ASma y Neumonía

76
22 años, sexo masculino
MI: dolor brusco en Htx derecho y disnea.
EA: dos horas antes del ingreso, presenta crisis de disnea moderada
acompañada de chillidos en el pecho. Posteriormente, instala dolor
brusco en htx derecho, de gran intensidad, con aumento progresivo
de la disnea por lo que consulta. El dolor aumenta con la tos y
la respiración profunda.
AEA: desde hace 2 dias, crisis de disnea paroxística, con ruidos
audibles, de moderada intensidad, que calman con nebulizaciones.
AP: asmático conocido desde la niñez, con crisis leves, que ceden
con beta 2 agonistas. Más frecuentes en otoño e invierno, pasando
bien el resto del año.
Al exámen:
Pte. vigil, apirético, polipnea de 34 cpm. PyM: cianosis labial
y de lecho subungueal. PP: VV: no se pueden explorar por la disnea.
A nivel de htx derecho, hipersonoridad intensa, con MAV abolido
en todo el hemitórax. Se ausculta soplo anfórico en ambos tiempos.
A nivel de Htx izquierdo, hipersonoridad moderada, roncus y
sibilancias. CV: punta en 4o espacio, por fuera de línea de
referencia. RR 120 cpm, intensos. PA 90/60, pulso filiforme. IY
con latidos dificilmente visibles. Resto del exámen s/p
Paciente de 22 años, asmático conocido que desde hace 2 dias presenta
crisis de disnea paroxística con ruidos audibles que hace menos
de 2 horas instala importante signosintomatología referida al
aparato respiratorio que analizaremos.
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
Desde ya decimos que por la gravedad del paciente el
diagnóstico y tratamiento deben ser inmediatos. Planteamos frente
a este cuadro la presencia de neumotórax hipertensivo que compromete
hemitórax derecho y la medida primera a adoptar es puncionar con
un catéter de via venosa periférica calibre 14 a nivel del 2o espacio
intercostal, línea medioclavicular a derecha con el objeto de
convertir el neumotórax en isotensivo.
Desarrollamos el análisis para mantener el orden del encare.
-Sindrome de insuficiencia respiratoria que es de instalación
reciente:
Dado por cianosis labial y de lecho subungueal. La cianosis
labial indica cianosis de tipo central y por tanto hipoxemia severa
que valoraremos con gasometría. No descartamos que la cianosis
subungueal pueda deberse en parte a caída del gasto cardíaco y que
corresponda a cianosis de tipo periférico (no de origen
respiratorio).
-Sindrome de dificultad ventilatoria:
Presente desde hace 2 dias, dado por crisis de disnea
paroxística que por presentarse con ruidos audibles y calmar con
nebulizaciones, en un paciente asmático, no dudamos en catalogarlas
como crisis asmáticas.
La dificultad ventilatoria se agrava bruscamente aumentando
progresivamente y presentando actualmente polipnea de 32 cpm.
-Sindrome de irritación pleural dado por dolor en hemitórax derecho
que aumenta con la tos y la respiración profunda (dolor tipo puntada
de lado).
-En hemitórax derecho presenta abolicón del MAV con hipersonoriadad
intensa que corresponde a un sindrome de ocupación pleural aérea
unilateral, asociado a soplo anfórico de ambos tiempos lo cual
traduce la presencia de fístula bronco-pleural permeable.
-En hemitórax izquierdo presenta sindrome de hiperinsuflación
pulmonar dado por hipersonoridad moderada acompañado de sindrome
canalicuar obstructivo dado por roncus y sibilancias.
-Destacamos que el cuadro cursa con severa hipertensión
intratorácica dado por:
-elementos de desplazamiento mediastinal: punta desplazada
a izquierda,
-elementos de bajo gasto cardíaco debidos a hipodiastolía:
taquicardia regular de 120 cpm con ruidos intensos, hipotensión
severa de 90/60 y pulso filiforme
-elementos de dificultad en el retorno venoso: IY.
El cuadro se da en un paciente asmático conocido desde la niñez
con crisis leves, que ceden con beta 2 agonistas.
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
La presencia de dolor de instalación brusca en hemitórax
derecho asociado en ese hemitórax a sindrome de ocupación aérea
(hipersonoridad intensa con abolición total del MAV) permiten
establecer diagnóstico de neumotórax.
