1 Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester

Aviso de Normas de Privacidad
Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester
10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level
Rochester, N. Y. 14625-2662
(585) 267-4034, Fax (585) 267-4037
Este Aviso describe como se puede usar y revelar la información médica sobre de usted y como puede tener
acceso a esta información. Por favor revísela cuidadosamente.
Si tiene alguna pregunta sobre esta Aviso, por favor contacte a nuestro Agente de Privacidad
Este Aviso de Normas de Privacidad describe como podemos usar y revelar su información protegida de salud para
llevar a cabo nuestro tratamiento, pago u operaciones de cuidados de salud y para otros propósitos que son
permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos para tener acceso y control de su información
protegida de salud. “Información protegida de salud” es información sobre usted, incluyendo información
demográfica, que puede identificarlo y que se refiere a su salud física o mental o condición pasada, presente o futura
y a los servicios de cuidados de salud correspondientes.
Estamos obligados a guiarnos por los términos de este Aviso de Normas de Privacidad y podemos cambiarlos en
cualquier momento. El nuevo aviso será efectivo para toda información protegida de salud que mantengamos en ese
momento. Le entregaremos cualquier revisión del Aviso de Normas de Privacidad si llama a la oficina y solicita que
le enviemos una copia por correo, o usted puede pedir una en el momento de su próxima cita.
1.
Usos y Revelaciones de Información Protegida de Salud
Usos y Revelaciones de Información Protegida de Salud de Acuerdo a su Consentimiento Escrito
Su médico usará o revelará su información protegida de salud tal como se describe en esta Sección 1. Su
información protegida de salud puede ser usada y revelada por su médico, por el personal de nuestra oficina y por
otros fuera de la oficina que estén envueltos en su cuidado y tratamiento con el propósito de darle servicios de
cuidados de salud. Su información protegida de salud también puede ser usada y revelada para pagar las facturas de
sus cuidados de salud y para respaldar el rendimiento de la práctica del médico.
A continuación hay ejemplos de tipos de usos y revelaciones de su información protegida de cuidados de salud que
se le permite hacer a la oficina del médico una vez que usted ha firmado nuestro formulario de consentimiento.
Estos ejemplos no son para dar detalles sino para describir los tipos de usos y revelaciones que pueden ser hechos
por nuestra oficina una vez que usted ha dado consentimiento.
Tratamiento: Usaremos y revelaremos su información protegida de salud para proveer, coordinar, o administrar su
cuidado de salud y cualesquiera de los servicios afines. Esto incluye la coordinación o administración de su cuidado
de salud con una tercera persona que ya ha obtenido el permiso suyo para tener acceso a su información protegida de
salud. Por ejemplo, podríamos revelar su información protegida de salud, cuando sea necesario, a una agencia
domiciliaria de salud que le proporciona cuidados a usted. También revelaremos la información protegida de salud a
otros médicos que pueden estarlo tratando, cuando tengamos el permiso necesario de parte suya para revelar su
información protegida de salud. Por ejemplo, su información protegida de salud puede dársele al médico a quien
usted ha sido referido para asegurar que él tiene la información necesaria para diagnosticarlo o tratarlo.
Además, ocasionalmente podemos revelar su información protegida de salud a otro médico o proveedor de cuidados
de salud (Ej.: especialista o laboratorio) que, a solicitud de su médico, se ve envuelto en su cuidado al dar asistencia
a su médico en el diagnóstico o tratamiento de su cuidado de salud.
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Pagos: Usaremos su información protegida de salud, cuando se necesite, para obtener el pago por los servicios de
cuidados de salud dados a usted. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro de salud puede
emprender antes que éste apruebe o pague los servicios de cuidados de salud que recomendamos para usted tales
como: tomar una determinación de elegibilidad o cobertura para beneficios de seguro, reexaminar servicios dados a
usted por necesidad médica, y emprender actividades críticas de utilización. Por ejemplo: obtener aprobación de
estadía en un hospital puede requerir que se revele a propósito su información protegida de salud al plan de salud
para obtener la aprobación de admisión.
Operaciones de Cuidados de Salud: Podemos usar o revelar, cuando se necesite, su información protegida de
salud para apoyar las actividades profesionales de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, pero no se
limitan a evaluación de calidad, evaluación de empleados, entrenamiento de estudiantes de medicina,
licenciamiento, mercadeo y recaudación de fondos, y conducir o hacer arreglos para otras actividades de negocio.
