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U n i v e r s i d a d
ESCUELA
V e r a c r u z a n a
DE
SECCION
ENFERMERIA
COATZACOALCOS
PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN
LA OSTEOARTROSIS
T
E
S
1
S
Q u e p a r a o b t e n e r el tftulo d e :
E n fe r m e r a
p
r
e
Maria
COATZACOALCOS. VER.
s
Blanca
e
G e n e r a l
n
Varela
t
a
:
Matehuala
1987
Con-admiracifin y amor
P a r a mis P a d r e s :
N
Guillermo Varela Lerma
L o r e n z a M a t e h u a l a de V a r e l a
Ya q u e con su apoyo y amor
lograron darme una p r o f e s l 6 n .
Con carrifto a m i s H e r m a n o s : ,
Ady, Memo, Pachita,
Y muy especialmente a Betty
q u e m e apoyo en todo momertto
y m e i m p u l s o a ser lo q u e soy
G r a c i a s p o r tus c o n s e j o s .
C o n caririo p a r a m i s cuftados:
M a . Soledad, Miguel Angel y Fernando
Con amor para, m i s Sobrinoss
Memo, Marisol, Cyntia, Ady,
Edgar y Miguel.
A mis Abuelitos, Tios y Primos.
con todo m i
afecto.
P a r a ti C a r l o M a r t i n
que en todo m o m e n t o con amor y carifto
supiste ayudarme y comprenderme.
A todas mis A m i g a s y C o m p a R e r s s
G r a c i a s p o r su
amistad.
E-N 3737
Muy especialmente
con todo m i cariflo, admiraci6n
y r e s p e t o , para m i Asesor:
D r . Julio Doria Ponce de Le6n
G r a c i a s por la ayuda que m e
brindo para la realizaci6n de
m i t e s i s , por su a p o y o , sus
consejos y gran a m i s t a d .
c
o n todo Carifio
a la Directora:
Silvia A n a y a C a s t i l l o
Q u e supo g u i a r n o s por el camino
correcto d e n t r o de la c a r r e r a .
Gracias.
P a r a mis Sinodales con Respetoj
D r . Jesus Hernandez S a l d i e r n a .
E n f r a . Carmen Saavedra M a r t i n e z .
E n f r a . Celia Enrlquez B a d i l l o .
Para todos mis Maestros
G r a c i a s por la enseflanza
que m e b r i n d a r o n .
A l D r . A l f o n s o Corral, Cantu
Q u e contribuyo al desarrollo
de m i t e s i s .
Gracias.
A todos ustedes
que d e alguna m a n e r a
.me han a y u d a d o . G r a c i a s .
I
N
D
I
C
E
Introduocifin.
Antecedentes H i s t 6 r i c o s .
Concepto.
Anatomla y F i s i o l o g l a .
Etiologla.
Clasifica'cifin.
D i a g n 6 s t i c o , Cuadro Cllnico y R x .
Estudios P a r a c l l n i c o s .
Pronfistico..
Tratamientos.
Cuidados de E n f e r m e r l a .
Historia Cllnica de E n f e r m e r l a .
Historia N a t u r a l de l a O s t e o a r t r o s i s .
Proceso de Atenci6n de E n f e r m e r l a .
Oonclusiones.
:
Sugerencias.
Bibliografla.
I N T R O D U C C I O N
L a s enfermedades reum&ticas ocupari p o r su frecuencia
el primer l u g a r dentro de l a patologla humana y el segundo como fuente de i n c a p a c i d a d .
Su morbilidad es enorme y son causa de inmensos s u —
frimientos para l a h u m a n i d a d , n o s61o por el dolor que es
caracterlstica constante de e l l a s , sino taJnbiSri por la re
percusi6n, psicolfigica que conduce a estados depresivos, tensionales y f r u s t a c i o n e s .
Desde el punto de v i s t a econfimico y social, las erogaciones y p^rdidas son c u a n t i o s a s .
Posiblemente l a enfermedad mds frecuente dentro de dicho grupo de padecimientos es l a degeneracifin articular
u o s t e a r t r i t i s . E n el ejercicio profesional y a sea en hos
p i t a l e s , cllnicas o consultorios particulares, la asisten
cia de enfenfios con problemas articulares o del aparato locomotor de origen degenerativo es muy n u m e r o s a . E l —
diagniSstico n o es fdcil en m u c h o s casos porque sus m a n i —
festaciones pueden ser m u y variadas y complejas. Aunque existen u n concepto n i h i l i s t a sot>re su terapSutica, en —
re alidad el medico puede actuar con gran eficacia y atin resolver el p r o b l e m a en cuanto a la. expresifin clinica de
la enfermedad.
A N T E C E D E N T E S
H I S T O H I O O S
P o r estudios antropolfigicos de esqueletos de diversos
animales que vivieron hg,ce m S s de cien millones de a n o s , se conoce l a existencia de lesiones degenerativas articula
r e s . Estas tambign fueron encontradas en restos de ahtro«poides con antigtledad de dos millones de. a H o s .
Sin duda a l g u n a , el hombre y sus antepasados h a n pade
cido siempre de osteoartrosis, pero s61o fu£ durante —
los priraeros afios del presente siglo que se describio co
mo entidad diferente de la^artritis r e u m a t o i d e a .
El gran patfilogo alemdn del tSltimo siglo, V i r c h o w , u tilizfi el t^rmino de artritis deformante para describir —
tanto l a osteoartrosis como enfermedad reiSmatica. Otro t£r
m i n o , enfermedad degenerativa articular, se utiliza como sin6nimo de O s t e o a r t r o s i s .
C O N C E P T
0
Es u n a enfermedad degenerativa (no inflamatoria) de las articulaciones, que se caracteriza por deterioro y erosi6n del cartllago articular, aumerito de la densidad 6sea en los sitios de presifin y formacifin de hueso nuevo en las
mSrgenes articulares.
Tambi6n se le denomina enfermedad articular degenerati
v a , artrosis y osteoartritis. Este dltimo tSrmino iraplica
fen6meno inflamatorio y se presta a confusi6n con las diver
sas artritis con inflamacifin p r i m a r i a . Sin embargo, quienes
lo sostienen a r g u y e n , n o sin razfin, que en esta entidad pue
de- haber inflamaci6n aunque £sta sea leve y , al p a r e c e r , se
cundaria.
E l concepto, m u y generalizado, de que u n tejido respon
de a lesiones en forma limitada y d e f i n i d a , se puede a p l i —
car a l a osteoartrosis; l a degeneracifin del cartllago articular es predominante en esta entidad y puede producirse ex
perimentalmente en varias f o r m a s , tales como la aplicaci6n
excesiva de esfuerzo o tensifin al cartllago o por l a inmovi
lizaci6n total que priva al cartllago, de este.modo., de los
efectos "ben^ficos que sobre su nutricitfn tienen la c o m p r e —
si6n i n t e r m i t e n t e .
A N A T O M I A
Y
F I S I O L O G I A
L a locomoci6n requiere de articulaciones, estructuras
que conectan o u n e n a dos o m&s extremidades 6seas y que es
tSn protegidas o estabilizadas por otros elementos como nnis
c u l o s , tendones y ligaraentos. A n i v e l articular, los cabos
<5seos gene raiment e est5n cubiertos por u n a capa delgada de
cart£lago liso y l u b r i c a d o . Las terminaciones 6seas pueden
g,sf deslizarse dentro de las articulaciones.
L a s articulaciones m 6 v i l e s estSn limitadas por u n a c&p
s u l a , formada por tejido fibroso resistente que se adhiere
fuertemente a los cabos fiseos y resguarda l a articulaci6n.
Adherida a l a c d p s u l a , estS l a membrana sinovial, l a cual produce llauido que lubrica las superficies articulares.
CLASIFICACION ANATOMICA DE LAS ARTICULACIONES
L a s articulaciones se clasifiCan en tres grupos:
1 . - S i n a r t r o s i s , articulaciones unidas por tejido conjuntivo
f i b r o s o , en las cuales no h a y cavidad articular." Ejemploe
articulaci6n tibio- peroneana inferior."
2.-Sincondrosis, articulaciones unidas por tejido cartilagi
n o s o , en las que tampoco h a y cavidad articular. Ejemplo:
Uniones cartilaginosos de l a eplfisis y la di&fisis de los huesos en crecimiento.
3.-Diartrosis, articulaciones sinoviales, en las cuales hay
cavidad a r t i c u l a r .
ARTICULACIONES DIARTRODIALES 0 SINOVIALES.
L a d i a r t r o s i s , son el sitio mds frecuente de procesos
inflamatorios crtfnicos como l a artritis reumatoide.
En g e n e r a l , (Figura # 1 ) las terminaciones 6seas articulares se e n s a n c h a n , en relacifin con el resto del h u e s o , para recibir el cartllago articular, el cual cubre al tejido 6seo aue casi siempre se dispone en direcci6n perpendicu
lar a l a superficie a r t i c u l a r .
Estructura de u n a articulacidn sinovial t i p i c a , l a
articulaci6n de la rodilla, v i s t a en secci6n sagital.
El tejido 6seo aumenta su espesor y los interespacios
disminuyen en l a proximidad de l a superficie articular for
m a n d o u n a capa densa y compacta a nivel subcondral que tie
n e pocos canales de H a v e r s . L a sangre que p a s a , a travfis de m i c r o p o r o s , por el hueso sobcondral hasta su porcifin —
m d s profunda es e s c a s a .
CARTILAGO A R T I C U L A R .
