ÿþh e r r e r a s a n c h e z g i n e c o
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
,,"
CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL
ESTADO DE VERACRUZ "DR. RAFAEL LUCIO"
FACULTAD DE MEDICINA
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISiÓN
SEXUAL EN EMBARAZADAS ADOLESCENTES QUE
ACUDEN AL CENTRO DE ESPECIALIDADES
MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ.
TESIS
QUE PARA OBTENER
LA ESPECIALIDAD
DE:
GINECOLOGíA Y OBSTETRICIA
PRESENTA:
DRA. MARíA DE LOURDES HERRERA SÁNCHEZ
TUTOR:
DR. VíCTOR HUGO PÉREZ OSaRIO
ASESOR:
DR. JOSÉ BERNABÉ RAMíREZ CABRERA
XALAPA DE ENRíQUEZ,
VERACRUZ
ABRIL 2006
CENTRO DE ESPECIALIDADES
MÉDICAS
DEL ESTADO DE VERA CRUZ.
"DR. RAFAEL LUCIO".
NOMBRE:
SERVICIO
MARIA DE LOURDES HERRERA
DE ADSCRIPCIÓN:
GINECOLOGÍA
SÁNCHEZ.
Y OBSTETRICIA.
TITULO DEL PROYECTO:
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN
EMBARAZADAS ADOLESCENTES QUE ACUDEN AL CENTRO DE
ESPECIALIDADES
MÉDICAS DEL ESTADO DE VERA CRUZ.
PALABRAS CLAVE: ENFER.:"IEDADES
INSTITUCIONES
PRODUCTOS
PARTICIPANTES:
DE TRANSMISION
ADOLESCENTES.
SEXUAL, EMBARAZO
Y
SERVICIO DE GINECOLOGÍA
Y OBSTETRICIA DEL CENTRO DE ESPECIALIDADES
MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ,
"DR. RAFAEL LUCIO".
QUE SE ESPERA OBTENER DEL PROYECTO:
PROYECTO DE TESIS.
PRESENTACIÓN
EN CONGRESOS NACIONALES
LICACIÓN EN REVISTA NACIONAL
BLICACIÓN EN FOROS DE INVESTIGACIÓN
DRA.
AUTOR.
DR. VICTOR HUGO PÉREZ OSORIO.
TUTOR.
DR. JOSÉ
ASESOR.
BERNABÉ RAMÍREZ
CABRERA
AGRADECIMIENTOS
A Marién: por todo, por ser mi hija, por esperarme durante cuatro largos años.
A mis padres: Antonio y Lolita, por ser los mejores, por su amor eterno, por dejar a un lado su
crecimiento para que yo creciera.
A mis hermanos: Ulises y Linda por su cariño, su respeto y su apoyo constante.
Al DI'. Ramírez Cabrera: Por su paciencia, su trato tan amable y por ser la persona que me guió en
este proyecto.
Ar Dr. I-Iugo Pérez:
Por todas sus enseñanzas, por su apoyo y por ser mi jefe.
Al DI'. Barranco, por su amistad incondicional; Dra. Parissi, por el Alto Riesgo y las colpos: DI'.
Martínez Virues, por las Purendare y Marsupialización; DI'. Sosa, por las HTA abdominales; DI'.
Alvarado, por las episiotomías medías y la primera cesárea; DI'. López Contreras, por el punto en el
lugar exacto; DI'. Quiroz, por la primera cesárea con general; DI'. Ruiz, por la cirugía laparoscópica;
DI'. Palmeros, por su confianza; DI'. I-Iernández Servín, por los partos pélvicos y los fórceps; DI'.
García Moyano, por haberlo conocido; DI'. de la Barreda, por su alegría de vivir; Dra. Padilla, por
nuestra gran amistad; Dra. Pineda, por sus enseñanzas; Dr. Valdez, por ser mi primer maestro; Dra.
Hernández (CECAN), por la colposcopía. Y a todos y cada uno, por su paciencia y por que de ellos
he recibido el mejor ejemplo de cómo se lleva a cabo esta profesión.
2
ÍNDICE
Página
Resumen
3
Glosario.........................................................
4
Introducción..........................
5
Antecedentes..
. . ..
Planteamiento
.J usti ficación
.. . .. . .. . .. .
del problema
.
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Objetivos
...
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Definición
de la población
Ubicación
espacio temporal
objetivo
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15
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15
16
de la unidad en estudio
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de la entidad nosológica
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Definición
..
o ••••••••
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15
operacional
Tabla de variables
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15
Definición
Procedimiento
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Tipo de estudio
Criterios de inclusión
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O'
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Tamafío de lamuestra
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23
Análisis estadístico
.
23
Materiales
y métodos
Ética
Logística.
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Resultados
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Discusión
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Bibliografía
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26
27
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24
25
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30
31
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Conclusión
Anexos
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34
37
3
RESUMEN
El grupo de ETS, en su gran mayoría se han incrementado paulatinamente, al grado de
desconocer su prevalencia. A nivel mundial, se desconocen cifras exactas de este tipo de
padecimientos, debido a que no todos los países cuentan con una estructura en salud pública que les
permita conocer todos y cada uno de los casos que de ETS se presenta. El grupo de los adolescentes
es la población que mas riesgo tiene de adquirir una ETS, ya que es un grupo de edad que tiene
grandes lagunas en el conocimiento de la sexualidad por lo que cuentan con varias parejas
sexuales, obviando el uso de métodos anticonceptivos de barrera, lo que da como consecuencia que
las mujeres adolescentes tengan un riesgo mayor de embarazarse.
OBJETIVO
Determinar la prevalencia de ETS en embarazadas adolescentes que acudieron a
control de embarazo en la Clínica de Embarazo de Alto riesgo y Medicina Fetal en el periodo del ID.
De Enero del 2002 al 31 de diciembre del 2002.
MA TERIALES y METODOS
Se estudiaron todos los 128 expedientes de embarazadas adolescentes que acudieron
a la clínica de embarazo de alto riesgo y medicina fetal.
RESULTADOS
De 128 expedientes de mujeres embarazadas adolescentes que acudieron a control de
embarazo en la Clínica de Embarazo de Alto riesgo y Medicina Fetal en el periodo del 1°. de Enero
del 2002, 59 (46.1 %) presentaron una ETS, de estos 28 (47.45%) reportaron ya sea por clínica o
por estudios de laboratorio presencia de micosis vaginal, con Cálldida álbicalls como cepa mas
frecuente, 12(20.33%) Gardnerella vagillallis. 11(18.64%) Trichomolla vagillalli.\', 5 (8.47%)
, infección por Virus del papiloma humano (IVPI-l), y un 4 (6.7%) otro tipo de gérmenes. Se
encontró que la edad en que mas frecuentemente se presenta una ETS es a los 17 allos. El 2
Trimestre del embarazo presentó mayor porcentaje de ETS, seguido del tercero y posteriormente del
primero.
0
•
CONCLUSIÓN
Del total de expedientes evaluados, 59 expedientes reunieron criterios para
considerar la presencia de una o mas ETS; por medio de los resultados de cultivo, los gérmenes
mas frecuentes fueron, por orden de frecuencia: Cálldida álbicalls estuvo presente en 28
(47.45%) de los expedientes. Gardllerella vagillallis. 12 (20.33%), Trichomolla vaginallis, 11
(18.64%), infección por Virus del papiloma humano, S (8.47%), otro tipo de ETS, 4(6.7%). La
edad en que mas frecuentemente se presentó la ETS es a los 17 allos, seguída de los 16, .] 8, i5 Y
14 al1os. Con relación a la edad gestacional en la que con mayor frecuencia se presentan las ETS
fue en el 2°. trimestre, seguido del 3 y primero.
D
4
GLOSARIO
\
/
ETS.VIH.OMS.INPer.INEGI.-
ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE PERINA TOLOGIA
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA, GEOGRAFIA E
INFORMATICA.
CONAPO.- C9NSEJO NACIONAL DE POBLACION.c
,
VIH/SIDA.- SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
EPI.ENFERMEDAD PÉL VICA INFLAMATORIA
VPH.VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
ADN.ACIDODEXOSIRRIBONUCLEICO
VDRL.VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY
VHS.VIRUS DEL HERPES ZOSTER.
CDC.CENTRO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES.
5
INTRODUCCIÓN
El embarazo en adolescentes
se ha considerado
como un problema de salud pública que
requiere de la intervención
de diferentes especialidades
médicas para su manejo,
la presencia
de ETS en este grupo de pacientes
incrementa
las posibilidades
de complicaciones
y los
convierte
en embarazos
de alto riesgo. El desarrollo
científico
y tecnológico
ha pemlitido
'avanzar en el conocimiento
del número y variedad clínica de las ETS. En este estudio solo
consideraremos
la presencia
de las siguientes
patologías:
sífilis, gonorrea,
VIH, VPH,
candidiasis,
tricomoniasis,
chlamidiasis
y herpes tipo JI.
