Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas

Suicidio como diagnóstico
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pediátricas
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Olga Lucía Baquero Castañeda, MD
Especialista en Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Especialista en Salud Pública Universidad Nuestra Señora
del Rosario
Especialista en Educación Médica Universidad de La Sabana
Profesora Universidad del Rosario, Universidad de los Andes
Presidenta Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional Bogotá
Introducción
El suicidio en el mundo es un tema que convoca
la atención de las acciones de salud pública, ya
que está situado entre las primeras causas de
mortalidad en países desarrollados.
En Colombia, en los últimos cinco años la tasa
de mortalidad por suicidio se ha situado entre 4
y 5 por cada 100.000 habitantes; para el 2009
fue de 4,10, muy similar a la del año anterior
(4,14), mostrando una reducción en comparación
con las cifras de la década de los 90.
El intento de suicidio, que está afectando principalmente a nuestra población infantil y juvenil,
aún no se registra en las estadísticas oficiales,
como tampoco es un diagnóstico claro en los
servicios de urgencias pediátricas, posiblemente
dado el impacto emocional que ocasiona no solo
en los pediatras, sino en los profesionales de salud
en general, en los padres y en los profesores.
De otra parte, los niños y adolescentes están
todavía en proceso de desarrollo de habilidades
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necesarias para resolver los conflictos que
implica la vivencia del día a día.
El papel de los médicos en los servicios de
urgencias pediátricas ante un paciente que
llega con la posibilidad diagnóstica de intento
de suicidio debe estar enfocado a: 1. Detección
temprana, 2. Atención médica de la urgencia
vital y 3. Remisión para manejo integral por
psiquiatría, psicología y trabajo social.
Objetivo general
Buscar el reconocimiento real de la existencia del
diagnóstico de suicidio en niños y adolescentes
en los servicios de urgencias, para así enfocar el
manejo más apropiado, basado en la información
obtenida de los pacientes y familiares.
En los adolescentes que consultan a los
servicios de urgencias por patologías como
accidentes, intoxicaciones y politraumatismo,
se debe considerar el diagnóstico de intento de
suicidio como diagnóstico diferencial.
Olga Lucía Baquero Castañeda
Los motivos de consulta a los servicios de
urgencias pediátricas se han ampliado, pues,
actualmente, a las patologías infectocontagiosas,
respiratorias y abdominales se les adiciona el
embarazo en adolescentes, la sobredosis por
farmacodependencia y los intentos de suicidio,
por ello, es importante conocer las dimensiones del problema para poder orientar y tratar
adecuadamente a los pacientes, dándoles la
oportunidad de ingresar a programas integrales
de manejo y seguimiento.
Estos datos ponen de presente la trascendencia del pediatra de urgencias en el diagnóstico
y referenciación del paciente a los servicios de
salud mental. Por tal razón, a nivel de urgencias
pediátricas, el personal médico ha de estar muy
bien preparado, pues el cambio de condiciones
psicosociales en las que se desarrolla el joven,
su aproximación al consumo de sustancias
adictivas, ponen en primer plano el tema de
ideación suicida, intentos de suicidio y suicidio
como hecho real.
El médico pediatra juega un papel fundamental en la prevención de esta condición,
toda vez que los pediatras son el primer apoyo
que buscan los padres cuando algo ocurre a
sus hijos. Esta situación constituye una gran
oportunidad para comenzar a trabajar en estrategias preventivas del suicidio, pues, a través de
una adecuada relación médico-paciente y una
historia clínica completa, se pueden detectar
problemas de comportamientos familiares y
de adaptación que requieran un apoyo integral
de psicología y psiquiatría, teniendo en cuenta
que los padres no acuden en primera instancia
a estas especialidades, debido a la prevención
social que existe hacia los servicios de salud
mental, por el estigma personal y familiar que ello
podría implicar.
