Untitled - Bases de la Medicina Clínica

ENFERMEDADES REUMATOLOGI CAS
FI BROMI ALGI A
Dr. Daniel Pacheco Rodr íguez
Dra. Lilian Sot o
1.
RESUMEN
La fibr om ialgia ( FM) es una enfer m edad caract er izada por fat iga, t rast or nos del sueño
y dolor m úsculo esquelét ico generalizado que afect a casi a un 3% de la población en
USA. En Chile es una causa frecuent e de consult a t ant o en nivel pr im ario com o en los
consult or ios de Reum at ología. Afect a preferent em ent e a m uj eres de edad m edia.
Aunque los pacient es con FM t ienen dolor es que se pueden confundir con los de un
reum at ism o art icular, el dolor de est a enferm edad se localiza en los m úsculos y en los
ligam ent os y t endones per i art icular es, por lo que debem os clasificarla com o un
5HXPDWLVPRQRDUWLFXODUGLIXVRo 5HXPDWLVPRGHSDUWHVEODQGDVEl diagnóst ico
de FM se basa en el ex am en clínico y no puede diagnost icarse a t rav és de ex ám enes
de laborat or io dado que las im ágenes, exám enes de sangre y biopsias m uscular es son
norm ales. Su et iología es desconocida, su pat ogenia m ult ifact or ial, su t rat am ient o
incluy e educación y m edidas farm acológicas y no farm acológicas, su pronóst ico se
considera benigno ya que no pr oduce deform idades ni r educe las expect at ivas de v ida,
sin em bargo puede alt erar considerablem ent e la calidad de v ida de quienes la padecen.
2.
CUADRO CLI NI CO
En el 80% de los casos la FM se present a en m uj er es, pr efer ent em ent e en la edad
m edia de la v ida, pero puede pr esent arse a cualquier edad, incluso en niños Menos
fr ecuent em ent e afect a a hom bres, aunque en ellos puede est ar sub diagnost icada. Se
ha descrit o en práct icam ent e t odas las razas. Los sínt om as fundam ent ales de la FM
son el dolor , la r igidez m at inal o post reposo, las alt eraciones del sueño, la fat iga
general y las parest esias ( Tabla 1)
2.1
DOLOR
El m ot iv o m ás frecuent e de consult a es el dolor esquelét ico cr ónico, es decir m eses
hast a años de ev olución. El dolor puede afect ar cualquier zona esquelét ica, incluy endo
los cuat ro cuadrant es del cuerpo y el esquelet o ax ial, es decir colum na, caderas y
hom bros. Es un dolor r eal, que es m ás frecuent e e incluso m ás int enso que el de la
art r it is r eum at oidea ( AR) . En ocasiones el dolor puede com enzar en una o var ias
regiones del cuerpo, t al com o el cuello, hom br os o zona lum bar y después ext enderse
a ot ras áreas; ot ras veces el dolor es “ en t odo el cuerpo” . Ha sido descrit o de
difer ent es form as, t ales com o ardor , punzada, cansado u ot ros y puede acom pañarse
de disest esias o par est esias sin dist ribución derm at óm ica. Su int ensidad puede var iar
según la hora del día, el clim a, el nivel de act iv idad física, los pat rones de sueño el
cansancio o fat iga y el est ado t ensional. La m ayoría de los pacient es siem pr e sient e
algo de dolor, lo localizan en los m úsculos o las art iculaciones y a veces lo describen
com o m igrat or io
2.1.1 SENSI BI LI DAD ( DOLOR A LA PALPACI ON)
Los pacient es con FM t ienen al exam en físico una ser ie de “ punt os dolor osos” ( t ender
point s) o de hipersensibilidad conocidos com o “ punt os gat illo” o “ punt os
fibrom iálgicos” . Est os punt os predefinidos según cr it er ios de la Am erican College of
Rheum at ology ( ACR) son considerados “ posit iv os” cuando un pacient e r efier e dolor al
aplicar les una pr esión de 4Kg. En clínica est o se logra apr et ando con el dedo pulgar
con la fuerza necesar ia para que se blanquee la uña del dedo del exam inador. Por lo
general est os punt os no duelen en form a espont ánea, por lo que los pacient es no
refieren necesar iam ent e el dolor en ellos. Por lo t ant o, el dolor en est os punt os
aparece en el exam en físico m uchas v eces sor prendiendo al pacient e que no se había
percat ado de ellos. Los punt os dolor osos son ( Figura 1) .
1- 2
2FFLSXFLR. Bilat eral, en los punt os de inserción de los m úsculos suboccipit ales.
3- 4
&HUYLFDO LQIHULRU. Bilat eral, en los aspect os ant er ior es de los espacios
int erv ert ebrales ent r e las vért ebras C5- C7.
5- 6
7UDSHFLR. Bilat eral, en el punt o m edio del borde super ior .
7- 8
6XSUDHVSLQRVR. Bilat eral, en el punt o de or igen, supraescapular cerca del
borde m edio.
9- 10 6HJXQGDFRVWLOOD. Bilat eral, en la segundas art iculación cost ocondral, un poco
lat eral a la art iculación en la superficie super ior .
11- 12 (SLFyQGLOR. Bilat eral, 2 cm . dist al al epicóndilo.
13- 14 *O~WHR %LODWHUDO. En el cuadrant e superior ext er no de la nalga en el pliegue
ant er ior del m úsculo.
15- 16 7URFiQWHUPD\RU. Bilat eral, post erior a la pr ot uberancia t rocant érea.
17- 18 $QVHULQR. Bilat eral, en la alm ohadilla m edial grasa cerca de la línea de la
art iculación.
Aunque los prim er os est udios suger ían que las personas con FM t enían sensibilidad
sólo en est os punt os, dat os post erior es indicaron que los pacient es podían t ener
hipersensibilidad en pr áct icam ent e t odo el cuerpo. Los punt os dolor osos parecen ser
regiones donde la hipersensibilidad es m ayor. Los indiv iduos que t ienen m ás dolor
difuso habit ualm ent e t ienen m ay or núm er o de punt os dolor osos. Los punt os dolor osos
no solo m iden la hiper sensibilidad al dolor, si no t am bién cuan afligido ( GLVWUHVVHG)
est á. Fuera de conocer la ubicación de est as zonas de hipersensibilidad, el m édico debe
saber exam inar las. El exam en debe ser cuidadoso y suave, si el clínico aplica una
fuerza m ayor de la necesar ia ( 4 Kg) puede encont rar dolor en cualquier zona que no
corr esponda específicam ent e a los punt os que est á buscando. En ese caso debe
presionar con m enos fuerza, si persist e una hipersensibilidad difusa y no localizada en
los punt os fibr om iálgicos se debe pregunt ar al pacient e si el dolor es m ayor en los
punt os clásicos o en las ot ras zonas, que pueden llam arse zonas cont rol. Si la
respuest a a esa pregunt a es afirm at iva es m ás probable que el diagnóst ico
corr esponda a una FM.