Por ejemplo: podemos revelar su información protegida de salud a estudiantes de escuelas de medicina que vean
pacientes en nuestra oficina. Además, podemos usar una hoja de asistencia en el escritorio de registro donde se le
pedirá que escriba su nombre y que indique su médico. También podemos llamarlo por su nombre en la sala de
espera cuando su médico esté listo para verle. Podemos usar o revelar su información protegida de salud, cuando sea
necesario, para contactarle y recordarle de su cita.
Compartiremos su información protegida de salud con terceras personas o “asociados” que realizan actividades
varias (Ej. : cobro, servicios de transcripción) para la práctica. En cualquier momento que un arreglo entre nuestra
oficina y algún asociado implique el uso o revelación de su información protegida de salud, tendremos un contrato
escrito que contenga los términos que protegerán la privacidad de su información protegida de salud
Podemos enviarle recordatorios de citas, llamarle para cambiar citas, o verificar la información.
Podemos usar o revelar su información protegida de salud, cuando sea necesario, para darle información sobre
alternativas de tratamiento u otros beneficios relativos a la salud y servicios que pueden ser de interés para usted.
También podemos usar y revelar su información protegida de salud en otras actividades de mercadeo. Por ejemplo,
su nombre y dirección pueden ser usados para enviarle a usted un boletín sobre nuestra práctica y los servicios que
ofrecemos. También podemos enviarle información sobre productos o servicios que creemos que pueden ser de
beneficio para usted. Puede hacer contacto con nuestro Contacto de Privacidad para solicitar que estos materiales no
le sean enviados a usted.
Usos y Revelaciones de Información Protegida de Salud en Base a su Autorización Escrita
Otros usos y revelaciones de su información protegida de salud serán hechos solamente con su autorización escrita,
a menos que de otra manera sea permitido o requerido por la ley tal como se describe abajo. Usted puede revocar
por escrito esta autorización en cualquier momento, excepto hasta el punto que su médico o la práctica de su médico
ha tomado una iniciativa de resguardo en el uso o revelación indicado en la autorización.
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Otros Usos y Revelaciones Permitidos y Requeridos que Pueden Ser Hechos Con
Su Consentimiento, Autorización u Oportunidad de Objetar
Podemos usar y revelar su información protegida de salud en las siguientes instancias. Usted tiene la oportunidad de
estar de acuerdo u oponerse al uso o revelación de toda o una parte de su información protegida de salud. Si usted no
está presente o en condición de estar de acuerdo u oponerse al uso o revelación de la información protegida de salud,
entonces su médico puede, usando un juicio profesional, determinar si la revelación es para su mayor provecho. En
este caso, solamente será revelada la información protegida de salud que es pertinente a su cuidado de salud.
Otros Envueltos en Su Cuidado de Salud: A menos que usted se oponga, podemos revelar a un miembro de su
familia, un pariente, un amigo cercano o a cualquier otra persona que usted identifique, su información protegida de
salud que se relaciona directamente con el envolvimiento de esa persona en su cuidado de salud. Si usted no puede
estar de acuerdo u oponerse a tal revelación, nosotros podemos revelar tal información lo necesario si determinamos
que ésto es para su mayor provecho basados en nuestro juicio profesional. Podemos usar o revelar la información
protegida de salud para notificar o ayudar a notificar a un miembro de familia, representante personal o cualquier
otra persona que sea responsable por el cuidado de su situación, condición general o muerte. Finalmente, podemos
usar o revelar su información protegida de salud a una entidad pública o privada que esté autorizada para ayudar en
esfuerzos de socorro por desastre y para coordinar los usos y revelaciones a la familia o a otros individuos envueltos
en su cuidado de salud.
Emergencias: Podemos usar o revelar su información protegida de salud en una situación de tratamiento de
emergencia. Si ésto pasa, su médico tratará de obtener su consentimiento tan pronto como sea razonablemente
práctico después del tratamiento. Si su médico u otro médico en la práctica están requeridos por la ley a que le den
tratamiento a usted y el médico ha tratado de obtener su consentimiento pero no ha podido obtenerlo, él o ella
todavía pueden usar o revelar su información protegida de salud para tratarlo.
Barreras de Comunicación: Podemos usar o revelar su información protegida de salud si su médico u otro médico
en la práctica intenta obtener consentimiento de usted pero no puede hacerlo debido a enormes barreras de
comunicación y el médico determina, usando un juicio profesional, que usted trató consentir al uso o revelación bajo
tales circunstancias.