En este orden de ideas, el concepto fundamental sobre el que se trabaja corresponde a la
consideración del suicidio como un fenómeno
prevenible, por lo que la estimación del riesgo,
como la intervención temprana, resultan vitales,
siendo el diagnóstico precoz, que depende de
una correcta evaluación y reconocimiento, una
de las mejores medidas críticas; por ello, evaluar
al paciente en urgencias es una labor sensible
para la correcta intervención en suicidio.
El término suicidio proviene de las raíces
latinas sui y occidere, que lo definen como la
acción de matarse uno mismo. No obstante,
se debe ver que el concepto de autodaño ha
pasado de la consideración de un acto criminal
hacia uno mismo a una conducta desesperada
de búsqueda de ayuda, producto de una amenaza que sobrepasa la capacidad de respuesta
del individuo.
De esta manera, detrás del suicidio se
esconden búsquedas afectivas que van desde
el chantaje, demanda de atención, situaciones
desesperadas, escape o evasión de una amenaza
(real, presente, futura, física, social), agresión
vengativa, entre otras, que solo encuentran como
medio de resolución el fenómeno suicida.
El fenómeno de suicidio debe ser visto como
un evento tripartito, el cual hace relación a
ideación suicida, intento suicida y muerte intencional, razón por la cual vale la pena hacer una
profundización de estos tres momentos.
Ideación suicida: se refiere a la persistencia
de pensamiento, planeación y deseo de acabar
con la propia vida, como una estrategia de solución a una demanda del medio, es decir, en la
ideación suicida se puede reconocer un cómo,
un dónde y un con qué, sumados al impacto que
su acción tendrá sobre los demás. Así las cosas,
en esta etapa del proceso de autodestrucción,
la persona lo que más demanda es ser oída y
encontrar con ese apoyo una esperanza a su
conflicto.
La importancia de reconocer la ideación
suicida está en que corresponde a una búsqueda
de afecto y esperanza, donde, en esta fase, al
reconocerse la situación, se hace posible remitir
a salud mental, para que desde allí se pueda
elaborar un plan de intervención temprana.
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Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas
Es fundamental tener en cuenta que a la hora
de trabajar con niños, niñas o adolescentes debe
reconocerse el concepto de muerte que ellos
manejan, toda vez que este no se estructura de
la misma manera en todos y todas.
En cuanto al intento de suicidio, este se
vincula a un autoatentado que habría llevado
a la muerte de no ser por algunos condicionantes que favorecieron el rescate. Del intento
de suicidio es esencial resaltar que la gravedad
médica no es decisiva para clasificar la tentativa
de suicidio; de igual manera no es necesaria
la estructuración consciente del concepto de
morir para que el acto sea considerado como un
intento de suicidio, por lo que en esta categoría
clínica se pueden también incluir las sobredosis de alcohol y de drogas, así como aquellas
conductas de autoagresión intencionada que
impliquen peligro de muerte.
El suicidio como tal puede dividirse en dos
tipos, los cuales determinan las actividades
de prevención que se deben seguir dentro de
un plan de intervención temprana; estas son:
en primer lugar, una alternativa desesperada
para resolver una demanda del medio, donde
la estructura de personalidad se caracteriza
por un retraso afectivo, reconociéndose como
un suicidio de transición o emocional, y la
segunda, vinculada a una personalidad formada en la autodestrucción y que hace más
referencia a alteraciones de la estructura de la
personalidad misma asociadas a trastornos de
tipo psicótico o sociópata.
Luego de reconocer las tres caras del
fenómeno de suicidio es posible comprender
cómo se vinculan con ellas los factores determinantes de este, los cuales pueden ser fijos o
modificables.
Los primeros corresponden a aquellos en los
cuales no hay una posibilidad de cambio aun
realizando intervenciones terapéuticas; en esta
categoría se incluirían: factores genéticos, de
género, de edad, de etnia, situación económica y
44 ■ Precop SCP
orientación sexual e, incluso, intentos de suicidio
previos, pues en la elaboración de un concepto
de esperanza esta pudo haber sido rota.
