Eficiencia, igualdad y equidad en la localización de los servicios de

Eficiencia, igualdad y equidad en la localización de los
servicios de salud infantil del Estado de México
Carlos Garrocho*
A n y approach to a p p l i e d geography cannot
be neutral, therefore. It i n v o l v e s a
choice and that is a p o l i t i c a l choice
regarding h o w knowledge is to be p r o d u c e d
a n d used. Further, it is not a choice that is unconstrained.
On Human
R. J. Johnston,
Geography, 1986
H e is a real nowhere m a n
sitting i n his nowhere l a n d
t h i n k i n g i n his nowhere plans
for nobody.
John L e n n o n y P a u l M c C a r t n e y ,
" N o w h e r e m a n " (Rubber Soul), 1965
En este artículo se analiza la relevancia de los modelos cuantitativos
en
la planeación
urbana y regional; se discuten sus ventajas y limitaciones y
se pone especial énfasis en su no-neutralidad
ideológica.
Particularmente, en las relaciones que existen entre los modelos cuantitativos y la teoría y valores e intereses involucrados,
inevitablemente,
en el diseño y
operación de muchos modelos de planeación
urbana y regional. Se propone una manera de operativizar tres criterios fundamentales
de justicia
social para analizar la justicia espacial del proceso de
descentralización
de los servicios pediátricos públicos de la ciudad de Toluca (México). Para realizar el análisis empírico se simulan diversos escenarios de localización usando un modelo de localización-asignación
que incluye un modelo de interacción espacial. Estos escenarios se evalúan en términos de
su eficiencia, igualdad y equidad de acceso.
Introducción
A l g u n o s de los factores que m á s i n c i d e n e n l a u t i l i z a c i ó n de los
s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s s o n l a e s c o l a r i d a d de l o s p a d r e s ( p a r t i c u l a r m e n t e de l a m a d r e ) , l a d i s t a n c i a q u e e x i s t a entre l o s p a c i e n t e s p o t e n c i a l e s y l a u n i d a d de s a l u d , y l a c a l i d a d d e l s e r v i c i o (particu-,
l a r m e n t e a l g u n o s factores r e l a c i o n a d o s c o n e l p e r s o n a l m é d i c o )
( G a r r o c h o , 1992). L o s n i v e l e s de e s c o l a r i d a d de l a p o b l a c i ó n s o n
* E l Colegio Mexiquense.
[601]
602
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
d i f í c i l e s de m o d i f i c a r e n e l c o r t o p l a z o ( s o n u n f a c t o r i n m u t a b l e ,
e n t é r m i n o s d e A d a y y A n d e r s e n , 1 9 7 4 ) y , p o r l o t a n t o , s i se
a s u m e c i e r t o m í n i m o de c a l i d a d de l a a t e n c i ó n , u n a de las o p c i o nes m á s atractivas e n t é r m i n o s de p l a n e a c i ó n de los s e r v i c i o s de
s a l u d es l a d e i n c r e m e n t a r l a a c c e s i b i l i d a d f í s i c a d e l s e r v i c i o : red u c i e n d o los costos, los i n c o n v e n i e n t e s y el esfuerzo asociados a l
t r a y e c t o de l a c a s a a las u n i d a d e s m é d i c a s ( G a r r o c h o , 1 9 9 3 b ) .
L a s perspectivas b á s i c a s de p l a n e a c i ó n p a r a i n c r e m e n t a r l a
a c c e s i b i l i d a d de los servicios de s a l u d son:
i)
ii)
iii)
l o c a l i z a r e l s e r v i c i o m á s cerca de los usuarios p o t e n c i a l e s ,
f a c i l i t a r e l transporte a las u n i d a d e s m é d i c a s ( p r i n c i p a l m e n te a p o y a d o s e n s e r v i c i o s d e a m b u l a n c i a ) , y
u n a c o m b i n a c i ó n d e a m b a s estrategias.
E n las á r e a s r u r a l e s d e l E s t a d o de M é x i c o e l u s o d e a m b u l a n c i a s h a s i d o d i f í c i l d e b i d o a las d e f i c i e n c i a s d e l s i s t e m a d e c a m i n o s y c a r r e t e r a s y a l a b a j a d e n s i d a d d e p o b l a c i ó n . A d e m á s , s u obt e n c i ó n y m a n u t e n c i ó n son costosas. P o r otro lado, mejorar l a
l o c a l i z a c i ó n de las u n i d a d e s de s a l u d parece u n a o p c i ó n m á s
atractiva para los p l a n i f i c a d o r e s , y a que garantiza u n a mejor cob e r t u r a d e s e r v i c i o s y es u n a s o l u c i ó n m á s d u r a d e r a ( M a s s a m y
A s k e w , 1984; G o n z á l e z , 1990).
L o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s de s a l u d i n f a n t i l de T o l u c a m á s a p r e c i a d o s p o r l o s u s u a r i o s s o n l o s q u e ofrece e l h o s p i t a l d e l DIF ( G a r r o c h o , 1992). E n este h o s p i t a l h a y m á s y mejores m é d i c o s y tratam i e n t o s d i s p o n i b l e s ; i n c l u s o , e l p e r s o n a l m é d i c o es p e r c i b i d o
c o m o m á s i n t e r e s a d o e n l a s a l u d de l o s p a c i e n t e s y d o t a d o d e m a y o r c a p a c i d a d t é c n i c a . S i n e m b a r g o , estos s e r v i c i o s e s t á n c o n c e n t r a d o s e n l a c i u d a d de T o l u c a a p e s a r de q u e s o n u t i l i z a d o s , p r i n c i p a l m e n t e , p o r l a p o b l a c i ó n r u r a l que v i v e e n e l suroeste d e l Estado
de M é x i c o . E s t a c o n c e n t r a c i ó n e s p a c i a l g e n e r a i m p o r t a n t e s p r o b l e m a s d e a c c e s o a u n o de l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s f u n d a m e n t a l e s p a r a
e l b i e n e s t a r de l a n i ñ e z ( S m i t h , 1979).
A d i c i o n a l m e n t e , esta c o n c e n t r a c i ó n de s e r v i c i o s h o s p i t a l a rios l i m i t a l a e x p a n s i ó n r e g i o n a l de servicios de a t e n c i ó n m é d i c a
primaria:
u n sistema de salud basado en m e d i c i n a p r i m a r i a no puede ser concebido n i desarrollado - s i m p l e m e n t e no puede e x i s t i r - s i n u n a cadena de hospitales c o n responsabilidad para apoyar l a a t e n c i ó n m é d i c a p r i m a r i a , promover acciones de salud y desarrollo comunitario,
ofrecer entrenamiento c o n t i n u o a todo e l personal de s a l u d y realizar i n v e s t i g a c i ó n (WHO, 1981).
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
603
A continuación se exploran diferentes escenarios de descentralización de los servicios pediátricos de Toluca con elfinde incrementar su accesibilidad para los usuarios potenciales. Estos escenarios
son simulados usando un modelo de localización y asignación
(MLA) y evaluados en términos de su eficiencia, equidad e igualdad
de acceso. Se usa un algoritmo de cómputo para identificar la localización de los servicios que se ajuste mejor a los intereses de los
grupos involucrados (pacientes y personal del sistema de salud).
Luego se aplica un modelo de interacción espacial en la fase de
asignación para explorar la probable demanda que cada unidad podría enfrentar en los diferentes escenarios locacionales. Diversos
resultados empíricos de anteriores investigaciones (fundamentalmente de Garrocho, 1992) se incorporan a los modelos con elfinde
representar el contexto de planeación de una manera más realista.
Sin embargo, como sucede con otras técnicas que implican relaciones numéricas, los modelos espaciales han sido criticados
por su enfoque de planeación cuantitativa, y quizá porque han fallado para satisfacer las expectativas exageradas de algunos críticos. Expectativas originadas tal vez, en aplicaciones demasiado
ambiciosas por parte de algunos analistas. Los MLA son modelos
de planeación espacial y simplemente intentan explorar, de manera limitada pero relevante, algunas implicaciones de accesibilidad de escenarios de distribución espacial (y por lo tanto social)
de los servicios. Es claro que el espacio es solamente un factor a
considerar cuando se quiere incrementar la utilización y accesibilidad de los servicios de salud y la pura reorganización espacial
del servicio es insuficiente para garantizar la utilización adecuada
de las unidades médicas.
La evidencia disponible sugiere que existen deficiencias estructurales importantes en muchas unidades públicas de salud en
el Estado de México. Hay diversas unidades en la región cuyo
principal problema de utilización no está relacionado con su accesibilidad espacial sino con la calidad de los servicios que ofrecen
(Garrocho, 1992). Los factores espaciales son importantes para facilitar la utilización de los servicios, pero su importancia será
siempre limitada (véase Smith, 1977).
Este artículo está dividido en siete secciones. En la primera
se examina la utilidad de los modelos cuantitativos para analizar y planear la distribución espacial de los servicios públicos y
se discuten sus ventajas y limitaciones más relevantes. Se hace
énfasis en que los modelos cuantitativos no son ecuaciones matemáticas "neutrales y objetivas" sino que reflejan valores ideológicos específicos. Por lo tanto, existe un nexo directo -explícito o
no- entre los modelos cuantitativos de planeación y amplias con-
604
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
sideraciones filosóficas y políticas de justicia social. E n l a segund a s e c c i ó n se a n a l i z a l a r e l a c i ó n q u e e x i s t e e n t r e l o s MLA y d i v e r sas i d e a s s o b r e j u s t i c i a s o c i a l . E n l a t e r c e r a s e c c i ó n se p r e s e n t a n
algunas de las críticas m á s importantes a l u s o de m o d e l o s matemáticos en l a planeación urbana y regional y algunos argumentos
q u e , f i n a l m e n t e , j u s t i f i c a n s u u t i l i z a c i ó n . E n l a c u a r t a s e c c i ó n se
a n a l i z a n las ideas m á s importantes sobre los m o d e l o s cuantitativos e n r e l a c i ó n c o n l a p l a n e a c i ó n de los sistemas de salud. S e critican algunos de los supuestos de los m o d e l o s c l á s i c o s de l o c a l i z a c i ó n - a s i g n a c i ó n y se s u b r a y a n l a s v e n t a j a s d e a g r e g a r u n
m o d e l o de i n t e r a c c i ó n espacial e n e l m ó d u l o de a s i g n a c i ó n . E n l a
q u i n t a s e c c i ó n se r e v i s a n l o s p r i n c i p a l e s a s p e c t o s o p e r a t i v o s d e
l o s MLA y se e x p l i c a c ó m o se a p l i c a r o n e n e l a n á l i s i s ; a d e m á s se
p r e s e n t a n l o s i n s u m o s m á s i m p o r t a n t e s d e l m o d e l o y c ó m o fuer o n e s t i m a d o s . E n l a s e x t a s e c c i ó n se g e n e r a n y e v a l ú a n v a r i o s esc e n a r i o s d e p l a n e a c i ó n , y p o r ú l t i m o , e n l a s é p t i m a s e c c i ó n se
sintetizan los aspectos m á s importantes d e l artículo.
L o s m o d e l o s cuantitativos de p l a n e a c i ó n n o debieran ser util i z a d o s s i n entender sus fundamentos conceptuales. L o s m o d e l o s
no s o n "recetas" sino argumentos teóricos expresados en forma
de r e l a c i o n e s c u a n t i t a t i v a s q u e n o i n t e n t a n r e p r e s e n t a r l a r e a l i dad, sino s ó l o u n a parte importante de ella. D a d o e l debate t a n i n tenso sobre los m o d e l o s cuantitativos e n l a geografía h u m a n a y e n
la planeación urbana y regional (véase por ejemplo: M a c M i l l a n ,
1 9 8 9 ; P e e t y T h r i f t , 1 9 8 9 ; G r e g o r y y W a l f o r d , 1 9 8 9 ; C l o k e et al,
1991; Johnston, 1986; Sayer, 1976, 1984; Clark y W i l s o n , 1987;
W i l s o n , 1989), parece necesario realizar u n a r e v i s i ó n crítica d e l
uso de m o d e l o s e n l a p l a n e a c i ó n de l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s antes
de p r e s e n t a r e l a n á l i s i s e m p í r i c o .
L o c a l i z a c i ó n espacial, justicia social y el uso de modelos
cuantitativos en la p l a n e a c i ó n de los servicios p ú b l i c o s
L a d e c i s i ó n de localizar u n servicio p ú b l i c o i m p l i c a , f u n d a m e n talmente, u n a d e c i s i ó n de d i s t r i b u i r costos y beneficios entre l a
p o b l a c i ó n ( H o d g a r t , 1978). L a p r o x i m i d a d a l a s u n i d a d e s p ú b l i c a s
d e s a l u d es v i s t a g e n e r a l m e n t e c o m o u n b e n e f i c i o , y a q u e f a c i l i t a
el u s o de los servicios disponibles a l r e d u c i r los costos de acceso
y u t i l i z a c i ó n e n t é r m i n o s de tiempo, i n c o n v e n i e n c i a s y dinero
(aunque existen excepciones, p o r ejemplo los hospitales psiquiátricos, v é a s e Dear a n d T a y l o r , 1987).
L a d i s t r i b u c i ó n d e l o s r e c u r s o s p ú b l i c o s [v. g. l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s ) e n t r e d i f e r e n t e s g r u p o s s o c i a l e s p u e d e t o m a r d i v e r s a s for-
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mas de a c u e r d o c o n los valores e intereses p r e v a l e c i e n t e s en l a
s o c i e d a d . U n a p o l í t i c a de d i s t r i b u c i ó n p u e d e p r i v i l e g i a r l a e f i c i e n c i a , l a e q u i d a d , l a i g u a l d a d o c u a l q u i e r otro o b j e t i v o s o c i a l d e p e n d i e n d o de l a i d e o l o g í a d o m i n a n t e . C o n s e c u e n t e m e n t e , n o e x i s t e
u n a c u e r d o g e n e r a l a c e r c a de c u á l d i s t r i b u c i ó n s o c i a l sea l a " m e j o r " , y de h e c h o , é s t e es u n o de l o s a s p e c t o s c e n t r a l e s d e l d e b a t e
político en m u c h o s p a í s e s .
P a r e c e q u e e l ú n i c o a c u e r d o g e n e r a l e n e s t a m a t e r i a es q u e l a
d i s t r i b u c i ó n s o c i a l d e l o s r e c u r s o s d e b e ser j u s t a ; a u n q u e l a d e f i n i c i ó n de " l o j u s t o " es p o l é m i c a y e x t r e m a d a m e n t e c o m p l e j a . E l
c o n c e p t o de j u s t i c i a p u e d e a d o p t a r d i f e r e n t e s s i g n i f i c a d o s (por
e j e m p l o , e f i c i e n c i a , e q u i d a d , i g u a l d a d ) p o r q u e es u n c o n c e p t o r e l a t i v o q u e d e p e n d e d e d ó n d e , c u á n d o y p o r q u i é n es d e f i n i d o .
