valuacion de tecnicas anestesicas para tomografia axial

INSTITUTO MEXICANO D E SEGURO SOCIAL
DIRECCION REGIONAL SUR
DELEGACION VERACRUZ NORTE
CENTRO MEDICO NACIONAL “ ADOLFO RUIZ CORTINES”
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14
[VALUACION DE TECNICAS ANESTESICAS PARA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN NIÑOS
TESIS
QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO
EN LA ESPECIALIDAD DE:
ANESTESIOLOGIA
PRESENTA:
ú
ASESORi
Dra. Socorro Córdoba Juárez
H. V E R A C R U Z , V E R.
F E BR E R O D E L 2000
Pagina
R ES U M EN
3
IN TR O D U C C IO N
A
A N T E C E D E N T E S C IE N TIFIC O S
5
M A TER IA L Y M E T O D O S
10
R E S U L TA D O S
12
D ISC U SIO N
17
C O N C L U S IO N E S
18
BIBLIO GRAFIA
19
RESUMEN
Título : Evaluación de técnicas anestésicas para Tomografia Axial Computarizada
en niños.
Objetivo:
Identificar
la
mejor
técnica
anestésica
para
Tomografia
Axial
Computarizada (T A C ) en niños. T ip o de estudio: Ensayo clínico. Material y
Métodos: 100 pacientes pediátricos sometidos a T A C divididos en 8 grupos de 20
y 10 pacientes, desde recién nacidos a 15 años de edad y ambos sexos. Grupo 1
midazolam 200 mcg/kg IV, Grupo 2 midazolam 150 mcg/kg IV + fentanil 1 mcg/kg
IV, Grupo 3 midazolam 150 mcg/kg IV + tiopental 3 mg/kg IV, Grupo 4 midazolam
150 mcg/kg + ketamina 1 mg /kg IV.,Grupo 5 flunitrazepam 15 mcg/kg IV. Grupo 6
flunitrazepam 10 mcg/kg + fentanil 1 mcg/kg IV, Grupo 7 flunitrazepam 10 mcg/kg
+ tiopental 3mg/kg IV, Grupo 8 flinutrazepam 10 mcg/kg + ketamina 1 mg/kg IV, se
les midió grado de sedación, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Método
Estadístico:
Análisis de varianza de un factor. Resultados: La combinación
midazolam/ketamina y midazolam/tiopental ofrecieron una sedación más profunda.
Encontramos que las benzodiazepinas sin combinar midazolam y flunitrazepam
son la mejor alternativa anestésica en niños para T A C (P < 0.05)
C onclusión: La aplicación de benzodiazepinas solas ofrece una sedación más
apropiada para la realización de T A C en niños.
Palabras clave: T A C , técnicas anestésicas, escala de sedación de Ramsay.
INTRODUCCION
Debido a la falta de apoyo y recursos humanos en las salas de radiodiagnóstico,
es necesario que los
anestesiólogos se den a la tarea de buscar la técnica
anestésica que les brinde mayor seguridad y resultados para el paciente y las
mejores condiciones para la realización de los procedimientos.
La Tomografia axial computarizada (T A C ) se ha considerado una técnica no
invasiva desde su introducción en 1973. Aunque no es dolorosa, si se requiere
conseguir una buena imagen es esencial la inmovilidad de la parte del cuerpo que
se desea explorar. En los niños y pacientes con trastornos del movimiento o en
aquellos en los que no es posible la comunicación es necesario la intervención del
anesteslólogo. <’A3AS'6)
La razón para usar sedación o anestesia general es que el niño siente temor al
entorno claustrofóbico, la necesidad de estar inmóvil y el ruido intenso o
molestias que acompañan a estos estudios. ^
El objetivo del presente estudio fue identificar la mejor técnica anestésica para
T A C en niños.
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
La práctica de ia Anestesiología cambia constantemente y se extiende de modo
inevitable a otras áreas fuera de la sala de quirófano como son: hemodinamia,
radiodiagnóstico (Tomografia axial computarizada,
resonancia magnética) y
radioterapia.