El mismo compromete pulmón derecho.
Es puro por presentarse en ausencia de derrame.
Por presetarse en ausencia de una lesión externa que lo
determina es espontáneo.
Por presentarse en un paciente asmático conocido (pulmón
patológico), en el transcurso de una crisis asmática decimos que
es secundario.
Total por comprometer todo el pulmón (no creemos que sea un
neumotórax parcial).
Estos elementos los corroboraremos con la radiografía así como
el diangnóstico de neumotórax.
Está mal tolerado ya que la presencia de hipertensión
endotorácica ha determinado falla respiratoria y cardiovascular.
Destacamos que cursa con severos elementos de hipertensión
endotorácica descritos por lo que catalogamos al neumotórax de
hipertensivo lo cual constituye una emergencia médica que pone en
peligro la vida del paciente de no actuar de inmediato.
Presenta fístula broncopleural permeable (por la existencia
de soplo anfórico) que debe presentar mecanismo valvular (lo cual
condicionó el neumotórax hipertensivo).
Este cuadro se da en un paciente asmático conocido con un asma
de tipo inmunológico o extrínseco por la edad de inicio (niñez)
y presentar crisis estacionales.
Es un asma leve por la intensidad de las crisis (ceden con
beta 2 agonistas). Carece de elementos para catalogarlo de asma
enfermedad grave.
Las crisis son entre esporádicas y frecuentes aparentemtente
ya que solo son más frecuentes en otoño e invierno.
Actualmente presenta una crisis asmática evidenciada por el
sindrome canalicular obstructivo que es probable que sea prolongada
(crisis mantenida mayor de 12 horas).
El neumotórax es una complicación mecánica de la crisis
asmática.
Por tanto:
Neumotórax hipertensivo que compromete pulmón derecho de forma
total y completa que se da en el curso de una crisis asmática en
un paciente asmático leve.
DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO:
El asma es una enfermedad del aparato respiratorio
caracterizado por tres fenómenos a nivel de la mucosa bronquial:
inflamación bronquial, hipersecreción mucosa y constricción de la
musculatura lisa bronquial.
El fenómeno fundamental que obstruye la via aérea es la
obstrucción determinada por el edema bronquial (componente
inflamatorio) sobre el cual se sobreagrega la broncoconstricción
provocando las crisis.
En el asma de tipo inmunológico o extrínseco, el desencadenante
fundamental son alergenos generalmente inhalados (aunque pueden
ser contactantes o ingestantes) que son propios para cada paciente.
Se destacan como muy frecuentes el polen de los vegetales, los ácaros
del polvo doméstico, etc.
Este paciente presentó como complicación de esta crisis
asmática el neumotórax, debido a rotura de algún sector de la via
aérea por la hipertensión generada en el aparato respiratorio por
la crisis asmática (puede deberse a la rotura de pequñas bullas
subpleurales).
Esta
comunicación
se
denomina
fístula
bronco-pleural.
Esta rotura presenta un mecanismo valvular, permitiendo la
entrada de aire en los esfuerzos que generan hipertensión
endotorácica (ej. tos) pero impidiendo su salida con lo cual se
genera el neumotórax hipertensivo. El mismo se agrava porque ya
existen presiones elevada a nivel del aparato respiratorio.
El dolor pleural se debe a irritación de la pleura visceral
cuya disrupción origina el pasaje de aire a la cavidad pleural
transormándola en un espacio ocupado por aire.
Esta gran cavidad llena de aire explica la presencia de soplo
anfórico.
La gran hipertensión endotorácica determina desviación
mediastinal, dificultad en el retorno venoso y caída de gasto
cardíaco (por falla cardíaca hipodiastólica).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
No se plantea.
La presencia de ruidos cardíacos intensos ayuda a descartar
que el cuadro corresponda a un taponamiento cardíaco que puede
cursar con clínica similar en lo cardiovascular.
DIANGÓSTICO DE TERRENO:
Bueno por ser un paciente joven sin otras patologías.
