Atención de Enfermería a patologías psiquiátricas

GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
A PATOLOGIAS PSIQUIATRICAS MAS
FRECUENTES EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO FERNANDO
TROCONIS
MAYO DE 2012- I
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GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA A PATOLOGIAS PSIQUIATRICAS
MAS FRECUENTES EN EL HUFT
INTEGRANTES:
JULISA POLO HURTADO
MAITE POLO RANGEL
CARLOS RIVALDO
JEINER SANTANA YEPEZ
KELYNET SILVA CABANA
VANESSA UBAQUE MACIAS
ROSSAMARY VALERO CARBONO.
TATIANA GONZALEZ NOGUERA.
DOCENTE
TABLA DE CONTENIDO
Introducción
Justificación
Planteamiento del problema
Objetivos
Cuidados de enfermería en pacientes con episodio psicótico agudo



Definición
Signos y síntomas
Proceso de atención de enfermería del paciente violento.
Cuidados de enfermería en pacientes con esquizofrenia




Definición
Signos y síntomas
Clasificación.
Proceso de atención de enfermería del paciente con esquizofrenia.
Cuidados de enfermería a paciente con trastorno afectivo bipolar




Definición
Signos y síntomas
Clasificación.
Proceso de atención de enfermería del paciente con trastorno afectivo
bipolar.
Cuidados de enfermería a paciente con depresión




