gastroenterologia

Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica L111 (534) 15 -19; 1996
ABSCESO PARAESOFAGICO
POST·ESCLEROTERAPIA
DE VARICES
Rolando Páez Sáenz*;
Chih Hao Chen Ku**;
Desirée Granados Fisclrel**;
Syll'ia Acuña Vargas**;
Maricela ViUegas Arce***
SUMMARY
This is a report on 33 years patient wich was
diagnosed for an paraesofagic abscess after
schlerotherapy. This report details on how
the diagnosis was made and the treatment
the patient received. A review on recent Iiterature is a1so included.
INTRODUCCION
En Costa Rica y en diferentes partes del mundo
la cilTosis es una causa común de enfermedad
hepática dada la alta frecuencia con la que se
observa el alcoholismo como factor asociado.
Como es sabido, esta entidad patológica conlleva un aumento de presión en el circuito venoso
portal que provoca manifestaciones tales como
*
Gastroenter61ogo Hospital Calderón Guardia.Profesor de
fisiopatología. Universidad de Costa Rica
** Estudiante de medicina, Universidad de Costa Rica
*** Médico Cirujano, Hospital Enrique Baltodano de Liberia
esplenomegalia, edemas, hemolToides, ascitis y
principalmente: Várices Esofágicas_
En un estudio realizado recientemente en el
Hospital Calderón Guardia (1993) se observó
que la causa más frecuente de sangrado digestivo alto activo (con hematemesis y melena, con
visualización del sitio de sangrado por endoscopia) fueron las várices esofágicas con un
33% de estos casos. Es también sabido que hay
limitadas herramientas para el manejo de esta
fatal evolución como lo es la colocación de balones. (Segnstaken Blackemore - Linton Niacklas - Minnesota), el manejo farmacológico
(vasopresina, noltroglicerina IV, somatostatina,
etc, no disponible en Costa Rica en el sistema
de Seguridad Social), la colocación de ligaduras de hule en el paquete sangrante (no disponible en Costa Rica), laser - terapia (no disponible en el país), y finalmente la ESCLERÜTERAPIA, procedimiento disponible en nuestro
medio_
La escleroterapia es hoy por hoy junto al uso de
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Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
los balones el manejo de elección en estos casos, así como las medidas de soporte y conección de los factores desencadenantes de la descompensación de una hepatopatía. No obstante
este procedimiento no es inocuo y está plagado
de diferentes complicaciones entre las que se
encuentra la perforación del esófago con comunicación al espacio paraesofágico ubicado en el
mediastino y formación de un absceso.
El siguiente trabajo presenta un caso de escleroterapia con formación de un absceso paraesofágico cuyo manejo fue satisfactorio en el Hospital Calderón Guardia. No se debe omitir que
este diagnóstico debe sospecharse en todo paciente al que se hace una escleroterapia y hace
fieble sin una explicación clara. Además debemos recalcar que frecuentemente esta es una
complicación fatal con una mortalidad mayor al
80%.
Se presenta el caso y se revisa la literatura.
PRESENTACION DEL CASO:
Se presenta el caso de un paciente masculino de
33 años vecino de San José diabético en tratamiento con hipoglicemiantes orales, etilista
muy importante, que ingresó al servicio de
emergencias del Hospital Calderón Guardia el
día 25 de noviembre de 1993 con cuatro horas
de evolución de episodios de hematemesis y
melena que fueron precedidos de epigastralgia
ardorosa y que ingresó con gran inestabilidad
hemodinámica. Este paciente fue valorado en el
Servicio de Urgencias, estabilizado y se solicitó
una valoración por endoscopía para definir la
causa de su sangrado. Esta se realiza el 26 de
noviem bre y se diagnostica sangrado por válices en uno de sus paquetes por lo que se lealizan 3 inyecciones de 2 ce de esclerosante (Sotradecol R) intravariceal y se anota que hay ausencia de sangrado posterior a la inyección. El
paciente es contrarreferido al Servicio de Urgencias donde posteriormente se decide su ingreso a los salones para los estudios de la
hepatopatía del paciente y su compensación definitiva.
El paciente experimenta una mejoría hemodiná-
mica que se prolonga por 48 horas en donde incluso se reinició la vía oral sin datos de intolerancia o recidiva del sangrado, únicamente acusó dolor torácico que fue tratado sintomáticamente y los estudios radiológicos fueron normales. Al tercer día de efectuada la inyección el
paciente hace un pico febril de 39 C asociados
a tos productiva por lo que se inician los estudios correspondientes por sepsis intrahospitalaria de probable origen pulmonar (broncoaspiración).
