo.
•
Mantener la cámara inclinada hacia arriba durante el tiempo en que el niño está
respirando, aproximadamente 30-60 segundos. Observar que la válvula se desplaza
correctamente y el niño respira profundamente.
•
Por cada dosis debe respirar a volumen corriente durante 30 segundos o un total de 6
respiraciones si son cámaras con válvula.
•
Si es posible, poner cuando el niño no llore. Las partículas penetran mejor cuando la
inspiración es profunda y homogénea. El hablar o llorar durante la inhalación alteran su
rendimiento. Intentaremos que el niño se familiarice con la cámara para evitar que la
rechace. Si es imposible que no llore es mejor administrarle la medicación cuando esté
durmiendo.
•
Asegúrese de que el niño respire profundamente.
•
Lavar la cara del niño, zona de la mascarilla, sobre todo cuando se administren corticoides
inhalados.
Limpieza y mantenimiento
Desmontar la cámara y lavarla con agua y jabón suave bajo el chorro o en una inmersión de 20
minutos. Las válvulas de las cámaras Aerochamber® pueden dañarse al ser lavadas bajo el chorro
de agua. Aclarar con agua y dejar secar al aire. No secar frotando con un paño ya que esto
aumenta la carga electrostática de las cámaras de plástico. La periodicidad podrá ser mensual o
semanal, dependiendo del uso de la cámara. Es de un solo uso, pero en los centros de salud y
hospitales se utilizan para las pruebas broncodilatadoras de las espirometrías. En este caso, si no
podemos desinfectar las sumergiremos en agua fría con detergente enzimático: INSTRUNET®.
Para desinfectar usaremos solución de clorhexidina al 5%: HIBIMAX®.
Solo pueden compartirse las cámaras que tienen válvula unidireccional, pues de lo contrario el
paciente podría contaminarlas al espirar dentro de ellas.
67
Mª del Carmen Arcay Veira
Nebulizadores
Concepto
Dispositivos utilizados para administrar soluciones o suspensiones de fármaco en forma de niebla
a través de una boquilla o de una mascarilla.
Tipos:
•
NEUMÁTICOS O TIPO JET
Son los más utilizados. El aerosol se genera con un flujo de gas que se origina en un
compresor que puede ser eléctrico o de gas, bien de aire o de oxígeno. Emplean un chorro
de aire que impacta en el líquido y forma una nube que inhala el paciente permitiendo
incorporar oxígeno.
•
ULTRASÓNICOS
Produce la nube de medicamento al transmitirse la vibración de un cristal piezoeléctrico al
depósito donde está el medicamento.
Eficacia
Se consideran eficaces en:
•
Pacientes graves.
•
Con flujos inspiratorios muy reducidos.
•
Con disminución del nivel de consciencia.
•
Niños con disnea intensa.
Fármacos
Son numerosos los fármacos que se pueden nebulizar:
•
Broncodilatadores.
•
Glucocorticoides.
•
Antibióticos
La Normativa SEPAR sobre la utilización de fármacos inhalados recomienda la administración de
los mismos en forma de cartucho presurizado o polvo seco. El inhalador presurizado con cámara
espaciadora es tan efectivo como los nebulizadores en el tratamiento del episodio agudo de
asma. Este sistema tiene menos efectos secundarios y es más rápido y barato.
68
Mª del Carmen Arcay Veira
Ventajas:
•
Fácil administración de fármacos y de altas dosis de los mismos. Permite administrar
varios fármacos a la vez.
•
No necesita maniobra de coordinación.
•
Son útiles en crisis y en pacientes graves.
•
Pueden conectarse a circuitos de ventilación asistida.
•
Puede conectarse a una toma de oxígeno.
Inconvenientes:
•
Son necesarias dosis muy elevadas de fármacos, ya que una parte importante se queda en
las paredes del sistema (80%) y hay por ello un escaso control de dosis inhalada Esta
pérdida obliga a utilizar dosis mayores, hecho que encarece el coste del tratamiento.
•
Bajo depósito pulmonar del fármaco. Solo llega un 10-20%.
•
Precisan mucho tiempo de administración.
•
Aumentan los efectos secundarios.
•
Son caros.
•
Exigen una exhaustiva limpieza.
•
Riesgo de contaminación.
•
Pesan mucho. Difíciles de transportar.
•
Precisan fuente de energía.
Uso correcto:
•
Lavado de manos.
•
Informar al paciente sobre la técnica a realizar.
•
Preparar la solución justo antes de la nebulización. Midiendo con jeringa las cantidades
exactas de los fármacos a nebulizar.
•
Aplicar al paciente la mascarilla o boquilla. Evitar puntos de presión. Debe estar sentado o
semiincorporado.
•
Encender el compresor.
•
Sentado y erguido, respirando a ritmo normal y no debe hablar. Inspiraciones lentas y
profundas.
69
Mª del Carmen Arcay Veira
•
Contener la inspiración 1-2 segundos antes de cada espiración.
•
Controlar el tipo de respiración.
•
Mantener la nebulización el tiempo prescrito.
•
Al terminar enjuagar la boca y limpiar la zona de la cara que ha estado en contacto con la
mascarilla para evitar irritaciones de la piel.
•
Limpiar piezas del nebulizador.
Limpieza
Uno de los riesgos asociados al uso de nebulizadores es la infección pulmonar.
Es muy importante la limpieza del equipo, sobre todo cuando se utilizan antibióticos. Los restos
que quedan en el reservorio pueden sufrir una contaminación bacteriana. Por esta razón debe
limpiarse este muy bien después de cada vez que se use. Si es posible, se usará material
desechable.
Se desmontarán todas las piezas del sistema y se lavarán con agua y jabón. Se aclararán, secarán y
guardarán en un lugar seco.