U n a d e f i n i c i ó n de j u s t i c i a e l a b o r a d a e n u n p u n t o p a r t i c u l a r d e l
territorio, en u n m o m e n t o e s p e c í f i c o y por u n a d e t e r m i n a d a persona o grupo p o d r í a parecer i n a p r o p i a d a en otra r e g i ó n o en otro
m o m e n t o o p a r a otro g r u p o (una d i s c u s i ó n a m p l i a de las t e o r í a s
de j u s t i c i a p u e d e v e r s e e n S h e l p , 1981). D a d o que los s e r v i c i o s
p ú b l i c o s s o n u n a e x p r e s i ó n concreta de los recursos p ú b l i c o s , l a
d i s c u s i ó n e n t o r n o a l o s p a t r o n e s d e l o c a l i z a c i ó n de l o s s e r v i c i o s
p ú b l i c o s e s t á ligada directamente c o n ciertas c o n s i d e r a c i o n e s de
justicia social.
L a d i s t r i b u c i ó n d e l o s b i e n e s y s e r v i c i o s p r i v a d o s es r e g u l a d a
p r i n c i p a l m e n t e p o r e l m e r c a d o , p e r o este m e c a n i s m o d e d i s t r i b u c i ó n n o f u n c i o n a e n e l c a s o de l o s b i e n e s y s e r v i c i o s p ú b l i c o s . E n
este c a s o , l a g u í a p r i n c i p a l p a r a l a d i s t r i b u c i ó n s o c i a l se d e f i n e a
t r a v é s de u n p r o c e s o p o l í t i c o ( M u s g r a v e y M u s g r a v e , 1 9 8 9 ) . D i f e rentes partidos p o l í t i c o s y grupos tienen valores e intereses distintos y los procesos d e m o c r á t i c o s d e c i d e n , e n teoría, e l c o n j u n t o
de v a l o r e s e i n t e r e s e s m á s p o p u l a r e s q u e d e f i n i r á n las r e g l a s p r i m a r i a s ( p r i n c i p i o s g e n e r a l e s ) de l a d i s t r i b u c i ó n de l o s r e c u r s o s e n
l a s o c i e d a d . B á s i c a m e n t e , estas r e g l a s p r i m a r i a s d e f i n e n l a c a n t i d a d de r e c u r s o s d i s p o n i b l e s p a r a l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s y a l g u n o s
o t r o s a s p e c t o s de r e d i s t r i b u c i ó n s o c i a l (por e j e m p l o las c a r g a s i m positivas).
Las reglas primarias son definidas en la arena p o l í t i c a . E s t á n
ideológicamente determinadas y directamente relacionadas con
las m e t a s d e g r u p o s e s p e c í f i c o s . N o o b s t a n t e , las r e g l a s p r i m a r i a s
no ofrecen criterios operativos para d i s t r i b u i r los recursos en la
s o c i e d a d , y p o r t a n t o se r e q u i e r e n r e g l a s m á s e s p e c í f i c a s ; r e g l a s
secundarias. Éstas definen aspectos particulares y p r á c t i c o s del
p r o c e s o de d i s t r i b u c i ó n , t a l e s c o m o l a c a n t i d a d d e r e c u r s o s a s i g n a d o s a c a d a sector e c o n ó m i c o , grupo social, a c t i v i d a d , r e g i ó n y
á r e a g e o g r á f i c a (Barry, 1989; M u s g r a v e y M u s g r a v e , 1989).
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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
C o n frecuencia, los planificadores sociales y los g e ó g r a f o s
h a n s i t u a d o l a d i s c u s i ó n de l a d i s t r i b u c i ó n justa de los r e c u r s o s
entre los p a r á m e t r o s de e f i c i e n c i a y e q u i d a d , a s u m i e n d o q u e amb o s c o n c e p t o s s o n i r r e c o n c i l i a b l e s y q u e las s o l u c i o n e s e f i c i e n t e s
e n c u a n t o a l o c a l i z a c i ó n , p u e d e n ser e q u i t a t i v a s s ó l o e n t é r m i n o s
t e ó r i c o s (por e j e m p l o l a s o l u c i ó n de l a t e o r í a de l u g a r c e n t r a l )
( M o r r i l l , 1973; M o r r i l l y S y m m o n s , 1977).
S i n embargo, d a d a l a l i m i t a c i ó n de o p c i o n e s adecuadas d e loc a l i z a c i ó n p a r a n u e v a s u n i d a d e s d e s e r v i c i o s e n e l t e r r i t o r i o y las
severas restricciones e c o n ó m i c a s que afectan c o n f r e c u e n c i a a los
organismos p ú b l i c o s , particularmente en los p a í s e s en desarrollo,
no debe sorprender que l a eficiencia y l a e q u i d a d c o i n c i d a n e n la
m i s m a s o l u c i ó n d e l o c a l i z a c i ó n c u a n d o se t o m a n d e c i s i o n e s i n crementalistas de p l a n e a c i ó n .
S i los r e c u r s o s p ú b l i c o s t i e n e n f r e c u e n t e m e n t e l a f o r m a de
servicios p ú b l i c o s , sería útil contar c o n herramientas operativas
p a r a a n a l i z a r , e v a l u a r y p l a n e a r l a d i s t r i b u c i ó n de esos r e c u r s o s
t r a n s f o r m a d o s e n s e r v i c i o s . P a r a que t u v i e r a n s e n t i d o , estas her r a m i e n t a s d e b i e r a n ser c a p a c e s d e i n c o r p o r a r l o s p r i n c i p i o s de
d i s t r i b u c i ó n definidos e n los procesos p o l í t i c o s . Estos p r i n c i p i o s
ofrecerían la estructura general para analizar y evaluar la distribuc i ó n de recursos en l a sociedad.
L o s MLA s o n h e r r a m i e n t a s c u a n t i t a t i v a s q u e h a n m o s t r a d o
ser ú t i l e s e n l a p l a n e a c i ó n p o r q u e f a c i l i t a n e l a n á l i s i s d e c o m plejas d i s t r i b u c i o n e s e s p a c i a l e s de u n i d a d e s de s e r v i c i o . P e r m i t e n l a g e n e r a c i ó n s i s t e m á t i c a de d i v e r s o s p a t r o n e s e s p a c i a l e s ,
de a c u e r d o c o n diferentes s u p u e s t o s de l a c o n d u c t a d e l p r o d u c tor y d e l c o n s u m i d o r y de l a o r g a n i z a c i ó n d e l c o n t e x t o u r b a n o o
r e g i o n a l . P e r m i t e n , a d e m á s , s i m u l a r d i f e r e n t e s e s c e n a r i o s de
p l a n e a c i ó n e n f u n c i ó n de diferentes s u p u e s t o s ; i d e n t i f i c a n los
g r u p o s d e p o b l a c i ó n y l o s l u g a r e s q u e se b e n e f i c i a n o p i e r d e n e n
c a d a e s c e n a r i o ; f a c i l i t a n e v a l u a r d e c i s i o n e s de l o c a l i z a c i ó n pasadas y futuras sobre bases a n a l í t i c a s claras, y f i n a l m e n t e e x p l o ran una pregunta clásica en planeación: " ¿ q u i é n obtiene qué,
c ó m o y d ó n d e ? " ( G h o s h y R u s h t o n , 1987; R u s h t o n , 1988; S m i t h ,
1977, 1979).
N o o b s t a n t e , l o s MLA n o s o n h e r r a m i e n t a s a s c é p t i c a s de i d e o l o g í a s . R e f l e j a n i n t e r e s e s y v a l o r e s p a r t i c u l a r e s , c o m o l o h a c e n sus
c o n t r a p a r t e s t e ó r i c a s : las t e o r í a s de j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a . L o s MLA se
d e r i v a n de las t e o r í a s de j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a y t r a t a n de t r a d u c i r l a s
a relaciones m a t e m á t i c a s en u n contexto espacial. Los modelos no
t i e n e n c a p a c i d a d de d e c i s i ó n a c e r c a de l a d i s t r i b u c i ó n de r e c u r s o s
e n l a s o c i e d a d y e n e l t e r r i t o r i o (son s ó l o h e r r a m i e n t a s ) y o f r e c e n ,
n a d a m á s , i n f o r m a c i ó n l i m i t a d a p e r o ú t i l a c e r c a de las i m p l i c a c i o -
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
607
nes distributivas de diferentes patrones de localización de servicios públicos. 1
Por supuesto, la decisión final acerca de la localización de los
recursos públicos es política, pero los M L A pueden desempeñar un
papel relevante en el proceso: pueden mostrar que existen mejores
soluciones relativas a la localización, dando a la comunidad mejores argumentos para combatir propuestas distributivas ineficientes o inequitativas; ofrecen una estructura para ponderar diferentes
combinaciones de criterios de localización (equidad, igualdad, eficiencia); permiten generar información útil para los planificadores;
simplifican la evaluación de acciones de planeación pasadas; y facilitan explorar y evaluar anticipadamente
una amplia variedad de
escenarios, asumiendo diferentes acciones y situaciones (Hodgard,
1 9 7 8 ; Rushton, 1 9 8 8 ) . Pueden, además, mostrar cuáles áreas, grupos o regiones serán más vulnerables y cuáles más favorecidas en
diferentes escenarios de localización antes de que tales escenarios
sean físicamente realizados.
Algunas críticas a los modelos cuantitativos de p l a n e a c i ó n
Existen diversas críticas al uso de instrumentos cuantitativos en
la planeación de los servicios públicos; asimismo, la relevancia
de aplicar métodos de planeación fundamentados en modelos ha
sido cuestionada desde diversos ángulos (Clark y Wilson, 1 9 8 7 ;
Cloke et al, 1 9 9 1 ; Gregory y Walford, 1 9 8 9 ) . Los métodos de planeación cuantitativos han sido acusados de positivistas, simplistas, irreales, conservadores, y finalmente se ha dicho que "simplemente no funcionan" (Sayer, 1976; Lee, 1973; Sayer, 1984; Cloke
et ai., 1 9 9 1 ) . Algunas de las críticas son válidas y otras están fundamentadas en la ignorancia (debido a lo dramático de su formación matemática, muchos investigadores no pueden entender ni
siquiera los modelos más sencillos), en prejuicios (porque, simplemente, los modelos "no gustan") o en expectativas exageradas
(porque "son muy limitados"). Sin embargo, estos ataques fueron
y son muy convenientes para reconsiderar la utilidad de los métodos cuantitativos en la planeación (véase Wilson, 1 9 8 9 ) .
Una de las olas críticas más importantes de los métodos cuantitativos se produjo con el surgimiento de la geografía radical de
los primeros años de la década de los setenta (Harvey, 1973; Cloke
et al, 1 9 9 1 ; Johnston, 1983, 1986, 1989). La crítica radical afirma
1
Una amplia discisión sobre la relación entre las teorías de justicia distributiva y los servicios de salud se puede ver en Garrocho, 1995.
608
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
q u e l a t e o r í a q u e s u b y a c e a l o s m o d e l o s d e p l a n e a c i ó n es c o n s e r v a d o r a y e r r ó n e a . A l g u n o s e n t e n d i e r o n q u e eso i m p l i c a b a q u e ,
c u a l q u i e r c o s a " m a t e m á t i c a " e r a " c i e n t í f i c a " (bajo u n a m a t r i z t e ó r i c a " p o s i t i v i s t a " ) y p o r l o tanto " e q u i v o c a d a " . L o s a ñ o s setenta
m a r c a r o n e l p r i n c i p i o de l a " e d a d o b s c u r a " de los m o d e l o s c u a n titativos e n l a p l a n e a c i ó n (Clark y W i l s o n , 1987).
A c t u a l m e n t e es n e c e s a r i o r e c o n o c e r q u e l o s m o d e l a d o r e s u r b a n o s (aunque n o s ó l o ellos) f a l l a r o n e n c o n s t r u i r y(o) t r a d u c i r
t e o r í a s consistentes acerca de los procesos u r b a n o s (Batty, 1989).
Se t o m a r o n m u c h o s a r g u m e n t o s p o c o r e a l i s t a s d e l a t e o r í a e c o n ó m i c a n e o c l á s i c a y n o fue p o s i b l e c o n s t r u i r u n a b a s e t e ó r i c a s ó l i d a
q u e s u s t e n t a r a l o s a m b i c i o s o s m o d e l o s d e l a é p o c a . E n a ñ o s rec i e n t e s , e l u s o d e m o d e l o s o p e r a t i v o s h a s i d o r e e v a l u a d o , sus objetivos y p r o p ó s i t o s h a n s i d o mejor d e f i n i d o s y las expectativas
h a n s i d o m á s m o d e s t a s . E n otras p a l a b r a s , l o s m o d e l o s c u a n t i t a t i vos n o son vistos por los planificadores c o n t e m p o r á n e o s c o m o
" i n s t r u m e n t o s m á g i c o s " , s i n o c o m o s i m p l e s h e r r a m i e n t a s generadoras de i n f o r m a c i ó n e n p e r m a n e n t e n e c e s i d a d de i n s u m o s y
s o p o r t e t e ó r i c o . Se les c o n s i d e r a i n s t r u m e n t o s de a n á l i s i s c o m p l e m e n t a r i o s q u e r e q u i e r e n de u n a s ó l i d a base t e ó r i c a p a r a ser r e l e v a n tes e n l a p l a n e a c i ó n .
L a literatura sobre m o d e l o s c u a n t i t a t i v o s a p a r e c i d a e n a ñ o s
recientes sugiere que l a " e d a d o b s c u r a " de los m o d e l o s t e r m i n ó a
m e d i a d o s de l o s a ñ o s o c h e n t a y q u e e x i s t e u n r e n o v a d o i n t e r é s e n
l a a p l i c a c i ó n de m é t o d o s c u a n t i t a t i v o s a l a n á l i s i s u r b a n o y r e g i o n a l . C l a r k y W i l s o n (1987) i d e n t i f i c a n v a r i o s a r g u m e n t o s q u e a p o y a n e s t a a f i r m a c i ó n , a saber:
1) L a s m e t o d o l o g í a s t r a d i c i o n a l e s h a n s i d o m e j o r a d a s y h a y
m u c h a m á s e x p e r i e n c i a e n e l uso de m é t o d o s c u a n t i t a t i v o s . L a
a p l i c a c i ó n e x c e s i v a d e m o d e l o s se h a l i m i t a d o , y c o m o c o n s e c u e n c i a , existe u n a v i s i ó n m u c h o m á s r e a l i s t a de las p o s i b l e s
c o n t r i b u c i o n e s que los m o d e l o s p u e d e n h a c e r a l p r o c e s o de p l a neación.
