2006 - Instituto Nacional de Salud

Contenido
* Resistencia a insecticidas 259
* Citotoxicidad selectiva 265
* Necropsias en VIH 270
* Estado e investigación 257
* Rickettsiosis 284
* Chagas agudo 288
* Intento de suicidio 293
* Diagnóstico de lepra 297
VOLUMEN 23 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 23 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006
Editorial
Salud mental: un problema de salud pública en el Perú. Marta Rondón R ............................................
237
Artículos Originales
·
Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima
2005. Jerson Muñoz M, Verónica Pinto M, Héctor Callata C, Nilton Napa D, Alberto Perales C......................................
239
·
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto provocado en adolescentes. Jully Calderón S, Luis
Alzamora de los Godos U. . .......................................................................................................................
247
Relación entre el herpes simple tipo 2 y las lesiones preinvasivas de cuello uterino. Yenddy Carrero,
Diana Callejas, Jesús Estévez, Jennifer Gotera, José Nuñez, Ricardo Atencio, Leticia Porto, Francisca Monsalve ..............
253
Determinación de la resistencia a insecticidas en Aedes aegypti, Anopheles albimanus y
Lutzomyia peruensis procedentes del norte peruano. Franklin Vargas V, Ofelia Córdova P, Arturo Alvarado A. .
259
Efecto citotóxico selectivo del muricin H (acetogenina de Annona muricata) en cultivos celulares
de cáncer de pulmón. Angel Quispe M, David Zavala C, José Rojas C, Margarita Posso R, Abraham Vaisberg W.. .......
265
·
·
·
·
Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en pacientes VIH positivos en un hospital
público del Perú. Dominique Eza, Gustavo Cerillo, Cecilia Castro, Eduardo Ticona, Domingo Morales, Phabiola M.
Herrera, Alejandro Alfaro, José Cabanillas, Fernando Barrantes, Alejandro Benavides, Arturo Rafael, Gilberto Valladares,
Fernando Arevalo, David A.J. Moore, Carlton A. Evans, Robert H. Gilman ..............................................................
270
Artículo de Revisión
·
Rol del Estado en la investigación científica en salud y transparencia en la información. César
Cabezas S.........................................................................................................................................
275
Comunicaciones Cortas
Evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del grupo de la fiebre manchada en la
Amazonía del Perú. Moisés Sihuincha M, Elizabeth Anaya F, Victoria Carranza V, Salomón Durand V. ......................
284
Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central de Perú: investigación de
colaterales, vectores y reservorios. Silvia Vega, Alberto Mendoza, Rufino Cabrera, Abraham Cáceres, Eduardo
Campos, Jenny Ancca, Jesús Pinto, Silvia Torres, Dante Cabrera, Gloria Yale, Ricardo Cevallos, César Náquira.. ...............
288
Caracterización del paciente con intento de suicidio en un hospital general de Lima, 1995-2004.
Pedro Castro P, O Orbegoso R, P Rosales T. .................................................................................................
293
Amplificación del gen hsp18 para la detección de Mycobacterium leprae. Roger Calderón E, Carmen
Luna G .............................................................................................................................................
297
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Apartado Postal 471 Telf.: (0511) 471-9920 - Fax: (0511) 471-0179
Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.ins.gob.pe
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
·
VOLUMEN 23 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006
* Salud mental 237
* Ideación suicida 239
* Aborto provocado 247
* Herpes simple 253
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
CONTENIDO
VOLUMEN 23 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006
Editorial
Salud mental: un problema de salud pública en el Perú. Marta Rondón R.. ...........................................
•
237
Artículos Originales
•
Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima
2005. Jerson Muñoz M, Verónica Pinto M, Héctor Callata C, Nilton Napa D, Alberto Perales C............................................
•
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto provocado en adolescentes. Jully Calderón S,
Luis Alzamora de los Godos U...................................................................................................................................................
•
Relación entre el herpes simple tipo 2 y las lesiones preinvasivas de cuello uterino. Yenddy Carrero,
239
247
Diana Callejas, Jesús Estévez, Jennifer Gotera, José Nuñez, Ricardo Atencio, Leticia Porto, Francisca Monsalve................
253
•
Determinación de la resistencia a insecticidas en Aedes aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia
peruensis procedentes del norte peruano. Franklin Vargas V, Ofelia Córdova P, Arturo Alvarado A.........................
259
•
Efecto citotóxico selectivo in vitro de muricin H (acetogenina de Annona muricata) en cultivos
celulares de cáncer de pulmón. Angel Quispe M, David Zavala C, José Rojas C, Margarita Posso R, Abraham
Vaisberg W.................................................................................................................................................................................
•
265
Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en pacientes VIH positivos de un hospital
público del Perú. Dominique Eza, Gustavo Cerillo, Cecilia Castro, Eduardo Ticona, Domingo Morales, Phabiola M.
Herrera, Alejandro Alfaro, José Cabanillas, Fernando Barrantes, Alejandro Benavides, Arturo Rafael, Gilberto Valladares,
Fernando Arévalo, David A.J. Moore, Carlton A. Evans, Robert H. Gilman...............................................................................
270
Artículo de Revisión
•
Rol del Estado en la investigación científica en salud y transparencia en la información. César
Cabezas S..................................................................................................................................................................................
275
Comunicaciones Cortas
•
Evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del grupo de la fiebre manchada en la
Amazonía del Perú. Moisés Sihuincha M, Elizabeth Anaya F, Victoria Carranza V, Salomón Durand V..........................
•
Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central de Perú: investigación de
colaterales, vectores y reservorios. Silvia Vega, Alberto Mendoza, Rufino Cabrera, Abraham Cáceres, Eduardo
Campos, Jenny Ancca, Jesús Pinto, Silvia Torres, Dante Cabrera, Gloria Yale, Ricardo Cevallos, César Náquira..................
•
Caracterización del paciente con intento de suicidio en un hospital general de Lima, 1995-2004.
Pedro Castro P, Oswaldo Orbegoso R, Paul Rosales T.............................................................................................................
•
Amplificación del gen hsp18 para la detección de Mycobacterium leprae.
Roger Calderón E, Carmen
Luna G.......................................................................................................................................................................................
Revisores del año 2006. ....................................................................................................................................
284
288
293
297
303
Índices de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
•
•
•
Índice de tablas de contenidos (volumen 23)...........................................................................................
Índice de materias (volumen 23)................................................................................................................
Índice de autores (volumen 23)..................................................................................................................
305
309
314
Normas de publicación......................................................................................................................................
Listas de verificación.........................................................................................................................................
317
319
235
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
CONTENTS
VOLUME 23 NUMBER 4 OCTOBER - DECIEMBER 2006
Editorial
•
Mental health: a public health problem in Peru. Marta Rondón R.......................................................................
237
Original Papers
•
Suicidal ideation and family cohesion in pre-college students between 15 to 24 years old, Lima
2005. Jerson Muñoz M, Verónica Pinto M, Héctor Callata C, Nilton Napa D, Alberto Perales C...........................................
•
Influence of the family relationships on the induced abortion in teenagers.
•
Relationship between type 2 herpes simples and uterine cervix pre-invasive lesions. Yenddy Carrero,
Jully Calderón S, Luis
Alzamora de los Godos U..........................................................................................................................................................
239
247
Diana Callejas, Jesús Estévez, Jennifer Gotera, José Nuñez, Ricardo Atencio, Leticia Porto, Francisca Monsalve................
253
•
Determination of resistance to insecticides in Aedes aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia
peruensis in Northern Peru. Franklin Vargas V, Ofelia Córdova P, Arturo Alvarado A...................................................
259
•
Selective in vitro cytotoxic effect of muricin H (Annona muricata acetogenenin) in lung cancer cell
cultures. Angel Quispe M, David Zavala C, José Rojas C, Margarita Posso R, Abraham Vaisberg W..................................
265
•
Postmortem findings and opportunistic infections in HIV-positive patients from a public hospital in
Peru. Dominique Eza, Gustavo Cerillo, Cecilia Castro, Eduardo Ticona, Domingo Morales, Phabiola M. Herrera, Alejandro
Alfaro, José Cabanillas, Fernando Barrantes, Alejandro Benavides, Arturo Rafael, Gilberto Valladares, Fernando Arévalo,
David A.J. Moore, Carlton A. Evans, Robert H. Gilman.............................................................................................................
270
Review
•
The role of the State in health-related scientific research and data transparency. César Cabezas S...
275
Short Communications
•
Serological evidence of spotted fever group-related Rickettsia transmission in the Peruvian
Amazon jungle. Moisés Sihuincha M, Elizabeth Anaya F, Victoria Carranza V, Salomón Durand V..................................
•
First case of acute Chagas´disease in Peruvian central jungle: investigation of relatives, vectors,
and reservoirs. Silvia Vega, Alberto Mendoza, Rufino Cabrera, Abraham Cáceres, Eduardo Campos, Jenny Ancca,
Jesús Pinto, Silvia Torres, Dante Cabrera, Gloria Yale, Ricardo Cevallos, César Náquira........................................................
•
Characterization of patients attempting suicide in a general hospital in Lima, Peru.
Pedro Castro P,
288
Oswaldo Orbegoso R, Paul Rosales T.......................................................................................................................................
293
hsp18 gene amplification for detecting Mycobacterium leprae. Roger Calderón E, Carmen Luna G...........
297
Peer review year 2006.........................................................................................................................
303
•
Index of the Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (volume 22)
Table contents 2006 (1-4)..............................................................................................................
Matter index...................................................................................................................................
Author index...................................................................................................................................
305
Instructions for authors......................................................................................................................
Chek list ..............................................................................................................................................
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•
•
•
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Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
editorial
SALUD MENTAL: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
EN EL PERÚ
Marta B. Rondón*
Salud es un concepto amplio, que incluye diversas interpretaciones subjetivas de lo que significa “sentirse bien” y que por cierto es mucho más abarcativo que simplemente “no sufrir de enfermedad alguna”. Curiosamente sin embargo, a veces olvidamos que la salud mental es parte integral de “sentirse
bien”, consecuentemente, cuando reclamamos el derecho a la salud, con sus componentes de atención oportuna y adecuada de la salud física y mental y de los determinantes que le subyacen (educación, por ejemplo), olvidamos el derecho a la salud mental1.
La salud mental, según la definición propuesta par la OMS es el estado de bienestar que permite a
cada individuo realizar su potencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructíferamente y contribuir con su comunidad2. Si analizamos esta definición, notaremos que la
falta de salud mental impide que las personas lleguen a ser lo que desean ser, no les permite superar
los obstáculos cotidianos y avanzar con su proyecto de vida y da lugar a falta de productividad y de
compromiso cívico con la nación. EI resultado: frustración, pobreza y violencia, junto con la incapacidad de desarrollar en democracia y de considerar el bien común.
Las enfermedades mentales y los trastornos mentales comunes (ansiedad y depresión) son frecuentes.
Los estudios epidemiológicos recientes realizados en el Perú por el Instituto Especializado de Salud
Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi confirman los hallazgos de otros países: hasta el 37% de la
población tiene la probabilidad de sufrir un trastorno mental alguna vez en su vida. La prevalencia de depresión en Lima Metropolitana es de 18,2%3, en la sierra peruana de 16,2%4 y en la Selva de 21,4%5.
La depresión y otras enfermedades mentales no atendidas, así como el alto nivel de sentimientos
negativos dan como resultado que en un mes 1 % de las personas de Lima Metropolitana4, 0,7% en la
sierra5 y 0,6% en la selva6 presenten intentos suicidas.
La violencia contra mujeres y niñas es uno de los indicadores de cuan desatendida esta la salud mental
en el Perú. En el reciente estudio multicéntrico de OMS, que se llevó a cabo en diez países, con 12
lugares estudiados, se encontró que las mujeres cuzqueñas eran las segundas mas violentadas del
mundo, después de las de Etiopía6.
Podemos argumentar algunas razones culturales, enraizadas en la compleja experiencia del mestizaje
y el patriarcalismo7, pero no podemos pasar par alto que la incapacidad de considerar a la otra persona
como igual y por tanto, merecedora de buen trato y respeto, es un reflejo de la falta de salud mental.
A su vez la exposición a la violencia es un factor de riesgo para enfermedades mentales: casi 50%
de la población ayacuchana, sometida a la violencia política, tiene riesgo de presentar enfermedades
mentales, tales como la depresión o el trastorno de estrés postraumático4. Esto se traduce en mayores
tasas de abuso de alcohol y de violencia callejera y doméstica, que impiden que las familias y las comunidades se reorganicen una vez cesado el conflicto armado.
*Presidente, Asociación Psiquiátrica Peruana. Directora, Sección de Salud Mental de la Mujer, Asociación Mundial de
Psiquiatría. Profesora Auxiliar, Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
237
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Las enfermedades mentales son causa de gran sufrimiento personal para quienes las padecen y para las
personas de su entorno. En un país donde la atención
psiquiátrica no esta disponible en varias regiones y donde los seguros privados no están obligados por ley a
cubrir tales atenciones, la enfermedad mental empobrece rápidamente a la familia. Por otro lado, la falta de un
sistema de atención y rehabilitación con base en la comunidad, obliga a que pacientes con síntomas graves,
que dificultan significativamente la interacción familiar,
deban vivir y permanecer todo el día en sus casas, el resultado es el rechazo familiar, la discriminación y exclusión del enfermo y del familiar que lo cuida, con graves
consecuencias para la salud mental del cuidador8.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Del mismo modo, las enfermedades mentales son causa
de discapacidad y por tanto, de empobrecimiento y detención del desarrollo. Las mujeres jóvenes deprimidas,
por ejemplo, alcanzaron, en un estudio realizado en Norteamérica, un menor nivel de ingresos y un nivel académico inferior en comparación con mujeres jóvenes que
no habían tenido depresión9.
Las pérdidas en términos de años de vida sana son
también importantes, se sabe que para el año 2002 los
DALY(disability adjusted life year) perdidos por enfermedades neuropsiquiátricas en el Perú (estimados por
OMS) eran del orden de 1078, de los cuales 336 correspondían a las pérdidas por depresión unipolar.
La complejidad multifacética del sistema nervioso central es tal que se puede aceptar que es el sustrato de
toda la vida mental y de la conducta humana. Partiendo
del reconocimiento que todas las experiencias psicológicas son finalmente codificadas en el cerebro, y que todos los fenómenos psicológicos representan procesos
biológicos, la moderna neurociencia de la mente ofrece
un entendimiento enriquecido de la inseparabilidad de
la experiencia humana, el cerebro y la mente10,11.
Por lo tanto, las repercusiones de la exposición a la
pobreza, la violencia, la frustración se traducen en alteraciones del sistema nervioso central. Las manifestaciones de estas modificaciones, que son las enfermedades mentales deben ser atendidas prioritariamente,
con una perspectiva de salud pública, equidad y derechos humanos, pues su alta prevalencia y su impacto
individual y colectivo hacen de los trastornos mentales
un verdadero problema de salud pública en el Perú.
238
1.
Corcuera R, Hidalgo C, Quintana A. Exigibilidad del derecho a la salud. Acceso a la atención, tratamiento e insumos en salud sexual y reproductiva y VIH-SIDA. Lima:
Consorcio de Investigación Económica y Social. Observatorio del derecho a la salud; 2006.
2.
World Health Organization. Mental health: strengthening mental health promotion. Fact Sheet 220, revised
November 2001 [página de internet]. Fecha de acceso:
Julio 2006. Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/en/print.html.
3.
Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. Estudio epidemiológico metropolitano en salud mental 2002. Informe general. Lima:
IESM HD-HN; 2002
4.
Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio
Delgado - Hideyo Noguchi”. Estudio epidemiológico en
salud mental en la sierra peruana 2003. Lima: IESM HDHN; 2003.
5.
Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado
- Hideyo Noguchi”. Estudio epidemiológico en salud mental
en la selva peruana 2004. Lima: IESM HD-HN; 2004.
6.
Organización Mundial de la Salud. Estudio multipaís
sobre salud de la mujer y violencia doméstica contra la
mujer. Hallazgos por país: Perú. [página de internet]. Fecha de acceso: diciembre 2006. Disponible en: www.who.
int/gender/violence/who_multicountry_study/fact_sheets/
per/es/index.html.
7.
Rondon MB. From Marianism to terrorism: the many faces of violence against women in Latin America. . Arch
Womens Ment Health 2003; 6(3):157-63.
8.
Li Ning J, Rondon MB, Mina R, Ballón R. Causas de
rehospitalización de pacientes esquizofrénicos crónicos.
Rev Neuropsiquiatr 2003; 66(1): 13-26.
9.
Berndt ER, Koran LM, Finkelstein SN, Gelenberg AJ,
Kornstein SG, Miller IM, et al. Lost human capital from
early-onset chronic depression. Am J Psychiatry 2000;
157(6): 940-47.
10. Eisenberg L. Are genes destiny? Have adenine, cytosine, guanine and thymine replaced Lachesis, Clotho and
Atropos as the weavers of our fate? World Psychiatry
2005; 4(1): 3-8.
11. U.S. Department of Health and Human Services. Mental Health: A report of the Surgeon General. Rockville, MD:
US Department of Health and Human Services: Substance Abuse and Mental Health Services Administration,
Center for Mental Health Services, National Institutes of
Health, National Institute of Mental Health; 1999.
Correspondencia: Dra. Marta B. Rondón. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Dirección: Av. José Pardo 541 Dpto. 1101, Miraflores.
Teléfono: (511) 445-8633
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
artÍculo original
IDEACIÓN SUICIDA Y COHESIÓN FAMILIAR EN ESTUDIANTES
PREUNIVERSITARIOS ENTRE 15 Y 24 AÑOS, LIMA 2005
Jerson Muñoz M1, Verónica Pinto M1, Héctor Callata C1, Nilton Napa D1, Alberto Perales C2
RESUMEN
Objetivos: Determinar la prevalencia de ideación suicida y su asociación con el pertenecer a familias de muy bajos y
muy altos niveles de cohesión familiar en estudiantes entre 15 y 24 años del Centro Preuniversitario de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos (CEPUSM). Materiales y métodos: Estudio transversal analítico, se aplicó un cuestionario autoadministrado formado por la subescala de cohesión familiar del Family Adaptability and Cohesion Evaluation
Scale III y cinco preguntas sobre conducta suicida del Cuestionario de Salud Mental adaptado. Se seleccionaron
aleatoriamente 1500 estudiantes de una población de 4500 del CEPUSM, divididos en adolescentes (15 - 19 años) y
adultos jóvenes (20 - 24 años). Resultados: Prevalencias de vida: 48% de los encuestados presentó deseos pasivos
de morir, 30% ideación suicida, 15% elaboró un plan suicida y 9% intentó suicidarse. La prevalencia de ideación suicida
fue 15% en el último año y 6% en el último mes. Las familias fueron, según el nivel de cohesión familiar, desligada
(22%), separada (32%), conectada (31%) y amalgamada (15%). Al asociar ideación suicida y familia desligada se
obtuvo un OR de 2,17 (IC95 1,26-3,74) en adolescentes y 1,35 (IC95 0.21-8.64) en adultos jóvenes. Se identificaron
otros factores de riesgo en ambos subgrupos como el antecedente familiar de intento suicida y el hecho de vivir solo.
Conclusiones: Existe una prevalencia elevada de ideación suicida en estudiantes entre 15 y 24 años del CEPUSM y
está asociada, sólo en adolescentes, a pertenecer a familias con niveles muy bajos de cohesión familiar.
Palabras clave: Suicidio, Relaciones Familiares, Salud mental, Adolescente; Adultos; Estudiantes (fuente: DeCS
BIREME).
ABSTRACT
Objectives: To determine the prevalence of suicidal ideation and its association with very low- and very high- family
cohesion levels in 15- to 24- year old students from CEPUSM (Spanish initials for San Marcos University Pre-College
Center). Materials and methods: Cross-sectional and analytical study in which a self-administered questionnaire comprising the family cohesion subscale from the Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale III instrument was used,
together with five questions with respect to suicidal conduct from an adequately adapted Mental Health Questionnaire.
1500 students were randomly selected from a total 4500- student population at CEPUSM, and they were divided in two
groups: teenagers (15 to 19 years old), and young adults (20 to 24 years old). Results: Life prevalence: 48% of all subjects assessed had a passive desire for dying, 30% had suicidal ideation, 15% actually elaborated a suicidal plan, and 9%
had attempted suicide. The prevalence of suicidal ideation was 15% during the last year and 6% during the last month.
Families, according to their cohesion levels, were classified as disengaged (22%), separated (32%), connected (31%),
and enmeshed (15%). When associating suicidal ideation and disengaged family, a 2,17 odds ratio (OR) was found (95%
confidence interval (CI): 1,26-3,74) in teenagers and 1,35 (0,21–8,64) in young adults. Other risk factors were identified
in both groups, such as family history of attempting suicide and living alone. Conclusions: There is a high prevalence
of suicidal ideation in 15- to 24- year old CEPUSM students, and, only in teenagers, this is associated with belonging to
families with low cohesion levels.
Key words: Suicide; Family Relations; Mental health; Adolescent; Adults; Students (source: DeCS BIREME).
1
2
Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Trabajo presentado en el XX Congreso Científico Internacional de la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes
de Medicina, Panamá 2005, resumen publicado en CIMEL 2005; 10 (Supl 1): 28. Trabajo presentado en 2ND North American Congress of
epidemiology, Seattle 2006, resumen publicado en Am J Epidemiol 2006; 163(Supplement 11): S232
239
Muñoz J. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
INTRODUCCIÓN
El suicidio se ha convertido en un problema de gran importancia en salud pública a nivel mundial, en particular
en la población de 15 a 24 años (adolescentes y adultos
jóvenes) donde constituye actualmente la segunda causa de muerte en la mayoría de países1. En este grupo
etario la tasa de mortalidad por suicidio se ha incrementado, en comparación con el resto de grupos etarios,
en los últimos 40 años2, alcanzando la cifra de 14,2 por
100 000 en varones y 12 por 100 000 en mujeres en el
año 2003 a nivel mundial3,4.
La conducta suicida puede entenderse como un proceso que comienza con la idea de suicidarse, pasa por el
intento de suicidio hasta concluir con la muerte autoinfligida, es decir, el suicidio consumado. La ideación
suicida, parte de este proceso se considera así como
un proceso heterogéneo5. Las ideas suicidas pueden
abarcar desde pensamientos de falta de valor de la vida
hasta la planificación de un acto letal, pasando por deseos más o menos intensos de muerte y, en algunos
casos, una intensa preocupación autodestructiva de
naturaleza delusiva6,7. La ideación suicida previa es uno
de los factores de riesgo más importantes para el suicidio, y ha sido mucho menos estudiada que el intento
suicida y el suicidio consumado8.
Trabajos previos han reconocido que niveles bajos de
cohesión familiar se asocian con un mayor riesgo de
ideación suicida9,10, otros han encontrado que la cohesión familiar es un factor protector contra la ideación
suicida11, pero ninguno ha analizado la cohesión familiar como una característica que en mayor o menor
medida tienen todas las familias y que puede variar
desde extremos muy bajos (familias desligadas) hasta
extremos muy altos (familias amalgamadas) según el
modelo circumplejo de la dinámica familiar10.
En la población peruana se calcula existen 2,7 millones
de personas entre 15 y 24 años12, ellos constituyen una
población heterogénea, conformada por estudiantes
de los últimos años de secundaria, estudiantes
preuniversitarios,
estudiantes
universitarios,
trabajadores y desempleados; cada uno sometido a
situaciones estresantes de diversa índole.
Un grupo de especial interés es el constituido por
preuniversitarios, grupo surgido por las deficiencias de
la educación secundaria como institución educativa, que
obliga a una preparación extra de los estudiantes para
aumentar sus posibilidades de superar los exámenes
de admisión a la universidad, así como para seguir con
éxito sus estudios universitarios13. No se ha ubicado
240
estudios previos que indaguen por la ideación suicida
en este grupo humano, tampoco el papel que en ésta
tiene la cohesión familiar.
En esta perspectiva, se busca determinar la prevalencia de ideación suicida en estudiantes entre 15 y 24
años del Centro Preuniversitario de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (CEPUSM) y la posible
asociación entre ideación suicida y el pertenecer a familias con muy bajos o muy altos niveles de cohesión
familiar.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Estudio transversal analítico realizado en junio de 2005
en Lima, Perú.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
La población de estudio estuvo conformada por los
4500 estudiantes del Centro Preuniversitario de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (CEPUSM),
matriculados en el año académico 2005 - I.
Con fines operativos, se definió como estudiante
preuniversitario a aquel estudiante que se está
preparando para ingresar a la universidad en un centro
educativo constituido para ese fin. Será adolescente, si
tiene entre 15 y 19 años, o adulto joven, si su edad está
comprendida entre 20 y 24 años14.
Para el cálculo del tamaño muestral se consideró un
nivel de confianza de 0,05, probabilidad de acierto de
0,95, probabilidad de fracaso de 0,05 y un error absoluto de 0,01. A este valor se le adicionó un porcentaje
de no respuesta estimada en 10%, obteniéndose una
muestra de 1500 estudiantes.
Considerando las aulas como grupos homogéneos de
estudiantes según sexo y edad, se realizó un muestreo
aleatorio simple de aulas. Se encuestó al total de alumnos de las aulas seleccionadas previo consentimiento informado y cuyas edades fluctuaban entre 15 a 24 años.
ENCUESTA
Se elaboró un instrumento estructurado tipo cuestionario para ser autoadministrado, constituido por 18 preguntas cerradas, separadas en tres secciones:
Datos demográficos. Consta de tres preguntas que
indagan por la edad del encuestado, el sexo y por las
personas con quienes vive.
Ideación suicida y cohesión familiar
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Cohesión familiar. Evaluada por la subescala de Cohesión Familiar del Family Adaptability and Cohesion
Evaluation Scale (FACES III), desarrollado por Olson
et al. en 1986 y validada en español, con un coeficiente
de confiabilidad alfa de Cronbach de 0,70 en formato
autoadministrado9. Consta de 10 ítem, bajo cinco respuestas posibles: nunca = 1, casi nunca = 2, algunas
veces = 3, casi siempre = 4, siempre = 5. El nivel de
cohesión familiar puede ser cualquiera de los cuatro siguientes: desligada (baja cohesión), separada, conectada (ambos de cohesión intermedia o balanceada),
amalgamada (alta cohesión). Las familias desligadas
y amalgamadas son consideradas familias con niveles
extremos de cohesión.
Conducta suicida. Consta de cinco preguntas extraídas del cuestionario de salud mental elaborado originariamente en Colombia y adaptado por Perales et
al. en 1993 y publicado en 199515,16. Posteriormente,
el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado
- Hideyo Noguchi realizó una segunda adaptación del
instrumento a través del estudio piloto y criterio de expertos17, evaluando las siguientes variables según su
presencia en el último mes, año o en algún momento
de su vida. Se consideró positivo:
• Deseos pasivos de morir. Respuesta afirmativa a
la pregunta: ¿Alguna vez en su vida ha deseado
morir?
• Ideación suicida. Respuesta afirmativa a la pregunta: ¿Alguna vez en su vida ha pensado en quitarse
la vida?
• Planeamiento suicida. Respuesta afirmativa a la
siguiente pregunta: ¿Alguna vez en su vida ha planeado quitarse la vida? (ha elaborado un plan de
cómo quitarse la vida).
• Intento suicida. Respuesta afirmativa a la pregunta: ¿Ha intentado suicidarse alguna vez?
• Antecedente familiar de intento suicida. Respuesta
afirmativa a la pregunta: ¿Algún familiar cercano
ha intentado suicidarse?
PROCEDIMIENTOS
Se realizó una prueba piloto en dos aulas de la Academia del Centro de Estudiantes de Medicina (Lima) con
un promedio de 30 alumnos por aula con dos objetivos:
evaluar la comprensión de los ítem por los alumnos y
estimar el tiempo de duración de la encuesta.
Después de establecer las coordinaciones necesarias con
las autoridades del Centro Preuniversitario de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (CEPUSM) para la
realización de la encuesta, se seleccionaron aleatoriamente 30 aulas de un total de 93. Luego se repartieron 1500
encuestas las cuales fueron recogidas el mismo día.
ASPECTOS ÉTICOS
El consentimiento previo para la realización del estudio
fue otorgado por las autoridades de dicha institución.
Los estudiantes fueron informados de los objetivos del
estudio enfatizándoles que su participación sería voluntaria y anónima. Los datos se manejaron confidencialmente exclusivamente por el grupo de investigadores no teniendo ninguna injerencia administrativa en el
CEPUSM.
ANÁLISIS DE DATOS
Se construyó una base de datos con la información
recogida y se realizó el análisis de variables con el
paquete estadístico SPSS 10.0. Se determinaron las
frecuencias de los indicadores suicidas según edad y
sexo, así como la media y desviación estándar de la
edad. Se utilizó la prueba de χ2 para analizar diferencias de los indicadores suicidas entre ambos subgrupos
etarios y entre ambos sexos, considerando un p < 0,05
como significativo. Se hicieron los cálculos de OR (odds
ratio) con intervalos de confianza al 95% (IC95) para la
asociación de la ideación suicida en el último mes, con
el nivel de cohesión familiar, convivencia familiar y el
antecedente familiar de intento suicida. Debido a que la
subescala de cohesión familiar FACES III indaga sobre
la cohesión familiar presente al momento del llenado de
la encuesta, sólo se buscó asociación con la ideación
suicida presente en el último mes.
RESULTADOS
De las 1500 encuestas distribuidas 30 no fueron devueltas o fueron devueltas sin contestar (tasa de no
respuesta de 2,0 %). Luego se procedió a la depuración de cuestionarios que fueron mal contestados y los
contestados de forma incompleta, obteniéndose finalmente, 1450 cuestionarios válidos.
El promedio de edad de los encuestados fue 17,37 ±
1,43 años; 60 % fue de sexo femenino, 92,5% adolescentes y 7,5% adultos jóvenes.
Dos terceras partes de los estudiantes viven con ambos
padres y 16% con sólo uno de ellos. Del total de estudiantes que viven solos (3,4%), 43% presentó ideación
suicida en algún momento de su vida. No se encontró
asociación estadísticamente significativa entre ideación
suicida y el tipo de convivencia familiar (Figura 1).
Respecto a la prevalencia de vida de los indicadores de
la conducta suicida, 48% de los encuestados presentó
deseos pasivos de morir, 30% afirmó haber tenido ideación suicida, 15% elaboró un plan de cómo quitarse la
241
Muñoz J. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Prevalencia de ideación
ó suicidia (%)
50
45
40
42,9
35
Prevalencia general 30,0%
33,7
30
29,2
25
29,1
24,4
20
15
10
5
0
Solo
Con otros
familiares
Sólo mamá
Papá y mamá
Sólo papá
Convivencia familiar
Figura 1. Prevalencia de vida de ideación suicida en los estudiantes del CEPUSM* según los miembros que integran su
familia. Lima, Perú, junio 2005.
* Centro Preuniversitario de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. **Valor p para chi cuadrado (4 d.f.) = 0,215
vida y 9% había intentado suicidarse. La prevalencia
de ideación suicida en el último año fue de 15% y la del
último mes, 6% (Tabla 1).
La prevalencia de vida de ideación suicida fue mayor
en mujeres que en varones, una de cada tres mujeres
y uno de cada cuatro varones ha presentado ideación
suicida en algún momento de su vida (p < 0,05). Asimismo, el intento suicida fue más frecuente en mujeres que
en varones (10,2% y 6,6% respectivamente, p < 0,05).
Sin embargo, cuando se compararon las prevalencias
de año y de mes, de dichos indicadores suicidas, éstas
también fueron mayores en las mujeres, sin ser estadísticamente significativo (Tabla 2).
El 30% de adolescentes y 34% de adultos jóvenes tuvieron ideación suicida en algún momento de su vida (p
= 0,350). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resto de indicadores de la
conducta suicida entre ambos grupos subgrupos etarios
(Tabla 2).
Del total de los estudiantes que tuvieron deseos pasivos
de morir alguna vez en su vida, 56% presentó ideación
suicida. Del total de éstos, 46% elaboró un plan suicida,
y de este grupo 45,3% intentó suicidarse alguna vez en
su vida (Figura 2).
La mayoría de estudiantes pertenecía a una de las familias balanceadas, sea esta separada o conectada
(63%). Las familias desligadas ocuparon el tercer lugar
con 22% de los casos (Figura 3).
Se encontró asociación estadísticamente significativa
entre ideación suicida y el pertenecer a familia desligada
sólo en adolescentes (OR: 2,17; IC95: 1,26-3,74), mas
no en adultos jóvenes (OR de 1,35 IC95: 0,21-8,64).
El hecho de pertenecer a una familia caracterizada
por niveles altos de cohesión como la familia
amalgamada no significó mayor riesgo de ideación
Tabla 1. Indicadores Suicidas: en adolescentes y adultos jóvenes según diferentes estudios y en el CEPUSM*
Prevalencia
15-24
USA
1990-9221
Deseos pasivos de morir
Vida
Año
Mes
-
Ideación suicida
Vida
13,9%
Año
Mes
Plan suicida
Vida
Año
Mes
Intento suicida
Vida
4,6%
Año
Mes
-
Estudiantes
de medicina
Chile
199222
Universitarios
UNMSM
19996
12 -17
Lima Metropolitana 200218
12 -17
Sierra
Peruana
200317
High
School
USA
200320
>14
Brasil
200519
15-24
CEPUSM
2005
55,1%
28,6%
-
29,1%
15,3%
29,6%
15,9%
-
-
48,0%
25,2%
-
-
6,8%
6,9%
-
-
8,8%
-
22,9%
7,3%
-
-
9,8%
6,3%
3,0%
16,9%
-
17,1%
5,3%
-
30,0%
15,6%
6,0%
-
3,9%
-
-
3,8%
2,7%
1,4%
16,5%
-
4,8%
1,9%
-
15,1%
7,6%
2,9%
5,0%
1,0%
-
4,0%
1,2%
-
3,6%
2,4%
0,4%
2,9%
1,9%
0,8%
8,5%
-
2,8%
0,4%
-
8,7%
4,3%
1,7%
* Centro Preuniversitario de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
242
Ideación suicida y cohesión familiar
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Tabla 2. Indicadores Suicidas en los estudiantes del CEPUSM*
según grupo de edad y sexo. Lima, Perú, junio 2005
Grupo etario
15-19
20-24
años
años
Deseos pasivos de morir
Prevalencia
35%
30%
Sexo
p
Hombre
Mujer
p
32%
25%
Vida
47,8%
51,3%
NS
47,8%
51,3%
NS
Año
25,4%
22,9%
NS
25,4%
22,9%
NS
Mes
8,6%
11,9%
NS
8,6%
11,9%
NS
15%
10%
31%
20%
22%
Ideación suicida
Vida
29,6%
33,9%
NS
29,6%
33,9%
NS
Año
15,7%
14,6%
NS
15,7%
14,6%
NS
Mes
6,1%
5,5%
NS
6,1%
5,5%
NS
5%
Vida
14,7%
20,1%
NS
14,7%
20,1%
NS
0%
Año
7,7%
7,3%
NS
7,7%
7,3%
NS
Plan suicida
Mes
2,9%
2,7%
NS
2,9%
2,7%
NS
Vida
8,6%
10,0%
NS
8,6%
10,0%
NS
Año
4,3%
3,6%
NS
4,3%
3,6%
NS
Mes
1,7%
2,7%
NS
1,7%
2,7%
NS
Intento suicida
Centro Preuniversitario de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos; NS: no significativo (p <0,05; prueba χ2)
Ideación
Ideaci
s uicida
56%
Desligada
Separada
Conectada
Amalgamada
Figura 3. Distribución de los tipos de familia de los estudiantes
del CEPUSM según nivel de cohesión familiar.
suicida ni en adolescentes ni en adultos jóvenes (OR:
0,59; IC95: 0,22-1,53 y OR: 1,05; IC95: 0,99-1,12,
respectivamente).
Otros factores de riesgo identificados en la totalidad del
grupo estudiado fueron el antecedente familiar de intento suicida (OR: 3,01; IC95: 1,90-4,88) y el hecho de
vivir solo (OR: 3,22; IC95: 1,46-7,10).
DISCUSIÓN
Estudiantes
Preuniversitarios
1500
Deseos pasivos
de morir
48%
15%
S in deseos
Sin
des eos
pasivos
pas
ivos de
de morir
morir
52%
Sin
S
in ideación
ideación
s uicida
suicida
44%
Planeamiento
suicida
46%
S in planeamiento
Sin
planeamiento
s uicida
suicida
54%
Intento
suicida
45,3%
Sin intento
suicida
54,7%
Figura 2. Espectro de la suicidalidad en estudiantes del
CEPUSM. Lima, Perú, junio 2005.
Hasta donde conocemos, nuestro estudio es el primero
en el Perú que ha investigado la ideación suicida en adolescentes y adultos jóvenes de un centro preuniversitario. La prevalencia hallada es mayor a la encontrada en
la población de 12 a 17 años en los Estudios Epidemiológicos de Lima Metropolitana – Callao18 y de la Sierra Peruana17, hecho que se repitió con el resto de indicadores
suicidas. Si bien en el primero de los estudios epidemiológicos citados se usaron sólo dos de las preguntas sobre conducta suicida mientras que en el segundo todas
ellas, las diferencias de prevalencia, aún tomadas con
cierta reserva por los diferentes procedimientos de recolección de datos (estructurado y con entrevista personal
en los estudios citados, y autoadministrado en nuestro
trabajo), perfilan la identificación de una población estudiantil en alto nivel de riesgo suicida (Tabla 1).
Trabajos previos nacionales y extranjeros que evaluaron la ideación suicida en adolescentes y adultos jóvenes usando otros instrumentos autoadministrados han
encontrado prevalencias variables, las prevalencias de
vida han fluctuado entre 14 y 55%, y la del último año
entre 5 % y 28,6%6,17-22. Varios factores influyen en este
hecho, pero el más importante es la inexistencia de un
243
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Muñoz J. et al.
instrumento estandarizado que evalúe la presencia de
ideación suicida. Estos trabajos han usado diferentes
escalas por lo que sus resultados son poco comparables entre sí y con el nuestro. Además, los grupos estudiados han sido diversos (colegiales, universitarios,
población general) y de distinta nacionalidad, de esto
último se desprende la posible existencia de diferencias
socioculturales entre ellos19.
