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Sumario 5 7 15 23 35 Editorial Valoración motriz del enfermo de Parkinson: estudio de revisión Motor assessment of Parkinson’s patients: review study - Jaime Serra Olivares, Antonio Sánchez Pato, José Ignacio Alonso Roque Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográfica Sacroiliac joint dysfunction: reliability and validity of diagnostic test. Review - Carlos Lozano-Quijada, Emilio J. Poveda-Pagán, Carlos Munuera-Verdú Principios de la terapia craneosacra: Revisión bibliográfica The principles of craniosacral therapy: Bibliographic review - Paloma Botía Castillo Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéutica Low back pain anxiety relationship and therapeutic implications - Miriam García Martínez, Isabel María García García, María Teresa Cerón Pimpinela, Juan Martínez Fuentes, Francisco José Moya-Faz Fundación Universitaria San Antonio. Diplomatura de Fisioterapia Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual ISSN digital: 1989-6360 D.L.: MU-1353-2002 Edición realizada para la Universidad Católica San Antonio de Murcia. La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de las opiniones expresadas en la revista. Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufrido modificaciones de estilo o extensión con el fin de homogenizar el número. Comités Editor: Universidad Católica San Antonio de Murcia Comité editorial Directora Dña. Silvana Loana de Oliveira Sousa (UCAM, España). Secretaria Dña. Martha Cecília León Garzón (UCAM, España). Comité Redacción D. Pablo Tarifa Pérez (UCAM, España). Dña. Marta Gómez de Valcárcel Sabater (UCAM, España). Dña. Isabel María Sánchez Rey (UCAM, España). D. Juan José Rodríguez Juan (UCAM, España). Secretaría de redacción Dña. Isabel María Molina Cano (UCAM, España). Comité científico D. Fulgencio Buendía López (UCAM, España). Dña. María Antonia Murcia González (UCAM, España). Dña. Rosalinda Romero Godoy (UCAM, España). D. Francisco Esparza Ros (UCAM, España). D. José Luis García Madrid (UCAM, España). D. Andrés Martínez Almagro Andreo (UCAM, España). D. Raúl Pérez Llanes (UCAM, España). D. César Fernández de las Peñas (Universidad Rey Juan Carlos, España). D. Leopoldo Busquet (Escuela de formación en cadenas musculares, Francia). D. León Chaitow (University de Westminster, Inglaterra). D. Antón de Wijer (University Medical Center Utrecht, Holanda). Dña. Michèle Esnault (hôpital Paul-Brousse, Francia). D. Robert Gerwing (University of Pittsburgh, EEUU). D. Gary Heir (University of Medicine & dentistry of New Jersey, EEUU). D. Mariano Rocabado (Universidad de Chile, Chile). D. David G. Simons (Emory University, EEUU). Grupo de revisores Dr. D. Javier Meroño Gallut (UCAM, España). D. Jacobo Martínez Cañadas (UCAM, España). D. Jaime Espinosa Carrasco (Hospital Rafael Méndez, España). D. Frederic Ramajó i Fernández (Escuela Universitaria de Fisioterapia Gimbernat, España). D. José Luis Chaparro (UCAM, España). Dña. Carolina Vázquez Villa (UCAM, España). Dra. Dña. María Gómez Gallego (UCAM, España). Dra. Dña. Clarissa Cardoso Ribeiro (Faculdade Barão do Rio Branco, Brasil). Dra. Dña. Marta Sobral Ferreira (Hospital Monte Tabor, Brasil). Dra. Dña. Rosane Dias (Brasil). Dra. Dña. Carolina Mantilla (Universidad de Pamplona, Colombia). Dr. D. Zenewton André da Silva Gama (Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil). Dña. Paloma Botía Castillo (Clínica Osteozen, España) D. David Fernández Rodríguez (Clínica Osteozen, España) Dña. Juliana Maria de Sousa Pinto (Universidad de Salamanca, España) Editorial LA NUEVA FRONTERA DE LA FISIOTERAPIA Vivimos un tiempo fascinante. Al margen de crisis económicas, políticas y/o de valores. Estamos inmersos en una nueva revolución del conocimiento, que no sabemos aún dónde nos llevará. El ser humano ha empezado a mirar hacia dentro de sí mismo para entenderse. Las respuestas ya no están fuera. Están en el mismo lugar que las preguntas. Si el siglo pasado fue el siglo de la física y la psicología, el actual es el siglo de la biología y la neurología, o quizás sea mejor definirlo como el de la “neurociencia”. En definitiva, para entendernos a nosotros mismos ya no sirven elucubraciones. Tenemos la tecnología y los conocimientos suficientes para entender los sustratos biológicos de lo que nos acontece. Se entiende que estoy hablando de un nivel humano, claro, no cosmológico. En definitiva, estamos ante una nueva frontera del conocimiento. Es más, estamos a un paso de cruzar esta frontera, y esto revierte en una nueva frontera de la medicina, de la educación, de la organización social, de la ética... ¿Cómo afecta esto a nuestra disciplina, la fisioterapia? Tomemos como ejemplo nuestros conocimientos básicos: la anatomía y la fisiología. Cada vez estamos prestando más importancia a la fisiología. No sirve de nada conocer dónde están las estructuras si no sabemos qué hacer con ellas, si no sabemos, por ejemplo, cómo actuar para conseguir que vuelvan a adquirir sus cualidades óptimas cuando las han perdido. Pero hemos aprendido esto en los últimos tiempos. La mecanotransducción aplicada a los tejidos blandos, el entrenamiento neuromuscular y las técnicas de fascias son buenos ejemplos de ello. Nos hallamos en la mejor posición como profesionales, por nuestros conocimientos y por nuestras habilidades, para conseguir efectos que no hace mucho se hubiesen considerado milagros, como recuperar la integridad de un tendón degenerado o, quizás algún día, al menos yo estoy convencido de ello, regenerar cartílago. Para conseguirlo hemos recurrido a la investigación, lógicamente. En muchos casos, nos aprovechamos de la investigación venida de otros campos para incorporar sus conocimientos a nuestra área. Si durante muchos años hemos vivido de las investigaciones de Sherrington, popularizadas, sobre todo, por Hermann Kabat y el conjunto de fisioterapeutas que desarrollaron el método FNP (aunque después han sido adaptadas por múltiples métodos con distintos nombres: “post-isométricos”, “Técnica de paso del dolor” en R.P.G., etc), en la actualidad nos han dado el pistoletazo de salida científicos como Alfredson H, Lorentzon R et al.1,2,3(quienes demuestran en 2000 que la mayoría de casos diagnosticados como tendinitis no presentan, en realidad, características inflamatorias, y ponen a punto un programa de trabajo excéntrico para la regeneración tendinosa), Banes AJ4,5 (que demuestran, en 1995 y 1999, que el tendón puede ser regenerado sin recurrir a la vía inflamatoria, mediante solicitaciones mecánicas), por nombrar sólo algunos ejemplos relevantes. Pero ahora nos toca el turno, como investigadores, a nosotros, los fisioterapeutas. Necesitamos demostrar que lo que hacemos funciona, que funciona más que no hacer nada o, por ejemplo, más que el tratamiento únicamente farmacológico. Que, con nuestra acción, podemos ahorrar sufrimiento y también podemos ahorrar dinero, mucho dinero. Hemos emprendido ya esta senda, somos muchos los fisioterapeutas interesados en la investigación. Esta nueva dinámica nos llevará, inevitablemente, a la plena madurez de nuestra profesión. Ya no podemos depender de otros profesionales para que nos digan qué es lo que tenemos que hacer. Ya no podemos seguir trabajando con técnicas que quizás no den resultado. Nunca, por supuesto, pero, en tiempo de crisis, menos. Tenemos que demostrar que somos necesarios, que se necesitan más fisioterapeutas, y que la inversión en nuestro trabajo siempre repercute en beneficios y, finalmente, en ahorro. Es nuestro reto. Debe ser nuestra motivación. ES NUESTRA RESPONSABILIDAD Jaume Morera Balaguer Profesor de Fisioterapia en la Universidad Cardenal Herrera-CEU Referencias - Mark Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med. 2000 Feb;29(2):135-46. - Mark Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R. In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glutamate, but not prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:378-81. - Mark Alfredson H, Ljung BO, Thorsen K, Lorentzon R. In vivo investigation of ERCB tendons with microdialysis technique – no signs of inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow. Acta Orthop Scand 2000;71: 475-9. - Mark Banes AJ, Hu P, Xiao H, Sanderson MJ, Boitano S, Brigman B, et al. (1995) Tendon cells of the epitenon and internal tendon compartment communicate mechanical signals through gap junctions and respond differentially to mechanical load and growth factors. 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Facultad de Educación de Albacete. Plaza de la Universidad, 3, Código postal 02071. Albacete. [email protected] Recibido: 18 de mayo de 2010 Aceptado: 16 de septiembre de 2011 RESUMEN ABSTRACT Introducción: Ante la aparente ineficiencia de los métodos e instrumentos de valoración del enfermo de Parkinson para detectar cambios significativos en las complicaciones motrices que presentan los afectados; Y dada la repercusión de éste hecho sobre las pertinentes terapias a integrar en el tratamiento de los pacientes. Objetivo: Describir la situación actual de la investigación en torno a la valoración motriz del enfermo de Parkinson. Así como presentar una propuesta de posibles instrumentos a utilizar en función del terapeuta que realiza la valoración. Estrategia de investigación: Búsqueda y selección de publicaciones científicas que expusiesen instrumentos de valoración motriz del enfermo de Parkinson (publicadas entre 1995-2009 en las bases de datos EBSCO y la COCHRANE). Síntesis de resultados: Revisamos 87 publicaciones relacionadas con la valoración motriz del paciente con Parkinson, en las cuales encontramos diferencias en las escalas e instrumentos de valoración recomendados y/o utilizados. En este sentido, apreciamos que la Escala Unificada de Valoración del Enfermo de Parkinson (UPDRS) es la más extendida. Sin embargo, se percibe la necesidad de complementar ésta con otros instrumentos genéricos de valoración motriz. Conclusiones: Dado el gran número de escalas e instrumentos de valoración motriz del paciente con Parkinson. Consideramos la necesidad de esclarecer las dudas sobre su utilización. Por ello, apoyamos el abordaje integral y continuo de la enfermedad desde una perspectiva multidisciplinar. Palabras clave: enfermedad de Parkinson, valoración, escalas, evaluación, rehabilitación, actividad física, ejercicio físico. Introduction: Given the apparent inefficiency of methods and assessment tools for Parkinson patients to detect significant changes in motor complications, and given the impact of this fact in the posterior Parkinson treatments. Objective: Describe the current research state of motor assessment of Parkinson’s disease patients. And afterwards, present a proposal of possible tools to use depending on the therapist that conducting the assessment. Research Strategy: Research and selection of scientific publications that showed the assessment tools for Parkinson’s patients (published between 1995-2009 in EBSCO databases and the Cochrane Library). Summary of results: We reviewed 87 publications related to motor assessment of Parkinson’s patients, in which we found differences in the scales and assessment tools recommended and/or used. In this regard, we appreciate the Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS) is the most widespread. However, there is a perceived need to supplement it with other generic assessment tools. Conclusions: Given the large number of scales and motor assessment tools for Parkinson patients. We feel the need to clarify questions about its use. We therefore support the approach to the disease from a multidisciplinary perspective. Keywords: Parkinson’s disease rating scales, assessment, rehabilitation, physical activity, exercise. Página 7 J. Serra Olivares et al. Valoración motriz del enfermo de Parkinson: estudio de revisión INTRODUCCIÓN La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa en frecuencia. Más de 50.000 personas la padecen en España, lo que justifica su estudio y tratamiento 1. Se caracteriza por tener una sintomatología crónica e incapacitante que progresa de forma diferente dependiendo del individuo 2. Conlleva un conjunto de alteraciones motrices que afectan a la calidad de vida del paciente y a las actividades que desarrolla durante la vida diaria. En este sentido, el intento de los rehabilitadores por desvelar las insuficiencias del tratamiento motriz desarrollado con estos enfermos, progresa hacia la construcción de un protocolo de tratamiento integral y multidisciplinar de la enfermedad. Sin embargo, todavía no se ha demostrado empíricamente la eficacia de muchas de las terapias integradas en su tratamiento 3. Además, la validez de los métodos e instrumentos de valoración del paciente están todavía por determinar 1. A pesar de los esfuerzos, no existe un protocolo fijo de actuación en este proceso, aspecto que limita la adecuación del tratamiento a las necesidades individuales de cada paciente 4-8. De manera que la importancia de éste hecho, no radica en la utilización única de una escala, por muy completa que sea, sino en la valoración multidisciplinar y continua del enfermo de Parkinson (eP), en la que el registro de acontecimientos es básico 3. Sin embargo, el instrumento más conocido y utilizado en éste proceso es la escala de incapacidad funcional de Hoehn y Yahr, en la que se diferencian cinco estadios que no necesariamente deberán padecer todos los enfermos. Dicho instrumento “se desarrolló para proporcionar una idea general del estado de gravedad del paciente con EP de manera simple y descriptiva” 1, y dadas las limitaciones para evaluar con exactitud la discapacidad o minusvalía del eP, se recomienda complementar la evaluación con otros instrumentos de valoración. En este sentido, el objetivo principal de este trabajo es realizar una revisión de la literatura en torno a la valoración motriz del enfermo de Parkinson. Además, este estudio pretende servir de propuesta de posibles instrumentos a utilizar en función del terapeuta que realiza la valoración del paciente. MATERIAL Y METODOS La creación del presente documento se ha llevado a cabo Se realizó la búsqueda de trabajos relacionados con la valoración motriz del eP publicados entre 1995-2009. Para ello, se seleccionaron las bases de datos EBSCO, corporación privada ampliamente diversificada, además de ser la mayor agencia mundial de suscripciones a nivel mundial. Y la COCHRANE, conjunto de bases de datos iberoamericanas que investiga el efecto de la asistencia sanitaria. En la misma línea, se revisaron revistas de salud en castellano relacionadas con la valoración y tratamiento del enfermo de Parkinson como por ejemplo: la Revista de Neurología, Rehabilitación, o la Revista de Fisioterapia de la Universidad Católica San Antonio. En el caso de la primera, Página 8 se trata de una publicación de ámbito internacional que se distribuye en España, Portugal e Iberoamérica. Está incluida en las bases MEDLINE, EMBASE, IME (Índice Médico Español) e IBECS y forma parte del JOURNAL CITATION REPORT, con un factor de impacto de 1,083. Además de ser la segunda publicación europea de neurología con un mayor número de citaciones. En el caso de la segunda, la Revista Rehabilitación es desde hace más de 40 años la publicación Oficial de la Sociedad Española de Rehabilitación y referente de la mayoría de las Sociedades de la Especialidad de los países americanos de habla hispana, además de estar indexada en las bases de datos de IBECS, IME y CINAHL. En cuanto a la Revista de Fisioterapia de la Universidad Católica San Antonio se lleva publicando desde el año 2001 y en la actualidad se encuentra indexada en Latindex y en el IME. Se trata de una revista de investigación en el campo de la Fisioterapia que facilita dos publicaciones anuales. Esta revista se presenta como una vía de fomento y crecimiento de la fisioterapia como disciplina, posibilitando un medio de debate y un “foro” de acceso a las publicaciones a cualquier colectivo interesado. En este sentido, se utilizaron como filtro para la búsqueda de publicaciones los siguientes descriptores en el título, en castellano e inglés: valoración, evaluación y/o tratamiento del enfermo de Parkinson. Sin embargo, la revisión se amplió buscando los mismos descriptores en el resumen, con el objetivo de abarcar mayor número de trabajos. Seguidamente, se utilizó como criterio de exclusión de la revisión el hecho de que la publicación recopilada no expusiese con detalle las escalas e instrumentos de valoración motriz utilizados con los pacientes afectados de Parkinson. Posteriormente, comparamos las similitudes en la valoración de las complicaciones motrices del eP en los estudios seleccionados, hecho que utilizamos para actualizar el estado de la investigación respecto al tema. RESULTADOS Se revisó un total de 87 publicaciones relacionadas con la valoración motriz del eP, en las cuales encontramos diferencias en las escalas e instrumentos de valoración recomendados y/o utilizados (Tablas 1 y 2), aspecto que aprovechamos para actualizar los trabajos de Martínez-Martín, Cubo y Frades (2006), 1 y de Bayés (2000) 10. En concreto, la Tabla 1 presenta las escalas de valoración del