Problema clínico

Problema clínico
Tratamiento actual de los
trastornos límite de la personalidad
Enrique García Bernardo
Jefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Profesor asociado de Psiquiatría. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid. España.
Puntos clave
• La característica esencial de los
trastornos límite de la personalidad (TLP)
gira alrededor de un patrón general de
inestabilidad en las relaciones afectivas,
interpersonales y la autoimagen, así
como una impulsividad notable derivada
de la incapacidad de procesar sus
pensamientos y emociones.
• El tratamiento del TLP debe tener en
cuenta una continuidad de cuidados
estricta entre los diversos niveles
asistenciales y por los diversos
profesionales que intervengan en
el tratamiento desde las diferentes
orientaciones psicoterapéuticas
disponibles.
• La psicoterapia es el elemento central y
nuclear del tratamiento del TLP.
Descripción del problema
Los trastornos límite de la personalidad (TLP) han ido ganando
importancia como enfermedad psiquiátrica, debido a las características clínicas de los pacientes, a los que resulta enormemente difícil
tratar, por la gran tendencia a interrumpir los tratamientos que se
les proponen y por las repercusiones que generan desde el punto
de vista sociosanitario, así como el elevado consumo de servicios
que generan, hasta convertirse en un grave problema de salud
pública.
En el tratamiento actual de los pacientes con TLP en cualquier
centro asistencial de salud mental, la práctica habitual es realizar
alguna forma de psicoterapia, que ocupará un lugar central del
tratamiento, junto con otras medidas adicionales, que incluirán
un tratamiento psicofarmacológico que variará según el momento
clínico de los pacientes, así como diversas medidas terapéuticas
tomadas de los modelos de rehabilitación psicosocial para mejorar
la adaptación a la realidad del paciente y su mejor ajuste personal,
familiar y social.
Hoy día disponemos de diversas técnicas psicoterapéuticas que
han demostrado ser efectivas para el tratamiento adecuado de los
pacientes con TLP, con resultados contrastados y verificables en la
bibliografía especializada, con prácticas muy sistematizadas, que
han hecho variar el pronóstico de estos pacientes de forma mucho
más positiva. A continuación, se expondrá un resumen de estas
técnicas con sus características principales.
La característica esencial del TLP gira alrededor de un eje central,
constituido por un trastorno de la identidad, un patrón general
de inestabilidad en las relaciones afectivas, interpersonales y la
autoimagen, así como una impulsividad notable derivada de la
incapacidad de procesar sus pensamientos y emociones, y la necesidad de derivarlos hacia el polo de la conducta con la consiguiente
conflictividad derivada.
Características clínicas de los trastornos límite
de la personalidad
Son los pacientes que más servicios consumen (consultas ambulatorias, urgencias, hospitalización, hospital de día, trabajo social, etc.) y los que con
mucha frecuencia menos se benefician, permaneciendo inalterados por los
diversos tratamientos ensayados.
JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705
05ProCli7406tratamiento.indd 1
.
www.jano.es
37
28/8/08 10:55:19
Problema clínico
Tabla I.
Tratamiento actual de los trastornos límite de la personalidad
E. García Bernardo
Historia natural y curso de los trastornos límite
de la personalidad
Curso variable, muy inestable en la juventud, con tendencia a estabilizarse
con el tiempo
Un tercio se “curan”
A los 15 años de evolución, el 50% de las mujeres y el 25% de los varones
tienen vínculos estables. El 50% tienen empleo estable
–S
íntomas psicóticos transitorios, relacionados con estrés
(carácter referencial-paranoide) no estructurado o síntomas disociativos.
El diagnóstico no se puede hacer antes de los 18 años (el
trastorno de identidad sería su correlato en la adolescencia).
En la tabla I se muestra la historia natural y los cursos de la
enfermedad.
Tasa de suicidio: 10% de pacientes
Generalidades sobre el tratamiento de
los trastornos límite de la personalidad
Criterios diagnósticos
Trastorno de la inestabilidad emocional
de la personalidad (CIE-10 F60-3)
Se trata de una marcada predisposición a actuar de un modo
impulsivo, sin anticipar las consecuencias de las acciones, junto a un estado de ánimo inestable y caprichoso. Se producen
frecuentes arrebatos de ira que conducen a actitudes violentas
o manifestaciones explosivas. Éstas se desencadenan con facilidad por pequeñas frustraciones o críticas. Cabe diferenciar 2
variantes:
1. Inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo (F60-30), caracterizada por inestabilidad emocional,
ausencia de control de impulsos, explosiones de violencia
y comportamiento amenazante ante críticas o frustraciones, a veces mínimas (incluye el trastorno de personalidad
explosivo, y excluye las actitudes antisociales).
2. Inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite
(F60-31), se presentan varias de las características de
inestabilidad emocional “con confusión”: imagen de sí mismo, objetivos y preferencias internas (incluidas las sexuales), facilidad para verse implicado en relaciones intensas
e inestables repetidas, sucesión de amenazas suicidas o
actos autoagresivos.
Criterios diagnósticos de la Asociación Americana
Psiquiatría. Personalidad borderline (DSM-IV 301.83)
Patrón continuo de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos, con impulsividad marcada, que
comienza al final de la adolescencia y aparece en una gran variedad de contextos, indicado por al menos 5 de los siguientes:
– Esfuerzos francos para evitar ser abandonados (real o imaginariamente).
– Patrón de relaciones emocionales intensas e inestables con
alternancia entre la idealización y la devaluación de éstos.
– Trastorno de la identidad caracterizado por una idea o imagen de sí mismos inestable y poco cohesiva.
– Impulsividad en al menos 2 de las áreas siguientes, con la
posibilidad de resultar en un daño para el individuo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducir peligrosamente, atracones de comida).
– Comportamiento suicida recurrente, amenazas, comportamiento, autoagresivo, automutilante.
– Inestabilidad afectiva, marcada reactividad (disforia, inestabilidad o ansiedad).
– Sentimientos crónicos de vacío.
– Rabia intensa, incontrolada o dificultades para controlarla.
38
JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705
05ProCli7406tratamiento.indd 2
.
Se hace muy difícil simplificar el tratamiento de los TLP. Podemos citar como razones que explican esa dificultad las siguientes:
– La complejidad de estos pacientes por sus características
clínicas.
– Su variabilidad, dependiendo del lugar y momento evolutivo en que se les atiende.
– Las dificultades de su abordaje terapéutico, al tener que
unir diferentes recursos de procedencias diversas en un
todo final coherente y homogéneo.
– Las limitaciones en cuanto a los resultados esperables de un
tratamiento farmacológico convencional realizado de forma
aislada.
– La problemática que plantean tanto en el ámbito institucional, como en consultas convencionales, en los ámbitos
ambulatorio y hospitalario.
Todas estas características hacen que, a la hora de intentar
dilucidar qué técnicas terapéuticas son las más adecuadas,
haya que aclarar, de entrada, que la selección del tratamiento
elegido va a depender esencialmente de que se haga dentro
de una estricta continuidad de cuidados entre los diversos
niveles asistenciales y por los diversos profesionales que intervengan en el tratamiento desde las diferentes orientaciones
psicoterapéuticas disponibles.
Una característica esencial es la necesidad de disponer de
equipos multiprofesionales para abordar los tratamientos.
Cada uno aportará su granito de arena al tratamiento. Si lo hacen de forma coherente y constructiva, el tratamiento funcionará. Si es al contrario, habrá serios problemas y el riesgo de
ruptura o abandono del tratamiento será alto.
Una vez que se pone en marcha el tratamiento, será necesario individualizarlo en cada caso para adaptarse a las necesidades de cada paciente en particular. No es éste el lugar donde
plantear disquisiciones teóricas respecto a la articulación de
los diversos modelos tentativos, tanto de la comprensión del
origen de la psicopatología, como de las técnicas terapéuticas.
En la tabla II se expone un esbozo de una posible articulación
entre ellos, sin más pretensiones.
Tratamiento ambulatorio
Es el medio donde el paciente permanecerá la mayor parte del
tiempo y donde se desarrollarán las medidas más importantes
para su evolución terapéutica: a) psicoterapia (basada en principios psicodinámicos y en la psicoterapia cognitivo-conductual); b) tratamientos biológicos asociados; c) psicoterapia de
www.jano.es
28/8/08 10:55:19
Problema clínico
Tratamiento actual de los trastornos límite de la personalidad
E. García Bernardo
grupo; d) hospital de día; e) terapia de familia, y f) abordajes
psicosociales-rehabilitación.