Por otro lado, encontramos que para los adultos jóvenes del CEPUSM la cohesión familiar no es tan influyente, lo cual estaría señalando la presencia de otros
factores de riesgo que aún falta reconocer. Otra hipótesis sería que la población de estudiantes de adultos
jóvenes careció del suficiente poder para detectar una
asociación real, lo que nos llevaría a negar una asociación posiblemente verdadera.
Resulta sumamente importante advertir que uno de
cada dos estudiantes preuniversitarios afectados del
CEPUSM, progresa al siguiente eslabón del espectro
suicida, una proporción alta que se debe tener como referente para elaborar futuras estrategias de prevención.
Nuestros resultados en los adultos jóvenes se contraponen a lo encontrado por Steinhausen et al., que
utilizando el FACES III, encontró niveles más bajos de
cohesión familiar en un grupo de adultos jóvenes suizos
con ideación suicida que en un grupo control (p<0,01)11.
Nuestros resultados están más acordes con lo identificado por los Estudios Epidemiológicos de Lima - Callao y la Sierra Peruana, donde los principales factores
asociados con los indicadores suicidas para el grupo
de adultos (18-60 años) fueron otros distintos a la cohesión familiar, como los problemas económicos y los
problemas con la pareja17,18.
La prevalencia de vida de ideación e intento suicida encontrada fue más frecuente en mujeres, hallazgo que
corrobora los resultados de los trabajos anteriores20,23-25,
cabe recordar que sólo el suicidio consumado es más
prevalente en varones25,26. Se postula que las mujeres
poseen rasgos de personalidad que las definen como
personas más sensibles, que tienden más a la depresión y usan medios menos violentos para cometer un
intento de suicidio25-27. Sin embargo, en el último año y
en el último mes las mujeres no tuvieron más pensamientos suicidas ni intentaron suicidarse más que los
varones. No tenemos datos suficientes para explicar estas diferencias inequívocamente. Pensamos que esto se
debe probablemente al ambiente de alta competitividad
académica al que los estudiantes están sometidos para
lograr una vacante de ingreso a la universidad, homogeneizando así sus deseos y dirigiendo sus pensamientos
hacia ese fin, anulando los elementos psicológicos que
establecían diferencias entre varones y mujeres.
Se encontró asociación entre ideación suicida y
niveles muy bajos de cohesión (familia desligada) en
los adolescentes, mas no en los adultos jóvenes. Por
otra parte, no se encontró asociación entre ideación
suicida y niveles muy altos de cohesión familiar (familia
amalgamada) en ninguno de los dos subgrupos. Esto
evidencia que en ambos subgrupos existen diferentes
factores de riesgo para ideación suicida, que sería
necesario analizar por separado.
Estudios previos ya habían dejado entrever el papel que
cumple la familia en la ideación suicida en los adolescentes suicidas, estos afirman que sus padres muestran una actitud fría, no comunicativa y son incapaces
de tolerar o aceptar cambios o crisis, asimismo confiesan su incapacidad para hablar de sus problemas con
sus padres28-30, situación que probablemente se da en
una familia desligada más que en una amalgamada.
244
La existencia de antecedente familiar de intento suicida
es un factor de riesgo de ideación suicida reconocido
como lo demuestra Goodwin et al. al estudiar el antecedente de intento suicida en los padres y la ideación
suicida en sus hijos con un OR de 2,0 (IC: 1,4-2,9)31, así
como otros informes32. En nuestro estudio encontramos
que el antecedente familiar de intento suicida confiere
mayor riesgo de ideación suicida en la población estudiada. De la misma manera, el hecho de vivir solo en
nuestro estudio también constituyó riesgo, como había
sido demostrado en adultos y adultos mayores33, y para
la población en general19.
Nuestro trabajo es una aproximación inicial al problema citado. No se ha indagado si variables asociadas
a su causalidad, identificadas en estudios anteriores,
influyen en el grupo estudiado, entre ellas la presencia
de comorbilidad psiquiátrica, características del comportamiento o de la personalidad de los sujetos afectados tales como impulsividad, baja autoestima, nivel
socioeconómico, escasa capacidad para afrontar las
frustraciones, conflictos, sentimientos de desesperanza, déficit en el ambiente psicosocial (funcionamiento
familiar), o alta exposición al estrés y a eventos negativos, como varios estudios han demostrado28. En
particular, el grupo estudiado se desenvuelve en condiciones de alto estrés académico, en medio de un
ambiente de alta competitividad. Esto, sumado a los
factores mencionados, podrían constituir elementos
importantes para sustentar una explicación de las altas
prevalencias halladas.
Ideación suicida y cohesión familiar
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Se deberá realizar trabajos posteriores con diseños longitudinales que permitan determinar el comportamiento de la ideación suicida en el tiempo y corroborar su
progresión en el espectro de la suicidalidad, disminuir
el sesgo de información o memoria que se presenta
con diseños puntuales como el transversal. Se requiere, además, precisar el grado de asociación con otros
factores de riesgo claramente reconocidos de ideación
suicida en este grupo etario y otros factores estresores,
como el hecho de trabajar, intentos previos de postulación, y el momento en que se realizó el estudio en relación a un fracaso previo en su postulación que pudiese
haber desencadenado la ideación suicida y analizar los
resultados controlando variables de confusión utilizando el análisis multivariado y estimando OR ajustados.
Finalmente, conviene resaltar que los resultados de este
estudio no pueden ser extrapolados a la población general de estudiantes preuniversitarios, ya que se ha trabajado en sólo un centro de preparación preuniversitaria.
En conclusión, encontramos una elevada prevalencia de
vida, de año y de mes de ideación suicida en estudiantes
preuniversitarios entre 15 y 24 años del CEPUSM.
Además, el tener una familia con cohesión muy baja
representó un factor de riesgo en adolescentes, mas no
en adultos jóvenes. De manera secundaria concluimos
que tanto la ideación como el intento suicida son
más frecuentes en mujeres y que uno de cada dos
estudiantes progresa al siguiente eslabón del espectro
suicida. El antecedente familiar de intento suicida y el
hecho de vivir solo constituyeron factores de riesgo de
ideación suicida en toda nuestra población.
La generación de conocimientos, como resultado de la
investigación científica, debe conducir a la aplicación
de estos en beneficio de las poblaciones estudiadas.
Es por ello, intención de nuestro grupo, a la luz de los
resultados encontrados en este estudio, iniciar los esfuerzos necesarios para generar la creación de un programa de intervención que ayude a los adolescentes y
jóvenes peruanos que se encuentran en la situación de
riesgo descrita, que busque reducir las tasas de mortalidad por suicidio en este grupo etario.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a los siguientes estudiantes de medicina de la UNMSM: Guiliana Acevedo
Piedra, Tany Najarro de la Cruz, Carla Moore Delgado, José Martín Zelada Trigoso, Raúl Cuya Huamaní,
Ana Chuquispuma Torres y Hortencia Cachay Osorio;
quienes colaboraron en la elaboración del protocolo de
investigación y en la aplicación de la encuesta.
De la misma manera, quisiéramos agradecer a los
siguientes doctores: Dr. Manuel Catacora Villasante,
Dr. Jorge Alarcón Villaverde, Dr. César Gutierrez
Villafuerte, Dr. Javier Saavedra Castillo por la valiosa
colaboración prestada.
Finalmente un gran reconocimiento a los adolescentes
y jóvenes estudiantes del Centro Preuniversitario de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, ciclo 2005-I,
por la generosa y valiosa información aportada.
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Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Dirección: Pasaje José Roca 353 Urb. El Retablo, Lima 07.
Teléfono: (511) 536-7013
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
artÍculo original
INFLUENCIA DE LAS RELACIONES FAMILIARES SOBRE EL
ABORTO PROVOCADO EN ADOLESCENTES
Jully Calderón S1, Luis Alzamora de los Godos U2
RESUMEN
Objetivos: Determinar la influencia de las relaciones familiares sobre el aborto provocado en adolescentes. Materiales y métodos: Estudio de casos y controles; los casos fueron 58 adolescentes con aborto provocado que acudieron al
Hospital Regional Docente de Trujillo, por hemorragia, y el grupo control fueron 58 adolescentes pareadas según edad
de la paciente, edad gestacional y nivel socioeconómico, que continuaron con el embarazo y acudieron al control prenatal en el mismo hospital. Resultados: Sólo 20% de los casos comunicó a sus padres sobre el embarazo, a diferencia
del 62% de los controles (p<0,001), la falta de confianza hacia los padres estuvo asociada con el aborto provocado
(OR: 4,5; IC95: 1,7-12,3), no se encontró asociación con el antecedente familiar de aborto o con la violencia intrafamiliar. Las reacciones negativas (violencia, retirar a la afectada de los estudios o hacerla trabajar) de los padres ante la
noticia del aborto fueron más frecuentes en el grupo con aborto (OR: 14,1; IC95: 3,9-50,9); así como la presentación
de molestias y discusiones entre los miembros de las familias de los casos (OR: 23,9; IC95: 12,4-208,7). Conclusión:
La comunicación y el nivel de confianza con los padres, así como reacciones negativas ante la noticia del embarazo
están fuertemente relacionados con el aborto provocado, en las adolescentes de Trujillo.
Palabras clave: Aborto inducido; Adolescente; Relaciones familiares; Confianza (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Objectives: To determine the influence of family relationships on induced abortion in teenagers. Materials and methods: Case control study. Cases were 58 teenagers with induced abortion who came to the Regional Teaching Hospital in Trujillo because of vaginal hemorrhage, and controls were 58 teenagers paired according to age, gestational age,
and socioeconomic status, who continued their pregnancies and attended prenatal care in the same hospital. Results:
Only 20% of cases told their parents about being pregnant, compared to 62% of controls (p<0,001); lack of confidence
in parents was associated with induced abortion (odds ratio [OR] and 95% confidence interval 4,5[1,7-12,3]), and there
was no association with family history of abortion or with violence within the family. Negative reactions from parents
(violence, taking the girl out of school or making her go to work) were more frequent in teenagers undergoing induced
abortion (OR: 14,1 [3,9-50,9]); as well as a history of having bad times and rude discussions within the household (OR:
23,9 [12,4-208,7). Conclusions: Communication and confidence with parents, as well as negative reactions when
learning that a teenager is pregnant, are strongly related with induced abortions in Trujillo.
Key words: Induced abortion; Adolescent; Family relations; Trust (source: DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
El embarazo adolescente es un problema de salud pública relevante en América Latina, no sólo por disminuir
las posibilidades de desarrollo de la gestante y aumentar el riesgo de pobreza1,2, sino también por constituirse
en elevado riesgo para su salud física y psicológica3,4.
Se estima que 13% de las adolescentes peruanas entre
15 a 19 años están embarazadas y 58,2% de las que
llegaron a ser madres manifestaron que su embarazo
fue no deseado5; esta situación va de la mano con un
inicio precoz de las relaciones sexuales además de la
1
2
pobre información sobre salud sexual y planificación
familiar a la que tienen acceso, problema que es de
mayor envergadura en poblaciones de menor nivel socioeconómico6-8.
Como consecuencia de este embarazo no deseado, se
asoma la posibilidad de realizarse un aborto inducido910
, que en el Perú durante el año 2001 ascendió 352 mil
casos11; los efectos de esta práctica pueden llevar a la
muerte de la adolescente (es la cuarta causa de muerte
materna en el Perú12), así como a problemas de infertilidad en el futuro13.
Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Lima, Perú.
Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú.
247
Calderón J.& Alzamora de los Godos L.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Si bien la mortalidad e infecciones se han reducido con
el uso del misoprostol13; los sentimientos de culpa, depresión, ansiedad, trastornos de estrés postraumático,
así como las dificultades para sus relaciones sociales,
interpersonales y ocupacionales en su vida adulta son
un problema trascendente por tener en cuenta; no obstante, es importante señalar que la continuación de un
embarazo no deseado y la experiencia de ser madre
contra su voluntad también suele tener consecuencias
emocionales graves14.
Las principales razones por las que optan por el aborto
es que tener un hijo dificultaría su educación o su trabajo, además de no sentirse preparadas para ser madres
en ese momento, no querer ser madre soltera o tener
problemas de pareja10,11,15.
Se reconocen diversos factores asociados con la elección de la adolescente de inducirse el aborto, entre
ellos el ser menor edad, ser solteras16, tener un menor
nivel educativo17,18, tener menor nivel socioeconómico,
deserción escolar18, ser el embarazo fruto de una relación sexual ocasional, por falta de apoyo de la pareja o
que este sea de menor edad o bajo nivel educativo19.
También se plantea que la decisión de abortar en la
adolescencia se encuentra vinculada con las opiniones
y el apoyo o no de los padres, principalmente de la madre y también de la pareja; es así que la red social es la
que determina, en la mayoría de los casos, el resultado
del embarazo en las adolescentes20; sin embargo son
pocos los estudios que exploran las relaciones de las
adolescentes con los padres.
Es por ello que el objetivo del estudio fue conocer en
que medida las relaciones familiares están relacionadas con el aborto provocado en adolescentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Se realizo un estudio de tipo caso control pareado en
adolescentes que se hayan sometido a un aborto o que
hayan conservado su embarazo, atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el año 2001.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población se constituyó de 70 adolescentes con
abortos provocados que llegaron al hospital por complicaciones y 493 embarazos en adolescentes en el
año de estudio. Para tal intención se seleccionó una
muestra representativa calculando odds ratio de 3, con
una potencia de 80% y un nivel de confianza de 95%
248
para un estudio caso control pareado. Lo cual reportó
una muestra de 58 pares (total 116). Se empleó como
técnica el muestreo sistemático con un intervalo intermuestral de 1,21.
Los casos fueron adolescentes hospitalizadas por hemorragia vaginal y diagnóstico de aborto provocado (evidencia de tabletas de Cytotec® [misoprostol] en vagina o
signos cervicales de manipulación abortiva); los controles fueron seleccionados cuando acudían al control del
embarazo, que fueron pareadas por edad de la paciente,
edad gestacional, residencia y nivel socioeconómico. Se
excluyeron adolescentes trabajadoras sexuales, con paridad previa y con antecedentes de aborto.
PROCEDIMIENTOS
Se desarrolló una encuesta semiestructurada que constó de preguntas abiertas y cerradas con la finalidad de
cruzar la información. Para la validación de la encuesta
se empleó el juicio de expertos tomando como tales a
cinco especialistas en aborto y en adolescencia. Dicho
instrumento recogió información de filiación, aspectos
económicos y demográficos y principalmente la comunicación familiar sobre el cual se centra el estudio. El
mecanismo de captación fueron los consultorios externos y la sala de emergencia del hospital, en donde se
seleccionaron las muestras que cumplían con las características especificadas.
ASPECTOS ÉTICOS
Todos las encuestadas firmaron y colocaron su huella digital en una carta de consentimiento informado, el estudio
fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo y por el Comité de Investigación de la Universidad Privada Antenor Orrego; en
cuanto al aspecto legal, no se denunciaron a las pacientes, puesto que los entrevistadores son externos al Ministerio de Salud y carecen de atribuciones legales respecto
a la condición de los casos, además, se tomó en cuenta
que las mujeres que abortaron eran menores de edad y
prevalecieron los derechos del código del niño y del adolescente y el respeto a la confidencialidad otorgada21.
ANÁLISIS DE DATOS
Se determinó la asociación entre variables usando el
Chi2 de Mac Nemar para muestras relacionadas y se
cálculo el OR con su respectivo intervalo de confianza al 95%, para los casos con más de dos categorías
se usó la regresión logística simple, se consideró un
p<0,05 como significativo. Para ello, se uso el paquete
estadístico SPSS 11,0 y el programa de optimización
de tamaños de muestra SOTAM.
Relaciones familiares y aborto adolescente
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Tabla 1. Antecedentes familiares y aborto provocado en adolescentes.
Total
Antecedentes
familiares
n
(%)
n
Casos
(%)
Controles
n
(%)
p
OR
(IC 95%)
0,83
1,07
(0,69 - 1,64)
0,28
1,14
(0,74-1,76)
Violencia familiar (física)
Sí
25
(21,6)
14
(24,1)
11
(19,0)
No
91
(78,4)
44
(75,9)
47
(81,0)
Aborto provocado en otro miembro de la familia
Sí
26
(22,4)
16
(27,6)
10
(17,2)
No
90
(77,6)
42
(72,4)
48
(82,8)
RESULTADOS
La población estudiada estuvo conformada por adolescentes de 15 a 19 años que pertenecen al estrato socioeconómico C y D, 70% de ambos grupos realizaron
o están cursando la educación secundaria. No hubo diferencias entre el estado civil de los padres, 67% eran
casados y 24% convivientes en el grupo caso, mientras que 51% era casado y 34% conviviente en el grupo
control (p<0,05).
No se encontró relación entre la presencia de violencia
familiar entre los padres OR: 1,07 (IC95: 0,69-1,74), ni
de el antecedente de aborto provocado en otro miembro de la familia OR: 1,14 (IC95: 0,74-1,76) con el aborto provocado adolescente (Tabla 1).
La relación de confianza con los padres influye en la
probabilidad de continuar con el embarazo, ya que las
adolescentes que continuaron con el embarazo confían más en sus padres (p<,001); y hay 4,5 veces más
posibilidades de abortar en aquellas adolescentes que
no confían en sus padres (IC95: 177-12,3); es por ello
que sólo 20% de los que abortaron le comunicaron por
decisión propia a sus padres sobre su embarazo, a diferencia de 62% de las que continuaron con la gestación
(p<0,001) (Tabla 2).
En la tabla 3, se muestra la reacción que tuvieron los
padres respecto a la noticia del embarazo (independientemente de cómo se hayan enterado), donde vemos
que los casos de aborto tienen mayor riesgo (OR 14,1;
IC95: 3,9-50,9) de una reacción negativa (violencia, retirarla de los estudios o hacerla trabajar) de los padres
(p<0,001); en cambio en las adolescentes que continuaron su embarazo hubo 81% de reacciones positivas
en los padres puesto que 26% manifestaron su apoyo
inmediato y 55% aceptaron la situación (p<0,001). Al
analizar a todas las adolescentes (casos y controles)
que confesaron a sus padres sobre el embarazo, se
evidencia que hubo 26% de apoyo de los padres sin diferencias por grupo (p>0,05); sin embargo, no hubo reacciones de aceptación en los casos de aborto y tuvieron un alto porcentaje de reacciones negativas (12/32)
a diferencia de los controles (9/55).
En cuanto al conocimiento del embarazo por otros
miembros de la familia que habitan en la misma casa,
(hermanos, tíos, abuelos entre otros) tenemos que entre los familiares de 59% de las adolescentes que abortaron, ninguno se enteró del embarazo, a diferencia del
5% hallado en los controles (p<0,001). Es más frecuente (OR: 23,9; IC95: 12,4-208,7) la presentación de molestias y discusiones ante la noticia del embarazo en el
hogar de las adolescentes que abortaron con relación a
aquellas que continuaron con el embarazo (Tabla 3).
Tabla 2. Confianza en los padres y comunicación sobre el embarazo en adolescentes y su relación
con el aborto provocado.
Factor de
riesgo
Total
n
(%)
Casos
n
(%)
Controles
n
(%)
p
OR
(IC 95%)
p<0,001
4,50
(1,77-12,13)
p<0,001
3,00
(1,51-6,09)
Existió confianza con sus padres
No
83
(71,6)
52
(89,7)
31
(53,4)
Si
33
(28,4)
6
(10,3)
27
(46,6)
Comunicaron a su padres sobre su embarazo
No
68
(58,6)
46
(79,3)
22
(37,9)
Si
48
(41,4)
12
(20,7)
36
(62,1)
249
Calderón J.& Alzamora de los Godos L.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Tabla 3. Reacción de los padres y el hogar ante la noticia del embarazo adolescente según realización de
aborto provocado.
Antecedentes
familiares
n
Total
(%)
n
Casos
(%)
Controles
n
(%)
p**
OR†
(IC 95%)
-
¿Cómo fue la reacción de los padres ante la noticia del embarazo?
Apoyo - aceptación
55
(46,6)
8
(13,8)
47
(81,0)
-
1.00
Negativa*
17
(14,4)
12
(20,7)
5
(8,6)
<0,001
14,1
(3,9-50,9)
No lo saben
29
(24,6)
26
(44,8)
3
(5,2)
<0,001
50,9
(12,4-208,7)
Otros
15
(12,7)
12
(20,7)
3
(5,2)
<0,001
23,5
(5,4-102,3)
¿Que ocasionó en el hogar la noticia del embarazo?
Alegría - resignación
29
(25,0)
1
(1,7)
28
(48,3)
-
1.00
-
Molestias - discusiones
50
(43,1)
23
(39,7)
27
(46,5)
0,003
23,9
(3,0-189,2)
No se han enterado
37
(31,9)
34
(58,6)
3
(5,2)
<0,001
317,3
(31,3-3221,8)
* Se agrupó como reacción negativa cuando hubo violencia, se le retiró de los estudios o se le envió a trabajar.
**Chi2 de Mac Nemar. † Resultados obtenidos con regresión logística simple.
DISCUSIÓN
El estado civil de los padres no estuvo relacionado con
el aborto provocado, resultados que difieren de lo que
encontró Watemberg22 en adolescentes colombianos
en los que sí hubo una influencia decisiva; si bien en
nuestro trabajo la violencia familiar no se asoció con el
aborto, cabe resaltar que 21% de las participantes (ambos grupos) refirieron problemas de violencia, coincidiendo con estudios previos en los que se señalan que
la violencia familiar y hacia las mujeres es un problema
relevante sobre el cual hay que trabajar23.
Se planteó la posible relación con el antecedente de
aborto provocado en algún familiar cercano como ejemplo negativo, sin embargo, no se encontró asociación;
quizá no existe un modelo a seguir por parte del adolescente en lo que respecta al aborto dentro de la familia,
es posible que los ejemplos se encuentren en los círculos de amigos. Estudios previos demuestran que los
adolescentes en general tratan sobre temas de sexualidad, anticoncepción y aborto con sus amigos y no con
sus familiares7,8,24.
La falta de diálogo y confianza con sus padres no es
únicamente por temas de sexualidad y reproducción,
sino también en otros aspectos de la vida, que se refleja
en la pobre interacción con la familia, por lo que suele
recibir consejos de terceros mientras que los padres
muestran una falta de preocupación por las actividades
de los adolescentes25,26.
Un aspecto que es decisivo para que se produzca o no
un aborto provocado en la adolescente, es el hecho de
250
que comparta la experiencia de lo que le ocurre con sus
padres, en tal sentido, si ésta no le confía sobre su gestación a los padres, existe una alta probabilidad de que se
someta a un aborto (OR=3) por el nivel de incertidumbre
y confusión que atraviesa, mientras que si le confía a los
padres, éstos comprenderían la condición de la adolescente asumiendo, muchas veces, la crianza del hijo27.
Esta falta de confianza y pobre comunicación con los
padres, se ha encontrado relacionado con antecedentes
de violencia familiar, según estudios realizados en los
Estados Unidos, lo que lleva a las adolescentes a buscar apoyo principalmente en su círculo de amigos24.
Si bien reportes previos mencionan que la comunicación
entre las adolescentes y sus padres era deficiente antes
del embarazo25,27, coinciden con nuestros resultados de
que el confiar esta situación y comunicárselo a sus padres
es un factor que disminuye la probabilidad del aborto27,28.
También se reporta que la supervisión materna es decisiva para la diferencia entre las que decidieron abortar
y quienes no lo hicieron. Las adolescentes que notificaron a su padre, todavía tienen dificultades en su decisión, mientras las que consultaron a ambos generan un
importante factor de prevención del aborto29.
Si no existe confianza en los padres, la adolescente se
encuentra con problemas para decidir que hacer con
el problema de embarazo que enfrentan, la pareja muchas veces rehuye o no apoya19, las amistades aconsejan un aborto, entonces la adolescente se encuentra
sola y toma la decisión de abortar con el mínimo o sin
ningún apoyo moral10.
Relaciones familiares y aborto adolescente
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
No sólo es importante la decisión de la adolescente el
hecho de comunicarle a los padres sobre el embarazo,
sino también la predisposición de ellos a escucharla y
entenderla30; esto se verá reflejado en la reacción que
tengan ante esta noticia, ya que una reacción negativa
aumenta 14 veces el riesgo de terminar el embarazo en
un aborto provocado (Tabla 3).
Al respecto, en Guinea y Costa de Marfil se encontró
que las actitudes de los padres influyen en la decisión
de las adolescentes, las participantes refirieron que era
posible que una joven abortara por no avergonzar a la
familia, en otros casos una joven no abortaría, si sus
padres aprobaban el embarazo31. Algo similar se encontró en Senegal donde las jóvenes que quedan embarazadas pueden ser rechazadas por sus padres y ser
obligadas a marcharse del hogar en vez de apoyarla,
y en caso de que la adolescente decida quedarse, la
ignoran y la tratan como si no fuera parte de la familia, por lo tanto el aborto es inevitable32. Así mismo, se
ha demostrado que encontrarse dentro de una familia
cohesionada, con elevada comunicación y democracia,
se relaciona con una mayor confianza y soporte para
continuar su embarazo33.
Otro aspecto evaluado es la reacción de los miembros
de la familia tales como hermanos, tíos, abuelos u otros
que habitan en la misma casa de la adolescente, en
donde se encontró que sus reacciones también están
relacionadas con la continuidad del embarazo. Al respecto Cooksey34 examina el efecto de antecedentes
familiares sobre la resolución del embarazo adolescente en los Estados Unidos, y encuentra que el tipo de
estructura de familia se asoció con el destino del embarazo, en tal sentido los efectos de la estructura familiar,
el tamaño de familia y la condición de trabajadora de la
madre, influye en el aborto provocado. Además, encontraron que a mayor educación paterna es menos probable que el embarazo llegue a término. Farber35, por
otro lado llega a una conclusión similar, al reportar que
si las adolescentes dan a conocer su condición de embarazada a miembros de familia u otros adultos, esto
influiría en la decisión de continuar con un embarazo,
datos corroborados por Casper36 que comprobó que la
interacción de familia influye en la actividad sexual adolescente, embarazo, paternidad y aborto, destacando
el incremento de uso de métodos anticonceptivos en
adolescentes y la elección de un aborto o la adopción
como alternativas a la paternidad.
González et al.36 refieren, apoyando nuestros hallazgos
que, a pesar que la reacción de la familia sea negativa
al comienzo del embarazo, esta va modificándose a positiva en el transcurso de la gestación, terminando por
no sólo aceptar el embarazo, sino que brindan apoyo
en todo sentido.
Es importante, por tanto, saber que si se pretende
prevenir el aborto provocado en los adolescentes, el
trabajo se debe hacer en torno a los padres y la familia,
entendiendo que con el mejoramiento de la comunicación
entre padres e hijos o familiares, se evitaría el aborto.
Además, vale la pena señalar que el trabajo tuvo como
limitación la delicadeza del tema, y es por ello que
varias de las adolescentes que acudieron al hospital por
complicaciones de aborto negaban haberse sometido a
este procedimiento a pesar de las evidencias, situación
que las excluyó del estudio, por lo que existieron sesgos
de selección.
En conclusión, los factores familiares que influyen en
el aborto provocado son la falta de confianza hacia los
padres, que se traduce en que la adolescente no cuenta
su condición de embarazo a los padres, así como una
reacción negativa de parte de los padres y de los demás
miembros de la familia ante la noticia del embarazo.
Se recomienda que el problema del aborto provocado
en adolescentes se trabaje con un enfoque integral, especialmente considerando a los padres, mejorando la
comunicación y confianza con sus hijos, facilitando la
información sobre aspectos de sexualidad y planificación familiar con la finalidad de evitar de forma oportuna
y adecuada el aborto inducido.
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Correspondencia: Mg. Jully Calderón Saldaña. Universidad
Inca Garcilaso de la Vega, Lima Perú.
Dirección: Capac Yupanqui 957, Dpto 207, Lima 11.
Teléfono: (511) 424-7545
Correo electrónico: [email protected]
252
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
articulo original
RELACIÓN ENTRE EL HERPES SIMPLE TIPO 2 Y LAS
LESIONES PREINVASIVAS DE CUELLO UTERINO
Yenddy Carrero1, Diana Callejas2, Jesús Estévez3, Jennifer Gotera1, José Núñez4,
Ricardo Atencio2, Leticia Porto2, Francisca Monsalve5
RESUMEN
Objetivos: Determinar la presencia y relación del virus herpes simple tipo 2 (VHS-2) en mujeres con diferentes grados de lesiones preinvasivas de cuello uterino. Materiales y métodos: Se estudiaron 176 mujeres con lesiones
preinvasivas de cuello uterino y 40 mujeres como grupo control con cuello uterino sano, que asistieron a la consulta
ginecológica en diferentes centros de salud, durante los años 2002-2005 en Maracaibo-Venezuela. A las pacientes se
les tomó un hisopado del exocervix y una biopsia dirigida del sitio de la lesión por colposcopía. La determinación de
VHS-2 se realizó a través de inmunofluorescencia directa. Resultados: La presencia de infección por VHS-2 fue 44
/176 (25%). El mayor número de VHS-2 se obtuvo en las pacientes con grado de lesión tipo NIC II (66,7%). El mayor
porcentaje de infección por VHS-2 se determinó en las pacientes que iniciaron sus relaciones sexuales entre los 15 y
20 años (34,5%), las relaciones sexuales diarias (50%), así como relaciones de tipo orogenital fueron consideradas las
conductas de mayor riesgo para adquirir la infección. Conclusiones: No se evidenció una relación directa entre VHS-2
y la presencia de cáncer. Los factores de riesgo asociados con la infección son similares a otras ITS, y están ligados
con la conducta sexual y hábitos propios del individuo.
Palabras clave: Virus herpes simple tipo 2; Neoplasia intraepitelial del cuello uterino; Inmunofluorescencia directa,
Enfermedades de transmisión sexual (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Objectives: To determine the presence and relationship of type 2 herpes simplex virus (HSV-2) in women with different degrees of pre-invasive cervical lesions. Materials and methods: 176 women with pre-invasive cervical lesions
and 40 healthy controls were studied. These women were regular clients of gynecology outpatient clinics in different
health centers during the 2002-2005 period in Maracaibo, Venezuela. Subjects underwent an exo-cervical smear and
a colposcopy-oriented biopsy of the lesion site. HSV-2 determination was performed using direct immunofluorescence.
Results: HSV-2 infection was detected in 44/176 women (25%). The highest figures for HSV-2 were obtained in women
with ICN II lesions (66,7%). The highest frequencies of HSV-2 infections were found in women starting sexual life between 15 and 20 years of age (34,5%). Daily intercourse (50%), as well as oral sex, was considered as the most risky
behavior for acquiring the infection. Conclusions: No direct relationship between HSV-2 and cancer was evidenced.
Risk factors associated with this infection are similar to those for other sexually transmitted diseases, and they are
linked with sexual behavior and individual habits.
Key words: Herpes simplex virus type 2; Cervical intraepithelial neoplasia; Direct immunofluorescence; Sexually transmitted diseases (source: DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
El cáncer cervical es considerado hoy en día la neoplasia más frecuente en la población femenina, aproximadamente 1,6% de las mujeres, a nivel mundial, desarrollan esta afección. Anualmente mueren 273 mil
mujeres como consecuencia de la enfermedad. De ese
total, 80% son mujeres que viven en países pobres o
en desarrollo1,2. La evidencia epidemiológica sugiere,
desde hace varios años, que el cáncer cervical se comporta como una enfermedad de transmisión sexual, por
lo que sus factores de riesgo tienden a ser similares
a los de este grupo de enfermedades, a saber: el inicio de relaciones sexuales a temprana edad, múltiples
compañeros sexuales, bajo nivel socioeconómico, y antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS),
como son las causadas por el virus de papiloma humano (VPH)3,4 y el virus de herpes simple tipo 2 (VHS-2).
Facultad Experimental de Ciencias, Universidad del Zulia. Zulia, Venezuela.
Laboratorio Regional de Referencia Virológica, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Zulia, Venezuela.
3
Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Zulia, Venezuela.
4
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital “Manuel Noriega Trigo”, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Zulia, Venezuela.
5
Cátedra de Virología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Zulia, Venezuela.
1
2
253
Carrero Y. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Se ha planteado que el VHS-2 puede ser un potencial
cofactor en la génesis del cáncer cervical, sin embargo,
la evidencia al respecto es aún controversial5,6.
Las infecciones por VHS-2 son generalmente asintomáticas, por lo que en muchos de los casos son transmitidas
sin que el infectado tenga conocimiento de ello, además,
la carencia de herramientas de diagnóstico adecuadas
para discernir las reacciones antigénicas cruzadas entre
VHS-1 y VHS-2, originan serias dificultades en el esclarecimiento de la epidemiología de VHS-27.
A nivel mundial el VHS-2 ha mostrado un incremento
de 30% en las últimas dos décadas. El porcentaje de
pacientes seropositivos comienza a incrementarse durante la adolescencia desde 15% a más de 50% en la
edad adulta7. En el Perú se ha determinado que la seroprevalencia de VHS-2 es de 20,5 a 21,5% en mujeres y
de 7,1 a 7,7% en varones de población general8,9; pero
es mucho mayor en población urbana de bajos recursos económicos donde la prevalencia en mujeres es de
42,5% y en varones 20,7%9.
Recientes estudios han demostrado que el VHS-2 en coinfección con otro virus como el virus del papiloma humano (VPH), se convierte en potencial factor de riesgo en
el desarrollo de procesos neoplásicos10; sugiriendo que la
interacción biológica entre los dos agentes infecciosos podría conllevar al desarrollo del cáncer cervical11. Los otros
estudios, por el contrario, no han podido demostrar una
relación directa entre VHS-2 y cáncer cervical. Aunque la
evidencia es contradictoria, el potencial de riesgo asociado con la interrelación entre el VHS-2 y la aparición de
cáncer cervical requiere de mayores estudios que esclarezcan esta probable asociación. A pesar de esto existen
evidencias que el VHS-2 es un potencial cofactor de riesgo asociado con cáncer cervical12.
En tal sentido, se decidió llevar a cabo este estudio con
el objeto de determinar la presencia del VHS-2 en un
grupo de pacientes con lesiones preinvasivas de cuello
uterino a fin de conocer la relación entre este virus con
otros factores de riesgo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se seleccionaron 176 mujeres con lesiones preinvasivas
de cuello uterino y 40 mujeres voluntarias sanas como
grupo control, sin discriminar edad, raza y paridad, las
cuales asistieron a la consulta de atención ginecológica
de diversos centros dispensadores de salud durante
el periodo 2002 al 2005 en la ciudad de Maracaibo,
254
Estado Zulia, Venezuela. Es importante señalar que
el bajo numero de pacientes control se debe al tipo de
muestra empleada por tanto se hace difícil la captación
de pacientes sanas voluntarias que deseen participar.
A cada una de las pacientes se le realizó una historia
clínica previo consentimiento informado para participar
en el estudio, el cual fue aprobado por el Comité de
Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad
del Zulia y del Fondo Nacional para la Ciencia y la Tecnología, Caracas, Venezuela (FONACIT).
Tanto a las pacientes objeto de estudio como las de control se les realizó un examen ginecológico, que consistió en la exploración colposcópica del exocérvix a fin de
visualizar la presencia de alguna atipia celular, en tales
casos se realizó una biopsia en donde se tomó un fragmento, que fue colocado en formalina al 10% incluido
en parafina, para la realización de cortes de seis micras
y teñidos con hematoxilina-eosina para identificar los
cambios histopatológicos y determinar el tipo de lesión.
Para la determinación de VHS-2 se tomó una muestra
del sitio de la lesión usando un hisopo estéril, la cual
fue extendida en una lámina portaobjeto, fijada inmediatamente en acetona fría y congelada a -70 °C hasta
su posterior procesamiento, usando el método de inmunofluorescencia directa (IFD), (IMAGEN TM Herpes
Simplex Virus Type 1 and 2, Dako Diagnostics Ltd) siguiendo las instrucciones del fabricante. Se consideraron positivas aquellas muestras que mostraron fluorescencia intracelular y gránulos citoplasmáticos de color
verde manzana visualizados en el microscopio de epifluorescencia (OLYMPUS, BX-MAX 50, NY USA), con
objetivo de 200X y 500X.
Los resultados fueron dispuestos en tablas de frecuencias
y analizados a través de la prueba chi cuadrado (χ2) y
la prueba exacta de Fischer para determinar diferencias
entre los grupos estudiados, según correspondía. Se
consideró toda probabilidad menor de 0,05 (p<0,05) como
significativa y se usó como índice de confianza el 95%.
RESULTADOS
La prevalencia general en la población estudiada de
infección por VHS-2 fue de 25% (44/176). El la tabla 1
se muestra los factores asociados en la infección por
VHS-2 en mujeres con lesiones preinvasivas de cuello uterino, donde el promedio de edad de las mujeres
infectadas fue de 32,7 años ± 9,1 DS con un rango de
edad entre 15 y 56 años.
VHS-2 y lesiones preinvasivas de cuello uterino
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
El mayor porcentaje de infección por VHS-2 se determinó en las pacientes que iniciaron sus relaciones sexuales entre los 15 y 20 años (34,5%) con una diferencia
estadísticamente significativa (p<0,01) con respecto al
grupo de 21-25 años. El mayor número de casos de
VHS-2 positivos se observó en todas las pacientes que
refirieron tener hasta más de tres compañeros sexuales (37,5%), con diferencias entre los grupos con lesión que tenían uno (p<0,0001) y dos compañeros
(p<0,001), así mismo, el grupo sin lesión de la misma
categoría (p<0,001). La presencia de VHS-2 se detectó
en 50% de las pacientes que manifestaron tener relaciones sexuales diarias y se obtuvo una diferencia de
los grupos con lesión que manifestaron tener relaciones
ocasionales y diarias (p<0,01).
ria u ocasional; mientras que las pacientes control que
manifestaron no tener relaciones sexuales actualmente
fueron diferentes (p<0,01) respecto a los que manifestaron relaciones ocasionales, mensuales y semanales.
El tipo de relación que prevaleció para adquirir la infección por VHS-2 fue la orogenital (42,8%), se obtuvieron
diferencias en las pacientes con lesión que manifestaron tener relaciones por vía genital y ano-genital con
respecto a las de tipo orogenital y mixta (p<0,05).