El tejido cartilaginoso que cubre a las superficies articulares es de l a variedad h i a l i n a .
El espesor v a r l a de 2 a 4 m m , dependiendo de la ftrticulacifin y de l a edad del sujeto alcanzando 4 m m en los si
tios de m a y o r presifin. E l cartllago articular carece de inervacifin con excepcifin de l a s capas m&s profundas, prfixim a s al h u e s o , las c u a l e s , adem&s de terminaciones n e r v i o —
sas contienen vasos sanguineos y l i n f & t i c o s . El cartllago
n o posee pericondrio n i m e m b r a n a sinovial y normalmente rio
se calcifica salvo e n l a vecindad d e l h u e s o .
L a s cSlulas del cartllago articular (condrocitos) se
a l o j a n en pequerias cavidades o lagunas cubiertas, en su to
t a l i d a d , por m a t r i z i n t e r c e l u l a r . A esa m a t r i z debe el car
tllago sus propiedades flsicas peculiares que le permiten
l l e v a r a cabo su funcitfn especlfica (apoyo y resistencia a
l a friccifin). T a l matriz estS formada por fibras coldgenas
que f l o t a n en sustancia fundamental h o m o g S n e a . Mediante la
m i c r o s c o p l a electr6nica, se h a visto que el cartllago arti
cular contiene b a n d a s cruzadas de fibrillas colSgenas y f i
brillas finas sin bandas t r a n s v e r s a s .
Morfolfigicamente, los c o n d r o c i t o s , las fibras, y las
substancia fundamental se disponen en cuatro estratos, los
c u a l e s , desde l a superficie 6sea hasta l a cavidad a r t i c u l a r son: u n estrato de cartllago calcificado; u n estrato radial; u n estrato intermedio y u n estrato superficial o t a n g e n c i a l . De l a capa profunda a l a superficial, las c6lu
las cartilaginosas se v a n aplanando perpendicularmente lo
cual probablemente se deba a que las capas superficiales d e b e n resistir u n a carga s u p e r i o r .
Debajo del cartflago a r t i c u l a r , h a y u n a capa delgada
y compacta de hueso que se c o n t i m i a , a n i v e l del m a r g e n -—
a r t i c u l a r . A trav£s de este hueso subcondral, y mediante penachos vasculares que lo p e n e t r a n , las capas m & s profundas del cartflago reciben inervaci6n y nutricifin.
E l estrato cartilaginoso calcificado u n e firmemente —
al cartflago con el hueso s u b c o n d r a l . N o r m a l m e n t e , los con
drocitos del cartflago articular maduro n o se r e p r o d u c e n ,
n i presentan m i t o s i s . Sin e m b a r g o , es posible obse'rvarlas
a consecuencia de traumatismos o compresi6n i n t e n s a .
L a composocifin qufmica d e l cartflago articular es 7 0 $
de a g u a , y es resto: electrolitos, protefnas y u n a elevada
concentraci6n de glican de glucosamina sulfatado, u n polisacSrido responsable de l a fuerza y de l a resistencia del
c a r t l l a g o . Tanto el contenido de agua como el de glican de glucosamina disminuyen con l a e d a d . E l cartflago sufre
u n m f n i m o y lento proceso de d e s g a s t e . L a disminucifin del
lfquido sinovial permite que el cartflago se erosione rSpi
damente durante perfodos funcionales c o r t o s . Tambign l a re
' duccifin de l a viscosidad sinovial acelera el d e s g a s t e . Sin
e m b a r g o , alSn en estas condiciones d e s f a v o r a b l e s , las super
ficies articulares son m u y r e s i s t e n t e s . E n s f , el Anico da
to de desgaste articular es l a presencia de partfculas i —
r r e g u l a r e s , en el lfquido s i n o v i a l , que se tinen metacromj,
ticamente con azul de t o l u i d i n a .
CAPSULAS PIBROSAS Y LIGAMENTOS ARTICULARES.
Las C&psulas articulares verdaderas s6lo se encueri
t r a n en las articulaciones s i n o v i a l e s . Son manguitos m e m —
b r a n o s o s que circunscriben y protegen a l a articulacifin; g e n e r a l m e n t e , se insertan alrededor de las eplfisis 6 s e a s .
t
Algunas v e c e s , no lo h a c e n en el hueso sino en los ligamen
t o s , como sucede en l a articulaci6n del hombro donde se i n
serta en l a porcifin l a t e r a l d e l ligamento anular de la articulaci6n radiocubital s u p e r i o r . E n l a r o d i l l a , l a cSpsul a fibrosa es substituida, a l f r e n t e , por el tendfin del —
cuadriceps y el ligamento r o t u l i a n a .
Las c&psulas fibrosas p u e d e n ser laxas o tensag depen
diendo de su localizaci6n anatfimica y de l a amplitud de m £
vimiento r e q u e r i d a . E n algunas r e g i o n e s , aumenta su e s p e —
sor formando l i g a m e n t o s . A d e m & s , l a c&psula ayuda a manten e r las relaciones 6seas restringiendo y guiando los movimientos articulares.
L a disposici6n de l o s ligamentos estfi e n relacifin estrechg. con los movimientos a r t i c u l a r e s . L o s ligamentos cru
zados de l a r o d i l l a son i n t r a c a p s u l a r e s , mientras otros se
i n s e r t a n a cierta distancia de las articulaciones y atin —
suelen estar separados p o r otras estructuras como tendones,
vasos sangulneos y n e r v i o s . L a s cfipsulas fibrosas y los l i
gamentos articulares suelen estar constituidos por tejido
coldgeno bianco y d e n s o . L o s ligamentos poseen vasculariza
cifin m u y escasa y metabtflicamente son relativamente i n a c t i
v o s , por lo que su cicatrizaci6n puede ser lentn,. S i n e m —
b a r g o , a diferencia del c a r t l l a g o , poseen inervacifin abund a n t e . L a s cfipsulas fibrosas y los ligamentos se c o m p o n e n ,
casi e x c l u s i v a m e n t e , de fibras col&genas cubiertas p o r una.
cantidad m i n i m a de m a t r i z interfibrilar amorfa c o n ewcasos
f i b r o e i t o s . L a s fibras colSgenas se agrupan en h a c e s sepa^
rados entre si p o r pequenas cantidades de tejido conjuntiv o laxo que contiene vasos y n e r v i o s . Gracias a las fibras
c o l & g e n a s , estas estructuras tienen propiedades flsicas —
caracterlsticas* Junto a las fibras c o l & g e n a s , h a y fibras
reticulares y elfisticas. Se piensa que las fibras de tejido conjuntivo estSn formadas por f i b r o b l a s t o s , los cuales
son las c£lulas m&s importantes de las c&psulas y los liga
m e n t o s . E n resumen: Las funciones principales de c&psulas
y ligamentos son l a estabilizacifin y l a protecci6n de l a integridad de las estructuras a r t i c u l a r e s .
MEMBRANA SINOVIAL.
L a m e m b r a n a sinovial recubre el interior de las articulaciones con excepci6n de l a superficie del cartllago ar
ticular; tambign recubre el interior de las vainas tendino
sas y de las b u r s a s . Produce el llquido sinovial y v a r l a estructuralmente segdn su localizaci6n anatfimica y las con
diciones mec&iicas l o c a l e s . Su superficie es m&s celular y
posee abundante v a s c u l a r i z a c i 6 n , e n contraste con l a capa
subsinovial o I n t i m a , en l a "cual predominan las f i b r a s . Es
t a puede ser a r e o l a r , fibrosa o g r a s a .
L a superficie interna de l a m e m b r a n a sinovial es lisa,
h A m e d a , brillante y de color r o s a d o . Estg. d o t a d a , de vello
sidades pequenas que semejan "dedos de g u a n t e s " .
L a m e m b r a n a sinovial tiene dos variedades de cllulas:
las m&s abundantes ( cglulas A ) t i e n e n mitOcondrias alarga
d a s , aparato de Golgi s u p r a n u c l e a r , vesiculas p i n o c i t 6 s i —
cas a b u n d a n t e s , filamentos finos dispuestos primordialmente en posicitfn perifgfica y paralela a l a m e m b r a n a plasm^t i c a y cuerpos granulares de m e m b r a n a d e n s a . Las cglulas menos abundantes (B) tienen m u c h a s cisternas o "Sacos" de
pared plana y r u g o s a , mitocondrias m & s escasas y m&s peque
fias, menos vesiculas y menos cuerpos granulares d e n s o s .
Se piensa que las cSlulas A e s t S n relacionadas con
funciones de a b s o r c i 6 n , en tanto que las B lo estarlan con funciones de slntesis de complejos de dcido hialurfinico-protelna.
Las funciones de la m e m b r a n a sinovial son varias: con
los capilares constituye la barrera sinovio-sangufnea, a trav£s de la cual debe pasar la parte del liouido sinovial
que proviene de la sangre, asf como algunos metabolitos;
t a m b i £ n , se cree que las c^lulas sinoviales secretan el
cido hialurfinico presente en el lfquido sinovial;mediante
las c£lulas fagocfticas que contiene,ayudada a mantener la
articulaci6n libre de d e t r i t u s .
LIQUIDO S I N O V I A L .
E l lfquido sinovial es viscoso,claro o ligeramente amarillento.Su volumen n o r m a l v a r f a , segiin la articulaci6n,
de 0.2 ml.hasta 10 m l . s u pH es ligeramente alcalino(7.8).