PARACLÍNICA:
Como dijimos ningún exámen retrasará el inicio de la
terapéutica y frente al paciente la primer maniobra a realizar será
la punción para aliviar la hipertensión. Los exámenes paraclínicos
se realizarán luego de realizada la punción (transformación del
neumotórax hipertensivo en isotensivo), una vez que se logre mejorar
la función cardiovascular y respiratoria del paciente. Estarán
dirigidos a confirmar nuestro diagnótsico de neumotórax, valorar
el compromiso pulmonar y en diferido evaluaremos el asma del
paciente.
-Radiografía de tórax inicialmente en cama y posteriormente frente
y perfil derecho con el paciente de pie.
Esperamos encontrar en hemitórax derecho la confirmación del
neumotórax con:
-hiperclaridad
-ausencia de trama broncovascular
-muñón pulmonar que se observa como imágen opaca, triangular
a vértice hiliar
Valoraremos las características de hipertensivo:
-aumento de los espacios intercostales
-aplanamiento diafragmático
-desviación mediastinal contralateral al neumotórax
En
el
hemitórax
contralateral
probablemente
exita
hiperinsuflación
pulmonar
con
horizontalización
costal,
aplanamiento diafragmático, disminución de la trama broncovascular
que son todos elementos reversibles y debidos al atrapamiento de
aire determinado por la crisis asmática.
-Gasometría arterial:
No creemos que se justifique su realización. De realizarse,
se hará por punción de arteria radial, bajo estrictas medidas de
asepsia y previa realización de habon de lidocaína. Confirmaremos
la presencia de hipoxemia mediante la disminución de la pO2.
Valoraremos pCO2 (seguramente descendido por la hiperventilación),
pH, HCO3- y BE. Destacamos que es un exámen prescindible ya que
esperamos que mejore rápidamente al colocar el drenaje pleural.
No realizaremos ningún otro exámen inicialmente.
Posteriormente valoraremos medio interno donde no esperamos
encontrar alteraciones mediante:
Hemograma, glicemia, azoemia, creatininemia, ionograma (sodio
y potasio), exámen de orina.
En vistas a la colocación de tubo de drenaje pleural:
Crasis sanguínea, clasificación de grupo sanguíneo ABO y Rh,
Como rutinas:
VDRL, HIV.
Una vez que el paciente sea dado de alta, en los controles sucesivos
destacamos como de fundamental importancia en el correcto
tratamiento y seguimiento de la enfermedad asmática la realización
de un estudio funcional respiratorio valorando el grado de
obstrucción y la reversibilidad con tratamiento broncodilatador.
TRATAMIENTO:
Una vez realizado el diagnóstico clínico y sin esperar ningún
exámen complementario dado que se trata de una emergencia médica
con riesgo vital se procederá de la siguiente manera por el médico
que se encuentre en puerta de emergencia:
-Paciente en servicio de emergencia,
cardiovascular y oxímetro de pulso.
con
monitorización
-Posición semisentado para mejorar la dinámica ventilatoria
-Oxigenoterapia con máscara de flujo libre 10 litro/minuto.
-Punción a nivel del 2o espacio intercostal, línea medioclavicular
con un trócar de via venosa periférica calibre 14 (tipo Abbocath
14) conectando el extremo a jeringa con suero fisiológico (sin
émbolo) con el objeto de evacuar el aire a tensión y transformar
el neumotórax hipertensivo en isotensivo y de esta manera mejorar
la función cardio-respiratoria. Esta maniobra es el paso
terapéutico fundamental y que salvará la vida del paciente.
-Suspensión temporaria de la via oral mientras persista la polipnea
y hasta luego de colocado el tubo de drenaje pleural. Posteriormente
la dieta será blanda, fraccionada.
-Via venosa periférica con aporte de suero glucofisiológico a razón
de 40 gotas/minuto más 2 gramos de cloruro de potasio por litro
de suero que ajustaremos según estado de hidratación e ionograma.
-Dipirona 1 gramo intravenoso cada 6 horas para calmar el dolor.
En caso de que no calme se utilizará Dextropropoxifeno 38 mg asociado
a Dipirona 1 gramo intravenoso diluídos en 100 cc de suero
fisiológico a pasar en 20 minutos.