En la tabla 2 se muestra la presencia del VHS-2 y su
relación con el tipo de lesión encontrada. De 176 biopsias estudiadas, se determinaron 112 casos para NICI,
diferente del grupo NICII (p<0,0001) y NICIII (p<0,05),
con 24 casos cada uno. El VHS-2 estuvo presente en
los diferentes grados de lesiones menos en carcinomas,
con mayor porcentaje en las pacientes diagnosticadas
Las relaciones sexuales semanales resultaron estadísticamente significativas (p<0,01) con respecto a la dia-
Tabla 1. Factores asociados con la infección por VHS-2 en mujeres con lesiones preinvasivas de
cuello uterino. Maracaibo-Venezuela, 2002-2005
Factores
asociados
Pacientes con lesiones
Total
Pacientes sin lesiones
Positivo a HVS-2
n
(%)
Total
Positivo a HVS-2
n
(%)
Grupo etario
15-20
16
4
(25,0)
0
0
-
21-25
32
12 h
(37,5)
4
4b
(100)
26-30
24
4
(16,6)
4
0
-
31-35
32
-
28
12
(42,9)
>35
72
24
(33,3)
4
0
-
15-20
116
40 c
(34,5)
28
12
(42,9)
21-25
44
4i
(0,9)
8
4
(50,0)
26-30
8
0
-
4
0
-
>30
8
0
-
0
0
-
0 ai
Edad 1.ª relación sexual
N.º de compañeros sexuales
1
68
4 di
(5,9)
32
12
(37,5)
2
76
28
(36,8)
8
4
(50,0)
>2
32
12
(37,5)
0
0
-
Frecuencia de relaciones sexuales
Sin relación actual
8
0i
-
8
8f
(100)
Ocasional
116
36
(31,0)
4
0
-
Mensual
28
4
(14,3)
4
0
-
Semanal
16
0 ei
-
24
8
(33,3)
Diaria
8
4
(50,0)
0
0
-
Tipo de relación sexual
Genital
120
24 g
(20,0)
24
8
(33,3)
Orogenital
28
12
(42,9)
16
8
(50,0)
Ano-genital
12
0g
-
0
0
-
Mixta
16
8
(50,0)
0
0
-
Total
176
44
(25,0)
40
16
(40,0)
Diferente de los oros grupos CL (p<0,05); b diferente de los grupos SL 26-30 y >35 años (p<0,05); c diferente del
grupo CL 21-25 años (p<0,01); d diferente de los grupos CL 1 (p<0,0001) y 2 (p<0,001) compañeros; e diferente de los
grupos CL ocasional y diaria (p<0,01); f diferente de los grupos SL ocasional mensual y semanal (p<0,01); g diferente
de los grupos CL orogenital y mixta (p<0,05); h diferente del grupo SL de la misma categoría (p<0,05); i diferente del
grupo SL de la misma categoría (p<0,01); CL = pacientes con lesiones; SL = pacientes sin lesiones.v
a
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Carrero Y. et al.
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Tabla 2. Prevalencia de herpes simple tipo 2 en mujeres con lesiones preinvasivas de cuello
uterino, según tipo de lesión encontrada. Maracaibo-Venezuela, 2002-2005.
Tipo de lesión
Sin lesión
Inflamatorio
a
Pacientes con lesiones
Positivo a HVS-2
Total
n
(%)
0
0
0
0
-
Pacientes sin lesiones
Positivo a HVS-2
Total
n
(%)
20
8
(40,0)
20
8
(40,0)
Condiloma
12
4
(33,3)
0
0
-
NIC I
112
16 a
(17,2)
0
0
-
NIC II
24
16 b
(66,7)
0
0
-
NIC III
24
8
(33,3)
0
0
-
Carcinoma
Total
4
176
0
44
(25,0)
0
40
0
16
(40,0)
Diferente de los grupos NIC II (p<0,0001) y NIC III (p<0,05); b Diferente de los grupos NIC III y carcinoma (p<0,05)
con condilomas y NICIII, (33,3%) pero sin diferencias
significativas. Se detectaron 16 casos de VHS-2 en los
NIC I y NICII (17,2% y 66,7% respectivamente), con diferencias significativas con respecto al grupo NIC III y
carcinoma (p<0,05).
DISCUSIÓN
Se han reportado diversos cofactores asociados con la génesis del casos del cuello uterino, tales como infecciones
virales, micóticas, consumo de tabaco, alcohol y anticonceptivos orales, estado de inmunosupresión y uso de frecuente de duchas vaginales13-16, para el caso del virus de
herpes simple tipo 2 (VHS-2) la evidencia de que sea un
cofactor de cáncer de cuello uterino, aún es incierta17-18.
Un hallazgo importante del presente estudio fue encontrar la presencia del VHS-2 como marcador importante
de la conducta sexual en la población objeto de estudio.
Diversos estudios han demostrado que ciertos comportamientos, como el número de compañeros sexuales,
inicio de relaciones sexuales a temprana edad, la frecuencia y el tipo de relación sexual, aumentan la probabilidad de desarrollar una infección por el VHS-24,19,20.
confiable, motivado a falta de honestidad por parte de
las pacientes al responder la encuesta, ya que muchas
de ellas manifestaron tener o haber tenido un solo compañero sexual y haber iniciado sus relaciones a partir
de los 18 años, así como también la frecuencia de las
relaciones sexuales, hecho que se pone en manifiesto
al observar que 100% de las pacientes control que no
manifestó tener relaciones sexuales estén infectadas.
Kjaer determinó que la primera relación sexual entre
los 14 y 16 años aumentaba el riesgo a contraer la infección22, este hallazgo guarda similitud con nuestros
resultados donde el mayor porcentaje de infección para
VHS-2 estuvo en el inicio de relaciones sexuales entre
los 15 - 20 años (34,5%).
Las relaciones sexuales diarias (50%), así como relaciones de tipo orogenital fueron consideradas las conductas de mayor riesgo para adquirir la infección por
ambos virus, por lo que se pone en evidencia la importancia que reviste la infección por VHS-2 como marcador biológico de comportamiento sexual en mujeres23.
El presente estudio encontró diferencias significativas
entre las pacientes infectadas por este virus, en relación a sus conductas sexuales. Es conocido que el
número de parejas sexuales es un indicador de riesgo
para adquirir infecciones de transmisión sexual (ITS),
diversos estudios describen que el mayor riesgo de
contraer la infección se presenta en mujeres con múltiples compañeros sexuales8,21,22, hecho que respalda
nuestros hallazgos. Así mismo, se encontró que mujeres con más de tres compañeros sexuales incrementan
el porcentaje de infección para VHS-2 (37,5%).
En relación a la edad, la presencia de HSV-2 se observó con mayor frecuencia en el grupo comprendido entre
20 y 40 años, con un pico de incidencia entre los 21 y
25 años, esto puede explicarse por el tipo de población
estudiada, en su mayoría joven y en edad reproductiva. Además de que estos datos guardan relación con la
edad de los matrimonios, cambios de pareja y el índice
de promiscuidad sexual. Es probable que todos estos
factores estuviesen involucrados en la presencia de
VHS-2 en todos los grupos de edades estudiadas, sobre todo si se toma en cuenta que el VHS-2 es de fácil
diseminación y que los factores de riesgo para adquirir
la infección son similares a otras enfermedades transmitidas sexualmente3,8.
Es importante hacer notar que la información recopilada para ciertas conductas sexuales, no fue del todo
Sapountzi-Krepia et al.24 en el 2001 realizaron un estudio donde se relacionaba la displasia cervical con el
256
VHS-2 y lesiones preinvasivas de cuello uterino
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
VHS-2 y encontraron que la edad más frecuente de las
pacientes era de 26 a 40 años de edad, lo cual coincide
con nuestro estudio.
Investigaciones basadas en pruebas serológicas demuestran que la población femenina es más susceptible que los hombres, a adquirir la infección de VHS-28,9,
pudiendo esto ser otra evidencia de que el VHS-2 cumple un papel muy importante en el desarrollo de procesos neoplásicos. Estos resultados guardan relación con
los detectados por Lazcano-Ponce et al. en un estudio
realizado en la Ciudad de México, en el cual obtuvieron
29,8% de prevalencia para VHS-225.
Para la determinación de VHS-2 se usó el método estandarizado y validado de inmunofluorescencia directa, el
cual utiliza un anticuerpo monoclonal contra el antígeno
del VHS-2, esta técnica ha demostrado ser más sensible
que pruebas de tipo serológicas como el inmunoensayo
enzimático. Landry et al.26 en 1996 obtuvieron 29,1% de
casos positivos para VHS-2 usando este método, resultados similares a los obtenidos en nuestro estudio (25%),
mientras que Benedetti et al.27 obtuvieron 90,9% de prevalencia de VHS-2 por métodos serológicos y Conde et al.
60,9% por el mismo método21. Estas divergencias en los
porcentajes de prevalencia de diferentes estudios se debe
probablemente al tipo de población estudiada y a el grado
de sensibilidad de los métodos de detección empleados,
por lo que para definir la prevalencia real en una población determinada debe tomarse en cuenta el porcentaje de
error muestral inherente al método empleado, los factores
de riesgos de cada población estudiada tales como inicio
de relaciones sexuales, número de compañeros sexuales,
nivel sociocultural, entre otros; así como también las reacciones cruzadas que se conoce que posee el virus con respecto a los demás miembros de la familia Herpesviridae7.
Usar la seroprevalencia de VHS-2 como único indicador de infección genital por el virus, es inadecuado ya
que el VHS-1 también es capaz de producir infección
genital. Se estima que de 10 a 15% de todos los casos
de infección primaria genital son causadas por VHS-128.
Una vez que la infección se establece en el huésped, el
virus persiste en un estado no replicativo, y bajo ciertas
condiciones el virus puede ser inducido a replicarse y
producir la enfermedad o ser asintomático; esto pudiera
explicar la alta prevalencia de VHS-2 cuando se emplean métodos serológicos que detectan sólo la presencia de anticuerpos7.
Al comparar la presencia del VHS-2 en los diferentes
grados de lesiones de cuello uterino mediante inmunofluorescencia directa, se determinó una diferencia
significativa entre la presencia del VHS-2 en pacientes
con grado de lesión NIC I con respecto a NIC II y NICIII,
pero no se determinó una correlación directa entre la
presencia del VHS-2 por el método de IFD y la presencia del cáncer cervical, la mayoría de los casos positivos se correspondían con el grado de lesión NIC II. Este
resultado refuerza lo reportado recientemente por Tran
- Thanh et al.29 quien no determinó una relación entre la
infección por VHS-2 y el cáncer de cuello uterino. Diversos estudios internacionales han sugerido que el VHS-2
está relacionado con una elevada incidencia de cáncer
cervicouterino, mientras que otros estudios epidemiológicos han concluido que el VHS-2 no es un factor de
riesgo para la aparición de cáncer cervical12. Otros autores plantean una sinergia en el potencial oncogénico
que poseen el virus de papiloma humano (VPH) y VHS2, los cuales han sido detectados en mujeres que presentan lesiones preinvasivas en el cérvix30.
De igual forma Smith et al.30 han afirmado que el VHS-2
es un cofactor de la etiología del cáncer cervical, mayormente en mujeres con infecciones mixtas de VPH/
VHS-2 donde la forma mas viable que el VHS-2 tenga
participación en la progresión de NIC a cáncer cervical,
sea por daños ocasionados en el ADN o por anormalidades cromosómicas en las células epiteliales del cérvix que se encuentran de forma latente infectadas por
el VPH. Así mismo Koffa et al.18 indican que el VHS-2
cumple un papel importante en el cáncer cervical.
Los datos obtenidos en este estudio demuestran que el
VHS-2 es un estimador confiable del comportamiento
sexual de los individuos, lo que conlleva a un alto riesgo
para adquirir esta infección de transmisión sexual14,23.
No se evidenció una relación directa entre VHS-2 y la
presencia de cáncer cervical. Por lo cual concluimos
que el VHS-2 no es capaz por sí solo de causar lesión;
así mismo, que por ser un virus que se transmite sexualmente posee los mismos factores de riesgo que el resto
de las ITS y que en conjunción con estos, podría cumplir
un papel crucial en el desarrollo de lesión, hecho que
seria interesante incluirlo en futuras investigaciones.
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Correspondencia: MgSc. Diana Callejas. Laboratorio Regional de Referencia Virológica, Instituto de Investigaciones
Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Zulia. Zulia,
Venezuela.
Dirección: Av. 16 Sector Paraíso. Zulia, Venezuela.
Teléfono:+5802617597273; Fax:+5802617597231.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
artÍculo original
DETERMINACIÓN DE LA RESISTENCIA A INSECTICIDAS EN
Aedes aegypti, Anopheles albimanus Y Lutzomyia peruensis
PROCEDENTES DEL NORTE PERUANO
Franklin Vargas V1, Ofelia Córdova P2, Arturo Alvarado A3
RESUMEN
Objetivo: Determinar los niveles de resistencia a temephos y deltametrina en cinco poblaciones naturales de Aedes
aegypti del norte de Perú (La Libertad y Piura), dos cepas de Anopheles albimanus (Sullana y Tambogrande) y una
cepa de Lutzomyía spp (Santiago de Chuco, La Libertad). Materiales y métodos: Se realizaron bioensayos en larvas
y adultos siguiendo la metodología de la Organización Mundial de la Salud. La visualización de bandas de B-esterasas
se hizo por electroforesis en gel de poliacrilamida en larvas de cuarto estadio. Resultados: Las poblaciones de Ae.
aegypti de Sullana y Tambogrande (Piura) presentaron factores de resistencia (FR) a temephos de 6,84 con un KDT50
= 160,42 minutos y 70% de mortalidad a las 24 horas; en tanto en la población de Tambogrande se observó un FR de
5,60, KDT50 = 107,20 y 80% de mortalidad, a diferencia de las cepas de La Esperanza, El Porvenir y Florencia de Mora
(La Libertad) que fueron susceptibles. Se identificó resistencia en las poblaciones de Ae. aegypti y A. albimanus procedentes de Piura (Tambogrande y Sullana) para deltametrina, a diferencia de las poblaciones de Ae.aegypti y Lutzomyia
spp de La Libertad que fueron susceptibles. Se identificó la esterasa B2 con un Rf de 0,23 en la población de Ae. aegypti
de Sullana. Conclusiones: Dada la susceptibilidad de la población de La Libertad al insecticida temephos, puede seguir
siendo usado en el control vectorial de Aedes aegypti; por lo contrario, dada la resistencia observada en poblaciones de
Anopheles en Sullana y Tambogrande se debe evaluar el uso de la deltametrina en estas poblaciones. Finalmente, la
población de Lutzomyia spp. no presentó resistencia a deltametrina.
Palabras clave: Aedes aegypti; Anopheles albimanus; Lutzomyia peruensis; Control vectorial; Resistencia a insecticidas; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Objective: To determine resistance levels to temephos and deltamethrin in native populations of the following insects:
Aedes aegypti (La Libertad and Piura), Anopheles albimanus strains (Sullana and Tambogrande), and Lutzomyia spp.
(Santiago de Chuco) in Northern Peru. Materials and methods: Bioassays in larvae and adults were performed following the methodology designed by the World Health Organization. B-estearase band visualization in fourth-stage larvae
was performed using electrophoresis in a polyacrylamide gel. Results: A. aegypti from Sullana had a 6,84 resistance
factor (RF) to temephos, a KDT50 = 107,20 minutes and 70% mortality rate at 24 hours; while the Tambogrande mosquito population had a 5,50 RF, a KDT50 = 98,35, and 80% mortality rate at 24 hours. These results were different from
what was found in La Esperanza, El Porvenir, and Tambo de Mora mosquito strains, which were reported as susceptible
to temephos. Deltamethrin resistance was reported in A. aegypti and A. albimanus from Piura (Tambogrande and Sullana), differently from La Libertad A. aegypti and Lutzomyia mosquito populations, which were reported as susceptible.
B2 estearase was identified with a 0,23 RF in A. aegypti from Sullana. Conclusions: Given that mosquitoes from La
Libertad are susceptible to temephos, this agent may still be used for Aedes aegypti vector control; on the contrary,
considering observed resistance in Anopheles populations in Sullana and Tambogrande, the use of deltamethrin must
be assessed in these areas. Finally, Lutzomyia spp. populations did not show deltamethrin resistance.
Key words: Aedes aegypti; Anopheles albimanus; Lutzomyia peruensis; Vector control; Insecticide resistance; Peru
(source: DeCS BIREME).
Instituto de Investigación en Microbiología y Parasitología Tropical, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú.
Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo, Perú.
3
Centro de Investigación y Capacitación Epidemiológica (CICE) Sullana. Piura, Perú.
1
2
Esta investigación contó con el apoyo técnico – financiero del proyecto “Enfrentado las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes” Vigía (MINSA / USAID) en el marco del IV Concurso para Proyectos de Investigación en Enfermedades Infecciosas
Emergentes y Reemergentes – año 2003.
259
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades metaxénicas constituyen uno de los
principales problemas de salud en el Perú, que afectan a grandes sectores de la población, generalmente
las más pobres y de menos acceso a los servicios de
salud. Dentro de estas enfermedades se destacan la
malaria, el dengue, la fiebre amarilla, la Bartonelosis, la
Leishmaniosis, entre otras, las cuales generan un gran
impacto sobre la salud pública nacional así como una
gran pérdida económica1-4.
Aunque las opciones para el control de estas infecciones están disponibles, los problemas de resistencia a
drogas (por ejemplo en la malaria5) la falta de disponibilidad o el costo de una vacuna (por ejemplo en el
dengue6), hacen del control vectorial una opción importante2. Sin embargo, la habilidad de los insectos en
desarrollar resistencia a los insecticidas ha sido hoy en
día el mayor obstáculo para su control7.
En 1955 la Organización Mundial de Salud (OMS) propuso la erradicación global de la malaria, una de las enfermedades más prevalentes transmitidas por vectores,
haciendo uso de rociados residuales intradomiciliarios
de Dicloro-Difenil-Tricloroetano (DDT), pero los problemas de resistencia continuaron aun con la rotación
hacia nuevos insecticidas como los organofosforados,
carbamatos y piretroides8.
La resistencia a los insecticidas tuvo mayor incremento
e impacto en los últimos 60 años, luego del descubrimiento y uso extensivo de los insecticidas orgánicos
sintéticos. Actualmente, la resistencia se explica sobre
la base de los factores multidimensionales dependientes de la ecología, fisiología, bioquímica y genética de
los vectores, que varía con la especie, las poblaciones
y la localización geográfica7.
Dentro del gran número de especies de mosquitos resistentes a la acción de los insecticidas se encuentran
el Aedes aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia
peruensis que desempeñan un importante papel en la
transmisión de enfermedades vírales, parasitarias y
bacteriana, respectivamente2,3,8. En los últimos 15 a 20
años se han utilizado insecticidas organofosforados, incluido el temephos granulado para su uso en recipientes
de agua doméstica. Actualmente, los insecticidas piretroides son los más utilizados para el control de adultos
de Aedes aegypti, sobre todo en casos de emergencia.
La resistencia se ha desarrollado en cada uno de los
grupos de insecticidas, también en el control biológico
de vectores mediante microbios y en los reguladores
260
Vargas F. et al.
del desarrollo de los insectos. Se espera que en donde
la resistencia no ha contribuido a la emergencia de enfermedades, se amenace el control de la enfermedad9.
Sin embargo, un cuidadoso análisis de la información
acerca de resistencia de vectores (por ejemplo la base
de datos de la OMS y los registros de los programas de
enfermedades) muestran que el efecto de la resistencia
en los esfuerzos del control son aún desconocidos.
La importancia creciente del problema de la resistencia
fisiológica a los insecticidas hace recomendable que se
realicen cuidadosas mediciones de la susceptibilidad antes de iniciar su aplicación en gran escala, y periódicamente después y durante todo el desarrollo del programa
de control vectorial, por lo que el estudio de la resistencia no debe considerarse solamente como una inquietud
científica, sino como un problema operacional10.
Muchos reportes sobre resistencia de vectores, están
basados en un punto geográfico de un país, además de
ser información no actualizada por años o décadas. Por
otra parte, el desconocimiento que se tiene en nuestro
país referente al comportamiento de la susceptibilidad
de las poblaciones de insectos vectores, pone en riesgo los programas de intervención que aún dependen del
uso de insecticidas, facilitando con su uso indiscriminado
que se manifieste prontamente el desarrollo de la resistencia contra los insecticidas que aún son empleados7.
En la actualidad las investigaciones se están orientando hacia el estudio de los mecanismos moleculares y
bioquímicos de la resistencia y su manejo racional, con
la visión de controlar el desarrollo y la diseminación de
poblaciones de vectores resistentes10.
Para el control del Ae. aegypti, el Ministerio de Salud
del Perú ha hecho uso del larvicida organofosforado
temephos6. La reducción de los criaderos y los programas de saneamiento ambiental son importantes dentro
de las estrategias trazadas2; sin embargo, no han sido
suficientes para el control de las poblaciones de este
vector y en el año 2000 este insecticida fue usado con
alta intensidad cuando se presentaron los primeros casos de dengue en los distritos de la provincia de Trujillo,
con un índice aédico de 23%12.
La resistencia del Ae. aegypti al temephos y al malatión
se ha difundido por todo el Caribe y en algunos países
de América Central y América del Sur, además de la
resistencia a fenitrotión desarrollada en otros países13.
Las localidades seleccionadas para esta investigación
están registradas como zonas de altos índices de infestación por Aedes aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyía peruensis y presencia de casos de enfermos.
Resistencia a insecticidas en el norte peruano
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
La reducción de los criaderos y los programas de saneamiento ambiental son importantes dentro de las estrategias trazadas, sin embargo, no han sido suficientes para
el control de las poblaciones de estos vectores. Debido a
esto y a la importancia del uso de insecticidas en los programas de control de estos importantes vectores, este
trabajo se propone determinar los niveles de resistencia
al temephos como larvicida y deltametrina como adulticida, ampliamente utilizados en estas zonas como parte de
un control efectivo de estas especies en el Perú14.
MATERIALES Y MÉTODOS
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se usaron cinco cepas de A. aegypti procedentes de Sullana, Tambogrande (Piura), La Esperanza, El Porvenir y
Florencia de Mora (La Libertad) y una cepa Rockefeller
(cepa de referencia de A. aegypti susceptible suministrada por el Instituto Pedro Kouri-La Habana-Cuba); cepas de Anopheles albimanus proveniente de Sullana y
Tambogrande (Piura) y la cepa de Lutzomyia peruensis
proveniente de Santiago de Chuco (La Libertad).
Las colonias de Aedes, Anopheles y Lutzomyia se establecieron y mantuvieron en el insectario del Instituto de
Investigación en Microbiología y Parasitología Tropical
de la UNT (La Libertad, Perú), con temperatura de 26 ±
2 ºC y humedad relativa de 65 ± 5%.
INSECTICIDAS
Se emplearon las dosis recomendadas por la OMS:
temephos 0,02 ppm (mg/L) y deltametrina 0,025%.
Los papeles impregnados con deltametrina al 0,025%
procedían del Centro de Investigación de Paludismo,
Tapachula, Chiapas-México proporcionados por el Dr.
Américo Rodríguez.
BIOENSAYOS DE LARVAS
Los bioensayos se realizaron siguiendo la metodología de la OMS15. Se utilizaron larvas de tercer o cuarto
estadio temprano de cada población de insecto vector
incluyendo la cepa susceptible de Rockefeller Se emplearon cinco réplicas de cada concentración del insecticida (‫ א‬de 20 larvas por réplica). Todas las soluciones
de insecticidas se ajustaron a un volumen final de 1 mL
con acetona, concentración de acetona que no causó
mortalidad en los controles. La lectura de la mortalidad
se realizó a las 24 horas y los resultados se procesaron
en el laboratorio de parasitología del Instituto de Investigación en Microbiología y Parasitología Tropical de la
Universidad Nacional de Trujillo, mediante el programa
probit-log para obtener la CL50 y CL95.
BIOENSAYOS DE ADULTOS
Las hembras de los insectos vectores en estudio fueron
expuestas a papeles impregnados con los insecticidas
temephos 0,02 ppm (mg/L) y deltametrina 0,025%. Los
papeles fueron impregnados con deltametrina al 0,025%,
a dosis diagnósticas sugeridas por la OMS15, y evaluados a través de cinco réplicas. Los papeles impregnados
se colocaron en los cilindros plásticos de exposición (kits
de la OMS) a 23+/-2 ºC y 70% de humedad relativa, durante 60 minutos, el número de mosquitos derribados fue
registrado a los 10, 20, 30, 50 y 60 minutos, la lectura de
mortalidad se realizó a las 24 horas. Se consideró de 100
a 98% de mortalidad como indicador de susceptibilidad,
de 97 a 80% indica que se debe realizar confirmación de
resistencia, menos de 80% de mortalidad señala resistencia15. Se realizaron cinco réplicas (17-26 mosquitos/
réplica) para cada población. Los controles fueron papeles impregnados con silicona. Los resultados fueron
analizados mediante el programa Probit - log16 para
obtener las dosis letales media y de 95 (KDT50 y KDT95)
cuyos valores indican el tiempo en que son derribados el
50 y 95% del número de mosquitos expuestos al insecticida deltametrina en base a los criterios de resistencia a
insecticidas según la OMS15.
Para la determinación del factor de resistencia (FR)
se utiliza la fórmula de Bisset et al.17 FR= CL50 cepa a
evaluar / CL50 cepa susceptible de referencia; FR< 5
susceptible; FR > 5 resistente.
ELECTROFORESIS EN GEL DE POLIACRILAMIDA
(PAGE)
Se determinó la actividad de esterasas en larvas de tercer estadio o cuarto temprano, en geles de poliacrilamida (PAGE) de acuerdo con el método estandarizado
para Ae. aegypti. y Anopheles por Rodríguez et al.18,
Previo a la corrida electroforética se determinó la actividad enzimática de las esterasas y se seleccionaron
las muestras con mayor actividad17. Las enzimas fueron
identificadas por sus valores de Rf7. Un estimado de la
frecuencia de los mecanismos de esterasas fue calculado a partir del número de individuos susceptibles para
cada ensayo, asumiendo que la población se encontraba en equilibrio de Hardy-Weinberg18.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran los rangos de las concentraciones letales (CL50), la pendiente de la línea de regresión probit-log, y el factor de resistencia (FR50) para
el insecticida con larvas de poblaciones naturales de
Ae. aegypti, colectadas en los distritos El Porvenir, La
Esperanza, Florencia de Mora, Sullana y Tambogrande,
261
Vargas F. et al.
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R
Tabla 1. Concentración letal (CL50), pendiente de la recta (B) y factor de resistencia (FR50) de temephos para
larvas de Ae. aegypti. Costa Norte del Perú, 200
Procedencia
CL50(mg/L)
Rango
B
FR50
El Porvenir
0,0256
0,0208 - 0,0295
3,3 +/- 0,37
2,01
La Esperanza
0,0380
0,0280 - 0,0330
2,6 +/- 0,63
2,98
Florencia de Mora
Tambo Grande
Sullana
0,0344
0,0714
0,0872
0,0304 - 0,0374
0,0681 - 0,0762
0,0837 - 0,0416
2,8 +/- 0,33
4,2 +/- 0,84
3,9 +/- 0,84
2,38
5,60
6,84
Rockefeller*
0,0127
0,1130 - 0,0145
3,7+/- 0,34
R
S
S
S
S
P
P
P P
B2
Número de larvas utilizadas evaluadas: 500; B: Pendiente +/desviación estándar; * Cepa de referencia.
Figura 1. Electroferesis en gel poliacrilamida de bandas de
esterasa B2 en poblaciones de Aedes aegypti.
y la cepa susceptible de referencia de Ae. aegypti (Rockefeller). Según la determinación de la susceptibilidad
o resistencia al insecticida organofosforado temephos,
resultaron susceptibles (FR50 < 5) las cepas del El Porvenir, La Esperanza, Florencia de Mora y Tambogrande. Los individuos de la población de Sullana mostraron
moderados niveles de resistencia a temephos.
blación de Tambogrande con una mortalidad de 83%,
y susceptibilidad para la población de L. peruensis de
Santiago de Chuco con 97%.
En la figura 1 se muestra la formación de bandas de
esterasas en un corrido electroforético en geles de poliacrilamida (PAGE) de las poblaciones de A. aegypti de
las diferentes área de estudio. Tal como se puede observar la población de El Porvenir, presenta una bandas
electroforéticas identificadas como esterasa B2 con un
Rf de 0,23 y relacionada con la resistencia a los organosfosforados.
Los bioensayos de resistencia en adultos se observan
en la tabla 2. Asimismo, se muestra que la población de
Sullana presentó el mayor KDT50 (107,20 minutos) en
tanto que la población de Tambogrande presentó el menor KDT50 (98,35 minutos). Los porcentajes de mortalidad indican resistencia para las poblaciones de Sullana
y Tambogrande, y susceptibilidad para las poblaciones
de Florencia de Mora, El Porvenir y La Esperanza, con
porcentajes de mortalidad de 90, 98 y 95%; respectivamente, a una concentración de deltametrina de 0,025%.
DISCUSIÓN
En el presente trabajo se determinaron los niveles de
resistencia a temephos en tres distritos de la provincia
de Trujillo (La Esperanza, El Porvenir y Florencia de
Mora) y uno de Piura (Sullana). El nivel de susceptibilidad o resistencia se demostró a través de los valores
del FR50 que presentaron las poblaciones estudiadas.
Según la tabla 2, los porcentajes de mortalidad hallados
nos indican resistencia para la población de Anopheles
de Sullana con 71%, mediana resistencia para la po-
Tabla 2. Mortalidad frente a tiempo knockdown en poblaciones de Ae. Aegypti, A. albimanus, y Lutzomyia spp
(adultos) usando papeles impregnados con deltametrina 24 h después de una hora de exposición.
A. albimanus
Lutzomyia spp.
Deltametrina
0,025 %a
KDT50b
(min)
KDT95b
(min)
Estado de
resistencia
Deltametrina
0,025 %a
Deltametrina
0,025 %a
Sullana
70 (100)c
107,20
310,02
R
83+ (100)c
-
Tambogrande
c
80 (100)
98,35
160,42
CR
71+ (100)c
-
El Porvenir
98 (100)c
70,25
103,25
S
-
-
La Esperanza
95 (100)c
59,28
146,58
CR
-
-
Florencia de Mora
c
90 (100)
70,24
170,50
CR
-
-
100 (100)c
27,05
39,95
S
-
-
-
97+ (100)c
Lugar de procedencia
Rockeffeller*
Santiago de Chuco
Concentración diagnóstica de la OMS; b Tiempo en minutos; c Número de mosquitos hembras utilizados para los bioensayos;
Cepa de referencia; +Número de mosquitos caídos S: Susceptible; R: Resistente; CR: Confirmar resistencia.
a
*
Ae. aegypti
262
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Durante los últimos años el control del vector Aedes aegypti se ha estado realizando con el insecticida organofosforado temephos, larvicida utilizado por el Ministerio
de Salud en la provincia de Trujillo12 y Lima19. El uso
constante de este insecticida sugiere la aparición de
poblaciones resistentes, tal como se reporta en Cuba,
Venezuela y Brasil, que presentan factores de resistencia 89,9, 11,1 y 15,5 respectivamente18,20.
Los resultados obtenidos en los bioensayos en larvas
(Tabla 1) indican valores de factores de resistencia de
2,01, 2,98, 2,38, 6,84 y 5,60 para las poblaciones de El
Porvenir, La Esperanza, Florencia de Mora, Tambogrande y Sullana; estos resultados son similares al hallado
previamente en estas zonas 1,9321. La explicación de estos altos niveles de resistencia a temephos en poblaciones de Venezuela y Cuba con un FR50 de 11,1 y FR50 de
5,9, respectivamente; o de Brasil en un FR50 de 6,3 X, es
que a partir de 1977-1980 apareció la epidemia del dengue 1 en el Caribe y en 1981 la gran epidemia de la fiebre del dengue en Cuba, propiciando a la realización de
campañas de erradicación del vector con insecticidas, y
por consiguiente a los primeros casos de resistencia13,22.
Este mismo fenómeno se estaría observando en el Perú,
desde 1990 en que aparece el primer caso de dengue 1
en Loreto, hasta 1999 - 2000 con grandes número de casos de dengue en Tumbes, Piura y posteriormente La Libertad, en donde también se está utilizando el temephos
para el control de A aegypti2,12. La susceptibilidad de poblaciones de La Libertad asociada con la baja presión
de selección ejercida en esa región y el extensivo uso
de temephos en las poblaciones de Sullana conllevaría
a la resistencia observada en países como Cuba18.
El KDT50 encontrado para Ae. aegypti de las poblaciones de Sullana y Tambogrande (107,20 min y 160,42 min
respectivamente) nos indicarían la evolución de la resistencia a deltametrina (Tabla 2), que comparado con otras
especies fue superior, como en Anopheles gambiae (Giles) de Kao Koffikro (Africa) con KDT50 de 78,7 min para
este insecticida23 y Aedes albopictus (Skuse) con KDT50
de 53,66 min frente al piretroide cipermetrina con mortalidad de 97,124, semejante a los encontrados en La Esperanza, El Porvenir y Florencia de Mora (La Libertad) con
porcentajes de mortalidad de 95%, 98% y 90%, siendo
necesario confirmar estos dos últimos resultados.
La resistencia a deltametrina presentada en las poblaciones de Sullana y Tambogrande y los por confirmar
de La Esperanza y Florencia de Mora, serían el resultado de la presión de selección por el empleo de aspersiones de deltametrina en viviendas, siendo causa
probable la presencia de resistencia de Ae. aegypti por
Resistencia a insecticidas en el norte peruano
los insecticidas empleados para el control de A. albimanus, principal vector de la malaria en el norte del
Perú (Sullana), ya que las viviendas se encuentran muy
cercanas a los campos de cultivos, presentando esta
especie resistencia a alfacipermetrina, lambdacialotrina, ciflutrina y deltametrina.
La banda que se distingue en la figura 1 en el gel de
poliacrilamida (PAGE) perteneciente a la población de
El Porvenir, con un Rf de 0,23 aproximadamente, concuerda con lo señalado en trabajos previos para esta
población14,21. El resultado obtenido difiere con el tipo
de esterasas detectadas en poblaciones de Cuba y
Venezuela en donde 98% de las poblaciones de Ae.
aegypti estudiadas predomina la esterasa A4 con una
movilidad relativa de 0,779 la cual estaría produciendo
resistencia a organofosfarados en estas regiones25.
Las poblaciones de Venezuela mostraron la presencia
de otra esterasa denominada A6 con una movilidad relativa de 0,61. También ha sido demostrada la correlación
existente entre la actividad de esterasas y la resistencia
a insecticidas organofosforados25.
La probable intervención de esterasas en la resistencia
cruzada a piretroides ha sido señalada en Culex quinquefasciatus (Say) a través de estudios con sinergistas
detectándose juntos a la esterasas B1A6 y B6, ya habiéndose registrado previamente también en áfidos17. Otro
mecanismo de resistencia a piretroides es la aparición del
gen kdr, y la presencia de oxidasas del citocromo P-450.
El primero se debe al producirse un simple cambio de
algún aminoácido en el sitio de anclaje del insecticida en
el canal de sodio y el segundo es un mecanismo de detoxificación mediante oxidaciones e hidroxilaciones23. Se
ha indicado que, en poblaciones de Brasil y Vietnam, la
causa de resistencia a piretroides y DDT es la presencia
del gen kdr26, de lo cual se infiere que éste podría ser el
mecanismo probable que estuviera interviniendo en la resistencia del Ae. aegypti a la deltametrina en la población
de Sullana y Tambogrande.
Con relación al A. albimanus, todo esto indica que las
cepas de Sullana ya son resistentes, y las de Tambogrande han iniciado un proceso de resistencia a deltametrina, demostrando una resistencia en el norte
de Perú (Sullana, Tambogrande) que irá aumentando
progresivamente y en un determinado momento la dosis 0,025% no será la adecuada en el control vectorial
como sucede en otros países23; para el caso de Lutzomyia es aún susceptible.
Finalmente los resultados obtenidos en el presente trabajo indican que el insecticida temephos puede seguir
263
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
siendo utilizado en los programas de control vectorial
del Ae. aegypti. A la vez se hace necesario realizar vigilancia continua de los niveles de resistencia en poblaciones naturales, pues el Ae. aegypti podría convertirse en una seria amenaza para las operaciones de
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264
Correspondencia: Franklin Vargas Vásquez, Instituto de Investigación en Microbiología y Parasitología Tropical. Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú.
Dirección: Apartado Postal 315.
Telefax: (051) 044-222331.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
artÍculo original
EFECTO CITOTÓXICO SELECTIVO IN VITRO DE MURICIN H
(ACETOGENINA DE Annona muricata) EN CULTIVOS
CELULARES DE CÁNCER DE PULMÓN
Angel Quispe M1, David Zavala C1, José Rojas C1, Margarita Posso R1, Abraham Vaisberg W2
RESUMEN
Objetivos: Determinar la actividad citotóxica selectiva de muricin H en la línea celular H460 (cáncer de pulmón de
células grandes). Materiales y métodos: Las líneas H460 y 3T3 (fibroblastos normales de ratón), fueron expuestas a
seis concentraciones de muricin H (62,5, 15,6, 3,9, 0,98, 0,24, 0,06 µg/mL), e iguales concentraciones de 5-fluorouracilo
(5-FU) usado como control positivo. Se hallaron los porcentajes de crecimiento en 48 horas, luego se determinó la
concentración inhibitoria de crecimiento 50 (CI50) mediante análisis de regresión linear y se obtuvieron los coeficientes
de correlación de Pearson. Finalmente se calculó el índice de selectividad de cada muestra. Resultados: Los CI50
en µg/mL de muricin H fueron <0,06 (r = -0,96; p<0,005) para H460; y 6,16 (r = -0,96; p<0,025) para 3T3. Los CI50
de 5-fluorouracilo fueron 0,46 (r = -0,95; p<0,005) para H460 y 0,29 (r = -0,88; p =0,01) para 3T3. Los índices de
selectividad para muricin H y 5-FU fueron: >102,6 y 0,63 respectivamente. Conclusiones: Se demostró la acción
citotóxica selectiva in vitro del muricin H, porque tuvo mayor efecto citotóxico para la línea H460, y menor para la línea
3T3 en relación con el 5-fluorouracilo.
