Introducción a la Dermatología

INTRODUCCIÓN A LA
DERMATOLOGÍA
DR. JOSÉ MANUEL RÍOS YUIL.
INTRODUCCIÓN
La dermatología es la
rama de la medicina que
se dedica al estudio de la
piel y las enfermedades
que la afectan.
La piel cubre todo nuestro
cuerpo y algunos la han
descrito como el espejo
del alma.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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1
OBJETIVOS
• Interesarse por explicar el concepto de piel como
órgano y presentar sus principales funciones.
• Preocuparse por reconocer el delicado proceso
de desarrollo embriológico de la piel para
aplicarlo en el estudio de algunas enfermedades
cutáneas.
• Apreciar la importancia de analizar la histología
de la piel normal para poder demostrar los
cambios que producen las enfermedades en la
misma.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
3
OBJETIVOS
• Identificar las lesiones elementales y clasificar las
lesiones histológicas elementales de la piel.
• Aprender los aspectos más relevantes de la
historia clínica y el examen físico dermatológico
utilizando oportunamente las herramientas
básicas del dermatólogo para realizar el
diagnóstico de las enfermedades.
• Preocuparse por brindar al paciente un trato
humano durante la atención dermatológica.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
4
2
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
1. ¿Cuántas capas tiene la
piel?
2. Mencione 3 anexos
cutáneos.
3. ¿Cuál es la célula
principal de la epidermis?
4. ¿Cuál es la proteína
principal de la dermis?
5. Mencione una lesión
elemental primaria de la
piel.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
5
GENERALIDADES DE LA PIEL
• Envoltura del cuerpo.
• Órgano más grande
del cuerpo:
– Superficie: entre 1.6 y
2 metros cuadros.
– Espesor: entre 1.5 a 4
mm.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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3
ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Capas: tiene 3 capas.
– Epidermis.
– Dermis.
– Hipodermis.
• Anexos:
–
–
–
–
Pelo.
Uñas.
Glándulas sudoríparas.
Glándulas sebáceas.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Epidermis:
– Epitelio plano
estratificado.
– Queratinizado.
– Unión
dermoepidérmica.
– Crestas
interpapilares se
intercalan con
papilas dérmicas.
Epitelio plano estratificado
Dr. José Manuel Ríos Yuil
8
4
ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Epidermis: 5 estratos.
– Estrato basal.
– Estrato espinoso o
mucoso de Malpighi.
– Estrato granuloso.
– Estrato lúcido.
– Estrato córneo.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Epidermis: tiene 4 tipos
principales de células.
– Queratinocito: célula
mayoritaria.
– Célula de Langerhans:
célula presentadora de
antígenos.
– Células de Merkel:
función sensorial.
– Melanocitos: función
pigmentaria.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Célula dendrítica
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5
ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Dermis:
– Tiene 2 capas.
• Dermis papilar.
• Dermis reticular.
– Compuesta por:
• Células.
• Fibras.
• Sustancia
intercelular.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Dermis:
– Células.
• Fibroblastos: forman y
degradan las fibras y la
sustancia fundamental.
• Macrófagos: células
con capacidad
fagocitaria.
• Mastocitos: almacenan
histamina, heparina y
sutancias vasoactivas.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Mastocito
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6
ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Dermis:
– Fibras.
• Colágenas: 75 % del peso total de las fibras.
• Elásticas: más finas.
• Reticulina.
– Sustancia fundamental.
• Glicoproteínas: fibronectina.
• Glicosaminoglicanos: ácido hialurónico,
dermatán-sulfato, condroitín-sulfato.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Hipodermis:
– Adipocitos
agrupados en
lóbulos separados
por tabiques de
tejido conectivo.
Tejido adiposo
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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7
ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Glándulas sebáceas:
– Secreción holocrina.
– Asociada al folículo piloso.
– Algunas no son
dependientes del folículo:
•
•
•
•
Granos de Fordyce.
Tubérculos de Montgomery.
Glándulas de Tysson.
Glándulas de Meibomio.
Glándula de Meibomio
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Pelo:
– Formado por queratina.
– Origen en el folículo
piloso.
– Cabello crece 1 cm. por
mes.
– Fases de crecimiento:
• Anagén.
• Catagén.
