por favor presente algunos de los - Free Clinic of Rockingham County

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REQUERIMIENTOS DE ELEGIBILIDAD
para
CUIDADOS DE SALUD ALLIANCE NETWORK EN ROCKINGHAM COUNTY.
(por favor presente algunos de los documentos para su elegibilidad y así inscribirlo y
hacer una cita)
Prueba de identificación:
Por lo menos una de las siguientes es requerida:
Licencia de Conducir de NC.
Tarjeta de identificación de cualquier estado.
Pasaporte
Identificación de otro país.
Prueba de Residencia en Rockingham County
Por lo menos una de las siguientes es requerida:
Licencia de NC, o permiso de conducir con fotografía.
Estado de cuenta del Banco
Un recibo de agua o luz a su nombre
Tarjeta para votar
Carta o cheque de la oficina de Servicios Sociales
Contrato de vivienda o Residencia
Carta de Hipoteca de su casa
Carta hecha por la persona que le renta la vivienda.
Talones de cheque
Prueba de Ingresos:
Copia de estados de cuenta del Banco (requeridas):
Por lo menos 4 talones de cheque.
Impuestos/1040. El formulario W-2s
Formulario 4506-T si no hizo impuestos el ano anterior (nosotros proveemos este).
Carta de seguro social desempleo, manutención del niño, estampillas de comida,
compensación, pensión alimenticia.
Prueba de Bienes
Estados de Bancos en cuenta (de cheque, ahorro, CD, etc.)
Tres o mas copias de Banco si usted esta viviendo de sus ahorros.
Aseguranza de vida/valor de caso, nombre de la compañía
Pensión, 401-k documentos que enseñen el valor
Impuestos de autos, casa, propiedades, casa móviles, y otras propiedades
Carta de discapacidad (si usted aplicado)
Por favor llámenos al (336)-349-3220 si tiene una pregunta o para inscripción.
FORMULARIO DE ATENCION DEL PACIENTE
RED DE ALIANZA DE CUIDADO DE SALUD
Esta organización de Cuidado de Salud exmiembro de la Red de Alianza de Cuidado de Salud
(RCHA). La RCHA es un grupo de organizaciones que trabajan juntas para mejorar la salud
de los residentes del Condado de Rockingham. Los proveedores de RCHA están usando
archivos electrónicos de salud y redes electrónicas que les permitirán colectar información
acerca de pacientes, sus tratamientos y compartir esta información de forma confidencial y
segura con otros proveedores que están tratando a estos tambien.Los proveedores y personal
envueltos en los cuidados de salud están autorizados a accesar los registros de salud para
coordinar los cuidados de su salud. Además los proveedores participantes y sus empleados,
agentes ejecutivos asociados tendrán acceso necesario a al información para determina su
elegibilidad para el cuidado de salud, asistencia en el programa de prescripciones y otros
servicios públicos; para mantener funcionando la empresa y mejorar los servicios a los
pacientes, y los que se les ofrece a la comunidad.
Su proveedor le pedirá que firme la forma de autorización que tiene su información y también
inclúyela de RCHA.Su decision acerca de participar o no es voluntaria, si usted firma el
formulario es válido por dos años. Firmando este documento usted esta dando a los
participantes proveedores de RCHA, empleados, agentes y empresas asociados a compartir
información personal y de salud relacionada con la elegibilidad, estatus de salud y tratamiento
medico. Su tratamiento no es condicional despues que usted firme el formulario.
Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento completando el formulario de
cancelación que puede ser adquirido con cualquier proveedor participante. La cancelación no
es efectiva hasta que no se reciba toda la documentación necesaria y sea desacativada del
sistema de datos.
Como compartir información ayuda a su proveedor de salud a ofrecerle
mayor cuidado medico:


Los proveedores pueden mantener major su historia medica
Previene el duplicado de estudios o medicnas que usted no necesite.
 Algunas veces ayuda a calificar en programas de descuentos y medicinas y otros
servicios.
Ejemplos de información que usted puede compartir:

Nombre del paciente, dirección, telefóno, genero, fecha de nacimiento, raza,
etnicidad, seguro social, información del trabajo y contactos de emergencia.
 Información sobre su familia,estatus de aseguranza, elegibilidad de asistencia
pública
 Los registros de los médicos, hospitales, clínicas y centros donde ha recibido
tratamiento, ahora o anteriormente.
 Los registros de tratamiento médico, hospitalizacion, cirugía, procedimientos de
diagnóstico, (análisis de laboratorio, radiografías, tomografías, etc), los
medicamentos recetados, los dispositivos médicos y servicios relacionados.
Diagnóstico de enfermedades y condiciones médicas, incluyendo pero no limitado a: la
enfermedad mental (excluyendo las notas de psicoterapia), abuso de sustancias, el VIH /
SIDA y el embarazo y termnination del embarazo.
Seguridad y Privacidad de la Información
Las leyes federales y estatales Requiere providedrs atención de salud a preotect la
privacidad y seguridad de la información del paciente. El RCHA usará y mantendrá
mecanismos de protección apropiados para proteger la información que int red. En su caso,
los pacientes recibirán los proveedores HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad, que
proporciona información adicional acerca de los proveedores respectivas políticas de
confidencialidad.
Autorización del paciente
 Entiendo que al firmar este formulario, doy permiso para que todos los proveedores
actuales y futuros RCHA participantes y sus empleados y agentes y associatess
negocios que participan en mi cuidado, para ver mis registros financieros de la salud
personal y de la red RCHA. Los proveedores pueden ver esta información incluso si
no eres mi proveedor habitual y no tengo mis registros médicos anteriores.
 Un proveedor participante puede obtener información sobre el pasado de los servicios
de salud que he recibido en otros RCHA proveedores participantes.
 Entiendo que mi información de salud podría incluir la historia o la información,
incluyendo las enfermedades transmisibles, las enfermedades mentales, y alcohol y
abuso de sustancias médicas.
 Entiendo que esta autorización tendrá vigencia durante dos años, a menos que y hasta
que cancele, entiendo que tengo el derecho de cancelar esta autorización en cualquier
completando un formulario de cancelación, que puedo obtener de cualquier
proveedor participante. Cancelación no afecta a la información ya compartida.