Si bien el embarazo por si solo representa un impacto negativo en las condiciones
físicas
de la adolescente,
la presencia de ETS contribuye
a que el problema se agrave
aún más teniendo repercusiones
en la etapa perinatológica.
La illlroducción
paulatina de los
temas de sexualidad
en las escuelas
y la atención
especializada
de módulos
para los
adolescentes
en las díferentes instituciones
de la Secretaría de Salud en nuestro país ha servido
para ayudar a la atención de este problema.
y emocionales
La presencia
de las infecciones
de transmisión
sexual
en mujeres
adolescentes
embarazadas
nos obliga a implementar
programas
de educación
sexual y de empleo de
métodos anticonceptivos
además, claro está, de llevar a cabo la detección
oportuna de las
enfermedades
de transmisión
sexual.
Lo anterior nos motivó a estudiar la prevalencia de estos
padecimientos
en un grupo considerado
de alto riesgo, comprendido
entre las edades de 12 y
18 afios, marcando
la pauta para el desarrollo
de programas
de salud que nos ayuden a
enfrentar el problema,
resolverlo de nlanera mas acertada y a conocer cifras estadísticas
de
estos padecimientos
en nuestra institución.
6
ANTECEDENTES
Las ETS se definen como infecciones que pueden transmitirse durante las
relaciones sexuales. El número de microorganismos responsables de las ETS alcanza la
veintena, pero su incidencia respectiva se ha modificado durante estos últimos 20 aiios,
existiendo variaciones de un país a otro. Lós adolescentes. por su propensión a adquirir
ínfecciones, se han convertido en un grupo de alto riesgo (1).
PREVALENCIA
Es difícil estimar la incidencia real de las ETS en el mundo, debido a la disparidad
que existe en la obtención de datos epidemiológicos en los distintos países. Según la OMS, 350
millones de personas en el mundo padecen cada año una ETS curable, si consideramos que la
población de adolescentes asciende a un 25% aproximado de la población mundial podemos
inferir que los adolescentes son un grupo altamente propenso a sufrir de ETS (2).
En los Estados Unidos, anualmente, se reportan cerca de 12 millones de casos de
ETS de los cuales. el 25% ocurren en adolescentes. Estados Unidos reporta alrededor de
900,000 adolescentes embarazadas cada año constituyendo un grupo de alto riesgo para adquirir
enfermedades transmitidas sexual mente, porcentajes similares se observan en los países en
desarrollo (3).
.
En investigaciones realizadas en el Reino Unido. país industrializado con alta
infraestructura y desarrollo de la salud pública, se encontró que como consecuencia de
migración de población negra a este país, se presentaron una elevación de casos de gonorrea,
con porcentajes que van del 16% en 1995 hasta un 70% en el aiio de 1999 y de chlamidiasis con
porcentajes que van de un 6% hasta un 50% en el periodo de tiempo considerado (4).
Al final del siglo XX se estimó que hay cerca de 1.5 millones de niños infectados
con VIH en el mundo y que cada año se incrementan un número de 500,000 a 600,000 niños
que han adquirido la infección por vía materno-fetal. La gran mayoría de estos niños viven en el
sur de África. En la actualidad 2.5 millones de mujeres que se infectaron incidentalmente, se
encuentran en edad fértil y transmiten la infección a su descendencia en un número aproximado
de 1500 casos por día. Se estima que el 20 al 30% de las madres infectadas con VIH sin
tratamiento antiretroviral, transmiten la enfermedad a sus productos (5).
En México, como a nivel mundial, las ETS han representado un problema de salud
pública. A nivel nacional son una de las diez primeras causas de morbilidad, con un promedio de
220,000 casos anuales (6).
En México han sido realizados estudios en el INPer relacionados con la
morbilidad materna en la adolescente embarazada,
señalando que hasta un 20.4% de estas
cursan con una enfermedad infecciosa genitourinaria,
el 9.8% acudió por amenaza de parto
pretérmino secundario a cervicovaginitis
principalmente
por: Cándida álbicans (34%),
Gardnerella vaginallis (15%), Streptococcus agalactiae
(5.4%) y un 9% acudió con el
diagnóstico de ruptura prematura de membranas secundario a cervicovaginitis ocasionada por:
Gardnerella vaginallis (18.6%), Chlalllydia trac/zolllatis (12.5%), Cándida álbicans (7.9%). En
cuando al diagnóstico de infección cervicovaginal, se encontró que un 19.8% la presentaban en
sus diferentes etiologías (7).
En otro estudio realizado en el INPer donde fueron estudiadas 398 pacientes
embarazadas adolescentes para conocer únicamente la etiología de la cervicovaginitís, el 48%
presentaron una infección cervicovaginal estando presentes en los tres trimestres como las mas
frecuentes las siguientes: Cándida álbicans, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginallis y
Streptococcus agalactiae. De estas el 9% presentó parto pretérmino (8).
En un estudio realizado en el INPer que incluyó a embarazadas primigestas entre
los 15 a 19 años, se ill\estigó cual era el conocimiento que tenían acerca del uso de métodos
anticonceptivos en el aiio de 2002, encontrándose que de cada 100 adolescentes 76 declaran no
haber utilizado método anticonceptivo en su primera relación sexual y 24 si lo utilizaron, el
método más utilizado es el preservativo (79.16%), seguido por los hormonales orales (16.66%).
En relación al conocimiento que demostraron tener del uso de métodos anticonceptivos: 75
adolescentes aceptaron conocer un método anticonceptivo, de éstas el 57.3% conocía el
preservativo, el 26.6% los hormonales orales y el 14.6% el dispositivo intrauterino. El autor en
este artículo no determina el nivel socioeconómico de las pacientes, el cual puede hacer variar
el resultado. Si las adolescentes conocen
los beneficios de la utilización de un método
anticonceptivo de barrera. el porcentaje de ETS se reduce (9).
En el estado de Veracruz, la población total para el aíio 2000 de acuerdo a los
datos que aporta el INEGI asciende a 6, 908,975 habitantes: de estos el 10.9% corresponde a
mujeres entre los 10 Y 19 años siendo un total de 752,950 quienes se encuentran potencialmente
ya enedad fértil y se dice que hasta un 27% de ellas han iniciado vida sexual activa (10).
Para 2000 esta población presentó un 18.8/100,000 de tasa de incidencia de
enfermedad por gonococo, el 5.0/100,000 de herpes genital, el 2.4/1 00, 000 de sífilis, el
344.71100,000 de candidiasis y el 247.5/100,000 de tricomoniasis. En 1998 los casos nuevos
totales de VIH/SIDA en Vera cruz fueron de 274 los registrados, con una tasa de incidencia para
este aiio de 25.2%, siendo la nacional de 39.7%. En este mismo afío de 1,765 casos acumulados
hasta ese momento, 13 casos fueron reportados como transmitidos por vía materno-fetal.
Aunque no contamos con cifras claras en las mujeres adolescentes, estas cifras son un reflejo de
la presencia de este padecimiento en nuestro estado (11).
Los países del primer mundo tienen alta prevalencia de enfermedades de
transmisión sexual como son VIH, chlamidiasis, hepatitis B Y C. Los factores que propician este
comportamiento se debe muy probablemente a que estos tienen mayor liberación en cuanto a la
conducta sexual de los jóvenes, sin embargo, también cuentan con los recursos necesarios para
realizar pruebas diagnósticas que sugieren el padecimiento y también pueden llevar a cabo
tratamientos oportunos, ya que inclusive en este tipo de naciones, un gran porcentaje de sus
pobladores cuentan con seguridad social permanente (12).
Por otra parte los países subdesarrollados, solo presentan ligeras disminuciones
de la prevalencia de padecimientos como sífilis, tricomoniasis, candidiasis y otros tipos de
vaginosis, pero importantes elevaciones en la prevalencia de padecimientos mas crónicos como
son: presencia de V1H. Chlalllydia tracholllatis, hepatitis B, Herpes tipo 11 y, con gran
importancia el VPH, padecimientos que si no se llevan tratamientos oportunos, la paciente
puede presentar complicaciones y secuelas importantes (13).
8
FACTORES DE RIESGO
El riesgo de contraer una ETS depende de varios factores como son: el indice de
contagio del germen considerado, el tipo de patología, determinadas condiciones sociales o
personales, las costumbres sexuales y su comportamiento depende de manera importante de la
presencia o ausencia de un embarazo (14).
Los adolescentes están expuestos a tres factores de riesgo que predisponen de manera
importante a adquirir una ETS: el inicio de vida sexual a temprana edad, el cambio frecuente de
pareja sexual y el obviar el uso de método anticonceptivo de barrera (15).
La presencia de niveles normales de estrógeno, progestágenos y prostaglandinas
(como en las mujeres jóvenes), incremente el riesgo de adquirir una ETS, ya que estas hormonas
inducen la síntesis de receptores celulares destinados a la fijación de microorganismos
patógenos (16).