• Telogén.
Folículo piloso
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Glándulas sudoríparas:
– Apocrinas:
• Asociadas al folículo
piloso.
• Sólo en axilas, ingles,
región púbica, perianal y
areola mamaria.
– Ecrinas:
• En toda la superficie
corporal.
Glándula sudorípara
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Uñas:
– Lámina ungueal
(queratina).
– Lecho ungueal.
– Matriz ungueal.
– Lúnula.
– Eponiquio.
– Hiponiquio.
– Pliegues laterales.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Uña
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ESTRUCTURA DE LA PIEL
• Condiciones que reflejan el trofismo y
vitalidad de la piel (Prueba de
pellizcamiento):
– Turgor: resistencia a encogerse.
– Espesor: grosor que queda entre los dedos.
– Elasticidad: forma en que retorna.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL
• Piel deriva del:
– Ectodermo: epidermis, folículos pilosos,
glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas,
uñas, melanocitos.
– Mesodermo: dermis, tejido conectivo, músculo
piloerector, células de Langerhans y vasos.
• Peridermo: cubierta en las primeras 3
semanas.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL
• Epidermis se desarrolla entre el primer y el quinto
mes.
–
–
–
–
Hilera basal: 4-6 semanas.
Cuerpo mucoso de Malpighi: semana 11.
Granulosa: semana 21 y se elimina el peridermo.
Queratinización: semana 23.
• Melanocitos: orígen en la cresta neural y migran a
la piel. Son visibles entre las 8-10 semanas.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL
• Folículo piloso:
– Gérmenes epiteliales primarios desde la
semana 11 (Tercer mes).
– Pelo fetal (lanugo): semana 26.
• Uñas: inician al tercer mes.
• Glándulas sudoríparas: entre las semanas
12 y 20.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL
• Dermis: inicia su formación a partir del
primer mes.
– Fibras colágenas: 2 meses.
– Fibras elásticas: 6 meses.
• Hipodermis: se desarrolla entre el cuarto y
el noveno mes
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
•
•
•
•
•
•
•
Protección.
Regulación de la temperatura.
Excreción de sustancias.
Absorción de sustancias.
Sensorial.
Inmunitaria.
Pigmentación.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Protección.
– Queratina de la capa córnea.
• Resistente, elástica, dura.
• Impermeable.
• Higroscópica (hasta 10-15%).
– Manto ácido graso.
•
•
•
•
Capa hidrolipídica con pH 5.5 a 6.
Secreción sebácea.
Descamación de capa córnea.
Emulsionados en sudor.
Protección
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Regulación de la
temperatura.
– Sudoración.
• Al evaporarse enfría la
superficie cutánea.
– Vasodilatación o
vasoconstricción.
• Irradiación o conservación
del calor.
Temperatura
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Excreción de sustancias.
– Sudoración.
Na +
• Composición: agua, sodio,
potasio, cloro, urea,
amoníaco y lactato. En
menor cantidad: glucosa,
aminoácidos y proteínas.
• No suficiente para
reemplazar la función renal.
• En IRC: escarcha urémica.
+
l
C
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Absorción de sustancias.
– Relativamente
impermeable.
– Cierto grado de
penetración:
• Hidratación.
• Vehículos hidroliposulubles.
• Sustancias de bajo peso
molecular sobretodo iones.
Vehículo hidroliposoluble.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Sensorial.
– Mecanorreceptores:
tacto y presión.
– Termorreceptores:
calor y frío.
– Nociceptores: dolor.
– Sensación especial:
prurito.
Tacto.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Pigmentación.
– Color de la piel:
• Melanina.
• Hemoglobina de
la sangre
circulante.
– Cantidad de
melanocitos vs.
cantidad de
melanina.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Color de la piel.
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Pigmentación.
– Melanina: filtro
frente a la
radiación solar
menor de 300
nm.
– Negros: tienen
menor riesgo de
sufrir de cáncer
de piel.
El Sol.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Pigmentación.
– Dos grados de pigmentación:
• Basal o constitucional: presente en zonas cubiertas.
• Inducida: por la exposición a la luz (fotopigmentaria)
o por el roce (irritopigmentaria).
– Variaciones regionales:
• Mayor en genitales, zona perianal, areola y pezón.