 Entiendo que si signo como representante de un paciente, estoy cetifying que tengo
autoridad bajo la ley de Carolina del Norte para tomar decisiones de atención de
salud para el paciente.
 Entiendo que ningún proveedor PARTICIPANTES puede acceder a mis datos int que
la base de datos a menos que vaya a ese proveedor participante para el tratamiento,
ya menos que la información de mi pasado tratamiento de cuidado de la salud ya se
ha entrado en la red RCHA.
 Reconozco que he recibido una copia de esta autorización.
 Entiendo que mi decisión sobre si se debe participar en la red RCHA es
completamente voluntaria y que ningún proveedor participante puede
condicionar mi tratamiento en si firmo este formulario.
Mi firma abajo indica mi autorización para que mi salud y la información
financiera entró en la red RCHA y compartidos con los proveedores
actuales y futuros y sus socios de negocios
-------------------------------- ---------Firma del paciente o representante
--------------------------------------------------Nombre del paciente
----------------------------------------------------Testigo
------------------------------------------------------Relacion con el paciente( si aplica)
-----------------------------Fecha
-----------------------------------Fecha de nacimiento
----------------------------------Fecha
--------------------------------Instalacion/ proveedor
La Clínica Gratuita de Rockingham County, INC
Consentimiento del Cliente Informado y las Excepciones
Examinadores: Revise cada declaración con el cliente antes de
pedirles que firmar.
Como cliente de la Clínica Gratuita de Rockingham County,
Inc., usted reconoce y acepta la responsabilidad de la siguiente
información y directrices.
La Clínica Gratis es una organización privada, sin fines de lucro. Estamos financiados por
donaciones privadas y no recibimos federal, estatal o dólares de impuestos del condado de apoyo.
Los voluntarios que donan su tiempo y talento proporcionan servicios de la clínica, por lo
tanto, los clientes renuncian al derecho de "negligencia razonable." En el caso de cualquier tipo
de litigio que está de acuerdo a un arbitraje vinculante.
La clínica gratuita hara todo lo posible cada vez que puede ayudar, pero no está garantizada y
prometió que los servicios que necesiten en algunos casos serán capaces de proporcionar.
De hecho, en ocasiones es posible que necesite los servicios que no podemos proporcionar. Los
proveedores de servicios médicos y dentales se reservan el derecho de determinar que una
condición o necesidad está más allá del alcance de lo que se puede hacer en nuestras
instalaciones, y se le aconseja solicitar asistencia sanitaria en un centro especializado.
En el caso de que los servicios se prestan fuera de nuestras instalaciones o que se refieren a
otro centro de atención y hay cambios relacionados con la atención que, a continuación, todos los
cargadores son responsabilidad del cliente y no en la clínica gratuita. La clínica gratuita no se
hace responsable por cualquier cargo que se producen fuera de nuestras instalaciones.
Los medicamentos que usted recibe no pueden ser considerados en envases a prueba de
seguridad para niños. Medicamentos siempre deben mantenerse fuera del alcance de los niños. Si
usted necesita específicamente envases de seguridad para niños, por favor avise a la farmacia.
Usted es responsable de conocer y seguir la información y los lineamientos establecidos por la
clínica. El incumplimiento de las normas puede resultar en la suspensión o terminación de los
servicios.
Se permite también de la Clínica de establecer contactos con otros organismos que sean
necesarios para negociar nuevos servicios en su nombre.
______________________________________________________________________________________
Firma del cliente ____________________________________________ Fecha ______________________
Firma del Examinador________________________________________ Fecha ______________________
Revisión anual: Fecha / Iniciales del cliente y la entrevista Fecha______Cliente______Examinador______
Contrato de Pacientes con Enfermedades Crónicas
 Usted está inscrito como paciente en el Programa de Enfermedades Crónicas de la
Clínica Gratis del Condado de Rockingham, Inc Como yoou paciente debe
entender y estar de acuerdo con lo siguiente.
 FRCS es mi médico / centro médico.FCRC trabajará conmigo para coordinar mi
atención médica.
 Esto también significa que no voy a ver a cualquier otro médico por los servicios
médicos y sin notificación previa a la FCRC. Yo no voy a ir al servicio de
urgencias para la atención de rutina o enfermo a menos que se lo recomiende.
Durante clínicas hora, estoy de acuerdo en llamar a FCRC para que pueda ser
programado para la primera cita disponible para ver a un proveedor.
 Sólo en el caso de una verdadera emergencia, tales como:




Dolor de pecho
Posible ataque al corazón o un derrame cerebral
Accidentes o lesiones graves
Aparición repentina de una enfermedad grave (fiebre alta, severos N & V,
deshidratación, hemorragia) debe ir al local ER.
 Si voy a la sala de emergencias o estoy hospitalizado Yo notificaré FCRC a la vez
y suspiro un comunicado de registros.
 Estoy de acuerdo en mantener mis citas programadas. Reprogramación y el
nombramiento debe hacerse 24 horas antes de la appointment.Failure programado
para mantener 3 citas programadas (llamado un "no show") dentro de un yeasr
puede resultar en el despido de RCRC.Esta son la pliticas a seguir: primer no
show = carta de advertencia, segundo no show = 30 días de suspensión de todos
los servicios, incluyendo las recetas; tercero no show = despido.
 Estoy de acuerdo en asistir a las clases de educación tal como se aconseja.
 Estoy de acuerdo con las instrucciones y directrices dadas por mis proveedores.
 Voy a llevar todos los medicamentos a FCRC para cada cita programada. Esto
incluye todos los medicamentos recetados por cualquier y todos los médicos /
proveedores, los medicamentos de venta libre, vitaminas o hierbas que podría
tomar.
 Entiendo que el uso de sustancias ilegales (marihuana, cocaína, etc) dará lugar a
la terminación inmediata de FCRC.
 Entiendo que los pacientes no están garantizados o derecho a cualquier servicio
específico.
 Entiendo que los tiempos FCRCwill ser incapaces de prestar un servicio que se
recomienda, y será mi responsabilidad Amke arreglos de pago para el servicio
requerido (s). Entiendo que todas y coste de las llamadas de servicio prestados
fuera FCRC son mi responsabilidad.
