paro cardio-respiratorio (pcr)

AGENTES ANESTESICOS INHALATORIOS
GENERALIDADES
La medida de la potencia anestésica de los agentes inhalatorios ha sido la
CONCENTRACION ALVEOLAR MINIMA ( MAC ) o la dosis efectiva 50% (ED
50) lo que representa la concentración inspirada a la cual el 50% de los pacientes no se
mueven en respuesta a un estímulo quirúrgico.
El MAC puede variarse de acuerdo a algunas características en el momento de la
administración de la anestesia por parte del paciente :
Disminuyen el MAC:
Hipoxia
Anemia severa
Hipotensión
Hipotermia
Cambios hidroelectrolíticos y de Osmolaridad.
Los cambios en la concentración del calcio y del sodio y potasio
Narcóticos: Pueden disminuír el MAC hasta 50% y más
ketamina disminuye el MAC hasta un 50%
Las edades extremas tienen MAC menores
Aumentan el MAC:
Hipertemia 8% por cada grado centígrado
Alcohol
La edad :
La solubilidad de los anestésicos en sangre y tejidos establecen que concentración de
una droga se requiere a nivel cerebral para conseguir niveles anestésicos, definiéndose
la inducción y la emergencia de la anestesia. La captación y distribución es más rápida
en el niño que en el adulto debido aa su elevada frecuencia respiratoria y mayor índice
cardiaco y a la mayor distribución del gasto cardiaco a óganos ricamente irrigados. Los
requrimintos anastésicos de los pacientes pediátricos varian según la edad . En
Neonatos hasta 31 días tienen un MAC más bajo ( 0.87 ) que en infantes entre 30 y 180
días ( 1.2 ) para el Halothane . El Isoflurane tiene un MAC más bajo en prematuros que
en recién nacidos o niños menores. Existe un 30% de requerimiento anestésico mayor
para todos los agentes anestésicos en infantes que en adultos para obtener la misma
profundidad anestésica. Hay que recalcar que hay un margen pequeño de seguridad
entre adecuada anestesia y severa depresión cardiopulmonar en infantes y adultos. El
gasto cardiaco en Neonatos es marcadamente dependiente de la frecuencia cardiaca por
lo cual la depresión cardiaca causada por los agentes inhalatorios puede corregirse con
agentes vagolitícos (atropina). Los prematuros y los Neonatos a término tienen
alteraciones en la homeostasis del calcio y se sabe que mucha depresión cardiaca
causada por los halogenados es debida alteraciones de los canales del calcio, lo cual
puede explicar la gran sensibilidad de los prematuros y recién nacidos a éstos agentes
inhalatorios.
Se requiere mayor profundidad anestésica para manipular la vía aérea que para
procedimientos quirúrgicos superficiales.Las concentraciones anestésicas necesarias
para intubación son muy cercanas a las que pueden causas severa depresión
cardiopulmonar en niños.
El ingreso y distribución de los agentes inhalatorios es más rápida en los infantes que en
adultos , éstos puede explicarse a las características fisiológicas de los niños ya
mencionados anteriormente. Este factor resulta en un aumento más rápido en la presión
parcial de los gases y en sangre venosa lo cual a su vez es el causante de la depresión
miocardia más rápida en infantes y niños y contribuye a su vez a la mayor incidencia de
paro cardiaco en ellos comparados con los adultos.
La rapidez de la indución y el despertar también puede relacionarse en parte con el tipo
de circuito anestesico empleado. Un sistema de no reinalación produce un aumento más
rápido en la concentración alveolar que un sistema circular ( reinalación). Por esta razón
una indución más rápida y quizas un mejor control de la profundidad anestésica se
obtiene con un sistema de no reinalación lo mismo que un despertar más rápido por una
más rápida eliminación de los anestésicos . De acuerdo a estos puntos mencionados es
por lo que este tipo de circuitos son los más usados en la anestesia pediátrica.
