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Abordaje del paciente difícil
Introducción
La relación entre el médico y sus pacientes es algo
más que una mera actuación técnica. Es una verdadera interacción humana, con el contenido emocional que
ello conlleva. Y aunque la relación médico-paciente lleva implícito un reparto de papeles, no podemos (¿no
debemos?) evitar que el componente subjetivo aflore. Y
este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos es lo que hace que
unos pacientes nos caigan bien y otros despierten en
nosotros sensaciones negativas que pueden entorpecer la ‘objetividad científica’ y la ‘distancia terapéutica’
necesarias para dar la respuesta más adecuada a los
problemas por los que acuden a nuestra consulta.
Cuando preguntamos a los profesionales que trabajan en atención primaria quiénes son para ellos “pacientes difíciles”, aparecen infinidad de variantes: el
hiperfrecuentador, el agresivo, el paciente psiquiátrico, el que pregunta mucho, el no cumplidor, el somatizador, el paciente terminal, el que se alarga mucho en las explicaciones, el que acude fuera de hora, etc. Pero si dejamos algo más de tiempo para
pensar sobre la pregunta, los implicados empiezan
a hacer ciertas reflexiones sobre su propio quehacer
y sentir: el que me pone nervioso, aquel con quien
no consigo conectar, el que me incomoda, el que no
sé cómo tratarlo, el que critica mi manera de actuar,
etc. Como podemos observar, nos encontramos en
un principio con dos tipos de factores que influyen al
catalogar al paciente como difícil: a) los derivados
de las características del propio paciente, y b) los
derivados de los sentimientos o las emociones que
dichos pacientes despiertan en el profesional1,2.
Características
de los pacientes difíciles
¿Qué es un paciente difícil?
Hay varias definiciones que describen de manera
gráfica lo que los médicos solemos calificar como
paciente difícil1-4.
– Aquel que consigue hacernos sentir un desagradable nudo en el estómago cada vez que leemos su
nombre en el listado de pacientes del día.
– Aquel que entorpece la habilidad del clínico para
establecer una relación terapéutica.
– Aquel que no asume el papel de paciente de
acuerdo con lo que espera/desea el profesional y
que tiene valores, creencias y expectativas diferentes de las del profesional.
– Aquel ante el cual el profesional experimenta de
forma habitual emociones negativas, como ansiedad, enfado, tristeza o rechazo.
– Un grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo
único rasgo común es la capacidad de producir estrés en el médico y el equipo que los atienden.
Todas estas definiciones ponen la dificultad del paciente en relación con las emociones y sentimientos ‘negativos’ que despiertan en los profesionales, como pérdida de control, autoridad o autoestima, aversión, temor,
resentimiento, desesperación, enojo, frustración, desesperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc.
En la bibliografía se describe que no todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, por lo que se prefiere hablar más bien
de “relaciones difíciles”. Es decir, para poder entender
y cuidar a los pacientes que se perciben como ‘difíciles’, es preciso centrar la atención no sólo en el propio
paciente, sino, además, en la relación que se establece con él y en la comunicación que el profesional establece consigo mismo. Los clínicos necesitan desarrollar una comprensión mejor de su internalización
de los encuentros difíciles: la inscripción del templo
de Apolo en Delfos “Conócete a ti mismo” nos muestra una de las claves para resolver el problema de las
relaciones difíciles. Esto puede resultar costoso de
aceptar, ya que, de este modo, la responsabilidad de
la dificultad se desplaza desde el paciente a la relación, y de ella al profesional (que es quien realmente
puede hacer algo por cambiarla). De hecho, poner al
paciente la etiqueta de “difícil” –o lo que es equivalente, endosarle epítetos más o menos desafortunados–
puede ser una estrategia inconsciente del profesional
para ocultar su propia incapacidad de manejar las situaciones que estos pacientes plantean1-5.
A menudo, las diferencias en el trato que reciben los
pacientes dependen de si son considerados por sus
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médicos como “buenos” o “malos”. Son “buenos”
quienes se comunican bien, entienden sus problemas, son capaces de tomar decisiones, son agradables de trato y expresan su gratitud por los servicios
que se les prestan; son “malos” los que no pueden
expresarse con claridad, tienen dificultades para tomar decisiones, no siguen los planes clínicos, o son
desagradables, hostiles o beligerantes6.
Todo ello coincide con la afirmación de Balint de que
todos los profesionales tienen unas creencias acerca de cómo deberían ser y comportarse los pacientes y tales creencias influyen –de forma a menudo
no consciente– en la manera en que son considerados y tratados por los clínicos7.
La bibliografía sobre este tema8,9 demuestra que todos los profesionales encuestados admiten tener
pacientes “difíciles”: en un estudio de 627 pacientes
vistos por 27 médicos en clínicas de atención primaria, la prevalencia era del 15% (rango: 12-20%). Los
médicos de este estudio a menudo sentían antipatía
por esos pacientes, no les apetecía atenderlos, los
consideraban como frustrantes y “ladrones de tiempo”, se sentían manipulados por ellos y albergaban
la esperanza de no tener que verlos de nuevo.
¿Qué características comunes
suelen presentar estos pacientes?
El paciente problemático3,4,5:
– Suele ser un frecuentador considerable.
– Acostumbra a sentirse insatisfecho con los servicios que recibe.
– Su presencia se percibe como negativa por el conjunto del equipo de salud.
– Presenta con más frecuencia trastornos mentales
(somatización, ansiedad generalizada, depresión
mayor, abuso de alcohol u otras dependencias).
– Suele presentar más problemas de salud crónicos
y toma un mayor número de medicaciones que otros
pacientes de igual sexo y edad.
– Suele presentar más síntomas y mayor afectación
funcional.
– Suele generar mayor número de exploraciones
complementarias, derivaciones a especialistas y
gasto en la prescripción.
– Presenta sus problemas (crónicos y agudos) de
forma más compleja, inusual y variada en cuanto a
sus términos de referencia.
– Sus elementos de soporte y contención social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos o, en todo caso, conflictivos.
10
– Suele ser fiel a sus profesionales de referencia,
negándose a cambiar de cupo en las ocasiones en
que estos se lo han propuesto.
En la tabla 1, se resumen las características de los
pacientes que, a menudo, llevan a los clínicos a etiquetarlos como difíciles.
Encuentros difíciles:
características de los
profesionales y del entorno
“difíciles”
La actitud natural del profesional, la que le han enseñado, es culpabilizar al paciente de la dificultad de
la relación. De hecho, cuando se estudian los encuentros difíciles, y se les pregunta a los médicos
quién es responsable, contestan que el paciente en
el 100% de los casos10.
Sin embargo, como decíamos, muchos estudios publicados demuestran gran variabilidad entre los cupos respecto al número de pacientes considerados
difíciles: hay médicos que refieren tener muchos
más que el resto de sus colegas. Estas diferencias
no pueden explicarse sólo por las características del
grupo de usuarios. Ciertos aspectos del profesional
(su personalidad, sus expectativas, sus vivencias
personales, su situación personal y laboral, etc.), influirían en la decisión final de etiquetar a un paciente
como problemático. En este punto, hay que destacar
que la mayoría de los médicos denunciados en Estados Unidos han sido los que tenían un contacto
humano de peor calidad y, por ello, una menor satisfacción de sus pacientes3,4,8,9.
Borrell define el “médico de familia difícil” como
aquel profesional autoritario, maleducado, descortés, deshumanizado, que no informa y que no respeta la opinión del paciente11. En la tabla 2 se detallan
una serie de características y situaciones de los profesionales con más problemas en los encuentros
médico-paciente1,4.
Es de destacar que esta situación no sólo afecta a
los profesionales “desgastados” y “quemados” por
su larga experiencia profesional. De hecho, se ha
demostrado que los médicos más jóvenes, que trabajan más horas a la semana y que tienen más síntomas de depresión, estrés y ansiedad, son quienes
dicen tener más pacientes difíciles12.
El entorno en el que se produce la interacción médico-paciente también desempeña un papel muy destacado en la génesis de situaciones difíciles1,4. Consul-
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Tabla 1. Características de los pacientes que inducen
a los clínicos a etiquetarlos como “difíciles”
Personalidad/carácter del paciente
Obsesivo-compulsivo; dependiente; histriónico;
narcisista; paranoide; esquizoide; negador
(autodestructivo)
Características personales del paciente
Barreras comunicacionales (sordos, ciegos);
barreras socioculturales (gitanos, emigrantes, etc.);
pacientes malolientes y/o sucios; manipuladores;
maleducados; verborreicos; pacientes de diferente
estatus social u orientación sexual, etc.
Pacientes con problemas clínicos específicos
Somatización (incluido dolor crónico); abuso
de alcohol/drogas; problemas psiquiátricos;
problemas sexuales; síndromes mentales
orgánicos; suicidas; pacientes con cáncer o HIV;
problemas médicos difíciles y que empeoran;
problemas médicos no diagnosticados a pesar
de haber sido evaluados; pacientes a quienes se
les da malas noticias o se les propone directivas
avanzadas, pacientes terminales
Peticiones directas o estresantes por parte del
paciente
Pacientes en desacuerdo con las explicaciones;
pacientes que se quejan de la atención
recibida (por parte del sistema o del propio
clínico); pacientes que requieren más tiempo
del disponible; exigentes; seductores;
agresivos o amenazantes; pacientes en los
que hay que rellenar muchos papeles legales
o realizar peticiones innecesarias de pruebas
complementarias o remisiones al especialista;
bajas o incapacidades injustificadas; pacientes
que toman el control de la situación; pacientes
que buscan interacción social o consejo acerca
de temas no médicos
tas agradables, con salas de espera no masificadas y
en un buen ambiente laboral, no tienen nada que ver
con salas de espera en urgencias masificadas, con
prisas y otros aspectos que se detallan en la tabla 3.
Conceptos, actitudes,
conductas y modelos que
previenen las situaciones
difíciles y favorecen su
resolución
Para el abordaje y el manejo de pacientes y situaciones difíciles, es imprescindible poner en práctica
Tabla 2. Características del “médico difícil”
Escasas habilidades de comunicación
Descortesía; estilo conversacional inadecuado;
poca habilidad para informar correctamente;
escasa disposición a la negociación; ausencia
de respeto hacia la opinión del paciente
Perfil de entrevistador centrado en el profesional,
con orientación biomédica más que
biopsicosocial
Estilo autoritario; dificultad para abordar contenidos
psicosociales; incumplimiento de las expectativas
respecto a su propia función y a la de los
pacientes
Perfil de personalidad complejo, “no compatible”
con la asistencia
Actitud profesional disfuncional
Exceso de proyección y autovaloración;
desresponsabilización, etc.
Escasa tolerancia a la incertidumbre
Experiencias previas negativas con los pacientes
Saldos negativos con los pacientes
“Mala fama”, etc.
Falta de actitud positiva y de conocimientos
acerca de la salud mental
Mayor presión asistencial
Discontinuidad en la atención a los pacientes
Menor satisfacción laboral
Estrés; mal ambiente en el grupo de trabajo
Problemas en su entorno íntimo, social, familiar
Enfermedad grave propia o de un familiar;
toxicomanías, etc.
una serie de actitudes, habilidades y conductas que
han demostrado su utilidad, así como trabajar con
unos conceptos y modelos de práctica clínica que
permitan al profesional darles solución (tabla 4).
La manera en que el clínico acoge al paciente, ya
sea en su primera visita o en cualquiera de las sucesivas, tiene siempre gran importancia. Llamamos
calidades de superficie del entrevistador a la cordialidad (el profesional da a entender que la persona
es bienvenida y que se encuentra bien hablando
con ella), la calidez (tono emocional de agrado) y el
respeto (el paciente tiene todo el derecho a ser u
opinar como lo hace). Calidades profundas serían la
empatía (saber ponerse en el lugar del otro), la
asertividad (saber en cada momento por dónde debemos proseguir el camino), la paciencia (sujetar la
lengua para contrarrestar los momentos de impa-
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Tabla 3. Factores relacionados con el entorno que
influyen en un encuentro difícil
Áreas de recepción y circuitos administrativos
inapropiados: dificultades para obtener cita,
listas de espera, etc.
– Presentarse (primera visita).
– Llamarle por su nombre.
– Mirarle con atención (dejando de lado notas, ordenador, etc.).
– Invitarle a sentarse.
Organización de las actividades no centrada en
el usuario: horarios de consultas y exploraciones
incompatibles con actividad laboral, fallos
repetidos en aspectos burocráticos, etc.
Calidez
Masificación en las salas de espera: tiempos de
espera excesivos
Es esencialmente no verbal:
Interrupciones frecuentes en la consulta
– Mirada directa a los ojos.
– Aproximación física.
– Posición relajada.
– Colocación frontal al paciente.
– Modulación y control del habla (paralenguaje).
Mal clima laboral y relacional en el seno del
equipo
Problemas en las características
sociodemográfícas de la población atendida:
población inmigrante o marginal, etc.
Respeto
Tabla 4. Conceptos, actitudes, conductas y modelos
que previenen las situaciones difíciles y favorecen
su resolución
Cordialidad, calidez, respeto
Empatía, asertividad
Paciencia, coraje, curiosidad
Competencia emocional
Modelo biopsicosocial
Medicina centrada en el paciente
Medicina centrada en la relación
Modelo racional-emotivo
Conciencia de sí mismo (selfawareness)
Atención plena (mindfulness)
ciencia), el coraje (afrontar sin miedo las reacciones
imprevisibles y estar dispuesto a reconocer lo que
de nosotros mismos esté dificultando la relación), la
curiosidad (cuando las cosas no van bien preguntarse ¿qué está pasando? y profundizar en ello) y la
competencia emocional (capacidad de mantener el
tono emocional propio y de sintonizar al paciente en
otra emocionalidad más apropiada)3,13,14.
Cordialidad
Resulta elemental al inicio de la entrevista, momento
en el que se acumula buena parte de la tensión
emocional. Al recibir al paciente, es muy recomendable usar marcadores de cordialidad:
– Sonrisa en la recepción.
– Dar la mano.
12
El profesional respetuoso otorga dignidad a cada
persona, y por ello cada persona es considerada
fuente potencial de nuevo conocimiento. Su instalación en el respeto le provoca curiosidad y, por consiguiente, activa su atención. El profesional respetuoso evita emitir juicios de valor, sin que ello suponga
que renuncie a su forma de pensar, a sus valores
ideológicos y éticos.
Empatía15,16
Suele definirse como la capacidad de comprender
los sentimientos de otra persona y hacerlo evidente
en la relación, ya sea a nivel verbal (“ya veo que se
siente mal”) o no verbal (p. ej., una expresión facial
acorde a la situación). A diferencia de la simpatía,
aquí no se produce un ‘contagio emocional’: el profesional distingue cuáles son sus emociones y cuáles las del paciente.
La empatía nunca debiera ser automática, ya que la
verdadera empatía nace de una reflexión y un esfuerzo: reconocer al otro como portador de emociones. Cuando un paciente muestra una emoción o un
sentimiento (verbalmente o no) el profesional debe
responder de forma explícita. Permanecer en silencio o cambiar de tema puede conducir a que el paciente crea que no aprobamos la emoción, que pensamos que debería sentir otra, que las emociones
no deberían abordarse en la consulta, que el paciente no nos importa, o que la expresión de la emo-
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ción nos hace sentirnos incómodos. La conducta
empática comunica al paciente que le hemos escuchado, que entendemos la emoción o el sentimiento
y que vamos a ocuparnos de ello.
La empatía, concebida como algo puramente cognitivo y conductual, deja a un lado la posibilidad de
considerarla un proceso que tiene que ver con la ‘resonancia emocional’, es decir con aprender a calibrar las emociones y sentimientos propios en respuesta a las circunstancias clínicas.
Las habilidades o conductas empáticas consisten en:
– Detectar, reconocer y nombrar la emoción o el
sentimiento: estando atento al lenguaje verbal y no
verbal del paciente, repitiendo la emoción tal como
la expresa el paciente (“y eso le puso triste”) o señalándola (“le veo algo triste ¿es así?”).
– Comprender y legitimar: una frase que indique
comprensión es aquella que legitima, acepta y valida la emoción expresada; por ejemplo, en el caso
de un paciente asustado por un dolor torácico que
piensa que puede corresponder a un ‘ataque al corazón’: “Nunca me ha ocurrido algo así, pero me doy
cuenta de cuánto pudo asustarle”.
– Respetar: el respeto verbal hace aprecio del paciente (“Gracias por su confianza para contarme estas cosas”), reconoce con claridad lo difícil que le
pudo resultar la situación (“Realmente ha tenido que
pasarlo muy mal”), o elogia los esfuerzos del paciente (“Me parece muy bien cómo está llevando
esa situación”). Esto a menudo implica enfatizar lo
positivo, encontrar lo que el paciente ha hecho bien
y reforzarlo.
– Apoyar: las frases de apoyo le indican al paciente
que el médico está dispuesto a trabajar con él como
un equipo; por ejemplo: “Estoy aquí para ayudarle
en todo lo que pueda. Me aseguraré de que el resto
del equipo tenga en cuenta sus preocupaciones”.
La empatía cumple por tanto una serie de funciones
que aparecen reflejadas en la tabla 5.
La empatía mal entendida o empleada inadecuadamente y a destiempo puede tener contraindicaciones
o provocar iatrogenia. Puede dificultar la maduración
del paciente, enrarecer el tono emocional de la entrevista, excusarnos de criticar una conducta antisocial,
cortocircuitar las tareas semiológicas o dar a entender que aceptamos una conducta reprochable del
paciente o un juicio culpabilizador. Por ejemplo:
– El paciente agresivo y exigente. Una empatía mal
administrada puede interpretarse por parte del paciente como falta de asertividad: hemos de aprender
a decir “no” y a marcar límites.