Palabras clave: Plantas medicinales; Fitoterapia; Citotoxicidad; Agentes antineoplásicos; Cultivo celular; Cáncer
pulmonar (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Objectives: To determine the selective cytotoxic activity of muricin H on a H460 cell line (non-small cell lung cancer).
Materials and methods: H460 and 3T3 cell lines (normal murine fibroblasts) were exposed to six concentrations of
muricin H (62,5; 15,6; 3,9; 0,98; 0,24; 0,06 µg/mL) and to equal concentrations of 5-fluorouracil (5-FU) used as a positive control. Growth percentages at 48 hours were measured, and then the half-maximal inhibitory concentration (IC50)
was determined using linear regression analysis, and Pearson correlation coefficients were calculated. Finally, the selectivity index for each sample was calculated. Results: IC50 values for muricin H, expressed in µg/mL were as follows:
<0,06 (r= -0,96; p<0,05) for the H5460 cell line, and 6,16 (r= -0,96; p<0,025) for the 3T3 cell line. IC50 with 5-FU were
0,46 (r= 0,95; p<0,005) for H460, and 0,29 (r= -0,88 P= 0,01) for 3T3. Selectivity indexes for muricin H and 5-FU were
<102,6 and 0,63, respectively. Conclusions: In vitro selective cytotoxic activity of muricin H was proven, since it had a
greater cytotoxic effect for H460 cell line, and lesser effect upon the 3T3 cell line when compared to 5-FU.
Key words: Medicinal plants; Phytotherapy; Cytotoxicity; Antineoplastic agents; Cell culture; Lung cancer (source:
DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
Las plantas son consideradas fuente valiosa para la
obtención de nuevas drogas antineoplásicas, como
la vinblastina y el paclitaxel que derivan de los principios activos de Catharanthus roseus y Taxus brevifolia, respectvamente1. La Annona muricata, también conocida en nuestro medio como guanábana
es un pequeño árbol perteneciente a la familia Annonaceae, género Annona. Es originaria de las Anti-
1
2
llas y de las regiones tropicales de América del Sur,
que incluye el Amazonas. En el Perú los centros de
producción se encuentran en Chanchamayo (Junín),
Bagua y Jaén2.
Los primeros estudios químicos se llevaron a cabo
en las décadas del 70 y 80, los cuales condujeron
al aislamiento de alcaloides isoquinolínicos en
diversos órganos de la planta. Se ha reportado que
Annona muricata posee más de 50 acetogeninas
Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Laboratorio de Virología, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
265
Quispe A. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
con diferentes actividades biológicas encontradas en
frutos, corteza y hojas. Otros estudios han reportado
el aislamiento de 21 acetogeninas citotóxicas en las
hojas de esta planta3.
Las acetogeninas son miembros de una clase de
derivados policétidos que se caracterizan por poseer
una larga cadena alifática con uno a tres anillos de
tetrahidrofurano (THF) los que algunas veces son
reemplazados por anillos de epóxido o dobles enlaces,
y con un anillo de γ-lactona insaturado metil sustituido
como grupo terminal2.
Desde la primera acetogenina, uvaricina, reportada en
1982, la investigación en estos compuestos ha tenido
una gran expansión debido a sus diversas actividades
biológicas, incluida la antitumoral in vitro, citotóxica4,
como pesticida, antiparasitaria y de efecto inmunosupresor. Estas diversas actividades biológicas son probablemente explicadas por la inhibición de la enzima
NADH ubiquinona oxidoreductasa o complejo I de la
cadena respiratoria mitocondrial5.
En el año 2002, se publicó el aislamiento de tres nuevas acetogeninas de Annona muricata: muricin H,
muricin I y Cis-annomontacin las cuales mostraron
actividad antitumoral significativa contra dos líneas
celulares de hepatoma humano: la línea HepG2 y
Hep2,2,156. Desde entonces muricin H no ha sido
evaluada en otras líneas celulares, por ello, nuestro
objetivo fue determinar la actividad citotóxica selectiva de muricin H en cultivo de la línea celular H460.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio experimental realizado en los laboratorios del
Departamento de Farmacología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) y de la Facultad
de Ciencias y Filosofía de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).
Se usaron las líneas celulares de la American Type
Culture Collection (ATCC): H460 (carcinoma; large cell lung cancer) y 3T3 (Embryonic Albino Swiss
Mouse Fibroblast Cells) proporcionadas por el Laboratorio de Virología de la Facultad de Ciencias y Filosofía de la UPCH (Lima, Perú), y el muricin H (acetogenina de Annona muricata), proporcionado por el
Graduate Institute of Natural Products, Kaohsiung
Medical University, Kaohsiung 807, Taiwan, Republic
of China.
Las líneas celulares H460 y 3T3 fueron cultivadas y
mantenidas en crecimiento logarítmico en los medios
266
Tabla 1. Número y concentración de células por pozo.
Línea
celular
N.º de
células / pozo
N.º de células /
38 mL
H460
1 500
356 250
3T3
3 500
831 250
de cultivo MEM y DMEM (Dulbecco Modified Eagle Medium) respectivamente, suplementados con 10 % de
suero fetal bovino y 50 µg/mL de gentamicina. Las dos
líneas fueron mantenidas a una temperatura de 37 ºC,
en un ambiente húmedo con 95% de aire y 5% de CO2.
Para resuspender cada línea celular se lavó la mono
capa de células con 3x4 mL de la solución de HANKS
sin Ca-Mg, luego se agregó 1 mL de la solución de
tripsina-EDTA que después de diez segundos fue eliminada. Se incubó el frasco invertido por ocho minutos a 37 ºC, al término de los cuales los cultivos fueron
resuspendidos en 2 mL de cada medio de cultivo. Las
células fueron contadas usando un hemocitómetro.
Finalmente cada pozo de una placa de 96 pozos recibió 160 µL de medio conteniendo el número de células que se especifica en la tabla 1.
ENSAYO DE LA ACTIVIDAD CITOTÓXICA
Se utilizó una placa 0 (control) asignándose seis pozos
para cada línea celular y una placa 1 (experimental)
con 12 pozos para cada línea celular. En cada pozo de
ambas placas se colocaron 160 µL de medio de cultivo conteniendo las células. Se incubó a 37 ºC en una
atmósfera húmeda con 5% de CO2 y 95% de aire por
24 horas. A la placa 0 se le añadió acido tricloroacético
(TCA) para fijar las células y luego cuantificarlas en el
tiempo cero. A la placa 1 se le agregaron las diferentes
diluciones de muricin H y de 5-fluorouracilo (5-FU) que
se muestra en la tabla 2.
Diluciones de muricin H. El stock de muricin H fue
diluido en ETOH es: 1,375 mg/ 50 µL. Para una concentración inicial de 62,5 µg/mL se usó 7,72 µL de
stock con 680 µL de medio. Luego se hicieron diluciones sucesivas de 1:4, obteniéndose así una concentración inicial de 62,5 µg/mL y una concentración final
de 0,06 µg/mL.
Diluciones de 5 fluorouracilo. La concentración
inicial fue de 62,5 µg/mL y luego se hicieron diluciones
sucesivas de 1:4.
Citotoxicidad selectiva del muricin H
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Tabla 2. Diluciones de muricin H y de 5-FU usadas en
la placa 1.
Diluciones (µg/mL)
Pocillo
Muricin H
5-FU
1
62,50
62,50
2
15,63
15,63
3
3,91
3,91
4
0,98
0,98
5
0,24
0,24
6
0,06
0,06
La placa 1 fue incubada por 48 h adicionales. Luego
a cada pozo se le agregó TCA frío y se incubó a 4 ºC
por una hora. Para determinar el número de células se
empleó el método del bioensayo de citotoxicidad con
sulforodamina B (SRB)7.
Para la línea H460 y 3T3 se hallaron los porcentajes de
crecimiento en 48 horas en función a las seis diluciones
(Tabla 2). La concentración inhibitoria de crecimiento 50
(CI50) se halló mediante el análisis de regresión linear
(ecuación de la recta: y=a+bx). Luego se determinaron
los coeficientes de correlación de Pearson (r) que nos
indican la relación dosis-respuesta entre las concentraciones y el porcentaje de crecimiento.
Para determinar la selectividad citotóxica de las
sustancias evaluadas, se calculó el índice de
selectividad, según la fórmula:
CI50 de la línea tumoral
CI50 de la línea control
Si el valor es >1, indica que la sustancia es más
citotóxica para las células tumorales que para las células
normales, si es <1, lo contrario. Se usó Microsoft Office
Excel 2003 para crear la base de datos y efectuar los
cálculos estadísticos. Fueron respetadas las medidas
de bioseguridad de trabajo con material biológico.
RESULTADOS
El porcentaje de crecimiento de las células tumorales
H460 fue menor cuando se usó muricin H en relación
con las dosis iguales de 5-FU, tanto en la concentración
más baja (0,06 µg/mL) como en la más alta (62,5 µg/
mL); así mismo, se observa que se inhibe el crecimiento de células tumorales a menos dosis de las ensayadas con muricin H (Figura 1).
Para el caso de células normales 3T3, se observó que
a bajas concentraciones el 5-FU es más citotóxico que
muricin H; sin embargo, las mayores concentraciones
de muricin H tienden a igualar o incluso superar la citotoxicidad del 5-FU (Figura 2).
El grado de correlación entre concentración de la sustancia y crecimiento celular varió entre los valores varían de la r de Pearson de -0,88 hasta -0,96, en todos
los casos p < 0,05.
Muricin H mostró un CI50 menor que del 5-FU para la
línea tumoral H460. De otro lado el CI50 de muricin H fue
mayor que el CI50 del 5-FU para la línea 3T3. El índice
de selectividad de muricin H supera ampliamente el valor de 1 obteniéndose un valor de 102,6 (más citotóxico
para células tumorales), a diferencia del 5-FU que sólo
alcanza un valor de 0,63 (más citotóxico para células
normales) (Tabla 3).
100
125
50
25
0
-25
Muricin H
100
5-FU
75
Porcentaje de crecimiento (%)
Porcentaje de crecimiento (%)
Muricin H
5-FU
75
50
25
0
-25
-50
0,06
0,24
0,98
3,91
15,63
62,5
Concentración en µg/m L
Figura 1. Efecto de la concentración de muricin H y 5-FU sobre
el porcentaje de crecimiento de las células cancerosas H46
0,06
0,24
0,98
3,91
15,63
62,5
Concentración en µg/m L
Figura 2. Efecto de la concentración de muricin H y 5-FU sobre
el porcentaje de crecimiento de las células normales 3T3
267
Quispe A. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Tabla 3. Concentración inhibitoria de crecimiento 50 (CI50) e
índice de selectividad de muricin H y de 5-FU.
Sustancias
citotóxicas
H460
5- fluoruracilo
Muricin H
CI50
3T3
Índice de
selectividad
0,46
0,29
0,63
0,06
6,16
102,6
DISCUSIÓN
El bioensayo muestra que muricin H tiene una potente actividad citotóxica frente a la línea tumoral H460 llegando
superar al 5-FU. Además la citotoxicidad en las células
normales (3T3) fue mucho menor comparado con el 5FU, demostrando su efecto citotóxico selectivo in vitro.
El CI50 que hallamos para la línea H460 (<0,06 µg/mL) con
muricin H, resulta similar a los resultados de Liaw et al.6,
que obtuvieron valores de 0,095 y 0,012µg/mL con muricin
H, para las líneas HepG2 y Hep2,2,156 respectivamente.
Se ha evaluado la actividad antitumoral de varias
acetogeninas de Annona muricata contra diversas
líneas celulares tumorales in vitro, por ejemplo, contra
células de carcinoma pancreático y prostático (PACA-2
y PC-3)3,8,9, carcinoma pulmonar (A-549)10-12, carcinoma
de mama (MCF-7)12,13, carcinoma epidermoide (KB)6,
células HepG2 (células de hepatoma humano)14,15
y células Hep2,2,15 (hepatoma celular causado por
hepatitis B)6,14; con este hallazgo se corrobora el efecto
citotóxico de las acetogeninas de Annona muricata pero
sobre una nueva línea celular.
Esto es importante, puesto que en la actualidad la
quimioterapia para el cáncer de pulmón de células
grandes (non-small cell lung cancer) se basa aún en el
cisplatino16. Por este motivo es incesante la búsqueda
de nuevos compuestos activos en las plantas que
puedan demostrar efectividad, como el muricin H; sin
embargo, los resultados aún son in vitro, por lo que es
necesario evaluar gradualmente su utilidad en modelos
animales17, así como su seguridad y toxicidad; antes de
pensar en su recomendación a pacientes18.
Se ha encontrado que el consumo de Annona muricata
y Annona squamosa puede estar relacionado a la presencia de un parkinsonismo atípico que se evidenció en
la población de Isla Guadalupe en el Caribe19, se han
identificado posibles sustancias como la annonacin que
puede ocasionar neurodegeneración en ratas y estar
relacionadas a este hallazgo20, que ligado al conocido
efecto de sus derivados sobre la toxicidad mitocondrial21, hacen riesgoso la recomendación del consumo
de concentrados sin purificar.
268
En conclusión, en las condiciones experimentales se ha
demostrado que existe una mayor actividad citotóxica
concentración dependiente de muricin H sobre la línea tumoral H460, en relación con el 5-fluoruracilo. Finalmente
se resalta el alto índice de selectividad superior a 100 en
muricin H, contrario al bajo índice en el caso del 5-FU.
AGRADECIMIENTOS
Al Graduate Institute of Natural Products, Kaohsiung Medical
University, Kaohsiung 807, Taiwan, Republic of China,
por haber donado la acetogenina de Annona muricata:
muricin H. Al Dr. Rolig Aliaga Chavez, Jefe del servicio de
Oncología Médica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
por la donación del fármaco 5-fluorouracilo.
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Caribbean caused by the consumption of Annonacae? J
Nerual Transm Suppl 2006; (70): 153-57.
Correspondencia: Ángel Quispe M. Sociedad Científica de
San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Dirección: Av. Colectora Mz C Lote 1 Urb. Los Olivos de Ate,
Ate. Lima, Perú.
Teléfono: (511) 794-5576; (511) 9211-4224
Correo electrónico: [email protected]
269
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
artÍculo original
RESULTADOS POST MÓRTEM E INFECCIONES
OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH-POSITIVOS DE UN
HOSPITAL PÚBLICO DEL PERÚ*
Dominique Eza1, Gustavo Cerrillo2, Cecilia Castro2, Eduardo Ticona3, Domingo Morales2, Phabiola M
Herrera1, Alejandro Alfaro2, José Cabanillas2, Fernando Barrantes2, Alejandro Benavides2, Arturo Rafael2,
Gilberto Valladares2, Fernando Arévalo2, David A.J. Moore1, Carlton A. Evans1, Robert H. Gilman1
RESUMEN
Existen pocos estudios que reporten datos acerca de autopsias de pacientes con VIH en Sudamérica y ninguno que
documente los resultados post mórtem en los pacientes con VIH/SIDA en el Perú. Objetivos: Determinar el espectro
de las infecciones oportunistas y las causas de mortalidad en pacientes VIH-positivos en un hospital público en Lima.
Asimismo, se revisa la información clínico-epidemiológica con respecto a la infección con VIH en el Perú. Materiales y
métodos: Se incluyeron en este análisis retrospectivo, 16 autopsias relacionadas con VIH del Hospital Dos de Mayo,
realizadas entre 1999-2004. Resultados: La causa primaria de la muerte fue establecida en 12 pacientes: uno murió
de neoplasia y 11 de enfermedades infecciosas, incluyendo tres con infección pulmonar, siete con infección diseminada, y dos con infección del sistema nervioso central (un caso presentó patología dual). Las infecciones oportunistas
fueron identificadas en 14 casos, incluyendo citomegalovirus, histoplasmosis, criptococcosis, toxoplasmosis, neumonía
por Pneumocistis, aspergilosis, tuberculosis, virus de la varicela-zoster y criptosporidiosis. Catorce pacientes tenían
por lo menos una enfermedad relacionada con el SIDA que no había sido sospechada clínicamente ni diagnosticada
antes de la muerte. Por otra parte, 82% de los diagnósticos considerados de significancia clínica importante, no habían
sido sospechados antes de la muerte. Conclusiones: El espectro y la frecuencia de ciertas infecciones oportunistas
reportadas en el presente estudio lo diferencia de otros estudios de autopsias realizados en Sudamérica; destacando
la importancia de realizar necropsias en VIH/SIDA en países de recursos limitados, con el fin de observar los patrones
locales específicos de la enfermedad.
Palabras clave: Autopsias; Infección Oportunista; VIH; Patología; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
There is a paucity of HIV autopsy data from South America and none that document the postmortem findings in patients
with HIV/AIDS in Peru. Objectives: The purpose of this autopsy study was to determine the spectrum of opportunistic
infections and the causes of mortality in HIV-positive patients at a public hospital in Lima. Material and methods:
Clinico-epidemiological information regarding HIV infection in Peru is also reviewed. Sixteen HIV-related hospital postmortems, performed between 1999-2004, were included in this retrospective analysis. Results: The primary cause of
death was established in 12 patients: one died of neoplasia and 11 of infectious diseases, including 3 from pulmonary
infection, 7 from disseminated infection, and 2 from central nervous system infection (one case had dual pathology).
Opportunistic infections were identified in 14 cases, comprising cytomegalovirus, histoplasmosis, cryptococcosis, toxoplasmosis, Pneumocystis pneumonia, aspergillosis, tuberculosis, varicella zoster virus and cryptosporidiosis. Fourteen
patients had at least one AIDS-related disease that had been neither clinically suspected nor diagnosed premortem.
Moreover, 82% of the diagnoses deemed of important clinical significance, had not been suspected antemortem. Conclusions: The spectrum and frequency of certain opportunistic infections differed from other South American autopsy
studies, highlighting the importance of performing HIV/AIDS postmortems in resource-limited countries where locallyspecific disease patterns may be observed.
Key Words: Autopsy; Opportunistic infection; HIV; Pathology; Peru (source: DeCS BIREME).
Departamento de Investigación Biomédica, Asociación Benéfica Proyectos de Informática, Salud, Medicina y Agricultura (PRISMA). Lima, Perú.
Departamento de Laboratorio y Anatomía Patológica, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
3
Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
1
2
*Versión resumida de: Eza D, Cerrillo G, Moore DA, Castro C, Ticona E, Morales D, et al. Postmortem findings and opportunistic infections
in HIV-positive patients from a public hospital in Peru. Pathology Research and Practice 2006; 202(11): 765-75. Publicación duplicada autorizada por Elsevier, Copyright 2006.
270
Resultados post mórtem en pacientes VIH
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
INTRODUCCIÓN
La incidencia de la infección con VIH está aumentando
globalmente y casi tres millones de personas murieron
de SIDA por todo el mundo en el 20031. UNAIDS y WHO
estimaron que a finales del 2003, 82000 adultos y niños
vivían con VIH/SIDA en el Perú2. La prevalencia del VIH
en adultos en el Perú (considerando una población de
casi 28 millones) es 0,5% total2, y la epidemia de VIH
se concentra en sectores específicos de la sociedad.
La prevalencia de la infección es 11-18% entre los
hombres que tienen sexo con otros hombres3,4 y 2% en
trabajadoras sexuales2, aunque este número aumenta
hasta 10% en trabajadoras sexuales que no poseen
licencia sanitaria5. En el Perú, el VIH es trasmitido
mayormente a través de relaciones sexuales entre
personas del mismo sexo (hombres que tienen sexo con
otros hombres) y relaciones sexuales entre personas
heterosexuales6 (42 y 40% respectivamente)2.
Las causas de morbididad y de mortalidad en pacientes
infectados con VIH varían de acuerdo con la localización geográfica7,8, los factores de riesgo para la infección
con VIH9, y las circunstancias socioeconómicas de cada
país7,10. En los países de bajos recursos, es esencial el conocimiento acerca de las prevalencías y el espectro de las
infecciones oportunistas en cada región, en los pacientes VIH-positivos con el fin de poder contar con mejores
estrategias para el manejo clínico11 y para determinar las
medidas preventivas apropiadas12,13.
Los estudios de autopsias tienen un papel importante
en este proceso, debido a las frecuentes discrepancias
entre los diagnósticos post mórtem y pre mórtem en pacientes con VIH/SIDA14,15. A pesar de los numerosos estudios de autopsias de VIH realizados en diversas partes
del mundo16,17, aún no se cuenta con suficientes datos
acerca de Sudamérica. Por otra parte, la mayoría de los
estudios reportados en Sudamérica han sido realizados
en Brasil, y muchos de los estudios en la literatura se
enfocan en subgrupos específicos tales como pacientes
con coinfección de VIH y tuberculosis18, o patologías de
órganos específicos19,10.
En nuestro conocimiento, no existen publicaciones que definan la patología y los resultados post mórtem en la población de pacientes con VIH/SIDA en el Perú, y tampoco es
posible conseguir datos relevantes de los informes publicados por otras fuentes. Por ejemplo, la extensa disponibilidad de la terapia antiretroviral (HAART) en el Brasil (el acceso libre a HAART fue introducido en 1996) ha alterado la
frecuencia relativa de las enfermedades relacionadas con
SIDA8 con cambios consiguientes en la causa de muerte,
como ha sido reportado por algunos autores20-22.
El propósito principal de este estudio post mórtem es
determinar el espectro de las infecciones oportunistas
y las causas de mortalidad en pacientes VIH-positivos
de uno de los principales hospitales públicos de Lima,
Perú. Un objetivo secundario es determinar que proporción de los diagnósticos post mórtem habían sido sospechados o diagnosticados clínicamente pre mórtem.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio retrospectivo fue realizado en el Hospital
Nacional Dos de Mayo, en la ciudad de Lima, este hospital es un centro nacional de referencia para los pacientes VIH-positivos, y uno de los diez hospitales públicos
que proporcionan el cuidado para la mayoría de los individuos infectados con VIH que viven en Lima y Callao.
Se revisaron los reportes departamentales de todas las
autopsias del hospital realizadas entre junio de 1999 a
julio de 2004 (n = 281). Se incluyeron todos los pacientes con un diagnóstico clínico anterior de infección con
VIH (ELISA positivo con confirmación por análisis de
Western blot), además de aquellos que contaban con
sospecha clínica de ser VIH-positivos y que cumplían
con los criterios de vigilancia del CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos)23 para la definición de un caso de SIDA, (n = 16).
Cada caso fue revisado en su totalidad. Los datos sobre edad, sexo, duración de la hospitalización, y fecha
estimada del diagnóstico de VIH; así como las manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio, fueron
extraídos de los informes de la autopsia. Se revisó la
descripción macroscópica del cuerpo y de los órganos
en la autopsia. Asimismo, se reexaminó todas las láminas y bloques de tejido disponibles.
El examen histopatológico de los órganos y tejidos incluyó realizar la tinción rutinaria con hematoxilina y eosina
y el uso de “tinciones especiales” en caso de que una
lesión fuera vista, incluyendo Ziehl-Neelsen, la tinción
de plata de Grocott, y la de ácido-Schiff peryódico. Immunohistoquímica con anticuerpos para CD20, CD45Ro
y CD45 también fue realizado, de ser necesario.
RESULTADOS
De las 281 autopsias revisadas, 16 (5,7%) fueron realizadas en pacientes infectados con VIH. El rango de
duración de la hospitalización antes de la muerte se extendió entre 1-81 días (promedio de 18 días). Por lo menos 44% de los casos habían sido diagnosticados como
VIH-positivo dentro del año previo de morir con SIDA.
271
Eza D. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Fue posible establecer la causa primaria de la muerte en
12 de los 16 casos (Tabla 1). Un paciente murió de neoplasia y 11 pacientes murieron de infecciones oportunistas. De éstos 11, tres murieron de infección pulmonar,
siete de enfermedades infecciosas diseminadas y dos
de infección del sistema nervioso central (SNC). Uno de
los últimos pacientes tenía patología dual que contribuyó
a la muerte (infección diseminada e infección del SNC).
Las infecciones oportunistas fueron identificadas en 14
casos (Tabla 1), y dos o más infecciones coexistentes
fueron observadas en siete de estos pacientes. Los órganos en los cuales las copatologías múltiples fueron
observadas incluyeron los pulmones (cuatro casos) y el
sistema nervioso central (un caso).
Catorce pacientes (88%) tenían por lo menos una enfermedad relacionada con el SIDA que no había sido
sospechada clínicamente pre mórtem y solamente 20%
Tabla 1. Detalles demográficos, tiempo de diagnóstico de VIH, duración de hospitalización, y causas primarias y contributorias a la muerte.
Edad y sexo
Tiempo de diagnóstico de
VIH con relación a la
admisión en el hospital
Días de hospitalización
26 / M
Cinco meses
(CD4: 350 a los tres meses).
20
Ia. Histoplasmosis diseminada.
Ib. VIH/SIDA.
44 / M
Durante admisión al hospital.
34
Ia. Histoplasmosis diseminada.
Ib. VIH/SIDA.
24 / M
21 meses
2
Ia. Incierto (posiblemente síndrome de emaciación por VIH ).
Ib. VIH/SIDA.
30 / F
Diagnóstico previo, no está
seguro cuando.
1
Ia. PCP.
Ib. VIH/SIDA.
30 / M
Tres años previos.
19 / F
Entre un año.
3
Ia. Tuberculosis diseminada.
Ib. VIH/SIDA.
62 / M
Durante admisión al hospital.
48
Ia. Histoplasmosis diseminada.
Ib. VIH/SIDA.
33 / M
Seis meses.
(CD4 < 30 al tiempo de
diagnóstico de VIH)
81
Ia. Incierto (posiblemente tuberculosis).
Ib. VIH/SIDA
II (causa contribuyente por lo menos).Sarcoma de Kaposi pulmonar.
39 / M
Diagnóstico previo, no está
seguro cuando.
2
Ia. Falla multiórgano.
Ib. Tuberculosis diseminada y patología cardiaca(de causa incierta).
Ic. VIH/SIDA
33 / M
Diagnóstico previo, no está
seguro cuando.
7
Ia. Toxoplasmosis cerebral.
Ib. VIH/SIDA.
58 / M
Cinco años previos
2
Ia. Criptococcosis diseminada.
Ib. VIH/SIDA.
II. Desnutrición debido a criptosporidiosis.
33 / F
Ocho años previos
8
Ia. Aspergillosis pulmonal invasiva.
Ib. VIH/SIDA.
II. CMV neumonitis.
35 / M
Durante admisión al hospital
31
Ia. Linfoma diseminado no Hodgkin.
Ib. VIH/SIDA
43 / F
Siete meses previos
16
I. Incierto (posiblemente tuberculosis).
Ib. VIH/SIDA.
II (causa contribuyente por lo menos).
Meningoencefalitis necrotizante de etiologia incierta.
27 / F
Ocho años previos
80
aprox.
49 / F
Dos años y medio previos
21
27
Causas primarias (I a,b,c) y
contributorias (II) a la muerte
Ia. Criptococcosis diseminada y toxoplasmosis cerebral.
Ib. VIH/SIDA.
II. PCP.
Ia. Aspergillosis pulmonal invasivo.
Ib. VIH/SIDA.
I. Incierto (posiblemente tuberculosis).
Ib. VIH/SIDA.
(Ia) Es la causa primaria / inmediata de la muerte, debido a (como consecuencia de) la enfermedad o condición (Ib), que es debido
a la enfermedad descrito en (Ic); (II) es otra condición significativa contributoria a la muerte. M: Masculino; F: Femenino.
272
Resultados post mórtem en pacientes VIH
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Tabla 2. Concordancia entre los diagnósticos pre mórtem y post mórtem.
Enfermedad
Diagnóstico pre mórtem
Diagnóstico post mórtem
Con sospecha
Sin sospecha
previa
Previa
Sospechado
Confirmado
Total
Citomegalovirus
1
0
0
7
7
Toxoplasmosis
2
0
0
2
2
Tuberculosis
10
4
1
1
2
Histoplasmosis
0
0
0
3
3
Criptococcosis
3
0
1
2
3
Pneumocistis (PCP)
2
0
1
1
2
Aspergillosis
0
0
0
2
2
Virus varicela zoster
2
0
1
0
1
Candidiasis
2
2
0
0
0
Criptosporidiosis
1
2
0
1
1
Isosporiasis / Microsporidiosis
1
0
0
0
0
Linfoma no Hodgkin
2
0
1
0
1
Sarcoma de Kaposi
0
0
0
1
1
Condiciones no relacionadas al VIH
2
0
0
0
0
Total
28
8
5
20
25
de los diagnósticos relacionados con el SIDA que fueron encontrados post mórtem habían sido sospechados
clínicamente (Tabla 2). La causa etiológica exacta de la
muerte fue sospechada clinicamente de manera correcta
en sólo 25% de los casos donde una causa primaria podría haber sido determinada de manera exacta (n = 12).
en contraste con nuestro estudio donde la aspergilosis
pulmonar invasiva fue identificada en 2/16 de los casos
(12,5%). La ausencia del hallazgo de aspergilosis entre
los pacientes con VIH en el Brasil puede ser el resultado de una declinación en su frecuencia reconocida
generalmente después de la introducción de HAART21.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio del Hospital Nacional Dos de Mayo,
88% de los pacientes infectados con VIH tenían por lo
menos una enfermedad relacionada con el SIDA que no
había sido sospechada, ni diagnosticada clínicamente
pre mórtem. El 68% de estos diagnósticos post mórtem
se consideró que poseían significancia clínica importante, constituyendo la causa primaria o contributoria de la
muerte en 13 individuos, y 82% de estos diagnósticos
clínicamente importantes no habían sido sospechados
pre mórtem. Estos resultados son comparables con
otros estudios en poblaciones VIH-negativas y VIH-positivas, donde se reportan discrepancias considerables
entre los diagnósticos clínicos y post mórtem.
Los resultados predominantes de este estudio fueron
que el espectro y la frecuencia de las enfermedades
infecciosas post mórtem encontradas fueron diferentes
a las reportadas por los estudios realizados en otras
partes de Sudamérica (principalmente Brasil), y que la
mayoría de las enfermedades relacionadas con el SIDA
diagnosticadas durante la autopsia no habían sido
diagnosticadas o sospechadas clínicamente pre mórtem. Estas observaciones destacan la importancia de
realizar exámenes post mórtem en los pacientes que
mueren con VIH en los países de recursos limitados,
con el fin de poder observar los patrones específicos
locales de la enfermedad.
Los estudios post mórtem brasileños7,19 reportaron incidencias similares de neumonía por pneumocistis (PCP)
a los encontrados en nuestro estudio (15,2% y 19,1%
contra 12,5% respectivamente), pero reportan una incidencia más baja de histoplasmosis (5,4% y 4,8% contra
19% respectivamente) y criptocococcosis (4,3% y 9,5%
contra 19% respectivamente). Aspergilosis no fue identificada en varios estudios brasileños de autopsias15,7,8,19
Los datos recopilados en este estudio, proporcionan
información única sobre las causas de la morbididad
y mortalidad debido al VIH en el Perú, e ilustran la importancia del proceso post mórtem como apoyo al diagnóstico y manejo clínico de los pacientes. Las autopsias
son medios valiosos para determinar el espectro y la
frecuencia relativa de las enfermedades infecciosas, lo
cual puede tener un impacto inmediato en el cuidado
de los pacientes, sugiriendo intervenciones apropiadas
basadas en los resultados.
273
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a J. Campos y a todo el personal del
Departamento de Patología del Hospital Nacional Dos
de Mayo por su gran ayuda en realizar este estudio, y a
los administradores de Peel Medical Research Trust (en
el Reino Unido) por su apoyo a la Dra. D. Eza. Además,
nos gustaría agradecer a los editores de Pathology Research and Practice quienes nos permitieron publicar
el resumen de este estudio en castellano del artículo
publicado en el extranjero, debido a la gran importancia
que posee la difusión de éste, en el país.
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Correspondencia: Dominique Eza, Departmento de Investigación Médica, Asociación Benéfica Proyectos de Informática,
Salud, Medicina y Agricultura (PRISMA). Lima, Perú.
Dirección: Calle Carlos Gonzales 251, Urbanización Maranga,
San Miguel, Lima 32, Perú.
Teléfono: 00 51 65 25 4796 anexo 106, o + 51 1 464 0221.
Fax: 00 51 1 464 0781.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
REVISIóN
ROL DEL ESTADO EN LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN
SALUD Y TRANSPARENCIA EN LA INFORMACIÓN
César Cabezas Sánchez1,2
RESUMEN
La investigación en salud es una herramienta necesaria para el desarrollo de un país, la cual debe ser materializada
en políticas públicas que repercutan sobre el bienestar de la población; por lo que es indudable la responsabilidad
del Estado en su promoción, desarrollo y difusión, trabajando en forma conjunta con otros actores de la sociedad y
del mundo académico a nivel nacional e internacional. En este manuscrito se revisa la normativa que establece el rol
del Estado peruano sobre investigación en salud y transparencia en la información, el desarrollo que ha tenido en la
gobernanza del sector, y los ejemplos más tangibles en que las investigaciones promovidas por el Ministerio de Salud
a través del Instituto Nacional de Salud en colaboración con otras instituciones, han terminado en políticas públicas en
beneficio de la población como el cambio de tratamiento de malaria y la vacunación universal contra la hepatitis viral B.
Palabras clave: Gobierno nacional; Política de salud; Apoyo a la investigación; Información pública; Perú (fuente:
DeCS BIREME).
ABSTRACT
Health-related research is a necessary tool for the development of every country, and this research must be materialized
by means of public policies directed towards achieving welfare for the community as a whole; so undoubtedly there is a
great responsibility for the state in terms of promoting, developing and spreading health-related research, jointly working
with other components of society and the academic sector, both nationally and internationally. This article reviews the
regulations that establish the role of the Peruvian state on health-related research and data transparency, the development
of management strategies for this area, and the most tangible achievements showing that health-related research promoted
by the Peruvian Ministry of health through the National Institute of Health led to the implementation of public policies
favoring the whole population, such as changes in therapy for malaria and universal immunization against hepatitis B.
Key words: Federal Government; Health policy; Research support; Public information; Peru (source: DeCS BIREME).
Para hablar del rol del Estado en la generación de
información científica y del aseguramiento de su
transparencia, es pertinente recordar algunos acuerdos
internacionales de los países, así como la normatividad
existente en el Perú y su grado de cumplimiento.
Según la Declaración Universal de los Derechos
Humanos1: Todo individuo tiene derecho a la vida, a
la libertad y a la seguridad de su persona (Art. N.º 3);
asimismo: Toda persona tiene derecho a tomar parte
libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar
de las artes y a participar en el progreso científico y en
los beneficios que de él resulten; y que: Toda persona
1
2
tiene derecho a la protección de los intereses morales
y materiales que le correspondan por razón de las
producciones científicas, literarias o artísticas de que
sea autora (Art. N.º 27).
En la Reunión Cumbre Ministerial sobre Investigación
en Salud, llevada a cabo en México, en noviembre de
2004, los países participantes reconocieron que aún
existen en muchos países de bajos y medianos ingresos,
grandes obstáculos para conseguir los objetivos de
desarrollo del milenio (ODM) puesto que para ello se
necesita sistemas nacionales de salud sólidos para
realizar intervenciones de atención sanitaria con la
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Trabajo presentado parcialmente como ponencia en las “I Jornadas Científicas de Salud Pública” realizadas por la Facultad de Salud Pública
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el 13 y 14 de julio de 2006.
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Cabezas C.
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finalidad de alcanzar los ODM relacionados con la salud,
para hacer frente a otras enfermedades transmisibles y
no transmisibles, así como también para los problemas
de salud sexual y reproductiva, lesiones, violencia,
mala salud mental y para mejorar la salud y la equidad
sanitaria. Respecto a la investigación, se consideró que
ésta tiene un papel decisivo, aunque insuficientemente
reconocido en el cumplimiento del fortalecimiento de los
sistemas de salud, en el mejoramiento de la distribución
equitativa de servicio sanitarios de alta calidad y el
impulso del desarrollo humano2.
Igualmente, en la misma reunión se reconoce que
la investigación es un componente esencial de los
sistemas de salud sólidos que posibilitan una acción
bien fundamentada y documentada, para mejorar la
salud de la población y acelerar el ritmo de desarrollo
mundial, regional y nacional. También se reconoce que
la investigación de alta calidad se ve facilitada cuando
cada país tiene un sistema nacional de investigación
sanitaria sólido, transparente y sostenible, entendido
como las personas, las instituciones y las actividades
cuyo cometido principal es generar los conocimientos
pertinentes, conforme con elevadas normas éticas, que
puedan utilizarse para mejorar el estado de salud de la
población de manera equitativa. Asimismo, que la política
sanitaria, la salud pública y la prestación de servicios
deben basarse en pruebas fiables procedentes de
investigaciones de alta calidad, destacándose también
las alianzas público-privadas a nivel nacional, regional
y mundial para garantizar el desarrollo sostenible de
investigaciones en salud2.
Tabla 1. Base Legal que fundamenta la promoción y desarrollo de investigación en salud por parte del Estado Peruano.
Leyes del Estado Peruano
Constitución Política del Perú
Art. N.º 1. La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado.
Art. N.º 2. Toda persona tiene derecho a la libertad de creación intelectual, artística, técnica y científica, así como a la propiedad sobre dichas
creaciones y a su producto. El Estado propicia el acceso a la cultura y fomenta su desarrollo y difusión
Art. N.º 14. Es deber del Estado promover el desarrollo científico y tecnológico del país
Ley Marco de Ciencia y Tecnología – Ley N.º 28303
Art. N.º 4. Principios fundamentales de la investigación: a) El respeto a la ética para asegurar el rigor científico y la calidad, b) La contribución
efectiva al bien común, c) La libertad de investigación, c) El reconocimiento del saber colectivo y del aporte nacional al conocimiento universal,
d) El respecto al derecho de propiedad intelectual, propiedad industrial y sus derechos conexos.