Psicoterapia analítica modificada
Es el elemento central y nuclear del tratamiento. A continuación, se describe de forma sucinta una serie de marcos de referencia teórico-técnicos para elaborar un modelo psicoterapéutico coherente basado en principios psicodinámicos, utilizando
como referencia el modelo de psicoterapia psicoanalítica desarrollado por Kernberg (psicoterapia focalizada en la transferencia [PFT]) en la Universidad de Cornell, complementado con el
esquema de Gunderson desarrollado en el McLean Hospital, en
la Universidad de Harvard, y publicado en forma de guía para el
tratamiento de los pacientes con TLP.
Estrategia general del tratamiento
Siguiendo a Kernberg, aunque matizando algunas de sus referencias técnicas, podemos resumir las características de la estrategia general del tratamiento psicoterapéutico de los TLP. Esta estrategia se encuentra manualizada, por lo tanto, disponible para
su aprendizaje y replicación, y se basa en los puntos siguientes:
– Marco estable con definición de los límites del encuadre.
– Actividad del terapeuta centrada en problemas de juicio de
realidad, mecanismos proyectivos y distorsiones del tratamiento.
– La transferencia negativa debe tolerarse.
– Intervenciones del terapeuta que establezcan puentes entre sentimientos y acciones.
– Elaboración de comportamientos autodestructivos mediante confrontación y clarificación.
– Los acting out (conducta impulsiva de descarga) deben
bloquearse a través del establecimiento de límites en acciones potencialmente peligrosas para el paciente, otros y
el tratamiento.
– Intervenciones basadas en el “aquí y ahora” (especialmente
en las fases iniciales del tratamiento).
– Atención a la contratransferencia como aspecto esencial
del trabajo terapéutico.
Tabla II.
Tratamientos empleados en los trastornos límite
de la personalidad
Temperamento
Carácter
Tratamientos biológicos
Psicoterapia
ISRS
Impulsividad
Dinámica (psicoterapia focalizada
Rabia
en la transferencia)
Litio
Cognitivo-conductual
Neurolépticos (dosis bajas)
(Dialectical Behavioural Therapy)
Grupo
Familia
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
– Sin gratificación transferencial. Cuidado con la idealización y la devaluación, tan frecuentes como forma de funcionamiento mental de estos pacientes (escisión). El terapeuta es visto alternativamente en una u otra posición y es
fundamental que se preserve su espacio neutral.
– Análisis de la transferencia en todo el rico despliegue
que se produce desde la fantasía del paciente, que para él
ocupa todo tipo de significaciones en relación directa con
sus personajes biográficos más significativos.
– Atención a la contratransferencia. Se sabe que estos pacientes consiguen, con gran frecuencia, facilidad e intensidad, provocar intensas emociones en las personas que se relacionan con ellos y, por supuesto, en los terapeutas. Puede
ser una herramienta muy útil si se educa, pero puede ser un
obstáculo importante si se actúa en la relación terapéutica.
– Análisis de las regresiones graves que se producen durante
las sesiones con el paciente, realizando intervenciones tácticas que restauren el juicio de realidad.
Al avanzar la psicoterapia, se va produciendo una variación
del encuadre que se va convirtiendo de forma progresiva en
el propio de una psicoterapia psicoanalítica en términos clásicos (PFT), de interpretación del conflicto en la transferencia,
con elementos de significación en el aquí y ahora de la relación
transferencial y su correspondencia en la fantasía inconsciente
del paciente, con sus correspondientes elementos biográficos
del pasado del paciente.
Encuadre técnico
Establecimiento de prioridades
Todos los enfoques psicoterapéuticos se llevan a cabo en unas
condiciones técnicas objetivas que actúan como elementos protectores, y que proporcionan seguridad tanto al paciente como
al terapeuta para el correcto desarrollo de la psicoterapia. Son
las reglas del juego, que en el caso que nos ocupa, el del tratamiento psicoterapéutico de los TLP, son particularmente importantes debido a las características clínicas ya reseñadas de
estos pacientes, y que podemos resumir como:
La psicoterapia de los pacientes con TLP, por sus características clínicas, debe manejarse en un rango de intervenciones posibles por parte del terapeuta sujetas a momentos clínicos muy
variados, que pueden plantear dudas en cuanto a su jerarquización a la hora de tomar decisiones. Hay algunas situaciones,
por lo demás bastante comunes, que precisan de una atención
prioritaria y deben tenerse en cuenta para evitar problemas.