Tabla 5. Funciones de la empatía
Acomodación: la empatía se dirige a que el
paciente acepte su situación o sus emociones
Apoyo: la empatía se dirige a que el paciente
perciba que estamos de su lado y procuramos
su mejor bien
Conexión: la empatía se dirige a que el paciente
no deje de confiar en nosotros y continúe
percibiéndonos como agentes de salud que
procuran su mejor bien
Catártica: la empatía se dirige a subrayar una
conducta o una emoción para que el paciente se
sienta capaz de expresarla en toda su intensidad
De cambio: el paciente no se espera nuestra
conducta empática y al recibirla se produce
un cambio notable en la relación
Exculpatoria: al manifestar nuestra empatía
demostramos que no sentimos ningún tipo de
vergüenza por las inculpaciones que el paciente
o el familiar nos han hecho
– El paciente culpabilizador. Peligro de que la empatía se interprete como “darle la razón” al paciente.
– El paciente manipulador. La empatía puede reforzar un patrón de quejas con finalidades de tipo social o familiar (“Lo veis, me ha dicho que estaba muy
mal y que me tenéis que cuidar más”).
– El paciente que debe profundizar en su realidad
personal. La empatía a veces cortocircuita el interés
del clínico por profundizar en la realidad del paciente. En lugar de conformarse con pensamientos tipo:
“Si la relación va bien, ¿para qué meterme en berenjenales”, siempre hay que preguntarse si debemos profundizar más.
La quintaesencia de la empatía radica en tener una
predisposición abierta a la queja y la demanda que
efectúe el paciente, sea quien sea el paciente y sea
cual sea la queja o la demanda, y tratar de entenderla desde el paciente y no desde la propia experiencia. Esto requiere de paciencia, coraje y curiosidad.
Paciencia
Es necesaria porque, ante una persona que nos irrita (ya sea por su lentitud, su dificultad para expresarse verbalmente y entender lo que se le dice, sus
dudas respecto a la información que le damos, su
insatisfacción con las propuestas, su falta de agra-
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Tabla 6. Aspectos del paciente que actúan como
repelentes de la comunicación (zonas irritables)
y que el profesional debe conocer y compensar
Apariencia muy distinta a la nuestra
Huele mal o viste de manera descuidada o sucia
Se expresa con mucha dificultad o mucha lentitud
No entiende lo que le decimos
Se expresa de manera exagerada
Añade motivos de consulta a medida que avanza
la entrevista
Duda de la información que le proporcionamos
No se muestra satisfecho con ninguna de las
propuestas que le ofrecemos
No se muestra agradecido a pesar del enorme
esfuerzo que hemos realizado
Nos amenaza o nos culpa de algo
decimiento, su estilo hiperdemandante o culposo, o
simplemente su olor corporal), es muy difícil empatizar. Todo profesional de la salud maduro es, en algún sentido, un profesional que conoce sus “zonas
irritables” (tabla 6) y las trabaja para abordarlas de
forma más adecuada.
La impaciencia se asocia a menudo con una sensación de urgencia, irritabilidad, o incluso hostilidad,
que nos lleva a correr, cuando ir despacio funcionaría mucho mejor. Los pacientes que perciben nuestra impaciencia se sienten incómodos e insatisfechos con nuestro trabajo. Además la impaciencia
embota nuestra curiosidad y nos empuja a pasar
por alto datos anómalos que pueden representar la
llave para el diagnóstico o el plan de tratamiento.
Desde el punto de vista operativo, la paciencia puede definirse como una modificación consciente del
habla y la conducta impacientes. La paciencia puede pues considerarse un procedimiento que se puede practicar y aprender3,17:
– Identifique la impaciencia: “Estoy empezando a sudar, me estoy impacientando”.
– Analice: “¿Puedo hacer algo para que la secuencia de acontecimientos funcione de otra manera sin
erosionar la relación?”. En caso negativo: “Voy a relajarme y a disfrutar de estos momentos”.
– Detecte contracturas musculares, posiciones forzadas, dedos de los pies en garra y otras manifestaciones encubiertas de tensión nerviosa. Aprenda a
“estar” sin estas descargas de tensión, pues en realidad no descargan, sino que nos cargan.
– Use pausas para controlar las ganas de interrumpir o meter prisa al paciente.
– Use pausas después de un comentario empático,
para dar tiempo al paciente a sentir nuestra comprensión a un nivel más profundo.
14
– Pida disculpas si se da cuenta de que se ha “acelerado” y a continuación ralentice su conducta.
– Aprenda técnicas de gestión del tiempo, pero
cuando experimente atrasos ineluctables, no se
agobie. Pida disculpas si lo estima necesario, pero
no se justifique ante los pacientes que protestan,
continúe su trabajo como si tal atraso no existiera.
– Procure su comodidad. Tenga alguna bebida y algo de comida a su alcance. Si está muy agobiado o
cansado cierre unos minutos la consulta con llave y
túmbese en la camilla. Usted también tiene derecho
a tener paciencia consigo mismo.
Coraje
El profesional debe tener coraje como para:
– Afrontar reacciones emocionales imprevisibles que
pueden asustarle dándole la sensación de falta de
control.
– Tomar conciencia de los pensamientos, las emociones y las conductas propias que pueden estar favoreciendo dichas reacciones.
– “Autodescubrirse” en determinadas circunstancias,
comentando con el paciente lo que pensamos y
sentimos al respecto (enojo, desconcierto, frustración, etc.).
Curiosidad
La curiosidad es un elemento esencial de cualquier
escrutinio científico, incluida la medicina clínica. Perder
la curiosidad cuando escuchamos o exploramos a un
paciente es tan negligente como no comprobar sus
signos vitales. Debemos mantenernos atentos frente a
posibles sorpresas y tomarnos el tiempo necesario para considerarlas de forma cuidadosa. A menudo, cuando las cosas dejan de ir ‘bien’, es el momento en el que
estamos a punto de descubrir algo nuevo e importante.
También se puede practicar y aprender:
– Manténgase alerta frente a lo inesperado.
– Deténgase a pensar: “¿Qué está pasando?”
– Si no hay tiempo para detenerse, tome nota de lo
que ha sucedido para explorarlo más adelante.
– Pida ayuda al paciente para entender las situaciones sorprendentes e inesperadas.
– Mantenga una postura que transmita el mensaje:
“Quiero entenderle totalmente, y quiero comprender
qué está yendo mal y qué puedo hacer para ayudarle”.
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Asertividad
Suele definirse como una conducta o comportamiento comunicacional maduro en el cual la persona
no agrede, ni se somete a la voluntad de otras personas, sino que manifiesta sus convicciones y defiende sus derechos: en definitiva, se aleja de la
agresividad y la pasividad. Es, también, una forma
de expresión consciente, congruente, clara, directa y
equilibrada, cuya finalidad es comunicar nuestras
ideas y sentimientos o defender nuestros legítimos
derechos, sin la intención de herir o perjudicar, actuando desde un estado interior de autoconfianza,
en lugar de la emocionalidad limitante típica de la
ansiedad, la culpa o la rabia13.
El profesional asertivo utiliza una serie de conductas
no verbales:
– Tono de voz cordial y firme.
– Mirada franca a los ojos del paciente y familiares.
– Posición abierta.
– Mantiene la calma ante situaciones inesperadas.
– Utiliza adecuadamente las pausas y los silencios,
sin dar idea de duda o vacilación.
El profesional asertivo:
– Escucha activamente al interlocutor.
– Es capaz de decir “no” sin sentirse culpable por ello.
– Utiliza la crítica (la emite y la recibe) de forma constructiva (como elemento de crecimiento personal).
– Planifica los mensajes.
– Es educado y no amenaza.
– Emplea el yo (“yo le recomiendo....”), enfatizándolo
para mostrar interés.
– Expresa sentimientos sin culpabilizar al otro.
– Pide opinión al paciente, explora sus creencias,
valores, etc.
– Guarda las disculpas, pero acepta el error cuando
es necesario.
Competencia emocional
Cuando hablamos de la competencia emocional del
médico, nos referimos a que el profesional16,17:
– Reconoce las emociones y los sentimientos que
experimenta, sin ignorar los negativos (p. ej., el rechazo hacia un paciente).
– Disfruta pasando consulta y afronta el nuevo día
con ilusión, lo que supone cierta capacidad de re-
flexión sobre con qué “expectativas” encaramos el
día y de sintonizarse con un tono emocional apropiado.
– Acepta que las cosas pueden ir mal sin tener en
ello una responsabilidad directa, como también que
a veces hay que ceder, negociar o imponerse ante
determinadas expectativas del paciente.
– No depende de los elogios o el agradecimiento de
los pacientes: se esfuerza porque cree en lo que hace, creando un sistema de valores relativamente autónomo (locus de control interno).
– Distingue entre lo que él mismo siente y lo que
siente el paciente o el resto del equipo.
– Es capaz de contrarrestar un clima emocional pesimista o negativo.
Saber reconocer es la condición sine qua non de la
competencia emocional. La escuela psicoanalítica
acuñó el término insight para referirse a las personas capaces de percibir y explicar sus sentimientos,
y más tarde se añadió el término “alexitimia” para
adjetivar el polo opuesto. Si estas características valen para los pacientes, ¿por qué no deberían valer
también para el propio profesional de la salud?18.
Una de las claves para desarrollar insight es ser
muy honesto con lo que sentimos. Imaginemos por
un instante que estamos frente a un paciente que
nos aburre, nos aturde, nos mueve a la hostilidad o,
peor aún, a la culpa. Todos estos sentimientos son
“políticamente incorrectos”, sobre todo si tenemos (o
hemos tenido) un “maestro” (padres, profesores) que
ha marcado nuestra trayectoria con puño de hierro,
prohibiendo “malos sentimientos”. Esta censura a los
propios sentimientos es la principal rémora para su
efectiva superación, porque entonces se escabullen
de nuestro punto de mira, pero están perfectamente
presentes en sus efectos3.
El primer paso para cultivar un buen insight es no juzgarnos por lo que sentimos. Se trata de practicar una
honestidad que se asiente sobre la tolerancia hacia
nuestros propios sentimientos, y también, muy importante, sobre la confianza en nuestros principios éticos.
Aquí es importante distinguir entre emociones (surgen de manera inmediata a una situación, las experimentamos constantemente y muchas veces no nos
damos cuenta de ellas, aunque dan sentido a lo que
ocurre y nos alertan y nos predisponen a actuar) y
sentimientos (son elaboraciones reflexivas de una
emoción primaria que duran más en el tiempo, tienden a fijarse en la memoria y dan sentido biográfico). Pasar de un sentimiento a otro es parte de la
competencia emocional, y –¡cuidado!– no significa
“hacer teatro”. Significa que nos creemos lo que decimos, nos creemos el sentimiento que hemos escogi-
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Tabla 7. Cómo mejorar la conducta del clínico
mediante un mayor autoconocimiento
Conducta previa que pasa
desapercibida
Sustituida por
Actuar de manera
controladora
Permitir que el paciente
lidere o conduzca la
situación
Intentar agradar y evitar
temas difíciles
Afrontar temas dolorosos
Creer que los médicos
deben mantener
distancia con los
pacientes
Relacionarse
activamente con el
paciente
Ver las emociones como
dañinas y evitarlas
Investigar activamente
las emociones y
expresar empatía,
compasión y ternura
Comportarse como
si los pacientes no
pudieran protegerse
a sí mismos
Reconocer la capacidad
de los pacientes para
establecer límites
Creer que no hay nada
que hacer por los
pacientes incurables
Estar presente y apoyar
a los pacientes
incurables
Asumir que los pacientes
son débiles
Reconocer la fortaleza
y la capacidad de
los pacientes para
afrontar emociones y
problemas difíciles
do para estar con quien estamos y hablar de lo que
hablamos, y que escogemos ese sentimiento como
el más adecuado para esa situación.
Muchos médicos presentan emociones y sentimientos que les pasan desapercibidos y que son potencialmente dañinos para el paciente: miedo a perder el
control, a implicarse o a hacer daño al paciente; enfado; ansiedad; confusión; frustración; distanciamiento,
o sensación de incompetencia al abordar temas psicosociales, etc. Y ello conlleva conductas dañinas
que a menudo pasan desapercibidas: exceso de control del paciente y la entrevista; evitación de los elementos psicológicos; conducta superficial; pasividad;
distanciamiento; falta de respeto y sensibilidad, etc.
En la tabla 7 se muestran algunas conductas que
pasan desapercibidas y que se pueden modificar a
través de un mayor autoconocimiento.
Un médico competente debe ser capaz no sólo de
diagnosticar la enfermedad biológica, sino también
de distinguir y afrontar con el paciente las emociones y los sentimientos que ambos experimentan
16
acerca de esa enfermedad o padecimiento, en el
contexto de la vida personal del paciente.
– Modo emocional: es el conjunto de emociones y
sentimientos que la persona siente y es capaz de
desplegar en su relación con otras personas.
– Modo “natural”: lo que siente y expresa sin que haya mediado otro entrenamiento que el puramente familiar y social.
– Modo básico: el que aprende en tanto que profesional de la salud, y que le lleva como mínimo a tener “presencia”.
– Modo avanzado: el que aprende de manera constante, reconociendo y superando sus limitaciones, lo
que le conduce a un estilo proactivo: forma de estar
por la que el profesional es capaz de mantenerse
neutro o incluso positivo con pacientes que manifiestan emociones negativas.
En la tabla 8 se muestran diversas habilidades técnicas del profesional, que se hacen patentes en el
modo emocional avanzado.
Cuando la relación es efectiva, tanto el paciente como el clínico experimentan respeto, confianza y un
intercambio recíproco de información. Ambos se
sienten cómodos y notan más entendimiento, satisfacción, adherencia, confianza y apertura a la negociación. Un médico con competencia emocional tiene menos situaciones difíciles y las resuelve mejor.
Modelo biopsicosocial. Medicina
centrada en el paciente.
Medicina centrada en la relación
En 1977 Engel G. plantea en Science19 una alternativa holística al modelo biomédico imperante en las sociedades industrializadas desde la mitad del siglo XX.
Este nuevo modelo, conocido como el modelo biopsicosocial (BPS), se formula en un momento en el que
la propia ciencia estaba evolucionando desde una
metodología exclusivamente analítica, reduccionista y
especializada hacia otra más contextual e interdisciplinaria. Engel no negaba los grandes avances alcanzados por la biomedicina, pero criticaba su enfoque
estrictamente biológico, que llevaba a los clínicos a
considerar a los pacientes como objetos, ignorando la
posibilidad de que la experiencia subjetiva del paciente pudiese ser estudiada científicamente.
Veinticinco años después, en la revisión del modelo
BPS, Borrell-Carrió et al20 explican que dicho modelo
es tanto una filosofía acerca de los cuidados clínicos,
como una guía clínica práctica. Filosóficamente, es
FMC – Protocolos
Tabla 8. Habilidades técnicas del profesional que se
hacen patentes en el modo emocional avanzado
Valida y/o normaliza conductas o emociones:
“Tienes derecho a/es normal sentirte/comportarte
así”, “Está muy bien que me lo digas”
Expresa confianza en el paciente, alaba o resalta
aspectos positivos: “Puedes hacerlo”, “Claro que
tienes buenos sentimientos”, “Eres honesto”.
Pregunta por creencias, opiniones, expectativas
del paciente: “¿Cuál es tú opinión al respecto?”,
“¿Qué crees que te puede ir bien?”, “¿Qué
piensas que deberíamos hacer?”
Señala emociones o conductas: “Le veo como
si…/parece tenso, enfadado, etc.”
Intensifica una emoción: “Llorar le hará bien”,
“Hable y desahóguese”, “Piense cómo
reaccionaría si él le dijera que…”, o focaliza
la atención del paciente en una emoción/
conducta, ya sea de manera verbal: “Me gustaría
que pensaras más en cómo te sientes cuando
estás con él/ella”, o no verbal, por ejemplo con
un silencio o un gesto de valor empático
Moviliza sentimientos constructivos del paciente,
de forma paradójica: “No le veo capaz”
Reinterpreta y/o pone en duda creencias o
sentimientos del paciente para que éste
reflexione u otorgue otro significado a su
realidad: “Tal vez las cosas no son como piensa”,
“Puede que tenga más virtudes/capacidades de
las que usted sospecha”
Realiza una reconducción por objetivos para
evitar colisionar con el paciente: “Ahora lo
importante es ver qué podemos hacer por su
salud”, o desvía los contenidos de la entrevista
con similar resultado
Hace una cesión intencional: “Me parece muy
bien esto que dice y lo tendré en cuenta para
más adelante”, o real: “Sí, también eso que dice
puede hacerse”, o se adelanta a una expectativa
latente del paciente: “Para mayor seguridad
también le pido esta radiografía…”
El profesional descubre al paciente emociones
que le son propias, del tipo: “Me preocupa
que...”, “Me sabe mal que piense que…”, “Creía
que éramos amigos…”, etc.
una manera de entender que el sufrimiento, la enfermedad, el padecimiento del paciente se ven afectados por múltiples niveles de organización, desde el
social al molecular. A nivel práctico, es un modelo para entender que el conocimiento de la experiencia
subjetiva del paciente contribuye de forma esencial a
conseguir un diagnóstico certero y a mejorar los re-
sultados de salud y la calidad del cuidado humano
que se le ofrece. Los autores proponen un conjunto
de pilares de una práctica clínica de orientación BPS:
– Autoconocimiento y autoobservación: el médico, al
igual que un instrumento musical, debe estar “calibrado”, “afinado” y “ajustado”.
– Uso de la intuición informada: de hecho, la competencia profesional se basa más en conocimientos tácitos que explícitos, de modo que la experiencia a
menudo se manifiesta en insights que resulta difícil
ubicar en un nivel estrictamente cognitivo.