El embarazo por si mismo, es un factor predisponerte muy importante, puesto
que se asocia a la disminución de algunos agentes inmunológicos, propiciando la aceptación y la
nidación del aloinjerto, para evitar ser rechazado, logrando con esta inmunodepresión una fácil
receptividad de microorganismos oportunistas, también hay estudios que refieren que la
respuesta del tracto genital a la infección es diferente en cada mujer debido a la presencia de
genes que dete1l11inan esta respuesta (17).
Las infecciones asociadas facilitan la transmisión y la virulencia de determinadas
ETS, por ejemplo, numerosos estudios asocian la presencia de ETS con un mayor riesgo de
contraer el VJH (18).
TIPOS DE ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
CHLAMYDIASIS
Enfermedad de transmisión sexual ocasionada por la presencia de Chlamydia
tracholllatis; la C tracholllatis es una bacteria intracelular estricta ubicándose entre los agentes
causales de infecciones sexuales más frecuentemente
reportados. Las complicaciones
observadas son: cervicitis, uretritis, salpingitis, obstrucción tubáricas, enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI) y embarazos ectópicos. Se estima que en el mundo, todos los afIaS, el 1% de
la población femenina de 15 a 24 años padece una infección pélvica causada por Chlalllydia
lracholllatis (19).
Debido a que su ciclo biológico es intracelular, la transmisión de Chlalllydia
lracholllatis es sexual o por vía materno-fetal durante el parto. Las transmisiones extragenitales
de Chlalllydia lrachomalis son raras (20).
En Estados Unidos, en 58 mUjeres con cultivo positivo a Chlamydia tracholllatis,
se encontró que 49 de ellas (84.5%) correlacionaban con una Reacción en Cadena de la Ligasa
(LCR) específica positiva, considerándose esta prueba un estudio altamente específico. La
infección causada por Chlalllydia trachomatis, es de las de mayor prevalencia y se constituye en
uno de los mayores porcentajes de todas las ETS reportadas en el CDC, los reportes de este
centro indican que alrededor del 70% de las mujeres sexual mente activas con infección por
Chlamydia trachomatis son asintomáticas y su diagnóstico en muchas ocasiones depende' de
pruebas, como es el caso de la LCR la cual se realiza en una muestra simple de orina (21, 49).
9
INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO.
Los VPH son virus con ADN de los que se conocen diferentes serotipos, .de
estos, los serotipos 16. 18, 33 Y 35 se asocian con la génesis del cáncer cervicouterino. La
infección genital por VPH es una de las ETS más frecuentes. La prevalencia máxima se sitúa
entre los 20 y 25 años de edad, aunque las mujeres más jóvenes tienen una alta prevalencia de
este padecimiento, aun cuando no se conoce con exactitud. Su transmisión es fundamentalmente
por contacto sexual (22).
La disminución de la prevalencia con la edad refleja la adquisición de una
inmunidad frente a los distintos tipos de VPH y sugiere que la mayoria de las infecciones por
VPH son transitorias. La detección de ADN viral después de los 40 años refleja la persistencia
de la infección aún cuando se hubiesen tratado las formas clinicas de la misma (23).
La mujer embarazáda portadora de condilomas genitales puede transmitir el
virus al recién nacido por contacto directo al momento del parto. Estas formas poco frecuentes
de contagios pueden condicionar' en el neonato la presencia de papilomatosis faríngea, infección
anogenital y/o una conjuntivitis viral (24).
•
ENFERMEDAD POR .II,IEISSERJA GONORRHOEAE
Es frecuente en los paises en vías de desarrollo. Se describe que el 65% de las
mujeres sexual mente activas cursan asintomáticas y cuando se manifiesta clinicamente es en
forma de vulvovaginitis de intensidad variable acompañada de leucorrea amarilla verdosa. La
mujer embarazada que padece una gonococia genital puede contaminar a su hijo durante el
parto. El recién nacido contaminado puede presentar una oftalmía gonocócica o una gonococia
generalizada (25).
La identificación de Neisseria gOl1orrhoeae se realizada por cultivo confirma la
infección. Alternativamente al cultivo se tiene el estudio citobacteriológico vaginal el cual es un
examen directo tras tinción de Gram que permite descubrir diplococos Gram negativos en el
interior de los polinucleares. Una característica importante es que desde hace aproximadamente
quince años se ha observado un aumento de la resistencia bacteriana a determinados antibióticos
(12). La prueba en orina de LCR para diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae, parece ser una
prueba alternativa confiable (16).
SÍFILIS
Esta infección es producida por una espiroqueta llamada Treponema pallidum,
imposible de cultivar. Los cuadros clínicos son variados. Este gran clásico de las ETS se ha
vuelto excepcional en los paises desarrollados y aún en los países en desarrollo se reportan
pocos casos (13).
Debido a que la mujer infectada por sífilis durante la gestación o la mujer
sifilitica no tratada que queda embarazada, puede presentar escasas manifestaciones de
infección, se justifica la detección rutinaria serológica de la infección (prueba de VDRL). La
relativa benignidad de la infección sifilitica materna contrasta con el efecto potencialmente
desastroso de la infección sifilítica sobre el embarazo y el feto; las complicaciones pueden ser:
aborto, óbito y recién nacido con sífilis congénita (26).
10
MICOSIS VAGINALES
La candidiasis genital es una patología frecuente en las mujeres siendo uno de los
motivos más frecuentes de consulta ginecológica. Alrededor del 75% de las mujeres presentan
durante su vida sexual, por lo menos un episodio de micosis genital y un 5% la presenta de
forma recun'ente (27).
El agente causal más frecuente de las micosis vaginales es la Cándida á/bicans,
seguida de Cándida g/abra/({, Cándida tropical .JI Cándida krussei, como queda demostrado en
un estudio realizado en tres centros hospitalarios de la Ciudad de México donde el 90% de los
casos de Candidiasis fue originado por Cándida á/hicans (28).
La micosis \'aginal refleja un trastorno del ecosistema vaginal (29). La influencia
de las hormonas sexuales sobre la patogenicidad de cándida aumenta con el embarazo,
agregando a esto una alteración de la inmunidad específica local presente en el embarazo
(específicamente 19A secretoras), estimulando la patogenicidad de las cepas, originando cuadros
más floridos y si11l0máticos (30).
VAGINOSIS BAC1'ERIA1\.'\
Se define como un síndrome clinico relacionado con la sustitución de la flora
lactobacilar normal por una tlora anaerobia, El término vaginosis indica que no existe una
reacción inflamatoria en este síndrome (ausencia de polimorfonucleares), lo que la distingue de
las vaginitis (31).
La flora vaginal normal consiste predominantemente
en lactobacilos
productores de peróxido de hidrógeno, esta llora vaginal es condicionada por la presencia de
estrógenos, por el coito (e:\posición al semen), múltiples parejas sexuales, paridad, dispositivo
intrauterino, uso de tapones vaginales, fumar y la ropa interior de material sintético (32).
Las diversas especies de bacterias que se han detectado consisten en una
combinación de aerobios y anaerobios. Los gérmenes más frecuentemente implicados en la
vaginosis son: Gardnere//a vagina/lis, Peptostreptococcus ssp., Bacteroides, EubacieriulIl ssp.,
Micop/asllla hOlllinis, UreaplaslIla urea/yticulIl y Mobiluscus ssp. Para fines del presente estudio
solo es de interés la investigación de la prevalencia de Gardnerella vaginallis (33).
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
Es un padecimiento causado por
que ataca el sistema inmunológ.ico, sobre todo a
central. El diagnóstico puede ser clínico cuando
mayoría de los casos se realiza mediante estudios
un retrovirus llamado VIH o virus del SIDA,
los linfocitos 1'4 así como al sistema nervioso
la enfermedad ya está manifiesta, pero en la
de escrutinio o confirmatorios (34)
Cuenta con tres fases: la inicial, la intermedia y la final. Las manifestaciones
clínicas en la fase inicíal son; fiebre, sudoración, adenopatía, odínofagia, erupción cutánea,
artralgias, mialgias, trombopenia, leucopenia, diarrea, cefalea, anorexia, náuseas, vómito,
hepatomegalia y esplenomegalia; en su fase intermedia o crónica, que dura varias años, persiste
la proliferación viral y un decremento de las células inmunitarias; en la fase final, de crisis o
SIDA se presenta un aumento de la replicación del VIH clínicamente cuenta con una profunda
alteración del estado general, aparición de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias,
alteraciones neurológicas y un recuento linfocitario CD4 disminuido (35)
11
Los mecanismos
de transmisión
son tres: sexual, hematógena
y madre-hijo.
La
transmisión
del virus al producto, es uno de los principales
riesgos del embarazo en la mujer
infectada por el VIH. Hoy en día, en los países industrializados,
la mayoría de los casos de
transmisión
se deben al hecho de no haberse detectado la seropositividad
de la madre, la falta o
el rechazo
de la asistencia
a la salud (36). Los principales
medios de prevención
de la
transmisión
materno-fetal
son los antiretrovíricos,
la realización
de una cesárea programada y la
lactancia artificial (37).