Los exámenes realizados muestran una importante leucocitosis con desviación a la izquierda,
elevada sedimentación globular y en una radiografía de tórax (la cual se presenta - GRAFlCA 1 una vez colocado un sello) se reportan
cambios en relación a un probable proceso infeccioso ubicado en la base del pulmón derecho
con derrame pleural bilateral y una zona que retrospectivamente impresiona corresponder a la
delimitación de una colección para-cardial, del
que se obtuvo un material amalillo citrino compatible con un exudado, que posteriormente se
extendió por lo que se inicia de inmediato tratamiento antibiótico con Cefotaxima y Clindamicina, no teniendo una respuesta en la caída de
la fiebre pero sí en la condición general del pa-
GRAFICA 1
Radiografía posteroanterior de t6rax sugestivo de colecci6n
paracardial derecho.
Páez, Hao, Granados, Acuña, Vi llegas: Abseso Paraesofágico
GRAFICA 2:
Tomografía axial computarizada de mediastino. Zona
encapsulada mediastínica sugestiva de colección.
ciente.
Por este motivo se continúan estudios, se suspende la vía oral del paciente y se considera
fuertemente la posibilidad de una complicación
del procedimiento endoscópico. Se realiza una
broncoscopía que es compatible con proceso
inflamatorio inespecífico de origen bacteriano
cuyo cultivo fue positivo por Candida Albicans
por lo que se asoció ketokonazole. Dado que
aunque hubo mejoría radiológica prevaleciendo
un derrame pleural derecho se decide realizar
tránsito esofágico que es negativo y por esta razón se decide hacer un estudio tomográfico del
tórax en donde se hace diagnóstico de una colección paraesofágica (ver gráfico 2)
Se realiza una punción dirigida por TAC obteniéndose material purulento de esta colección,
procedimiento realizado por el cirujano de tórax en combinación en el Especialista en Imágenes Médicas, con el fin de que fuese éste el
tratamiento definitivo de este proceso séptico,
el frotis del material fue positivo por cocos
gram positivos por lo que se varió la cobertura
antibiótica a vancomicina y gentamicina. La
fiebre cayó el primer día luego del drenaje y
hubo mejoría radiológica posterior, sin embargo 48 horas luego del drenaje vuelve la fiebre y
un estudio tomográfico posterior muestra que
hay aumento de la colección, y por esta razón
se amplía la cobertura con metronidazole.
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Se realiza entonces una toracotomía con drenaje de absceso mediastínico de 100cc de material
purulento, en el transoperatorio se exploró la
existencia de una probable fístula esofágica, la
cual no se logra demostrar y se colocaron dos
sondas de drenaje. Por persistencia de fiebre se
logra demostrar una pequeña comunicación
esófago-mediastínica (ver GRAFICA 3 ) ya que
los estudios muestran la presencia de medio de
contraste en el sitio del absceso, aunque no se
logra ver el sitio exacto de la fuga. Para dar
apoyo nutricional se realizó una yeyunostomía
exitosamente para dar alimentación entera al
paciente, por lo que su ayuno se prolongó hasta
6 semanas.
La fiebre cayó, hubo una evolución satisfactoria
y finalmente el paciente fue egresado para continuar sus estudios en la consulta externa ya que
se consideró como de alto riesgo de reinfectarse
Continuó alimentándose por la sonda de yeyunostomía durante 126 días hasta que probó tolerancia oral con éxi to y se reintervino para retirar la sonda e iniciar la vía normal de alimentación del paciente. El paciente sobrevivió yestá en control en la Consulta Externa en los ser-
GRAFICA3:
Esofagograma con escape de medio de contraste a la región
peri-esofágica.
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Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
GRAFICA4:
Ultrasonido con datos de hipertensión portaL
vicios de cirugía y gastroenterología..
GRAFICA5:
Ultrasonido con datos de hepatopatía crónica, ascitis y derrame
pleural.
OTROS ESTUDIOS:
US abdomen con hígado pequeño y vena porta
con 20 mm pletórica así como esplenomegalia.
(GRAFICA 4).