– Educación de la emociones: tolerancia a la incertidumbre, estilo proactivo (frente a reactivo).
– Creación de un ambiente de confianza, de una relación terapéutica basada en cordialidad, empatía,
optimismo, honestidad, buen humor.
– Cultivo de una “curiosidad empática” por el paciente como persona.
– Información acerca de la evidencia clínica que favorezca el diálogo, usando términos comprensibles
y en cantidad, y ritmos asimilables por el paciente.
En 1986 en Family Practice21 se presenta la medicina centrada en el paciente, que pone el énfasis en22:
a) Explorar la enfermedad y las vivencias que ocasiona al paciente:
– Ideas sobre la naturaleza de la enfermedad.
– Sentimientos que le produce.
– Impacto de síntomas y vivencias en su función.
– Expectativas respecto al profesional.
b) Comprender a la “persona completa”, incluidos aspectos: familiares, sociales, laborales, culturales,
económicos, espirituales.
c) Buscar acuerdos con el paciente sobre:
– Exploraciones, diagnóstico y tratamiento.
– Papel que cada uno desempeña en la relación.
d) Cuidar la relación profesional-paciente:
– Cordialidad, empatía, asertividad, escucha activa.
– Autoobservación y autoconocimiento.
– Uso del efecto placebo que tiene la relación.
En 1994 un grupo de investigadores, educadores y
clínicos reafirmaban la importancia fundamental de
las relaciones en el marco de los cuidados de salud23. El modelo que introdujeron, la medicina centrada en la relación (MCR), representa un paso adelante en el largo camino hacia una medicina más
humanista que pretende complementar la aproximación ‘objetiva’ y reduccionista de la práctica basada
en la evidencia científica con una aproximación sensible y empática a la experiencia ‘subjetiva’ del paciente. La MCR pretende dar un paso adelante, lla-
17
FMC – Protocolos
mando la atención sobre la personalidad de clínicos
y pacientes, el papel central de su colaboración y la
capacidad de autorreflexión del clínico24-26.
La MCR hace hincapié en que los profesionales obtienen mejores resultados cuando se conocen a sí
mismos, están realmente presentes en el encuentro
y atentos a la colaboración con los pacientes. La
MCR constituye un marco o esquema relevante para
conceptualizar los cuidados de salud que se funda
en los principios siguientes:
– Las relaciones en el marco de los cuidados de salud deben tener en cuenta e incluir la personalidad
de los participantes, lo que en el caso del clínico supone la necesidad de explorar su propio mundo y
aumentar la conciencia de sí mismo, permitiendo
que su personalidad, además de su papel profesional, intervenga en la relación.
– Las emociones y los afectos, y no sólo los elementos cognitivos, son componentes importantes de
dichas relaciones y la atención a ellos incrementa la
capacidad empática del profesional.
– Todas esas relaciones suceden en el contexto de
una influencia recíproca; no sólo se beneficia el paciente, los clínicos también se benefician de la oportunidad de conocer a sus pacientes y, como resultado de ello, la MCR anima a los clínicos a ‘crecer’.
– Los cuidados centrados en la relación tienen un valor moral: aunque se podría argüir que los deberes de
los médicos hacia sus pacientes nacen de un cierto
tipo de contrato (más que de la formación de una relación genuina), tiende a ser verdad que los humanos
están moralmente más comprometidos con aquellos
con quienes tienen una relación personal.
Con cada paciente el clínico establece una relación
que contiene mutualidad: ambos dan y reciben. Como miembros de una profesión, los clínicos a menudo se sienten incómodos con la noción de mutualidad, pero reconocer e identificar lo que se gana con
esa reciprocidad facilita el desarrollo de la conciencia de sí mismo (selfawareness) y de la capacidad
de una práctica consciente y atenta (mindfulness).
Trabajar con estas herramientas es altamente recomendable al abordar las situaciones difíciles.
Conciencia de sí mismo
(selfawareness)
Reflexionar es parte importante del trabajo del médico. Hay una gran cantidad de preguntas que el clínico se hace ante un paciente. Por ejemplo:
18
–¿Qué tipo de persona es este paciente?
–¿Cuál fue exactamente la historia que me contó?
–¿Cuáles son los posibles diagnósticos?
–¿Cuál es la mejor elección para el paciente? ¿Remitirlo a…? ¿Ingresarlo…?
–¿Qué pruebas debería pedir?
–¿Qué tratamiento necesita en estos momentos?
–¿Dónde debo aprender más acerca de estos problemas? ¿A quién debería preguntar?
–¿Sé lo suficiente? ¿Tengo capacidad para manejar
este tipo de problemas?
–¿Cómo se siente este paciente? ¿Cuál es su estado emocional? ¿Qué valores, creencias o expectativas alimentan esas emociones?
–¿Cuál es mi reacción personal frente a este paciente? ¿Cómo afecta eso a nuestra relación? ¿Quiero
hacer algo al respecto?
–¿Cómo voy de tiempo con la consulta?
–¿Qué está yendo mal en esta interacción?
–¿Cuál es el problema más significativo que trae
hoy este paciente?
Como explican Borrell-Carrió y Epstein 27, ‘refinar’
las capacidades emocionales y cognitivas de los
clínicos puede contribuir a disminuir muchos errores y dificultades. Para ello proponen un modelo racional-emotivo que enfatiza dos factores causales
en los errores médicos: a) dificultades para reformular las primeras hipótesis que surgen en la mente del clínico de forma automática, y b) cierre prematuro del acto clínico para evitar afrontar las inconsistencias, las ‘reglas de decisión’ de bajo nivel,
y las emociones. Y proponen una ‘estrategia de enseñanza’ basada en el desarrollo del insight y el
selfawareness del clínico que le ayuden a tomar
conciencia de aquellos factores propios que limitan
su capacidad para tolerar la tensión de la incertidumbre y la ambigüedad. La autorregulación de la
atención y la selfawareness emocional pueden ser
enseñadas y cultivadas como hábitos que ayudan
a los médicos a resolver mejor las situaciones clínicas.
Cuando un clínico entra en contacto con un paciente, no lo hace ‘vacío’, lleva con él su personalidad, su
propia cultura y sus creencias, sus valores, sus suposiciones y sus expectativas (conscientes o inconscientes), sus esperanzas y sus miedos, y sus
experiencias previas, tanto con los pacientes como
en su vida personal. Cuando ‘algo va mal’ en la consulta, el clínico debe tomar en consideración si estos factores están desempeñando algún papel en la
dificultad. Cuanto más sepamos acerca de nosotros
mismos, más capaces seremos de escuchar y aceptar la narrativa de otro4,28.
FMC – Protocolos
El mejor método para incrementar la conciencia de
uno mismo (selfawareness) es trabajar con un tutor
experto que nos ayude a darnos cuenta y a reflexionar sobre los aspectos que no nos resultan evidentes de entrada.
En definitiva, se trata de hacer nuestras respuestas más conscientes y reconocibles, bien sea solos, bien sea acompañados por otros profesionales, por ejemplo en los grupos Balint7. Al recordar
experiencias negativas o difíciles que hayamos tenido (con pacientes, compañeros o la familia), podemos empezar por identificar la emoción/sentimiento; luego buscar el pensamiento o creencia
subyacentes, y a continuación examinar la conducta ligada a ellos.
Otra posibilidad es preguntarse tras una interacción
“¿Cuál fue mi reacción emocional hacia el paciente?
¿Cómo afectó a mi conducta?”. Y buscar una reacción positiva y otra negativa frente a cada paciente,
así como las conductas (imaginadas o reales) implicadas. Esto resulta mucho más sencillo y eficaz utilizando grabaciones en vídeo de encuentros con pacientes reales o simulados (actores) o escenificaciones (rol-playing), y revisándolas con compañeros o
con un tutor.
Otros métodos que han demostrado su utilidad para
adquirir conciencia de uno mismo son:
mer; incapacidad para percibir los sentimientos, la
tensión física o el malestar sutil que experimentamos cada día; descubrirnos hablando solos o pensando continuamente en episodios del pasado o del
futuro, sin poder disfrutar del momento presente;
juzgar lo que nos ocurre (como bueno o malo, agradable o desagradable) y, a continuación, apegarnos
o rechazar la experiencia.
‘Estar atento’ implicaría que uno se concentra en la
tarea que está realizando en ese momento, sin que
la mente divague sobre el futuro o el pasado, y sin
sensación de apego o rechazo. ‘Estar atento’ es una
cualidad que puede desarrollarse mediante un entrenamiento adecuado.
Epstein30 comenta los cuatro hábitos que se requieren en esta práctica:
– Observación atenta del paciente, de su problema,
de nosotros mismos y de la relación que se establece.
– Curiosidad crítica que incluye el coraje de darnos
cuenta de nuestras propias flaquezas en la situación.
– Mirar las cosas sin ideas preconcebidas y con tolerancia a las contradicciones.
– Presencia, o atención plena, a la persona y a la tarea, acompañada de compasión y conexión.
Un ejercicio básico representativo de mindfulness31:
– Leer historias sobre pacientes que afrontan con
coraje situaciones de dolor o sufrimiento intensos.
– Llevar un diario sobre este tipo de asuntos.
– Leer literatura, poesía o ver películas relevantes donde se aborde este tipo de situaciones emocionales.
– Relajación y meditación.
Atención plena (mindfulness)
Mindfulness29, que podría traducirse del inglés como “estar atento”, es la acepción inglesa del término
pali Pati. El pali es el lenguaje en el que se transmitieron las enseñanzas budistas y mindfulness constituye uno de sus conceptos nucleares. Una de las
descripciones de mindfulness más usadas es la del
monje budista Ticht Nat Hanh, que la define como
“mantener viva la propia conciencia focalizada en la
realidad presente”.
Este concepto, extraño a la mayoría de los occidentales, puede entenderse al analizar nuestras actividades diarias: correr para realizar cualquier actividad sin estar atento mientras se ejecuta; deglutir rápidamente la comida mientras vemos la televisión o
hablamos, sin estar atento al propio proceso de co-
1. Adoptemos una postura cómoda, tumbados de espaldas o sentados. Si optamos por sentarnos, mantengamos la columna recta y dejemos caer los hombros.
2. Cerremos los ojos si así nos sentimos más cómodos.
3. Fijemos la atención en el estómago y sintamos
cómo sube y se expande suavemente al inspirar, y
desciende y se contrae al espirar.
4. Mantengámonos concentrados en la respiración
“estando ahí” con cada inspiración y espiración completas, como si cabalgásemos sobre las olas de
nuestra respiración.
5. Cada vez que nos demos cuenta de que nuestra
mente se ha alejado de la respiración, tomemos nota de qué es lo que la apartó y devolvámosla al estómago y a la sensación de cómo entra y sale de él.
6. Si nuestra mente se aleja mil veces de la respiración, nuestra “tarea” será sencillamente la de devolverla cada una de ellas a la respiración, sin que nos
importe en lo que se haya involucrado.
7. Practiquemos este ejercicio durante 15 min todos
los días y en el momento que más nos convenga,
nos agrade o no, y veamos cómo nos sentimos al incorporar una práctica disciplinada de la meditación
19
FMC – Protocolos
en nuestras vidas. Percatémonos de lo que se siente
al pasar un rato todos los días nada más que estando
con nuestra respiración y sin tener que hacer nada.
Mindfulness es una habilidad, por tanto, es susceptible de ser aprendida y entrenada. Al principio de la
práctica, la atención pasa muy poco tiempo focalizada en la respiración antes de ser capturada por algún estímulo y, por el contrario, transcurre mucho
tiempo hasta que nos percatamos de que nuestra
atención se ha desviado. Con la práctica los tiempos
se invierten. Con una práctica continuada nos resultará posible mantener la atención focalizada en la
respiración de manera constante, durante más y
más tiempo. Esto, en sí mismo, ya es meditación; es
un estado meditativo a partir del cual se producen
cambios, experiencias, comprensiones súbitas o insights, en ocasiones muy significativas, que son experimentadas por el meditador.
Otro ejercicio de mindfulness que puede practicarse
a lo largo del día:
1. Sintonicémonos con nuestra respiración varias veces al día sintiendo cómo nuestro estómago sube y
baja un par de veces.
2. Démonos cuenta, durante esos momentos, de
nuestros pensamientos y sentimientos simplemente
observándolos, sin juzgarlos ni juzgarnos.
3. Prestemos, simultáneamente, atención a cualquier
cambio en la manera que tengamos de ver las cosas y en los sentimientos acerca de nosotros mismos.
Este último ejercicio recoge de forma explícita quizá
el componente más importante de la práctica de
mindfulness: observar sin juzgar ni juzgarnos. Dicho
de otro modo, permanecer en un estado donde no
se esté reaccionando continuamente, incluyendo especialmente la elaboración de juicios valorativos, recriminatorios y condenatorios, normalmente hacia
nosotros mismos y hacia nuestras experiencias.
El aprendizaje de lo hasta aquí expuesto requiere un
cambio de paradigma, una cultura en la que tanto los
enseñantes como los aprendices estén dispuestos a
prestar atención consciente a sus relaciones y a desarrollar self-awareness y mindfulness, al tiempo
que dominan los conocimientos biomédicos necesarios para ejercer su profesión32. Esta forma de entender y practicar la medicina ha demostrado efectos
positivos tanto sobre el bienestar del propio médico33, como sobre la resolución de problemas complejos del paciente34 y, sin duda, puede ayudar a que
entre ambos resuelvan mejor las difíciles situaciones
con que a menudo se encuentran en las consultas.
20
Manejo de situaciones
difíciles específicas
A continuación se presenta un conjunto de situaciones difíciles con las que el médico de atención primaria suele encontrarse de forma habitual en las
consultas. En cada caso, se describe la dificultad,
sus orígenes y formas de presentación y las habilidades que pueden ayudar al médico a prevenirlas y
resolverlas, evitando los posibles “efectos secundarios”, tanto en el paciente, como en el propio médico.
Paciente hiperfrecuentadorhiperutilizador
El concepto de paciente hiperfrecuentador o hiperutilizador (HU) es estadístico y arbitrario. Aunque no
hay ningún acuerdo sobre cuál es el mejor criterio
para definirlo, se podría decir que es aquel paciente
que acude un número “excesivo” de veces a las consultas médicas, superando, con creces, el número
de visitas necesario para su proceso.
Estos pacientes consumen gran cantidad de recursos en forma de visitas y tiempo, además de en
pruebas complementarias, medicamentos y derivaciones a otros especialistas. El dilema de los HU se
ha acentuado en los últimos años, ya que se ha observado un incremento creciente de su prevalencia.
En España suponen aproximadamente un 15% de
los pacientes incluidos en la lista de pacientes del
médico de familia y consumen el 50% de todas las
visitas que recibe en un año. Se ha estimado que
este tipo de pacientes en atención primaria pueden
llegar a consumir hasta el 64% de los costes de
atención a la salud35. Además, suelen ocasionar un
profundo malestar en sus médicos. La expresión
“¡Pero bueno, ya está de nuevo aquí!”, contribuye, de
manera muy intensa, al desgaste emocional de los
profesionales sanitarios.
Los pacientes HU tienen diversas características
que no siempre coinciden en el mismo paciente. En
una revisión, se concluyó que, en general, comparten muchas enfermedades físicas y psíquicas, así
como problemas sociales36.
Manejo del paciente hiperfrecuentadorhiperutilizador
En lugar de continuar con interminables consultas
insatisfactorias, lo primero que se necesita es hacer
FMC – Protocolos
una pausa, coger fuerzas y reservar un tiempo para
revisar. El médico de familia debería mirar al HU como si fuera un nuevo paciente y desarrollar una entrevista analizando tranquilamente toda la información disponible: historia clínica, lista de problemas,
genograma, aspectos sociales, etc. El conocimiento
de todos estos aspectos puede explicar, aunque no
justificar, su conducta. También es necesario considerar el impacto emocional que estos pacientes producen en el sanitario: emociones que despiertan,
grado de estrés que desencadenan, ideas irracionales que aparecen, etc. Cuando respondemos a este
tipo de pacientes con irritabilidad, cerramos el círculo que suele rodearles, un círculo de incomprensión,
enojo y soledad. Nada más necesario en estos pacientes que la paciencia.
Está demostrado que los pacientes cuyos médicos
emplean un modelo de atención centrado en el paciente, perciben una mejoría de su salud, y los facultativos solicitan menos pruebas complementarias y
derivaciones. Este modelo de comunicación, demuestra que el simple hecho de que el paciente
pueda hablar abiertamente con el médico de sus
opiniones sobre su enfermedad, su naturaleza, temores, repercusiones, etc., se ha asociado de forma
significativa a la mejora del proceso3,17.
Con los pacientes HU es conveniente responder a la
pregunta: ¿qué obtiene el paciente acudiendo a
nuestra consulta? A veces obtiene el cariño de un
trato amigable, o alguna ganancia secundaria (bajas, recetas, derivaciones, etc.). También puede obtener el alivio de un diagnóstico consolador, como si
el contacto con el médico tuviera el efecto de conjurar todos los peligros.
Esta pregunta debe llevar emparejada otra segunda:
¿qué me irrita de este paciente hiperfrecuentador?
Porque, si nos hemos dado cuenta de que el paciente en concreto es HU-hiperfrecuentador, no es sólo
porque acude muchas veces, sino también porque
su presencia dista de sernos agradable. Trabajar estos factores que dependen del profesional (personalidad, estilo de trabajo, sistema de creencias, pensamientos irracionales, etc.), antes de la consulta con
el paciente HU (y en general con todos los pacientes-encuentros difíciles) puede ayudar a mejorar los
aspectos emocionales de dicho encuentro. La toma
de conciencia del profesional (selfawareness) sobre
sus pensamientos, sus emociones y las reacciones
a estas, podrá mejorar su inteligencia emocional y la
relación médico-paciente.