Art. N.º 5. Rol del Estado y los objetivos nacionales: Corresponde al Estado normar, orientar, coordinar, planificar, fomentar, supervisar y evaluar
el desarrollo de la ciencia y tecnología, para el cumplimiento de los siguientes objetivos nacionales: c) La seguridad humana, el desarrollo económico y social descentralizado, la superación de las desigualdades y el estímulo a la productividad. f) La protección del conocimiento tradicional
y el rescate, utilización y difusión de las tecnologías tradicionales. j) La formación, capacitación, actualización y perfeccionamiento de recursos
humanos altamente calificados en ciencia, tecnología e innovación tecnológica en las diferentes regiones del país. n) Incrementar la capacidad
científica, tecnológica y la formación de investigadores para resolver problemas nacionales fundamentales, que contribuyan al desarrollo del país
y a elevar el bienestar de la población.
Ley General de Salud – Ley N.º26842
II.- La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
III.- Toda persona tiene derecho a la protección de la salud en los términos y condiciones que establece la ley. El derecho a la protección de la
salud es irrenunciable.
IV.- La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad individual en materia de salud individual es compartida por el
individuo, la sociedad y el Estado
XIV.- La información en salud es de interés público. Toda persona está obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea
exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de dominio público, con las excepciones que establece la ley.
XV.- El Estado promueve la investigación científica y tecnológica en el campo de la salud, así como la formación, capacitación y entrenamiento
de recursos humanos para el cuidado de la salud.
Art. N.º 15. Toda persona, usuaria de los servicios de salud tiene derecho: A no ser objeto de experimentación para la aplicación de medicamentos o tratamientos sin ser debidamente informada sobre la condición experimental de estos, de los riesgos que corre y sin que medie previamente
su consentimiento escrito o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere, o si estuviera impedida de hacerlo; igualmente a
que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicación de cualquier procedimiento o
tratamiento, así como negarse a este.
Art. N.º 28. La investigación experimental con personas debe ceñirse a la legislación especial sobre la materia y a los postulados éticos contenidos en la Declaración de Helsinki y sucesivas declaraciones que actualicen los referidos postulados”.
Ley del Ministerio de Salud – Ley N.º 26842
Artículo 33.º. De las misiones de los Organismos Públicos Descentralizados. a) El Instituto Nacional de Salud tiene como misión desarrollar
y difundir la investigación y la tecnología en los campos de la salud ocupacional y protección del ambiente; la salud pública y control de enfermedades transmisibles, la alimentación y nutrición para la salud de la población; los productos biológicos relacionados con la salud de las
personas; la investigación, el conocimiento y la difusión de aspectos interculturales para mejorar la salud de la población; y el control de calidad
de medicamentos, insumos, drogas y otros.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
En el Perú, la Constitución Política3, establece en forma
general que es deber del Estado promover el desarrollo
científico y tecnológico del país, así mismo, destaca en
la Ley Marco de Ciencia y Tecnología4 que este desarrollo debe ser para el cumplimiento de los objetivos
nacionales que permitan el desarrollo del país y el bienestar de la población (Tabla 1).
En forma específica para el sector salud, se resalta en
la Ley General de Salud5 (Ley N.º 26842), que la salud pública es responsabilidad primaria del Estado, así
como promover la investigación científica y tecnológica
en el campo de la salud, la formación, capacitación y
entrenamiento de recursos humanos para el cuidado de
la salud. A través de la Ley del Ministerio de Salud N.º
276576, se establece que el Instituto Nacional de Salud,
es el Organismo Público Descentralizado del Ministerio
de Salud que tiene como misión desarrollar y difundir la
investigación y tecnología en diferentes campos de la
salud (Tabla 1).
Como podemos ver, creemos que no hace falta más
normatividad o en todo caso hay la suficiente hasta el momento, siendo más bien apremiante su cumplimiento, es evidente la definición del papel del Estado tanto
para la promoción de la generación de evidencias a través de la investigación científica, el derecho al acceso
de la información generada, así como el derecho a la
protección de la persona.
De otro lado los acuerdos internacionales también abonan al desarrollo y apoyo a la investigación en salud,
como un pilar fundamental para que las acciones de
salud estén basadas en evidencias.
Igualmente, es categórica la determinación de que la
salud pública es responsabilidad primaria del Estado, por lo que toda función o actividad orientada a la
protección de la salud pública por extensión debe ser
responsabilidad del Estado, como es el caso de la investigación en los riesgos y enfermedades que afectan
a la población, sin que esto sea restrictivo y mas bien
complementario a la función de los centros de investigación como las universidades, uno de cuyos pilares
fundamentales para nominarse como tal es la investigación científica.
Es por ello que la discusión sobre la exclusividad de
quien debe hacer investigación es estéril, pues esta no
es y no debe ser patrimonio público o privado, académico o no académico exclusivamente, y siendo inclusivos, debe ser más bien la resultante de la sinergia entre
ambos sectores7,8.
Estado e investigación en salud
Además, es necesario enfatizar que no sólo debemos
quedarnos en la generación del conocimiento y su publicación en revistas internacionales indexadas, si no
además aplicarla creativamente a nuestra realidad, de
modo que sea útil para mejorar la salud de la población9-11; pues si ya el número de publicaciones científicas (artículos y revistas) en el país, es una de las más
precarias en el mundo científico12,13, lo es también la
aplicación de esos conocimientos a la mejora de la salud de nuestra población.
LA GENERACIÓN DE EVIDENCIAS
A TRAVÉS DE LA INVESTIGACIÓN
Y EL ROL DEL ESTADO
Por mucho tiempo predominó el hecho de que las actividades científicas y la investigación en salud deberían
ser funciones y actividades exclusivas de las universidades e institutos de investigación. En ese sentido la
investigación y el desarrollo tecnológico en salud se
concentró en estas entidades, como sucedió en el Ministerio de Salud donde los institutos de investigación
fueron los más comprometidos, como es el caso de Instituto Nacional de Salud (INS) en el Perú, el cual inició
sus actividades en 1883 como Laboratorio de Higiene y
Salud Pública14 y desde 1969 es un Organismo Público
Descentralizado.
Bajo el auspicio de organizaciones norteamericanas se
crearon similares institutos en varios países de Latinoamérica, los cuales fueron orientados para responder
las necesidades de investigación, desarrollo tecnológico
y producción de bienes y servicios especializados, que
demandaba el desarrollo del sistema sanitario nacional y que el mercado no lograba satisfacer15, situación
que en pleno siglo XXI es aún un tema vigente, particularmente en el Perú, sobre todo cuando los políticos
privilegian, al menos en sus declaraciones, a la salud
individual recuperativa antes que a la salud colectiva,
orientada mas bien a la prevención y promoción.
Las autoridades sanitarias, bajo este modelo, financiaron importantes actividades científicas y desarrollo tecnológico fundamentalmente orientado a la prevención,
control, erradicación y eliminación de enfermedades
transmisibles de carácter endémico.
Posteriormente, en la década de los 70 en casi todos
los países de América Latina y el Caribe se crearon los
Organismos Nacionales de Ciencia y Tecnología, que
en el caso del Perú fue el CONCYTEC, quien además
de ejercer funciones de política y planificación de los
llamados Sistemas Nacionales de Ciencia y Tecnología,
277
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
se constituyó en el principal ente gubernamental que
concentró el financiamiento de la investigación y el desarrollo tecnológico de diferentes sectores; para el caso
de salud tuvieron una orientación más biomédica17,18.
Con la aparición de estos organismos, los Ministerios
de Salud empezaron a disminuir su participación en el
financiamiento a la investigación con impacto en problemas de salud pública, las agendas de investigación
estuvieron orientadas por el tipo de financiamiento tanto
de estos organismos de ciencia y tecnología como de la
industria farmacéutica que apoya los estudios de ensayos clínicos para la evaluación de medicamentos para
enfermedades que no son necesariamente las que afectan principalmente a los pobres de nuestros países19,20.
La resultante de esta situación fue lo que posteriormente se denominó a nivel mundial como la brecha 10/90,
según la cual se estima que menos de 10% de los fondos destinados a la investigación en salud, son gastados en aquellos problemas que son responsables de
90% de la carga de enfermedad21.
Este fenómeno se ha discutido mucho, llegándose a la
conclusión de que su ocurrencia es debida a la falta de
rectoría del Estado o de lo que es la denominada “gobernanza”, que en su mejor acepción se define como la
capacidad de los gobiernos de gobernar efectivamente, en términos de tomar e implementar decisiones que
sirven al interés público o se prueban como de interés
social en el mediano y largo plazo, pudiendo una buena
gobernanza ser medida a través de criterios de representatividad, transparencia y responsabilidad16,22.
Esta gobernanza de la investigación en salud, debe incluir las decisiones acerca de que tipo de investigación
debe ser apoyada, por quien y con que finalidad23. En
ese sentido, es imprescindible contar con una buena
gobernanza en investigación en salud para garantizar
que la investigación sea éticamente conducida, tenga
calidad científica y sea relevante para las poblaciones a
las que está dirigida, para lo cual la autoridad sanitaria
debe tener la capacidad para incidir en la orientación,
pertinencia, calidad científica y ética de los procesos
de investigación en salud, como en la incorporación y
utilización de sus resultados para beneficio de la salud
de las poblaciones15,24,25.
La autoridad sanitaria debe cumplir determinadas funciones, dentro de lo que es considerado el sistema nacional
de investigación en salud. Aunque formalmente no sea
parte de una estructura en un país, este sistema debe entenderse como: Las personas, instituciones y actividades
cuyo propósito primario en relación con la investigación,
278
Cabezas C.
es la de generar conocimiento de alta calidad que pueda
ser usado para promover, restaurar o mantener el estado
de salud de las poblaciones; esta debe incluir los mecanismos adoptados para estimular la utilización de los resultados y productos de la investigación26.
Quienes lo proponen sugieren que estos sistemas tienen dos grandes objetivos complementarios: el avance
del conocimiento y la utilización del conocimiento para
mejorar la salud y la equidad en salud. Destacan cuatro funciones que deben corresponder al Estado: la de
rectoría (gobernanza), financiamiento, creación y sostenibilidad de recursos, producción y utilización de los
resultados de la investigación16.
La gobernanza en un sentido amplio, incluye los conceptos de formulación y evaluación de políticas públicas y de dirección y coordinación de las instituciones
y agentes vinculados con la producción, diseminación
y uso del conocimiento científico en salud. O sea, que
por gobernanza también se entiende la función política
de la autoridad sanitaria nacional, para concertar intereses, movilizar recursos, coordinar acciones de las
diferentes instituciones, públicas y privadas, y de otros
sectores sociales comprometidos con los procesos de
investigación en salud y la diseminación y uso de sus
resultados16.
Para cumplir con la otra función que es el financiamiento
para la investigación, es necesario destacar su importancia, dada lo fluctuante de la asignación que se hace.
En el caso del Estado este asigna fondos a través del tesoro público, el cual debe mejorar sustancialmente y ser
concertada con las entidades del Estado que también
asignan fondos para la investigación en salud, como
es CONCYTEC. Teniendo políticas, prioridades y lineamientos de investigación en salud bien establecidos, el
papel del Estado debe ser el de promover la investigación, asignando fondos, y procurando fondos del sector
privado, así como de la cooperación internacional.
La creación y sostenibilidad de recursos como la infraestructura y sobre todo la de recursos humanos debe
resultar de un esfuerzo concertado de actores del gobierno, la academia y el sector privado. Particularmente
preocupante es la estabilidad de los recursos humanos
para investigación por cuanto es necesario contar con
políticas de incentivo para la inversión en investigación, formación y estabilidad de dichos recursos y de
este modo dar sostenibilidad a la investigación. Una
estrategia atractiva es la creación de nexos con fines
comunes, que pueden beneficiarse de la generación
de evidencias a través de la investigación, como es la
asociación del estado, las universidades y la empresa
Estado e investigación en salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
privada, aunque esto es más aplicable a otros sectores
productivos.
La publicación, difusión y uso de los resultados de las
investigaciones, es un papel tan importante como la
investigación misma27. En los últimos años hubo en
el país esfuerzos muy significativos al respecto, sobre
todo en publicación y difusión que es facilitada por el
logarítmico desarrollo de los medios electrónicos como
el desarrollo del portal SciELO Perú28; sin embargo,
algo que aún queda pendiente es el uso de la información generada. Además que a nivel mundial el número
de publicaciones peruanas en revistas indexadas, es
exiguo13, es aún más reducida la aplicación de estos
conocimientos generados a problemas concretos para
mejorar la salud de nuestra población.
EL CAMBIO DE LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO
ANTIMALÁRICO
Durante la década de 1990 el Perú experimentó la reemergencia de la malaria en la cuenca amazónica y la
costa norte de su territorio, observándose simultáneamente la aparición y extensión de resistencia del Plasmodium falciparum a los medicamentos antimaláricos
en ambas áreas geográficas30.
El Ministerio de Salud respondió al problema fortaleciendo las medidas de control disponibles31 y llevando
a cabo una serie de estudios para precisar mejor la extensión geográfica e intensidad de la resistencia a los
antimaláricos32-36, con el objetivo de revisar y adecuar
la política de tratamiento para enfrentar esta situación
sanitaria emergente en el país31,37.
En el caso de las instituciones del Estado (sin contar
universidades), una de las pocas revistas que desde
1942 y con intermitencias en la década del los 70, ha
brindado un espacio para la publicación de investigaciones en salud pública, ha sido la Revista de Medicina
Experimental fundada en 1942 por el Instituto Nacional
de Salud, actualmente es denominada Revista Peruana
de Medicina Experimental y Salud Pública29. Obviamente en el Perú, existen otros medios de difusión científica
en las universidades y sociedades médicas y de salud
en general13, por lo que en esta área también debemos
enfatizar en la complementaridad, sin exclusiones, entre las entidades integrantes de lo que mencionamos
anteriormente como sistema nacional de investigación.
Como se muestra en la figura 1, hubo todo un
proceso que se inicia con los estudios que confirman
científicamente a través de estudios in vivo la existencia
de la resistencia a antimaláricos y se investigan la
seguridad y eficacia de nuevos esquemas de tratamiento
antimalárico, culminando con la implementación de la
política de medicamentos antimaláricos por parte del
Ministerio de Salud del Perú, que incluía una nueva
terapia de combinación para el tratamiento de P.
falciparum (sulfadoxina/pirimetamina + artesunato en la
costa norte y mefloquina + artesunato en la Amazonía)
vigente actualmente31.
EXPERIENCIAS DE INVESTIGACIÓN Y
CREACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD
Con este cambio en la política del tratamiento antimalárico, el Perú fue el primer país en América en utilizar
la terapia de combinación con artemisininas como tratamiento de primera línea para P. falciparum no complicado, siendo esto un principio básico para retardar la
En el Perú, tenemos algunas de las experiencias en investigación promovidas y generadas por entidades del
Estado como el INS y dependencias del Ministerio de
Salud a nivel central (Dirección General de Epidemiología) y regional (direcciones regionales de salud) que
fueron desarrolladas de manera colaborativa y complementaria con otras entidades como las universidades
(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos) y la cooperación externa [Organización Panamericana de la Salud, Centro de
Control de Enfermedades de EEUU (CDC), Agencia de
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID/Perú), Centro de Investigación de Enfermedades
Tropicales de la Marina de los EEUU (NMRCD-Lima)],
que han culminado en políticas y en una acción directa para mejorar la salud de la población y no sólo en
publicaciones, como es el caso de malaria y hepatitis
viral B.
1992- 1997
1998-1999
1999-2000
2001 - 2006...
AMI*
E s tudios de
“cohorte”
R eportes
ais lados
de res is tencia
P falciparum
Estudios de la
resistencia del
P.falciparum
según protocolo
estándar
OPS/OMS
Definición de
la política de
medicamentos
antimaláricos
Establecimiento del
sistema de vigilancia
de la resistencia a
antimaláricos
Actores:
MINISTERIO DE SALUD
Instituto Nacional de
Salud, DGSP, OGE,
UNMS M, UP C H
CDC-NMRCD, USAID
Implementación de la política
de medicamentos antimaláricos
Figura 1. Investigación y definición de la política de medicamentos antimaláricos en el Perú, 1998-2001.
*AMI: Iniciativa Amazónica contra la Malaria.
279
Cabezas C.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
VENEZUELA
GUYANAS
SURINAM
SP <5%
Esmeraldas
CQ=28%
15
SP<5%
10
Tumbes
Sullana
CQ>50%
Machala
Iquitos
CQ >30%
SP >30%
BRASIL
SP<5%
5
1994
1997
2001
Niños de tres años
PERÚ
BOLIVIA
CQ>30%
SP >30%
Figura 2. Implementación de estudios y cambio de terapia
antimalárica en paises de Sudamérica, luego de lo implementado
en el Perú
aparición de la resistencia, además de tener una comprobada eficacia clínica y parasitológica. La experiencia peruana fue utilizada como un modelo para otros
países en la región que también están enfrentando la
emergencia de la malaria por P. falciparum fármacorresistente, como es el caso de Ecuador, Bolivia, Colombia, incluso Brasil y actualmente los países de Centro
América (Figura 2); así mismo, es mencionada como un
modelo de implantación de políticas basada en la aplicación de los resultados de investigaciones secuenciales39. Estudios posteriores a la implantación de esta política han demostrado que a pesar que en forma unitaria
el costo del tratamiento es mayor al esquema anterior,
este nuevo esquema es más costo efectivo en reducir
los años de vida ajustados por discapacidad40.
INMUNIZACIÓN CONTRA LA HEPATITIS VIRAL B
Otro de los aportes de la generación de evidencias a
través de la investigación, que han culminado en propuestas e implementación de intervenciones para mejorar la salud es el desarrollado en relación con la hepatitis viral B y sus secuelas.
Estudios sobre defunciones en áreas hiperendémicas
de hepatitis B (HVB) y delta (HVD) como en Huanta,
Abancay y Quillabamba, mostraban que en promedio,
8% de las muertes en estas áreas correspondían a enfermedades hepáticas (hepatitis fulminante, cirrosis,
280
HB s Ag
0
Piura
Contribución del INS - Perú
a las políticas de medicamentos
antimaláricos en las Américas
Anti-HB c
20
COLOMBIA
ECUADOR
(%)
30
25
Quibdo
CQ>30%
35
1994
1997
2001
Niños de cuatro años
Figura 3. Evolución de la prevalencia de infección por HBV
luego de un programa de inmunización, 1994-2001.
Anti-HBcAg: Infección previa por HVB, HBsAg: Portador
crónico de HVB.
cáncer de hígado) todas ligadas a la infección por el
virus de la hepatitis viral B41; así mismo, se evidenció
una elevada prevalencia de hepatitis B y delta en escolares aparentemente sanos en Huanta42. Identificado el
problema, se planteó una intervención piloto mediante
la inmunización contra esta infección, utilizando una vacuna recombinante de DNA contra esta infección, primero en Abancay en 1991, luego en Huanta en 199443.
En 1997 se evaluó la vacunación contra HBV en Huanta (Ayacucho), lo cual mostró una significativa reducción de las tasas de infección en niños de tres a cuatro
años en 1994 (24,4-30,4%) comparado con las tasas
de infección en niños de la misma edad en 1997 (2,35,1%) que se habían beneficiado de la vacunación,
concluyendo que la inclusión de la vacuna contra HVB
en el PAI en una zona hiperendémica de HVB/HVD, es
segura, eficaz y mejora las coberturas del Programa
Ampliado de Inmunizaciones (Figura 3)44.
Basándose en estas dos experiencias piloto nacionales
y la experiencia internacional, en 1996 el Ministerio de
Salud decidió incorporar la vacuna contra la hepatitis
viral B en el Programa Ampliado de Inmunizaciones,
para niños menores de un año residentes en áreas de
mediana y alta endemicidad. Esta medida se tomó considerando el mayor riesgo de los niños de estas áreas
y la disponibilidad de recursos en ese momento. En el
año 2003 se ha universalizado la inmunización para
menores de un año a nivel nacional y últimamente el
Ministerio de Salud ha anunciado la inmunización a
otros grupos de edad incluyendo a grupos de riesgo a
nivel nacional (Figura 4).
Estado e investigación en salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
1970 - 1994
1996
Estudios de
prevalencia
nacional. Pilotos
de inmunización
(Abancay,
Huanta)
Incorporación de
la vacuna contra
HBV en el PAI
áreas de alta y
mediana
endemicidad
1997
Evaluación
impacto
inmunización
áreas
hiperendémicas
2002-2003
Universalización
de la inmunización
HBV en el PAI- Perú
menores de 1 año
Inmunización
masiva en población
escolar de áreas
endémicas
Figura 4. Hitos de la investigación y generación de evidencias
para determinar políticas de salud. Prevención de la hepatitis
viral B en el Perú.
INFORMACIÓN CIENTÍFICA Y ASEGURAMIENTO
DE LA TRANSPARENCIA
La relevancia que ha adquirido la información en la últimas décadas nos permite decir que estamos frente a
una “sociedad de la información”; sin embargo, la definición general del derecho a la información, como el
derecho a la participación en los procesos de comunicación y por tanto el derecho de recibir, transmitir y difundir información, permite establecer su origen doctrinario en el histórico derecho de libertad de expresión45.
Bajo esta definición, el derecho a la información tiene
tres facultades: recibir, investigar, difundir. Estas definiciones generales, obviamente incluyen a toda información que sobre investigación científica se refiera.
Por otro lado, la transparencia en los asuntos del Estado, que incluye la información, no es una moda, ni una
ocurrencia académica de última hora, es mas bien un
concepto que tiene una larga historia intelectual, una
profunda raigambre filosófica desde Platón y Aristóteles, pasando por Kant, Bobbio y otros.
En nuestra época, la transparencia se ha convertido en
un valor fundamental en las democracias. En efecto,
hoy en día no puede concebirse una democracia que
merezca tal nombre si en ella, además del gobierno de
las mayorías y el imperio de la ley, no se garantiza un
mínimo control de los ciudadanos sobre la acción de
sus gobernantes, más allá de las elecciones periódicas.
Una clave para la efectividad de este control reside en
el acceso ciudadano a la información que el poder político maneja. Una democracia opaca para los ciudadanos es poco confiable e indigna de lealtad.
El derecho a la información, plantea obligaciones para
el Estado que no se pueden reducir al logro irrenunciable de la transparencia informativa gubernamental, sino
que tiene que reconocer que el poder de la información
hoy día está depositado también en espacios privados.
En los aspectos de investigación en salud, donde asumimos que todas las investigaciones, hechas por entidades públicas o privadas, están orientadas a mejorar
la salud de las personas, es particularmente importante
que la información derivada de ellas sea difundida tanto
desde el Estado, como desde el sector privado.
Puesto que el acceso a la información que la administración pública posea o genere es un derecho fundamental de toda persona, es un deber de esta administración
permitir a la ciudadanía dicho acceso sin restricciones.
Esto tiene una base legal en: la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de
Derechos Civiles y Políticos, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, la Constitución Política
del Estado, la Ley 26842, Ley General de Salud, Leyes
27806, 27927 y decretos supremos relacionados. Cabe
mencionar que no hay obligación de crear o producir
información con la que no se cuente o no tenga obligación de contar ni de efectuar evaluaciones o análisis de
la información que posean.
En nuestro medio, así como en otros países, existe la
cultura del secreto, que es la renuencia de las entidades
públicas a proporcionar información sin justificación razonable, por que consideran que la información es propiedad de la institución, pero en realidad y en el sentido
correcto, la información pertenece y debe ser compartida con los ciudadanos. La cultura del secreto trae prejuicios como por ejemplo el permitir la existencia de poderes secretos y ocultos carentes de todo tipo de control,
favorece la corrupción, ofrece oportunidades para que
los intereses privados poderosos interfieran en provecho propio en las decisiones públicas, afecta la relación
entre los ciudadanos y el Estado, genera desconfianza y
el descrédito de las instituciones públicas46.
Por otro lado, la transparencia fortalece la relación entre el Estado y la sociedad, asegura una gestión pública eficaz, combate la corrupción, permite conocer la
información relevante, clara y actualizada, promueve la
participación responsable y activa de la sociedad civil,
promueve el gasto eficiente y eficaz de los recursos públicos, contribuye a la estabilidad política, lo cual promueve la inversión.
Finalmente, debemos mencionar que los principios que
rigen el acceso a la información pública, incluyen los
principios de publicidad y el de accesibilidad. Hacer algo
público significa, en su sentido más amplio, trascender
el ámbito privado de las ideas, los argumentos, las
propuestas y las razones para entrar en un espacio social
de conocimiento y aceptación. La publicidad, en este
281
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
sentido, es un proceso de socialización y comunicación
de cosas, ideas y proyectos que pretende que el público
receptor se apropie de ellos. La publicidad cumple su
cometido cuando el objeto publicitado se consume,
cuando el libro publicado se lee, cuando la sesión pública
deja satisfechos a los asistentes o cuando los resultados
de una investigación son utilizados y contribuyen a
mejorar la salud de la población, hecho que es aun
deficitario en nuestro medio. Por ello, podemos decir que
la publicidad es un proceso de comunicación esencial en
las sociedades modernas. Un proceso incluyente cuya
naturaleza es trascender lo individual o lo particular para
incursionar en lo social. Así, la publicidad tiene un claro
sentido democrático y no sólo una acepción comercial,
como muchas veces es entendido.
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Correspondencia: César Cabezas Sánchez, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 471-9920
Correo electrónico: [email protected]
283
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
COMUNICACIóN CORTA
EVIDENCIA SEROLÓGICA DE LA PRESENCIA DE
RICKETTSIAS DEL GRUPO DE LA FIEBRE MANCHADA
EN LA AMAZONÍA DEL PERÚ
Moisés Sihuincha M1, Elizabeth Anaya F2, Victoria Carranza V3, Salomón Durand V4
RESUMEN
Con el objetivo de demostrar la existencia de transmisión de Rickettsias del grupo de la fiebre manchada en la Amazonía peruana, se tomaron muestras de sangre a pacientes febriles agudos en establecimientos de salud de la ciudad
de Iquitos, la ciudad más poblada de la Amazonía del Perú. Las muestras fueron procesadas mediante inmunofluorescencia indirecta para medir anticuerpos totales e IgG específica para el grupo de fiebre de las manchadas. Entre
enero y julio de 2006, se obtuvieron muestras de 250 pacientes. El 37% de las muestras tuvieron títulos positivos de
IgG, demostrando así haber tenido contacto con el agente, de ellas, nueve fueron clasificadas como casos agudos,
en los que se descartó otras infecciones endémicas como dengue, malaria y leptospirosis. Los casos presentaron una
enfermedad febril acompañada de síntomas como tos, sarpullido y hemoptisis. Cuatro casos fueron hospitalizados,
dos fueron graves y uno de ellos falleció. En conclusión, existe evidencia serológica de la circulación de Rickettsias del
grupo de las fiebre manchada en la Amazonía peruana, por su frecuencia y potencial gravedad debería ser tomada en
cuenta como diagnóstico diferencial del síndrome febril agudo en esta región.
ABSTRACT
Blood samples were taken from acutely ill febrile patients in health centers in Iquitos, the most densely populated city
in Peruvian Amazon jungle, in order to prove the transmission of spotted fever group-related Rickettsia transmission.
Samples were processed using indirect immunofluorescence for measuring total antibodies and specific IgG for the
spotted fever group. Between January and July 2006, 250 patients had samples taken. 37% had positive IgG titers
showing that these patients had contact with the agent; and out of them, nine were adjudicated as acute cases, where
other endemic conditions were ruled out, such as dengue fever, malaria, and leptospirosis. Cases identified had a
febrile illness with the following concomitant symptoms and signs: cough, skin rash, and hemoptysis. Four patients were
hospitalized, two had severe illness, and one of them ultimately died. We conclude that there is evidence of spotted fever
group-related Rickettsia circulation in the Peruvian Amazon jungle, so this condition should be taken into account as a
differential diagnosis for acute febrile syndrome in this region.
INTRODUCCIÓN
Las Rickettsiosis son un grupo de enfermedades transmitidas por bacterias gramnegativas intracelulares obligadas, agrupadas en el género Rickettsia. Este género
esta constituido por bacterias de varias especies que son
comúnmente clasificadas en dos grupos, el grupo de las
fiebres manchadas y el grupo de las fiebres tíficas1.
En el Perú se conocía desde los años 30 la presencia de Rickettsias del grupo de las fiebres tíficas, R.
prowasekii que causa el tifus epidémico y es transmitidos por piojos y R. typhi que causa el tifus endémico
o murino y es transmitido por pulgas, pero es recientemente que se descubre la circulación de Rickettsias del
grupo de las fiebres manchadas2.
Hospital de Apoyo Iquitos. Loreto, Perú.
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
3
Laboratorio de Referencia Regional de Loreto. Loreto, Perú
4
Instituto de Investigación de Enfermedades Tropicales - NMRCD. Perú.
1
2
Este estudio fue financiado en parte por el Instituto Nacional de Salud. Las opiniones y afirmaciones contenidas en el presente documento
son la opinión privada de los autores y no son oficiales ni reflejan la opinión del Naval Medical Research Center Detachment (NMRCD),
Departamento de Marina o del Servicio Naval de EUA.
284
Rickettsiosis en la Amazonía Peruana
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
En el 2002, al investigar el brote de una enfermedad
febril en la costa norte, se demostró la circulación de
Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas, posteriormente se halló también evidencia serológica de su
circulación en los andes y selva alta central3,4. Las Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas son consideradas una enfermedad emergente en el mundo. En
los últimos años se han descubierto nuevas especies
de este grupo y se viene demostrando su transmisión
en lugares donde no se conocía su presencia5.
Con el objetivo de conocer si existe transmisión de esta
bacteria en el llano amazónico peruano, se tomaron y
analizaron muestras sanguíneas de pacientes con enfermedad febril aguda, para demostrar la presencia de
Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas en la
ciudad de Iquitos.
EL ESTUDIO
La ciudad de Iquitos está ubicada en las orillas del río
Amazonas, es la ciudad más grande del llano amazónico peruano. Tiene una población de 400 mil habitantes, las condiciones de salubridad son inadecuadas,
más de 30% de la población no tiene red de agua intradomiciliaria ni alcantarillado. La temperatura promedio
es de 30 °C y las lluvias son constantes durante todo
el año.
Se tomaron muestras de 5 mL de sangre total a pacientes con fiebre de menos de 14 días de evolución, con
sospecha de Rickettsiosis, la toma se hizo en establecimientos de salud (centros y hospitales) de la ciudad de
Iquitos entre enero y julio de 2006.
Las muestras de sangre fueron centrifugadas a 3500
rpm y el suero fue trasladado al Laboratorio de Referencia Regional de Loreto en Iquitos, donde fue evaluado
por el método de inmunofluorescencia (IFI) [esta prueba
permite detectar anticuerpos totales e IgG para el grupo
tifus y grupo fiebre manchada], las muestras positivas
fueron enviadas al Laboratorio de Referencia Nacional
de Rickettsiosis del Instituto Nacional de Salud en Lima,
para su confirmación y control de calidad.
Se consideró como caso agudo cuando se obtuvo en
una muestra única un título de anticuerpos a 1:256, o
cuando hubo un incremento al cuádruple en dos muestras pareadas. De los casos agudos confirmados se
revisaron las historias clínicas, buscando los signos y
síntomas que caracterizaban el cuadro clínico.
Entre enero y julio de 2006 se enrolaron a 250 pacientes, sólo se pudo obtener muestras pareadas (aguda y
convaleciente) de 18 de ellos. De las muestras evaluadas, 93 pacientes (37,2%) tuvieron anticuerpos contra
Rickettsias en la prueba de inmunofluorescencia. De estas, 9 (3,6%), cumplieron con el criterio de confirmación
y fueron catalogados como casos agudos, tres tuvieron
un título de 1:256 y seis seroconvirtieron de negativo a
positivo en las muestras pareadas. De 93 pacientes, 84
(33,6%) tuvieron títulos bajos de IgG de 1:64 a 1:128 y
fueron catalogados como no casos agudos.
Las características clínicas de los pacientes que fueron
catalogados como agudos se detallan en la tabla 1. El
síntoma predominante fue fiebre, sólo cuatro presentaron sarpullido, cuatro casos requirieron hospitalización,
dos fueron graves y uno de ellos falleció.
El caso uno se trató de un niño de diez años que presentaba fiebre, nauseas, vómitos, cefalea y siete días
después, epistaxis, por lo que es llevado al hospital e
ingresado como un probable caso de dengue hemorrágico por tener prueba del lazo positiva. En la hospitalización, la gota gruesa para malaria y la serología
para dengue fueron negativas, las plaquetas estuvieron
siempre por encima de cien mil, el paciente fue dado de
alta tres días después de su hospitalización luego de
recibir amoxicilina por vía oral y haber caído la fiebre y
detenido la epistaxis.
Tabla 1. Características de los casos agudos de Rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas encontrados por serología en Iquitos, 2006.
Caso
1**
2**
3
4
5**
Dx*
Viraje
Viraje
Viraje
1:256
viraje
Origen
HAI
HAI
PS. San Antonio
PS. 6 de Octubre
HRL
Edad
10 / M
18 / F
19 / M
38 / M
24 / M
Fiebre
+
+
+
+
+
6**
viraje
HRL
20 / M
+
7
8
9
1:256
viraje
1:256
HAI
PS. Tupac
PS. Quistococha
34 / F
54 / M
-/ F
+
+
+
Cefalea
+
+
+
+
Mialgias
+
+
+
+
Diarrea
+
+
Ictericia
+
+
-
Rash
+
+
-
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
-
+
-
-
Sangrado
Epistaxis
Hemoptisis
Hemoptisis
Esputo hemoptoico
petequias
-
* Se consideró como caso agudo cuando se obtuvo en una muestra única un título de anticuerpos ≥ a 1:256, o cuando hubo un incremento al cuádruple en dos muestras pareadas. ** Casos que requirieron hospitalización. HAI: Hospital de Apoyo de Iquitos; HRL: Hospital Regional de Loreto.
285
Sihuincha M. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
El caso dos fue un varón, de 24 años, procedente de
una zona rural de Iquitos. El paciente inició su enfermedad con fiebre, escalofríos, malestar general, mialgias,
cefalea y dolor abdominal. Al quinto día se agregó tos y
esputo hemoptoico. Al ser admitido en el hospital, el paciente estaba hemodinámicamente estable, presentaba
sarpullido cutáneo y petequias difusas, eritema facial
e inyección conjuntival. El hemograma mostró leucocitos y neutrófilos normales, sin desviación izquierda,
el hematocrito, el tiempo de sangría y coagulación, la
bioquímica hepática, la glucosa, la urea y la creatinina
tuvieron valores normales; la gota gruesa para malaria
fue negativa, además se realizó serología para dengue,
leptospira y fiebre amarilla, que fueron negativas. Estuvo hospitalizado por cinco días, recibió hidratación y
paracetamol, evolucionando favorablemente.
El caso cinco se trató de una mujer de 20 años, procedente de una zona urbana de Iquitos. El cuadro clínico
se inició con fiebre, escalofríos y malestar general. Al
tercer día se agregó dolor lumbar y tenesmo urinario.
El sexto día tuvo nauseas y un episodio de vómitos. Al
ingresar al hospital la paciente estaba hemodinámicamente estable, presentaba fiebre, al examen se encontró puño percusión lumbar bilateral positiva y puntos
reno-ureterales bilaterales positivos. El primer día de
hospitalización presenta esputo con rasgos hemoptoicos. Se halló plaquetopenia (43 000), pero el control de
plaquetas a los dos días fue de 177 000. El hemograma
mostró leucocitos con neutrófilos normales, sin desviación izquierda, hematocrito normal, examen de orina con
leucocituria. La gota gruesa fue positiva para P.vivax, las
aglutinaciones tíficas, paratíficas y Brucella resultaron
negativas. Se solicitó, además, serología para dengue,
que fue negativa. La paciente permaneció hospitalizada
por cuatro días recibiendo tratamiento para malaria y
ceftriaxona evolucionando adecuadamente.
El caso seis fue una mujer de 18 años, procedente de
la zona rural de Iquitos (río Nanay), como antecedente
refería crianza de perros y haber visto ratas en su domicilio. El cuadro clínico se inició con anorexia, malestar
general, cefalea e ictericia leve la cual al quinto día se
hace marcada, se asocia a coluria y náuseas. El séptimo día se agrega fiebre, motivo por el cual acude a hospital de Iquitos. Al ingresar al hospital se le encuentra
en mal estado general, adelgazada, con leve deshidratación, polipneica, febril, con ictericia marcada de piel
y mucosas, hepatoesplenomegalia dolorosa. Presentaba estreñimiento. El hemograma mostró leucopenia
(3000), neutrófilos normales y anemia grave (6g/dL),
la gota gruesa para malaria fue negativa. Al quinto día
de hospitalización se repite hemograma mostrando leucocitosis, neutrofilia, desviación izquierda y plaquetas
286
normales; el examen de orina evidenció leucocituria,
presentaba hiperbilirrubinemia a predominio indirecto,
con transaminasemia leve. El control de hemograma a
la semana mostró mayor leucocitosis y neutrofilia. La
ecografía abdominal mostró hepatoesplenomegalia de
parénquima hiperecogénico sin lesiones focales. Se
realizó serología para hepatitis, leptospira, dengue y
Rickettsias, resultando las tres primeras negativas y
la última fue inicialmente negativa pero al analizar una
segunda muestra, resultó positiva. Durante los seis primeros días de hospitalización la paciente evolucionó
estacionariamente, persistiendo febril, ictérica, nauseosa y con leve polipnea; al sexto día se agrega trastorno
del sensorio, polipnea marcada e hipotensión arterial,
al octavo día la sintomatología previa se exacerba y se
agrega inyección conjuntival marcada y finalmente fallece. Durante la hospitalización recibió ampicilina los
tres primeros días, al cuarto día se cambió a ceftriaxona, luego se agregó tratamiento antimalárico con quinina + clindamicina por la sospecha de malaria grave. El
diagnóstico de Rickettsiosis se conoció después de su
fallecimiento.
DISCUSIÓN
Los resultados evidencian que existe circulación de Rickettsias del grupo de las fiebres manchada en la ciudad
de Iquitos en el llano amazónico peruano, 37% de los
sujetos analizados tenían anticuerpos para Rickettsias
del grupo de las fiebres manchadas, y nueve de ellos
eran casos agudos, uno de ellos evolucionó fatalmente.
