vacunas frente al virus del papiloma humano (vph)

VACUNAS FRENTE AL VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO (VPH)
Gómez González del Tánago P. Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ.
La infección ano genital por el virus del papiloma humano (VPH) constituye una
enfermedad de transmisión sexual muy común en la población sexualmente activa.
Aunque la mayoría de las infecciones siguen un curso benigno y se resuelven
espontáneamente, la infección persistente por ciertos genotipos del VPH está asociada
causalmente con el desarrollo del cáncer de cuello uterino y de otros cánceres
anogenitales, de la cavidad oral y de la orofaringe.
La vacunación frente VPH es una estrategia preventiva primaria altamente eficaz y
segura contra el cáncer de cuello de útero, pero no elimina la necesidad de seguir
aplicando a las mujeres vacunadas un programa de prevención secundaria.
Hasta la fecha en la realidad clínica se utilizan 2 vacunas; una bivalente frente a los
tipos del VPH 16/18 y otra tetravalente frente a los tipos virales 6/11/16/18, ambas
demuestran que estas vacunas son seguras, inmunogénicas y altamente eficaces en la
prevención no sólo de la infección persistente por los tipos virales incluidos en las
vacunas, sino también en la prevención de las lesiones precursoras inmediatas al
carcinoma invasivo de cuello de útero.
Virus del papiloma humano
Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación etiológica del cáncer
de estos últimos 25 años ha sido la demostración de que el cáncer de cuello uterino está
causado por la infección persistente de ciertos genotipos del VPH. Se ha demostrado
que el cáncer de cuello uterino es en realidad una secuela a largo plazo de una infección
no resuelta por ciertos genotipos del VPH de transmisión sexual.
Los VPH son virus ADN de doble cadena y de pequeño tamaño (aproximadamente
8.000 pares de bases) que conviven con la especie humana. La infección por el VPH
representa una de las infecciones de transmisión sexual más comunes en la población y
existen más de 150 diferentes tipos virales identificados que expresan un tropismo
característico.
Algunos tipos del VPH son cutaneotrópicos (1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65) y se aíslan
frecuentemente en las verrugas cutáneas y plantares, y en otras afecciones cutáneas.
Otro grupo de tipos del VPH son mucosotrópicos (6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52,
58, 67, 18, 39, 45, 59, 68, 70, 26, 51, 69, 30, 53, 56, 66, 32, 42, 34, 64, 73, 54) y se
identifican en lesiones neoplásicas y cancerosas, no sólo del cuello uterino sino también
de la vagina, la vulva, el ano y el pene. Finalmente, un último grupo de tipos del VPH
se aísla indistintamente en tejidos y lesiones cutáneas o mucosas (2, 3, 7, 10, 27, 28, 29,
40, 43, 57, 61, 62 y 72) y su asociación con lesiones malignas está menos establecida.
Las lesiones neoplásicas del tracto anogenital como la neoplasia intraepitelial de vulva
(VIN), vagina (VaIN), pene (PIN) y ano (AIN) están ocasionalmente asociadas a los
VPH «benignos» o de «bajo riesgo», como los tipos 6 y 11, pero más frecuentemente a
los VPH típicamente carcinogénicos o de «alto riesgo» oncogénico, como los tipos 16,
18, 45 y 31. Se han aislado más de 35 tipos de VPH en lesiones neoplásicas del tracto
anogenital.
Historia natural del virus
La incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero han disminuido
significativamente en los países con programas de detención precoz de esta enfermedad.
Sin embargo sigue siendo el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres jóvenes y
una importante causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo.
Tanto las mujeres como los varones pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de
la infección genital por el VPH. La transmisión se produce por contactos sexuales y los
órganos más susceptibles de infección con potencial de iniciar una transformación
neoplásica son el cuello uterino (zona de transición) y la línea pectínea del canal anal.
Socialmente, pueden identificarse grupos de alta prevalencia en la población que ejerce
la prostitución, en la población reclusa asociada al consumo de drogas y en los grupos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La prevalencia de ADN del VPH está asociada a la edad. Generalmente, la prevalencia
es más alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales y responde al
patrón de comportamiento sexual de la comunidad. Sin embargo en las edades medias
de la vida la prevalencia del ADN del VPH es muy baja.