2) El d e s a r r o l l o e n l a t e c n o l o g í a d e l a i n f o r m a c i ó n y e n l o s sistemas de i n f o r m a c i ó n g e o g r á f i c a h a p e r m i t i d o a los modeladores
tener acceso a grandes cantidades de i n f o r m a c i ó n relevante r á p i d a y f á c i l m e n t e . E s t o se c o m p l e m e n t a c o n e l d e s a r r o l l o y d i f u s i ó n
d e las c o m p u t a d o r a s p e r s o n a l e s , q u e h a n f a c i l i t a d o n o t a b l e m e n t e
los a n á l i s i s fundamentados en modelos cuantitativos (véase, por
e j e m p l o , G a r r o c h o , 1992).
3) La. r e l a c i ó n e n t r e l o s m o d e l a d o r e s y l a c o m u n i d a d de p r o f e s i o n a l e s d e l a p l a n e a c i ó n h a c a m b i a d o . Se h a r e c o n o c i d o q u e l o s
modelos urbanos tradicionales fueron, con frecuencia, demasiado
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
609
a m b i c i o s o s y d i f í c i l e s de c o n s t r u i r . E l sistema u r b a n o (la s o c i e d a d
en general) resulta demasiado c o m p l e j o porque i n v o l u c r a demasiadas variables e interrelaciones. P o r otro lado, existe m u y p o c o
c o n t r o l s o b r e las v a r i a b l e s q u e a f e c t a n l o s p r o c e s o s u r b a n o s y m u c h a i g n o r a n c i a acerca d e l f u n c i o n a m i e n t o de los sistemas urbanos
y d e l a s s o c i e d a d e s e n g e n e r a l . A p e s a r d e esto, e x i s t e u n a v a r i e d a d de subsistemas u r b a n o s y regionales (por e j e m p l o , e l de educ a c i ó n , c o m e r c i o , s a l u d ) c o n g r a n p o t e n c i a l p a r a ser m o d e l a d o s ,
p o r q u e p u e d e n ser c o n t r o l a d o s m á s f á c i l m e n t e y a q u e s o n m e n o s
c o m p l e j o s y m e j o r e n t e n d i d o s . E n estas á r e a s e x i s t e u n t r e m e n d o
potencial para el análisis basado en modelos (Clark y W i l s o n ,
1 9 8 7 ; v é a s e t a m b i é n E a t o n et al., 1 9 7 7 ; u n a d i s c u s i ó n a m p l i a d e l
enfoque s i s t é m i c o en el a n á l i s i s urbano y regional puede verse en
G r a i z b o r d y G a r r o c h o , 1987).
4) E l d e s a r r o l l o d e n u e v o s p a q u e t e s d e c ó m p u t o p e r m i t e a
los p l a n i f i c a d o r e s presentar los resultados d e l a n á l i s i s cuantitativo de u n a m a n e r a clara y f á c i l m e n t e entendible. C o m o consec u e n c i a , a l g u n o s a d m i n i s t r a d o r e s y p l a n i f i c a d o r e s de organism o s p ú b l i c o s se c o n v e n c e n c a d a v e z m á s d e q u e l o s m é t o d o s
cuantitativos pueden d e s e m p e ñ a r u n papel importante en la
p l a n e a c i ó n de los s e r v i c i o s p ú b l i c o s . Las bases de datos sobre
i n f o r m a c i ó n social son cada vez m á s completas, a u n en los países d e l T e r c e r M u n d o , y l o s a n á l i s i s e s t a d í s t i c o s s o n a s u n t o r u t i n a r i o e n d i v e r s a s á r e a s d e l s e c t o r p ú b l i c o (los s e r v i c i o s d e s a l u d
son u n b u e n ejemplo).
P r o b a b l e m e n t e l o s p u n t o s m á s i m p o r t a n t e s q u e se d e b a n t o m a r e n c u e n t a e n l a n u e v a era de los m é t o d o s c u a n t i t a t i v o s , sean
que los m o d e l o s n o p u e d e n intentar representar l a c o m p l e j i d a d
total de nuestras sociedades, s i n o s ó l o algunos aspectos de subsist e m a s m u c h o m á s s i m p l e s . P o r o t r o l a d o , es c l a r o q u e l o s m é t o d o s
cuantitativos no resuelven ningún problema social o espacial y
ú n i c a m e n t e p u e d e n g e n e r a r i n f o r m a c i ó n a c e r c a d e p r o b a b l e s escenarios futuros.
L o s m é t o d o s fundamentados en modelos cuantitativos son relat i v a m e n t e e s p e c i a l i z a d o s , p u e s se r e q u i e r e u n c i e r t o n i v e l d e c a p a c i t a c i ó n p a r a a p l i c a r l o s . N o obstante, s o n l i m i t a d o s e n t é r m i n o s t e ó r i cos y o p e r a t i v o s , c o m o l i m i t a d o es c u a l q u i e r m o d e l o t e ó r i c o o form a l . Los m é t o d o s cuantitativos c o m p l e m e n t a n el análisis cualitativ o y s ó l o p u e d e n ser a p l i c a d o s d e s p u é s d e q u e é s t e h a s i d o l l e v a d o a
cabo. N o son herramientas neutrales e n t é r m i n o s i d e o l ó g i c o s p o r q u e
e x p r e s a n y r e f l e j a n v a l o r e s e intereses e s p e c í f i c o s . L o s m o d e l o s trabajan para y c o n el planificador o administrador porque son é s t o s
l o s q u e t i e n e n l a r e s p o n s a b i l i d a d s o c i a l y p o l í t i c a de d i s t r i b u i r ope-
610
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
rativamente los recursos públicos. L o s modelos cuantitativos s o n
t a n ú t i l e s c o m o c o m p e t e n t e y s e n s i b l e sea q u i e n l o s u s e ( c o m o sucede c o n c u a l q u i e r otra h e r r a m i e n t a ) , y n o s o n resistentes a l a b u s o .
Los servicios de salud y los modelos de l o c a l i z a c i ó n - a s i g n a c i ó n :
ideas b á s i c a s y supuestos generales
L o s p r o c e d i m i e n t o s m a t e m á t i c o s d e l o s MLA s o n r e l a t i v a m e n t e
s e n c i l l o s ; d e c u a l q u i e r m a n e r a es n e c e s a r i o c o n t a r c o n p r o g r a m a s
de c ó m p u t o e s p e c i a l i z a d o s c o n e l f i n d e a p l i c a r estos m o d e l o s e n
c o n t e x t o s d e p l a n e a c i ó n r e a l e s , d e t a l f o r m a q u e se p u e d a n l l e v a r
a cabo análisis de localización complejos e n tiempos razonables.
P o r e s t a r a z ó n , e l u s o d e MLA es r e l a t i v a m e n t e r e c i e n t e e n e l a n á l i sis d e l a p r o v i s i ó n y o r g a n i z a c i ó n d e l o s s e r v i c i o s p ú b l i c o s , p a r t i cularmente e n los p a í s e s e n desarrollo.
D u r a n t e l a s p r i m e r a s d é c a d a s d e este s i g l o , l o s t e ó r i c o s d e l a
l o c a l i z a c i ó n e s p a c i a l (por ejemplo, C h r i s t a l l e r , 1966; L ó s c h , 1954;
Isard, 1956) u s a r o n p r i n c i p a l m e n t e r e c u r s o s g r á f i c o s p a r a desarrollar modelos de organización espacial, convencidos de que las
dificultades inherentes a problemas de localización n o p o d r í a n
ser r e s u e l t a s a n a l í t i c a m e n t e d e o t r a m a n e r a ( G h o s h y R u s h t o n ,
1987). L ó s c h e x p r e s ó esta i d e a c o n c l a r i d a d y d r a m a t i s m o :
S i c u a n d o menos t u v i é r a m o s u n m é t o d o de a n á l i s i s que combinara
la generalidad de las ecuaciones m a t e m á t i c a s c o n l a c l a r i d a d de los
esquemas geométricos... tal c o m b i n a c i ó n tendría u n a gran d e b i l i d a d
dado que, e n estricto sentido, es i m p o s i b l e ( L ó s c h , 1940, citado e n
G h o s h y R u s h t o n , 1987).
S i n embargo, e n los a ñ o s sesenta, diversos investigadores e n
diferentes á r e a s c o m e n z a r o n a encontrar soluciones a problemas de
l o c a l i z a c i ó n r e l a t i v a m e n t e c o m p l e j o s (por e j e m p l o , B i n d s c h e d l e r y
M o o r e , 1961; K u h n y K u n n e , 1962; Cooper, 1963; M a r a n z a n a ,
1964). N u e v o s algoritmos de c ó m p u t o a n i m a r o n l a a p l i c a c i ó n de
MLA e n l a p l a n e a c i ó n d e s e r v i c i o s p ú b l i c o s y p r i v a d o s . E l c o m e r c i o ,
los servicios e d u c a t i v o s y de s a l u d fueron algunos de l o s sectores
de m a y o r a p l i c a c i ó n d e l o s MLA (Lea, 1 9 8 3 ; H a n s e n et al., 1983).
L o s MLA i m p l i c a n p r o c e d i m i e n t o s d e o p t i m i z a c i ó n q u e determ i n a n s i m u l t á n e a m e n t e l a localización de unidades de servicio y
asignan a éstas l a d e m a n d a potencial. Por ejemplo:
a) c o n s i d é r e s e u n á r e a e n l a q u e e x i s t e u n c i e r t o n ú m e r o d e
puntos representando asentamientos, intersecciones e n l a r e d
de c o m u n i c a c i o n e s o centroides regionales;
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
611
b) supóngase que en cada uno de estos puntos hay una demanda potencial por un cierto tipo de servicio, el cual puede ser
ofrecido desde un cierto tipo de unidad;
c) el aspecto "locacional" de los MLA es seleccionar entre esos
puntos los que puedan ser localización de las unidades de servicio
y el aspecto de asignación es determinar cuáles nodos de demanda
deberán ser servidos por cuáles unidades de servicio. La localización de las unidades y la asignación de la demanda potencial a las
unidades de servicio debe ser "óptima" (Hodgson y Oppong, 1989).
Ésta es la idea básica que subyace a los MLA. Parece lógica, pero al mismo tiempo simple y limitada. Tiene, por lo tanto, diversos
problemas teóricos y operativos, pues el resultado de los modelos de
optimización depende de sus objetivos y restricciones. En términos teóricos, la definición de "óptimo" es quizá el dispositivo más
importante: óptimo para qué, o -quizá más importante- óptimo
para quién. En términos operativos, el análisis práctico de grandes
bancos de información y la representación realista del entorno en
el cual el sistema de unidades está o será localizado (es decir, las
unidades de servicio, la red de caminos, el sistema de transporte,
las características y localización de la demanda potencial) requiere
del diseño, construcción y uso de complicados algoritmos de
cómputo. Esto implica la disponibilidad de ciertas habilidades
técnicas y de equipo relativamente sofisticado, no muy comunes en
algunas oficinas de planeación del Tercer Mundo (particularmente
en las de las ciudades medias y pequeñas).
Cuando se habla de localizar de manera óptima las unidades de
servicios de salud, se hace referencia implícita a la idea de incrementar la accesibilidad de los servicios. Sin embargo, esta postura
privilegia los intereses de la demanda (usuarios) sobre los de la
oferta (personal médico y administrativo de las unidades de salud).
La accesibilidad óptima podría ser definida de diferentes maneras
según lo que se entienda por una distribución justa de los recursos:
accesibilidad óptima en términos de eficiencia, equidad, igualdad.
Cada uno de estos criterios, o una combinación de ellos, podrían
definir la función objetivo de bienestar social de los MLA. Es decir,
la función que el modelo intentará optimizar. Por lo tanto, la definición de la función objetivo de bienestar social del modelo es el
primer problema que enfrenta el planificador.
Dado que las unidades de servicio y los usuarios están diseminados en el territorio, los costos de transporte (medidos en
tiempo, distancia, esfuerzo, dinero) deben ser elementos importantes del análisis. En el caso de las unidades de servicio fijas,
tales como los hospitales, clínicas y consultorios, la función ob-
612
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
j e t i v o de b i e n e s t a r s o c i a l es r e p r e s e n t a d a u s u a l m e n t e p o r l o s
costos totales de a c c e s o a l s i s t e m a de s a l u d . S i n e m b a r g o , otras
f u n c i o n e s o b j e t i v o c o m u n e s s o n las de fijar u n c o s t o m á x i m o d e
v i a j e p a r a l o s u s u a r i o s , u n a i n v e r s i ó n t o t a l p a r a l a c r e a c i ó n de u n i d a d e s y(o) a l g ú n otro q u e se d e f i n a e n las d i s c u s i o n e s p r e l i m i n a r e s
de p l a n e a c i ó n ( H a n s e n et al, 1983).
N o o b s t a n t e , l a f u n c i ó n o b j e t i v o de b i e n e s t a r s o c i a l (la c u a l es
determinada por razones políticas e ideológicas) está l i m i t a d a por
ciertas r e s t r i c c i o n e s ( m u c h a s de las c u a l e s s o n t a m b i é n de t i p o p o l í t i c o e i d e o l ó g i c o ) . Las r e s t r i c c i o n e s g e o g r á f i c a s y f i n a n c i e r a s s o n las
m á s c o m u n e s e n las s i t u a c i o n e s reales de p l a n e a c i ó n . L a s r e s t r i c c i o nes f i n a n c i e r a s e s t á n r e l a c i o n a d a s p r i n c i p a l m e n t e c o n " l i m i t a c i o n e s
p r e s u p u é s t a l e s " y las r e s t r i c c i o n e s g e o g r á f i c a s c o n los lugares d i s p o n i b l e s o " a d e c u a d o s " p a r a l a l o c a l i z a c i ó n de n u e v a s u n i d a d e s . Estas
restricciones reflejan t a m b i é n e l p a t r ó n de d i s t r i b u c i ó n existente.
Las restricciones financieras dependen del dinero disponible
p a r a e x t e n d e r y m a n t e n e r e l s i s t e m a , y p o r l o t a n t o , de l o s p r i n c i p i o s g e n e r a l e s de d i s t r i b u c i ó n d e f i n i d o s e n e l p r o c e s o p o l í t i c o :
u n a c a n t i d a d d e t e r m i n a d a de r e c u r s o s p a r a p r o p ó s i t o s d e d i s t r i b u c i ó n s o c i a l y u n a c a n t i d a d de r e c u r s o s p a r a s e r v i c i o s p ú b l i c o s
e s p e c í f i c o s . E n e l c a s o d e l o s s e r v i c i o s de s a l u d , estas r e s t r i c c i o n e s d e f i n e n , e n t r e otras c o s a s , e l n ú m e r o de n u e v a s u n i d a d e s q u e
s e r á n a g r e g a d a s a l s i s t e m a d e s a l u d . E s d e c i r , l a c a n t i d a d de recursos que s e r á n d i s t r i b u i d o s en la s o c i e d a d en f o r m a de servic i o s p ú b l i c o s de s a l u d .
