Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía. Curva de

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ORIGINAL
Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía.
Curva de aprendizaje y resultados
C. Morros1, M. D. Pérez-Cuenca1, X. Sala-Blanch2, F. Cedó1
Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. 1Clínica Fundación FIATC, Barcelona. 2Hospital Clínic, Barcelona.
Ultrasound-guided axillary brachial plexus block: learning curve and results
Background and objective: The use of ultrasound in regional anesthesia requires the acquisition of new knowledge and skills not only by
anesthesiologists in training but also by anesthesiologists experienced in neurostimulation-guided peripheral nerve blocks. We studied the effect of
training on 2 anesthesiologists who were skilled in neurostimulation-guided regional anesthesia. Patients and methods: Observational, controlled
study of the first 45 ultrasound-guided axillary blocks of the brachial plexus performed by two anesthesiologists with expertise in the neurostimulationguided axillary procedure. For analysis of results, groups of 15 patients from each anesthesiologist were assigned consecutively (G15, G30 and G45).
We assessed the duration of the block procedure, the incidence of vascular puncture and effectiveness of the block. Results: The mean (SD) duration
of the procedure was 547 (16) seconds in G15. It was significantly lower in G30 and G45 (393 [104] seconds and 397 [111] seconds). The
incidence of vascular puncture dropped significantly after completion of the first 15 blocks, from 20% in G15 to 3% in G30 and 0% in G45. The
results of the block procedure also significantly improved after the first 15 blocks: 89% effectiveness in G15, 93% in G30, and 100% in G45. The
variables assessed were similar for the 2 anesthesiologists. Conclusions: For an anesthesiologist with experience establishing a conventional axillary
brachial plexus block using a nerve stimulator, 15 ultrasound-guided axillary blocks are required before good results can be expected with the new
procedure.
Keywords: Anesthesia. Techniques. Brachial plexus. Ultrasound. Training.
Resumen
Objetivo: El empleo de la ecografía en anestesia regional requiere de nuevos conocimientos y habilidades. Este aprendizaje es aplicable, no sólo a los
anestesiólogos en formación, sino también a los anestesiólogos experimentados en técnicas de bloqueo periférico con neuroestimulación. Estudiamos el
efecto de esta formación en dos profesionales expertos en anestesia regional guiada por neuroestimulación. Pacientes y métodos: Estudio observacional
controlado de los primeros 45 bloqueos ecoguiados del plexo braquial por abordaje axilar realizados por dos anestesiólogos expertos en técnica axilar
guiada por neuroestomulación. Para analizar los resultados los pacientes fueron divididos en tres grupos de 30 tomados de forma correlativa (15 de cada
anestesiólogo) y comparándolos entre si (G15, G30 y G45). Se valoró el tiempo de realización del bloqueo, la incidencia de punciones vasculares y la
eficacia del bloqueo. Resultados: El tiempo de realización del bloqueo fue de 547±16 segundos para G15 reduciéndose significativamente en G30 y
G45 (393 ± 104 seg y 397 ± 111 seg). La incidencia de punción vascular se redujo significativamente tras la realización de los 15 primeros bloqueos,
pasando del 20% en G15, al 3% en G30 y finalmente al 0% en G45. El resultado del bloqueo también mejoró significativamente tras los primeros 15
bloqueos, pasando del 89% de eficacia al 93% y al 100% para G15, G30 y G45 respectivamente. No hubo diferencias entre los anestesiólogos en los
distintos parámetros estudiados. Conclusiones: Un anestesiólogo experto en el bloqueo axilar del plexo braquial clásico mediante neuroestimulación
precisa de 15 bloqueos axilares ecoguiados para obtener unos buenos resultados con dicha técnica.
Palabras clave: Anestesia. Técnicas. Plexo braquial. Ecografía. Aprendizaje.
INTRODUCCIÓN
Las primeras aplicaciones de la ecografía 2D en el bloqueo del plexo braquial a nivel axilar (BAPB) se basaron en
la observación de la distribución del anestésico local tras
una técnica perivascular1 y en la disposición de los cuatro
nervios terminales del plexo braquial con respecto a la arteria humeral2. Sin embargo, su aplicación actual es como
método de identificación de las estructuras nerviosas y
como método de dirigir la aguja en la punción ecoguiada3-8.