Aclarar la demanda del hiperfrecuentador incluye todos los aspectos que apuntamos en la tabla 9. Es
muy importante diferenciar entre la queja del paciente (malestar expresado sin ánimo de encontrar una
Tabla 9. Reflexionar sobre las demandas del paciente
hiperfrecuentador
¿Para qué viene hoy? ¡Cuidado no confundir queja
con demanda!
De los diferentes motivos de consulta, ¿hay alguno
hoy que sobresalga de los demás?, ¿hay alguna
demanda parcialmente oculta? (podría ser, por
ejemplo, obtener un informe clínico “favorable”)
¿Hay demandas aditivas, cuyo propósito es alargar
el tiempo de contacto con el médico y obtener
una dosis extra de seguridad, “cariño”, o alivio de
la soledad?
¿Qué aspectos de este paciente me ponen tenso o
me desagradan?
respuesta o una solución profesional) y la demanda
por la que acude hoy a la consulta (malestar expresado con ánimo de encontrar una respuesta o solución profesional)37.
Con este tipo de pacientes hay algunas habilidades
de comunicación que se consideran especialmente
imprescindibles: la empatía y la escucha activa (intentar ver el mundo “con los ojos del paciente”). No
hay empatía sin paciencia, y para ello se requiere el
desbloqueo emocional del profesional. La escucha
activa del médico (contacto visual, postura y la ausencia de interrupciones verbales) y las habilidades
para hacer preguntas de contenido psicosocial (salto BPS) se asocian significativamente con la capacidad para identificar los problemas emocionales del
paciente, independientemente de las características
del médico y de los pacientes, del tiempo invertido
en la exploración durante la consulta, y de la gravedad de los trastornos emocionales o somáticos.
Las habilidades de escucha, con preguntas facilitadoras no directivas, como “Cuénteme más”, “Cómo
es eso” o “¿Qué es lo que cree que puede estar
causando su problema?” ayudan a los pacientes a
mostrar sus ideas, intereses y expectativas. Con
ello, una comprensión más amplia de los problemas
del paciente ayudará a decidir qué aspectos pueden
abordarse con una posibilidad de éxito razonable. El
médico debería estar formado en tratamientos eficaces para tranquilizar a los pacientes que somatizan
y que requieren ayuda.
Un abordaje más en profundidad de este tipo de paciente –que, en algunas situaciones, pudiera extrapolarse a otros pacientes difíciles– es el basado en
el análisis detallado de las hipótesis que pueden definir la aparición de este tipo de pacientes. Bellón y
su grupo, que han trabajado mucho este modelo en
España, han demostrado que su aplicación permite
reducir de forma significativa y relevante las consul-
21
FMC – Protocolos
Tabla 10. Hipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperutilizadores
Hipótesis explicativas
Planes propuestos
Biológica
Enfermedad crónica inestable
Intervalo entre visitas muy cortos en los
pacientes crónicos estables
Consultas por síntomas físicos con
diagnóstico físico de sospecha, pero no
confirmado (hipotiroidismo, cáncer, etc.)
Enfermedad aguda con tendencia a la
cronificación
Buscar posibles causas de
descompensación de la enfermedad
crónica e intervenir sobre ello: baja
adherencia al tratamiento, comorbilidad no
detectada, etc.
Alargar los intervalos entre visitas en
pacientes crónicos estables y pedir
colaboración a la enfermera
Realizar las pruebas complementarias que
confirmen el nuevo diagnóstico sugerido
Psicológica
Consultas por síntomas físicos con sospecha
de enfermedad mental (somatización,
ansiedad, depresión, etc.)
Síntomas psicológicos sin diagnóstico
Diagnóstico psicológico ya confirmado en
paciente que está empeorando
Intervalo entre visitas muy corto en paciente
con enfermedad mental estable
Rasgos acentuados o trastorno de
personalidad no diagnosticado
Adicciones sin diagnóstico (alcohol, drogas,
juego, etc.)
Problemas sexuales no diagnosticados
(impotencia, eyaculación precoz, etc.)
Visita programada para hacer el diagnóstico
de enfermedad mental
Usar los test psicosociales pertinentes
(GHQ, PRIME, EAD, AUDIT, etc.)
Buscar posibles factores contribuyentes
al empeoramiento de su enfermedad
mental (bajas dosis o falta de adherencia
a los antidepresivos, nuevos episodios
estresantes, etc.)
Pedir opinión al equipo de salud mental en
los casos de mala evolución
Limitar los tratamientos biológicos y las
multiderivaciones en los pacientes
psicosomáticos
Derivar a los recursos comunitarios si está
indicado (alcohólicos anónimos, grupos de
autoayuda de ataques de pánico, etc.)
Social
Soledad. Bajo apoyo social: red social pobre,
bajo apoyo social funcional (afectivo,
confidencial y/o instrumental)
Desempleo, problemas financieros, función
laboral bajo, insatisfacción con el trabajo
remunerado o no remunerado.
Síndrome del cuidador. Problemas legales.
Violencia
Visita programada para buscar o diagnóstico
de problema social
Usar test diagnósticos sociales: apoyo
social (Duke), eventos estresantes de la
vida (Brugha), insatisfacción profesional
(Karasek), etc.
Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar
a los recursos comunitarios si está
indicado (p. ej., grupos ocupacionales, de
cuidadores, etc.)
Familiar
Cambios en el ciclo familiar: “nido vacío”,
“adolescente en crisis”, etc.
Familia demasiado aglutinada (miembro
enfermo-familia enferma) o despegada
Disfunción familiar o de pareja. Familia
caótica.
Visita programada para buscar un
diagnóstico familiar
Usar los test familiares (genograma, APGAR,
círculos familiares, etc.)
Entrevistar a la familia u otros familiares si es
necesario
Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar a
los recursos comunitarios si está indicado
(p. ej., escuela de padres). Derivar al
terapeuta familiar si es necesario
Cultural
Analfabetismo o bajo nivel cultural.
Atribución somática de síntomas
psicológicos. Conducta de enfermedad
o rol de paciente disfuncional (miedo
excesivo, rechazo a los tratamientos, etc.)
Estigma (sida, obesidad, trastorno mental
grave, etc.)
Inmigrante con problemas de adaptación
cultural
Intentar una nueva entrevista más empática,
intentando entender los condicionantes
culturales. Intentar recodificar la
demanda-queja del paciente en la
dimensión apropiada, usando técnicas de
reatribución si son necesarias
Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar
a los recursos comunitarios si está
indicado (grupos de ayuda al inmigrante,
de pacientes con sida, de familiares
esquizofrénicos, etc.)
22
FMC – Protocolos
Tabla 10. Hipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperutilizadores (cont.)
Hipótesis explicativas
Planes propuestos
Administrativa/
organizativa
En pacientes crónicos estables, intervalo
entre visitas para renovar recetas muy
cortos. Visitas cara a cara innecesarias
para repetir recetas o partes de
confirmación
Dar recetas y partes suficientes hasta el
próximo seguimiento clínico
Alargar los intervalos entre visitas
Pedir apoyo a los administrativos
Relacional
Relación dependiente (por el paciente, el
médico o ambos).
Percepción de mala relación desde el
médico. Ambivalencia emocional
Compartir la información con el equipo de
intervención. Ser más realista acerca
del tipo de relación médico-paciente
esperada. Buscar factores del médico que
contribuyan a hacer la relación médicopaciente difícil y repensarse los factores
del paciente
tas de los pacientes HU38. En la tabla 10 se detallan
las hipótesis (causas) explicativas de la hiperutilización y los planes propuestos para este tipo de pacientes39.
Paciente agresivo
Las situaciones en las que los médicos reciben a un
paciente o una familia agresivos, a pesar de ser poco
frecuentes, representan una de las circunstancias
más temidas en su trabajo, ya que, aunque en ocasiones estén justificadas, en otras aparecen como
desproporcionadas y aparentemente injustas. La ira
del paciente desencadena en el médico una intensa
activación emocional, que puede llevarle a un verdadero “contagio de emociones negativas”, origen de importantes interferencias en la percepción del paciente, de su profesión, de su papel e incluso de sí mismo, lo que dificulta la solución de los problemas que
se plantean en la consulta. Todo ello puede llegar a
convertirse en una fuente de sufrimiento personal y
deterioro de las relaciones interpersonales, con el
consiguiente desgaste profesional y personal1,40.
El problema ha aumentado de forma significativa en
los últimos años, lo que ha llevado a distintas comunidades autónomas a organizar campañas institucionales para sensibilizar a los ciudadanos del problema. La Organización Médica Colegial y algunos
colegios de médicos, en concreto, han elaborado
documentos con recomendaciones para que los profesionales puedan abordar estas situaciones41,42.
El “secuestro emocional” del médico cuando atiende
a pacientes agresivos puede privarle de la creatividad
necesaria para obtener información clínica, y para integrarla y ayudar al paciente a resolver adecuada-
mente los problemas de salud por los que acude a visitarle, lo que condiciona una disminución de los estándares de calidad en la anamnesis que, a su vez,
empeora la capacidad diagnóstica y aumenta innecesariamente la petición de pruebas complementarias y
la prescripción de un mayor número de fármacos.
Cuando se estudia cómo los médicos reaccionan ante pacientes agresivos, se observan algunos comportamientos13, que se describen en la tabla 11.
Cada persona interpreta la ira del otro de una forma
determinada: no todos los médicos la afrontan de la
misma manera. Ante un mismo paciente enfadado,
cada médico se comporta de forma diferente, variando también el número de encuentros agresivos
que cada uno tiene a lo largo de su vida profesional,
a pesar de atender a poblaciones similares. Esto depende del significado que el médico dé a la conducta hostil del paciente y de cómo gestione sus propias emociones, incluida su propia agresividad. Por
ello, al tratarse de una interacción entre dos personas, entre dos subjetividades, es preferible denominar este problema “encuentro agresivo” o “relación
agresiva” en lugar de hablar de “paciente agresivo”.
Como en todas las situaciones difíciles y conflictivas, no se puede hablar de una sola causa o de un
Tabla 11. Comportamientos observados en los
médicos ante interacciones clínicas con pacientes
agresivos
Descargas catárticas movidas por la propia ira
Contención sumisa renunciando a intervenir de
forma resolutiva
Derivación complaciente
Petición de pruebas no indicadas
Conductas hiperresolutivas, cercanas al “furor
terapéutico”
23
FMC – Protocolos
único causante. Hay un cúmulo de situaciones que
la pueden desencadenar, incluso consideraciones
que tienen que ver con el propio profesional. En la
tabla 12 se exponen algunas de las posibles causas
de la agresividad. Cabe destacar que la mayoría de
las causas que pueden producir ira en el paciente
pueden desencadenarla también en el profesional
que le atiende, incluida la propia agresividad del paciente cuando le consulta.
Por tanto, es importante que el profesional se pregunte en qué medida su conducta provoca o desencadena la ira de sus pacientes, contribuye a mantenerla o,
por el contrario, no tiene nada que ver con ella.
Gran parte de los trabajos sobre el manejo de los
pacientes “difíciles” han prestado escasa atención a
los cambios en las emociones de los médicos durante los conflictos con los pacientes, especialmente
cuando ambos están enfadados y la conducta empática del profesional es más necesaria. Este tema
es especialmente importante a la luz de recientes
estudios, que muestran que en la práctica médica
se requiere una mejoría en la gestión de las propias
emociones y de la frustración para ser eficaz en la
relación terapéutica15-17,43.
En una relación asistencial la agresividad puede
manifestarse de muy diferentes formas y con distinta
intensidad:
– Recriminaciones: “Estas pastillas no me han hecho nada”.
– Exigencias con imposición de un punto de vista diferente al del profesional: “¡Mándeme un escáner de
una vez!”.
– Insultos personales y valoraciones peyorativas de
nuestra competencia profesional: “Es usted una vergüenza para su profesión”.
– Violencia física.
Conviene recordar que los profesionales recriminamos a los pacientes con agresividad: “¿Cómo se va
Tabla 12. Algunas causas de agresividad en pacientes y médicos
Relacionadas con el paciente
Temperamento
Agresivo
Tipo de enfermedad o situación
de esta
Inexistencia o ineficacia del
tratamiento
Deterioro progresivo
Enfermedad mental
Situación emocional
Temores e incertidumbres.
Impotencia, frustración,
desesperación
Situación socio-familiar
Marginación
Relacionadas con el entorno
Masificación
Espera excesiva
Urgencia sentida
Estilo de vida actual: “Tu
protesta…”
Relacionadas con el profesional
Características personales
Frustración personal, sensación
de amenaza, culpa
Cansancio
Trabajo en servicios y/o
situaciones más propensas al
estrés laboral
Interferencias de problemas
personales en el trabajo
24
Falta de habilidades de comunicación
Aprendizaje inapropiado de la
expresión de las emociones y el
control de impulsos
Escasa orientación psicosocial
Abordaje rígido y despersonalizado
Estilo autoritario
FMC – Protocolos
Tabla 13. Fases de la ira
Comienza con una fase de disparo, con explosión
emocional, pérdida de autocontrol y abandono del
nivel racional
Continúa con un período de enlentecimiento en el
que el nivel de agresividad disminuye
Finaliza con la vuelta a la normalidad, desaparición
de la conducta hostil y recuperación del nivel
racional de pensamiento
a controlar su diabetes si no adelgaza?”, “¿Qué quiere, un análisis? Pues dígame qué le pido…”
Cómo se desencadena la ira: historia
clínica de un enfado
La ira, como expresión de la hostilidad, suele seguir un
proceso cuyo conocimiento ayuda a abordarla de forma eficaz. Su secuencia se describe en la tabla 1340,
evolucionando de forma natural hacia la resolución y la
vuelta al nivel racional de pensamiento normal. Si el
médico interrumpe este proceso y realiza intervenciones verbales que alimentan la ira, como justificarse o
defenderse, aun cuando estas puedan ser bienintencionadas, la ira y la conducta del paciente que la
acompaña se retroalimentan.
Posibles reacciones ante la agresividad
Una de las reacciones posibles de un profesional
que recibe agresividad puede ser pensar: “¡Vaya
energúmeno!”. Lo realmente decisivo en el desarrollo
de la rabia es que, de forma refleja, este pensamiento va seguido de otros pensamientos de irritación y venganza, como: “¡A mí no me amenaza nadie! ¡Se va a enterar!”. Es en ese momento cuando el
cuerpo del agredido, si no hace nada para impedirlo,
se predispone para la lucha (no para la huida), comienza a temblar, a sudar, el corazón late con fuerza y se tensan los músculos del rostro. Esto lleva
unido la pérdida de su papel profesional y de la
creatividad y, por lo tanto, constituye una fuente de
errores clínicos y relacionales.
Cuando la ira de los pacientes desencadena emociones negativas en los médicos, estos pueden gestionarlas de las maneras siguientes:
– Potenciándolas, entrando en un diálogo de justificaciones y ataques al paciente que agota a ambos y
deteriora la relación terapéutica.
– Apaciguándolas para que no le lastimen, racionalizándolas e indignándose consigo mismo, desarrollando miedo o dejándose llevar hacia la depresión.
Tabla 14. Lo que funciona en el abordaje
de la agresividad en la relación médico-paciente
Aceptar y facilitar la expresión de la emoción
Contener y canalizar la ira, atendiendo primero la
emoción y evitando alimentarla
Fomentar el aprendizaje de un comportamiento
asertivo y empático
Evitar entrar en sintonía emocional con el paciente
agresivo
– Reprimiéndolas: los médicos, enfrentados todos
los días al sufrimiento y la muerte, recurren a menudo al distanciamiento interior, lo que no sólo resulta
perjudicial para sus pacientes, sino también para
ellos mismos: a largo plazo, les lleva a un trastorno
de las capacidades emocionales de percepción y vivencia, a la insensibilidad y al desajuste personal.
– Modificando la situación: en vez de dejarse arrastrar por las emociones negativas, estas le pueden
servir de acicate para desarrollar nuevas competencias, fortalecer la confianza en sí mismo o asumir
riesgos.
Cómo se trata la ira: lo que funciona
Esta última estrategia, intentar modificar la situación
y desarrollar nuevas competencias, es la alternativa
que demuestra ser la más eficaz, y ayuda al médico
a conseguir los objetivos deseables para detectar y
tratar la emoción1,40,43,44 (tabla 14).
Conductas recomendadas a los médicos en cada
una de las fases del proceso de la ira:
– En la fase de disparo. Reconocer internamente la
rabia; activar la empatía y la escucha activa, mirando a los ojos al paciente, sin actitud desafiante ni invasión de su espacio; mantenerse en observación
para facilitar el autocontrol emocional, sin retroalimentar la manifestación hostil del paciente, evitando, por tanto, frases justificativas como: “¿Que yo le
he hecho daño? ¡Si tenía que mandarle esa prueba!
¡Era por su bien!”. No interrumpir al paciente tratando
prematuramente de calmarlo con mensajes tipo:
“Tranquilícese; razone; hable más bajo que si no nos
entendemos; no me está escuchando, ¡atiéndame!”,
y evitar subir el tono de voz para hacerse oír, dándose tiempo para recordar los objetivos del encuentro;
respirar con tranquilidad. Como se sabe que la fase
de disparo es limitada en el tiempo, si no aparecen
nuevos estímulos provocadores, la agresividad irá
cediendo y acabará lentamente.
– En la fase de enlentecimiento. Como en este punto
el paciente seguirá descargando los restos de su
25
FMC – Protocolos
emoción, ya de una forma más lenta y calmada, la
conducta más apropiada del médico será continuar
escuchando, sin replicar.
