El consumo de alcohol en las Américas y el papel de
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El consumo de alcohol en las Américas y el papel de los traumatismos en la carga de morbilidad relacionada al alcohol María Elena Medina-Mora Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Regionalización para el estudio de la Carga Global de Enfermedad AMÉRICA LATINA PAÍSES Región Andina Bolivia Ecuador y Perú Caribe Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Belice, Cuba, Dominica, Granada, Guyana, Haití, Jamaica, República Dominicana, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Surinam, Trinidad y Tobago Región Central Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Venezuela América del Norte de Altos Ingresos Canadá y Estados Unidos Meridional Argentina, Chile y Uruguay Tropical Brasil y Paraguay Consumo per cápita de alcohol en litros de alcohol puro > 60g de alcohol equivalente a > unidades de alcohol en una ocasión 5 7 4 2 2 Central Latin America: Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Venezuela 1 GBD ALCOHOL 14 Global 12 México Global 3.9% 5.45% 2.02% México 8.6% 13.2% 2.7% 10 8 Carga Global de enfermedad: Días vividos con discapacidad + Días de vida perdidos 6 4 2 0 Hombres Global/México 3 1 Mujeres 12 6 Total 5 4 Lugar como factor de riesgo para enfermar GBD Murray, López, Lozano, Flaxman, Vos, et al, Lancet, 2012 AVISA atribuibles al Consumo de Alcohol, por sexo, edad y categoría de atribución causal. Latinoamérica y el Caribe. OMS, 2002 20.0% H Crónicas atribución parcial Accidentes, violencias, etc. M Crónicas atribución parcial 16.0% H Agudas atribución parcial % AVISA totales M Agudas atribución parcial H Atribución completa 12.0% M Atribucuión completa 8.0% Cirrosis, cáncer, etc 4.0% 0.0% 0-4 a 5-14 a 15-29 a 30-44 a 45-59 a 60-69 a 70-79 a 80+a Edad de mayor riesgo Lozano y cols., 2009. Basado en datos de Global Burden of Disease (2002). (López, Mathers, Ezzati y cols., 2006). ¿Cómo ocurren los efectos agudos del alcohol? 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 .015 = Desinhibición temprana, sensación placentera .03 = Mayor desinhibición, locuacidad, algún decremento en la coordinación .04 = Daño a la memoria .05 = Mayor decremento en la coordinación, dificultad para caminar, incremento en el tiempo de reaccionar, juicio dañado Efectos .08 = 4X incremento en la probabilidad de accidente automovilístico .10 = Incremento muy significativo en el tiempo de reacción, 7X incremento en la probabilidad de accidente automovilístico .15 = 25X Incremento en la probabilidad de accidente automovilístico .20 = Mayor deterioro en la ejecución y juicio .30 = Inconsciencia .40 = Coma, depresión respiratoria .50 = Paro respiratorio, muerte 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Porcentaje de alcohol en sangre 0.6 Riesgo relativo de mortalidad asociada con diferentes niveles de alcohol en sangre Niveles de consumo de alcohol permitidos para consumir CAS= Contenido de alcohol en sangre Gramos de alcohol por cada 100 ml de sangre OPS (207), Beber y conducir; Manual de seguridad para decisores y profesionales Niveles de alcohol en sangre Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Centro de Información en Salud Mental y Adicciones [email protected] www.inprfm.org.mx UNIDAD DE ENCUESTAS http://www.uade.inpsiquiatria.edu.mx/ ¿Por qué tenemos tantos problemas con el alcohol Índice de uso peligroso El patrón de consumo en América Latina califica para el nivel más alto de riesgo Uso peligroso (se mide por:) La proporción de la población que consume bebidas con alcohol, + abstemios. (Cuando hay una proporción elevada de abstemios como es el caso de México, el alcohol disponible se concentra en un menor índice de personas) Los patrones de consumo Se consumen grandes cantidades de alcohol por ocasión de consumo (vs consumo de pequeñas cantidades con más frecuencia). No se consume con los alimentos Se