UdelaR - Facultad de Enfermería - Cátedra Materno Infantil Atención Prenatal Prof.Adj.Verónica Sánchez Prof.As.Laura Uturbey Marzo 2010. DEFINICIÓN: Se entiende por atención prenatal a la serie de contactos, entrevistas, o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar, la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, y la crianza del recién nacido. Prevención, Diagnóstico Oportuno, Derivación de Riesgo, Tratamiento, Psicoprofilaxis Obstétrica, Educación, Participación. OBJETIVOS: · Obtener bases para la planificación del control prenatal. · Detectar alteraciones previas al embarazo. · Detectar patologías obstétricas. · Prevención y diagnóstico temprano de las complicaciones del emb. · Preparación psicofísica para el nacimiento. · Brindar contenidos educativos. EL CONTROL PRENATAL: debe tener requisitos básicos Amplia cobertura Captación precoz Garantizar el acceso Ser completo Promover un ambiente cálido y acogedor Garantizar la participación de un acompañante elegido por la mujer Desarrollar actividades educativas Estar sistematizado Control y seguimiento de las referencias. PRECOZ: permite identificar las embarazadas de alto riesgo y su derivación oportuna. PERIODICO: Frecuencia de controles varia según riesgo del embarazo. COMPLETO: Los contenidos mínimos del control deben asegurar efectividad en las acciones de fomento, protección y recuperación. AMPLIA COBERTURA: Mayor % poblacional asistido menor % de morbimortalidad materno infantil. ENFOQUE DE RIESGO El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que algunos tienen dicha probabilidad en mayor proporción que otros. Esta diferencia establece cuidados que van desde un mínimo a los individuos de bajo riesgo a un máximo a aquellos con altas probabilidades. Actualmente se identifican factores preconcepcionales y concepcionales que se asocian con el riesgo de enfermedad, por ello es necesario la aplicación de este enfoque para lograr mayor efectividad en la atención perinatal. Determinándose que la embarazada, el parto y el Recién Nacido sean atendidos en el nivel de complejidad que lo requieran según su grado de riesgo, para ello las actividades deben estar normatizadas, asignando recursos de manera acorde a sus necesidades. El 75% de los embarazos son de bajo riesgo Una consecuencia necesaria del enfoque de riesgo es lograr la reducción de los problemas en el nivel de menos complejidad. Lo idóneo es iniciar el proceso con la planificación del embarazo y contar con un adecuado control preconcepcional con el objetivo de corregir los riesgos reproductivos que puedan alterar su evolución. Factores de Riesgo en Salud Reproductiva Factores Socioeconómicos y educacionales ( analfabetismo, madre soltera). Exposición a teratogenos. Edad: - 19 + 35 años. Estado nutricional. Hábitos de Vida: Tabaquismo, drogas. F.U.M. Desconocida. Incompatibilidad Rh. potencial Antecedentes Genéticos Desfavorables. Antecedentes Obstétricos: Abortos, Óbitos, Preterminos, RCIU, Bajo Peso. Paridad: ≥ 3 gestaciones Periodo Intergenésico corto. Patologías Crónicas. Factores de riesgo Preconcepcionales: Bajo nivel socio económico- cultural de la mujer. Edad extrema . Sin gestación previa. Baja talla. Enfermedades crónicas : hipertensión, nefropatías, diabetes, etc. Antecedentes de Ginecoobstétricos :Recién Nacido pretérmino, abortos, bajo peso al nacer, muertes fetales, ETS. Factores de riesgo en el Embarazo: (Concepcionales) Embarazo múltiple. Aumento de peso materno menos de 8 Kg. al término del mismo. Intervalo intergenésico menos de 12 meses. Hipertensión inducida por el embarazo. Hemorragias frecuentes que producen anemia. Infecciones: Víricas: rubéola, citomegalovirus, varicela, herpes. Bacterianas: clamidia Parasitaria: toxoplasmosis. · Malformaciones congénitas. Factores ambientales y de comportamiento Hábito de fumar. Consumo exagerado de alcohol. Consumo de cafeína. Estrés. Control prenatal ausente o deficitario. Drogadicción. Sub nutrición. Obesidad. Exposición a solventes, plaguicidas. CONTROL PRENATAL CLASIFICACION RIESGO Embarazos de bajo riesgo: no se encuentran factores Embarazos Alto Riesgo tipo 1: Buenas condiciones de salud, pero presentan uno o mas factores. CONTROL PRENATAL CLASIFICACION DE RIESGO Embarazos Alto Riesgo tipo 2: Buenas condiciones de salud pero antecedentes de patología ginecoobstetrica Embarazos Alto Riesgo tipo 3: Son las de mayor riesgo, la gestación ocurre con patología ginecoobstetrica y/o fetal y/o patología general que afecta la salud maternafetal con o sin antecedentes de morbilidad materna y/o mortalidad perinatal CONTROL PRENATAL No DE CONSULTAS Bajo riesgo: 5 - 6 consultas como mínimo Alto riesgo: Depende del tipo PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL BAJO RIESGO Mensualmente hasta la semana 28. Quincenalmente hasta la semana 36. Semanalmente hasta el parto. Condiciones básicas para la organización de la Atención Prenatal: § RECURSOS HUMANOS § AREA FÍSICA § EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL § MATERIALES IMPRESOS § MATERIALES PARA LAS ACTIVIDADES EDUCATIVAS § MEDICAMENTOS ESENCIALES. Sistemas de Registros Garantiza correcta ejecución y planificación de la atención de la embarazada. Instrumento mas apropiado para el cumplimiento de la norma y evaluación ulterior de las acciones. Programa Sistema Informático Perinatal creado por el CLAP: 1)HCPB: uniformiza el contenido de la documentación de la embarazada. Parto y neonato.(queda en Historia Clínica) 2) CARNE PRENATAL: “Integra las acciones que el equipo de salud realiza durante el embarazo parto y puerperio, evitando la falta de datos que pudiera existir contribuyendo a mejorar la calidad de atención” Siempre en poder de la embarazada. Datos relevantes al control registrados sistemáticamente en cada consulta llegue a manos de quienes asistirán al parto, puerperio y neonato. Datos estadísticos nacionales. Terminología a tener en cuenta: Grávida: mujer embarazada. Gravidez: embarazo. Nuligrávida: nunca ha tenido embarazo. Nulípara: no ha tenido partos. Multípara: más de 2 partos. Primípara: primer parto. FUM: fecha ultima menstruación. FPP: fecha probable de parto. Primer Trimestre: abarca desde la primera semana de embarazo hasta la semana 13. Segundo Trimestre: abarca desde la semana 14 a la 26. Tercer Trimestre: abarca desde la semana 27 a la 38 0 41. La programación de los controles PRE natales serán de acuerdo a la situación del embarazo pero en un embarazo de bajo riesgo deben ser: La primera es conveniente antes de la semana 13, luego una a las 24 y 28 semanas, luego cada 15 días hasta la semana 36 y cada semana hasta el término. PRIMERA CONSULTA La relación terapéutica y de confianza se establece durante el primer contacto. La información recabada es de 2 tipos: 1) Apreciación Subjetiva 2) Datos Objetivos Proceso Atención de Enfermería 1) a) b) Valoración :Se inicia desde el 1er contacto de la embarazada con el centro de salud y prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal. Se recopilara la información con el fin de identificar Diagnósticos/problemas de enfermería reales o potenciales Actividades: Obtención de datos (entrev.,ex físico.,observación). Validación de datos: Veracidad de los mismos. PRESUNTIVAS Amenorrea Náuseas y Vómitos Aumento de las Mamas Cansancio DIAGNOSTICO DE EMBARAZO: Movimientos fetales Tracto urinario: irritabilidad, nicturia. PRESUNTIVAS