RESUMEN OBJETIVO: evaluar el grado de concordancia existente
Anuncio
UNIVERSIDAD DE CUENCA RESUMEN OBJETIVO: evaluar el grado de concordancia existente de los diagnósticos proporcionados por los médicos clínicos en relación a los datos obtenidos en las necropsias realizadas en el Hospital Vicente Corral Moscoso MATERIAL Y METODOS: con un diseño descriptivo retrospectivo comparativo se recopilo información de las historias clínicas y protocolos de necropsias de pacientes a quienes se realizó autopsia desde enero de 1990 a diciembre de 2010 y se analizaron los hallazgos encontrados en los veinte años de este estudio RESULTADOS: Durante los últimos 20 años, en el Hospital Vicente Corral Moscoso se realizaron 313 autopsias, correlacionando este valor con el número total de defunciones en el mismo periodo de tiempo encontramos una frecuencia de autopsias realizadas del 4,56%. El grupo de edad de mayor prevalencia fue el comprendido entre los 42-61 años de edad con el 30,4% de la población en estudio .El sexo de mayor prevalencia fue el Masculino con el 61% y la primera causa de muerte es de origen neurológico, el ECV hemorrágico con un 7% mientras que la cirrosis alcohólica se ubicó en segundo lugar con un 5,4%, En el 21,1% de las autopsias no se registró un diagnóstico secundario post mortem, La bronconeumonía fue la principal patología diagnosticada postmortem y como causa secundaria de muerte. CONCLUSIONES: La correlación entre el diagnóstico clínico primario y el post mortem fue concordante en el 70,3%. Las discordancias clínico anatomo patológicas alcanzaron un 29,7% en el diagnóstico primario y del 33,9% en los diagnósticos secundarios. DeCS: DIAGNÓSTICO CLÍNICO-DIAGNÓSTICO; DIAGNÓSTICO CLÍNICOESTADÍSTICA Y DATOS NUMÉRICOS; UTILIZAMOS; AUTOPSIA-ESTADÍSTICA DIAGNÓSTICO Y DATOS CLÍNICO- NUMÉRICOS; AUTOPSIA-UTILIZACIÓN; REGISTROS MÉDICOS-ESTADÍSTICA Y DATOS NUMÉRICOS; HOSPITAL REGIONAL VICENTE CORRAL MOSCOSO; CUENCA-ECUADOR Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 1 UNIVERSIDAD DE CUENCA SUMMARY OBJECTIVE: evaluate the level of the given diagnostics by the clinic doctor related to the obtained data of the made necropsy in the Vicente corral Moscoso Hospital. METHOD AND MATERIAL: it uses a descriptive retrospective comparative method. It compilated data about the medical history and protocols of necropsys of patients who the autopsy was made from January 1990 to December 2010, the findings were analized in the twenty years of study RESULTS: during the last 20 years in the Vicente Corral Moscoso hospital there were 313 autopsys. If we relate this amount to the number of deaths in the same period of time we will find a frecuency of autopsys of 4.56%; the group of people with the highest quantity of deaths is the one between 42 and 61 years old with a percentage of 30.4% from the total of the whole population of study. the masculine gender had the highest prevalence with the 61% and the main causes of death had a neurological origin, the hemorragic cerebral event with a 7%, while the alcoholic cirrhosis was located in second place with a 5.4%. in the 21.1% of the autopsys there wont any register or a secundary diagnostic post mortem the bronchopneumonia was the main diagnostic postmortem pathology and also the second cause of death. The correlation between the primary medical diagnostic and the post mortem was adecuated in the 70.3% CONCLUSIONS: the patologycal medical uncorcondances reached a 29.7% in the primary diagnostic and a 33.9% in the secundary diagnostic DeCS: CLINICAL DIAGNOSIS-DIAGNOSIS; CLINICAL DIAGNOSIS- STATISTICS & NUMERICAL DATA; CLINICAL DIAGNOSIS-UTILIZATION; AUTOPSY- STATISTICS & NUMERICAL DATA; AUTOPSY-UTILIZATION; MEDICAL RECORDS- STATISTICS & NUMERICAL DATA; HOSPITAL REGIONAL VICENTE CORRAL MOSCOSO; CUENCA-ECUADOR Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 2 UNIVERSIDAD DE CUENCA INDICE RESUMEN ......................................................................................................... 1 SUMMARY ......................................................................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 16 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................... 18 1.2 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................... 20 2. MARCO TEÓRICO ..................................................................................... 22 2.1 Autopsia ................................................................................................. 22 2.2 Muerte. .................................................................................................... 26 2.3 Mala Práctica .......................................................................................... 28 2.4 Enfermedades causantes de muerte más comunes en nuestro medio... 30 2.4.1 Neumonía Bacteriana ....................................................................... 30 2.4.2 Cirrosis .............................................................................................. 32 2.4.3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........................................ 33 2.4.4 Accidente Cerebrovascular ............................................................... 34 2.4.5 Tuberculosis pulmonar...................................................................... 35 2.4.6 Pancreatitis ....................................................................................... 38 2.5 Departamento de Patología en el Hospital Vicente Corral Moscoso ....... 38 2.6 Primeras causas de muerte en el Ecuador en el año 2007..................... 40 3. OBJETIVOS ................................................................................................. 41 3.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 41 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................... 41 4. DISEÑO METODOLÓGICO ......................................................................... 42 4.1 Tipo de estudio........................................................................................ 42 4.2 Área de estudio ....................................................................................... 42 4.3 Universo .................................................................................................. 42 4.3.1 Unidad de análisis y observación...................................................... 42 4.3.2 Criterios de Inclusión ....................................................................... 42 4.3.3 Criterios de exclusión........................................................................ 43 4.4 Variables ................................................................................................. 43 4.5 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ......................................... 43 4.5.1 Método: Observación. ....................................................................... 43 4.5.2 Técnicas ........................................................................................... 43 Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 3 UNIVERSIDAD DE CUENCA 4.5.3 Instrumentos ..................................................................................... 43 4.6 PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS ................................................... 43 4.7 PLAN DE TRABAJO .............................................................................. 44 4.8 PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR LOS ASPECTOS ÉTICOS .. 44 5. RESULTADOS ............................................................................................. 45 6. DISCUSIÓN ................................................................................................. 55 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................... 60 7.1 CONCLUSIONES ................................................................................... 60 7.2 RECOMENDACIONES ........................................................................... 60 8. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................... 61 9. Anexos ........................................................................................................ 69 Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 4 UNIVERSIDAD DE CUENCA Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 5 UNIVERSIDAD DE CUENCA Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 6 UNIVERSIDAD DE CUENCA Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 7 UNIVERSIDAD DE CUENCA Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 8 UNIVERSIDAD DE CUENCA Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 9 UNIVERSIDAD DE CUENCA Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 10 UNIVERSIDAD DE CUENCA UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO POSTMORTEM EN EL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO EN EL CANTÓN CUENCA, EN EL PERIODO 1990-2010. TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO Y MÉDICA. AUTORES: FRANCISCO JAVIER DÁVILA SALAMEA JÉSSICA ALEJANDRA ROJAS CRESPO MARÍA DEL CARMEN TENORIO POMA DIRECTOR: DR. GABRIEL TENORIO SALAZAR. ASESORA: DRA. LORENA MOSQUERA VALLEJO CUENCA – ECUADOR 2013 Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 11 UNIVERSIDAD DE CUENCA DEDICATORIA Dedico a mis padres, porque creyeron en mi porque me sacaron adelante, dándome ejemplos dignos de superación y entrega, porque gran parte gracias a ustedes hoy puedo ver alcanzada una meta, ya que siempre estuvieron impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera. Jéssica Alejandra Rojas Crespo Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 12 UNIVERSIDAD DE CUENCA DEDICATORIA Esta tesis fue realizada gracias al apoyo incondicional de mi familia que durante todos estos años se encontraron formando parte de mi progreso y bienestar, gracias a quienes he llegado a convertirme en la persona que soy actualmente, teniendo dentro de mío una parte de cada uno. Francisco Javier Dávila Salamea Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 13 UNIVERSIDAD DE CUENCA DEDICATORIA Con todo cariño dedico este trabajo realizado con esmero a Francisco y Carmen, mis padres que supieron ayudar, estimular y apoyarme para llegar a la meta. Verónica, Gustavo y Francisco mis hermanos que son mis amigos y confidentes. A mis profesores que hicieron posible mi preparación académica y de manera particular al Dr. Gabriel Tenorio S, mi director de tesis. Mi gratitud y que Dios le colme de bendiciones. María del Carmen Tenorio Poma Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 14 UNIVERSIDAD DE CUENCA AGRADECIMIENTO Al finalizar un trabajo arduo y lleno de dificultades como es el desarrollo de una tesis, es inevitable que te asalte un muy humano egocentrismo que te lleva a concentrar la mayor parte del mérito en el aporte que has hecho; sin embargo, el análisis objetivo te muestra inmediatamente que la magnitud de ese aporte hubiese sido imposible sin la participación activa de personas que han facilitado las cosas para que este trabajo llegue a un feliz término. Por ello es para nosotros un verdadero placer utilizar este espacio para ser justo y consecuente con ellos, expresándoles nuestros más sinceros agradecimientos de manera especial al Dr. Gabriel Tenorio, Jacinto Landivar y Dra. Lorena Mosquera al aceptar para realizar esta tesis bajo su dirección, su apoyo y confianza en nuestro trabajo y su capacidad para guiar las ideas ha sido un trabajo invaluable, no solamente en el desarrollo de esta tesis, sino también en nuestra formación como investigadores. Las ideas propias, siempre enmarcadas en su orientación, han sido la clave del buen trabajo que hemos realizado, el cual no se puede concebir sin su colaboración. Les agradecemos también el habernos facilitado siempre los medios suficientes para llevar a cabo todas las actividades propuestas durante el desarrollo