El grupo de VPH asociados con un alto riesgo neoplásico (unos 15 tipos virales) tiende
a establecer infecciones persistentes. La duración media estimada de las infecciones por
virus de alto riesgo es de 8-12 meses aunque las infecciones por VPH de tipo 16 o 18
pueden incluso persistir hasta 16-24 meses.
La infección persistente por VPH oncogénicos es el primer requisito para la
carcinogénesis cervical. Otros cofactores (ambientales o congénitos) pueden modular la
persistencia y/o la progresión neoplásica. Entre los más conocidos están: las
deficiencias inmunitarias adquiridas o congénitas, factores hormonales endógenos
(hormonas esteroideas) o exógenos (anticoncepción oral), otras infecciones de
transmisión sexual, consumo de tabaco, y quizás algunos componentes de la dieta.
La exposición al VPH también se ha asociado a otro tipo de canceres. Existe una alta
prevalencia de canceres del canal anal con presencia de ADN del VPH. También se ha
asociado la exposición al VPH con la aparición de cáncer de vulva, sobre todo en
mujeres menores de 50 años. En varones el cáncer de pene muestra marcadores virales
en un 75% de los casos. Así mismo el VPH está también implicado en la etiología de
una fracción pequeña de los casos de cáncer de cavidad oral y orofaringe.
Vacunas frente al VPH.
La infección por el VPH es una enfermedad de transmisión sexual muy común en la
población sexualmente activa. La infección persistente por ciertos genotipos del VPH
está asociada causalmente con el desarrollo del cáncer de cuello uterino y de una
fracción variable de otros cánceres anogenitales y de la cavidad oral, sobre todo los
genotipos 16 y 18. Por tanto, la existencia de una vacuna que prevenga la infección
persistente por los genotipos más comunes podría reducir sustancialmente la
morbimortalidad y los costes sanitarios asociados al cáncer de cérvix, sus lesiones
precursoras y las verrugas genitales.
La vacuna tetravalente frente al VPH fue aprobada en la Unión Europea para la
prevención de lesiones cervicales de alto grado, carcinoma cervical, lesiones displásicas
vulgares de alto grado y verrugas genitales externas casualmente asociadas a los tipos
de VPH 6, 11,16 y 18, mientras que la vacuna bivalente fue aprobada para la prevención
de lesiones causadas por los VPH 16 y 18.
En ningún caso, en los estudios que se han realizado para la vacuna tetravalente, ha
habido evidencia de protección frente a la enfermedad causada por los tipos del VPH
para los cuales las mujeres fueron PCR positivos previos a la vacunación, es decir
personas ya infectadas; es decir la vacuna no presenta ningún efecto terapéutico.
Mediante el uso de sistemas de expresión celulares o microbianos se han podido
sintetizar cápsides virales vacías del VPH que son presentadas al sistema inmune, el
cual es capaz de sintetizar anticuerpos eficaces contra el VPH.
Las vacunas profilácticas se componen de proteínas L1 específicas de cada genotipo
viral, obtenidas por biotecnología, que se autoensamblan formando VLP (virus-like
particles, partículas similares al virus del papiloma humano) y que, dada la ausencia de
material genético, carecen por completo de riesgo infeccioso.
Tabla 1. Características principales de la vacuna bivalente del VLP16/18 y de la vacuna
tetravalente del VLP 6/11/16/18.
VACUNA
CARACTERISTICAS
BIVALENTE
TETRAVALENTE
Laboratorio
GlaxoSmithKline
Sanofi Pasteur MSD
Nombre comercial
Cervarix®
Gardasil®
Principio activo
VLP: 16,18
VLP: 16,18,6,11
(20 y 20µg)
(20, 40, 40 y 20 µg)
Volumen total de dosis
0,5ml
0,5 ml
Vía de administración
Intramuscular
Intramuscular
Conservación
Entre +2º+8º
Entre +2º+8º
Indicaciones preventivas
Infección por el VPH 16/18,
Infección por VPH 6/11/16/18,
ASCUS, CIN, CIS, AIS, Cáncer
ASCUS, CIN, CIS, AIS, Cáncer
de cérvix
de cérvix, Cáncer vulvar, vaginal
y lesiones precursoras,
Condilomas/verrugas genitales
Otras posibles indicaciones
Cáncer anal, vulvar, vaginal y
Cáncer anal, y lesiones
preventivas
lesiones precursoras
precursoras, papilomatosis
laringea juvenil recurrente.