Dado que la exposición al virus y la transmisión
se producen fundamentalmente
al final del embarazo y en el periodo perinatal, la prevención se centra en la conducta obstétrica
y la administración
de antiretrovíricos
en el tercer trimestre, durante el parto y al recién nacído.
No obstante, la utilización de los antiretrovírícos
plantea el problema de los efectos secundarios
en el níño, algunos de los cuales podrían tener consecuencias
graves (38).
La transmisión
madre-hija
es responsable
del 90% de las infecciones
por el
VIH en el niilo. Esta se asocia a un aumento de la frecuencia
de abortos, partos prematuros
e
hipotrofias,
especialmente
en los países en desarrollo.
Además, en caso de inmunodepresión
pueden surgir complicaciones
infecciosas.
Por último aumenta
la morbilidad
puerperal.
sobre
todo en caso de cesárea (39,40).
En estudios realizados en Estados Unidos donde se muestran comparaciones
de la
frecuencia de infecciones
vaginales tanto en mujeres infectadas con VIH como en mujeres
VIH
negativas
se encontraron
los siguientes
resultados:
159 mUjeres VIH positivas
y 144 VJH
negativas.
De las mujeres infectadas con VIH, el 50% eran latinas, 40% afro-americanas,
5%)
blancas y 5% otras razas. Las mujeres VIH positivas tuvieron una alta frecuencía de sífilis, VPH
y virus del Herpes Simple. el grupo control presentó
una alta frecuencia
de Chlall1ydia
/racholl1a/is. El porcentaje
de gonorrea
fue baja en ambos grupos. La frecuencia
de las
diferentes
infecciones
vaginales
fue alta en el grupo infectado por VJH, con una frecuencia
elevada de vaginosis bacteriana mayor que en el grupo control, así como una frecuencia elevada
de candidiasis
vaginal mayor que en el grupo control. La frecuencia de tricomoniasis
vaginal fue
más alta en el grupo control: El autor relaciona el riesgo que se tiene de adquirir una nueva ETS
si se encuentra alguna activa (41-43).
Se estima que
los 600,000 niños que adquieren
la infección
por afIO, son
producto
del 20 al 30% de madres infectas con VJH sin tratamiento
antiretroviral
y que
transmiten
la enfermedad
a sus productos. Es Estados Unidos y Europa el uso de antiretroviral
en mUjeres infectadas
con VJH. redujo la transmisión
de VJH madre a hijo; en países en
desarrollo se tiene dificultad para disminuir este porcentaje,
ya que cuentan con difícil acceso a
la prueba diagnóstica
y confirmatoria
para VJH, así como para adquirir el tratamiento
prenatal,
que tiene costos elevados (44,45).
HERPES
TIPO II
Padecimiento
infeccioso
secundario
a la presencia
de VHS
pero en menor porcentaje
al VHSl. Estos virus pertenecen
a la familia de
virus ADN, que cuenta con más de 50 miembros.
La transmisión
del
fundamentalmente
sexual, la contaminación
extragenital
es posible, pero es
transmisión
hombre-mujer
es mayor que el índice de transmisión
mujer-hombre
de lipo 2 (VHS2).
los Herpesviridae,
herpes tipo 11 es
rara. El índíce de
(46).
La primoinfección
aparece algunos días después de la contaminación,
pero las
primeras manífestaciones
clínicas pueden ser tardías. Las lesiones son maculopapulosas,
que se
acompañan
de dolor, prurito y picazón locales, secundariamente
aparecen vesículas o pústulas
que se erosionan rápidamente
dando lugar a lesiones muy dolorosas, a veces confluentes,
que
12
pueden afectar desde la reglOn vulvar hasta cérvix, periné y glúteos, acompañándose
adenopatías satélites y ataque al estado general (47).
de
La aparición de un infección herpética durante el embarazo no plantea ningún
problema específico para la madre salvo en el caso determinado de infección materna
diseminada, forma rara pero mortal. El riesgo más frecuente de la infección herpética durante el
embarazo es la contaminación del recién nacido. La transmisión in útero se realiza por vía
I~ematógena transplacentaria o por vía ascendente. Las secuelas en el feto son variables:
ausencia total de anomalías, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, aborto
espontáneo y herpes congénito asintomático. La transmisión preparto es con mucho, la más
frecuente, ya que representa entre el 75 y 80% de los casos de herpes neo natal. En este caso, la
contaminación depende entonces de varios factores: el tipo de infección de la madre, del grado
de protección proporcionado por la inmunidad pasiva, de la duración de la ruptura de las
membranas y del uso de instrumentos durante el parto. En el niño, las vías de entrada del virus
son los ojos y la nasofaringe. La transmisión posparto representa alrededor del 10'1'0 de las
infecciones herpéticas neonatales (48).
13
PLANTEAMIENTO
DEL PROBLEMA
Las adolescentes embarazadas enfrentan múltiples riesgos, pues son pacientes
que raramente llevan un control médico desde el primer trimestre, Estos riesgos puede ser
condicionados por diversos factores entre los que se encuentran: el embarazo fuera de
matrimonio, nivel socioeconómico bajo y relaciones sexuales esporádicas obviando el uso del
preservativo; todo esto facilita la adquisición de ETS, mismas que pueden repercutir
directamente sobre el curso del embarazo y culminación del embarazo.
La literatura mundial presenta cifras diversas con relación a la frecuencia de las
ETS en diferentes grupos. Entre los adolescentes, las cifras son cada vez más preocupantes, ya
que para el aiio 2000, el 25% de los casos que se presentaron de ETS en el mundo de acuerdo
a la OMS, conesponde a este grupo.
El CEMEV cuenta con la clínica de atención a embarazo de alto riesgo en donde
se atienden mUjeres embarazadas adolescentes. En nuestro medio se desconoce la frecuencia
de casos de ETS en este grupo.
¿Cuál fué la prevalencia de enfermedades de transmisíón sexual en embarazadas
adolescentes que acuden a la consulta de embarazo de alto riesgo y medicina fetal en el
CEMEV "Dr. Rafael Lucio"".
14
JUSTIFICACIÓN
Las ETS se reconocen mundialmente
como un factor de riesgo importante para la salud
reproductiva,
especialmente
desde la aparición
del SIDA.
En América
Latina hay poca
investigación
sobre las ETS y en consecuencia
poca atención a las adolescentes
ya sus hijos
afectados por las mismas
enfermedades.
Una de las principales
razones para que 'se de esta
situación son los prejuicios con que se abordan temas relacionados
con la sexualidad
de los
adolescentes
y las enfermedades
que desarrollan
En México el 45% de la población tiene menos de 18 aiios,
genitourinaria
ocupó el 6° lugar como causa de morbilidad
materna
de Estadísticas
de la Secretaria de Salud
en el año 2000 la infección
según la Dirección General
El embarazo en adolescentes
se considera
como de alto riesgo por las complicaciones
que presentan
tanto la madre como el producto de la concepción.
Las causas mas frecuentes
de morbilidad
materna según estudios realizados
por el Instituto Mexicano del Seguro Soci~1
en el año 2000, fueron la amenaza de aborto (12.81 %), el parto prematuro (11.33%), amenaza
de parto preténnino
(10.84%), la ruptura prematura
de membranas
(9.85 %), él aborto (9.36
'Yo), padecimientos
que pueden ser secundarios
a la presencia de ETS hasta en un 89.1 %.
En el CEMEV "DI'. Rafael Lucio" se atiende a "población
abierta", población que en la
mayoría de los casos se encuentran
desprotegidos
de los servicios de seguridad social, esta
población
se le asocian factores de riesgo tales como: el nivel socioeconómico
bajo y el
analfabetismo,
haciéndola
altamente
susceptible
a padecer
ETS, el contar con cifras
confiables
del número de embarazadas
adolescentes
que cursaron con una ETS nos permite
planear medidas preventivas
más eficaces que favorezcan
un mejor control de este tipo de
padecimientos.
15
OBJETIVO
OBJETIVO PRINCIPAL
Determinar la prevalencia de ETS en las embarazadas adolescentes que acudieron a la
consulta de embarazo de alto riesgo y medicina fetal en el periodo de 1°. de enero del 2002 al
31 de diciembre del 2002.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
•
Determinar
el número total de mujeres embarazadas entre los 12 a 18 años que
acudieron a la consulta de Embarazo de Alto
Riesgo y Medicina Fetal en
el aíio 200~.
•
Identificar por medio de los resultados de cultivo consi¡''l1ados en el expediente
clinico, el género y la especie de los
microorganismos causantes de las ETS.
•
Identificar por criterios clínicos específicos, los casos de ETS que no contal"On
con resultados de laboratorio.
•
Registrar el número de casos de ETS identificados por diagnóstico clínico.
Identificar la edad de las pacientes adolescentes en la que adquieren la ETS.
Identificar la edad gestacional en la que con mayor frecuencia se presentan las
ETS.
TIPO DE EStUDIO
Encuesta descriptiva retrospectiva.