de esta tesis. LOS AUTORES Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 15 UNIVERSIDAD DE CUENCA 1. INTRODUCCIÓN El presente trabajo de investigación tiene como finalidad realizar un estudio comparativo entre los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos, utilizando historias clínicas y protocolos de necropsias completas de pacientes fallecidos en el Hospital Vicente Corral Moscoso, en el periodo comprendido entre el año 1990-2010. Todos los procedimientos médicos utilizados para los diagnósticos premortem como son la clínica, datos de laboratorio, métodos de imagen, estudios histopatológicos y otros; así mismo como los utilizados para los diagnósticos postmortem como la necropsia es un método valido para la Medicina Basada en Evidencia, tales como la anatomía patológica macroscópica, microscópica y citológica. La autopsia es una importante y necesaria prueba en la práctica clínica que necesita desenmascarar su relevancia. La autopsia clínica es el procedimiento postmortem que estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad.1) Los médicos por tanto debemos de tener el conocimiento del valor vigente actual de la autopsia y hacerlos valer en nuestros hospitales y ante la sociedad, resaltando la importancia en los siguientes aspectos: educación médica, control de calidad, mejora del conocimiento de los efectos y complicaciones de la terapéutica, conocimiento de las nuevas enfermedades, beneficios familiares y sociales y obtención de órganos y tejidos para transplante. Con nuestro programa de investigación proponemos la valoración cualitativa de los diagnósticos médicos basándose en la comparación detallada entre los diagnósticos clínicos y el diagnóstico postmortem. El modelo de nuestra investigación requiere de la fiabilidad de los datos de archivo recopilados de los hallazgos de autopsia realizados en el Hospital Vicente Corral Moscoso incluidos en esto la calidad del diagnóstico postmortem. Las discrepancias encontradas se basarán en los informes recopilados según la experiencia Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 16 UNIVERSIDAD DE CUENCA diagnóstica total. Estos resultados serán obtenidos mediante un cálculo retrospectivo a partir de análisis de los casos archivados en el área de patología luego de autopsias realizadas en el Hospital Vicente Corral Moscoso desde el año 1990 al 2010. “Puedes tomar notas durante 25 años, de la mañana a la noche, al lado de la cama de los pacientes sobre enfermedades del pulmón, corazón y estómago y el resultado será una larga lista de síntomas confusos que te llevarán a conclusiones incoherentes. Abre unos cuantos cuerpos y verás la oscuridad recular de inmediato”1 1 Ramirez, M. Concordancia entre el diagnóstico clínico y diagnóstico postmortem en el Hospital General Dr. Miguel silva. 2007. Disponible en: http://132.248.9.195/pd2008/0625188/Index.html Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 17 UNIVERSIDAD DE CUENCA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A pesar que la realización de autopsias clínicas ha disminuido en forma sostenida en los últimos 30 años, las publicaciones en las que se estudia la concordancia entre diagnósticos pre y post mortem demuestran que los errores diagnósticos no han variado. Analizar y aprender de la autopsia debe ser una actividad obligada y sistemática. La autopsia, el método empleado, brinda numerosos beneficios porque constituye el estudio más completo de la enfermedad y garantiza la calidad del trabajo médico. Numerosos trabajos recogen los errores de los diagnósticos premortem de causas de muerte en las historias clínicas y en los certificados de defunción, detectados por autopsias. Las cifras de errores alcanzan el 68 % y hasta más del 40 % influyen en la muerte del paciente. No obstante, la autopsia atraviesa una crisis en el mundo actual. Múltiples eventos científicos se organizan para tratar de revertir esta situación y muchas razones se invocan para explicarlas: económicas, sociales, administrativas, entre otras. (2) Las cifras de una encuesta realizada a los patólogos que asistieron al XXV Congreso Latinoamericano de Anatomía Patológica, en La Habana, en octubre de 2005, revelaron los resultados de diferentes países. En Estados Unidos en el área medica lidera al resto del mundo, el porcentaje de autopsias disminuyó en casi 50% y a comienzos de este siglo siguieron disminuyendo las cifras. El porcentaje actual de autopsias en hospitales de EU es de casi 5%; en otros países desarrollados se observa el mismo fenómeno y aun en los de Europa oriental, donde las cifras tradicionales eran elevadas, siguen disminuyendo. En los países escandinavos también hay descenso, al igual que en Japón, Australia, Reino Unido, India, Francia, Canadá y China. (3) Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 18 UNIVERSIDAD DE CUENCA En Cuba el índice de autopsias de todas las edades es aproximadamente el 40%, y en fallecidos hospitalizados alcanza cerca del 60% cifra que coloca al país entre los primeros del mundo. (4) Lamentablemente nuestro país no cuenta con suficientes equipos técnicos que ayuden al médico legista o al patólogo a un mejor desempeño de sus funciones, teniendo que limitarse a cumplir su trabajo con la colaboración básica de equipos que en otros países son obsoletos. Se llevó a cabo la formación del Consejo Superior de Medicina Legal, con las más altas autoridades del Ministerio Público, de la Función Judicial, de la Policía Nacional y del Ministerio de Salud Pública, con el fin de establecer las políticas, reglamentos, instructivos, protocolos y procedimientos estandarizados, que sean aplicados y utilizados por médicos, jueces y fiscales, dentro del nuevo sistema penal vigente. (5) A pesar de la disminución del número de autopsias clínicas, se ha comprobado en numerosos estudios que el porcentaje de discrepancias entre diagnósticos clínicos y los encontrados al momento de la autopsia se han mantenido en el tiempo. (6) ¿Qué prevalencia existe entre el diagnóstico clínico primario y el diagnóstico postmortem primario en el Hospital Vicente Corral Moscoso en el Cantón Cuenca en el año 1990-2010? Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 19 UNIVERSIDAD DE CUENCA 1.2 JUSTIFICACIÓN Este trabajo tiene como objetivo evaluar el grado de concordancia existente de los diagnósticos proporcionados por los médicos clínicos en relación a los datos obtenidos en las necropsias realizadas en el hospital Vicente Corral Moscoso, reconociendo que existe un nivel básico inevitable y por lo tanto aceptable de errores diagnósticos que debe ser aceptados por todos, sin pretender buscar responsables de un caso individual, al contrario intenta averiguar las causas para la discrepancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico postmortem; como el determinar las principales enfermedades que producen un diagnóstico clínico errado. En la actualidad no se cuentan con investigaciones sobre esta temática en el Ecuador sino existen solo proyectos que todavía no han sido realizados debido a la falta de profesionales médico-legales (5); pero según estudios realizados en España y publicados por la revista española de patología en el año 2004 se detectó que existe un 40% de diagnósticos clínicos erróneos constando dentro de este porcentaje tanto errores leves como errores graves en relación a la autopsia realizada. (1) Este trabajo intenta beneficiar al sistema de salud para que así al tener datos precisos sobre los errores cometidos al momento del diagnóstico clínico tratar de mejorar este proceso disminuyendo el porcentaje de errores tanto leves como graves; y así lograr determinar que los métodos tecnológicos por los cuales se ha tratado de sustituir a la autopsia no nos va a dar resultados correctos en todas los casos. Esperamos que este trabajo logre crear una conciencia sobre la importancia del diagnóstico anatomo-patológico en el personal médico y con eso estimularlos para la implementación de solicitudes con el fin de realizar autopsias y que así sea la regla y no la excepción en pacientes que fallecen en el Hospital Vicente Corral Moscoso con una mejoría con la dotación de equipos y materiales al departamento de anatomía patológica necesarios para la realización del estudio correspondiente. (7) Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 20 UNIVERSIDAD DE CUENCA Esperamos incentivar la realización de discusiones clínico-patológicas periódicas para mejorar el funcionamiento de la institución y el de investigaciones similares a esta en otras instituciones de la ciudad, y del resto del país con la finalidad de tener una visión global del problema planteado en esta investigación. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 21 UNIVERSIDAD DE CUENCA 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Autopsia EL Diccionario de la Real Academia hace derivar la palabra autopsia del griego αυτoψια, acción de ver por los propios ojos, con dos acepciones: examen anatómico de un cadáver y examen analítico minucioso. La práctica médica hace de la primera acepción la habitual. (8) En un estudio realizado en la Universidad de Barcelona en enero del 2010 se observó que el ambiente médico y en el público general, la palabra autopsia tiene una connotación claramente negativa. Quizás si el mejor término sea examen post-mortem, porque representa en verdad un examen médico después de la vida, cuyos objetivos son la búsqueda de las causas de la muerte, el análisis de la enfermedad básica, de sus efectos y complicaciones, así como de las consecuencias de la intervención médica. (9) En un estudio realizado en la Habana Cuba en el año 2007 se expuso que la autopsia es un instrumento fundamental para el conocimiento médico al posibilitar un correcto análisis de la práctica médica, corrigiendo y mejorando la interpretación de las enfermedades y procesos patogénicos que han participado en la muerte de un paciente.(10) A pesar de esto, existe una percepción general de que las necropsias no son tan necesarias para identificar la causa principal de muerte y otros diagnósticos en la mayoría de los casos,(11) lo que indudablemente ha contribuido a una progresiva declinación de las tasas de necropsias en los últimos 30 - 40 años en la mayoría de los países incluidos Inglaterra, Australia, Francia y los Estados Unidos.(12) De tasas de autopsias (pacientes autopsiados/pacientes fallecidos) de casi un 60% en muchos hospitales americanos y de otros muchos países, las cifras actuales han bajado hasta situarse por debajo del 10% (e incluso del 5%) en la mayoría. Con pocas excepciones, como Bélgica, Austria, Cuba, la zona de Trieste en Italia. Y esa falta de autopsias es la norma en la mayoría de los países de nuestro entorno. (13) Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 22 UNIVERSIDAD DE CUENCA Los índices de discrepancia y coincidencia de las causas de muerte entre el diagnóstico clínico y morfológico constituyen de forma indirecta un indicador de calidad de la atención médica prestada. La autopsia es el medio que permite el análisis de esta discrepancia. A escala internacional se reconoce la necesidad de su realización como medio de confirmación de los diagnósticos realizados en vida y para conocer nuevos hallazgos que sólo por medio de ella se descubren. (14) Y, sin embargo, la autopsia es una herramienta tradicional, que ha superado la prueba del tiempo, aceptada por los patólogos como parte sustancial de la especialidad, con excelentes resultados en los campos de la docencia, investigación y control de calidad. Se encuentra respaldada por legislación que, de aplicarse en toda su extensión, significaría un aumento sustancial de las mismas, y cumple funciones sociales que ninguna otra prestación sanitaria puede cumplir de la misma manera. Pero, a pesar de ello, las autopsias no han conseguido la aceptación general, ni gozan del prestigio profesional que merecen. (15) Si los propios patólogos (siempre con honrosas excepciones) muestran poca consideración hacia la autopsia, sus colegas clínicos tienen aún menos: retrasos en los informes, vocabulario peculiar y descubrimiento de datos no identificados en vida (unos anecdóticos y otros que apuntan a errores diagnósticos o de tratamiento que no siempre son fáciles de admitir), además de una confianza excesiva en los medios diagnósticos más habituales; esto a pesar que en la práctica médica se propuso el argumento que el avance de la tecnología diagnóstica en las últimas décadas ha hecho de la autopsia un procedimiento "irrelevante e innecesario".