Definición
Signos y síntomas
Clasificación.
Proceso de atención de enfermería del paciente con depresión.
Cuidados de enfermería a pacientes con trastornos relacionados con el
abuso de sustancias psicótropas.
 Definición
 Signos y síntomas
 Proceso de atención de enfermería del paciente abusador de sustancias
adictivas.
Recomendaciones
Bibliografía
INTRODUCCION
La esencia de enfermería es el cuidado, el cual constituye el centro de nuestro
quehacer diario y nuestro foco de atención como parte de la disciplina de
nuestra profesión, por lo tanto es importante que el personal de enfermería
tenga en cuenta que proporcionar un cuidado integral va más allá de un
practica con múltiples tareas rutinarias.
En el caso de los pacientes psiquiátricos como en otro tipo de pacientes, los
cuidados van dirigidos según las necesidades y manifestaciones clínicas que
presenten. En aquellos con patologías psiquiátricas, se implementan una
serie de cuidados especiales o específicos según su tipo de afección, razón por
la cual, el personal de salud debe conocer a cabalidad cuales son los cuidados
que requiere cada paciente, y de esta manera puedan desempeñarse
eficazmente en el cuidado de enfermería.
Por otra parte, según Ramírez (2011)1. El proceso de enfermería se basa en la
relación humana entre una persona enferma o que necesita un servicio de
salud, y una enfermera preparada especialmente para reconocer y responder a
la necesidad de ayuda, es por ello que emerge en estos tiempos el desarrollo
de un proceso profundamente terapéutico e interpersonal; motivo por el cual,
es importante que el personal a cargo de los pacientes psiquiátricos, este
capacitado y con habilidades en la atención de los pacientes y manejo de las
patologías psiquiátricas.
Por consiguiente, el personal de la institución debe aplicar todos los
conocimientos adquiridos en el cuidado de los pacientes con patologías
psiquiátricas de modo que se pueda ejecutar la atención de enfermería, por
medio de intervenciones protocolizadas que permitan de una manera amplia y
detallada contribuir al mejoramiento de este tipo de pacientes.
Así mismo, la institución contara con una guía clínica que facilitara la práctica
profesional en cuanto al manejo de pacientes con diversas alteraciones
psiquiátricas, de manera que estos puedan sentirse satisfechos y seguros
cuando se provean los cuidados específicos. Por otra parte, este protocolo
permitirá que el personal de enfermería unifique criterios en cuanto a la
atención de estos pacientes, permitiendo mejorar y mantener la calidad de
dichos cuidados en la institución, a través de un documento por escrito que
soporte científicamente aquellos cuidados que requiere el paciente psiquiátrico.
1
Ramírez., Protocolo de cuidados para pacientes con alteraciones sensoperceptivas, 19 de mayo de 2011.
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3296/1/Protocolo-de-cuidados-para-pacientes-con-alteracionessensoperceptivas.html. 20 de mayo de 2012 04:00pm.
JUSTIFICACION
El personal de enfermería se ve enfrentado diariamente a las constantes y
cambiantes necesidades que requiere el paciente psiquiátrico, razón por la cual
es importante realizar una actualización acerca de las patologías psiquiátricas y
cuidados específicos de la profesión.
Esto se lograra través de la implementación de un protocolo que permita tener
bases teóricas y científicas para que el personal de enfermería del Hospital
Universitario Fernando Troconis lo implemente de la mejor manera, dicha
información se obtuvo a través de una revisión bibliográfica y científica que
proporcione soporte acerca del proceso de atención de enfermería que se debe
manejar con los pacientes psiquiátricos, convirtiendo este protocolo en un
instrumento que contribuya a que las actividades realizadas a diario como
profesionales permitan el mejoramiento de la calidad y calidez del enfermero
en el servicio de psiquiatría.
Por otro lado, Medina (2001)2 manifiesta que los protocolos o guías prácticas
clínicas son actualmente parte esencial del proceso de mejora de la calidad
clínica, la importancia de estos, radica en que son herramientas que facilitan la
toma de decisiones al clínico, le ayudan a luchar contra la incertidumbre y
disminuir la variabilidad de la práctica clínica, sin embargo, para que esto sea
posible es necesario que dicho instrumento tenga una mínima calidad.
Con relación a la utilización de protocolos hay cierto grado de controversia
sobre cómo hacer para que realmente se usen, sean adoptados por el personal
y funcionen, de modo que a través de la actualización el personal consiga
adoptar intervenciones pertinentes al proceso de atención de enfermería,
encontrando la necesidad de adquirir mayores conocimientos en cuanto a los
diversos cuidados que existen para las diferentes patologías.
Finalmente los protocolos sirven como guías y elementos de pruebas de la
buena praxis, convirtiéndose la actualización en el medio por el cual el personal
de salud que labora en el Hospital Universitario Fernando Troconis,
proporcionara cuidados de calidad a los pacientes psiquiátricos de la región.
2
Medina F. Factores que influyen en el uso de los protocolos clínicos, según la opinión de los fisioterapeutas de los
centros de salud de la región de Murcia, Vol. 11 – Núm. 6 – Junio 2001
MEDIFAM 2001; 11: 325-330 en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1131- 01000600004&script=sci_arttext 2 de mayo de 2012 2: 00 p.m
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El manejo de los pacientes psiquiátricos requiere una atención puntualizada
puesto que estos cursan con un comportamiento impredecible y teniendo en
cuenta que el personal de enfermería es la compañía constante requiere de un
amplio conocimiento sobre los mismos.
La enfermera Pinilla [2006]3 manifiesta en su investigación que el personal de
enfermería necesita guía para realizar una valoración rápida del paciente
adoptando una actitud conservadora con el fin de descubrir cualquier trastorno
orgánico potencial o un trastorno psiquiátrico mayor e intervenir oportunamente
dando a conocer la importancia de un protocolo en cualquier institución que
guie al personal en los cuidados oportunos para el paciente. Sin embargo hay
que tener en cuenta que el estado de los paciente no es constante sino
cambiante, es por eso que Rojas Rodríguez [2007]4 refiere la adopción de
nuevas formas de abordaje que permiten reducir la estancia y alcanzar los
objetivos se salud esperados, al mismo tiempo utilizando instrumentos
fundamentado en la metodología científica, permite prestar atención de una
forma estructurada y organizada.
Teniendo en cuenta lo anterior se observa que las enfermeras (os) en los
servicio de psiquiatría del HOSPITAL UNIVERSITARIO
FERNANDO
TROCONIS no cuentan con una guía de valoración y atención de patología
psiquiátrica actualizadas siendo esto un factor que influye en la recuperación
de los paciente ya que los descubrimientos en cada una de estas, para el
cuidado de estos paciente no están al alcance del personal de enfermería para
sus respectivas intervenciones, es entonces cuando se hace necesario una
actualización de los cuidados que se le deben proporcionarle a los pacientes
psiquiátricos. Surgiéndonos la siguiente pregunta ¿Las actualizaciones de los
protocolos en el cuidado de enfermería existentes en la institución ayudaría al
mejoramiento de la atención enfermería que se le proporciona a los pacientes
del servicio de psiquiatría del HOSPITAL UNIVERSITARIO FERNANDO
TROCONIS.
3
PINILLA. Maribel (2006), Cuidado de enfermería en urgencias psiquiátricas parte II, Actual. Enferm. 2006;9(1):28-35
ROJAS Milvia.(2007),Atención de enfermería en pacientes con afecciones psiquiátricas, Editorial Ciencias
Medicas,CP 10400 CUBA
4
OBJETIVO GENERAL
Elaborar un protocolo de los cuidados específicos en pacientes con patologías
psiquiátricas mas frecuentes del HOSPITAL UNIVERSITARIO FERNANDO
TROCONIS enfatizando en las intervenciones y las actividades competentes
para el personal de enfermería, facilitando la implementación de los
procedimientos que ayuden a la estabilización y mejoramiento de la salud
mental de los pacientes psiquiátricos internados en H.U.F.T
OBJETIVO ESPECÍFICOS
 Describir fisiopatología y manifestaciones clínicas de los estados
psicóticos agudo realizando un plan de cuidados de enfermería para la
intervención de estos pacientes.
 Describir fisiopatología y manifestaciones clínicas del trastorno bipolar
(manía- depresión), realizando un plan de cuidados de enfermería para
la intervención de estos pacientes.
 Describir fisiopatología y manifestaciones clínicas de la esquizofrenia,
realizando un plan de cuidados de enfermería para la intervención de
estos pacientes.
 Describir fisiopatología y manifestaciones clínicas del abuso de
sustancias psicoactivas, realizando un plan de cuidados de enfermería
para la intervención de estos pacientes.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON EPISODIO PSICOTICO
AGUDO
La psicosis representa una alteración del contacto con la realidad, en fase
aguda (experiencia de días de evolución), se convierte en una experiencia
sensible, que cursa con una alteración de conciencia, con variabilidad del
humor y la afectividad, además de alteración de las conductas basales.
La palabra Psicosis se ha utilizado en Psiquiatría con significados muy
diferentes. En ocasiones ha servido para agrupar a todos aquellos pacientes
que en algún momento de su enfermedad mental sufren una alteración grave
en su conexión con la realidad; así se denominaban psicosis orgánicas a las
demencias y al delirium, psicosis tóxicas a los trastornos mentales graves
inducidos por sustancias y se hablaba de psicosis maníaco-depresiva para
describir a los trastornos bipolares.
Daba lo mismo que la causa de esa desconexión de la realidad fuera una
enfermedad conocida (enfermedad de Alzheimer), una sustancia (cocaína) o
alguna alteración pendiente de caracterizar (esquizofrenia). Incluso se ha
llegado a llamar psicótico a todo paciente grave, sobre todo cuando se
evidenciaba un deterioro de su funcionamiento.
Actualmente se prefiere utilizar la expresión episodio psicótico para calificar a
un tipo de síntomas (delirios y alucinaciones) que pueden aparecer en diversas
enfermedades médicas o psiquiátricas y que implican una distorsión de la
realidad, bien en la esfera del pensamiento (delirios), bien en la esfera
perceptiva (alucinaciones).
Por delirio entendemos una alteración del contenido del pensamiento que
supone la aparición de una idea falsa y vivida con total certeza subjetiva, que
no se modifica con la argumentación lógica. En ocasiones esta idea o creencia
tiene un tema prácticamente imposible (influencia de seres extraterrestres en
mi cuerpo) pero también podemos ver delirios con temas cotidianos (celos,
culpa, persecución); en cualquier caso en paciente vive su delirio con la misma
certeza de realidad que las ideas normales.
En la "interpretación delirante" el paciente distorsiona el sentido o la intención
de sus vivencias adaptándola a un delirio preformado o generando una
ideación delirante. En el diagnóstico diferencial del delirio entran las ideas
erróneas, las ideas sobrevaloradas y las ideas obsesivas. Una idea errónea
surge de la falta de información (la Tierra es redonda) o de una capacidad
intelectual limitada; en ocasiones un estado de ánimo alterado conduce a
creencias erróneas (cuando estamos ansiosos podemos pensar que los demás
se dan cuenta); este tipo de ideas se corrigen con la información y no son
irreversibles. Las ideas sobrevaloradas se sostienen con firmeza e influyen en
nuestro comportamiento (ideas políticas o religiosas) pero se reconoce su
carácter subjetivo; no son vividas como una convicción si no como una opción.
Las ideas obsesivas aparecen en la mente del enfermo con carácter
involuntario y repetitivo; suelen ser absurdas o al menos improbables (ideas de
contaminación); el paciente reconoce que parten de su propia mente y lucha
contra ellas para eliminarlas de su pensamiento; pueden conducir
modificaciones del comportamiento (compulsiones) con la finalidad de disminuir
la ansiedad.
No existe una correlación suficiente entre el contenido de un delirio y la
enfermedad que lo produce.
El delirio más frecuente es el de persecución o perjuicio; puede verse en la
práctica totalidad de enfermedades psiquiátricas graves, si bien toma especial
importancia en la esquizofrenia (poco estructurado) y en la paranoia (en donde
se estructura de una forma muy lógica). Los pacientes con deterioro cognitivo
grave (demencias, delirium) también tienden a presentar este delirio, aunque su
estructura interna suele ser muy pobre. En la depresión se describen como
típicos los delirios de culpa, ruina y enfermedad, mientras que en la manía el
delirio típico es el de grandeza. Los delirios de influencia y control (lectura del
pensamiento, control de los movimientos) son típicos de la esquizofrenia, pero
se pueden ver en otras enfermedades.
Las Alucinaciones son alteraciones de la percepción; en ellas el paciente tiene
una percepción en ausencia de estímulo externo que la produzca. Las más
frecuentes son las alucinaciones auditivas, pero se pueden ver en todas las
modalidades sensoriales.
Las Alucinaciones Visuales sugieren un origen orgánico (delirium, tóxicos) y
las olfativas y gustativas se han relacionado con alteraciones en el lóbulo
temporal. El enfermo puede variar en su grado de convicción con respecto a las
alucinaciones; cuando es capaz de reconocer la imposibilidad del fenómeno
aunque lo perciba se habla de alucinosis; son típicas de alteraciones en los
sistemas de percepción, bien por enfermedades (p.ej. el vértigo de la
enfermedad de Meniere) bien por tóxicos (p.ej. las alucinaciones inducidas por
LSD). Aunque las alucinaciones sugieren un trastorno mental grave existe una
excepción; en la transición vigilia-sueño se pueden ver alucinaciones
(hipnagógicas) de tipo visual o auditivo que no implican necesariamente la
existencia de patología.
Las
Ilusiones Sensoriales pueden calificarse erróneamente como
alucinaciones, pero en ellas existe un objeto externo que es deformado por
diversos factores; el estado de ánimo origina cambios en la percepción de los
objetos (cuando estamos asustados vemos personas un donde sólo hay
sombras); también el nivel de conciencia, el cansancio, los tóxicos y las
condiciones en las que se produce la percepción pueden inducir errores
sensoriales (por la noche todos los gatos son pardos).
La aparición de delirios y alucinaciones indica la presencia de una trastorno
mental grave pero ambos son síntomas con los que muchos pacientes se
sienten incómodos y son reacios a comunicarlos.
Es frecuente que un enfermo oculte sus ideas delirantes o sus alucinaciones
por lo que necesitaremos conducir la entrevista con cuidado para no provocar
su negativa a hablar; puede ser necesaria recoger información de terceras
personas que nos describan su comportamiento por si hay signos de que esté
influido por síntomas psicóticos.
La duración de un episodio psicótico y el funcionamiento mental previo al
episodio, más que la gravedad o intensidad de los síntomas, van a determinar
en gran medida su comprensión y filiación diagnóstica-pronostica.
Las entidades diagnósticas en las cuales aparecen estos síntomas son:
 Esquizofrenia: hay notoria alteración del pensamiento con un
lenguaje incoherente e ilógico y la presencia de delirios,
alucinaciones, generalmente auditivas, afecto embotado y gran
deterioro del funcionamiento social, laboral y del auto cuidado.
 Trastorno paranoide: es un delirio sistematizado al cual
corresponde un comportamiento y una respuesta afectiva
inadecuada. El paciente suele ser suspicaz aislado, hipersensible e
hipervigilante.
 Psicosis reactiva breve: es un cuadro súbito, precipitado por un
estrés psicosocial importante, la sintomatología es dramática y se
presentan conductas histriónicas. Consta de delirios, alucinaciones,
conducta desorganizada o catatonia, afecto intenso o perplejidad.
 Catatonia: puede estar presente en diferentes cuadros, compromete
fundamentalmente el sistema psicomotor, presentando inmovilidad o
excitación, además hay posturas extrañas, catalepsia, rigidez,
mutismo y negativismo.
 Trastorno Afectivo Bipolar
 Estado de manía: se caracteriza por estado de ánimo eufórico,
exaltado y expansivo con tendencia a la irritación, lenguaje locuaz,
circunstancial y con fuga de ideas, delirio de grandeza,
hiperactividad, insomnio y anorexia. La irritación y la alteración de la
vida regular del paciente y de las personas cercanas, son frecuentes.
 Depresión: puede haber delirio, alucinaciones, catatonia, ideación e
intento suicida.
La intervención de enfermería en el manejo del paciente psiquiátrico en
urgencias se divide en las medidas generales que deben ser aplicadas con
todos los pacientes y las medidas específicas de acuerdo con el cuadro clínico
de la enfermedad.
MEDIDAS GENERALES
 Realizar la evaluación clínica del paciente con el fin de obtener datos
subjetivos del a enfermedad actual, revisión por sistemas y
antecedentes, y datos objetivos de la exploración física, signos vitales,
lesiones sufridas, grado de ansiedad y riesgo de autodestrucción o de
lesión de los demás.
 Monitoreo de los signos vitales: mantener la vía aérea permeable y la
ventilación en pacientes con riesgo de obstrucción y depresión
respiratoria secundaria a intoxicación exógena, abuso de sustancias y
administración de ansiolíticos y Antipsicótico; monitoreo electro
cardiográfico de pacientes con abuso de cocaína, delirum tremens,
abuso de benzodiazepinas; vigilar la aparición de convulsiones y manejo
de la hipotermia o hipertermia.
 Valorar el nivel de conciencia del paciente.
 Mantener la hidratación.
 Manejar la intoxicación exógena.
 Tratar las lesiones sufridas como resultado de conducta psicótica,
intento de suicidio o violencia.
 La enfermera debe realizar intervención terapéutica breve. Aunque
generalmente el paciente no expresa espontáneamente la necesidad de
ayuda, la enfermera debe construir una relación de confianza,
presentarse y explicarle al paciente su papel. Es importante que la
enfermera establezca una relación normal con el paciente, mostrándose
comunicativa y darle la sensación de estar siempre dispuesta a
escucharlo.
 No dramatizar la situación y la labor de la enfermera no debe incluir la
investigación del caso ni hacer preguntas al paciente relacionado con
sus ideas.
 La persona debe ser abordada con empatía (ponerse en la situación del
otro), respeto, tranquilidad y ser acrítico. Adoptar una actitud de
aceptación del paciente.
 Trabajar en equipo multidisciplinario para tomar decisiones con relación
al tratamiento del paciente.
 Verificar que se realice la consulta psiquiátrica y que en las hojas de
órdenes médicas quede consignado el tratamiento a seguir.
 Explicar al paciente los procedimientos que se le realizan, en forma
simple y comprensible. Ubicar el paciente en una habitación segura y
visible para el personal. Prevenir lesiones controlando todo lo que
pueda resultar nocivo (objetos cortantes tales como cubiertos, cristales
de gafas, vasos, muebles; productos cáusticos como lejías, jabones,
antisépticos; medicamentos y otros elementos como ventanas, tomas de
corriente, cinturones, entre otros.
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Explicar al paciente los procedimientos tendientes a evitar riesgo de
lesiones. El paciente debe entender el respeto por su estado pero
también por la vida.
Sujetar el paciente con medios mecánicos, cuando sea necesario. Si los
procesos del pensamiento están alterados, orientar el paciente en la
realidad (respecto al tiempo, lugar, la identidad personal, la autoestima y
los obstáculos subjetivos para la salud).
Animar el paciente a que exprese sus sentimientos y percepciones;
hacer énfasis en las percepciones reales. Usar frases claras y concisas.
Animar el paciente a hablar sobre su papel y expectativas dentro de la
familia buscando que desarrolle un sistema de apoyo. Investigar si se
pueden emplear las creencias espirituales y sistemas de apoyo para
influir en los sentimientos y situaciones del paciente.
Remitir el paciente a grupos de apoyo o redes sociales.
Enseñar al paciente los efectos de las drogas de las que abusa.
Enseñar al paciente técnicas de solución de problemas, toma de
decisiones, comunicación y relajación.
Ayudar al paciente a que identifique las conductas que necesitan
cambios y las conductas de afrontamiento eficaz durante los cambios.
Restringir las visitas si es necesario.
Si el paciente muestra una alteración en el mantenimiento de la salud,
identificar el tipo de deterioro y remitirlo para el seguimiento adecuado.
Vigilar hábitos de alimentación, eliminación, autocuidado y sueño.
Ayudar al paciente a reconocer las causas y los efectos de su
enfermedad. Indagar el grado de deficiencia de conocimientos y
proporcionarle información sobre su problema.
Verificar que el paciente consume los medicamentos administrados por
vía oral. Enseñar al paciente el uso adecuado de los medicamentos
prescritos por el médico.
Informar al paciente y la familia la situación y el manejo que se va a
realizar.
Informar a la familia y amigos el horario de visitas y las cosas que
pueden o no traerle al paciente.
CUIDADOS ESPECÍFICO DE ENFERMERÍA
PACIENTE VIOLENTO
Se define como la agresión contra una persona u objeto con la intención de
dañarlo o destruirlo.
La violencia es la exteriorización de emociones de miedo o ira con el fin de
lograr los objetivos deseados. También puede ser el resultado de psicosis,
conducta antisocial o enfermedad orgánica como consumo de tóxicos, delirios,
confusión mental de origen neurológico, entre otras.
Signos Indicadores De Violencia
 Irritabilidad creciente
 Resistencia a los intentos de calmarlo
 Incapacidad para quedarse sentado → necesita estar de pie o salir del
consultorio.
 Voz fuerte y gritos.
 Comentarios amenazantes
 Mirada asombrada u hostil
 Conducta demandante
 Postura tensa
 Estado de hiperalerta
 MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO
A. Paciente Moderadamente Agitado, Amenazante, Violencia Inminente
 Ayuda el hablarle y ofrecerle sedativos por vía oral.
 Asegúrele que está en capacidad de ayudarlo o que no pierda el control.
 Si se detectan temores homosexuales conviene que el entrevistador sea del
sexo opuesto.
 Ayúdele conversando a que tome conciencia de su estado.
 Sea amable, pero no exagere; hay que poner límites pero sin lesionar la
autoestima en él cliente.
 Si lo anterior falla y el paciente se rehúsa a hablar se procede a la restricción
física y la sedación por vía parenteral.
B. Paciente Combativo, Activamente Violento
 Las intervenciones verbales pueden ser útiles y hasta contraproducentes
enfureciéndolos más.
 Proceder a la restricción física y la sedación parenteral.
C. Paciente Crónico Y Recurrentemente Violento
 Si en la actualidad está violento debe procederse a la restricción física y
sedación parenteral.
 Si no lo está es candidato a psicoterapia y farmacoterapia. Remítalo al
servicio de psiquiatría.
 Cuidado de Enfermería en el Paciente Violento
 Frente a un paciente agitado se debe tomar medidas encaminadas a evitar
lesiones en el paciente hasta que pueda ser sedado, tales como,
proporcionarle una habitación tranquila y separada de los demás pacientes
pero con compañía permanente.
 Se debe informar claramente al paciente el motivo de ingreso a urgencias.
Sin embargo, en algunos casos excepcionales el paciente debe ser
engañado para lograr la admisión.
 Cuando se decida sujetar el paciente, la acción debe ser rápida y con
cooperación de todos los miembros del equipo de salud; en lo posible
explicarle el procedimiento en forma clara y simple antes de actuar.
 En el momento de la reducción del paciente procurar no dañarlo y en ningún
caso golpearlo deliberadamente.
 Aplicar sujeción mecánica. No es la sujeción del paciente lo que garantiza su
seguridad, sino la atención de enfermería; por lo tanto el control permanente
del paciente durante el estado de agitación es esencial.
 No solicitar colaboración a otros pacientes para la sujeción del paciente. Si
se realiza en presencia de otros pacientes, hablar con ellos después de
resolver la situación, para tranquilizarlos.
 Administrar sedación por vía intramuscular o intravenosa de acuerdo con la
prescripción médica, lo antes posible. Solicitar ayuda para administración de
los medicamentos.
 Disminuir los estímulos ambientales (ruido, luz, frío).
 Tranquilizar a la familia con frases como “han hecho lo que debían”, “el
paciente está más tranquilo y seguro”.
 Registrar en la historia clínica y comunicar la información obtenida de la
observación del paciente y los cambios de comportamiento. Especialmente,
dejar constancia del procedimiento de sujeción física.
 Si el paciente se encuentra bajo custodia policial, seguir los trámites
pertinentes de acuerdo con la indicación del organismo judicial
correspondiente.
 Retirar restos de vendas y tijeras de la habitación, tras hacer uso de ellos
durante la inmovilización.
SUJECIÓN MECÁNICA
Consiste en el empleo de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax,
las muñecas y los tobillos, principalmente. Debido a la preocupación por los
derechos humanos y las libertades civiles, las sujeciones mecánicas o el
aislamiento deben aplicarse con suma discreción, ética y las máximas
garantías de seguridad.
La principal acción de enfermería es desestimular el uso de la sujeción
mecánica y establecer otro tipo de abordaje; por ello es importante la
capacidad de la enfermera para anticiparse a las situaciones de riesgo.
Indicaciones
 Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para él mismo o
para los demás. Agitación no controlable con medicamentos o cuando
hay negación del paciente a descansar.
 Situaciones en las cuales el paciente no puede ser controlado de otra
manera, para administrar la medicación, periodos en los que no se
pueden administrar los fármacos o no hacen el efecto esperado.
 Estados de confusión.
 Pacientes geriátricos para prevenir caídas.
Principios generales
 Distraer la atención del paciente. Si es posible explicarle, en un tono
firme pero comprensivo, que está perdiendo el control pero que se le va
a ayudar si él lo desea.
 Preparación del personal: despojarse de objetos que representen peligro
como gafas, relojes, pulseras, aretes, y ubicarse a una distancia
adecuada (mínimo un metro).
 Evitar público: el paciente adopta una posición más manipuladora de la
que tendría si estuviera sólo. Además se aumenta la ansiedad de los
demás pacientes y familia.
 Momento de la intervención: la sujeción es oportuna cuando el paciente
muestra signos de violencia inmediata tales como actos violentos contra
objetos, observa personas o hay agresión verbal.
 Número de personas: el procedimiento se inicia cuando existe un
número suficiente de personas, cuatro o cinco, puesto que una
demostración de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la acción
del paciente. Cada miembro del equipo sujeta una de las extremidades y
uno de ellos asume el papel de líder del equipo para establecer contacto
visual con el paciente y tranquilizarlo durante la sujeción. De esta
manera se ayuda al paciente a aliviar su temor al desamparo,
impotencia y pérdida de control.
 Actitud del personal: la sujeción tiene intención terapéutica y nunca debe
ser usada como castigo. El personal no debe mostrar ira ni afán de
castigo y evitar golpear o someter el paciente a posturas humillantes,
insultos y blasfemias. La actitud debe ser enérgica pero amable y
respetuosa y actuar sólo impidiendo el movimiento.
 Disponer de sedantes parenterales.
 Siempre debe estar autorizada por el médico, por escrito, en la hoja de
órdenes médicas.
 Registrar minuciosamente la razón de la contención, duración,
modalidad, conductas concomitantes, signos vitales y respuesta del
paciente.
 Materiales y elementos: emplear materiales seguros como tela y cuero y
usar elementos diseñados para tal fin: cinturón ancho abdominal, arnés
o camisa de fuerza para hombros y tórax, tiras tobilleras y muñequeras.
También es posible el uso de vendas forradas con algodón para evitar
quemaduras por abrasión al forcejear.
Procedimiento
1. Cubrir el rostro del paciente con una toalla e inmediatamente sujetar los
miembros superiores e inferiores y trasladar el paciente a su cama.
2. Sujetar cada una de las extremidades extendidas y ligeramente separadas a
la cama, al nivel de las muñecas y los tobillos, permitiendo un mínimo
movimiento y evitando cianosis o dolor en manos y pies.
3. Sujetar el tronco firmemente a la cama mediante el uso de chaleco
inmovilizador; verificar que no permita el deslizamiento del paciente a través del
chaleco ni dificulte la respiración.
4. Permitir la perfusión endovenosa por el antebrazo, así como recibir líquidos o
alimento.
5. Dejar la cabecera ligeramente levantada para disminuir los sentimientos de
indefensa del paciente y reducir el riesgo de aspiración pulmonar.
TECNICADERESTRICCION
RESTRICCION PACIENTE
MODERADAMENTE
AGITADO
RESTRICCION PACIENTE
ACTIVAMENTE VIOLENTO
TRASLADO DE PACIENTE
AGITADO
Complicaciones potenciales
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