DEFINICION DE LA POBLACIÓN
Todas
transmisión sexual.
UBICACIÓN
las
ESPACIO
adolescentes
OBJETIVO.
embarazadas
portadoras
de una enfermedad
de
TEMPORAL
Área de Archivo Clinico y Bioestadística .donde se encuentran resguardados los
expedientes de las pacientes que acudieron al servicio de Ginecología y Obstetricia del Centro
de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz "DI'. Rafael Lucio" en el año 2002.
16
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
comprendido
Expedientes de mujeres embarazadas entre 12 a 18 años atendidas en el periodo
entre el 1°. de enero y el 31 de diciembre del 2002.
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LA ENTIDAD NOSOLOGICA
ENFERMEDAD DE TRANSMISiÓN
SEXUAL:
Según la OMS y ONUSIDA
se define como: Enfermedades
infecciosas que pueden transmitirse durante las relaciones sexuales y que incluyen:
VIH, gonorrea, Chlamydia, sífilis, chancro, tricomoniasis,
herpes genital,
TlPH y
enfermedades
asociadas como son las displasias y el cáncer cervical. Para fines del
estudio no se contabilizarán
los casos de displasias y cáncer cervical. Se identificará la
ETS en los expedientes de las Embarazadas adolescentes,
tomándose de acuerdo a lo
consignado en el expediente por el Médico tratante, y/o el resultado de los estudios de
laboratorio relacionados con estos padecimientos.
TIPOS DE ENFERMEDADES
DE TRANSMISiÓN
SEXUAL.
CHLAMIDIASIS
que se caracteriza
por la presencia de Chlamydia
intracelular obligatoria, es decir, que solo se puede
multiplicar en el interior del citoplasma de ciertas células, Este parasitismo celular
obligatorio explica que la transmisión
de la Chlal1lydia lrachomalis se realice casi
exclusivamente
por vía sexual y será consignado
en el expediente clínico como: la
presencia de leucorrea y dos o más de los siguientes signos clínicos: dolor pélvico,
náusea, fiebre, salpingitis, prurito vulvar, sangrado vaginal anormal y /0 presencia de
anticuerpos antichlamydia
IgM positivos.
Padecimiento
infeccioso
lrachomatis, que es una bacteria
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Enfermedad
infecciosa que se caracteriza
por la presencia del Virus del
papiloma humano. Los VPH son virus con ADN de los que se conocen varias decenas
de tipos. Algunos de estos tipos, como los VPH 16, lB, 33 Y 35, tienen un papel
fundamentan en la génesis de las neoplasias epidermoides genitales. Causante principal
del Cáncer Cérvicouterino
y Neoplasias intraepiteliales
cervicales y se consignará en el
expediente clínico como la presencia de lesiones verrucosas en genitales externos y/o
internos y/o la presencia de coilocitos en el papanicolaou cervical.
TRICHOMONIASIS
parasitaria, que se caracteriza por la presencia de Tricoll1onas
flagelado frecuente en la patología ginecológica.
Suele
producir
una vulvovaginitis
de intensidad
variable,
con leucorreas
blanquecinas
espumosas
y aireadas, asociadas a una inflamación vulvar y vaginal que provoca una
Enfern1edad
vagina/is, que es un protozoo
17
dispareunia importante y se consignará en el expediente clínico como la presencia de
leucorrea verde-amarillenta, espumosa, fétida y uno o más de los siguientes signos
clínicos; prurito vulvar, disuria, fetidez urinaria y dispareunia y/o su hallazgo en el
exudado vaginal.
GONORREA
Enfernledad infecciosa de tipo bacteriano, que se caracteriza por la
presencia de Neisseria gonorrhoeae, de transmisión sexual, en su mayoría asintomática
y cuando se produce síntomas se observa una vulvovaginitis de intensidad variable,
con leucorrea amarilla verdosa con complicaciones como son la salpingitis y se
consignará en el expediente clínico como la presencia de leucorrea blanca-amarillenta,
espesa y uno o más de los siguientes signos clínicos: disuria y poliaquiuria, dolor
pélvico, dispareunia y sangrado vaginal anormal y/o exudado vaginal o cultivo con
presencia de la Neisseria gonorroheae.
SIFILIS
Enfermedad infecciosa de tipo bacteriano. que se caracteriza por la
presencia de una bacteria espiroqueta llamada Treponema pa!!idum, que clínicamente
presenta cuadros variados, que van desde manifestaciones agudas, subagudas y
crónicas y' se consignará en el expediente clínico como la presencia de una llaga o
úlcera dura. rojiza e indolora en genitales externos y/o presencia de VDRL positivo.
MICOSIS VAGINALES
Las micosis vulvovaginales son enfermedades de transmisión sexual muy
frecuentes y se caracterizan por la presencia de diferentes tipos de levaduras que van
desde Cándida álbicans, torulopsis glabrata, Cándida slellatoides, tropicales,
pseudotropicalis, krussei, etc. Pueden ser padecimientos agudos, subagudos o crónicos
y reflejan un trastorno del ecosistema vaginal y se consignará en el expediente clínico
como: la presencia de leucorrea blanquecina, grumosa, no fétida y uno o más de los
siguientes signos clínicos: prurito vulvar importante y/o presencia de levadura en el
exudado vaginal.
VAGINOSIS BACTERIANA
Se define como un síndrome clínico relacionado con la sustitución de la
flora lactobacilar normal por una flora anaerobia, el término de vaginosis indica que no
existe una reacción inflamatoria en este síndrome (ausencia de polinucleares) y la
presencia de bacterias como Haemophilus vagina lis, COI)'nebacterum, vaginitis por
Gardnerella, Peptoestreptococos, Bacteroides, Eubacterium, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticul/1 y Mobiluncus, lo que las distingue de las vaginitis y se
consignará en el expediente clínico como la presencia en el exudado vaginal o cultivo
de algún microorganismo anaerobio antes mencionado, siendo de mayor interés para
nuestro estudio la presencia de Gardnerella vaginallis.
18
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (SIDA)
El SIDA es una enfennedad
causada por la presencia del Virus de la
Inmunodeficiencia
Humana (V/H), el nombre específico de la enfermedad vira es la de
VIH/SIDA, puesto que existen otras razones para la supresión del sistema inmune y se
consignará en el expediente clínico como: la presencia de dos pruebas de escrutinio
positivas y/o una prueba confim1atoria positiva.
HERPES TIPO JI
También llamado Herpes genitaL se debe fundamentalmente
al VHS de
tipo 2 (VHS2), pero en un pequeilo porcentaje también al VHSJ
Estos dos virus
pertenecen a la familia de los Herpesviridae y se transmiten por medio de las relaciones
sexuales y se consignará
en el expediente
clínico por la presencia de lesiones
ampulares, dolorosas y uno o más de los siguientes signos clínicos: fiebre, acompailada
de cuadro gripal y presencia de ganglios regionales y/o anticuerpos antiherpes lGM
positivos.
DEFINICIÓN DE LA UNIDAD DE ESTUDIO.
Expediente de paciente adolescente embarazada en control del embarazo por el
Módulo de Alto Riesgo y Medicina Fetal y que por clinica o por exámenes de laboratorio se
les diagnóstico una enfermedad de transmisión sexual.
PROCEDIMIENTO
Se acudió al Servicio de Archivo Clínico y Bioestadística, se consultó el listado del
número de expedientes de mujeres embarazadas adolescentes atendidas en el año 2002 y de
estas se tomaron en cuenta las pacientes quienes por clínica y por estudios de laboratorio
tengan el diagnóstico de enfermedad de transmisión sexual, sin importar la edad gestacional en
la cual se les realizó el diagnóstico. Por este medio se determinó el total de consultas otorgadas
y el número de mujeres atendidas, se tomaron de estos documentos las variables de estudio que
fueron registrados en las hojas para captura de información elaboradas ex profeso y
posteriormente se realizó el vaciado de datos a la base creada para llevar a cabo el análisis
estad ístico.
19
TABLA DE VARIABLES.
VARIABLE
DEFINICiÓN
CONCEPTUAL
DEFINICiÓN
OPER>\CIONAL
ESCALA DE
MEDIDA DE LAS
VARIABLES
EDAD
Tiempo que ha vivido
una persona desde su
nacimiento.
Afios que tiene una
persona.
consignada
en la última nota
médica.
Razón
EDAD
GESTACIONAL
Periodo de tiempo
transcurrido del
embarazo desde la
concepción hasta cl
momento de la
atención méd ica.
Semanas que tiene un
embarazo por fecha
de última regla o por
ultrasonido registrada
en la última nota de
valoración obstétrica.
De COntar con ambas
se tomará el reporte
de ultrasoI1ldo,
Razón
ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN
SEXUAL.
Enfermedades
infecciosas que se
transmiten durante las
relaciones sexuales.
Enfermedades que se
transmiten en las
relaciones sexuales y
será consignado en la
nota de valoración
médica y/o por
laboratorio.