(16) Otro estudio realizado en Lima en el 2002 por el Dr. Carlos Paredes identificó que el exceso de confianza en los modernos procedimientos diagnósticos (tomografía computarizada, ultrasonografía, scan de radionúclidos, etc.), puede contribuir a que el diagnóstico principal sea errado o limitado; el mismo señalan una incidencia de aproximadamente 10% de diagnósticos mayores errados, que si se hubiesen conocido antes de la muerte, podrían haber llevado a un cambio en el manejo que pudiera resultar en curación o en prolongar la supervivencia. Para los Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 23 UNIVERSIDAD DE CUENCA casos de pacientes fallecidos, dichos avances tecnológicos no reducen el valor de una necropsia dirigida como un importante componente de seguridad de una buena práctica médica (Faye - Petersen et al., 1999; Goldman et al., 1983 y Landefeld et al., 1988).(17) El clínico aumenta la confianza en la precisión de la alta tecnología disponible para el diagnóstico correcto de las enfermedades en vida sobre todo en países industrializados. Sin embargo los múltiples estudios señalan una alta discordancia entre los diagnósticos clínicos y los hallazgos necrópsicos indican que los avances en la tecnología diagnóstica no han mejorado aun esta correlación.(18) Debemos considerar que el rápido crecimiento de la tecnología puede no ir acompañado de un uso racional y adecuado de la misma. Los médicos solicitantes frente a la autopsia. Aparte del problema emocional que supone la petición de una autopsia (de alguna manera, trasmite una sensación de fracaso y es un recordatorio de nuestra propia mortalidad), algunos médicos pueden pensar que la autopsia es inútil, ya que se ha establecido el diagnóstico con antelación. O que la autopsia puede descubrir algún error médico (19) , (20) . La creencia en la inutilidad de la autopsia se contradice por las discrepancias clínico-patológicas. Y, estadísticamente, al menos en los países anglosajones, la práctica de la autopsia proporciona más elementos útiles para la defensa de los médicos, que lo contrario. La solicitud de la autopsia, en los casos en que el fallecimiento es previsible, ha podido establecerse con anterioridad, mediante conversaciones con los familiares en un entorno adecuado. En el mismo año, un estudio amplio estadounidense (21) revelaba la amplitud de estas discrepancias, como se ve en la siguiente tabla Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 24 UNIVERSIDAD DE CUENCA DISCORDANCIA CLÍNICO-PATOLÓGICA EN LAS AUTOPSIAS (2478 CASOS DE 248 INSTITUCIONES) USA Hallazgos importantes contributivos a la muerte 39,7% Hallazgos importantes no contributivos a la muerte 24,0% Hallazgos menores contributivos a la muerte 17,3% Hallazgos que hubiesen requerido tratamiento 31,8% Fuente: Socias, L. Ibañez, P. Rubert, C. Garcia, A. Rialp, G. La autopsia: indicador de calidad La desaparición de la reunión anátomo-clínica, única instancia de correlación clínico-patológica, que es un hecho ya en muchas instituciones nacionales, tendrá como consecuencia deficiencias en la formación de especialistas clínicos, que carecerán de una visión integral, clínica y anatómica, de la enfermedad de sus pacientes. La autopsia tampoco se valora actualmente como herramienta de control de calidad, lo que repercutirá indudablemente en la optimización y racionalización de los recursos humanos y materiales en la práctica médica.(22) También se determinó cuáles fueron los logros de la autopsia para haber alcanzado tal importancia: * Cientos de enfermedades descubiertas y descritas en la autopsia, * Clasificaciones de innumerables lesiones, * Asociaciones entre alteraciones anatómicas y enfermedades, * Origen de ideas para tratamientos médicos y quirúrgicos, * Control de la efectividad de los tratamientos médicos.(22) Tipos de Autopsias: - Anátomo-patológica o clínica.- Estudia las alteraciones que en los distintos órganos y tejidos ha producido el proceso morboso y cómo tales modificaciones pueden haber producido síntomas funcionales. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 25 UNIVERSIDAD DE CUENCA - Médico-legal o judicial.- Estudia las lesiones o alteraciones que ayuden al esclarecimiento de la causa de la muerte y sobre todo aclarar su etiología (homicida, suicida, accidental, etc.). (23) (24) Fuente:José, M. Revista de la escuela de medicina legal. Órgano de expresión de la comunidad científica afín a la medicina legal y ciencias forenses. Madrid-España.Febrero2009 2.2 Muerte. Para hablar del significado de la muerte debemos considerar que es una expresión compleja, pues implica no solo el hecho biológico en sí, sino que conlleva matices sociales, legales y religiosos, entre otros. Morir no es un hecho bruto, nuestra sociedad ha querido comprender este fenómeno en distintas formas, buscando adjudicarle un significado. Ilustrativo de ello es el estudio que de la muerte ha hecho la ciencia, intentando descifrar la utilidad biológica de ésta. Por otra parte, la representación de la muerte y del más allá tiene siempre relación con la vida, con las formas de vivir en cada época y con las creencias ligadas a ella. Estas creencias buscan ser ordenadas a través de un sistema social, representado por el sistema jurídico, se aborda por ello brevemente la muerte desde esta perspectiva. Finalmente, no se puede hablar de muerte sin mencionar la búsqueda de un sentido de trascendencia, de forma que la religión ha cumplido también un papel importante en la búsqueda de un Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 26 UNIVERSIDAD DE CUENCA consuelo ante un hecho inevitable, dando su propio significado al hecho de morir. (24) Sin embargo no puede haber una sola definición de muerte, porque es un suceso no es un proceso. Hay diferente tipos de muerte. Muerte somática significa que la persona ya no funciona como la unidad de la sociedad, ya que se encuentra irreversiblemente inconsciente, y por tanto no logra comunicarse. Muerte celular significa el cese de la respiración el metabolismo de los organismos corporales, lo cual es seguido por autolisis y descomposición. Los diferentes tejidos y órganos mueren con muy distinta velocidad, generalmente debido a su vulnerabilidad a la deficiencia de oxígeno. Últimamente se ha introducido el término de muerte cerebral, que es una forma irreversible de pérdida de conciencia que se caracteriza por una desaparición completa de la función cerebral con mantenimiento de la contracción cardiaca. Los criterios clínicos habituales para diagnosticarlos son ausencia de actividad refleja, movimientos y respiración, ya que se puede mantener a la persona con artefactos mecánicos. Desde el punto de vista simplista, la muerte puede definirse como el fin de la vida. Sin embargo el anatomopatólogo distingue muerte somática y muerte celular; el médico patólogo considera muerte aparente y muerte real; el jurista acepta, a falta de la prueba que representa el cadáver, el criterio de presunción de muerte, y para todos, el avance tecnológico de la medicina ha introducido el concepto clínico de muerte cerebral, también llamado muerte neurológica.(25) Desde el punto de vista médico-legal existen diferentes tipos de muerte: Muerte aparente: es el estado de inmovilidad que simula la muerte, no hay cese de ninguna función, existe un mal diagnóstico de la muerte, es el conocido estado cataléptico. Se produce muerte aparente con las funciones vitales Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 27 UNIVERSIDAD DE CUENCA indetectables hasta por el electroencefalograma y electrocardiograma en personas con hipotermia e intoxicados por depresores cerebrales. Muerte relativa: es aquella en la que cesa la función respiratoria o cardiaca, pero con reanimación el sujeto se recupera. Muerte intermedia: es aquella en la que cesa la función respiratoria o cardiaca y no existe recuperación y el sujeto pasa al estado de muerte absoluta.(26) 2.3 Mala Práctica De toda la vida, tanto la ley como los colegas tienen por definición el término mala praxis para designar los casos en que el médico debe responder a la ley por el daño ocasionado por la naturaleza de sus actos. Razones morales. La definición de mala praxis implica un concepto que puede no ser cierto y que en ese caso, ocasionaría una respuesta inexacta desde el punto de vista ético y moral, comprometiendo la dignidad del profesional cuestionado, que sin haber una seria demostración, queda desde ya condenado por su accionar al menos desde el punto de vista de su moralidad. La mayor parte de los casos en que el médico ha sido absuelto, tienen sin embargo una dura condena más allá de lo jurídico y es justamente, el reproche moral que puede llegar a hacerle la misma sociedad por el simple hecho de saberse que el profesional se halla encartado en un proceso por responsabilidad médica: independientemente del resultado final desde el punto de vista jurídico, se lo ha condenado al menos desde el punto de vista moral.(27) Razones del Derecho: si admitimos de entrada la existencia de una mala praxis, indudablemente estamos frente a un caso en donde la simple definición del tema, lo pone en la categoría de culpable y transforma aquello que debió ser un debido proceso en un prejuzgamiento carente de toda prueba condenatoria. Simplemente, se califica al individuo en base a aquello que puede existir en la denuncia o demanda, sin que la misma haya sido Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 28 UNIVERSIDAD DE CUENCA comprobada o al menos arrimadas pruebas en contra del profesional. Pero para la gente y para el mismo juez, es el momento en el que ha de escuchar al declarante y ha de formarse un concepto de lo sucedido. Razones técnicas. No puede hablarse de mala praxis si técnicamente no se ha demostrado su existencia. Es decir, que el profesional cuestionado, sin prueba o sin peritación, ha sido denotado como responsable y en consecuencia, no puede él mismo ser tratado con la ecuanimidad que debiera ser. Es sensato pensar que hasta que no se haya realizado la o las peritaciones necesarias y se haya arribado a un diagnóstico de certeza, no puede referirse el término mala praxis; sin embargo, se ha utilizado desde el principio para el simple llamado a la declaración.(27) Diagnóstico Erróneo y Negligencia Médica Cuando una persona visita al médico, espera que los síntomas que presenta den lugar a un diagnóstico correcto que conduzca a un tratamiento exitoso y a la recuperación. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de brindar un estándar de atención que promueva el bienestar del paciente. Por desgracia, esto no siempre sucede, y la negligencia de los médicos causa diagnósticos erróneos que le generan al paciente nuevos problemas de salud.