L a s r e s t r i c c i o n e s g e o g r á f i c a s r e f l e j a n e l h e c h o de q u e n o t o d o s
l o s l u g a r e s r e s u l t a n a d e c u a d o s (en t é r m i n o s t é c n i c o s , p o l í t i c o s o
de l o s i n t e r e s e s de l o s a d m i n i s t r a d o r e s y p e r s o n a l m é d i c o ) p a r a l a
l o c a l i z a c i ó n d e u n i d a d e s de s e r v i c i o . A l g u n o s l u g a r e s n o t i e n e n
s e r v i c i o s b á s i c o s , o n o s o n s e g u r o s o a t r a c t i v o s p a r a l o s q u e ofrec e n e l s e r v i c i o , o n o s o n a d e c u a d o s p o r otras c o n s i d e r a c i o n e s t é c nicas o incluso políticas.
A d e m á s , l a l o c a l i z a c i ó n de n u e v a s u n i d a d e s e s t á r e s t r i n g i d a
p o r l a l o c a l i z a c i ó n de las u n i d a d e s e x i s t e n t e s y p o r otras d e c i s i o n e s d e l o c a l i z a c i ó n t o m a d a s e n e l p a s a d o . E n e s t o s t é r m i n o s , se
p u e d e n d i s t i n g u i r tres p r o b l e m a s b á s i c o s de l o c a l i z a c i ó n e s p a c i a l
(Hodgart, 1978):
i) l o c a l i z a r l i b r e m e n t e u n c i e r t o n ú m e r o d e u n i d a d e s e n u n
á r e a e n l a q u e n o e x i s t e n i n g u n a u n i d a d de s e r v i c i o . É s t e es l l a m a d o e l " p r o b l e m a g e n e r a l de l o c a l i z a c i ó n " y n o es f r e c u e n t e e n
c o n t e x t o s de p l a n e a c i ó n r e a l de s e r v i c i o s de s a l u d ;
ii) l o c a l i z a r u n c i e r t o n ú m e r o de u n i d a d e s a d i c i o n a l e s , c o n s i d e r a n d o e n e l a n á l i s i s l a l o c a l i z a c i ó n de las u n i d a d e s existentes.
SERVICIOS D E S A L U D I N F A N T I L
613
É s t e es e l d e n o m i n a d o " p r o b l e m a a d i t i v o " o " i n c r e m e n t a l " , el
cual es el m á s c o m ú n en la p l a n e a c i ó n de los servicios de salud, y
iii) dado u n cierto n ú m e r o de unidades, reorganizar el sistema
cerrando algunas unidades existentes y localizando u n cierto n ú mero de u n i d a d e s nuevas. É s t e es el " p r o b l e m a de reorganizac i ó n " , el cual es c o m ú n en los p a í s e s desarrollados, debido a sus
procesos de r e d u c c i ó n de p o b l a c i ó n , los cuales generan demandas
bajas y el cierre de algunas unidades de servicio ( v é a s e Beaumont
y Sixsmith, 1984; Sixsmith, 1988; Tricker y M i l l s , 1987). S i n embargo, no es m u y c o m ú n en p a í s e s en desarrollo c o n alto crecimiento d e m o g r á f i c o (como M é x i c o ) , en los cuales la oferta raramente satisface la demanda, aun en las á r e a s menos pobladas.
Luego que la f u n c i ó n objetivo de bienestar social y las restricciones han sido definidas, el contexto de p l a n e a c i ó n tiene que ser
incorporado y reflejado en el m o d e l o . L a r e p r e s e n t a c i ó n d e l entorno es una fase crucial en el d i s e ñ o de los MLA. L a d i s t r i b u c i ó n
espacial de las localidades y las c a r a c t e r í s t i c a s particulares del
sistema de transporte y la red de caminos son insumos m u y i m portantes, dado que a partir de ellos se define la accesibilidad de
las opciones de l o c a l i z a c i ó n . A d e m á s , estos factores restringen la
l o c a l i z a c i ó n de unidades.
U n a c r í t i c a frecuente a los MLA es que asumen que los consumidores a c u d i r á n a la u n i d a d de servicio m á s cercana c o n el fin
de m a x i m i z a r el beneficio y m i n i m i z a r los costos. S i n embargo,
existe e v i d e n c i a de que el p a t r ó n de trayectos a las u n i d a d e s de
salud es m u c h o m á s complejo (Phillips, 1980), aun en p a í s e s del
Tercer M u n d o c o n baja densidad de caminos y poca disponibilidad de transporte c o l e c t i v o ( H o d g s o n , 1988; B a i l e y y P h i l l i p s ,
1990; Garrocho, 1993a). C o m o resultado, se han incorporado modelos de i n t e r a c c i ó n espacial en el m ó d u l o de a s i g n a c i ó n de los
MLA para definir la a s i g n a c i ó n de la demanda desde u n a perspectiva p r o b a b i l í s t i c a (Beaumont, 1980; Hodgson, 1978).
Existen diferentes tipos de MLA y u n extenso cuerpo de literatura que ilustra su u t i l i z a c i ó n en la l o c a l i z a c i ó n de unidades de
servicios p ú b l i c o s y privados. M u c h a de esta literatura ha aparecido en a ñ o s recientes (algunos ejemplos, s ó l o en el á r e a de los servicios de salud, son: Beaumont, 1981; Beaumont y Sixsmith, 1984;
M a y h e w , 1986; Sixsmith, 1988; A y e n i et al, 1987; Ghosh y Rushton, 1987; M a l c z e w i s k i y O g r y c z a c , 1988 y 1990; M a l c z e w i s k i ,
1991; Askew, 1983a; Hodgson, 1988; Massam y Askew, 1984; M c Lafferty y Broe, 1990; Garrocho 1990a y 1990b). Buenas y detalladas revisiones t é c n i c a s y t e ó r i c a s pueden encontrarse en diversas
publicaciones (Rushton, 1979, 1989; Ghosh y Rushton, 1987; H o d -
614
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
gart, 1978; Lea, 1983; Hansen et al, 1983) y sería superfluo presentar los mismos argumentos en este espacio.
No obstante, valdría la pena repetir que los MLA no son ideológicamente neutrales. Cada modelo refleja intereses y valores
particulares, responde a diferentes tipos de funciones objetivo de
bienestar social y está limitado por restricciones políticas e ideológicas. Por tanto, su utilidad debiera ser evaluada en cada contexto específico de planeación.
Aspectos operativos
La función objetivo de bienestar social y las restricciones del análisis fueron definidas en discusiones personales con planificadores del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM). Estas discusiones se enfocaron a las restricciones políticas y económicas
existentes en ese instituto. Por lo tanto, se puede afirmar que los
objetivos sociales y las restricciones definidas reflejan en parte el
contexto sociopolítico del Estado de México. Los objetivos y restricciones podrían ser alterados (ser más radicales, por ejemplo)
si el contexto cambiara, pero es poco probable que ocurran modificaciones importantes a mediano plazo.
Básicamente, la función objetivo social de los servicios públicos de salud del Estado de México se relaciona con la idea de maximizar la accesibilidad de los servicios en términos de eficiencia, equidad e igualdad. El objetivo de eficiencia se justifica por
razones técnicas y económicas (principalmente economías de escala) y los otros dos por consideraciones de justicia distributiva
originadas, probablemente, en la ideología de la Revolución mexicana. No obstante, estos objetivos sociales están restringidos
por constantes reducciones en los fondos disponibles para el sistema público de salud, lo que está relacionado con los problemas
económicos de México y con el espíritu neoliberal del gobierno
salmista. Existen evidentes inconsistencias ideológicas entre muchos de los principios de la revolución socialista mexicana y la
nueva visión neoliberal de la política social. De cualquier manera, la inconsistencia es una de las características que tipifican las
políticas públicas de los gobiernos mexicanos.
En este contexto, los planificadores de salud en México enfrentan restricciones muy severas. Cloke (1987) sugiere que en una estructura compleja de restricciones, la respuesta de planeación puede
ser pragmática y adecuarse a esas restricciones, o progresiva y tratar de remover algunas de ellas. En México no parecen existir facilidades para las iniciativas políticas. El proceso democrático está frac-
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
615
t u r a d o y h a f a l l a d o s i s t e m á t i c a m e n t e d e s d e h a c e d é c a d a s , y n o es
c l a r o c ó m o l o s p l a n i f i c a d o r e s y l o s o r g a n i s m o s de s a l u d p u e d e n i n fluir e n e l d i s e ñ o t o t a l m e n t e c e n t r a l i z a d o d e l p r e s u p u e s t o n a c i o n a l .
T o m a n d o e n cuenta e l contexto social en e l c u a l a c t ú a n los p l a nificadores d e l sistema de s a l u d d e l Estado de M é x i c o , q u i z á a d o p t a n d o u n a respuesta de p l a n e a c i ó n p r a g m á t i c a , l a f u n c i ó n s o c i a l y
l a s p r i n c i p a l e s r e s t r i c c i o n e s d e l m o d e l o q u e se u s a n e n este a n á l i s i s s o n las s i g u i e n t e s :
Función
objetivo
de bienestar
social
E l o b j e t i v o g e n e r a l es m a x i m i z a r l a a c c e s i b i l i d a d d e l o s s e r v i c i o s
p e d i á t r i c o s e n l a r e g i ó n s u r o e s t e d e l E s t a d o d e M é x i c o , l a c u a l se
organiza
fimcionalmente
e n torno a T o l u c a (Garrocho, 1990b) (véase m a p a 1). E s t o i m p l i c a :
- l o c a l i z a r ó p t i m a m e n t e u n n ú m e r o " p " de n u e v a s u n i d a d e s
p e d i á t r i c a s a f i n d e minimizar
los costos totales de transporte
y
s e r v i r a u n n ú m e r o de " n " p u n t o s de d e m a n d a p o t e n c i a l
[eficiencia de
acceso),
-maximizar
la población
cubierta
a cierta distancia (determin a d o e m p í r i c a m e n t e e n G a r r o c h o , 1992) d e c a d a u n i d a d p e d i á t r i c a [equidad
de acceso), y
-minimizar
las diferencias
entre las d i s t a n c i a s r e c o r r i d a s p o r
l o s u s u a r i o s p a r a a c c e d e r a l a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s [igualdad
de
acceso).
Restricciones
L a f u n c i ó n o b j e t i v o d e b i e n e s t a r s o c i a l e n f r e n t a l a s s i g u i e n t e s restricciones:
A . Restricciones financieras y geográficas
1) E l p r e s u p u e s t o d i s p o n i b l e n o p e r m i t e l a a d i c i ó n d e m á s d e
una u n i d a d pediátrica por periodo.
2) L a u n i d a d p e d i á t r i c a e x i s t e n t e - e l h o s p i t a l d e l s i s t e m a p a r a
el D e s a r r o l l o Integral de l a F a m i l i a ( D I F ) - debe c o n t i n u a r e n operación.
3) L a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a d i c i o n a l e s d e b e n ser l o c a l i z a d a s
e n l o s hospitales regionales existentes c o n e l f i n de ahorrar recursos f i n a n c i e r o s y a p r o v e c h a r l a i n f r a e s t r u c t u r a d i s p o n i b l e , e l p e r -
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
617
s o n a l a u x i l i a r y a d m i n i s t r a t i v o , e l e q u i p o m é d i c o y de l a b o r a t o r i o
y otros. Pero a d e m á s p o r e l probable rechazo d e l personal m é d i c o
y a d m i n i s t r a t i v o para trabajar e n asentamientos p e q u e ñ o s y p o b r e s
de las á r e a s r u r a l e s . E s t a s c o n s i d e r a c i o n e s r e s t r i n g e n s e v e r a m e n t e
las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n y e l n ú m e r o d e n u e v a s u n i d a d e s ped i á t r i c a s q u e se p o d r í a n a g r e g a r a l s i s t e m a ( c u a n d o m u c h o c u a tro). E s t o afecta, i n e v i t a b l e m e n t e , e l p o t e n c i a l de e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d d e l n u e v o p a t r ó n de d i s t r i b u c i ó n de u n i d a d e s
p e d i á t r i c a s q u e se p u e d a d i s e ñ a r .
4) L a s n u e v a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s n o p u e d e n ser t a n g r a n des c o m o l a u n i d a d e x i s t e n t e ( e l h o s p i t a l d e l DIF) d e b i d o a r e s t r i c c i o n e s f i n a n c i e r a s (costos de i n s t a l a c i ó n y m a n t e n i m i e n t o ) .
S u t a m a ñ o d e b e r á ser d e 3 0 a 3 5 % d e l q u e t i e n e e l h o s p i t a l d e l
DIF, e n t é r m i n o s d e e q u i p o , p e r s o n a l y t r a t a m i e n t o s d i s p o n i bles.
B . R e s t r i c c i o n e s de p o l í t i c a
1) D a d a l a f u n c i ó n o b j e t i v o de b i e n e s t a r s o c i a l , l a s o l u c i ó n de
l o c a l i z a c i ó n d e b e m a x i m i z a r e l n ú m e r o de u s u a r i o s p o t e n c i a l e s
c u b i e r t o s a u n a c i e r t a d i s t a n c i a de l a s u n i d a d e s . D e a c u e r d o c o n
u n a n á l i s i s de a c c e s i b i l i d a d ( G a r r o c h o , 1 9 9 2 ) , esta d i s t a n c i a deber á ser de u n m á x i m o de 50 k m . L o c u a l n o s i g n i f i c a q u e sea l a m á s
adecuada.
2) L a p o b l a c i ó n o b j e t i v o e s t a r á c o n f o r m a d a p o r l o s m e n o r e s de
c i n c o a ñ o s v i v i e n d o e n f a m i l i a s de bajos i n g r e s o s que n o e s t é n a f i l i a d o s a n i n g u n a i n s t i t u c i ó n de s a l u d s e m i - p ú b l i c a (IMSS, ISSSTE,
ISSEMYM).2
3) D e a c u e r d o c o n h a l l a z g o s r e p o r t a d o s ( G a r r o c h o , 1 9 9 2 ) , l o s
pacientes no realizan viajes c o n objetivos m ú l t i p l e s c u a n d o acud e n a las u n i d a d e s de s a l u d . P o r l o t a n t o , e l p o t e n c i a l de a t r a c c i ó n
de l o s a s e n t a m i e n t o s d o n d e se l o c a l i z a n las u n i d a d e s n o j u e g a u n
p a p e l i m p o r t a n t e e n l a a t r a c c i ó n de p a c i e n t e s y p u e d e ser i g n o r a d o
e n l a fase de a s i g n a c i ó n de u s u a r i o s .