CARACTERISTICAS DE UN ANESTESICO IDEAL
12345678-
Rápida inducción y eliminación
Olor placentero
Mínimas propiedades irritantes para la vía áerea
No depresión cardiaca y respiratoria
Poco efecto sobre flujo sanguíneo cerebral y cardíaco
Reducir consumo de oxígeno cerebral y cardíaco
Mínima interacción con catecolaminas
No metabolizarse a componentes tóxicos
Propiedades Físicas
Coeficiente Sangre / Gas
Halotane = 2.3
Enflurane = 1.8
Sevoflurane = 0.47
Oxido Nitroso = 0.47
Isoflurane = 1.4
MAC
Halotane = 0.76
Enflurane = 1.68
Sevoflurane = 2.00
Oxido Nitroso = 105
Isoflurane = 1.12
HALOTHANE
El Halothane es el más potente para infantes y niños. El de mayor uso y aceptación en la
técnica inhalatoria ya que carce prácticamente de efectos irritativos de la vía áerea con
buena aceptación por parte del paciente fácil y rápida inducción rápido despertar y
seguridad demostrada. Es un analgésico débil por lo cual puede usarse en combinación
con oxido nitroso y/o narcóticos. Tiene degradación metabólica hepatica muy
importante. Provoca marcada disminución de la función de los músculos intercostales,
de la ventilación minuto y del volúmen corriente. Estos efectos son más evidentes en el
recién nacio y en lactantes.
Tiene efectos disritmogenicos lo que lleva a ritmo nodal, bradicardia, depresión directa
del miocardio (de la contractilidad cardiaca) ; éstos efectos son más evidentes en el
recién nacido y en el lactante que en el niño mayor.
El halothane sesibiliza el miocardio a la acción de las Catecolaminas exógenas ( efecto
menor en el niño que en el adulto) provocando taquicardia, extrasístoles auriculares, y
pertensión. Se sugiere una dosis máxima de adrenalina de 10 microgramos por kilo en
20 minutos.
Provoca hipotensión por depresión miocardica, y vasodilatación sobre músculo liso
vascular.
Es broncodilatador potenete, muy útil en el paciente asmático; causa relajación de la
musculatura lisa de los bronquios con bloqueo de reflejos vagales.
Sobre sistema nervioso es vasodilatador potente lo que lleva aumento de flujo
sanguíneo cerebral por lo cual se contra indica cuando hay hipertensión endocraneano.
Se elimina por vía pulmonar. Es biotransformado en el hígado ( 10 a 20% ) el niño lo
metaboliza más rápido. La hepatitis o disfunsión hepatica por halothane es rara en niños
( 1 / 82.700- 200.000 anestesias en niños). Adultos 1/ 10.000.
ENFLURANE ( ETHRANE )
Tiene problemas durante la induc´ción por la irritación de la vía áerea y en el
transoperatorio por desencadenar convulsiones .
Inducción rápida, broncodilatador. Depresor del miocardio con margen de seguridad
estrecho. Disminución del flujo renal hasta un 25% con reducción de la filtración
glomerular.
No sensibiliza el corazón a las petacolaminas exógenas. No causa disrritmias cardiacas.
Produce aumento del flujo sanguíneo cerebral, disminución de la resistencia vascular
cerebral , del metabolismo y del consumo de oxígeno lo cual lleva a un exceso de
percusión lo que a su vez provoca aumento de la presión incraneana por lo cual estaría
contraindicado en pacientes con estos problemas.
Su recuperación es rápida . No causa laringoespasmo.
ISOFLURANE ( ISORANE )
Inducción rápida. Olor pungente lo cual lleva a laringoespasmo, tos, aumento de
secreciones. Recuperación muy rápida. Tiene efecto broncodilatador.
Produce bradicardia e hipotensión sistemica por vasodilatación periferica. No
sensibiliza el miocardio a la acción de las Catecolaminas exógenas ni a la aminofilina.