Existe en ia actualidad un número cada vez mayor de técnicas diagnósticas y de
tratamiento hechas por médicos que no son cirujanos y fuera del quirófano como
son: radiólogos, cardiólogos y gastroenterólogos, que han ampliado su práctica al
realizar con métodos invasivos y no invasivos de diagnósticos y tratamiento de
patologías de las que antes no se ocupaban, de estos, un mayor número se han
desarrollado en niños.(7,8)
La Tomografia Axial Computarizada (T A C ) se ha considerado una técnica
neurorradiológica no invasiva desde
su introducción en 1973. Aunque no es
dolorosa, si se requiere conseguir una buena imagen es esencial la inmovilidad
de la parte del cuerpo que se desea explorar. Por lo anterior, niños pequeños y
pacientes con trastorno del movimiento o aquellos en los que no es posible
comunicarse es necesario la intervención del anestesiólogo. <1A3AM>
En alrededor del 5 al 8 % de las exploraciones radiológicas anuales en Estados
Unidos con medios de contraste intravasculares, ocurre algún tipo de reacción
adversa, razón por la cual también es necesaria la presencia del anestesiólogo.m
La sedación superficial o profunda, y en algunos casos la anestesia general
endovenosa, son consideradas aceptables para la cooperación e inmovilidad
necesaria para realizar con éxito estos procedimientos. 00
A menudo la explicación para usar sedación o anestesia general es que el niño
siente temor al entorno claustrofobia), la necesidad de estar inmóvil y el ruido
intenso o molestias que acompañan a estos estudios. 175
Los agentes para técnicas anestésicas fuera del quirófano por lo general son los
mismos que se utilizan dentro de él. La medicación incluye midazolam para alivio
de la ansiedad y dolor, los barbitúricos como el tiopental y la ketamina inducen
sueño para estudios más sensitivos. Las combinaciones entre benzodiazepinas y
opiáceos son usadas ampliamente.(12)
Con el empleo de las benzodiazepinas se ha logrado disminuir la ansiedad en el
paciente pediátrico. El midazolam se ha utilizado con esta finalidad utilizando
diversas vías para su administración teniendo como alternativas la vfa nasal y la
vía oral. Tiene la ventaja específica de ser un sedante amnésico y ansiolltico
excelente, con un inicio de acción dentro de 2 a 5 minutos. Ha habido tendencia a
utilizar midazolam junto con un narcótico como fentanit o ketamina por la einergla
de sus acciones' (13-14'15-18)
El flunitrazepam a dosis equipolentes presenta un efecto hipnótico mayor que el
diazepam, sin embargo, cuando se administra por vía oral, en dosis de 1 mg no
provoca hipnosis prolongada, su uso en Anestesiología es más frecuente como
agente inductor, es un fármaco sintético que corresponde al grupo de las
benzodiazepinas hipnóticas, su acción farmacológica se caracteriza por producir
depresión no selectiva del sistema nervioso central, a dosis hipnóticas por vía
endovenosa produce en el término de 1 a 2 minutos una inducción apacible del
sueño, alcanzándose el máximo de su efecto a los 5 minutos. La plena acción
dura de 1 a 2 horas, la acción residual activa de 4 a 8 horas, al despertar se
observa el fenómeno amnésico Sobre el corazón produce disminución del gasto
cardiaco por minuto y el volumen sistólico disminuye en un 15%. La frecuencia
cardiaca puede aumentar o disminuir en un promedio de 10 latidos por minuto. La
tensión arterial desciende entre 10 y 30 mmHg
Sobre la respiración provoca
relajación por la acción del fármaco sobre el sistema neuromuscular gama que
explica la hipoventilación que puede provocar sobre todo en ancianos. La dosis
recomendada es de 15 a 30 mcg/kg de peso. Se han realizado estudios
comparativos del flunitrazepam con el midazolam en cirugía general afirmando
que el uso de las benzodiazepinas
en la medicación preanestósice ofrece
ventajas en el control de la ansiedad, sedación y amnesia resultando en los
efectos similares entre estos dos fármacos, a diferencia de su tiempo de acción.
(17,18.19, 20)
Los opioides se utilizan como parte de las
técnicas anestésicas fuera del
quirófano, en particular para métodos que causan dolor. El més utilizado es el
fentanil que suele aplicarse en dosis de 1 a 2 mcg/kg de peso para suplementar a
otros agentes. Es un analgésico opiáceo capaz de interactuar con los receptores
opiáceos y produce una serie de efectos característicos. Modifica la respuesta
afectiva al dolor, produce depresión respiratoria en relación con la dosis, asi como
poca o ninguna depresión miocárdica; causa bradicardia estimulando el núcleo
vagai central, náuseas y vómito por estimulación de los quimiorreceptores
medulares. (21.22,23)
Los barbitúricos se han administrado a niños por vía oral, rectal o inyectable. El
tiopental es un anestésico de acción ultracorta frecuentemente utilizado por vía
endovenosa. Administrado a dosis clínica de 3 a 5 mg/kg de peso causa pérdida
de la conciencia en 10 a 20 segundos con una duración de 5 a 8 minutos.