Su propiedad m & s peculiar es la viscosidad,la cual se debe
al dcido hialurfinico que se encuentra en coneentraciones de 3«5 m g / g . El lfquido sinovial de la rodilla contiene po
cas cllulas(13 a 180 c£lulas nucleadas por ml.).La mayor parte son fagocitos,lo cual sugiere aue su funcifin principal es l a de extraer partfculas que aparecen con el uso —
n o r m a l de l a a r t i c u l a c i 6 n .
Desde el punto de vista qufmico,el lfquido Sinovial es u n dializado del plasma sangafneo con mucopolisac&ridos
a g r e g a d o s . El contenido protefnico es de 0.88 g . por 100 —
m l . L a proporci6n alb-fimina/globulina, m&s variable que la
del suero, en promedio es 3 / 9 .
Sus funciones son m u l t i p l e s : interviene en l a nutri—ci6n de las estructuras articulares, principalmente del —
cartflago articular y los meniscos; el complejo calcio-mucina se relaciona fntimamente. con la preservaci6n del pH n o r m a l del lfquido; el componente vinuconolisac&rido i n t e r viene en l a lubricaci(5n articular y la mucina reduce el —
desgaste de las superficies a r t i c u l a r e s .
Todas las estructuras que integran el aparato articular son necesarias para su fwici<5n especialisada.De su cono c i m i e n t o , tanto en la normalidad como en condiciones pato
l<5gicas,depender& la posibilidad de entender,valorar y pr£
venir los padecimientos reum&ticos a r t i c u l a r e s .
E T I 0 L 0 G I A
Se desconoce el origen de la e n f e r m e d a d . No es posible
abordar en detalle u n tema que comprende tantas inc6gnitas .
y al mismo tiempo t a n numerosos experimentos y hechos de ob
servaci6n de diflcil i n t e r p r e t a c i 6 n . S6lo para dar u n a idea
del p r o b l e m a , se enumerar&n ciertos factores que i n t e r v i e —
n e n en l a etiopatogenia, lo que parecerfa indicar que £sta
es m u l t i f a c t o r i a l .
lo.
Edad.-
Tanto radiol6gica como c l l n i c a m e n t e , las alteraciones
degenerativas del aparato locomotor o musculoesquel6tico au
m e n t a con l a edad; es d e c i r , probablemente por su uso y des u s o . Sin embargo, las lesiones cartilaginosas 4e l a enferm e d a d articular degenerativa son diferentes de las seniles*
2o.
Trauma.-
Es evidente que el t r a u m a , y a sea pequeno o i n t e n s o , permanente o i n t e r m i t e n t e , contribuye a l a degeneracifin del
c a r t l l a g o . Miembros paralizados no presentan dichas alterac i o n e s . Las articulaciones m & s sujetas a tra,umas son las a^
fectadas con m a y o r frecuencia y s e v e r i d a d . Obreros y deportistas adquieren m&s frecuentemente las enfermedades en las
articulaciones sujetas al s t r e s s . Es cierto que ello no es
regla absoluta, las articulaciones interfal&ngicas distales
poco expuestas a t r a u m a s , desarrollan frecuentemente n 6 d u —
los degenerativos (Heberden), y al contrario, las tibiotarsianas que soportan todo el peso del cuerpo,. rara vez se
sionan.
3o.-
Obesidad.Posiblemente el sobrepeso puede actuar a trav£s de fac
tores traum&ticos directos o por u n a pSrdida del alineamien
to n o r m a l del eje del cuerpo, que expone partes de l a super
ficie articular no preparadas a presiones exeesivas.
40.
Pactores Hormonales.Ciertas localizaciones de l a enfermedad son m&s fre
cuentes en l a m u j e r , como: r o d i l l a s , interfalSngicas distales de m a n o s . E n cambio, l a incidencia en coxofemorales y columna probablemente es m a y o r en el h o m b r e .
L a coincidencia de los nfidulos de Heberden con la meno
pausia e s u n hecho de 0bservaci6n coimin: su interpretaci6n
puede prestarse a d i s c u s i 6 n .
5o.' Pactores Gen£ticos.De acuerdo con algunas investigaciones, los n6dulos de
H e b e r d e n se transmiten a trav€s de tin gene autos6mico dominante en l a m u j e r y recesivo en el h o m b r e . Por otra parte se h a demostrado u n a m a y o r incidencia de lesiones degenera^
tivas articiilares en familiares de e n f e r m o s , con dicha enti
dad patol6gica y en personas con Diabetes Mellitus."
60.
Clima£E s t a enfermedad se presenta en igual frecuencia en — —
frio que en c a l o r .
r
\
CLASIFICACION DE L A OS'TEOARTROSIS
IDIOPATICA
Localizada:
Mano: n6dulos de Heberden y B o u c h a r d ,
artrosis interfal&ngica e r o s i v a , articulacifin —
trapediometacarpiana.
Pies Hallux v a l g u s , hellux r i g i d u s , dedos contracturados (dedos en "martillo"), artrosis hipertr6
fica t a l o n a v i c u l a r .
Rodilla:
Medial
Lateral
Patelofemoral
Gadera:
ExcSntrica (superoexterna)
Conc6ntrica (medial, axial)
Difusa (coxa senil)
Vertebral (particularmente cervical y lumbar)
Interapofisaria
Intervertebral (discal)
Espondilosis (osteofitos)
L i g a m e n t o s a (hiperostosis, enfermedad de Pores —
t i e r - R o t S s , hiperostosis esquelStica idiopStica
difusa)
Otras localizaciones iSnicas: h o m b r o , articulacifin
temporomandibular, sacroiliaca, t o b i l l o , m u n e c a .
Generalizada: Incluye tres o m&s de las articulaciones
anteriores (Kellgren-Moore)
Enfermedad por dep6sito c&lcico
Cristales de pirofosfato c&lcico dihidratado (condrocalcinosis)
Apatita
Artropatia destructiva (hombro, r o d i l l a ) .
SECUNDARIA
Postraumatics
Enfermedades cong£nifcas o del desarrollo
Enfermedades de l a cadera: Enfermedad de Perthes,
luxacifin congenita de cadera, deslizamiento enifisario de la cabeza femoral (enifi61isis ), ac£
t&bulo superficial
Displacias 6ses,s, displasia epifisaria, displasia
e s p o n d i l o e p i f i s a r i a , osteocondrodistrofia
Otras alteraciones fiseas y articulares:
necrosis a s £ p t i c a , artritis reumatoidea, a r t r i —
tis g o t o s a , artritis s£ptica, enfermedad de
—P a g e t , o s t e o p e t r o s i s , osteocondritis.
Paget, osteopetrosis, osteocondritis.
Otras enfermedades:
Metab6licas: H e m o c r o m a t o s i s , ocronosis, enfermedad
de G a u c h e r , h e m o g l o b i n o p a t l a s , Ehlers-Danlors
Endocrinas: Diabetes m e l l i t u s , acromegalia, hipoti
roidismo,' hiperparatiroidismo
A r t r o p a t l a neuropfitica
Pactores mec&nicos y locales:
O b e s i d a d ( dismetrla de extremidades inferiores^
deformidad extrema v a l g o / v a r o .
Miscel£nea: c o n g e l a c i 6 n , enfermedad de Kashin-becki
enfermedad de las cSmaras de h i p e r p r e s i 6 n .
V
C LA
S I P I C
AC
10
N
L a enfermedad articular degenerativa tiene especial predilecci<5n nor las grandes articulaciones y habitualmente se subclasifica en osteoartritis primaria y secundaria.
La, osteoartritis primaria es aquel tipo en el que la
degeneracifin del cartilago articular es el cambio inicial
e i n t r l n s e c o . Se afirma generalmente que este cambio esta
relacionado con l a deterioracifin del cartilago articular de l a articulaci6n a f e c t a d a , que ocurre como resultado de
envejecimiento "biol<5gico" (es d e c i r , cambios asociados —
con l a s e n e c t u d ) . L a deterioraci6n del cartilago puede o —
riginarse por alteraciones relacionadas al grado de produc
ci6n y composicifin qulmica de l a matriz del c a r t i l a g o . C o - v
m o se sabe, l a m a t r i z del cartilago ss producida por los condrocitos y estg, compuesta de condromucina entremezclada
en u n a red de fibras c o l & g e n a s . P o r otro l a d o , hay quienes
afirman q u e , en la evoluci6n de u n a osteoartritis primaria
l a alteraci6n inicial es el remodelado de los contornos de
l a cortical articular subcondral de los huesos que forman
l a articulacifin lesionada y es a s ! mismo el cambio que resulta e n los contornos a r t i c u l a r e s , el que es propenso a los cambios degenerativos en el cartilago a r t i c u l a r . De cu
alquier m a n e r a , estS. claro que adem&s de los cambios degen e r a t i v o s en los cartllagos articulares se agrega el
— —
stress mecSnico local o funcional (fustigado por ejemplo,
por descarga de peso o movimiento excesivo necesario para
crear l a gama completa de los cambios patol6gicos que c a —
racterizan l a o s t e o a r t r i t i s . Al c o n t r a r i o , es interesante
conocer que los adultos con manifiestas par^lisis residuales de los miembros i n f e r i o r e s , anos despuSs de haber pade
cido p o l i o m i e l i t i s , m u e s t r a n l a comparaci6n con controles
de l a m i s m a e d a d , u n a frecuencia b a j a de osteoartritis cue
involucra las articulaciones de l a cadera y rodilla de los
miembros a f e c t a d o s . Silo se debe atribuir a la r e d u c i d a ac
tividad de dichas e x t r e m i d a d e s .
