sumario 428 Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 428-434 ARTÍCULO ORIGINAL Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en el trastorno delirante G. Maina, U. Albert, A. Badà y F. Bogetto Departamento de Neurociencia, Unidad Psiquiátrica, Universidad de Turín, Via Cherasco 11, 10126 Turin, Italia Resumen - El presente estudio investigó la presencia y los correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en una muestra de 64 pacientes con trastorno delirante (TD). Se evaluó a los sujetos con una entrevista semiestructurada para la recogida de rasgos demográficos y clínicos del trastorno; los trastornos comórbidos del eje I se determinaron según la entrevista clínica que utiliza el DSM-IV por Othmer y Othmer. Se comparó a los sujetos con trastorno delirante con y sin diagnósticos comórbidos para investigar si la presencia de otro trastorno psiquiátrico influía en los rasgos clínicos de la enfermedad. El 72% de los sujetos tenía un diagnóstico psiquiátrico vital adicional al menos. Se encontró una alta comorbilidad vital con los trastornos afectivos, cuyo comienzo había sido por lo general posterior al comienzo del TD. Los pacientes con un trastorno comórbido al menos (N = 46) tenían menor edad en el comienzo, acudieron para la primera consulta psiquiátrica a una edad menor y eran más jóvenes en la evaluación índice para este estudio con respecto a los pacientes sin comorbilidad (N = 18). Los tipos de TD diferían significativamente según la presencia/ausencia de trastornos comórbidos vitales: los pacientes con TD con comorbilidad eran de tipo persecutorio (54,5%) en la mayoría de los casos, mientras que los pacientes con TD sin comorbilidad eran de tipo mixto (66,7%). Nuestros datos indican que hay una proporción considerable de pacientes cuyo TD está relacionado estrictamente con otros trastornos psiquiátricos coincidentes (sobre todo trastornos afectivos), que influyen en la fenomenología de la enfermedad. rasgos clínicos / comorbilidad / trastorno delirante INTRODUCCIÓN La comorbilidad parece ser un fenómeno pertinente en las muestras clínicas de pacientes con trastornos psicóticos. En una muestra de pacientes hospitalizados con síntomas psicóticos en curso, Cassano y cols. [2] encontraron una prevalencia vital de comorbilidad psiquiátrica del 58,1% en sujetos con un diagnóstico de psicosis no afectiva (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante). Sin embargo, los análisis de las comorbilidades del eje I dentro de este grupo de pacientes se llevaron a cabo sin discriminar entre los que tenían diagnósticos diferentes. Según otro estudio realizado por Strakowki y cols. [18], el 40,2% de los sujetos hospitalizados por primera vez por un episodio psicótico agudo presentaba un trastorno comórbido del eje I al menos. Con respecto a las psicosis no afectivas, la proporción de sujetos que tenían diagnósticos adicionales fue más alta. El 50% de los pacientes admitidos en el hospital a causa de un trastorno del espectro esquizofrénico (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo) y el 50% de los admitidos a causa de una psicosis atípica (psicosis reactiva breve y psicosis NE) tenían otro trastorno psiquiátrico importante al menos. Este porcentaje disminuía al 11,1% para los sujetos con trastorno delirante (TD). Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra con TD Maina G, Albert U, Badà A, Bogetto F. Occurrence and clinical correlates of psychiatric co-morbidity in delusional disorder. Eur Psychiatry 2001; 16: 222-228. Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en el trastorno delirante (N = 9) nos impide generalizar estos resultados. El análisis del grupo no afectivo reveló que los pacientes con comorbilidad psiquiátrica eran más jóvenes, tenían hospitalizaciones más largas y era menos probable que estuvieran casados [18]. En un estudio cuyo propósito era analizar las perturbaciones del estado de ánimo que tenían lugar dentro de un trastorno delirante, Marino y cols. [|0] comunicaron una prevalencia considerable de perturbaciones del estado de ánimo (50,7%). En particular, una elevada proporción (35,2%) de pacientes delirantes estaba afectada por una forma recurrente de perturbación del estado de ánimo. Las tasas de prevalencia de las comorbilidades psiquiátricas parecen ser considerablemente más altas en las muestras epidemiológicas extraídas de la población general: el 93% de los sujetos con psicosis no afectiva recibió un diagnóstico psiquiátrico