Revised 3/10/05 - Salem

Esta solicitud es para todos los individuos menores de 18 años. Por favor responda todas las preguntas en este formulario. La información incompleta puede causar demora,
revocación o devolución de su solicitud. Por favor escriba legible y claramente. **Sólo los Estudiantes Empleados que tengan posiciones remuneradas con el Distrito Escolar
de Salem-Keizer, necesitan revelar su número de seguro social.
Apellido Legal
Nombre Legal
Segundo Nombre
Completo
Fecha de
Nacimiento
mes/día/año
Sexo
Escriba otros nombres usados previamente _____________________________
Escriba el nombre de otros estados donde haya residido_____________
Dirección _________________________________________________
Escuela a la que asiste actualmente _______________________
Ciudad __________________ Estado ___________ Código Postal ___________
Nº de Teléfono del Hogar _________________________
Nombre del padre de familia o tutor legal________________________________
Nº de Tel. para Mensajes _________________________
USTED PUEDE MARCAR SÍ O NO. EL FALSIFICAR O NO REVELAR INFORMACIÓN RESULTARÁ EN LA DESCUALIFICACIÓN
DE LA SOLICITUD O EN LA TERMINACIÓN DE LA ASIGNACIÓN VOLUNTARIA O DEL EMPLEO.
1. ¿Alguna vez ha sido condenado por un crimen o violación de la ley?
Sí No
2. ¿Alguna vez ha participado en un programa alternativo por un crimen o violación de la ley?
Sí No
3. ¿Alguna vez ha asistido a clases por un crimen o violación de la ley?
Sí No
4. ¿Alguna vez ha sido referido a un departamento juvenil o corte por un crimen o violación de la ley?
Sí No
5. ¿Alguna vez ha estado en probatoria por un crimen o violación de la ley?
Sí No
6. ¿Alguna vez se le han presentado cargos por un crimen o violación de la ley que todavía no ha sido resuelto? Sí No
Si ha contestado sí a cualquiera de las preguntas mencionadas arriba, por favor explíquelo en la página siguiente.
Voluntarios, por favor completen esta sección:
Nombre de la escuela, clase o agencia en la que desea ser voluntario _____________________________________________
¿Es esto un requisito para e clase? Si responde sí, escriba el nombre de la clase y maestro__________________________
Estudiantes empleados, por favor completen esta sección:
Número de Seguro Social (sólo es requerido para los estudiantes empleados**) _____________________________________
¿Ha trabajado anteriormente en una posición remunerada para el distrito escolar?
Sí
No
AUTHORIZACIÓN PARA REVELAR LA INFORMACIÓN
(EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD Y RENUNCIA)
Para cualquier agencia policial, autoridades de registros civiles y el Distrito de las Escuelas Públicas de Salem-Keizer: Doy autorización para que
revelen y faciliten al Distrito Escolar de Salem-Keizer cualquier y toda la información y registros civiles o criminales en los cuales se me nombra,
incluyendo toda información nombrándome como que he sido arrestado, como sospechoso, siendo citado por cualquier crimen, violación,
infracción u ofensa, o de otra manera involucrado o nombrado en cualquier informe por alguna agencia miembro de su organización.
Yo, personalmente y en nombre de cualquier representante subsiguiente de mis bienes, por la presente libero para siempre a ustedes, sus
organizaciones, sus agencias miembros, miembros de agencias principales gubernamentales, y a todos sus oficiales y empleados de toda
responsabilidad o daño ya sea directa o indirectamente, que pueda resultar al proporcionar la información requerida y no tomaré ninguna acción en
contra de las agencias policiales ni el Distrito Escolar de Salem-Keizer por la provisión o uso de cualquier información obtenida, aunque pudiese
probarse en el futuro como verdadera o no verdadera. Este formulario no puede alterarse.
____________________________________________________
Firma del Estudiante
Fecha
___________________________________________________________
Firma del Padre de Familia o Tutor (Requerida)
Fecha
Para Uso de la Oficina:
Job Title _______________________ Location/Supervisor _______________________ Ext#_______ Hire Date _________
Por favor devuélvalo a su escuela o envíelo por correo a: Salem-Keizer Public Schools, Human Resources, P.O. Box 12024, Salem, OR 97309
Revisado: 19 de abril, 2010
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Tu nombre____________________________________
Explicación de los crímenes (Por favor complete esta sección si contestó “sí” a cualquiera de las
preguntas de la página número 1)
Tipo de crimen o
violación
¿Cuándo
sucedió?
Explicación
¿Hay algo más que desea que nosotros sepamos?
Por favor devuélvalo a su escuela o envíelo por correo a: Salem-Keizer Public Schools, Human Resources, P.O. Box 12024, Salem, OR 97309
Revisado: 19 de abril, 2010
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Lista de Revisión
Declaración de los Antecedentes del Historial Criminal del
Estudiante
Por favor revise la lista en la parte inferior antes de entregar su formulario de Declaración de
los Antecedentes del Historial Criminal del Estudiante:
□
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Tanto el estudiante como el padre de familia o tutor legal del estudiante firmaron el
formulario.
Todas las preguntas fueron contestadas por completo y honestamente. Los estudiantes
deben responder “sí” a una pregunta si alguna vez han sido:
 Referidos a cualquier tribunal o correccional de menores por cualquier crimen o
violación de la ley;
 Colocados bajo la jurisdicción de cualquier tribunal o correccional de menores
por cualquier crimen o violación de la ley;
 Condenados por cualquier crimen o violación de la ley (en un juzgado juvenil o
para adultos); o
 Con cargos de un crimen que todavía no ha sido resuelto
Complete la sección de explicación en la página 2 si ha contestado “sí” a alguna de las
preguntas.
El número de seguro social del estudiante sólo debe proveerse si el estudiante está en
una posición remunerada con el Distrito.
Si tiene cualquier pregunta, por favor contacte a Recursos Humanos al 503-399-3061.
Por favor devuélvalo a su escuela o envíelo por correo a: Salem-Keizer Public Schools, Human Resources, P.O. Box 12024, Salem, OR 97309
Revisado: 12 de mayo, 2009
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