L a osteoartitis secundaria es el tipo en el cual las
alteraciones de los tejidos articulares son secundarios a
mlnimas variaciones anat6micas en la articulacifin, u n inci
dente traum&tico o alguna. enfermedad preexistente inflamatoria o atin no inflamatoria que lesione uno a ambos extremos 6seos a r t i c u l a r e s . L a osteoartritis secundaria, esTje—
cialmente de l a articulacifin de la. cadera, que se desarro1 1 a como resultado de l a enfermedad de legg_Perthes, enfer
medad de G a u c h e r , ocronosis, enfermedad de caisson, epifisiolistesis de l a cabeza f e m o r a l , luxaciones de la cabeza
f e m o r a l , f r a c t u r a del cuello femoral y anemia de cSlulas f a l c i f o r m e s . P o r c i e r t o , l a articulacifin de l a cadera es sitio t a n comlin de osteoartritis primaria que de hecho es
el sitio m S s comtin de osteoartritis secundaria.'
O t r a secuencia de acontecimientos que favorecen el de
sarrollo de l a osteoartritis secundaria es l a inflamaci6n
de l a m e m b r a n a sinovial de u n a articulaci6n ( resultado de
algunos traumatismos sobre su cartllago articular ), poste
riormente m e j o r a el -proceso inflamatorio y continda el uso
funcional de l a articulacifin. O t r a causa de osteoartitis secundaria es el uso ininterrumpido de u n a articulaci6n —
aespuSs que sus superficies se h a n desalineado, posteriormente a u n a fractura de l a diSfisis o del extremo 6seo articular de los huesos que forman parte de l a articulacifin.
L a artropatla destructiva n e u r o t i c a que ocurre en casos
de tabes dorsa y siringomielia y en ocasiones en la diabetes m e l l i t u s ,
CUADRO CLINICO, DIAGWOSTICO Y RAYOS . X .
A pesar de lo frecuente de los procesos degenerativos
del aparato locomotor y de su inicio en ocasiones aiin a edades relativamente t e m p r a n a s , solamente u n porcentaje men o r tienen expresi&n c l i n i c a . El que u n paciente presente
slntomas depende de muchos factores; en primer l u g a r , de l a severidad, extension y localizacifin de la p a t o l o g l a . Es
t a A l t i m a condiciGn es decisiva sobre todo en la columna v e r t e b r a l donde puede haber degeneraci611 discal y osteofitosis acentuada asintom&tica y , sin e m b a r g o , lesiones discretas pero localizada,s cerca del agujero de con;junci6n, dan intensa sintomatologla al irritar o comprimir ralces n e r v i o s a s . O t r o s factores determinantes son: el interferir
con l a funcidn l o c o m o t o r a , o que se agreguen otros f a c t o —
res como sobrepeso, defectos posturales.- e t c 0
Desde el punto de v i s t a cllnico aiin etiopatogSnico, se consideran dos formas del p a d e c i m i e n t o . U n a , l a p r i m a —
r i a , se extiende a multiple a r t i c u l a c i o n e s . L a forma secun
daria tiene u n a distribucidn mucho m $ s l i m i t a d a , con lesio
n e s francamente causadas por procesos o agentes t r a u m a t i —
z a n t e s . P o r lo anterior es obvia. l a diferencia del cuadro
cllnico de a m b a s , pero para u n a m e j o r exposicifin y compren
si6n de lo que es esta entidad patolfigica^ se presenta pri
m e r o l a semiologla general y despuls sus diversos tipos o
formas de acuerdo con l a localizacifin.
SEMIOLOG1A. — Tres son las manifestaciones m & s comunes
d o l o r , rigidez y disfuncifin con o sin deformacifin a r t i c u —
lar.
El modo de principio es generalmente insidioso,lento
en su evolucifin y aiin ocasionalmente i n t e r m i t e n t e . Inician
el cuadro discretas molestias dificiles de definir, en par
te rigidfiz, pero con u n elemento de dolor; puede estar - —
b i e n localizadas a u n a articulaci<5n o segmentarias, pero rara vez en v a r i a s . L a evolucitfn, aunque l e n t a , es progresiva,tanto en severidad como en su extensitfn a otras arti-
culaciones y estructuras: miisculos, t e n d o n e s , e t c . Estas dltimas como resultado de l a d i s f u n c i 6 n . Al intensificarse
los slntomas se observa cierta relaci6n con la actividad f l s i c a , aumenta con ella y entre m&s intensa sea, mayor do
l o r . Sin e m b a r g o , parad6 jicamerite, auiique la rigidez y el
dolor son evidentes al levantarse el enfermo por las maxian a s , mejoran al hacer u n ejercicio moderado y por otro cor
to t i e m p o . Estas son caracteristicas cue tienen cierto val o r en el diagnfistico d i f e r e n s i a l .
El frlo y l a humedad h a c e n m&s intensas las molestias
del enfermo, pero no e s r a r o que por las noch.es el calor e
inactividad de l a cama agraven el d o l o r .
E l cuadro cllnico se enriquece con l a disfunci6n de l a a r t i c u l a c i 6 n , l a cual proviene del avance de la degene*.
r a c i 6 n cartilaginosa, cuya superficie rugosa traumatiza —
aiSn m d s el cartllago o p u e s t o . El dolor con contractura mus
c u l a r , l a formacifin de o s t e o f i t o s , l a inflamacifin secund.aria de la m e m b r a n a sinovial, todo conduce a mayor dificultad m e c S n i c a y aiin a deformaciones e n alguna de las articu
laciones.
En estudios m u y avanzados con destrucci6n parcial o completa del cartllago, el dolor puede ser insoportable, y a que el tejido 6seo subcondral, que si tiene s e n s i b i l i —
d a d , se ve expuesto a presiones directas anormales.
L a aparici6n de dolor intenso y sdbito con algtin movi
miento n o r m a l debe h a c e r sospechar al cllnico de la e x i s —
tencia de u n bloqueo a r t i c u l a r , sobre todo si el enfermo se ve imposibilitado temporalmente de flexionarla o extend e r l a . El bloqueo puede ser debido a detritus, osteofitos
o atin a proliferaciones v e l l o s a s de la membrana sinovial que queden aprisionadas entre las dos superficies de c o n —
tacto de l a articulacifin.
Tampoco es excepcional q u e , como resultado de la s i —
tuaci6n antes d e s c r i t a , p u e d a n producirse hemartrosis, las
cuales pasan habitualmente inadvertidas.
L a incapacidad con limitaci6n del m o v i m i e n t o , y a sea
parcial o completo, temporal o permanente, nunca adauiere
n i la geveridad n i la importancia de la producida por la artritis reumatoide..
Si es severa,generaimente aparecen atrofia muscular y procfesos de fibrosis en las estructuras vecinas a la articulaci<5n l e s i o n a d a .
P a r a hacer u n estudio completo de todas lar variantes
cllnicas de l a enfermedad degenerativa articular es indispensable abordar las principales localizaciones y a que cada u n a de ellas imprime u n sello clinico y patolfigico part i c u l a r , con terap^utica m 6 d i c a y quiriirgica variada y a —
propiada a cada c a s o .
Su descripci6n se hard por orden de importancia o
frecuencia, y algunas localizaciones s61o se mencionaran por no poder hacer u n a exposici6n tan e x t e n s a .
COLUMNA VERTEBRAL
Posiblemente desde el punto de v i s t a radiolfigico la incidencia de l a enfermedad degenerativa articular de l a columna es enorme aunaue no sea tan frecuente su expresitfn
c l i n i c a . Sin embargo, el dolor y la incapacidad que produce en la columna cervical y lumbar son de gran trascendencia para el e n f e r m o .
Es conveniente recordar l a anatomia y fisiologia elementales de l a columna v e r t e b r a l . E n la figura # 2 se obser
v a n las diversas partes de l a unidad v e r t e b r a l .
L a lesifin principal de l a enfermedad degenerativa es
en las articulaciones diartrodiales, pero tambi£n existen
cambios importantes en los discos intervertebrales. De hec h o , l a degeneraci6n del anillo fibr9so discal con o sin 1
prolapso del niicleo pulposo evolucionan frecuente y conjim
t a m e n t e c o n las verdaderas lesiones primarias de las facetas articulares intervertebrales.
En general, el cuadro clinico no es tan sencillo como
era de suponerse,ya que la vecindad de nervios y vasos tan
to a las diartr6dias,como a los discos,complican la sintom a t o l o g l a al verse tambi^n afectados secunaariamente.
Arco
venebra!
:-x •
'Vi
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1
• Aguiero inisrvsnebra
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Proct-so articular-J-'..',,,-•--• 1 ——Disco
,n?tfr,or
/..:/.
mtervertebre;
Wor.esc
y .
Vislii una vf;.'tfeOff-
Meoula "spinei er. el
r.anai vencora:
Laieral derecha
- E S T R U C T U R A DE U N A V E R T E B R A T I P I C A .
T o d a s l a s v e r t e b r a s de l a c o l u m n a son b & s i c a m e n t e
s i m i l a r e s en e s t r u c t u r a . E x i s t e n sin e m b a r g o , dife
r e n c l a s en t a m a n o , f o r m a y d e t a l l e s e s p e c i a l e s , U n a v e r t e b r a t i p i c a c o n s t a de los s i g u i e n t e s comp o n e n t e s , que p u e d e n v e r s e desde a r r i b a y l a t e r a l
mente.
