Monitorización electrocardiográfica mediante Holter

Unidad
Didáctica
10
Monitorización Electrocardiográfica
mediante Holter
Cristina de los Nietos Miguel
Diplomada en enfermería
Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter
Contenido Temático
1.
2.
Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter...
155
1.1. Técnicas de Registro.........................................…....
156
1.1.1. Dispositivos de Registro Continuo............
156
1.1.2. Grabadoras de Eventos..............................
156
1.1.3. Microcomputadoras...................................
157
1.2. Técnica de Barrido y Análisis...............................…
157
1.3. Microcomputadoras.....................................….........
157
El Holter Subcutáneo Implantable...................................
159
2.1. El Síncope..............................................................
159
2.2. Reveal Plus.............................................................
161
2.2.1. Indicaciones...............................................
161
2.2.2. Componentes..............................................
161
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA
continuada
Formación
154
Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter
7
155
1. Monitorización
Electrocardiográfica
ambulatoria
mediante Holter
El
registro
electrocardiográfico
continuo ambulatorio de Holter es un
método
para
registrar
el
electrocardiograma
durante
largos
periodos.
Formación
continuada
Norman Jefferis Holter, nació en
Helena (Montana. EEUU). Doctor en
Ciencias Físicas y Químicas por la
Universidad de Los Ángeles, inició a
mediados del siglo pasado junto a los
doctores J.A. Gengerelli y WR.
Glasscock, la apasionante aventura
científica de “explorar al hombre sin
tocarlo”, lo que felizmente permitió años
más tarde, el registro ambulatorio del
electrocardiograma,
mundialmente
conocido como Holter.
Norman Jefferis Holter
Estas investigaciones abrieron el
camino para que otros parámetros
biológicos, como la presión arterial, el
electroencefalograma, o el pH esofágico,
puedan ser hoy determinados en
régimen ambulatorio automático durante
largos periodos de tiempo.
H. F. Mac Innis, fue el primero en
publicar la primera experiencia clínica
con el equipo diseñado por Holter. The
Clinical
application
of
radioelectrocardiography. J. Can Med
Assoc 1954;70:574-580, no quedando
excesivamente
satisfecho
del
rendimiento de esta técnica. En Europa
Jean Paul Van Durme (Gante, Bélgica) y
en España, Antonio Bayés de Luna
(Barcelona) fueron los pioneros de la
técnica Holter.
Norman J. Holter falleció en su
domicilio de Helena (Montana) en la
madrugada del 21 de Julio de 1983.
Desde entonces su nombre quedó
definitivamente ligado a la moderna
Historia de la Medicina.
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Son tres los tipos de dispositivos de
registro disponibles; los de registro
continuo, marcadores de sucesos y
microcomputadoras (o una combinación
de los tres).
1.1.1. Dispositivos de Registro
continuo.
El
electrocardiograma
puede
registrarse continuamente de forma
analógica en una cinta de casete o
digitalmente en memoria de estado
sólido, en los modelos más recientes.
La grabadora de cinta es un
dispositivo miniaturizado, que tiene
como fuente de energía una pila, con
una velocidad de grabación en la cinta
muy lenta y con un tamaño lo
suficientemente
pequeño
para
suspenderlo del hombro o la cintura.
Muchos sistemas actuales incluyen
canales suficientes para registrar por lo
menos dos derivaciones. Muchos están
equipados con un reloj, sincronizado con
la grabadora: el paciente ilumina éste y
también marca uno de los canales para
fácil
identificación
durante
la
reproducción.
Además el enfermo lleva un diario en
el que anota los síntomas que
experimenta durante el periodo de
registro, sus actividades y el momento
en que sobrevienen aquéllos. Los
sistemas de derivaciones de estos
equipos varían de un fabricante a otro.
Como se señaló anteriormente, hay que
registrar simultáneamente por lo menos
dos derivaciones, sean V1 y V5 o una
bipolar de las extremidades y otra
unipolar del tórax. Se debe prestar
atención estrecha a la colocación de los
electrodos, ya que el contacto deficiente
produce
registros
técnicamente
insatisfactorios.
