Morbilidad Materna Extrema

Andrés Felipe Castilla Barbosa
Sergio David Carvajal Pérez
Morbilidad Materna Extrema
Inicios
Desde 1991 cuando W. Stones nombró a un grupo de patologías potencialmente mortales
asociadas al embarazo como near miss, se empezó a prestar atención a estos eventos. La gran
cantidad de casos (20 millones de gestantes) y la gran mortalidad de los mismos (529.000 de
los casos) hizo que grandes sociedades como la organización mundial de la salud (OMS) y otras
de similar magnitud volcaran su atención sobre estas.
Las sociedades latinoamericanas fueron las primeras en prestar atención a esta población
materna. Generaron iniciativas para la vigilancia de los eventos de near miss. Se realizaron
reuniones de consenso en donde establecieron la denominación del evento y determinaron los
criterios para la identificación de casos.
La morbilidad materna extrema, como finalmente decidieron nombrarla, se define como “una
grave complicación ocurrida durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la
vida de la mujer y que requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte”.
Resulta muy difícil globalizar un concepto que permita definir, evaluar y comparar la MME.
Dependiendo del desarrollo socioeconómico de una región y de los servicios médicos ofrecidos
para atender a la población en riesgo, nacieron variedad de definiciones. Además no hay una
unificación de criterios diagnósticos y tampoco de intervenciones o tratamientos.
En Latinoamérica el estudio de vigilancia generó resultados que marcaron una línea de base
para identificar y caracterizar el evento y las causas asociadas a él, reconociendo las patologías
que comprometen de manera importante la salud de las maternas.
Colombia quien participara del primer estudio, reglamentó la línea de base para la atención
materna de MME según los resultados del estudio original. Se diseñó una metodología para
que estandarizar el proceso en las entidades de salud con el fin de facilitar la atención de las
maternas, identificar e intervenir factores asociados, de construir indicadores para evaluar la
calidad de la atención materna y de establecer comparaciones para guiar las intervenciones.
El Ministerio de la Protección Social de Colombia y el Instituto Nacional de Salud, tratando de
cumplir con las metas de la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y de las metas del
milenio, incluyeron la vigilancia y el control de la MME como una estrategia fundamental para
reducir la mortalidad materna (MM) en el país.
Atención médica a la materna de alto riesgo, vigilancia y control.
En el embarazo, el proceso salud-enfermedad está enmarcado por eventos que se ubican
entre la salud y la muerte (anexo 1). Un embarazo puede ser considerado como no
complicado, complicado (morbilidad), severamente complicado (morbilidad severa) o como
una complicación que amenaza la vida de la gestante (morbilidad extrema).
La OMS sugiere que se mida MME en vez de MM ya que la primera permite investigar, de las
fuentes primarias, las posibles causas. La metodología de la medición implica una serie
de pasos que se describen a continuación.
•
Identificación del caso. Se generaron 3 categorías para clasificar el evento.
 Criterios relacionados a signos y síntomas. Asociación de criterios clínicos de
una enfermedad. Eclampsia, choque séptico y choque hipovolémico.
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Criterios relacionados con falla o disfunción de órganos y sistemas. Fallas
cardiorrespiratoria, renales, hepáticas, cerebrales, metabólicas y coagulatorias.
Criterios relacionados con el tipo de manejo dado a la paciente. Las conductas
son el ingreso de la paciente a UCI, a cirugía y la transfusión sanguínea.
Sin embargo la OMS sugiere realizarla con los criterios de falla orgánica o sistémica.
•
Las fuentes de información. Las principales fuentes de información son los registros
clínicos y la entrevista con la paciente (es clave para la identificación de los factores
sicosociales determinantes del evento).
•
La identificación de los retrasos o demoras. Se realizará un análisis basado en la
información obtenida de los registros clínicos y la entrevista utilizando para ello la
metodología del camino para la supervivencia (anexo 2).
Permite identificar en cada uno de los casos, los retrasos o demoras Asociadas a la
ocurrencia de la MME. Los retrasos se clasifican en:
 Tipo 1: demora para reconocer el problema y la necesidad de atención.
 Tipo2: demora en la búsqueda de atención por parte de la gestante.
 Tipo3: demora para acceder a una atención oportuna a pesar de la consulta
oportuna de la materna, relacionada la infraestructura de la región.
 Tipo4: demora asociada con todos los eventos que determinan una calidad de
atención deficiente en los servicios de salud.
•
La asignación de la causa y su clasificación. La CIE 10 recomienda establecer: la causa
principal de morbilidad (afección primaria), Otras causas (coexistentes durante la
atención). Se clasifican en causas directas (MME producida por enfermedades
obstétricas) y causas indirectas (MME producida por enfermedades preexistentes).
