Hemorragia Digestiva
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DR. CLEBER VARGAS CV hemorragia digestiva HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ORIGEM: ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS. APRESENTAÇÃO: HEMATÊMESE E/OU MELENA. CONFIRMAÇÃO: CV EXAME DO VÔMITO E EVACUAÇÃO. SONDA NASO-GÁSTRICA. LAVAGEM INTESTINAL. TESTES QUÍMICOS PARA SANGUE. hemorragia digestiva AVALIAÇÃO DA PERDA SANGÜÍNEA PERDA LEVE : 1.000 ml (20%) Pulso e P. A. normais quando deitado. Pulso: + 20 bpm ao levantar. P. A. : - 20 mm Hg ao levantar. PERDA MODERADA: 1.500 ml (30%) PERDA MACIÇA: 2.000 a 3.000 ml ( 40 a 50%) CV P. A. : em torno de 90-100 mm Hg. Pulso: cerca de 100 bpm. Pulso: acima de 120 bpm. P. A. : abaixo de 90 mmHg hemorragia digestiva HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DIAGNÓSTICO CV ANAMNESE E EXAME FÍSICO. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA RAIOS X : ANGIOGRAFIA. LAPAROTOMIA EXPLORADORA. hemorragia digestiva Paciente de 63 anos, com queixas digestivas vagas, veio ao hospital pela manhã, com hematêmese e melena. À tarde, no C.H.D., nova hematêmese, quando fez endoscopia. É diabético, com insuficiência arterial periférica, tendo colocado enxerto aorto-ilíaca há 3 anos. Usa hipoglicemiante oral. CV hemorragia digestiva ETIOLOGIA (Hosp. Andaraí - 8.223 pac – 1975 a 95 ) ACHADOS CV NÚMERO % ÚLCERA DUODENAL 2713 31,4 VARIZES ESOFAGIANAS 1973 24,3 ÚLCERA GÁSTRICA 1223 15,0 LESÃO AGUDA MUCOSA GÁSTRICA 986 12,2 MALLORY-WEISS 279 3,4 BLASTOMA GÁSTRICO 271 3,3 ESOFAGITE DE REFLUXO 230 2,8 ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA 106 1,3 NÃO DETERMINADA 378 4,6 hemorragia digestiva TRATAMENTO INICIAL CV GERAL : INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU EM CTI. DIETA ZERO: endoscopia ou cirurgia. MONITORIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS: evolução. CANULAÇÃO DE VEIA PROFUNDA: reposição. ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA: P.A. > 90 mmHg (cristalóides). TRANSFUSÃO DE SANGUE: instável após 2 litros de cristalóide. SONDA NASO-GÁSTRICA: lavagem ? MANTER VIA AÉREA LIVRE: entubação sos. SONDA VESICAL: medida do débito urinário. ELETROCARDIOGRAMA: pacientes acima de 50 anos. hemorragia digestiva TRATAMENTO INICIAL ESPECÍFICO : SUSPENDER ANTIPLAQUETÁRIOS, AINES E ANTICOAGULANTES. SUSPEITA DE ÚLCERA PÉPTICA: inibidor de bomba de protons IV. SANGRAMENTO ATIVO: infusão venosa de octreotide 25-50 µg/h. EXAMES LABORATORIAIS : - grupo sangüíneo e fator Rh CV hemograma completo glicose, uréia, creatinina e eletrólitos coagulograma (protrombina, plaquetas) hepatograma exame de urina: E. A. S. hemorragia digestiva SITUAÇÕES PARA ENDOSCOPIA DE EMERGÊNCIA CV HEMATÊMESE DE VULTO OU MELENA PERSISTENTE. HIPOTENSÃO POSTURAL OU ARTERIAL (P. A. < 100 mmHg). RESSANGRAMENTO EM HOSPITALIZADO. RESSANGRAMENTO EM QUEM NÃO TEM DIAGNÓSTICO. HEPATOPATAS COM HIPERTENSÃO PORTA. PACIENTE IDOSO OU COM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA. SUSPEITA DE FÍSTULA AORTO-DUODENAL. TIPO RARO DE SANGUE. hemorragia digestiva CRITÉRIOS DE ALTA PARA FAZER ENDOSCOPIA DIGESTIVA NA ROTINA CV ESTADO HEMODINÂMICO NORMAL. SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO NAS ÚLTIMAS 24 H. SEM SANGUE OU "BORRA DE CAFÉ" NA SONDA GÁSTRICA. EXAMES LABORATORIAIS NORMAIS. SEM FATOR CLÍNICO DE ALTO RISCO. ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL. hemorragia digestiva FATORES DE RISCO 1 - SEVERIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA : - hematêmese - instabilidade hemodinâmica (hemoglobina >8 g%) - transfusões sangüíneas precoces ou volumosas 2 - ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS : - sangramento em jato ou vaso visível - úlcera grande ou profunda, - úlcera na peq curv alta do corpo e parede post do bulbo. 3 - FATORES QUE AFETAM A COAGULAÇÃO E A CICATRIZAÇÃO : - úlcera de “stress”, estados catabólicos, idade avançada, - doenças graves associadas e coagulopatias. 4 - DOPPLER POSITIVO. CV hemorragia digestiva ANTES DA ENDOSCOPIA LAVAGEM GÁSTRICA ? ERITROMICINA IV : 250 MG EM 5 MIN, 20 MIN ANTES DO EXAME. 3 MG/KG EM 30 MIN, UMA A DUAS HORAS ANTES. CAMPO ENDOSCÓPICO MAIS LIMPO : 82 x 33 % (p<0,001) REDUÇÃO DO TEMPO DE EXAME : 13 x 16 min (p=0,036) REDUÇÃO DA NECESSIDADE DA "SEGUNDA OLHADA". Nº TRANSFUSÕES E TEMPO DE INTERNAÇÃO IGUAIS. - Frossard JL e cols – Gastroenterology 2002; 123:17. - Coffin B e cols – Gastrointest Endosc 2002; 56:174. CV hemorragia digestiva CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS HEMORRÁGICAS (FORREST modificada) TIPO I : SANGRAMENTO ATIVO I a : em jato I b : babando TIPO II : ESTIGMAS DE SANGRAMENTO II a : vaso visível vermelho II b : vaso visível preto / branco II c : mancha plana vermelha TIPO III : BASE LIMPA Forrest e cols. - Lancet II : 394, 1974. CV hemorragia digestiva FREQÜÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E SUA INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO ESTIGMAS FREQÜÊNCIA RESSANGRAMENTO SANGRAMENTO EM JATO 8 a 15 % 55 a 90 % VASO VISÍVEL VERMELHO 26 a 55 % 40 a 50 % SANGRAMENTO BABANDO 10 a 20 % 20 a 30 % COÁGULO ADERIDO 10 a 18 % 10 a 33 % COÁGULO PLANO 9 a 16 % 7 a 10 % BASE LIMPA 20 a 50 % 3a 5% Laine e cols – New Engl J Med 331:717, 1994 Savides e cols – Gastroenterol Clin N Amer 29:465, 2000 CV hemorragia digestiva INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO PELO ESTIGMA DE SANGRAMENTO NA ÚLCERA SANGRAMENTO ATIVO CV ( Ia, Ib ) SIM VASO VISÍVEL ( IIa ) SIM COÁGULO ADERENTE ( IIb ) VARIÁVEL MANCHA PLANA ( IIc ) NÃO BASE LIMPA ( III ) NÃO hemorragia digestiva CRITÉRIOS DE ALTA APÓS A ENDOSCOPIA DIGESTIVA CV SEM ESTIGMA ENDOSCÓPICO DE ALTO RISCO (FI, FIIa, FIIb). SEM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA. SEM COAGULOPATIA OU USO DE ANTICOAGULANTE. NÃO TER TIDO HEMATÊMESE RUTILANTE. SEM MELENA. COM HEMOGLOBINA ACIMA DE 8 g%. ADEQUADO SUPORTE FAMILIAR. ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL. hemorragia digestiva MÉTODOS TERAPÊUTICOS ENDOSCÓPICOS TÓPICOS - vasoconstritores TÉRMICOS - laser - heater probe - eletrocoagulação mono/multipolar - eletrocoagulação mono c/ gás argônio CV MECÂNICOS - hemoclip INJEÇÃO - adrenalina - esclerosantes - álcool absoluto - trombina - soluções mistas hemorragia digestiva COMPARAÇÃO DA INJEÇÃO COM OS MÉTODOS TÉRMICOS ( Estudos randomizados - Forrest I e vaso visível) TRATAMENTO AUTOR Nº CASOS RESULTADO* ALCOOL X MULTIPOLAR Laine, 1990 60 não significativo ALCOOL X HEATER PROBE Lin, 1990 91 não significativo ADRENALINA X H. PROBE Chung, 1991 132 não significativo ALCOOL X BICAP Waring, 1991 60 não significativo ADR+ETANOLAMINA X H.PROBE Choudari, 1992 120 não significativo ADR+POLIDOCANOL X H.PROBE Llach, 1996 104 não significativo * Hemostasia, ressangramento, cirurgia de emergência e mortalidade. CV hemorragia digestiva Eficácia do clip na úlcera gastroduodenal sangrante: comparação com a injeção de álcool Resultados Clip Ethanol 191 pac 100 pac 91 pac p Sucesso 96 % 96 % NS Ressangramento 15 % 29 % 0.023 Hemotransfusão 4.1 ± 4.2 6.2 ± 13.3 NS Mortalidade 5% 12 % NS Dias de hospital 19.9 ± 11.1 27.7 ± 14.1 0.00087 Nagayama e col, Am J Gastroenterol 1999; 94:2897-2901 CV hemorragia digestiva MÉTODOS ASSOCIADOS TÉRMICO + INJEÇÃO versus CLIP TÉRMICO + INJEÇÃO versus MÉTODO ISOLADO ASSOCIAÇÃO SEMPRE MELHOR Lin e cols. – Dig Liver Dis, 35:898, 2003 Park e cols – Gastrointest Endosc 60:173, 2004 CV hemorragia digestiva Meta-análise INJEÇÃO ADRENALINA versus TÉRMICO + INJEÇÃO INJEÇÃO COMBINAÇÃO RESSANGRAMENTO 18 % 10 % CIRURGIA de EMERGÊNCIA 11 % 7% 5% 2.6 % MORTALIDADE Calvet e cols. - Gastroenterology, 126:441, 2004 CV hemorragia digestiva Rockall , Gut 38:316, 1996 CV VARIÁVEIS 0 1 2 3 IDADE < 60 60 - 79 > 80 -- CHOQUE Não Pulso > 100 P.Art. > 100 P. Art.<100 -Insuf renal Insuf hepática Carcinomatose DOENÇAS ASSOCIADAS Não -- ICC, IC Doenças graves DIAGNÓSTICO M-W Sem estigmas Todos os outros Diagnósticos Neoplasia do tubo digest alto -- ESTIGMAS Ausente Hematina -- F I e IIa Sangue + -- hemorragia digestiva Rockall , Gut 38:316, 1996 50 40 30 Mortalidade 20 10 0 0 CV 1 2 3 4 5 6 7 8+ hemorragia digestiva RECURSOS ADICIONAIS CV IBP venoso. Retratamento endoscópico. Cirurgia. hemorragia digestiva Efeito do Omeprazol IV no ressangramento Estudo prospectivo, duplo cego com 240 pac após endoscopia terapêutica, randomizados para Omeprazol venoso (240 mg ou placebo. Conclusão: Após endoscopia terapêutica, alta dose de Omeprazol venoso reduz significativamente o ressangramento. Lau e cols. N Engl J Med 2000;343:310-6 CV hemorragia digestiva REVISÃO PÓS-TRATAMENTO (SECOND LOOK) NÃO RECOMENDAM: Barkun A – Consensus Conference – An Intern Med 139:843, 2003 Messmann H e col – Prospect, random – Endoscopy 30:583, 1998 SÓ EM ALTO RISCO: Saeed ZA e cols – Prospectivo, randomiz – Endoscopy 28:288, 1996 Spiegel BM e cols – Amer J Gastroenterol 98:86, 2003 RECOMENDAM: Marmo R e cols – Meta-análise – Gastrointest Endosc 57:62, 2003 Chiu PWY e cols – Prospectivo, randomizado – Gut 52:1403, 2003. CONCLUSÃO: NÃO SABEMOS O QUE FAZER !! CV hemorragia digestiva ANGIOGRAFIA TERAPÊUTICA INFUSÃO INTRA-ARTERIAL DE VASOPRESSINA. EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA. - coágulo autólogo - gelfoam - cianoacrilato CATETER COM BALÃO. ELETROCOAGULAÇÃO TRANSARTERIAL. EMBOLIZAÇÃO DA VEIA CORONÁRIA POR VIA PERCUTÂNEA TRANSHEPÁTICA. CV hemorragia digestiva RETRATAMENTO ENDOSCÓPICO x CIRURGIA NO RESSANGRAMENTO APÓS TERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL VARIÁVEIS ENDOSCOPIA CIRURGIA p (48 pac) (44 pac) Média dias internação 10 11 0.59 Dias de internação CTI Nº de pacientes 5.9 5 5.9 10 0.16 Média hemotransfusão 8 7 0.27 Complicações Nº de pacientes 22 7 28 16 0.03 Mortalidade (30 dias) 5 8 0.37 Lau e cols, N Eng J Med 1999;340:751-6 CV hemorragia digestiva INDICAÇÕES CIRÚRGICAS CV SANGRAMENTOS CATACLÍSMICOS EXSANGÜINANTES. INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDOSC. NO SANGRAMENTO ATIVO. RECIDIVA DO SANGRAMENTO APÓS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO. ÚLCERAS VOLUMOSAS E PROFUNDAS. ÚLCERAS EM LOCAIS DE ARTÉRIAS CALIBROSAS. SANGRAMENTO ASSOCIADO A PERFURAÇÃO.