8
156
1.1.2. Grabadoras de Eventos.
Un método opcional consiste en
registrar sólo las anormalidades del
ritmo o la conducción, o las que el
paciente percibe como síntomas. Son
dos los tipos de dispositivos de esta
categoría. En el primero, se vigila de
manera continua el ritmo. Los técnicos
seleccionan los parámetros que como
una frecuencia máxima o mínima, un
complejo prematuro o una pausa que
excede el límite predeterminado.
Muchos instrumentos incluyen una
“memoria” en que se registra la
información varios segundos antes y
xxxx
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continuada
Formación
1.1.Técnicas de registro.
Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter
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157
después del suceso reconocido. El
paciente también puede activar la unidad
cuando experimenta síntomas.
En el segundo tipo de dispositivo, no
se vigila de forma continua el ritmo. Es
una grabadora de estado sólido
(suficientemente pequeña para caber en
el bolsillo o la bolsa de mano) con la
que es posible registrar aquél, cuando
ocurran los síntomas, con la simple
colocación de la unidad sobre el
precordio.
De manera opcional, el sujeto puede
portar el dispositivo continuamente y
activarlo cuando así lo considere, dado
que esta unidad no reconoce ni registra
automáticamente las anormalidades.
Los datos grabados se almacenan en
la memoria hasta que la persona
transmite
la
información,
sea
directamente o por vía telefónica, a un
receptor electrocardiográfico. Después
se borra los datos en la cinta que tiene el
paciente, y se registran y transmiten
datos subsecuentes, lo que facilita la
grabación del ritmo y trazos durante
varios episodios sintomáticos.
Formación
continuada
1.1.3. Microcomputadoras.
Las microcomputadoras y circuitos
microelectrónicos incluidos en un
sistema de ECG ambulatorio muestrean
el ritmo cardiaco en tiempo real
mientras se registra, convierten la señal
analógica en digital y analizan las cifras
referentes a frecuencias máxima o
mínima, intervalos RR y cambios en los
mismos. También pueden almacenar
intervalos breves y selectos del ECG. En
los minutos que siguen a su desconexión
del paciente la información puede
recuperarse en la forma de un
histograma que abarca todo el periodo
de registro y un impreso en tiempo real
de segmentos escogidos. Así pues, estos
instrumentos conservan el análisis de
todo el periodo de grabación, lo que en
cierto sentido es similar a la forma
continua de la cinta. Difiere de ésta en
que el ECG real no su graba en esa
última.
Se
han
desarrollado
microcomputadoras que pueden analizar
datos
electrónicos
de
periodos
prolongados, incluso días.
1.2. Técnica de Barrido y
Análisis.
Los
datos
pueden
analizarse
mediante reproducción de la cinta a alta
velocidad, su impresión directa o, como
ocurre con las microcomputadoras,
procesamiento durante el registro e
impresión del análisis al final del
muestreo.
Las técnicas de barrido abarcan el
análisis, dependiente del diplomado en
enfermería, en que éste interpreta el
ritmo cardiaco mientras que se
reproduce en un osciloscopio a alta
velocidad equivalente a 30-120 veces la
de tiempo real. Un método de
identificación muy usado sobrepone
cada complejo QRS idénticos se
observan como una imagen fija. Así
pues, las variaciones de tal contorno son
muy evidentes. Al mismo tiempo, en el
osciloscopio se muestra, para cada ciclo
xx
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Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter
A fin de minimizar los errores
humanos y obtener datos cuantitativos
precisos, es posible el empleo de un
analizador electrónico semiautomático
de cintas, que cuantifica el número de
anormalidades reconocidas. La precisión
de este sistema depende de su capacidad
para diferenciar entre lo normal y lo
anormal.