-Por presentar sindrome canalicular obstructivo adminsitraremos:
Fenoterol: 20 gotas de la solución al 0,5% en 3 cc de suero
fisiológico mediante nebulización que reiteraremos de acuerdo al
estado clínico (control auscultatorio) cada 15 minutos durante la
primer hora con objeto de revertir la broncoobstrucción.
El mantenimiento será con Salbutamol 200 ug cada 6 horas por
via inhalatoria.
Hidrocortisona 200 mg iv cada 6 horas para disminuír el
componente inflamatorio bronquial. Se justifica el uso por
presentar una complicación grave. Se justifica por ser una crisis
asmática moderada y por tener más de 12 horas de evolución.
De persistir la broncoobstrucción valoraremos el uso de
Aminofilina: dosis carga de 5 mg/kg a pasar en 20 minutos diluída
en suero glucosado y mantenimiento a razón de 0,5 mg/kg/hora a pasar
en el suero de la via periférica con control de teofilinemia (normal:
10-20 ug/ml)
-Una vez que logramos la compensación mediante tratamiento médico
(transformación del neumotórax en isotensivo, alivio de la
broncoobstrucción), se colocará tubo de drenaje pleural con el
objetivo de lograr la reexpansión pulmonar.
El tubo será colocado por cirujano torácico en block
quirúrgico, con anestesia local y previa asepsia de piel. Se realiza
toracotomía mínima, se utiliza tubo no colapsable, conectado a
sistema estéril con tubo bajo agua para conservar la presión
negativa intrapleural. Se posicionará en 3er espacio, línea axilar
anterior e introduciendo el tubo hacia arriba (unos 5 cm).
Se realizará cirre de los planos y fijación del tubo a la piel.
Se valorará la reexpansión pulmonar lo que requerirá control
radiológico (inmediatamente luego de colocado el tubo para
verificar la coloración correcta del tubo) y posteriormente en la
evolucón.
Controlaremos que el frasco oscile y barbote con lo cual
valoramos la correcta posición y evacuación de aire.
Una vez que halla cesado la fuga de aire, el tubo se clampea
durante 24 horas y luego es extraído si no hay recurrencia del
neumotórax.
Si luego de una semana no es posbile lograr la reexpansión
pulmonar o existe fístula broncopleural persistente, se deberá
recurrir a toracoscopía o toracostomía para interrumpir la fuga
de aire.
-Si bien es discutible, no administraremos antibióticos con
criterio profiláctico.
-Se realizará consulta con fisioterapia respiratoria para la
realización de ejercicios tendientes a facilitar la reexpansión
pulmonar (inflar globos).
-Luego de colocado el tubo de drenaje pleural, esperamos que mejore
rápidamente e ingresará a sala de cirugía.
CONTROLES:
Clinicos: control del drenaje de tórax, oscile (está en el
espacio pleural) y barbote (elimina aire).
Paraclínicos: Rx de tórax inmediatamente luego de colocado
el tubo y a las 24 horas para verificar que se reexpandió. Luego
según evolución.
COMPLICACIONES:
PCR por hipoxia, shock cardiogénico, neumomediastino
Por el tubo: Hemorragia, edema de reexpansión, infección.
CRITERIOS PARA RETIRAR EL TUBO DE TÓRAX:
Clinicos:
-Mejoría de la disnea
-auscultación con MAV presente
-Tubo que oscila y no barbota
Paraclínico:
-Reexpansión en la radiografía.
Se
Se
Se
Se
pinza durante 24 horas y si es bien tolerado.
solicita al paciente que inspire hondo y se extrae el tubo.
frotan los planos para evitar fístulas.
realiza cura plana.
PVI:
Extremadamente grave y depende de la rápida instauración de
medidas de salvataje. Si se instaura tratamiento correcto, el mismo
es bueno.
PVA:
Bueno.
PROFILAXIS Y REHABILITACIÓN:
Del asma.
Estudio funcional respiratorio.
Beta 2 a demanda. Si no responde corticoides inhalatorios.
Educación del asma.
APUNTES:
Neumotórax:
Espontáneo
Primario o secundario
Topografía
Total o parcial
Puro
Con fístula bronco-pleural permeable por tener soplo anfórico
Isotensivo o Hipertensivo
Mal tolerado:
-respiratorio
-hemodinámico
Terreno:
-crisis asmática