 Todos los servicios están sujetos a mantener el estatus de elegibilidad actual, vivo.
Si por alguna razón no soy elegible para los servicios en FCRC Entiendo que será
mi responsabilidad de organizar la asistencia médica en otro lugar.
 Me esperaba pagar mi cuota administrativa de FCRC antes de cada cita.
 Yo entiendo que si yo
o no están de acuerdo con estas condiciones
o no seguir adelante con las necesidades y expectativas de los proveedores y
el personal voluntario, y / o
o no mantener mi elegibilidad
Ya no voy a ser capaz de ser servido en FCRC
Estoy de acuerdo con los términos y las expectativas establecidas anteriormente y
entiendo las consecuencias.
No está de acuerdo con los términos y las expectativas establecidas anteriormente y
buscarán atención médica en otro lugar.
 Firma del paciente: ________________________
 Escriba el nombre aquí: _____________________________
 Fecha: _____________________________
 Testigo: __________________________
 Copia del acuerdo dado a los pacientes, copiar al expediente
FORMULARIO DE REGISTRO MEDICO DE
PRENSA
Para:___________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Por la presente autorizo y solicito que se me le de a:
Clínica Gratuita de Rockingham County, Inc.
PO Box 2668
315 South Main Street
Reidsville, NC 27323-2668
336-349-3220
Fax 336-349-2725
Los registros médicos y / u otra información relacionada con mi enfermedad y / o
tratamiento.
Fecha: ___ / ___ / ___ / Firmado: ________________________
Paciente o relativa
Testigo: ________________________________________
Nombre del paciente: __________________________________
Número de seguro social del paciente:______________________________ Fecha de
Nacimiento _________
INFORMACIÓN
SOLICITADA:___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
LA CLÍNICA GRATUITA DE condado de Rockingham, INC
315 S.Main St, PO Box 2668
Reidsville, NC 27320
CONSENTIMIENTO ASUMIDO PARA PRUEBAS DE SANGRE
Entiendo que debe cuidar a mi proveedor de la sangre / líquido corporal de una manera
que permita la transmisión de la infección por enfermedades de transmisión sanguínea
(por ejemplo, VIH, hepatitis B, etc) u otras enfermedades communicalbe, de acuerdo con
la Ley del Estado de Carolina del Norte, para la seguridad, salud y posible tratamiento del
médico, las muestras de mi sangre o el líquido se pondrá a prueba sin costo alguno para
mí la evidencia de infección.
I undersand estos resultados serán confidenciales y revelada sólo a mí, el trabajador
clínica en cuestión, y el Director Médico de la Clínica Gratuita del Condado de
Rockingham, Inc, El Departamento de Salud también debe ser notificado si se obtiene un
resultado algo positivo.
He leído y entendido la declaración anterior:
-------------------------------------------------- ---Firma del paciente / representante del paciente
--------------------------Fecha
Esta formado ha sido leído y explicado al paciente.
-------------------------------------------Clínica del Trabajador Firma
------ ----------------------Fecha
LA CLÍNICA GRATUITA
La Clínica Gratuita Del Condado de Rockingham, Inc
A PACIENTES EN EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA
MEDICAMENTOS (MAP)
Como paciente de la Clínica Gratis, usted puede ser elegible para recibir
medicamentos gratuitos (s) a partir de varios fabricantes de medicamentos.
El formulario de solicitud se utiliza para obtener estos medicamentos gratis
requiere la firma original del paciente, el estado de ingresos, así como el
impuesto más actual para-ms.
Al firmar este formulario, verifico la información de ingresos dada a la
clínica libre es exacta y de que la clínica tiene mi permiso para completar las
solicitudes para el Programa de Asistencia de Medicamentos, liberar la
información necesaria para las compañías farmacéuticas y firmar la solicitud
en mi nombre. Un miembro de la Clínica gratuita servirá como mi defensor
del paciente en el intercambio de la información necesaria con la
participación compañías farmacéuticas. También entiendo que se verificará
la información que he dado, y doy mi consentimiento para proceso de
verificación de la Clínica.
Firma: ------------------------------------------------- --- Fecha: --------------------Testigo: ------------------------------------------------- ---
Fecha: -------------------
Sistema de Salud Moses Cone PO BOX 26580 GREENSBORO, NC 27415‐6580 (336)832‐8014 (866)479‐8800 (TOLL FREE) APLICACIÓN FINANCIAL Nombre del Paciente: Fecha de Admisión: Número de Cuenta: Balance Sobresaliente: LA INFORMACIÓN RESTANTE REFIERE EL GARANTE (PERSONA RESPONSABLE DE PAGO) Nombre de Garante: Fecha de Nacimiento: # de Seguro Social: ¿Cuánto tiempo llevas viviendo en su dirección actual? Anos # Telefonico: Su Empleador: Posicion: Direccion de Empleador: Calle Cuidad Estado Código Postal ¿Cuanto tiempo a estado empleado en esta compañía? Meses/Anos # de Trabajo: INGRECIO DE HOGAR: (POR FAVOR INCLUYA LA VERIFICACIÓN PARA TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE APLICAN) Porque el propósito de esta política, el término "miembros del hogar" se define de la siguiente manera: el individual, esposo(a), hijos menores de edad menor de 18, que pueden incluir biológicos, hijastros, y los hijos adoptivos. Otras personas viviendo en la casa (amigos y / o otros parientes) no pueden ser contados como miembros del hogar al menos que la persona sea incluida como dependiente en su presentación de impuestos tributarios de la persona que solicita ayuda financiera, o de la persona solicitando ayuda financiera está incluido como dependiente en la presentación de impuestos tributarios de algún otro miembro del hogar. Si no tiene sueldo, una letra de apoyo se puede solicitar indicando quien le ayuda con los gastos de mantenimiento y como esta persona lo está ayudando. La letra tiene que incluir el nombre y la firma de la persona, dirección de la persona, y un número telefónico. MENSUAL Sueldos/ Salarios……………………………………………………………………. Granja/Auto Empleado………………………………………………………….. $ ANUAL $ $ $ Asistencia Publica……………………………………………………………………. $ $ Beneficios de Seguridad Social……………………………………………….. $ $ Compensación de Desempleo……………………………………………….. $ $ Compensación de Empleado…………………………………………………... $ $ Pensión alimenticia y / o manutención de menores……………….. $ $ Pensiones……………………………………………………………………………….. $ $ Ingresos por dividendos, intereses, propendía en renta, etc…… $ $ Otros beneficios de seguro………………………………………………………. $ $ ¿Si ni uno de los de arriba aplican a su hogar, que tipo de su ayuda financiera tiene en este momento? MIEMBROS DE SU HOGAR: (NOMBRE / EDAD / RELACION) / / / / / / / / / / / / ACTIVOS (ENTRA $0.00 EN LA COLUMNA A LA DERECHA SI LA INFORMACION
SOLICITADA NO APLICA)
Bienes Raíces Tipo Uso Ubicación Otros Bienes Raíces Tipo Uso Ubicación Automóvil Ano Marca Modelo Otro $ $ $ $ $ (Propiedad Personal, acciones, bonos, certificados de depósito, cuentas IRA, etc) CANTIDAD TOTAL DE LOS ACTIVOS: REFERENCIAS BANCARIOS: Ahorros con: #de Cuenta: Equilibrio Aprox: Cheque con: #de Cuenta: Equilibrio Aprox: ¿Es dueño de su casa? ¿Renta su casa? Pagos al Mes: $ Fecha de Hipoteca: ¿Hay algún juicio insatisfecho, gravámenes o quiebras en contra del partido a esta aplicación? Sí No En caso que si, por favor explique: Toda la información en esta solicitud es correcta a lo mejor de mi conocimiento.