70
Mª del Carmen Arcay Veira
BIBLIOGRAFÍA
Historia de la terapéutica inhalatoria. Jesús Sauret Valet. 1995 Áncora. S.A.
http://toxipedia.org/display/toxipedia/Papiro+Ebers
FÁRMACOS INHALADOS. Luis Máiz Carro. Terapia inhalada. Teoría y práctica. 2010
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS INHALADOS Jordi Giner Donaire
LA PEQUEÑA VÍA AÉREA Y LOS AEROSOLES. TERAPIA INHALADA. Teoría y práctica. Juan Serra
Batlles
VENTAJAS DE LA VÍA INHALATORIA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS. TERAPIA
INHALADA. Teoría y práctica. José María Olaguibel Rivera
SISTEMAS DE INHALACIÓN: MODALIDADES Y RENDIMIENTO. María Asunción Nieto Barbero
http://www.faes.es/cursos/inalair/curso/modulo1/desarrollo/3/index.html
GEMA EDUCADORES. Manual de educación en asma.2010
TERAPIA INHALADA SIN EDUCACIÓN, UN FRACASO ANUNCIADO. F. Burgos. Arch Bronconeumol
2002;38(7):297-9
http://www.faes.es/cursos/inalair/curso/modulo1/desarrollo/4/centro.lasso
CARTUCHOS DOSIFICADORES PRESURIZADOS:
APLICACIONES. María Asunción Nieto Barbero
TIPOS,
VENTAJAS,
INCONVENIENTES
Y
http://respira.com.mx/articulo.php?c=5&s=31&x=109&a=414
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS INHALADOS. Jordi Giner Donaire
INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO. TERAPIA INHALADA. Teoría y práctica. Eduardo
Calvo Corbella.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo87/capitulo87.htm
DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACION. Yolanda González Jiménez
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo87/capitulo87.htm
http://www.faes.es/cursos/inalair/curso/modulo2/desarrollo/1/centro2.lasso
TÉCNICAS DE INHALACIÓN CON CARTUCHOS DOSIFICADORES PRESURIZADOS. María Asunción
Nieto Barbero
http://www.faes.es/archivos_pdf/download/inalair/modulo2/INALAIR2_1.PDF
BREATH®
Sistema
EASY-
71
Mª del Carmen Arcay Veira
http://www.elsevierciencia.com/es/revista/-/articulo/el-paciente-asmatico-farmaciacomunitaria-90157056 Sistema EVOHALER®
http://www.elsevierciencia.com/es/revista/-/articulo/el-paciente-asmatico-farmaciacomunitaria-90157056 Sistema JET
http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Docs/Fulls_Pacients/Inhaladores_
58-2.pdf
http://www.vademecum.es/medicamento-foster_prospecto_68802 Sistema MODULITE®
http://www.prospectos.net/tilad_2_mg_suspension_para_inhalacion_en_envase_a_presi
on Sistema SYNCRONER®
INHALADORES DE POLVO SECO. TERAPIA INHALADA. Teoría y práctica. Juan Enrique Cimas
Hernando
http://www.faes.es/archivos_pdf/download/inalair/modulo1/INALAIR1_5.PDF
DISPOSITIVOS DE POLVO SECO: TIPOS, VENTAJAS, INCONVENIENTES Y APLICACIONES. Juan Luis
Rodríguez Hermosa
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DISPOSITIVOS DE POLVO SECO. Inalair
http://www.plicni-skwarlo.cz/uzitecne-informace/typy-inhalacnich-systemu/twisthaler/
TWISTHALER®
Sistema
http://www.respirar.org/portal-familia/inhaladores/tecnica-turbuhaler.html Sistema
TURBUHALER®
http://www.novolizer.se/om-novolizer/novolizer-novopulmon-budesonid/ Sistema NOVOLIZER®
http://www.chiesi.es/foster_nexthaler_recibe_aprobacion_europa.html Sistema NEXTHALER®
http://www.asthma-acm.com.my/con_03.cfm Sistema EASYHALER®
NEBULIZADORES. TERAPIA INHALADA. Teoría y práctica Gustavo J. Rodrigo.
http://www.faes.es/cursos/inalair/curso/modulo2/desarrollo/6/print2_6.lasso
TRATAMIENTO INHALADO EN LOS ENFERMOS TRAQUEOSTOMIZADOS. Karlos Naberan Toña.
Equipo de Atención Primaria del Clot. Barcelona
http://www.faes.es/cursos/inalair/curso/modulo1/desarrollo/4/centro.lasso
María Asunción Nieto Barbero
http://respira.com.mx/articulo.php?c=5&s=31&x=109&a=414
GUIA DE AEROSOLTERAPIA
72
Mª del Carmen Arcay Veira
Lic. Martha Yolanda Velasquez Moreno
RECOMENDACIONES SEPAR
Espaciadores y cámaras de inhalación
Juan Enrique Cimas Hernando1
Eduardo Calvo Corbella2
1
Centro de Salud de Contrueces. Gijón
2
Centro de Salud Universitario Pozuelo Emisora. Madrid
http://www.elsevierciencia.com/es/revista/-/articulo/tratamiento-las-insuficiencias-respiratorias13107849
Tratamiento de las insuficiencias respiratorias
UN AVANCE EN LA AEROSOLTERAPIA. Víctor M. Falconi Espinosa. 2010
GRUPO DE VÍAS RESPIRATORIAS. Asociación española de pediatría de atención Primaria
https://aepap.org/sites/default/files/gvr/dt-gvr-7-inhaladores.pdf
http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias
http://www.vademecum.es/medicamento-onbrez+breezhaler_ficha_34889
INHALANDO SONRISAS. Algo más sobre inhaladores. 2012. SEPAR
73
Mª del Carmen Arcay Veira