Las más importantes serían:
– Trabajo cara a cara.
– Comportamiento natural, en ausencia de actitudes más
neutrales o indiferentes.
– Abstinencia estricta, especialmente en lo que concierne a
los intercambios emocionales con los pacientes. Debido a su
potencial turbulencia emocional y su sensibilidad alta, pueden
suponer un obstáculo insalvable si el terapeuta se deja llevar
y transgrede los límites de la relación psicoterapéutica.
– Comportamiento suicida u homicida inminente.
– Amenazas a la continuidad del tratamiento. De enorme importancia, pues son la causa del alto índice de abandonos
prematuros.
– Comunicación deshonesta o mentirosa, contrastada y confrontada con el paciente. Si se estructura como forma de
conducta habitual constituye una auténtica transferencia
psicopática.
JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705
05ProCli7406tratamiento.indd 3
.
www.jano.es
39
28/8/08 10:55:19
Problema clínico
Tabla III.
Tratamiento actual de los trastornos límite de la personalidad
E. García Bernardo
Preparación de la psicoterapia
Paciente
Terapeuta
Ve el problema en él
Entrenado y formado
Busca y desea el cambio
Acuerdo con el paciente sobre objetivos
Se asume (paciente y/o entorno) Capacidad de contención
la responsabilidad del paciente
Tabla IV.
Actitudes necesarias en el terapeuta
Cree que el paciente tiene interés
Cree que puede mejorar
Acepta su papel esencial con el paciente
Percibe al paciente de forma empática
Cree que le puede ayudar
Cambio terapéutico
Aunque pueda resultar un tanto peculiar a estas alturas, nunca está de más que limitemos el alcance de las intervenciones psicoterapéuticas de una forma realista. Si nos fijamos
en los estudios disponibles en la bibliografía sobre el tema,
nos encontraremos que cambia de forma muy significativa los
síntomas depresivos, mejora el funcionamiento global (Global
Assesment Scale) así como las quejas subjetivas del paciente. Los síntomas autoreferidos por el paciente disminuyen
(Checklist 90). Ambas proporcionan estabilidad y fijan al paciente al tratamiento. Como es lógico, los problemas nucleares del TLP (a saber, el funcionamiento interpersonal y los
roles sociales, que precisan de una identidad estable) son los
que cambian menos, por lo que precisan de tratamientos más
largos y, fundamentalmente, de psicoterapias introspectivas
como la reseñada.
Preparado para duras contingencias
Preparado para trabajar con otros y supervisar o consultar
Programa ambulatorio intensivo para trastornos
límite de la personalidad. Tratamiento escindido
– Acting-out (conducta impulsiva de descarga) dentro o fuera de la sesión.
Requisitos de paciente y psicoterapeuta
En el encuentro psicoterapéutico hay básicamente 2 actores
que deben representar sus papeles de acuerdo con la obra y
siempre en función de sus características personales, si bien
de forma ideal, como actores, deben de poseer una serie de
características que se resumen en la tablas III y IV.
Dificultades del tratamiento
Tanto la elección de la modalidad de psicoterapia, el momento
y el lugar donde se realiza, quién la realiza, como las dificultades derivadas de la situación clínica de los pacientes y las más
sutiles de las instituciones donde se lleva a cabo, son factores
que dan origen a dificultades para generar una mínima estabilidad allí donde la inestabilidad es la norma. A continuación se
resumen algunas de las dificultades más comunes:
– Establecimiento de la alianza terapéutica, es decir, el
acuerdo básico sobre la estrategia de trabajo entre paciente y terapeuta.
– Intervenciones del terapeuta no adecuadas al momento clínico y/o evolutivo de éste.
– Distorsiones del modelo terapéutico por:
1. Falta de coherencia interna.
2. Problemas en el funcionamiento mental que implican distorsiones en la percepción generadas por procesos defensivos
inconscientes del tipo de la escisión y la identificación proyectiva.
3. Modelos que privilegian la atención sintomática y dejan de
lado los elementos estructurales de la personalidad con el resultado de actuaciones parcelares estériles e inadecuadas.