2.2
FATI GABI LI DAD
La gran m ay or ía de los pacient es con FM ex per im ent a fat iga m oderada o severa,
m enor r esist encia al esfuerzo o el agot am ient o t ípico, pr opio de la gr ipe o de la falt a de
sueño. Est e sínt om a em peora después de la realización de alguna act ividad y puede
ser acom pañado de alt eraciones de la m em or ia. Con fr ecuencia la fat iga es el pr oblem a
m ás im port ant e para el pacient e, incluso m ás que el dolor, llegando al agot am ient o.
Puede asem ej arse a la que ocasiona el síndr om e de fat iga crónica ( SFC) El 50% de los
pacient es con FM t ienen t am bién cr it er ios de SFC.
2.3
ALTERACI ONES DEL SUEÑO
Los pacient es con FM pueden conciliar el sueño sin grandes dificult ades, sin em bargo
t ienen un sueño liger o o super ficial que les hace despert ar frecuent em ent e en la
noche. A m enudo el pacient e se despiert a y se levant a sint iéndose cansado, agot ado,
”apaleado” incluso después de haber dor m ido t oda la noche, dado que el problem a no
es de la cant idad u horas de sueño, si no que del t ipo o la calidad de ést e.
2.4
RI GI DEZ o ANQUI LOSAMI ENTO.
Puede ser localizada en m anos o ser difusa, aparece t em prano en la m añana o después
de per íodos de r eposo o de cam bios de la t em perat ura o hum edad relat iva.
2.5
TRASTORNOS COGNOSCI TI VOS
Est os sínt om as pueden cam biar de día en día. I ncluy en dificult ad para concent rarse,
sensación de confusión, “lent it ud m ent al”, ODSVXV de m em or ia y dism inución de la
m em or ia recient e.
2.6
ALTERACI ONES PSI COLOGI CAS Y PSI QUI ATRI CAS
Con frecuencia los pacient es con FM t ienen una personalidad psicológica v ulner able,
son aut oex igent es, cuidadosos, responsables, m orales y m et iculosos. Adem ás, en un
porcent aj e m ayor al esperado present an depr esión, ansiedad, som at izaciones, fobias y
t rast or nos de pánico. Tabla 2.
2.7
CEFALEA Y DOLORES DE LA CARA.
La m igraña o j aqueca y el síndrom e de dolor de la art iculación t em por o m andibular son
m ás frecuent es de lo esperado.
2.8
SI NTOMAS TORAXI COS
Son frecuent es los dolores t oráxicos para est ernales y las cost o condralgias
relacionados con act iv idades y post uras que obligan a inclinarse hacia adelant e
( escr ibir o t ipear ) . A v eces est os dolor es se acom pañan de disnea y palpit aciones que
pueden confundirse con una cardiopat ía. Los pacient es con FM son suscept ibles a
present ar prolapso de la válv ula m it ral, una condición cardiaca que en general no es
m ot ivo de m ayor preocupación.
2.9
SENSACI ON DE HI NCHAZON
Los pacient es refieren una “sensación de hinchazón” part icularm ent e en las m anos o
dedos, habit ualm ent e se quej an que el “anillo no le cabe”, no obst ant e al exam en físico
es m uy difícil obj et ivar ese sínt om a. No se debe olv idar que el aum ent o de v olum en es
un signo que se debe v er m ás que “sent ir”.
2.10 TRASTORNOS ABDOMI NALES
Son fr ecuent es el colon ir r it able ( 30- 60% ) , la disfagia ilógica y el síndrom e dispépt ico.
2.11 PROBLEMAS GENI TOURI NARI OS
Es posible que los pacient es se quej en de poliaquiur ia y t enesm o vesical ( 12% ) , a
veces est e cuadr o es doloroso lo que se conoce com o “cist it is int erst icial” o “vej iga
ir r it able” . En las m uj er es puede haber dism enor rea, aum ent o de los sínt om as de la FM
con la regla, v ulv odinia y dispar eunia.
2.12 OTROS
Tam bién se puede pr esent a “hipot ensión de or igen neur ológico”, sensación de
desequilibr io, “síndrom e de pier nas inquiet as” m ient ras est á despiert o en r eposo o
durant e el sueño, hiper sensibilidad a la luz y obj et os brillant es, a sonidos y a olores,
reacciones pseudo alérgicas en la piel, pseudo síndr om e de Ray naud ( 30% ) .
3.
ETI OLOGI A Y PATOGENI A
3.1
ETI OLOGI A
Hay hipót esis respect o a una agregación fam iliar en la FM ya que par ient es en pr im er
grado de pacient es con la enferm edad t ienen una fr ecuencia de FM m ayor que la
esperada. Pr obablem ent e, al igual que lo que sucede en ot ros r eum at ism os, la FM
puede expr esarse cuando una persona genét icam ent e pr edispuest a t iene cont act o con
algún fact or am bient al que puede gat illar el desarr ollo de los sínt om as. Ent r e los
fact ores am bient ales que se han considerado com o gat illant es se incluy en: t raum a
físico, especialm ent e del esquelet o ax ial; infección, com o por ej em plo par vovir us y
virus de la hepat it is C; GLVWUHVV em ocional, agudo o cr ónico. Tam bién se pueden
considerar com o induct ores a fact ores int er nos, t ales com o el hipot iroidism o;
alt eraciones inm unes, com o lo que sucede en los reum at ism os aut oinm unes y a
t rast or nos del sueño. Respect o al sueño hay est udios que han m ost rado inclusión de
ondas alfa en el sueño no REM, lo que r educe considerablem ent e la et apa I V del
sueño. Tam bién se ha descrit o ondas delt a m ás frecuent em ent e que en cont r oles, lo
cual se ha denom inado “sueño alfa- delt a” , que se r elaciona con un sueño no
reparador. Est e pat rón de sueño no es exclusivo de la FM sino que puede verse en
ot r os cuadr os de dolor crónico.
Sin em bargo, aunque hay est udios que sugier en que ex ist en m uchos de est os fact ores
est resores que pueden iniciar la enferm edad, habit ualm ent e es m uy difícil asegurar
con cert eza el rol de algún fact or en un pacient e indiv idual.