(28) Tipos de diagnósticos erróneos En algunos casos, se hace un diagnóstico completamente equivocado al basarse en síntomas que pueden ser similares a la condición médica real. En estos casos, un médico puede haber realizado un examen inadecuado y haber hecho un diagnóstico basándose en los resultados negligentes. Otro caso de diagnóstico erróneo ocurre cuando no se detecta una condición médica secundaria y se receta un medicamento incorrecto o inadecuado. Tanto en el caso de un diagnóstico equivocado como en el de las condiciones médicas secundarias no detectadas, el paciente puede correr riesgo de tener Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 29 UNIVERSIDAD DE CUENCA reacciones dañinas a los medicamentos incorrectos y la condición médica no tratada puede producir un mayor deterioro de la salud e incluso la muerte. El diagnóstico tardío ocurre cuando se pasa por alto una condición médica como consecuencia de una revisación negligente, lo cual da lugar a que la condición médica empeore antes de ser detectada. Esto puede conducir a un crecimiento de la enfermedad y a un método de tratamiento más complejo una vez que la condición médica es finalmente detectada.(28) Examen externo del cadáver: con la inspección detallada del cadáver antes de iniciar la operación anatómica tomando nota de todas las particularidades que pueden proporcionar indicios relativos a alguna cuestión médico-legal. Consiste en la inspección y palpación del cadáver de la cabeza a los pies y es realizada por el patólogo y el técnico debe asistirle ayudándole en la movilización del cadáver, en la anotación de datos en el protocolo de la autopsia y tener apunto el material necesario para la recogida de muestras. Obducción o examen interno del cadáver: algunos autores llaman a este tiempo autopsia propiamente dicha. El examen interno debe ser sistemático, siguiendo un orden determinado para no omitir observación de ninguna parte del organismo, aunque en algunos casos especiales puede convenir alterarlo. El orden seguido habitualmente es el siguiente: Raquis (eventualmente), cráneo, cuello, tórax, abdomen, aparato genitourinario y extremidades.(29) 2.4 Enfermedades causantes de muerte más comunes en nuestro medio: 2.4.1 Neumonía Bacteriana La invasión del parénquima pulmonar por las bacterias produce la solidificación exudativa (consolidación) del tejido pulmonar que se conoce como neumonía bacteriana. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 30 UNIVERSIDAD DE CUENCA Es una enfermedad sumamente frecuente, que tiende a aparecer en los dos extremos más vulnerables de la vida: la lactancia y la vejez. La neumonía lobar es una infección bacteriana aguda que afecta a gran parte de un lóbulo o a todo un lóbulo pulmonar. El pulmón normal no contiene bacterias. Etiología: en la bronconeumonía los agentes habituales son estafilococos, estreptococos, neumococos, Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa, aunque prácticamente cualquier patógeno pulmonar puede producir esta afección. En la neumonía lobar el 90 al 95% de ellas se deben a los neumococos (Estreptococo pneumoniae). (30) Morfología: la neumonía lobar consiste en una extensa consolidación fibrinopurulenta. Se han descrito clásicamente cuatro etapas en la respuesta inflamatoria: congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución. En la primera etapa de congestión el pulmón es pesado, esta encharcado y enrojecido. La fase siguiente de hepatización roja se caracteriza por un exudado masivo confluente que contiene hematíes, neutrófilos y fibrina, y que llena los espacios alveolares. En el examen macroscópico el lóbulo afectado aparece ahora claramente rojo, firme, sin aire y con una consistencia parecida a la del hígado. Le sigue la etapa de hepatización gris, con progresiva desintegración de los hematíes, pero persistiendo el exudado fibrinopurulento, que ofrece macroscópicamente el aspecto de una superficie seca de color pardo-grisáceo. En la etapa final de resolución, el exudado consolidado que ocupa los espacios alveolares sufre una digestión enzimática progresiva que produce un residuo granulosos semilíquido que es reabsorbido, fagocitado o expulsado con la tos. Histológicamente, la reacción suele consistir en un exudado purulento, rico en neutrófilos que rellena los bronquios, los bronquiolos y los espacios alveolares adyacentes. (31) Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 31 UNIVERSIDAD DE CUENCA Cuadro clínico suelen presentarse con Tos. • Expectoración (tos productiva). • Dolor torácico pleurítico (aumenta con los movimientos de la respiración). • Dificultad respiratoria. • Afectación del estado general: fiebre, temperatura corporal baja, escalofríos, sudoración, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria.(31) 2.4.2 Cirrosis La cirrosis es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. En la cirrosis, el proceso patogénico central es la fibrosis progresiva. Este estadio terminal de las hepatopatías crónicas tiene tres características específicas: -Tabique fibroso, en forma de bandas delicadas que unen las distintas estructuras portales o centrolobulillares, o en forma de amplias cicatrices que sustituyen a varios lobulillos adyacentes. -Nódulos parenquimatosos, causados por la regeneración de los hepatocitos que quedaron aislados, de tamaño variable, desde pequeños <3mm de diámetro o micronódulos) a grandes (varios centímetros de dímetro o macronódulos) (32) -Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La etiología de la cirrosis varía en función de factores tanto geográficos como sociales: hepatopatía alcohólica, hepatitis viral, enfermedades biliares, hemocromatosis primaria, etc. Las enfermedades cardiacas pueden dar lugar a una esclerosis intensa llamada cirrosis cardíaca. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis, queda aún un número considerable de casos sin filiar denominada cirrosis criptogenética. Una vez establecida la cirrosis, el Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 32 UNIVERSIDAD DE CUENCA diagnóstico etiológico suele ser difícil de precisar solo a partir de los hallazgos morfológicos. Denominación Localización clínica anatómica Bronquitis Bronquio crónica Bronquiectasias Bronquio Asma Bronquio Enfisema Ácino Lesiones anatomopatológicas Hiperplasia de las glándulas de moco, hipersecreción Dilatación y cicatrices en las vías respiratorias. Hiperplasia de la musculatura lisa, exceso de moco, inflamación Aumento de tamaño de los espacios aéreos; destrucción de las paredes Denominación Etiología Signos-síntomas clínica Bronquitis Humo de tabaco, Tos, expectoración crónica contaminantes Infecciones Bronquiectasias prolongadas o Tos, expectoración purulenta, fiebre graves Causas Asma inmunitarias o no Tos, disnea y sibilancias episódicas definidas Enfisema Humo de tabaco Disnea Manifestaciones clínicas: pueden ser escasas o nulas. Cuando la enfermedad es sintomática, sus síntomas suelen ser: anorexia, pérdida de peso, debilidad, osteoporosis, confusión, impotencia, ginecomastia, inapetencia, náuseas y vómitos, epistaxis, gingivorragia, acolia, petequias, telangiectasia, edema, ascitis, hematemesis e ictericia.(32) 2.4.3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica El termino EPOC abarca un grupo de procesos que tienen en común un síntoma importante, la disnea, y que se acompañan de obstrucción recidivante o crónica al paso del aire por los pulmones. (33) Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 33 UNIVERSIDAD DE CUENCA 2.4.4 Accidente Cerebrovascular Accidente cerebrovascular isquémico Un accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando una arteria que suministra sangre al cerebro queda bloqueada, reduciendo repentinamente, o interrumpiendo el flujo de sangre y, con el tiempo, ocasionando un infarto en el cerebro.(34) Aproximadamente un 80 por ciento de todos los accidentes cerebrovasculares son de tipo isquémico. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos también pueden ser ocasionados por estrechamiento de una arteria debido a la acumulación de placa (una mezcla de sustancias grasas, incluyendo el colesterol y otros lípidos) y de coágulos de sangre a lo largo de la pared arterial. (35) Accidente cerebrovascular hemorrágico Cuando se rompe una arteria en el cerebro, la sangre pasa al tejido circundante y perturba no sólo el suministro de sangre sino el equilibrio químico delicado que las neuronas requieren para funcionar. A este tipo de accidente cerebrovascular se le llama accidente cerebrovascular hemorrágico. Estos accidentes hemorrágicos representan aproximadamente un 20 por ciento de todos los ataques cerebrovasculares. La hemorragia ocurre de varias formas. Una causa común es una aneurisma sangrante, cuando las paredes arteriales se rompen por malformación arteriovenosa. La sangre procedente de las arterias cerebrales rotas puede pasar a la sustancia del cerebro o a los distintos espacios que rodean al cerebro. (35) Los síntomas y signos más orientadores de enfermedad cerebro vascular son: − Déficit motor. − Déficit sensitivo. − Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinación, temblor). − Alteraciones del lenguaje. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 34 UNIVERSIDAD DE CUENCA − Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusión, demencia). − Vértigo, mareos. − Crisis epilépticas. − Compromiso de conciencia. − Cefalea. − Náuseas y vómitos. − Signos meníngeos. − Otros: Babinski, signos de descerebración o decorticación. (35) 2.4.5 Tuberculosis pulmonar La tuberculosis sigue siendo la enfermedad infecciosa más prevalente. En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informaba que continuaba aumentando en todo el mundo a razón de un 1% anual. Durante 2003 se detectaron 8,8 millones de casos nuevos, lo que corresponde a una tasa de 140/100.000 habitantes. De ellos, 3,9 millones (62/100.000) eran bacilíferos y 674.000 (11/100.000) estaban además infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). (36) En el hospital neumológico "Alfredo Valenzuela" de Guayaquil actualmente se encuentran asilados 160 personas con tuberculosis. Anualmente, en este centro de salud ingresan 800 pacientes y en el área de Consulta Externa se detectan cerca de 1.200 nuevos casos. En la provincia de Guayas se registra el 48% de los infectados a nivel nacional. De ahí pero muy por debajo siguen Los Ríos con el 7%, Pichincha 6% y Manabí y El Oro, ambos con el 4%. (37) Tuberculosis ganglionar Normalmente la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano; se denomina entonces TBC extrapulmonar. La TBC extrapulmonar se observa hasta en un 50% de Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 35 UNIVERSIDAD DE CUENCA quienes presentan inmunodeficiencia y TBC (tabla I). La enfermedad extrapulmonar puede afectar a ganglios linfáticos (incluida la adenopatía hiliar), médula osea, hígado, riñón, meninges, pericardio y tracto gastrointestinal. Otras afecciones más raras son osteoarticular, peritonitis tuberculosa, laringitis, etc. Una de las formas más frecuentes de presentación de la TBC extrapulmonar (documentada en más del 25% de los casos) es la de los ganglios linfáticos, cuya incidencia es especialmente elevada en los pacientes con infección por VIH. En algunas publicaciones es considerada como la forma más frecuente de TBC extrapulmonar. El cuadro clínico es bastante anodino. Puede afectar a cualquier ganglio linfático del organismo. La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefacción indolora y unilateral de los ganglios con afectación más frecuente de los de localización cervical, sobre todo los ganglios del borde superior del músculo esternocleidomastoideo y los supraclaviculares, con escasos o ningún síntoma general o local. El cuadro puede permanecer indolente durante semanas, meses e incluso años. En un momento dado la afección se hace más agresiva y los síntomas inflamatorios locales del ganglio linfático, consistentes en calor local, rubor y dolor, son más manifiestos y progresivos. A partir de ese momento la fistulización ganglionar se produce con rapidez. El proceso no tratado suele seguir un curso crónico, consistente en el vaciamiento intermitente del pus caseoso, cicatrización incompleta, nuevas fistulizaciones y finalmente constitución de cicatrices hipertróficas antiestéticas. Estas