– En la fase de normalización. En este momento,
cuando el “secuestro emocional” ha cesado y el paciente dispone de su capacidad cognitiva completa,
el médico puede actuar como en cualquier entrevista, realizando el resto de tareas: identificar y comprender los problemas, compartir información y ayudar al paciente a tomar decisiones. Puede comenzar dando muestras verbales de empatía: “Lamento
cómo se siente”, “Me hago cargo de que lo ocurrido
le ha molestado mucho”, para seguir con preguntas
exploratorias abiertas sobre la emoción agresiva,
tomando esta como una clave semiológica más de
la entrevista. Las respuestas que el paciente vaya
dando a estas preguntas irán aclarando los desencadenantes de la agresividad y, a la vez, le mostrarán el interés por su punto de vista y su persona
permitiendo al médico entrar en su mundo emocional: “¿Le parece que intentemos ver qué ha provocado esta situación? Me interesa mucho conocer su
opinión”; incluso puede valorar con el paciente la
escasa utilidad y el desgaste que supone la conducta hostil y ayudarlo a que vislumbre otras formas de reacción en las próximas ocasiones: “¿Considera que es útil para Vd. esta manera de afrontar
el problema?”.
Recomendaciones generales en estos
encuentros agresivos40
a) Tratar de evitar la confrontación y la activación
con la agresividad del otro; evitar las justificaciones
(irritan más que calman). No “entrar al trapo”: seguir
nuestro propio plan sin inmutarnos, ejerciendo la autoridad sobre los temas que consideremos incuestionables.
b) Intentar evitar elevar el tono de voz. Lo que acompaña al lenguaje, el paralenguaje, es una de las herramientas más potentes que tiene el clínico para
apaciguar la ira del paciente, pues una voz baja y
dulce, musical, puede ser como una caricia, un bálsamo para un enojado.
c) Tratar de mantener nuestra sintonía emocional,
mediante el autocontrol emocional: es el momento
de mantener la calma que apacigüe la “pérdida” momentánea de control del paciente, para no amplificar
su enfado y para servir al paciente de modelo emocional ante el estrés.
d) Saber decir “no” de manera completamente creíble
y sin activación emocional. A veces puede ser conveniente apelar a una autoridad superior “esto que usted pide lo tenemos prohibido completamente”.
26
e) Conseguir manejar bien los silencios y el tiempo
de respuesta: una reactividad baja del médico ayuda
a que el paciente vaya calmándose.
f) Permitir que el paciente se exprese sin interrupciones, ya que la ira no puede durar mucho tiempo, y se
agota y desactiva si no se alimenta. El médico tendrá
la oportunidad de hablar más tarde cuando el paciente se haya calmado y esté en condiciones de razonar.
g) Autodescubrirse y mostrar sus propios sentimientos ante esta situación, siempre en tono correcto,
expresando la sorpresa por esta reacción, en caso
de ser inesperada e incluso, si fuera necesario, reconociendo posibles deficiencias en la organización.
Y si todo esto no funciona y no se aprecia una posible solución o incluso la cosa puede llegar a mayores con posibilidad real de agresión41,42:
– Dar por finalizada la consulta.
– Asegurarse la salida de la sala.
– Avisar a seguridad o a las fuerzas de orden público y poner la correspondiente denuncia en el colegio de médicos o en el juzgado correspondiente.
Paciente en baja laboral
no justificada
Este es un tipo de paciente difícil que tradicionalmente se ha considerado una carga administrativa,
que agobia a los profesionales y acaba generando
conflictos con los pacientes, además de problemas
éticos y profesionales45-47.
Las dificultades que se encuentra el profesional de
atención primaria ante las situaciones de incapacidad laboral transitoria (ILT) son diversas (tabla 15).
Ante todo paciente que se encuentre en situación de
baja laboral, cuya existencia o permanencia se sospeche poco justificada, deben proponerse los objetivos siguientes:
– Confirmar, en la medida de lo posible, la falta de
adecuación a esta.
– Comunicar y persuadir al paciente de la adecuación del alta.
– Proteger durante todo el proceso la relación médico-paciente.
– Y, por último, conseguir que el propio profesional
sufra el menor desgaste posible.
Para conseguir estos objetivos, se propone una serie de estrategias que permiten el abordaje de estos
pacientes.
FMC – Protocolos
Tabla 15. Dificultades en el manejo del paciente
en incapacidad laboral transitoria
Tabla 16. Indicadores de intención de cronificar
la baja por parte del paciente
Diagnósticos frecuentemente basados en síntomas
subjetivos, sin posibilidad de comprobación
mediante exploración o pruebas complementarias
objetivas (lumbalgia, cefalea, depresión, etc.)
Falta de coherencia con la historia natural
del proceso (falta de mejoría esperable,
reagudización insospechada de síntomas, etc.)
Cambios de diagnóstico durante la baja
Solicitud por parte del paciente de nuevas pruebas
complementarias y/o derivaciones
No venir a recoger el parte de baja personalmente
de forma reiterada
Falta de constancia en el tratamiento
Hallazgos exploratorios discordantes
Información proveniente del entorno o del equipo no
coherente con el proceso o sintomatología que se
describe
Si se hace una interconsulta con el especialista
hospitalario, la lista de espera aumenta el tiempo
de baja laboral
Habitualmente escaso apoyo por parte de los
especialistas hospitalarios
Sistemas de registro muy obsoletos, precisándose
partes semanales para procesos que claramente
tendrán una duración mayor
Pacientes en los que la baja laboral puede ser su
única fuente de ingresos
Clarificar la pertinencia o no de la baja
desde el punto de vista médico
terísticas del paralenguaje y la información proporcionada por el resto del cuerpo, entre otros. Los
componentes más importantes de comunicación no
verbal que podríamos destacar son:
Ante un paciente de este tipo, lo primero que debemos hacer es buscar datos objetivos que aclaren la
evolución, o incluso el diagnóstico, basándose en
los síntomas subjetivos aportados por el propio paciente. Aquí es necesario detectar una serie de aspectos que puede indicar la intención de cronificar la
baja por parte del paciente (tabla 16).
Para valorar la adecuación de la baja, el profesional
debería basarse no sólo en el discurso del paciente,
sino, también, en la observación directa de este y en
todos los elementos objetivos, por pequeños que
sean, que puedan ser considerados en cada enfermedad (contracturas musculares, dolor y limitación
de la movilidad, irradiación del dolor, etc.). Estas exploraciones deberían realizarse mientras se habla
con el paciente, desviando su atención del signo
que se intenta observar. Por otro lado, una exploración exhaustiva presenta la ventaja adicional de ser
el primer gran argumento para justificar el alta laboral ante un paciente. Es más fácil decirle a un paciente que le vamos a dar el alta después de haberle explorado adecuadamente, que si tan sólo le hemos tocado “por encima”.
La información no verbal que nos transmite el paciente es un aspecto muy importante, clave podríamos decir, en el abordaje de este tipo de situaciones
para descubrir cuándo el paciente está simulando.
Su atenta observación nos permitirá detectar señales, “sentir” que pasa algo y poder confirmar, posteriormente, nuestras sospechas. Pero no debemos
basarnos sólo en un aspecto concreto, sino que deberemos integrarlo con el mensaje verbal, las carac-
– Contacto visual-facial. Un clásico signo de engaño
es el nulo o muy escaso contacto visual-facial entre
dos interlocutores. Una persona que está mintiendo
va a tratar de realizar todo lo posible para evitar tener
contacto con los ojos de la otra persona. En general,
cuando una persona dice la verdad o se ofende por
una acusación falsa, tiende a estar completamente
enfocada y concentrada en la acusación y con la mirada fija en el acusador, como diciendo que no se irá
de ahí hasta llegar a lo más profundo del tema.
– Gestualidad. Muchos sujetos disminuyen su gestualidad global en el acto de mentir. Disminuyen los
movimientos ilustradores, aumentando los adaptadores y el encogimiento de hombros. En algunas
ocasiones, el paciente presenta tics de los músculos
de la cara o gestos de desaprobación, especialmente justo antes o después de decir una mentira, gestos que con frecuencia pueden pasar desapercibidos porque duran fracciones de segundo.
– Movimientos de brazos y piernas. Cuando una
persona está mintiendo o se guarda algo que no
quiere decir, tiende a ser menos expresivo con sus
brazos y sus manos. Generalmente, cuando se dice
la verdad, las palmas de las manos están visibles y
hacia arriba. Al igual que las manos y los brazos, si
se está diciendo la verdad, las piernas tienden a estar estiradas y con total movilidad.
– Movimientos corporales. En el paciente simulador,
se describen más cambios posturales y una falta de
coordinación y asimetría entre estos y los cambios
en la intensidad de la voz y los gestos, respecto a
cuando se dice la verdad.
27
FMC – Protocolos
Tabla 17. Elementos de comunicación no verbal
que pueden indicar una información oculta
Deslices verbales
Peroratas enardecidas
Modo de hablar indirecto, con circunloquios
Pausas y errores en el habla
Elevación o disminución del tono de la voz, o del
volumen del habla o de su velocidad sin ser
procedente en la conversación que se mantiene
Disminución del número de ilustradores
Aumento del número de adaptadores
Respiración acelerada o superficial
Sudoración profusa
Tragar saliva con frecuencia
Expresiones abortadas
Aumento del parpadeo
Enrojecimiento o empalidecimiento del rostro
Sentarse en la silla más alejada
Posiciones al borde de la silla, de “huida”
– Sonrisa. Está considerada como la expresión facial
más compleja, llegándose a describir hasta 18 tipos
distintos, con múltiples matices en su desarrollo. Su
sola presencia no nos proporciona indicios de su veracidad o falsedad. Algunos autores refieren que las
sonrisas simuladoras de alegría (falsas sonrisas o
sonrisas miserables) suelen ser o demasiado cortas,
o demasiado largas, con un inicio y un acabado más
abrupto. Además, las falsas sonrisas no tienden a incluir la musculatura de alrededor de los ojos y se
suelen acompañar de movimientos de los músculos
de la barbilla o para apretar los labios.
Es necesario resaltar que mucha de esta información no verbal también puede aparecer en pacientes
que no están simulando ni fingiendo. Pacientes nerviosos, avergonzados de su conducta o en otras situaciones pueden desarrollarlas. Ahí está la pericia
y la habilidad del clínico a la hora de saber discernir
una de otra. En la tabla 17 se describen otros elementos de comunicación no verbal que pueden indicar una información oculta.
Obtener información relevante
del paciente
Conocer al paciente a fondo es la clave para poder
solucionar la situación. El profesional debe obtener
información encaminada a averiguar:
– Elementos de la esfera psicológica de especial
trascendencia: estructura y dinámica familiar, repercusiones sobre ella de la situación de baja, etc.
– Elementos del contexto social del paciente en rela-
28
ción con la baja: actividad laboral habitual, repercusiones de la situación de baja en su trabajo, etc.
– Estado de la relación médico-paciente y posibilidades de llegar a un acuerdo ante la decisión de darle
el alta.
El conocimiento de todos estos factores hace que el
profesional se sienta más seguro durante todo el
proceso de alta, sepa qué orientación o qué estrategia seguir, esté preparado para la reacción del paciente, empatice con él haciéndole sentirse comprendido y resuelva las situaciones o la negociación
que se le pueda plantear con más datos y posibilidades de resolución. Si la decisión en algún momento
va contra la del paciente, la negociación se verá
muy fortalecida al saber el paciente que conocemos
su problema totalmente.
En esta fase, son muy importantes distintas habilidades, como la cordialidad, la empatía, el respeto y
la baja reactividad. También se deben emplear técnicas para la escucha, como el buen contacto visualfacial, las facilitaciones, clarificaciones, silencios funcionales, frases por repetición, señalamiento, etc.
Informar al paciente
Una adecuada información, basada en una decisión
razonada y que tenga en cuenta los factores anteriormente señalados, puede ser suficiente para vencer su resistencia inicial o, al menos, para que el paciente acepte el alta, pese a sus reticencias. No obstante, parece aconsejable que las decisiones que se
tomen sean acordadas con él. Debe ser un paso
obligado que el paciente comprenda y acepte su estado de salud actual y las razones que mueven al
médico a dar el alta.
Se le debe informar adecuadamente del proceso,
con cuantas razones objetivas de exploración y de
pruebas complementarias tengamos, intentando reconvertir ideas que se hayan detectado en la fase
anterior como incorrectas (gravedad percibida, secuelas, etc.). La información debe versar sobre temas relacionados con la salud, su proceso y las repercusiones, expectativas o creencias que esta origina, evitando temas, como el impacto económico,
salvo para empatizar con el paciente haciéndole saber que conocemos los problemas que se le ocasionan.
Son varias las actitudes y las conductas del profesional necesarias para una adecuada información:
bidireccionalidad, empatía y asertividad. La empatía
puede hacer que el paciente se sienta comprendido
en sus problemas y que piense que el profesional
los ha tenido en cuenta a la hora de tomar la deci-
FMC – Protocolos
sión. La asertividad forma parte importante también
de este proceso, ya que un profesional no puede
mostrar inseguridad a la hora de tomar decisiones
con la trascendencia que estas tienen en ocasiones.
Sin embargo, quizá sea la bidireccionalidad una de
las más importantes cualidades en el proceso de la
información. El profesional durante la información debe dar pie a que el paciente aporte todo lo que conoce sobre el tema o ha experimentado anteriormente,
favoreciendo su participación con preguntas como:
“¿Me sigue?, ¿Me entiende?, ¿Está de acuerdo?”,
etc., acompañado de un contacto visual-facial adecuado para comprobar el impacto que está teniendo
su discurso en el paciente. Durante todo este proceso
pueden emplearse otras técnicas de información
(ejemplificaciones, información escrita, asociar cambios a rutinas, etc.) que seguro favorecen la comprensión y el recuerdo.
Negociar
No hay más remedio que negociar con el paciente
cuando se detectan resistencias ante una posible alta o cuando no consideramos adecuada una baja laboral. Con ello se pretende evitar conflictos, mejorar
la relación posterior y llegar a acuerdos productivos
escapando de una situación sin salida. Ni que decir
tiene que, en muchos casos, no es preciso ni conveniente que el médico negocie y que la negociación
debe darse dentro de unos límites que no afecten su
autoestima, ética y dignidad. En función de las circunstancias, cada profesional debe imponer, persuadir o negociar.
La negociación debe realizarse en un clima de empatía y asertividad, evitando, en la medida de lo posible, situaciones tensas o que supongan un alto
coste emocional. Se debe evitar respuestas justificativas, utilizando preguntas-respuestas evaluativas
(“Me gustaría saber cómo ve usted esto...”), buscando acuerdos concretos (pueden ser unos plazos hablados anteriormente, por ejemplo), sin transmitir
sensación de vencedores ni vencidos. Puede ser de
gran ayuda delimitar con el paciente la previsión de
la duración de la baja al inicio de esta, ya que nos
permite negociar el alta con más fuerza en su momento.
La exploración y la petición de pruebas complementarias pueden desempeñar un papel importante a la
hora de pactar un alta, tanto por el impacto que tiene la tecnología en el paciente, como por el refuerzo
que tiene en nuestra argumentación.
En la tabla 18 se detallan una serie de técnicas de
negociación de gran utilidad en este tipo de pacientes, que pueden usarse de manera combinada.
Tabla 18. Técnicas de negociación con el paciente
con incapacidad laboral transitoria no justificada
Doble pacto: se ofrece ceder a una demanda del
paciente a cambio de que él ceda en otro aspecto
(p. ej., retrasar el alta). “Está bien, le pediremos
una radiografía, pero si es normal, le tendremos
que dar el alta, ¿de acuerdo?”
Cesión parcial: se cede a una parte de la demanda
del paciente. “Dado como va su enfermedad,
lo más que podría estar de baja es una semana
más, así que dejaremos preparada el alta para
entonces”
Cesión intencional: se acepta aparentemente
una demanda, en este caso la baja o
permanecer de baja, con la intención de
valorar más profundamente al paciente y evitar
enfrentamientos, sobre todo al principio de la
entrevista: “No se preocupe, que si hay que darle
la baja se la daremos, pero, ¿cómo va el dolor?”
Paréntesis: se pospone la toma de decisión.
“Parece una contractura muscular sin importancia;
haga este tratamiento y cuando venga con la
radiografía veremos si necesita la baja”
Reconversión de ideas: se parte de las creencias
erróneas del paciente para reconvertirlas
resaltado incoherencias contradicciones, etc.,
aportando información adecuada. “En el momento
en el que estamos, es posible que la inactividad
no le venga demasiado bien para su depresión”
Toma de precauciones: el médico invita al paciente
a acudir nuevamente en caso de que el proceso
no evolucione favorablemente. “Le damos el alta
hoy y, en caso de que no mejore y las molestias
volvieran, se pasa por aquí y le daremos la baja”
Self-diclosure (autorrevelación): consiste
en mostrar nuestros propios sentimientos y
opiniones sobre la situación de la baja. Suele ser
un argumento suficiente para plantear el alta:
“Supongo que esta situación no es cómoda para
usted ni para mí, pero con este motivo me resulta
difícil mantenerle por más tiempo la baja”
Reconducción por objetivos: el profesional centra
el diálogo en el objetivo principal de la consulta
(qué hacer para mejorar la salud del paciente):
“Comprendo su problema, pero lo importante
ahora es ver qué hacer para que se encuentre
mejor y pueda volver al trabajo”
Propuesta de una nueva relación: con la intención
de resaltar una posible falta de confianza en
el criterio del profesional, este aconseja un
hipotético cambio de médico: “Creo que usted
está en condiciones de incorporarse a su trabajo.