–R
upturas de la continuidad de cuidados por insuficiente
organización de la red de atención en salud mental para
estos pacientes.
40
JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705
05ProCli7406tratamiento.indd 4
.
A continuación se desarrolla un modelo psicoterapéutico institucional desarrollado por Gunderson en el McLean Hospital
de Boston (Estados Unidos) que une la psicoterapia individual
en los términos generales expresados anteriormente, junto con
otras modalidades de psicoterapia y con actuaciones terapéuticas derivadas de la rehabilitación psicosocial, la psicoterapia
de grupo y la de familia, así como del funcionamiento de las
comunidades terapéuticas. Con especial atención al frecuente
problema de la comorbilidad y, especialmente, la derivada del
consumo de drogas. El programa sigue un esquema como el
que se muestra en la figura 1 adaptada.
La esencia del modelo es lo que se denomina split treatment o
tratamiento escindido, consistente en 2 variables fundamentales:
– Psicoterapia psicodinámica unida a dialectical behavioural therapy, según el modelo de Linehan que se expone
más adelante.
– Medidas de case management (manejo de casos) derivadas de las actuaciones que se desarrollaron como medidas
terapéuticas rehabilitadoras dirigidas a pacientes psicóticos, en este caso adaptadas para su implementación con
TLP. Serían básicamente las que permiten que se desarrolle la psicoterapia y que permiten una mayor estabilidad
clínica y una mejor adaptación del paciente a su entorno.
Aquí habría que incluir el tratamiento farmacológico, la
atención a las familias, la atención al consumo de drogas,
la psicoeducación, tanto del paciente como de la familia,
el entrenamiento en habilidades sociales y todas las medidas que favorezcan la adherencia del paciente al tratamiento.
Los objetivos diferenciados de cada una de ellas aparecen
reflejados en la tabla V.
Si analizamos las ventajas de este modelo de tratamiento,
aparecerían las que se detallan a continuación:
– Contención adecuada de las dificultades esperables.
– Disminución de los abandonos del tratamiento.
– Reducción de las formas de funcionamiento mental de los
TLP que con más frecuencia provocan problemas en la relación terapéutica (escisión e identificación proyectiva).
www.jano.es
28/8/08 10:55:20
Problema clínico
Tratamiento actual de los trastornos límite de la personalidad
E. García Bernardo
Todas ellas favorecen la adherencia al tratamiento, mejoran
la alianza terapéutica y traen como resultado la mejoría en el
pronóstico del paciente.
Tabla V.
Psicoterapia cognitivo-conductual
Se trata de un modelo psicoterapéutico extendido hoy día por
todas las instituciones que se dedican al tratamiento de los TLP.
Basado en los principios cognitivos añadiéndole una estrategia
dialéctica en la intervención con el paciente.
Especialmente indicado en los momentos iniciales del tratamiento y, sobre todo, para el control de las conductas impulsivas. Se desarrolló en origen para controlar a pacientes
con gestos autolíticos repetidos, y ha demostrado de forma
clara su utilidad y replicación allá donde se ha puesto en marcha.
Sus características esenciales son:
Objetivos diferenciales en el modelo de
tratamiento escindido
Objetivos de la psicoterapia
Objetivos de case management
Cambio estructural
Mejoría sintomática
Crecimiento personal
Resolución de problemas
Resolución de conflictos
Manejo comportamental
Identidad estable
Habilidades sociales
Maduración
Manejo de la impulsividad
Desarrollo de nuevas capacidades
BUENAS COSAS
MALAS COSAS
Tomado de Gunderson.
Objetivos de la psicoterapia cognitivo-conductual
– Modulación de los afectados.
– Mantenimiento del estado de ánimo.
– Control de la conducta para mitigar el afecto, el abandono,
la insuficiencia, la desconfianza y la incompetencia.
– Formato técnico que combina sesiones individuales junto
con otras grupales para el entrenamiento de las habilidades
aprendidas, así como accesibilidad telefónica.
– Duración más breve.
– Especialmente útil en pacientes con dificultad para establecer la alianza terapéutica.
a) Uso anómalo de pensamientos dicotómicos con invasión de
contenidos emocionales. Desregulación emocional.
b) Percepción del mundo como lugar peligroso e invasivo. Entorno invalidante.
Tratamiento farmacológico
– Vivencias tempranas de abandono –cogniciones autodestructivas en relación con objetos internos abusadores o
negligentes.