No es posible conocer por serología la especie causal,
puesto que sólo se puede diferenciar si pertenecen a
uno de los dos grupos, al grupo tifus o al grupo de las
fiebres manchadas, 17 especies están clasificadas en
este último grupo, 15 de ellas están relacionadas con
enfermedades específicas en humanos6. Si bien es
cierto que las enfermedades que producen, comparten
características comunes, se diferencian por la gravedad de los casos y la predominancia de afectación de
algún órgano6. Al compartir antígenos comunes es imposible diferenciar la especie entre el grupo de la fiebre
manchada por inmunofluorecencia, para esto seria necesario recurrir a otros métodos diagnósticos como el
PCR o al cultivo7.
El mecanismo de transmisión de estas bacterias no se
conoce en el Perú. Las Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas son transmitidas por artrópodos a los
seres humanos, la R. Akari por ácaros, la R felis por pulgas y los demás están relacionadas con garrapatas6. En
el norte del Perú se ha encontrado, por PCR, pulgas infectadas con R. felis8. Es frecuente la presencia de pul-
Rickettsiosis en la Amazonía Peruana
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
gas en perros y gatos en la ciudad de Iquitos, por lo tanto, es posible suponer que sea la R. felis y las pulgas los
responsables de la transmisión de esta enfermedad.
El cuadro de los casos descritos se caracteriza por
fiebre acompañada de síntomas indiferenciados como
cefalea, mialgias y tos. Sólo dos casos fueron graves
pero cuatro requirieron hospitalización (Tabla 1); hay
que tener en cuenta además que sólo se pudo obtener
el segundo suero y por tanto la confirmación en 18 de
los casos, por lo que es posible que la cantidad de casos agudos haya sido mayor.
La malaria vivax es muy frecuente en la ciudad de Iquitos9, y en zonas endémicas no es rara la coexistencia
de enfermedades infecciosas como dengue, leptospirosis o en este caso rickettsiosis, como se demostró en
un estudio de vigilancia de febriles realizado en Jaén10.
En el 2001 hubiese sido posible demostrar la presencia
de Rickettsias cuando se realizó la vigilancia de febriles, sin embargo, no se consideraron a las muestras de
Yurimaguas e Iquitos para Rickettsiosis y sólo a las de
un área ya conocida como Piura11.
El tratamiento de elección para las Rickettsiosis son los
macrólidos, la tetraciclina o la doxiclina que se administran por cinco o diez días. En el caso de intolerancia a
los macrólidos es posible usar el cloranfenicol. Los betalactámicos y los aminuglocósidos no son eficaces, tampoco es útil la ciprofloxacina6. El tratamiento empírico
esta indicado ante la sospecha, teniendo en cuenta que
esta enfermedad puede evolucionar de forma fatal.
Esto es importante para el manejo clínico de los casos febriles de Iquitos y alrededores, ya que la Rickettsiosis debe
ser tomada en cuenta como diagnostico diferencial y se
debería usar macrólidos dentro de una terapia empírica,
además los centros asistenciales de referencia regional
deberían ser capaces de diagnosticar esta enfermedad.
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En conclusión, existe evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas
en la ciudad de Iquitos, en el llano amazónico peruano,
los establecimientos de salud deberían tomar en cuenta
esta enfermedad como diagnóstico diferencial en pacientes con un síndrome febril agudo.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a los residentes de medicina tropical,
Cecilia Agurto y Juan Carlos Celis por su apoyo en la
búsqueda de información, y al biólogo Manuel Céspedes
por su valiosa revisión del manuscrito.
Correspondencia: Dr. Moises Sihuincha Maldonado. Hospital de Apoyo de Iquitos. Loreto, Perú
Dirección: Hospital de Apoyo Iquitos, Departamento de medicina, Iquitos Loreto Perú
Teléfono: (51) 065-241038
Correo electrónico: [email protected]
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Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
COMUNICACIóN CORTA
PRIMER CASO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDA
EN LA SELVA CENTRAL DEL PERÚ: INVESTIGACIÓN DE
COLATERALES, VECTORES Y RESERVORIOS
Silvia Vega1, Alberto Mendoza1, Rufino Cabrera2, Abraham G. Cáceres1, Eduardo Campos3,
Jenny Ancca1, Jesús Pinto1, Silvia Torres4, Dante Cabrera4, Gloria Yale5, Ricardo Cevallos6,
César Náquira1
RESUMEN
A partir del caso de una niña de seis años con diagnóstico confirmado de enfermedad de Chagas aguda, procedente
de la localidad de Pozuzo (Oxapampa-Junín) en al selva central del Perú, un área no señalada como endémica en el
país, se realizó un estudio epidemiológico a partir de la vivienda de la niña y se extendió a la población cercana. Las
viviendas visitadas no presentaron condiciones apropiadas para la colonización de triatominos, no se encontraron en
la búsqueda activa durante el día, sin embargo, en búsqueda nocturna se capturaron dos ejemplares en casa de la
niña y siete en casas vecinas que fueron identificados como Panstrongylus geniculatus adultos, dos estaban infestados
con trypanosomatideos. Todos los entrevistados identificaron al vector, 8/13 manifestaron haber sufrido picaduras de
“chirimachas”, nombre por el cual lo conocen. El examen clínico y serológico en busca de reactivos a T. cruzi entre
los pobladores de las viviendas cercanas fue negativo. Consideramos que siendo el vector de hábitos silvestres, su
presencia en la vivienda está relacionada con la ampliación de la zona agrícola ganada a la selva. El alejamiento de
los mamíferos y aves silvestres esta determinando cambios en el biotopo de los triatominos, que buscan su alimento
en el interior de las viviendas e infectan en forma esporádica a la población humana.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas / epidemiología, Trypanosoma cruzi, Panstrongylus, Perú (fuente: DeCS
BIREME)
ABSTRACT
This article is based on a case report that described a six-year old girl who had a confirmed diagnosis of acute Chagas’
disease in Pozuzo (Oxapampa- Junín, central Peruvian jungle), a recognized non-endemic area for this condition.
An epidemiological study was performed in the patient’s household and the surrounding neighborhood. Households
visited did not have appropriate conditions for colonization with Triatoma insects. These insects were not found in active searches performed at daytime hours; however, at night time searches, two insects were captured in the patient’s
home, and seven in the surrounding houses, and they were identified as adult Panstrongylus geniculatus, and two of
the bugs were infected with Trypanosoma microorganisms. Every person interviewed identified the vector, and 8/13 of
them reported having been bitten by these bugs, locally known as “chirimachas”. Clinical and serological examinations
looking for T. cruzi reactive among neighbors were negative. We think that knowing that this is a wild vector, its presence
in a household is related to the growing extension of agriculture-dedicated areas in the jungle. As wild mammals and
birds move towards more rural areas, this leads to changes in the Triatoma insects environment, and they start looking
for food within households and sporadically attack human beings, with the consequent risk for T. cruzi transmission.
Key words: Chagas disease / epidemiology, Trypanosoma cruzi, Panstrongylus, Peru (source: DeCS BIREME).
Centro Nacional de salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Grupo Temático Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis, Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud, Perú.
3
Hospital San Bartolomé, Ministerio de Salud, Lima, Perú.
4
Oficina de Epidemiología, Hospital de Oxapampa, Ministerio de Salud, Oxapampa, Perú.
5
Dirección de Laboratorio de Salud Pública. Red de Laboratorios en DISA V – Lima ciudad
6
Centro de Salud de Pozuzo, Dirección Regional de Salud Pasco, Ministerio de Salud, Pozuzo, Perú.
1
2
Este trabajo fue financiado parcialmente por el Instituto Nacional de Salud y la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud.
288
Chagas agudo en Pozuzo
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o trypanosomiosis americana es causada por el Trypanosoma cruzi, un parásito
transmitido al hombre y a otros mamíferos silvestres y
domésticos, por insectos triatominos hematófagos. Es
un problema de salud pública importante en América
Latina, con una incidencia anual aproximada de 200
000 casos y 17,4 millones de personas infectadas1,
ocurre principalmente, en zonas rurales cuyos habitantes son de baja condición socioeconómica; sin embargo, debido a la migración de la población a la ciudad,
esta enfermedad se ha dispersado y ha ampliado su
área endémica.
En el Perú, el primer caso de la enfermedad de Chagas
procedía de una zona de selva baja, Tahuamanu, en el
departamento de Madre de Dios2. En la actualidad, la
mayoría de los casos de infección humana notificados
al sistema de vigilancia proceden, principalmente, de la
región sudoccidental (departamentos de Arequipa, Moquegua e Ica) y de la región nororiental (departamentos
de Amazonas y Cajamarca)3-4; donde, el Triatoma infestans y el P. herreri, respectivamente, son los vectores
más importantes involucrados en la transmisión de la
infección5-6.
En la selva central del Perú no se había reportado casos humanos fehacientemente documentados. En una
encuesta serológica por inmunofluorescencia indirecta (IFI) no se encontraron reactivos a anticuerpos anti
Trypanosoma cruzi en 224 personas procedentes de
las comunidades de Icozacín, en el distrito de Palcazu Oxapampa, departamento de Pasco y Pichanaki, Vitoc,
San Vicente en la provincia de Chanchamayo (Junín),
aunque se menciona dos posibles casos de Chagas,
uno en Pozuzo, y otro reportado en las estadísticas del
Ministerio de Salud para Pasco7.
de Oxapampa, departamento de Pasco, investigar sus
colaterales y buscar los vectores posiblemente involucrados en la transmisión.
EL ESTUDIO
El caso índice se trató de una niña de seis años, natural y procedente de Pozuzo, departamento de Pasco
(selva central), admitida en un hospital de la ciudad de
Lima en agosto de 2006 por un cuadro febril de un mes
de evolución. Inició el cuadro con proceso respiratorio
alto y posteriormente, malestar general, hiporexia e irritabilidad. Había recibido antibióticos por infección urinaria (pielonefritis), sin mejoría, en un establecimiento
de su tierra natal.
Al examen presentó fiebre de 38,8 °C, taquicardia y
taquípnea. No se evidenció edemas, ni chagomas de
inoculación. Presentó poliadenitis cervical e inguinal de
0,5 cm de diámetro, y hepatoesplenomegalia importante no dolorosa (Figura 1). El registro de sus funciones
vitales mostró que la taquicardia no estaba asociada
con la fiebre. El hemograma tuvo 15 100 leucocitos con
3% de abastonados, 38% de segmentados y 56% de
linfocitos; la hemoglobina en 11,8%, la transaminasa
glutámico pirúvica (TGP) estaba en 183 U/L, bilirrubinas normales y el examen de orina mostró presencia
de urobilinógeno y pigmentos biliares. Las pruebas de
aglutinación para salmonelosis y Brucelosis fueron negativas. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia
leve, y en el electrocardiograma se observó taquicardia
con inversión de ondas T de V1 a V4.
Ante la sospecha de malaria se le realiza gota gruesa
y frotis de sangre periférica detectándose abundantes
formas trypomastigotes de T. cruzi (Figura 2), lo que
fue confirmado por el Laboratorio de Leishmaniosis y
Chagas del Instituto Nacional de Salud. La evaluación
En Oxapampa (Pasco), la única especie de triatomino
reportado es P. geniculatus (Latreille, 1811)8, hallado
por primera vez en el distrito de Pozuzo en 19759, y en
seis localidades del mismo distrito: San José, Prusia,
Fundo Delfín, etc10.
Esta especie tiene una distribución mucho más amplia
en los valles del departamento de Junín cercanos a
Oxapampa en las provincias de Tarma, Satipo y en el
distrito de San Ramón se le encontró infectado naturalmente por Trypanosoma sp8.
En esta comunicación presentamos los resultados preliminares de un estudio epidemiológico cuyo objetivo es
reportar el caso de Chagas agudo en Pozuzo, provincia
Figura 1. Nótese la hepato-esplenomegalia del caso índice.
289
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Vega S. et al.
Todos los entrevistados manifestaron haber encontrado
triatominos en sus dormitorios, 62% (8/13) tenía antecedente de picaduras por “chirimachas”, como son conocidos popularmente, 15% (2/13) no tenía antecedente de
exposición a triatominos y 23% (3/13) lo ignoraban.
El xenodiagnóstico aplicado a dos perros de la vivienda, fue negativo a Trypanosoma al examen del contenido intestinal en la lectura a los 30 y 60 días después de
la alimentación de las ninfas.
Figura 2. Trypomastigotes de Trypanosoma cruzi en uma lámina
de gota gruesa del caso índice. Teñida con Giemsa. 1000 X.
serológica para detectar anticuerpos anti Trypanosoma
cruzi por ELISA e IFI fue reactiva. Posteriormente, realizamos el hemocultivo y xenodiagnóstico para aislar el
parásito y caracterizarlo molecularmente.
El diagnóstico de la paciente fue Chagas agudo con
miocarditis chagásica leve, se le inició tratamiento con
benznidazol a una dosis de 5mg/kg/d, logrando remisión de fiebre al décimo día de tratamiento, posteriormente, presentó evolución clínica favorable.
La detección de este caso, motivó una investigación clínica y epidemiológica en Pozuzo. Definimos como caso
índice a la paciente y enrolamos a 13 personas como
posibles colaterales que cumplían con dos criterios de
inclusión: familiares que compartían la vivienda del caso
índice o personas que habitaban en viviendas contiguas
al caso índice, las que fueron examinadas clínicamente
(examen general y preferencial de los sistemas pulmonar y cardiovascular) y serológicamente para la búsqueda de anticuerpos anti T. cruzi por ELISA e IFI.
No se evidenció la presencia de triatominos adultos,
ninfas, huevos, mudas ni vestigios en ninguna de
las viviendas encuestadas; sin embargo, durante la
búsqueda nocturna se capturaron dos especímenes
adultos en la vivienda del caso índice. Adicionalmente,
se visitaron diez viviendas pertenecientes a la localidad
de La Esperanza, próxima a la vivienda del caso en
la localidad de Pozuzo, donde tampoco se encontró
evidencia de infestación domiciliaria. Días posteriores a
la investigación, el establecimiento de salud local, envió
nueve especímenes adultos de triatominos, los que
habían sido capturados y notificados por la comunidad. Todos los triatominos capturados fueron identificados
como Panstrongylus geniculatus (Figura 3), de acuerdo
con las claves dicotómicas donde esta especie está
incluida11,12. En el examen microscópico del contenido
digestivo, dos de los 11 especímenes colectados
presentaron formas trypomastigotes metacíclicas de
Trypanosoma, uno de ellos procedente de la vivienda
del caso índice. Estas cepas han sido aisladas para su
posterior caracterización genética.
Asimismo, investigamos las características de la vivienda del caso índice, la presencia de vectores y crianza
de animales domésticos, datos que fueron registrados
en una ficha clínico-epidemiológica. La búsqueda de
triatominos fue mediante el método hombre/hora por
búsqueda manual en el intra y peridomicilio durante el
día y la noche.
La vivienda donde habita el caso índice está ubicada en
un bosque secundario a un kilómetro aproximadamente
del centro poblado, cuenta con instalaciones de agua,
desagüe (pozo freático), teléfono y electricidad. Las paredes son de material noble enlucidas y techo de calamina y con características diferentes a la típica vivienda
chagásica de material rústico; pero crían gallinas, patos, gansos y dos perros, éstos fueron examinados en
búsqueda de T. cruzi mediante xenodiagnóstico.
290
Figura 3. Vista dorsal de un espécimen macho de Panstrongylus geniculatus capturado en la vivienda del caso índice
(aprox. 4x).
Chagas agudo en Pozuzo
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Uno de los posibles colaterales enrolados presentó
fiebre y rinofaringitis aguda, y otro, hipertensión controlada y arritmia cardiaca por fibrilación auricular con
respuesta ventricular controlada, el resto de personas
estaban clínicamente sanos; sin embargo, dos de ellos
tenían antecedente de Leishmaniosis y de haber recibido transfusión sanguínea. Todos fueron no reactivos
para anticuerpos anti T. cruzi por ELISA e IFI.
DISCUSIÓN
P. geniculatus, ha sido descrito en los países que comparten la cuenca amazónica, como un vector silvestre
de la enfermedad de Chagas asociado con madrigueras
de armadillos, Didelphys marsupialis y de roedores, Rattus rattus13. La deforestación de bosques naturales para
la ampliación de áreas de cultivo, puede originar que los
vectores silvestres desarrollen mecanismos de adaptación a ecotopos artificiales como la vivienda humana.
Las características de la vivienda del caso índice y de
otras donde capturamos especimenes de P. geniculatus,
no tienen condiciones favorables para la infestación por
triatominos; sin embargo, la vivienda del caso índice al
haber sido edificada en una zona boscosa, puede haber
alterado el equilibrio del nicho natural de la enfermedad
provocando el alejamiento de las fuentes naturales de
alimentación (mamíferos y aves silvestres), originando
el ingreso del vector a la vivienda humana en búsqueda
de nuevas fuentes de alimentación. Como se sabe, esta
especie ingresa a las viviendas atraídas por la luz14.
A pesar de que, P. geniculatus habita en ambientes silvestres en el Perú15, como en otros estudios6, no hay
indicios de colonización del insecto en las viviendas encuestadas pues sólo se capturaron especímenes adultos en la noche, lo que indicaría que está intentando
colonizar tanto el intradomicilio como el peridomicilio6.
P. geniculatus está distribuido ampliamente en el Perú
en los departamentos de Loreto, Cajamarca16, San
Martín, Amazonas, Madre de Dios, Huánuco, Pasco
(Oxapampa), Junín, Ucayali y Puno; sin embargo, la infección natural por T. cruzi solo se ha notificado en Ucayali5, Cajamarca16, San Martín, Loreto, Junín, Pasco17 y
Cusco (La Convención)18, aunque en muchos de los reportes no existen detalles de la metodología empleada
para comprobar que se trata de T. cruzi. En el valle de
Chanchamayo (Junín) también se ha encontrado esta
especie naturalmente infectada por Trypanosoma sp8.
Aunque en este estudio no logramos obtener datos reales de la infestación por P. geniculatus en las viviendas
de Pozuzo ni el índice de infección Trypano-triatomino;
sin embargo, la información de su infección natural por
T. cruzi en Pozuzo (Oxapampa, Pasco) y el aislamiento e identificación de T. cruzi en la paciente confirma
que se trata de un caso agudo autóctono de Chagas,
asociado con esta especie. Nuestros hallazgos preliminares indicarían que P. geniculatus es el vector involucrado en la transmisión al hombre, lo cual puede corroborarse a través de un estudio de tipificación molecular
de las cepas del parásito.
Es probable que la ausencia de colaterales positivos al
parasitismo se deba al tamaño pequeño de la muestra o
a la baja incidencia de la enfermedad. No se ha identificado el reservorio natural involucrado en la transmisión
de la enfermedad en esta zona, por eso, es necesario
mayores estudios al respecto.
El hallazgo de este caso nos demuestra que en las áreas
donde existen triatominos, los casos que presentan
fiebre como síntoma principal, sin otra explicación
y tenga otros signos compatibles como hepatoesplenomegalia, puede tratarse de un caso probable
de Chagas agudo, por ello, debe considerarse en el
diagnóstico diferencial de otras etiologías de acuerdo
con las normas del sistema nacional de vigilancia
epidemiológica, por ser una enfermedad de notificación
obligatoria19.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Luis Suárez Ognio, Director General de Epidemiología del Ministerio de Salud, por las facilidades
brindadas para el desplazamiento del personal de epidemiología. A Jorge Martínez Alcántara, Lic. Carmen
Melgarejo Fabián, Norma Yábar Ballesteros, Jorge Gstir Ramdolf y al Dr. Miguel Escajadillo Palomino por su
invaluable apoyo en el trabajo de campo.
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Epidemiología, Ministerio de Salud; 2006. p. 89-114.
Correspondencia: Silvia Vega Chirinos, Laboratorio de Referencia Nacional de Leishmaniosis y Chagas, Centro Nacional
de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 471-9920 anexo 167.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
COMUNICACIóN CORTA
CARACTERIZACIÓN DEL PACIENTE CON INTENTO
DE SUICIDIO EN UN HOSPITAL GENERAL DE LIMA, 1995-2004
Castro Paredes P1, Oswaldo Orbegoso R1, Paul Rosales T1
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, tipo serie de casos, para determinar las características de los pacientes con intento
de suicidio, atendidos en el Hospital “José Agurto Tello” de Chosica; las historias clínicas se revisaron durante el periodo 1995-2004 e incluyeron 380 casos; de 13 pacientes en 1995 se llegó a 41 en el año 2004. Se presentó con más
frecuencia en mujeres (63,7%), 74% estuvo entre 15 a 29 años y 61,2% eran solteros. El 13% de los casos atendidos
fueron reintentos. Entre las principales causas tenemos a las discusiones familiares (33,9%) y de pareja (27,6) y los
métodos más frecuentes fueron el uso de compuestos órgano fosforados (75,3%) e intoxicaciones medicamentosas
(20,3%). La tasa interna en el servicio de emergencia es de 0,0017 en el año 2004. Se requiere profundizar el conocimiento de estos casos por las posibilidades que puedan surgir de ello para acciones de prevención.
Palabras clave: Salud mental; Intento de suicidio; compuestos órgano fosforados; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
A descriptive cases series study was performed in order to determine the characteristics of patients attempting suicide in
Jose Agurto-Tello Hospital in Chosica, Lima, Peru. Clinical records for the period between 1995 and 2004 were reviewed,
and 380 cases were included. In 1995 13 patients were reported as having attempted suicide. This figure rose to 41
for 2004. Suicide attempts were most frequent in women (63,7%), 74% of patients were between 15 and 29 years old,
and 61,2% were single. 13% of cases corresponded to repeated suicide attempts. Most frequent reasons for attempting
suicide were family discussions (33,9%), and couple discussions (27,6%); and most frequently ways for attempting
suicide were ingesting organic phosphate insecticides (75,3%), and drugs (20,3%). Frequency rated in the emergency
department of Jose Agurto-Tello Hospital for year 2004 is 0,0017. It is necessary to deepen the knowledge of these cases
so that preventive strategies may be developed.
Key words: Mental health; Suicide, attempted; Organophosphorus compounds; Peru (source: DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
El intento de suicidio y el suicidio es un problema de
salud en cierto modo universal. Los factores asociados
con ella tienen una presencia variable en función del
país, cultura, creencias religiosas, valores, entre otras
condiciones1. Se estima que en el mundo occidental el
suicidio está entre la 9ª y 11ª causas de muerte y, entre
0,5 y 2% de las muertes son causadas por suicidio.
En Europa es la segunda causa de muerte en hombres
entre los 14 a 44 años, siendo para las mujeres de la
misma edad la cuarta causa de muerte2.
Se ha encontrado que las mujeres presentan tasas
superiores de ideación suicida y de comportamiento
suicida que los varones; tienen una tasa de intento
1
suicida de tres a cuatro veces mayor que los varones,
sin embargo, la tasa de suicidios consumados es tres
veces mayor en los hombres3. La literatura y estudios
realizados consideran también como un problema que
afecta a la población adolescente4,5.
El intento de suicidio es definido por la OMS como “un
acto con una consecuencia no fatal en la cual el individuo
realiza deliberadamente una conducta no habitual con
amenaza de muerte, que sin la intervención de otros le
causará autodaño, o ingiere una sustancia superior a
la dosis terapéuticas generalmente reconocidas y cuyo
objetivo es producir cambios que él o ella desean a
través de las consecuencias físicas y psíquicas reales
o esperadas cercanas a la muerte” 6.
Hospital “José Agurto Tello de Chosica”, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Estudio financiado por el Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
293
Castro P. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
El presente estudio se planteó como objetivo describir
las características del paciente con intento de suicidio
atendido en el Hospital “José Agurto Tello de Chosica”
en el periodo 1995-2004.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo tipo serie de casos, realizado entre febrero y julio de 2005. El hospital “José Agurto Tello de Chosica”,
es un establecimiento de mediana complejidad, nivel
II11. Los casos registrados corresponden a los pacientes
atendidos en el servicio de emergencia, procedentes
del distrito de Lurigancho Chosica (zona urbana), y de
los distritos de la provincia de Huarochirí (zona rural),
que convergen a los valles de los ríos Rímac y Santa
Eulalia, éstos últimos tienen acceso al establecimiento
tanto por los medios de transportes, como por la logística del primer nivel de atención que tienen capacidad
para referir los pacientes a emergencia.
Se realizó una búsqueda de todos los casos de intento
de suicidio atendidos en el periodo 1995 a 2004, se empezó en el libro de emergencias registrando los casos
confirmados y probables; luego, se ubicó la historia clínica y se incluyó en el estudio los casos confirmados. Se
registró en cada caso la edad, sexo, estado civil, motivo,
método, uso del servicio de psicología y de psiquiatría.
Se obtuvieron 380 casos identificados como intento de
suicidio en el Hospital “José Agurto Tello de Chosica”,
en el periodo 1995-2004, se observa un aumento del
número de casos de 13 a 41, en los años 1998 y 2000
se superan los 50 casos anuales (Figura 1).
Respecto al sexo, 242(63,7%) fueron mujeres; sin embargo, se evidencia un aumento de los casos de varones llegando en el 2003 a representar el 54%, así
mismo hay un cambio en la relación mujer/hombre de
5,5 en 1995 a 2,7 en el 2004; en el periodo de estudio
esta relación fue de 1,75 en promedio.
294
60
50
Número de casos
En nuestro medio, la prevalencia de vida en el intento
de suicidio varía según las regiones siendo 5,2%, 2,9%
y 3,6% en Lima metropolitana, sierra y selva respectivamente, según estudios realizados por el Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi” 7-9. En la misma institución, en lo que respecta
a registros hospitalarios, Vásquez notifica una tasa interna de intentos de suicidio de 0,04 para 1994, y 0,05
para 1995 y 1996. Castañeda en un estudio similar, en
la misma institución, registra una tasa interna de 0,04
para un período de nueve años entre 1985 y 199310.
40
30
20
10
0
1995
1996
1997
1998
Varones
1999
2000
Mujeres
2001
2002
2003
2004
Total
Figura 1. Distribución de casos de intento de suicidio totales
y según sexo. Hospital “José Agurto Tello de Chosica”, 19952004.
Las edades fluctúan entre los 11 y los 82 años, observándose que 74% de casos tenían entre 15 a 29 años.
Sólo en 188 casos se encontró información del estado
civil, de ellos 61,2% eran solteros, 24,5% convivientes
y 12,8% casados, siendo mínimo el número de viudos y
divorciados con 0,5% y 1,1% respectivamente.
La mayoría fueron primer intento de suicidio (86,6%),
13,4% de casos fueron reintento de suicidio, que van
desde el segundo al quinto reintento.
En 49,5% de los pacientes no se pudo establecer el
móvil; en aquellos en que se encontró la causa, 40,9%
de los casos fue por discusión familiar, seguido de la
discusión de pareja con 33,3% y 6,9% por perturbaciones emocionales, encontrándose los demás motivos
por debajo de 5%.
El método más usado es la intoxicación por órganos
fosforados con 75,3%, en segundo lugar la intoxicación
medicamentosa con 20,3%, y el resto de métodos representa 4,4% del total de métodos empleados para
dicho fin. El método usado no tuvo relación con el sexo
(p<0,05).
Respecto a la zona de procedencia, 95,5% de casos
son de zona urbana, mientras que 4,5% son de zona
rural. La frecuencia de casos de procedencia rural se
ha mantenido relativamente estable en el tiempo de estudio, a diferencia de los casos de procedencia urbana
que se han incrementado.
Del total de pacientes (380), 61,3%(233) fueron referidos por interconsulta a algún servicio de salud mental, de ellos 206 lograron atención; 198 en psicología y
ocho en psiquiatría.
Intento de suicidio en un hospital general
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
DISCUSIÓN
El intento de suicidio fue mayor en las mujeres con
63,7 %, de forma similar a otros estudios realizados en
Lima, tanto en hospitales generales (Hospital Arzobispo
Loayza, 62 pacientes, 88,7%12; Hospital Edgardo Rebagliati, 50 pacientes, 54%13) y especializados (Hospital
Larco Herrera, 38 pacientes, 63,1%14; Hospital Hermilio
Valdizán, 100 pacientes, 76,1%) 15.
La relación mujer/hombre en el periodo es de 1,75/1;
esta relación favorable a la mujer se mantiene, y es
similar a otros hospitales de Lima13-14. En México, en
un hospital general las cifras son similares a las que
hallamos en nuestro estudio, de 713 pacientes, 52,6%
fueron mujeres y la relación mujer/hombre de 1,1/116.
Sin embargo, es frecuente encontrar que otros estudios
indican una relación de tres a cuatro veces mayor12,16.
Es de destacar que la mayoría de los casos son de menores de 30 años (74%), similar a otros estudios a nivel
local12-16; como los indicadores mundiales que revelan
que el suicidio es una de las principales causas de
muerte en población de 15 a19 años17, población que
tiene las mayores frecuencias de intento suicida y en
las que se deberían realizar medidas de prevención18.
En 13,4% de los casos, tuvieron al menos un intento
previo, en este aspecto, los estudios de Duran y
Alegre en hospitales generales, encontraron 48%12 y
24,2%13 respectivamente, en el hospital especializado,
Mosquera encontró 55,3%15. Esta diferencia podría
tener dos interpretaciones, en primer lugar el paciente
que reintenta ve en esto la confirmación de que tiene
un problema que requiere ayuda especializada o el
entorno familiar acaba por convencerse de lo mismo.
De otro lado la experiencia de la atención recibida en su
primer intento refuerza la idea de recibir ayuda en una
institución especializada.
Es llamativo el aumento del número de casos de intento de suicidio a lo largo del periodo, la tasa interna
de intento de suicidio en el servicio de emergencia de
0,0016 y 0,0017 en los años 2003 y 2004 respectivamente. Este aumento es de predominio urbano, por lo
que ha de tomarse en cuenta algunos factores que han
generado un deterioro de las condiciones de vida urbana, como hacinamiento, falta de empleo, violencia, etc.;
sin embargo, la aparente estabilidad de la frecuencia
en la zona rural es un tema por investigar.
En el método, predomina el uso de órganos fosforados
con 75%; Duran, en hospital general, encuentra 56,6%
para el uso de raticida; Vilchez, en hospital especiali-
zado, encuentra órgano fosforado en 47,6%. De otro
lado, Alegre, encuentra los psicofármacos con 52% y
Mosquera las benzodiazepina con 46,7%.
Respecto a la atención especializada del intento de
suicidio, llama la atención que sólo 46% la recibió. El
proceso de atención, resulta un tanto incierto; la resistencia del propio paciente a aceptar el problema y la
presencia del estigma, la falta de apoyo inmediato del
grupo familiar para seguir el tratamiento y, procedimientos no definidos para la atención del paciente con intento suicida, entre otras condiciones; podrían explicar
más no justificar la escasa atención especializada.
Más aún si tomamos en cuenta que la discusión familiar y de pareja son los principales motivos asociados
al intento de suicidio (74% casos en los que se encontró el móvil), aspecto que corroboran los otros estudios
nacionales; implica que es el entorno el que puede favorecer al manejo del problema y se debe realizar intervenciones incluyendo a la familia en cada caso de
intento de suicidio19.
Como en todo estudio retrospectivo, una de las principales limitaciones está relacionada con las deficiencias
en el registro de los casos, y por lo observado un manejo distinto en estos pacientes, por lo que sería recomendable realizar estudios sobre procesos de atención
al paciente con intento de suicidio que garanticen una
adecuada atención oportuna y eficaz, y en forma ideal
protocolizar la atención a los pacientes con intento de
suicidio, haciendo énfasis en el manejo especializado
de los casos.
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Correspondencia: Pedro Castro Paredes. Servicio de Psicología. Hospital “José Agurto Tello de Chosica”. Lima, Perú.
Dirección: Jr. Arequipa Nº 218. Distrito Lurigancho Chosica.
Telefono: (511) 361-0416 (511) 9627-6779.
Correo electrónico: [email protected].
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COMUNICACIóN CORTA
AMPLIFICACIÓN DEL GEN hsp18 PARA LA DETECCIÓN DE
Mycobacterium leprae
Róger Calderón E1, Carmen Luna C1
RESUMEN
Mediante PCR se amplificó un fragmento de 360 pb del gen hsp18, que codifica al antígeno proteico de 18kDa de M. leprae, a partir de una biopsia de un paciente con diagnóstico baciloscópico, histopatológico y clínico de lepra. Además,
se evaluaron tejidos embebidos en parafina (fijados en formol) y ADN de otras micobacterias para determinar la especificidad, sensibilidad y confiabilidad del método. El ensayo de PCR amplificó clara y satisfactoriamente ADN de M.
leprae procedente de la biopsia del paciente, pero fue incapaz de amplificar usando ADN purificado a partir de tejidos
embebidos en parafina. No se observaron productos de amplificación al utilizar ADN genómico de varias micobacterias
tales como M. tuberculosis, M. bovis, M. fortuitum, M. gordonae, M. kansasii, M. scrofulaceum, M. avium entre otras,
así como de otras bacterias. Este sistema puede considerarse como una alternativa para la identificación de pacientes
infectados con M. leprae orientando el esfuerzo para determinar la prevalencia oculta de la enfermedad mediante la
identificación de casos asintomáticos con capacidad de transmisión de bacilos.
Palabras clave: Lepra / diagnóstico; Reacción en cadena de la polimerasa; Mycobacterium leprae, Proteínas del
shock térmico (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
A 360-kb fragment of the hsp-18 gene that codes for the 18-kDa-protein antigen of Mycobacterium leprae was amplified
using a polymerase chain reaction (PCR). The fragment was obtained from a biopsy taken from a patient with a microscopic, histopathological, and clinical diagnosis of leprosy. Additional paraffin-embedded tissue samples (formalin-fixed),
as well as DNA samples from other mycobacteria were also assessed, in order to determine specificity, sensitivity, and
reliability of this method. PCR clearly and satisfactorily amplified M. leprae DNA from the patient’s biopsy, but it was not
capable of performing any amplification using purified DNA from paraffin-embedded tissue samples. No amplification
products were observed when using genomic DNA from some other mycobacterial species, such as M. tuberculosis, M.
bovis, M. fortuitum, M. gordonae, M. kansasii, M. scrofulaceum, and M. avium; as well as using DNA from other bacteria. This system can be used as an alternative for identifying M. leprae–infected patients, orienting efforts for detecting
the hidden prevalence of the disease by identifying asymptomatic cases capable of bacilli transmission.
Key words: Leprosy / diagnosis; Polymerase chain reaction; Mycobacterium leprae, Heat-shock proteins (source:
DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
La lepra es una enfermedad que continúa siendo un
problema en la salud pública de los países en desarrollo, a pesar de la reducción de los casos registrados
por la OMS. En el Perú, la realidad epidemiológica de
la enfermedad aún es desconocida, aunque se reconocen zonas endémicas como Ucayali1. En el año 1998
se han notificado en el continente americano 119 279
casos y registrado en nuestro país 262 casos; los cuales fueron incluidos en su totalidad en los programas
de tratamiento2.
Dado de que este microorganismo no es recuperable
a partir de cultivo in vitro, el diagnóstico de la lepra es
realizado por medio del examen clínico, apoyado por la
1
presencia de M. leprae en las baciloscopías practicadas
en la mucosa nasal, lóbulo de la oreja y lesión cutánea,
en la demostración histopatológica de bacilos ácidoalcohol resistentes infiltrados en histiocitos, linfocitos;
acompañados de la invasión de nervios cutáneos3-5.
En los pacientes que se encuentran en un estado intermedio entre los tipos tuberculoide y lepromatoso se
presentan dificultades diagnósticas en términos de sensibilidad y especificidad, dado que las características en
las biopsias parecen ser inconsistentes con el número
de organismos observados o cuando existe respuesta
granulomatosa a pesar de que hay muy pocos o ningún
organismo6. Así se evidencia la necesidad de mejorar
las metodologías de detección de lepra en nuestro país,
para que contribuyan con el bienestar en las zonas de
alto riesgo e incidencia de esta enfermedad.
Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
297
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Algunos países se encuentran en un período en el que
se puede pensar en la erradicación de la enfermedad,
pero es muy importante conocer las características
epidemiológicas ubicando las zonas geográficas en
donde aun se reportan casos de lepra1. Es así como
se pueden fortalecer o regenerar los programas
de vigilancia y principalmente reasignar recursos
para tal fin, tratando de detectar tempranamente los
casos y eliminar las fuentes de transmisión mediante
poliquimioterapias7.
El objetivo del presente trabajo preliminar fue
implementar un sistema de amplificación mediante
PCR para que pueda aplicarse en muestras clínicas de
diverso origen y así establecer una eficiente alternativa
de diagnóstico temprano y oportuno en casos
intermedios y asintomáticos que pueden ser fuentes
de infección y con ello se pueda contribuir con la salud
pública de nuestro país.
EL ESTUDIO
MUESTRAS BIOLÓGICAS, BIOPSIAS Y CEPAS
La biopsia fue obtenida de un paciente multibacilar adulto
que se encontraba en el quinto mes de tratamiento que
acudió al Instituto de Investigación en Medicina Tropical
“Alexander von Humboldt” del Hospital Nacional
Cayetano Heredia en Lima. La fracción de la biopsia de
25 mg aproximadamente fue almacenada a –70 °C.
La División de Patología del Instituto Nacional de Salud
proporcionó cuatro muestras de tejidos embebidos
en parafina y con diagnóstico clínico e histopatológico
positivo para lepra lepromatosa y una muestra con
diagnóstico histopatológico negativo.
Las cepas de Mycobacterium tuberculosis H37Rv (ATCC
27294), M. bovis BCG, M. avium, M. gordonae, M.
scrofulaceum, M kansasii, M. fortuitum fueron obtenidas
del Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional
de Salud. Los aislamientos de Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Brucella sp. Pseudomonas
aeruginosa, Neisseria meningitidis, Escherichia coli,
fueron obtenidas del Laboratorio de IRAS e IIH del
Instituto Nacional de Salud.
El ADN genómico de las cepas micobacterianas fue obtenido usando el protocolo de extracción con tiocianato
de guanidina8. Los análisis electroforéticos fueron realizados en geles de agarosa al 1,5% y de poliacrilamida
al 10% y revelados por tinción con bromuro de etidio
(1%) y evaluados mediante exposición a luz UV o tinción con sales de plata.
298
Calderón R.