Si no confía en mi capacidad profesional, creo
que sería conveniente que valorara la posibilidad
de cambiarse de médico”
29
FMC – Protocolos
Otra técnica que puede ser útil es la que Borrell denomina “sorpresa cordial y empática”. Es una técnica
más directiva, que pretende “sorprender” al paciente
con una “buena noticia”, aportando elementos objetivos que justifican el alta sin nombrarla directamente y
que el paciente no puede negar. Además enfatiza la
utilidad del tratamiento y el curso lógico de la enfermedad, anticipándose a las razones habituales que
utiliza el paciente como justificación para seguir de
baja. Un ejemplo podría ser el de un paciente en incapacidad laboral transitoria por asma, con exploraciones normales, a quien se realiza ese día una exploración más precisa y que a la hora de la información se le dice: “Tengo que darle una buenísima
noticia: en la exploración completa que le he hecho
hoy observo una gran mejoría. Comprendo que usted
todavía tenga de vez en cuando algún que otro pito,
pero sus bronquios están actualmente mucho mejor,
por lo que creo que parece conveniente probar a trabajar. Lo normal es que en unos días, y conforme vaya haciendo más efecto el tratamiento que tan bien le
ha ido, se encuentre cada vez mejor”.
Uso de otros niveles
En ocasiones puede ser necesario recurrir a otros
niveles: el especialista de la afección causante de la
baja y la inspección.
Especialista de segundo y/o tercer nivel
Derivar al paciente puede ser de gran utilidad cuando el médico de atención primaria decida dar el alta
al paciente y detecte resistencias. No olvidemos el
peso que, en ocasiones, tiene la “palabra” de un especialista. Si está de acuerdo con nuestro criterio,
puede participar activamente en la persuasión del
paciente y se puede conseguir una “cobertura” moral, y hasta legal, de las decisiones que se tomen.
Sin embargo, en la realidad hay problemas que hacen, a veces, arriesgada esta colaboración, sin llegar a resolver el problema:
– El especialista no está de acuerdo con nuestra decisión por diferencias de criterio o por no conocer
adecuadamente al paciente y su entorno, por lo que
el médico de atención primaria debe reconsiderar su
decisión, y aceptar la otra o mantener la suya propia
con los problemas que se pueden generar en todo
el proceso.
– El especialista “no se moja” y se perpetúa la situación.
– El especialista tarda mucho en verle por las listas
de espera y se retrasa la decisión.
30
– El especialista, con su visión más biologicista,
tiende a medicalizar el problema, solicitando nuevas
pruebas complementarias innecesarias.
El inspector
La simulación sospechada del paciente o la resistencia de este por diferencia de criterio pueden hacer necesaria la utilización de la inspección. Como
el anterior, tiene ventajas y desventajas.
Cuando todo falla...
Cuando después de todo este proceso seguimos
chocando con la negativa del paciente a aceptar
nuestra decisión de darle el alta, tenernos varias opciones:
a) Transferir la responsabilidad y el seguimiento del
proceso a alguno de los profesionales señalados en
el apartado anterior.
b) Imponer una decisión, para lo que el profesional
debe:
– Aislarse del “chantaje emocional” que en ocasiones puede presentar, y mostrar una correcta contención emocional.
– Expresar la decisión de forma asertiva, razonando
la decisión e incluso realizando de nuevo un selfdisclosure: “Me sabe mal tomar esta decisión, porque sé los problemas que puede presentar para usted, pero me veo en la obligación de darle el alta”.
– Realizar la técnica del “disco rayado”, mediante la
cual se pretende expresar que la decisión no se va a
modificar por más argumentos que el paciente esgrima. Consiste en repetir una misma frase (p. ej.: “Lo
siento, pero le voy a dar el alta”), mientras se rellena
el documento de alta, siempre en el mismo tono, sin
subirlo, haciendo notar que sus argumentos empiezan a cansar y sin bajarlo dando a entender menor
seguridad.
A partir de aquí, se debe evaluar el estado en que
queda la relación y reorientarla o cuidarla si esto es
posible. Si se cree que la relación no tiene futuro, se
puede plantear una propuesta de nueva relación y
cambio de médico.
Paciente terminal y su familia
El abordaje del paciente en situación terminal supone un reto profesional: al manejo de toda la sintomatología clínica que conlleva y los cuidados paliativos
FMC – Protocolos
necesarios, se suma la dificultad de comunicación y
relación con él y con su familia, lo que aumenta la
sensación de “paciente difícil”. Todo ello, a pesar de
que la experiencia profesional indica que cuando el
equipo sanitario que cuida del paciente maneja de
forma correcta una situación de este tipo, los resultados son muy gratificantes y la familia y el paciente
se encuentran muy agradecidos, aunque siempre el
desenlace final sea el fallecimiento.
En el manejo de este tipo de situaciones, es conveniente tener presentes las necesidades del paciente
terminal, que se recogen en la tabla 1948.
La relación asistencial con el paciente ha de ser individualizada, teniendo en cuenta los aspectos que
conforman su personalidad: físico, familiar y social,
espiritual, emocional y relacional. Siempre que sea
posible, debe recibir la atención sanitaria en su domicilio, buscando lograr un clima adecuado que facilite el control de síntomas y la comunicación entre
paciente, familia y equipo asistencial.
La habilidad primordial para facilitar una respuesta
adecuada a la pluralidad de necesidades del paciente en situación terminal es una buena comunicación, que le permitirá avanzar en su proceso de
adaptación, conservar su propia identidad participando activamente en su proceso, reducir su ansiedad y evitar el sufrimiento que conlleva, así como
mantener una relación de confianza con el equipo
sanitario que le cuida.
La comunicación debe girar alrededor de dos grandes ejes.
Transmisión de información médica
Que comprenda el dar “malas noticias” y todo tipo
de información sobre síntomas, tratamiento, efectos
secundarios, etc. La experiencia indica que, en la
mayor parte de los casos, la comunicación de la verdad resulta beneficiosa y causa un profundo alivio si
se ha sabido establecer correctamente, es decir, poco a poco y dejando siempre un halo de esperanza.
En el proceso de información de malas noticias hay
que ser muy cuidadoso con las formas y los contenidos, siendo conscientes de que todo lo que el profesional hace o no hace comunica. En este contexto,
toma especial relevancia el concepto acuñado por
González Barón y su grupo hace años de “verdad
soportable”, aquella información cierta que puede
asumir y aceptar el paciente en cada momento50. No
hay que confundir insoportable para el paciente con
incómodo para el médico. Cuando el paciente sabe,
mejora la adherencia al tratamiento y se siente partícipe de su propia salud, promoviendo así su autonomía.
Tabla 19. Necesidades del paciente terminal
Seguridad: la enfermedad le provoca miedo,
angustia, incertidumbre y busca en quién
apoyarse para poder superar sus temores
Pertenencia: desea demostrar que no es una carga,
que forma parte del grupo y, si no lo consigue,
aparecen sentimientos de abandono, culpa y
aislamiento
Amor: la enfermedad le distancia, tanto de forma
física como emocional, de los seres más queridos;
por lo que necesita, más que otros pacientes,
afecto y contacto humano
Comprensión: no entiende qué le pasa ni por qué
le pasa, y se enfrenta a nuevas situaciones que le
resultan aterradoras
Aceptación: teme el rechazo por los cambios físicos
y psíquicos que puedan aparecer en el proceso y
busca la aceptación de los que le rodean
Autoestima: como consecuencia de miedos y
pérdidas vividas, presenta sentimientos de
inutilidad, de pérdida de atractivo, de control, etc.
Confianza: desconfía de todos ante la perspectiva
de no curación, apareciendo desconfianza,
que se acentúa si no puede o no se le permite
comunicarse bien con su familia o con los
sanitarios
Conversación sobre sus sentimientos
y emociones
Esto hará posible que el paciente se sienta comprendido y escuchado, y se pueda progresar conjuntamente hacia la resolución de problemas o aspectos emocionales. Con ello se podrá identificar y reforzar o reconducir estrategias de adaptación que
esté usando el paciente. Conocer y saber manejar
las reacciones emocionales adquiere, pues, una importancia vital. En la tabla 20 se recogen varios consejos prácticos sobre este último aspecto. Es tan ne-
Tabla 20. Manejo de reacciones emocionales
Permitir la expresión de la emoción: respetar
silencios, permitir el llanto
Dar mensajes congruentes de comprensión
y de ayuda
No dar falsas esperanzas
Preguntar por las necesidades
Sugerir distracción
Mantener la mirada de interés y comprensión
Contacto físico y proximidad
31
FMC – Protocolos
gligente no calmarle los dolores con una analgesia,
como dejar que sufra innecesariamente de miedo,
tristeza o confusión mental50.
A continuación se detallan algunas actitudes prácticas para conseguir una comunicación eficaz con el
paciente:
– El paciente debe poder expresar todo aquello que
ronda por su cabeza. Muchas veces, es el propio
sanitario el que emite señales para que el paciente
no pregunte, posiblemente por miedo a la pregunta:
“¿Voy a morir?”. En general, el hecho de permitir que
exprese sus miedos y dudas conscientes reduce de
forma muy importante la ansiedad. Siempre se puede hacer algo por él, aunque sólo sea escucharle.
– La comunicación verbal con un lenguaje inteligible
y directo, gradual pero explícito, es tan importante
como la comunicación no verbal de nuestros mensajes, que casi siempre llega antes que lo hablado:
empatía, saber escuchar, cercanía, calor. Hay que
dejar que el paciente establezca su tiempo y su espacio51.
– Evaluar qué saben y qué quieren saber los pacientes, mediante frases como: “¿Qué sabe de su enfermedad?”, “Le noto preocupado”, etc. Lo difícil es decidir cuánto quiere saber el paciente y para ello se debe ir despacio, observando las reacciones que tiene
el paciente, proporcionando indicios y haciendo insinuaciones que pueden conducir a revelar la auténtica naturaleza del cuadro. Sin embargo, hay que respetar los mecanismos defensivos del paciente, que
no quiera saber, incluso llegando a negar la realidad
(p. ej., cuando habla como si fuera a vivir más de lo
que es razonablemente posible para su enfermedad).
– Hay que establecer un compromiso de apoyo, para ofrecer una total disponibilidad para intentar solucionar los problemas que vayan apareciendo e intentar dar mayor énfasis a los aspectos positivos
que se vayan consiguiendo o que se puedan mejorar. Este apoyo emocional exige aceptar el impacto
emocional, permitir que la emoción se manifieste en
el paciente, conseguir que sienta e identifique la
emoción, ayudar a que la canalice en una dirección
que facilite la adaptación y ayudarle a descubrir sus
propias estrategias adaptativas52.
Entre los profesionales de atención primaria es frecuente encontrar posturas contrarias a las expuestas anteriormente (evasión, negación, incertidumbre,
uso de eufemismos, seguridad engañosa, etc.),
siendo una de las más habituales la de tranquilizar
al paciente48. Los errores que con más frecuencia
ocurren en la práctica diaria en relación con la comunicación son:
32
– Concebir la información como algo unidireccional,
único y ritual; la iniciativa no parte del paciente, no
se incluyen todos los aspectos que al paciente le interesan.
– Olvidar al sujeto como elemento activo; imponer
nuestros propios tiempos, espacios y forma de comunicación. En muchas ocasiones, se escogen intermediarios, como si no pudiera entender.
– Asumir un papel equivocado, sobre todo el paternalismo, infantilizando al paciente y dando falsas seguridades, sin permitir que desarrolle su propia autonomía.
– Defectos de aplicación de medidas verbales: silencios disfuncionales, mentiras “para que no sufra”,
tecnificación que impide al paciente saber, etc. El
hecho de no disponer de “información sobre la información” es, en ocasiones, excusa para no avanzar.
En la tabla 21 se detallan una serie de actuaciones
que hay que realizar o evitar53.
La falta de comunicación constituye uno de los principales problemas para mejorar la calidad de vida del
paciente terminal. No obstante, hay que reconocer
que es tarea ardua establecer una buena comunicación: es difícil y además causa mucha ansiedad en el
profesional que atiende a un paciente “que no tiene
cura”54. La formación médica actual está orientada no
a tratar al paciente, sino a curarle: más o menos encubiertamente, la muerte del paciente es vista con
frecuencia como un fallo del sistema terapéutico.
Las causas de las dificultades encontradas por los
sanitarios son de índole muy diversa, y se recogen
en los puntos siguientes:
– El miedo que expresa el paciente ante cada fase
de su enfermedad o ante cada síntoma nuevo, que
exige del profesional una respuesta emocional muy
elevada al implicarle en el proceso.
– La negación de la muerte que nuestra cultura actual hace (la muerte es algo tabú que se procura esconder).
– El estrés del sanitario, que teme no poder dar respuesta, que se siente culpable, que no ha aceptado
aún la muerte del paciente o, incluso, su propia
muerte.
– Sin embargo, la dificultad fundamental estribaría
en las propias resistencias de los sanitarios a asumir la muerte.
Habilidades en el abordaje de la familia
y del cuidador principal
En el abordaje del paciente en situación terminal, es
imprescindible la comunicación y la colaboración
FMC – Protocolos
Tabla 21. Actuaciones a realizar o evitar en los pacientes terminales
Qué se debe hacer siempre en la comunicación
con un paciente terminal
Qué no se debe hacer nunca en la comunicación
con un paciente terminal
Honestidad. No mentirle
Convertirnos en “ángeles de la verdad”: “usted tiene
esta enfermedad y tiene 3 meses de vida, se haga
lo que se haga”. Por el contrario, escogeremos un
estilo informativo que deje espacio a la esperanza
Tener un contacto estrecho y continuado
Telefonear
Visitarle en su domicilio
Huir de la situación, tratar de esquivar el contacto
con el paciente. Por el contrario, nos armaremos de
coraje y le visitaremos o le llamaremos por teléfono
Apreciar el grado de verdad que desea. Adaptarse a
su ritmo, siempre abiertos a sus preguntas
Escuchar. Favorecer, sin imponer, una tarea de
reflexión biográfica e incluso espiritual
“Tengo malas noticias para darles”... Por el contrario,
dejaremos que sea el paciente quien valore la
gravedad de la información
Ofrecer de manera prioritaria la información que más
necesitará para adaptarse y colaborar en el plan
terapéutico.
Imponer un tratamiento sin antes explicarlo al paciente
y/o a la familia, en especial cuando se trata de
morfina o derivados, o tratamientos sedativos. Por
el contrario, le hablaremos de manera honesta,
priorizando los beneficios
No renunciar nunca al optimismo, y a dar esperanza,
aunque sea una “pequeña esperanza”. Concéntrese
en pequeños objetivos de alivio sintomático.
Tampoco renuncie al buen humor.
Usar palabras o términos de alto contenido emocional.
Por el contrario, usaremos palabras neutras
Ser conscientes de que todo comunica. Estar atento a
nuestra propia comunicación no verbal
Querer “hacerlo todo” o “decirlo todo” en una visita.
Por el contrario, marcaremos unos plazos, un plan
La familia, y en especial los cuidadores, son parte
del plan terapéutico. Hay que hacerles participar y
también cuidarlos.
Dar falsas esperanzas o dar seguridades de que
“todo saldrá bien”, “seguro que mejora”, etc. Por el
contrario, ofreceremos la “pequeña esperanza” del
día a día, con sentido del humor y optimismo
con la familia y el cuidador principal. Siguiendo a
Borrell Carrió53, podemos considerar distintas estrategias según el tipo de familia con que nos encontremos.
La familia encubridora
Con la mejor voluntad, la familia trata de que no comuniquemos el diagnóstico al paciente: “Por lo que
más quiera, no le diga nada, no lo soportaría”. Se establece una conspiración de silencio que dificulta la
relación con el paciente e incomoda, en muchas
ocasiones, al médico.
Hay varias maneras de abordar esta dificultad, por
ejemplo: “Entiendo perfectamente su interés por no
hacerle daño innecesariamente, pero José es inteligente, y verá que su enfermedad avanza; en ese caso, si ahora le mentimos, ¿en quién va a confiar?”. Y,
más adelante, “Entiendo su preocupación. Si les parece vamos a dejar que sea el propio paciente quien
vaya preguntando. Yo no le puedo mentir, eso está
claro, por la misma razón que ustedes, si fueran
Juan, exigirían que no se les mintiera, ¿verdad?; pero en lugar de imponerle una información que tal vez
no esté preparado para recibir o no quiera recibir,
dejaremos que sea él quien vaya haciendo sus preguntas,... ¿les parece bien?”.
En la tabla 22 se detallan distintas habilidades para
manejar esta situación.
La familia negadora
El profesional de la salud tendrá buen cuidado para,
desde el primer momento del proceso asistencial,
dar un trato exquisito al cuidador principal y al conjunto de la familia. Ocurre de manera más frecuente
cuando el papel de cuidador recae sobre el marido,
que adopta a veces un papel pasivo, como si no supiera muy bien qué hacer, esperando tal vez que
otra mujer (una hermana, una cuñada) adopte el pa-
33
FMC – Protocolos
Tabla 22. Manejo de la conspiración de silencio
Escuchar sin juzgar: legitimar su preocupación,
explorar sus motivos, reforzar la importancia de
su apoyo
Explicar que la no información dificulta el
acompañamiento y aumenta la angustia del
paciente, que la información será dada de forma
progresiva
Hacer reflexionar a la familia sobre los efectos
perversos de la conspiración de silencio
Negociar unos mínimos si no hay cambio de
opinión: tiene derecho a conocer la verdad, no
podemos mentirle
Establecer, de forma empática, pero con
rotundidad, que el titular del derecho a la
información es el propio paciente
Asegurar nuestro compromiso profesional de que le
seguiremos atendiendo, aunque las cosas vayan
mal
pel que no se atreve a asumir. En esos casos, vale
la pena tener una entrevista en la que nuestros
mensajes más o menos se hilvanarán alrededor de
estos argumentos: “Usted se habrá quedado algo
confuso y desorientado porque nunca había considerado la posibilidad de tener que cuidar de su esposa, ¿es así? Tal vez lo perciba como una carga, o
tal vez crea que no será capaz de hacer bien este
trabajo, pero se quedará sorprendido de lo fácil que
es hacer lo que uno piensa que debe hacer. Además, nosotros podemos ayudarle. Hay pequeñas
grandes necesidades en las que usted es una pieza
clave, por ejemplo el tema de las comidas...”, etc.