Síntomas extra piramidales ocasionados por los neurolépticos.
Posibles aspiraciones ante una sedación excesiva.
Lesiones al forzar la inmovilización.
Autolesiones
Daños severos o permanentes: compresión de nervios, contracturas y
muerte (por asfixia, estrangulación, PCR o fuego)
 Úlceras por presión, incontinencia urinaria o intestinal y aumento de la
frecuencia de la tasa de infecciones nosocomiales.
Factores que pueden contribuir o aumentar el riesgo de muerte
 Inmovilización de pacientes fumadores
 Inmovilización en posición supina sin elevación de la cabeza, ya que
predispone al riesgo de broncoaspiración.
 Inmovilización en decúbito prono, ya que predispone al riesgo de asfixia
 Inmovilización a pacientes que se encuentran en una habitación en la
que no hay observación continua del personal sanitario.
 Inmovilización de pacientes con deformidades
 Inmovilización de mujeres embarazadas.
Contraindicaciones
Trastornos hemorrágicos, enfermedad ulcerosa péptica, hipertensión y
hepatopatía severas.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL PERIODO DE
INMOVILIZACIÓN
 Mantener la dignidad y la autoestima porque la pérdida de control y la
imposición de sujeciones mecánicas pueden resultar muy penosas para
el paciente.
 Preservar la intimidad del paciente.
 Explicar la situación a los otros pacientes sin revelar la información que
el paciente considere confidencial.
 Revisar periódicamente el estado de la inmovilización por seguridad y
comodidad del paciente.
 Después de contener el paciente, el médico debe comenzar el
tratamiento mediante una intervención verbal.
 Administrar Antipsicótico y ansiolíticos, adicional a la sujeción, la
mayoría de los pacientes necesitan medicación.
 Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras está
despierto.
 En lo posible, asignar un auxiliar del mismo sexo del paciente para que
se ocupe de sus cuidados personales.
 Ofrecer alimentos y líquidos.
 Ayudar al paciente en la higiene personal.
 Asistir el paciente durante la eliminación: acompañarlo al baño o
proporcionarle un recipiente (pato, orinal).
 Realizar las actividades de prevención de riesgos de la inmovilidad:
masajes, cambios de posición, ejercicios pasivos. Vigilar signos y
síntomas de tromboembolismo.
 Monitoria de los signos vitales.
 Retirar todos los objetos peligrosos de su entorno.
 Las restricciones se eliminan cuando el paciente esté bajo control. Se
inicia involucrando el paciente en planes para acostumbrarlo
progresivamente a la seguridad.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES VIOLENTOS
VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS CLAVES
 Agresividad y
violencia dirigida
a otros.
 agitación
 Hiperactivo
 Sentimiento de
rabia tristeza
frustración
impotencia
 Ansiedad
PATRON
ALTERADO
Actividad
ejercicio
DIAGNOSTICO
PLANEACIÓN
EJECUCIÓN
DX
RESULTADOS
NOC INDICADORES
Protección del abuso
físico:
 Planes para salir de
la situación
 Obtención de orden
de
restricción
E
inmovilización física.
 Facilitación
de
asesoramiento
al
maltratador.
INTERVENCIONES NIT
ACTIVIDADES
Identificación del riesgo
 Identificar al paciente que precisa cuidado
continuos, y clasificarlo según el nivel
de agresividad
Ayuda para el control del enfadado
 Establecer una compenetración y relación
de confianza básica con el paciente
 Limitar
el
acceso
a
situaciones
estresantes hasta que el paciente sea
capaz de expresar el enfado de una
manera adaptada a la circunstancia
 Ayudar al paciente a identificar la causa
del enfado
 Ayudar a desarrollar métodos adecuado
de expresión del enfado hacia los
demás.
Riesgo de lesiones
y (traumatismo) R/C
deterioro del juicio
(enfermedades,
drogas, deterioro del
análisis de la
realidad, conductas
arriesgadas)
Sujeción física
 Obtener orden medica si la institución lo
requiere
 Asignar el personal suficiente y designar
un líder que de las ordenes
 Explicar al paciente y seres queridos la
necesidad de la intervención.
 Malas relaciones
sociales
 No participa en
actividades
sociales
Patrón rol
relaciones
Deterioro de la
interacción social
R/C disonancia
sociocultural M/P
observación de uso
de conductas de
interacción social
ineficaces
Participación
en Modificación de la conducta: habilidades
actividades lúdicas y de sociales
ocio
 Ayudar al paciente a identificar
 Participa
en
problemas
interpersonales
actividades
de
derivados de déficit de habilidades
terapia
sociales
ocupacional
 Proporcionar seguridad (elogios,
 Disfruta
las
recompensas) al paciente sobre la
actividades
de
realización de las habilidades
ocio
sociales.
 Expresión
de
satisfacción
con Terapia de grupo
las actividades
 Disponer sillas en circulo
 Animar a los miembros a que
compartan sus sentimientos como
tristezas,
rabias,
impotencias,
inconformidades.
 Utilizar un juegos de roles y de
resolución de problemas si procede.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA
Es una enfermedad psiquiátrica, que pertenece a los trastornos psicóticos con
diferentes fases de actividad clínica caracterizadas por alucinaciones, ideas
delirantes y trastorno de otras funciones mentales. Esta enfermedad puede
tener un curso crónico y llegar a deteriorar de forma progresiva con marcadas
repercusiones sociales.
Esta enfermedad se caracteriza por una mutación sostenida de varios aspectos
del funcionamiento psíquico del individuo, principalmente de la conciencia de
realidad, y una desorganización neuropsicología más o menos compleja, que
lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas y
a una significativa disfunción social. Así, una persona con este diagnóstico, por
lo general, muestra un pensamiento desorganizado, delirios, alucinaciones,
alteraciones afectivas en el ánimo y las emociones, del lenguaje y
conductuales.
Síntomas positivos: Exceso o distorsión de las funciones normales como:
 Alucinaciones: percepciones que no existen que pueden ser auditivas,
visuales, táctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las más
comunes).
 Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento,
irreductibles al razonamiento argumental.
ideas falsas
 Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas
persecución, de grandeza, religiosos, de celos e hipocondríacos).
e
de
 Comportamiento gravemente desorganizado (agitación, incapacidad de
organizarse y de mantener la higiene personal) o catatónico (con una
disminución de la actividad psíquica y motora hasta llegar a una falta
total de atención y rigidez).
 Síntomas negativos: parecen reflejar una disminución o pérdida de las
funciones normales. Los síntomas negativos comprenden restricciones:
 Embotamiento afectivo: no reacción ante estímulos emocionales.
 Pobreza del habla (alogia).
 Abulia o apatía: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para
iniciar una actividad.
 Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.
La esquizofrenia afecta a las personas en el área social y laboral. Suelen tener
problemas en las relaciones interpersonales, en el trabajo e incluso presentan
dificultades en el cuidado de sí mismos. Existen ciertas drogas que pueden
inducir a la psicosis en personas con una especial vulnerabilidad a padecer
esquizofrenia: anfetaminas (la más común), cannabis, alucinógenos (LSD),
cocaína y alcohol.
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Las alteraciones de las funciones psiquiátricas en la esquizofrenia generan una
serie de síntomas. Todos los cuadros esquizofrénicos tienen en mayor o menor
grado algunos de los síntomas de las diferentes alteraciones psíquicas. En
virtud de las manifestaciones preponderantes, se pueden clasificar los cuadros
esquizofrénicos en tres subtipos clínicos:
1.- Esquizofrenia de tipo paranoide
Es un tipo de esquizofrenia en la cual el individuo tiene sentimientos de ser
perseguido o blanco de una conspiración. Los individuos afectados pueden
tener delirios de grandeza (superioridad) asociados con la protección a sí
mismos contra la supuesta conspiración.
Características esenciales
 Ideas delirante, sistematizadas o alucinaciones auditivas, visuales.
 No involucra la desorganización en el lenguaje y el comportamiento.
 Los pacientes típicos con esquizofrenia paranoide lucen tensos, suspicaz,
discutidor, hostil, recelosos, alertas y reservados.
 Hay menos conductas regresivas, menos deterioro social y mejor pronóstico.