3.2
PATOGENI A
La m ay or ía de los inv est igadores cr een que el fact or m ás im port ant e que lleva al
desarr ollo de una FM es una alt eración en el sist em a ner vioso cent ral que est ar ía
relacionada con los com ponent es cent rales de la r espuest a al est r és. Los principales
com ponent es de est a respuest a son la horm ona liberadora de cort icot r opina ( CRH) y el
locus cer úleo- norepinefr ina del sist em a nerv ioso aut ónom o. Esos sist em as son capaces
de ser act ivados por una var iedad de est resores. Los dist urbios en esos sist em as
pueden afect ar los procesam ient os sensor iales y las funciones aut onóm icas y
neuroendocr inas com o se obser van en la FM. Finalm ent e ex ist en t am bién fact or es
psico- conduct uales que pueden cont r ibuir a la pat ogenia de la enferm edad.
3.2.1 ALTERACI ONES EN EL PROCESAMI ENTO SENSORI AL.
Alt eraciones de Hipersensibilidad en los Ganglios dorsales de la m edula en relación a
un aum ent o o upregulacion de los Canales de Sodio.
Est udios r espect o al dolor en pacient es con FM han dem ost rado que m uchos de ellos
no pueden det ect ar est ím ulos suav es eléct r icos, t erm ales o de pr esión, pero esos
est ím ulos en cam bio prov ocan dolor o una sensación desagradable. Eso se puede
int erpr et ar com o una dism inución del um bral del dolor . Aunque lo m ej or est udiado es
el dolor, la alt eración del procesam ient o sensor ial en la FM es generalizada, por
ej em plo m uchos pacient es exper im ent an hipersensibilidad a est ím ulos com o r uidos,
luces br illant es, olores, m edicam ent os y sust ancias quím icas. Est os sínt om as de
sensibilidad a m últ iples est ím ulos ocur r en en un núm ero im port ant e de pacient es.
Ot ras invest igaciones han dem ost rado anorm alidades neuroquím icas específicas que
pueden est ar asociadas con la t rasm isión anorm al del dolor. Es así com o se ha
dem ost rado que los pacient es con FM t ienen apr ox im adam ent e t r es veces m ay or
concent ración de sust ancia P ( SP) en el líquido céfalo raquídeo ( LCR) que los cont r oles.
El significado de est a elevación de SP en LCR no est á claro. La SP es un pépt ido pr onocicept ivo alm acenado en los gránulos secr et ores de los ner vios sensor iales y se
libera en r espuest a a una est im ulación ax onal. La SP puede t eór icam ent e der ivarse de
fibras nocicept ivas per ifér icas hiperact ivas o desde neuronas cent rales. Un niv el
elev ado de SP en el LCR no es específico de FM, dado que t am bién se ha vist o en ot r os
cuadros dolor osos com o lum bago cr ónico o ar t rosis de caderas. Es pr obable que est e
hallazgo est é r elacionado con el dolor dado que en pacient es con una enferm edad
parecida a la FM, pero con escaso o sin dolor com o la fat iga crónica, no se encuent r a.
La SP en el LCR se m ant iene est able en el t iem po o aum ent a con el t iem po en la FM,
per o no cam bia con las recaídas del dolor agudo. Los niv eles son sem ej ant es en
pacient es fibrom iálgicos con o sin alt eraciones psiquiát r icas.
3.2.2 DI SFUNCI ON HI POTALAMI CO- HI POFI SI ARI O ( HH)
Ex ist en dat os que m uest ran que el ej e HH funciona anorm alm ent e en algunos
pacient es con FM. Se ha descrit o una dism inución de la excr eción urinaria de cort isol
libr e, una liberación exagerada de ACTH en r epuest a a CRH y un r it m o diur no anorm al
en la secr eción de cort isol y ot ras horm onas. Tam bién se han not ado cam bios en la
regulación de la horm ona de cr ecim ient o ( GH) lo que sugiere una función hipot alám ica
anorm al y niveles m uy baj os de fact or de crecim ient o insulino sím il 1 ( I GF- 1) . Se ha
dem ost rado que la adm inist ración de GH r ecom binant e en est e subgr upo de pacient es
t iene beneficios clínicos, per o los alt os cost os de ese t rat am ient o y la ex ist encia de
ot r os m ás barat os y de sim ilar eficacia han lim it ado su uso.
Hay est udios que relacionan el est r és con desregulación de varios ej es cent rales,
alt eraciones de la GH y de neur opépt idos. Un int er esant e m odelo puede verse en la
Figura 2.
3.2.3 SI STEMA NERVI OSO AUTONOMO
Muchos pacient es con dolor difuso t ienen anorm alidades en la función del sist em a
nerv ioso aut ónom o. Solo un gr upo de enferm os present a est a alt eración que consist e
en un t ono sim pát ico basal baj o y una incapacidad de responder a est resor es. Las
m anifest aciones clínicas relacionadas con la disfunción aut onóm ica son la hipot ensión
ort ost át ica, la inest abilidad vasom ot ora y la disfunción v isceral.
4.
FACTORES PSI QUI ATRI COS, PSI COLOGI COS Y CONDUCTUALES.
/D)0HVXQUHXPDWLVPRGHSDUWHVEODQGDV\QRXQDHQIHUPHGDGSVLTXLiWULFD,
aún así ha habido m ucho debat e r espect o a la im port ancia de los fact ores psiquiát r icos
en la FM. Algunos aut or es piensan que t odos los sínt om as de FM son suprat ent or iales,
m ient ras que ot r os piensan que las com orbilidades psiquiát r icas t ienen la m ism a
fr ecuencia que en cualquier enferm edad crónica. Las alt eraciones del ánim o
claram ent e ocurr en con m ayor fr ecuencia en la FM. Ent re un 20% - 40% t ienen
depr esión o ansiedad concom it ant em ent e con la FM y ent re un 40% - 70% t iene alguna
alt eración psiquiát r ica en algún m om ent o de la v ida en pacient es de unidades
t erciar ias. Est as cifras son m enor es en pacient es con FM de la población general. Tal
com o en ot ras enfer m edades crónicas, en la FM t am bién se present an div ersas
alt eraciones psicosociales, ent r e ellas se dest acan los t rast or nos de conduct a
relacionados con una m ala adapt ación al dolor ( incapacidad de ar reglárselas) ; las
alt eraciones cognit ivas , com o v ict im ización y pérdida de cont rol; alt eraciones en el
ám bit o social, com o int erfer encias con el r ol y det er ior o social. Cuando el dolor
aum ent a y se hace cr ónico apar ecen nuev os problem as com o pérdida del t rabaj o,
dism inución de ingr esos, dist anciam ient o de las am ist ades. Si la r espuest a del pacient e
a est os pr oblem as es m al adapt ada es decir, abandona su t r abaj o o r ol, se aísla de
am igos, dej a sus r esponsabilidades y la act iv idad física, ent onces t erm ina abr um ado y
arr ollado por el dolor y su im pact o negat iv o. En esos casos el est r és, la im pot encia, la
ansiedad, la angust ia, la desconfianza y la som at ización em ergen y em peoran los
sínt om as. Todos est os fact ores influy en en la m anera com o los pacient es r eport an sus
sínt om as, com o y cuando acuden al m édico y com o responden a las t erapias. Tam bién
explica porqué las t erapias conduct uales han dem ost rado su ut ilidad.