PREPARACIÓN DE ADN DE M. leprae A PARTIR
DE TEJIDOS
En un tubo de microcentrífuga de 1,5mL con 300μL
de buffer STE (0,1M Tris-HCl pH 8; 0,15M NaCl;
0,01M EDTA pH 8) se colocaron 25 mg del nódulo
cutáneo. Se realizó una lisis inicial mediante ciclos de
congelamiento (–70 °C) y descongelamiento a 95 °C.
Luego se adicionaron 500 μg de proteinasa K y fue
incubado durante seis horas, realizando una agitación
usando vórtex cada 30 min. Posteriormente se trató
con 300 μL un volumen similar de solución de lisis (5M
tiocianato de guanidina, 0,1 M EDTA pH 8 y Tween
0,5%) agitando suave y totalmente el contenido. Luego
se adicionaron 300μL de etanol absoluto y se mezcló
totalmente. Finalmente el ADN fue purificado usando
columnas de purificación del QIAamp® DNA Mini kit
(Qiagen, Hilden, Alemania) y se almacenaron a –20 °C
hasta su utilización.
En el caso de los tejidos embebidos en parafina, se
retiraron 25 mg de cada muestra y fueron lavados con 1,2
mL de xileno durante diez minutos y luego centrifugados
a 14000 rpm durante cinco minutos. Posteriormente
fueron lavados dos veces con etanol absoluto, el cual fue
retirado por pipeteo y evaporación final a 37 °C durante
15 minutos. Luego se agregaron 300 μL de buffer STE y
se continuó con el procedimiento anteriormente descrito.
REACCIÓN DE AMPLIFICACIÓN DEL GEN DE LA
PROTEÍNA DE 18KDa DE M. leprae
Un fragmento del gen de la proteína de shock térmico de
18KDa (hsp18) de M. leprae fue amplificada mediante
un PCR9 usando oligonucleótidos sintéticos 18K1-F y
18K3-R (IDT DNA Technologies) cuyas secuencias
fueron descritas por Williams et al10. La mezcla de
reacción del PCR para un volumen final de 100 μL
estuvo constituída de la siguiente forma: buffer PCR
II 1X; 200μM de desoxinucleótidos fosfato; 1,5 mM de
MgCl2; 0,25 μM del oligonucleótido 18K1-F y 18K3-R y
1 U de enzima Taq DNA polimerasa (Applied Biosystem,
SF California USA). Las temperaturas usadas para la
amplificación fueron: 95 °C por cinco minutos, cuarenta
ciclos de 95 °C por 30 segundos, 63 °C por 30 segundos
y 72 °C por 90 segundos. Posteriormente una extensión
final de 72 °C por diez minutos.
DETERMINACIÓN DE LA SECUENCIA DEL GEN
hsp18 DE M. leprae
El producto de PCR fue purificado a partir de un gel
de agarosa de bajo punto de fusión mediante el uso
del kit Wizard® PCR Preps DNA Purification System
Detección de M. leprae
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
(Promega Corp. Winsconsin, UK). Luego fue clonado
en el vector pGEM®-T Easy (Promega) y mediante
electroporación se realizó la transformación de la
cepa E. coli XL1 Blue. Las bacterias transformantes
fueron seleccionadas en medio de cultivo agar LB
con 100 µg/mL de ampicilina, así como IPTG y X-Gal
según lo especificado por Sambrook et al11. Luego,
cada colonia recombinante fue crecida en medio de
cultivo caldo LB con 100 µg/mL de ampicilina a 37 °C
durante toda la noche. Los plásmidos recombinantes
fueron extraídos siguiendo protocolos previamente
descritos11 y purificados mediante el kit Wizard® Clean
Up DNA Purification System (Promega).
Finalmente el plásmido recombinante fue secuenciado
mediante el Thermo Sequenase™* Cy5.5 Dye Terminator
Sequencing Kit (Amersham Pharmacia Biotech, Nueva
York, USA).
HALLAZGOS
Una total disgregación fue obtenida de la biopsia fresca
del paciente multibacilar, usando el protocolo descrito.
M 1
2
3
Por otra parte el procedimiento de extracción de
ADN a partir de los tejidos embebidos en parafina no
fue satisfactorio observándose fragmentos de ADN
menores a 300 pb (Figura 1).
El ensayo de PCR proporcionó un claro fragmento de
amplificación de 358 pb. El ensayo de PCR resultó
positivo sólo para el ADN de la biopsia del nódulo de piel
del paciente. Sin embargo, no se determinó amplificación
alguna al usar ADN genómico de las muestras de tejidos
parafinizados, los cuales eran baciloscópicamente e
histológicamente positivas para M. leprae.
Al comparar con las secuencias del mismo gen
hsp18 pertenecientes a otras bacterias no se observó
complementariedad alguna de los oligonucleotidos
18K1-F y 18K3-R. Al ensayar el PCR utilizando ADN
4
A
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Así, la obtención del ADN a partir de la digestión del
homogeneizado celular de la biopsia fue exitosa
obteniendo una gran cantidad de ADN genómico (>1
mg), de elevado peso molecular, aunque principalmente
perteneció al paciente (Figura 1).
M
1
2
3
4
5
6
7
B
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359 pb
Figura 1. ADN genómico y amplificación del gen del antígeno de 18KDa de Mycobacterium leprae por PCR.
A: Gel de agarosa 1% mostrando ADN genómico purificado 1-3: Muestra de nódulo del paciente lepromatoso. 4: ADN genómico
obtenido a partir de tejido parafinizado. B: Gel de agarosa mostrando 1-3: Producto de PCR obtenido de la muestra de nódulo del
paciente lepromatoso. 4. Tejido parafinizado. 5: ADN M. tuberculosis 6: ADN M. kansasii. 7: ADN M. fortuitum.
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Calderón R.
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1 atgctgatgc gtactgaccc gttccgtgaa ctggaccgct tcgccgagca agtgttaggt
61 acgtctgccc gcccagcagt aatgcccatg gacgcttggc gtgagggcga agaattcgtc
121 gtcgagttcg accttcctgg catcaaagcc gattcactgg acattgacat cgaacgcaac
18K1-F
181 gtagtcaccg tgcgggccga gcgcccaggc gtcgaccccg atcgggaaat gcttgctgcc
241 gagcggccac gcggtgtgtt caatcgtcag ctggttctcg gcgaaaacct cgacaccgaa
301 cggatcttgg cttcctacca agaaggtgtc ctgaagttgt cgataccagt agccgaaagg
361 gctaaaccgc gcaagatctc cgttgatcgt ggcaacaacg gacaccagac cataaacaaa
421 accgcacacg aaatcataga tgcctaatcg actgttgttt gcgcaacaag c
18K3-R
Figura 2. Secuencia completa del gen hsp18 del antígeno de 18KDa de Mycobacterium leprae (Código acceso GenBank
M19058.1). Las regiones sombreadas indican las posiciones en donde se unen los oligonucleótidos 18K1-F y 18K3-R
para PCR. Los nucleótidos subrayados indican los límites del ORF (1-3 y 445-447).
genómico de M. tuberculosis, M. bovis, M. avium, M.
gordonae, M. scrofulaceum, M kansasii, M. fortuitum
y otras bacterias tampoco se generaron productos de
amplificación.
La secuencia referencial completa del gen hsp18, de la
proteína de 18KDa (GeneBank M19058.1) es mostrada
en la Figura 2. Asimismo, se indican las regiones complementarias a los oligonucleótidos 18K1-F y 18K3-R
para la obtención de la secuencia parcial de 358 pb.
La secuencia obtenida mediante secuenciamiento del
producto de PCR hsp-01 fue:
5’-attcgtcgtcgagttcgaccttcctggcatcaagcga
ttcacggacattgacacgaacgcaacgtagtcaaccgtgc
gggccgagagcccaggcgtcgaccccgatcgggaaatgct
tgctgccgagcggccacgcggtgtgttcaatcgtcagctg
gttctcggcgaaaacctcgacaccgaacggatcttggctt
cctaccaagaaggtgtcctgaagttgtcgataccagtagc
cgaaagggctaaaccgcgcaagatctccgttgatcgtggc
aacaacggacaccagaccataaacaaaaccgcacacgaaa
tcatagatgcctaatcgactgttgtttgcgcaacaagc–3’.
Mediante un análisis de secuencia, se reveló que de
hsp-01 corresponde al extremo C-terminal del gen
hsp18 de M. leprae (AL583923, M19058, M22587), observando una similitud >99% (Figura 3). El número de
acceso GeneBank de la secuencia nucleotídica hsp-01
obtenida es AY608693.
DISCUSIÓN
El procedimiento de extracción de ADN a partir de la biopsia
de piel del paciente resultó completamente ventajoso,
dada la amplia capacidad de purificación y aplicabilidad en
300
muestras de cualquier origen; suficiente para los motivos
de amplificación de ADN de M. leprae. Sin embargo, la
principal causa por la que los tejidos parafinizados no
proporcionaron producto de amplificación fue el uso de
formaldehído inapropiadamente tamponado (pH ácido)
en la metodología de fijación tisular lo cual contribuyó
directamente con la total destrucción del ADN.
El sistema de amplificación mostró una elevada
especificidad, debido a que no mostró reacción
cruzada con ADN de otras micobacterias, entre ellas M.
tuberculosis. La secuencia hsp-01 amplificada mostró
>99% de similitud con otras secuencias de hsp18
reportadas en el GenBank.
Es concluyente que este ensayo de amplificación
mediante PCR descrito, tiene una gran especificidad
en la detección de M. leprae a partir de muestras para
una calidad y cantidad relativa de ADN bacteriano.
Sin embargo, debe ser evaluado para determinar su
verdadera aplicabilidad en una eficaz identificación
de pacientes infectados con M. leprae. Es también
importante señalar que la aplicación del PCR puede
indicarnos el éxito o fracaso terapéutico en aquellos
pacientes que se encuentren recibiendo fármacos
antilepromatosos, debido a que el ADN de M. leprae va
siendo degradado o fragmentado hasta llegar a niveles
no amplificables12 producto de la quimioterapia. En el
caso de pacientes infectados con bacilos resistentes, la
reacción de PCR se mantendría positiva13,14.
Por todo ello, este ensayo podría considerarse como
una herramienta de diagnóstico alternativo que permita
Detección de M. leprae
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hsp-01:
hsp18:
1 attcgtcgtcgagttcgaccttcctggcatcaaagccgattcactggacattgacatcga
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
717 attcgtcgtcgagttcgaccttcctggcatcaaagccgattcactggacattgacatcga
60
776
61 acgcaacgtagtcaccgtgcgggccgagagcccaggcgtcgaccccgatcgggaaatgct
|||||||||||||||||||||||||||| |||||||||||||||||||||||||||||||
777 acgcaacgtagtcaccgtgcgggccgagcgcccaggcgtcgaccccgatcgggaaatgct
120
hsp-01: 121 tgctgccgagcggccacgcggtgtgttcaatcgtcagctggttctcggcgaaaacctcga
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hsp18: 837 tgctgccgagcggccacgcggtgtgttcaatcgtcagctggttctcggcgaaaacctcga
180
hsp-01: 181 caccgaacggatcttggcttcctaccaagaaggtgtcctgaagttgtcgataccagtagc
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hsp18: 897 caccgaacggatcttggcttcctaccaagaaggtgtcctgaagttgtcgataccagtagc
240
hsp-01:
hsp18:
836
896
956
hsp-01: 241 cgaaagggctaaaccgcgcaagatctccgttgatcgtggcaacaacggacaccagaccat 300
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hsp18: 957 cgaaagggctaaaccgcgcaagatctccgttgatcgtggcaacaacggacaccagaccat 1016
hsp-01: 301 aaacaaaaccgcacacgaaatcatagatgcctaatcgactgttgtttgcgcaacaagc
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hsp18: 1017 aaacaaaaccgcacacgaaatcatagatgcctaatcgactgttgtttgcgcaacaagc
358
1074
Figura 3. Análisis de complementariedad entre la secuencia del gen hsp18 y el hsp-01. El producto de PCR amplificado con oligonucleótidos 18K1-F y 18K3-R (las regiones sombreadas indican las posiciones de unión) mediante
PCR. La región sombreada de color rojo indican los cambios nucleotídicos comparados con M19058 y AL583923.
la identificación de pacientes intermedios-asintomáticos,
infectados con bacilos de Mycobacterium leprae. Estos
pacientes son fuente importante de contaminación
y transmisión de la enfermedad, ya que pueden
contaminar silenciosamente a poblaciones susceptibles
y generar la aparición de casos nuevos. Potencialmente
se podrán dirigir oportunos esquemas terapéuticos a
los pacientes identificados que finalmente contribuirán
con el control y prevención de la transmisión de este
microorganismo, para posteriormente consolidarse
como una herramienta que ayude con la erradicación
de la enfermedad en nuestro país.
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Popovic T, Bopp C, Olsvik Ø, Kiehbaluch J. Ribotyping in molecular epidemiology. In: Persing DH, Smith TF,
Tenover FC, White TJ (ed.), Diagnostic molecular microbiology: principles and applications. Washington DC: American Society for Microbiology; 1993. p. 573-89.
9.
Scollard D, Gillis TP, Williams DL. Polymerase chain
reaction for the detection and identification of Mycobacterium leprae in patients in the United States. Am J Clin
Pathol 1998. 109(5): 642-46.
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Perú. Rev Med Exp 2001; 18(1-2): 40-44.
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1999.
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Ridley DS. The histopathological spectrum of the mycobacterioses. In: Ratledge C, Stanford J. The biology of
mycobacteria. London: Academic Press; 1982.
10. Williams D, Gillis TP, Booth RJ, Looker D, Watson JD.
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reaction for the detection of Mycobacterium leprae. J Infect Dis 1990; 162(1): 193-200.
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Calderón R.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
11. Sambrook J, Fritsch EF, Maniatis T. Molecular cloning:
a laboratory manual. 2nd ed. New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press 1989.
12. De Wit MY, Faber W, Krieg SR, Douglas JT, Lucas SB,
Montreewasuwat N, et al. Application of a polymerase
chain reaction for the detection of Mycobacterium leprae
in skin tissues. J Clin Microbiol 1991; 29(5): 906-10.
13. Williams DL, Gillis TP, Fiallo P, Job CK, Gelber RH, Hill
C, et al. Detection of Mycobacterium leprae and the potential for monitoring antileprosy drug therapy directly from
skin biopsies by PCR. Mol Cell Probes 1992; 6(5): 401-10.
14. Donoghue H, Holton J, Spiegelman M. PCR primers
that can detect low levels of Mycobacterium leprae DNA.
J Med Microbiol 2001; 50(2): 177-82.
Correspondencia: Blgo. Roger Calderón Espinoza. Laboratorio
de Biotecnología y Biología Molecular. Instituto Nacional de
Salud. Lima, Perú.
Dirección: Av. Defensores del Morro 2268. Chorrillos, Perú
Teléfono: (511) 251-6151
Correo electrónico: [email protected]
CONVOCATORIA DE ARTÍCULOS
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, órgano de difusión científica del Instituto Nacional
de Salud, tendrá como tema central para un número del volumen 24 del año 2007 a las INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH.
La Rev Peru Med Exp Salud Publica se encuentra indexada en importantes bases de datos y portales científicos como
LIPECS, LILACS, LATINDEX, SISBIB-UNMSM, IMBIOMED, RedALyC, Medic Latina, HINARI, OAISTER y SciELO
Perú, a través de los cuales se puede obtener gratuitamente y a texto completo todos los artículos publicados, lo cual
permite que mensualmente más de 25 mil usuarios en todo el mundo puedan descargar nuestros artículos.
Se recibirán estudios inéditos para las distintas secciones de la revista (artículos originales, comunicaciones cortas,
reportes de casos, galerías fotográficas y cartas al editor) los cuales pueden ser sobre:
•
Aspectos preventivo-promocionales.
•
Estudios epidemiológicos.
•
Resistencia a drogas y reacciones adversas.
•
Utilidad de pruebas diagnósticas.
•
Vigilancia centilena.
•
Estudios cualitativos.
•
Intervenciones y experiencias en salud pública.
Se considerarán para publicación manuscritos tanto de autores peruanos como extranjeros, especialmente
procedentes de Latinoamérica, siempre y cuando se ajusten a las instrucciones para los autores de la Revista
Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (www.ins.gob.pe) y sean aprobados después del proceso de
revisión por pares al que se someten todos los artículos de nuestra revista.
Los trabajos deberán ser enviados al Instituto Nacional de Salud, Calle Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima,
Perú, o por correo electrónico a [email protected]. La fecha límite de envío es el 15 de julio de 2007.
302
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
REVISORES DEL AÑO 2006
La calidad de una revista esta en función del material original que publica, es por ello que el aporte realizado por los
revisores es invalorable para la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, pues ha permitido al
Comité Editor seleccionar los mejores artículos para su publicación, además de las sugerencias que ayudaron a elevar
la calidad de los estudios publicados.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública órgano oficial de difusión científica del Instituto
Nacional de Salud, agradece a cada uno de los destacados profesionales, expertos en sus respectivas áreas, que han
colaborado de forma desinteresada y con celeridad, en la revisión de los manuscritos que fueron enviados a la revista
para su posible publicación.
Alarcón Villaverde, Jorge
Álvarez Falconí, Pedro
Antoun, Mikhail D.
Anderson Roos, Jeanine
Angulo Herrera, Pedro
Arias Stella, Javier
Arias Bustamante, Isabel
Arroyo Acevedo, Jorge
Ayala Pío, Salomón
Balta León, Rosario
Bernui Leo, Ivonne
Burstein Alva, Zuño
Bustamante Rufino, Beatriz
Cabezas Sánchez, César
Cabrera Champe, Rufino
Cáceres Lázaro, Abraham
Cáceres Rey, Omar
Cáceres Velásquez, Artidoro
Cheesman Jiménez, Ricardo
Cobos Zelada, Miguel
Durand Velazco, Salomón
Espinoza Silva, Manuel
Falconí Rosadio, Eduardo
Fernández Loayza, Roberto
Flores Mendoza, Carmen
Flores, Diana
Garavito Cárdenas, Giovanny
Gaztañaga Ruíz, Carmen
Gómez-Sánchez Prieto, Iván
Gotuzzo Herencia, Eduardo
Guerrero Barrantes, César
Guillén Oneeglio, Alfredo
Gutiérrez Villafuerte, César
Iannacone Oliver, José
Jave Castillo, Oswaldo
Juárez Eyzaguirre, José
Lanata de las Casas, Claudio
León García, Miguel
Lescano, Andrés G.
Laguna-Torres, Alberto V.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
School of Pharmacy, Medical Sciences Campus, University of Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico.
Centro de Investigaciones Sociológicas, Económicas, Políticas y Antropológicas; Pontificia
Universidad Católica del Perú. Lima, Perú.
Colegio Químico Farmacéutico del Perú. Lima, Perú.
Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Alas Peruanas. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Privada Ricardo Palma. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima,
Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud.
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD
– Lima). Lima, Perú.
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD
– Lima). Lima, Perú.
Comisión para la Promoción de Exportaciones (Prompex-Perú). Lima, Perú.
Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
Dirección General de Salud Ambiental, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humbolt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima, Perú.
Unidad de Postgrado, Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima Perú.
Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Facultad de Ciencias Naturales y Matemática, Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima Perú.
Dirección General de Salud de las Personas, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú.
Dirección General de Salud de las Personas, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD
– Lima). Lima, Perú.
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD
– Lima). Lima, Perú.
303
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Liceras de Hidalgo, Julia
Look Sing, Olga
Mayta Tristán, Percy
Mendoza Fernández, Alfonso
Mendoza Ticona, Alberto
Minaya León, Percy
Miranda, Jaime J.
Miraval Toledo, Maria Luz
Monterghirfo Gomero, Mario
Morrison, Amy C.
Musayón Oblitas, Yesenia
Neyra Escalante, Daniel
Náquira Velarde, César
Pacora Portella, Percy
Pajuelo Ramírez, Jaime
Padilla Rojas, Carlos
Palomino Salcedo, Miriam
Portilla Carvajal, José
Ramírez, Augusto V.
Ramos Padilla, Miguel
Reyes Puma, Nora
Robles Cebrián, Silvia
Rodríguez-Morales, Alfonso J.
Rojas Dávila, Carlos
Saavedra Castillo, Javier
Salaverry García, Oswaldo
Sanabria Rojas, Hernán
Samalvides Cuba, Frine
Sánchez Calderón, Sixto
Santos Ortiz, Carlos
Santa Cruz Carpio, Carlos
Takano Morón, Juan
Tantaleán Vidaurre, Manuel
Tarqui Mamani, Carolina
Valdez Huarcaya, William
Valencia Vásquez, Pedro
Vargas Herrera, Javier
Varela Pinedo, Luis
Vásquez Lezcano, Susana
Vega Chirinos, Silvia
Villaseca Campos, Pablo
Whittembury Vlásica, Álvaro
Yarlequé Chocas, Armando
Zamudio Rojas, María
Zavaleta Martinez-Vargas, Alfonso
Zavaleta Pimentel, Nelly
Zurita Macalupú, Susana
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Química, Pontificia Universidad Católica del Perú. Lima, Perú.
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical
Medicine. London, United Kingdom.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Department of Entomology, University of California. California, Estados Unidos.
Facultad de Enfermería, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Dirección General de Salud de las Personas, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”. Lima, Perú.
Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
American Collage of Occupational and Environmental Medicine. Lima, Perú.
Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Instituto Experimental José Witremundo Torrealva, Universidad de los Andes. Trujillo, Venezuela.
CARE – Perú. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Lima, Perú
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Dirección de Salud Lima V Ciudad, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Facultad de Ciencias Naturales y Matemática, Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Biología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Ciencias, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Si usted está interesado en colaborar como revisor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública,
puede comunucarse al correo electrónico: [email protected] adjuntando susdatos personales de contacto y la
línea de investigación que desarrolla
304
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4),
23(1), 2006
Contenido
VoLUMen 23 nÚMeRo 1 eneRo – MARZo 2006
editorial
•
La seguridad de las vacunas: un tema importante para la población. Javier Vargas H.
.........................
3
trabajos originales
•
Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005.
Lucinda Troyes R, Luis
Fuentes T, Mario Troyes R, Luis Canelo D, Maria García M, Elizabeth Anaya R, Rafael Tapia L, Manuel Céspedes Z . ......
•
5
Estado nutricional y características del consumo alimentario de la población aguaruna. Amazonas,
Perú 2004. Lucio Huamán-Espino, Carmen Valladares E. ...............................................................................................
12
Creencias y costumbres relacionadas con el embarazo, parto y puerperio en comunidades nativas
Awajun y Wampis. Armando Medina I, Julio Mayca P. ..................................................................................................
22
•
Insectos de importancia forense en cadáveres de ratas, Carabobo-Venezuela. Jonathan Liria S. ......
33
•
Musca domestica como vector mecánico de bacterias enteropatógenas en mercados y basurales
de Lima y Callao. Vilma Béjar C, Jorge Chumpitaz C, Elizabeth Pareja C, Esther Valencia B, Ana Huamán R, Carlos
•
Sevilla A, Mario Tapia B, Gloria Saez F. .................................................................................................................................
•
Administración de vacunas y casos de muerte súbita del lactante en el Perú, 2001. ¿Asociación
o coincidencia temporal? Javier Vargas H, Magna Suárez J, Alejandro Llamoga S, Neyda Quispe T, Fernando Alva R,
Julia Chu C, Héctor Pereyra S, María Ticona Z, Jorge Medrano G, Carolina Cerna D. .........................................................
•
39
44
Efecto de la capsaicina sobre la producción de FNT-A en células mononucleares. Estudio piloto.
Diana Vergara N, Iván Lozada-Requena, Jose Aguilar O ......................................................................................................
52
Artículo de Revisión
•
Situación de la leptospirosis en el Perú 1994-2004. Manuel Céspedes Z, Lourdes Balda J, Dana Gonzáles Q,
Rafael Tapia L. .......................................................................................................................................................................
56
Comunicación Corta
•
¿Estamos preparados para la atención primaria del adulto mayor? Marco Zelada R, Percy Mayta T.
....
67
..............
70
Reporte de Casos
•
Miasis ocular por Oestrus ovis. María Beltrán F, Godofredo Torres V, Hugo Segami S, César Náquira V.
Sección especial
•
Más allá de la estadística alimentaria y nutricional. Percepciones de un sanitario aguaruna sobre
la realidad de su pueblo. Lucio Huamán-Espino. .......................................................................................................
73
305
1
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(2),
23(4), 2006
Contenido
VoLUMen 23 nÚMeRo 2 abRiL – jUnio 2006
editorial
•
Pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria: una necesidad en áreas rurales con limitado
acceso al diagnóstico microscópico. César Cabezas S. .......................................................................................
79
trabajos originales
•
Evaluación de una prueba rápida basada en la detección de pLDH para el diagnóstico de
malaria en áreas endémicas del Perú. Nancy Arróspide V, José Ruiz, Elisa Guzmán S.....................................
•
Comparación de dos métodos de colecta para anophelinos (Cebo humano vs trampa de luz
CDC) durante la época seca y lluviosa, Yurimaguas, Perú 2005. Neil Salazar C, Werther Fernández R,
José Iannacone O, Ana Morales A, Manuel Espinoza. .......................................................................................................
•
Niveles de resistencia a drogas antituberculosas en pacientes con coinfección VIH /
tuberculosis, Lima 1998-2001. Luis Asencios S, Lucy Vásquez C, Elena Leo H, Neyda Quispe T, Luz Huaroto V,
César Cabezas S. ..........................................................................................................................................................
•
Fernández V, Percy Asmat M, Elizabeth Hurtado A, Marco Cornejo C. ...............................................................................
Viabilidad de Escherichia coli en presencia de diferentes contaminantes.
98
104
Antonio Rivera T, Edith
Chávez B, Gisela Rendón A, Silvia Giono C. .......................................................................................................................
•
87
Frecuencia de aspergiloma en pacientes con antecedente de tuberculosis, hemoptisis,
radiografía anormal y baciloscopía negativa. José Casquero C, Miriam Guevara R, Flor Urcia A, Alida Navarro
M, Nancy Linares F, Vilma Acurio U, Luis Huamaní B, Nelva Espinoza E, Alfredo Sotomayor E, José Somocurcio V, Eduardo
•
81
110
Hiperendemicidad de hepatitis viral B y delta en pueblos indígenas de la Amazonía Peruana.
César Cabezas S, Magna Suárez J, Giovana Romero C, Carlos Carrillo P, María P. García, Juan Reátegui S, Félix Vallenas
G, Luis Torres T. ..................................................................................................................................................................
114
artículo de Revisión
•
La vocación por volver a empezar: Las políticas de población en el Perú. Marcos Cueto.
................
123
Comunicaciones Cortas
•
•
Seroprevalencia de hepatitis C en personal asistencial del Hospital Regional de Ayacucho y la
Microrred de Salud Huamanga. Ayacucho, Perú 2005. Sara Ramos V, Elidia Pino V, Ketty Galván H, Aldo
Sernaqué G, María Orozco R. .............................................................................................................................................
132
Uso de Lepidium peruvianum “maca” como medio de cultivo para el crecimiento de Trypanosoma
cruzi. Charles Saldaña C, Ofelia Córdova P, Franklin Vargas V. .......................................................................................
137
Sección especial
Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú
•
Federico Bresani Silva. Zuño Burstein A. ..................................................................................................................
141
Carta al editor
•
306
Enfermedades olvidadas: miasis. Alfonso J. Rodríguez-Morales.
........................................................................
143
77
RevRev
Peru
MedMed
ExpExp
Salud
Publica
23(3),
2006
Peru
Salud
Publica
23(4),
2006
Contenido
CONTENIDO
VoLUMen 23 nÚMeRo 3 JULio – SePtieMBRe 2006
editorial
•
Programas de investigación: una alternativa integral e incluyente para enfrentar los problemas
de salud pública. César Cabezas Sánchez ...................................................................................................................
147
Artículos originales
• Identificación molecular de mutaciones puntuales relacionadas con resistencia a drogas en
VIH-1 de pacientes peruanos. Carlos Yábar V, Pedro Chávez H, Zoila Varas H, Rafael Rodríguez B. ...................
•
Evaluación del efecto residual del temephos en larvas de Aedes aegypti en Lima, Perú.
149
Miriam
Palomino S, Lely Solari, Walter León C, Rosario Vega H, Máximo Vergaray C, Luis Cubillas, Rosa Mosqueda C, Norma
García A. ...............................................................................................................................................................................
158
Expansión del Aedes aegypti a localidades rurales de Cajamarca. Lucinda Troyes R, Zoila Villegas B,
Mario Troyes R. ....................................................................................................................................................................
163
Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas consumidas por los pobladores de las
localidades de Santa y Coishco (Ancash), 2003-2004. Ana García P, Leoncio Pedreros R, Blanca Huapaya. ...
168
•
Modelo experimental para el estudio de posibles principios activos antipalúdicos. Nelly Incio V, Pedro
Álvarez F. ...............................................................................................................................................................................
173
•
Efecto neutralizador del extracto acuoso de Dracontium loretense (jergón sacha) sobre la actividad letal del veneno de Bothrops atrox. Amanda Lovera, César Bonilla F, Jack Hidalgo. ...................................
177
Expresión y serorreactividad de la lipoproteína recombinante de 43-kDa de Bartonella bacilliformis. Carlos Padilla R, Stella Chenet C, Karen Gallegos V, Adolfo Marcelo Ñ, Christian Baldeviano V. ...............................
182
•
•
•
Artículos de Revisión
•
Terapia antibiótica para el manejo de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión en el Perú. Augusto
Tarazona F, Ciro Maguiña V, Douglas López de Guimaraes, Paul Pachas C. .......................................................................
188
•
La salud sexual y la salud reproductiva desde la perspectiva de género. Miguel Ramos P.
201
................
Comunicación Corta
•
Mortalidad en crías de Aotus sp. (Primates: Cebidae) en cautiverio: una limitante para estudios
biomédicos con modelos animales. Nofré Sanchez, Hugo Gálvez, Enrique Montoya, Alfonso Gozalo. ................
221
Reporte de Caso
•
Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI) y Bartonelosis aguda. Douglas López
de Guimaraes, Julio Menacho L, Walter Paredes R, Ciro Maguiña V. ...................................................................................
225
Galería Fotográfica
•
Bartonelosis en una nueva visión. Rito Zerpa L, Abelardo Tejada V, Alfredo Guillén O.
......................................
230
Cartas al editor
• Análisis estadísticos de sensibilidad y especificidad: sobrevaloración de resultados.
•
Alfonso J. Rodríguez-Morales .....................................................................................................................................................................
233
Respuesta de los autores. Nancy Arróspide V. ..........................................................................................................
234
145
307
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
CONTENIDO
VOLUMEN 23 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006
Editorial
Salud mental: un problema de salud pública en el Perú. Marta Rondón R.. ...........................................
•
237
Artículos Originales
•
Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima
2005. Jerson Muñoz M, Verónica Pinto M, Héctor Callata C, Nilton Napa D, Alberto Perales C............................................
•
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto provocado en adolescentes. Jully Calderón S,
Luis Alzamora de los Godos U...................................................................................................................................................
•
Relación entre el herpes simple tipo 2 y las lesiones preinvasivas de cuello uterino. Yenddy Carrero,
239
247
Diana Callejas, Jesús Estévez, Jennifer Gotera, José Nuñez, Ricardo Atencio, Leticia Porto, Francisca Monsalve................
253
•
Determinación de la resistencia a insecticidas en Aedes aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia
peruensis procedentes del norte peruano. Franklin Vargas V, Ofelia Córdova P, Arturo Alvarado A.........................
259
•
Efecto citotóxico selectivo in vitro de muricin H (acetogenina de Annona muricata) en cultivos
celulares de cáncer de pulmón. Angel Quispe M, David Zavala C, José Rojas C, Margarita Posso R, Abraham
Vaisberg W.................................................................................................................................................................................
•
265
Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en pacientes VIH positivos de un hospital
público del Perú. Dominique Eza, Gustavo Cerillo, Cecilia Castro, Eduardo Ticona, Domingo Morales, Phabiola M.
Herrera, Alejandro Alfaro, José Cabanillas, Fernando Barrantes, Alejandro Benavides, Arturo Rafael, Gilberto Valladares,
Fernando Arévalo, David A.J. Moore, Carlton A. Evans, Robert H. Gilman...............................................................................
270
Artículo de Revisión
•
Rol del Estado en la investigación científica en salud y transparencia en la información. César
Cabezas S..................................................................................................................................................................................
275
Comunicaciones Cortas
•
Evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del grupo de la fiebre manchada en la
Amazonía del Perú. Moisés Sihuincha M, Elizabeth Anaya F, Victoria Carranza V, Salomón Durand V..........................
•
Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central de Perú: investigación de
colaterales, vectores y reservorios. Silvia Vega, Alberto Mendoza, Rufino Cabrera, Abraham Cáceres, Eduardo
Campos, Jenny Ancca, Jesús Pinto, Silvia Torres, Dante Cabrera, Gloria Yale, Ricardo Cevallos, César Náquira..................
•
Caracterización del paciente con intento de suicidio en un hospital general de Lima, 1995-2004.
Pedro Castro P, Oswaldo Orbegoso R, Paul Rosales T.............................................................................................................
•
Amplificación del gen hsp18 para la detección de Mycobacterium leprae.
Roger Calderón E, Carmen
Luna G.......................................................................................................................................................................................
Revisores del año 2006. ....................................................................................................................................
284
288
293
297
302
Índices de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
•
•
•
308
Índice de tablas de contenidos (volumen 23)...........................................................................................
Índice de materias (volumen 23)................................................................................................................
Índice de autores (volumen 23)..................................................................................................................
304
308
313
Normas de publicación......................................................................................................................................
Listas de verificación.........................................................................................................................................
317
319
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud
Índice de Materias
Volumen 23 (1, 2, 3 y 4) 2006
ABORTO
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto
provocado en adolescentes. (247-52)
Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión
(TRALI) y Bartonelosis aguda. (225-29)
Bartonelosis en una nueva visión. (230-32)
ADULTO MAYOR
¿Estamos preparados para la atención primaria del
adulto mayor? (67-69)
BIOGRAFÍAS
Federico Bresani Silva. (141-42)
AEDES AEGYPTI
Evaluación del efecto residual del temephos en larvas
de Aedes aegypti en Lima, Perú. (158-62)
Expansión del Aedes aegypti a localidades rurales de
Cajamarca. (163-67)
Determinación de la resistencia a insecticidas en Aedes
aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia peruensis
procedentes del norte peruano. (259-64)
ANOPHELES
Estudio comparativo de dos métodos de colecta para
anophelinos (Cebo humano vs trampa de luz CDC),
Yurimaguas, Perú 2005. (87-97)
Determinación de la resistencia a insecticidas en Aedes
aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia peruensis
procedentes del norte peruano. (259-64)
ASPERGILOMA
Frecuencia de aspergiloma en pacientes con
antecedente de tuberculosis, hemoptisis, radiografía
anormal y baciloscopía negativa. (104-9)
ATENCIÓN DEL PARTO
Creencias y costumbres relacionadas con el embarazo, parto
y puerperio en comunidades nativas Awajun y Wampis. (2232)
ATENCIÓN PRIMARIA
¿Estamos preparados para la atención primaria del
adulto mayor? (67-69)
Pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria:
una necesidad en áreas rurales con limitado acceso al
diagnóstico microscópico. (79-80)
BARTONELLA BACILLIFORMIS
Expresión y serorreactividad de la lipoproteína recombinante
de 43-kDa de Bartonella bacilliformis. (182-187)
Terapia antibiótica para el manejo de la Bartonelosis o
enfermedad de Carrión en el Perú. (188-200)
BIOLOGÍA MOLECULAR
Identificación molecular de mutaciones puntuales
relacionadas con resistencia a drogas en VIH-1 de
pacientes peruanos. (149-57)
Expresión y serorreactividad de la lipoproteína recombinante
de 43-kDa de Bartonella bacilliformis. (182-187)
Amplificación del gen hsp18 para la detección de
Mycobacterium leprae. (297-301)
CALIDAD DEL AGUA
Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas
consumidas por los pobladores de las localidades de
Santa y Coishco (Ancash), 2003-2004. (168-72)
CÁNCER
Relación entre el herpes simple tipo 2 y las lesiones
preinvasivas de cuello uterino. (253-58)
Efecto citotóxico selectivo in vitro de muricin H
(acetogenina de Annona muricata) en cultivos celulares
de cáncer de pulmón. (265-69)
CAPSAICINA
Efecto de la capsaicina sobre la producción de FNT-α en
células mononucleares. Estudio piloto. (52-55)
CARTAS AL EDITOR
Enfermedades olvidadas: miasis. (143-44)
Análisis estadísticos de sensibilidad y especificidad: sobrevaloración de resultados. (233)
Análisis estadísticos de sensibilidad y especificidad: sobrevaloración de resultados Respuesta de los autores. (234)
CHAGAS
Uso de Lepidium peruvianum “maca” como medio de cultivo
para el crecimiento de Trypanosoma cruzi. (137-40)
Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva
central de Perú: investigación de colaterales, vectores y
reservorios. (288-92)
309
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
COMUNICACIONES CORTAS
¿Estamos preparados para la atención primaria del
adulto mayor? (67-69)
Prevalencia de hepatitis C en personal de salud.
Huamanga-Ayacucho, Perú 2005. (132-36)
Uso de Lepidium peruvianum “maca” como medio de cultivo
para el crecimiento de Trypanosoma cruzi. (137-40)
Evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del
grupo de la fiebre manchada en la Amazonía del Perú.
(284-87)
Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva
central de Perú: investigación de colaterales, vectores y
reservorios. (288-92)
Amplificación del gen hsp18 para la detección de
Mycobacterium leprae. (297-301)
Caracterización del paciente con intento de suicidio en
un hospital general de Lima, 1995-2004. (293-96)
CONSUMO DE ALIMENTOS
Estado nutricional y características del consumo
alimentario de la población aguaruna. Amazonas, Perú
2004. (12-21)
CONTROL DE CALIDAD
La seguridad de las vacunas: un tema importante para
la población. (3-4)
Administración de vacunas y casos de muerte súbita del
lactante en el Perú, 2001. ¿Asociación o coincidencia
temporal? (44-51)
CONTROL VECTORIAL
Evaluación del efecto residual del temephos en larvas
de Aedes aegypti en Lima, Perú. (158-62)
Determinación de la resistencia a insecticidas en Aedes
aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia peruensis
procedentes del norte peruano. (259-64)
CRIPTOCOCOSIS
Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en
pacientes VIH positivos de un hospital público del Perú.