eP más conocidas y utilizadas hasta la actualidad. En este sentido, se muestran algunas de las escalas más relevantes anteriores y posteriores a la Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS), diferenciadas en función del constructo que evalúan: deficiencias, discapacidad y/o complicaciones motrices que presentan los pacientes. Como se puede observar, se exponen escalas de valoración del enfermo de Parkinson desde el año 1961. En cuanto a la Tabla 2, se incluyen las aportaciones realizadas por los trabajos revisados en este estudio, respecto a las escalas de valoración del eP, y diferenciadas en función de las alteraciones que se valoran. Así, se muestran desde escalas de valoración general de los estadios evolutivos de Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 7-13 la enfermedad como la escala de Hoehn y Yahr o la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, hasta escalas que valoran complicaciones motrices concretas como el Test de Tinneti para valorar la marcha, o la plataforma de estabilidad para el equilibrio. Tabla 1. Escalas de evaluación de la enfermedad de Parkinson, modificada de Martínez-Martín, Cubo y Frades 1 S D C Northweatern University Disability Scale (Canter et al., 1961) + - - Escala de Webster (Webster, 1968) - + - Columbia university ratung scale (Yahr et al., 1969) - + - Schwab and England scale (Schwab and England, 1969) + - - Cornell- UCLA Disability Scale (Mc Dowel et al., 1970) + + - King´s College Hospital Rating Scale (Parkes et al., 1970) + + - New York University Pd evaluation (Lieberman et al., 1990) + + - Assesement of Parkinson Disease (Larsen et al., 1984) + + + Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (Fahn et al.,1987) + + + Intermediate Scale (Martinez- Martín et al., 1987) + + + Short Parkinson´s Evaluation Scale (Rabey y et al.,1997) + + + Scales for Outcomes in Parkinson´s Disease (Marinus et al., 2004) + + + Nota. Algunas de las escalas más relevantes anteriores a la UPDRS y las aparecidas después de la UPDRS. Evalúan deficiencias (S+), discapacidad (D+) y complicaciones motrices (C+). Tabla 2. Valoraciones en la enfermedad de Parkinson, modificada de Martínez-Martín, Cubo y Frades1 Estadios evolutivos: - Clasificación de Hoehn y Yahr Escalas multidimensionales: - Escala unificada de la enfermedad de Parkinson (UPDRS) - Escala Intermedia para Evaluación de la EP (ISAP) - Escala breve para la Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (SPES) - Escala SPES/SCOPA-Motor Escalas globales de discapacidad: - Escala de Schwab & England - Escala de Actividades de la Vida Diaria Aspectos específicos Marcha: - Escala de evaluación de la marcha en la EP - Cuestionario de congelación de la marcha - Test de Tinneti - Timed up and go Equilibrio: - Test de alcance funcional anterior (TAFA) - Plataforma de estabilidad - Functional reach - Escala de Berg Trastornos autonómicos: - Índice de Barthel sobre actividades de la vida diaria - Medida de Independencia Funcional - SCOPA-AUT - Parkinson´s Disease Activities of Daily Living Scale - Selft-assessment Parkinson´s Disease Disability Scale Discinesias: - Escalas de Obeso et al. Coordinación manual: - Test de Nine Hole Peg Board Estado mental: - Escala de evaluación de psicosis para EP - Mini-Mental State Examination, (MMSE) - Escala (EMSE) - SCOPA-COG - Escala de sueño para EP - SCOPA-Sleep - Epworth Sleepiness Scale (ESS) Afecciones visuoespaciales: - Test de Retención Visual de Benton (TRVB) Otras escalas: - Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS) - Sickness Impact Profile - Parkinson´s Disease Questionnaire (PDQ) - Clasificación de la Organización Mundial de la Salud - Parkinson´s Disease Activities of Daily Living Scale - Selft-assessment Parkinson´s Disease Disability Scale Página 9 J. Serra Olivares et al. Valoración motriz del enfermo de Parkinson: estudio de revisión DISCUSIÓN en los eP incrementa con el desarrollo de la enfermedad 1. Indicadores a tener presente en la valoración del eP en función del terapeuta que evalúa, como miembro de un equipo multidisciplinar: 2. Papel del Terapeuta Ocupacional en la valoración motriz del eP Bayés 10 recomienda, además de visitar al individuo para determinar las necesidades específicas del entorno en el que se desenvuelve, valorar al eP a nivel físico, sensoperceptual, cognitivo y psicosocial. Además, recomienda utilizar la Medida de Independencia Funcional, a pesar de no ser la más fiable, por lo que recomienda complementar la información con la subescala II de la UPDRS 10,18,19. Con el mismo propósito se diseñan escalas como la Northwestern University Disability Scale, la cual presenta dudas acerca de su sensibilidad y su fiabilidad; o el Parkinson´s Disease Questionnaire (PDQ), cuestionario en el que se confunde la función socio-emocional con una evaluación óptima de la enfermedad. Por el contrario, instrumentos unidimensionales con alto grado de consistencia interna, como la escala Selft-assessment Parkinson´s Disease Disability Scale 11 pueden evaluar, gracias al alto rango de actividades que plantea, la discapacidad de los eP en tareas de la vida diaria, aspecto que debe tener en cuenta el Terapeuta Ocupacional. 1. Papel del Fisioterapeuta en la valoración motriz del eP Ante la imposibilidad de la escala de Hoehn y Yahr para determinar síntomas como la rigidez, el temblor, o incapacidades específicas del eP 11, el fisioterapeuta puede realizar una valoración motriz mediante una exploración neurológica general, los ítems específicos de la escala UPDRS y una escala de valoración sencilla que incluye: a) un test de marcha de 10 metros, b) evaluación de la habilidad con la que se levanta el eP de una silla, c) un test de equilibrio y d) una evaluación de los giros en la cama 10. En este sentido, se debe atender a la sensibilidad de las valoraciones utilizadas para no llegar a conclusiones erróneas, es decir, que se debe seleccionar el instrumento o escala de valoración que cumpla con los requisitos mínimos de fiabilidad y validez como para discriminar el síntoma que se desea valorar. Por ejemplo, en Lizarraga et al. (2009) se utilizó el test de Tinneti para valorar los problemas en la movilidad de los pacientes. Sin embargo, éste es un instrumento con escasa sensibilidad para detectar cambios significativos cuando se evalúa la marcha en los eP, afirmándose que es un instrumento inadecuado tanto para su análisis como para la posterior planificación de su entrenamiento 12. Otras recomendaciones para individualizar el entrenamiento son: realizar valoraciones entre 6 y 10 meses después de la evaluación inicial, grabar la evaluación como medida ilustrativa y mantener la estabilidad en cuanto a quién realiza la evaluación y en qué franja horaria (estado “on” del paciente)10. Aspectos que consideramos adecuados y que animamos a realizar diariamente, junto a revisiones regulares de la medicación, evaluaciones multidisciplinares con grupos de acción además de cursos individualizados a las necesidades específicas de cada pacienteb 8,13. En relación a lo anterior, la combinación de la UPDRS con instrumentos como el autoinforme, puede aportar información adicional no recogida por las variables clínicas 1. En este sentido, la Parkinson´s Disease Activities of Daily Living Scale 14 es una escala que puede medir todos los aspectos de la enfermedad y del enfermo desde los diferentes puntos de vista del contexto. Ello se debe a que la descripción de las dificultades que presentan los eP en el desarrollo de la vida diaria es más importante que otras medidas de afectación de la enfermedad, a pesar de posibles críticas dirigidas a la subjetividad de las interpretaciones de los terapeutas que valoran eP 15. Además, éste método se considera elemental para monitorizar y evaluar terapias noveles. En esta línea, se afirma que la inestabilidad postural, entre otras, puede evaluarse tanto con medidas cualitativas como cuantitativas 16. En cualquier caso, consideramos muy apropiado realizar estudios en los que se analice la relación entre los instrumentos utilizados para valorar el equilibrio como realizaron Cuesta y González (2009) 17, pues el riesgo de caída Página 10 3. Papel del Logopeda en la valoración motriz del eP La valoración motriz del Logopeda, puede aportar información complementaria al tratamiento integral del eP. Ésta incluye un test de disartria y una valoración en la que se determina el estado funcional de los grupos musculares implicados en el habla. En este sentido, se pueden utilizar técnicas instrumentales tales como: la palatografía, la videofluoroscopia, la espirometría, la manometría y la electromiografía para cuantificar y objetivar las funciones neuromusculares 10, escalas como la de Emerson y Enderby 1,o la escala Wechsler Adult Intelligence entre otras. El problema es, que los trabajos realizados hasta la fecha presentan limitaciones en el diseño y en la muestra 20, por lo que se necesitan más estudios que analicen tanto las técnicas de tratamiento utilizado, como los instrumentos empleados en la valoración del eP. 4. Papel del Médico rehabilitador en la valoración motriz del eP Es de resaltar la importancia del Médico rehabilitador en la organización del equipo multidisciplinar de tratamiento del eP 3, así como en la planificación de su terapia. No obstante, al igual que el fisioterapeuta, puede efectuar valoraciones a nivel motriz al eP mediante medidas específicas sobre: el desorden postural, el rango de movimiento de las articulaciones, de la fuerza etc. En este sentido, se recomiendan los siguientes instrumentos: el Functional reach para adultos con riesgo de caída, el Timed up and go, la escala de Berg 21; o el Test de Nine Hole Peg Board para evaluar la coordinación manual 22. Mediante la terapia física, también se pueden valorar otros aspectos 23 como: el tiempo, duración e intensidad del ejercicio, el esfuerzo percibido, la capacidad aeróbica, o la iniciativa motriz con instrumental especializado 24. De igual modo, la Torre de London y Drexel puede complementar la valoración de la iniciativa motriz del eP en es- Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 7-13 tadio medio-moderado, identificando problemas de planificación y ejecución de movimientos. Éste instrumento puede ayudar a la adaptación del tratamiento a las necesidades del paciente, sobre todo a nivel cognitivo-motriz, afirmándose que es un material de evaluación que requiere un tiempo de aplicación y un coste reducidos 25. En la misma línea, existen otros instrumentos que evalúan síntomas relacionados con la pérdida de la calidad de vida, como el Sickness Impact Profile, donde se estima la afectación de la EP en los síntomas motrices o el PDQ-39, versión del PDQ anteriormente nombrado. Por ende, debido a la cantidad de instrumentos y técnicas de evaluación que valoran directa o indirectamente las alteraciones motrices del eP, se insiste en seleccionar el mejor material y complementar el proceso con un instrumento genérico 26-34, como se hace con otras enfermedades neurodegenerativas como el Alzhemier 35. CONCLUSIONES Después de observar el amplio espectro de instrumentos y escalas de valoración del eP se constata que: - Se hace necesario esclarecer las dudas sobre la utilización de algunas técnicas y métodos de valoración motriz del eP. - Se sigue utilizando la UPDRS (revisada recientemente 1,17) en la valoración del eP. Y aunque inició el proceso de validación hace años, se sugiere que su versión final hará necesario disponer de otras escalas más breves. - En la valoración motriz del eP influyen diversos elementos: la progresión de la enfermedad, el estatus de la medicación, el contexto de la evaluación, o las características individuales del paciente. Por ello, suscribimos el abordaje integral y continuado de la enfermedad desde una perspectiva multidisciplinar. Y adjuntamos una propuesta de medios a utilizar en la valoración (Anexo). BIBLIOGRAFÍA 1. Michelli F. Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006. 2. 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Se recomienda verificar la información anterior con los ítems específicos de la Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS). 4. Se aconseja la realización de pruebas de marcha y equilibrio - Recomendamos una valoración real contextualizada, por ejemplo al andar, girar, cruzar puertas, subir-bajar escalones, y dobles-tareas (más estímulos). - Además sería interesante la utilización de las escalas Functional reach para valorar el riesgo de caída. - La escala de Berg para confirmar las alteraciones en la postura y equilibrio. - Y el Timed up and go para valorar la marcha y el equilibrio. Otros consejos para la valoración motriz: - Realizar la valoración en el mismo contexto (franja horaria, sala, etc). - Realizar la valoración con la ayuda de varios terapeutas especializados. - Realizar valoraciones periódicas, cada 6 meses aproximadamente. - Grabar en video las valoraciones. - Constatar la información obtenida con compañeros y familiares. Página 13 C. Lozano-Quijada et al. Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográfica Página 14 Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 15-21 Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográfica Sacroiliac joint dysfunction: reliability and validity of diagnostic test. Review Carlos Lozano-Quijada1, Emilio J. Poveda-Pagán2, Carlos Munuera-Verdú2 1 Fisioterapeuta, profesor asociado Universidad Miguel Hernández de Elche. Dpto. Patología y Cirugía. Área de Fisioterapia; Fisioterapeuta, profesor colaborador Universidad Miguel Hernández de Elche. Dpto. Patología y Cirugía. Área de Fisioterapia 2 Correspondencia: Carlos Lozano Quijada. Universidad Miguel Hernández de Elche. Dpto. Patología y Cirugía. Área de Fisioterapia. Avda. de la Universidad, s/n. [email protected]. Recibido: 29 de octubre de 2010 Aceptado: 16 de setiembre de 2011 RESUMEN ABSTRACT Introducción: Los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca son una de las herramientas más utilizadas por los fisioterapeutas para el análisis de esta articulación. El análisis de la fiabilidad y la validez de los tests de uso más extendido como son el test de flexión en bipedestación y sedestación y el test de Gillet, ha sido objetivo de múltiples investigaciones que han pretendido comprobar si su uso resulta indicado o no. Objetivo: Analizar mediante una revisión bibliográfica la fiabilidad y la validez de estos test según los trabajos existentes. Material y método: Búsquedas bibliográficas en Pubmed, Cochrane Plus y PEDro. Para el análisis de la fiabilidad se analizaron trabajos centrados en el estudio intra e interexaminadores y para la validez, estudios que comparan estos test con un estandar de referencia. Resultados: En la búsqueda se obtienen 31 artículos y 9 manuales de Osteopatía. 14 artículos referentes a la fiabilidad de los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca y 16 sobre la validez. Conclusiones: No se puede confiar en los test de diagnóstico de disfunción sacroiliaca como método de diagnóstico de forma individual. Sólo el uso de varios test de diagnósticos utilizados en grupo, obtienen datos más seguros. En cuanto al análisis de la validez, el estandar de referencia más utilizado genera muchas dudas sobre su idoneidad. Introduction: The diagnostic tests of the sacroiliac joint is one of the tools used by physiotherapists for the analysis of this joint. The analysis of reliability and validity of the most widely used tests such as the standing flexion test, sitting flexion test, and Gillet test, has been the subject of several investigations that have attempted to determine whether the use of these tests is indicated or no. Objective: Analyze the reliability and validity in a review of these tests according to existing jobs. Material and methods: A literature search in PubMed, Cochrane and PEDro. For the reliability analysis were analyzed in the study work focused intra-and inter-examiners and for validity studies comparing these tests with a standard reference. Results: In the search get 31 articles and 9 Osteopathic and diagnostic books. 14 articles concerning the reliability of diagnostic tests of the sacroiliac joint and 16 on the validity. Conclusions: Unable to rely on diagnostic tests for sacroiliac dysfunction as a diagnostic method individually. Only the use of various diagnostic tests used in groups, collect data more secure. For analysis of the validity, the standard of reference used generates many questions about its suitability. Palabras clave: Articulación sacroiliaca, test de movilidad, test de Gillet, test de flexión en bipedestación, fiabilidad, validez. Keywords: Sacroiliac joint, motion palpation test, Gillet test, standing flexion test, reliability, validity. Página 15 C. Lozano-Quijada et al. Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográfica INTRODUCCIÓN En la práctica clínica diaria de la fisioterapia una de las patologías más frecuentes ante la que se encuentran los fisioterapeutas es el dolor lumbar que padecen un 15% de la población general (1) y una de las actuaciones más comunes por parte de los fisioterapeutas es la exploración de la articulación sacroiliaca y sus posibles disfunciones para evaluar si es esta articulación la causa del dolor. La cintura pelviana consta de tres huesos y tres articulaciones, las dos sacroiliacas junto con la articulación de la sínfisis del pubis. El sacro que tiene forma de cuña y que articula por sus dos lados con los huesos iliacos. Esta estructura soporta el peso de toda la parte superior del cuerpo y lo distribuyen entre ambos miembros inferiores. Las articulaciones sacroiliacas participan activamente en los movimientos de flexión y extensión del tronco y en la marcha, por lo que su bloqueo puede ocasionar dolores en la zona o en articulaciones cercanas que trabajen excesivamente para compensar la falta de movilidad de estas. El análisis de la movilidad de la articulación sacroiliaca y el diagnóstico de sus disfunciones han estado presente en los estudios científicos desde la primera mitad del siglo XX desde que Sashin (2) y Pitkin (3) comenzaran sus investigaciones. Wilke y cols. (4) en su análisis del movimiento de estas articulaciones obtienen un movimiento entre 1.3º y 1.6º, determinando que es cuestionable cuantificar manualmente las diferencias existentes entre las posiciones de los dos huesos iliacos. Kissling y cols. (5) hablaban de un movimiento de 1.9º de media, indicando que si existe un movimiento mayor a este, es patológico. Estos hallazgos reflejan la dificultad del diagnóstico de disfunción sacroiliaca. Por ello, investigadores como Sturesson (6), Mitchell (7) y Goode (8) se plantean la capacidad de los test de discernir ante tan escasa movilidad. Hoy en día todavía existe una controversia importante sobre cual es el método más eficaz para un diagnóstico seguro de las disfunciones sacroiliacas. Por ello y por la importancia en la práctica clínica diaria que supone, actualmente numerosos investigadores han seguido centrando sus estudios en el análisis de los diferentes test de diagnóstico de disfunción de movilidad de la articulación sacroiliaca. Son múltiples los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca (9-21). Están los test de movilidad, siendo los más descritos el Test de Flexión en bipedestación (TFB), el test de flexión en sedestación (TFS) y el test de Gillet (Figura 1) . Además están los test de asimetría ósea con la observación de las espinas iliacas antero-superiores (EIAS) o de la longitud de los miembros inferiores. También son muy utilizados los test de provocación de dolor como son los test de presión sacra o iliaca. Para el análisis de estos test se ha de tener en cuenta el estudio de su fiabilidad y su validez. Según Cleland (17) entendemos fiabilidad como la capacidad de no errar en el resultado positivo o negativo, y como validez diagnóstica a la capacidad de medir lo que se le pide al test. Por otro lado, para el correcto análisis estadístico, según Carmichael (22) no se puede usar en ningún caso el porcentaje de acuerdo por la posibilidad de una incorrecta interpretación de los resultados, y es imprescindible usar Página 16 herramientas estadísticas adecuadas como el índice Kappa (23) o PABAK (24). Estos índices permiten discernir el grado de concordancia de los test realizados inter-examinadores, intra-examinadores, o en comparación con un estandar de referencia. MATERIAL Y MÉTODO El periodo de búsqueda se centró tanto en los artículos como manuales publicados entre Enero del 2000 y Febrero del 2011. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline (Pubmed), Cochrane y PEDro. - Medline: Sacroiliac joint AND (diagnostic test OR Gillet test OR standing flexion test OR sitting flexion test OR reliability OR validity). - Búsquedas en Título/Resumen: Límites de búsqueda: adultos, humanos, y trabajos publicados en los últimos 10 años. - Biblioteca Cochrane plus: Sacroiliac joint. Gillet test. Standing flexion test. Articulación sacroiliaca. Test de Gillet. Test de flexión en bipedestación. - PEDro: sacroiliac joint. Gillet test. Standing flexion test. - Criterios de inclusión: Artículos que trataran de test de palpación en movimiento de la articulación sacroiliaca por ser el grupo en el que se enmarcaban los test de flexión en bipedestación (TFB) y en sedestación (TFS), y el test de Gillet, (Figura 1). Finalmente también se añadieron a la búsqueda aquellos artículos que pese a haber sido publicados hace más de 10 años, son citados repetidamente en estudios posteriores, y se ha considerado importante incluirlos en la revisión. - Criterios de exclusión: Artículos que traten de deportistas profesionales de un deporte específico y artículos cuyos datos reflejen procesos reumáticos, tumorales o infecciosos. Figura 1: El Test de Flexión en Bipedestación, el Test de Flexión en sedestación y el test de Gillet son test de movilidad específicos para la articulación sacroiliaca Test Flexión Bipedestación* Test Flexión Sedestación*3 Test de Gillet* * Fotos de los autores (21) Para la fiabilidad de los test se examinaron artículos que analizaran una o varias de las características siguientes: - La fiabilidad inter-examinadores: un sujeto es analizado por varios examinadores realizándole el mismo o los mismos test - Fiabilidad intra-examinadores: el mismo investigador realiza en dos momentos diferentes el mismo test al mismo sujeto. - Fiabilidad inter-test: se comparan varios test que inten- Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 15-21 tan medir lo mismo. - Revisiones bibliográficas de fiabilidad Se buscan datos estadísticos como el porcentaje de acuerdo, el índice de correlación de Kappa, y en algunos casos el índice de prevalencia y tendencia ajustada de Kappa (PABAK). Para la validez diagnóstica se admitieron aquellos artículos que analizasen las siguientes características: - Análisis de un posible estandar de referencia, La validez diagnóstica de un test ha de ser evaluada en comparación con un estandar de referencia (gold standar), que pese a que la mayoría de las veces es de un coste económico superior y de mayor dificultad, ha de suponer la certeza de diagnóstico. - Análisis de test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca comparados con el estandar de referencia. - Relación de los test como posibles predictores de dolor lumbar. - Revisiones bibliográficas de validez Para la obtención de los test diagnósticos de disfunción sacroiliaca más utilizados y referenciados, se analizaron manuales de pruebas diagnósticas de fisioterapia y osteopatía. La búsqueda de estos manuales se realizó en la biblioteca de la Universidad Católica San Antonio de Murcia y la biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad Miguel Hernández. RESULTADOS Los resultados de la búsqueda son los siguientes: 31 artículos específicos con referencias a la fiabilidad y validez (Tabla 1), de los cuales 9 son rescatados por sus citaciones en artículos posteriores aún siendo previos al año 2000. 13 artículos hacen referencia a la fiabilidad de los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca y 18 sobre la validez. Otros 6 artículos se rescatan por su aportación al tema. De las búsqueda de los test más habituales de diagnóstico de disfunción sacroiliaca en manuales, se obtienen 13 manuales de osteopatía y de diagnóstico articular, todos ellos editados en los últimos 10 años. En cuanto a trabajos que versaban sobre la fiabilidad intra-examinador e inter-examinadores se encontraron tres artículos que pese a sus fechas de publicación son citados repetidamente en estudios posteriores. En uno de los primeros estudios de fiabilidad (25), se analizaron a 17 pacientes con 13 test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca. El estudio se realizó con 8 examinadores agrupados en parejas, con lo cual cada sujeto era examinado por dos terapeutas. Los resultados reflejaban, según los autores, un porcentaje de acuerdo entre terapeutas pobre, por debajo del 70% que era lo que se habían fijado los autores. Sólo dos test superaban el 70% de acuerdo entre examinadores, test de compresión de las espinas del iliaco, y test de abertura del iliaco. El test de Gillet, el TFB, y el TFS, estaban entre el 40-50% de porcentaje de acuerdo. Teniendo en cuenta cada pareja de examinadores, y con la totalidad de test, el porcentaje de acuerdo estaba entre el 30% y el 65%. Los autores concluían que los terapeutas tenían que tener en cuenta que la fiabilidad de estos test en la práctica clínica era insuficiente. Carmichael (22) se centró en su estudio en el test de Gillet. Este se realizó sobre 53 estudiantes y se utilizaron como examinadores a 10 alumnos de fisioterapia (adiestrados durante 3 meses). Se utilizaron 3 días consecutivos para el examen de todos los sujetos. Cada examinador evaluaba de cada sujeto un total de 16 puntos (8 en cada lado), indicando si los consideraba normal o fijación. Se calculó el porcentaje de acuerdo e índices de Kappa inter-examinadores (85.3% con índice de Kappa bajo), e intra-examinadores (89,2% con índice de Kappa débil). Esta discordancia entre cálculos estadísticos, la explicaban los autores por el elevado número de pacientes con test negativo y resultaba probable acertar en los casos de test negativo. Por otro lado al analizar los test positivos, resultaba que eran pocos los casos en los que dos examinadores eran capaces de afirmar ambos que eran positivos. De esos 53 sujetos analizados, 46 casos fueron negativos para ambos, y 7 son positivos. Eso daba un porcentaje de acuerdo muy elevado, pero al observar el bajo acuerdo en los 7 casos positivos, resultaba un índice de Kappa muy bajo. El autor concluía que el test era poco fiable pero sensible por ese porcentaje de de sujetos sin disfunción. Aunque pudiera ser útil en la práctica clínica por su porcentaje de acuerdo, se debía seguir trabajando para mejorar este tipo de test. Indicaba también que el test resultó más fiable en la valoración de los puntos más superiores de la articulación sacroiliaca que en los inferiores. Este estudio de Carmichael fue comentado en una carta al editor (26) en la que la autora consideraba que está cuidadosamente realizado, destacando que en el caso del test de Gillet se detallaba el procedimiento y los resultados. Sin embargo cuestionaba que el tiempo que cada paciente pasaba hasta ser examinado de nuevo por el mismo examinador era relativamente corto y que esto podía ser una posible fuente de error. En la contestación, Carmichael agradecía todos los comentarios de la autora, pero explicaba que pese a pasar poco tiempo entre que un examinador volvía a ver al mismo paciente, eran tantos los puntos que había que evaluar que era difícil que la memoria les permitiese recordar los resultados en el examen anterior, pero reconociendo que efectivamente puede ser un tiempo demasiado corto. En 1999 otro trabajo sobre el test de Gillet (27) estudiaba a 41 sujetos varones, con dos examinadores estudiantes de quiropraxia y en el que se realizaban dos controles separados en 4 días. Los sujetos se dividieron en sintomáticos (13 sujetos) y no sintomáticos (28). El estudio realizaba una descripción detallada del test. El análisis estadístico utilizaba el índice Kappa y el porcentaje de acuerdo. Los autores consideraban que el valor de Kappa debía ser superior al 0,6 (valor de concordancia “bueno”) para ser aceptado como fiable. En cuanto al porcentaje de acuerdo, consideraban que debía ser al menos del 80%. Los autores concluían que en ningún caso los valores estadísticos obtenidos superaban el mínimo que se habían estipulado, por lo que el test no era seguro de la manera descrita. La escasez de sujetos en el grupo de sintomáticos es una de las limitaciones importantes que los autores reconocen en el estudio. Página 17 C. Lozano-Quijada et al. Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográfica Tabla 1. Artículos analizados en la revisión bibliográfica N: número de sujetos estudiados; Nº exam.: número de examinadores; TFB: test de Flexión en Bipedestación; TFS: test de Flexión en Sedestación; TG: test de Gillet; TFRP: test de flexión de rodilla en prono; TD: Tests de provocación de dolor; TA: test de asimetría ósea; Inter-E: fiabilidad inter-examinadores; Intra-E: fiabilidad intra-examinador. Autor y año Tipo de estudio N/nºexam. Fiabilidad Fiabilidad Fiabilidad % de I. Kappa Inter-e. Intra-e. inter-test acuerdo Sí Sí - Test analizados Potter y cols.(1985) Descriptivo 17 / 8 TFB, TFS, TG Carmichael (1987) Descriptivo 53 / 10 TG Sí Sí - Sí Sí - Hobbs (1988) Carta al editor - - - - - - - - Dreyfuss y cols.(1996) Descriptivo 85 sujetos 12 test - - - - - Si / Inyección intra-articular - Laslett (1998) Carta al editor Meijne y cols. (1999) Descriptivo 41 / 2 TG Sí Sí - Sí Sí Si - Vicent-Smith y Gibbons (1999) Descriptivo 9/9 TFB Sí - - - - - Riddle y Freburguer (1999) Descriptivo 63 / 23 TFB, TFRP, y 2 TA Si - Sí - Sí - Levangie (1999) Descriptivo TFB,TFS, TG - - - - - Sí / Asimetría y dolor Van der Wurff y cols. (2000) Revisión - - - - - - - Si Van der Wurff y cols. (2000) Revisión - - Si Sí sí - - Si Sturesson y cols.(2000) Descriptivo 22 sujetos TG - - - - - Si /Radio-estereometría Si Cibulka (2001) Carta al editor - - - - - - - Riddle y Freburguer (2002) Descriptivo 65 / 34 TFB, TFRP, 2 TA - - Sí - Sí Cattley y cols.(2002) Revisión - - Si Si Si - Si Hansen (2003a) Carta al editor - - - - - - - Hansen (2003b) Carta al editor - - - - - - - Sí Si Laslett y cols.(2003) Descriptivo 48 sujetos Evaluación de McKenzie - - - - - Si / Inyección intra-articular Laslett y cols.(2005) Descriptivo 48 sujetos TD Tong y cols.(2006) Descriptivo 24 / 2 3 TA Si - - - Si - Berthelot y cols.(2006) Revisión - - - - - - - Sí Cibulka (2007) Carta al editor - - - - - - - Si Robinson y cols.(2007) Descriptivo 61 sujetos 7 test ( 5 TD + 2 TA) - - - Si Si - - - - - - - - Si / Inyección intra-articular - - - - Si Si / Inclinómetro digital Sí / Inyección intra-articular Stuber (2007) Revisión Mitchell y cols.(2007) Descriptivo Hansen y cols.(2007) Revisión Van Kessel-Cobelens y cols.(2008) Descriptivo 62 / 2 Test de movilidad - - - Sí Sí - Goode y cols.(2008) Revisión - - - - - - - Sí / Movimiento SI 3D 62 sujetos TD (test de presión sacra) Si Laslett (2008) Descriptivo 48 sujetos TFB, TFS, TD Sí - - Sí Sí Sí / Inyección intra-articular Szadek y cols.(2009) Revisión - - - - - - - Si Arab y cols.(2009) Descriptivo 25 / 2 TFB, TFS, TG, TD Si Si - - Si - Otro trabajo realizado por Vicent-Smith y Gibbons (28) mostraba un estudio de de fiabilidad del TFB con nueve sujetos y nueve examinadores. Los datos entre examinadores eran un 42% de acuerdo entre examinadores con un índice de Kappa de 0.052, lo que indicaba una fuerza de concordancia insignificante. En cuanto a los datos intraexaminador había un porcentaje de acuerdo del 68%, con un índice de Kappa de 0.46, lo que significaba una fuerza de concordancia moderada en cuanto a la fiabilidad del test. Los autores identificaban que el TFB tenía una seguridad de diagnóstico muy cuestionable. Comparando los distintos test entre ellos, Riddle y Freburguer (29) analizaron cuatro test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca (el TFB, test de flexión de rodilla en prono, y dos test de localización anatómica). El estudio se realizó con 34 terapeutas de centros de fisioterapia, analizando a 65 pacientes. El estudio no hacía ningún análisis intra o inter-examinadores, únicamente observaba el nivel de concordancia entre los test. Concluía que los datos demosPágina 18 traban que había un nivel de concordancia muy bajo entre los test. Cattley y cols. (30) realizan una revisión bibliográfica sobre los estudios precedentes que analizaban la fiabilidad y validez de los test de diagnóstico, obteniendo que sólo algunos test de provocación de dolor han obtenido datos más fiables y válidos en los estudios examinados, pero no ocurre lo mismo con algunos test de movilidad tal como el test de Gillet. Tong y cols. (31) realizaron un estudio de fiabilidad con 24 sujetos y dos examinadores, obteniendo valores de Kappa no superiores a 0.4, ya sea de manera individual o en grupo. Van Kessel-Cobelens y cols. (32) realizaron un estudio con otros test de movilidad menos habituales con 61 mujeres embarazadas para determinar con dos examinadores la fiabilidad de estos test obteniendo valores poco esperanzadores tanto de porcentaje de acuerdo como de índice de Kappa. Robinson y cols. (33) realizaron un estudio con 61 sujetos en el que concluía que los test de provocación de dolor tenían mayor seguridad utilizados en grupo siempre que se Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 15-21 obtenga un número mínimo de positivos. En el 2009, Arab y cols. (24) analizaron el nivel de concordancia inter e intraexaminadores con la combinación de varios test en grupo. El estudio se realizó con 25 pacientes, a los que se les realizó cuatro test de movilidad de la articulación sacroiliaca (TFB, TFS, Gillet, flexión de rodilla en prono) y otros tres test de provocación de dolor. En el estudio evaluaron la confianza de estos test utilizados en grupos, es decir, utilizaron varios test para el diagnóstico en lugar de uno solo para ver si mejoraba la validez. El análisis estadístico se realizó usando el coeficiente de Kappa y el índice de prevalencia y tendencia ajustada de Kappa (PABAK), que los autores consideraban mucho