La velocidad de reproducción para su
análisis puede ser hasta de 240 veces la
de tiempo real. Además, es posible que
los
analizadores
electrónicos
y
computadoras, así como el osciloscopio,
aprendan a reconocer complejos QRS
normales del paciente y después
identifiquen cualquier desviación de lo
normal. Por añadidura, el programa de
extrasístoles ventriculares o auriculares,
intervalos de acoplamiento, episodios de
taquicardia u otras arritmias; y
variaciones
del
complejo
QRS,
segmento ST u onda T durante cualquier
periodo que se especifique, además de
que se obtienen impresos para
verificación. En caso de detectar
arritmias u otros cambios es posible que
el analizador de sucesos o la
computadora activen la impresora
xxxxxx
automática de electrocardiogramas.
8
Hay dispositivos de identificación
que por lo general permiten obtener
análisis razonablemente precisos con
costo menor del que pueden absorber
instituciones clínicas pequeñas o
consultorios con volumen reducido de
registros electrocardiográficos a largo
plazo. Estos dispositivos se pueden
comprar, arrendar financieramente o
rentar.
158
Un método opcional es la impresión
directa de todo el registro. El ECG se
comprime para reducir la cantidad de
papel que debe analizar el facultativo.
Esta impresión directa de todo el ECG
hace innecesario tener DUEs y
dispositivos de barrido.
Dado que las microcomputadoras
evalúan el ECG en tiempo real, según se
registra, no hay necesidad de un DUE
experto o un dispositivo de análisis
cuando se imprimen los resultados. El
médico evalúa la gráfica de tendencia o
la tira de ritmo registrado.
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cardiaco, una gráfica de barras verticales
cuya altura es directamente proporcional
a cada intervalo RR y morfología de
complejo QRS. La aparición de una
extrasístole ventricular alteraría la
imagen al producir una variación del
contorno del complejo mencionado;
modificaría la tonalidad de la señal de
audio y acortaría la barra vertical, que
refleja la longitud de los ciclos. Cuando
se detecta uno de estos sucesos
anormales, es posible reproducir la cinta
en tiempo real para análisis en un
electrocardiógrafo convencional.
Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter
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159
2. El Holter Subcutáneo
Implantable.
atención sanitaria y la realización de
múltiples pruebas diagnósticas.
2.1. El Síncope
El síncope es una pérdida de
conciencia súbita y transitoria que va
asociada a una disminución del tono
postural, con recuperación espontánea y
completa.
Hemos de decir
una patología en
Síntoma común a
enfermedades, a
diagnosticar.
que el síncope no es
sí, sino que es un
un gran número de
veces difíciles de
La fisiopatología es común a todos
los tipos de síncopes, siendo una
reducción o cese de flujo cerebral.
Formación
continuada
La incidencia del síncope en la
población general es muy elevada.
En el año 1985 se publicó un trabajo:
El Estudio Framingham en el que se
estudiaron durante 26 años a un total de
5209
pacientes
con
edades
comprendidas entre los 30 y los 62 años.
De este estudio se dedujo que un 3% de
los hombres y un 3,5 de las mujeres
experimentaban a lo largo de su vida un
episodio sincopal.
De hecho, el síncope representa entre
el 3 y el 5% de las visitas al Servicio de
Urgencias y entre el 1 y el 3% de los
ingresos hospitalarios Por tanto, el
síncope supone un alto coste a los
sistemas sanitarios debido a que estos
pacientes
precisan
frecuentemente
atención
El diagnóstico del síncope es muy
difícil. La rentabilidad de las pruebas
empleadas en su diagnóstico es muy
baja debido al curso dinámico y
cambiante de la enfermedad y por la
gran variedad de etiologías.
No existe una prueba diagnóstica de
referencia frente a la que determinar la
sensibilidad y especificidad de los
diversos métodos diagnósticos.
Según el Grupo de Trabajo del
Síncope de la Sociedad Europea de
Cardiología la primera aproximación
diagnóstica se debe realizar a partir de
tres estudios básicos:
•
•
•
La Historia Clínica.
El Examen Físico.