Otros Usos y Revelaciones Permitidos y Requeridos que Pueden Ser Hechos Sin Su Consentimiento,
Autorización u Oportunidad de Objetar
Podemos usar o revelar su información protegida de salud en las siguientes situaciones sin su consentimiento o
autorización. Estas situaciones incluyen:
Requerimiento Por Ley: Podemos usar o revelar su información protegida de salud hasta el punto que el uso o
revelación sea requerido por la ley. El uso o la revelación serán hechos en cumplimiento con la ley y estarán
limitado a las exigencias pertinentes de la ley. Usted será notificado, como se requiere por ley, de cualquiera de tales
usos o revelaciones.
Salud Pública: Podemos revelar su información protegida de salud para actividades y propósitos de salud pública a
una autoridad de salud pública que le es permitido por ley colectar o recibir la información. La divulgación será
hecha con el propósito de controlar una enfermedad, lesión o incapacidad. También podemos divulgar su
información protegida de salud, por orden de la autoridad de salud pública, a una agencia gubernamental extranjera
que esté colaborando con la autoridad de salud pública.
Enfermedades Transmisibles: Si la ley lo autoriza, podemos revelar su información protegida de salud a una
persona que puede haber sido expuesta a una enfermedad transmisible o que de otra manera puede estar en riesgo de
contraer o propagar la enfermedad o condición.
Vigilancia de Salud: Podemos revelar su información protegida de salud a una agencia de vigilancia de salud para
actividades autorizadas por la ley, tales como auditorías, investigaciones e inspecciones. Las agencias de vigilancia
que buscan esta información incluyen agencias gubernamentales que examinan el sistema de cuidados de salud,
programas de beneficios gubernamentales, otros programas reguladores del gobierno y leyes de derechos civiles.
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Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información protegida de salud a una autoridad de salud pública que esté
autorizada por la ley para recibir informes de abuso o negligencia de menores. Además, si creemos que usted ha sido
víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica, podemos revelar su información protegida de salud a la entidad
gubernamental o agencia autorizada para recibir tal información. En este caso, la divulgación será hecha en
consistencia con los requerimientos de leyes federales y estatales aplicables.
Administración de Alimentos y Drogas: Podemos revelar su información protegida de salud a una persona o
compañía que la Administración de Alimentos y Drogas le exija informar eventos adversos, defectos o problemas de
productos, desviaciones biológicas de productos, localizar productos; para facilitar el retorno de productos, para
hacer reparaciones o substituciones, o para conducir investigaciones posteriores de mercadeo, como se exige.
Procedimientos Legales: Podemos revelar su información protegida de salud en el transcurso de cualquier proceso
judicial o administrativo, en respuesta a una orden de la corte o de un tribunal administrativo (hasta el punto que tal
divulgación sea expresamente autorizada), en ciertas condiciones en respuesta a una citación, petición de hallazgo u
otro proceso legal.
Aplicación de la Ley: También podemos revelar la información protegida de salud, en tanto que se cumplan
requerimientos legales aplicables, para el propósito de aplicación de la ley. Estos propósitos de aplicación de la ley
incluyen (1) procesos legales y de otra manera requeridos por ley, (2) solicitudes de información limitada para
propósitos de identificación y localización, (3) tocante a víctimas de un crimen, (4) sospecha que la muerte ha
ocurrido como resultado de una conducta criminal, (5) en caso de que un crimen ocurra en el terreno de la práctica, y
(6) emergencia médica (no en el terreno de la práctica) y es probable que el crimen ha ocurrido.
Pesquisidores, Directores de Funerales y Donación de Organos: Podemos revelar información protegida de salud
a un pesquisidor o médico examinador para propósitos de identificación, para determinar causa de muerte o para que
el pesquisidor o médico examinador realice otras actividades autorizadas por la ley. También podemos divulgar
información protegida de salud a un director de funeral, como lo autoriza la ley, para permitirle que lleve a cabo sus
responsabilidades. También podemos divulgar tal información en anticipación razonable de muerte. La información
protegida de salud puede ser usada y divulgada para el propósito de donación de órganos, ojos o tejidos del cadáver.
Investigación: Podemos divulgar su información protegida de salud a investigadores cuando su investigación ha
sido aprobada por una junta institucional de vigilancia que ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido
los protocolos para asegurar la privacidad de su información protegida de salud.
Actividad Criminal: Consistente con leyes federales y estatales aplicables, podemos divulgar su información
protegida de salud, si creemos que el uso o divulgación es necesario para prevenir o reducir una seria e inminente
amenaza a la salud o seguridad de una persona o del público. También podemos divulgar información protegida de
salud si esto es necesario para que las autoridades judiciales identifiquen o aprehendan a un individuo.