cicatrices suelen precisar tratamiento médico y, a veces, cuando éste fracasa, es preciso realizar un vaciamiento quirúrgico de las lesiones. La existencia de linfadenopatías en otros lugares del organismo fuera de la región cervical suele asociarse a formas más graves de TBC con síntomas sistémicos. Las linfadenopatías hiliares o mediastínicas, o ambas, se presentan frecuentemente poco después de la infección primaria en los niños y, también, aunque más raramente, pueden verse en adultos. Sin embargo, en pacientes VIH con TBC son hallazgos muy frecuentes. Generalmente afecta a varios ganglios linfáticos que se fusionan para formar masas mediastínicas voluminosas que en la tomografía axial computarizada se ven como centros hipodensos y realce periférico tras la inyección de contraste. Existe, además, una TBC ganglionar general izada que, por diseminación Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 36 UNIVERSIDAD DE CUENCA hematógena, afecta a varias regiones y cursa con un síndrome febril intenso, típica de los pacientes infectados por el VIH. (38) Tuberculosis miliar La tuberculosis miliar es una de las manifestaciones más graves de la diseminación hematógena, post primaria precoces o tardías de la tuberculosis, siendo más frecuentes en niños y ancianos portadores de condiciones debilitantes; generalmente en los ancianos son por reactivación de lesiones antiguas. La diseminación se produce por el vaciamiento del material caseoso, de cualquier foco del organismo en un vaso sanguíneo (venoso) y comprometen órganos como pulmones, hígado, bazo, riñones, y meninges. En los órganos que comprometen como los pulmones, se forman pequeños granulomas caseificados, que en comparación con gránulos de mijo han sido llamados miliares. La clínica es variable. La clásica tríada de fiebre alta, disnea y cianosis sólo se ve en etapas tardías como antesala a la muerte. Siendo una característica la fiebre cuando no tiene causa aparente, lo definimos como de origen desconocido y es TBC miliar; hay una forma casi puramente febril, críptica sin tubérculos aparentes en la radiografía del tórax, de muy difícil diagnóstico por lo que es necesario tomar radiografía de tórax antero posterior y lateral. Al examen físico con frecuencia es negativo, aunque pueden encontrarse crépitos y otros ruidos agregados a la auscultación pulmonar y detectarse nódulos coroideos; la baciloscopía en el examen directo es con frecuencia negativo y auque los cultivos sean positivos, poco nos sirven para tomar decisiones por la demora del resultado ya que el tratamiento debe ser de inmediato. (39) Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 37 UNIVERSIDAD DE CUENCA 2.4.6 Pancreatitis Es la inflamación del páncreas, casi siempre asociada a la lesión de las células acinares. La pancreatitis aguda puede manifestarse como una forma leve y autolimitada o un proceso grave, la pancreatitis aguda hemorrágica, en la que se observa extensa necrosis hemorrágica del órgano. La pancreatitis crónica es un proceso de inflamación continua o recidivante del páncreas, que produce dolor y provoca una lesión morfológica irreversible, con alteración permanente de la función. (40) La manifestación cardinal de la pancreatitis aguda es el dolor abdominal. La morfología de la pancreatitis aguda es un reflejo directo de la acción de las enzimas pancreáticas activadas y liberadas hacia los tejidos. Las alteraciones básicas son: extravasación de líquido a partir de la microvascularización, que produce edema, necrosis de la grasa, por acción de las enzimas lipolíticas, reacción inflamatoria aguda, destrucción proteolítica del tejido pancreático y destrucción de los vasos sanguíneos, con la consiguiente hemorragia intersticial. (40) 2.5 Departamento de Patología en el Hospital Vicente Corral Moscoso “En el año 1959 en el Hospital San Vicente de Paúl el Dr. Leoncio Cordero Jaramillo empieza a realizar autopsias de anatomía patológica. En el año 1965 se inicia la presentación de los CPC (Conferencias Clínico Patológicas) que consistía en una reunión donde los clínicos junto con los patólogos discutían un caso ingresado en el hospital con presentación de los hallazgos morfológicos macro y microscópicos. Para sacar una conclusión definitiva de la enfermedad primaria, procesos secundarios y causa de muerte; y así tratar de llegar a un consenso de los problemas médicos a base de evidencias y sus errores diagnósticos que podían haberse presentado en la evolución de la enfermedad del paciente, esta reunión se realizó hasta el año 1977 año de cierre del Hospital San Vicente de Paúl, con una continuidad muy rigurosa (un caso cada semana). En la revista de SOLCA del año 2006 se publicó un artículo sobre Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 38 UNIVERSIDAD DE CUENCA dichas conferencias. Luego de la inauguración del Hospital Vicente Corral Moscoso las reuniones fueron discontinuadas hasta que se terminaron de manera generalizada para el Hospital, pero continuaron con reuniones en el servicio de clínica. En el año 2000 luego de publicaciones internacionales insistían que la autopsia no era un procedimiento necesario para diagnóstico de la enfermedad, por lo que se redujo notablemente el número de solicitudes de autopsias por los diferentes departamentos del hospital. El Hospital Vicente Corral Moscoso y San Vicente de Paúl funcionaron con dos médicos patólogos hasta que SOLCA se separó del servicio hospitalario y se formó como institución aparte. En 1995 el H.V.C.M queda con un médico patólogo encargado del estudio postmortem, hasta la actualidad; pese a que ha habido la intención de nombrar un medico patólogo por contrato.” (Dr. Jacinto Landivar. Médico patólogo del H.V.C.M.) De acuerdo a la opinión de los médicos que laboran en el Instituto Mexicano del Seguro Social indicaron que la disminución en la realización de autopsias de debe a la carencia de personal específicamente dedicado es el mayor impedimento para que se hagan más autopsias, pero 86% de las razones argumentadas para explicar el bajo índice de autopsias señala como determinantes la negativa familiar y la falta de solicitud o del énfasis en la misma por parte del médico. Las circunstancias actuales obviamente conducen a un círculo vicioso donde la baja frecuencia con que las autopsias se efectúan impide un contacto significativo con el procedimiento y con la integración clínica de la información derivada, y, por tanto, condiciona un distanciamiento con el procedimiento y con su utilidad. El uso de más y mejores métodos diagnósticos en la práctica médica actual se acompaña de la percepción de que en general la identificación de la enfermedad que condujo a la muerte es completa y precisa. Sin embargo, la Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 39 UNIVERSIDAD DE CUENCA autopsia ha demostrado que los errores no están circunscritos a los casos donde hubo controversia o donde el clínico puede predecir “sorpresas diagnósticas”, sino también donde se siente seguro y confiado. (41) 2.6 Primeras causas de muerte en el Ecuador en el año 2007 En el último estudio realizado por el INEC (Instituto Nacional de Estadística y Censos) en el año 2007 se identificó las 12 primeras causas de muerte del país las mismas que fuero: 12 PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCIONES NACIONALES Causa CAUSAS DE DEFUNCIONES (NACIONAL) Año: 2007 (En valores absolutos) DIABETES MELLITUS 3.291,00 ENFERM. CEREBRO VASCULARES 3.140,00 ENFERM. HIPERTENSIVAS 3.048,00 INFLUENZA Y NEUMONA 3.029,00 ENFERM. ISQUEMICA DEL CORAZON ACCIDENTES DE TRANSPORTE TERRESTRE 2.786,00 2.655,00 INSUFICIENCIA CARDIACA 2.329,00 HOMICIDIOS 2.301,00 CIRROSIS Y OTRAS ENFERM. DEL HIGADO 1.815,00 ENFERM. DEL SISTEMA URINARIO 1.772,00 AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO NEONATAL 1.729,00 CA. MALIGNO DEL ESTOMAGO 1.612,00 Fuente: anuario de recursos y actividades de salud INEC Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 40 UNIVERSIDAD DE CUENCA 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la correlación entre el diagnóstico clínico y diagnóstico postmortem en autopsiados registrados protocolizados en el Departamento de estadística de Anatomía Patológica del Hospital Vicente Corral Moscoso en los años desde 1990 al 2010. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3.1 Establecer la frecuencia de autopsias 3.2 Identificar las características personales de las personas a las que se realizó autopsia: edad, sexo. 3.3 Identificar la correlación entre el diagnóstico clínico de la causa terminal inmediata de muerte y el resultado de la autopsia. 3.4 Establecer las causas básicas de muerte más frecuente encontradas en las autopsias. 3.5 Determinar si los diagnósticos secundarios encontrados en la autopsia tuvieron un diagnóstico clínico previo. 3.6 Establecer en qué fallecidos por índice de edad es más frecuente los fallos en el diagnóstico clínico, en comparación al postmortem. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 41 UNIVERSIDAD DE CUENCA 4. DISEÑO METODOLÓGICO 4.1 Tipo de estudio Estudio Descriptivo Retrospectivo Comparativo en el que consta toda la información almacenada de los archivos de las historias clínicas y protocolos de autopsias realizadas por el Dr. Jacinto Landívar jefe del departamento de anatomía patológica del área de laboratorio de anatomía patología del Hospital Vicente Corral Moscoso desde los años 1990 a 2010. 4.2 Área de estudio Registro de historias clínicas y protocolos de autopsias archivadas en el laboratorio de anatomía patológica en el Hospital Vicente Corral Moscoso del Cantón Cuenca en el periodo 1990-2010. 4.3 Universo Lo conformó un universo finito con todos los estudios postmortem realizados en el departamento de anatomía patológica del hospital Vicente Corral Moscoso perteneciente al cantón Cuenca en el periodo 1990 al 2010. 4.3.1 Unidad de análisis y observación Lo constituyeron las historias clínicas y los protocolos de autopsias pertenecientes al laboratorio de anatomía patológica del Hospital Vicente Corral Moscoso en el periodo 1990-2010. 4.3.2 Criterios de Inclusión Todos los estudios postmortem realizados en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Vicente Corral Moscoso que contaron con historia clínica y protocolo de autopsia completa y los solicitados a este departamento por el departamento de Medicina legal por motivo de muerte en el Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 42 UNIVERSIDAD DE CUENCA establecimiento hospitalario previo a las 24 horas de ingreso en el periodo 1990 al 2010. 4.3.3 Criterios de exclusión Todos los estudios postmortem realizados en el Hospital Vicente Corral Moscoso solicitados por el departamento de Medicina legal con razón de muerte violenta. Se excluyeron de la muestra todos aquellos casos en los que la historia clínica, el informe final de autopsia, o ambos se encontraban extraviados o incompletos. 4.4 Variables: Edad, sexo, diagnóstico clínico, diagnostico post mortem, causas principales de muerte. (Anexo N°1) 4.5 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS 4.5.1 Método: Observación. 4.5.2 Técnicas: Se utilizó la data obtenida del servicio de historias médicas y el archivo del servicio de Anatomía patológica del Hospital Vicente Corral Moscoso del cantón Cuenca. Se seleccionó intencionalmente las historias clínicas completas de los cadáveres ingresados en el servicio de anatomía patológica a los que se les practicó autopsia en el periodo entre 1990-2010. 4.5.3 Instrumentos: Formulario (ANEXO N° 2) 4.6 PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS Se obtuvieron los datos archivados en el departamento de laboratorio de anatomía patológica. Para el plan de tabulación y análisis se utilizó métodos Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 43 UNIVERSIDAD DE CUENCA computarizados como los programas EXCEL y Epi Info, las modalidades estadísticas como razón, porcentajes e índices. Los gráficos que se emplearon son barras y pasteles. 