2.- Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada.
Es un cuadro que comienza más tardíamente (14-16 años), por lo tanto, la
personalidad del sujeto no está formada y el pronóstico es mucho más malo.
Es una esquizofrenia francamente desorganizada en donde los rasgos del
comienzo se parecen a la "edad del pavo" en la adolescencia. Los pacientes
hacen bromas pesadas, son pueriles, hacen comentarios inadecuados y
desubicados, con una conducta que parece desinhibida o desajustada. Hay
fuertes alteraciones de la volición con pérdida el sentido de la vida y pasando
años sin hacer nada luego de dejar el colegio o el trabajo.
El aspecto general frecuentemente es bizarro, desgarbados y francamente
sucios y desaseados, exageradamente cochinos en relación a su ambiente
social.
3.- Esquizofrenia de tipo catatónico.
Predomina el trastorno del movimiento o movimientos motores. A pesar de
tener la conciencia despierta, el enfermo no reacciona a los intentos de entrar
en contacto con él. Su rostro permanece inmóvil e inexpresivo, no se percibe
ningún movimiento interior e incluso fuertes estímulos de dolor pueden no
provocar reacción alguna.
Características esenciales
 Marcado trastorno psicomotor que puede consistir en inmovilidad o en
exceso de actividad.
 En los casos más graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni beber
durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida.
 También se dan repetición constantes del mismo movimiento
(automatismos) y muecas.
 Los cuadros de extrema gravedad, en los que el enfermo por ejemplo se
mantiene sobre una pierna durante unas semanas, solo se observa muy
raras veces gracias a las posibilidades actuales del tratamiento.
 La excitación catatónica consiste en una agitación extrema y puede
acompañarse de ecolalia y ecopraxia.
4.- Esquizofrenia indiferenciada.
No se puede adscribir el cuadro clínico a ninguno de los subtipos descritos, ya
que presenta una mezcla mayor o menor de los diferentes tipos de
esquizofrenia.
Criterios:
 Primer brote de esquizofrenia, dado que se requiere hacer estudio
(examen físico) completo, descartando toda la patología orgánica similar
o acompañante del cuadro.
 Cuando se necesita estabilizar las dosis de neurolépticos. Mala
administración, no toma de medicamentos.
 Cuando hay conducta agresiva o impulsiva (peligro para el paciente o
terceros).
 Cuando hay riesgo de suicidio importante.
 Cuando es incapaz de cuidarse a sí mismo (ej. comer, ingerir agua o
alimentos).
 Frente a ciertos procedimientos (ej.
intramusculares cada cierto tiempo, otros).
electroshock,
inyecciones
 Efectos colaterales muy graves de los medicamentos (ej. Sindrome
Neuroléptico - maligno, parkinsonismo muy importante, otros).
SINTOMATOLOGÍA
Es una enfermedad de personas jóvenes y que puede iniciarse de forma
brusca o lenta y progresiva. En bastantes ocasiones, el paciente ya presentaba
antecedentes de alteraciones en el comportamiento o en el aprendizaje. Los
síntomas se han calificado en positivos, como alucinaciones o ideas delirantes,
y los negativos como la apatía y el “aplanamiento en la afectividad”. También
hay síntomas generales, como puede ser el descuido de la higiene personal,
apetito o sed desmedida, abuso del tabaco o de otras sustancias, etc.
Las características clínicas más frecuentes son:
- Ideas delirantes: Expresan una alteración del pensamiento, en la que el
paciente elabora una serie de ideas que no responden a la realidad. Estas no
siempre tienen un contenido delirante.
- Alucinaciones: Son alteraciones de la percepción generalmente auditivas,
aunque pueden ocurrir en cualquier otro sentido. Son típicas las voces que
hablan del paciente o que directamente se dirigen a él.
- Alteraciones en el pensamiento: Puede sentir que su pensamiento está
invadido desde fuera, o expandido al exterior, o que exista un bloqueo de una
idea continuando con otra, absolutamente inconexa en el discurso del paciente.
El lenguaje está alterado, en ocasiones sin argumento que se salpica de
neologismos y vocablos inconexos.
- Trastornos del afecto: Se tiende a hablar de un “aplanamiento de la
afectividad”, es decir que el paciente tiende a no expresar sentimientos. En
ocasiones, el cariño puede ser explosivo, hasta en un 50% de los casos puede
haber en algún momento síntomas depresivos.
- Otros como la pasividad, comportamientos estereotipados, imitación en la
forma de hablar o gestos de otras personas, etc. Pueden darse actitudes
catatónicas o de hiperactividad. El deterioro de las funciones cognitivas es una
característica evolutiva.
Es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otras entidades
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA
VALORACION DE ENFERMERIA
DATO CLAVE
PATRON
ALTERADO
 ideas
delirantes
(megalomanía
)
 logorreico.
 Alteración del
juicio.
Alteración
de
los
procesos
del
pensamiento
R/C
enfermedad mental M/P
ideas
delirantes
(megalomanía), deterioro
del juicio, pensamiento
no basado en la realidad.
cognitivoperceptual
 Alucinaciones
visuales
y
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION
RESULTADOS NOC
INDICADORES
Autocontrol del
distorsionado:
INTERVENCIONES NIC
ACTIVIDADES
pensamiento Manejo
del
(megalomanía)
delirio
 Reconoce que tiene ideas  Reconocer y aceptar las
delirantes.
ideas delirantes (actividad
 Verbaliza frecuencia de ideas
de canto)
delirantes.
 Reconocer verbalmente los
 Refiere disminución de ideas
sentimientos.(
taller
delirantes.
expresando sentimientos)
 Realizar
terapias
para
reducir o eliminar
ideas
delirantes. ( musicoterapia y
técnica de relajación)
Trastorno
de
la Autocontrol de la percepción Manejo de las alucinaciones
percepción
sensorial distorsionada:
visual y auditivas R/C 
 Evitar
discutir
con
el
auditivas
 Conductas
inapropiadas
no
basadas
en la realidad.
Interpretación inexacta
del
entorno
M/P
Conductas inapropiadas
(Act. Destructivas en el
lugar
donde
vive,
agresión contra otras
personas) Lo anterior
basado en percepciones
no acordes con la
realidad.