La orientación sexual en adolescentes se
convierte en un factor determinante aumentado,
dado que en una gran mayoría de casos hay
conflictos familiares, ostracismo en la escuela,
abuso de sustancias, victimización sexual,
melancolía y depresión.
En cuanto a los factores determinantes
modificables se hace énfasis en la vinculación
familiar, resaltando en ella la importancia de
su papel como red de soporte y respaldo ante
las situaciones estresantes, la calidad de la
comunicación entre padres e hijos, el tipo de
integración familiar, el apoyo familiar y la soledad
en la cual se desarrollan los niños.
Así mismo, elementos como una buena
vinculación a la escuela y la construcción de un
sentido de pertenencia a un grupo de referencia
positivo hacen parte también de los factores
determinantes del fenómeno de suicidio. A estos
se les debe sumar el uso y abuso de alcohol y
de sustancias, y cambios rápidos de humor
como los indicadores más representativos de
un riesgo suicida.
Es importante resaltar que los suicidios impulsivos son más frecuentes durante la adolescencia
que en otras etapas de la vida; se ha encontrado
una proporción de suicidios consumados impulsivos frente a los planeados de 4:1.
El suicidio aparece en la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE 10, apartado X60 a X84) como lesiones autoinfligidas
intencionalmente.
Durante las últimas décadas se ha detectado
un alarmante incremento de las conductas suicidas entre los jóvenes, pasando a convertirse
en la segunda o tercera causa de muerte entre
los adolescentes de la sociedad occidental,
dejando de plano que el suicidio consumado y
Olga Lucía Baquero Castañeda
las tentativas de suicidio son la vía final común
para muchos problemas del adolescente.
Cuantificar el suicidio tiene como problema
generalizado el subregistro; en los Estados Unidos, por ejemplo, por cada suicidio reportado hay
cuatro no consignados en estadísticas oficiales.
Existen intentos suicidas no diagnosticados
registrados como intoxicaciones o accidentes o
simplemente sin identificar. El uso de alcohol
o sustancias de abuso son predictores de suicidio. El 50% de las personas que se suicidan
están intoxicadas al momento de morir. El 18%
de alcohólicos muere por suicidio. El 11% de
pacientes con intento suicida tiene un familiar
de primer grado con antecedente de muerte
por suicidio.
El fácil acceso a armas de fuego, por su alta
letalidad, tiene mayor riesgo. Hay más intentos
de suicidio entre mujeres en proporción de 2:1;
sin embargo, la muerte por suicidio alcanza una
proporción de 3:1 en varones. Los hombres de
15-19 años se suicidan cinco veces más que
las mujeres de la misma edad. Ser víctima o
generador de violencia es factor de riesgo para
suicidio, en relación con la violencia organizada
y con la violencia intrafamiliar. Hay mayor ocurrencia de suicidio en los extremos del espectro
socioeconómico.
Los suicidios en los hombres tienen dos
grupos diferenciados: los adultos mayores de
70 y más años, y los adultos jóvenes entre 20 y
34 años; por el contrario, el riesgo más alto de
suicidio para las mujeres está entre los 15 y 24
años. El principal mecanismo utilizado para suicidarse por las mujeres es la ingesta de venenos
o el ahorcamiento; en el caso de los hombres, el
ahorcamiento y las armas de fuego, según datos
de Medicina Legal para el año 2009.
En Colombia los suicidios representan el
5% de todas las lesiones de causa externa (CIE
10) y el 7% de las muertes intencionales, lo
que indica que, por cada 14 homicidios que se
registran en el país, una persona se suicida; se
resalta que, para las estadísticas, el interés se
centra en el suicidio consumado, destacando
el alto subregistro en torno a la ideación y el
intento suicida.
El subregistro del suicidio se debe a obstáculos para medir estadísticamente el evento,
al tabú, al estigma social y al desconocimiento
del personal de salud sobre la gravedad de esta
problemática entre los jóvenes.
