ASMA Tutor: Dr. Pedro Aguilar Expositor: Int Campos
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ASMA Tutor: Dr. Pedro Aguilar Expositor: Int Campos Definición Obstrucción reversible de las vías aéreas, ya sea en forma espontánea o con el tratamiento. Inflamación crónica de las vías aéreas que conduce a remodelación de ellas. Su principal característica es la respuesta aumentada de las vías aéreas a diversos estímulos (hiperreactividad bronquial). Inflamación via aerea Diversas celulas implicadas Varias causas Alergenos, irritantes, virus Cambios via aerea Obstruccion generalizada cede espontanea o tratamiento Broncocontriccion, edema, tapon mucoso, remodelación Sintomas y signos Hiperreactividad Bronquial Recurrente: sibilancias, disnea, pecho apretado, tos (noche y mañana) Precipitantes: alergenos, aire frio, virus, irritantes Epidemiologia Asma 3ra causa prevenible de hospitalización en USA 470.000 hospitalizados por asma y 5000 muertes por asma al año en USA Alta asociación con rinitis y eczema Disminuye tasa de mortalidad CLASIFICACIÓN 1. • • • • 2. • • • • 3 • • • • ASMA EPISÓDICA INFRECUENTE 75 % Crisis menos 1 vez mes Sibilancias escasas ejercicio intenso Período intercrítico: asintomático con función pulmonar normal ASMA EPISÓDICA FRECUENTE 20 % Crisis más frecuentes Sibilancias ejercicio moderado Período intercrítico: síntomas menos 1 vez/semana Función pulmonar normal o casi normal ASMA PERSISTENTE 5% Crisis frecuentes Sibilancias ejercicios suaves Período intercrítico: sintomas mas de 3 veces/semana Función pulmonar con limitación al flujo aéreo entre episodios. l Factores Predisponentes Atopia Sexo Factores causales Alergenos intra y extra domiciliarios Aspirina Factores contribuyentes Infecciones resp PEG Tabaquismo Linfocitos T Mastocitos Eosinofilos Daño endotelial OBSTRUCCION CRONICA FLUJO AIRE ESCASA RESPUESTA BRONCODILATADORES Pilares del manejo 1. Diagnóstico 2. Reducir la inflamación sintomas y exacervaciones a largo plazo 3. Monitorizar el asma 4. Tratar las crisis 1. Diagnóstico a) b) c) Diagnóstico > 5 años Diagnóstico < 5 años Clasificación Diagnóstico 1. 2. 3. Niños mayores de 5 años y adultos Sintomas y signos episodicos de obstrucción bronquial Obstrucción bronquial reversible, ESPIROMETRIA Excluir otras alternativas diagnósticas 1. Sintomas y signos episodicos de obstrucción bronquial Anamnesis Sibilancias, sensacion pecho apretado, tos Sintomas empeoran con alergenos, ejercicio irritantes Sintomas empeoran noche y al despertar Rinitis alergica y dermatitis atopica Antecedentes familiares de asma, alergias, sinusitis o rinitis Exámen fisico Torax: torax AP aumentado Sibilancias a la respiración normal Aumento de secreciones nasales, sinusitis, rinitis, polipos nasales Dermatitis atópica, eczema ESPIROMETRIA CPT VR VEF1 VEF1/CVF Espirometria Conceptos Cuando hay obstrucción?: 1. 2. VEF1 < 80% VEF1/CVF (Tiffeneau): < 65% Cuando hay reversibilidad?: 1. VEF1 > 12% despues de usar corticoides inhalados de acción corta. Post Salbutamol Excluir alternativas diagnosticas Cuerpo extraño bronquial Anillos vasculares Enfermedades pulmonares disfusas Infeccion pulmonar Disfunción cuerdas vocales Rx de Tórax descarta muchos cuadros Diagnóstico 1. Niños menores de 5 años y lactantes Recordar SBOR a) b) c) 2. ¿Qué sugiere asma? a) b) 3. STAIV: 66% mejora preescolar Asma: 33% persiste preescolar SBO 2°: < 10% Historia familiar alergias, asma Exposicion perinatal de alergenos y humo tabaco Excluir otras alternativas diagnósticas Otros exámenes Obstrucción bronquial reversible Hiperreactividad Bronquial Test de metacolina Test de ejercicio Inflamación Espirometria PEF Eosinofilos plasmaticos y bronquiales Atopia IgE total Test cutaneo -10 0 CPT -20 10 30 Flow, l / sec 20 PEF PEF VR FLUJOMETRIA Test de ejercicio 2. Reducir la inflamación sintomas y exacervaciones a largo plazo a) Tratamiento Farmacologico antiinflamatorios