El Electrocardiograma.
Las demás herramientas diagnósticas
se emplearán en función de la hipótesis
que realicemos con estas tres pruebas.
Aunque no existe una clasificación
definida de los tipos de síncope sí que
podemos agruparlos en tres grandes
grupos:
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A. Síncope no asociado a Patología Cardiaca.
Dentro de este grupo tenemos el síncope vasodepresor, el síncope
ortostático,y un largo etc. Estos síncopes suelen ser los más frecuentes en
aquellos individuos atendidos en los Servicios de Urgencias.
160
B. Síncope asociado a Cardiopatía.
Dentro de este grupo están aquellos síncopes asociados a enfermedad cardiaca
obstructiva como pueden ser por estenosis aórtica. Y aquellos síncopes asociados
con enfermedad cardiaca arrítmica (bloqueo AV, Fibrilación Ventricular, etc.).
Estos síncopes son los más frecuentes en los pacientes hospitalizados.
C. Síncope de Causa Desconocida.
Como su nombre indica se desconoce la causa que los origina. Estos síncopes
suelen ser benignos y suelen ser debidos a múltiples causas.
continuada
Formación
.
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2.2. Reveal Plus.
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161
Una
de
esas
Herramientas
diagnósticas de las que habíamos
hablado anteriormente que es el Holter
Subcutáneo Implantable comercializado
por la Compañía Medtronic con el
nombre de Reveal Plus y que consiste en
un pequeño dispositivo programable de
colocación subcutánea para la grabación
del electrocardiograma durante eventos
cardiacos.
B. Cuando el mecanismo del
síncope no ha sido aclarado tras
evaluación completa, el Holter
implantable se recomienda si
existe una alta probabilidad
pretest de identificar una
arritmia responsable del síncope.
2.2.2. Componentes.
El Sistema Reveal Plus consta de
tres componentes principales:
A. El Holter Subcutáneo Implantable.
B. El Activador.
C. El Programador.
Formación
continuada
2.2.1. Indicaciones.
Las indicaciones para el Holter
Subcutáneo que se establecen en las
Guías de Actuación en el Síncope de la
Sociedad Europea de Cardiología son
las siguientes:
A. En pacientes con cardiopatía
estructural y síntomas frecuentes
(o incluso infrecuentes) cuando
existe una alta probabilidad
pretest de identificar una arritmia
responsable del síncope.
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A. El Holter Subcutáneo
Implantable.
El Sistema Reveal Plus tiene un
volumen de 8cm3. De largo mide 61
mm, de ancho 19 mm y 8 mm de alto.
Su peso es de 17 gramos.
Los materiales de los que está
compuesto son antialergénicos (titanio,
poliuretano, silicona y parileno).
colocados
con
una
separación
aproximada de cuatro centímetros.
162
Posteriormente
se
sutura
el
dispositivo en su lugar con el fin de
reducir al mínimo el desplazamiento del
mismo.
Una vez finalizado el procedimiento
se le entregará al paciente una tarjeta de
identificación del dispositivo, el libro de
instrucciones del dispositivo y el
activador.
La batería es de Cloruro Tionil de
Litio y tiene una vida media aproximada
de 14 meses.
El Reveal Plus consta de dos
electrodos con los que hace una
derivación electrocardiográfica que la
almacena en una memoria digital.
El Holter implantable subcutáneo
puede
implantarse
mediante
un
procedimiento de incisión única
mediante anestésico local utilizando
para ello una técnica aséptica.
La zona más adecuada para la
colocación del holter será entre el borde
paraesternal izquierdo y la línea media
clavicular y entre la primera y la cuarta
costilla.
B. El Holter Subcutáneo
Implantable.
La orientación también puede
determinarse con mediciones de ECG de
superficie. Este procedimiento se puede
llevar a cabo con electrodos estándar
xxx
El Activador es un dispositivo de
telemetría portátil que el paciente utiliza
durante o después de un evento
sintomático
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Se debe crear una bolsa subcutánea
ligeramente más pequeña que el ancho
del dispositivo e introducir en ella el
dispositivo con los electrodos mirando
hacia fuera.