más adecuado para este tipo de estudio que simplemente el coeficiente de Kappa. Por un lado se comprobó como en otros estudios anteriores que la confianza de estos test individualmente era muy débil. En el estudio se consideraba positivo aquellos sujetos que dieran positivo en todos los test del grupo. Se realizaban diferentes combinaciones de grupos. Por otro lado, la combinación de un grupo de varios test de movilidad o de un grupo de varios test de provocación de dolor, obtuvo un índice de concordancia entre moderado y sustancial. La combinación de tres test de movilidad y dos de dolor tiene un índice de concordancia de excelente. Los autores concluían que para tener un nivel de acuerdo suficientemente elevado había que realizar un mínimo de 5 test predeterminados. La mayoría de los trabajos encontrados que analizaban la validez del diagnóstico de la disfunción sacroiliaca, se utiliza la inyección intra-articular radio-opaca como estandar de referencia con el que comparar los test. En 1996, un estudio (34) sobre 85 sujetos que utilizaba este estandar de referencia, 45 sujetos resultaron positivos, 40 negativos. De los 12 test de diagnósticos utilizados en este estudio, ninguno de ellos obtuvo un valor diagnóstico aceptable, y tampoco analizados en grupos se obtuvo un valor que los autores considerasen suficiente. Laslett y cols. (35-37) realizaron varios estudios utilizando la inyección intra-articular como estandar de referencia. En el primer artículo del 2003, utilizó algunos test de movilidad según el sistema de evaluación de McKenzie con el objetivo de evitar la confusión en los test de otras disfunciones diferentes a las de la articulación sacroiliaca. En su siguiente trabajo del 2005, realizó una combinación de varios test comparándolos con el estandar de referencia y obtuvo que realizando ordenadamente 4 test de provocación del dolor y resultando dos de ellos positivos, se obtenían unos resultados estadísticamente significativos de sensibilidad y especificidad, sobre la seguridad de hallarse ante una disfunción sacroiliaca. En el estudio del 2008, se apoyó en los datos anteriores, complementándolos con mujeres embarazadas y este estudio corroboraba los resultados del 2005, pero hacía constar que el estudio se realizaba siempre comparando los datos con la inyección intra-articular y que por ello debían ser tomados con la correspondiente cautela. Autores como Sturesson y cols. (6) se plantearon si la movilidad sacroiliaca era lo suficientemente amplia para poderse observar con test de diagnóstico una disfunción. En su trabajo con 22 sujetos, determinaron la movilidad de la articulación sacroiliaca con radio-estereometría comparada con la observación de asimetrías de la pelvis. Según el autor los valores son tan bajos que no se puede determinar que los test puedan determinar alteraciones en la articulación sacroiliaca. Siguiendo la línea de Sturesson, Goode y cols. (8) evaluaba la movilidad de la articulación sacroiliaca y concluyendo que la movilidad de esta articulación es tan limitada que es los métodos de diagnóstico de disfunción sacroiliaca no pueden ser validos. Stuber (38), en su revisión bibliográfica, hablaba de la dificultad para conocer la especificidad y sensibilidad de los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca por la inconsistencia metodológica en la descripción de los test. Mitchell y cols. (7) no consiguieron determinar en su trabajo con 62 sujetos que el test de presión sacra sea capaz de tener un resultado positivo en casos de disfunción sacroiliaca determinada por el análisis previo de un grupo de test de diagnóstico. Szadek y cols. (39) realizaron una extensa revisión bibliográfica en la que se analizaban 18 trabajos que usaban el estandar de referencia de la inyección intra-articular con test de provocación del dolor, concluyendo también en tomar con cautela el estandar de referencia. Por otro lado, Levangie (40) realizó un trabajo en el que analizaba la validez de tres test de movilidad de la articulación sacroiliaca (TFB, TFS, Gillet test), evaluando la capacidad de predicción de torsión de la pelvis (tomando la asimetría como referencia) o de dolor lumbar. En ningún caso obtuvo capacidad de predicción en cuanto a la asimetría pélvica, siendo el test de Gillet el único que resultó eficiente para predecir el dolor lumbar. DISCUSIÓN Existe una controversia importante en la fiabilidad de los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca, analizados de manera individual (22, 24-29, 33). Aunque el porcentaje de acuerdo intra e inter-examinadores puede ser en algunos casos superior al 80% (mínimo que se considera que de superarse), los resultados de los índices de concordancia de Kappa evidencia el bajo grado de fiabilidad (de bajo a insignificante) en la mayoría de los trabajos que analizan test de manera individual. Por ello, autores como van der Wurff y cols. (23, 41) recomiendan el análisis de la validez y la fiabilidad (capacidad de no errar en el resultado positivo o negativo) de los test, calculando el índice de correlación de Kappa. En el análisis que efectúa van der Wurff, sólo 11 estudios pasaban una primera criba de calidad, y únicamente dos de ellos alcanzaban una puntuación sobre metodología elevada. Arab y cols. (24) recomiendan además el uso del índice PABAK y corrobora los test de diagnóstico de la articulación sacroiliaca utilizados de manera individual carecen hoy por hoy de fiabilidad en su uso. Es importante remarcar la importancia de los indicadores estadísticos, para no caer, como Carmichael (22) alertaba, en la confusión que puede generar el dato del porcentaje de acuerdo. Sin embargo, en los trabajos en los que se había analizado también la fiabilidad de estos test agrupados como batería de pruebas de diagnóstico (24, 33) se consiguieron unos resultados estadísticos más prometedores. Por ello sólo los test movilidad para diagnóstico de la disfunción sacroiliaca son fiables si se usan en combinación con otros test, incluyendo Página 19 C. Lozano-Quijada et al. Disfunción sacroiliaca: fiabilidad y validez de los test de diagnóstico. Revisión bibliográfica entre ellos test de provocación de dolor. Es decir, usados de manera aislada carecen de valor diagnóstico, pero en grupo, con un mínimo de test positivos, pueden ser útiles en la práctica clínica. Contrariamente Tong y cols. (31) no obtiene resultados en el índice de Kappa lo suficientemente fuertes como para atribuir a los test capacidad de diagnóstico ya se de manera individual o en grupo. Aunque van Kessel-Cobelens y cols. (32) realizó su estudio sobre mujeres embarazadas por su amplia incidencia en dolor lumbar, sus resultados sobre fiabilidad de otros tres test de movilidad (no incluidos el TFB, el TFS, y el test de Gillet) son muy pobres y poco esperanzadores. En cuanto a la validez diagnóstica de los test, es necesario primero detenerse en el problema de consideración o no como estandar de referencia al radiodiagnóstico con la inyección intra-articular. En este método de diagnóstico la sustancia radio-opaca inyectada en la articulación sacroiliaca para luego ser examinada radiológicamente. La opinión de Laslett (42) creó un punto de referencia y controversia en la consideración de este método como estándar de referencia discrepando con los trabajos de Dreyfuss (34) y Maigne y cols. (43). El punto en el que estos autores discrepaban era la capacidad o no de este método de determinar todas las patologías. Apoyando a Laslett, Cibulka (44, 45) alegaba que con la inyección intra-articular no se observaba el tejido peri-articular pues la inyección se localiza muy concretamente en la carilla articular. Sin embargo otros autores como Freburguer y Riddle (46) también consideraban válido este método pues concluían en que se considere o no como estandar de referencia, la inyección intra-articular es el único método con el que es posible contrastar el diagnóstico de la disfunción sacro-iliaca. Revisiones bibliográficas posteriores de Berthelot y cols (47) y de Hansen (48-50) que analizaban específicamente la inyección intra-articular como estandar de referencia, desvelaban una falta de confianza como método de diagnóstico valido de la articulación sacroiliaca por su escasa especificidad, y por tanto desaconsejaban el uso de este estándar de referencia. Dreyfuss y cols. (34) y Laslett y cols. (36, 37) estaban de acuerdo en los datos obtenidos sobre la escasa validez de los test diagnósticos usados de manera individual, pero se contradicen cuando los usan en forma de batería de pruebas. Dada que la metodología usada en estas baterías de prueba consistía en realizar varios test (test de movilidad y test de provocación del dolor) y considerar como positiva la disfunción sacroiliaca cuando un mínimo de esos test resultara positivo, era difícil discernir tanto la validez de cada test por separado como encontrar acuerdo sobre que test se debían agrupar. Por un lado Dreyfuss negaba la validez de estos test usados también en grupo pero Laslett si que obtuvo resultados significativos en el caso específico de un grupo de cuatro test de provocación de dolor (sólo con estos test). Sin embargo, este autor es quien pone en entredicho la idoneidad del estandar de referencia, con lo que pese a sus resultados favorables no deja de poner en duda si se están evaluando los test de manera correcta o no. Página 20 En cualquier caso, los estudios que intentan valorar la validez de diagnóstico de estos test comparándolos con la inyección intra-articular, concluyen con acuerdo que hoy por hoy no se puede asegurar su validez de manera individual, discrepando sobre si se pueden considerar válidos utilizados de manera grupal. Otra opción para prescindir de la inyección intra-articular como estandar de referencia, es el intento de Levangie (40) de analizar los test de movilidad como predictores de dolor lumbar. En su trabajo sólo el análisis individual del test de Gillet, obtiene un rango de confianza más aceptable. En ningún caso puede ser tomado el dolor lumbar como estandar de referencia, ya que este tipo de dolor puede estar ocasionado por otras articulaciones, como son las vértebras lumbares, y causas exclusivamente musculares de la musculatura glútea o paravertebral. Por eso hay autores como Chaitow y Frizt (18) que recomiendan antes de realizar estos test un examen exhaustivo de las tensiones musculares por su repercusión en la ejecución. Además no fueron suficientes los estudios encontrados que se realizaran comparándolos con el dolor lumbar, por lo que debería profundizarse en el análisis de estos test como pruebas predictivas del dolor lumbar, ya sea de manera individual, o en grupo. Autores como Sturesson y cols. (6) y Goode y cols. (8) concluyen que la movilidad de la articulación parece ser tan limitada, que es difícil determinar la capacidad de diagnóstico de los test de movilidad o de los test de asimetría ósea. Mitchell y cols. (7) tampoco ve capacidad de diagnóstico del test de presión sacra comparado con otra batería de test. Por último hay que destacar en cuanto la ejecución de los test, que muchos de los trabajos encontrados no detallan con la precisión deseada, la metodología utilizada para cada test. Según varios autores (23, 30, 38, 39, 41), esto hace difícil comparar resultados. Actualmente podemos encontrar entre los manuales diagnósticos más utilizados (9-21), diferencias en la ejecución de cada test, que aún pareciendo pequeñas pueden ser significativas en la obtención de resultados. Por ello tal vez habría que profundizar más en la precisión de la ejecución de cada test, debiendo ser este punto bien detallado en próximas investigaciones. También han de ser analizadas en otras investigaciones la influencia en los resultados de estas pequeñas diferencias dentro de los propios test, con el fin de determinar inequívocamente la ejecución de cada test. CONCLUSIONES Esta revisión bibliográfica pone en evidencia que hoy por hoy la fiabilidad y la validez de los test analizados es escasa de manera individual. Sólo la realización de los test de movilidad en grupo y siempre junto a test de provocación de dolor, parece que pueden tener una capacidad diagnóstica de la disfunción sacroiliaca algo mayor, pero teniendo que tomar esto también con cautela por los diferentes resultados encontrados y por la controversia todavía existente sobre la idoneidad del estandar de referencia con el cual comparar la validez. Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 15-21 BIBLIOGRAFÍA 1. Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, Mayo K. Sacroiliac joint pain. J Am Acad Orthop Surg. 2004 Jul-Aug;12(4):255-65. 2. Sashin D. 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Se fundamentaría en la existencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal, la fluctuación del líquido cefalorraquídeo (LCR), los cambios de tensión de la duramadre, el movimiento rítmico inherente de los huesos del cráneo y la existencia de un movimiento involuntario entre el sacro y los iliacos, sincronizado con el movimiento craneal a través de la duramadre espinal. El objetivo de este estudio ha sido realizar una búsqueda bibliográfica para determinar si existían estudios que respaldaran estos principios. Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline (Pubmed), Biblioteca Virtual en Salud (BVS) y PEDro Resultados: Los estudios consultados describieron la presencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal, fluctuaciones en el LCR, una continuidad de la duramadre y la existencia de movilidad en los huesos craneales. No encontramos evidencia de la existencia de un movimiento del sacro entre los iliacos, sincronizado con el movimiento craneal. Conclusiones: Existen estudios que avalan los principios de la terapia craneosacra, excepto en el caso del movimiento involuntario del sacro entre los iliacos. Introduction and objectives: Craniosacral therapy was a relatively recent therapeutic approach derived from cranial osteopathy. It is based on the existence of an inherent rhythmic motility of the brain and spinal cord, fluctuation of the cerebrospinal fluid (CSF), tensional changes of the dura mater, an inherent rhythmic motion of cranial bones and the existence of an involuntary movement between the sacrum and the iliacs, synchronized with cranial movement related with the spinal dura mater. The aim of this study was to make a bibliographic review to determine if there are studies that support these principles. Material and methods: We did a bibliographic review in Medline (Pubmed), Biblioteca Virtual en Salud (BVS) and PEDro databases. Results: Consulted studies described the presence of an inherent rhythmic motility of the brain and spinal cord, fluctuations in the CSF, a continuity of the dura mater and the existence of cranial bone mobility. We didn´t find evidence of the existence of a movement of the sacrum between the iliacs, synchronized with cranial movement. Conclusions: There are studies supporting the principles of craniosacral therapy, except in the case of involuntary movement of the sacrum between the iliacs. Palabras clave: Manipulaciones musculoesqueléticas, Cráneo, Craneosacro, Duramadre, Líquido cefalorraquídeo. Keywords: Musculoskeletal manipulation, Skull, Craniosacral, Dura mater, Cerebrospinal flui. Página 23 Paloma Botía Castillo. Principios de la terapia craneosacra: Revisión bibliográfica INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La osteopatía fue fundada por Andrew Taylor Still en el siglo XIX. Uno de sus alumnos de la Escuela Americana de Osteopatía, William Gardner Sutherland, desarrolló sus ideas acerca de la osteopatía craneal durante 40 años (1), publicándolas con un seudónimo en 1939. La terapia craneosacra es un enfoque terapéutico relativamente reciente que deriva del campo de la osteopatía craneal. Algunos osteópatas expresaron la creencia de que podían producir cambios terapéuticos usando “manipulaciones” lentas y suaves de los huesos del cráneo (2). En 1970 un osteópata americano, John E. Upledger, mientras ayudaba en una cirugía de cuello observó cómo se movía rítmicamente la duramadre. Al no encontrar una explicación coherente a su observación llegó a la conclusión de que la presión dentro del saco membranoso dural fluctuaba de manera rítmica produciendo dicho movimiento (3). A mitad de los años 70 un equipo de investigadores de la Universidad Estatal de Michigan, entre los que se encontraba John E. Upledger, comenzaron una extensa investigación sobre la terapia craneosacra. Postulaban que el sistema craneosacro, con la producción y absorción del líquido cefalorraquídeo (LCR), tenía todas las características de un sistema hidráulico semicerrado. La producción y absorción del LCR produciría un ritmo de 6 a 12 ciclos por minuto, llamado ritmo craneal (2). Determinadas circunstancias patológicas podrían dar lugar a un ritmo más lento de 6 ciclos por minuto, o más rápido de 12 ciclos por minuto. Un ritmo más lento generalmente sería indicativo de patología crónica, mientras que si se asocian ritmo y amplitud más lentos indicaría un problema craneosacro más importante. Según Upledger, el sistema craneosacro es un sistema fisiológico funcional, cuyas partes