Nomínal
CHLAMIDIASIS
Enfermedad
infecciosa bacteriana
que se transmite por
vía sexual.
Enfermedad que se
transmite en las
relaciones sexuales y
será consignado en la
nota medica como
presencia de leucorrea
y dos o mas de los
siguientes signos
clínicos, dolor
pélvico, nausea,
fiebre. salpingitis,
prurito vulvar,
sangrado vaginal
anormal y/o presencia
de anticuerpos
anticlamydia IgM
positivo.
Nominal
UNIDAD DE
MEDIDA
Años
Semanas
Presente o ausente.
Presente o ausente
20
Enfermedad
infecciosa viral que se
caracteriza por la
presencia de \.itus del
papiloma humano.
que se
Enfermedad
por
las
transmite
relaciones sexuales y
se consignara en la
nota como presencia
en
venugas
de
genitales extemos y/o
y/o
internos
coilocitos
presentes
en el papanicolaou
cervical.
Nominal
Presente o ausente
Enfermedad
infecciosa bacteriana
de transmisión sexual
que se caracteriza por
la presencia de
Neisseria
Gonorrhoeae
Enfcrmcdad
que se
. por las
relaciones sexuales y
se consignara en la
nota como presencia
de leucorrea blanca amarillenta espesa y
uno o 111as de los
signos
siguientes
clínicos:
disuria
y
poliquiuria,
dolor
pélvico, dispareunia y
vaginal
sangrado
anormal y/o exudado
vaginal o cultivo con
prescncia de Neisseria
Gonorrhoeac
Nominal
Prcsente o ausente
SIFILIS
Enfermedad de
transmisión sexual
que se caracteriza por
la presencia de
cuadros clinicos y
subclínicos
provocados por
Treponema Pallidum
Enfermedad que se
transmite en las
relaciones sexuales y
se consignará en el
expediente clinico
como la presencia de
llaga o ulcera dura y
roj iza indolora en
genitales extemos y/o
presencia de VDRL
positivo.
MICOSIS
VAGINALES
Enfernledad de
transmisión sexual
frecuente que se
caracteriza por la
presenc ia de
diferentes tipos de
levaduras como las
cándidas.
Enfermedad que se
transmite en las
rclaciones sexuales y
se consignará en el
expediente clínico
como presencia de
Icucorrea blanquecina
grumosa, no fétida y
uno o mas de los
siguientes signos
clinicos: prurito
VIRUS
PAPILOMA
HUMANO
GONORREA
DEL
transmite
Nominal
Nominal
Presente o ausente
Presente o ausente
21
vulvar importante y/o
presencia de
levaduras en el
exudado vaginal.
VAGINOSIS
BACTERIANA
Síndrome clínico
relacionado con la
sustitución de la flora
lactobacilar normal
por una flora
anaerobia.
Enfermedad que se
transmite en las
relaciones sexuales y
se consignara en el
expediente clínico
como la presencia en
el exudado vaginal o
cultivo de algún
Nominal
Presente o ausente
111icroorganisITIo
anacrobio.
TRICHO:\IONIASIS
HERPES GENITAL
VIH/SIDA
Enfermedad
parasitaria que se
transmite por via
sexual y se caracteriza
por la presencia dc
Trichomona
vaginallis.
Enfermedad viral que
se transm ite por la vía
sexual, se caracteriza
por la presencia de
Herpes virus Tipo 11.
Enfermedad
causada
por la presencia del
Enfermedad que se
transmite en las
relaciones sexuales y
Nominal
Presente o ausente
Nominal
Presente o ausente
se consignara en el
expediente clínico
como la presencia de
leucorrea verdeamarillenta,
espumosa, fétida y
uno o más de los
siguientes signos
clinicos: prurito
vulvar, disuria, fetidez
urinaria y dispereunia
y/o la presencia de la
Trichomona vaginalis
en el exudado.
Enfermedad que se
transmite en las
relaciones sexuales y
se consignará en el
expediente clínico
por la presencia de
lesiones ampulares,
dolorosas y uno o mas
de los siguientes
signos clínicos:
fiebre, acompallada
de cuadro gripal y
presencia de ganglios
regionales y/o
anticuerpos antiherpes
tipo 11IgM positivos.
Enfermedad viral que
se transmite por las
Nominal
Positivo o
negativo
22
virus
de
inmunodeficiencia
humana (VIH).
la
relaciones sexuales y
se consignará en el
expediente clínico
como la presencia de
dos pruebas de
escrutinio positivas y
una prueba
confirmatoria
positiva.
O a-
NUMERO
DE
EXPEDIENTES
DE
ADOLESCENTES
QUE ACUDEN
A
CONSULTA.
Conjunto
de
documentos
escritos,
gráficos
e
imagenológicos
o de
cualquier otra índole,
en
los
cuales
el
personal
de
salud
deberá
hacer
los
regislTos,
anotaciones
certi licaciones
y
correspondientes
a su
illterVellCiól1,
con
arreglo
a
las
disposiciones
sanitarias.
Total de expedientes
de archivo clínico
revisados de
embarazadas
adolescentes.
Relación
"Conjunto
de
documentos
escritos,
gráficos
e
imagenológicos O de
cualquier otra índole
en
los
cuales
el
personal
de
salud
deberá
hacer
los
registros, anotaciones
y
certi licaciones
correspondientes
a su
intervención,
con
arreglo
las
a
disposiciones
sanitarias.
Total de expedientes
de embarazadas
adolescentes con
diagnóstico de ETS
establecido.
Relación
OaNUMERO
EXPEDIENTES
CON
DIAGNOSTICO
ETS.
DE
DE
23
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se incluyeron todos los expedientes de mujeres embarazadas entre 12 a 18 años
atendidas del 1°. de enero al 31 de diciembre del 2002.
ANÁLISIS ESTADISTICa
Se elaboraron estadísticos descriptivos considerando medias y desviaciones estándar
para la edad, la edad gestacional, frecuencias de la ETS, germen causal y número promedio de
ETS por paciente. Se elaboraron gráficos de barra y pastel para cada una de las variables
descritas. La proporción se estableció con base al total de mujeres embarazadas adolescentes
que acuden a la consulta de control prenatal.
Para los datos paramétricos se utilizó el parámetro de Z. para muestras de más de 30
unidades y para los valores no paramétricos se utilizaran la X2 para muestras mayores de 30
utilizando el programa Stadistica versión 6.0.
Prevalencia de ETS
Número total de casos de ETS en un ailo
Número total de pacientes atendidas en un afio.
=
Prevalencia de Chlamidiasls
Prevalencia de Gonorrea
Prevalencia de Sífilis
Prevalencia de [VPH
=
=
Prevalencia de micosis
=
=
NLlmero total de casos de Chlalllidiasis
Número total de pacientes atendidas en un afio
Número total de casos de Gonorrea en un áño
Número total de pacientes atendidas en un año
Número total de casos de Sífilis en un año
Número total de pacientes atendidas en un año
Número total de casos de lVPH en un afio
Número total de pacientes atendidas en un aiio
=
Número,total de casos de micosis en un año
Número total de pacientes atendidas en un afío
Prevalencia de tricomoniasis
= Número
total de casos de trichomoniasis en un año
Número total de pacientes ateildidas en un año
"
Prevalencia de vaginosis
= Número
total de casos de vaginosis en un año
N úmero total de pacientes atendidas en un año
Prevalencia de VIH/SIDA = Número total de casos de JIH/SIDA en un afio
Numero total de pacientes atendidas en un año
Prevalencia de Herpes tipo
n = Número
total de casos de herpes tipo IJ en un año
Número total de pacientes atendidas en un año
Todos los resultados se expresarán en porcentajes.
24
MATERIALES
Y METODOS
RECURSOS HUMANOS
Un médico gíneco-obstetra.
Cuatro empleados del área de archivo.
Dos médicos residentes.
RECURSOS MATERIALES
Expedientes
Lapiceros
Una computadora
Impresión de copias
Hojas Bond tamaño cal1a.
COSTOS
Hojas
(200) .
Lapiceros
(5) .
Computadora
Impresión de copias
Carpetas
$
90.00
25.00
15,000.00
500. 00
200. 00
25
ÉTICA
De acuerdo con el reglamento de la ley general de salud en materia de
Investigación para la salud, que en su Articulo No. 17 señala: Se considerará como riesgo de la
investigación a la probabilidad de sufrir algún daño como consecuencia inmediata o tardía del
estudio. Para efectos de este reglamento este estudio se clasifica como:
1.- Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectiva a aquellos en los que no se realizan intervención o modificación intensionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros en los que se identifique riesgo en aspectos sensitivos de su conducta.
En relación a la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y
de acuerdo con los principios éticos para las investigaciones Médicas en seres humanos el articulo
10,21 y 27 sei'íalan lo siguiente:
10.- En la investigación médica es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano.
21.- Siempre debe respetarse el derecho de los partIcipantes para resguardar la intimidad de los individuos, la corifidencialidad de la información del paciente, para reducir alminimo la investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad.