Disminuye el metabolismo cerebral en zonas de gran actividad hasta que el E E G
se vuelve plano, tras haber llegado a este punto, aunque se aumente la dosis ya
no se produce efecto mayor. Otras acciones protectoras son: un fenómeno de
robo inverso, la vasoconstricción en las zonas sanas del cerebro produce un corto
circuito a favor de las zonas lesionadas; reduciendo la presión intracraneal y
aumento de la presión de perfusión cerebral.<HÍS)
La ketamina ocupa una posición especial
fármaco fundamental para el
entre los anestésicos, ha sido el
cateterismo cardiaco en niños con cardiopalías
congénitas. Se usa como droga anestésica única: induce analgesia, amnesia,
pérdida de la conciencia e inmovilidad. Se usa intramuscular para sedación y en
pacientes que no cooperan, particularmente niños. En el sistema respiratorio, se
ha documentado como broncodilatador con mínima depresión respiratoria con
ligera hipercapnia, conservando ios reflejos protectores de la vía aérea, sin
embargo
puede
incrementar
las
secreciones
orales.
Produce
incremento
significativo de la presión sanguínea y frecuencia cardíaca, se han reportado
incrementos en presión arterial pulmonar. Históricamente la ketamina se ha
contraindicado en pacientes con incremento de la presión intracraneal, sin
embargo existen reportes en los que se ha evaluado su acción neuroprotectora.
( 26. 27)
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un ensayo clinico en 100 pacientes pediátricos con edades desde
recién nacidos hasta quince años de edad, de ambos sexos, de noviembre 1 de
1998 a septiembre 30 de 1999 en la sala de T A C del Hospital de Especialidades
No. 14 del Centro Médico Nacional “Adolfo
Ruiz Cortines" en la ciudad de
Vera cruz.
Se formaron 8 grupos en forma aleatoria de pacientes sometidos a T A C desde
recién nacidos a 15 años de edad:
A su ingreso a la sala se realizó valoración preanestésica, se monitorizó
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria y se administró la técnica anestésica
en grupos al azar aplicando primeramente la benzodiazepina elegida y 5 minutos
después el agente inductor según el caso, comprobando que no ocurriera
depresión respiratoria.
Grupo 1 (20 pacientes) midazolam 200 mcg/kg IV
Grupo 2 (10 pacientes) midazolam 150 mcg/kg+fentanil 1mcg/kg IV
Grupo 3 (10 pacientes) midazolam 150 mcg/kg+tiopental 3 mg/kg IV
Grupo 4 (10 pacientes) midazolam 150 mcg/kg+ketamina 1 mg/kg IV
Grupo 5 (20 pacientes) flunitrazepam 15 mcg/kg IV
Grupo 6 (10 pacientes) flunitrazepam 10 mcg/kg+fentanil 1 mcg/kg IV
Grupo 7 (10 pacientes) flunitrazepam 10 mcg/kg+tiopental 3 mg/kg IV
Grupo 8 (10 pacientes) flunitrazepam 10 mcg/kg+ketamina 1 mg/kg IV.
Se monitorizaron los signos vitales a los 3 y 5 minutos después de la
administración de los medicamentos,
se realizó la T A C y al concluir esta se
valoraron signos vitales.
Se midió el grado de sedación según la versión modificada de la escala de
sedación de Ramsay donde:
0 Paciente paralizado incapaz de valorar nivel de conciencia
1 Paciente ansioso, agitado o inquieto
2 Paciente cooperador, orientado y tranquilo
3 Paciente sedado que responde a órdenes
4 Paciente dormido pero responde a golpe ligero en la glabela
5 Paciente dormido pero responde a presión con el lecho de la uña
6 Paciente dormido que no responde a presión con el lecho de la uña
Los resultados se analizaron con el método estadístico de análisis de varianza de
un factor.
RESULTADOS
En el universo de trabajo 58 pacientes fueron masculinos y 42 femeninos.
La distribución por sexos para cada grupo se muestra en la figura 1.
Las medias de edad para cada grupo se muestran en la figura 2.
No existieron grandes variaciones entre las frecuencias cardiacas iniciales y
finales y las frecuencias respiratorias iniciales y fnales (tabla I y II). Se presentó un
caso de depresión respiratoria en el uso de midazolam con fentanil, en el cual se
oxigenó al 100% durante 5 minutos en el que se recuperó la ventilación
espontánea.