PROBABLES PROBABLES POSITIVAS Signo de Chadwick (6 a 8). Aumento de tamaño del abdomen. Leucorrea. Contracciones uterina indoloras (Braxton Hicks (28 semanas) El diagnostico positivo se hace sobre hallazgos objetivos: 1. tonos cardiacos fetales 2. Palpación fetal 3. Ultrasonido Diagnóstico Bioquímico Gonadotrofina coriónica Estudio de la subunidad BHcg. Sincitiotrofoblasto .Fracción: beta. Detectable desde el día 8 a 9 después de la ovulación DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EDAD GESTACIONAL La duración es 40 semanas desde la ultima menstruación. Regla.. Nagele: se le suman 7 días a los días de la fecha de ultima regla y se le restan 3 meses al mes de ultima regla. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EDAD GESTACIONAL - - Parámetros Clínicos Ultrasonido Tamaño uterino Movimientos fetales Tonos cardiacos fetales Una vez que se ha confirmado el Dx. de embarazo mediante el estudio de la subunidad BHcg. en sangre se procede a: Se abre la HCP y el Carne Prenatal. 1) Datos Filiatorios. Cobertura de Salud. 2) Edad. 3) Antecedentes Filiares. 4) Antecedentes Personales. Medicación. 5) Antecedentes Ginecoobstetricos. 6) F.UM. F.P.P./Peso previo, Talla/Grupo Rh./ Ex. Físico. VAT vigente 7)Correspondiente a cada control (semanas amenorrea peso, P/A, Latidos Fetales, movimientos fetales, Alt.Uterina.) Aspectos a valorar desde el primer trimestre Área Emocional: Embarazo deseado, planificado, red de soporte social (pareja, flia, amistades), Información con la que cuenta, experiencias anteriores. Área Socioeconomica: Ocupación (hrs. de trabajo), sustento económico. Vivienda (condiciones), Saneamiento. Estilo de Vida: Tabaquismo, Alcoholismo, Drogas, Sedentarismo, Dieta, Ocio SISTEMA REPRODUCTOR ( –12 sem). Semanas de gestación acorde a eco precoz Mamas: Lesiones, estrías, red venosa, turgencia, Simetría, Pezones tipo, forma. Antecedentes de lactancia. Vagina – Genitorragia, lesiones Leucorrea. Prurito, Ardor ETS. Dolor Abdomino Pélvico, Contracciones Uterinas. Tacto Vaginal: Cervix Permeable. Latidos fetales. SISTEMA CARDIORESPIRATORIO P/A. Frecuencia Cardiaca, pulsos periféricos. Edemas. Varices Patología cardiaca. Frecuencia Respiratoria. Expansión Toráxica. Presencia de secreciones. SISTEMA DIGESTIVONUTRICIONAL Peso previo incremento/descenso Talla . IMC Percentiles acordes a semanas de amenorrea. Dieta. (CANTIDAD, CALIDAD) Boca: Lengua, mucosas, Salud Bucal. Nauseas, Vómitos, RGEF. Patrón de Evacuación intestinal. Hemorroides. SISTEMA URINARIO Frecuencia Miccional. Disuria, ardor. Color. Características. SISTEMA TEGUMENTARIO T AXILAR Coloración Integridad Estrías Cloasma, Pigmentación Higiene. CONTROL PRENATAL RUTINAS PRIMER TRIMESTRE Hematología completa Grupo Sanguíneo. Prueba Coombs mensual Rh – 20 semanas. TORCH Glicemia. VIH, VDRL Serologia para Hepatitis B. Orina Completa, Urocultivo. Exudado Vaginal, PAP. Ecografía Obstétrica Ecografía Transnucal - semana 7 a 13. CONTROL PRENATAL PRIMERA CONSULTA Informar, Actividades de promoción. Educar signos de alarma Inmunización TT después de semana 16. Solicitud de estudios paraclinicos. Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso Posibles Diagnósticos de Enfermería: Déficit de conocimientos relacionados con la programación de las visitas prenatales. Alteración del bienestar relacionado a náuseas y molestias del embarazo. Alteración de los procesos familiares relacionado con Dx de embarazo. Desconocimiento relacionado a cambios que se producen en el embarazo. Cansancio relacionado al comienzo del embarazo. SEGUNDO TRIMESTRE SISTEMA REPRODUCTOR ( 12 –27 sem). Sem gest. Mamas: Secreción de calostro semana 20 Altura Uterina Percentil. Maniobras de Leopold L.F.N. / Mov.Fetales Genitorragia, Leucorrea, Prurito. Contracciones Uterinas dolorosas? frecuencia. ETS. CONTROL PRENATAL RUTINAS SEGUNDO TRIMESTRE PTOG 24 A 31 SEMANAS. HEMOGRAMA. ORINA COMPLETA. UROCULTIVO ECOGRAFIA OBSTETRICA estructural. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES PRUEBAS BIOQUIMICAS: MONITOREO FETAL ELECTRONICO Estudio materno de ALFA FETO PROTEINA Estudio materno de ESTRIOL en orina 24 horas Test No estresante Test Estresante Monitoreo Intraparto ECOGRAFIA DOPPLER COLOR ALFA FETO PROTEINA Su medición entre las 16-18 semanas es el marcador sérico más utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto. Su elevación puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas. ESTRIOL MATERNO URINARIO Tiene el inconveniente que deben ser determinaciones seriadas en la orina de 24 horas. Tenga valor acerca del bienestar feto-placenta es menester efectuar estudios repetidos. Baja aguda de la producción de estriol debe alertar al obstetra sobre la posibilidad de compromiso en la unidad feto-placentaria. MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO Método que permite en el embarazo detectar a los LCF y movimientos fetales; y en el parto además a las contracciones uterinas. Durante el embarazo: NST (Non Stress Test) o Test No Estresante no estimulado NST estimulado ST (Stress Test) o Prueba de Posé o Prueba de las contracciones. Durante el Parto: M. F. E. Intraparto Contínuo M. F. E. Intraparto Intermitente Posibles Diagnósticos: Trastorno de la imagen corporal relacionada con cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con déficit de conocimientos referentes al auto cuidado. Dolor relacionado a mecánica corporal no adecuada. Déficit de conocimientos relacionado con signos y síntomas de complicaciones potenciales madre-feto. CONTROL PRENATAL RUTINAS TERCER TRIMESTRE Hemograma. Glicemia. VDRL. Serologia Toxoplasmosis – se repite Orina. Ecografía Obstétrica. Posibles Diagnósticos: Afrontamiento individual inefectivo relacionado con déficit de conocimiento respecto a valorar signos de trabajo de parto. Alteración del patrón de sueño relacionado con molestias del final del embarazo, con temor por el trabajo de parto. Intolerancia a la actividad relacionada con aumento de peso, cambios centro de gravedad. Alteración eliminación urinaria relacionada con frecuencia y urgencia urinaria del tercer trimestre. CONTROL PRENATAL RECOMENDACIONES Higiene Dieta y nutrición Vestimenta confortable Actividades no forzosas Ejercicios cardiovasculares Actividad sexual (edad gestacional) Psicoprofilaxis Obstétricas. Inmunización Habitos Saludables. Atención prenatal tradicional Descripción Se originó de modelos elaborados en Europa en los primeros decenios del siglo XX Se basa más en rituales que en principios racionales Las visitas hacen hincapié en la frecuencia y el cifras, y no en elementos esenciales Fuente: Villar y Bergsjo 1997. Ya no se recomienda Numerosas visitas de habituales Se recarga el sistema de salud La reducción del número de visitas no parece influir en el resultado materno y perinatal Fuente: Villar et al 2001. Se recomienda Preparación para el parto, incluida la preparación para responder a complicaciones Preparación para un parto normal Preparación en caso de complicaciones Detección temprana Proveedor capacitado Lugar del parto Financiamiento Nutrición Fondos para emergencias Artículos esenciales Comunicación Transporte Donantes de sangre Personas designadas para que tomen decisiones Se recomienda Visitas orientadas a metas, realizadas por proveedores cualificados La OMS recomienda cuatro visitas focalizadas porque considera que son suficientes