4) L o s p r i n c i p a l e s f a c t o r e s de a t r a c c i ó n de las u n i d a d e s de sal u d i n f a n t i l s o n l a c a l i d a d y n ú m e r o de d o c t o r e s y e l n ú m e r o y t i pos de t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s (Garrocho, 1992). Estos factores
d e b e r í a n ser u s a d o s c o m o m e d i d a de a t r a c c i ó n e n l a fase de asign a c i ó n , e n l u g a r de v a r i a b l e s t a l e s c o m o e l t a m a ñ o de l a l o c a l i d a d , las f u n c i o n e s q u e a h í se d e s a r r o l l a n , l a c e n t r a l i d a d , e t c é t e r a .
S i n e m b a r g o , d a d o q u e las n u e v a s u n i d a d e s de s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s s e r á n p a r t e d e l s i s t e m a DIF, l a c a l i d a d d e l p e r s o n a l m é d i c o
2
Información proporcionada por el
ISEM.
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
618
p u e d e ser c o n s i d e r a d a i g u a l . P o r l o t a n t o , e l t a m a ñ o d e l a s n u e v a s
unidades, el cual está restringido por consideraciones financieras,
d e f i n i r á e l p o t e n c i a l de a t r a c c i ó n de pacientes.
El
modelo
E l MLA u t i l i z a d o e n este a n á l i s i s i n v o l u c r a d o s s u b m o d e l o s . E l p r i m e r o ( m o d e l o l o c a c i o n a l ) es u n o t r a d i c i o n a l de l o c a l i z a c i ó n q u e p e r m i t e
e v a l u a r las o p c i o n e s p o t e n c i a l e s de l o c a l i z a c i ó n de n u e v a s u n i d a d e s
s e g ú n l a f u n c i ó n o b j e t i v o d e b i e n e s t a r s o c i a l y a las r e s t r i c c i o n e s establecidas. P e r m i t e a d e m á s , explorar l a a s i g n a c i ó n de l a d e m a n d a a
c a d a u n i d a d . S i n embargo, este aspecto es i g n o r a d o e n l a p r i m e r a etap a d e l a n á l i s i s d e b i d o a l c r i t e r i o de " t o d o o n a d a " i m p l i c a d o e n este
t i p o d e m o d e l o . Este c r i t e r i o sugiere, de m a n e r a determinística,
que
t o d o s l o s p a c i e n t e s v i a j a n a l a u n i d a d de s e r v i c i o m á s c e r c a n a .
E l s e g u n d o m o d e l o es d e i n t e r a c c i ó n e s p a c i a l y u t i l i z a l o s r e s u l t a d o s d e l d e l o c a l i z a c i ó n y a s i g n a l o s p a c i e n t e s p o t e n c i a l e s a las
u n i d a d e s d e m a n e r a probabilística,
tomando en cuenta l a atractivid a d de c a d a u n i d a d y l a i m p o r t a n c i a de l a d i s t a n c i a c o m o u n a bar r e r a p a r a l a u t i l i z a c i ó n d e las u n i d a d e s . É s t a es u n a m a n e r a m e n o s
c r u d a de a n a l i z a r l a a s i g n a c i ó n de u s u a r i o s p o t e n c i a l e s a cada
u n i d a d de s e r v i c i o y de e x p l o r a r l a d e m a n d a p r o b a b l e q u e c a d a u n i d a d p o d r í a enfrentar e n c a d a escenario de l o c a l i z a c i ó n . M é t o d o s
similares h a n sido propuestos en términos teóricos por Beaumont
(1980) y H o d g s o n (1978). S i n e m b a r g o , e l m é t o d o u t i l i z a d o e n este
a n á l i s i s es p a r t i c u l a r m e n t e i n t e r e s a n t e p o r q u e es d e r i v a d o y a p l i c a do en forma empírica.
E l m o d e l o de l o c a l i z a c i ó n p u e d e ser f o r m a l i z a d o de l a s i guiente manera:
minimizar
n
CT = Z
i=l
P
£ 0¡ C,y
j=l
s u j e t o a:
X¡j = 1, i = 1...2U
donde:
CT r e p r e s e n t a l o s c o s t o s a g r e g a d o s de t r a n s p o r t e ;
OÍ es u n i n d i c a d o r d e l a n e c e s i d a d p o r s e r v i c i o s e n l a l o calidad i ;
Qy es u n a m e d i d a d e l o s c o s t o s d e t r a n s p o r t e e n t r e e l
p u n t o de d e m a n d a i y e l p u n t o de o f e r t a ; ;
XÍJ es l a d e m a n d a i q u e u t i l i z a l a u n i d a d p e d i á t r i c a l o c a l i z a d a e n e l h o s p i t a l /.
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
619
E l m o d e l o d e i n t e r a c c i ó n e s p a c i a l u t i l i z a d o es u n m o d e l o r e s t r i n g i d o e n e l o r i g e n ( v é a s e W i l s o n y B e n n e t t , 1 9 8 5 ) y se p u e d e r e p r e sentar c o m o sigue:
Si^AjOiWj.expl-BcJ
d o n d e e l t é r m i n o A¡ es u n f a c t o r d e b a l a n c e :
Ai=llItjWjexp[-BC$
y donde:
Sjj es l a d e m a n d a e n l a l o c a l i d a d " i " s e r v i d a p o r l a u n i d a d
pediátrica localizada en el hospital"]'";
0¡ es u n i n d i c a d o r de n e c e s i d a d p o r e l s e r v i c i o e n l a l o c a l i d a d i ;
Wj r e f l e j a l a a t r a c c i ó n d e l a u n i d a d p e d i á t r i c a l o c a l i z a d a e n
el h o s p i t a l ; ;
Qy es u n a m e d i d a d e l o s c o s t o s d e t r a n s p o r t e e n t r e e l p u n t o
de d e m a n d a i y e l p u n t o d e o f e r t a ; ;
B
representa l a f r i c c i ó n de l a d i s t a n c i a (definida e m p í r i c a m e n t e e n G a r r o c h o , 1992);
Aj es u n factor de b a l a n c e q u e asegura q u e l a s u m a de t o d o s l o s
flujos o r i g i n a d o s e n i s e r á n c o n s i s t e n t e s c o n e l t o t a l d e l a dem a n d a e n esa l o c a l i d a d . P e r o a d e m á s p u e d e ser i n t e r p r e t a do c o m o u n í n d i c e de a c c e s i b i l i d a d que garantiza l a consid e r a c i ó n s i m u l t á n e a m e n t e de t o d o e l s i s t e m a de asentam i e n t o s y de u n i d a d e s de oferta ( v é a n s e W i l s o n y B e n n e t t ,
1985; G a r r o c h o , 1993a).
E n l o s p a í s e s e n d e s a r r o l l o , l a c a r e n c i a d e i n f o r m a c i ó n es u n
p r o b l e m a c o n s t a n t e p a r a los p l a n i f i c a d o r e s , p e r o estos m o d e l o s
son atractivos para realizar a n á l i s i s exploratorios sencillos, debido
a q u e sus r e q u e r i m i e n t o s d e i n f o r m a c i ó n n o s o n e x c e s i v o s y a q u e
sus r e s u l t a d o s p u e d e n ser ú t i l e s y p r á c t i c o s p a r a d i v e r s a s tareas d e
p l a n e a c i ó n . L o s d a t o s e s e n c i a l e s p a r a estos m o d e l o s s o n l a p o b l a c i ó n o b j e t i v o , l a l o c a l i z a c i ó n y a t r a c t i v i d a d de l a s u n i d a d e s d e serv i c i o (tanto d e l a s e x i s t e n t e s c o m o d e l a s n u e v a s ) y e l s i s t e m a d e
transporte ( p r i n c i p a l m e n t e l a r e d de caminos). Esta i n f o r m a c i ó n
p u e d e ser s i n t e t i z a d a c o m o l a d e m a n d a , l a oferta y l a s c o n e x i o n e s
entre l a d e m a n d a y l a oferta.
Insumos
L o s i n s u m o s m á s i m p o r t a n t e s de los M L A e s t á n , a m e n u d o , íntim a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n sus r e s t r i c c i o n e s . E n este c a s o , los
principales i n s u m o s son los siguientes:
620
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
A. E l á r e a de a n á l i s i s
E l á r e a de a n á l i s i s es l a r e g i ó n s u r o e s t e d e l E s t a d o d e M é x i c o , l a
c u a l p u e d e ser c l a r a m e n t e d e f i n i d a e n t é r m i n o s f u n c i o n a l e s d e b i d o
a sus fuertes l a z o s c o n T o l u c a ( G a r r o c h o , 1988) ( m a p a 1). L a u t i l i z a c i ó n de á r e a s f u n c i o n a l e s e n l o s a n á l i s i s de l o c a l i z a c i ó n t i e n d e a
r e d u c i r e l m a r g e n de e r r o r d e l o s r e s u l t a d o s a l m i n i m i z a r l o s efectos de frontera (Joseph y P h i l l i p s , 1984; R u s h t o n , 1989). S i n e m b a r go, n o fue p o s i b l e c o n s i d e r a r l o s flujos de p a c i e n t e s o r i g i n a d o s e n
otros e s t a d o s q u e l l e g a n a l h o s p i t a l d e l DIF de T o l u c a , d e b i d o p r i n c i p a l m e n t e a l a falta de i n f o r m a c i ó n sobre estos g r u p o s d e u s u a r i o s .
B. R e d de c a m i n o s y e l s i s t e m a de t r a n s p o r t e
S o l a m e n t e l o s c a m i n o s q u e p u e d e n ser t r a n s i t a d o s e n c u a l q u i e r
t e m p o r a d a f u e r o n i n c l u i d o s e n l a r e d de t r a n s p o r t e . É s t a es u n a restricción importante en muchas áreas rurales del Tercer M u n d o en
las q u e l a u t i l i z a c i ó n de l o s c a m i n o s e s t á d e t e r m i n a d a e n g r a n m e d i d a p o r l a t e m p o r a d a d e l a ñ o . L o s c o s t o s de t r a n s p o r t e (c^) f u e r o n
r e p r e s e n t a d o s p o r l a d i s t a n c i a f í s i c a ( c o n s i d e r a n d o l a r e d ele c a m i nos) entre l a d e m a n d a y l a oferta ( l o c a l i d a d e s y u n i d a d e s de s e r v i cio). A pesar de s u i m p o r t a n c i a , las rutas d e l transporte c o l e c t i v o
n o f u e r o n c o n s i d e r a d a s e n este a n á l i s i s d e b i d o a s u v a r i a b i l i d a d .
A l g u n a s rutas p u e d e n c a m b i a r v a r i a s v e c e s a l a ñ o de a c u e r d o c o n
l a t e m p o r a d a a g r í c o l a y a otras c o n s i d e r a c i o n e s e c o n ó m i c a s .
C. N e c e s i d a d d e l s e r v i c i o
D a d a l a a u s e n c i a de i n f o r m a c i ó n b i o m é d i c a detallada, l a necesid a d p o r s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s [0¡) fue e s t i m a d a p o r l a
necesidad
latente o potencial
( B e n n e t t , 1 9 8 3 ; H a r v e y , 1973). D e a c u e r d o c o n
esto, l a n e c e s i d a d p o r s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s se c o n s i d e r ó i g u a l e n tre l o s d i f e r e n t e s i n d i v i d u o s de l a p o b l a c i ó n o b j e t i v o . P o r l o t a n t o , l a n e c e s i d a d p o t e n c i a l fue m e d i d a c o m o e l n ú m e r o d e n i ñ o s
m e n o r e s de c i n c o a ñ o s l o c a l i z a d o s e n l o s a s e n t a m i e n t o s i , v i v i e n d o c o n f a m i l i a s de b a j o s i n g r e s o s y n o a d s c r i t o s a n i n g u n a i n s t i t u c i ó n s e m i - p ú b l i c a de s a l u d .
D. P o d e r de a t r a c t i v i d a d de las u n i d a d e s de s e r v i c i o
L a a t r a c t i v i d a d de las u n i d a d e s p e d i á t r i c a s [Wj] q u e se u s ó e n l a fase de a s i g n a c i ó n , se t r a d u j o c o m o e l n ú m e r o de d o c t o r e s y trata-
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
621
m i e n t o s d i s p o n i b l e s ( l a j u s t i f i c a c i ó n se p r e s e n t a e n G a r r o c h o ,
1 9 9 2 ) . E n t é r m i n o s o p e r a t i v o s , fue s u f i c i e n t e a s u m i r d i f e r e n t e s p o tenciales de a t r a c c i ó n para cada u n i d a d u s a n d o l a atractividad d e l
h o s p i t a l d e l DIF c o m o b a s e . E n estos t é r m i n o s , a l a s u n i d a d e s a d i c i o n a l e s se l e s a s i g n ó u n p o d e r d e a t r a c c i ó n e q u i v a l e n t e a 3 5 % d e
l a a t r a c c i ó n d e l h o s p i t a l d e l DIF. E s t o s i g n i f i c a r í a q u e l a s n u e v a s
unidades tendrían alrededor de 3 5 % d e l personal m é d i c o , equipo
y t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s c o n q u e c u e n t a e l h o s p i t a l d e l DIF.
E. P a r á m e t r o d e l a d i s t a n c i a
E l p a r á m e t r o d e l a d i s t a n c i a [B = 2 . 9 9 ) se d e r i v ó e m p í r i c a m e n t e
(en G a r r o c h o , 1 9 9 2 ) y f u e u s a d o c o m o m e d i d a d e l a i m p o r t a n c i a
de l a d i s t a n c i a c o m o b a r r e r a p a r a l a u t i l i z a c i ó n d e l o s s e r v i c i o s e n
l a fase d e a s i g n a c i ó n ( " f r i c c i ó n d e l a d i s t a n c i a " ) . 3
S i m u l a c i ó n de escenarios y m é t o d o de e v a l u a c i ó n
E l m é t o d o g e n e r a l d e p l a n e a c i ó n q u e se u s ó p a r a e x p l o r a r l a s i m p l i c a c i o n e s d e l a s estrategias d e l o c a l i z a c i ó n a l t e r n a t i v a s i n c l u y e
u n m o d e l o m a t e m á t i c o integrado que s i m u l a diferentes escenar i o s d e l o c a l i z a c i ó n . E s t o s e s c e n a r i o s se e v a l u a r o n a l a l u z d e argumentos fundamentales de justicia social (justicia distributiva)
traducidos e n t é r m i n o s de a c c e s i b i l i d a d espacial (justicia espacial
o j u s t i c i a l o c a c i o n a l ) . E s t o s a r g u m e n t o s se d e r i v a r o n d i r e c t a m e n t e
de l a s p r i n c i p a l e s t e o r í a s d e j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a : e f i c i e n c i a (de l a
t e o r í a u t i l i t a r i a , M i l i , 1 9 7 1 ) , e q u i d a d (de l a t e o r í a c o n t r a c t u a l ,
R a w l s , 1 9 7 1 ) e i g u a l d a d (de l a t e o r í a i g u a l i t a r i a , F r a n k e n a , 1 9 6 2 ;
O u t k a , 1974). L a t e o r í a l i b e r t a r i a ( N o z i k , 1 9 7 4 ) n o se c o n s i d e r ó p o r
su p o c a relevancia para l a p l a n e a c i ó n de los servicios p ú b l i c o s
3
Existen diversos métodos para definir empíricamente el parámetro B (véase
Taylor, 1975; Smith, 1975). En este trabajo se utilizó el método de campos abstractos de interacción centralizada {abstract centred interaction fields) que consiste
en: i) mapear los orígenes de los usuarios; ii) clasificarlos por rangos de distancia a
la unidad de servicio, y iii) calcular la recta de regresión entre distancia y frecuencia de usuarios en cada rango (utilización). La pendiente de la recta resultante
(que puede interpretarse también como la elasticidad distancia-utilización) es el
parámetro B. Las variables del modelo de regresión pueden ser transformadas en
forma logarítmica {log o log-log). Se utiliza el modelo que presente el mayor coeficiente de correlación [R ). En este caso el modelo fue del tipo log-log (en el que
se linealizan tanto la variable dependiente, utilización, como la independiente,
distancia).