No produce convulsiones ni aumento de la presión anticraneana.
SEVOFLURANE (SEVORANE)
Rápida inducción y recuperación. Efectos cardiovasculares depresivos mínimos. Es
inestable e interactúa con la soda del absorbedor produciendo compuestos de fluor que
en administracion por períodos prolongados son tóxicos renales por lo cual se
contraindica en estas patologias.
Poco irritante para la vía aérea por lo cual tiene mucha aplicación en pediatria con
circuitos anestesicos de no reinhalación ( no necesitan soda ) inducción suave en niños
no premedicados ( atropina ).
Tiene biodegradación hepática significativa.
OXIDO NITROSO
Primer agente inhalatorio utilizado. Se emplea como inductor (segundo gas) y en el
mantenimiento de la anestesia (Balanceada) por sus propiedades adictivas con los otros
inhalatorios.
Mínimos efectos cardiovasculares, activa el sistema simpático contrarrestando la acción
depresora de los halogenados.
En los niños no eleva la presión arterial pulmonar ni la resitencia vascular pulmonar
como en los adultos .
Por su relativa insolubilidad en sangre produce rápida inducción y despertar.
Puede provocar “Anoxia difusional” la cual se presenta al final de la anestesia cuando se
suspende su administración al mismo tiempo que el oxígeno provocando un paso rápido
a los alveolos; por lo tanto siempre debe oxigenarse por unos minutos al paciente
después de suspender el Oxido nitroso.
Lecturas recomendadas :
- CONCEPTOS BASICOS EN ANESTESIOLOGIA PEDIATRICA.
Dra. LUZ HIDELA PATIÑO SANCHEZ
-
ANESTESIA EN NIÑOS
COTTE
-
ANESTESIA PEDIATRICA
GREGORY
LIQUIDOS
Los líquidos utilizados incluyen Lactato de Ringer, solución salina y plasma. Lo más
importante en el manejo de los líquidos es la rápida restauración de la volemia. En un
paciente que se presente con hipotensión se debe administrar STAT un volúmen
equivalente a 20 ml/kg como bolo inicial y luego 10-20 ml/kg durante la hora siguiente.
DESFIBRILACION
TECNICA
Se aplican 2 vatios/seg/kg iniciales, si no se aprecia respuesta inmediata, se incrementa
a 4 vatios/seg/kg, y se repite una vez más. Si después de éstos tres intentos persiste la
fibrilación, debe corregirse la hipoxemia y la acidosis y administrar adrenalina, para
luego intentar una nueva descarga con el desfibrilador.
MANEJO POS- REANIMACION
Posterior a la reanimación puede observarse las siguientes alteraciones, todas ellas
susceptibles de corrección con tratamiento médico agresivo y adecuado
a.
b.
c.
d.
Acidosis metabólica.
Insuficiencia renal aguda con necrosis tubular.
Edema cerebral.
Inestabilidad cardiovasular
Para impedir la progresión de estos fenómenos es imprescindible mantener niveles
óptimos de presión arterial, presión venosa central, oxigenación adecuada y un
equilibrio ácido-básico aceptables. Para ello es necesario monitorizar al paciente con
gasimetría arterial y electrolitemia y hacer las correcciones requeridas. Es importante
hiperventilar al paciente, incluso si el paciente presenta respiración espontánea. No
debemos olvidar la importancia de mantener al paciente en estado normotérmico.
CASO CLINICO - TALLER
Paciente de 18 meses de edad, es traído al servicio de Urgencias, por presentar cianosis
, pérdida de la conciencia y ausencia de movimientos respiratorios. El niño venía desde
hacia cinco días con vómito post-prandial y deposiciones líquidas abundantes, para lo
cual estaba recibiendo Metoclopropamida y Trimetoprimsulfa recetados por un
empírico.