consume fuera del hogar Consumo per cápita de alcohol en litros de alcohol puro Global burden of alcoholic liver diseases. Jürgen Rehm, Andriy V. Samokhvalov, Kevin D. Shield- Global status report on alcohol and health. World Health Organization 2011 Journal of Hepatology Niveles de consumo Bajo 1- 40g. 1-20 g. Medio 41- 60g. 21-40g Alto 61-100g. 41-60g Muy Alto >100g. >60g. Alto riesgo > de 5 copas > de 3.5 Una copa estándar de cualquier bebida contiene 12 g. Accidentes 4500 4000 3500 3000 2500 2000 Accidentes 1500 1000 500 0 5-9 años 10-14 15-19 20-24 25-29 30-44 45-54 55-64 años GBD Enfermedad mental 7.5% de la carga 15 millones de DALY’s CAUSAS MÁS IMPORTANTES Depresión mayor 2.5% T. De ansiedad 1.1% T. De abuso de drogas 0.8% T de abuso de alcohol 0.7% Esquizofrenia 0.6% Lancet, 2012 Años de salud perdidos por trastornos por abuso de sustancias1: Modificaciones 1990-2010 y proporción del total de todas las causas 2.11% 18000 16000 14000 Proporción que representa cada trastorno del total de años perdidos por todas las causas (N= 777,401 en miles) 12000 0.92 0.45% 10000 p e r d i d o s 0.33% 8000 0.2% 6000 4000 A ñ o s 1.72% 0.14% 2000 0 Cocaína Cannabis 800 1085 1693 2057 1894 2596 Incremento 1990-2010 35.7% 21.5% 37.1% Prevalencia anual 20102 0.3-0.4% 2.6-5.0% 0.3-1.2% Años perdidos en miles 1990 2010 1Vos, Opioides Alcohol 2565 3503 4812 7170 10470 13826 Cualquier droga sin alcohol 11,764 16412 36.6% 49% 32.1% 39.5% AnfetamiOtras nas sustancias 0.6-0.8% 3.3-6.6% T, years lived with disability . Lancet 380, 2162-2196, 2012 , 2UNODC World Drug Report 2012 Políticas públicas para prevención y tratamiento de uso nocivo del alcohol. Política de precios e impuestos Reglamentación de la disponibilidad física de alcohol Modificación del escenario del consumo Medidas para contrarrestar la conducción de automóviles bajo los efectos del alcohol Regulación de la promoción del consumo Estrategias de educación y persuasión Intervenciones breves y tratamiento Alcohol y Políticas Públicas Consumo • Aumenta consumo excesivo • Disminuyen diferencias entre hombres y mujeres • Pocas personas con dependencia llegan a tratamiento Consecuencias Intoxicación • Altos índices de accidentes • Problemas en jóvenes – victimización, sexo en situaciones de riesgo • Consumo durante el embarazo • Alcohol y violencia Consecuencias Consumo crónico • Mortalidad por cirrosis de las más altas del mundo • Principal factor de riesgo para enfermedad • 64enfermedades asociadas con el abuso de alcohol Políticas Públicas • Poca percepción de riesgo • Normatividad limitada y pocos controles para vigilar cumplimiento • Volumen elevado de alcohol que no paga impuestos Evidencia de políticas que disminuyen las consecuencias 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Consumo de alcohol per cápita 1960-2008 25 20 15 10 5 0 México España Reuno Unido Estados Unidos OECD Health Data 2012 1 6 15-49 años GBD Murray, et al, Lancet, 2012 1990- 20.4% 2010- 20.3% Patrón de Consumo de Alcohol en el Último Año Población de 12 y 17 años 2008 12 a 17 años Alto Dependencia 17.3 2011 N % N % 1 824 721 13.1 1 950 287 14.5 373 015 2.7 551 821 4.1 15.7 11.7 10.6 6.2 3.1 2008 Hombres 2.2 2011 Alto Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones 2008, 2011. 2008 Dependencia 2 Mujeres 2011 Uso de sustancias y % con intento de suicidio Título del gráfico Series1 Dependencia al tabaco 18.08 Fuma diario 9.62 Ha fumado alguna vez Nunca ha fumado tabaco 6.64 1.14 Abuso/dependencia drogas 17.75 Uso de drogas 13.03 Nunca ha probado drogas 2.58 Abuso/dependencia alcohol 8.62 Mas de 12 copas 6.02 Ha consumido alcohol Nunca ha tomado alcohol 4.49 1.18 Precios e Impuestos Medida Impuestos Efectividad +++ Evidencia científica +++ Evidencia Costos Transcultural +++ bajo Su efectividad depende de la supervisión que pueda hacer el gobierno y el control de la producción y distribución. Los impuestos altos pueden incrementar el contrabando y la producción ilícita Babor et al., 2003 Elasticidades ingreso-precio y elasticidades cruzadas La evidencia empírica para el caso de México Escenarios del consumo de cerveza 2009-2011 (miles de litros) Elasticidad ingreso elevadas. Elasticidad precio negativa pero inelástica. 