5.
DI AGNOSTI CO
El diagnóst ico de la FM es clínico, no ex ist en exám enes de labor at orio ni de im ágenes
que lo sust ent en. El diagnóst ico se hace valiéndose de los crit er ios de clasificación de
la ACR form ulados en 1990. Los crit er ios son:
1. Presencia de dolor m úsculo esquelét ico generalizado por m ás de t res m eses en
cada uno de los 4 cuadrant es del cuerpo. Eso significa dolor ar r iba y debaj o de
la cint ura y en am bos lados del cuerpo.
2. Ausencia de ot ra enfer m edad sist ém ica que pudiera ser la causa del dolor.
3. Presencia de 11 de los 18 punt os dolorosos o punt os fibr om iálgicos ( ya
descrit os) con la aplicación de una presión de 4 Kg.
5.1
LI MI TACI ONES DE LOS CRI TERI OS DE CLASI FI CACI ON DE LA ACR
Los crit erios de clasificación ( CC) fuer on cr eados para uniform ar el est udio de los
pacient es r eum át icos, es decir para clasificar gr upos de pacient es con fines de
inv est igación o de seguim ient o. En r eum at ología ex ist en CC para un gran núm ero de
enferm edades incluidas art r it is AR, lupus erit em at oso sist ém ico ( LES) , Vasculit is y
ot r os. Con post er ior idad est os crit er ios se han ut ilizado con fines diagnóst icos de casos
indiv iduales para lo cual t ienen lim it aciones. En la FM las lim it aciones son las
siguient es:
1.
El paradigm a de los punt os dolor osos suger ía que los pacient es sent ían dolor
solo en esos lugares específicos. Hoy día se reconoce que los pacient es
pueden t ener hipersensibilidad en ot r os sit ios m usculares o t endíneos.
2.
El núm ero de punt os dolorosos puede var iar día a día, por lo que a veces
puede ser m enor a 11 punt os y ot ras v eces m ayor .
3.
Hay algunos pacient es que no pr esent an dolor en los 4 cuadrant es del
cuerpo. Algunos sufr en dolor en un hem icuer po y ot ros solo en la part e
super ior o inferior del cuerpo.
4.
El exam en de los punt os dolor osos puede ser m uy subj et iv o y realizado
equiv ocadam ent e puede conducir a er ror es. A v eces se confunden con los
punt os del dolor m iofascial, que es un cuadro regional que consist e en un
dolor en un punt o fibr om uscular con irradiación dist al r egional.
Aún con est as rest ricciones, los crit er ios de la ACR j unt o con la fat igabilidad, las
alt eraciones del sueño y el descart e racional de pat ologías que pueden pr esent ar dolor
difuso, son la base del diagnóst ico de FM.
La FM debe considerarse com o un síndrom e cuyo cuadro m ás caract er íst ico puede ser
ident ificado m ediant e los CC de la ACR per o que puede incluir una gran cant idad de
pacient es que no cum plen cabalm ent e con esos CC. Figura 3
6. DI AGNOSTI CO DI FERENCI AL.
El dolor difuso es el sínt om a que define la FM, sin em bargo est e cuadr o puede ser
causado por una ser ie de enferm edades. La evaluación de diagnóst ica depende de la
duración de los sínt om as, la hist or ia clínica y el exam en físico. Un dolor difuso de años
de duración es m uy probable que sea una FM, especialm ent e si se acom paña de fat iga,
alt eraciones del sueño, problem as de m em or ia y colon irr it able y en el exam en físico se
encuent ran punt os dolor osos t ípicos. Al cont r ario una persona que se present e con
dolor difuso de cort a ev olución, es decir sem anas o algunos m eses necesit a una
evaluación m ás ex haust iva. Algunas enferm edades que se acom pañan de dolor difuso
pueden v erse en la Tabla 3.
Al realizar la hist or ia el clínico debe aclarar bien el com ienzo de los sínt om as, el t ipo de
dolor, los sínt om as acom pañant es, si ex ist e exposición a algún m edicam ent o. El
exam en físico debe enfocarse a ident ificar signos de inflam ación, com o un der ram e,
sinov it is o art r it is u ot r o signo com o una debilidad obj et iva con baj a de peso o fiebr e
que son incom pat ibles con FM.
Com o m ínim o a un suj et o que se pr esent a con dolor difuso crónico debe solicit ársele
( en prim era evaluación, si no los t iene hechos) un hem ogram a com plet o y VHS,
pruebas de función hepát ica com o t ransam inasas y fosfat asas alcalinas, pr uebas de
función renal com o nit r ógeno ur eico y creat inina, pruebas t ir oideas com o T3, T4 y TSH,
adem ás de glicem ia y event ualm ent e calcem ia y PTH si ex ist en sospechas fundadas de
hipeparat ir oidism o. No debe som et erse a est os pacient es a m últ iples exám enes de
laborat or io o de im ágenes, dado que est os son irr elevant es e innecesarios y m ás bien
reflej an un desconocim ient o del m édico r espect o al diagnóst ico, lo que es percibido
por el pacient e aum ent ando su desconfianza, angust ia y dolor. Dado que la FM es
m enos fr ecuent e en los hom br es se ha sugerido en ellos un est udio m ás agr esiv o,
especialm ent e buscando apnea del sueño e infección por v ir us de la hepat it is C.