en un embarazo normal Fuentes: Villar and Khan-Neelofur 2001; WHO 1996. Se recomienda Asesoramiento Nutrición Planificación familiar Lactancia materna Signos de peligro VIH/TMH Suplementos de folato de hierro El Grupo Consultivo Internacional sobre la Anemia Carencial, la OMS y el UNICEF han aprobado las siguientes pautas: 1) Todas las mujeres deben consumir diariamente suplementos de folato de hierro por 6 meses durante el embarazo 2) Cuando la prevalencia de anemia es <40%, las mujeres deben recibir suplementos de 60 mg de hierro y 400 microgramos de folato 3) En las zonas donde la prevalencia de anemia es elevada entre las embarazadas (40%), las mujeres deben seguir tomando la misma dosis durante 3 meses después del parto Fuentes: Stoltzfus y Dreyfuss 1998; McDonagh 1996. Carencia de hierro La carencia de hierro (y su manifestación en forma de anemia), que ocurre en todas las poblaciones del mundo, es la condición más prevalente de carencia de nutrientes. Según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de la anemia es del 52% entre las embarazadas Fuente: MotherCare, John Snow, Inc. 2000. Requisitos nutricionales La buena nutrición prenatal incluye: Satisfacer las necesidades de calorías Consumir alimentos que proporcionan micronutrientes especiales Tomar suplementos de micronutrientes Las madres con peso corporal demasiado bajo tienen más probabilidades de tener un bebé con bajo peso al nacer (BPN); la ingesta baja de hierro contribuye a la anemia CONTROL PRENATAL PESO 1er Trimestre 1 Kg. 2do Trimestre 5 Kg. 3er Trimestre 5 Kg. 11 Kg. ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS RUTINARIOS Anamnesis médica Primer control. Anamnesis gineco-obstétrica Primer control. Examen físico general Primer control. Examen gineco-obstétrico Trim. Primer control, 3 Talla Primer control. Índice peso/talla Presión arterial Cada control. Altura uterina Cada control. Auscultación Latidos Fetales Maniobras de Leopold Cada control. Cada Control. Semana 26 27. ORIENTACIÓN: Dudas planteadas por la embarazada o el acompañante, respetando creencias, mitos, tabúes, orientar sobre cambios físicos y emocionales del embarazo, alimentación, higiene, sobre aumento ponderal estimado, sexo, reducir el tabaquismo, leyes de protección, actividad física y laboral,, vómitos, frecuencia urinaria, desarrollo gestacional, descanso, estimular a la participación en actividades educativas desarrolladas en el centro de salud. Vestimenta. Orientar sobre los motivos por los que debe consultar. Registro completo de todos los datos obtenidos en ficha obstétrica y su importancia así como registro de actividades programadas y orientaciones realizadas. Programar la próxima consulta Rol del Licenciado/a de Enfermería Asistencia. Docencia. Investigación. Extensión. ROL DEL LICENCIADO DE ENFERMERIA Programar y planificar la atención de la mujer embarazada. Promover un ambiente cálido y acogedor para la mujer y su familia. Garantizar la participación en el control de la persona que la mujerprefiera. Garantizar la atención humanizada. Identificar factores de riesgo. Coordinar con los diferentes profesionales del equipo de salud que participan en la atención de la mujer. Coordinar la distribución de los materiales necesarios así como su mantenimiento. Supervisión del personal a su cargo, así como enseñanza de las distintas actividades que van a desarrollar. Orientar a la mujer sobre cambios que se producen. Efectuar el PAE de la mujer en cada encuentro. Desarrollar actividades educativas programadas. Sistematizar los registros. Coordinar con diferentes centros de salud asi como con organizaciones zonales. Consulta de enfermería. Visita domiciliaria.