¿es posible la prevención del parto prematuro en la gestación

¿ES POSIBLE LA PREVENCIÓN DEL PARTO
PREMATURO
EN
LA
GESTACIÓN
GEMELAR?
Jose Luis Gallo Vallejo, Laura Revelles Paniza, Miguel Ángel
Díaz López
INTRODUCCIÓN
Entre las múltiples complicaciones asociadas a la gestación gemelar, el parto
pretérmino se considera la más importante, ya que constituye la causa principal
de aumento de la mortalidad perinatal y de la morbilidad a corto y largo plazo.
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA DE LOS PARTOS PREMATUROS EN LOS
EMBARAZOS GEMELARES
El riesgo de parto prematuro es mayor para los embarazos múltiples en
comparación con los embarazos únicos y aumenta con cada feto adicional1.
Los embarazos gemelares que mayor riesgo tienen de prematuridad son
aquellos en que los dos fetos son varones.
En Estados Unidos, la tasa de parto prematuro en las gestaciones gemelares
es aproximadamente un 60% antes de las 37 semanas de gestación y un 11 %
antes de las 32 semanas. Un 57% de los gemelos son de bajo peso al nacer
(<2.500 g) y 10% de muy bajo peso al nacer (<1.500 g), aunque no todos los
partos prematuros son espontáneos1.
Aunque los datos son limitados, hay evidencia que sugiere que los recién
nacidos prematuros de partos múltiples tienen un mayor riesgo de muerte y
morbilidad significativa en comparación con los hijos únicos nacidos a la misma
edad gestacional2. El 70 % de los partos prematuros se producen
espontáneamente y el 30 % son iatrógenos, por problemas maternos o fetales.
Muchos factores de riesgo han sido asociados con el parto prematuro
espontáneo:
-Epidemiológicos: bajo nivel socioeconómico, no pareja, cuestiones
ocupacionales…
-Clínicos: cirugía abdominal durante el embarazo, anomalía uterina,
leiomiomas, placenta previa…
-Genéticos: antecedentes familiares de parto prematuro espontáneo,
parto prematuro anterior…
El antecedente de parto prematuro es el factor de riesgo más importante para
un futuro parto prematuro, y las recurrencias ocurren a menudo a la misma
edad gestacional. La frecuencia de parto prematuro recurrente es de 15-30%
después del nacimiento de un parto prematuro y hasta un 60% después de dos
nacimientos prematuros. Partos a término disminuyen el riesgo de parto
prematuro en embarazos posteriores.
El mecanismo de trabajo de parto prematuro en embarazos múltiples puede
estar relacionado con la distensión uterina, aumento del volumen intrauterino, o
complicaciones relacionadas, como la incompetencia cervical. Sin embargo,
también puede haber causas específicas relacionadas con el medio ambiente
endocrino producido por la superovulación o el embarazo múltiple.
PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO
La identificación de las mujeres con embarazos múltiples que están en mayor
riesgo de parto prematuro podría llevar a una vigilancia materno-fetal más
intensiva, que podría disminuir la gravedad de los resultados perinatales
adversos asociados con el parto prematuro.
Test de fibronectina
La fibronectina fetal (fFN) es una proteína de la matriz extracelular presente en
la interfaz de la decidua coriónica. La interrupción de esta interfaz debido a la
infección subclínica o inflamación, desprendimiento o contracciones uterinas,
libera fFN en secreciones cervicovaginales, que es la base para su uso como
marcador para predecir el parto prematuro espontáneo.
-Mujeres sintomáticas: varios metaanálisis han concluido que el test de
fFN es clínicamente útil en la predicción del parto prematuro, haciendo énfasis
en el alto valor predictivo negativo de la prueba, sobre todo en las gestantes
con síntomas de amenaza de parto prematuro y para el parto dentro de 7-10
días desde la toma de la muestra.