Otras veces la familia deja en completa soledad al
cuidador/a. En esos casos, la mejor estrategia suele
ser entrenar a el/la propio/a cuidador/a para que sea
capaz de activar y motivar a otros miembros clave.
La familia culpabilizadora
La organización emocional más primitiva gira alrededor de la atribución de culpa. Cuando acaece un
hecho luctuoso, como es una enfermedad terminal,
un tipo de familias buscan una causa externa a la
que imputar la culpa, y muchas veces esta causa es
el médico o el sistema sanitario. En todos los procesos largos y complejos pueden encontrarse motivos
para la queja, sin duda (como suele acumular este
perfil de paciente), y basta con quererlo para encontrar excelentes argumentos para derivar las tensiones a un chivo expiatorio. Se suele escoger como
34
chivo el eslabón más débil y más próximo, de manera que un retraso en una lista de espera puede imputarse al médico de cabecera, aunque éste no tenga arte ni parte.
En estos casos resulta muy conveniente mantener
una entrevista clarificadora, en la que más o menos
nuestros argumentos irán por estos derroteros: “He
querido reunirme con ustedes porque observo por
algunos comentarios que tienen alguna queja en relación con mis servicios y me gustaría que lo conversáramos con la máxima franqueza...” (Después
de oír las quejas.) “Me gustaría que recordásemos
juntos cómo empezó toda la enfermedad...” (Aquí
haríamos una síntesis del inicio y las posteriores actuaciones.) “Siempre es posible aligerar las demoras, pero en el caso que nos ocupa, 15 días no parece una demora importante... ¿alguien les dijo lo
contrario?”. Contrastaremos opiniones en un clima lo
menos tenso posible, y si observamos que las actitudes no cambian añadiremos: “¿Tienen ustedes alguna otra queja o alguna crítica a mi actuación profesional? Creo que es bueno que lo hablemos. Se
acercan días en los que vamos a tener que trabajar
juntos y necesitaré de su máxima confianza”. Si a pesar de esta apelación no se clarifican los sentimientos de culpa, podemos añadir: “Tal vez quieran ustedes considerar un cambio a otro facultativo con el
que poder mantener una relación de mayor confianza, ¿han considerado esta posibilidad? Por mi parte,
no hay inconveniente en que continuemos trabajando juntos, pero me gustaría oír su opinión”.
El cuidador sin límites emocionales
Algunos cuidadores o elementos de la familia pueden vivir el proceso con un dolor extremo. En tales
casos, hay que ofrecerles un apoyo individualizado,
como si se tratara de otro paciente. En estas sesiones ofreceremos los recursos necesarios para controlar los síntomas ansiosos o depresivos, según la
gravedad, sin que la etiqueta de “depresión reactiva”
sea óbice para usar psicofármacos. Nuestros esfuerzos psicoeducativos se dirigirán a que el cuidador sepa “desapegarse” del familiar, y a que entienda que no tiene la obligación de sentir el dolor que
siente el paciente, ni debe sentirse culpable por no
poderle ofrecer más alivio o más bienestar. Frases
como “Usted está haciendo lo que debe y más de lo
que debe”, “Es usted un/a cuidador/a que para sí quisieran muchos pacientes”, “No tiene por qué culpabilizarse de lo que no ha sido en ningún caso de su
responsabilidad”, etc., sirven para ganar autoestima
y apaciguar los demonios siempre inquietos de la
culpa.
FMC – Protocolos
Preparar al paciente y a la familia
para la agonía
El paciente puede percibir que su estado se deteriora y puede protestar o interrogarnos de manera muy
directa. Esta situación suele provocar pánico en los
profesionales implicados en el cuidado más directo,
y motiva que tengan a veces actitudes esquivas en
estas fases finales del cuidado. Debemos mostrarnos esperanzados en la medida en que el paciente
quiere luchar, pero siempre sin mentir.
En otras ocasiones, el médico o la enfermera percibirán con más exactitud que la familia que se acerca
el momento del fallecimiento. Adivinar que el paciente va a entrar en agonía no es tarea sencilla, e incluso profesionales muy experimentados pueden equivocarse, por lo que evitaremos afirmaciones categóricas para preferir: “¿Cómo ve usted al paciente?”, y
si el familiar nos dice que bien o estable añadiremos: “En los próximos días no me extrañaría que
empezara a empeorar”, e incluso: “Hay que mentalizarse de que la situación en la que estamos es transitoria, y que en unos días el paciente podría entrar
en agonía”.
Cuidar a la familia después
del fallecimiento
El médico suele ser llamado para certificar la muerte. Este tipo de llamadas se efectúan en escenarios
de ansiedad y dolor a veces extremos. Algunas familias no toman conciencia del fallecimiento hasta que
el médico lo certifica, momento en que arrancan a
llorar. Otras veces, la presencia del fallecido en la
casa pesa como una losa, y los familiares desean
que cuanto antes se proceda a su traslado al tanatorio. Ocurre también que, si el médico se demora, la
vivienda del finado es ocupada literalmente por familiares y allegados. En estos casos, deberá tener
cierto domino escénico y proceder a sacar a todos
los familiares, excepto a uno, de la habitación, antes
de proceder al reconocimiento del cadáver.
Si observa que la reacción de duelo es muy extrema
–y por supuesto no nos referimos a reacciones de tipo cultural, sino a reacciones emocionales genuinas–, deberá también procurar reunirse con los familiares y tener una charla en una habitación tranquila. Esta situación ocurre cuando se trata del
fallecimiento de una persona joven o en circunstancias imprevistas. Por ejemplo, puede iniciar la reunión así: “He pedido veros a solas porque creo que
estáis muy desconsolados, ¿es así?... ¿Cómo se
siente?... ¿En qué cree que puedo ayudarle?... Por
el trabajo no se preocupe, podemos hacerle una ba-
Tabla 23. Aspectos de comunicación relevantes
en el duelo
Ayudar a aceptar la realidad, a vivir sin el fallecido y
a recuperar la ilusión de vivir
Dar tiempo para elaborar el duelo: cuidado con
psicofármacos
Escucha activa y mostrar empatía
Tener capacidad de contención: soportar silencios,
llantos, posibles recriminaciones, etc.
Estar atento al posible duelo patológico
ja para que se recupere, etc.”. El diálogo tiene que
respetar los silencios, nos mostraremos tranquilos y
abordaremos a todos y cada uno de los familiares
que estén allí reunidos (interés personalizado). En la
tabla 23 se detallan otros aspectos comunicacionales a considerar en el duelo.
Estilos de personalidad
que suelen afectar la relación
con los pacientes
Casi todos tenemos ciertos rasgos, a veces entremezclados, de diversos estilos de personalidad, entendiendo por tal el grupo de características personales duraderas que describen cómo una persona piensa, siente, se comporta e interactúa en relación con
otros y con lo que le rodea. Cambiar la personalidad
de un paciente es bastante más difícil que intentar
modificar la propia y, de hecho, no forma parte de
nuestro cometido, aunque conocerla nos puede ayudar a entenderlos y a adaptar nuestra conducta al estilo del paciente, para mejorar nuestra relación con
él13,14,22.
La mayor parte de las personalidades están dentro
de la “normalidad” y a menudo las personas comparten rasgos de diferentes estilos. Un estilo de
personalidad se considera anormal cuando es
maladaptativo e interfiere con la adecuada funcionalidad de la persona: en su extremo, es lo que llamamos un trastorno de personalidad. Es importante tener en cuenta que estos patrones maladaptativos se presentan o se exacerban en las
situaciones de enfermedad y pueden suponer un
rompecabezas para el clínico que tenderá a etiquetar al paciente como “problemático, “odioso” o “difícil”.
Cuando identificamos alguno de estos estilos, lo
más adecuado es adaptarnos a él y responder a sus
necesidades para iniciar y mantener una buena relación.
35
FMC – Protocolos
Paciente pasivo-dependiente
Es un tipo de paciente relativamente frecuente, que
se nos presenta con una cierta “ingenuidad” en
cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayuda sin límites. Suele ser
muy frecuentador. Ve al médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. Está casi
siempre muy agradecido, a pesar de lo poco que se
avanza en la solución de sus problemas.
La necesidad básica de la persona con un estilo dependiente es aquietar sus miedos al abandono, la
inanición y/o el desamparo que aprendió cuando era
muy pequeño. El paciente dependiente maladaptativo desea interés, atención y cuidados sin límites. Su
actitud no es más que un reflejo de la pérdida de autoestima y el recelo del paciente hacia los demás, lo
que limita su capacidad de tomar decisiones.
El médico debe dar inicialmente mucho apoyo, tanto
en la conversación, como en sus acciones: mostrar
una visión positiva del paciente, así como interés
por él como persona, aparte de por su enfermedad;
dar guía, consejo, instrucciones más detalladas o
conceder “favores” especiales, como plantear visitas
más frecuentes. Se trata de ser inicialmente tolerante hacia este comportamiento, sin, por ello, responder a todas las demandas que se planteen.
La estrategia sería ir marcando límites a las consultas en cuanto a intervalos, duración y contenidos.
Debe hacerse de forma apropiada y progresiva, favoreciendo que el paciente halle otros recursos para
su toma de decisiones.
Tal concreción de las visitas debe ser pactada, haciendo ver al enfermo que el tiempo de que disponemos es limitado, así como también lo es nuestra
capacidad para resolver sus problemas y que, por
tanto, la actitud que le proponemos es la mejor para
él.
La remisión al psiquiatra resulta sistemáticamente
infructuosa.
Paciente manipulador-emotivo-seductor
Tiene un fenotipo similar al anterior, pero con un
componente más evidente de emocionalidad, seducción y halago. Su actitud no es ingenua, presentando un componente de manipulación emocional
del profesional. No es hostil.
La necesidad básica de estos pacientes es relacionarse emocionalmente con los demás, especialmente con los del sexo opuesto. Interactuar de una manera intensamente emocional les gratifica, independientemente del dolor o el malestar que ello les
produce.
36
El componente halagador de este tipo de pacientes
hace que los sentimientos que produce en el profesional sean intensos, pero, a la vez, confusos y/o
ambivalentes.
Inicialmente se puede dar respuesta a sus necesidades incluyendo breves cumplidos sobre su apariencia
hechos de una manera útil, elegante y no sugerente.
Se trata de mostrar interés por el paciente como persona, y no sólo como un objeto de atención. Se trata
de responder de una manera tranquila y firme cuando se comportan de forma seductora, de permitir que
el paciente ventile sus miedos y preocupaciones, pero no de fomentarlos o animarlos.
Tranquilizarlos funciona mejor que darles explicaciones intelectuales. Se debe intentar implicar al paciente en la toma de decisiones, aunque es frecuente que haya que asistirlos dándoles guía, consejo y
apoyo.
Aconsejamos sistemáticamente comentar el caso
con algún colega a fin de clarificar objetivamente la
situación que el paciente nos plantea. A partir de este momento, el profesional deberá enfocar los encuentros con el paciente desde el más estricto marco clínico, esforzándose en no permitir que, en ningún momento, la relación vaya más allá. En esta
línea, el profesional debe “cortar”, de la manera más
diplomática posible, los intentos del paciente de reiniciar su estrategia de seducción.
En caso de no conseguirlo y ser la interacción realmente problemática, lo aconsejable es terminar la
relación con el paciente.
Paciente negador-incumplidorautodestructivo
Hay tres categorías básicas dentro de este grupo:
– Los que incumplen por no creerse susceptibles al
problema o por carecer de información sobre este.
– Los que, a pesar de sentirse susceptibles y estar
bien informados, no desean seguir las prescripciones médicas simplemente porque se sienten seres
autónomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por sí mismos.
– Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia
un carácter claramente autodestructivo.
En los casos en los que no se detecte componente
autodestructivo, aconsejamos:
– Averiguar los conocimientos, actitudes e ideología
del paciente acerca del problema que presenta.
– Proveer apropiadamente información veraz para
reconvertir los pensamientos erróneos del paciente.
FMC – Protocolos
– Pactar planes de seguimiento basados tanto en
nuestros criterios técnicos, como en su adaptación a
los pensamientos del paciente.
– Corresponsabilizar al sujeto de los resultados del
seguimiento.
– Entender, sin desresponsabilizarse, que el problema de salud lo tiene el paciente y que, por tanto, él
debe ser el protagonista de la actuación. Es decir,
respetar la autonomía del individuo y evitar actitudes
sacerdotales por nuestra parte.
En los pacientes en que el incumplimiento tiene carácter autodestructivo, en primer lugar, no debemos
sentirnos culpables ni reprocharnos los sentimientos
que nos suelen provocar este tipo de situaciones
(abandono, rechazo, sintonía con el deseo de autodestrucción). Lo ideal en estos pacientes es intentar
la remisión a un servicio de salud mental. No obstante, la mayoría suele rechazar tal opción. En dicho
caso, es importante obviar el impulso que se siente
de abandonar al paciente a su suerte y trabajar con
diligencia y compasión para mantener en lo posible
la salud del paciente (en una línea de trabajo semejante a la del paciente terminal).
Paciente sufridor
En este tipo de pacientes, la necesidad básica subyacente es sufrir, producto de una crianza severamente represiva (con abusos físicos, psicológicos
y/o sexuales), que no obstante simboliza amor y
atención: el niño se sentía amado sólo cuando sufría, o cuando el padre o la madre mostraba remordimiento después de castigarlo.
Estos pacientes tienden a mostrar mayores grados
de culpa y necesidad de expiar sus “fechorías”, quejándose de sus dificultades, su abnegación y sumisión, esperando siempre resultados adversos, sintiéndose no merecedores de éxito y víctimas sin recursos, y preocupándose de las necesidades de los
demás sin tener en cuenta las propias. En la clínica
suelen presentarse quejándose amargamente de
muchos problemas; más aún, cuando un problema
se resuelve, no se sienten contentos y, en lugar de
ello, presentan más dificultades. A menudo rechazan
consejos que les podrían ayudar.
Lo aconsejable con este tipo de pacientes es evitar
tranquilizarlos, evitar las sugerencias de mejoría o
las promesas de cura. En lugar de ello, simplemente
se trata de reconocer y respetar su difícil situación.
Aquí funcionan muy bien las actitudes y conductas
empáticas. Las pruebas o los tratamientos se les
pueden presentar como otra molestia más que el
paciente tendrá que soportar. En el caso de que el
paciente muestre un componente mayor de “martirio”, las intervenciones se pueden realizar en los términos de cómo ayudará lo que haga a alguien cercano: “Su marido necesita que usted se ponga bien
para que pueda seguir cuidándolo”.
Paciente obsesivo-compulsivo
Son pacientes que se presentan como más ordenados de lo habitual, muy precisos en sus explicaciones, dan informaciones muy detalladas, son autodisciplinados, pulcros, puntuales y concienzudos, siempre preocupados por lo correcto y lo incorrecto. En
sus grados más avanzados, usan el conocimiento
para controlar sus miedos; sustituyen las emociones
y los sentimientos por pensamientos; los comportamientos rituales y los pensamientos obsesivos
reemplazan a la acción, y sus racionalizaciones son
muy elaboradas.
Su necesidad básica es mantener el control, especialmente de la expresión emocional. El control aplaca sus miedos inconscientes a las emociones, la suciedad, el desorden, los impulsos agresivos y las indulgencias placenteras, a menudo resultado de
castigos excesivos durante su infancia.
En los encuentros con estos pacientes es recomendable dar la información con detalle, lo que suele incluir instrucciones por escrito, y a menudo planes
específicos de diagnóstico y tratamiento. Las peticiones de información repetitivas suelen indicar un alto
nivel de ansiedad que debe explorarse en lugar de
responder dando simplemente información. Ayuda
mucho implicarlos activamente en sus cuidados
dándoles sensación de control en la toma de decisiones y en los detalles de su conducta diaria. También puede ayudar felicitarlos por sus conocimientos, razonamientos y autosuficiencia.
Paciente somatizador
Los pacientes que se presentan con síntomas que
no encajan en ningún diagnóstico, que no se sustantivan en la exploración física, ni en las pruebas
complementarias, que no desaparecen ni mejoran, y
que suelen ser altamente personales e idiosincráticos, resultan especialmente molestos y frustrantes
para el médico3.
La mayoría de los pacientes cuyos síntomas no responden a un diagnóstico se sienten reconfortados
cuando no encontramos nada serio que los explique, pero algunos siguen sintiéndose angustiados.
Los pacientes somatizadores muestran esta tríada:
37
FMC – Protocolos
– Síntomas físicos sin diagnóstico.
– Estrés psicosocial o un trastorno psiquiátrico que
el paciente no reconoce.
– Utilización muy frecuente de los servicios médicos.
Creen tener un trastorno físico y continúan acudiendo
al médico una y otra vez. Entre tanto, el médico no logra encontrar nada alterado, piensa que “no hay nada
anómalo en este paciente” y se siente enormemente
frustrado con esta relación. El concepto de somatización y los desórdenes somatiformes relacionados incluyen a muchos de los pacientes previamente clasificados como hipocondríacos o afectados de histeria,
trastorno de conversión y dolor crónico.