La sobre posición de FM y reum at ism os aut o inm unes o enferm edades del t ej ido
conect ivo ( ETC) m erecen una at ención especial. Al inicio est as enferm edades m uchos
indiv iduos se present an con dolor difuso. Tam bién pacient es con AR o LES
diagnost icadas m ucho t iem po ant es pueden pr esent ar una FM t ípica ( FM secundar ia) o
en ocasiones al com enzar a dism inuir un t rat am ient o est er oidal se puede present ar un
cuadro sem ej ant e a la FM. Al cont rar io en ocasiones la FM se pr esent a con un
síndrom e sem ej ant e al Ray naud, er it em a m alar evanescent e y piel con aspect o de
OLYHGR UHWLFXODULV. En t odos est os casos el diagnóst ico diferencial es clínico, ORV
H[iPHQHVGHODERUDWRULRLQPXQROyJLFRQRHVWiQLQGLFDGRVQLHQHOGLDJQyVWLFR
GH )0 QL HQ HO GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO FRQ ODV HQIHUPHGDGHV DXWR LQPXQHV
Dicho de ot ra form a la presencia de dolor difuso no es suficient e para plant ear el
diagnóst ico de una enferm edad del t ej ido conect iv o y si no hay ot r os elem ent os
clínicos sugerent es, los exám enes inm unor eum at ológicos no serán de ut ilidad. 5.
TRATAMI ENTO
En la act ualidad el t rat am ient o de la FM se considera m ás un art e que una ciencia y ya
que no hay un t rat am ient o definit iv o, se enfoca hacia el m anej o de los sínt om as. De la
m ism a form a com o las m anifest aciones clínicas var ían am pliam ent e ent r e pacient es
dist int os, así t am bién var ían las form as de t rat am ient os que t ienen éx it o. Hay
difer ent es grados de com prom iso y lo que sirv e para un pacient e puede no ser út il en
ot r o. En pr im er lugar, form ando part e del t rat am ient o, est á la act it ud del m édico que
debe pr ogram ar una consult a pr olongada o una ser ie de visit as cuando el diagnóst ico
es considerado. En ese t iem po debe explorar cuidadosam ent e los sínt om as, ident ificar
los que son m ás preocupant es para el pacient e, det erm inar los im pact os de las
m olest ias en los difer ent es aspect os de la v ida, int ent ar percibir cuales son las causas
de las m olest ias y cuales son los elem ent os gat illant es o est resor es. Se debe t ener una
act it ud com prensiva pero segura y franca. En la m ayor ía de los casos es beneficioso
”m arcar” al indiv iduo con el diagnóst ico y ayudarlo a ent ender sus sínt om as. En
algunos indiv iduos est o puede ser inicialm ent e dañino, sobr e t odo si no es
acom pañado por una adecuada inform ación y educación respect o a la enferm edad.
5.1
EDUCACI ON
La educación es una int er vención dem ost rada com o eficaz en el m anej o t erapéut ico
del pacient e con FM. Es m uy im port ant e explicar a los pacient es cuales son los rasgos
m ás relevant es de la enferm edad y DTXHVHHQIUHQWDQDQWHHVWHGLDJQRVWLFR.
Lo pr im er o que deben saber los pacient es es que se t rat a de una enferm edad r eal
per o benigna, es decir que no le va a pr ov ocar deform idades ni lim it aciones físicas y
que no es una enferm edad progr esiva com o la art rosis, la AR, o el LES, per o que sin
em bargo alt era r adicalm ent e la calidad de v ida. El m édico debe abor dar la educación
de una form a posit iva, dej ando siem pr e abiert a la gran pr obabilidad de que la
enferm edad se pueda m anej ar. Debe explicar que el t rat am ient o incluy e m edidas
farm acológicas y no farm acológicas; que ent re las m edidas far m acológicas usará
ant idepresivos, aunque el pacient e no se sient a depr im ido; que la r espuest a es lent a y
que la duración es prolongada, m eses o años, porque la condición es crónica. Muchos
pacient es con esa infor m ación son capaces de adquirir est rat egias de adapt ación. En
cada visit a el m édico puede abordar algunos de los difer ent es aspect os de la
enferm edad para que el pacient e com prenda que lo que sient e est á relacionado con su
FM y no con una enferm edad dist int a y m ás peligrosa.
5.2
TERAPI A FARMACOLOGI CA
El concept o de Dom inios: Act ualm ent e ex ist e consenso en enfocar el m anej o de los
sínt om as que caract er izan la FM en difer ent es GRPLQLRV com o a. Dolor b.
Alt eraciones del Sueño c. Fat igabilidad d..Punt os sensibles. Est e enfoque perm it e
aclarar cual GRPLQLR se encuent ra pr edom inando en cada pacient e, en difer ent es
m om ent os y elegir la t erapia m as apr opiada para cada indiv iduo.
Los ot ros concept os fundam ent ales a considerar son que los fárm acos deben usarse
DVRFLDGRs e inicialm ent e en EDMDVGRVLV, para ev it ar abandonos por reacciones
adversas; adem ás deben ser indicados con hor ario y duración de t r at am ient o, que
debe ser prolongada o perm anent e, para ev it ar que la pacient e solo los t om e cuando
est a en cr isis o por cort os per iodos.
Terapia básica.
Los com puest os t r icíclicos, t ales com o el ant idepresiv o am it r ipt ilina y el r elaj ant e
m uscular ciclobenzapr ina, son los m edicam ent os m ás est udiados en el t rat am ient o de
la FM. La m ayor dificult ad de su uso es det er m inar la dosis adecuada. En general se
usan dosis m enores a las ut ilizadas para la depresión. Deben ser adm inist radas var ias
horas ant es de acost arse, ent r e las 20 y 21 hr. Se debe part ir con dosis baj as AMT 25
m g o CBZ 5- 10 m g. Post erior m ent e se puede aum ent ar est as dosis. Dado los efect os
adversos de los ant idepr esiv os t ricíclicos t am bién se ha ensayado con buenos
result ados con los inhibidor es select ivos de la r ecapt ación de ser ot onina ( I SRS) , com o
la fluox et ina y la sert ralina. Est os m edicam ent os se usan en la m añana, fluox et ina 20
m g o sert ralina 50 m g. Tant o los AMT com o los I SRS se deben em plear aún en
ausencia de depr esión y su obj et iv o pr im ordial es m ej orar las alt eraciones del sueño
del pacient e.