anatómicas estarían compuestas por (4): - Las meninges. - Las estructuras óseas en las que se insertan las meninges. - Otras estructuras de tejido conectivo íntimamente relacionadas con las meninges. - El LCR. - Todas las estructuras relacionadas con la producción, reabsorción y contención del LCR. Upledger (4) describió que la terapia craneosacra se enfoca hacia las membranas y el líquido cefalorraquídeo que rodean el cerebro y la médula espinal, en lugar de hacia los huesos craneales, usando éstos simplemente como “asas” para acceder a las membranas, en lugar de tratar de manipular las suturas craneales como hacían Sutherland y sus seguidores. La fuerza manipulativa que se aplica en esta técnica es de 5-10 gramos, relativamente poca comparada con la osteopatía craneal tradicional, que usa sustancialmente más fuerza. Las disfunciones del sistema craneosacro podrían ser primarias o secundarias. Las disfunciones primarias generalmente se deberían a traumatismos como caídas, accidentes de tráfico, accidentes deportivos o laborales. El parto Página 24 podría también causar disfunciones craneales, especialmente cuando el nacimiento se produce con fórceps o con ventosa. Además, se cree que el estrés postural crónico y el desequilibrio tónico de la columna cervical resultante podría ser una causa de disfunción primaria que produjera una restricción de la movilidad de los huesos del cráneo. Podrían producirse problemas secundarios derivados de la disfunción del sistema craneosacro. Debido a la proximidad anatómica de los nervios craneales a la base del cráneo, la disfunción craneal podría afectar teóricamente al cerebro y al sistema nervioso periférico. Se dice que los problemas endocrinos estarían relacionados con la localización de la hipófisis cerca de la sincondrosis esfenobasilar. Asimismo, la restricción del cuadrante posterior craneal se asociaría con trastornos viscerales agudos y crónicos, dada la localización anatómica del nervio vago. Así pues, el sistema craneosacro estaría íntimamente relacionado, pudiendo influir y estando influido por: - El sistema nervioso. - El sistema músculo-esquelético. - El sistema vascular. - El sistema linfático. - El sistema endocrino. - El sistema respiratorio. Los objetivos generales del tratamiento craneosacro serían: - Mejorar las restricciones articulares. - Reducir las tensiones y restricciones membranosas. - Mejorar la circulación reduciendo la congestión venosa. - Reducir el atrapamiento nervioso en la salida por los agujeros de la base del cráneo. - Relanzar el ritmo y amplitud del impulso craneal rítmico. En general, a través del mecanismo de ajuste craneal, la terapia craneosacra intentaría equilibrar las tensiones membranosas intracraneales para mejorar la salud general del individuo. Así, las técnicas de terapia craneosacra podrían producir efectos locales en el cráneo y efectos distales en el resto del cuerpo. La terapia craneosacra, al igual que la osteopatía craneal, se basa en los siguientes principios (1): 1. La existencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal. 2. La fluctuación del LCR que baña y nutre el cerebro y la médula espinal. 3. Los cambios de tensión de la envoltura membranosa que rodea el cerebro y la médula espinal (duramadre). Toda esta estructura membranosa actuaría como una unidad, comportándose como un sistema de “membranas de tensión recíproca”. 4. El movimiento rítmico inherente de los huesos del cráneo. 5. La existencia de un movimiento involuntario entre el sacro y los iliacos sincronizado con el movimiento craneal a través de la duramadre espinal. Los objetivos de este estudio son los siguientes: Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 23-33 1. Determinar, mediante una búsqueda bibliográfica, si existen artículos que demuestren la presencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal. 2. Establecer si existen estudios que evidencien las fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo. 3. Comprobar si se encuentran textos que pongan de manifiesto la naturaleza continua de la duramadre. 4. Determinar si existen estudios que muestren la existencia de movilidad en los huesos craneales. 5. Buscar si existe evidencia científica acerca del movimiento involuntario del sacro entre los iliacos, sincronizado con el movimiento craneal. MATERIAL Y MÉTODO Criterios de inclusión: aquellos artículos que trataran sobre osteopatía craneal o terapia craneosacra. Criterios de exclusión: artículos que no trataran sobre la motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espi- nal, la fluctuación del LCR, los cambios de tensión de la duramadre, el movimiento rítmico inherente de los huesos del cráneo, la existencia de un movimiento involuntario entre el sacro y los iliacos sincronizado con el movimiento craneal a través de la duramadre espinal. Se realizaron búsquedas usando los términos clave incluidos en el Index Medicus: “Manipulaciones musculoesqueléticas”, “Cráneo”, “Duramadre” y “Líquido cefalorraquídeo” traducidas al inglés como “Musculoskeletal manipulations”, “Skull”, “Dura mater” y “Cerebrospinal fluid”. Se combinaron para la búsqueda con el término “craneosacro”, que si bien no estaba incluido en el Index Medicus, es de uso habitual en la terminología osteopática, traducido al inglés como “craniosacral”. Se efectuó una búsqueda en la base de datos Medline (Pubmed), Biblioteca Virtual en Salud (BVS) y PEDro, mediante los descriptores y límites expuestos. [Tabla 1]. Posteriormente se realizó una búsqueda en abanico a partir de las referencias bibliográficas de los artículos encontrados. Tabla 1: Parámetros de búsqueda y resultados obtenidos en las distintas bases de datos. MEDLINE (PUBMED) Resultados Art. utilizados “Musculoskeletal manipulations” [Mesh] AND “skull” [Mesh] 114 6 “Musculoskeletal manipulations” [Mesh] AND “craniosacral” 27 5 10 2 6 1 Resultados Art. utilizados “Manipulaciones musculoesqueléticas” [Mesh] AND “Cráneo” [Mesh] 1 0 “Manipulaciones musculoesqueléticas” [Mesh] AND “Cráneosacro” 0 0 “Manipulaciones musculoesqueléticas” [Mesh] AND “duramadre” [Mesh] 1 0 “Manipulaciones musculoesqueléticas” [Mesh] AND “Líquido cefalorraquídeo” [Mesh] 0 0 “Craniosacral” 73 14 Resultados Art. utilizados “Craniosacral” 4 1 “Skull” 6 0 “Cerebrospinal fluid” 3 0 “Dura mater” 69 0 “Musculoskeletal manipulations” [Mesh] AND “dura mater” [Mesh] “Musculoskeletal manipulations” [Mesh] AND “cerebrospinal fluid” [Mesh] BVS PEDro Página 25 Paloma Botía Castillo. Principios de la terapia craneosacra: Revisión bibliográfica RESULTADOS La motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal: Poncelet (1992) (5) utilizando imagen de resonancia magnética, describió un movimiento cerebral consistente en un rápido desplazamiento en la sístole, con una lenta recuperación diastólica. Este movimiento se producía sobre todo en dirección céfalo-caudal y lateral, siendo el movimiento antero-posterior relativamente pequeño. Enzmann y Pelc (1992) (6), también mediante resonancia magnética determinaron la existencia de un movimiento de las estructuras craneales durante el ciclo cardiaco, de manera que durante el principio de la sístole las estructuras centrales (el diencéfalo, el tronco cerebral y las amígdalas cerebelosas) se desplazaron caudalmente, con un desplazamiento máximo en un rango de 0,1-0,15 mm, excepto las amígdalas cerebelosas que mostraron un mayor desplazamiento (0,40 ± 0,16 mm). Como consecuencia, las estructuras periféricas (lóbulos cerebrales y hemisferio cerebeloso posterior) mostraron un movimiento cefálico. Al principio de la sístole, la médula cervical se movía caudalmente en sincronía con el tronco cerebral. Ligeramente más tarde en la sístole, mientras el tronco cerebral y la médula cervical aún se estaban moviendo en dirección caudal, la médula comenzaba a desplazarse en dirección cefálica. Este movimiento también ocurría en menor grado en las amígdalas cerebelosas. Esta movilidad parecía determinar el flujo de LCR por las diferentes estructuras. Greitz (1992) (7), utilizando igualmente resonancia magnética demostró un movimiento del ganglio basal en dirección caudal, medial y posterior, y de la protuberancia en dirección caudal y posterior durante la sístole cardiaca. Concluyó que el tejido cerebral presentaba un movimiento pulsátil, que durante la sístole cardiaca tenía un efecto a modo de “pistón” remodelando el cerebro, y que esta acción podría ser el motor de la compresión del sistema ventricular, y por tanto la fuerza motriz del flujo intraventricular del LCR. Maier (1994) (8) mostró en su estudio con resonancia magnética que el cerebro y el LCR presentaban un movimiento normal en relación con la frecuencia del latido cardiaco. Durante la maniobra de Valsalva encontró que la protuberancia mostraba un movimiento inicial caudal y seguidamente craneal de 2-3 mm. Al toser se producía una pequeña oscilación del LCR en dirección cefálica. Mikulis (1994) (9) mostró en su estudio que la médula espinal cervical oscilaba en dirección cráneo-caudal después de cada sístole cardiaca, encontrando una velocidad máxima de 7 ± 1,4 mm/seg (Media ± D.E.). Levy (1988) (10) comparó imágenes de resonancia magnética de sujetos sanos con otras de sujetos con compresión o lesión intramedular, encontrando que el movimiento de la médula espinal cervical se encontraba significativamente disminuido en los sujetos con algún tipo de compresión cervical, pero no en los casos de lesión intramedular. La fluctuación del LCR que baña y nutre el cerebro y la médula espinal: El LCR se describe como un fluido transparente e incoloPágina 26 ro que ocupa el espacio subaracnoideo y los ventrículos cerebrales, distribuyéndose alrededor y dentro del sistema nervioso central. El 50-70% del LCR se generaría en los plexos coroideos de ambos ventrículos laterales, casi un tercio del mismo se produciría en el complejo capilar-astrocito de la barrera hematoencefálica y tercer y cuarto ventrículo también colaborarían en el secretado gracias a sus propios plexos coroideos (1, 11). El LCR, secretado en su mayor proporción a los ventrículos cerebrales laterales (I y II), se dirigiría hacia el tercer ventrículo a través del agujero de Monro, y a través del acueducto de Silvio, alcanzaría el cuarto ventrículo. Debajo del cuarto ventrículo saldría por varios orificios, entre los que destacarían los de Luchka y Magendie, hacia la cisterna basal y de aquí al espacio subaracnoideo, bañando externamente al SNC por dos itinerarios: hacia el cráneo, rodeando el cerebro, y hacia la médula, descendiendo a lo largo de la parte posterior del canal vertebral para ascender por su cara ventral. El drenaje del LCR hacia el sistema venoso se produciría sobre todo al seno sagital, a través de las vellosidades aracnoideas de las paredes de los senos [Figura 1]. Otras vías de evacuación se encontrarían a lo largo de los pares craneales y nervios espinales, siendo estas vías complementarias más activas si el individuo realizara ejercicio físico (11). Tabla 1: Seno longitudinal superior y vellosidades aracnoideas. 1. Huesos parietales y sutura interparietal; 2. Duramadre; 3. Aracnoides; 4. Piamadre; 5. Corteza cerebral; 6. Sustancia blanca; 7. Seno longitudinal superior; 8. Vellosidades aracnoideas. (Inspirado en Netter FH. Colección CIBA de ilustraciones médicas. Tomo I. Sistema Nervioso. Elesevier-Masson. 1994). Feinberg y Mark (1987) (12) expusieron en su trabajo la hipótesis de que la naturaleza pulsátil del flujo del LCR y el movimiento cerebral estaban dirigidos por la fuerza de expansión de los plexos coroideos. En su estudio con resonancia magnética, sus observaciones sugirieron un mecanismo vascular que podría ser la fuerza motriz de la Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 23-33 circulación del LCR. El LCR mantendría el entorno electrolítico del SNC (13), influyendo en el equilibrio sistémico ácido-base, sirviendo como medio para el suministro de nutrientes a las neuronas y células gliales, funcionando como un sistema linfático para el SNC eliminando los productos de deshecho del metabolismo celular, y transportando hormonas, neurotransmisores, factores de liberación y otros neuropéptidos a través del SNC. El estancamiento del LCR podría estar asociado con tensión mecánica adversa de la médula espinal, subluxación vertebral, reducción del impulso craneal rítmico y función respiratoria restringida. Los cambios de tensión de la duramadre: Los límites del sistema craneosacro estarían formados por las meninges (duramadre, aracnoides y piamadre) (2). La duramadre se describe como una membrana gruesa y resistente formada por fibras “elastocolágenas”. Estos paquetes elastocolágenos estarían entrelazados, aparentemente desorganizados. Cuando la membrana dural se encuentra sujeta a una tensión anormal durante un extenso periodo de tiempo, sus fibras tenderían a alinearse en la dirección de la tensión. A nivel craneal, la duramadre presentaría tres divisiones o septos, que serían: hoz del cerebro, tienda del cerebelo y tienda de la hipófisis. La duramadre craneal se continuaría con la duramadre espinal (14). Al salir del cráneo, la duramadre se insertaría en el endostio del borde interno del foramen magno. Asimismo, se uniría al anillo posterior del atlas y en menor grado a sus masas laterales en su descenso por el canal espinal, aunque estas inserciones no estarían reconocidas por muchos anatomistas. También tendría una inserción bastante firme en la cara posterior de la apófisis odontoides, a la altura del arco posterior del atlas. La duramadre se insertaría en cierta medida a lo largo de todo el canal raquídeo (15). Una red de ligamentos durales (ligamentos de Hoffman) sujetaría la teca anterior a la cara anterior y antero-lateral del conducto vertebral (14), estudiándose estos ligamentos como parte de la biomecánica del neuroeje y las meninges. En la columna lumbar, los ligamentos estarían particularmente bien desarrollados y no sólo unirían la duramadre centralmente, sino que también la sujetarían en el receso lateral. Asimismo, presentaría una firme sujeción al cóccix mediante el filum terminal. A su vez, se han descrito 21 pares de ligamentos denticulados dentro del saco dural, uniendo la piamadre a la duramadre y orientados para mantener la médula en el centro de la teca dural. Estos ligamentos denticulados, al igual que el filum terminal, prevendrían un alargamiento excesivo de la médula durante la flexión. Existirían también otras inserciones durales destacables (15), como su adherencia al ligamento vertebral común posterior a través de múltiples fibras de colágeno, y a nivel posterior sobre los ligamentos amarillos. Estas inserciones serían más fuertes sobre los ligamentos amarillos en la región cervical, mientras que las inserciones anteriores sobre el ligamento vertebral común posterior serían las más fuertes a nivel lumbar. Asimismo, se ha demostrado la existencia de un puente de tejido conectivo entre el músculo recto posterior menor y la duramadre espinal a la altura de la articulación occipitoatloidea. Las fibras de tejido conectivo de este puente miodural se orientarían perpendicularmente a la duramadre, resistiendo el movimiento de la misma hacia la médula espinal (16). Estudios experimentales en suturas craneales embrionarias de ratas han demostrado que la duramadre no sería necesaria para la formación inicial de la sutura, considerándose esencial para el mantenimiento a largo plazo del lugar que ocupa la misma. Así, se ha formulado la hipótesis de que la duramadre inicialmente establecería una señal para la sutura recién formada, y una vez estabilizada induciría un efecto osteoinhibitorio. Fallos en esta estabilización o función inhibitoria de la duramadre resultaría en una sinostosis prematura (17). Otros autores, como Royo Salvador (2009) (18, 19), consideraron que determinadas enfermedades, como la siringomielia, el síndrome de Arnold-Chiari, la escoliosis idiopática, la platibasia, la impresión basilar, el retroceso odontoideo o el “kinking” del tronco cerebral, podrían ser el resultado de una tracción anómala de la médula espinal a través de las estructuras meníngeas (filum terminal). Kostopoulos y Keramidas (1992) (2) examinaron los cambios en la elongación de la hoz del cerebro durante la aplicación de algunas de las técnicas de terapia craneosacra en el cráneo de un cadáver embalsamado, encontrando cambios en la elongación relativa de la hoz del cerebro de 1,44 mm para el levantamiento frontal, 1,08 mm para el levantamiento parietal, -0,33 mm para la compresión esfenobasilar y 0,28 mm para la descompresión esfenobasilar. El movimiento rítmico inherente de los huesos del cráneo: El análisis del diseño sutural del cráneo hizo concebir a W. G. Sutherland (1939) la idea de un cráneo móvil, diseñado por la naturaleza para mover o articular un hueso contra otro (4, 20-22), chocando con los conceptos anátomobiomecánicos del momento, idea que aún hoy continuaría siendo motivo de controversia entre diversos sectores que, influidos por la doctrina de Monro (1783) y Kellie (1824) afirmando que el cráneo adulto formaría una unidad inmóvil, osificada y rígida (23). En esa idea se basaría la perspectiva de Ferre (1990) (24), argumentando