4.7 PLAN DE TRABAJO Etapa 1: Análisis situacional y preparación de los elementos de la investigación. Son componentes de este paquete de trabajo: • Búsqueda de los elementos de investigación • Historias clínicas y protocolos de las necropsias. Etapa 2: Clasificación de la información. • Implementación de criterios de inclusión y exclusión para la selección de los datos a utilizarse. Etapa 3 Análisis de datos • Tipificación de los datos en los programas Epi Info y Excel para su procesamiento. Etapa 4: Reporte final • Reporte del proceso, hallazgos y resultados de la investigación • Difusión de los resultados de la investigación a la comunidad científica. 4.8 PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR LOS ASPECTOS ÉTICOS Toda la información utilizada en la realización de este trabajo tanto las historias clínicas como el protocolo de autopsias fueron guardados con total confidencialidad, esta se utilizó únicamente para la realización de este trabajo. La utilización de la información recolectada en esta tesis fue autorizada únicamente con fines educativos y de investigación. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 44 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5. RESULTADOS 5.1 Prevalencia de autopsias entre 1990 y 2010. Tabla 1. Prevalencia de autopsias durante el periodo 1990-2010. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Total de fallecidos durante el periodo 1990-2010 (n) 6864 Total de autopsias durante el periodo 1990-2010 (n) 313 Prevalencia de autopsias en 20 años (%) 4,56 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores Durante los últimos 20 años, en el Hospital Vicente Corral Moscoso se realizaron 313 autopsias, correlacionando este valor con el número total de defunciones en el mismo periodo de tiempo encontramos una frecuencia de autopsias realizadas del 4,56%. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 45 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.2 Distribución por sexo Tabla 2. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según edad. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Edad <= 1 año Frecuencia 44 Porcentaje 14,1 2 - 21 años 22 - 41 años 42 - 61 años > 61 años 27 56 95 91 8,6 17,9 30,4 29,1 Total 313 100,0 _ X= 44,65 años DS= 26,30 años Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores La tabla 2 nos indica la distribución de 313 autopsias según la edad de los pacientes, observamos que la media de edad se ubicó en 44,65 años con una deviación estándar de 26,30 años, el grupo de edad de mayor prevalencia fue el comprendido entre los 42-61 años de edad con el 30,4% de la población en estudio. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 46 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.3 Distribución por sexo Tabla 3. Distribución de 313 cadáveres sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según sexo. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Femenino Frecuencia 122 Porcentaje 39,0 Masculino Total 191 313 61,0 100,0 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores La tabla 3 nos indica la distribución de la población en estudio según el sexo de los fallecidos, el sexo de mayor prevalencia fue el Masculino con el 61%. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 47 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.4 Diagnóstico clínico primario Tabla 4. Distribución de 313 cadáveres sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según diagnóstico clínico primario. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Diagnóstico clínico primario ECV hemorrágico Cirrosis alcohólica Neumonía TB Pulmonar Bronconeumonía ECV isquémico EPOC Meningitis tuberculosa SIDA Cirrosis hepática Otras causas Total Frecuencia 22 17 16 16 11 5 4 4 4 3 209 313 Porcentaje 7,0 5,4 5,1 5,1 3,5 1,6 1,3 1,3 1,3 1,0 67,40 100 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores En la tabla 4 se han agrupado los 10 primeros diagnósticos clínicos primarios de causa de muerte en la población en estudio, la primera causa de muerte es de origen neurológico, el ECV hemorrágico con un 7% mientras que la cirrosis alcohólica se ubicó en segundo lugar con un 5,4%, se encontraron muchas causas de muerte, sin embargo se han expuesto las 10 primeras y las demás se han agrupado en la variable “otras causas”. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 48 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.5 Diagnóstico clínico secundario Tabla 5. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según diagnóstico clínico secundario. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Diagnóstico clínico secundario Frecuencia Porcentaje Ninguno 73 23,3 Neumonía 11 3,5 Bronconeumonía 7 2,2 Desnutrición 6 1,9 Diabetes Mellitus 6 1,9 Sepsis 6 1,9 Cirrosis hepática 4 1,3 Coledocolitiasis 4 1,3 Hidrocefalia 4 1,3 Anemia 3 1,0 Otros 189 60,4 Total 313 100 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores No se registró diagnóstico clínico secundario alguno en el 23,3% de las autopsias, la neumonía es el principal diagnóstico secundario mientras que otra afección de origen pulmonar: la bronconeumonía se ubicó en segundo lugar con un 3,5%. Se registraron más de 100 diagnósticos secundarios, se exponen los 10 principales, los demás fueron agrupados en otros diagnósticos. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 49 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.6 Diagnóstico post mortem primario Tabla 6. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según diagnóstico post mortem primario. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Diagnóstico primario post mortem ECV hemorrágico Neumonía Cirrosis alcohólica Hepatocarcinoma Tuberculosis Pulmonar Membrana Hialina Pielonefritis SIDA Bronconeumonía Encefalitis Rábica Otras causas TOTAL Frecuencia 17 16 11 5 5 4 4 4 3 3 241 313 Porcentaje 5,4 5,1 3,5 1,6 1,6 1,3 1,3 1,3 1,0 1,0 76,9 100 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores El diagnóstico post mortem de mayor prevalencia fue el ECV hemorrágico con el 5,4% del total de autopsias, la neumonía fue el segundo diagnóstico post mortem. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 50 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.7 Diagnóstico post mortem secundario Tabla 7. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según diagnóstico post mortem secundario. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Diagnóstico post mortem secundario Frecuencia Porcentaje Ninguno Bronconeumonía Sepsis 66 5 5 21,1 1,6 1,6 Desnutrición HTA Cirrosis alcohólica Colecistolitiasis. Diabetes Mellitus 4 4 3 3 3 1,3 1,3 1,0 1,0 1,0 Insuficiencia renal Neumonía Otras causas Total 3 3 214 313 1,0 1,0 68,1 100 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores En el 21,1% de las autopsias no se registró un diagnóstico secundario post mortem, La bronconeumonía fue la principal patología diagnosticada postmortem y como causa secundaria de muerte. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 51 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.8 Correlación diagnóstico primario clínico y post mortem Tabla 8. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según correlación diagnóstico primario clínico y post mortem. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Correlación Frecuencia Si No Total 220 93 313 Porcentaje 70,3 29,7 100,0 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores La correlación entre el diagnóstico clínico primario y el post mortem fue adecuado en el 70,3%. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 52 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.9 Correlación diagnóstico secundario clínico y post mortem Tabla 8. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según correlación diagnóstico secundario clínico y post mortem. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. Correlación Si Frecuencia 207 Porcentaje 66,1 No Total 106 313 33,9 100,0 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores La correlación entre el diagnóstico secundario clínico y postmortem alcanzó un 66,1% Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 53 UNIVERSIDAD DE CUENCA 5.10 Grupos de edad y discrepancias entre diagnósticos primarios clínicos y postmortem Tabla 8. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según grupos de edad y discrepancias entre diagnósticos primarios clínicos y postmortem. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012 <= 1 año n Correlación clínica/postmortem No Si 18 26 2 - 21 años % n % 40,9% 10 37,0% 59,1% 17 63,0% 14,1 27 8,6 n % n % 13 23,2% 25 26,3% 43 76,8% 70 73,7% 56 17,9 95 30,4 n % n % 27 29,7% 93 29,7% 64 70,3% 220 70,3% 91 29,1 313 100,0% Edad 22 - 41 años 42 - 61 años > 61 años Total Total 44 p= 0,288 Fuente: Formulario de recolección de datos Realizado por: Los autores La tabla 8 nos indica la asociación entre los diferentes grupos de edad y las correlaciones entre el diagnóstico primario pre y postmortem, observamos que es en el grupo de menor edad donde las discrepancias son mas prevalentes con el 40,9% y en el grupo de 22-41 años de edad es donde las discrepancias son menos frecuentes. Sin embargo no se encontró que estas diferencias sean estadísticamente significativas (p>0,05). Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 54 UNIVERSIDAD DE CUENCA 6. DISCUSIÓN El diagnóstico anatomopatológico continúa siendo un arma eficaz para la confirmación del diagnóstico clínico. Es una herramienta que contribuye a una mejor docencia médica, conocimiento de las patologías y valoración de la calidad en el diagnóstico y terapéutica clínica. Asimismo, nos ayuda a reconocer las limitaciones que continúa teniendo el extenso campo de la medicina, ya que siguen existiendo numerosas entidades que pasan desapercibidas. (3) Bajo este marco, se propuso este estudio retrospectivo, se analizaron 311 autopsias realizadas en periodo de tiempo entre 1990-2010, durante este tiempo se evidenció que del total de fallecidos fue de 6864; por lo tanto la prevalencia de autopsias fue del 4,56%. Esta frecuencia resulta baja, si lo comparamos con otros países por ejemplo Casco y Mita (42) citan que en el año 2000 en San Juan Costa Rica el número de 173 autopsias en un año en una institución parecida a la nuestra (versus 311 en 20 años en nuestra población) las diferencias entre la frecuencias de estos 2 hospitales son notorias y colocan en evidencia la disminuida frecuencia de autopsias que se realizan. Martínez (43) expone que la prevalencia de autopsias en occidente ha ido en alarmante declive, en hospitales académicos de los Estados Unidos para el año 2010 las autopsias representaban menos del 7%; en comparación con nuestra prevalencia en nuestro estudio observamos también diferencias porcentuales aunque menores. Comparar cifras globales en diferentes países es muy difícil. En EEUU, hasta 1995 había un registro oficial de autopsias, que, para 1994, era del 6%. En una serie de trabajos del College of American Pathologists(44) se analizaron 418 hospitales, con una tasa promedio del 8,3%, cifra que ascendía al 15% en los hospitales universitarios y disminuía al 7% en los no docentes. Posteriormente, señalaron que el 75% de sus hospitales hacían menos del 13,5% de autopsias Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 55 UNIVERSIDAD DE CUENCA y más del 50% tenían una tasa inferior al 8,5%. Otro estudio similar de la misma institución, del año 1999, sobre control de calidad en 256 hospitales, señaló una tasa de autopsias promedio del 12,4% (45) . Según Shojania y cols .(46) , basándose en el estudio de Burton y cols.