Medicam ent os m ás ut ilizados según dom inio pr edom inant e.
a. 'RORU en est e dom inio han dem ost rado m ay or eficacia fárm acos com o los
inhibidor es de r ecapt acion duales ( Duloxet ina o Milnacipram ) o Alfa 2 delt a
ligando ( pregabalina) , asociados a Tram adol/ Paracet am ol, y en casos difíciles
Ondasent ron- Tropiset r on
b. 7UDVWRUQRVGHOVXHxR: m ej ores result ados han m ost rado los Alfa 2 delt a
ligando o Am it r ipt ilina 25 m g/ día, o Ciclobenzaprina , o Pram ipexole ,o
Zolpidem ( y / o Zoplicona) en asociación con TERAPI A COGNI TI VO CONDUCTUAL
c. )DWLJDELOLGDG Ant idepresivos t riciclicos ( ATC) o Alfa 2 delt a ligando
recapt acion duales . Sin efect o Ciclobenzaprina
o I nh. De
d. 3XQWRVVHQVLEOHV : ATC o Dulox et ina . Sin efect o Ciclobenzapr ina. Adem ás
debe asociarse Ej ercicios aer óbicos baj a int ensidad
Ot r os m edicam ent os que pueden ut ilizarse son gabapent ina en dosis de 300- 900 m g,
el t ram adol que debe usarse con pr ecaución, en for m a int er m it ent e y nunca com o el
m edicam ent o m ás im port ant e. Solo en casos de una gran angust ia o ansiedad se
pueden usar ansiolít icos com o el alprazolam o clonazepan, los que no m ej oran el dolor
y deben ev it arse.
Los ant i inflam at or ios no est er oidales ( AI NEs) no son út iles en el t rat am ient o de la FM,
per o se pueden agr egar si ex ist e alguna causa de dolor propiocept iv o agr egado. Los
cort icoides por v ía general no t ienen ninguna indicación en la FM. El uso de cort icoides
locales en los punt os dolorosos se realiza solo excepcionalm ent e y en ocasiones
pueden ser perj udiciales.
5.3
TERAPI A NO FARMACOLOGI CA
5.3.1 EJERCI CI OS
Los ej ercicios aeróbicos, de acondicionam ient o cardiovascular y m uscular, son út iles en
el t rat am ient o de la FM porque t ienen efect os ant idepresivos y aum ent an la sensación
de bienest ar y aut o cont rol. Al inicio se debe t ener cuidado porque los pacient es
pueden exper im ent ar un em peoram ient o de los sínt om as inm ediat am ent e después de
haber los realizados. Se debe com enzar con esfuerzos pequeños y observar la
t olerancia a ellos. Se r ecom iendan ej ercicios de baj o im pact o com o ej ercicios en el
agua, nadar , cam inar o ej ercicios est acionarios com o cint a o biciclet a est át ica.
Post er iorm ent e se puede aum ent ar la ex igencia siem pre según la t olerancia. Se
recom iendan sesiones de elongaciones ant es y después de los ej ercicios. Se deben
ev it ar los ej ercicios de im pact o y los cont ra r esist encia.
5.3.2 TERAPI A CONDUCTUAL COGNI TI VA.
Se refiere a pr ogram as de educación est r uct urada enfocados a enseñar al pacient e
dest rezas que podrá usar para “arr eglárselas” con su FM. Se ha dem ost rado efect iva
en m ej orar el dev enir de pacient es con enferm edad crónica. Debe ser m uy específica
para la pat ología. I ncluye: t écnicas de relaj ación, aprender a buscar el “r it m o” pr opio
en las act ividades de la vida diar ia, program ación de act iv idades placent eras, t écnicas
de im ágenes visuales agradables, plant eam ient o de est rat egias de dist racción,
enfr ent am ient o y r esolución de problem as, cont rol de m et as y obj et iv os. El obj et ivo de
est as t erapias es dar al pacient e las her ram ient as para que pueda obt ener un m ej or
cont r ol de la enferm edad. El clínico debe m encionar le al pacient e la ex ist encia de est as
t écnicas y plant ear le que debe desar rollar las, obviam ent e el concurso de un psicólogo
es fundam ent al para lograr alcanzar las.
5.3.3 TERAPI AS COMPLEMENTARI AS
Est as t erapias incluy en acupunt ura, m anipulación quir opráct ica, ELRIHHGEDFN t erapias
de liberación m iofacial “aplicación de las m anos” y ot ras. Todas est as t écnicas son de
m uy dudosa efect ividad y se recom ienda que el m édico no las r ecom iende. Si el
pacient e las quier e realizar se debe observar si los result ados son neut r os, delet éreos o
beneficiosos y acordar con él si t ienen un cost o- beneficio adecuado.
5.3.4 RECOMENDACI ONES
Casos lev es: Educación, ej ercicios aer óbicos y elongación, CBZ 0,5 m g en la noche ó
0,5 en la noche y alm uerzo.
Casos m oderados ( m ay or ía) : Educación, ej ercicios aer óbicos, AMT dosis inicial 12,5- 25
m g en la noche, que puede aum ent arse a 50 m g.
Casos sever os: Educación, ej ercicios aer óbicos, AMT 25 m g en la noche y fluox et ina 20
m g en la m añana. Se puede aum ent ar AMT a 50 m g y fluox et ina a 40 MG Se pueden
Casos m uy severos: A lo ant er ior se pueden agregar analgésicos pur os com o t ram adol
10 got as,1 a 3 veces en el día. Se puede int ent ar con gabapent ina iniciando con 300
m g.
6.
DERI VACI ON
Siem pr e es im port ant e que un Reum at ólogo ev alúe al m enos una v ez al pacient e con
FM, con m ay or razón si ex ist en dudas diagnóst icas o si no hay r espuest a a la t erapia
inst aurada. Si hay un pr edom inio de depresión u ot ros pr oblem as psiquiát r icos se debe
pedir el apoy o de salud m ent al y psiquiat r ía para el t rat am ient o de ese com ponent e.
Recordar que la “psicot erapia” no es suficient e para la depr esión ni para la FM.
7.
PRONOSTI CO
Un 25% de los pacient es
j óvenes y los que t ienen
result ados. Los pacient es
o int er m it ent e de m enor
por años.
pueden r em it ir su enferm edad después de 2 años. Los m ás
pr esent aciones m enos severas t ienden a pr esent ar m ej or es
que r esponden pueden cont inuar refir iendo dolor persist ent e
niv el y t olerable. Los m edicam ent os pueden ser necesar ios
BI BLI OGRAFI A RECOMENDADA
J Klippel, Edit or. Fibr om yalgia and Diffuse Pain Sy ndrom e. I n Pr im er on t he Rheum at ic
Diseases. Edit ion 12. At lant a 2001. D J Clauw , MD. Pags. 188- 193
D Pacheco, Edit or . Fibr om ialgia. En REUMA, Reum at ología para Médicos de At ención
Pr im ar ia. Tangram Ediciones. Sant iago 2002. I r ene Cast ro. Pags. 119- 128.