b) Reducir factores precipitantes Tratamiento: metas 1. Prevenir sintomas crónicos y exacervaciones de asma, tanto de dia como de noche 2. Mantener niveles de actividad normales 3. Tener funcion pulmonar normal o casi normal 4. Minimos efectos adversos FARMACOS UTILIZADOS 1. Antiinflamatorios a) Esteroides orales b) 1 - 2 mg/kg/dia (cura corta 5 dias) Esteroides inhalados MAYORES DE 12 AÑOS MENORES DE 12 AÑOS FARMACOS UTILIZADOS 1. Broncodilatadores a) B2 acción corta b) B2 acción larga c) Salbutamol 2 puff cada 6 (o 4 hras) hasta que se controlen los sintomas Salmeterol 1 a 2 puff cada 12 hrs Anticolinergicos B de Ipratropio 2 puff cada 6 hras Tratamiento Farmacologico Se recomienda: Comenzar con terapia intensiva. Una vez controlada, bajar al nivel adecuado Esteroides orales (cura corta) Esteroides inhalados altas dosis Controlar estrechamente y modificar terapia si es necesario Siempre intentar bajar de nivel Tratamiento farmacologico 1. > 5 años: a) b) 2. Medicación diaria no necesaria PRN: B2 inhalado acción corta IDM + espaciador < 5 años: a) b) Medicación diaria no necesaria PRN: B2 inhalado acción corta nebulizador o iDM + espaciador valvulado Tratamiento farmacologico 1. > 5 años: a) b) 2. Esteroides inhalados a bajas dosis PRN: B2 inhalado acción corta IDM + espaciador < 5 años: a) b) Esteroides inhalados a bajas dosis con espaciador valvulado PRN: B2 inhalado acción corta nebulizador o iDM + espaciador valvulado Tratamiento farmacologico 1. > 5 años: a) b) 2. Esteroides inhalados a dosis medias + B2 inhalados de acción larga (sintomas nocturnos) PRN: B2 inhalado acción corta IDM + espaciador < 5 años: a) b) Esteroides inhalados a dosis medias con espaciador valvulado PRN: B2 inhalado acción corta nebulizador o iDM + espaciador valvulado Tratamiento farmacologico 1. > 5 años: a) b) c) 2. Cura corta esteroides orales, luego… Esteroides inhalados a dosis altas + B2 inhalados de acción larga (sintomas nocturnos) PRN: B2 inhalado acción corta IDM + espaciador < 5 años: a) b) c) Evaluar cura corta esteroides orales (minima dosis) Esteroides inhalados a dosis altas con espaciador valvulado PRN: B2 inhalado acción corta nebulizador o iDM + espaciador valvulado Reducir Factores Precipitantes Alergenos Aire frio Virus Irritantes ALERGENOS ANUALES Ácaros de animales o polvo Cucarachas Polvo de casa ESTACIONALES Inicio primavera Final primavera Polen hierba Verano a otoño Confirmar con TEST CUTANEO Polen arboles Polen maleza Verano y otoño Alternaria o cladosporium OTROS FACTORES PRECIPITANTES Humo de tabaco Rinitis Sinusitis Reflujo gastroesofágico Exposición ocupacional Infecciones respiratorias virales Monitorización ¿Por qué se debe controlar tan estrechamente el asma? Cambia severidad Cambian factores precipitantes Reforzar buen tratamiento Evaluación gravedad del asma Exámen físico Evaluar sintomas ultimas 2 semanas 1. Sintomas diurnos y que lo causo 2. Sintomas nocturnos y que lo causo 3. Sintomas en ejercicios 1. Cuantas veces uso B2 accion corta en ultimo mes 2. Cuantas veces fue a urgencias 3. Cuantas veces falto al colegio Empeoramiento Nivel 1: B2 accion corta mas de 2 veces semana Nivel 2 y 3: B2 accion corta mas de 3 a 4 veces al dia Nivel 4: Visita a urgencia Curas cortas prednisona Empeoramiento Tecnica inhalatoria Adherencia Que ha cambiado en el ambiente Evaluar otros diagnósticos Si empeora 1. 2. 3. Tras evaluar factores precipitantes Eliminar éstos Subir al nivel correpondiente en tto Evaluar uso curas cortas corticoide Si va en mejoria Esteroides inhalados disminuir 25% cada 2 a 3 meses, hasta minima dosis efectiva Corticoide oral una vez al dia o alternado, hasta eliminar Evaluar función pulmonar Espirometria al menos 1 a 2 veces al año Peak flow y test de reversibilidad en cada consulta Evaluar adherencia a tratamiento Tecnica inhalatoria Disponibilidad y toma de medicamentos y…. Que pasa en la urgencia