Los servicios de urgencias, hospitalización
y consulta externa que atendían intentos de
suicidio no registraban el evento por falta de
categorías diagnósticas específicas en la CIE 9;
sin embargo, la CIE 10 hizo visible el fenómeno suicida, al incluir diagnósticos de intentos
suicidas. Es de anotar que en muchos eventos,
al realizar el diagnóstico, siempre se tiende
a colocar otro menos duro emocionalmente,
pero, luego de estudiado y analizado el caso,
tampoco se cambia este diagnóstico al momento
del egreso.
Hasta hace poco tiempo el único diagnóstico de la problemática de suicidio ocurría en
la morgue; las muertes por esta causa llegaban
a las estadísticas oficiales cuando ya no eran
prevenibles.
El suicidio tiene una gran relevancia, toda
vez que se ha reconocido que alrededor de la
mitad de pacientes que cometen intento de
suicidio o suicidio han visitado a un médico
durante los meses anteriores, dejando entrever
el deseo del paciente de hablar de sus problemas
y de obtener ayuda, motivo por el cual se debe
sensibilizar a los profesionales de la salud, en
especial a los involucrados en los servicios de
urgencias, para que puedan reconocer el riesgo
de suicidio en los pacientes y, en consecuencia,
abrir el camino hacia una remisión a los especialistas en salud mental.
El deseo de muerte, la desesperanza, las
vivencias de inutilidad, la preocupación por la
muerte y la concepción temporal y agradable
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Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas
de la muerte se correlacionan con el riesgo de
conducta suicida en los jóvenes.
La asociación más importante del suicidio
juvenil es el intento suicida previo. También se
relaciona con depresión mayor, trastorno afectivo
bipolar, esquizofrenia, personalidad limítrofe
y sociopática. El 90% de los suicidas tiene por
lo menos un desorden psiquiátrico mayor; sin
embargo, los más jóvenes tienen menor tasa de
psicopatología, el 60% aproximadamente.
No se debe olvidar el hecho de que también
para el fenómeno de suicidio la historia clínica
completa constituye el pilar del diagnóstico,
lo cual favorece una intervención adecuada y
oportuna.
De conformidad con las estadísticas presentadas por el Instituto Nacional de Medicina Legal
y Ciencias Forenses, los picos para los suicidios
se sitúan en los meses de marzo, junio y agosto,
los que coinciden con la entrega de evaluaciones
y boletines escolares.
La medida real del problema del intento de
suicidio en los adolescentes y en general en la
comunidad cuenta con numerosas dificultades:
la tendencia a la subnotificación en la mayoría
de las instituciones, la no aceptación por parte
de padres y familiares de que este sea un problema que se presenta con su hijo o familiar, el
desconocimiento por parte de los profesionales
de la salud para identificarlo como una de sus
posibilidades diagnósticas.
“No se encuentra lo que no se busca”, los
pediatras no pensamos en el suicidio como algo
factible en los pacientes y esta negación se ve
también en los padres y profesores, pues no es
posible, para muchos, concebir que el proyecto de
vida de un niño o una niña, el cual hasta ahora
está iniciando, sea interrumpido motu proprio.
Intervenir en el manejo de una urgencia suicida significa primero identificarla. La evaluación
de la posibilidad de estar ante un intento de
46 ■ Precop SCP
suicidio en el servicio de urgencias es una tarea
importante para los médicos pediatras vinculados
a esta área de la práctica clínica, porque, una vez
superado el momento crítico inicial del riesgo
de muerte, si se ha identificado eficazmente
su origen, se puede orientar al niño hacia un
plan integral de atención, donde el trabajo con
psiquiatría, psicología, la familia, su grupo de
referencia y sus maestros, buscará superar la
angustia emocional que motivó el intento, dotando al paciente de herramientas para afrontar las
demandas que implica el estar vivo. Sin embargo,
si no se da desde el servicio de urgencias una
adecuada identificación de este riesgo, no se le
podrá brindar al niño esta oportunidad y con
mucha probabilidad se volverá a presentar otro
intento o la consumación del suicidio.
