Artritis reumatoídea y Lupus eritematoso generalizado
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Artritis Reumatoídea Artritis Reumatoídea... • • • • Sistémica Inflamatoria Crónica Etiología desconocida Articulaciones Invalidez Artritis Reumatoídea... Epidemiología • Prevalencia 0,2 % a 1 %. • Incidencia 0,2 a 0,4 por mil personas/ año. • Aumenta con la edad. • Mujeres/hombres = 6-7 /1 en Chile. • La edad de inicio es a los 40 años ± 10 años Artritis Reumatoídea... Patogenia Superposición de 2 mecanismos: • Inflamación articular Linfocitos T • Destrucción articular vasos de neoformación, células sinoviales, células tipo fibroblastos y macrófagos Artritis Reumatoídea... Patogenia Vasos de neoformación Citoquinas, CI, C`, fagocitosis, enz.lisosomales y radicales libres Transudación de líquido Migración de linfocitos y PMN Degradación de: cartílago y hueso Artritis Reumatoídea... Patología Características patológicas principales: • Serositis: – Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y bursas. “Pannus Reumatoídeo” – Serositis de la pleura y del pericardio. • Nódulos subcutáneos. • Vasculitis. Artritis Reumatoídea... Cuadro clínico • Manifestaciones articulares – Inflamación en las articulaciones periféricas y en las vainas tendíneas, luego en las articulaciones más centrales. – Respeta la columna, pero no en su porción cervical Artritis Reumatoídea... Cuadro clínico • Edema o sensibilidad dolorosa de articulaciones IFP, MCF o MTF • Simétrica • Comienzo brusco con poliartritis • Postración y fiebre Criterios para la clasificación de la Artritis Reumatoidea Revisados por la ARA 1987 1.- Rigidez articular matutina y por una hora 2.- Artritis de tres o más áreas articulares 3.- Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP) 4.- Artritis simétrica 5.- Nódulos reumatoídeos 6.- Factor reumatoídeo sérico positivo 7.- Radiología típica en manos y muñecas Artritis Reumatoídea... Cuadro clínico. Manifestaciones extra-articulares Ojo Pericardio Pleura Pulmón Nodulos linfaticos Bazo Medula ósea Músculo Piel Sistema nervioso Escleritis,queratoconjuntivitis Derrame Derrame Fibrosis, nódulos Reactivos, Linfadenopatias Esplenomegalia Anemia Atrofia Atrofia, adelgazamiento Neuropatía periférica Artritis Reumatoídea... Manos. • MUÑECAS – Sinovitis – Estiloide cubital prominente – Subluxación y colapso del carpo – Desviación radial • METACARPOFALÁNGICAS – Sinovitis – Desviación cubital – Subluxación de las articulaciones – Subluxación de los tendones extensores Artritis Reumatoídea... Manos. • PULGARES – Sinovitis de MCF, IF, CMC – Deformación en Z – Inestabilidad de la IF • INTERFALÁNGICAS PROXIMALES – Sinovitis y quistes sinoviales – Deformaciones fijas en flexión o en extensión Artritis Reumatoídea... Pies. • Dolor, incomodidad al levantarse en la mañana • Dolor en los dedos de los pies al caminar y al calzarse • Subluxación de las MTF dedos en garra • Hallux valgus Artritis Reumatoídea... Rodillas. • Derrame • Quistes de Baker • Laxitud de los ligamentos laterales y cruzados • Atrofia muscular del cuádriceps • Deformidad fija en flexión • Deformación en valgo o en varo Artritis Reumatoídea... Columna cervical. • Sinovitis de las articulaciones espinales • Subluxación cervical en el nivel C1-C2 • Mielopatía – Parestesias de las manos – Hiperrreflexia hiporreflexia Artritis Reumatoídea... Laboratorio. • • • • • Anemia + VHS >30 mm/hr Factor Reumatoideo Líquido sinovial Imagenología-Radiología Biopsia Artritis Reumatoídea... • Factores de mal pronósticos: – FR positivo – Tener nódulos reumatoídeos – Cursar con una poliartritis persistente – Presencia de problemas psicosociales – Tener manifestaciones extraarticulares – Tener una artritis erosiva TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN. • Objetivos: – – – – Aliviar el dolor Controlar la inflamación Prevenir o impedir la destrucción articular Preservar y cuidar las capacidades y habilidades del enfermo para que ejecute sus actividades • Modalidades físicas: – Protección articular – Ortesis ( férulas de reposo o correctoras, bastones, sillas de rueda, calzado) – Ejercicios físicos – Reposo adecuado la fatiga asociada a AR activa y de las articulaciones inflamadas TRATAMIENTO • Hay 3 clases de drogas: – AINES y analgésicos – Esteroides – Antirreumáticos (modifican los procesos patológicos responsables de la inflamación crónica) AINEs • el dolor y la inflamación. • Evaluar respuesta a tto en 2 semanas, si no dolor e inflamación cambiar a otra variedad de AINE. • No combinar AINEs las complicaciones (alergias, daño al tubo digestivo). • Se puede utilizar sólo analgésicos (Paracetamol) el riesgo de los RAMs de los AINEs. • Los antiiflamatorios no eliminan por completo CORTICOESTEROIDES • Se utilizan en dosis bajas (Prednisona: 7,5 mg/día por 1 a 6 meses) • Pueden retardar el daño articular al interferir con las actividades de la membrana celular, inhibir la síntesis de PGs y leucotrienos. • RAMs: – HTA – Hiperglicemia – Osteoporosis. DROGAS MODIFICADORAS ANTIRREUMÁTICAS • morbilidad y mortalidad en enfermos con AR. • Utilizar apenas se establece el diagnóstico y antes de que se presenten las erosiones de la enfermedad. En AR que tienen una actividad leve o no intensa droga de elección porque es fácil de usar y la retinopatía es muy poco frecuente en dosis apropiadas. AGENTES ANTIMALÁRICOS: • • • • • • Cloroquina (hasta 4mg/kg peso ideal/día) Hidroxiclororoquina (hasta 6mg/kg peso ideal /día) Se acumulan en los tejidos Vida media prolongada. Comienzo de su acción: 3 a 5 meses. RAMs : – Indigestión – exantema cutáneo – alteraciones visuales y retinopatía (monitorización por oftalmología cada 6m -1 à) • Mecanismo de acción: – Inhibe a las enzimas lisosomales – Inhibe las respuestas de PMN y de linfocitos Protegería al cartílago – Inhibe la liberación de IL-1 En pacientes con enfermedad moderadamente activa o AR grave de reciente inicio METOTREXATE: • Droga de elección en AR (efectivo y bastante seguro). • Acción rápida • La sinovitis desaparece en 1 a 2 meses • Dosis: 7,5-25 mg/semana.VO, IM ,SC • Maxima acción a los 6 meses de uso • Mecanismo de acción: – Análogo del ácido fólico y aminopterina – Inhibe la enzima dihidrofolatorreductasa – la actividad de la thymidilato sintetasa altera la síntesis de DNA. – quemotaxis de los PMN – los receptores solubles de IL-2. • Contraindicaciones absolutas: – Enfermedad renal preexistente – Enfermedad hepática – Alcoholismo. • RAMs comunes – – – – – – – – toxicidad del MTX: •Teratogénico potencial •Mielosupresión •Neumonitis Dolor abdominal Náuseas Estomatitis Hepatotoxicidad Anemia macrocítica Alopecía Neumonitis (más en fumadores) Mayor riesgo de infección por H.zoster Ceden al dosis y Agregar ác fólico. SULFASALAZINA: • Mecanismo de acción: – Inhibe la migración de los PMNs – respuesta linfocitaria – inhibe la angiogénesis. • 50% de los pacientes desarrolla algún RAMs durante los primeros 4 meses de tto – – – – – – – Exantema cutáneo Náuseas Dolor abdominal enzimas hepáticas Oligoespemia Alteraciones del SNC Discrasias sanguíneas (en portadores déficit de la G6FD). En los pacientes en que la enfermedad siguió activa pese a estas drogas AZATIOPRINA: • Inmunosupresor • Mecanismo de