Tanto para el paciente, como para el médico, el
asunto central en la somatización es la incertidumbre. Los pacientes somatizadores suelen plantear al
médico una serie de preguntas difíciles:
–¿Tiene este paciente una enfermedad que no consigo diagnosticar?
– Los síntomas que presenta, ¿son desproporcionados?
–¿Se trata de una de esas afecciones banales que
se desvanecerá en un tiempo razonable o, por el
contrario, es la presentación inicial de una enfermedad seria que dará la cara más adelante?
–¿Cómo podemos conseguir que nuestra comprensión del componente psicosocial de los síntomas
tenga sentido y sea aceptable para el paciente?
Hay una serie de principios a tener en cuenta en estos pacientes:
– No podemos tratarlos sin ser primero conscientes
de nuestros sentimientos de frustración, enojo, culpabilidad, etc.
– El paciente puede presentar un trastorno psicológico
que se presenta con síntomas somáticos, pero la alteración emocional subyacente no le resulta evidente,
por lo que adscribir los síntomas del paciente a esos
trastornos emocionales puede resultar incorrecto.
– En estos pacientes, hay que descartar enfermedades físicas, pero se corre el riesgo de someterlos a
una escalada de procedimientos innecesarios y potencialmente iatrogénicos.
– La clave de su tratamiento es atender y aliviar su
sufrimiento. El sufrimiento afecta a la totalidad de la
persona; por lo tanto, debemos llegar a conocer a
fondo al paciente: sus ideas, sentimientos, valores y
aspectos claves de su vida.
Los procedimientos siguientes resultan aconsejables:
38
1. Conocer cada vez mejor al paciente. Se le puede
pedir que nos cuente más cosas de sí mismo (“¿Cómo va su vida en general?”; “¿Cómo se siente al respecto?”; “¿Qué es lo que más le molesta de esta situación?”), respondiendo con nuevas preguntas a sus
respuestas iniciales. Centrarse en la manera en que
los síntomas afectan al resto de su vida (“¿De qué
manera esta situación está afectando a su vida?”).
2. Tratar de conocer sus ideas acerca de las causas
(“Lleva usted un tiempo con este problema y veo
que ha consultado con otros médicos, ¿qué piensa
que está sucediendo?”) y sus expectativas sobre ulteriores investigaciones o tratamientos (“¿Qué cree
que deberíamos hacer?”).
3. Legitimar la experiencia del paciente y empatizar
con él (“Don José, aunque no hemos encontrado
una causa específica de su dolor, me doy cuenta de
que es un serio problema para usted. Creo que ha
estado sufriendo mucho a causa de ello. Sentirse
tan mal como usted se siente y no saber qué hacer
debe ser realmente frustrante”).
4. Tomarse el tiempo necesario, actuar con paciencia. No dejar que la ansiedad del paciente nos lleve
a pedir pruebas u ofrecer tratamientos que más adelante consideraremos inapropiados.
5. Mientras nos mantenemos vigilantes ante la posible aparición de evidencias objetivas de enfermedad
que expliquen los síntomas, debemos intentar cambiar los objetivos del tratamiento hacia la rehabilitación del paciente (“Doña María, hasta que no podamos encontrar un tratamiento específico para sus
síntomas, tenemos que ayudarle a mantener su trabajo, etc.”).
6. Descartar síndromes psiquiátricos que se asocian
a menudo a la somatización: abuso de alcohol o
drogas, depresión, ansiedad, historia de abusos físicos o sexuales.
7. Trabajar con el paciente para explorar los antecedentes y las consecuencias de los síntomas. Se trata
de conseguir que el paciente se convierta en observador de los antecedentes de sus síntomas y de los
pensamientos, emociones y conductas asociados.
8. Ayudar al paciente a darse cuenta de cómo los
aspectos emocionales tienden a amplificar los síntomas.
9. Entender las maneras en que el sufrimiento ayuda a algunos pacientes a sentirse merecedores de
amor o cuidados o menos culpables de errores pasados. Los pacientes pueden resistirse a mejorar; de
hecho, algunos se sienten satisfechos cuando se les
dice que no hay nada que se pueda hacer por ellos
(“Doña Milagros, no entiendo cómo puede seguir
adelante a pesar de sus molestias. No hay mucha
gente que sea capaz de aguantar lo que usted”).
FMC – Protocolos
10. Ser cuidadosos con la manera de denominar el
problema: algunos diagnósticos de pacotilla como
“síndrome viral” o “una pequeña artritis” pueden conducir a preocupaciones innecesarias. Otro tanto sucede con el uso de términos como “síndrome de fatiga
crónica” en lugar de “cansancio prolongado”.
11. Usar las pruebas complementarias, las medicaciones y las derivaciones de forma cuidadosa. Evitar
el uso de medicaciones a demanda y mantenerlas
durante un tiempo determinado.
12. Ayudar al paciente a pensar en su situación desde una perspectiva diferente. Una vez que estamos
convencidos de que no hay que hacer más pruebas,
no seguir preguntando una y otra vez por los síntomas. Ayudarle a darse cuenta de las cosas negativas que se dicen a sí mismos acerca de los síntomas (“Pienso que nunca más podré hacer eso”) y
sustituirlas por otras nuevas (“Sé que puedo hacerlo
si me tomo el tiempo necesario”). Apoyar e incluso
aplaudir los esfuerzos del paciente.
13. Ver a la familia y obtener su perspectiva: investigar de qué manera puede estar contribuyendo a
mantener o reforzar los síntomas.
14. Remitir al paciente a salud mental cuando se
considere necesario, explicándole que nos gustaría
contar con la ayuda de un especialista que podría
ayudarnos (a ambos) a encontrar otras maneras de
afrontar los síntomas más difíciles.
15. Planear visitas regulares frecuentes: las visitas
regulares desanudan el lazo entre tener síntomas y
visitar al médico.
Paciente que acude
con una lista de problemas
En general, la aparición en la consulta de un paciente con un minucioso listado de todos sus problemas despierta malestar en el clínico, sobre todo
frustración, quizás debido a la falta de control sobre la presentación que el paciente hace de sus
problemas, a menudo desorganizada y sin prioridades3.
De hecho, la “temida” lista es un regalo disfrazado,
un borrador desorganizado de la agenda del paciente a la que, en cualquier caso, el clínico deberá dedicar un cierto tiempo para conocerla. Uno puede
convertir esa lista en una ayuda trabajando con el
paciente para agrupar problemas relacionados e
identificar los más importantes.
Cuando uno se encuentra ante este tipo de paciente, se le puede ayudar para que nos ayude, por
ejemplo sugiriéndole un formato determinado de lis-
ta o recomendándole formas más adecuadas de registrar los problemas de salud.
Las recomendaciones siguientes pueden resultar de
ayuda en estos casos:
– Estar atento a cualquier respuesta negativa propia
ante la presentación de la lista e ir más allá: conceptualizar “la lista” como una ayuda para nuestro trabajo.
– Explicar lo que necesitamos del paciente, por
ejemplo: “Hacer una lista realmente útil lleva tiempo.
Desde luego hágala, pero por favor dedique un rato
a pensar sobre ella. Prepare la lista con todo lo que
quiere consultarme y marque los dos asuntos más
importantes. Y luego haga una copia, por favor, de
modo que cuando venga ambos tengamos una para
revisarla”. En general esto funciona, pues el paciente, al llegar, aportará la lista posiblemente diciendo:
“Aquí le traigo la lista, pero la he organizado como
me dijo y no creo que podamos revisar más de los
dos temas que más me preocupan”.
– Guardar la lista de problemas del paciente en su
historia clínica, de modo que el paciente se sienta
escuchado y en la próxima consulta se puedan
abordar algunos de los tópicos que no llegaron a
tratarse.
En todo caso, conviene evitar:
– No tener en cuenta la lista del paciente y sus esfuerzos para prepararla.
– “Luchar” con el paciente para controlar la agenda
de la entrevista.
– No educar al paciente acerca de qué y cómo hacer para ayudarnos a ayudarlo.
Paciente “bien informado”
En las últimas décadas, la información médica disponible para los pacientes ha aumentado de forma
muy significativa, tanto en cantidad, como en sofisticación. Las organizaciones que suministran información, apoyo y ayuda a los pacientes se han ido expandiendo, y las noticias médicas, tanto escritas como radiadas o televisadas, son cada vez más
frecuentes. El advenimiento de internet ha puesto a
disposición de la gente una gran cantidad de páginas web sobre salud, sistemas de búsqueda de bibliografía médica, etc.3.
Todo ello puede ser útil y beneficioso para la consulta, puesto que esa información puede reforzar los
autocuidados y promover actitudes de responsabili-
39
FMC – Protocolos
dad personal respecto a la salud. A veces, la información les llega antes a los pacientes, a través de
noticias mediáticas, que a los profesionales, de forma que los pacientes pueden, de hecho, estar mejor
informados que sus médicos.
Pero la información médica popular es una “bendición envenenada”. El paciente puede traer una gran
cantidad de información que hay que organizar y poner en perspectiva. Por otra parte, muchas de las informaciones que aparecen en internet pueden ser
perjudiciales, aconsejando pruebas o tratamientos
no probados o peligrosos. Nuestros pacientes pocas
veces pueden distinguir la buena información de los
anuncios de remedios fraudulentos. Y, al mismo
tiempo, los pacientes quieren que demos crédito a
su diligencia y su información: “¿Doctor, ha leído Usted este libro? Cuenta exactamente lo que me pasa”; “¿Vio Usted el programa de televisión de ayer
por la noche? ¿Ese donde decían que se había encontrado algo nuevo para problemas similares a los
míos”; “Aquí le traigo material de internet. Anoche
encontré 1.840 referencias sobre la fibromiositis”.
Independientemente de la cantidad y calidad de la
información que traen a la consulta, un rechazo prematuro de esta puede desencadenar vergüenza o
rabia, y minar nuestros esfuerzos para ayudar a que
los pacientes crónicamente enfermos manejen su situación con más eficacia. Dé crédito al paciente, no
necesariamente al material que aporta.
En estas situaciones, los procedimientos siguientes
resultan recomendables:
– Reconocer y hacer aprecio del acto de traer información y de interesarse y preguntar sobre ella. El
paciente está tratando de estar mejor informado y
de participar activamente: “Veo que se ha tomado su
tiempo para recoger todo esto. Agradezco su esfuerzo para comprender e intentar resolver lo que le pasa. ¿Cómo se sintió al buscar y encontrar esta información en internet? Yo, la verdad, a veces me he
sentido sobrepasado por la cantidad de información
sobre ciertos temas, y a veces es difícil distinguir el
material importante del que no lo es”.
– Reconocer el contenido de la información y agradecer al paciente que nos pida opinión sobre ella. Si
la información es nueva o compleja, decir al paciente que nos gustaría tomarnos un tiempo para revisarla antes de comentarla con él. Tener en cuenta
que el paciente ha podido traernos información nueva y valiosa.
– Asegurarse de preguntar al paciente qué aprendió
de esa información y cómo cree que eso puede aplicarse a sus cuidados. Mientras se ojea lo que ha
traído, preguntarle a qué aspectos quiere que le
40
prestemos mayor atención. Esto ayuda al paciente a
llegar a ser un observador reflexivo de su condición,
así como de la información relevante.
– Documentar esa información en la historia clínica
del paciente, del mismo modo que se registran sus
ideas sobre lo que para él supone un diagnóstico o
tratamiento correctos.
– Iniciar las explicaciones preguntando al paciente
acerca de su comprensión sobre la anatomía y la fisiología implicadas, y empezar por donde necesite ayuda.
– Si tenemos comentarios negativos acerca de la información que aporta, guardarlos hasta haber explorado y estudiado la situación actual del paciente y
haber formulado y comentado con él nuestras hipótesis: sólo entonces será el momento de exponer
nuestras dudas.
En esta situación conviene evitar los escollos siguientes:
– Denigrar la información que trae el paciente y sus
esfuerzos por educarse a sí mismo.
– Adoptar una actitud de “autoridad”.
– Prestar atención a la información que trae el paciente antes de haber realizado nuestro cuidadoso
trabajo médico-diagnóstico.
– No ser capaz de recomendar al paciente algunas
páginas web fiables, como por ejemplo http://www.
webpacientes.org/2005/
El médico paciente
¿Qué ocurre cuando un médico está enfermo? En
general, podemos afirmar que los facultativos no
son buenos pacientes: someterse a la opinión de
otros colegas de forma natural es, realmente, un
problema para muchos de ellos. Los médicos suelen
prestarle poca atención a su salud, llegando incluso
a negar su propia enfermedad. Normalmente se automedican, realizan sus consultas a otros médicos
en los pasillos del centro de salud o del hospital, e
incluso cuestionan la capacidad del profesional que
les atiende (tablas 24 y 25).
Tampoco los médicos que son consultados por otros
colegas por problemas de salud actúan, en muchas
ocasiones, como terapeutas profesionales y no saben establecer una adecuada relación médico-paciente55 (tabla 26).
Estos factores determinan que, en muchas ocasiones, la relación entre el facultativo y el médico enfermo sea compleja y difícil, más todavía si hablamos
de determinadas psicopatologías que frecuentemen-
FMC – Protocolos
Tabla 24. Posibles factores que influyen en la actitud
de los médicos ante su propia salud
Conocimiento experto de la enfermedad médica, de
los medios de diagnóstico y de la terapéutica al
uso
Conocimiento del ambiente y funcionamiento de los
centros sanitarios
Apreciación de los límites de sus conocimientos
Facilidad para automedicarse
Miedo a la muerte
Durante la carrera no se plantea nunca el tema
En el ambiente sanitario, sólo los pacientes pueden
estar enfermos
Tabla 25. Mal uso de los servicios sanitarios cuando
los médicos acceden al sistema de salud para recibir
ayuda
Consultas de pasillo o por teléfono
Hablar de un tercero en vez de uno mismo
No seguir los circuitos administrativos ordinarios
No seguir las indicaciones terapéuticas recibidas
Automedicarse
No soportar las salas de espera por miedo a perder
el prestigio profesional
No querer parecer débil ante los colegas
Tabla 26. Ejemplos de respuesta inadecuada
de los médicos consultados por otros médicos
No citar al compañero consultante en su despacho,
cuando son abordados en el pasillo o por teléfono
No abrir una historia clínica del caso
No derivar el caso a otro médico cuando ambos son
amigos o parientes cercanos
No apercibir al paciente cuando este no sigue las
indicaciones terapéuticas
No explicitar lo inadecuado de su actitud como
paciente y el riesgo que ello puede comportar
Tabla 27. Factores que dificultan el tratamiento
del médico enfermo
Prepotencia terapéutica: “Yo ya sé lo que debo
hacer, yo lo controlo”
Mecanismos de negación y racionalización
Miedo a ser reconocido y a perder la credibilidad
y reputación profesional (“terror a la sala de
espera”)
Miedo a perder el trabajo, e incluso a no poder
volver a ejercer
Ocultación del problema por parte de la familia y,
muchas veces, de los colegas (“la conspiración
del silencio”)
te afectan a los médicos, como depresión, alcoholismo y trastornos de angustia (tabla 27).
El médico que atiende a un colega ha de contar con
una gran disposición para atender a su compañero,
contribuyendo a generar y mantener su confianza,
demostrando su preparación; debe utilizar las actitudes y las habilidades ya comentadas y considerar y
respetar las opiniones del paciente, médico en este
caso, aunque no siempre se deba actuar a su dictado. Por otra parte, siempre que sea posible, conviene citarlo en consulta y registrar todos los eventos,
como con cualquier otro paciente, en su historia clínica. Es de importancia extrema asegurar, más si
cabe todavía, la confidencialidad de nuestra actuación, creando, si fuera necesario, unos circuitos de
atención diferenciados que la puedan garantizar.
Desde hace algunos años, y para determinadas enfermedades mentales y/o adicciones, funciona el Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME), auspiciado por la Organización Médica Colegial
que pretende dar respuesta a estas situaciones56.
Conclusiones
Para conseguir un manejo adecuado de las situaciones difíciles, concluiremos con tres recomendaciones:
1. El médico debe conocerse a sí mismo
– Tomar conciencia de sus pensamientos, emociones y conductas ante los pacientes y las situaciones
difíciles.
– Detectar y analizar los pensamientos irracionales
y las consecuencias emocionales y conductuales
que conllevan.
– Realizar una práctica reflexiva para descubrir su
nivel de tolerancia hacia los demás.
2. El médico debe cuidarse a sí mismo
– Trabajar la paciencia, el respeto, la tolerancia y la
aceptación de la realidad del paciente.
– Ser honesto y tolerante con uno mismo.
– Aprender habilidades asertivas y estrategias específicas para pacientes con trastornos de personalidad.
– Mejorar su competencia emocional y su curiosidad
crítica, lo que incluye el coraje de darse cuenta de
sus propias flaquezas en la situación.
– Aprender a observar lo que sucede sin ideas preconcebidas, sin enjuiciarlo y con tolerancia a las
contradicciones.
41
FMC – Protocolos
– Usar el humor y la negociación como herramientas para solucionar conflictos.
– Intentar reducir el número de experiencias negativas, trabajando con atención plena, enfocada en lo
que sucede en cada momento de la consulta, acompañada de compasión y conexión.
3. El médico debe interesarse por sus pacientes
– Cultivar la curiosidad empática: la empatía es la
mejor y más efectiva habilidad para manejar situaciones difíciles.
– Practicar la escucha activa para conocer y priorizar en cada momento el/los problema/s más importante/s desde el punto de vista del paciente.
– Emplear en la consulta diaria los modelos de atención centrada en el paciente y en la relación.
– Considerar las situaciones difíciles como un reto
profesional, una posibilidad de conocer más y mejor
al paciente, sin dejarse llevar por el primer impulso
de rechazo.
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