2
622
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
( v é a s e B u c h a n a n , 1981). P u e d e d e c i r s e que estos c r i t e r i o s s o n
c r u c i a l e s para a n a l i z a r los patrones de l o c a l i z a c i ó n de los servicios p ú b l i c o s desde diversas perspectivas filosóficas (Hansen,
1983; S y m m o n s , 1971).
L a eficiencia
fue m e d i d a c o m o l a distancial
total q u e l o s p a cientes tendrían que recorrer para acceder a l a u n i d a d p e d i á t r i c a
m á s c e r c a n a . E n otras p a l a b r a s , l a e s t r a t e g i a q u e m i n i m i z a l a d i s t a n c i a t o t a l r e c o r r i d a p o r l o s u s u a r i o s p o t e n c i a l e s es l a q u e p r o p o r c i o n a e l m á x i m o n i v e l de s a t i s f a c c i ó n total p o r q u e m a x i m i z a
la accesibilidad general.
L a equidad
se e s t i m ó c o n s i d e r a n d o la población
que
estaría
localizada
a menos de 50 km. de las unidades
de servicio. Se u s ó
este r a n g o p o r q u e m á s a l l á d e e s t a d i s t a n c i a l o s u s u a r i o s s o n fuertemente d e s a n i m a d o s a viajar a las u n i d a d e s p e d i á t r i c a s (Garroc h o , 1992).
F i n a l m e n t e , l a igualdad
se e s t i m ó u s a n d o l a desviación
estándar
de las distancias
que los pacientes t e n d r í a n que recorrer
c o n e l f i n de a c c e d e r a l a u n i d a d p e d i á t r i c a m á s c e r c a n a . E n estos
t é r m i n o s , l a o p c i ó n q u e m i n i m i z a l a s d i f e r e n c i a s e n e l p a t r ó n de
v i a j e s es l a q u e o f r e c e l a s m a y o r e s v e n t a j a s d e i g u a l d a d d e a c c e s o .
U n p r o b l e m a i m p o r t a n t e c u a n d o se e v a l ú a n p o l í t i c a s de serv i c i o s p ú b l i c o s es d e f i n i r l a i m p o r t a n c i a r e l a t i v a d e c a d a c r i t e r i o
i m p l i c a d o e n l a e v a l u a c i ó n . E s t e p r o c e s o d e d e f i n i c i ó n p u e d e ser
m u y c o m p l e j o y p o d r í a necesitar de encuestas de o p i n i ó n , proced i m i e n t o s de c o n s u l t a p o p u l a r , y algunas veces de r e f e r e n d u m s
( M a s s a m , 1 9 8 0 ; W y a t t , 1 9 8 9 ) . L a p o n d e r a c i ó n d e c a d a c r i t e r i o dep e n d e de los intereses y v a l o r e s de los diferentes g r u p o s i n v o l u c r a d o s e n l a e v a l u a c i ó n ; u s u a l m e n t e , d i f e r e n t e s g r u p o s de u s u a rios y de oferentes. Q u i z á p o r esta r a z ó n n o s o n frecuentes los
p r o c e d i m i e n t o s formales de e v a l u a c i ó n que c o n s i d e r a n a los grupos interesados, y usualmente, son los planificadores y a d m i n i s t r a d o r e s q u i e n e s d e f i n e n l a p o n d e r a c i ó n de l o s c r i t e r i o s de e v a l u a c i ó n s e g ú n p r o p i o s valores, percepciones, intereses y sentimientos
( C l o k e , 1 9 8 7 ; P a t t o n y S a w i c k i , 1986).
L o s c r i t e r i o s de p o n d e r a c i ó n d e b i e r a n r e s p o n d e r a u n p r o c e s o
d e m o c r á t i c o y estar b a j o l a r e s p o n s a b i l i d a d de l o s p o l í t i c o s . E l d i l e m a r a d i c a e n q u e l o s p o l í t i c o s p o d r í a n estar p r e o c u p a d o s p o r
los g r u p o s pobres y m i n o r i t a r i o s p e r o actuar de a c u e r d o c o n los
i n t e r e s e s de l o s g r u p o s r i c o s y p o d e r o s o s q u e l e s a s e g u r a n l a sob r e v i v e n c i a p o l í t i c a ( P a t t o n y S a w i c k i , 1 9 8 6 ; H i l l s , 1 9 8 7 ) . E n este
e j e r c i c i o se a s i g n a r o n p o n d e r a c i o n e s i g u a l e s a l o s t r e s c r i t e r i o s
(eficiencia, e q u i d a d e igualdad) debido a que s e g ú n los planificad o r e s d e l ISEM, l o s tres c r i t e r i o s s o n i g u a l m e n t e i m p o r t a n t e s e n e l
c o n t e x t o p o l í t i c o y s o c i a l d e l E s t a d o de M é x i c o .
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
Estrategias
de localización
y
623
evaluaciones
Se g e n e r a r o n v a r i a s e s t r a t e g i a s d e l o c a l i z a c i ó n y se e v a l u a r o n e n
t é r m i n o s de s u s i m p l i c a c i o n e s d e a c c e s i b i l i d a d e s p a c i a l a c o r d e s
c o n las siguientes preguntas de p l a n e a c i ó n :
a) ¿ C u á n t o g a n a r í a n l o s u s u a r i o s p o t e n c i a l e s e n t é r m i n o s d e
e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de a c c e s o s i l a oferta de s e r v i c i o s
p e d i á t r i c o s fuera p a r c i a l o totalmente descentralizada?
b) A s u m i e n d o q u e s ó l o e x i s t e n r e c u r s o s p a r a u n a u n i d a d d e
s e r v i c i o a d i c i o n a l , ¿ c u á l de los h o s p i t a l e s existentes ofrece las mejores v e n t a j a s l o c a c i o n a l e s p a r a ofrecer s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s e n térm i n o s de s u e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de a c c e s o ?
c) ¿ C u á l s e r í a l a m e j o r e s t r a t e g i a l o c a c i o n a l de l a r g o p l a z o p a r a d e s c e n t r a l i z a r l o s s e r v i c i o s p e d i á t r i c o s e n t é r m i n o s de m a x i m i z a r s u e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de a c c e s o ?
d) ¿ C u á l s e r í a e l i m p a c t o e n l a d e m a n d a e n f r e n t a d a p o r c a d a u n i d a d d e s e r v i c i o s i se a ñ a d i e r a n n u e v a s u n i d a d e s a l s i s t e ma, particularmente en el caso del hospital del D I F localizado
en Toluca?
E l c u a d r o 1 m u e s t r a i n f o r m a c i ó n a c e r c a de l o s i n c r e m e n t o s de
a c c e s i b i l i d a d alcanzados e n diferentes combinaciones locacionales
(el h o s p i t a l d e l DIF de T o l u c a m á s u n a u n i d a d de s e r v i c i o a d i c i o n a l ) . D e a c u e r d o c o n e l c r i t e r i o de e f i c i e n c i a , l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - A t l a c o m u l c o ofrece l o s i n c r e m e n t o s m á s a l t o s e n a c c e s i b i l i d a d
total, al r e d u c i r los viajes regionales a los servicios p e d i á t r i c o s e n
a l r e d e d o r de 2 5 % y e l v i a j e p r o m e d i o de 54 a 4 1 k m . L a s e g u n d a
mejor o p c i ó n sería l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - S a n F e l i p e (distancia de
r e c o r r i d o p r o m e d i o : 42.3 k m ) , y T o l u c a - T e j u p i l c o y T o l u c a - T e n a n c i n g o s e r í a n l a tercera y cuarta o p c i ó n , respectivamente.
E n t é r m i n o s d e e q u i d a d , T o l u c a - A t l a c o m u l c o es t a m b i é n l a
m e j o r o p c i ó n p o r q u e i n c r e m e n t a l a p o b l a c i ó n c u b i e r t a e n u n rad i o d e 50 k m e n m á s de 70 m i l u s u a r i o s p o t e n c i a l e s . E s t o r e p r e s e n t a m á s de 10 m i l u s u a r i o s p o t e n c i a l e s q u e l a s e g u n d a e l e c c i ó n
( T o l u c a - S a n F e l i p e ) , y m á s d e 55 m i l q u e l a s o p c i o n e s t e r c e r a y
cuarta (Toluca-Tenancingo y Toluca-Tejupilco).
N o o b s t a n t e , e n t é r m i n o s de i g u a l d a d de a c c e s o , l a m e j o r o p c i ó n de l o c a l i z a c i ó n es l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - T e j u p i l c o l a c u a l
r e d u c e e n m á s d e 10 k m l a v a r i a c i ó n e n l a d i s t a n c i a r e c o r r i d a p a r a a c c e d e r a u n a u n i d a d (de 4 1 . 5 k m - s i t u a c i ó n a c t u a l - a 2 9 . 5
k m ) . E s t a o p c i ó n es c a s i 2 5 % m e j o r q u e l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a A t l a c o m u l c o , l a c u a l o b t u v o l a s m a r c a s m á s a l t a s e n t é r m i n o s de
eficiencia y equidad.
624
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
CUADRO 1
Análisis de localización: incrementos de accesibilidad reportados en las
diferentes opciones de ubicación de unidades pediátricas
Situación
actual y
opciones de
localización
Dist
promedio
Difereco- rencia
Dist.
rrida
con
total
a la
la
recounidad situarrida
más
ción
(millones)cercana actual
(km)
(km)
(%)
S i t u a c i ó n actual:
Toluca
14.9
53.8
Opciones de l o c a l i z a c i ó n :
To lu ca- A t l a c o m u l c o
11.4
40.9
Toluca-Tejupilco
12.8
45.8
Toluca-Tenancingo
12.3
48.9
Toluca-San F e l i p e
11.8
42.3
PoblaDesv.
ción
estándar
objetivo
en el
localipatrón
zada a
de viamenos
jes a la
de
50 km
unidad
más
de las
cercana unidades
(km)
(miles)
Diferencia
con la
situación
actual
Abs.
(000)
%
—
41.5
122.2
—
—
-24.1
40.5
193.9
71.7
58.7
-14.9
29.5
138.1
15.9
13.0
-9.1
45.0
133.2
11.0
9.0
-21.3
41.0
182.2
60.0
49.1
E n r e s u m e n , l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - A t l a c o m u l c o es l a m e j o r
e n t é r m i n o s d e e f i c i e n c i a y e q u i d a d , p e r o T o l u c a - T e j u p i l c o es s u p e r i o r e n t é r m i n o s de i g u a l d a d .
A p e s a r de l a i n f o r m a c i ó n g e n e r a d a p o r e l MLA, l a d e c i s i ó n sob r e l a u b i c a c i ó n de las n u e v a s u n i d a d e s s i g u e s i e n d o c o m p l i c a d a .
N o es s u f i c i e n t e m e n t e c l a r o c u á l de las d o s p r i n c i p a l e s o p c i o n e s
i d e n t i f i c a d a s es l a m á s c o n v e n i e n t e , p u e s n o existe u n a a l t e r n a t i v a
a b s o l u t a m e n t e d o m i n a n t e . D e c u a l q u i e r f o r m a , s e g ú n e l a n á l i s i s de
l o s e s c e n a r i o s , l a d i s c u s i ó n se c e n t r a a l r e d e d o r de d o s o p c i o n e s
p r i n c i p a l e s : T o l u c a - A t l a c o m u l c o y T o l u c a - T e j u p i l c o . É s t a es, p o r
s í m i s m a , u n a c o n t r i b u c i ó n ú t i l d e l a n á l i s i s de l o c a l i z a c i ó n .
E x i s t e n d i v e r s o s m é t o d o s de p l a n e a c i ó n p a r a e v a l u a r e s c e n a rios m u l t i v a r i a d o s (Wyatt, 1989; Patton y S a w i c k i , 1986; M a s s a m ,
1 9 8 0 , 1 9 8 8 ; A s k e w , 1 9 8 3 a ; A s k e w y M a s s a m , 1986). N o o b s t a n t e ,
m u c h o s de ellos s o n r e l a t i v a m e n t e c o m p l i c a d o s y r e q u i e r e n de
u n a c a n t i d a d c o n s i d e r a b l e de i n f o r m a c i ó n , t i e m p o y r e c u r s o s .
C o m o r e s u l t a d o de esta c o m p l e j i d a d , e l p r o b l e m a y s u e v a l u a c i ó n
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
625
sufren frecuentemente u n a transformación " e s o t é r i c a " y pierden
c l a r i d a d (Patton y S a w i c k i , 1986).
M a s s a m ( 1 9 8 8 ) p r o p o n e t é c n i c a s s i m p l e s de e s t a n d a r i z a c i ó n
que p u e d e n ser a p l i c a d a s p a r a l a e v a l u a c i ó n de c r i t e r i o s m ú l t i p l e s ,
p e r o s u g i e r e u s a r v a r i a s t é c n i c a s c o n e l f i n de p r o b a r l a e s t a b i l i d a d
de l o s r e s u l t a d o s . E n este a n á l i s i s se u s a r o n tres t é c n i c a s de e s t a n d a r i z a c i ó n p a r a e v a l u a r las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n . E s t a s t é c n i cas e s t a n d a r i z a n l a i n f o r m a c i ó n g e n e r a d a p o r e l MLA y p e r m i t e n
h a c e r c o m p a r a c i o n e s y s i n t e t i z a r l o s c r i t e r i o s de e v a l u a c i ó n e n u n
s o l o factor, l o q u e f a c i l i t a e l a n á l i s i s ( v é a s e e l c u a d r o 2).