Estos dos conceptos implican un nuevo aprendizaje de
conocimientos y habilidades de difícil adquisición.
Aunque Bodenham 9 y las sociedades científicas de
anestesia regional10-12 ya han manifestado la necesidad de
crear un sistema de formación y de acreditación para el uso
de la ecografía en anestesia, son escasos los artículos que
hacen referencia a este periodo de aprendizaje, además la
mayoría de ellos hacen referencia a médicos residentes en
formación13-17 y no a aquellos anestesiólogos, expertos en
las técnicas clásicas, que deberán modificar unos hábitos
ya establecidos.
El objetivo del presente estudio ha sido el de evaluar el
periodo de aprendizaje para la utilización de la ecografía
combinada con la neuroestimulación para la práctica de un
Aceptado para su publicación en enero de 2011.
Correspondencia: C. Morros Viñoles. C/ Constitució, 40-46, àtic 3ª. 08014 Barcelona. E-mail: [email protected]
74
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Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía. Curva de aprendizaje y resultados
bloqueo axilar del plexo braquial en dos anestesiólogos
expertos en la primera técnica.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el estudio, aceptado por el comité de ética de nuestro centro, se incluyeron 90 pacientes ASA I-II que, de forma consecutiva, iban a ser intervenidos de forma programada de cirugía ortopédica-traumatológica de miembro
superior. El estudio se realizó durante el primer semestre
de 2006 y los pacientes habían aceptado, previamente y
por escrito en la visita preanestésica, su participación en el
mismo. Fueron excluidos aquellos pacientes con contraindicaciones a la técnica y aquéllos que eran candidatos a
técnicas de analgesia regional continua por causa quirúrgica.
Se diseñó un estudio observacional controlado sobre dos
anestesiólogos, expertos en anestesia regional con neuroestimulación, con el objetivo de evaluar la fase de introducción de la técnica ecográfica en su medio. Cada uno de
ellos había realizado más de 100 BAPB al año, en los últimos 15 años. Dichos anestesiólogos habían realizado una
formación previa específica en anatomía seccional, en el
empleo del ecógrafo y en la identificación de las estructuras anatómicas ecográficamente en la sala de disección del
departamento de anatomía de la Universidad de Barcelona
(12 horas) y en talleres específicos que exploran modelos
humanos (6 horas); habían realizado prácticas de punción
sobre bloques de silicona (2 horas) y habían observado 5
BAPB y realizado 5 BAPB guiados por la ecografía y comprobados mediante la neuroestimulación y tutelados por un
experto.
Todos los bloqueos fueron realizados por ambos anestesiólogos, a los pacientes se les asignó sin ningún tipo de
preselección, el bloqueo lo realizó el anestesiólogo que se
hallara en el quirófano cuando uno de los pacientes que
habían aceptado participar en el estudio era intervenido.
Los días de quirófano fueron distribuidos aleatoriamente
entre los dos anestesiólogos y finalizó el estudio cuando
cada anestesiólogo realizó 45 bloqueos.
Los pacientes fueron premedicados con 0,05 mg/Kg de
midazolam iv. La extremidad a anestesiar se colocaba en
abducción de 90º, en rotación externa y con flexión del
codo de 60º a 90º. Se utilizaron las normas habituales de
asepsia, que incluían la cobertura de la sonda ecográfica
con un apósito adhesivo transparente (Opsite, Smith&Nephew, Nueva Zelanda) y se utilizaba una solución acuosa de
yodo como interfase entre la sonda y la piel del paciente.
El anestésico local (AL) utilizado fue mepivacaína 1% 40
ml, distribuida en 10 ml para cada nervio principal: mediano, musculocutáneo, cubital y radial, intentando localizarlos
en este orden. En el caso del nervio cubital, si no se identificara mediante neuroestimulación al tercer intento, se
localizaba el nervio radial, y se administraba una dosis total
de 20 ml en esta zona.