2,400,000 2,300,000 Estimación de elasticidades cruzadas 2,200,000 2,100,000 2,000,000 1,900,000 1,800,000 2007 2008 2009 Escenario base Incremento 5% 2010 2011 Incremento 3% Incremento 10% Y Pr Cerveza Pr Tequila Pr Ron Pr Brandy Pr Refresco 0.724 -0.545 0.145 0.618 -0.433 0.353 0.787 -0.227 0.216 0.473 -0.788 0.962 Los mercados están interconectados: las elasticidades de precio están cruzadas. Se requieren políticas integrales Panel II: Políticas de impuestos y precios para reducir el uso nocivo de alcohol. Se requiere de un incremento de precios al menos el 10% (superior a la inflación) para la modificación del patrón de consumo Mercado No Regulado de Bebidas Alcohólicas en México, 2008 POR EDAD Litros de Alcohol Puro Adicionados por el Mercado No Registrado de Bebidas Alcohólicas CNA Total Opción 1 (Cálculo con base en dato nacional cerveza) CNA Total Opción 2 (Se toman en cuenta Cerveza y Coolers) CNA Total Opción 3 (Incluye cerveza, coolers y vino) Promedio Consumo Nacional Aparente por persona de 12 a 65 años 1.10 0.73 0.51 0.78 Consumo Nacional Aparente por persona de Mayores de 15 años 1.11 0.74 0.52 0.79 Consumo Nacional Aparente por persona de Mayores de 18 años 1.22 0.80 0.56 0.86 Aporta 0.78 litros de alcohol puro per cápita mayor de 12 años; 0.79 litros de alcohol puro per cápita para mayores de 15 años, y 0.86 litros de alcohol puro per cápita para mayores de 18 años. Mercado formal en México: 359.6 millones de litros de alcohol puro, 4.8 litros por persona mayor de 15 años. El indicador crece por informal: 5.3 a 5.9 litros per cápita, Adición de medio litro - un litro. Medidas orientadas a contrarrestar el conducir bajo los efectos Puntos de chequeo / pruebas de aliento aleatorias / conductor designado Medida Efectividad Evidencia científica Evidencia Costos Transcultural Puntos. ++ +++ +++ Mod P. Aleat. +++ ++ + Mod Su efectividad depende del número de conductores sometidos a prueba Población general C. Design @ + + Mod Efectivo en lograr que las personas intoxicadas no conduzcan Babor et al., 2003 Alto Riesgo Medidas para contrarrestar el conducir bajo los efectos Reducción de limites de alcohol en sangre/ Limites más bajos para menores / licencia gradual para conductores nuevos / suspensión de licencias Medida Efectividad Evidencia Evidencia Costos científica Transcultural <NAS +++ ++ + Bajo 0.05-0.02% Población general < adolesc +++ +++ ++ Bajo L. graduada ++ ++ ++ Bajo El efecto puede deberse a medidas de cero tolerancia Suspensión ++ Babor et al., 2003 ++ Alto Riesgo ++ Mod Bebedores fuertes ¿Hay políticas públicas efectivas para el control de consecuencias por consumo de alcohol en México? El caso del alcoholímetro Muertes por causas violentas, tendencia en la proporción de casos relacionados con el consumo del alcohol, Cd de México, 1990-2008 Regulación de la disponibilidad física del alcohol Edad mínima para comprar alcohol / horarios Medida Efectividad Evidencia Evidencia científica Costos Transcultural Edad +++ +++ ++ bajo Reduce el consumo peligroso pero no elimina el consumo: Es efectiva con una vigilancia mínima del cumplimiento de la norma. La vigilancia de su cumplimiento incrementa substancialmente su efectividad Horarios ++ ++ ++ bajo Efectiva en ciertas circunstancias Babor et al., 2003 Población general Regulación de la disponibilidad física del alcohol Restricciones de densidad para establecimientos / corresponsabilidad de expendedores Medida Efectividad Evidencia Evidencia Costos científica Transcultural Densidad ++ +++ ++ bajo Requiere tiempo para implementarse cuando los criterios de licencias han obedecido a criterios económicos Corresp. +++ + + bajo Requiere definiciones legales de lo que significa corresponsabilidad. Babor et al., 2003 Población general Estudio en entorno académico: Espacios de venta y/o consumo en 33 escuelas de nivel medio superior y superior (Oferta) El consumo de alcohol debe ser entendido bajo el análisis de diversos factores, uno de ellos es el entorno. Respuesta de los jóvenes ante la oferta: Encuesta a 11,000 alumnos Licenciatura Bachillerato Venta de alcohol 102 78 Venta y consumo de alcohol 93 57 Momento del día de mayor actividad: mañana/tarde Consumo de alcohol 48 19 Poca o nula seguridad, no venta de alimentos. Distancia: menos de 500 mts. Promoción más frecuente: venta de cerveza por cahuama 26 al 62% de los establecimientos (públicos/privados; bachillerato/licenciatura) Costo promedio: 18.43 a 22.44 pesos Respuesta de los jóvenes ante la oferta: * El 46% asisten a lugares alrededor de la escuela en donde pueden tomar. * Si no existieran estos lugares, el 53% preferiría no beber. Reidl y González, 2012 Modificación del contexto del consumo Políticas de no venta a clientes intoxicados/ entrenamiento de expendedores / códigos de ética voluntarios Medida No venta Efectividad Evidencia Evidencia Costos científica Transcultural + +++ ++ Mod El entrenamiento no es suficiente. La vigilancia externa es esencial para que sea efectivo Entrenam + Códigos @ + + + + Mod Inefectivo sin vigilancia de cumplimiento Babor et al., 2003 Bebedores de alto riesgo Mod Modificación del contexto del consumo Restricciones al interior de los establecimientos y requerimientos legales / actividades libres de alcohol / movilización comunitaria Medida Efectividad Evidencia científica Evidencia Costos Transcultural Restric. ++ + ++ Alto El entrenamiento no es suficiente. La vigilancia externa es esencial para que sea efectivo Bebedores de alto riesgo A.libres @ Mobiliz. ++ ++ ++ + + Alto Alto Población general Babor et al., 2003 Intervenciones para la prevención del consumo excesivo de alcohol 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Impuestos (nivel actual) Impuestos (nivel actual +25%) Impuestos (nivel actual +50%) E. Aleatorias de Alc. en Aliento en conductores Restricción en el acceso a lugares de venta Prohibición de la publicidad TV, radio y anuncios Consejo Breve en primer nivel de atención 1,2,3 Efectividad -7.9% a -9.8% Fatales -18% No fat. -15% -1.5% a -4.5% -2% a -4% -22% Reducir la incidencia de consumo elevado El impacto en el consumo se refleja en estimaciones de elasticidad de la demanda 4 Reducir lesiones En el bebedor y en otros 5 Reducir consumo Reducción en ventas por horarios autorizados 6 Reducir daño Prohibición en todos los medios 7 Incrementar tasas de remisión/ discapacidad Consejo Psicológico en el primer nivel Bebida de preferencia. Población de 12 a 65 años. México, ENA 2002, 2008, 2011. Cerveza Destilados Vino de mesa B. Preparadas Fermentadas Aguardiente/Alc 96° 41.1 37.0 32.6 % 23.6 21.1 17.7 10.6 5.5 1.6 2.2 2002 Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones 2002, 2008, 2011. 5.9 5.0 2008 6.6 2.0 1.1 4.4 2.1 1.3 2011 Las flechas indican incremento o decremento, al comparar 2008-2011. Bebida de preferencia según sexo. Población de 12 a 65 años. México, ENA 2011. Total Aguardiente/alc. 96° Fermentados % 1.3 2.2 Destilados Cerveza Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones 2011. Mujeres • Cualquier medida orientada a disminuir el costo del abuso, debe de incluir a la cerveza 0.4 2.1 3.1 1.2 B. Preparadas Vino de mesa Hombres 4.4 4.5 4.3 6.6 7.2 6.0 23.6 27.3 41.1 20.2 53.6 29.3 Edad de Inicio en el Consumo de Alcohol por Sexo Población de 12 a 65 años • • El inicio en la mujer es más tardío El inicio después de los 25 años es poco frecuente Hombres 70 60 50 40 Mujeres Total 64.9 55.2 46.1 43.3 30 38.9 33 20 10 0 12-17 años Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones 2011. 