Al ingreso a Urgencias se encontró a un lactante mayor con palidez cérea, pupilas
dilatadas, ausencia de ruídos respiratorios y cardíacos, procedió de manera inmediata a
mantener expedita la vía aérea, administró oxígeno con máscara, inició masaje cardíaco
externo y ordenó establecer una vía intravenosa.
LLUVIA DE IDEAS
-
¿Por qué no se intentó primero obtener datos de presión arterial o un
electrocardiograma, antes de iniciar el manejo, para comprobar el diagnóstico del
PCR ?
¿ Cómo se despeja una vía aérea?
¿ Ha debido colocar inmediatamente un tubo endotraqueal en vez de utilizar una
máscara de ambú?
•
Dosis de drogas usadas en este paciente.
¿ Cómo se puede establecer que un masaje cardíaco externo es efectivo?
No se logró establecer una vía vensa adecuada, por lo tanto el médico colocó un
cateter intraóseo y ordenó pasar 20 c.c./kg de lactato ringer, bicarbonato y
adrenalina; con estas medidas se observó una mejoría en la perfusión y el inicio de
jadeo respiratorio. Tomó un EKG que mostró una bradicardia sinusal, administró
una segunda dosis de adrenalina y líquidos a 10 c.c./kg/hora.
LLUVIA DE IDEAS - TALLER
•
¿ De qué otras vías se dispone cuando es imposible el acceso vascular?
•
¿Dónde y cómo se coloca una infusión intraósea?
•
¿ Cuáles serían las indicaciones y el momento de colocar un tubo endotraqueal?
•
¿ Conoce el manejo de los medicamentos utilizadas en la fase de reanimación
avanzada?
•
¿ Cómo se practica la desfibrilación ventricular?
RECOMENDACIONES
El papel de la familia en la resucitación cardiopulmonar es definitivo en acciones
como:
•
•
•
•
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•
Ventilar al paciente
Controlar la efectividad de la respiración
Extraer cualquier material extraño en la vía aérea
Colocar adecuadamente al paciente
Controlar el pulso
Prevención.
INTERRUPCION DE LAS MEDIDAS DE REANIMACION
(mod.de: Baskett PJF: Ethics in cardiopulmonar y resuscitation.Resuscitation
1993;25: 1-8)
La decisión de interrumpir una reanimación depende de muchos factores:
La situación ambiental y el acceso a una atención médica urgente
Sí la parada cardiaca se produce en un lugar lejano a un centro sanitario o la llegada
al mismo requiere mucho tiempo, la situación irá ligada a un mal pronóstico.
Intervalo entre parada cardiaca y comienzo de las medidas de reanimación
Sí el intervalo es superior a 5 minutos, el pronóstico es muy malo, en tanto antes de
la parada cardiaca no existiera una hipotermia o una sedación por medicamentos. En
casos aislados, los niños tienden a tolerar un intervalo mayor.
Intervalo entre las medidas básicas y la reanimación profesional
La supervivencia es rara, si la desfibrilación o el tratamiento medicamentoso se
realiza pasados 30 minutos desde la parada cardiaca.
Evidencia de muerte cardiaca
La fibrilación ventricular persistente ha de tratarse hasta que se presente una asistolia
o una disociación electromecánica (actividad eléctrica sin pulso). Los enfermos con
asistolia refractarios a la adrenalina y líquidos tienen por lo general muy pocas
probabilidades de supervivencia por lo que pasados 15 minutos ha de considerarse la
interrupción de toda reanimación.
Evidencia de lesión cerebral
Las pupilar rígidas y dilatadas que no sean consecuencia de tratamientos previos
suelen indicar (aunque no siempre) un daño cerebral grave.
Una presión intracraneal superior a 30 mmHg acentúa el mal pronóstico.
Pronóstico potencial y afección previa
En enfermos con mal pronóstico o afección grave previa en un estadio final apenas
se beneficiará de medidas de reanimación. La prolongación de las mismas raramente
tiene éxito y en todo caso casi siempre se constatará una lesión cerebral.