L a c l a s i f i c a c i ó n f i n a l de las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n i n t e n t a
c o n s i d e r a r sus d i f e r e n t e s a c t u a c i o n e s e n t é r m i n o s d e e f i c i e n c i a ,
e q u i d a d e i g u a l d a d de a c c e s o . L o s r e s u l t a d o s s u g i e r e n q u e l a c o m b i n a c i ó n T o l u c a - A t l a c o m u l c o es l a l o c a l i z a c i ó n m á s r e c o m e n d a b l e
p a r a las n u e v a s u n i d a d e s p e d i á t r i c a s p o r q u e obtiene las m a r c a s
m á s altas e n las tres e v a l u a c i o n e s ( c u a d r o 2). A s í , l a p r i m e r a o p c i ó n
es T o l u c a - A t l a c o m u l c o s e g u i d a p o r T o l u c a - S a n F e l i p e , T o l u c a Tejupilco y Toluca-Tenancingo.
L a j e r a r q u í a entre las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n p a r e c e e s t a b l e .
E s t o p e r m i t e c o m p a r a r las o p c i o n e s e n t é r m i n o s o r d i n a l e s c o n c i e r t a c o n f i a n z a . S i n e m b a r g o , es d i f í c i l d e t e r m i n a r l a s d i f e r e n c i a s
c u a n t i t a t i v a s entre c a d a s o l u c i ó n l o c a c i o n a l . P o r l o tanto, n o es f á c i l
e s t i m a r q u é t a n t o m e j o r es u n a o p c i ó n que otra c u a n d o los tres criter i o s s o n c o n s i d e r a d o s s i m u l t á n e a m e n t e . P o r otro l a d o , p a r e c e q u e
se p i e r d e i n f o r m a c i ó n v a l i o s a de c a d a u n a de las a l t e r n a t i v a s c u a n do los criterios s o n considerados conjuntamente.
A d e m á s de estas l i m i t a c i o n e s , l a c l a r i d a d de l a j e r a r q u í a p u e de ser p u e s t a e n d u d a , s e g ú n l a t é c n i c a de e s t a n d a r i z a c i ó n q u e se
u t i l i c e e n e l m é t o d o de e v a l u a c i ó n . A l g u n a s t é c n i c a s a c e n t ú a n las
d i f e r e n c i a s e n t r e l a s o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n , p r e s e n t a n d o u n a
i m a g e n a p a r e n t e m e n t e i n e q u í v o c a y c l a r a de sus d i f e r e n c i a s .
O t r a s r e d u c e n s u s d i f e r e n c i a s s u g i r i e n d o q u e las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n s o n p a r e c i d a s ( g r á f i c a 1). E s t o p o d r í a ser m a n i p u l a d o
p o r e l a n a l i s t a o p o r e l a d m i n i s t r a d o r c o n e l f i n de a p o y a r l a o p c i ó n de p l a n e a c i ó n q u e m e j o r se ajuste a sus v a l o r e s e i n t e r e s e s .
P o r l o t a n t o , l a j u s t i f i c a c i ó n t é c n i c a de e s c o g e r u n m é t o d o de
e s t a n d a r i z a c i ó n sobre otro exige u n a e l a b o r a c i ó n p r á c t i c a c o n s i d e r a b l e . E n c i e r t o m o d o , l o s m é t o d o s de e v a l u a c i ó n q u e s i n t e t i z a n l a i n f o r m a c i ó n e n u n s o l o i n d i c a d o r p o d r í a n estar o c u l t a n d o
i n f o r m a c i ó n importante, oscureciendo l a e v a l u a c i ó n , y p o r tanto,
e l p r o c e s o de d e c i s i ó n . A d e m á s f a v o r e c e n i m p l í c i t a m e n t e q u e se
p r i v i l e g i e n l o s v a l o r e s e i n t e r e s e s d e l a n a l i s t a y n o l o s de l o s g r u p o s a f e c t a d o s . Q u i z á u n a p e r s p e c t i v a d e s a g r e g a d a es m á s ú t i l p a r a
los p r o b l e m a s d e l sector p ú b l i c o , en los cuales diferentes grupos
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
626
CUADRO 2
Evaluación de las opciones de localización de acuerdo con su eficiencia
locacional, 1 Equidad locacional 2 e igualdad Locacional, 3 usando
tres métodos de estandarización 4
Criterio de
Opciones de
localización
Eficiencia:
distancia
total
recorrida
(millones
de km)
Eficiencia
Método
Equidad
Igualdad
Suma
Rango
0.00
0.23
0.14
0.17
0.21
0.00
0.59
0.13
0.09
0.49
0.08
0.10
0.34
0.00
0.09
0.08
0.92
0.61
0.26
0.79
5
1
3
4
2
0.77
1.00
0.89
0.93
0.97
0.63
1.00
0.71
0.69
0.94
0.71
0.73
1.00
0.66
0.72
2.11
2.73
2.60
2.27
2.63
5
1
3
4
2
0.00
1.00
0.60
0.74
0.89
0.00
1.00
0.22
0.15
0.84
0.23
0.29
1.00
0.00
0.26
0.23
2.29
1.82
0.90
1.98
5
1
3
4
2
"B"
Toluca
Toluca-Atlacomulco
Toluca-Tejupilco
Toluca-Tenancingo
Toluca-San Felipe
Método
Equidad:
Igualdad:
población
desviación
localizada
estándar
a menos
del patrón
de 50 km de viajes a
de las
la unidad
unidades más cercana
"A"
Toluca
Toluca-Atlacomulco
Toluca-Tejupilco
Toluca-Tenancingo
Toluca-San Felipe
Método
evaluación
C"
((
Toluca
Toluca-Atlacomulco
Toluca-Tejupilco
Toluca-Tenancingo
Toluca-San Felipe
1
El indicador de eficiencia locacional fue la distancia total que la población
objetivo tendría que recorrer para acceder a la unidad pediátrica más cercana.
2
El indicador de equidad locacional fue la población objetivo localizada a
menos de 50 km de las unidades pediátricas.
3
El indicador de igualdad locacional fue la desviación estándar de las distancias que la población objetivo tendría que recorrer para acceder a la unidad pediátrica más cercana.
4
Los métodos de estandarización utilizados fueron los siguientes: Método
"A": 1- (Valor de cada celda/Valor máximo registrado); Método "B": (El valor mínimo registrado/Valor de cada celda); Método "C": (El valor de cada celda-El valor
máximo registrado)/(El valor mínimo registrado-El valor máximo registrado).
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
627
GRÁFICA 1
Tres métodos de estandarización para evaluar la justicia locacional
Método " A "
|
Método " B "
Método " C "
M é t o d o s de e v a l u a c i ó n
T o l u c a (DIF)
H Toluca-Tenancingo
C ] Toluca-Tejupilco
0
Toluca-Atlacomulco
HToluca-San Felipe
t i e n e n c o n frecuencia diferentes valores e intereses, y en donde
l o s f a c t o r e s p o l í t i c o s p u e d e n ser c r u c i a l e s ( C a r l e y , 1 9 8 0 ; P a t t o n y
S a w i c k i , 1986).
P e r o los p r o p o n e n t e s de los m é t o d o s de e v a l u a c i ó n agregada
m a n t i e n e n que los a n á l i s i s desagregados favorecen l a g e n e r a c i ó n
de i n f o r m a c i ó n extra e i n ú t i l , y que l a a g r e g a c i ó n y l a p o n d e r a c i ó n de criterios y valores e s t á n i m p l í c i t a s e n todos los a n á l i s i s .
P o r tanto, d e b e n hacerse e x p l í c i t o s y exponerse a debate (Carley,
1 9 8 0 ) . T a l v e z n o sea n e c e s a r i o e l e g i r e n t r e r e a l i z a r u n a n á l i s i s
agregado o desagregado sino c o m b i n a r ambas perspectivas c o m o
se h a h e c h o e n este t r a b a j o .
Explorando
el proceso
de
descentralización
A p a r t i r d e l a n á l i s i s p r e c e d e n t e , l a p r i m e r a e l e c c i ó n de d e s c e n t r a l i z a c i ó n d e b e r í a ser e l h o s p i t a l de A t l a c o m u l c o (cuadros 1 y 2 y m a p a
2). E s t e p r i m e r p a s o r e d u c i r í a l a d i s t a n c i a p r o m e d i o r e c o r r i d a (40
628
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
k m p o r viaje) a las u n i d a d e s . P o r otro l a d o , i n c r e m e n t a r í a e n 7 1 % l a
p o b l a c i ó n c u b i e r t a e n u n r a d i o de 50 k m de las u n i d a d e s l o q u e sign i f i c a r í a u n i n c r e m e n t o de 5 8 . 7 % c o n r e s p e c t o a l a s i t u a c i ó n o r i g i n a l . E s t o r e p r e s e n t a r í a i n c r e m e n t o s n o t a b l e s e n t é r m i n o s de l a e f i c i e n c i a y e q u i d a d de acceso, p e r o n o r e p o r t a r í a b e n e f i c i o s r e l e v a n t e s
e n t é r m i n o s de i g u a l d a d . Las diferencias entre las d i s t a n c i a s r e c o r r i das p o r viaje se r e d u c i r í a n s o l a m e n t e de 41.5 k m ( s i t u a c i ó n o r i g i n a l )
a 40.5 k m , l o c u a l s i g n i f i c a que las d e s i g u a l d a d e s o r i g i n a l e s se m a n t e n d r í a n inalterables.
P a r a d e f i n i r l a s s i g u i e n t e s e t a p a s de d e s c e n t r a l i z a c i ó n se t i e ne que repetir e l a n á l i s i s p r e s e n t a d o e n l a s e c c i ó n de Estrategias
de l o c a l i z a c i ó n y e v a l u a c i ó n de este m i s m o a r t í c u l o , p a r a l a s o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n r e s t a n t e s y e l e g i r l a q u e m e j o r se a j u s t e a l a
f u n c i ó n o b j e t i v o de b i e n e s t a r s o c i a l . E n estos t é r m i n o s , l a s e g u n d a fase de d e s c e n t r a l i z a c i ó n d e b i e r a s e l e c c i o n a r a T e j u p i l c o c o m o
l a m e j o r u b i c a c i ó n p a r a l a n u e v a u n i d a d de s e r v i c i o ( c u a d r o 3 y
m a p a 2). A u n q u e l o s i n c r e m e n t o s e n l a e f i c i e n c i a y e q u i d a d de
a c c e s o q u e se g e n e r a n e n esta e t a p a n o s e r í a n t a n i m p o r t a n t e s com o l o s de l a p r i m e r a , l o s i n c r e m e n t o s e n t é r m i n o s de i g u a l d a d res u l t a r í a n m u y i m p o r t a n t e s ( c u a d r o 3).
U n a u n i d a d en Tejupilco reduciría la distancia m e d i a recorrid a p o r v i a j e a l h o s p i t a l a 33.2 k m e i n c r e m e n t a r í a l a p o b l a c i ó n c u b i e r t a e n c a s i 2 0 % e n r e l a c i ó n c o n l a de l a p r i m e r a fase d e desc e n t r a l i z a c i ó n ( c e r c a de 2 0 9 0 0 0 u s u a r i o s p o t e n c i a l e s ) . P e r o e l
l o g r o m á s i m p o r t a n t e de l o c a l i z a r u n a u n i d a d e n T e j u p i l c o s e r í a
s u t r e m e n d o i m p a c t o e n i g u a l d a d de acceso. Las d i f e r e n c i a s e n
las d i s t a n c i a s r e c o r r i d a s se r e d u c i r í a n e n p r o m e d i o de 40.5 (en l a
p r i m e r a fase de d e s c e n t r a l i z a c i ó n ) a 20.8 k m .
L a t e r c e r a fase d e l p r o c e s o de d e s c e n t r a l i z a c i ó n d e b i e r a c o n siderar a Tenancingo como la localización m á s adecuada para
u n a n u e v a u n i d a d de s e r v i c i o ( c u a d r o 3 y m a p a 2). L a n u e v a d i s t a n c i a p r o m e d i o r e c o r r i d a p a r a a c c e d e r a l o s h o s p i t a l e s s e r í a de
a l r e d e d o r de 29 k m . L a p o b l a c i ó n r e g i o n a l l o c a l i z a d a a m e n o s de 50
k m d e l o s h o s p i t a l e s r e p r e s e n t a r í a 8 0 % de l a p o b l a c i ó n o b j e t i v o
regional, y l a diferencia entre los recorridos a los h o s p i t a l e s m á s
c e r c a n o s s e r í a de a l r e d e d o r de 19.9 k m . L a ú l t i m a fase de d e s c e n tralización localizaría a la u n i d a d p e d i á t r i c a a d i c i o n a l en el hosp i t a l de San F e l i p e . Esto g e n e r a r í a que l a distancia r e c o r r i d a prom e d i o a l a u n i d a d m á s c e r c a n a se r e d u j e r a s o l a m e n t e de 29 a 28
k m , l a p o b l a c i ó n c u b i e r t a n o se i n c r e m e n t a r í a s u b s t a n c i a l m e n t e y
e l i m p a c t o e n l a i g u a l d a d de a c c e s o n o s e r í a m u y r e l e v a n t e ( c u a d r o 3 y m a p a 2).
P o r lo tanto, a u n si los servicios p e d i á t r i c o s fueran completamente descentralizados a los cuatro hospitales regionales, l a m á -
630
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
CUADRO 3
Descentralización de los servicios pediátricos etapa por etapa 1
Etapa 2
(Toluca + Atlacomulco) +...
Tejupilco
Eficiencia
Dist. tot. recorrida (mili, km)
Dist. promedio recorrida (km)
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
Equidad
Pop. a < 50 km de cualquier unidad
% de la población objetivo regional
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
Igualdad
Dev. St. en el patrón de recorridos
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
Tenancingo
9.2
33.2
-38.3
-18.8
10.1
36.3
-32.5
-11.2
11.2
40.2
-25.3
-1.7
209 768
75.4
71.7
8.2
204 878
73.7
67.7
5.7
197 650
71.1
61.8
2.0
22.7
-45.3
-44.0
20.8
-49.9
-48.6
40.1
-3.4
-1.0
(Toluca + Atlacomulco + Tejupilco)
+...
Etapa 3
Tenancingo
Eficiencia
Dist. tot. recorrida (mili, km)
Dist. promedio recorrida (km)
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
Equidad
Pop. a < 50 km de cualquier unidad
% de la población objetivo regional
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
Igualdad
Dev. St. en el patrón de recorridos
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
(Toluca + Atlacomulco + Tejupilco + Tenancingo) +.
Etapa 4
Eficiencia
Dist. tot. recorrida (mili, km)
Dist. promedio recorrida (km)
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
Equidad
Pop. a < 50 km de cualquier unidad
% de la población objetivo regional
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
Igualdad
Dev. St. en el patrón de recorridos
Diferencia con el statu quo (%)
Diferencia con la etapa previa (%)
San
Felipe
San
Felipe
8.1
28.9
-45.6
-13.0
9.0
32.5
-39.6
-2.1
220 797
79.4
80.7
5.3
213 569
76.8
74.8
1.8
19.9
-52.0
-12.3
21.7
-47.7
-4.4
San
Felipe
7.8
28.1
-47.7
-3.7
224 598
80.8
83.9
1.7
19.2
-53.7
-3.5
1
Se asume que en la primera etapa de descentralización se seleccionó a Atlacomulco como localización de los servicios. Véase texto y cuadros 1 y 2.