Entiendo se requiere la información en esta forma con el fin de determinar elegibilidad
de prórroga sin intereses de pagos y / o asistencia financiera. Autorizo Sistema de Salud
Moses Cone comprobar mi crédito, historial de empleo, cualquier otra información que
aparezca cuando sea necesario con el fin de procesar mi solicitud de ayuda.
Fecha:
Firma del Responsable:
(Sellado)
FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE ES REQUERIDO PARA QUE ESTA APLICACIÓN
PUEDA SER CONSIDERADA
CLINICA GRATIS DE ROCKINGHAM COUNTY, INC
FORMULARIO ACERCA DE LAS RESPONSABILIDADES
COMO PACIENTE DE LA CLINICA.
Yo reconosco que he recibido el libro de RESPONSABILIDADES como Paciente en
la CLINICA GRATIS DE ROCKINGHAM, además de que es mi responsabilidad
de leer y seguir las reglas y pólizas que se encuentran dentro del libro.Entiendo que
una violación de alguna de estas reglas puede resultar como terminación de todos
los Servicios de la CLINICA.
FIRMA___________________________________________
FECHA__________________
Manual del Paciente
315 South Main Street
Reidsville, NC 27320
Número de Teléfono: 336-349-3220
Número de Fax: 336-349-2725
www.freeclinicrc.org
1 Bienvenidos a
La Clínica Gratuita Del Condado de Rockingham, Inc.!
Lo siguiente lo proveerá con información valiosa acerca de los servicios de pacientes and las reglas de la
clínica y sus policías.
HISTORIA
La clínica empezó en Mayo del 1998 gracias a la visión del Dr. Paul A. Mabe, Jr., un doctor jubilado
local y un grupo de la Iglesia Primera Bautista en Reidsville. La clínica fue construida por más de 100
dedicados miembros comunitarios que creían en mejorar el acceso de la calidad del saludo médico para
asegurar los trabajadores sin seguro en Reidsville. En Octubre del 2005, los servicios de 6 millas radiales
de la clínica fueron expandidos a incluir todo el condado de Rockingham.
MISION
La clínica reconoce el derecho del sueldo bajo, ciudadanos sin seguro del condado de Rockingham a tener
acceso a cuidado médico que compasivamente encuentren las necesidades médicos, dentales y
farmacéuticos.
VISION
La clínica encontrara las necesidades de saludo medico de los de sueldo bajo, residentes sin seguro en
nuestras comunidades diversas por todo el condado de Rockingham.
QUE SOMOS
La clínica es una organización sin fines de lucro que quiere decir que requieren en donaciones privadas y
caritativas de confianza y fundaciones a apoyo financiera a su calidad de cuidado. Proveyendo cuidado
esencial médico y dental a no costo al paciente en un esfuerzo extremamente valioso. Es muy posible que
la clínica lo provea con cuidado médico valiendo miles de dólares.
Pacientes son solicitados a pagar un nominal de $10 de pago administrativo por cada visita médica,
dental, o visitas de enfermedades crónicas. Este costo pequeño ayuda a cubrir los costos para
mantener las puertas de la clínica abiertas para ti y otros como tú. Gracias por seguir el
crecimiento de La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham!
Nota: Costos administrativos pueden ser pagados en forma de cheque, en efectivo, tarjeta de visa o
master. Si un cheque es regresado por fondos insuficientes, el paciente incurrirá un costo por el regreso
de cheque.
Estamos dedicados a proveerlo con el mejor saludo medico usando recursos limitados disponible para
nosotros. Por favor recuerda que lo que podemos proveerlo hoy no podrá ser lo que le podremos ofrecer
mañana dependiendo en nuestro personal y nuestras capacidades financieras.
LO QUE NO SOMOS
La clínica no es un programa de derechos. No estas garantizado o con derecho a ningún servicio
específico. En adicional, en cualquier momento La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham reserva
los derechos a despedir a un paciente por conducta indisciplinado, deshonesto, o grosero hacía unos de los
personales o voluntarios, uso de substancias ilegales, fallo de cumplir con los requisitos y expectaciones
de los proveedores y personal de la clínica o algunas otras razones que se vean necesarios.
2 MULTITUD DE VOLUNTARIOS
La mayoría de los individuales trabajando en nuestra clínica es voluntario. Desde nuestros doctores y
enfermeras(os) a dentistas, higienistas, recepcionistas, y revisionistas de elegibilidad, estos fieles
voluntarios sostienen la operación de la clínica. La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham no
podría funcionar sin su apoyo. Por favor tome tiempo a agradecer aquellos que lo sirven generosamente
compartiendo su tiempo y talento. Como mucho del cuidado de la clínica es proveída por voluntarios, los
pacientes de la clínica dispensan su Derecho a Negligencia Racional.