– Melanogénesis: influencia hormonal por MSH.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Alteraciones de la pigmentación
(discromías) o alteraciones del factor de
superficie.
– Hiperpigmentaciones: aumento de la
pigmentación.
• Aumento patológico: Enfermedad de Addison,
insuficiencia ovárica y hepática.
• Aumento fisiológico: en el embarazo aparecen
melasmas y la línea nigra o morena.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Hipopigmentaciones:
disminución o ausencia de
coloración.
– Disminución parcial:
hipocromía.
• Hipocromías por el tratamiento
crónico por esteroides.
– Ausencia total: acromía.
• Localizadas: lepra, vitiligo.
• Generalizadas: albinismo.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Vitiligo.
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Alteraciones en la pigmentación.
– Cambios en el componente sanguíneo cutáneo
o alteraciones del factor de fondo:
• Rubicundez o rubor.
– Fisiológica: emociones.
– Patológica: policitemia vera.
• Palidez.
– Fisiológica: cuando no se exponen a la luz solar.
– Patológica: enfermedades depauperantes que se asocian
con anemia (cáncer, SIDA y tuberculosis)
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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FUNCIONES DE LA PIEL
• Función inmunitaria.
– Epidermis:
• Celulas de Langerhans son células dendríticas con
función presentadora de antígenos.
– Dermis:
• Mastocitos: participan en las reacciones de
hipersensibilidad inmediata.
• Macrófagos: células con función fagocitaria.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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EVALUACIÓN FORMATIVA
1.¿Cuál es la capa más
superficial de la piel?
2.Mencione la sustancia
que nos protege de la
radiación solar.
3.Mencione una
hiperpigmentación
fisiológica.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Historia clínica completa.
• Examen físico cuidadoso: Inspección (más
importante) y palpación.
– Morfología de las lesiones.
– Distribución de las lesiones.
• Pruebas complementarias.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Lesiones elementales:
– Primarias:
• De contenido sólido.
• De contenido líquido.
• Por pérdida de sustancia.
– Secundarias:
• Caducas.
• Estables.
• Otras lesiones.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Lesiones primarias
de contenido sólido:
–
–
–
–
–
–
–
Pápula.
Tubérculo.
Nódulo.
Goma.
Tumor.
Mácula.
Habón o roncha.
• Lesiones de contenido
líquido:
–
–
–
–
Vesícula.
Ampolla.
Pústula.
Absceso.
• Lesiones por pérdida de
sustancia.
– Erosión y excoriación.
– Úlcera.
– Fisura.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Mácula: sólo cambios de
coloración, sin relieve.
– Pigmentarias: cambios en
la melanina u otros
pigmentos.
• Hiperpigmentada: efélides,
léntigos.
• Hipopigmentada:
hipocrómicas o acrómicas.
– Eritematosas o eritema.
Melasma
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
– Purpúricas: extravasación
hemática.
• Petequias: hasta 1 cm.
• Equímosis: mayor tamaño.
• Víbices: lineales.
– Artificiales:
• Gris oscura: argiria.
• Azulada-violácea:
amiodarona.
• Tatuajes.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Equimosis.
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Pápula: lesión de hasta 1
cm., circunscrita, elevada,
sólida.
• Habón o roncha: lesión
circunscrita, elevada, de
forma variable, con edema
superficial, eritematosa y
de evolución fugaz.
Pápulas.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Tubérculo: lesión
circunscrita, elevada,
infiltrada producida por una
inflamación crónica que deja
cicatriz.
• Nódulo: lesión circunscrita,
elevada o no, de 1-3 cm.
que asienta en dermis
profunda o hipodermis. Se
identifica por palpación.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Nódulos.
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Goma: lesión nodular
que en su evolución
se reblandece y se
abre al exterior.
• Tumor: lesión
exofítica o infiltrante
por neoformación de
células.
Tumor.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
45
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Vesícula: lesión
elevada, ≤ 1 cm. y de
contenido líquido seroso
o hemorrágico.
• Ampolla: > 1 cm. Las
más grandes son
llamadas bulas.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Vesículas
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Pústula: formación
elevada que contiene
pus.
• Absceso: colección
de pus en la dermis o
en tejidos
subcutáneos.