-Asintomáticas: en 2010 se publicó una revisión sistemática y metaanálisis de todos los estudios disponibles para investigar la exactitud de la fFN
para predecir el parto prematuro en mujeres con embarazos múltiples.
Concluyó que la fFN proporciona una mínima-moderada predicción del parto
prematuro en mujeres con embarazos múltiples asintomáticas3.
Por lo tanto, esta prueba no se utiliza como screening de parto prematuro en
estas gestantes.
Medición de la longitud cervical con ecografía transvaginal:
cervicometría
-Mujeres sintomáticas: la cervicometría no es un predictor de parto
prematuro en embarazos gemelares con trabajo de parto prematuro. Sin
embargo, el alto valor predictivo negativo permite tranquilizar a la paciente y
evitar la hospitalización, así como la tocolisis en los casos en que la longitud
cervical sea ≥ 30 mm4 .
-Mujeres asintomáticas: la longitud cervical medida con ecografía
transvaginal es un buen predictor de parto prematuro espontáneo en mujeres
asintomáticas con embarazos gemelares5.
La cervicometría es el método de elección para el cribado de gestantes
asintomáticas con riesgo de parto pretérmino.
Existen curvas de normalidad para la longitud cervical según la edad
gestacional en la gestación gemelar. Se aceptan como puntos de corte por
debajo de los cuales aumenta el riesgo de parto prematuro:
Edad gestacional en semanas
Longitud cervical
< 20
<25 mm
20-23
25-20 mm
23-30
20-10mm
>30
<10mm
Aunque no hay datos suficientes sobre el punto de corte óptimo, ni cual debe
ser el seguimiento en tal caso, la mayoría de los autores aceptan una longitud
cervical < 25mm. La mayor utilidad de la cervicometría en la gestación gemelar
es su elevado valor predictivo negativo.
La metodología para la medición de la longitud cervical en la gestación gemelar
es la misma que en la gestación única.
Monitorización domiciliaria de la dinámica uterina
La monitorización domiciliaria de la dinámica uterina en los embarazos
múltiples detecta las contracciones uterinas precozmente, pero no se ha
demostrado su utilidad para mejorar los resultados neonatales 6.
Actualmente, no hay pruebas suficientes para recomendar el cribado de rutina
de las mujeres embarazadas asintomáticas o sintomáticas, ya que ninguna
intervención ha demostrado ser eficaz en la reducción de las tasas de parto
prematuro.
PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO
Progesterona
Es conocido desde hace tiempo el papel de la progesterona en el
mantenimiento de la gestación. El mecanismo por el cual la progesterona
ejerce su efecto progestacional no se conoce exactamente, pero se cree que
produce una reducción de las uniones GAP en el miometrio y la inhibición de
citoquinas que producen activación decidual. El trabajo de parto espontáneo se
produce debido a la modulación de los receptores de progesterona y la
posterior liberación de citoquinas.
La evidencia no apoya el uso rutinario de la suplementación con progesterona
para reducir el riesgo de parto prematuro o muerte en los embarazos
gemelares. Un metaanálisis en 2011 incluyó cinco ensayos controlados
aleatorios que evaluaron el efecto de la progesterona en la duración de la
gestación gemelar. Sólo uno indicó que la progesterona podía reducir el riesgo
de parto prematuro en un selecto subgrupo de embarazos gemelares, y este
hallazgo no fue estadísticamente significativo7.
En un metaanálisis de 13 ensayos de 2015, las mujeres con embarazos
gemelares fueron asignados aleatoriamente a recibir suplementos de
progesterona (intramuscular o vaginal) o ningún tratamiento/placebo, y en el
subgrupo de embarazos gemelares con un cuello uterino corto (≤25 mm) antes
de las 24 semanas de gestación tratados con progesterona vaginal tuvieron
una reducción significativa de los resultados perinatales adversos8.
Si estos resultados se confirman en ensayos aleatorios centrados en esta
población, podría implantarse el screening con la longitud cervical en
embarazos gemelares y la administración de suplementos de progesterona en
los que tienen un cérvix corto.