A.- Columna Cervical.SI cllnico necesita conocer las principales causas del
dolor cervical o b r a q u i a l .
El dolor es el slntoma m&s importante de la enfermedad
degenerativa de las columna c e r v i c a l . A trav^s de las alteraciones de las facetas intervertebrales (inflamacifin, o s —
teofitosis, e t c . ), de las facetas neurocentrales (articula
ciones de L u s k a ) , ralces nerviosas y arterias v e r t e b r a l e s ,
se p u e d e n originar slndromes m u y d i v e r s o s .
Si no h a y compresifin r a d i c u l a r , m e d u l a r o v a s c u l a r , l a
sintomatologla es l a habitual de l a enfermedad: d o l o r , r i g i
dez y disfuncifin c e r v i c a l .
A l a exploraci6n pueden localizarse los puntos mSs sen
sibles y producir hasta cierto punto el dolor con los movim i e n t o s . Radiol6gicamente se observan alteraciones incipi'en
tes en el espacio intervertebral, con irregularidad en sus
superficies articulares, eburnizacifin subcondral o b i e n rec
tificaciones de l a curvatura n o r m a l , secundarias a l a c o n —
1
tractura muscular.
E n casos m d s severos, avanzados o complicados, el cuadro cllnico puede ser el de : lo.- Irritaci6n o compresifin
radicular; 2o.- Mielopatla c e r v i c a l , y 3o.- Isouemia a r t e —
rial v e r t e b r o b a c i l a r .
B._ Columna Lumbar.No se describen las lesiones en columna dorsal por su
escasa repercusifin cllnica. Cuando §sta existe se debe m&s
b i e n a osteoporosis c o n colapso v e r t e b r a l , de rara coinci-—
dencia con la- enfermedad articular d e g e n e r a t i v a .
L a regifin l u m b a r , por su gran y compleja m o v i l i d a d , asi como por soportar el peso del cuerpo y ser el pivote sobre el cual giran l a parte superior o inferior del cuerpo h u m a n o , es el sitio de elecci6n de frecuentes y serios probiemas d e g e n e r a t i v o s . Estas lesiones se h a n comprobado en el 4 5 $ y 60f<> de mujeres y hombres respectivamente despu£s de los 35 afios de edad, cuando se h a n hecho estudios radio-
l6gicos con motivo de alguna otra p a t o l o g l a .
L o s cuadros cllnicos de l a patologla degenerativa
ax
ticular lumbar son parecidos a los de l a cervical; sin em—•
b a r g o , difieren en que se presenta a edades m&s tempranas,
principalmente en el h o m b r e , su relaci6n a traumas es m£s importante y no tiene l a complicaci6n vascular de los segun
d o s . P o r liltimo, como l a m £ d u l a espinal termina a la altura
de l a 2 a . v e r t e b r a l u m b a r , cuando existe prolapso posterior,
l a siritomatologla compresiva corresponde al de l a causa.
L a s alteraciones discretas o ligeras producen los sintomas y a descritos en p & W a f o s anteriores.
L a s radiculitis son fSciles de identificar cllnicament e , su distribuci6n puede inclulr el sitio de l a lesi6n o ^
de l a discojjatla. Es frecuente que el esfuerzo (toser, p u —
jar) o movimientos forzados intensifiquen o reproduzcan el
dolor r a d i a l .
A lg, exploraci6n flsica se demuestran frecuentemente:
contracturas musculares de l a regi6n l u m b a r y escoliosis; dolor a l a palpacifin profunda y/o percusifin de las apfifisis
espinosas a l a altura de l a p a t o l o g l a . Por d l t i m o , rigidez
m a n i f i e s t a e imposibilidad para realizar ciertos m o v i m i e n —
tos.
L a s radiograflas simples comprueban: l a rigidez lumbar
y diversas d e s v i a c i o n e s , disminucifin del especio interverte
b r a l total o m & s acentuado de alguno de los l a d o s , a veces
tambign de los agujeros, de conjuncifin. En las diartroideas,
todas las alteraciones y a descritas para l a enfermedad a r t !
cular d e g e n e r a t i v a , con la aclaraci6n de que los osteofitos
t i e n e n u n a localizacifin de lo m&s v a r i a n t e , correspondiendo
a los sitios de m a y o r tracci6n o p r e s i 6 n . Por la m i e l o g r a —
fla puede no evidenciarse l a hernia d i s c a l , a s ! como su gra
do y localizaci6n; lateral o p o s t e r i o r . En esta. d l t i m a posi
ci6n los fen6menos pueden ser serios y corresponden a la —
compresi6n de l a cola de c a b a l l o .
C0X0PEM0RAL3S.-
De las localizaciones de l a enfermedad articular dege
nefrativa, l a coxofemoral, adem&s de ser frecuente, es posi
blemente de l a m&s incapacitantes y dolorosas. Cerca del 41" de las personas sometidas a estudio radiogr&ficos por distintas causas, presenta-n alteraciones degenerativas de
dicha articulacifin. El porcentaje a m e n t a hasta el 1 0 $ o mS.s con l a e d a d . En g e n e r a l , el cuadro cllnico guarda bastante correlacifin con los hallazgos radiol6gicos.
A l principio existe s6lo malestar o rigidez que se —convierte en dolor franco con el tiempo. El curso es pro—^
g r e s i v o , el dolor se hace m S s intenso principalmente al ca
m i n a r o bien al reiniciar actividad flsica despu£s de p e —
rlodos de r e p o s o . L l e g a a ser intolerable y en ocasiones de aparici6n o exacerbaci6n siibita al realizar d e t e r m i n a —
dos m o v i m i e n t o s , o adn estando en la c a m a . El calor parece
exacerbarlo e n ciertas situaciones. L a rigidez y la limita
ci6n en la amplitud de los movimientos tambifin son progres i v o s , con tendencia a l a aducci(5n y rotaci6n externa del
miembro i n f e r i o r , lo que dificulta l a m a r c h a y da la falsa
impresifin de acortamientos del m i s m o .
A v e c e s , al princit)io el diagnfistico es diflcil sobre
todo si el dolor es referido o irradiado a distancia: rodi
l i a s , m u s l o s , regi6n gliitea, e t c . Sin embargo, son datos m u y valiosos: el pensar en dicha. entidad, el hacer u n int(i
rrogatorio y exploraci<5n correctos y conroletos que compru^
b e n l a presencia de aducifin y rotacifin externa
de la
articulaci6n, a s ! como l a limitaci6n de su movilidad
y el dolor al f o r z a r l a . El estudio radiol<5gico con las
alteraciones caracterlsticas confirman su existencia.
P o r lo g e n e r a l , las lesiones son
bilaterales, —
pero puede ser
s6lo u n a de las articulaciones
la afectada.
TIBIOFEMORAL
Quizfis los procesos degenerativos de las rodillas
—
sean mds frecuentes en l a m u j e r . Parecerla tambi£n que en
esta localizaci6n irregular a las superficies articulares
por diversos defectos o insuficienfcias del aparato musculo
esquelStico es m£s i m p o r t a n t e . Defectos conggnitos o adqui
ridos de los miembros inferiores y aiSn de la columna vert£
b r a l influyen en su aparicifin.
Las lesiones degeneratiVas secundarias a otras artropatlas anteriores, pies p i a n o s , e t c . , se inician a. edades
mSs t e m p r a n a s , como en las coxofemorales, el cuadro cllnico es m u y semejante, tanto por lo insidioso del mismo como
por su evolucifin cr6nica y p r o g r e s i v a . El dolor y l a inca_
pacidad son cada v e z m&s severos, muchos enfermos, n o t a n do
lor y a veces crepitacifin cuando h a c e n u n a larga caminata
o suben escaleras. En las rodillas es frecuente y caracterlstico el fenfimenp del bio que o a r t i c u l a r . S^lo a tltulo de objetivar el fen6meno, se aprecia l a secuencia de la —
compresifin de u n a proliferaci6n sinovial y de u n osteofito.
No es r&ra la existencia de aumento del llquido sinovial y duadros agudos, suba.gudos o crfinicos de verdaderas
sinovitis. Estas son secundarias o microtrauma intraarticu
l a r e s . En estos casos el cllnico puede desorientarse en su
diagn6stico, y a que el cuadro cllnico de la inflamacifin es
evidente, aiin con resultados del estudio del llquido sinov i a l diferentes a las habituales en l a enfermedad degenera
tiva.
Generalmente el diagnfistico diferencial se plantea —
con artritis traum&ticas y , en algunos enfermos, con la ar
tritis reumai;oide. En el primer caso la ausencia del antecedente traum&tico, la evoluci6n lenta m&s prolonga.da y —
progresiva, asl como l a existencia de otras localizaciones
del proceso degenerativo permiten su diferanciacifin. En —
cuanto a la artritis reumatoide, el estudio inmunol6gico por u n a parte y el del llquido sinovial por la otra son su
ficientes para resolver el problema a&n cuando los datos radiol<5gicos n o sean concluyentes.
L a degeneraci6n del cartllago rotuliano, es frecuente
y pocas veces sospechado.Los sintomas llegan a ser muy molestos.En las fases iniciales, el estudio radiol6gico suele ser pobre en su informaci6n.Sin embargo,al evolucionar
aparecen los cambios descritos para las otras lqcalizaciones de la e n f e r m e d a d . Las peculiaridades son: frecuencia del desgaste del cartllago interno con disminuci6n m£s a —
centuada del espacio inter6seo del mismo lado; la eburniza
ci<5n subcondral y osteofitosis m&s tardla y menos acentuada y , por tiltimo, l a parici<5n de quistes m&s dificil de identificar por lo grueso de los h u e s o s .