Pústulas
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Erosión y excoriación:
pérdida de sustancia
superficial que afecta sólo a
la epidermis.
• Úlcera: afecta todo el
espesor de la piel.
• Fisura: pérdida de
sustancia lineal.
– Ragadías: alrededor de los
orificios naturales.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Úlcera
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Lesiones secundarias caducas:
–
–
–
–
Escama.
Costra.
Escamocostra.
Escara.
• Lesiones secundarias estables:
–
–
–
–
Atrofia.
Infiltración.
Esclerosis.
Cicatriz.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Escamas: formaciones
laminares constituidas por
células queratinizadas.
• Costras: formaciones
superpuestas a la piel
producidas por desecación
de secreciones (costras
melicéricas), exudados o
hemorragias.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Escamas.
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Escamocostra:
formaciones en la que se
mezclan escamas con
exudados desecados.
• Escara: placa necrótica
por mortificación de tejidos
producida por infecciones,
isquemia o quemaduras.
Escara.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
51
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Atrofia: disminución del
espesor y consistencia
normal de la piel.
• Infiltración: aumento del
espesor de la piel por
inflamación o
neoformaciones.
Atrofia.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Esclerosis: induración de
la piel por fibrosis de la
dermis.
– Localizada: morfea.
• Cicatriz: tejido fibroso que
reemplaza al tejido normal,
destruido por traumatismo o
inflamación crónica.
Esclerosis.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
53
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Otras Lesiones:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Alopecia.
Eritrodermia.
Fístula.
Liquenificación.
Placa.
Queratosis.
Quiste.
Telangiectasia.
Vegetación.
Lesiones verrucosas.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
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27
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Alopecia: pérdida de pelo
en zonas donde normalmente
existe.
• Eritrodermia:
enrojecimiento generalizado
y persistente asociado a
descamación que afecta casi
toda la superficie de la piel.
Alopecia.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
55
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Fístula: trayecto anormal
que une una estructura
profunda a la superficie de la
piel.
• Placa: área elevada de la
piel que se extiende por
varios centímetros y mide
menos de 1 cm de altura
(meseta).
Dr. José Manuel Ríos Yuil
Placas.
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28
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Queratosis: excrecencia
poco elevada constituida por
queratina.
• Liquenificación:
engrosamiento persistente de
la epidermis, cuya superficie
aparece seca y con
exageración de sus pliegues
normales.
Liquenificación
Dr. José Manuel Ríos Yuil
57
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Quiste: cavidad cerrada
con revestimiento epitelial,
endotelial o fibroso
conteniendo materiales
líquidos o semisólidos.
• Telangiectasia:
Telangiectasias.
dilatación lineal o puntiforme
de pequeños vasos
terminales.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
58
29
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
• Vegetaciones:
excrecencias fungosas que se
desarrollan sobre la piel.
• Lesiones verrucosas:
excrecencias de superficie
irregularmente queratósica,
semejantes a las verrugas.
Lesiones verrucosas
Dr. José Manuel Ríos Yuil
59
LESIONES ELEMENTALES
HISTOPATOLÓGICAS
• Epidermis:
– Acantosis.
– Granulosis.
– Hiperqueratosis.
– Hiperqueratosis
folicular.
– Papilomatosis.
– Atrofia.
– Paraqueratosis.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
60
30
LESIONES ELEMENTALES
HISTOPATOLÓGICAS
• Epidermis:
– Disqueratosis.
– Acantólisis.
– Exoserosis.
– Exocitosis.
– Vacuolización.
– Degeneración
baloniforme.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
61
LESIONES ELEMENTALES
HISTOPATOLÓGICAS
• Dermis:
–
–
–
–
–
–
–
–
Edema.
Esclerosis, fibrosis.
Atrofia.
Elastosis.
Degeneración fibrinoide.
Degeneración amiloide.
Lesiones vasculares.
Infiltrados inflamatorios.
• Hipodermis.
– Infiltrados septales y
centrolobulillares.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
62
31
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Luz de Wood.
• Técnicas de exploración:
– Raspado metódico.
– Diascopía.
– Exploración de la
sensibilidad.
• Fotografía.
• Biopsias.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
63
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Investigación
bacteriológica directa
y cultivo.