ELEGIBILIDAD DE LA CLINICA
Antes de que alguna sita o medicamento puedan ser proveídas, TODO paciente debe proveer el papeleo
necesario para determinar su elegibilidad.
Pacientes necesitan volver a revisar su elegibilidad cada 6 meses. SI EN ALGUN TIEMPO TIENE UN CAMBIO DE:  EMPLEO  DIRECCION  NUMERO TELEFONICO  ESTADO DE SEGURO (INCLYENDO OBTENIENDO MEDICARE/MEDICAID) SE LE ESPERA NOTIFICAR LA CLINICA INMEDIANTAMENTE Y PROVEER DOCUMENTACCION APROPIADA DE ALGUN CAMBIO. Fallo a notificar la clínica de tales cambios puede resultar en terminación inmediato aunque llegue a los
requisitos de elegibilidad.
REQUISITOS:
 Debe ser un residente del condado de Rockingham.
 Debe no tener seguro incluyendo Medicare o Medicaid
*Recipientes de Medicare son elegibles a recibir servicios dentales únicamente si encuentran
todos los otros criterios elegibles.
 Un miembro calificado en su casa de estar remunerativamente empleado o recibiendo desempleo,
deseabilidad, o beneficios de jubilación de Seguro Social.
 Su sueldo debe caer entre el 200% de las reglas generales federal escasez.
 Debe estar entre las edades de 18 y 65 para recibir cuidado médico. Individuales sobre 65 años
de edad pueden ser elegible para servicios dentales únicamente.
3 QUE TRAER PARA SU CITA DE REVISO DE ELEGIBLIDAD
 Una foto de identificación reciente
 Una cuenta reciente con su nombre con su dirección
 Formas de impuestos federales y todos los W-2/1099 para los impuestos del año previo/ si no ha
archivado impuestos, debe firmar una forma verificando que no archivo impuestos.
 Un mes de su más reciente talón de cheque para usted o cualquier otro miembro calificado de su
casa. Talones deben estar en orden consecutivas.
 Un mes de más reciente extracto bancario para usted o cualquier otro miembro calificado de su
casa.
 Cualquier otra forma de sueldo para usted o cualquier otro miembro calificado de su casa (por
ejemplo: deseabilidad, jubilación, cuota alimentaria, etc.)
En fallo de traer toda la información requerida para su revisión de elegibilidad retrasara su
evaluación. No recibirá algunos servicios hasta que el proceso de elegibilidad este completo.
Ningún tiempo será ofrecido después que se venza su elegibilidad. Es su responsabilidad a saber cuándo su elegibilidad se vence y asegurarse que este completo para asegurar cubierto seguro. Si permite que su elegibilidad se venza, retrasara sus servicios incluyendo relleno de medicación. Ay un espació en las últimas páginas del libro donde puede alistar cuando se vence su elegibilidad.
Cuando esté entre un mes a que se venza su elegibilidad, por favor llame al 349-3220 para hacer una cita.
SERVICIOS Y HORAS DE OPERACIÓN
Enfermedades médicos graves y enfermedades crónicos se hacen el Lunes a Jueves de 8:00 a.m. a 3:00
p.m. Citas son requeridas. Atención sin cita previa no es aceptable.
Clínicas dentales de varean horas dependiendo en el proveedor dental.
Ay tiempos en cuando un proveedor médico no estará disponible a ser obtenido entonces, no habrá
servicios médicos en ese día en particular. La clínica no es responsable cuando servicios no sean
proveídos. Horarios y días están sujetos a cambios sin previo aviso.
LA CLÍNICA GRATUITA DEL CONDADO DE ROCKINGHAM ES SU HOGAR MEDICO
Cuando haiga calificado como paciente, La Clínica Gratuita del condado de Rockingham será su
proveedor de salud. Se le pide no ver a otro doctor para servicios médicos sin previo notificación a
la clínica. No podemos coordinar su cuidado si va a varios proveedores (por ejemplo el
departamento de salud público, o doctores privados) y haciendo esto puede resultar en descarta
miento.
4 SERVICIOS MEDICOS
La clínica está diseñada para proporcionar atención médica básica solamente. Las enfermedades
preexistentes, esas condiciones que han sido diagnosticados y / o tratados antes de tener derecho a La
Clínica Gratuita, que no pueden ser cubiertos o tratados. Después que su elegibilidad sea aprobada, usted
será elegible para hacer una cita para ser atendido por un proveedor de servicios médicos. En cada visita,
se le pedirá llevar todos los medicamentos que esté tomando actualmente incluyendo medicamentos sin
receta, vitaminas y remedios herbales.
La Clínica NO proporciona servicios de salud mental. Por favor, consúltelos números de teléfono que
aparecen en la parte posterior del libro de lugares para obtener tratamiento.
Por favor note: Nosotros NO ofrecemos Pruebas de ETS, Inmunizaciones, anticonceptivos o pruebas de embarazo. LO QUE SE PUEDE ESPERAR EN UNA CLINICA
En cada visita a la clínica, se le pedirá limitar las quejas a no más de dos, preferiblemente sólo uno. Esto
permite que el proveedor de servicios médicos para poder ver a más pacientes. Si usted tiene una
preocupación que usted no pueda recordar cuando se habla con el proveedor, es una buena idea poner su
preocupación por escrito antes de la visita.
Citas médicas se programan en un primero llegando, primero servido base. Usted no puede ser visto en
un día particular de la clínica, pero asignado a la próxima clínica disponible. Si siente que no puede
esperar a que lo vean se le da la opción de ir al habitación de emergencia al hospital local o a otro
proveedor, tanto a sus propios gastos.
RAYOS X
Pruebas como los rayos x tendrán que ser obtenido en el hospital Annie Penn. Los resultados serán
faxeados a la clínica, revisados por el director médico de la clínica, y algunas anormalidades le serán
reportados.