•
La definición de evitabilidad. Se define con relación a la tecnología disponible, a los
actos médicos y al patrón de uso de servicios que pudieron incidir para prevenir la
ocurrencia del evento.
•
La evaluación de posibles fallas de la atención en salud. La falla de la atención en
salud se define como la deficiencia para realizar una acción prevista o la utilización de
un plan incorrecto (anexo 3). Las fallas se clasifican en:
• Falla de acción: ejecución incorrecta de un proceso.
• Falla de omisión: carencia de ejecución de los procesos
•
La elaboración de un plan de acción. Se identifican los retrasos, se analizan
estableciendo el sector responsable de la falla. Se evalúa la participación del sector
comunitario, del sector formal y de otros sectores para identificar cómo influyeron.
El plan de mejoramiento no solo estipula las actividades a realizar, sino que además
identifica con claridad al responsable, la forma en la cual se realizará la actividad
propuesta, y dónde y cuánto tiempo se tardará en cumplirla (anexo 4)
•
El análisis colectivo de la información.
• La generación del dato. La realización de la Ficha de Registro de
Documentación y Análisis de Casos (anexo 5) facilita la creación de bases de
datos, la descripción de los eventos y la elaboración de indicadores para
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analizar la calidad de la atención que ofrecen las instituciones. Además se
explica su uso ítem por ítem.
•
Análisis cuantitativo de la información. Se realiza un análisis cuantitativo para
descripción en tiempo, lugar y persona. Análisis demográficos (edad, etnia, estado
civil, etc.), análisis de tiempo (casos por mes, estancia hospitalaria, estancia e UCI,
etc.), análisis de lugar (procedencia, instituto referencia, etc.), análisis de persona
(CPN, vía del parto, edad gestacional, etc.), cálculos de tasas o razones (MME,
MME/Mortalidad, etc.) y georeferenciación.
•
Construcción de indicadores para la auditoría de la calidad. En la vigilancia los
indicadores son importantes para conocer la trascendencia y temporalidad de los
eventos. El comportamiento de los indicadores permite evaluar el impacto de las
intervenciones, y su análisis facilita concentración y permite concentrar los esfuerzos
en donde están los peores indicadores.
La vigilancia de la mortalidad materna permite la elaboración de nuevos indicadores para
evaluar la calidad del cuidado que reciben las gestantes mientras que la vigilancia de MME
permite evaluar la calidad y el establecimiento de procesos de mejoramiento.
La OMS prefiere la evaluación de la MME ya que tiene como principal ventaja que ésta ocurre
con mayor frecuencia que la muerte materna, permitiendo un análisis sobre un número mayor
de casos y permite una cuantificación más detallada de los factores de riesgo y determinantes
comparadas con las muertes maternas
Vemos en la mayoría de los análisis de muerte materna y MME realizados en Colombia que los
retrasos relacionados con la calidad de la prestación del servicio son los más frecuentes. Los
retrasos se presentaron en todas las EPS y fueron más frecuentes en los casos de hemorragia
(postparto y de segundo y tercer trimestre). Esto evidencia la necesidad de protocolizar el
manejo de estas patologías, haciendo énfasis en la prevención, referencia de la gestante,
diagnóstico oportuno y tratamiento.
El modelo de prestación de servicios en el SGSSS Colombiano se planteó en 3 niveles de
atención y el flujo de pacientes entre estos. En la MME, la oportunidad y calidad de atención
definen el límite entre la vida y la muerte. Por tal razón es necesario anular las barreras
administrativas, protocolizar los criterios de referencia y contra referencia según estándares
de calidad, garantizar los insumos para el manejo inicial en todos los niveles y garantizar la
disponibilidad de ambulancias medicalizadas para el traslado de pacientes.
La morbilidad de las complicaciones obstétricas depende de cómo se detectan y manejan. Un
diagnóstico rápido y manejo correcto influyen positivamente en las tasas de mortalidad
materna en las diferentes y regiones.
Los países en vía de desarrollo pueden incrementar la calidad en atención incorporando
protocolos que permitan el diagnóstico oportuno y la práctica de intervenciones adecuadas
por parte de cada prestador según sus estándares de garantía de la calidad. En los niveles
básicos se debe incrementar la capacidad de detección y manejo iniciales, si se garantizan los
insumos mínimos necesarios para intervenir las situaciones de emergencia.
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Anexo 1.
Anexo 2.
Anexo 3.
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Andrés Felipe Castilla Barbosa
Anexo 4.
Anexo 5.
Sergio David Carvajal Pérez