En la tabla VI se resumen las bases del tratamientos farmacológico de los TLP.
Programa ambulatorio intensivo para pacientes límite
Figura 1.
Procedencia
Unidad de Agudos u Hospital Parcial (Hospital de Día),
Comunidad (Centros de Salud Mental, terapeutas individuales)
Evaluación e indicación terapéutica
Terapia individual y tratamiento
psicofarmacológico
Programa Grupal Integrado
Grupo
de Comunicación
DBT
Grupo habilidades sociales
Grupo interpersonal
Abuso de sustancias
Trauma
Grupo
de Psicoeducación Familiar
DBT: Dialectical Behavioural Therapy.
JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705
05ProCli7406tratamiento.indd 5
.
www.jano.es
41
28/8/08 10:55:20
Problema clínico
Tabla VI.
Tratamiento actual de los trastornos límite de la personalidad
E. García Bernardo
Principios generales del tratamiento
farmacológico de los trastornos límite de la
personalidad
Limitado a períodos de crisis
Inútil y potencialmente peligroso a medio plazo
Cuidado con la sobredosificación y el mal uso y/o abuso
Ansiolíticos
Utilidad dudosa
Efecto paradójico: aumento del descontrol de impulsos
Carbamacepina: eficaz en el control de la impulsividad
Neurolépticos
Utilizar a dosis bajas
Limitado a episodios psicóticos transitorios
Antidepresivos
ISRS: eficaces en la disminución del descontrol y mejoría subjetiva
Clásicos: utilidad limitada
Litio y estabilizadores del ánimo
De uso muy extendido, su utilidad está por demostrar
Bibliografía recomendada
Gabbard G. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic
Text. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 2004.
Gunderson J, Gabbard G. Psychotherapy for personality disorders.
Review of Psychiatry. Vol. 19. Arlington, Va: American Psychiatric
Press; 2000.
Gunderson J. Trastorno límite de la personalidad. Guía clínica. 1.ª
ed. Barcelona: Psiquiatría Editores, SL Ars Medica; 2002.
Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG, Colson DB, Fieswyk S, Newsom
GE, et al. Tailoring the psychotherapy to the borderline patient. J
Psychother Pract Res. 1996;5:287-306.
Kernberg O. The psychotherapeutic treatment of borderline personality disorder. En: Paris J, editor. Borderline personality disorder.
A multidimensional approach. Arlington, Va: American Psychiatric
Press; 1994.
Koenigsberg H. Kernberg O, Stone M, Appelbaum AH, Yeomans FE,
Diamond D. Borderline patients: extending the limits of treatability.
New York: Basic Books; 2000.
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Terapia de familia
La familia del paciente está directamente involucrada en la génesis y el mantenimiento de la enfermedad objeto de tratamiento. Baste recordar la extrema frecuencia (5 a 1) de enfermedad
límite en las familias de primer grado, tanto que se ha llegado
a afirmar que al menos uno de los padres es con seguridad un
paciente límite él mismo.
No es habitual el uso de encuadres formales de tratamiento
familiar, por lo que lo más habitual son entrevistas familiares
con intervenciones puntuales que se van desarrollando durante
el tratamiento. En ocasiones tendrán por objeto acordar pautas
específicas y coherentes de comportamiento con el paciente
para evitar escisiones. En otras, los esfuerzos se concentrarán
en evitar actuaciones familiares que tienen lugar como respuesta a la “amenaza” que los cambios del paciente suponen en
el medio familiar (ruptura de la posición anaclítica con alguno
de los miembros, desenmascaramiento de actitudes regresivas,
etc.).
El fin fundamental es observar las interacciones que se producen en el medio familiar y su tratamiento. Asimismo, la identificación, muy común, de las conductas de negligencia (malos
tratos, abandono, etc.) que han formado parte de la génesis y el
mantenimiento de la enfermedad del paciente. Eventualmente,
se identifica una enfermedad no desvelada que precisa ser objeto de tratamiento específico en algunos de los miembros de
la familia.
Debe tratarse desde una posición lo más neutral posible, huir
de juicios, empatizar con los familiares y mantener la cohesión
del medio o reforzarla, si es preciso. J
42
JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705
05ProCli7406tratamiento.indd 6
.
www.jano.es
28/8/08 10:55:20