De esta manera, el trabajo realizado en las
centrales de urgencias, en conjunto con la estabilización, debe apuntar a un reconocimiento
de la tentativa de suicidio, evaluando la intencionalidad, el riesgo de muerte, la persistencia
de ideas suicidas y la probabilidad de realizar
otro acto suicida.
Esta información puede obtenerse de
varias fuentes, partiendo del propio paciente y
siguiendo con los padres, cuidadores, profesores
o personas que tengan relación directa en el
momento con el paciente, no siendo extraño que
quien acompañe en una urgencia sea la pareja,
un vecino o un amigo cercano.
En esta etapa de evaluación es importante
prestar mucha atención al método utilizado,
número de intentos previos, letalidad de estos,
como puede ser ingesta de medicamentos o de
sustancias, ante las cuales el profesional debe
medir si fueron consumidas como resultado de un
acto impulsivo o de una conducta planificada.
El manejo de la urgencia se debe iniciar con el
enfoque ABC (estabilización respiratoria y circulatoria) de acuerdo con los protocolos establecidos
en el servicio de urgencias, según las diferentes
patologías, caídas de altura, trauma de cráneo,
Olga Lucía Baquero Castañeda
intoxicación exógena, que incluye la ingesta
de diversas sustancias, trastornos del estado
de conciencia, cuadros clínicos de abuso de
sustancias, entre las que está el alcohol, cuadros
persistentes de consulta a urgencias, cuadros
que evidencian trastornos de alimentación, entre
otros, que pueden llegar al servicio y donde el
diagnóstico diferencial de intento de suicidio
es una posibilidad.
Se recomiendan, como elementos fundamentales por tener en cuenta a la hora de sospechar
ideación suicida o intento de suicidio en el
servicio de urgencias, los siguientes:
1. A la hora de la consulta la relación de confianza
que se establezca con el niño es una gran herramienta de trabajo, por ello no se puede banalizar
ni despreciar la intención de autodestruirse; aun
cuando se sospeche la existencia de actitudes
manipuladoras “de llamar la atención”, será la
historia clínica y las habilidades de consulta las
que determinen el factor de riesgo en el niño.
2. La historia clínica es una gran herramienta, por ello
debe ser lo más completa posible e incluir todos los
aspectos concernientes a la familia y al desempeño
escolar. Se debe recordar que se han encontrado
como factores familiares de riesgo para suicidio en
adolescentes: pérdidas parentales, enfermedad psiquiátrica en el padre, madre o hermanos, relaciones familiares conflictivas, no convivir con ambos
padres y adaptación familiar insatisfactoria.
Se sugiere que la historia clínica para estos
casos debería incluir:
1. Comprensión del intento de suicidio:
a) Razones probables y objetivos del intento:
tristeza, melancolía, depresión, desesperanza,
atención, escape, venganza, muerte.
b) Grado del intento de suicidio: letalidad, posibilidad de rescate, premeditación y grado de
preparación.
2. Determinación de otros riesgos:
a) Intentos previos y desenlace.
b) Exposición o conocimiento de conductas suicidas en amigos o familiares.
3. Presencia de factores de riesgo de repetición del
intento:
a) Problemas de alcohol.
b) Diagnóstico de trastornos de conducta.
c) No cumplimiento de tratamiento previo.
d) No vivir con familiares.
4. Esclarecer los problemas a los que se enfrenta el
niño y/o adolescente:
a) Relaciones con padres, compañeros, pareja.
b) Problemas escolares, legales, sexuales.
c) Problemas con drogas.
d) Situación psicosocial insostenible: abusos, enfermedad mental familiar, carencia de hogar.
5. Valorar el apoyo de la familia: con quién llegó
al servicio de urgencias, interés de la familia,
concepto sobre lo ocurrido y estructura familiar
(monoparental, estructurada, desestructurada, al
cuidado de los abuelos), entre otros.