18 a 25 años 10.6 5.9 2.1 26 a 65 años Probable Dependencia al Alcohol en el Último Año Población de 12 a 65 años • • El mayor crecimiento se observa en los hombres adolescentes. La proporción de mujeres adultas es similar a la observada en mujeres adolescentes, indicando un fenómeno más reciente. 2008 11.8 9.8 2011 2008 12 a 65 años Dependencia 2011 N % N % 3 846 401 5.0 4 899 672 6.2 % 6.2 3.1 2.2 12 a 17 18 a 65 Hombres Las flechas indican incremento o decremento, al comparar 2008-2011. Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones 2008, 2011. 2.0 1.7 12 a 17 1.7 18 a 65 Mujeres Número de bebedores con dependencia en tratamiento por sexo Población de 12 a 65 años. México, ENA 2008, 2011. • • • • La dependencia al alcohol es el trastorno con mayor rezago Solamente 6.8% de los enfermos recibieron tratamiento El rezago es mayor en las mujeres Hay 2.2 hombres con dependencia en tratamiento, por cada mujer con esta misma condición Total Hombres Mujeres N 2008 Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones 2008, 2011. 2011 Tipo de tratamiento recibido por personas con dependencia por sexo Población de 12 a 65 años. México, ENA 2008, 2011. Completo/profesional Parcial/profesional Ayuda mutua Otro 43.7 38.2 33.4 % 22.1 22.8 21.9 11.5 6.3 2008 Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones 2008, 2011. 2011 Las flechas indican incremento o decremento, al comparar 2008-2011. Prevalencia media anual de trastornos mentales en América Latina y el Caribe y la brecha de atención Trastorno Prevalencia No recibieron tratamiento 1% +1/3 Depresión mayor 4.9% +1/2 Abuso y dependencia al alcohol 5.7% +3/4 Psicosis no afectivas (esquizofrenia) 1 11 GBD Murray, et al, Lancet, 2012 26% 19% Características del consumo de alcohol en México y en las Américas. OPS 2007 %de abstemios Hombres Mujeres Consu mo per capita Consumo Valor del no patrón* registrado Bebida más consumida Estados Unidos 32 52 9.4 1.1 2.0 Cerveza (61%) Brasil 13 31 8.8 3.0 3 Cerveza (59%) MÉXICO 35 64 7.7 2.0 -3.0 4 Cerveza (77%) Región de las Américas 25 45 8.7 2.1 2.6 Cerveza (58%) Mundial 45 66 6.2 1.7 2.6 Licores (55%) *Uso peligroso (se mide por:) La proporción de la población que consume bebidas con alcohol, + abstemios. (Cuando hay una proporción elevada de abstemios como es el caso de México, el alcohol disponible se concentra en un menor índice de personas) Los patrones de consumo Se consumen grandes cantidades de alcohol por ocasión de consumo (vs consumo de pequeñas cantidades con más frecuencia). No se consume con los alimentos Se consume fuera del hogar Consecuencias del abuso Consumo agudo Accidentes Consumo/ ocasión Consumo crónico Dependencia Violencias Cirrosis Sexo en s. de riesgo Otras enfermedades Intoxicación Efectos a largo plazo Historia de consumo Consumo crónico Intoxicación Agudas, atribución causal parcial: Crónicas, atribución causal parcial: Violencia Accidentes de tránsito Lesiones autoinflingidas Ahogamientos Caídas Envenenamiento Otras lesiones intencionales Otras lesiones no intencionales Consumo de ALCOHOL Atribución causal completa: Trastornos mentales y conductuales asociados al consumo de alcohol Dependencia Cirrosis hepática Enf. isquémica del corazón Enf. cerebrovascular Enf. hipertensiva del corzón Cáncer esofágico Cáncer hepático Cáncer de boca y orofarinx Cáncer de mama Otras neoplasias Epilepsia Trastorno depresivo unipolar Bajo peso de naciemiento Diabetes mellitus Comparación de Costo-Efectividad de intervenciones aisladas e integrales para prevenir el abuso de alcohol en México 16,000 14,000 Costo efectividad incremental Consto efectividad Promedio 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Incremento 50% impuesto Combinación 1 Impuesto + regulación de publicidad Combinación 2 Combinación 3 Impuesto + regulación de publicidad + consejo breve + regulación de acceso Metodología WHO-CHOICE Impuesto + regulación de publicidad + consejo breve + regulación de acceso + pruebas aleatorias de aliento