Rheum at ic Disease Clinics of Nort h Am er ica. Fibrom yalgia. May 2002.
Wolfe F, Sm yt he HA, Yunus MB et al. The Am er ican College of Rheum at ology Cr it er ia
for t he Classificat ion of Fibrom yalgia. Report of t he Mult icent er Cr it er ia Com m it t ee.
Art hr it is Rheum 1990; 33: 160- 162
Wolfe F, Ross K, Anderson J et al. The pr ev alence and charact er ist ic of fibrom yalgia in
t he general populat ion. Art hr it is Rheum 1995; 38: 19- 28.
Goldenberg DL, Mossey Cj , Schm id CH. A m odel t o asses sever it y and im pact of
fibrom yalgia. J Rheum at ol 1995; 22: 2313.
Godfr ey RG. A guide t o t he underst anding and use of t r icyclic ant idepr essant in t he
ov erall m anagem ent of fibrom yalgia and ot her s chronic pain sy ndr om es. Arch I nt ern
Med 1996; 156: 1047- 1052.
www.art hr it is.org
www.gr upoaulam edica.com
www.fm part nership.org
7DEOD
Sínt om as clínicos fundam ent ales de la fibr om ialgia
Sínt om a
%
1.
2.
3.
4.
5.
100
75- 85
55- 75
55- 95
al inicio
Dolor
Rigidez m at inal o post reposo
Alt er aciones del sueño
Fat iga general
Par est esias
7DEOD
Co- m orbilidad psiquiát r ica en la fibr om ialgia
Morbilidad
% act ual
Depr esión
Dist im ia
Trast or no de pánico
Fobia sim ple
Ept st ein y cols,1999
% ant ecedent e
22
10
7
12
68
16
16
7DEOD
Condiciones que
fibrom ialgia.
sim ulan
fibrom ialgia
o
se
pr esent an
concom it ant em ent e
con
Com unes
Hipot ir oidism o
Medicam ent os, especialm ent e hipolipem iant es y m edicam ent os ant iv ir ales
Síndr om es de com pr esión neur ológica, especialm ent e síndrom e del t únel
carpiano de ev olución prolongada y est enosis cerv ical
Polim ialgia r eum át ica
I nfecciones v irales, especialm ent e v ir us de la hepat it is C y par vov ir us.
Apnea del sueño
Menos com unes
Enferm edades aut o inm unes de r ecient e com ienzo, com o LES, RA, polim iosit is
Enferm edades endocr inológicas, com o enferm edad de Addison, síndrom e de
Cushing e hiperparat ir oidism o
Abandono de t rat am ient o est er oidal, pr ogr am ado o no program ado
Síndr om e de m ialgia eosinofilia
Neoplasias
)LJXUD3XQWRV)LEURPLiOJLFRV
)LJXUD(VWUpVGLVIXQFLyQGHEDURUHFHSWRUHV\GRORU
Est rés crónico
Dism inución de bet aendorfinas y encefalinas
Dism inución de r ecept or es opioides
en bar or ecept or es
Dism inución del um bral del dolor
Dolor
)LJXUD +D\ SDFLHQWHV FRQ )0 TXH QR FXPSOHQ FRQ ORV FULWHULRV GH
FODVLILFDFLyQGHOD$PHULFDQ&ROOHJHRI5KHXPDWRORJ\
FIBROMIALGIA
FM
según
CC ACR
CASOS CLI NI COS.
Caso 1.
AMJ. Muj er de 53 años que r efier e pr esent ar dolor en hom br os, brazos, m anos y cuello
desde hace m eses, adem ás refier e gran com pr om iso del est ado gener al, decaim ient o y
cansancio durant e el día. Est e dolor lo t iene por años con exacerbaciones fr ecuent es.
Su cuadro act ual dat a desde hace unos t r es m eses y ha sido progresiv o. Refier e que el
dolor es persist ent e y que frecuent em ent e es en t odo el cuerpo. Al int er rogar la
t am bién m anifiest a t ener dolor cer v ical, lum bar y en piernas y que am anece m uy
cansada, adolor ida, con sueño y apaleada. Tiene ant ecedent es de cefaleas a r epet ición
que t rat a con ant i j aquecosos. Ha consult ado var ios m édicos que la han est udiado con
exám enes de sangre, radiografías ( Rx ) de colum na cerv ical, lum bar y la últ im a vez con
Rx de colum na t ot al y una cint igrafía ósea. La Rx cerv ical m uest ra discopat ías,
uncoart rosis y ot r os fenóm enos degenerat ivos. De la Rx lum bar y t ot al solo t rae el
inform e que indica espondilosis, espóndil art rosis y xifo- escoliosis lev e dorso lum bar .
La cint igrafía m uest ra capt ación en codos y m anos de caráct er degenerat ivo o
inflam at or io. Ha t om ado k et oprofeno, diclofenaco, celecoxib ( celebra) sin r esult ados.
Tom a adem ás alprazolam 0,5 m g para dorm ir.
Not a. La pacient e est á ansiosa, desconfiada y algo agr esiva en su r elación con el
m édico.
¿Qué dat os pr egunt ar ía en la anam nesis?
Si duerm e bien o se despiert a var ias v eces en la noche.
Si duerm e “bien” ¿Por qué am anece cansada?
Si hay alguna art iculación que se haya inflam ado, t rat ar de difer enciar
“hinchazón” pasaj era m at inal, de un verdadero aum ent o de v olum en que haya sido
vist o por el pacient e.
Si ha t enido lim it aciones o ha podido hacer sus act ividades pese al dolor.
Si t iene parest esias en las m anos, m at inales.
Si t om a algún ot ro m edicam ent o, especialm ent e hipolipem iant es.
Se debe int err ogar r espect o a cualquier com pr om iso ext ra art icular par a desechar ot ra
enferm edad r eum at ológica. Fot osensibilidad, er it em a, alopecia et c.
PREGUNTAS
1. ¿Qué buscaría en el exam en físico?
Respuest as esperables:
Exam inar bien las art iculaciones para descart ar sinov it is
Det erm inar si el dolor es art icular o no art icular
Buscar signos de inflam ación local
Exam inar los punt os dolor osos con cuidado
Buscar los “punt os fibr om iálgicos”
2. ¿Qué buscaría en los exám enes de laborat or io que t rae?
Respuest a:
Nor m alidad
3. ¿Qué piensa de la cint igrafía y las Rx que t rae?
Respuest a:
Son t ot alm ent e inespecíficas. Cualquier persona sin dolor puede t ener los
m ism os hallazgos.