Pauta de Vacunación
? Vacuna bivalente: Se administra de forma intramuscular en tres dosis (pauta 0,
1,6 meses) a mujeres entre 10 y 25 años. Si se requiere una pauta alternativa,
puede administrarse la segunda dosis entre 1 y 2,5 meses tras la primera y la
tercera dosis puede administrarse entre 5 y 12 meses.
? Vacuna tetravalente: Se administra forma intramuscular en tres dosis (0, 2,6) a
mujeres y varones a partir de los 9 años de edad. En caso de necesitar otra pauta
debe tenerse en cuenta que entre la primera y la segunda dosis debe haber un
periodo mínimo de un mes y entre la segunda y la tercera de tres meses. Las tres
dosis deben ser administradas dentro de un periodo de un año.
No se ha establecido la necesidad de dosis de recuerdo para ninguna de las dos vacunas.
Según se ha establecido la vía de administración es la vía intramuscular y el lugar de
elección es la región deltoidea del brazo.
Los ensayos realizados con estas dos vacunas demuestran que ambas son
inmunogénicas y altamente eficaces en la prevención de la infección cervical
persistente, prevención de la neoplasia intraepitelial cervical y del adenocarcinoma in
situ, precursores de adenocarcinoma invasivo de cuello uterino.
En el caso de la vacuna tetravalente también se ha podido demostrar en los estudios que
es altamente eficaz en la prevención de las verrugas genitales o condilomas y de las
neoplasias avanzadas vulgares y vaginales.
Efectos adversos
Dentro de los efectos secundarios de ambas vacunas, los que con más frecuencia se
producen son los síntomas locales (dolor, hinchazón y enrojecimiento) en el punto de
inyección aunque por lo general son muy bien toleradas.
Los efectos sistémicos más frecuentes son la cefalea, fatiga, molestias gastrointestinales,
o picor cutáneo aunque son de breve duración y autolimitados por norma general.
Inmunogenicidad y eficacia en los estudios
Al ser los VPH virus de transmisión sexual, la población diana prioritaria de los
programas de vacunación contra el VPH para conseguir el máximo potencial preventivo
debería corresponderse con niñas antes del inicio de sus primeras relaciones sexuales.
Se ha presentado estudios donde existe una alta seroconversión y valores de anticuerpos
en sangre contra el VPH en niñas vacunadas entre los 9-10 años. Estos datos apoyan la
eficacia de ambas vacunas para la prevención de la infección del VPH.
Así mismo en estudios con ambas vacunas se ha podido demostrar una alta efectividad
y tolerancia de las mismas. En el caso de la vacuna tetravalente, en mujeres entre 16 a
26 años el índice de seroconversión anti-VPH en todos sus genotipos ha sido muy alto.
De igual manera en el grupo de mujeres de 24 a 45 años, las cifras fueron también muy
significativas. En el caso de la vacuna bivalente los ensayos clínicos efectuados también
demostraron una alta sercoconversión anti-VPH en los genotipos 16 y 18 produciendo
la prevención adecuada ante una infección por VPH.
Con respecto a la efectividad tanto en la vacuna tetravalente y bivalente se han realizado
ensayos clínicos controlados en fase II y III, aleatorizados, doble ciego con resultados
más que contrastados. En el caso de la vacuna tetravalente, tanto en el grupo
comprendido de mujeres de 16 a 26 años, como el grupo comprendido en mujeres de 24
a 45 años se ha demostrado una eficacia muy significativa. En el caso de la vacuna
bivalente también se ha n obtenido resultados satisfactorios para la prevención de la
infección por VPH.
Al mismo tiempo que las vacunas bivalentes y tetravalentes protegen de los serotipos 16
y 18 y serotipos 6/11/16/18 respectivamente, los estudios sugieren que esta vacuna
también tiene reacción cruzada con otros serotipos y también podría proteger contra
otros serotipos potencialmente patógenos, como por ejemplo los serotipos 45 y 52.
Otro grupo de prioritario para la vacunación contra el VPH sería el compuesto por
mujeres adolescentes y adultas jóvenes con edades de hasta 25 años.
RECOMENDACIONES DE LAS SOCIEDADES
? Documento de Consenso 2008 de las Sociedades Científicas españolas. Vacunas
profilácticas frente al VPH.