27.- Tanto los autores como los editores tienen la responsabilidad de publicar los resultados tanto
negativos como positivos de la investigación.
De acuerdo con estos dos reglamentos este protocolo se clasifica dentro de las
investigaciones con Riesgo 1 o Mínimo riesgo, ya que no atenta en contra de la integridad tanto
física como psicológica de los pacientes, así como respeta los derechos de intimidad y
confidencialidad de los pacientes a.quienes pertenecen los expedientes clínicos que se util.izaran en
su realización.
26
LOGÍSTICA
AlTI\IDAD
ENERO
FEB.
MARZO
ABRIL
MAYO
.lUN
JUL
AGOS
!
SEPT
OCTIl.
NOV.
DIe.
ENERO
2004
RECOPILACION
DE BIBUOG.
CAPACITACION
DEL PERSONAL
RECOLECCION
IlE 1....\ INFOR
!'ROCES
DE L.'\
INFOR\HCION
.'\N ..\I..ISIS
I,ST.~ DISllCO
1.1...\ I.l. DE
RI.'SU.lADOS
I'I~ICSIC.'I ¡\CION
FI"iAL
27
RESULTADOS
De 128 expedientes de mujeres embarazadas adolescentes que acudieron a control de
embarazo en la Clínica de Embarazo de Alto riesgo y Medicina Fetal en el periodo del 1°. de Enero
del 2002, 59 (46.1%) presentaron una ETS, de estos 28 (47.45%) reportaron ya sea por clínica o
por estudios de laboratorio presencia de micosis vaginal, con Cándida á/bicans como cepa mas
frecuente, 12(20.33%) Gardnerella vagina/lis, 11(18.64%) Tricholl1ona vagina/lis, 5 (8.47%)
infección por Virus de/ papiloma humano (IVPH), y un 4 (6.7%) otro tipo de gérmenes. Se
encontró que la edad en que más frecuentemente se presenta una ETS es a los 17 arios. El 2°.
Trimestre del embarazo presentó mayor porcentaje de ETS, seguido del tercero y posteriormente del
primero.
Fig. 1.- Gráfica que muestra los gérmenes encontrados en el presente estudio en embarazadas
adolescentes que acudieron a control de embarazo CEMEV 2002. Observamos que C. álbicans es el
germen con mayor prevalencia.
28
Fig. 2.-Prevalencia por edades de pacientes embarazadas adolescentes que cursaban con ETS.
La edad en la que con mayor frecuencia se presentaron las ETS fue los 17 años.
PREVALENCIA
DE ETS POR TRIMESTRE
EN EMBARAZADAS
Fig. 3.- Gráfica que demuestra que durante el 2°. Trimestre del embarazo se presentó mayor número
de ETS.
29
PACIENTES EMBARAZADAS ADOLESCENTES QUE CURSAN CON
UNA O MAS ETS CEMEV 2002.
1 ETS
Fig.4.-
2 ETS
3 ETS
4 ETS
Gráfica que muestra es mas frecuente encontrar una ETS con germen aislado, seguida
de la presencia de dos gérmenes asociados en una paciénte.
30
CONCLUSIÓN
. La prevalencia de las ETS en las embarazadas adolescentes que acudIeron a la consulta del
embarazo de alto riesgo es la siguiente:
Prevalencia
Prevalencia
Prevalencia
Prevalencia
Prevalencia
Otras
de
de
de
de
de
ETS en general
Cándida á/bicans
Gal'dnerel/a vagina/lis
Trichomona vagina/lis
VPH
46.09%
47.45%
20.33'1'0
18.64%
8.47%
18.64%
. Se revisaron expedientes clinicos de 128 embarazadas adolescentes que acudieron al servicio de Embarazo de Alto riesgo y Medicina fetal en el CEMEV en el 2002 .
. El género y especie de microorganismos que generaron las ETS encontradas en los estudios
de laboratorio de los expedientes clinicos recabados fueron k,s siguientes:
Cándida á/bicans
Gal'dnerella vagina/lis
Trichomona vagina/lis
Echel'ichia coli
Stl'eptococcus B
Staphy/ococcus aUl'eus
Streptococcus aga/actiae
K/ebsiella pnelllnoniae
Ureop/asma ureulitycum
Cándidaspp
El1terococcus ¡aeca/lis
Virus de/ papiloma humano (coilocitos) .
. Se encontraron 3 expedientes con ETS con criterios clínicos únicamente .
. Se encontraron 56 expedientes con diagnóstico clínico de ETS y 53 expedientes con resultados de laboratorio confirmando el padecimiento.
31
DISCUSIÓN
Las ETS se han convertido en un problema de salud pública importante, esto
debido a la dificultad que se tiene para diagnosticar oportunamente algunos padecimientos, ya sea
por que son asintomáticos o por que las personas que las padecen no acuden a consulta por
diferentes razones, incluyendo su idiosincrasia, o por la falta de conocimiento que tiene el médico
sobre la importancia de estas enfermedades o por que desconoce las diferentes técnicas diagnósticas
actualizadas, que cada vez son mas sencillas en su realización.
La importancia de este trabajo es que nos permite conocer por 10 menos, en el
ámbito local la frecuencia de las ETS y concluir los motivos por los cuales los resultados de nuestra
investigación son tan discordantes con los de estudios nacionales e internacionales. En estudios
realizados en el INPer se ha encontrado que hasta en un 48% de embarazadas adolescentes se
presenta una ETS, cifra que concuerda totalmente con la encontrada en el presente estudio, que es
de un 46.09'%, pero los agentes causales difieren de manera muy significativa. Enel INper (que es
un hospital de concentración nacional), este 48% se divide en: Gardnerella vaginallis un 15%,
mientras que en nuestro hospital (hospital de concentración estatal), se encontró un 20.33%; asi
mismo encontraron que el 12.5% para Ch/amydia lrachomalis y nuestro estudio no presentó un solo
caso de este germen y un 7.9% para Cándida á/bicans, siendo que nuestros resultados para este
germen fueron de un 47.45'1'0. (51)
Es muy probable que la diferencia entre los resultados de uno y otro estudio sea
que los métodos diagnósticos utilizados por el INper fueron específicos para cada uno de las ETS,
sobre todo para la Chlamydia lrachomalis, donde se utilizan estudios diagnósticos específicos,
como lo es la utilización de reactivos que detectan por medio de la reacción en cadena de la ¡igasa,
los ácidos nucleicos de de la Ch/amydia Irachomalis y Neisseria gonorrhoeae, con la simple toma
de una muestra de orina, haciendo de este, un estudio diagnóstico sencillo y fidedigno, mientras
que el diagnóstico de estas ETS en nuestro hospital se realizaba hasta el momento del estudio, por
medio de la búsqueda intencionada de anticuerpos antichlamydia y antigonococo en las pacientes de
los expedientes estudiados, pruebas que no se realizaba de rutina en las mUjeres embarazadas. De la
misma forma, el exudado vaginal no es la prueba ideal, ya que ambos gérmenes son de difícil
cultivo. (52)
en el 8%
Chlamydia
por lo que
encontrado
En un estudio norteamericano realizado con jóvenes estudiantes, se encontró que
presentaron pruebas de escrutinio positivas a Neisseria gonorrhoeae
y un 21 % a
Irachomalis, cifras que muestran una discordancia con los resultados de nuestro estudio,
tanto a nivel nacional como internacional, la prevalencia es mucho mayor que lo
a nivel local. (53)
En el caso de la Gardnerella vaginallis, los porcentajes son semejantes, en
ambos trabajos de investigación, inclusive la literatura intemacionalla reporta hasta con un 30% de
prevalencia en mujeres con las mismas característícas en ambos; probablemente los hallazgos sean
semejantes, debído a que la mayoría de las pacientes contaba con un cultívo de exudado vaginal,
prueba suficiente para hacer un diagnóstico fidedigno de este germen. También se demuestra que es
más factible encontrar G. vaginallis como germen aislado, que asociado a otro. (53)
La ETS con mayor prevalencia en esta investigación fue la Cándida álbican.\',
con un porcentaje de 47.45%, mientras que en comparación con estudios nacionales, este se
encuentra sumamente elevado, aunque comparado con literatura internacional, habla de que hasta el
90% de las pacientes con las mismas condiciones que las de nuestro estudio pueden presentar un
cuadro de micosis vaginal, independientemente de la cepa, refiriendo recidivas hasta en 4 ocasiones
32
durante el embarazo, a pesar del tratamiento antifúngico. Solo un 37.4% de las mujeres que son
simplemente
exploradas
físicamente
son correctamente
diagnosticadas
como candidiasis
vulvovaginal y son tratadas con medicación antifungal y solo el 51 % de estas mujeres terminan con
su sintomatología, por lo que el diagnóstico debe ser corroborado por medio de la búsqueda
intencionada de la levadura, por medio de un frotis o un cultivo de exudado vaginal. (54)
La presencia de Trichomona vaginallis es la mas común de las ETS de etiología
no viral de el tracto gen ita urinario con aproximadamente 120 millones de mujeres diagnosticadas al
aiio, con esta infección. La prevalencia de Trichomona vaginallis es una población atendida en una
clinica de ginecología desarrollada en la ciudad de Brasilia fue del 6% (porcentaje similar en los
Estados Unidos). La prevalencia fue de 10.3% en la población en general en un barrio rural al