MANOS.L o s n6dulos de Heberden de l a s interfal&ngicas distales de las manos son indudablemente las manifestaciones -m§.s caracterlsticas y f&ciles de identificar de la entidad
patol6gica que se e s t u d i a . En r e a l i d a d , adem&s de la degeneraci6n cartilaginosa de dichas articulaciones, lo cue -permite su reconocimiento es el proceso de hipertrofia 6 —
sea con reacci<5n peri6stica en los mdrgenes de las m i s m a s .
Aparecen como n6dulos h a s t a cierto punto sim6tricos y a ca
da lado en el dorso de l a falange.Son verdaderas osteofit£
sis cuyo t a m a n o , por lo r e g u l a r , es menor de lo que se a —
p r e c i a a la exploracifin f i s i c a , El Indice y el dedo medio
de l a mano son,los m & s l e s i o n a d o s , pero pueden aparecer en
los dem&s.Su aparici<5n y evoluci6n son insidiosas, lentas
e i n d o l o r a s . E n ocasiones son tan grandes que,adem&s de de
formar l a articulaci6n, l a desplazan hacia uno u otro l?.do.
No siempre su sintomatologla es tan apagada, a veces
su ap§rici6n es siibita con u n proceso agudo inflamatorio,
dolor m&s o menos i n t e n s o . Cuando 6sto sucede no es rara l a existencia de reblandecimientos en forma de auistes y ,
de h e c h o , se encuentra u n llauido viscoso conteniendo &cido h i a l u r 6 n i c o .
2 9 . — N 6 d u l o s de Heberden tipicos. Obs^rvese su prominencia a cada lado de la cara
de la articulacidn interfaldngica distal.
dorsal
2 9 . — N d d u l o s de Heberden tipicos. ObsSrvese su prominencia a cada lado de la cara
de la articulacidn interfalangica distal.
dorsal
. 31j.—-Deformacidn" acentuada
del
dedo
p o r . n<Sdulos de Heberden.
- N 6 d u i d s de Bouchard, obsdrvese el engrosamiento
• males.
irregular
de
las
iriterfalingicas
proxi-
Aunque 'la interfal&ngica distal es la coiminmente ata
ca,da, t a m b i & i pueden lesionarse las proximales. En este ca
so reciben el nombre de n6dulos de B o u c h a r d .
O t r a articulaci6n q u e , de afectarse causa gran incapa
cidad y dolor por su gran utilidad en las actividades m a —
n u a l e s , es l a primera m e t a c a r p o c a r p i a n a .
Pr&cticamente todays las formas de enfermedad degenera
t i v a articular de las manos son mucho m&s frecuentes en la
m u j e r . P o r ello resulta f&cil el diagnfistico diferencial con l a g o t a , enfermedad predominantemente del h o m b r e . Adem£.s, los datos cllnicos y radilfigicos permiten su diferenciacifin: osteofitosis m a r g i n a l disminucifin del espacio interfiseo, irregularidad y eburnizacifin de las superficies a r t i c u l a r e s , ausencia de osteolisis activa y de densidades
irregulares y anormales de partes b l a n d a s .
PIE—
L a s articulaciones tibioperoneo-tarsianas, aunque su3etas a intenso movimiento y peso del cuerpo, rara vez son
el asiento de procesos degenerativo articular con expre—-sifin c l l n i c a . L a efccepcifin l a constituye cuando existen a n
tecedentes de t r a u m a s , f r a c t u r a s , defectos cong£nitos,ete.
P o r el c o n t r a r i o , l a articulacifin metatarsofal&ngica
del ortejo sufre alteraciones degenerativas que conducen al " H a l l u x valgus r i g i d u s " .
Su incidencia es m a y o r en el hombre y llega a p r o d u —
cir dolor intenso con l a deambulacifin, obligSndolo a poner
el peso del cuerpo en el b o r d e e x t e m o del p i e . Se asocia
con otros defectos mec&nicos de los miembros inferiores.
TEMPOROMAXILAiR.-.
L a temporomaxilar ofrece u n a serie de problemas diagnfisticos. Su patologla, puede ser exclusivamente traumatica
o b i e n el factor mecdnico participar dentro del proceso dei
Hallux valgus n o may avanzado.
g e n e r a t i v o . Esta tiene u n a alta incidencia despu£s de"
50 a n o s .
los.
,
Es u n a articulacifin tjue fScilmente desarrolla disfunciones y patologia consecutiva, afin a edades t e m p r a n a s .
L a m a l a coaptacifin de las arcadas dentrarias produce
a l a larga degeneracitfn d e l cartllago temporomaxiliar por
disfuncifin de dicha articulacifin., Y a sea primaria o secund a r i a , l a enfermedad degenerativa necesita el reconociniien
to preciso de su patogenia para poder corregir en algunos
casos el defecto y mejorar realmente al e n f e r m o .
ESTUDIOS PARACLINICOS
Sfilo se v a n a ennumerar y a insistir en los puntos —
mds importantes o aquellos que no hayan sido descritos pre:
viamente; y a que al desarrollar los diversos capitulos, so
bre todo los del diagnfistico de cada localizacifin, de h-e*^.
cho y a se abordaron extensamente el tema radiolfigico y algunos o t r o s .
lo.- Examen del llquido Sinovial.Este estudio rara vez se realiza a pesar de aportar datos dtiles para el diagnfistico.
El llquido sinovial es u n dializado y , como t a l , tiene todos los elementos ionizables de la sahgre que pueden
pasar por u n a m e m b r a n a s e m i p e r m e a b l e . A d e m & s , contiene mu~
cina elaborada por las cSlulas propias de la membrana sine
v i a l y escasas cglulas de l a sangre, presentes posiblemen-'
te por u n fenfimeno de d i a p d d e s i s . Esta citologla puede resumirse a unos cuantos hematles y adicifin de m i l l e u c o c i —
tos (cuenta h e c h a con h e m a t l m e t r o , por tScnica especial) u n a ffirmula diferencial distinta a l a de l a sangre: 20 a 30$ de polimorfonucleares y el resto de linfocitos y monocitos.
En l a enfermedad articular degenerativa, los cambios
son escasos y totalmente diferentes a la mayorla de las otras a r t r o p a t l a s .
B&sicamente la' ffirmula leucocitaria no se altera pero
si cambia el rnSmero de e r i t r o c i t o s . L a prueba del dcido ac6tico es n o r m a l . L a viscosidad ligeramente a u m e n t a d a .
2o.- Radiologla.Como y a fueron descritos y especificados los cambios
radiolfigicos en cada articulacifin, sfilo se har& hincapifi en los siguientes puntos:
a).- L a incidencia de modificaciones radiolfigicas sunera a
l a de los datos cllnicos.
\
b).- El grado de correlaci6n entre ambos varla para cada articulaci6n.
c).- E n algunos casos l a sintomatolofela antecede por b a s —
tante tiempo a los primeros datos r a d i o l 6 g i c o s .
d ) E s dificil o casi imposible diferenciar radiol<5gica^-mente l a forma primaria de la s e c u n d a r i a .
3o.- Examen artroscflppico —
\
L a visifin directa intra-articular permite en o o a s i o —
nes aclarar l a sintomatologla desusada de tin enfermo con sinovitis t r a u m a t i c a , ostofitosis traumatizante, lesiones
cartilaginosas y m e n i s c a l e s , e t c . Su utilidad est& fuera de discusi6n; afln en casos especiales es factible por m e —
dios endoscfipicos realizar pequenas intervenclones quirtirgicas de remoci6n de fragmentos de m e n i s c o , e t c .
4o.- Aunque no existan alteraciones en los resultados de las pruebas de laboratorio.,'. l a misma normalidad puede ayudar al cllnico a descartar otras artropatlas de etiologla
d i f e r e n t e . L a ausencia de: l e u c o c i t o s i s , sedimentaci6n
globular acelerada, disporteinemias, e t c . , indican l a falta de repercusi6n sitSmica d e l proceso por no ser de indole inflamatoria.
i
P R O
NO
5 II C 0
Aunque virtualmente cualouier persona al Xlegar a l a v e j e z presenta u n cierto grado de enfermedad degenerativa
en u n a o m&s articulaciones,muchas s6lo experimental! u n Le
ve y molesto malestar que atribuyen, con toda ragfin, al en
vejecimiento o a u n poco de reumatismo. Sin embargo, cuando u n a determinada articulacifin se halla gravemente afecta
da y el paeiente continiSa haciendo uso de la m i s m a , fista sigue u n curso de progresiva deterioraci6n con dolor e r e —
ciente y p£rdida de la m o t i l i d a d , a no ser que adquiera —
tal grado d e rigidez que el -dolor disminuya. Es mds probable que tal rigidez se presente en las articulaciones del
miembro superior y de l a columna vertebral; el lumbago debido a u n a artropatla degenerativa e s , sin duda alguna, m u
cho m e n o s corriente en el viejo que en la persona de media
n a e d a d , debido probablemente a que la espina artrltica acabada por hg,eerse relativamente rigida y estable y se le
exige menos t r a b a j o .
E n los miembros inferiores, la artropatla degenerativ a presenta u n pron6stico relativamente malo a causa de —
las continuas demandas que l a deambulaci6n exige a la arti
culaci6n a f e c t a d a . E s t o , es particularmente cierto e n la articulaci<5n coxofemoral, y cuando ambas articulaciones —
coxofemorales son artrlticas, l a irtcapacidad es muy grave,.