que el líquido cefalorraquídeo (LCR), como el resto de los fluidos, sería incompresible, mientras que la bóveda y la base del cráneo, totalmente fusionadas en el adulto, constituirían un sistema cerrado resistente a la deformación, con una duramadre inextensible, en el que cualquier incremento en el volumen del contenido craneal (cerebro, sangre o LCR) elevaría la presión intracraneal. La estructura microscópica de las suturas craneales se compondría de cinco láminas: dos láminas óseas, dos láminas periósticas y una lámina de tejido conjuntivo fibroso en el centro (25). Se ha demostrado la existencia de fibras nerviosas capilares en el interior de las suturas craneales (26), así como ciertas células con actividad osteoclástica que impedirían el cierre prematuro de la sutura permitiendo así el crecimiento de la caja craneal (27). Los estudios realizados sobre animales y humanos han dePágina 27 Paloma Botía Castillo. Principios de la terapia craneosacra: Revisión bibliográfica mostrado un pequeño potencial de movilidad. Jaslow (1990) (28) demostró en cráneos de cabra que las suturas craneales en animales adultos absorbían del 16% al 100% más de energía por unidad de volumen durante los impactos de lo que lo hacía el hueso, y que podrían desempeñar un papel en la absorción de impactos y redistribución de fuerzas cuando éstas eran dirigidas al cráneo, así como durante los movimientos de masticación. Atendiendo a la integridad estructural y fuerza de las suturas encontró que una mayor cantidad de interdigitaciones suturales proporcionaba una mayor resistencia a las fuerzas de flexión. Byron (2004) (29) estudió en ratones los efectos de la potencia del músculo temporal en la morfología de la sutura sagital, concluyendo que el tejido conectivo de la sutura craneal se adaptaba localmente a las demandas funcionales del entorno biomecánico de la sutura. Otros estudios han determinado una cierta movilidad craneal que variaba dependiendo del tipo de sutura. Así por ejemplo, la sutura parieto-temporal podría llegar a 800 micras de movilidad (30) o incluso 1,5 mm en el caso de la sutura intermaxilar (31). Asimismo, encontramos articulaciones de tipo sincondrosis en la base del cráneo, donde las superficies óseas articulares se unían mediante un cartílago hialino (23), cuya edad de osificación variaba según la articulación. Así, por ejemplo, la sincondrosis esfenoetmoidal se osificaría entre los 1 – 3 años de edad, la interesfenoidal en el primer año de vida, y la esfeno-occipital o esfeno-basilar a los 17-18 años (25, 32-34). Sin embargo, existirían variaciones en la edad de osificación (23). Las suturas craneales faciales, a excepción de la palatina, no se fusionarían antes de los setenta u ochenta años de vida, en comparación con el cierre de las suturas craneales, que lo harían en las primeras etapas de la vida adulta (35). Así, por ejemplo, la sutura metópica comenzaría su cierre alrededor de los dos años de vida, la esfeno-frontal y la sagital a los 22 años, la sutura coronal a los 24 años, la sutura lambdoidea a los 26, la occipito-mastoidea entre los 26 y 30 años, la esfeno-temporal entre los 28 y 32 años, la esfeno-parietal a los 29, la sutura palatina entre los 30 y los 35 años de edad, la sutura escamosa entre los 35 y 39 años, la sutura fronto-nasal y la máxilo-nasal a los 68 años, la fronto-maxilar entre los 68 y 71 años, la máxilo-zigomática entre los 70 y 72 años, la témporo-zigomática entre los 70 y 71 años y la sutura fronto-zigomática a los 72 años. Página 28 Tabla 2: Edad de cierre de las suturas craneales y faciales. Sutura Edad de cierre (años) Metópica 2 Esfeno-frontal y sagital 22 Coronal 24 Lambdoidea 26 Occipito-mastoidea 26-30 Esfeno-temporal 28-32 Esfeno-parietal 29 Palatina 30-35 Escamosa 35-39 Fronto-nasal y máxilo-nasal 68 Fronto-maxilar 68-71 Máxilo-cigomática 70-72 Témporo-cigomática 70-71 Fronto-cigomática 72 Extraído de Cohen MM., MacLean RE (2000). Para Cook (2005) (36), el mero hecho de que existieran las suturas craneales ya debería constituir una evidencia del movimiento craneal. Algunas suturas, como las situadas entre los segmentos del temporal y entre la escama occipital, desaparecerían completamente en todos los adultos durante su proceso de osificación. En la edad adulta los huesos se endurecerían, pero continuarían manteniendo flexibilidad gracias a su delgadez y por el hecho de ser estructuras vivas, conteniendo vasos sanguíneos y nervios. En el caso de la sutura metópica, más del 70% generalmente osificaría hasta el extremo de quedar invisible en la mayoría de los cráneos adultos, por lo tanto, no conservando su flexibilidad, aunque aproximadamente un 10% de la población conservaría suturas metópicas permeables (17). Si esto ocurre con la sutura metópica, debería ocurrir lo mismo con el resto de suturas, a no ser que existiera un requerimiento biológico que las hiciera permanecer ligeramente más débiles que el hueso circundante. Incluso una vez osificadas, las suturas mantendrían una mayor viscoelasticidad que el tejido óseo que las rodea. Para Herring (2008) (37), las suturas serían lugares flexibles entre la rigidez ósea. Dependiendo de la sutura, su carga predominante durante la vida podría ser más tensil o más compresiva. Las fuerzas se transmitirían por las suturas a través de las fibras de colágeno y por una matriz extracelular rica en fluido. Las propiedades mecánicas de las suturas, aunque siempre de naturaleza viscoelástica, serían diferentes según su carga tensil o compresiva. La morfología de cada sutura reflejaría la naturaleza de la carga local, evidenciando un proceso de crecimiento adaptativo. En vivo o ex vivo, las células suturales responderían a fuerzas tensiles o cíclicas (intermitentes) expresando marcadores de proliferación y diferenciación, mientras que las fuerzas compresivas parecerían favorecer la osteogénesis. Sabini y Elkowitz (2006) (38), en un estudio sobre 36 cadáveres humanos (17 mujeres y 19 hombres) de entre 56 a 101 años, con una media de edad de 82 ± 11 años, encontraron que ningún sujeto mostraba un cierre sutural del Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 23-33 100%, siendo la sutura lambdoidea la que se encontraba menos obliterada con mayor frecuencia, exponiendo los autores la hipótesis de que las fuerzas externas serían las que caracterizan la complejidad de la sutura, y mantendrían la permeabilidad de la misma. Crow et al. (2009) (39), en un estudio con resonancia magnética craneal sobre 20 sujetos sanos, usando una secuencia de 8 escaneos durante 6 minutos, encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de área, altura, anchura, eje mayor y diámetro, que sugirieron cambios en las dimensiones del cráneo. Las diferencias estadísticamente significativas en los valores de área hicieron pensar que las estructuras del cráneo se movían independientemente de la aplicación de fuerzas interna o externamente, en sujetos humanos normales. Figura 2: Movimiento sacro sincronizado con la movilidad occipital. FASE DE REFLEXIÓN FASE DE EXTENSIÓN FASE DE FLEXIÓN: se produce una posteriorización de la base sacra al mismo tiempo que los cóndilos occipitales se anteriorizan. FASE DE EXTENSIÓN: anteriorización de la base sacra y posteriorización de los cóndilos occipitales. Una posible conexión entre la movilidad craneal y el movimiento sacro [Figura 2] fue identificada por Zanakis (1997) (32), quien utilizando marcadores de superficie de infrarrojos sobre la piel de los huesos parietal y frontal de los sujetos, observó movimiento craneal usando un sistema sensible al movimiento cinemático en tres dimensiones. Durante el estudio se realizó una palpación del sacro por un examinador experimentado. Se encontró un 92% de correlación entre el examinador que señalaba su percepción de la fase de flexión del movimiento sacro a través de un interruptor activado con el pie y el movimiento de los marcadores del hueso craneal. Sin embargo, otros estudios no han encontrado una sincronía entre la movilidad craneal y la movilidad sacra (4043). DISCUSIÓN La motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal ha sido un elemento ampliamente estudiado y medido, sobre todo mediante imágenes de resonancia magnética (5-9, 44), pareciendo confirmar este aspecto uno de los primeros planteamientos de W.G. Sutherland (1939) (21). El movimiento en las tres direcciones del espacio del sistema nervioso central espinal y craneal podría sugerir que tal vez las estructuras craneales no se muevan tanto o tan rápido como lo hace la médula espinal, pero reflejarían un movimiento cuantificable con bastante precisión. Este movimiento podría estar relacionado con la dinámica vascular del sistema circulatorio y el ciclo cardiaco, como expresan algunos de los autores consultados, avalados por detallados estudios experimentales al respecto (5-8, 45, 46). Sin embargo, existen otras hipótesis acerca del origen de esta motilidad, como las que lo relacionan con la actividad venosa vasomotora (45), la actividad respiratoria diafragmática (25), el drenaje linfático central (46), la fluctuación del LCR (4), la motilidad rítmica celular e intracelular (47) y la respuesta tónica de la musculatura extradural (25), sin que hasta el momento exista evidencia científica suficiente que las avale. Por lo tanto, la hipótesis más plausible hasta el momento podría ser la de una motilidad asociada a la dinámica vascular. Teniendo en cuenta que la existencia de patologías compresivas podría condicionar o limitar la amplitud o calidad de este movimiento (10) y que según Upledger (2004) (4), la terapia craneosacra evalúa la amplitud y calidad del movimiento de la duramadre y el sistema nervioso a través de la palpación de los huesos del cráneo, la existencia de una patología compresiva podría condicionar la movilidad de los mismos, y ser detectada a través de la palpación por un terapeuta experimentado. Igualmente, si como afirman diversos autores (4, 33, 48-50), la terapia craneosacra es capaz de influir sobre la movilidad de los elementos que componen el sistema nervioso a través de los huesos craneales, podría considerarse dicha terapia como una herramienta a tener en cuenta en el tratamiento de estas patologías. En relación con el LCR, su fluctuación a través de los ventrículos cerebrales y por el espacio subaracnoideo rodeando el cerebro y la médula espinal, es un elemento que ha sido objeto de múltiples estudios (1, 11-13). El motor de la secreción pulsátil del LCR aún no está claro, pero los estudios parecen indicar que está relacionado con la dinámica vascular (12), tal y como se ha sugerido acerca del motor del movimiento tridimensional del sistema nervioso central craneal y espinal (6, 12, 44). Atendiendo a la íntima relación que parece existir entre estos dos factores (motilidad espinal y craneal y fluctuación del LCR), parecería lógico pensar que una limitación en la amplitud o calidad de la motilidad del sistema nervioso podría condicioPágina 29 Paloma Botía Castillo. Principios de la terapia craneosacra: Revisión bibliográfica nar la fluctuación del LCR, posibilitando un estancamiento del mismo. Así mismo, si el estancamiento del LCR puede estar relacionado con una tensión mecánica adversa de la médula espinal, una subluxación vertebral, una reducción del impulso craneal rítmico y/o una función respiratoria restringida (13), esta hipótesis podría justificar el uso de la terapia craneosacra con el objetivo de reducir las tensiones y restricciones membranosas, y mejorar la fluctuación del LCR. Sin embargo, no hemos encontrado suficientes estudios experimentales que avalen este aspecto, por lo que sería necesario realizar más investigaciones para poder llegar a conclusiones a este respecto. Por otro lado, el movimiento de las suturas craneales es uno de los puntos clave teóricos de la terapia craneosacra (2). El hecho de que el cerebro deje de crecer años antes del cierre de las suturas craneales, y que las suturas faciales permanezcan permeables mucho tiempo después de que el crecimiento activo haya cesado (35), junto con la existencia de estudios en animales y humanos mostrando un potencial de movilidad (23), parece confirmar la posibilidad de movimiento asociado a las suturas, postulada por la terapia craneosacra. Igualmente, el hallazgo de que las suturas craneales no se fusionan totalmente en los seres humanos, siendo la sutura lambdoidea la menos obliterada con mayor frecuencia, podría determinar la posibilidad de que la complejidad y permeabilidad de la sutura pueda estar relacionada con las fuerzas externas (38), y posibilitar quizás la existencia de una movilidad sutural, siendo el tejido conectivo de la sutura el que permitiría la adaptación a las demandas funcionales del entorno biomecánico (29), desempeñando un papel importante en la absorción de impactos y redistribución de fuerzas en la estructura craneal (28). Entonces, las suturas se comportarían como lugares flexibles entre la rigidez ósea (36, 37), transmitiéndose las fuerzas a través de las fibras de colágeno y una matriz extracelular rica en fluido, estando relacionada a su vez su morfología con el tipo de fuerza predominante (tensil o compresiva), respondiendo las células suturales con la proliferación de tejido conectivo o tejido óseo, según la dirección de la misma (37). La permanencia de la permeabilidad de la sutura lambdoidea puede tener su significación clínica en el campo de la osteopatía. Las disfunciones musculares que afectan a la columna cervical y torácica podrían incrementar la tensión en la región occipital, afectando incluso estructuras nerviosas o vasculares situadas en su cercanía, como el nervio vago o la arteria vertebral, pudiendo producir alteraciones locales y a distancia, como postula la terapia craneosacra, siendo interesante examinar y tratar las articulaciones y músculos interrelacionados (38). Asimismo, teniendo en cuenta que la membrana dural, con todas sus divisiones anatómicas, está en contacto indirecto con muchas áreas diferentes del cerebro, y al mismo tiempo, se encuentra en contacto directo con la superficie interna de los huesos craneales, y si asumimos la existencia de una posible movilidad sutural, entonces las fuerzas externas aplicadas a los huesos craneales podrían afectar a la Página 30 membrana dural elastocolágena y, consecuentemente, al propio cerebro (2). Esta hipótesis podría justificar el uso de la terapia manipulativa craneal o craneosacra para corregir disfunciones durales. Dado que el cuerpo humano es enormemente adaptativo, y que existen muchas diferencias entre las suturas, no sería razonable asumir que la edad es el único factor que contribuye a los cambios en las mismas. Aunque los factores intrínsecos (como los genéticos) podrían ser una influencia, los factores extrínsecos, como las fuerzas tensiles, un cerebro en crecimiento y demandas activas musculares, parecen ser los que con más probabilidad podrían afectar a las características de las suturas. Según los estudios consultados, los efectos de los factores extrínsecos en los cambios morfológicos suturales parecen evidentes, incluyendo un incremento en la complejidad, del número y longitud de las interdigitaciones óseas, y una prolongación del tiempo de obliteración completa de la sutura. Las interdigitaciones serían importantes en la transmisión de fuerzas de un hueso a otro, dado que servirían para incrementar el área de superficie, desplazando así grandes fuerzas. Se podría deducir que a mayor complejidad de las interdigitaciones o mayor tiempo de permanencia permeable, mayor fuerza tendría esa sutura en particular. En consecuencia, la obliteración de una sutura sería consecuencia de la falta de movilidad o de crecimiento (38). Parece posible que las estructuras del cráneo puedan moverse independientemente de la aplicación de fuerzas internas o externas, en sujetos humanos normales (39), como se ha visto en resonancia magnética, lo que parece apoyar de manera importante uno de los principios básicos de la terapia craneosacra. El hecho de que la membrana dural se inserte a lo largo de todo su trayecto espinal (14, 15) podría justificar la existencia de una relación entre diversas alteraciones y una tensión anormal de las estructuras membranosas y, tal y como sostienen algunos autores (18, 19), ser el origen de varias patologías como resultado de una tracción anómala de la médula espinal a través de las estructuras meníngeas. Sin embargo, aunque existe evidencia científica acerca de la continuidad de la membrana dural alrededor del sistema nervioso central, la aplicación clínica de la misma necesita aún ser validada. Continúa siendo cuestionable si la duramadre espinal, capaz de permitir grandes movimientos de varios centímetros, también es capaz de transmitir tensiones y movimientos de unos pocos milímetros (1, 32). En cuanto al movimiento involuntario del sacro entre los iliacos, es el principio de la terapia craneosacra que menos evidencia científica presenta, dado que los estudios consultados hacen referencia a la percepción manual subjetiva de dicho movimiento por uno o varios operadores (33, 40-43), sin que hayamos podido encontrar estudios que realizaran mediciones objetivas o instrumentales. Por lo tanto, aunque la conclusión de la mayoría de los estudios existentes a este respecto es que no existe una sincronía entre el movimiento craneal y el del sacro entre los iliacos, sería necesaria la realización de estudios más objetivos que avalen o desmientan este principio. Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 23-33 CONCLUSIONES 1.- Se han encontrado numerosos artículos que demostrarían la presencia de una motilidad rítmica inherente del cerebro y la médula espinal. 2.- Se han encontrado estudios que evidenciarían las fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo. 3.- Se han encontrado estudios que mostrarían la naturaleza contínua de la duramadre. 4.- Se han encontrado estudios que determinarían la existencia de movilidad en los huesos craneales. 5.- No se han encontrado estudios que evidenciaran la existencia de un movimiento involuntario del sacro entre los iliacos, sincronizado con el movimiento craneal. BIBLIOGRAFÍA 1. Ferguson A. 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Página 32 Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 23-33 Página 33 Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 35-43 Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéutica Low back pain anxiety relationship and therapeutic implications Miriam García Martínez1, Isabel María García García1, María Teresa Cerón Pimpinela1, Juan Martínez Fuentes2, Francisco José Moya-Faz3 1 Fisioterapeuta; 2Fisioterapeuta. Universidad Católica San Antonio de Murcia ; 3Doctor en Psicología. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Correspondencia: Miriam García Martínez: C/ La Fuente 26 Cabra (Córdoba) Tel: 666015121. E-mail: [email protected] Recibido: 30 de septiembre de 2010 Aceptado: 16 de septiembre de 2011 RESUMEN ABSTRACT Objetivos: Identificar la relación entre lumbalgia crónica y la aparición de ansiedad y conocer la repercusión de la fisioterapia en la comorbilidad dolor-ansiedad en la lumbalgia crónica. Material y Método: Revisión sistemática. Se buscó en las bases de datos Medline, Scielo, Lilacs y la plataforma Ebsco host con los descriptores “anxiety”, “stress”, “back pain”, “low back pain”, “chronic low back pain”, “physical therapy”, “rehabilitation”. Se utilizaron como límites principales, personas mayores de 18 años y artículos publicados en los 10 últimos años. Los criterios de selección fueron incluir artículos en los que los descriptores aparecieran en el título o resumen y excluir artículos que se centrasen en otro tipo de enfermedades, artículos de revisión bibliográfica y resúmenes sin acceso al texto completo, obteniendo un total de 25 artículos. Resultados: De los 25 artículos revisados, 13 muestran que el aumento del dolor es responsable del aumento de ansiedad. Los artículos abarcan otros parámetros que se asocian a la aparición de dolor y ansiedad como: Depresión, conducta de evitación, calidad de vida, discapacidad e insomnio. 11 artículos estudian el tratamiento de fisioterapia, mostrando que al aplicar diferentes terapias, dolor y ansiedad disminuyen. Sin embargo, los resultados de 1 artículo no reflejan que exista una relación clara entre ambas entidades y tras la aplicación de dos terapias específicas no se obtuvieron grandes resultados. Conclusión: Se puede considerar que dolor y ansiedad están relacionados, teniendo en cuenta además los parámetros asociados. El tratamiento de la ansiedad y dolor a través de la fisioterapia puede ser efectivo sobre todo si se combina con otras terapias. El tratamiento multidisciplinar puede ser un recurso terapéutico aconsejable para el abordaje de la comorbilidad dolor-ansiedad. Palabras clave: Ansiedad, estrés, dolor, lumbalgia, modalidades de fisioterapia. Objectives: To identify the chronic low back pain and anxiety relationship and to know the effect of physiotherapy in pain-anxiety comorbidity in chronic low back pain. Material and Method: Systematic review. Search was done in Medline, Scielo, Lilacs and Ebsco host databases with the descriptors “anxiety”, “stress”, “back pain”, “low back pain,” “chronic low back pain”, “physical therapy”, “rehabilitation” using as principal limits, people older than 18 years old and articles published in the last 10 years. The selection criteria were to include articles in which the descriptors appeared in the title or abstract and exclude articles that focus on other diseases, review literature and abstracts without access to full text, obtaining a total of 25 articles. Results: Of the 25 articles studied, 13 demonstrated that the increase of pain is responsible for the increase in anxiety. Articles include other parameters which are associated with the onset of pain and anxiety such as depression, avoidance behavior, quality of life, disability and insomnia. 11 articles talked of treatment showing that to apply different therapies, pain and anxiety disminished, while the results of one article did not reflect that a clear relation existed between both entities and after the application of specific therapies, great results were not achieved. Conclusion: We must take into account that pain and anxiety are related, as well as taking into account other associated parameters. The treatment of anxiety and pain through physiotherapy can be effective above all if it is combined with other therapies. The multidiscipline treatment can be advisable therapeutic pain- anxiety comorbidity. Keys word: Anxiety, stress, pain, low back pain, physical therapy modalities. Página 35 M. García Martínez et al. Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéutica INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Tanto la lumbalgia crónica como los trastornos de la ansiedad son muy frecuentes en la actualidad; el 60-90% de las personas han sufrido en algún momento de su vida lumbalgia (1, 2) y la prevalencia de los trastornos de ansiedad es de un 51,9% (3). La lumbalgia crónica, al ser frecuente pero a la vez difícil de tratar, genera un alto coste socioeconómico (en España se calcula que las lumbalgia que se cronifican consumen el 75% de los gastos) (4), además de un aumento de la discapacidad, disminución de la calidad de vida e incremento de las bajas laborales (1, 5-7). Genera además un gran gasto farmacológico, ya que el tratamiento más común de esta patología es a través de medicamentos; por lo que actualmente existe tendencia a abordar la lumbalgia desde un enfoque multidisciplinar (8). Programas de rehabilitación multidisciplinarios han sido creados para facilitar la vuelta a la vida diaria. Los resultados de estos programas son insuficientes por lo que su efectividad es desconocida (9). Parece ser que la combinación de ejercicios, educación y principios conductuales incluidos en un programa de rehabilitación de espalda reduce la conducta de evitación y recupera las funciones normales físicas (10). Los trastornos psicológicos se han identificado como causa de cronificación de la lumbalgia, y se encuentra en el 70-80% de los pacientes con lumbalgia crónica; destacan los trastornos de personalidad, depresión y ansiedad. Existe también correlación entre el nivel de ingresos y la prevalencia de discapacidad por lumbalgia (4). De la misma forma, haciendo un “feedback”, los síndromes del dolor crónico lumbar aumentan la prevalencia de los desórdenes mentales, principalmente ansiedad (11). Teniendo en cuenta que la mayoría de las lumbalgias son inespecíficas (8), y que además la ansiedad nos puede hacer más vulnerables ante determinadas enfermedades, se intenta conocer la influencia que ejerce la ansiedad sobre el resultado del tratamiento (12), lo que conlleva a plantear nuevas maneras de evaluar, valorar y asistir al paciente con lumbalgia crónica. En base a esto, esta revisión bibliográfica busca los siguientes objetivos: - Identificar la relación entre lumbalgia crónica y la aparición de ansiedad. - Conocer la repercusión de la fisioterapia en la comorbilidad dolor-ansiedad en la lumbalgia crónica. Los descriptores que se emplearon fueron: “anxiety”, “stress”, “psychosomatic pain”, “pain”, “backache” “back pain”, “low back pain”, “chronic low back pain”, “physical therapy” y “rehabilitation”; los cuales se combinaron con el operador lógico AND. Se aplicó el operador lógico NOT seguido de “fracture” para evitar que aparecieran artículos relacionados con las fracturas por estrés en la combinación “Stress” AND “backpain”. Las estrategias de búsqueda realizadas en cada base de datos aparecen reflejadas en la tabla I, junto con los resultados totales obtenidos en cada búsqueda y los artículos seleccionados. A todas las estrategias de búsqueda se les aplicaron los siguientes límites: Artículos publicados en los diez últimos años, en humanos y mayores de 18 años, en lengua española, inglesa, francesa o portuguesa. Para la selección de los artículos se aplicaron los siguientes criterios: De inclusión: Artículos en los que los descriptores utilizados aparecieran en el título o resumen y que tuvieran relevancia respecto a los objetivos planteados. De exclusión: Artículos relacionados con fibromialgia, cáncer, EPOC, problemas cardíacos, relacionados con la ansiedad prequirúrgica y lumbalgia aguda. Además se excluyeron artículos de revisión bibliográfica y resúmenes sin acceso al texto completo. Tras aplicar los criterios de selección a los resultados de las estrategias de búsqueda y realizar la recuperación de los artículos, se obtuvo un total de 25 estudios. TABLA 1 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RESULTADOS BASE DE DATOS ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Anxiety AND 6 “Low Back Pain” 88 3 “Chronic Low Back Pain” 42 0 Physical therapy 23 0 Rehabilitation 457 2 AND “Chronic Low Back Pain” El diseño del estudio fue una revisión bibliográfica sistemática. Se utilizó la estrategia PICO para plantear las preguntas de investigación y definir, a continuación, los descriptores y estrategias de búsqueda aplicados. Las bases de datos utilizadas han sido: Medline a través de la plataforma Pubmed; Academic Search Premier y Sportdiscus a través de Ebsco Host; Scielo y Lilacs a través de la Biblioteca Virtual de Salud; PEDro y Cochrane. También se ha realizado la búsqueda en las plataformas editoriales Elsevier, Springerlink y Science Direct. Página 36 9 1 Physical therapy 5 0 Physical therapy 7 2 rehabilitation 8 1 Fracture “Low Back Pain” “Chronic Low Back Pain” AND “Low Back Pain” AND “Chronic Low Back Pain” EBSCO host Stress COCHRANE MATERIAL Y MÉTODO rehabilitation NOT “Back pain” Stress ELSEVIER PEDro Anxiety “Back pain” AND SCIENCE DIRECT SPRINGERLINK 157 1 124 0 15 0 Rehabilitation 9 0 Physical therapy 4 0 rehabilitation 1 0 Physical therapy 1 0 2 0 10 2 57 0 12 6 29 0 119 0 22 TOTAL SELEC. 222 “Low Back Pain” MEDLINE ART. “Back pain” 1 25 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Extrayendo los datos comunes de todos los artículos, se observa que el rango de edad más utilizado en las muestras ha sido el comprendido entre 35-55 años y los cuestionarios más utilizados fueron: HADS, STAI, SHAI, HRQOL, Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 35-43 FABQ, PASS y ODI. Esta información se incluye en los anexos I y II. Figura 1: Síntomas y parámetros asociados a la ansiedad Insomnio Conducta evitación y miedo Depresión Calidad de vida, ámbito laboral y discapacidad Dolor 1 4 7 10 15 0 4 8 11 15 Número de artículos Tras analizar los artículos obtenidos, se observa que para evaluar la relación dolor-ansiedad, es necesario valorar la sintomatología que se asocia a ella y parámetros que se ven directamente afectados. Como se observa en la figura I, se encontraron 15 artículos que hablan de la relación directa dolor-ansiedad; El resto, a parte de tratar el tema central, enfocaban su trabajo hacia diferentes aspectos: 7 hablaban de la relación con la depresión, 10 artículos de la calidad de vida, ámbito laboral y discapacidad, 4 de la conducta de evitación y 1 del insomnio. Comenzando por la relación dolor-ansiedad, varios autores muestran que hay relación (13-15) Harter afirma que hay un aumento de la ansiedad en personas con dolor crónico y que además refieren un incremento en la percepción del dolor (13), Bair añade que la ansiedad complica más el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica (14). Tang argumenta esta relación a través del insomnio; Los pacientes con un dolor crónico tienen mayor dificultad para el sueño, y esto conduce a una elevada ansiedad y depresión (15). Grachev en su estudio en el 2002 muestra que la relación dolor-ansiedad parece estar asociada a la química cerebral: Al aumentar el dolor aumenta la concentración química en el córtex orbi frontal (COF), de esta manera, ante un dolor crónico, la actividad en el COF se ve incrementada. Además, la concentración química en COF en pacientes con lumbalgia crónica y con altos niveles de ansiedad, es un 15.5% más alta que en los pacientes con lumbalgia crónica y bajos niveles de ansiedad (16). Sin embargo, en el estudio realizado por Dikens, aparecen resultados contradictorios al resto de autores. Según éste, no hay correlación entre dolor excesivo y ansiedad o depresión, en una muestra conjunta de hombres y mujeres. Al estudiar los sexos por separado, encontramos que las mujeres con excesivo dolor no presentaban mayores niveles de ansiedad o depresión. Por el contrario, en los hombres con dolor excesivo sí aumenta más la ansiedad o de- presión que en menores niveles de dolor. Dikens comenta que estos resultados podrían estar condicionados por la diversidad de características de los pacientes (17). No obstante, Waghorn apunta que la ansiedad asociada a desorden músculo-esquelético es similar en varones y mujeres de edad comprendida entre 15-35 años, mientras que de 35-64 es más prevalente en mujeres (18). Los estudios muestran que es muy frecuente que se asocie la ansiedad con otros trastornos del ánimo o depresión. En estos casos de comorbilidad con depresión, la severidad del dolor se potencia (13, 14, 18, 19). Por otra parte, los pacientes con lumbalgia crónica y ansiedad, muestran estar discapacitados en las diferentes dimensiones de la calidad de vida, incluyendo la percepción general de salud, vitalidad, nivel social y emocional y salud mental general (18). El estrés social es un indicador importante de calidad de vida y del uso de la atención sanitaria; Se confirma que la ansiedad, depresión y las conductas temerosas tienen una influencia importante en los aspectos físicos de la calidad de vida en los pacientes con lumbalgia crónica (20). De esta manera, el impacto en el mundo laboral de la lumbalgia crónica asociada a ansiedad es muy evidente (18, 21). Además este impacto depende del sexo, así, las mujeres con lumbalgia crónica asociada a ansiedad están más en desventaja que los hombres con la misma comorbilidad. (18). La alteración de la funcionalidad es un aspecto que también se valora en varios artículos. Éstos dicen que hay un incremento en la discapacidad física (21, 22) y Brox añade que también incrementa la discapacidad psicológica. Además, Bair defiende que la discapacidad física tiene efectos adversos en las limitaciones funcionales, días de baja laboral y la calidad de vida (14). Por el contrario, según los resultados que aparecen en el estudio de Harter, la dimensión física de las personas con desorden músculo-esquelético, no se ve más afectada por la presencia de comorbilidad psiquiátrica (13) y según Friedrich, la combinación de la lumbalgia crónica con otro tipo de patologías, aumenta la prevalencia de la ansiedad, depresión y de las conductas temerosas (21). Otro síntoma asociado a la ansiedad es la conducta de evitación, es decir, el miedo a afrontar situaciones que desencadenen dolor. Este comportamiento ha sido valorado en numerosos artículos, mostrando que es una conducta muy frecuente en los pacientes con lumbalgia crónica (21-25). Aunque la conducta de evitación sea una reacción psicológica natural en los pacientes con lumbalgia aguda, prolongar esta evitación es un ejemplo de mala adaptación. Esta conducta en pacientes con dolor subagudo puede deberse a su necesidad de restringir la actividad física para protegerse de un dolor de espalda crónico (22). La conducta de evitación demuestra que hay una gran correlación entre dolor y situaciones que provoquen miedo. Vowles sugiere que conociendo esas situaciones de miedo, el dolor puede ser previsto. (24). Brox defiende que al producirse dolor se genera miedo a la actividad física, reduciendo así la efectividad del ejercicio (22). El ensayo clínico realizado en el año 2001 por Kronshage, especifica más la conducta de evitación, denominándola Kinesiofobia. En este caso, examinan el miedo al movimienPágina 37 M. García Martínez et al. Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéutica to realizando dos pruebas a 3 grupos (jaqueca, lumbalgia crónica, grupo control). Se midió la intensidad de la respuesta del sistema nervioso simpático al observar distintas imágenes de posiciones dolorosas o placenteras para la espalda. Tras esta prueba, volvieron a ver las imágenes y las puntuaron según el nivel de excitación que les provocaran: Los pacientes con lumbalgia puntuaron las imágenes negativas como más desagradables y más estimulantes que los otros dos grupos. Sin embargo los pacientes con lumbalgia crónica no mostraron una respuesta refleja más alta que los otros dos grupos. El autor argumenta ese resultado explicando que quizás, al ser una lumbalgia crónica, condiciona que el miedo al movimiento pueda haber perdido su carácter activador del sistema simpático (25). Una vez establecida la relación dolor-ansiedad, se plantea la posibilidad de que a partir de un tratamiento de fisioterapia se pueda aliviar esta sintomatología y sus consecuencias, ya sea a partir de un protocolo basado solo en terapia física o combinado con terapias psíquicas. Figura 2: Frecuencia de aparición de los enfoques de Fisioterapia en la literatura revisada 7 7 6 5 3 4 3 2 3 2 2 2 1 1 co s la Re se sis s t Ej ed en er uc cia ci at ci iv os as d C e on Re su la lt ja a ci ps ón Pr ico l op og io i ce ca pc Tt ió o n Es pe c ifi M an co ip ul ac ió M n as aj e os ci Ej er ci C de os ci Ej er ci Es ti ra ae m ró ie bi nt os 0 En función de los protocolos que emplean técnicas semejantes, como las mostradas en la figura II, se han establecido diferentes bloques de tratamiento: Se encontraron 3 estudios que combinan ejercicios aeróbicos, ejercicios de resistencia y estiramientos, principalmente. Los resultados respecto a la ansiedad son muy positivos (10, 26, 27). Roche y Smeets hacen distintos grupos experimentales, variando entre ellos los tiempos de duración, orden o intensidad del tratamiento; Estas variables no parece muy relevantes puesto que ambos tratamientos muestran similitud en sus resultados. En el estudio de Gaskell M. en el año 2006 sólo utilizó un grupo experimental y también muestra resultados favorables (10). En este primer bloque de tratamiento también mejoran otros factores como: El dolor (10), interés en el trabajo y flexibilización de tronco (26, 27), sin embargo, no tienen efecto sobre los niveles de discapacidad (10). Siguiendo la línea de tratamiento de ejercicio aeróbico se encontró en 2 estudios la combinación de éste con consejos e impartición de clases educativas sobre de la columna vertebral, enfermedades asociadas, dolor, ejercicios de hiPágina 38 giene postural y estrategias de autoayuda (9, 10). En ambos estudios vuelve a mejorar la ansiedad, sin embargo, Sjöström en su estudio en el año 2008 establece diferencia entre hombres y mujeres señalándose que, aunque ambos sexos mejoraban por igual después de recibir el tratamiento, tras 2 años, las mujeres no mostraban la misma mejora de la ansiedad con respecto a los hombres. Según este autor, esta diferencia quizás indique la necesidad de especificar el tratamiento según el sexo (9). El estudio realizado por Chatzitheodorou en el año 2007, basa su tratamiento principalmente en ejercicio aeróbico. Los resultados de la inyección de dexametasona a los pacientes hace que se dividan en grupo dexametasona positivo y grupo dexametasona negativo según haya disminuido los niveles de cortisol en sangre. Los resultados pueden afirmar que el grupo psicológicamente más afectado (grupo positivo) mejora más que el grupo con un cuadro psicológico y físico menos afectado (grupo negativo) (28). Resultados similares se obtienen en el estudio de Wasan en 2006; cuyos pacientes con moderada y alta psicopatología mostraban más alivio de la lumbalgia crónica (en este caso de origen discal) que el grupo de baja psicopatología tras administrarles morfina intravenosa y placebo aleatoriamente. Esto podría sugerir una mayor efectividad del placebo en pacientes con alta psicopatología (29). Estiramientos y relajación son ejercicios que también se utilizan en varios protocolos de tratamiento (10, 30, 31). El resultado respecto a la ansiedad es favorable y también mejora la perturbación del sueño y dolor (30). Además se produce un descenso de la concentración de cortisol en la saliva (segregado en situaciones tanto de estrés físico como psicológico) (31). Field tuvo dos limitaciones en su estudio; una de ellas fue asegurar la relajación de la musculatura, quizás porque la asistencia del paciente no fuera diaria, y la otra limitación encontrada fue el pequeño tamaño de la muestra y el corto periodo de su control. Aun así, se demostró que tanto el masaje como la relajación son eficaces para el alivio del dolor y de la ansiedad (30). Los métodos Feldenkrais (32) y Qi-gong (9) aunque han sido incluidos como métodos específicos, están basados en estiramientos y relajación con la ayuda de una respiración guiada y una secuencia de movimientos. No obstante los resultados no son muy relevantes respecto a la ansiedad y el dolor. El autor sugiere que el tratamiento podría emplearse como complemento a otras terapias. Un protocolo que también podría considerarse específico es el Protocolo GivE (Exposición gradual in vivo), basado en la educación del paciente sobre la conducta cognitiva, la perspectiva del miedo, la evitación, sus consecuencias y métodos de prevención, seguido de una aplicación de técnicas de exposición gradual, midiendo el grado de ansiedad previo y durante la actividad que le provoca el miedo al dolor. Los resultados tras la aplicación de este tratamiento son efectivos para los pacientes con lumbalgia crónica, ya que muestra mejoras en la escala específica de la conducta de evitación y en la escala específica de la kinesiofobia (33). Esto se puede relacionar con lo comentado anteriormente por otros autores, ya que destacan la influencia que genera el miedo a la actividad física a la hora de realizar el tratamiento y que ello puede perjudicar a los Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 35-43 resultados (22, 34, 35). Otro bloque de tratamiento es la combinación de propiocepción con estiramientos (26, 35). Riipinen en su estudio divide a los participantes en un grupo combinación (el cual también recibe terapia de grupo además del estiramiento, propiocepción y manipulaciones) y un grupo consulta (solo recibe terapia de grupo). Se demostró que la combinación de manipulación, ejercicios y consulta psicológica resultó más efectiva en la reducción del dolor y la discapacidad, que los que sólo recibieron consulta psicológica (grupo control). Tanto en el grupo combinación como el grupo consulta mejoran los factores de capacidad de adaptación, disfuncionalidad y angustia personal (35). El estudio Roche establece con un único grupo experimental 2 subgrupos de tratamiento; los de terapia individual activa (AIT) y los de programa de restauración funcional (FRP). Ambos grupos trabajan con un número reducido de pacientes y el tratamiento es similar y con una duración de 5 semanas, difiriendo tan sólo en el orden de los ejercicios y en las sesiones por semana. Sus resultados son positivos respecto a la ansiedad, depresión, interés en el trabajo, flexibilidad de tronco e intensidad del dolor (26). CONCLUSIONES - Con respecto al primer objetivo de esta revisión, se puede considerar que sí existe relación entre lumbalgia crónica y la aparición de ansiedad. Esta relación también se ve influenciada por otros factores como la calidad de vida, el miedo y discapacidad. Sin olvidar edad y sexo como características influyentes. - Los procedimientos y métodos de fisioterapia han mostrado un efecto positivo en la relación dolor y ansiedad, con una disminución de ambos síntomas. Ya que el aspecto psicológico es un factor determinante en la efectividad del tratamiento, sería aconsejable una terapia multidisciplinar como solución para este tipo de pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Brady LH, Henry K, Luth JR, Casper-Bruett KK. The effects of shiatsu on lower back pain. J Holist Nurs 2001;19(1):57-70 2. Nieto García A. Beneficios terapéuticos del agua en el dolor lumbar. Comunicaciones Técnicas. 2010; 1:5-10. 3. 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Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéutica pain, psychological factors and physical performance in healthy controls, patients with sub-acute and chronic low back pain: A case-control study. J Rehabil Med. 2005; 37:95-9. 23. Rusu AC, Hasenbring M. Multidimensional pain inventory derived classifications of chronic pain: Evidence for maladaptive pain-related coping within the dysfunctional group. Pain. 2008; 134:80-90. 24. Vowles KE, Zvolensky MJ, Gross RT, Sperry JA. Pain-Related anxiety in the prediction of chronic low-back pain distress. J Behav Med. 2004; 27(1)77-89. 25. Kronshage U, Kroener-Herwig B, Pfingsten M. Kinesiophobia in chronic low back pain patients – Does the startle paradigm support the hypothesis?. Int J Behav Med. 2001; 8(4):304-318. 26. Roche G, Ponthieux A, Parot-Shinkel E, Jousset N, Bontoux L, Dubus V, et al. 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Psychosocial differences as predictors for recovery from chronic low back pain following manipulation, stabilizing exercises and physician consultation or physician consultation alone. J Rehabil Med. 2005; 37:152-8. Página 40 Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 35-43 ANEXO 1 AUTOR AÑO OBJETIVO PACIENTES (Nº,sexo,edad) CARACTERISTICAS PACIENTE CUESTIONARIO HAD, ODQ Dickens 2002 Buscar la relación entre depresión y excesivo comportamiento del dolor 54 52% Mujeres 48% Hombres 38-53 Dolor lumbar, 51 pacientes han ido al médico por este dolor. No enfermedades cardiacas, desórdenes neurodegenerativo. Grachev 2002 Establecer la relación existente entre las reacciones químicas mentales, el dolor y la ansiedad en la lumbalgia crónica. 28 Ambos 34-52 12 con dolor lumbar crónico y 16 voluntarios. STAI, SF-MPQ 2006 Estimar la prevalencia del insomnio clínico en pacientes atendidos en una clínica especialista en el dolor y identificar los factores asociados al insomnio. 140 Ambos 18-65 70 con dolor lumbar y 70 voluntarios, (dolor de 6 meses al menos). SHAI, HAD Keeley 2007 Medir los niveles de ansiedad, depresión, conducta de evitación relacionadas con el trabajo y el dolor de espalda. Predecir el deterioro en la calidad de salud física relacionada con el número de veces que se recurre a asistencia sanitaria. 120 Ambos 18-65 6 meses dolor, hablar inglés. HRQOL score, FABQ Rusu 2007 Examinar la relación del dolor y la conducta de evitación en pacientes con lumbalgia crónica 120 Ambos 18-69 Educación secundaria, hablar inglés ADS, ASAS, ASSS Demyttenaere 2007 Prevalencia del dolor crónico y de los desórdenes mentales en personas con dolor crónico. 18 Ambos 35-49 Dolor lumbar de hace un año y terminado educación secundaria CIDI, GAD Härter 2002 Investigar las tasas de prevalencia y de carga psicosocial de los trastornos en pacientes con enfermedad músculoesquelética 205 Pacientes con enfermedades musculoesqueléticas de 4 clínicas de rehabilitación ortopédica GHQ-12, HADS, SF-36, LAST,MCIDI, QOL 2001 Comprobar la respuesta del sist. Simpático ante estímulos visuales en los pacientes con lumbalgia crónica. 72 2006 Explorar el impacto del desorden músculo-esquelético asociado a 35.569 depresión y ansiedad en la actividad laboral Tang Kronshage Waghorn 51% Mujeres 22-75 M:48 49% Hombres 33 Mujeres 39Hombres M:45 En una escala de 11 puntos, la intensidad del dolor fuera mayor de 6. FABQ Ambos 18-64 Personas en edad laboral Entrevistas. CIE-10, CIDDM 42 Mujeres 21-70 M: 43'4 Puntuaran al menos un 4 en una escala 0-10 de intensidad del dolor. Sin cirugía en el último año. No tratamiento del dolor durante el estudio. No opioides EVA, NRS, NPQ, ODI, BDI,PASS, NEOFFI. intratecal u oral. No historia de abuso de opioides. Tener discopatía lumbar desde al menos seis meses de duración, con/sin radiculopatía. 76.43% Mujeres 21-58 M: 40'4 Caucásicos con historia prolongada de dolor crónico, incapacidad laboral debido a la lumbalgia. 246 76% Mujeres 24% Hombres M:42'9 Lumbalgia crónica durante al menos 3 meses y dolor en al menos un área del la SCL-90-R, FABQ, SF-36, ODI, 101parte superior cuerpo dolor en las NRS, CROM cervicales o dorsales o ambos. Evaluar la relación entre depresión y ansiedad asociada a la intensidad del dolor, discapacidad y calidad de vida. 500 55% Mujeres 45% Hombres M:59 Lumbalgia crónica no específica BPI, PHQ-9, CIE-9, SF-36, HRQL, SCL-20, GAD-7 2003 Método de evaluación del riesgo de distrés en diferentes poblaciones con dolor de espalda y cuidados sanitarios. 212 Ambos 18-60 Lumbalgia crónica DRAM, RMDQ, MZ, MSPQ 2005 Comparar medidas de discapacidad, factores psicológicos, dolor y características físicas en los controles de salud en pacientes con lumbalgia subaguda y crónica.Explorar los factores que puedan contribuir a la conificación. 136 73 Mujeres 136 Wasan 2006 Mejor comprensión en la asociación entre la psicopatología y el efecto del placebo Vowles 2003 Evaluar la relación de aspectos particulares del dolor relacionado con la ansiedad y las características del dolor crónico. Friedrich 2009 Detectar los factores que podrían mejorar el curso de la lumbalgia en combinación con otras patologías y los factores psicosociales. Bair 2008 60 PASS, MPQ-SF Cairns Brox Lumbalgia crónica y lumbalgia subaguda FABQ, FABQ-PA, FABQ-W, HSCL-25, no específica ODI. Escalas utilizadas: hospital anxiety and depression scale (HAD), Oswestry Disability Questionnaire(ODQ), StateAnxiety Scale (STAI), Short Form McGill Pain Questionary (SF- MPQ), Short-Form Health Anxiety Inventory (SHAI), Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Health-related quality of life (HRQoL score), Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), Anxiety-Depression Scale (ADS), Avoidance of Social Activities Scale (ASAS), Asking for Social Support Scale (ASSS), Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Generalized Anxiety Disorder (GAD), General Health Questionnaire (GHQ-12), Short Form Health Survey (SF-36), Lübeck Alcoholism Screening test (LAST), Clasificación Internacional de la Enfermedad (CIE-10), Clasificación Internacional de discapacidad, deficiencia y Minusvalía (CIDDM), Escala Visual Analógica (EVA), Numerical Rating Scale of Pain (NRS), Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), Beck Depression Inventory II (BDI), Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS), NEO Personality Inventory-Short Form (NEO-FFI), SymptomChecklist-90-Revised (SCL-90-R), Cervical Range of Motion (CROM), Brief pain inventory (BPI), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Distresss Risk Assessment Method (DRAM), Ronald Morris Disability Questionnaire (RMDQ), Modified Zung (MZ), MSPQ (Modified Somatic Perception Questionnaire), Hopkins Symptom Check List (HSCL). Página 41 M. García Martínez et al. Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéutica ANEXO 2 AUTOR AÑO OBJETIVO Riipinen 2005 Predecir la efectividad encontrada en la combinación de la manipulación, ejercicios de estabilidad y consulta psicológica frente a una consulta psicológica sola. 204 Ambos 24-46 2 grupos: Grupo Combinación, se le aplica: manipulación, ejercicios y terapia de grupo. Grupo consulta, al que solo se le aplica terapia de grupo. Field 2006 Evaluación del masaje frente a la terapia de relajación en la lumbalgia. 30 Mujeres 41 Masaje frente a la terapia de relajación para el tratamiento de la lumbalgia. Chatzitheodorou 2007 Investigar los efectos de los ejercicios de alta intensidad y la en pacientes con lumbalgia. 64 36 Mujeres Gaskell M. 2006 Observar los efectos de un programa de rehabilitación en pacientes con lumbalgia. 877 527 Mujeres 350 Hombres 47 Ejercicios aeróbicos más clases educativas de higiene postural, técnicas de autoayuda etc. Smith L. 2001 Evaluar el efecto del método Feldenkrais en el dolor y estado de ansiedad en personas con lumbalgia. 26 16 Mujeres 10 Hombres 26-78 Tratamiento específico; Método Feldenkrais. Sugano 2000 Evaluar la influencia de los ejercicios en el agua y estiramientos en seco respecto a la concentración de cortisol en pacientes con lumbalgia y ansiedad. 7 4 Mujeres 3 Hombres 61 Se combinan ejercicios en el agua y estiramientos fuera de ella. Roche 2008 Comparar los resultados a corto plazo de la terapia activa individual y los de un programa de restauración funcional. 132 Ambos 18-50 Ejercicios aeróbicos mas estiramientos y relajación. Smeets 2007 Combinación del entrenamiento físico y psicológico como medio más efectivo que cualquiera de los dos por separado a largo plazo. 172 Ambos 18-65 Estiramientos y entrenamiento de resistencia de lumbares y musculatura de mmii y ejercicios aeróbicos Sjöström 2008 Evaluar el resultado de dos años de un programa de rehabilitación multidisciplinario para las personas en baja laboral por enfermedad y salud mental 40 Mujeres 20 Hombres 46 Actividad física, relajación y educación práctica y teórica para enfrentarse al dolor y al manejo de la tensión. Woods 2008 Evaluar la eficacia de los clasificados en la exposición in vivo en relación con otras condiciones. 29 Mujeres 15Hombres 18-65 Aplicación del protocolo GivE. Página 42 PACIENTES (Nº, sexo, edad) TRATAMIENTO Recogida de muestras de sangre para ver los niveles de cortisol y seguidamente 12 semanas de ejercicios aeróbicos a alta intensidad. 70 44 Rev Fisioter (Guadalupe) 2010;9 (2): 35-43 Página 43 M. García Martínez et al. Relación entre dolor lumbar y ansiedad y su implicación terapéutica Página 44