1. Niñas de 9 a 14 años. Máximo prioridad por su máximo potencial
preventivo, ya que no ha habido exposición previa al VPH.
2. Mujeres de 25 años. Alta prioridad por evidencia de alto potencial
preventivo. Se ha de hacer especial hincapié en aquellas mujeres jóvenes sin
relaciones sexuales previas, aquellas que han tenido relaciones sexuales pero
no han estado expuestas al VPH, aquellas que han estado expuesta al VPH
pero no a los genotipos de la vacunación o en aquellas que son VPH positivo
pero pueden tener una protección cruzada. Podría reducirse también la
transmisión, reinfección y persistencia del VPH.
3. Mujeres mayores de 26 años. La vacunación debe individualizarse, aunque la
vacuna no está contraindicada para este grupo de edad, los resultados de
eficacia e inmunogenicidad no protegen de la reinfección en un alto
porcentaje de casos.
4. Varones. En el momento actual no tiene indicación de vacunación. En la
actualidad se están analizando los resultados de los ensayos sobre la eficacia
frente a la transmisión, la infección persistente, las verrugas genitales y las
lesiones peneanas y anales. En un futuro este puede ser un punto clave para
la salud pública, ya que se disminuiría considerablemente las infecciones por
VPH.
Ministerio de Sanidad y Consumo. El pleno del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud aprobó el acuerdo alcanzado en la Comisión de Salud Pública
que proponía incluir la vacunación sistemática de las niñas en una única cohorte,
entre los 11 y 14 años de edad, y que se empezó a desarrollar en todas las
comunidades autónomas a partir del finales de 2010.
La vacuna frente al VPH ha sido incluida en todos los calendarios vacunales de las
comunidades autónomas. Queda pendiente de recomendar la vacunación para los
hombres.
?
?
CONCLUSIONES
1. La infección por el virus del papiloma humano (VPH) constituye una de las
enfermedades de transmisión sexual más comunes en la población sexualmente
activa.
2. Ciertos genotipos del VPH están asociados con el desarrollo del cáncer de cuello
uterino y de otros cánceres anogenitales, de la cavidad oral y de la orofaringe.
3. Tanto las mujeres como los varones pueden ser portadores asintomáticos y la
transmisión se suele llevar a cabo por relaciones sexuales.
4. La vacunación frente VPH es una estrategia preventiva primaria altamente eficaz
y segura contra el cáncer de cuello de útero.
5. En el mercado existen dos vacunas contra el VPH: una bivalente frente a los tipos
del VPH 16/18 y otra tetravalente frente a los tipos virales 6/11/16/18.
6. Las vacunas VPH profilácticas deberían utilizarse de forma prioritaria en los
grupos de edad previos a la adquisición de la mayoría de las infecciones, cuando
la mayor parte de las mujeres no ha estado expuestas a infeccione s por el VPH.
7. Los estudios ha demostrado que las vacunas son seguras, inmunogénicas y
altamente eficaces en la prevención no sólo de la infección persistente por los
tipos virales incluidos en las vacunas, sino también en la prevención de las
lesiones precursoras inmediatas al carcinoma invasivo de cuello de útero
REFERENCIAS.?
?
?
?
?
Guías Clínicas Fisterra. Guía clínica de papiloma virus. http://www.fisterra.com/guiasclinicas/papilomavirus. Última actualización 4/1/2012.
Cortesa J, Vilaplanab E, et al. Human papilloma virus vaccine and screening for cervical cancer. Prog
Obstet Ginecol. 2009; 52(6): 361-9.
Castellsagué X, San Martín, et al . Impact of the human papilloma virus (HPV) quadrivalent (types
6/11/16/18) vaccine in HPV-associated diseases in Spain. Prog Obstet Ginecol. 2008; 51(9): 520-30.
Castellsagué X, Bosch FX. Vacunas frente al virus del papiloma humano. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2008; 26 Supl 1: 65-77.
Saslow D, Castle PE, Cox JT, Davey DD, Einstein MH, Ferris DG, et al. Gynecologic Cancer Advisory
Group, Garcia F. American Cancer Society Guideline for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent
cervical cancer and its precursors. CA Cancer J Clin. 2007; 57(1): 7-28.