T R A T A M I E N T 0
No se dispone ai5n de tratsmiento curativo para la os
t e o a r t r o s i s . Sin embargo, se obtienen resultados satisfactorios mediante l a aplicaci6n de u n programs, de mane 30 que
se puede resumir en los siguientes puntos:
1.- Tranquilizar al paciente haci£ndole u n a explicacifin sencilla del n a d e c i m i e n t o , enlla cual se haga £nfasis en lo benigno de su evolucifin a largo p l a z o . Es frecuente que
el enfermo confunda sus manifestaciones cllnicas con la de
u n a artritis reumatoide y se compare con quienes la p a d e —
cen y h a n sufrido deformaci6n e invalidez importantes. Ade
m S s , si se le hace comprender que el ejercicio excesivo acelera l a progresi6n de los cambios degenerativos, aceptar S limitar su actividad flsica cuando sea n e c e s a r i o .
2.- Hacerle saber que l a alimentaci6n n o tiene influencia
sobre l a osteoartrosis, excepto cuando hay obesidad. El so
bre-peso anade u n a carga erttra a las articulaciones aue sos
t i e n e n el c u e r p o . En estas circvmstancias, l a dieta de red u c c i 6 n , llevada h a s t a alcanzar el peso i d e a l , ayuda a evi
tar l a progresi(5n de l a lesifin articular y a menudo mejora
los s l n t o m a s .
3.- Evitar presiones anormales sobre las regiones afacta!da® por el proceso degenerativo mediante la adopcifin de uh a postura adecuada al estar de pie o sentado y el empleo
de u n colch6n que proporcione apoyo durante las horas de plescanso.
4.-
Disminuir el dolor y la contractura muscular mediante
calor local (humedo 0 s e c o ) . Se- debe aplicar diariamente escogiendo el m£todo mds sencillo que pueda aplicarse en,c a s a . P o r e j e m p l o , los banos de maiios en agua caliente
( 4 0 ' C) por u n mlnimo de 15 m i n u t o s , tres veces al dla
los de contraste
en
los que se
alternan
0
agua caliente
(tres minutos ) y agua frla (un minuto ) varias v e c e s , son
U t i l e s para reducir
las
molestias
que
causa
la
os-
teoartrosis de las m a n o s . P a r a
las rodillas o la columna-
v e r t e b r a l , el calor se proporciona m e j o r con -una l & n p a r a de rayos i n f r a r o j o s . En g e n e r a l , no se requieren aparatos
complicados n i c o s t o s o s .
5.- Conservar l a movilidad articular y la fuerza m u s c u l a r
mediante ejercicio c o t i d i a n o . P a r a lo p r i m e r o , deben practicarse ejercicios de arco de movimiento y , para lo segund o , ejercicios i s o m £ t r i c o s . Se iniciardn con pocas repeticiones que se aumentan progresivamente h a s t a llegar a s e ries de diez o quince a l a v e z .
6.-
Controlar los slntomas con l a ayuda de medicsjnentos,
los c u a l e s , como es sabido, m o d i f i c a n poco el curso de l a
- enfermedad:
a.-
Los salicilatos siguen siendo agentes terap&uticos de
eleccifin en l a osteoartrosis, tanto por su eficacia como por su bajo costo y su toxicidad r e d u c i d a . Es —
preferible emplear preparaciones con capa ent£rica o
aquellas cjue contienen ajnti&cidos, con objeto de dism i n u i r sus efectos secundarios sobre el tubo digestivOo D e b e n prescribirse dosis suficientes (aproximadamente tres gramos diarios) para obtener resultados sa
i
•b.-
tisfactorios.
L a fenilbutazona es u n antirreum&tico potente, pero produce mds efectos indeseables, algunos de ellos importantes (agranulocitosis, trombocitOpenia), que deb e n tomarse en cuenta sobre todo si se u s a durante pe
riodos p r o l o n g a d o s .
L a indometacina es eficaz, particularmente cuando hay
1
dolor en la articulacifin coxofemoral. P o r d e s g r a c i a ,
sus efectos colaterales (cefalea, m a r e o , irritaci6n g&strica) pueden limitar su u s o .
1
i
c.-
d.-
L o s s-ntiinflamatorios de m & s reciente aparici6n (&cido flufenSmico, Scido nifltimico, ibuprofSn, n a p r o x e n ,
y Ketoprof6n) tambi&n pueden e m p l e a r s e .
e.-
N o se h a demostrado que l a administraci6n parenteralde extracto de cartllago y m e d u l a 6 s e a , n i la oral de
anSlogos de p r o l i n a , modifiquen el curso de la enfermedad.
f.-
L o s corticoesteroides no estfin indicados en la osteoa r t r o s i s , excepto en aplicaciones i n t r a a r t i c u l a r s . Sin e m b a r g o , £sta no debe repetirse frecuentemente de
bido al riesgo de infecci6n o destrucci6n a r t i c u l a r .
7.-
E n los dltimos a n o s , l o s avances de l a cirugla o r t o —
p6dica cambiaron radicalmente el pron6stico de las l e s i o —
n e s degenerativas avanzadas oue no responden al tratamiento m e d i c o .
LOCALIZACIONES E3PECIPIGAS DEL P A D E C I M I E N T O .
Osteoartrosis de l a columna Vertebral.Cuando el r e p o s o , el c a l o r , los ejercicios y los m e d i
camentos n o son suficientes para controlar los slntomas de•
l a enfermedad en l a columna c e r v i c a l , l a inmovilizacifin —
con u n collar, l a traccifin intermitente o a m b a s , son de m u
cha u t i l i d a d . Esto es particularmente necesario cuando l a
proliferaci6n da lugar a compresi6n r a d i c u l a r , l a cual se
m a n i f i e s t a por dolor irradiado a miembros superiorea, p a —
r e s t e s i a s , disminuci6n de la fuerza y de los reflejos osto
tendinosos.
E n las manifestaciones localizadas a nivel de l a c o —
l u m n a lumbar puede requerirse \ m a faja dorsolumbar con soporte abdominal, sobre todo cuando hay inestabilidad de l a
columna con espondilolistesis.
Osteoartrosis de las caderas.Adem&s del tratamiento g e n e r a l , es necesario disminu4
ir el peso oue sostiene la artic\ilaci6n coxofemoral afecta
d a . Esto se logra mediante d i e t a , reposo y el uso
decuado de u n bast<5n para l a m a r c h a . Si persisten los —
slntomas y l a lesifin articular es a v a n z a d a , se puede requ£
rir cirugla orto£6dica. En afios r e c i e n t e s , el remplazo to-
tal de l a cadera h a tenido" resultados satisfactorios. Para
llevar a cabo cualouier procedimiento quirdrgico es deseable l a normalizacifin previa del peso corporal cuando 6ste
es e x c e s i v o .
Osteoartrosis de las rodillas.Su manejo es s e m e j a n t e . Adem&s de las medidas general e s , l a fisioterapia y los medicaraentos, se debe evitar es
tar de pie o caminar M s
de lo que permite la articulacifin
lesionada sin producir d o l o r .
L a aplicaci<5n de l a inyecci6n intraarticular o c a s i o —
n a l de corticoesteroides puede ser titil, pero no debe abusarse de e l l a .
Si el tratamiento medico no m e j o r a los sintomas y la
funcifin se encuentra afectadg. en forma importante, se puede recurrir a l a cirugla o r t o p S d i c a . Hay varios procedi
mientos quir&rgicos para t r a t a r este p r o b l e m a . Su eleccifin
depende de cada caso en p a r t i c u l a r . Los m&s utilizados son
las osteotomlas de t i b i a y el reemplazo total de l a r o d i l l a . E s t a operaci6n se realiza desde hace poco tiempo y —
atjn no h a y datos sobre sus resultados a largo p l a z o . '
Existe optimismo respecto al futuro del tratamiento de l a o s t e o a r t r o s i s . L o s resultados experimentales han mos
trado que pueden h a b e r regeneracifin del cartflago a r t i c u lar en determinadas circunstancias.
Es factible que esto pueda lograrse mediante el uso de m e d i c a m e n t o s . E l desarrollo de modelos experimentales de l a osteoartrosis h a permitido el ensayo de algunos de estos f&rmacos como el fosfato de u r i d i n a , con resultados
alentadores.
C U I D A D O S
DE
E N F E R M E R I A
Pactores mentales y afectivos.' L a osteoartrosis suele ser u n estado a
largo plazo,
l a atenci<5n del paciente tiene lugar en la casa, con visitas peri6dica,s al medico o a l a clinica.Practicantes domiciliarias y enfermeras en u n consultorio independientement
te p u e d e n asumir u n a responsabilidad considerable en la atencidn m £ d i c a del paciente durante periodos prolongados,
apreciando el estado de las articulaciones de este y su —
r e s p u e s t a a l a inedicacifin al ejercicio y al dem&s trata-—•
m i e n t o . Semejante practica requiere u n alto grado de colab o r a c i 6 n entre l a enfermera y el m e d i c o , de modo que cada
uno contribuya en grado m&ximo a l a atencifin y rehabilitaci6n d e l p a c i e n t e . L a apreciaci6n de l a compresi6n de su enfermedad por parte de Sste y de su capacidad de cuidarse
Si m i s m o revista importancia primordial.
Educ^cifin del P a c i e n t e .