Reconoce
que
tiene
paciente sobre la validez de
alucinaciones.
las alucinaciones
No
hace
caso
a
las  Animar al paciente a que
alucinaciones.
compruebe
las
No
responde
a
las
alucinaciones con otras
alucinaciones.
personas
de
confianza,
Describe el contenido de las
Prueba de realidad.
alucinaciones.
 Centrar
las discusiones
Solicita la ratificación de la
sobre
los
sentimientos
realidad.
subyacentes, en lugar de en
el
contenido
de
las
alucinaciones
 Establecer límites con el
paciente
 Reducir conducta agresiva
.
CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTE CON TRASTORNO AFECTIVO
BIPOLAR
El trastorno afectivo bipolar, también conocido como trastorno bipolar y
antiguamente como psicosis maníaco-depresiva, se describe como un trastorno
del estado de ánimo caracterizado por la presencia de uno o más episodios con
niveles anormalmente elevados de energía, cognición y del estado de ánimo.
Clínicamente se refleja en estados de manía o, en casos más leves, hipomanía
junto con episodios concomitantes o alternantes de depresión, de tal manera
que el afectado suele oscilar entre la alegría y la tristeza de una manera mucho
más marcada que las personas que no padecen esta patología.
Los patrones de cambios del estado de ánimo pueden ser cíclicos,
comenzando a menudo con una manía que termina en una depresión profunda.
En ocasiones pueden predominar los episodios maníacos ó los depresivos.
Algunos de estos trastornos se denominan 'de ciclado rápido' porque el estado
de ánimo puede cambiar varias veces en un período muy breve de tiempo.
Otras veces se presenta el llamado "estado mixto", en el que los pensamientos
depresivos pueden aparecer en un episodio de manía o viceversa.
Los siguientes factores pueden desencadenar un episodio maníaco en
personas que son vulnerables a la enfermedad.




Cambios en el estilo de vida como un parto
Medicamentos como antidepresivos o esteroides
Períodos de insomnio
Consumo de drogas psicoactivas
A. Bipolar I. Uno o más episodios maníacos o mixtos, generalmente
acompañados de un episodio depresivo mayor.
La fase maníaca puede durar de días a meses e incluye los siguientes
síntomas:

Elevación del estado de ánimo
 Autoestima elevada
 Compromiso exagerado en las actividades
 Comportamientos precipitados




Tendencia a distraerse fácilmente
Poca necesidad de sueño
Se irrita o agita fácilmente
Control deficiente del temperamento
La fase depresiva de ambos tipos de trastorno bipolar involucra síntomas muy
graves de depresión mayor como:
 Tristeza permanente
 Sentimiento de desesperanza, culpa y falta de valor
 Apatía por las actividades que alguna vez fueron placenteras
 Trastornos del sueño
 Trastornos en la alimentación
 Pensamientos frecuentes acerca de la muerte
 Dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones
 Aislamiento de los amigos
 Fatiga y desgano
 Pérdida de la autoestima
B. Bipolar II. Uno o más episodios depresivos mayores acompañados de un
episodio hipomaniaco. (Niveles elevados de energía e impulsividad que no son
tan extremos como los síntomas de la manía). Dichos períodos hipomaníacos
alternan con episodios de depresión mayor.
 La fase depresiva del trastorno bipolar es similar a los demás tipos de
depresión, especialmente aquellos en los que no hay una causa clara que la
desencadene. La persona afectada se encuentra cansada, sin ilusión por
nada, apática y desmotivada.
Síntomas fase depresiva













Apatía
Falta de ilusión
Sensación de tristeza o de vacío
Baja autoestima
Dificultad para realizar las tareas habituales
Enlentecimiento
Falta de concentración
Deseo de morir
Molestias físicas
Ansiedad
Insomnio o exceso de peso
Pérdida o exceso de apetito
Inhibición social
 Ideas de culpa o ruina
 Hipomanía
C. Ciclotimia. Al menos dos (2) años con diversos periodos de síntomas
hipomaníacos o periodos de síntomas depresivos no tan graves como los de
una depresión mayor. Trastorno caracterizado por una inestabilidad persistente
del estado de ánimo, que implica la existencia de muchos períodos de
depresión y de euforia leves. Esta inestabilidad aparece por lo general al inicio
de la edad adulta y sigue un curso crónico, aunque a veces el estado de ánimo
permanece normal y estable durante meses seguidos.
Las fases mixtas de los trastornos bipolares
Las fases mixtas consisten en una mezcla de síntomas de manía y depresión.
Este tipo de fases resulta especialmente difícil de diagnosticar y comportan un
gran sufrimiento para el paciente y para aquellos que le rodean. Es frecuente
que en estas fases aparezca hiperactividad y aceleración del pensamiento a la
par que ideas negativas y pensamientos depresivos.
Síntomas de fases mixtas
 Mal humor
 Aceleración del pensamiento
 Inquietud
 Hostilidad
 Falta de ilusión
 Cambios rápidos de humor
 Labilidad emocional
 Insomnio
 Comportamiento descontrolado
 Ideas delirantes
 Ideas negativas
 Alucinaciones
Las fases de remisión
Afortunadamente, la persona que sufre un trastorno bipolar no pasa toda su
vida de una fase a otra. Existen períodos en que, tras la recuperación de una
crisis de cualquier tipo, el estado de ánimo se va normalizando y los síntomas
de la enfermedad desaparecen prácticamente por completo. Estas fases de
remisión las denominamos fases de eutimia.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR
VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS CLAVES
PATRON
ALTERADO
DX DE ENFERMERIA
PLANEACIÓN
EJECUCIÓN
DX
RESULTADOS
NOC INDICADORES
INTERVENCIONES NIT
ACTIVIDADES
 Conductas
autodestructivas
Busca
ayuda
cuando
“Alteración
de
los experimenta impulsos
COGNITIVO – procesos
de
 Agresividad
a PERCEPTUAL pensamiento
Mantiene el autocontrol
otros
R/C percepción errónea
sin supervisión
sobre
 hiperactividad
las propias posibilidades
Identifica
las
y
del entorno
M/P consecuencias para los
Conductas inapropiadas demás de las acciones
o
autodestructivas, impulsivas propias
agresión contra otras
personas
Verbaliza el control de los
impulsos
 Mantener interacción no hostil.
 Reorientar
el discurso
sin
confrontación.
 Ofrecer versiones alternativas a la
alterada.
 Basar la comunicación verbal en el
aquí
ahora,
en
términos
operativos.
Educativas
 Enseñar
a
identificar
sintomatología propia del trastorno
Acepta ser remitido para
tratamiento
 Sensación de no
necesitar comer
NUTRICIONA
 Disminución de L –
peso
corporal METABOLICO
por déficit
Actividades
 Identificar el peso ideal a
conseguir.
líquidos
 Establecer dieta de preferencia,
que se atenga criterios de
equilibrio nutricional.
 Establecer periodicidad de control
de peso.
Ingestión alimenticia oral
Alteración de la nutrición
R/C distraibilidad M/P
sensación de no
necesitar comer.
Ingestión
orales
de
 Valorar niveles de actividad
precisos en relación con la dieta.
 Reforzar aumento de peso dentro
de los límites.
 Ayuda en la ingesta.
 Favorecer la concentración en la
tarea de comer.
Educativas
 Instruir
sobre necesidades energéticas par
a realizar actividades.
 Instruir sobre nutrición,
características del trastorno en
relación con la nutrición.
 Instruir sobre elaboración de
dietas.
 Favorecer la realización de las
comidas en entornos con bajo nivel
de estímulos.
CUIDADOS DE EFNERMERIA A PACIENTES CON DEPRESION
Por depresión entendemos un síndrome o agrupación de síntomas,
susceptibles de valoración y ordenamiento en unos criterios diagnósticos
racionales y operativos. Por definición, el concepto de depresión recoge la
presencia de síntomas afectivos esfera de sentimientos o emociones: tristeza
patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e
impotencia frente a las exigencias de la vida, aunque, en mayor o menor grado,
siempre están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo, o inconcluso
somático.
Se podría hablar de una afectación global de la vida psíquica, haciendo
especial énfasis en la esfera afectiva.
Si bien muchos síndromes de depresión son claramente apreciables en la
práctica clínica, no raras veces resulta difícil establecer su autonomía
diagnostica respecto a otras entidades psicopatológicas. Así, por ejemplo, la
comorbilidad entre trastornos depresivo y trastorno por ansiedad es alta y con
diversas combinaciones sintomáticas en sus manifestaciones. También puede
concurrir la depresión con el abuso de alcohol o tóxicos, y con algunas
enfermedades orgánicas cerebrales y sistémicas.
Es importante plantearse la posibilidad diagnostica de un trastorno depresivo a
partir de datos observacionales poco específicos: deterioro en la apariencia y
aspecto personal, lentitud en los movimientos, marcha cansina, tono de voz
bajo, facies tristes o poco expresiva, llanto fácil o espontaneo en la consulta,
escasa concentración durante la entrevista, verbalización de ideación
pesimista, quejas hipocondriacas, alteraciones en el ritmo del sueño, quejas
somáticas difusas y difíciles de encuadrar.
En lugar de la tristeza o bajo estado de ánimo, la queja principal puede consistir
en la perdida de interés y disfrute de la vida, una vivienda del tiempo
enlentecida y desagradable, o falta de energía vital para las tareas más
sencillas de la vida cotidiana.
Hay que tomar en consideración los datos sobre la historia clínica personal del
paciente, los antecedentes afectivos familiares, su situación social y económica
CLASIFICACION
El Trastorno Depresivo Grave
También llamado depresión grave, se caracteriza por una combinación de
síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, dormir, estudiar,
comer, y disfrutar de las actividades que antes resultaban placenteras. La
depresión grave incapacita a la persona y le impide desenvolverse con
normalidad. Un episodio de depresión grave puede ocurrir solo una vez en el
curso de vida de una persona, pero mayormente, recurre durante toda su vida.
El Trastorno Distímico
También llamado distermia, se caracteriza por sus síntomas de larga duración
(dos años o más), aunque menos graves, pueden no incapacitar a una persona
pero sí impedirle desarrollar una vida normal o sentirse bien. Las personas con
distimia también pueden padecer uno o más episodios de depresión grave a lo
largo de sus vidas.
Algunas formas de trastorno depresivo muestran características levemente
diferentes a las descritas anteriormente o pueden desarrollarse bajo
circunstancias únicas. Sin embargo, no todos los científicos están de acuerdo
en cómo caracterizar y definir estas formas de depresión. Estas incluyen:
Depresión Psicótica
Que ocurre cuando una enfermedad depresiva grave está acompañada por
alguna forma de psicosis, tal como ruptura con la realidad, alucinaciones, y
delirios.
Depresión Posparto
La cual se diagnostica si una mujer que ha dado a luz recientemente sufre un
episodio de depresión grave dentro del primer mes después del parto. Se
calcula que del 10 al 15 por ciento de las mujeres padecen depresión posparto
luego de dar a luz.
El Trastorno Afectivo Estacional
Se caracteriza por la aparición de una enfermedad depresiva durante los
meses del invierno, cuando disminuyen las horas de luz solar. La depresión
generalmente desaparece durante la primavera y el verano. El trastorno
afectivo estacional puede tratarse eficazmente con terapia de luz, pero
aproximadamente el 50% de las personas con trastorno afectivo estacional no
responden solamente a la terapia de luz. Los medicamentos antidepresivos y la
psicoterapia pueden reducir los síntomas del trastorno afectivo estacional, ya
sea de forma independiente o combinados con la terapia de luz.
El Trastorno Bipolar
También llamado enfermedad maniaco-depresiva, no es tan común como la
depresión grave o la distimia. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios
cíclicos en el estado de ánimo que van desde estados de ánimo muy elevado
(por ejemplo, manía) a estados de ánimo muy bajo (por ejemplo, depresión).
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DEPRESION
VALORACION DE
ENFERMERIA
DATOS CLAVES
PATRON
ALTERADO
Fatiga
Actividad ejercicio
Anergia
Desinterés
realizar
actividad
para
una
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
Intolerancia a la
actividad R/C aporte
nutricional
insuficiente M/Fatiga,
inhibición psicomotriz.
PLANIFICACION
RESULTADOS NOC
INDICADORES
Bienestar personal
 Satisfacción con las actividades
de la vida diaria (AVD)