Reposo en cama
Las revisiones sistemáticas de los ensayos aleatorizados de hospitalización
con reposo en cama en embarazos gemelares no han demostrado aumentar la
edad gestacional en el momento del parto9.
El reposo en cama, incluso, puede ser perjudicial: un estudio de cohortes de
base poblacional con mujeres gestantes hospitalizadas sin relación al parto
mostró un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso durante la
hospitalización y en los 28 días después del alta10.
Cerclaje
En 2.014, una revisión sistemática de ensayos aleatorizados que compararon
el cerclaje cervical frente al no uso de cerclaje en gestaciones múltiples no
aportó pruebas convincentes de que sea una intervención efectiva para
prevenir el nacimiento prematuro y la reducción de la muerte perinatal o la
morbilidad neonatal11.
Es más, en las mujeres con un embarazo gemelar con longitud cervical corta
detectada con ecografía, se observó el doble de partos prematuros
espontáneos. Basado en estos hallazgos, la colocación de cerclaje en mujeres
con embarazo múltiple se debería evitar.
Pesario
En dos ensayos multicéntricos aleatorizados que incluyeron aproximadamente
2.000 mujeres con gestaciones múltiples, la colocación profiláctica de un
pesario cervical entre la 16 y 20 semanas12 o 20 y 25 semanas de gestación13
no redujo el parto prematuro o los malos resultados perinatales en
comparación con el no uso del pesario.
Tocolíticos
Una revisión sistemática de 2.012 de ensayos aleatorizados, controlados con
placebo, concluyeron que no había pruebas convincentes de que los fármacos
tocolíticos administrados a mujeres asintomáticas redujeran significativamente
el parto prematuro14.
El uso de fármacos tocolíticos está indicado para la inhibición del trabajo de
parto prematuro sintomático.
MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Tocolíticos
El tratamiento tocolítico puede proporcionar una prolongación a corto plazo del
embarazo, lo que permite la administración prenatal de corticoides, así como el
transporte a un centro de atención terciaria, si está indicado.
La evidencia general sugiere que cuando la tocolisis se utiliza para la
prolongación del embarazo a corto plazo, los bloqueadores de los canales de
calcio deben ser el tratamiento de primera línea. Aunque hay escasez de
ensayos en gestaciones múltiples, los datos que apoyan estas conclusiones
vienen de ensayos que han incluido feto único y multifetales.
Así, en gestaciones multifetales, el tratamiento tocolítico puede ser considerado
para un máximo de 48 horas con el fin de permitir la administración de los
corticoides.
Corticoides
La administración de corticoides prenatales a las mujeres con feto único con
riesgo de parto entre las 24 y 34 semanas de gestación ha demostrado
disminuir la incidencia de muerte neonatal, dificultad respiratoria, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante. Aunque los corticoides prenatales
son beneficiosos en gestaciones simples, se requiere más investigación para
demostrar una mejora en los resultados de los embarazos múltiples.
Sin embargo, los Institutos Nacionales de Salud recomiendan que, a menos
que exista contraindicación, los corticosteroides prenatales deben ser
administrados, si se precisan, con independencia del número de fetos.
Sulfato de Magnesio para la neuroprotección fetal
Se han realizado varios estudios para examinar si el sulfato de magnesio
intravenoso administrado antes del parto prematuro disminuiría la incidencia de
muerte y la parálisis cerebral. Aunque ninguno de estos estudios mostraron
una mejoría clara, varios metaanálisis de estos ensayos aleatorios concluyeron
que la administración prenatal de sulfato de magnesio reduce la incidencia de
parálisis cerebral.
La evidencia disponible sugiere que el sulfato de magnesio reduce la gravedad
y el riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos supervivientes si se
administra cuando se prevé el nacimiento antes de las 32 semanas de
gestación, independientemente del número fetal.
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