Biopsia de Hígado / estaetofibrosis
DISCUSION:
Absceso Para-Esofágico post Escleroterapia:
Las complicaciones post-escleroterapia se han
reportado en un 23% por inyección y hasta un
46% de los pacientes en los diferentes reportes
(6), en donde en orden de frecuencia se mencionan la ulceración superficial de la mucosa,
un "leak" de la mucosa, estenosis y la ruptura
esofágica (9), como los problemas de la mucosa del esófago más comunes, siendo las complicaciones pleuropulmonares más comunes el
derrame pleural, la mediastinitis atelectasias, la
bronquitis, neumonía, la fístula esófago pleural
y bronquial, empiema, el SDRA, el infarto pulmonar, así como el absceso mediastínico (4);
otras complicaciones son la bacteremia, la
trombosis de las venas esofágicas, trombosis
de la vena porta, la pericarditis, arritmias, así
como incluso el carcinoma del esófago.
Estas complicaciones se han relacionado con el
número de inyecciones, su localización respecto al paquete sangrante (variceal o paravariceal), el tipo de esclerosante empleado, la frecuencia en que se realizan, la condición en la
que se realiza la endoscopía (electiva o emergencia) y la cantidad de esclerosante empleado
(2,1,3,7,5). El éxito en el control de un sangrado va de un 60 a un 95% y es de todos conocido que este procedimiento como otros no han
modificado la sobrevida de los pacientes a largo plazo, aunque detiene el sangrado y evita la
muerte en las primeras horas.
El absceso para-esofágico es una de las complicaciones pleuro - pulmonares que se presentan
en los pacientes, y aunque no hemos podido encontrar el dato del número de repones en la literatura, no han de ser muchos y su incidencia
ha sido calculada en un 0.3% de las complicaciones totales del procedimiento. Si hay vastos
reportes que hablan de su mal pronóstico
(4,8,1 O), cuando ocurre ya que la mortalidad
sobrepasa el 80% de los casos. La sospecha debe hacerse siempre que haya fiebre en un paciente que ha sido esclerosado, y parece prudente que la vía oral debe ser reiniciada en los
pacientes post escleroterapia de 3 a 4 días post
esclerosis para evitar que la complicación sea
fatal ya que empeoraría el cuadro.
En el caso particular de este paciente el manejo
de la complicación fue inicialmente conserva-
Páez, Hao, Granados, Acuña, Villegas: Abseso Paraesofágico
dora, con base en el soporte hemodinámico y
tratamiento antibiótico, y al ser refractario, hubo necesidad de utilizar la técnica del drenaje,
que aunque inicialmente demostró éxito, necesitó posterionnente de una toracotomía con drenaje para completar el manejo. Es fundamental
en el manejo el concurso de especialidades para la corrección de esta fatal complicación, que
afortunadamente no tenninó en el fallecimiento
del enfermo.
Finalmente debo referirme a lo trascendental
que significó para este paciente el apoyo nutricional, y el éxito que se tuvo con la práctica de
una yeyunostomía, ello pennitió dar este soporte básico al paciente, obviando las complicaciones de una nutrición parenteral y con la facilidad de que el paciente pudiera irse pronto a su
casa y con tinuar su alimentación luego de ser
instruído en fonna adecuada.
RESUMEN:
En esta ocasión se presenta el caso de un paciente de 33 años que ingresó al Hospital Calderón Guardia con un sangrado digestivo alto,
con antecedentes de alcoholismo crónico y de
intolerancia a carbohidratos. Se hizo una endoscopía donde se diagnosticó un sangrado por várices esofágicas por lo que se inyectó el paquete
sangrante con esclerosante (Sotradecol R), intravariceal con éxito en la detención del sangrado. Posteriormente el paciente hizo picos febriles, derrame pleural y leucocitosis importante,
que finalmente llevó al diagnóstico de una colección paraesofágica. Esta colección fue inicialmente drenada por punción dirigida por tomografía axial computarizada, y por refractariedad de la lesión, mediante una toracotomía y
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la colocación de sondas recolectoras. El paciente tuvo amplio soporte antibiótico y soporte nutricional que se hizo mediante una yeyunostomía que se suspendió hasta 126 días después de
colocada. El paciente sobrevivió y se encuentra
en control. El absceso paraesofágico ocurre en
el 0.5% de los casos de escleroterapia y su presentación provoca una mortalidad del 85% de
los que la padecen. En esta presentación se datalla la secuencia diagnóstica, el manejo quirúrgico, el soporte y se aporta una revisión de la literatura sobre el tema.
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