Actividad Militar y Seguridad Nacional: Cuando se dan las condiciones apropiadas, podemos usar o divulgar
información protegida de salud de individuos que son personal de las Fuerzas Armadas (1) para actividades
consideradas necesarias por las autoridades apropiadas del comando militar; (2) para el propósito de determinar su
elegibilidad para beneficios por parte del Departamento de Asuntos de Veteranos, o (3) para una autoridad militar
extranjera si usted es un miembro de esos servicios militares extranjeros. Podemos también divulgar su información
protegida de salud a agentes federales autorizados para conducir actividades de seguridad nacional e inteligencia,
incluyendo la provisión de servicios de protección al Presidente o a otros legalmente autorizados.
Compensación a los Trabajadores y No Faltas: Su información protegida de salud puede ser divulgada por
nosotros como está autorizado para cumplir con las leyes de compensación a los trabajadores y de no faltas y otros
programas similares legalmente-establecidos.
Reclusos: Podemos usar o divulgar su información protegida de salud si usted es recluso de una facilidad
correccional y si su médico creó o recibió su información protegida de salud mientras le daba cuidados de salud.
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Usos Requeridos y Divulgaciones: Bajo la ley, debemos hacerle revelaciones a usted y cuando lo exige el
Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar su cumplimiento con los
requerimientos de la Sección 164.500 et. Seq.
2.
Sus Derechos: Lo siguiente es una declaración de sus derechos con respecto a su información protegida de
salud y una descripción breve de cómo usted puede ejercer estos derechos.
Usted tiene derecho a revisar y copiar su información protegida de salud. Esto significa que usted puede
solicitar por escrito revisar y obtener una copia de información protegida de salud sobre usted, la cual se encuentra
en un “juego de archivos designados” mientras mantengamos información protegida de salud. Un “juego de archivos
designados” contiene archivos médicos y de cuentas y cualesquier otro archivo que su médico y la práctica usen
para tomar decisiones sobre usted.
Le cobrarán por todas las copias de acuerdo con la Ley del Estado de Nueva York.
Bajo la ley federal, sin embargo, usted no puede inspeccionar o copiar los siguientes archivos: notas de psicoterapia;
información que se ha compilado con anticipación razonable, o usarla en un procedimiento civil, criminal, o en una
acción administrativa, y la información protegida de salud que está sujeta a una ley que prohibe el acceso a
información protegida de salud. Dependiendo de las circunstancias, una decisión para negar acceso puede ser
revisable. En algunas ciercunstacias, usted puede tener el derecho a hacer que se revise esta decisión. Por favor
contacte a nuestro Agente de Privacidad si tiene preguntas sobre el acceso a su archivo médico.
Usted tiene derecho a solicitar restricción de su información protegida de salud. Esto significa que usted puede
pedirnos que no usemos o divulguemos ninguna parte de su información protegida de salud para propósitos de
tratamiento, pago u operaciones de cuidados de salud. También puede solicitar que ninguna parte de su información
protegida de salud sea divulgada a miembros de la familia o amigos que pueden estar envueltos en su cuidado o para
propósitos de notificación tal como se describe en esta Aviso de Normas de Privacidad. Su solicitud debe indicar la
restricción específica solicitada y a quien quiere que se aplique.
Su médico no está obligado a estar de acuerdo con la restricción que usted puede solicitar. Si el médico cree que es
para su mayor provecho permitir el uso y divulgación de su información protegida de salud, ésta no será restringida.
Si su médico está de acuerdo con la restricción solicitada, entonces no podemos usar o divulgar su información
protegida de salud porque es una violación a ésa restricción a menos que se necesite darle un servicio de
emergencia. Con esto en mente, por favor discuta con su médico cualquier restricción que desee solicitar. Puede
solicitar una restricción presentando por escrito los detalles de la restricción al Agente de Privacidad.
Usted tiene el derecho a solicitar recibir comunicaciones confidenciales de parte nuestra por medios alternos
o en un lugar alterno. Acomodaremos solicitudes razonables. También podemos condicionar este acomodamiento
pidiéndole información sobre como se hará el pago o especificación de una dirección alterna u otros métodos de
contacto. No le pediremos explicación en cuanto al motivo de su petición. Por favor haga esta solicitud por escrito al
Agente de Privacidad.