Se procedía a identificar a nivel del hueco axilar las
estructuras vasculonerviosas del plexo braquial utilizando un
ecógrafo (SonoSite 180 plus, SonoSite, Bothell, EEUU)
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con una sonda lineal multifrecuencia de 5 a 10 MHz (L38,
SonoSite, Bothell, EEUU). La imagen ecográfica correspondía a la sección en eje corto del brazo a nivel del límite
lateral de la inserción del músculo pectoral mayor en el
húmero. La arteria humeral era situada en el centro de la
pantalla del ecógrafo y una vez identificadas visualmente las
estructuras nerviosas (nervios mediano, musculocutáneo,
cubital y radial) la punción ecoguiada se realizaba según la
técnica “fuera de plano” (TFP) con una aguja de neuroestimulación (Stimuplex D, calibre 22G, 5 cm, bisel 30º,
BBraun, Melsungen, Alemania) en el punto medio de la
sonda, a menos de 1 cm de la misma en sentido distal.
Con visión en tiempo real en la pantalla del ecógrafo se
situaba la punta de la aguja en las proximidades del nervio
mediano y, a continuación, se conectaba el neuroestimulador (Stimuplex HNS 11, BBraun, Melsungen, Alemania) a
una duración de estímulo y frecuencia constantes (0,3 ms
y 2 Hz respectivamente). Se incrementó la intensidad de
forma progresiva hasta la aparición de una respuesta motora, y se recolocó la aguja para obtener una respuesta a
intensidades igual o menores a 0,4 mA. Seguidamente, se
administraban los 10 ml de AL y se permitió variar la posición de la punta de la aguja en función de la disposición del
AL alrededor del nervio o del movimiento de separación del
mismo por efecto de la distensión del espacio. A continuación se dirigía la aguja hacia la estructura correspondiente
al nervio musculocutáneo, que procedía de igual manera,
después hacia el nervio cubital y finalmente hacia el nervio
radial. Las respuestas motoras aceptadas en la neuroestimulación fueron para el nervio mediano: pronación, flexión
de la mano, flexión del segundo y tercer dedo; para el nervio musculocutáneo: flexión del antebrazo y supinación;
para el nervio cubital: flexión y lateralización cubital de la
mano, flexión del cuarto y quinto dedos; para el nervio
radial: extensión del antebrazo, mano o dedos. Finalizada la
administración de las dosis fraccionadas se infiltraban 3 ml
de mepivacaína 1% a nivel subcutáneo superficialmente a
la arteria axilar para bloquear los nervios intercostobraquial
y el accesorio del braquial cutáneo interno.
Para valorar el procedimiento se midió el tiempo empleado para realizar la técnica (tiempo total, TT), que se obtenía de sumar el tiempo empleado para localizar y reconocer
con el ecógrafo las estructuras vasculonerviosas del PB a
nivel axilar (tiempo de localización, TL) más el tiempo
empleado en realizar la punción guiada, identificar con neuroestiomulación las estructuras nerviosas y administrar el
anestésico local para los cuatro nervios (tiempo de punción,
TP). Se registró el número de punciones vasculares realizadas.
Tras la punción se evaluó la instauración del bloqueo
sensitivo y motor para cada nervio a los 10 y 20 minutos y
la suma de los valores obtenidos para los cuatro nervios,
conjuntamente según la escala cualitativa de 0 a 3 (ello
daba un valor sumatorio de entre 0 y 12). La escala sensitiva correspondía a los valores: ausencia total de sensibilidad (0), nota el tacto pero no duele (1), nota el tacto y
duele pero menos que en el miembro contralateral (2) y
sensibilidad normal (3). La escala motora correspía a los
valores: paresia completa (0), ligero movimiento espontá75
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C. Morros, et al
neo, pero que no puede superar una resistencia mínima
(1), movimiento espontáneo incluso con resistencia (2) y
movilidad no modificada (3). El bloqueo sensitivo se evaluó
por medio de la sensibilidad a la punción con una aguja
para el nervio mediano en la falange distal del segundo
dedo, para el nervio musculocutáneo en el lado radial de la
inserción del bíceps, para el nervio cubital en la falange distal del quinto dedo y para el nervio radial en el dorso de la
mano entre el primer y segundo metacarpiano. El bloqueo
motor se midió valorando la flexión del carpo (nervio mediano), la flexión del antebrazo (nervio musculocutáneo), la flexión del quinto dedo (nervio cubital) y la extensión del carpo (nervio radial).
Se evaluó la eficacia anestésica de la técnica asignándole una de las siguientes categorías. Técnica única: bloqueo axilar sin suplemento intraoperatorio adicional; sedación superficial: si precisaba más sedación ligera o dosis
bajas de fentanilo iv (0,05-0,10 mg); sedación profunda: si
precisaba dosis bajas de propofol (1-3 mg/Kg); o fallo de
la técnica si se debía realizar un bloqueo complementario o
modificar a la técnica anestésica (anestesia general).