631
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
x i m a p o b l a c i ó n c u b i e r t a e n u n r a d i o de 5 0 k m de c a d a u n i d a d n o
s e r í a m á s de 8 5 % de l a p o b l a c i ó n objetivo r e g i o n a l ; l a d i s t a n c i a
r e c o r r i d a p r o m e d i o p a r a a c c e d e r a l a u n i d a d de s a l u d m á s cercan a n o s e r í a m e n o r a 28 k m , y l a d e s v i a c i ó n e s t á n d a r e n e l p a t r ó n
de v i a j e s n o d i s m i n u i r í a d e 19 k m .
L a s d i f e r e n c i a s e n e f i c i e n c i a , e q u i d a d e i g u a l d a d de acceso
e n l a s d i f e r e n t e s fases d e l p r o c e s o d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n p u e d e n
o b s e r v a r s e c l a r a m e n t e e n l a s g r á f i c a s 2 , 3 y 4. L a p r i m e r a f a s e
de d e s c e n t r a l i z a c i ó n m u e s t r a i m p o r t a n t e s b e n e f i c i o s e n t é r m i nos de e f i c i e n c i a y e q u i d a d de acceso, p e r o é s t o s d e c r e c e n c o n s i d e r a b l e m e n t e e n las s i g u i e n t e s fases. E n t é r m i n o s de i g u a l d a d , l a s e g u n d a fase d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n es m u y i m p o r t a n t e y
es i n t e r e s a n t e c u á n t o se p u e d e g a n a r l o c a l i z a n d o u n a u n i d a d
p e d i á t r i c a e n e l h o s p i t a l de T e j u p i l c o . S i n e m b a r g o las fases subsecuentes n o r e p o r t a n i n c r e m e n t o s i m p o r t a n t e s e n l a i g u a l d a d de
acceso.
GRÁFICA 2
Distancia promedio a las unidades en cada etapa de descentralización
Statu quo
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapas de descentralización
Etapa 4
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
632
GRÁFICA 3
Población a < 50 k m de una unidad por etapa de descentralización
GRÁFICA 4
Desviación estándar del patrón de viajes por etapa de descentralización
"i
Statu quo
1 — i
Etapa 1
1 — i
Etapa 2
1 — i
Etapa 3
Etapas de descentralización
1 — r
Etapa 4
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
Asignación
de
633
pacientes
L o s r e s u l t a d o s d e l m o d e l o de i n t e r a c c i ó n e s p a c i a l u t i l i z a d o e n
este a n á l i s i s de a s i g n a c i ó n d e b e r á n ser i n t e r p r e t a d o s , s i m p l e m e n t e , c o m o p r o n ó s t i c o s c o n d i c i o n a d o s (por l a estructura y sup u e s t o s d e l m o d e l o y p o r l a c o n d u c t a p a s a d a de los u s u a r i o s ) y
v a l i o s o s por su o r d e n de m a g n i t u d . Es decir, ofrecen u n a i d e a
g e n e r a l de l a a s i g n a c i ó n de l a d e m a n d a a c a d a u n i d a d y n o u n a
c a n t i d a d exacta de los u s u a r i o s p o t e n c i a l e s que c a d a u n i d a d podría enfrentar.
E n t é r m i n o s d e l a a s i g n a c i ó n d e p a c i e n t e s , e l h o s p i t a l d e l DIF
l o c a l i z a d o e n T o l u c a e n f r e n t a r í a i m p o r t a n t e s r e d u c c i o n e s de dem a n d a c o n f o r m e se a ñ a d e n n u e v a s u n i d a d e s a l s i s t e m a , e x c e p t o
e n l a ú l t i m a fase d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n . L a d e m a n d a d e l h o s p i t a l
d e l DIF se r e d u c i r í a e n m á s d e 70 0 0 0 p a c i e n t e s (25%) e n l a p r i m e r a e t a p a d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n ; e n a l r e d e d o r d e 24 0 0 0 p a c i e n t e s e n
l a s e g u n d a (un a c u m u l a d o de 3 5 % ) ; 40 000 e n l a tercera (50%
a c u m u l a d o ) , y e n a l r e d e d o r de 6 0 0 0 e n l a ú l t i m a e t a p a ( c u a d r o 4
y g r á f i c a 5).
P o r otro l a d o , las n u e v a s u n i d a d e s e n f r e n t a r í a n u n a d e m a n d a r e l a t i v a m e n t e c o n s t a n t e e n las p r i m e r a s tres etapas de desc e n t r a l i z a c i ó n , lo que significa que A t l a c o m u l c o , T e j u p i l c o y
CUADRO 4
Asignación probable de los usuarios potenciales a las unidades
pediátricas en cada etapa de descentralización de los servicios
Situación
actual
Toluca
(%)
Atlacomulco
(%)
Tejupilco
278 080
100.0
Tenancingo
(%)
San F e l i p e
(%)
Demanda total 278 080
(%)
100.0
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
205 575
73.9
72 505
26.1
171253
61.6
70 664
25.4
36163
13.0
131501
47.3
70 666
25.4
33 202
11.9
42 711
15.4
278 080
100.0
278 080
100.0
278 080
100.0
124 341
44.7
47415
17.1
30463
11.0
42 709
15.4
33152
11.9
278 080
100.0
Nota: los flujos hipotéticos de pacientes a las unidades pediátricas se estimaron con el modelo de interacción espacial que se presenta en el texto.
634
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
GRÁFICA 5
Asignación de pacientes en cada etapa de descentralización
300
Statu quo
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapas de d e s c e n t r a l i z a c i ó n
IT1 San F e l i p e
|
Atlacomulco
Ü | Tenancingo
^
T o l u c a (DIF) I
I I Tejupilco
T e n a n c i n g o n o c o m p i t e n p o r e l m i s m o m e r c a d o de u s u a r i o s sin o p o r e l m e r c a d o d e l h o s p i t a l d e T o l u c a . E s t o es p o s i t i v o e n
t é r m i n o s de r e d u c i r l a p r e s i ó n de l a d e m a n d a e n e l h o s p i t a l d e l
DIF. L a a u s e n c i a d e c o m p e t e n c i a e n t r e A t l a c o m u l c o , T e j u p i l c o
y T e n a n c i n g o es l ó g i c a d a d a l a c o n s i d e r a b l e d i s t a n c i a q u e e x i s t e
e n t r e e s t a s l o c a l i d a d e s ( r a z o n e s de a c c e s i b i l i d a d ) , p e r o a d e m á s
p o r q u e e l p o t e n c i a l de a t r a c c i ó n de las u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a d i c i o n a l e s fue c o n s i d e r a d o i g u a l ( r a z o n e s r e l a c i o n a d a s c o n l a o r g a n i z a c i ó n f u n c i o n a l d e l sistema). Estas razones e x p l i c a n , a d e m á s ,
q u e c u a n d o se l o c a l i z a u n a u n i d a d e n S a n F e l i p e , l a p a r t i c i p a c i ó n
d e l m e r c a d o q u e t i e n e l a u n i d a d p e d i á t r i c a de A t l a c o m u l c o se red u c e e n c e r c a de 3 0 % y las p a r t i c i p a c i o n e s de las otras u n i d a d e s ,
i n c l u y e n d o e l h o s p i t a l d e l DIF d e T o l u c a , p e r m a n e c e n c o n s t a n tes. U n a u n i d a d e n S a n F e l i p e f r a g m e n t a r í a e l m e r c a d o de l a
u n i d a d localizada en A t l a c o m u l c o y no afectaría la d e m a n d a enf r e n t a d a p o r e l h o s p i t a l d e l DIF n i l a q u e e n f r e n t a n l a s o t r a s u n i dades.
SERVICIOS DE SALUD INFANTIL
635
Consideraciones finales
P l a n e a r l a l o c a l i z a c i ó n d e l a s u n i d a d e s d e s e r v i c i o s p ú b l i c o s es
u n aspecto fundamental d e l proceso político de distribuir recursos e n l a s o c i e d a d . E s t a d i s c u s i ó n i m p l i c a u n a m p l i o e s p e c t r o d e
argumentos y consideraciones, pero finalmente, el centro de l a
d i s c u s i ó n es e m i n e n t e m e n t e p o l í t i c o . E s t a c a r a c t e r í s t i c a h a c e a l
análisis locacional particularmente apasionante y controvertido,
y s u g i e r e q u e es d i f í c i l l l e v a r l o a c a b o b a j o l a s r e g l a s r í g i d a s y t r a d i c i o n a l e s d e l e n f o q u e p o s i t i v i s t a . C u a n d o se d i s c u t e d e p o l í t i c a ,
l a gente r a r a m e n t e trata de p rob a r o v e r i f i c a r , sino de justificar
una política c o n referencia a p r i n c i p i o s i d e o l ó g i c o s , filosóficos y
morales e n u n marco concreto de restricciones operativas. P o r l o
t a n t o , estos p r i n c i p i o s y r e s t r i c c i o n e s d e b e r í a n s e r i n c o r p o r a d o s
e n l o s MLA c o n t e m p o r á n e o s t a n t o c o m o f u e r a p o s i b l e .
E n este c o n t e x t o d e d e b a t e p o l í t i c o p a r e c e q u e l o s MLA t i e n e n
u n p a p e l i m p o r t a n t e . L o s MLA p u e d e n o f r e c e r u n a b a s e p a r a d i s cutir y evaluar diversas p o l í t i c a s locacionales (distributivas) de
una manera mejor informada, razonable y consistente y pueden
facilitar l a e x p l o r a c i ó n de diversos escenarios, a s í como l a evaluac i ó n de sus p r i n c i p a l e s i m p l i c a c i o n e s desde diversas perspectivas
ideológicas.
E l MLA a p l i c a d o e n este a n á l i s i s m o s t r ó s e r f á c i l d e u s a r , y h a c i e n d o u n b a l a n c e , r e s u l t ó u n b u e n generador de i n f o r m a c i ó n . N o
obstante, e l p u r o a n á l i s i s cuantitativo n o resulta suficiente para
t o m a r d e c i s i o n e s de p l a n e a c i ó n y n o h a b l a p o r s í m i s m o , y a q u e
s ó l o es ú t i l s i e s t á a p o y a d o e n a r g u m e n t o s t e ó r i c o s y e n u n a n á l i sis c u a l i t a t i v o . E l MLA p r o b ó ser ú t i l n o p o r p r o p o r c i o n a r r e s p u e s tas d e p l a n e a c i ó n , s i n o p o r q u e a y u d ó a a c l a r a r l a s o p c i o n e s d e p o lítica, a restructurar las ideas y l a d i s c u s i ó n , y p o r q u e facilitó s u
a n á l i s i s . Estos s o n logros notables p o r s í m i s m o s . S e r í a inocente
e s p e r a r m á s q u e e s o d e l o s MLA p o r q u e n o e s t á n r e l a c i o n a d o s d i rectamente c o n decisiones de p o l í t i c a . Esas decisiones s o n mater i a d e debate p ú b l i c o , y f i n a l m e n t e , r e s p o n s a b i l i d a d n o r m a t i v a d e
los p o l í t i c o s , quienes t i e n e n l a o b l i g a c i ó n y e l c o m p r o m i s o s o c i a l
de t o m a r l a s d e c i s i o n e s d e p l a n e a c i ó n . 4
E l a n á l i s i s l o c a c i o n a l p r e s e n t a d o e n este trabajo i n c o r p o r ó
resultados reportados e n otros trabajos ( i n v e s t i g a c i ó n c u a l i t a t i -
4
Los políticos actúan, en el mejor de los casos, en el plano normativo del deber ser, mientras que los usuarios son y hacen. En este sentido, los usuarios pueden
conocer mejor los problemas y encontrar mejores soluciones de planeación, pero la
responsabilidad final de aceptar y aplicar las medidas recae en los políticos, dado
que ellos tienen el control efectivo y operativo de los mecanismos de planeación.
636
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
va) y h a s i d o s i t u a d o e n u n a e s t r u c t u r a e s p e c í f i c a de r e s t r i c c i o nes ( p o l í t i c a s , t é c n i c a s , sociales, i d e o l ó g i c a s , a d m i n i s t r a t i v a s ,
geográficas) definidas en conjunto c o n los planificadores d e l
s i s t e m a p ú b l i c o d e s a l u d d e l E s t a d o d e M é x i c o (ISEM). R e f l e j a e l
c o n t e x t o general d e l Estado de M é x i c o , y e n cierta forma l a sit u a c i ó n n a c i o n a l . E n e s t o s t é r m i n o s , e s t e e s t u d i o es m á s p r a g m á t i c o que progresivo; pero m á s realista y consistente c o n e l
c o n t e x t o de p l a n e a c i ó n .
U n a interpretación d e l a n á l i s i s sugiere que A t l a c o m u l c o y
T e j u p i l c o ofrecen las m a y o r e s ventajas de a c c e s i b i l i d a d para las
u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a d i c i o n a l e s q u e se l o c a l i z a r a n e n l a r e g i ó n
suroeste d e l Estado de M é x i c o . T a l parece que l a p r i m e r a o p c i ó n
es s u p e r i o r e n e f i c i e n c i a y e q u i d a d d e a c c e s o , p e r o l a s e g u n d a es
m á s i m p o r t a n t e e n t é r m i n o s d e i g u a l d a d . A d e m á s , es p r o b a b l e
q u e , d e l o c a l i z a r s e a m b a s u n i d a d e s , se r e d u z c a s u s t a n c i a l m e n t e
la intensa d e m a n d a que en la actualidad enfrenta el hospital d e l
DIF de T o l u c a . T a m b i é n p a r e c e c l a r o q u e l o s b e n e f i c i o s q u e r e p o r t a n l a s ú l t i m a s d o s fases d e d e s c e n t r a l i z a c i ó n s o n r e l a t i v a m e n t e
bajos e n c o m p a r a c i ó n c o n los r e p o r t a d o s p o r las dos p r i m e r a s .
P o r l o t a n t o , T e n a n c i n g o y S a n F e l i p e n o d e b e r í a n ser c o n s i d e r a das c o m o o p c i o n e s l o c a c i o n a l e s e s t r a t é g i c a s p a r a u n i d a d e s p e d i á t r i c a s a d i c i o n a l e s , p a r t i c u l a r m e n t e e n v i s t a d e las l i m i t a c i o n e s f i n a n c i e r a s q u e sufre e l s e c t o r s a l u d e n e l E s t a d o d e M é x i c o .
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