adicional al menos en el Estudio Nacional de Comorbilidad. En particular, se encontró que el 73,4% de los sujetos con psicosis no afectivas tenía al menos un diagnóstico vital adicional de trastorno del estado de ánimo; el 71,4% tenía uno de trastorno de ansiedad y el 58,5%, de trastorno por uso de sustancias [9]. Faltan todavía estudios epidemiológicos centrados en los pacientes con TD, debido a la baja prevalencia del trastorno en la población general. Aunque la comorbilidad entre los trastornos psiquiátricos del eje I y los trastornos del espectro esquizofrénico parece ser un fenómeno pertinente [2, 9, 10, 18], ninguno de los estudios que se han realizado evaluó específicamente la prevalencia y el patrón de comorbilidad de síndromes en los pacientes con TD. Dada la escasez de datos sobre los pacientes con TD, los propósitos del presente estudio descriptivo eran examinar la presencia de trastornos del eje I del DSM-IV en una muestra clínica de pacientes dado un diagnóstico principal de TD e investigar si la presencia de un trastorno comórbido actual o vital podría influir en los rasgos clínicos del TD. MATERIALES Y MÉTODOS Sujetos Se seleccionó a los sujetos entre los pacientes ambulatorios derivados consecutivamente al Departamento de Neurociencia, Unidad Psiquiátrica, de la Universidad de Turín (Italia) durante un período de 2 años. Para ser admitidos en el estudio, todos los pacientes tenían que satisfacer los criterios del DSM-IV y la CIE-10 para un diagnóstico principal de TD. La investigación clínica 429 para los diagnósticos del DSM-IV se desarrolló según Othmer y Othmer [14, 15]. Como hay una diferencia significativa en la duración de las ideas delirantes entre los criterios del DSM-IV y la CIE-10 (1 mes frente a 3 meses), se aplicaron también diagnósticos según los criterios de la CIE-10. Además, dos investigadores diferentes confirmaron el diagnóstico de TD antes de la participación en el estudio. Los pacientes tenían que tener asimismo una puntuación mínima de 18 en la Escala de Evaluación de las Creencias de Brown (BABS) y una puntuación mínima de 4 en el primer elemento de esta escala, como propusieron los autores que la validaron [3]. La BABS es una escala semiestructurada de siete elementos administrada por el profesional y diseñada para evaluar la cualidad delirante de las creencias en una amplia gama de trastornos psiquiátricos, con buenas propiedades psicométricas, incluida la fiabilidad entre jueces, la fiabilidad test-retest y la consistencia interna. Los sujetos tenían que tener 18 años de edad al menos y el deseo de participar voluntariamente en el estudio. Los sujetos dieron su consentimiento informado después de la explicación completa del procedimiento. Los criterios de exclusión eran la presencia de retraso mental. Entrevistas Los datos se obtuvieron por medio de la administración de una entrevista semiestructurada con un formato que cubría las áreas siguientes: 1) datos demográficos: género, edad índice, estado civil y años de educación; 2) diagnósticos principales y comórbidos, realizados por un protocolo de examen semiestructurado según los criterios del DSM-IV para los diagnósticos de los trastornos psiquiátricos actuales y los trastornos longitudinales. Sólo se consideraron los diagnósticos del eje I, y la investigación clínica para los diagnósticos del DSM-IV se desarrolló según Othmer y Othmer [14, 15]. En casos de comorbilidad con TD, los evaluadores en el ingreso juzgaban también el comienzo de los trastornos diagnosticados a partir del relato histórico del paciente durante la evaluación. El trastorno "primario" era el que se producía cronológicamente antes que todos los demás, y 3) rasgos clínicos del TD: edad en el comienzo, edad en la primera consulta psiquiátrica, temas delirantes y tipo de TD, según el DSM-IV: erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto o no específico. Además, se administraron las escalas de evaluación siguientes a cada paciente: la Escala de Evaluación de las Creencias de Brown (BABS) [3], la Escala de Autoevaluación de la Adaptación Social (SASS) [1], la Escala de 430 G. Maina, et al Evaluación de Hamilton para la Ansiedad (HAM-A) [5] y la Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión (HAM-D) de 17 elementos [6]. Entrevistadores y jueces El diagnóstico de inclusión lo hicieron dos psiquiatras experimentados (F. B. y G. M.) que no participaron directamente en el estudio. Las entrevistas semiestructuradas las realizaron en persona