Para poder analizar los resultados obtenidos los pacientes fueron divididos en tres grupos de 30, tomados de forma correlativa (15 de cada anestesiólogo) y comparándolos
entre si: G15, pacientes del 1 al 15 de cada anestesiólogo
(n = 30), G30, pacientes del 16 al 30 de cada anestesiólogo (n = 30), G45, pacientes del 31 al 45 de cada anestesiólogo (n = 30).
El número de pacientes incluidos en el estudio fue
determinado en base a los estudios de Konrad10 sobre el
número de pacientes mínimo para conseguir una eficacia
del 80% en la técnica del BAPB.
Las variables fueron presentadas como medias (desviación estándar) o medianas (rangos) y porcentajes según las
características de variables (cuantitativas, ordinales o cualitativas). Para el estudio estadístico de las variables cuantitativas en los tres grupos de estudio se utilizó el análisis de
la varianza para los datos independientes o la H de Kruskal-Wallis (en variables ordinales). Se realizaron análisis de
las diferencias entre los dos anestesiólogos que participaron en el estudio mediante la t de Student para muestras
independientes. Para las variables cualitativas se empleó la
prueba de chi-cuadrado o el test de Fisher, cuando fue
necesario. El análisis estadístico se realizó empleando el
paquete estadístico SSPS versión 15.0 y considerando significativa una p ⱕ 0,05.
(481 ± 139 seg en G15, con respecto a 361 ± 104 y
336 ± 92 seg en G30 y G45 respectivamente, p < 0,05).
Los tiempos de exploración y punción no fueron diferentes
entre los dos anestesiólogos, si bien uno de ellos presentó
tiempos inferiores en todos los grupos, la diferencia de
tiempos se mostró constante en todos los tiempos del
estudio (calculado por tiempo anestesiólogo 1-tiempo
anestesiólogo 2). La Figura 1 muestra las diferencias
observadas.
Las punciones vasculares se redujeron significativamente en el G15 con respecto a los G30 y G45. Se observaron 6 punciones vasculares en el G15 (20%), 1 en el G30
(3%) y ninguna en el G45 (0%) (p < 0,05).
El número de respuestas a la neuroestimulación observadas fue de 4 en 54 pacientes (60%), no identificándose
el nervio cubital en 36 pacientes (40%). La identificación
del nervio cubital no sufrió variaciones estadísticamente significativas en los distintos grupos (no se identificó el nervio
cubital en 10, 12 y 14 pacientes en los grupos G15, G30
y G45, respectivamente).
Se observó una eficacia global de la técnica del 94%,
que requirió 5 pacientes (6%) sedación superficial (4
pacientes) o profunda (1 paciente). La eficacia de la técnica fue similar en los tres grupos, si bien precisaron sedación 3 pacientes del grupo G15 (11%), 2 del grupo G30
(7%) y ningún paciente del G45.
Al analizar el grado de bloqueo sensitivo (Figura 2) a los
10 y 20 minutos se aprecian diferencias estadísticamente
significativas para los grupos G30 y G45 respecto a los
resultados obtenidos por G15. Esta diferencia se observa
igualmente a los 20 minutos en el G15 con respecto a los
grupos G30 y G45 en cuanto al grado de bloqueo motor
(Figura 3).
No se apreciaron diferencias entre los dos anestesiólogos entre las últimas variables planteadas, eficacia del bloqueo y punciones vasculares.
RESULTADOS
DISCUSIÓN
Un total de 90 pacientes fueron incluidos en el estudio,
los tres grupos fueron homogéneos en lo que respecta a la
edad, sexo, peso y talla (Tabla 1).
Se observó una reducción significativa en el tiempo de
localización tras los primeros 15 bloqueos realizados (G15
respecto a los grupos G30 y G45) (74 ± 37 seg en G15,
con respecto de 48 ± 15 y 42 ± 14 seg en G30 y G45
respectivamente, p < 0,05). Dicha reducción también fue
igualmente significativa para el tiempo de punción
Encontramos que tras un periodo de aprendizaje de 15
bloqueos se mejoró el tiempo de ejecución y se disminuyó
el número de punciones vasculares, aunque la eficacia
completa del bloqueo no se mejoró de forma significativa.