acción: – Análogo de las purinas – Interfiere con la síntesis de DNA (adenosina y guanina) – Inhibe la proliferación de linfocitos. • Tiene un efecto ahorrador de esteroides • RAMs comunes – Diarrea – Náuseas – Vómitos • RAMs graves pero más raras – supresión MO – Hepatitis CICLOSPORINA: • Mecanismo de acción: Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la síntesis y liberación de la IL-1 de los monocitos y de la IL2 de los linfocitos T helpers. • Inmunomodulador • El problema mayor de la ciclosporina : – f(x) renal – HTA – Otros RAMs: hirsutismo ANTAGONISTAS TNF- • Tienen efecto antiinflamatorio potente • Mecanismo de acción: – TNF es una citoquina inflamatoria la cual esta en la AR – TNF promueve la liberación de procitoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6 e IL-8) y estimula la producción de proteasas. – Se unen al TNF y lo inactiva. – O bien actúa como Ac monoclonal contra el TNF neutraliza su actividad biológica • RAMs: – Reacción tipo influenza – Reacción local en el sitio de inyección LEFLUNOMIDA: • Mecanismo de acción: (Inmunorregulador) – En células en proliferación activa como los linfocitos autoinmunes activados los detienen en la fase G1 del ciclo celular. – Interfiere con la activación de los linfocitos T – Inhibe la adhesión de los leucocitos al endotelio – Altera la síntesis de citoquinas inmunosupresoras: TGF 1 y inmunoestimuladoras: IL-2. – Inactiva a COX-2, efecto antiinflamatorio. • RAMs: – Exantema – peso – Trombocitopenia Alopecía Diarrea Hepatotoxicidad. Alergia CICLOFOSFAMIDA: • Es un agente con efecto inmunosupresor y citotóxico • Mecanismo de acción: – "cross-linking" de DNA muerte celular. – linfocitos Ty B de la circulación. • RAMs son frecuentes: – – – – Neutropenia Supresión de la MO Inmunosupresión Supresión gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia prematura) y en hombres – Cistitis hemorrágica – frecuencia de linfomas y de otras neoplasias hematólogicas LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO Introducción. • Enfermedad autoinmune, caracterizada por la formación de autoanticuerpos y manifestaciones de inflamación mediada por mecanismos inmunes. • En el mundo la prevalencia del LEG es alrededor de 1:1000 a 1:1.600 personas • Relación: M:H=7:1 hombre, edad promedio de inicio 28 años ± 12 años Etiología • Genética • Factores hormonales • Factores ambientales: lupuslikeluz UV, drogas (procainamida, hidralazina, isoniazida, hidantoína y fenotiazinas) • Anormalidades inmunológicas: - de las células T citotóxicas y células T supresoras. -de células T helper CD4+. -Activación policlonal de células B en etapas precoces. -Defecto en la tolerancia de las células y señales celulares. Autoanticuerpos y manifestaciones clínicas Anticuerpo Manifestación clínica Anticuerpo Antinuclear S 95%. Poco específico, (+) en otras ETC, procesos inflamatorios crónicos,tumores y AntiDNA de doble hebra Anti-Ro E50-75%.Actividad del LEG y sugieren riesgo de nefritis Anti-Sm Específico para LEG. Los títulos no varían con la envejecimiento. (+) en LEG y en Sjögren. Frecuente en LEG con AAN (-). Lupus neonatal, riesgo de bloqueo cardíaco congénito. Frecuente en el lupus cutáneo subagudo actividad del LEG. Anticuerpo Manifestación clínica Antiribonucleoproteína (RNP) En muchas ETC, en síndromes de sobreposición y en la Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Anticardiolipina (+) en alrededor de 30 % a 50% en LEG y ETC y en algunos sanos. Se asocia con trombosis y pérdida fetal recurrente Anticoagulante lúpico Contra fosfolípidos de la cascada de coagulación. Se asocia con trombosis y