• Investigación
micológica directa y
cultivo.
• Alergología
dermatológica.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
64
32
EVALUACIÓN FORMATIVA
1.Mencione una lesión
elemental primaria de
contenido sólido.
2.Nombre del aumento
de espesor del estrato
espinoso.
3.¿Qué es la
diascopía?
Dr. José Manuel Ríos Yuil
65
PREGUNTAS
Dr. José Manuel Ríos Yuil
66
33
RESUMEN
• La piel es el órgano más extenso del ser
humano y cumple con funciones de
protección, sensorial, termorregulación,
absorción, excreción, inmunitaria y
pigmentaria.
• Las capas de la piel son la epidermis, la
dermis y la hipodermis.
• Los anexos cutáneos son los pelos, uñas,
glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
67
RESUMEN
• La piel se origina del ectodermo y del
mesodermo.
• La historia clínica y el examen físico son
fundamentales en dermatología.
• La inspección y la palpación son los
elementos fundamentales del examen
físico.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
68
34
RESUMEN
• Las lesiones elementales de la piel se
dividen en primarias y secundarias.
• Las lesiones elementales primarias de
contenido sólido son la mácula, pápula,
habón, tubérculo, nódulo, goma y tumor.
• Las lesiones elementales primarias de
contenido líquido son la vesícula, ampolla,
pústula y absceso.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
69
RESUMEN
• Las lesiones elementales primarias con
pérdida de sustancia son la erosión,
excoriación, úlcera y fisura.
• Las lesiones elementales secundarias
caducas son la escama, costra,
escamocostra y escara.
• Las lesiones elementales secundarias
estables son la atrofia, la infiltración, la
esclerosis y la cicatriz.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
70
35
RESUMEN
• Las lesiones elementales
histopatológicas de la epidermis son la
acantosis, granulosis, hiperqueratosis,
hiperqueratosis folicular, atrofia,
papilomatosis, paraqueratosis,
disqueratosis, acantólisis, exoserosis,
exocitosis.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
71
RESUMEN
• Las lesiones elementales
histopatológicas de la dermis son el
edema, esclerosis, atrofia, elastosis,
degeneración fibrinoide, degeneración
amiloide, lesiones vasculares e
infiltrados inflamatorios.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
72
36
RESUMEN
• Las pruebas complementarias incluyen la
exploración con la luz de Wood, el raspado
metódico, diascopía, exploración de la
sensibilidad, fotografía, biopsia, pruebas de
alergia, examen bacteriológicos y
micológicos (directos y cultivos).
Dr. José Manuel Ríos Yuil
73
EVALUACIÓN SUMATIVA
EN SU EXAMEN
PARCIAL Y
SEMESTRAL EN
LAS FECHAS
ACORDADAS.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
74
37
NOTA ACLARATORIA
• El autor de ésta presentación no declara
conflictos de interés.
• La presentación fue elaborada
exclusivamente por motivos científicodocentes y no comerciales.
• Algunas imágenes son de dominio
público y otras propiedad del autor.
• Está prohibida la reproducción de ésta
presentación.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
75
BIBLIOGRAFÍA
•
•
•
•
•
•
•
•
García Pérez A. Dermatología Clínica. Quinta edición. Salamanca,
España 1997.
Arenas R. Atlas de Dermatología. Tercera edición. México 2004.
Torres Lozada V, Camacho F, Mihm M, Sober A, Sánchez Carpintero I.
Dermatología Práctica Ibero-Latinoaméricana. Primera Edición. México
D.F., México 2005.
Gatti C, Cabrera H. Dermatología de Gatti – Cardama. Décimosegunda
edición. Buenos Aires, Argentina 2003.
Mazzini M. Dermatología clínica. Segunda edición. Buenos Aires,
Argentina 1985.
Cordero A. Atlas de manifestaciones cutáneas de las enfermedades
sistémicas. Primera Edición. Buenos Aires, Argentina 1997.
Acherman A B. Atlas clínico de las 101 enfermedades comunes de la
piel. Madrid, España 2002.
Weedon D. Patología Piel. Primera edición. Madrid, España. 2002.
Dr. José Manuel Ríos Yuil
76
38
GRACIAS
Dr. José Manuel Ríos Yuil
77
39