TRABAJO DE SANGRE
LABORATORIOS
Pruebas de sangre serán obtenidas al laboratorio Solstas. No habrá ningún cargo asía usted. Los
resultados serán faxeados a La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham, revisados por el proveedor
médico o director médico de La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham, y algunas anormalidades
le serán reportadas.
Si falla a tomar los laboratorios indicados por su proveedor es considerado y puede resultar despedido de La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham. 5 ENFERMEDADES CRONICAS DE CLINICAS AL DIA
Una enfermedad crónica es una condición que dura más de varias semanas y usualmente requiere
tratamiento médico continuo y un seguimiento estrecho con el proveedor de servicios médicos. Sin
cuidado apropiado, estas condiciones pueden empeorar y pueden causar enfermedades severas o hasta la
muerte. Unos ejemplos de enfermedades crónicas son:
 Diabetes
 Alta Presión Arterial
 Colesterol Alto
 Enfermedades del Corazón / Derrame Cerebral
 Enfisema
 Artritis
 Depresión
La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham se dedica a ayudarle controlar sus problemas de salud de
larga plaza, y hacemos cada esfuerzo a proveer cuidado médico óptimo para las condiciones que pueda
tener. REQUERDA – nuestros recursos son limitados y extremadamente valiosos. Reconocemos
que viviendo con una enfermedad crónica es difícil. Estamos aquí para ayudarlo. Si en algún momento
sentimos que su condición no está mejorando, podremos remitirlo a un especialista participante.
ZONA DE NO CELULAR!!!!!! Pacientes en cuartos de examen son zonas de no celular! Por favor apague todo aparato electrónico mientras este en la área de examen para que nuestros proveedores puedan ofrecerle cuidado de calidad sin interrupción. Tendrá responsabilidades en esta sociedad con nosotros. Debe estar igual de dedicado en su salud
como lo estamos nosotros. En fin, se le espera tomar todas las recomendaciones de so proveedor medico
seriamente y hacer todo lo que pueda cumplir. Esto incluye manteniendo su cita, tomando pruebas de
laboratorio, tomando medicamentos recetados como ordenado, etcétera. La Clínica Gratuita del Condado
de Rockingham pone una tremenda cantidad de tiempo y dinero hacia su tratamiento de su enfermedad
crónica, y queremos asegurarnos que puede ayudarnos a ayudarle. Esta únicamente responsable del
triunfo o el fracaso de su tratamiento médico; si prefiere no hacer lo que se ha recomendado, no se nos
hace posible ayudarlo a mejorarse, y tendremos que despedirlo de nuestro cuidado médico.
6 REFERENCIAS A ESPECIALISTAS
Referencias a especialistas serán revisadas y aprobadas por el director médico. Todo examen continuo
ordenado por el especialista debe ser aprobado en forma escrita por La Clínica y puede o no ser cubierto.
En caso que La Clínica no se pueda hacer responsable por exámenes costosos o cirugías puede ser
referido al trabajador social de La Clínica para aplicar para un descuento caritativo de hospital o el
consolador financiero en el Hospital Annie Penn para ayudo de pago.
Es responsable de mantener sus citas cuando sea referido a servicios afuera de la Clínica. Si la fecha o el
horario de su cita le son inconvenientes es su responsabilidad de cambiarlo. A fallar a mantener su cita
puede perjudicar su puesto en La Clínica y puede resultar en su despedida de La Clínica.
Referencias a especialistas serán revisados y aprobados por el director médico y / o el proveedor del
medio nivel. Hay una pequeña lista de especialistas que verán pacientes de La Clínica del Condado de
Rockingham. Todo examen continuo ordenado por el especialista debe ser aprobado por La Clínica y
puede o no ser cubierto. En caso que La Clínica no se pueda hacer responsable por exámenes costosos o
cirugías puede ser referido al trabajador social de La Clínica para aplicar para un descuento caritativo de
hospital o el consolador financiero en el Hospital Annie Penn para ayudo de pago.
Es responsable de mantener sus citas cuando sea referido a servicios afuera de la Clínica. Si la fecha o el
horario de su cita le son inconvenientes es su responsabilidad de cambiarlo. A fallar a mantener su cita
puede perjudicar su puesto en La Clínica y puede resultar en su despedida de La Clínica. Además, si un
paciente no se presenta a su cita especializada, La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham no
le hará más referencias especializadas en el futuro.
SERVICIOS GINECOLOGOS
Servicios ginecólogos incluyen pruebas de Papanicolaou, exámenes pélvicos y de mama. Referencias se
harán para un examen de mamografía cuando haiga fondos disponibles. La Clínica notificara al paciente
de oportunidades ofrecidos dos veces al año por Cone Health de exámenes gratis cervical (Papanicolaou).
Pacientes deben registrarse a este servicio gratuito y el espacio es limitado.
SERVICIOS DENTALES
Servicios dentales son básicos e incluyen rayos x, rellenos simples, extracciones. No ofrecemos
limpiadas, coronas, endodoncias, prótesis dentales, o cirugía dental de cualquier clase. Debido a la
abrumadora demanda de servicios dentales, la primera prioridad será dada a casos de emergencias que
involucran abscesos o dolor severo. Cada paciente que solicitan servicios dentales son puestos en una
lista de espera, y se presentan en un primer llegado primer servido base, siempre y cuando su elegibilidad
sea actual. Lo más seguro es que no siempre vea al mismo proveedor en las subsiguientes visitas, y no
podrá elegir quien lo atiende.
Gracias por su cooperación.
Debe ser un paciente medico de La Clínica para recibir servicios dentales.
Es imperativo que tengamos un número telefónico en cual lo podamos contactar. Si su servicio ha sido desconectado, por favor asegúrese a proveer la 7 clínica con un número telefónico de un pariente o de un amigo(a) donde pueda ser contactado.
PROGRAMAS FARMACEOTICOS
La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham ya no proporciona medicina general para pacientes.
Los pacientes son responsables por el pago del relleno de medicación en las farmacias de su gusto.
RELLENOS
DEBE llamar MINIMO una semana antes de recoger su receta.
NO deje rellenos en el contestador automático.