(270-74)
DENGUE
Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de
Jaén, Perú 2004-2005. (5-11)
EDITORIALES
La seguridad de las vacunas: un tema importante para
la población. (3-4)
Pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria:
una necesidad en áreas rurales con limitado acceso al
diagnóstico microscópico. (79-80)
Programas de investigación: una alternativa integral e
incluyente para enfrentar los problemas de salud pública. (147-48)
Salud mental: un problema de salud pública en el Perú.
(237-38)
310
EDUCACIÓN MÉDICA
¿Estamos preparados para la atención primaria del
adulto mayor? (67-69)
EMBARAZO NO DESEADO
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto
provocado en adolescentes. (247-52)
ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de
Jaén, Perú 2004-2005. (5-11)
Programas de investigación: una alternativa integral
e incluyente para enfrentar los problemas de salud
pública. (147-48)
Bartonelosis en una nueva visión. (230-32)
Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión
(TRALI) y Bartonelosis aguda. (225-29)
Expresión y serorreactividad de la lipoproteína recombinante de 43-kDa de Bartonella bacilliformis. (182-187)
Terapia antibiótica para el manejo de la Bartonelosis o
enfermedad de Carrión en el Perú. (188-200)
ENFERMEDADES OLVIDADAS
Enfermedades olvidadas: miasis. (143-44)
Amplificación del gen hsp18 para la detección de
Mycobacterium leprae. (297-301)
ENFOQUE DE GÉNERO
La salud sexual y la salud reproductiva desde la
perspectiva de género. (201-20)
ENTEROPATÓGENOS
Musca domestica como vector mecánico de bacterias
enteropatógenas en mercados y basurales de Lima y
Callao. (39-43)
Viabilidad de Escherichia coli en presencia de diferentes
contaminantes. (110-13)
Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas
consumidas por los pobladores de las localidades de
Santa y Coishco (Ancash), 2003-2004. (168-72)
ESTADO NUTRICIONAL
Estado nutricional y características del consumo alimentario
de la población aguaruna. Amazonas, Perú 2004. (12-21)
Más allá de la estadística alimentaria y nutricional.
Percepciones de un sanitario aguaruna sobre la realidad
de su pueblo. (73-76)
ESTUDIOS CUALITATIVOS
Creencias y costumbres relacionadas con el embarazo, parto y
puerperio en comunidades nativas Awajun y Wampis. (22-32)
Más allá de la estadística alimentaria y nutricional.
Percepciones de un sanitario aguaruna sobre la realidad
de su pueblo. (73-76)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
FAMILIA
Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes
preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima 2005. (239-46)
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto
provocado en adolescentes. (247-52)
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Bartonelosis en una nueva visión. (230-32)
GESTIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Programas de investigación: una alternativa integral
e incluyente para enfrentar los problemas de salud
pública. (147-48)
Rol del Estado en la investigación científica en salud y
transparencia en la información. (275-83)
HEPATITIS VIRAL
Hiperendemicidad de hepatitis viral B y delta en pueblos
indígenas de la Amazonía Peruana. (114-22)
Prevalencia de hepatitis C en personal de salud.
Huamanga-Ayacucho, Perú 2005. (132-36)
HERPES SIMPLE
Relación entre el herpes simple tipo 2 y las lesiones
preinvasivas de cuello uterino. (253-58)
HISTOPLASOMOSIS
Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en
pacientes VIH positivos de un hospital público del Perú.
(270-74)
INFLAMACIÓN
Efecto de la capsaicina sobre la producción de FNT-α en
células mononucleares. Estudio piloto. (52-55)
LEPTOSPIROSIS
Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de
Jaén, Perú 2004-2005. (5-11)
Situación de la leptospirosis en el Perú 1994-2004. (56-66)
LEPRA
Amplificación del gen hsp18 para la detección de
Mycobacterium leprae. (297-301)
LUTZOMYIAS
Determinación de la resistencia a insecticidas en Aedes
aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia peruensis
procedentes del norte peruano. (259-64)
MACA
Uso de Lepidium peruvianum “maca” como medio de cultivo
para el crecimiento de Trypanosoma cruzi. (137-40)
MALARIA
Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de
Jaén, Perú 2004-2005. (5-11)
Pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria:
una necesidad en áreas rurales con limitado acceso al
diagnóstico microscópico. (79-80)
Evaluación de una prueba rápida basada en la detección
de pLDH para el diagnóstico de malaria en áreas
endémicas del Perú. (81-86)
Estudio comparativo de dos métodos de colecta para
anophelinos (Cebo humano vs trampa de luz CDC),
Yurimaguas, Perú 2005. (87-97)
Modelo experimental para el estudio de posibles
principios activos antipalúdicos. (173-76)
MEDICINA FORENSE
Insectos de importancia forense en cadáveres de ratas,
Carabobo-Venezuela. (33-38)
MIASIS
Miasis ocular por Oestrus ovis. (70-72)
Enfermedades olvidadas: miasis. (143-44)
MODELOS EXPERIMENTALES
Modelo experimental para el estudio de posibles
principios activos antipalúdicos. (173-76)
Efecto neutralizador del extracto acuoso de Dracontium
loretense (jergón sacha) sobre la actividad letal del
veneno de Bothrops atrox. (177-81)
Mortalidad en crías de Aotus sp. (Primates: Cebidae) en
cautiverio: una limitante para estudios biomédicos con
modelos animales. (221-24)
Efecto citotóxico selectivo in vitro de muricin H
(acetogenina de Annona muricata) en cultivos celulares
de cáncer de pulmón. (265-69)
MOSCAS
Insectos de importancia forense en cadáveres de ratas,
Carabobo-Venezuela. (33-38)
Musca domestica como vector mecánico de bacterias
enteropatógenas en mercados y basurales de Lima y
Callao. (39-43)
Miasis ocular por Oestrus ovis. (70-72)
Enfermedades olvidadas: miasis. (143-44)
MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE
Administración de vacunas y casos de muerte súbita del
lactante en el Perú, 2001. ¿Asociación o coincidencia
temporal? (44-51)
OFIDISMO
Efecto neutralizador del extracto acuoso de Dracontium
loretense (jergón sacha) sobre la actividad letal del
veneno de Bothrops atrox. (177-81)
PERSONAL DE SALUD
Prevalencia de hepatitis C en personal de salud.
Huamanga-Ayacucho, Perú 2005. (132-36)
¿Estamos preparados para la atención primaria del
adulto mayor? (67-69)
PLANTAS MEDICINALES
Uso de Lepidium peruvianum “maca” como medio de cultivo
para el crecimiento de Trypanosoma cruzi. (137-40)
311
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
Modelo experimental para el estudio de posibles
principios activos antipalúdicos. (173-76)
Efecto neutralizador del extracto acuoso de Dracontium
loretense (jergón sacha) sobre la actividad letal del
veneno de Bothrops atrox. (177-81)
Efecto citotóxico selectivo in vitro de muricin H
(acetogenina de Annona muricata) en cultivos celulares
de cáncer de pulmón. (265-69)
VENENOS
Efecto neutralizador del extracto acuoso de Dracontium
loretense (jergón sacha) sobre la actividad letal del
veneno de Bothrops atrox. (177-81)
POLÍTICAS PÚBLICAS
La vocación por volver a empezar: Las políticas de
población en el Perú. (123-31)
Rol del Estado en la investigación científica en salud y
transparencia en la información. (275-83)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria:
una necesidad en áreas rurales con limitado acceso al
diagnóstico microscópico. (79-80)
Evaluación de una prueba rápida basada en la detección
de pLDH para el diagnóstico de malaria en áreas
endémicas del Perú. (81-86)
Expresión y serorreactividad de la lipoproteína
recombinante de 43-kDa de Bartonella bacilliformis.
(182-187)
Análisis estadísticos de sensibilidad y especificidad:
sobrevaloración de resultados. (233)
Análisis estadísticos de sensibilidad y especificidad:
sobrevaloración de resultados Respuesta de los autores.
(234)
PUEBLOS INDÍGENAS
Estado nutricional y características del consumo
alimentario de la población aguaruna. Amazonas, Perú
2004. (12-21)
Creencias y costumbres relacionadas con el embarazo,
parto y puerperio en comunidades nativas Awajun y
Wampis. (22-32)
Más allá de la estadística alimentaria y nutricional.
Percepciones de un sanitario aguaruna sobre la realidad
de su pueblo. (73-76)
Hiperendemicidad de hepatitis viral B y delta en pueblos
indígenas de la Amazonía Peruana. (114-22)
RELACIONES FAMILIARES
Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes
preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima 2005. (239-46)
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto
provocado en adolescentes. (247-52)
312
REPORTE DE CASOS
Miasis ocular por Oestrus ovis. (70-72)
Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión
(TRALI) y Bartonelosis aguda. (225-29)
RESISTENCIA A DROGAS
Niveles de resistencia a drogas antituberculosas en
pacientes con coinfección VIH / tuberculosis, Lima 19982001. (98-103)
Identificación molecular de mutaciones puntuales
relacionadas con resistencia a drogas en VIH-1 de
pacientes peruanos. (149-57)
REVISIONES
Situación de la leptospirosis en el Perú 1994-2004. (56-66)
La vocación por volver a empezar: Las políticas de
población en el Perú. (123-31)
Terapia antibiótica para el manejo de la Bartonelosis o
enfermedad de Carrión en el Perú. (188-200)
La salud sexual y la salud reproductiva desde la
perspectiva de género. (201-20)
Rol del Estado en la investigación científica en salud y
transparencia en la información. (275-83)
RICKETTSIOSIS
Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de
Jaén, Perú 2004-2005. (5-11)
Evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del
grupo de la fiebre manchada en la Amazonía del Perú.
(284-87)
SALUD AMBIENTAL
Viabilidad de Escherichia coli en presencia de diferentes
contaminantes. (110-13)
SALUD MENTAL
Salud mental: un problema de salud pública en el Perú.
(237-38)
Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes
preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima 2005. (239-46)
Caracterización del paciente con intento de suicidio en
un hospital general de Lima, 1995-2004. (293-96)
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
La vocación por volver a empezar: Las políticas de
población en el Perú. (123-31)
La salud sexual y la salud reproductiva desde la
perspectiva de género. (201-20)
SÍNDROME FEBRIL
Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de
Jaén, Perú 2004-2005. (5-11)
Evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del grupo
de la fiebre manchada en la Amazonía del Perú. (284-87)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
SUICIDIO
Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes
preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima 2005. (239-46)
Caracterización del paciente con intento de suicidio en
un hospital general de Lima, 1995-2004. (293-96)
TRYPANOSOMA CRUZI
Uso de Lepidium peruvianum “maca” como medio de cultivo
para el crecimiento de Trypanosoma cruzi. (137-40)
Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva
central de Perú: investigación de colaterales, vectores y
reservorios. (288-92)
TUBERCULOSIS
Niveles de resistencia a drogas antituberculosas en
pacientes con coinfección VIH / tuberculosis, Lima 19982001. (98-103)
Frecuencia de aspergiloma en pacientes con
antecedente de tuberculosis, hemoptisis, radiografía
anormal y baciloscopía negativa. (104-9)
Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en
pacientes VIH positivos de un hospital público del Perú.
(270-74)
VACUNAS
La seguridad de las vacunas: un tema importante para
la población. (3-4)
Administración de vacunas y casos de muerte súbita del
lactante en el Perú, 2001. ¿Asociación o coincidencia
temporal? (44-51)
VECTORES
Musca domestica como vector mecánico de bacterias
enteropatógenas en mercados y basurales de Lima y
Callao. (39-43)
Estudio comparativo de dos métodos de colecta para
anophelinos (Cebo humano vs trampa de luz CDC),
Yurimaguas, Perú 2005. (87-97)
Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva
central de Perú: investigación de colaterales, vectores y
reservorios. (288-92)
VIH-SIDA
Niveles de resistencia a drogas antituberculosas en pacientes con coinfección VIH / tuberculosis, Lima 19982001. (98-103)
Identificación molecular de mutaciones puntuales relacionadas con resistencia a drogas en VIH-1 de pacientes peruanos. (149-57)
Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en
pacientes VIH positivos de un hospital público del Perú.
(270-74)
VIOLENCIA
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto
provocado en adolescentes. (247-52)
La salud sexual y la salud reproductiva desde la perspectiva de género. (201-20)
Salud mental: un problema de salud pública en el Perú.
(237-38)
313
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
REVISTA PERUNA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud
Índice de Autores
Volumen 23 (1, 2, 3, 4) – 2006
A
Acurio V: ver Casquero J
Aguilar J: ver Vergara D
Alfaro A: ver Eza D
Alva F: ver Vargas J
Alvarado A: ver Vargas F
Álvarez P: ver Incio N
Alzamora de los Godos L: ver Calderón J
Anaya E: ver Sihuincha M
Anaya E: ver Troyes L
Ancca J: ver Vega S
Arévalo F: ver Eza D
Arróspide N. Evaluación de una prueba rápida basada en la
detección de pLDH para el diagnóstico de malaria en áreas
endémicas del Perú. (81-86)
Arróspide N. Análisis estadísticos de sensibilidad y
especificidad: sobrevaloración de resultados. Respuesta de los
autores. (234)
Asencios L. Niveles de resistencia a drogas antituberculosas
en pacientes con coinfección VIH / tuberculosis, Lima 19982001. (98-103)
Asmat P: ver Casquero J
Atencio R: ver Carrero Y
B
Balda L: ver Céspedes M
Baldeviano C: ver Padilla C
Barrantes F: ver Eza D
Béjar V. Musca domestica como vector mecánico de bacterias
enteropatógenas en mercados y basurales de Lima y Callao.
(39-43)
Beltrán M. Miasis ocular por Oestrus ovis. (70-72)
Benavides A: ver Eza D
Bonilla C: ver Lovera A
Burstein Z. Destacadas personalidades de la salud pública en
el Perú: Federico Bresani Silva. (141-42)
C
Cabanillas J: ver Eza D
Cabezas C. Papel del Estado en la investigación científica en
salud y transparencia en la información. (275-83)
Cabezas C. Pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria:
una necesidad en áreas rurales con limitado acceso al
diagnóstico microscópico. (79-80)
Cabezas C. Programas de investigación: una alternativa
integral e incluyente para enfrentar los problemas de salud
pública. (147-48)
Cabezas C. Hiperendemicidad de hepatitis viral B y delta en
pueblos indígenas de la Amazonía Peruana. (114-22)
314
Cabezas C: ver Asencios L
Cabrera D: ver Vega S
Cabrera R: ver Vega S
Cáceres AG: ver Vega S
Calderón J. Influencia de las relaciones familiares sobre el
aborto provocado en adolescentes. (247-52)
Calderón R. Amplificación del gen hsp18 para la detección de
Mycobacterium leprae. (297-301)
Callata H: ver Muñoz J
Callejas D: ver Carrero Y
Campos E: ver Vega S
Canelo L: ver Troyes L
Carranza V: ver Sihuincha M
Carrero Y. Relación entre el herpes simple tipo 2 y las lesiones
preinvasivas de cuello uterino.(253-56)
Carrillo C: ver Cabezas C
Casquero J. Frecuencia de aspergiloma en pacientes con
antecedente de tuberculosis, hemoptisis, radiografía anormal y
baciloscopía negativa. (104-9)
Castro C: ver Eza D
Castro P. Caracterización del paciente con intento de suicidio
en un hospital general de Lima, 1995-2004. (293-96)
Cerillo G: ver Eza D
Cerna C: ver Vargas J
Cevallos R: ver Vega S
Céspedes M. Situación de la leptospirosis en el Perú 19942004. (56-66)
Céspedes M: ver Troyes L
Chávez E: ver Rivera A
Chávez P: ver Yábar C
Chenet S: ver Padilla C
Chu J: ver Vargas J
Chumpitaz J: ver Béjar V
Córdova O: ver Saldaña C
Córdova O: ver Vargas F
Cornejo M: ver Casquero J
Cubillas L: ver Palomino M
Cueto M. La vocación por volver a empezar: Las políticas de
población en el Perú. (123-31)
D
Durand S: ver Sihuincha M
E
Espinoza M: ver Salazar N
Espinoza N: ver Casquero J
Estévez J: ver Carrero Y
Evans CA: ver Eza D
Eza D. Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en
pacientes VIH positivos de un hospital público del Perú.(270-74)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
F
Fernández E: ver Casquero J
Fernández W: ver Salazar N
Flores R: ver Arróspide N
Fuentes L: ver Troyes L
G
Gallegos K: ver Padilla C
Galván K: ver Ramos S
Gálvez H: ver Sánchez N
García A. Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no
cloradas consumidas por los pobladores de las localidades de
Santa y Coishco (Ancash), 2003-2004. (168-72)
García MP: ver Troyes L
García MP: ver Cabezas C
García N: ver Palomino M
Gilman RH: ver Eza D
Giono S: ver Rivera A
Gonzáles D: ver Céspedes M
Gotera J: ver Carrero Y
Gozalo A: ver Sánchez N
Guevara M: ver Casquero J
Guillén A: ver Zerpa R
H
Herrera PM: ver Eza D
Hidalgo J: ver Lovera A
Huamán A: ver Béjar V
Huamán-Espino L. Estado nutricional y características del
consumo alimentario de la población aguaruna. Amazonas,
Perú 2004. (12-21)
Huamán-Espino L. Más allá de la estadística alimentaria y
nutricional. Percepciones de un sanitario aguaruna sobre la
realidad de su pueblo. (73-76)
Huamaní L: ver Casquero J
Huapaya B: ver García A
Huaroto L: ver Asencios L
Hurtado E: ver Casquero J
I
Iannacone J: ver Salazar N
Incio N. Modelo experimental para el estudio de posibles
principios activos antipalúdicos. (173-76)
L
Leo E: ver Asencios L
León W: ver Palomino M
Linares N: ver Casquero J
Liria J. Insectos de importancia forense en cadáveres de ratas,
Carabobo-Venezuela. (33-38)
Llamoga A: ver Vargas J
López de Guimaraes: ver Tarazona A
López de Guimaraes D. Daño pulmonar agudo relacionado con la
transfusión (TRALI) y Bartonelosis aguda. (225-29)
Lovera A. Efecto neutralizador del extracto acuoso de
Dracontium loretense (jergón sacha) sobre la actividad letal del
veneno de Bothrops atrox. (177-81)
Lozada-Requena I: ver Vergara D
Luna C: ver Calderón R
M
Maguiña C: ver López de Guimaraes D
Maguiña C: ver Tarazona A
Marcelo A: ver Padilla C
Mayca J: ver Medina A
Mayta P: ver Zelada M
Medina A. Creencias y costumbres relacionadas con el
embarazo, parto y puerperio en comunidades nativas Awajun
y Wampis. (22-32)
Medrano J: ver Vargas J
Menacho J: ver López de Guimaraes D
Mendoza A: ver Vega S
Monsalve F: ver Carrero Y
Montoya E: ver Sánchez N
Moore DA: ver Eza D
Morales A: ver Salazar N
Morales D: ver Eza D
Mosqueda R: ver Palomino M
Muñoz J. Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes
preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima 2005. (239-46)
N
Napa N: ver Muñoz J
Náquira C: ver Beltrán M
Náquira C: ver Vega S
Navarro A: ver Casquero J
Nuñez J: ver Carrero Y
O
Orbegoso O: ver Castro P
Orozco O: ver Ramos S
P
Pachas P: ver Tarazona A
Padilla C. Expresión y serorreactividad de la lipoproteína recombinante
de 43-kDa de Bartonella bacilliformis. (182-187)
Palomino M. Evaluación del efecto residual del temephos en
larvas de Aedes aegypti en Lima, Perú. (158-62)
Paredes W: ver López de Guimaraes D
Pareja E: ver Béjar V
Pedreros L: ver García A
Perales A: ver Muñoz J
Pereyra H: ver Vargas J
Pino E: ver Ramos S
Pinto J: ver Vega S
Pinto V: ver Muñoz J
Porto L: ver Carrero Y
Posso M: ver Quispe A
Q
Quispe A. Efecto citotóxico selectivo in vitro de muricin H
(acetogenina de Annona muricata) en cultivos celulares de
cáncer de pulmón. (265-69)
Quispe N: ver Asencios L
Quispe N: ver Vargas J
315
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
R
Rafael A: ver Eza D
Ramos M. La salud sexual y la salud reproductiva desde la
perspectiva de género. (201-20)
Ramos S. Prevalencia de hepatitis C en personal de salud.
Huamanga-Ayacucho, Perú 2005. (132-36)
Reátegui J: ver Cabezas C
Rendón G: ver Rivera A
Rivera A. Viabilidad de Escherichia coli en presencia de
diferentes contaminantes. (110-13)
Rodríguez-Morales AJ. Enfermedades olvidadas: miasis. (143-44)
Rodríguez-Morales AJ. Análisis estadísticos de sensibilidad y
especificidad: sobrevaloración de resultados. (233)
Rodríguez R: ver Yábar C
Rojas J: ver Quispe A
Romero G: ver Cabezas C
Rondón M. Salud mental: un problema de salud pública en el
Perú. (237-38)
Rosales P: ver Castro P
Ruiz J: ver Arróspide N
S
Saez G: ver Béjar V
Salazar N. Estudio comparativo de dos métodos de colecta
para anophelinos (Cebo humano vs trampa de luz CDC),
Yurimaguas, Perú 2005. (87-97)
Saldaña C. Uso de Lepidium peruvianum “maca” como medio de
cultivo para el crecimiento de Trypanosoma cruzi. (137-40)
Sánchez N. Mortalidad en crías de Aotus sp. (Primates:
Cebidae) en cautiverio: una limitante para estudios biomédicos
con modelos animales. (221-24)
Segami H: ver Beltrán M
Sernaqué A: ver Ramos S
Sevilla C: ver Béjar V
Sihuincha M. Evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del
grupo de la fiebre manchada en la Amazonía del Perú. (284-87)
Solari L: ver Palomino M
Somocurcio J: ver Casquero J
Sotomayor A: ver Casquero J
Suárez M: ver Vargas J
Suárez M: ver Cabezas C
T
Tapia M: ver Béjar V
Tapia R: ver Céspedes M
Tapia R: ver Troyes L
Tarazona A. Terapia antibiótica para el manejo de la Bartonelosis o
enfermedad de Carrión en el Perú. (188-200)
Tejada A: ver Zerpa R
Ticona E: ver Eza D
Ticona M: ver Vargas J
316
Torres G: ver Beltrán M
Torres L: ver Cabezas C
Torres S: ver Vega S
Troyes L. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia
de Jaén, Perú 2004-2005. (5-11)
Troyes L. Expansión del Aedes aegypti a localidades rurales
de Cajamarca. (163-67)
Troyes M: ver Troyes L
Troyes M: ver Troyes L
U
Urcia F: ver Casquero J
V
Vaisberg A: ver Quispe A
Valencia E: ver Béjar V
Valladares C: ver Huamán-Espino L
Valladares G: ver Eza D
Vallenas F: ver Cabezas C
Varas Z: ver Yábar C
Vargas F. Determinación de la resistencia a insecticidas en
Aedes aegypti, Anopheles albimanus y Lutzomyia peruensis
procedentes del norte peruano. (259-64)
Vargas F: ver Saldaña C
Vargas J. Administración de vacunas y casos de muerte súbita
del lactante en el Perú, 2001. ¿Asociación o coincidencia
temporal? (44-51)
Vargas H. La seguridad de las vacunas: un tema importante
para la población. (3-4)
Vásquez L: ver Asencios L
Vega R: ver Palomino M
Vega S. Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la
selva central de Perú: investigación de colaterales, vectores y
reservorios. (288-92)
Vergara D. Efecto de la capsaicina sobre la producción de FNT-α
en células mononucleares. Estudio piloto. (52-55)
Vergaray M: ver Palomino M
Villegas Z: ver Troyes L
Y
Yábar C. Identificación molecular de mutaciones puntuales
relacionadas con resistencia a drogas en VIH-1 de pacientes
peruanos. (149-57)
Yale G: ver Vega S
Z
Zelada M. ¿Estamos preparados para la atención primaria del
adulto mayor? (67-69)
Zavala D: ver Quispe A
Zerpa R. Bartonelosis en una nueva visión. (230-32)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS
EN LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
(Rev Peru Med Exp Salud Publica) órgano oficial de difusión
científica del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), Lima,
Perú. Es una publicación de periodicidad trimestral y sus
artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación
de la producción científica en el contexto biomédico social,
especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a
mejorar la situación de salud del país y de la región, además,
propicia el intercambio con entidades similares en el país y en
el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la
investigación y la experiencia científica en salud.
• El título del artículo debe ser corto y claro en castellano e
•
inglés. Además, debe agregar un título corto referido al tema
principal del estudio.
Las referencias bibliográficas serán únicamente las que
han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente
según su aparición y se redactará siguiendo las normas
del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre
de 2003.
-
NORMAS GENERALES
Los artículos científicos deben adecuarse a las siguientes
normas:
• Tratar sobre temas biomédico sociales
• Ser original e inédito
• Pertenecer a una de las siguientes categorías:
- Editorial.
- Trabajos Originales.
- Comunicaciones Cortas.
- Reporte de Casos.
- Tema de Revisión.
- Sección Especial
- Galería Fotográfica.
- Cartas al Editor.
-
Libros y otras monografías:
Autores individuales:
Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:
J.B Lippincott Co; 1993.
Libro por capítulos:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover
FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology.
7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
Monografías:
Perú, Ministerio de Salud. Influenza. Lima: Instituto
Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiología;
2000. Módulos técnicos. Serie de Documentos Monográficos Nº 4.
Tesis:
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis
Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
• Estar redactado en español, impreso en papel bond blanco
•
•
•
•
A4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3
cm.
Cada sección del manuscrito empezará en página aparte,
las que se numerarán en forma consecutiva.
Se entregarán tres originales impresos y la versión electrónica del texto grabado en un diskette o CD, en el programa
Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos (figuras)
en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados
en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De
preferencia se debe adjuntar fotografías convencionales
con buena resolución.
Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o
gráficos ordenados con números arábigos, en el caso de
que sean fotografías convencionales o dibujos en la parte
posterior de cada una se debe anotar su número, ubicándolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del
artículo. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte;
las leyendas de microfotografías deberán indicar también
el aumento y el método de coloración. Los mapas también
deben tener una escala. El Comité Editor de la revista se
reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.
En la primera página del original se consignará:
- Identificación del autor o autores en el siguiente orden:
nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno,
filiación institucional, ciudad y país.
- Nombre de la institución o instituciones en las que se
realizó el trabajo.
- Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono, fax y correo
electrónico.
Revistas: Si son más de seis se agrega «et al» separado
por una coma.
Yábar VC, Choque PJ, Montoya PY. Evaluación serológica de una proteína recombinante a partir de una
cepa aislada del virus de la fiebre amarilla en el Perú: un
estudio piloto. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003;
20(4):193-9.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Deben estar redactadas según el siguiente esquema:
• Resumen: En español e inglés. No debe contener más de
•
•
250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa:
objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones.
Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave
respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de
la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.
htm).
Introducción: Exposición breve de la situación actual del
problema y objetivo del trabajo o hipótesis.
Materiales y métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio.
Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.
317
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
• Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara,
•
•
sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance
estadístico. Se pueden complementar con tablas o figuras
(gráficos, fotografías, etc.).
Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.
Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre
de 2003.
TEMA DE REVISIÓN
•
•
•
•
•
Resumen en español e inglés.
Introducción.
Texto de la revisión.
Conclusiones.
Referencias bibliográficas.
La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no debe ser mayor de 8 páginas. Se aceptará como
máximo 4 tablas o figuras.
SECCIÓN ESPECIAL
La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15
páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las
tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible
sólo con tres líneas horizontales.
En esta sección se incluirán los homenajes a los profesionales
que han contribuido a la salud pública del país; asimismo, se
incluirán los artículos que no se ajusten a las secciones consideradas en la revista.
REPORTE DE CASOS
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente estructura:
Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en
particular, acompañado de un breve resumen del tema y una
explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además,
las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El
Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el
número de ilustraciones.
•
•
•
•
•
Resumen en español e inglés.
Introducción.
Reporte.
Discusión.
Referencias bibliográficas.
La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de
2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.
COMUNICACIONES CORTAS
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
•
•
•
•
•
Resumen en español e inglés.
Introducción.
El estudio (incluye metodología y resultados).
Conclusiones.
Referencias bibliográficas.
Este tipo de artículo se redacta a manera de una carta sin
subtítulos de un artículo original. La extensión total del trabajo,
incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor
de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El
resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como
máximo 2 tablas o figuras.
318
DE LAS CARTAS AL EDITOR
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
-
-
Texto de la carta.
Referencias bibliográficas.
Debe tener una extensión máxima de 1000 palabras, con una
tabla o figura y hasta seis referencias.
ENVÍO DE ARTÍCULOS
Los artículos de los miembros del Instituto Nacional de Salud
se enviarán a través de los directores de los centros nacionales
a la Oficina General de Información y Sistemas del INS, ésta a
su vez lo derivará a la Oficina de Publicaciones. Los artículos
elaborados por investigadores externos, sean éstos nacionales
o internacionales se enviarán directamente al Jefe del Instituto
Nacional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima,
Perú. Se recomienda antes del envío formal del artículo, remitirlo
al correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS ORIGINALES
Antes de presentar el manuscrito debe verificar el cumplimiento de cada uno de los requisitos señalados (coloque un «visto
bueno» en cada uno de los recuadros):
REQUISITOS GENERALES
 El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación de artículos en la Revista peruana de medicina experi-




mental y salud publica (Rev peru med exp salud publica).
Se envían tres juegos completos en versión impresa del artículo propuesto y el archivo electrónico del texto en word y
las figuras en Excel o imágenes en formato TIFF grabados en CD o diskette.
Se adjunta la solicitud de publicación firmada por todos los autores y la cesión de derechos de autoría.
Está redactado a doble espacio, con márgenes de 3 cm, escrito en arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.
En el caso de un artículo original consta de los siguientes componentes: título en español, título inglés, nombre de los
autores (Primer nombre seguido del apellido paterno y la inicial del apellido materno). No se debe incluir grados académicos ni títulos. Resumen en español, palabras clave, abstract en inglés, key words, introducción, material y métodos,
resultados, discusión, agradecimientos (opcional) y referencias bibliográficas. En el caso de reporte de caso, en lugar
de material y métodos y resultados debe ir presentación del caso, las otras secciones son iguales al caso anterior. En
el caso de una comunicación corta no debe escribirse los subtítulos de introducción, material y métodos, resultados y
discusión. La carta al editor no tiene secciones.
Cada componente del artículo propuesto empieza en una página aparte.
La extensión del artículo original no debe ser mayor de 15 páginas incluyendo las tablas y figuras, en caso de la comunicación corta y el reporte de caso no mayor de 6 páginas, y la carta al editor dos páginas.
PRIMERA PÁGINA
 Título del trabajo, nombre(s) del (de los) autor(es)
 Escribir el nombre completo científico del género y de la especie.
RESUMEN
 No debe exceder más de 250 palabras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de 100 palabras
cuando es una comunicación corta y reporte de caso. Las cartas al editor y galería fotográfica sin resumen.
 En español y en inglés. Es estructurado en un artículo original con los siguientes subtítulos escritos sin punto aparte en
negrita y en cursiva: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones.
 Las palabras clave / key words de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.
br/E/decswebe.htm)
 La filiación institucional y la fuente de financiamiento del estudio debajo de una línea después del resumen y las palabras
clave.
TABLAS Y FIGURAS
 No excede seis (6) tablas o figuras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de cuatro tablas o
figuras en el caso de una comunicación corta o reporte de caso.
 Las tablas presentan un título, no tienen líneas verticales y en lo posible sólo tres líneas horizontales. Están ordenadas
con números arábigos de acuerdo al texto.
 Los gráficos diseñados en una computadora, las fotos, dibujos y mapas son figuras; cuentan con su leyenda y están
numeradas como en el caso anterior.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Se ordenan consecutivamente según su aparición en el texto y al final se redactan de acuerdo con los Requisitos uni-
formes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas elaborado por el Comité Internacional de Editores
de Revistas Médicas actualizado en el mes de noviembre de 2003.
 El artículo original no excede de 25 referencias bibliográficas, no más de 15 en una comunicación corta y reporte de
caso y no excede cinco referencias en una carta al editor.
CORRESPONDENCIA
 Con una línea debajo de las referencias bibliográficas. Los nombres y apellidos como se ha descrito anteriormente,
además, dirección laboral o del domicilio a donde desea que reciba las correspondencias, apartado postal, teléfono, fax
y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.
319
Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(4), 2006
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
LISTAS DE VERIFICACIÓN
PRESENTACIÓN DE COMUNICACIONES CORTAS
PRESENTACIÓN DE REPORTES DE CASOS
1. REQUISITOS GENERALES
1. REQUISITOS GENERALES
c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-
c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-
c
c
c
c
c
c
c
c
cación de artículos en la Revista peruana de medicina
experimental y salud pública.
Se envían tres juegos completos del manuscrito.
Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”
firmada por todos los autores.
Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25
mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas
consecutivamente.
Consta de los siguientes componentes: resumen /
abstract, introducción, el estudio (incluye metodología
y resultados), conclusiones, y referencias.
Cada componente del manuscrito empieza en una página aparte.
La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas.
c
c
c
c
cación de artículos de la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública.
Se envían tres juegos completos del manuscrito.
Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”
firmada por todos los autores.
Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25
mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas
consecutivamente.
Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract, introducción, presentación del caso, discusión,
agradecimientos (opcional) y referencias.
Cada componente del manuscrito empieza en una página aparte.
La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas.
2. PRIMERA PÁGINA
2. PRIMERA PÁGINA
c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los
c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los
3. RESUMEN
3. RESUMEN
c No excede las 100 palabras.
c Es presentado en español y en inglés.
c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo
c No excede las 100 palabras.
c Es presentado en español y en inglés.
c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo
4. TABLAS Y FIGURAS
4. TABLAS Y FIGURAS
c No excede las 4 tablas o figuras.
c Las Tablas presentan un título, no tienen rayas verticales
c No excede las 4 tablas o figuras.
c Las tablas presentan un título, no tienen rayas verticales
c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.
c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
c Se ordenan correlativamente según su aparición y se
c Se ordenan correlativamente según su aparición y se
nombre(s) del (de los) autor(es) (apellidos paterno y materno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es),
su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamiento del estudio.
c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,
teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable
de la correspondencia.
c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de
40 caracteres).
con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).
y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.
redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional
(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/
mbe/vancouver.htm/).
c No excede las 15 referencias.
320
nombre(s) del (de los) autor(es)(Apellidos paterno y materno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es),
su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamiento del estudio.
c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,
teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable
de la correspondencia.
c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de
40 caracteres).
con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).
y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.
redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional
(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/
mbe/vancouver.htm/).
c No excede las 15 referencias.
Contenido
* Resistencia a insecticidas 259
* Citotoxicidad selectiva 265
* Necropsias en VIH 270
* Estado e investigación 257
* Rickettsiosis 284
* Chagas agudo 288
* Intento de suicidio 293
* Diagnóstico de lepra 297
VOLUMEN 23 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 23 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006
Editorial
Salud mental: un problema de salud pública en el Perú. Marta Rondón R ............................................
237
Artículos Originales
·
Ideación suicida y cohesión familiar en estudiantes preuniversitarios entre 15 y 24 años, Lima
2005. Jerson Muñoz M, Verónica Pinto M, Héctor Callata C, Nilton Napa D, Alberto Perales C......................................
239
·
Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto provocado en adolescentes. Jully Calderón S, Luis
Alzamora de los Godos U. . .......................................................................................................................
247
Relación entre el herpes simple tipo 2 y las lesiones preinvasivas de cuello uterino. Yenddy Carrero,
Diana Callejas, Jesús Estévez, Jennifer Gotera, José Nuñez, Ricardo Atencio, Leticia Porto, Francisca Monsalve ..............
253
Determinación de la resistencia a insecticidas en Aedes aegypti, Anopheles albimanus y
Lutzomyia peruensis procedentes del norte peruano. Franklin Vargas V, Ofelia Córdova P, Arturo Alvarado A. .
259
Efecto citotóxico selectivo del muricin H (acetogenina de Annona muricata) en cultivos celulares
de cáncer de pulmón. Angel Quispe M, David Zavala C, José Rojas C, Margarita Posso R, Abraham Vaisberg W.. .......
265
·
·
·
·
Resultados postmórtem e infecciones oportunistas en pacientes VIH positivos en un hospital
público del Perú. Dominique Eza, Gustavo Cerillo, Cecilia Castro, Eduardo Ticona, Domingo Morales, Phabiola M.
Herrera, Alejandro Alfaro, José Cabanillas, Fernando Barrantes, Alejandro Benavides, Arturo Rafael, Gilberto Valladares,
Fernando Arevalo, David A.J. Moore, Carlton A. Evans, Robert H. Gilman ..............................................................
270
Artículo de Revisión
·
Rol del Estado en la investigación científica en salud y transparencia en la información. César
Cabezas S.........................................................................................................................................
275
Comunicaciones Cortas
Evidencia serológica de la presencia de Rickettsias del grupo de la fiebre manchada en la
Amazonía del Perú. Moisés Sihuincha M, Elizabeth Anaya F, Victoria Carranza V, Salomón Durand V. ......................
284
Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central de Perú: investigación de
colaterales, vectores y reservorios. Silvia Vega, Alberto Mendoza, Rufino Cabrera, Abraham Cáceres, Eduardo
Campos, Jenny Ancca, Jesús Pinto, Silvia Torres, Dante Cabrera, Gloria Yale, Ricardo Cevallos, César Náquira.. ...............
288
Caracterización del paciente con intento de suicidio en un hospital general de Lima, 1995-2004.
Pedro Castro P, O Orbegoso R, P Rosales T. .................................................................................................
293
Amplificación del gen hsp18 para la detección de Mycobacterium leprae. Roger Calderón E, Carmen
Luna G .............................................................................................................................................
297
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Apartado Postal 471 Telf.: (0511) 471-9920 - Fax: (0511) 471-0179
Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.ins.gob.pe
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
·
VOLUMEN 23 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006
* Salud mental 237
* Ideación suicida 239
* Aborto provocado 247
* Herpes simple 253
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA