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 GERENCIA REGIONAL DE
ADMINISTRACIÓN Y ADJUDICACIÓN
TERRENOS
FORMULARIO N° 001
SOLICITUD DE FORMALIZACIÓN Y TITULACIÓN DE PREDIOS RÚSTICOS DE PROPIEDAD DEL ESTADO
SEÑOR: GERENTE REGIONAL DE ADMINISTRACIÓN Y ADJUDICACIÓN DE TERRENOS
EL (Los) SUSCRITO(S), de conformidad con lo dispuesto en el último párrafo del numeral 18.1 del Artículo 18 del Reglamento del
Decreto Legislativo 1089, aprobado por Decreto Supremo Nº 032-2008-VIVIENDA, SOLICITO (SOLICITAMOS) la formalización y
titulación del predio rústico que vengo (venimos) conduciendo en forma directa, continua, pacífica y pública, efectuada con
anterioridad al 15 de diciembre del 2008 de acuerdo a la información y documentación que a continuación se detalla:
1. Datos del (los) Solicitante (s):
Apellidos
Nombres
Tipo de documento
(Marcar con X)
Domicilio
DNI
LM
PN
CI
CE
Nº
DNI
LM
PN
CI
CE
Nº
Teléfono
Apellidos
Nombres
Tipo de documento
(Marcar con X)
Domicilio
Teléfono
2. Datos del Predio:
Nombre
Unidad Catastral Nº
Sector / Valle
Distrito
Provincia
Departamento
Área
3. Documentos que en copia simple adjunto (adjuntamos), a efecto de acreditar la posesión continua, pacífica y pública
del predio, por el plazo no menor a ( ) año (s):
Pruebas Obligatorias (Marcar con )
Declaración Jurada de todos los colindantes (Anexo……..)
Declaración Jurada de seis vecinos, ubicados en la misma localidad en la que pertenece el predio rustico del cual soy (somos)
poseedor (es) (Anexo……..)
Declaración Jurada del Comité, fondo u organización representativa de los productores agrarios de la zona. (Anexo……..)
Declaración Jurada de Junta de Usuarios / Comisión de Regantes del respectivo Distrito de Riego (Anexo……..)
Pruebas Complementarias (Marcar con )
Documento (s) que acredita(n) préstamos o adelantos de préstamos por crédito agrario, otorgado por Instituciones Bancarias, como
Caja Rurales u otras instituciones del sistema financiero nacional a favor del poseedor (Anexo……..)
Declaración Jurada del Pago del Impuesto Predial correspondientes a los años de posesión del predio (Anexo……..)
Documento público o documento privado con firma legalizada por notario público o juez de paz (Anexo……..)
CODIGO: GRAAT‐SGPR‐FORM Nº001
“Creciendo Juntos en Libertad”
Dirección: Avenida 2 S/N Parque Industrial ‐ Proyecto Especial CHAVIMOCHIC ‐ La Esperanza, Teléfono 272788 Página Web: www.regionlalibertad.gob.pe Pruebas Complementarias (Marcar con )
Acta de Inspección judicial de tierras en proceso de prueba anticipada, con el objeto de verificar la posesión del predio (Anexo……..)
Certificado de Inscripción del poseedor del predio en el padrón de prestatarios de fondos rotatorios (Anexo……..)
Certificado expedido a nombre del poseedor del predio de haber sido empadronado por el Instituto Nacional de Estadística e
Informática (Anexo……..)
Certificado en que conste que el predio estuvo inscrito a nombre del poseedor solicitante en el Padrón Catastral de la Ex Dirección
General de Reforma Agraria y Asentamiento Rural (Anexo……..)
Recibos de pagos realizados por el poseedor , por concepto de uso de agua con fines agrarios, de adquisición de insumos,
materiales, equipos, maquinarias u otros activos necesarios para iniciar, ampliar o diversificar la campaña agrícola y las actividades
económicas de solicitante(Anexo……..)
Contrato de compra y venta de la producción agraria, pecuaria forestal celebrado por el poseedor con empresas privadas o del
Estado (Anexo……..)
Certificado de inscripción de marcas y señales de ganado expedido a nombre del poseedor del predio (Anexo……..)
Constancia de registro del poseedor en el respectivo padrón de regantes de la administración técnica del distrito de riego con
respecto al predio, expedida dentro de los seis (6) meses anteriores al empadronamiento (Anexo……..)
Certificado expedido a nombre del poseedor del predio de tener adeudos pendientes de pago por contratos de créditos agrícolas con
FONDEAGRO. o el Ministerio de Agricultura u otras entidades financieras (Anexo……..)
Certificado en que conste que el poseedor fue prestatario del Banco Agrario (Anexo……..)
Constancia de posesión otorgada por la Agencia Agraria o Municipalidad Distrital respectiva (Anexo……..)
Cualquier otro documento de fecha cierta que acredite la posesión:
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4. Asimismo, adjunto (adjuntamos) recibo de pago por derecho de tramitación, comprometiéndome (comprometiéndonos) a
asumir el costo de las publicaciones y notificaciones que se requieran en la tramitación del procedimiento.
5. Declaro (Declaramos) bajo juramento lo siguiente:

Vínculo contractual con otro(s) poseedor (es):
Que, no existe vínculo contractual con otro(s) poseedor(es), relativo a la posesión del predio que ocupo (ocupamos).

Procesos Judiciales:
Que, no existe a la fecha proceso judicial o administrativo pendiente contra mi persona (nosotros) en que se discuta la
posesión del predio que ocupo (ocupamos).
6. Declaro (declaramos), que toda la información vertida en la presente solicitud, así como en la documentación que se adjunta,
es veraz, sometiéndome (sometiéndonos) a la verificación y/o fiscalización posterior que la autoridad administrativa tenga en
bien efectuar para comprobar la veracidad de la información presentada, el cumplimiento de la normatividad sustantiva y
aplicar las sanciones pertinentes, en caso que la información presentada no sea veraz, de conformidad con lo establecido por
la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.
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Firma del (2do) Solicitante
Nombre:
DNI Nº:
Firma del (3er) Solicitante
Nombre:
DNI Nº:
Fecha: _______, __________, _______________
Observaciones:________________________________________________________________________________
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Por los motivos antes expuestos, agradeceré atender a mi solicitud. SOLICITANTE: TRÁMITE DOCUMENTARIO:
Firma del Solicitante Nº de Registro del Documento Nº de Registro del Expediente CODIGO: GRAAT‐SGPR‐FORM Nº001 “Creciendo Juntos en Libertad”
Dirección: Avenida 2 S/N Parque Industrial ‐ Proyecto Especial CHAVIMOCHIC ‐ La Esperanza, Teléfono 272788 Página Web: www.regionlalibertad.gob.pe