El mayor grado sedación según la versión modificada de la escala de sedación de
Ramsay (paciente dormido que no responde a presión con el lecho de la uña)
correspondió a la combinación de midazolam con tiopental y midazolam con
ketamina en igual grado, seguido en orden descendiente flunitrazepam/ ketamina,
flunitrazepam/tiopental, flunitrazepam/fentanil, midazolam/fentenll, flunitrazepam y
por último midazolam.
■ M AS CU LIN O
No. D E P A C IE N T E S
■ FEM EN IN O
Fig. 1. D ISTR IB U C IO N PO R S EX O
AÑOS
1
2
3
4
5
6
GRUPOS
Fig. Z M EDIA DE EDAD.
7
8
M ED IA Y D ES V IA C IO N E S T A N D A R D E F R E C U E N C IA C A R D IA C A
IN C IA L Y FIN A L
GRUPOS
n
INICIAL
FIN A L
X±DE
X lD E
1
20
105.1 ±18.1
100117.3
2
10
101.04122.6
98.2124.9
3
10
112112.3
105.6110.5
4
10
110117.8
11 .8120.0
5
20
104.4122.6
97.1119.1
6
10
100.8120.5
94.8119.0
7
10
114.6123.4
107.2122.2
8
10
106H 6.7
105.4115.7
M EDIA Y D ESVIACION E S TA N D A R DE F R E C U E N C IA R E S P IR A TO R IA
INICIAL Y FINAL
INICIAL
FIN A L
GRUPOS
n
X±DE
X lD E
1
20
23.113.0
22.2130
2
10
22±3.3
20 613.1
3
10
23 6 i2 2
22 412 0
4
10
24 6±3.2
24 4 i2 9
5
20
22.2±3 4
21 212 9
6
10
22 613 7
21 313.2
7
10
23.6138
23.213 1
8
10
23.213.6
22 113.2
DISCUSION
En nuestro trabajo encontramos que la combinación de midazolam con tiopental y
midazolam con ketamina resultaron en un mayor grado de sedación según la
versión modificada de la escala de sedación de Ramsay, sin embargo para la
realización
de
Tomografía
Axial
Computarizada
en
niños,
procedimiento
diagnóstico de relativo corto tiempo, no invasivo y que no causa dolor, las
benzodiazepinas solas (midazolam y flunitrazepam) ofrecieron un mejor grado de
sedación (paciente sedado que responde a órdenes),
aunque el midazolam
requirió de más dosis subsecuentes que el flunitrazepam (6 vs 3). ^
En la búsqueda de drogas más seguras y adecuadas para su uso en la
medicación preanestésica
e inducción, se han ensayado diversos tipos de
fármacos, uno de los grupos con más éxito para este fin, es el de les
benzodiazepinas. 091
Encontramos que los efectos entre midazolam y flunitrazepam son similares para
sedación como lo ocurrido en el estudio realizado por Ortega y colaboradores.
También coincidimos con Roberts en el sentido de que a los 5 minutos de la
administración intravenosa de midazolam los pacientes se encontraban tranquilos,
relajados, al igual que a los pacientes a los que se les administró flunitrazepam.
(29.30)
Existen reportes en la literatura de depresión respiratoria producida por la
combinación de fentanil en asociación con midazolam como el ocurrido en nuestro
estudio.,,2)
CONCLUSIONES
1. La combinación de midazolam con tiopental y midazolam con ketamina
proporcionan
un
mayor
grado
de
sedación
para
Tomografia
Axial
Computarizada en niños.
2. El uso de benzodiazepinas solas midazolam o flunitrazepam ofrecen un mejor
grado de sedación conservando el nivel de conciencia para Tomografia Axial
Computarizada en niños.
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AGRADECIMIENTOS
A D IO S ,
Por permitirme vivir cada dia, un dias más.
A MIS P A D R E S , SR. T IR S O M A R T IN E Z D E LO S S A N T O S
Y SR A . A N A C O R IC H I D E M AR TIN EZ,
G radas por su apoyo y comprensión para mi formadón personal y profesional.
A L A M O R D E MI V ID A DR. J E S U S G A R C IA A LO N S O ,
Por tu comprensión y amor que siempre me has demostrado y ha sido el alidente
para superarme. T e quiero mucho.
A MIS H IJO S: R O B E R T O Y A N A VICTOR IA,
Por el tiempo a su lado sacrificado.
A L A DRA. S O C O R R O C O R D O B A JU A R E Z , MI A S E S O R D E TES IS ,
Por su confianza y apoyo invaluable.
A T O D O S G R A C IA S .