4. ¿Qué exám enes pedir ía?
Respuest a esperable:
Hem ogram a y VHS, si no t iene uno r ecient e, nit r ógeno ur eico, glicem ia,
t ransam inasas, fosfat asas alcalinas, T3, T4, TSH.
5. ¿Cóm o lo t rat ar ía si est á de acuerdo con el diagnóst ico de fibr om ialgia?
Caso 2.
Muj er de 60 años, con dolores difusos m úsculo esquelét icos desde hace años, con
ant ecedent es de depr esión m ay or y en t rat am ient o con fluox et ina 20 m g y clonazepan
1 m g en la noche. Hace años consult ó a un Reum at ólogo quien le hizo el diagnost ico
de fibr om ialgia ( FM) y la t rat ó con am it r ipt ilina. Ese t rat am ient o lo usó por algunos
m eses y post er iorm ent e lo dej ó porque se sint ió m ej or y le producía sequedad de
m ucosas y palpit aciones. Desde ent onces ha t enido m uchas “r ecaídas” de su FM que
ha t rat ado con analgésicos y ant iinflam at or ios, sin em bargo desde que est á con
fluoxet ina y ansiolít icos se sient e m ej or. Adem ás t om a at orvast at ina por dislipidem ia.
Su cuadro act ual com ienza hace unos dos m eses con dolor cerv ical, dorsal alt o,
hom bros, brazos; m enos int ensam ent e t iene dolor en zona lum bar y m uslos. Junt o con
el dolor refiere decaim ient o y cansancio que se acent úa durant e el día, refiere falt a de
apet it o y una dism inución de 2 kg de peso. Am anece adolor ida y m uy rígida de m anos
y zona cérv ico dorsal. Pacient e se sient e m uy angust iada y preocupada por su
enferm edad, no r efier e cefalea.
Al exam en hay sensibilidad en m usculat ura de las zonas m encionadas en la anam nesis,
y se cont abilizan 10 punt os FM posit ivos. No hay signos inflam at or ios art iculares ni
déficit de la fuerza m uscular.
PREGUNTAS
1.
¿Qué exám enes pedir ía?
1. Hem ogram a y VHS
2. Prot eina C r eact iva
3. Cint igram a óseo con t ecnesio
4. Fact or Reum at oideo
5. Ant icuerpos ant inuclear es
A. Solo 1 cor rect a
B. 1 y 2 corr ect as
C. solo 3 corr ect a
D. t odas corr ect as
E. solo 4 y 5 corr ect as
Respuest a corr ect a: B
La pacient e se r ealizó exám enes de laborat or io que m ost rar on Hem at ocr it o 36% ,
Leucocit os 10.000 por m m 3, fórm ula leucocit aria norm al. VHS 80 m m / hr , PCR 80
( norm al < 20)
2.
1.
2.
3.
4.
¿Qué hipót esis diagnóst ica es/ son pr obables y se debe/ n est udiar?
Fibr om ialgia ( FM)
Miopat ía por hipolipem iant es
Polim ialgia r eum át ica ( PMR)
Neoplasia ocult a
A.
B.
C.
D.
Solo 1 es corr ect a
Solo 2 es corr ect a
Solo 3 es corr ect a
3 y 4 son corr ect as
E. Todas son cor rect as
Respuest a cor r ect a es D. El cuadr o es m uy suger ent e de una PMR en una pacient e que
ant es t enía m uy pr obablem ent e una FM ( no hay r elación ent r e am bas)
La neoplasia ocult a no se puede descart ar y debe ser est udiada.
Caso 3.
Muj er de 42 años que t rabaj a com o secret ar ia en una AFP, r efier e desde hace algo
m ás de un año cansancio progr esiv o y dolores m úsculo esquelét icos difusos y
difíciles de sist em at izar . En general le duele t odo, pero especialm ent e las m anos, el
lado der echo m ayor que el izquierdo, el cuello y la zona lum bar. Muy t ensa, r efier e
t am bién cefalea y dolor en la zona t em poral de la car a, lado der echo. Duerm e m al
y t iene insom nio del despert ar. Am anece cansada. Reint err ogada r econoce t ener
“horm igueos” y adorm ecim ient os en m anos y ant ebrazos en la m añana, y durant e
el día m ient ras t rabaj a. Tam bién refiere am anecer con las m anos “hinchadas” y que
no le cabe la argolla en el dedo. Tiene ant ecedent es de depr esión por lo que est uv o
en t rat am ient o por 6 m eses hace 3 años at rás. Al exam en físico no hay art r it is ni
déficit m uscular , solo un aspect o edem at oso m uy sut il de las m anos. Present a dolor
a la palpación en am bos epicóndilos, en la zona superior del cuello, en el dorso a
niv el de supraespinosos, a niv el paraest er nal alt o, en la zona ext erna de glút eos y
a niv el int er no de r odillas ( bursa anser ina) La hipersensibilidad es bilat eral, m as
acent uada en el lado derecho. Recient em ent e se r ealizó un hem ogr am a y VHS, T3,
T4 y TSH Perfil bioquím ico, GOT, CK t ot al Rx cerv ical que result aron norm ales.
PREGUNTAS.
1. ¿Qué exam en le pedir ía para com plet ar el est udio?
A. Ninguno
B. Radiografía cerv ical y lum bar
C. Elect r om iografía, para est udiar nerv io m ediano
D. Repet ir ía t odos los exám enes.
E. TAC cer v ical.
Respuest a cor rect a es C. La pacient e t iene sínt om as suger ent es de síndr om e del t únel
carpiano, que efect ivam ent e r esult ó ser posit iv o m ost rando ondas agudas posit ivas y
pot enciales de inserción en t er rit or io del nerv io m ediano bilat eral.
2. ¿Cuál/ cuales son las hipót esis diagnóst icas m ás probables de su cuadro act ual?
1.
2.
3.
4.
A.
B.
C.
D.
E.
Síndr om e del t únel carpiano ( STC)
Fibr om ialgia
Cer v icobraquialgia bilat eral
Polim iosit is
Solo 1 es corr ect a
Solo 2 es corr ect a
Solo 4 es corr ect a
1 y 2 son corr ect as
Todas pueden ser cor rect as
El pacient e t iene un a Fibrom ialgia porque cum ple con las caract eríst icas de la
enferm edad y adem ás un STC por la EMG. Una vez t rat ado el STC ( quir úrgicam ent e)
hubo gran aliv io de las parest esias. Post er iorm ent e debió seguir t rat am ient o con
ciclobenzapr ina ½ com prim ido en la noche y alm uerzo.