Por favor esté preparado a dar su NUMERO RX y el NOMBRE del medicamento. Recetas DEBEN ser llamadas entre las 10:00AM‐2:00PM Lunes a Jueves Por favor llame ANTES de que se acabe su medicamento!!.
Si acaba su medicamento porque fallo en llamar para rellenar su medicamento, La Clínica del Condado de
Rockingham no pondrá un apuro a rellenar su medicación. Sera manejado como son manejados todos los
demás.
No narcóticos o mediaciones psiquiátricas son dispensados en la instalación de la clínica. Además,
la clínica no compra medicaciones sin recetas.
PACIENTES DIABETICOS:
Por favor traiga una caja vacía cuando recoja suministros. Esto asegurara que consiga los mismos
suministros cada vez. Recetas deben ser llamadas y recogidas bajo las reglas de arriba.
Suministros diabéticos (metros, tiras, lancetas, agujas) son disponibles por La Clínica del Condado de
Rockingham por un costo pequeño. Por favor traiga su caja actual que contiene los suministros que
necesita. Esto lo ayudara asegurarse a que tenga los mismos suministros cada vez.
LA CLÍNICA DEL CONDADO DE ROCKINGHAM NO REPLAZARA SUMINISTROS
DIABETICOS PERDIDOS O ROBADOS, TENDRA QUE VOLVER A COMPRARLOS.
HACIENDO UNA CITA
Citas pueden ser hechas llamando a La Clínica al 336-349-3220 Lunes a Jueves entre las horas de
8:30a.m. y 4:30p.m., o por viniendo a la clínica en persona. No puede hacer una cita dejando un
mensaje en el contestador automático.
Citas típicamente son hechos en el primero llegado primero servido bases. Cuando haya obtenido una
cita, por favor llegue 10 minutos antes del horario de su cita. Este preparado a actualizar toda su
información de contacto en CADA visita. Este preparado a esperar. Sera visto en orden de su cita y NO
8 a la hora que llegue. Por favor limite el número de familiares y / o amistades quien lo acompañe en su
cita. Nuestra sala de espera se llena muy rápidamente. Gracias por su cooperación.
PACIENTES DEBEN TENER ELEGIBILIDAD ACTUAL PARA RECIBIR CUAL QUIER
SERVICIOS INCLUYENDO CITAS Y MEDICAMIENTOS.
Política de finales: Pacientes que llegan más de 10 minutos tarde a su cita NO PODRAN SER ATENDIDOS y se les pedirá que hagan otra cita. GRACIAS POR RESPETAR NUESTRO ESFUERZO A VER TODOS LOS PACIENTES A TIEMPO. FALTAS/ CANCELACIONES
Sus faltas son tomadas MUY SERIAMENTE porque sus citas son de alta demanda. Nuestra habilidad
de cuidado hacia el paciente es severamente afectado cuando un paciente falta a su cita.
Citas son consideradas un privilegio. Si falla a mantener su cita o falla a cancelarlo al menos 24 horas
antes de su cita, ha cometido una falta a su cita.
Lo siguientes penales serán estrictamente esforzadas de la siguiente manera:


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Primera falta: Recibirá una letra de advertencia.
Segunda falta: Recibirá una suspensión de 30 días de todos los servicios incluyendo
medicamento.
Tercera falta: Sera despedido de la clínica por un ano.
*Penales son basados en un periodo de un ano.
Para nuestros pacientes que han sido fieles en mantener sus citas, nuestros empleados y voluntarios
APRECIAN su dedicación a su cuidado de salud.
FALTAS A LAS CITAS ESPECIALIZADAS
Nuestra relación con nuestros especialistas es codiciada y perjudicada cuando nuestros pacientes faltan a
sus citas. Como paciente de La Clínica, es un representante de La Clínica cuando visita a los
especialistas generosos que están donando su tiempo y talento a ayudarlo ser saludable. Con esto en
mente, si La Clínica le hace una cita referida, y falla a mantener su cita, los penales de falta de La Clínica
serán aplicados, y no le haremos otra cita. Si la oficina del especialista lo permite, puede reprogramar su
9 cita y arreglar pagos privados. En adicción, La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham no le harán
referencias a especialistas en el futuro de cualquier clase.
CERRADAS
La Clínica estará cerrada por mayor parte de los días festivos y las inclemencias del tiempo. Si la Clínica
esta cerrada dado a las inclemencias del tiempo, La Clínica podrá operar en un retraso programado o ser
cerrado por el día.
Haremos cada esfuerzo a notificarle que La Clínica está cerrada si tiene una cita. También puede
apuntarse a recibir un aviso en forma de mensaje de texto gratis a su teléfono móvil de WFMY News 2.
Simplemente vaya a www.wfmynews2.com , haga clic en CLOSINGS, y siga las simples instrucciones
para registrarse.
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FUMANDO Y ALCOHOL/ DROGAS
Alcohol ni drogas de calle son permitidos en la propiedad de La Clínica en ningún tiempo. Si
huele a alcohol, no será tratado.
La Clínica es propiedad libre de tabaco. Fumando no es permitido adentro ni afuera del edificio
de La Clínica. Fumadores deben cruzar Main Street o Williams Street para fumar.
Uso de substancias ilegales (marihuana, cocaína, etc.) resultara en descargo inmediato de La
Clínica.
Preguntas Frecuentemente Preguntadas
P: ¿Como puedo demostrar ingresos si hago trabajos ocasionados o si estoy auto empleado?
R: La Clínica lo proveerá con una forma(s) para que llenen su empleador(es). Debe también
proporcionar la declaración de impuestos del año anterior.
P: ¿Qué pasa si olvido llamar a rellenar mi medicamento una semana antes?
R: Su nombre será puesto al final de la lista. La Clínica le dará primera prioridad a las recetas que fueron
llamadas una semana de adelanto. Para evitar la suspensión de dosis, estaremos más que felices a
ordenarle un suplemento para una semana de su receta a una farmacia de su gusto a su propio gasto.
P: ¿Cuando debo ir a la sala de emergencia?
R: La Clínica Gratuita no es una facultad de emergencias. Todas las emergencias deberían ser dirigidas a
la sala de emergencias más cercana. Llame a una ambulancia para cualquier cosa que sea una amenaza
hacia su vida – una herida sangrando, dolor de pecho, dificultad al respirar, etcétera.