(47), en la actualidad el porcentaje de autopsias en los hospitales norteamericanos es alrededor del 5%; como podemos observar la tendencia es decreciente de manera global, la prevalencia de autopsias en los últimos 20 años en el Hospital Vicente Corral Moscoso es ligeramente menor porcentualmente a la registrada por otros países. El uso de la autopsia como un método imprescindible para detectar la causa principal de muerte ha ido en decremento en los últimos 30 - 40 años en la mayoría de los países incluidos Inglaterra, Australia, Francia y los Estados Unidos (12), tasas de autopsias (pacientes autopsiados/pacientes fallecidos) han disminuido de casi un 60% en muchos hospitales americanos y de otros muchos países, las cifras actuales han bajado hasta situarse por debajo del 10% (e incluso del 5%) en la mayoría. Con pocas excepciones, como Bélgica, Austria, Cuba, la zona de Trieste en Italia. Y esa falta de autopsias es la norma en la mayoría de los países de nuestro entorno (13) ; la tasa de autopsias en nuestro medio es una de las más bajas registradas en la bibliografía. La autopsia hospitalaria es un procedimiento de gran valor para generar conocimiento epidemiológico y como medio de evaluación de calidad de los procedimientos diagnósticos en general, por lo tanto se debe implementar una cultura institucional y social para su realización de esta manera aumentar la realización de este procedimiento en nuestras instituciones. La correlación entre los diagnósticos clínicos y los diagnósticos obtenidos por autopsias no siempre es exacta. (48) La media de edad de la población en estudio se ubicó en 44,56 años de edad con una desviación estándar de 26,30 años; el grupo de mayor prevalencia al que se le realizó autopsia fue el comprendido entre los 42 y 61 años de edad Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 56 UNIVERSIDAD DE CUENCA con un 30,4% mientras que la población entre los 2 y 21 años fue la de menor prevalencia. En lo que al sexo se refiere al sexo de la población el masculino fue el de mayor prevalencia con un 61% y el femenino con un 39%. Se registraron más de 100 diagnósticos clínicos primarios, el ECV hemorrágico fue el de mayor prevalencia con el 7% mientras que la cirrosis alcohólica se ubicó en segundo lugar con un 5,4% mientras que le sigue la neumonía con un 5,1% y con igual prevalencia la TB pulmonar siendo éstas las cuatro principales causas de muerte según el diagnóstico clínico. Según el diagnóstico postmortem el ECV hemorrágico sigue siendo la principal causa de muerte aunque disminuye de prevalencia pues se ubica en un 5,4% la neumonía se ubica en segundo lugar con un 5,1%, igual porcentaje que en el diagnóstico clínico, sin embargo observamos que este diagnóstico asciende al segundo lugar en la autopsia y en tercer lugar se encuentra la cirrosis de tipo alcohólica con una prevalencia del 3,5% éste diagnóstico se ubica un puesto por debajo en la autopsia que en el diagnóstico clínico. Siendo éstas las tres causas de muerte que coinciden en ambos tipos de estudios aunque en diferente porcentaje. Al respecto encontramos ciertas discrepancias con un estudio de Casco y Mita (42) quienes encontraron como principales causas de muerte las infecciones (respiratorias en su mayoría) con un 16,7%; en segundo lugar las neoplasias con un 13,3% y con igual frecuencia las enfermedades cerebro-vasculares; no se registró un porcentaje significativo de afección hepática; observamos que las diferencias mas relevantes son las siguientes: las causas infecciosas no son la primera causa de muerte en nuestra población, las neoplasias no ocupan un lugar tan preponderante en nuestra población los ECV hemorrágicos en cambio ocupan el primer lugar en causas de muerte, en comparación con la población costarricense. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 57 UNIVERSIDAD DE CUENCA Analizando la primera causa de muerte en la población observamos que ésta (ECV) se repite también como primera causa de muerte en un estudio llevado a cabo por Gonzáles y colaboradores (49) quienes de un universo de 2868 autopsias encontraron una diagnóstico de ECV de 614, representando un 21,40% se observa que en este caso la prevalencia de este diagnóstico es elevada si la comparamos con nuestra población. Con respecto al diagnóstico de neumonía éste ocupó el segundo lugar en nuestra población, sin embargo éste es el principal diagnóstico en varios estudios revisados como el de Gonzáles y colaboradores (50) donde la neumonía ocupa el primer lugar con un 19%. La prevalencia de discordancias entre los diagnósticos clínicos primarios y los proporcionados por la autopsia se ubicó en un 29,7% y en un 33,9% para el diagnóstico secundario. No se encontró diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre los grupos de edad y la correlación entre los diagnósticos clínicos-postmortem; el grupo de menor edad (<= 1 año) fue el mas afectado por las discrepancias entre ambos diagnósticos. Al respecto encontramos que la tasa de discrepancias entre los hallazgos clínicos y anatomopatológicos encontradas en nuestra población es menor a la reportada por Casco y Mita (43) quienes encontraron una prevalencia de estas discordancias en de un 44,8%; Gonzáles (51) encontró una tasa mas baja ubicándola en un 26% en 331 autopsias y en un seguimiento de 7 años; observamos que en nuestra población la tasa de discordancias se encuentra entre las prevalencias de estos 2 estudios. Bürgesser y colaboradores (52) menciona que las discrepancias entre los diagnósticos clínicos (pre-mortem) y anatomopatológicos (post-mortem) varían entre un 6 y un 40%, lo que confirma la utilidad de esta práctica como control de calidad interno en las instituciones, la prevalencia en nuestra institución estudiada se encuentra entre lo mencionado por este autor. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 58 UNIVERSIDAD DE CUENCA La autopsia constituye aún el método más útil para determinar la causa de muerte, además de tener un destacado papel en la formación médica. La función más importante de la autopsia es la de la correlación clínico-patológica, para evaluar la concordancia y estudiar los resultados y variaciones encontradas con fines científicos, asistenciales y docentes. (52) La autopsia es considerada uno de los procedimientos básicos de la auditoría interna y la fiscalización del acto médico, que debe realizarse en todo centro hospitalario ya que contribuye a mantener la calidad de la atención médica; así está dispuesto por organismos internacionales. (53) Por lo tanto debe incentivarse su práctica, en nuestra institución y su constante evaluación y retroalimentación con los diagnósticos clínicos. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 59 UNIVERSIDAD DE CUENCA 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1 CONCLUSIONES • La prevalencia de autopsias en el Hospital Vicente Corral Moscoso, durante los últimos 20 años de edad fue del 4,56%. • La media de edad se ubicó en 44,65 años con una desviación estándar de 26,30 años y el sexo masculino fue el de mayor prevalencia. • Clínicamente los tres primeros diagnósticos fueron: ECV hemorrágico, cirrosis alcohólica y neumonía. • Anatomo patológicamente las 3 primeras causas se mantienen sin embargo aunque no en el mismo orden: ECV hemorrágico, neumonía y cirrosis alcohólica. • La correlación entre el diagnóstico clínico primario y el post mortem fue concordante en el 70,3%. • Las discordancias clínico anatomo patológicas alcanzaron un 29,7% en el diagnóstico primario y del 33,9% en los diagnósticos secundarios. • Las mayores discordancias fueron más prevalentes en la población de menor edad con una prevalencia del 40,9%; la edad no se asoció significativamente con las discordancias encontradas. 7.2 RECOMENDACIONES • La autopsia es un procedimiento de gran valor por lo que su aplicación debe fomentarse. • La correlación clínico-anatomo patológica debe servir para un proceso de retro alimentación entre la clínica del paciente y su posterior diagnóstico post mortem. • Se deben continuar con otras investigaciones sobre el tema. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 60 UNIVERSIDAD DE CUENCA 8. BIBLIOGRAFIA: 1. Gallo, A. Fernández, F.La autopsia clínica en la web aspectos generales. Revista española de patología: Vol. 36, n.º 3, 2003. Disponible en: http://www.patologia.es/volumen36/vol36-num3/36-3n04.htm 2. Moloina, T. Fernández, O. Fontgivell, J. Blázquez, V. Santos, E. Sirvent, C. Discrepancias entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico en un Servicio de Cuidados Intensivos Polivalente. Med Intensiva. Patología. Revista latinoamericana Situación de la autopsia en Cuba y el mundo. La necesidad de su mejor Empleo. Cuba 2008.Disponible en: http://www.nietoeditores.com.mx/download/patologia/EneroMarzo2008/Patologi a2008_46(1)-3-8.pdf 3. Álvarez, R.Mendoza, DIAGNÓSTICOS j. EVALUACIÓN PREMORTEM DE DE CAUSAS LA CALIDAD DE MUERTE DE LOS SEGÚN AUTOPSIAS. Hospital “Hermanos Ameijeiras”. CUBA, 1994-2003. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/scap/informe_final8a.pdf. 4. Fernández, F. Método sencillo para calcular la tasa y el número de autopsias estándar de un Hospital. II Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Disponible en: http://www.conganat.org/iicongreso/comunic/060/. 5. Revista judicial del Ecuador. Jueves, Febrero 16, 2012. Disponible en: http://www.derechoecuador.com/index.php?option=com_content&view=article&i d=3899:avanza-desarrollo-de-medicina-legal-en-el-pais&catid=46:medicinalegal&Itemid=420 6. Torres, G. Evaluación de las discrepancias entre diagnóstico clínico y hallazgos de la autopsia. Universidad del Zulia,facultad de medicina, division de estudios para graduadospost-grado de anatomia patológica, Hospital general del sur. Febrero Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 2009. Disponible en: 61 UNIVERSIDAD DE CUENCA http://es.scribd.com/doc/30263403/EvaluaciondeLasDiscrepanciasEntreDiagno sticos-Clinicos-y-Hallazgos-de-Autopsia 7. Arismendi, G. Aprovechamiento de la autopsia: su importancia en el control de calidad hospitalario. la autopsia en el siglo XXI.2009. Disponible en:http://es.scribd.com/doc/30263403/Evaluacion-de-Las-Discrepancias-EntreDiagnosticos-Clinicos-y-Hallazgos-de-Autopsia 8. Rodríguez, W.. La autopsia clínica. Departamento de anatomía patológica de España. 2009. Disponible en: http://rea.uninet.edu/index.php/ejautopsy/article/view/34/37 9. García, J El uso correcto del termino autopsia o necropsia. Publicado por Revista electrónica de medicina legal “testigo de la historia” en enero 24, 2010. Disponible en: http://www.medbook.es/profiles/blogs/el-uso-correcto-de-un- termino 10. Xiao, J. Krueger, G. Buja, L. Covinsky, M. The impact of declining clinical autopsy: need for revised healthcare policy. Am J Med Sci 2009; 337:41-6. Disponible en: http://www.netautopsy.org/autoguid.htm 11. Squier, W. Ironside, J. Falling necropsy rates and risks to public health. Arch Dis Chid 2006. Disponible en: http://eusalud.uninet.edu//cl_autopsias/sesiones.htm 12. Burton, J, Underwood, C. Necropsy practice after the ‘‘organ retention scandal'': requests, performance, and tissue retention. J Clin Pathol 2003. Disponible en: http://www.netautopsy.org/autoguid.htm 13. Royal College of Pathologists of Australasia Autopsy Working Party. The decline of the hospital autopsy: a safety and quality issue for healthcare in Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 62 UNIVERSIDAD DE CUENCA Australia. Med J Agosto 2004. Disponible en: http://www.iasist.com/top20/Top20_2002/Estudios_post_top/imar.html 14. Chariot, P. Witt, K. Pautot, V. Declining autopsy rate in a French hospital: physicians' attitudes to the autopsy and use of autopsy material in research publications. Arch Pathol Lab Med 2005. Disponible en: http://www.pgmacline.es/revpatologia/ 15. Burton, E. Nemetz, P. Medical error and outcomes measures: where have all the autopsies gone? Medscape General Medicine. 