El niño o adolescente que ha realizado
un intento de suicidio debe ser hospitalizado
si su condición clínica es inestable y/o no es
posible predecir si realizará otro acto suicida
en el corto tiempo; tampoco debe ser dado
de alta si no se ha incorporado previamente
para trabajo interdisciplinario con psiquiatría,
psicología y trabajo social, en donde se considerará la conducta que se seguirá a mediano
y largo plazo.
No obstante, el papel del pediatra de
urgencias no termina allí, se debe intervenir
en este momento de verdad para procurar
una adhesión al tratamiento por parte del
paciente y una participación más activa en
el proceso de estabilización y recuperación
a largo plazo.
El subregistro es una de las debilidades
observadas en la detección temprana de la
problemática del suicidio, pues el fenómeno
solo se hace visible cuando hay defunción;
sin embargo, se debe apuntar a reconocer esta
patología y brindar el apoyo necesario para su
manejo interdisciplinario.
CCAP  Volumen 9 Número 2 ■
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Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas
Lecturas recomendadas
1. Departament of Healt and Human Services. National Strategy
for Suicide Prevention, Goals and Objetives for Action.
2001.
2. Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la
lengua española. 22ª ed. 2006.
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risk and preventive interventions: a review of the past 10
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and primary care providers before suicide: a review of the
evidence. Am J Psychiatry 2002;159(6):909-16.
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risk and preventive interventions: a review of the past 10
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12. Suicide and suicide attempts in adolescents. Committee on
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(INMLCF), División de Referencia de Información Pericial
(DRIP). Base de datos Sirdec-Sinei (Forensis datos para la
vida).
examen consultado
Olga Lucía Baquero Castañeda
26. De las siguientes
afirmaciones acerca del
suicidio, cuál no es verdadera:
A. el suicidio está entre las primeras
causas de mortalidad en países
desarrollados
B. la tasa de mortalidad por suicidio en
Colombia para el año 2009 fue de
4,10 por cada 100.000 habitantes
C. las tasas de mortalidad por suicidio
en Colombia en la década de los 90
fueron inferiores a la actual
D. el intento de suicidio que afecta a la
población infanto-juvenil aún no se
registra en las cifras oficiales
27. Los médicos en los
servicios de urgencias
pediátricas ante un paciente
que llega con la posibilidad
diagnóstica de intento de
suicidio deben enfocarse en
los siguientes puntos, excepto:
A. atención médica de la urgencia vital
B. detección temprana de la
posibilidad diagnóstica de suicidio
C. remisión para manejo integral por
psiquiatría, psicología y trabajo
social, una vez estabilizado el
paciente
D. remisión inmediata a institución de
salud mental
28. Dentro de los factores
fijos determinantes del
fenómeno de suicidio,
marque el verdadero:
A. factores genéticos
B. género
C. edad
D. situación económica
E. todos los anteriores
CCAP  Volumen 9 Número 2 ■
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examen consultado
Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas
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29. De los siguientes
enunciados frente a factores
que incrementan el subregistro
del fenómeno de suicidio,
marque el verdadero:
A. desconocimiento del personal de salud
sobre la gravedad de esta problemática
entre los jóvenes
B. los servicios de urgencias, hospitalización
y consulta externa que atienden posibles
intentos de suicidio no registran el
evento
C. desconocimiento de los profesionales
de la salud, en especial los involucrados
en los servicios de urgencias, para
reconocer la posibilidad diagnóstica de
suicidio en los pacientes
D. todos los anteriores
30. De los siguientes
enunciados, cuál es un
elemento fundamental que se
debe tener en cuenta a la hora
de sospechar ideación suicida
o intento de suicidio en la
valoración de un paciente en
el servicio de urgencias:
A. solo se deben tener en cuenta los hallazgos
positivos al examen físico
B. pensar que son solo actitudes
manipuladoras para llamar la atención
C. la realización de una historia clínica
completa que pueda establecer factores de
riesgo
D. en la historia clínica no son relevantes los
aspectos concernientes a la familia y al
desempeño escolar