pérdida fetal recurrente. Antihistona Se asocia con Lupus inducido por drogas, también común en el lupus espontáneo. Anti proteína P ribosomal: Se ha asociado con Psicosis lúpica Patogénesis • Complejos inmunes -Las características del anticuerpo y capacidad de activar complemento. -La naturaleza del antígeno, tamaño y carga. -La capacidad del complemento de solubilizar los CI y unirlos a receptores CR1 glóbulos rojos. • Autoanticuerpos -Anticuerpos contra antígenos de superficie celular -Anticuerpos antifosfolípidos • Efectos de la luz UV -Daña el DNA -Aumenta la unión de anticuerpos a keratinocitos activados por UV. -Altera el metabolismo de los fosfolípidos de membrana celular. -Aumenta la liberación de IL-1 desde keratinocitos y células de Langerhans cutáneos. Manifestaciones clínicas. Criterios para la Clasificación del LEG. 1-.Eritema malar. 2-. Eritema discoide. 3-. Fotosensibilidad 4-. Ulceras orales 5-.Artritis 6-.Serositis: pleuritis, pericarditis. 7.-Renal: a. proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ b. Cilindros. 8-.Neurológicos: a. convulsiones b. psicosis 9-.Hematológicos: a. Anemia hemolítica con reticulocitosis b. Leucocitopenia < 4.000 por dos veces c. Linfocitopenia < 1.500 por dos veces d. Trombocitopenia < 100.000 10-. Inmunológicos: a. a) Anti-DNA elevado b) Anti-Sm c) Antifosfolípidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses. 11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por Manifestaciones sistémicas Manifestaciones cutáneas -LEG cutáneo agudo -Lupus cutáneo subagudo -Lupus discoide o cutáneo crónico -Úlceras orales, nasales, epistaxis, alopecia. Serositis -hallazgos mínimos. -derrame. -miocarditis. -disfunción del diafragma. Manifestaciones sistémicas • Nefritis - Tipo OMS II: proliferación mesangial. - Tipo OMS III: GN focal que se extiende hacia los lobulillos. - Tipo OMS IV: GN difusa. - Tipo OMS V: GN membranosa. Tipo I 0,4-4%; II 20-22%; III 25-35%; IV 2737%; V 13-15% y VI 0,7%. • Sistema nervioso central: -alteraciones cognitivas y conductuales. -convulsiones, AVE • Vasculitis • Trombosis de grandes o pequeñas venas o arterias (+ anticoagulante lúpico o anticardiolipinas) • Manifestaciones hematológicas: anemia hemolítica (Coombs+, reticulocitosis) o trombocitopenia • Artropatías -edema intermitente de mano o pie. -poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones, simétrica, con rigidez matinal, sin Estudio inicial • • • • • • Hemograma, VHS. ANA, anti-DNA. Examen de orina. Función renal, hepática. Autoanticuerpos. Puede ser útil test de Coombs directo. D G AAN AntidsDNA Sensible Específico Anti-Sm Anti-dsDNA Específico Riesgo de nefritis, actividad de la enfermedad. En descenso: mejoría. Buen pronóstico. M A AntiRNP N Anticardiolipina Riesgo de trombosis y de pérdida fetal. Anti-Ro En enferma embarazada riesgo de Bloqueo A-V congénito fetal. E J O Sed.orina, creatinina Complemento sérico repetido (C3 y C4) Riesgo potencial de un brote de actividad lúpica. Niveles bajos sugieren LEG activo, y riesgo de nefritis. Tratamiento • Cambios de estilo de vida. • Control del stress y emociones. • Medicación apropiada. • Dermatitis leves Bloqueador solar. • Salicilatos o AINEs. • Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) efectivos en la dermatitis y la artritis. • Terapia esteroidal mala calidad de vida con riesgo vital. • Drogas citotóxicas (azatioprina, ciclofosfamida) esteroides y posibilidad de progresión a insuficiencia renal. • Otras: plasmaféresis, linfoplasmaféresis, pulsos de altas dosis de metilprednisolona, andrógenos (danazol), ciclosporina, metotrexate.