Usted puede tener el derecho de hacer que su médico enmiende su información protegida de salud. Esto
significa que puede solicitar por escrito una enmienda de la información protegida de salud acerca de usted en un
archivo designado en tanto que nosotros mantengamos esta información. En ciertos casos, podemos denegar su
solicitud para una enmienda. Si lo hacemos, usted tiene el derecho de presentarnos a nosotros una declaración de
desacuerdo y nosotros podemos preparar una refutación a su declaración y le entregaremos una copia de tal
refutación. Por favor contacte a nuestro Agente de Privacidad para determinar si usted tiene preguntas acerca de
enmendar su archivo médico.
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Usted tiene el derecho de recibir un recuento de ciertas revelaciones que hemos hecho, si hemos hecho alguno,
de su información protegida de salud. Este derecho aplica a revelaciones por propósitos que no sean tratamiento,
pago u operaciones de cuidados de salud como se describe en este Aviso de Normas de Privacidad. Excluye
revelaciones que podamos haberle hecho a usted, para el directorio de una facilidad, a miembros de la familia o
amigos envueltos en su cuidado, o para propósitos de notificación. Usted tiene derecho a recibir información
detallada correspondiente a estas revelaciones que ocurrieron después del 14 de abril del 2,003. Puede solicitar por
escrito un espacio de tiempo más corto. El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones,
restricciones y limitaciones.
Usted tiene derecho a obtener de parte nuestra una copia en papel de este aviso, al solicitarla, aun si estuvo de
acuerdo a aceptar este aviso electrónicamente.
3.
Quejas
Usted puede presentar una queja con nosotros notificando sobre su queja a nuestro Agente de Privacidad. Nosotros
no tomaremos represalias contra usted por someter la queja. Puede quejarse con el Secretario de Salud y Servicios
Humanos si cree que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros.
Para mayor información sobre el proceso de queja, puede contactar a nuestro Agente de Privacidad.
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Autorización para Uso o Revelación de Información
Yo, _______________________, por medio de la presente autorizo a la Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester
(de aquí en adelante conocida como “RCO”) a: (marque los que apliquen)
use la siguiente información protegida de salud, y/o
Revele la siguiente información protegida de salud a_________________________________________________
(Nombre y dirección de la entidad a recibir la información)
__________________________________________
_____________________________________________
(Describa específicamente la información a usarse o revelarse, incluyendo – pero sin limitarse a – descriptores significativos tales como fecha de
la lesión, fecha del servicio, tipo de servicio dado, nivel de detalle a ser revelado, origen de la información, etc.)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Yo además autorizo RCO para que revele esta información a la entidad designada por vía de:
Correo de los Estados Unidos (si es diferente a lo de arriba)___________________________________________
Medios electrónicos (facsímil, e-mail)____________________________________________________________
Recogido personalmente por el paciente/guardián legal_______________________________________________
Esta información protegida de salud está siendo usada o divulgada para los siguientes propósitos:
(Enumere aquí los propósitos específicos)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Esta autorización estará en vigor y efecto por un año a menos que se especifique de otra manera, tiempo en el cual
expira esta autorización para usar o revelar información protegida de salud.
Yo entiendo que tengo el derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento al enviar tal
notificación escrita a la Rochester Community Orthopaedics, 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level,
Rochester, New York, 14625-2662. Yo entiendo que una revocación no es efectiva hasta el punto que RCO ha
confiado en el uso o revelación de la información protegida de salud.
Fecha a empezar: 01/03/03
Autorización para Uso y Revelación para Propósitos Solicitados por las Oficinas del Médico
Rev. 14/03/06
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Yo entiendo que la información usada o revelada de acuerdo a esta autorización puede estar sujeta a redivulgación
por el recipiente y puede que ya no esté protegida por la ley federal o estatal.
RCO no condicionará mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para beneficios (si es
aplicable) en si yo doy autorización para el uso o revelación solicitados.
Yo entiendo que tengo el derecho de:
•
•
Inspeccionar o copiar la información protegida de salud para ser usada o revelada como se permite
bajo la ley federal o estatal hasta el punto que la ley del estado da mayores derechos de acceso.
Rehusar a firmar esta autorización.
El uso o revelación solicitados bajo esta autorización resultará en remuneración directa o indirecta a RCO de parte
de una tercera persona, si es aplicable.
___________________________________________
Firma del Paciente o Representante Personal
___________________________________________
Fecha
___________________________________________
Nombre del paciente o Representante Personal (Impreso)
___________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Personal
Fecha a empezar: 01/03/03
Autorización para Uso y Revelación para Propósitos Solicitados por las Oficinas del Médico
Rev. 14/03/06
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