No valla a la sala de emergencias por cuidado de rutina. Para problemas como la toz, un virus, dolor de
diente, o condiciones crónicas, evite la sala de emergencias y llame a La Clínica Gratuita del Condado de
Rockingham. Somos su proveedor de salud primario y su hogar médico.
Recuerde que cualquier gasto que ocurra mientras su visita la sala de emergencias serán su
responsabilidad. Pregúntele al hospital de su consolador financiero que pueda asistirlo a hacer sus pagos.
10 Si va a la sala de emergencias o es hospitalizado, por favor notifique a La Clínica lo más pronto posible
para poder coordinar su cuidado con la facultad.
P: ¿Quién pagara si soy referido por La Clínica a un especialista?
R: La Clínica Gratuita no es responsable por servicios proveídos afuera de nuestra facilidad. Si una
referencia a una especialista es recomendada por La Clínica, es su decisión si persigue estos servicios, y
es responsable por algunos cargos que puedan ocurrir. De nuevo, podrá buscar ayuda del consultor
financiero del hospital, departamento de servicios social, o Rehabilitación Vocacional.
Si La Clínica hace una cita referida para usted, y falla mantener su cita, entonces será sujeto a las mismas
consecuencias de falta que aplican a La Clínica. No reprogramaremos la cita. Si la oficina del
especialista lo permite, Puede elegir reprogramar su cita y hacer un arreglo de pagos privados. En
adicción, la Clínica no le hará referencias en el futuro.
MANERAS QUE PUEDE AYUDAR
 Debe ser un compañero de su cuidado. La Clínica trabaja diligentemente para proveerlo con
cuidado de salud de calidad compresiva a no costo hacia usted. Pedimos que cumpla con todos
los tratamientos recomendados y medicamentos régimen.
 Llegue 5 minutos previos a su hora citada.
 Llame por lo menos 24 horas previas si no puede llegar a su cita.
 Sea fiel al pagarle al contributario administrativo en orden de mantener las puertas de La Clínica
de Condado de Rockingham abiertas a la disposición suya y de otros como usted. Planee en
adelanto a guardar $10 cada mes en caso que este en necesidad de tratamiento médico o dental.
 La Clínica fue construida por la comunidad. Pedimos que cuide a su clínica.
1. Limpie después de usted y sus hijos. Por favor asegúrese que sus niños dejen todos los
juguetes en La Clínica para el disfruto futuro.
2. No tire basura en propiedad de La Clínica.
 Aprecie los servicios que está recibiendo de nuestros empleados y voluntarios dedicados. Un
simple “gracias” es muy apreciado.
 Pida que su iglesia apoye La Clínica con canastos de ofrenda o recaudadores de fondos
especiales.
 Recuerde nombrar La Clínica del Condado de Rockingham, Inc., para memoriales u honorarios.
En la navidad, los cumpleaños, o la pérdida de un ser amado o un amigo, mande un regalo
monetario de cualquier tamaño a La Clínica como manera de pagando tribulación a esa persona
especial en su vida. Anime a sus amigos y familia a que hagan lo mismo. Es un regalo de “una
talla queda todo” que en verdad ayuda sostener vidas!
 Refiera a sus amigos, compañeros de trabajo, vecinos, y miembros familiares en necesidad de un
hogar medico a La Clínica del Condado de Rockingham.
 Dígale a la comunidad de la diferencia que le ha hecho La Clínica en su vida. Su testimonio
personal tiene un tremendo poder en enviando nuestro mensaje de esperanza y alivio.
11 NUMEROS IMPORTANTES
Clínica Gratuito……………………..………………………………………teléfono………336-349-3220
Fax…….…….336-349-2725
EMERGENCIAS 911
POLICIA
Departamento de Policía en Eden………………………………………….…………..……..336-623-9687
Departamento de Policía en Madison…………………………………………………..……..336-548-6097
Departamento de Policía en Mayodan………………………………………...…..………….336-548-6038
Departamento de Policía en Reidsville………………....……...…………………………..…336-349-1010
Sheriff del Condado de Rockingham………………………...…………………………….…336-634-3232
Departamento de Policía en Stoneville………………...……………………………………..336-573-9861
MEDICAL
Hospital Annie Penn………………………………..…………………………………………336-951-4400
Morehead Hospital……………………………………………………………………………336-623-9711
Piedemonte Cuidado Urgente……………..…………………………………..………………336-349-4070
Centro de Control de Envenenamiento…………………………………….…..……………..800-222-1222
Departamento de Salud Público…………………………………………..…………………..336-342-8140
SALUD MEDICO/ABUSO DE SUBSTANCIA
Servicios de Recuperación Daymark………………………………………..…………….….336-342-8136
Línea de Vida Nacional para Prevenir Suicidas………………………………………………800-784-2433
Alanceas Nacionales – línea de ayuda………………………………..…..…………………..800-451-9682
Triad Líneas Calientes (salud sin fines de crisis mental)……………………..………………336-272-2121
Acceso 24 horas/referencia a PuntoCentral………..………………………………………….888-581-9988
GOVERNMENT AGENCIES
Departamento de Servicios Sociales………………………………………………………….336-342-1394
Seguridad de Comisión de Trabajo………………………………..………………………….336-634-5600
IRS (Solicitud de copia de declaración de impuestos federales)…………………….…..……800-829-1040
Departamento de Salud del Condado de Rockingham……………………………….……….336-342-8140
Manutención de los Hijos del Condado de Rockingham………………………………….….336-349-5071
Palacio de Justicia del Condado de Rockingham……..………………………………………336-342-8700
Gobierno del Condado de Rockingham …………………………………………..………….336-342-8100
Administración de Seguro Social……………………………….…………………………….866-748-2091
12 Mantenga su estatus ACTIVO
Por favor liste abajo cuando su elegibilidad actual se vence. Llame un mes antes de la fecha de
vencimiento para programar una cita para su reevaluación para que no experimente una interrupción de
cobertura.
336-349-3220
Mi elegibilidad se vence:
Mi cita de evaluación es:
13 
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