Konrad et al.18 establecieron en su momento que el número mínimo de bloqueos del plexo braquial por abordaje axilar que debe realizar un residente en formación para llegar
a un 80% de eficacia está en torno a 45. Si bien el objetivo es evaluar el número de bloqueos necesarios para un
76
Tabla 1
Características de demográficas de los tres grupos
Edad (años)
Sexo (V/M)
Peso (kg)
Talla (cm)
42 ± 11
40 ± 11
39 ± 9
22/8
19/11
18/12
76 ± 12
74 ± 14
75 ± 11
166 ± 12
168 ± 9
166 ± 10
G15 n: 30
G30 n: 30
G45 n: 30
Datos expresados como media ± desviación estándar o número de pacientes. G15:
pacientes del 1 al 15 de cada anestesiólogo; G30: pacientes del 16 al 30 de cada
anestesiólogo; G45: pacientes del 31 al 45 de cada anestesiólogo.
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200
800
150
600
Tiempo de punción (seg)
Tiempo de exploración (seg)
Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía. Curva de aprendizaje y resultados
100
50
0
200
0
15
30
Grupos (n = 15)
45
150
15
30
Grupos (n = 15)
45
400
300
100
∆ Tiempo de punción (seg)
Tiempo de exploración (seg)
400
200
50
100
0
–50
0
–100
–200
–100
15
30
Grupos (n = 15)
45
15
30
Grupos (n = 15)
45
Figura 1. Las dos figuras superiores muestran los tiempos empleados para la identificación de las estructuras nerviosas y la definición del punto de punción
(tiempo de exploración), así como para la punción del bloqueo (tiempo de punción) (*p < 0,05). Las dos figuras inferiores muestran las diferencias entre los
tiempos entre los dos anestesiólogos en cada uno de los bloqueos consecutivos (tiempo calculado en segundos entre el anestesiólogo 1-anestesiólogo 2).
aprendizaje correcto, dificilmente podemos ser comparables
por la población objeto de estudio (residentes frente a
especialistas ya formados en la técnica), y por lo que respecta al estándar de calidad, un 80% de eficacia en el
BAPB para un especialista experto en anestesia regional
pensamos que es bajo e inaceptable para el día a día en la
práctica clínica. A la vista de los resultados obtenidos, y
aceptando que para un bloqueo axilar realizado por expertos en la técnica, aplicando la neuroestimulación de tres o
cuatro nervios, la tasa de éxitos debe situarse en el 95%19,21
necesitamos realizar unos treinta bloqueos en pacientes.
Nuestro estudio denota que ante la introducción de esta
técnica en nuestra práctica clínica tras una formación reglada, debemos de aceptar una disminución inicial de calidad
de nuestros bloqueos y que se recupera al haber realizado
un mínimo de 15 bloqueos axilares ecoguiados. Este hecho
sugiere que el aprendizaje de la técnica con ecografía
resulta posiblemente más veloz que el aprendizaje basado
en la neuroestimulación.
En lo que respecta al tiempo de ejecución, tanto en la
localización de las estructuras como en la punción e identificación del plexo, apreciamos una disminución clara a
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medida que aumenta el número de bloqueos realizados. El
tiempo de ejecución en nuestro estudio tras los quince primeros bloqueos (G30 y G45) es similar o inferior a los
publicados por autores expertos en el uso de la ecografía5, 6,
lo que sugiere una adecuada adquisición de habilidades
tras los 15 primeros bloqueos. Al analizar por separado los
tiempos de localización y de punción, podemos ver como la
principal causa de reducción del tiempo total es la disminución del tiempo de punción. Este dato nos hace suponer
que la dificultad principal se basa en la adquisición de las
habilidades del anestesiólogo para el manejo simultáneo de
la sonda ecográfica y de la introducción de la aguja mirando la pantalla del ecógrafo. En este sentido, la utilización de
simuladores y la práctica en laboratorio de la visión de
estructuras y su punción, ya sea con bloques de silicona 22,23, pechugas de pavo 12 o muslos de vaca 24, puede
resultar económico, y de gran ayuda para evitar esta pérdida de “calidad” inicial. Además, contribuye solucionar el
problema ético del aprendizaje de nuevas técnicas sobre el
paciente25.