INTERVENCIONES NIC
ACTIVIDADES
Manejo de la energía
 Consensuar con el paciente/familia
un plan de recuperación progresiva
de la actividad habitual, comenzando
Ejecución de los roles usuales
por las
 actividades de preferencia con
Satisfacción con la interacción
criterio realista en función de la
social
relación aporte/consumo de energía.
 Paseo diario
Satisfacción con la capacidad de
 Actividades de aseo y arreglo
superación
personal
Satisfacción con el funcionamiento  Colaboración en las actividades
domésticas
 Actividades de ocio elegidas
 Marcar tiempos para la expresión de
sentimientos de negatividad e
impotencia y reducirlos
progresivamente.
 Alentar las expresiones de logro en
la recuperación de la actividad
Falta de apetito
Nutricional –
metabolico
Falta
de
interacción social Rol relaciones
Aislamiento
Alteración
de
la
nutrición por defecto,
R/C
inhibición psicomotriz
M/P fatiga, pasividad
Estado nutricional
 Ingestión de nutrientes
 Ingestión de líquidos
 Energía
 Tono muscular
Aislamiento
social
Habilidades para la interacción
R/C
autoconcepto negativ social
o
y/o
percepción
pesimista del entorno.  Uso de la asertividad si es
procedente
 Relaciones con los demás
 Parecer relajado
Manejo de la nutrición
 Consensuar el peso ideal que se
quiere conseguir
 Establecer dieta de preferencia, que
se atenga a criterios de
 equilibrio nutricional
 Establecer periodicidad de control de
peso
 Valorar los niveles de actividad en
relación con la dieta
 Reforzar el aumento de peso dentro
de los límites
 Reforzar la autoimagen en la mejora
del peso
Potencializacion de la socialización
 Organizar programa de recuperación
de relaciones, que incluirá:
 Personas de mayor afinidad
 Formas o temas de interés común
 Técnicas de habilidades sociales que
favorezcan la interacción
 Limitar la temática de corte negativo
o triste
 Favorecer en la interacción la
expresión adecuada del trastorno
 para permitir la ayuda de otros
 Estimular y acompañar en las
primeras interacciones
 Proporcionar apoyo en las carencias
Inadecuada
solución
problemas
de Afrontamient
o –tolerancia
al estrés
Falta de toma de
decisiones
Refiere
sentimientos
negativos y
auto lesión
de
Afrontamiento
individual inefectivo
R/C vulnerabilidad
M/P inadecuada
solución de
problemas, falta de
toma de decisiones,
sentimientos
negativos y de
autolesión.
Afrontamiento de problemas
Aumentar el afrontamiento
 Identifica patrones de superación
eficaces
 Verbaliza la sensación de control
 Busca información sobre la
enfermedad y su tratamiento
 Verbaliza la necesidad de
asistencia Refiere la disminución
de sentimientos negativos
 Determinar conjuntamente la
influencia de los síntomas depresivos
en la interpretación de la realidad y
en la toma de decisiones
 Identificar las estrategias previas de
afrontamiento
 Establecer objetivos realistas
 Presentar al paciente personas (o
grupos) que hayan pasado por
 la experiencia de éxito
 Animar al paciente a identificar sus
puntos fuertes y sus capacidades
 Animar a la implicación de la familia
CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON TRASTORNOS
RELACIONADOS CON CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS
a.
b.
c.
d.
Son el conjunto de entidades clínicas relacionadas con el consumo agudo o
crónico de sustancias psicoactivas. Se define una sustancia psicótropa o
psicoactiva como todos aquellos agentes químicos que afectan, el cerebro y el
S. N. C. alterando los sentimientos, las emociones y la conciencia.
Entre los trastornos mentales agudos relacionados con el uso de sustancias
psicoactivas destacan la intoxicación, el síndrome de abstinencia y la psicosis
orgánica aguda (delirium).
CONCEPTOS GENERALES
Tolerancia: Se produce cuando es necesario el aumento de la cantidad consumida para experimentar los mismos efectos. Indica alteración metabólica,
consecuencia de un consumo crónico del que el organismo intenta
defenderse.
Dependencia: Pautas de comportamiento en la que se prioriza el uso de una
sustancia psicoactiva frente a otras conductas consideradas antes como más
importantes. Ésta se divide en dependencia física (el organismo se ha
habituado a la sustancia de tal manera que necesita mantener un determinado
nivel en sangre para funcionar con normalidad, cuando éste desciende
aparece el síndrome característico de cada droga) y dependencia psíquica (es
la compulsión a consumir periódicamente la droga de que se trate para
experimentar un estado afectivo positivo o librarse de un estado afectivo negativo, es muy difícil de desactivar). (OMS)
Síndrome de abstinencia: Conjunto de síntomas que se agrupan según
diferentes modos y niveles de gravedad que se presentan cuando hay un cese
o reducción del consumo de una determinada sustancia el cual venía siendo
reiterado, generalmente prolongado y a dosis elevadas.
Intoxicación: Estado transitorio, reversible, consecutivo a la ingestión o
asimilación de sustancias psicotrópicas o de alcohol cuyo efecto sobre el
sistema nervioso central produce alteraciones del nivel de conciencia, de la
cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras
funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas, las cuales aparecen durante
el episodio de consumo o poco tiempo después del mismo.
CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS EN FUNCIÓN DE SU EFECTO SOBRE EL SNC
Deprimen su actividad
 Derivados de
opiáceos: heroína,
metadona,
bupremorfina,
morfina.
 Alcohol etílico
 Benzodiacepinas
 Barbitúricos
Alteran cualitativamente su
Actividad
Estimulan su actividad
 Cocaína
• Anfetaminas
• Xantinas: té,
chocolate
• Nicotina
café,
• Derivadas
del
cannabis
• Alucinógenos
• Disolventes orgánicos
SUSTANCIAS DE ABUSO MÁS FRECUENTE Y SUS EFECTO
ALCOHOL:
Depresor del S.N.C., los efectos inmediatos se deben a su acción sobre el
cerebro (intoxicación aguda): produciendo habla pastosa, incoordinación,
marcha inestable, deterioro de la atención y la memoria. Las dosis elevadas
pueden causar estupor y coma, el consumo crónico produce una disfunción
multisistémica.
Sintomas de abstinencia:
 Fase Precoz (de 6 a 12 horas tras la última bebida): Ansiedad,
agitación, taquicardia, hipertensión, diaforesis, nauseas y vómitos.
 Delirium Tremens: Hipertermia, diaforesis profusa, hipertensión,
taquicardia, convulsiones y trastornos de la percepción y del
pensamiento; ilusiones y alucinaciones respectivamente.
ANFETAMINAS:
Estimulante del S.N.C. debido a la acción sobre el cerebro produce aumento
de la energía, euforia, vigilancia extrema, hostilidad, deterioro de juicio,
hipertensión(a veces hasta niveles peligrosos), taquicardia, dilatación pupilar,
nauseas y vomito.
El consumo crónico puede conducir a una psicosis con ideas Paranoide;
también a enfermedades infecciosos como el V.I.H. relacionado con la
administración intravenosa de la droga, otras infecciones como las hepatitis B,
C y D.
Entre las drogas que más frecuentes se consumen están la dextroanfetaminas
(dexedrina) y la metanfetamina
El Síndrome De Abstinencia: Se caracteriza por depresión intensa, sueños
vividos, insomnios o hipersomnio y agitación psicomotriz.
CANNABIS:
Modifica la percepción sensorial gracias a su ingrediente activo, el
tetrahidrocannabinol (THC), que es una sustancia psicoactiva.
Efectos inmediatos: Euforia, sensación de que el tiempo pasa más lento,
deterioro de la coordinación motora, retraimiento social, irritación conjuntival,
aumento del apetito, sequedad de boca, taquicardia.
El consumo crónico puede producir una disminución a niveles de testosterona
en varones; o producir una enfermedad pulmonar crónica (enfisema y cáncer
pulmonar).
Las formas que se consumen más frecuentemente son la marihuana y el
hachis.
Síntomas De Abstinencia: humor irritable o ansioso acompañado de
alteraciones fisiológicas como temblor, sudoración, nauseas y trastornos del
sueño.
BARBITURICOS,
ANSIOLITICOS:
OTROS
SEDANTES
HIPNOTICOS
Y
Depresor del S.N.C. debido a la acción sobre el cerebro produce somnolencia,
habla pastosa, incoordinación motora, labilidad afectiva, logorrea e hipotensión
ortostatica. A dosis altas produce depresión respiratoria, coma y la muerte. El
consumo crónico produce depresión y paranoia.
Consumo más frecuente:
Barbitúricos: Secobarbital y pentobarbital.
Sedantes hipnóticos: Metacualona e hidrato de cloral.
Ansiolítico: Lorazepam, Alprazolan, diazepam y clordiazepoxido.
Síndrome Abstinencia: Ocurre a las 24 a72 horas ultima dosis.
Se caracteriza por nauseas, vómitos, hipertensión arterial, taquicardia,
convulsiones (que pueden aparecer hasta 2 semanas después de la retirada
del fármaco) y posible insuficiencia respiratoria.
OPIACEOS
Depresor del S.N.C. su efecto inmediato debido a la acción sobre el cerebro:
produce euforia, disminución de la capacidad de atención y memoria, sedación
aparente (cabezadas), retraso psicomotor, insensibilidad al dolor, apatía,
pupilas puntiformes, habla pastosa e hipotensión. A dosis alta produce
depresión respiratoria.
El consumo crónico puede producir múltiples enfermedades infecciosas en
relación con su empleo intravenoso (V.I.H. Hepatitis B, C, D).
Los tipos de consumo más frecuentes son la heroína, la morfina, la
Hidromorfina, la codeína y la metadona.
Síndrome De Abstinencia: los opiáceos de acción corta los síntomas
aparecen a las pocas horas de la ultima dosis, con los de acción larga a los 2 a
3 días de la ultima dosis. Se caracteriza por dilatación pupilar, lagrimeo,
rinorrea, sudoración, nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, insomnio, taquicardia,
hipotensión leve e inquietud.
ALUCINOGENOS
Droga que altera la mente y afecta a las percepciones sensoriales los efectos
inmediatos son: Intensificación de las percepciones despersonalizaciones
mayor sensibilidad al dolor, la textura y los sonidos, ilusiones y alucinaciones,
ansiedad y depresión, pupilas dilatadas, taquicardia y sudoración.
El consumo crónico puede caracterizarse por una paranoia pueden aparecerse
malos viajes que pueden producir ataques de pánico. Pueden aparecer
reviviscencias (flashbacks) en momentos impredecibles la dependencia de la
fenciclinina (PCP) puede caracterizarse por conducta extremadamente
violentas seguidas de sensibilidad a los estímulos.
Los tipos consumidos, con mayor frecuencia son la PCP, el ácido lisérgico
(LSD), la mezcalina y el peyote. No sean descritos síntomas de abstinencia.
MANEJO DE LOS SINTOMAS:
 Administración de líquidos por vía endovenosa u oral en caso de
deshidratación.
 Administrar vitamina en pacientes alcohólicos para prevenir
encefalopatía de Wernicke.
 Si presenta temblor, taquicardia e hipertensión aplicar sedación al
paciente con benzodiacepina de acción corta (diazepam, lorazepam).
 En caso de alucinación aplicar sedación, entorno iluminado y orientar al
paciente.
 El manejo de las convulsiones dependerán de la etiología del paciente.
MANEJO CLINICO:
Alcohol
Valorar nivel de conciencia.
Paciente sin alteración de conciencia:
 Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
 Descartar otros trastornos asociados.
 Practicar un lavado gástrico para retirar el contenido de alcohol que aún
no haya sido absorbido.
 Aplicar Tiamina vía IV previo al uso de dextrosa.
 Canalizar la vena para pasar solución dextrosa y reponer líquidos y
electrolitos. Si se sospecha y comprueba hipoglucemia use inicialmente
una solución de dextrosa al 10%.
 Multivitaminas.
Paciente ansioso o muy irritable:
 Se usa una benzodiacepina de acción corta como el lorazepam ..
Paciente con alteración del estado de conciencia:
 Proteger vía aérea e investigar otras causas de estupor o coma.
 Buscar signos de T.C.E.
 Obtener muestras de sangre para examen toxicológico
 Aplicar 100 mg de Tiamina vía IM o IV para proteger al paciente de una
encefalopatía de Wernicke.
 Aplicar una solución dextrosada vía IV de preferencia hipertrónica para
corregir la hipoglucemia inducida por el alcohol.
Medidas Generales De Soporte
 Nutrición adecuada.
 Recordar al paciente la fecha, lugar donde se encuentra, hora, etc., para
mantener el sentido de la orientación.
 La deprivación sensorial contribuye a la instauración de los síntomas.
 Mantener la luz prendida en la habitación.
 Es deseable que el paciente esté acompañado por una persona que
interactúe verbalmente con él y atienda sus necesidades.
Estimulantes
Medidas de Soporte:
 Proteger vía aérea y tener disponible un equipo de resucitación.
 Controlar permanentemente funciones vitales.
 Colocar bolsas de hielo para manejar la hipertermia y aplicar
clorpromazina I.M.
Depresores
El tratamiento de la intoxicación aguda incluye las medidas de soportes
generales tales como:
 Hidratación
 Oxigenoterapia
 Corrección y monitoreo de los gases arteriales
 Manejo de las complicaciones orgánicas.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS
VALORACION DE ENFERMERIA
DATO CLAVE
 Abuso de
drogas
 Consumo de
alcohol.
 Falta de
interés por la
salud.
PATRÓN
ALTERADO
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION
PLANIFICACION
DIAGNOSTICO
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
Percepción
Manejo inefectivo de la
control de la salud R/C afrontamiento
salud
inefectivo (consumo de
sustancias nocivas) M/P
incapacidad
para
demostrar
practicas
sanitarias,
falta
de
conductas
generadoras
de salud.
Control
del
riesgo:
consumo de drogas:
 Reconoce el riesgo del
abuso de drogas.
 Controla la ingestión de
drogas.
 Reconocer
las
consecuencias
personales relacionadas
con el abuso de drogas.
 Utiliza los sistemas de
apoyo personales para
controlar el abuso de
drogas.
Tratamiento por el consumo
de
sustancias
nocivas:
retirada de las drogas.
 Proporcionar
manejo
de
sintomas
durante
la
desintoxicación.
 Determinar el historial de
consumo
de
sustancias
nocivas.
 Discutir con el paciente el papel
que juegan las drogas en su
vida.
 Proporcionar
una
nutrición
adecuada.
 Observar si hay hipertensión o
taquicardia.
 Observar si hay depresión o
tendencias suicidas.
 Fomentar el ejercicio.
 Síndrome de
abstinencia:
ilusiones,
alucinaciones
(delirium
tremens)
Cognitivoperceptual.
Trastornos
de
la
percepción sensorial R/C
alteración del SNC por
consumo de SPA M/P
ilusiones, alucinaciones.
Autocontrol
de
la
Manejo de ideas ilusorias y
las alucinaciones:
percepción:
 Reconoce
que
tiene
discutir
sobre
las
alucinaciones o ilusiones.  Evitar
creencias falsas.
 No hace caso a las
 Evitar
reforzar
las
ideas
alucinaciones.
ilusorias y las alucinaciones.
 No responde a las
alucinaciones o ilusiones.  Centrar la discusión en los
sentimientos subyacentes en
 Solicita la ratificación de
vez del contenido de la ilusión y
la realidad.
alucinación.
 Animar a que fundamente las
creencias
ilusorias
o
alucinaciones con personas en
quien confía (prueba de
realidad)
 Ayudar al paciente a evitar o
eliminar
los
factores
estresantes que precipiten las
ilusiones.
 Implicar
al
paciente
en
actividades basadas en la
realidad que le puedan distraer
de las alucinaciones.
Compartir agujas.
Uso de droga
endovenosa (heroína)
Percepción
manejo de la
salud
Riesgo de infección por
vía endovenosa R/C
exposición sanguínea a
agentes
patógenos
Enseñanza: proceso de la
Control del riesgo:
enfermedad
 Reconoce factores de
riesgo
el
nivel
de
 Modifica el estilo de vida  Evaluar
(agujas compartidas)
Pérdida de
autorespeto y
autoestima
Autopercepci
on
autoconcepto
.
Baja
autoestima R/C
falta de afrontamiento a
los
problemas
M/P
verbalización
negativa
sobre sí mismo, falta de
contacto
ocular,
vergüenza
culpa,
desesperación.
para reducir el riesgo.
conocimientos del paciente.
 Evitar exponerse a las  Comentar cambios en el estilo
amenazas para su salud.
de vida que puedan ser
 Utiliza los sistemas de
necesarias
para
evitar
apoyo personales para
complicaciones (infección por
controlar el riesgo.
VIH, hepatitis B,C y D)
 Discutir el tratamiento.
 Remitir al paciente a centros o
grupos de apoyo, si considera
oportuno.
 Instruir sobre cuáles son los
signos y sintomas, si procede.
Potenciación
de
la
autoestima:
Autoestima:
 Verbalización
de
 Observar
las
frases
del
autoaceptación.
paciente sobre su propia valía.
 Descripción del yo.
 Animar al paciente a identificar
 Nivel de confianza
sus virtudes.
 Voluntad
para
 Ayudar
al
paciente
a
enfrentarse a los demás.
reexaminar las percepciones
 Sentimientos sobre su
negativas que tiene de sí
propia persona.
mismo.
 Animar al paciente a que
acepte nuevos desafíos.
 Facilitar ambiente y actividades
que aumenten la autoestima.
 Realizar afirmaciones positivas
La negación del
problema de abuso
de sustancia.
Relaciones familiares
conflictivas.
Afrontamient
o tolerancia
al estrés.
Rol
relaciones.
Negación R/C falta de
percepción del peligro
M/P incapacidad para
admitir el impacto del
uso de sustancias en su
vida, minimización de la
problemática.
Procesos
familiares
disfuncionales
R/C
abuso de alcohol y otras
drogas M/P pérdida de
control.
Negación,
dependencia, relaciones
conflictivas.
Aceptación:
estado
de
salud:
 Expresa
sentimientos
sobre el estado de salud.
 Se adapta al cambio de
salud.
 Demuestra resistencia.
 Superación
de
la
situación de salud.
 Toma
decisiones
relacionadas
con
el
estado de salud.
 Realiza
tareas
de
autocuidado.