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163
sintomático para almacenar dicho evento
en la memoria del Holter.
Tiene unas dimensiones de: 85 mm
de largo, 45 mm de ancho y 16 mm de
alto. Su peso es de 40 gramos.
La vida útil es de 24 meses y 2000
activaciones.
Para activar el holter el paciente tiene
que colocarse el activador justo encima
del holter con las letras mirando hacia
arriba y apretar el botón central. Una vez
hecho esto ya se puede retirar el
activador y ver si se ha realizado
correctamente la operación. Si en el
activador aparece una luz verde
intermitente significa que se ha hecho
correctamente y ha quedado grabado el
episodio. Si por el contrario la luz es de
color amarillo anaranjado habrá que
volver a repetir la operación de
activación ya que no ha quedado
grabado el episodio.
El Activador es un dispositivo
electrónico y por tanto está sujeto a
tensiones medioambientales.
Deberemos decir al paciente que no
deje caer el Activador ni lo maltrate de
tal forma que pueda dañarlo físicamente.
Deberá evitar derramar líquidos
sobre el Activador y no sumergirlo en
ellos.
Deberá evitar exponer el Activador a
temperaturas inferiores a los 9ºC durante
periodos de tiempo prolongados.
Aunque el Activador funcionará a
temperaturas de hasta -15ºC, la
exposición a temperaturas bajas reducirá
la duración de su batería.
Es posible que exista algún tipo de
interacción entre los teléfonos celulares
y el funcionamiento del holter. Entre los
efectos se incluyen el deterioro de los
datos almacenados en la memoria o el
funcionamiento inadecuado del mismo.
Formación
continuada
Por esto deberá mantener una
separación mínima de 15 cm. Entre el
teléfono celular y el dispositivo
implantado. Deberán también ponerse el
teléfono en el oído contrario al lado del
dispositivo.
No
debe
utilizarse
diatermia
terapéutica en la zona del implante ya
que los efectos del calor pueden
provocar daños en los circuitos
La ablación mediante RF puede
causar el deterioro de los datos
almacenados en la memoria. Se deberá
comprobar el funcionamiento del
dispositivo tras utilizar la energía
mediante RF.
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El Holter puede sufrir daños si las
palas de desfibrinación se colocan
directamente sobre el dispositivo.
Además las descargas de desfibrinación
pueden
deteriorar
los
datos
almacenados. Si las palas se colocan a
más de 13 cm. del holter el dispositivo
no debería sufrir ningún daño.
Muchos
establecimientos
comerciales están equipados con puertas
de seguridad con sistemas de vigilancia
electrónica como medida de seguridad
contra los robos. Los campos que
generan estas puertas pueden activar el
indicador de batería baja del holter,
aunque
el
dispositivo
seguirá
funcionando normalmente. Para reducir
al mínimo la posibilidad de que se active
este indicador, atraviese con rapidez
estas puertas.
C. El Programador.
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Para activar las operaciones de Holter
subcutaneo y ver, guardar o imprimir los
datos almacenados en su memoria se
utiliza un programador que consta de un
ordenador con un software, y un cabezal
de programación.
El holter puede sufrir daños
permanentes si está en el punto focal del
haz e litotricia. Se podrá utilizar la
litotricia siempre que el holter se
mantenga a una distancia de 2,5 a 5 cm.
Como mínimo del punto focal del haz de
litotricia.
No se recomienda exponer el
dispositivo a ultrasonido terapéutico ya
que puede dañarse de forma permanente.
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Formación
El holter no debe radiarse
directamente con niveles terapéuticos de
radiación ionizante por el riesgo de
daños permanentes en los circuitos del
holter. Si se necesita dicha terapia en la
proximidad del dispositivo implantado
se deberá proteger el dispositivo y
confirmar su funcionamiento tras el
tratamiento.