Esta falta de habilidad se hace evidente en el análisis de
las punciones vasculares, que son elevadas en los primeros
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C. Morros, et al
12
GRUPOS DE ORDEN DE PACIENTES
15 Primeros bloqueos
Bloqueos 16 a 30
Bloqueos 31 a 45
Bloqueo sensitivo (rango 0-12)
10
8
6
4
2
0
10 minutos
20 minutos
Tiempo tras bloqueo
Figura 2. Resultado del bloqueo sensitivo a los 10 y 20 minutos de finalizada la punción. Obsérvese a la mejoría en la calidad del bloqueo del bloqueo tras los primeros 15 pacientes realizados, tanto a los 15 y 20 minutos (+ P < 0,05 del G15 con respecto de G30 y G45). (Datos expresados
en suma de los valores obtenidos para los cuatro nervios conjuntamente
según la escala cualitativa de 0 a 3; rango total 0-12).
12
GRUPOS DE ORDEN DE PACIENTES
15 Primeros bloqueos
Bloqueos 16 a 30
Bloqueos 31 a 45
Bloqueo motor (rango 0-12)
10
Es evidente que el estudio tiene ciertas limitaciones, en
primer lugar, el ecógrafo utilizado para la realización de las
punciones ecoguiadas fue el modelo SonoSite 180 plus,
uno de los primeros ecógrafos portátiles desarrollados para
su uso en anestesia regional, con limitaciones de calidad de
imagen y de tamaño de pantalla evidentes, con respecto a
la evolución y el desarrollo de esta herramienta en el mercado actual. Con ecógrafos de mejor calidad la curva de
aprendizaje podría ser algo más corta y su progresión más
rápida; sin embargo, nuestro estudio sugiere que el principal handicap es la adquisición de habilidades personales
más que en la identificación clara de las imagenes. La
segunda limitación del estudio es el reducido número de
individuos evaluados, 2 anestesiólogos expertos; ya que los
resultados van a depender en gran medida de las habilidades personales y difícilmente podamos extrapolar a la
comunidad de anestesiólogos. Una tercera limitación del
estudio es precisamente la alta motivación y experiencia de
los autores en la anestesia regional y en concreto en el
BAPB que parten de una eficacia inicial del 89% en sus
bloqueos.
En conclusión y a la vista de los resultados obtenidos
pensamos que un experto en técnicas de anestesia locorregional de la extremidad superior al introducir la ecografía
en su práctica diaria al realizar un BAPB, disminuirá su eficacia y aumentará el tiempo de ejecución de la técnica en
los primeros 15 bloqueos, a partir de ahí iniciará una mejoría en sus resultados. Además, la incidencia de punciones
vasculares irá reduciéndose, lo que aumentará la seguridad
de la técnica.
AGRADECIMIENTOS
8
A la Dra. Montserrat Pons Busom, farmacéutica del
Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona, por el
análisis estadístico de los datos de este estudio y por su
colaboración en la revisión del manuscrito final.
6
4
2
BIBLIOGRAFÍA
0
10 minutos
20 minutos
Tiempo tras bloqueo
Figura 3. Resultado del bloqueo motor a los 10 y 20 minutos de finalizada la punción. Obsérvese a la mejoría en la calidad del bloqueo tras los
primeros 15 pacientes realizados, estadísticamente significativa a la exploración de los 20 minutos tras el bloqueo (+ P < 0,05; de G15 con respecto de G30 y G45). (Datos expresados en suma de los valores obtenidos para los cuatro nervios conjuntamente según la escala cualitativa de
0 a 3; rango total 0-12).
15 bloqueos de cada anestesiólogo, que mejora claramente en los siguientes 15 pacientes para desaparecer en los
últimos 15 pacientes. Las punciones vasculares con la técnica neuroestimulativa se hallan alrededor del 10%20. Los
estudios de Chan et al.6 y de Casati et al.7 no comunicaron
la incidencia de punciones vasculares.
78
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FE DE ERRATAS
En el n.º 9 (Noviembre 2010), pág. 546, de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación
se ha transcrito erróneamente en el abstract en inglés, la dosis correspondiente de fentanilo;
donde dice, “...normal saline (placebo), 15 mg of fentanyl, or 3 mg of methadone”
debe decir “...normal saline (placebo), 15 µg of fentanyl, or 3 mg of methadone”.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:74-79
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