Afrontamiento
de
los
problemas de la familia.
 Afronta los problemas.
 Controla los problemas.
 Implica a los miembros
de la familia en la toma
de decisiones.
 Expresa libremente sus
sentimientos y emociones
 Establece prioridades.
 Busca asistencia cuando
es necesario.
sobre el paciente.
Aumentar el afrontamiento:
 Animar al paciente a identificar
sus
puntos
fuertes
y
debilidades.
 Apoyar el uso de mecanismos
de defensa adecuados.
 Proporcionar
al
paciente
elecciones realistas.
 Evaluar la capacidad del
paciente para tomar decisiones.
 Confrontar los sentimientos del
paciente.
Tratamiento por el consumo de
sustancias nocivas:
 Facilitar el apoyo de los seres
queridos.
 Valorar al paciente a intervalos
frecuentes para ver si continua
con el consumo de sustancias,
mediante análisis de orina o
respiración, si procede.
 Instruir acerca del consumo de
drogas para tratar la droga
consumida.
 Ayudar a los miembros a
reconocer que la dependencia
a
sustancias
es
una
enfermedad familiar.
 Discutir con el paciente el
impacto que tiene el consumo
de sustancias a la vida familiar.
 Discutir el efecto del consumo
de sustancias en las relaciones
familiares, trabajo y amigos.

INTERVENCIONES GENERALES DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
ABUSADOR DE SUSTANCIAS.
 Mantenga una vía aérea permeable porque es potencial la depresión
respiratoria
 Valore el nivel de conciencia del paciente y los signos vitales
 Mantenga un ambiente tranquilo y calmado con observación constante
 Mantenga la hidratación y control de la ingesta y diuresis
 Anime al paciente a que exprese sus percepciones. Use frases claras y
concisas
 Inicie una relación uno a uno con el paciente
 Anime al paciente a que comente sus roles y expectativas dentro de la
familia buscando que desarrolle un sistema de apoyo
 Eduque al paciente sobre los efectos de las drogas de las que abusa
 Enseñe al paciente sobre técnicas de solución de problemas, toma de
decisiones, comunicación y relajación
 Ayude al paciente a que identifique las conductas que necesitan cambios y
las conductas de afrontamiento eficaz durante los cambios.
 Restrinja las visitas si es necesario
 Observe signos de miedo como dilatación de la pupila, agitación,
taquipnea, hipertensión o diaforesis
 Administre medicamentos como benzodiacepinas y complejos vitamínicos
 Vigile hábitos de alimentación, eliminación, auto cuidado y
sueño • Proporcionarle información sobre los factores de riesgo
 Controle los signos vitales y revise los resultados de laboratorio
 Motive al paciente a que tome conciencia de su problema.
 Vincúlelo con redes de apoyo.
CUIDADOS GENERALES AL PACIENTE PSIQUIATRICO
VALORACION DE
ENFERMERIA
DATO CLAVE
PATRÓN
ALTERADO
-abulia
- apatía
-falta de vestido
-baño
-desaseo
corporal
Actividad
ejercicio
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION
PLANIFICACION
DIAGNOSTICO
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
-Déficit
de
autocuidado:
AUTOCUIDADO: HIGIENE
baño-higiene, R/C
abulia y apatía M/P cuerpo
 se lava las manos
no aseado, cabellos y dientes
sucios
y
 Se limpia la zona
perianal
-Déficit de autocuidado: use
del orinal, r/c apatía y abulia
 mantiene apariencia
m/p no utiliza el baño para
pulcra
las necesidades fisiológicas
 Se lava el pelo
-Déficit
de
autocuidado:
vestido-acicalamiento
r/c
 Mantiene la higiene
apatía y abulia m/p falta de
bucal
vestido, utiliza ropa sucia
 Programas de entrenamiento en
autocuidado.
 Ayuda en la realización del aseo.
 Ayudar al paciente en el aseo
cuña/
orinal a intervalos
especificados
 Cambiar la ropa del paciente
 Considerar la respuesta del
paciente a la falta de intimidad
 Disponer intimidad durante la
eliminación
 Colocar
toallas,
jabón,
desodorante, quipo de afeitado y
demás accesorio
 Proporcionar
los
objetos
personales deseados
 Facilitar que el paciente se bañe
el mismo
 Proporcionar ayuda hasta que el
paciente asuma que es capaz de
desarrollar el autocuidado el
mismo
Falta de apetito
Nutricional
metabólico
Alteración de la nutrición por
defecto, r/c
inhibición psicomotriz m/p
fatiga y pasividad.”
El paciente recuperará los
niveles ponderales previos a
la aparición del trastorno.
 Consensuar el peso ideal a
conseguir.
 Marcar tiempos de progresión.
 Establecer dieta de preferencia,
que se atenga acriterios de
equilibrio nutricional.
 Establecer periodicidad
de control de peso
 Valorar niveles de actividad en
relación con la dieta.
 Reforzar aumento de peso
dentro de los límites.
 Reforzar autoimagen en la
mejora del peso.
 Educativas
 Instruir
sobre necesidades energéticas p
ara realizar actividades.
 Instruir sobre
nutrición, características
del trastorno en relación con la
nutrición.
 Instruir sobre elaboración de
dietas.
Insomnio
causado por la
agitación
constante
Sueño
descanso
Deterioro del patrón de
sueño R/C agitación e
irritabilidad M/P quejas
verbales de no sentirse
descansado por dificultad de
conciliar el sueño.
Ambiente seguro y relajado
Manejo ambiental confort
 Poca luz en la habitación.
 Ambiente
seguro
y
 Terapia de relajación simple
relajado para conciliar el
 Para minimizar la tensión
sueño
muscular
y
mejorar
la
 Paciente con tensión
relajación.
muscular facial mínima.
 Administración
de
 Sensación de descanso
medicamento
enteral
o
parenteral.
Previa
prescripción medica.
RECOMENDACIONES
El profesional de Enfermería debe ser educador, terapeuta y administrador, y estar
comprometido con la promoción y mantenimiento de la salud, así mismo de la
prevención de la enfermedad, de lo contrario no ejerce correctamente su funcion
en el llamado arte de cuidar a los demás. Sin embargo, actualmente el servicio de
salud se enfrenta a una amenaza inminente de deshumanización del cuidado
siendo este uno de los puntos más débiles del sistema de salud. Específicamente
es común observar que el equipo de salud en el área de psiquiatría tiene una
imagen equivocada acerca del paciente con problemas mentales, ya que por su
condición se les excluye u omiten sus verdaderas necesidades o en el peor de los
casos se recurre a el uso inadecuado de medidas de restricción o sujeción
mecánica como método de castigo por parte del equipo de salud; sin embargo
durante la formación como profesionales de enfermería se hace hincapié en la
gran importancia de brindar atencion y cuidado al paciente, proporcionándoselos
de manera integral, sin limitarse solo a dar atención física, sino también brindar
apoyo psicosocial y espiritual, pues los pacientes que reciben este tipo de atención
se recuperan más rápido y con menos riesgo de tener una recaída y por
consiguiente un reingreso.
La presente guía de atencion de las patologías psiquiátricas mas frecuentes del
Hospital Universitario Fernando Tronconis busca a traves de su elaboración la
estandarización del cuidado de enfermería dirigido a pacientes psiquiátricos. Por lo
cual, se sugiere la implementacion adecuada de todas y cada una de las
intervenciones de enfermería enfocadas en la mejoría de la salud del paciente de
manera holística e integral, al mismo tiempo, en casos en los que sea posible,
involucrar al individuo en su propio cuidado, puesto que es común que los
derechos de los pacientes sean derogados a terceros quienes son los
responsables de su cuidado, razón por la cual es de vital importancia tener en
cuenta que a pesar de su padecimiento no dejan de ser seres humanos con
dimensiones y necesidades que cubrir.
Finalmente, el personal de enfermería es el directamente involucrado en el
cuidado individual de los pacientes, por tanto la sensibilización con respecto a la
importancia de proporcionar al paciente psiquiátrico una relación de apoyo y ayuda
emocional contribuye satisfactoriamente a su salud y consecuentemente con su
calidad de vida.
BIBLIOGRAFIA
WEBGRAFIA:
http://hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/enfermeria/arti_22.pdf
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3296/1/Protocolo-decuidados-para-pacientes-con-alteraciones-sensoperceptivas.html.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1131-57682001000600004&script=sci_arttext
http://canariasmental.wordpress.com/%C2%BFque-es-esquizofrenia/
http://www.psicologosoviedo.com/psicotico/etapas-esquizofrenia.php
http://www.terra.es/personal/duenas/psiq1.htm
http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/revistas/Educare21/2005/14/14032.pdf
GONZÁLEZ NOGUERA T. El cuidado de enfermería en psiquiatría, texto guía de
la cátedra de psiquiatría, pág. 163- 169. Santa marta, 2012.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, Actualización de la guía práctica de
atencion integral en farmacodependencia,
Grupo Consultor Fundación
psicoactiva, Bogotá, D.C., Octubre de 2004.
PINILLA ALARCÓN M. El cuidado de enfermería en urgencias psiquiátricas en:
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria9106-memorias.htm