2002. Disponible en: http://www.medscape.com/medscape/GeneralMedicine/journal/2000/v2002. n2002/mgm0428.burt/mgm0428.burt.html 16. Burton, E. Nemetz P. Fisher, W. Institutional characteristics associated with hospital autopsy performance: a survey of Louisiana hospitals. Diciembre 2001. Disponible en: http://rea.uninet.edu/index.php/ejautopsy/article/view/34/37 17. Burton, E. "Autopsy Diagnoses of Malignant Neoplasms. How offen are clinical diagnoses incorret?" JAMA 1998. Disponible en: http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/conferencias/conf_ernesto.html#13 18. Peréz, P. Carlos, A. Correlación entre diagnóstico clínico y anatomopatológico en muertes neonatales en el Hospital Nacional "Daniel A. Carrión" Callao (1996-2000). Lima, 2002. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/tesis/salud/Paredes_P_C/Introduccion.htm 19. Hooper, J. Geller, S. Relevance of the autopsy as a medical tool: a large database of physician attitudes. Arch Pathol Lab Med 2007. Disponible en: http://www.uff.br/mpt/necro.htm 20. Hull, M. Nazarian, R. Wheeler, A. Mark, E. Resident physician opinions on autopsy importance and procurement. Human Pathol 2007; 38:342-50 Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 63 UNIVERSIDAD DE CUENCA 21. Fernendez, J. Barriuso ,A.Chiang, M. Pereira, A. La señal aterogénica temprana: estudio multinacional de 4 934 niños y jóvenes y 1 278 autopsias Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas. Septiembre 2005. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 03002005000300002&lang=pt 22. Socias, L. Ibañez, P. Rubert, C. Garcia, A. Rialp, G. La autopsia: indicador de calidad. Disponible en: http://ramcib.caib.es/revista2/autopsia.html. 23. Cuesta, J. Revista de la escuela de medicina legal. Organo de expresión de la comunidad científica afín a la medicina legal y ciencias forenses. MadridEspaña.Febrero2009. Disponible en: http://www.ucm.es/centros/cont/descargas/documento18922.pdf 24. Mosby. Diccionario de medicina. Editorial Oceano. España 2002. 25. Rojas, N. Medicina Legal. España: El Ateneo (1985). 26. Hernández, F. El significado de la muerte. Revista Digital Universitaria Volumen 7, Número 8. 10 de Agosto 2006. Disponible en: http://www.revista.unam.mx/vol.7/num8/art66/ago_art66.pdf 27. Asociación Médica Argentina, Código de Etica para el Equipo de Salud, Siglo XXI, 2001. Disponible en: http://www.medmun.org.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=43 0%3Aboletin-resp-prof-ano-3-no-15-ago-2009&catid=78%3Amundohospitalario-ano-xviii-no155-agosto-2009&showall=1. 28. Revista electrónica “Fuente legal”. Diagnóstico Erróneo y Negligencia Médica. 2009. Disponible en: http://espanol.getlegal.com/legal-info-center/diagnosticoerroneo 29. Gisbert, C. Medicina legal y toxicología edición, Ediciones Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 64 UNIVERSIDAD DE CUENCA 30. Howard, G. Neumonía Bacteriana. Revista aidsmeds2009. Disponible en:http://www.aidsmeds.com/articles/NeumoniaBacteriana_7639.shtml 31. Robbins. Cotran. Patología Estructural y Funcional. Editorial Elsevier. España 2005. Pág: 751-754 32. Robbins. Cotran. Patología Estructural y Funcional. Editorial Elsevier. España 2005. Pág: 886-888 33. Organización mundial de la salud. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Nota descriptiva N°315. Noviembre/2011. Dis ponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/index.html 34. Robbins. Cotran . Patología Estructural y Funcional. Editorial Elsevier. España 2005. Pág: 722. 35. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. National Institutes of Health.2010 Disponible en: http://www.ninds.nih.gov/disorders/spanish/accidente_cerebrovascular_pr.htm 36. Domínguez, A. Arco, A. Canueto, J. Rivero, A. KIndelan, J. Creagh, R. Déz, F. Guía de práctica clínica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) sobre el tratamiento de la tuberculosis. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Andalucía. España 2006. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13109989& pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=28&ty=103&accion=L&origen=el sevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=28v25n08a13109989pdf001.pdf 37. Revista electrónica “Vistazo”. 1.200 nuevos casos de tuberculosis en Ecuador cada año. Publicado Marzo, de 2010 .Disponible en: http://www.vistazo.com/webpages/pais/?id=9360 Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 65 UNIVERSIDAD DE CUENCA 38. Campillos, P. Laureano, P. Duro, M. Cuusín, S. Tuberculosis ganglionar. Revista electrónica de Medicina General. Madrid-España 2001. Disponible en: http://www.medicinageneral.org/junio2001/529-532.pdf 39. Mitma, S. TUBERCULOSIS MILIAR - RAFA - DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Revista de enfermedades del Torax. Lima-Perú 2002. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/enfermedades_torax/v45_n1/tuber_mili.h tm 40. Robbins. Cotran . Patología Estructural y Funcional. Editorial Elsevier. España 2005. Pág: 945-948 41. Guitierrez, M. Funciones de la autopsia en la actualidad: Percepciones y opiniones de los médicos residentes de especialidades oncológicas. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mexico, D.F. JUnoio de 2006. Disponible en: http://edumed.imss.gob.mx/edumed/rev_med/pdf/gra_art/A97.pdf 42. Casco-Jarquín, A, Mita, L. Estudio de la discrepancia entre diagnóstico de defunción clínicos y los hallazgos de autopsia en el Hospital Calderón Guardia. Acta méd. costarric [revista en la Internet]. 2003 Mar [citado 2012 Sep 16] ; 45(1): 15-19. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000160022003000100004&lng=es. 43. Martínez-Hernández A. La Crisis de la Autopsia. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2000 Mayo [citado 2012 Oct 04] ; 128(5): 457-459. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872000000500001&lng=es. doi: 10.4067/S0034-98872000000500001. 44. Baker PB, Zarbo RJ, Howanitz PJ. Quality assurance of autopsy fact sheet reporting, final autopsy report turnaround time, and autopsy rates. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 1003-8. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 66 UNIVERSIDAD DE CUENCA 45. Nakhleh RE, Baker PB, Zarbo RJ. Autopsy result utilization: a College of American Pathologists Q-probes study of 256 laboratories. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 290-5. 46. Shojania KG, Burton EC, McDonald MM, Goldman L. Changes in rates of autopsy detected diagnostic errors over time. A systematic review. JAMA 2003; 289: 2849-56. 47. Burton EC, Nemetz PN. Medical error and outcomes measures: where have all the autopsies gone? Medscape General Medicine 2000; 2000: E8. 48. Chariot P , Witt K , Pautot V , Porcher R , Thomas G , Zafrani E. Declining autopsy Rate in a French Hospital . Arch Pathol Lab Med 2000 ; 124 : 739 – 745. Disponible en: http://www.archivesofpathology.org/doi/full/10.1043/00039985%282000%29124%3C0739:DARIAF%3E2.0.CO;2 49. Gonzáles L, Arrieta T, Hurtado de Mendoza J. Enfermedad Cerebrovascular en Autopsias realizadas en el Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”. Departamento de Anatomía Patológica. VI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. 2004. Disponible en: http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/autores/trabajos/T178/index.html 50. Gonzáles M, Barboza O, Ancer J, et al. Hallazgos anatomopatológicos en el estudio de 315 autopsias. Experiencia de los últimos cinco años en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Monterrey, Nuevo León.Patología 2010;48(4):238-242. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/patrevlat/rlp-2010/rlp104d.pdf 51. Gonzáles M, Ponce M, Barboza O. Discrepancias entre el diagnóstico clínico y el de autopsia: Un estudio de 331 autopsias realizadas en un período de 7 años. Medicina Universitaria.2012; 14 :16-22 - vol.14 núm 54. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/medicina-universitaria-304/discrepanciasdiagnostico-clinico-autopsia-un-estudio-331-90123434-articulos-originales-2012 Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 67 UNIVERSIDAD DE CUENCA 52. Bürgesser María Virginia, Camps Diego, Calafat Patricia, Diller Ana. Discrepancias entre diagnósticos clínicos y hallazgos de autopsia. Medicina (B. Aires) [revista en la Internet]. 2011 Abr [citado 2012 Sep 16] ; 71(2): 135138. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002576802011000200004&lng=es. 53. Chang K. La autopsia en la práctica médica. Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/anales/v58_n4/autopsia.htm Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 68 UNIVERSIDAD DE CUENCA 9. Anexos: 9.1 Anexo N°1 VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES ESCALA EDAD Tiempo transcurrido desde el Edad en años nacimiento cumplidos hasta la fecha de muerte el año de nacimiento encontrado en numérica la historia clínica SEXO Es la condición biológica que distingue al macho de la masculino femenino hembra, tanto de los seres racionales como de los irracionales. masculino femenino Los listados por el clínico en el certificado o DIAGNÓSTICO en el enfermedades Enfermedades CLÍNCO expediente como la causa de muerte mujer hombre Diagnóstico primario: proceso patológico que tras el estudio pertinente y según criterio facultativo, se considera la causa principal del ingreso del paciente. Diagnóstico secundario: aquel que coexiste con el principal en el Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 69 UNIVERSIDAD DE CUENCA momento del ingreso o se desarrolla durante el episodio e influye en la asistencia. Diagnóstico mayor: causa definitiva que afecto el curso clínico que provoco la muerte Diagnóstico menor: causas secundarias no relacionadas directamente con la muerte. Los listados en el DIAGNÓSTICO resultado del POSTMORTEM final protocolo de autopsia CAUSAS PRINCIPALES DE MUERTE Se denomina causa principal de muerte al proceso y al status causado por una afección en un ser vivo, que altera su estado funcional llevando a la muerte Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma Tuberculosis Enfermedades Neumonía Pulmonares EPOC Cirrosis Peritonitis Enfermedades Cáncer digestivas Pancreatitis Insuficiencia Diagnósticos cardiaca Enfermedades Malformaciones cardiacas congénitas Infartos ECV Enfermedades Hemorrágico cerebrales ECV isquémico 70 UNIVERSIDAD DE CUENCA 9.2 Anexo N°2 Número Número de historia clínica Número protocolo autopsia de de Diagnóstico clínico Edad Sexo primario Diagnósticos clínicos secundarios Diagnóstico Diagnósticos primario en secundarios autopsia en autopsia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 71 UNIVERSIDAD DE CUENCA 9.3 Anexo N°3 GRÁFICOS COMPLEMENTARIOS Gráfico 1. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según edad. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012 100 F r e c u e n c i a 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <= 1 año 2 - 21 años 22 - 41 años 42 - 61 años > 61 años Edad Fuente: Datos de tabla 2 Realizado por: Los autores Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 72 UNIVERSIDAD DE CUENCA Gráfico 2. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según sexo. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012. 39% Femenino Masculino 61% Fuente: Datos de tabla 3 Realizado por: Los autores Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 73 UNIVERSIDAD DE CUENCA Gráfico 3. Distribución de 313 pacientes sometidos a autopsia durante periodo 1990-2010 según correlación del diagnóstico primario y secundario clínico y post mortem. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2012 250 200 150 Si 100 106 No 93 50 0 Diagnóstico Primario Diagnóstico secundario Fuente: Datos de tabla 8 y 9 Realizado por: Los autores • post mortem. • Se deben continuar con otras investigaciones sobre el tema. Francisco Javier Dávila Salamea Jéssica Alejandra Rojas Crespo María del Carmen Tenorio Poma 74