E l medico al tener el diagn6stico, explicarfi al p a ciente sobre l a naturaleza de l a enfermedad y el proceso a
s e g u i r , para que el paciente no presente t e m o r e s , atJn en el caso de que l a enfermedad s61o produzca en aquel momento dolor y rigidez moderados en algunas articulaciones. El
paciente con osteoartrosis se enfrenta a u n a enfermedad cu
yo curso tijJicamente i m p r e v i s i b l e . E l tratamiento i n t e l i —
gente de sus sintomas por m e d i d a s como. el calor, analg^sic o s , ejercicios y reposo resulta a menudo efic&z en cuanto
ayuda al paciente a proseguir sus actividades u s u a l e s .
Pactores emocionales
L o s procesos patol6gicos h a c e n a menudo su aparicifin
cuando el individuo se encuentra en una situacifin de a g o —
bio y l a ansiedad acerca de la enfermedad se convierte en
u n a carga tanto emocional como flsica complementaria.La en
fermera que es sencible al estado del paciente y reconoce
sus respuestas emocionales y flsicas puede ayudarle a rom-
•per el circulo v i c i o s o . E n e f e c t o , el h e c h o de e x t e r i o r i z a r
sentimientos p o r el estilo de i r r i t a c i 6 n , f r u s t a c i 6 n o u n sentimiento de incapacidad en u n a situacifin d i f i c i l de l a
v i d a podrd a y u d a r al paciente a enfrentarse m & s eficazmente a los m a l e s flsicos y r e d u c i r l a gravedad de sus slntomSs.
x
E l alivio de l a ansiedad es particularmente importante entre los p a c i e n t e s con artritis y a que el espasmo m u s c u l a r a u m e n t a d o , c o n l a i n t e n s i f i c a c i 6 n resultante d e l d o —
l o r , s u e l e producirse cuando el paciente est& a n s i o s o . L a o_s
t e o a r t r o s i s requiere u n a considerable atencifin p o r parte de si m i s m o d e l p a c i e n t e .
P a r a a l g u n o s p a c i e n t e s , e l h e c h o de dedicar tiempo a aplicaciones o b a n o s calientes y r e a l i z a r u n esfuerzo p a r a
e l a b o r a r u n h o r a r i o diario que proporcione periodos altern o s de reposo y actividad p o d r & estar e n conflicto con sus
d e s e o s de a t e n d e r l a s n e c e s i d a d e s de l o g dem&s.En cualquier enfermedad que requiere u n a a t e n c i 6 n considerable de si
m i s m o por el paciente es i m p o r t a n t e a p r e c i a r su v o l u n t a d de l l e v a r d i c h a atenci6n a cabo y asistirle a comprender sus p o s i b i l i d a d e s y los b e n e f i c i o s h a c i a p a r a 61 d e l t r a t a
m i e n t o n e c e s a r i o . A menudo l a e n f e r m e r a puede servir como u
n a c a j a de r e s o n a n c i a a l a que el paciente podrd r e v e l a r p r o b l e m a s o ansiedades que o c u l t a ante el m e d i c o , y a sea —
porque 61 es demasiado tlmido p a r a h a b l a r de e l l o s o p o r —
que el m e d i c o parece estar demasiado o c u p a d o .
P u e d e n ser n e c e s a r i o s u n breve periodo de reposo en c a m a , a p l i c a c i o n e s de calor y u n curso de dcido a c e t i l s a l i
c i l i c o , p u e d e n prescribirse ejercicios correctivos apropiados p a r a m a n t e n e r el tono m u s c u l a r y el m o v i m i e n t o y fagor e c e n l a b u e n a alineacifin y l a estabilidad de l a s articula
ciones.Se debe estimular al paciente a'que est£ conciente
de su T)Ostura.Un soporte ajustado puede ser de v a l o r p a r a
inmoviliza.r y p r o p o r c i o n a r apoyo en cambios degenerativos
en l a columna v e r t e b r a l , p u e d e requerirse ciruvla p a r a aliv i a r el dolor y m e j o r a r l a f u n c i 6 n en l a enfermedad degene
r a t i v a de u n a cadera cr r o d i l l a .
HISTORIA CLINICA DE ENFERMSRIA
NOMBRE: C . B . R .
EDAD:
64 a & o s .
3EX0: Masculino
LUGAR DE PROCEDENCIA: M i n a t i t l S n , V e r .
RELIGION: Catfilico.
OCUPACION: O b r e r o .
GRADO D E ESCOLARIDAD: 2 d o . de P r i m a r i a .
IV-
DINAMICA FAMILIAR.El paciente refiere v i v i r con su esposa, son mantenidos econfimicamente por s u h i j o , ella se dedica a las
labores del h o g a r .
2.-
A3PECT0 EXTERIOR A PRIMERA VISTA., •
Flsicoj E l paciemte d e sexo masculino de comDiexifin o
b e s a , conciente intranquilo, t>resentando pali
dez de t e g u m e n t o s .
. ' '• '
Emocional: Desde su llegada a l a cllnica se muestra i n t r a n q u i l o , poco comunicativo.
3.-
Habitos.Alimentaci6n: Es deficiente en su calidad y cantidad
carne cada 8 d l a s , m a r i s c o s , leche, hue
vos y verduras m u y pocas v e c e s .
Descanso: Duerme de 8 a 1 0 horas y descansa tiarte del
dla.
Higi^ne: Se b a n a cada tercer d l a , la higidne bucal no
es d i a r i a .
Esparcimiento: N o t i e n e .
4.-
TIPO D E HABITACION —
Refiere el paciente que vive en casa de m a t e r i a l
con l & m i n a de e s b e s t o , piso de cemento, teniendo esta 3 cuartos ( cocina y dos recamaras ) .
SERVICIO
SANITARIO-'
Cuentan con barxo
propio,
con fosa s£ptica.
Agua: Ingieren agua E l e c t r o p u r a .
GRADO
DE
CONOCIMIENTO
Y
ACEPTACION DE
SU PADEGI-
MIENTO.E l paciente conoce su padecimiento nor pl&ticas con su medico t r a t a n t e , lo ace-pta y participa en
su
tra
tamiento.
QUE
PIENSA
EL PACIENTE
DE LAS CAUSAS QUE LO
LLEVA
R O N A ENFERMAR —
Las d e s c o n o c e .
POSIBILIDADES Y LIMITACIONES QUE EL INDIVIDUO TIE
NE PARA PARTICIPAR Y LOGRAR SU RECUPERACION.El paciente colabora de l a siguiente m a n e r a , participa en el interrogatorio y acepta la administraci6n de
m e d i c a m e n t o s , a s ! como los cuidados que se le proporcionan.
M E T A S D E HOSPITALIZATION ( ESPERANZA
DEL PACIENTE )
Debido a su enfermedad el paciente no tiene e s p e r a n —
zas de recuperaci6n s6lo se dav& tratamiento paliativo.
DIAGNOSTICO D E ENPERMERIA —
Masculino de 64 anos de e d a d , el cual se encuentra intranquilo, presenta palid6z de tegumentos, d o l o r ,
rigidez articular a n i v e l de r o d i l l a s , adem&s de ten e r u n a alimenta,ci6n deiiciente.
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C O N C L U ' S I O N E S
E n l a enfermedad articular degenerativa primaria
no
se conoce l a causa que produce el fallo cartilaginoso,
mientras que en l a secundaria existirian
algu—
n o s factores ( t r a u m & t i c o s , i n f e c c i 6 n , enfermedades
m e t a b 6 l i c a s o e n d 6 c r i n a s , alteraciones
articulares- entre otros ) que actuarlan como desencadenan
tes.
La
Osteoartrosis es
volucifin
lenta,
-que
reducido
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de
rizada
con
por
una
entidad
afecta
de
lo
articulaciones;
d o l o r , rigidez
Iimitaci6n
por
articular.,
la
e
general
est&
impotencia
movilidad.
de ea un
caractefuncional
1
Aunque generalmente su pronfistico es f a v o r a b l e , —
las alteraciones degenerativas pueden llegar a ser
m u y i n t e n s a s , causando u n a seria i n c a p a c i d a d .
L a intervencidn en detectar el padecimiento
median—
te ex&nenes c l l n i c o s , radiolfigicos, y de laboratorio,
n o s permite dar u n tratamiento paleativo adecuado par a controlar el d o l a r , n o asi el proceso degenerativo.
L a enfermera contribuye a l a atencifin
y regabilita*--
ci<5n del p a c i e n t e , pues ella es u n a persona sensible
al estado del paciente y reconoce sus respuestas emocionales y fisicas.'
S U G E R E N C I A S
Es esencial u n a correcta explicacifin de la n a t u r a l e —
za del probl.ema y su probable pronfistico p a r a , en las
formas mSs b e n i g n a s , eliminar la ansiedad derivada —
del temor a l a invalidez y hacer hincapi£ en los obj£
tivos y limitaciones de l a t e r a p £ u t i c a .
Tranauilizar al paciente haciSndole u n a explicacifin sencilla del padecimiento, en l a cual se haga Snfasis
en lo benigno de su evoluci<5n a largo p l a z o .
H a c e r comprender al paciente que el ejercicio excesivo acelera la progresifin de los cambios degenerativos*
a s ! aceptarS limitar su actividad flsica cuando sea necesario.
Hacerle saber que l a alimentaci6n n o tiene influencia
sobre l a o s t e o a r t r o s i s , excepto cuando hay obesidad.
L a enfermera puede ayudar al paciente emocional y fisicamente a que se enfrente a su enfermedad.
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