noreste de Brasilia, donde la infraestructura es precaria en comparación con otras áreas de Brasil,
mientras que en un grupo -de sexo-servidoras se encontró una prevalencia de hasta un 37%. Las
Cifras de este estudio son significativamente menores a las cifras encontradas en nuestro estudio
(18.64%), sobre todo comparadas con las cifras de población abierta quienes cuenta con
caracteristicas similares en ambas investigaciónes, a excepción del embarazo, el cual puede ser un
factor predisponente para el padecimiento, asi como la facilidad que tiene la Trichomona vaginallis
para asociarse a otros gérmenes. (55)
El cáncer cervicouterino es un problema emergente de salud publican muchos
países en desarrollo, con una incidencia de 300,000 casos por año en el mundo. El porcentaje de
incidencia se ha incrementado de 9.72 casos por 100,000 mujeres en 1975, a 42.9 casos por 100,000
mujeres en 1992 y a 48 casos POI' 100,000 mujeres en el 200 l. En la década pasada las
investigaciones se encaminaron a conoccr la historia natural de la infección por virus del papiloma
humano (VPH) como etiología del cáncer cervicouterino. (56) Aproximadamente el 50'V" de las
mujeres jóvenes sexualmente activas están infectadas con algún serotipo de VPH y de estas, del 5'/,,0
al 10% se estima que se encuentran infectadas con un serotipo oncogénico del VPH el cual progresa
a cáncer cervicouterino. Nuestro estudio cuenta con la presencia de un 8.47% de este virus, pero no
todas los expedientes contaban con un reporte de papanicolaou que sugiriera la presencia del virus
por la presencia de coilocitos (imagen sugestiva de VPH). mucho menos pruebas que demuestren la
presencia de anticuerpos anti VPH, o pruebas de hibridación para descartar cepas oncogénicas, ya
que en nuestro hospital no se contaba con esta tecnología en sus laboratorios al momento del
estudiO. (57)
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) afecta a todos los
grupos de población con una distribución mundial. Los últimos estudios sustentan que la gran
mayoría de los casos de SIDA en América Latina se encuentran en tres países: Estados Unidos,
Brasil y México. Cerca del 70% de las mujeres' infectadas se encuentran entre los 15 y 44 años, por
10 que la posibilidad de embarazo en mUjeres seropositivas es alta. Durante el 2003, la CDC estimó
que mas de 349,000 individuos en los Estados Unidos actualmente viven con VIH y VIH-SIDA, de
los cuales 25% son mujeres. (58) La transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
de madre a hijo a producido aproximadamente del 5 al 10% de las infecciones a nivel mundial.
Algunos estudios han observado incremento de VIH en pacientes con ETS y embarazo, así como la
dramática reducción de la carga viral cuando se aplica tratamiento y hasta un 3% de transmisión del
virus de la madre al hijo cuando se diagnostica y trata de manera temprana. (59)
A diferencia de la prevalencia encontrada en la literatura mundial, en nuestro
estudio la prevalencia es del 0%, cifra que consideramos altamente confiable, ya que el CEMEV
cuenta con un programa donde se tiene como normatividad que todas las pacientes embarazadas que
lleven control de su embarazo, así como todas aquellas que solamente se atienden en el evento
obstétrico, se les realiza una prueba de detección de VIH, así mismo, en ningún expediente se
encontraron pacientes con datos clínicos de VIH. Este dato fue corroborado en el área de
Epidemiología, donde no se cuenta con registro alguno en pacientes con las características a las del
estudio. (60)
33
El Herpes simplex virus tljJO 2 (HSV-2), es uno de los agentes causales mas
comunes de las ETS en individuos sexualmente activos, considerándolo un problema público. En
México la población mas afectada es.la de jóvenes estudiantes. En un estudio realizado en Morelos,
México de 898 estudiantes en edades entres los 11 y 24 años presentaron un 9.5% de prevalencia de
HSV -2 en mujeres jóvenes. El 5% de todas las mujeres en edad reproductiva reporta una historia
de Herpes genital y el 30% tiene anticuerpos de Herpes silllplex virus tipo 2 (HSV-2). Nuestro
estudio con una prevalencia nula, pero no tenemos la certeza de que sea una prevalencia real, ya que
ninguno de los expedientes analizados contaba con signos o síntomas clínicos del padecimiento en
sus notas, mucho menos la presencia de resultados de laboratorio que demuestren positividad a
anticuerpos antiherpes o de perfil TORCH, puesto que no se encuentran dentro del protocolo de
estudio o de rutina en las pacientes embarazadas de nuestro hospital, pero si las pruebas necesarias
para confirmar o descartar diagnóstico de este padecimiento, cuyo riesgo es la transmisión de este
virus al producto con riesgo de teratogenicidad o dc presentar el padecimiento al nacer. (55)
Es importante reconocer que nuestro estudio al ser retrospectivo nos limita en
cuanto al J1lvel de evidencia de los resultados ya que estos no pueden ser buscados
intencionadamente y solo nos concretamos a obtener conclusiones de datos ya existentes, a
diferencia de los estudios nacionales e internacionales que en su mayoría son prospectivns y son
encaminados a obtener el mejor resultado realizando todas las pruebas necesarias a la paciente para
el diagnóstico de una ETS, por lo que proponemos, se de continuidad a esta investigación, partiendo
de esta base de datos, con la realización de un estudio prospectivo con el que podamos controlar de
mejor manera las variables de estudio y asi obtener una información mas confiable.
El manejo de la paciente embarazada de todas las edades debe ser integral. asi
como se han implementado acciones para evitar padecimientos graves tales como son la
Hipertensión en embarazadas, la diabetes gestacional e inclusive todas las causas de muerte materna
incluyendo la secundaria a hemorragia, también deben tomarse medidas para evitar que la paciente
que cursa con una ETS, quede sin diagnóstico y por lo tanto sin manejo, ya que las complicaciones
por la presencia de cualquiera de los gérmenes causales, puede ir desde una EPI, amenazas de
abOlio y parto pretérmino, pérdida gestacionaJ recurrente, hasta la presencia de malformaciones en
los productos e inclusive la transmisión de una ETS al producto; sin dejar a un lado la prevención,
tanto del embarazo en mujeres adolescentes, que incluye información amplia en todos los niveles
educativos, acerca de métodos de planificación familiar, métodos anticonceptivos de barrera y
temas importados por personal capacitado que infonne sobre las ETS y sus consecuencias.
La Secretaría de salud que en los últimos tiempos ha creado programas que
protegen la salud de la mujer embarazada y en puerperio, debe darse a la tarea de promover la
realización de un protocolo de estudio para toda mujer embarazada que incluya los estudios
necesarios para el diagnóstico de ETS (exudado vaginal, VJH, VDRL, anticuerpos antiherpes,
papanicolaou, anticuerpos antiVPH, pruebas de reacción en cadena de la ligasa para diagnóstico
de Chlamydia tracholllatis y Neisseria gonorroheae) ya que en su mayoría, un diagnóstico
temprano con tratamiento oportuno disminuye un sinnúmero de complicaciones en la madre y en su
producto. Asi mismo, dotar de toda la infraestructura necesaria a los laboratorios de los hospitales
tanto de segundo como de tercer nivel, para la realización de estas pruebas, inclusive a pacientes
que son manejadas en primer nivel (embarazo de bajo riesgo), que si bien, generan un costo extra,
viene siendo de menor proporción a los gastos que amerita la presencia de cualquiera de las
complicaciones de estos padecimientos.
34
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37
ANEXO
(1)
,
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
NOMBRE:
EDAD:
_
----------------
FECHA DEL DIAGNOSTICO:
_
EDAD GESTACIONAL:
~
DIAGNOSTICO
CLINICO:
DIAGNOSTICO
DE LABORA TORIO:
VIH
TAMIZAJE
VDRL
CONFIRMA TORIO
POSITIVO
AC. ANTICLAMYDIA
_
POSITIVO
_
NEGATIVO
_
POSITIVO
NEGA TIVO
NEGA TIVO
_
IgM POSITIVO __
NEGA TIVO __
CULTIVO
AGENTE
CAUSAL ENCONTRADO
PAPANICOLAOU
__
_
38
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
RE: ---------------
DEL DIAGNOSTICO:
GEST ACIONAL: ---------OSTICO CLINICO: --------OSTICO DE LABORATORIO:
TAMIZAJE POSITIVO
--
NEGATIVO
CONFIRMATORIO
POSITIVO
NEGA TIVO
POSITIVO __
NEGATIVO
_
NTICLAMYDIA
IgM POSITIVO __
NEGATIVO
IVO
TE CAUSAL ENCONTRADO
_