dos psiquiatras adiestrados (U. A. y A. B.) con experiencia clínica y de investigación importante en psiquiatría, incluida amplia experiencia en la realización de entrevistas de investigación clínica. Análisis estadístico Se calcularon las frecuencias de los diagnósticos del eje I: los diagnósticos comórbidos incluían la presencia concomitante y vital de un trastorno del eje I según los criterios del DSM-IV. Con miras al estudio, se dividió a todos los sujetos con TD en dos grupos según la presencia o ausencia de un diagnóstico comórbido vital al menos: los dos grupos resultantes, TD con y sin diagnósticos comórbidos, se compararon para investigar si la presencia de otro trastorno psiquiátrico influía en los rasgos clínicos del TD. Nuestro estudio se diseñó para proporcionar información descriptiva; por tanto, se utilizaron sobre todo estadísticos descriptivos para analizar los datos. Las comparaciones entre grupos de las variables cualitativas se hicieron con la prueba de la χ2 de Pearson. Las variables continuas se compararon utilizando la prueba de la t de Student para las comparaciones de dos clases. RESULTADOS Setenta y un sujetos con TD tuvieron consecutivamente una detección selectiva para la inclusión en el estudio: siete (9,95) se negaron a participar y 64 (90,1%) finalizaron la evaluación y constituyen así nuestra muestra. Las características demográficas y clínicas de la muestra investigada se resumen en la tabla I. Comorbilidad Veinte pacientes (31, 3%) tenían un diagnóstico actual comórbido del eje I al menos y 46 (71,9%), al menos un diagnóstico psiquiátrico vital; sólo 18 (28,1%) pacientes Tabla I. Rasgos demográficos y clínicos de 64 pacientes con trastorno delirante. Característica Género Varones Mujeres Estado civil Soltero Casado Viudo Separado/divorciado Educación (años) Edad en el comienzo del TD Edad en la primera consulta psiquiátrica Edad actual (edad índice) Escalas de evaluación BABS SASS HAM-D HAM-A N DT% 22 42 34,4 65,6 27 28 3 6 11,0 37,9 42,2 43,8 4,7 9,3 ±3,9 ±10,5 44,2 ±13,5 47,9 ±13,9 20,2 34,2 12,1 12,6 ±1,8 ±8,6 ±4,4 ±6,1 BABS: Escala de Evaluación de las Creencias de Brown; SASS: Escala de Autoevaluación de la Adaptación Social; HAM-D: Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión; HAMA: Escala de Evaluación de Hamilton para la Ansiedad. con TD no habían sufrido otro trastorno mental en su vida. La tabla II muestra los diagnósticos comórbidos, tanto en una perspectiva intraepisódica como en una longitudinal. Con respecto a la secuencia temporal del TD y los diagnósticos comórbidos, en la mayoría de los casos los trastornos del estado de ánimo parecían ser secundarios al TD (64,7%: véase la tabla III). Cuando eran comórbidos, los trastornos de ansiedad parecían ser primarios: en casi todos los casos de comorbilidad en nuestra muestra, el trastorno de ansiedad había comenzado antes que el TD (tabla III). Comparación del TD con y sin comorbilidad El TD con y sin comorbilidad no mostró diferencias estadísticamente significativas en la distribución sexual, el estado civil y el nivel educativo (años de escolarización) (tabla IV). Como se muestra en la tabla IV, los pacientes con un trastorno comórbido al menos (N = 46) eran más jóvenes en el comienzo del trastorno, acudieron a la primera consulta psiquiátrica a una edad menor y eran más jóvenes en la evaluación índice para este estudio con respecto a los pacientes sin comorbilidad (N = 18). 431 Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en el trastorno delirante Tabla II. Comorbilidades actual y vital en 64 pacientes con trastorno delirante. Diagnóstico Un trastorno comórbido al menos Trastornos del estado de ánimo Depresión mayor Distimia Trastorno depresivo NE Uno al menos Trastornos de ansiedad TOC Fobia específica Fobia social TAG Uno al menos Otros trastornos Trastornos de la conducta alimentaria Hipocondría Trastorno por uso de sustancias Delirium Actual Vital N % N % 20 31,3 46 71,9 9 4 1 14 14,1 6,3 1,6 21,9 23 7 4 34 35,9 10,9 6,3 53,1 0 2 0 0 2 3,1 3,1 6 3 2 2 11 9,4 4,7 3,1 3,1 17,2 3 1 0 0 4,7 1,6 - 5 4 3 1 7,8 6,3 4,7 1,6 NE: no especificado; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; TAG: trastorno de ansiedad generalizada. No se encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto al tipo de comienzo y las puntuaciones de las escalas de evaluación (excepto para la puntuación de la HAM-D, que era más alta en los sujetos con trastornos comórbidos). El tipo de trastorno delirante encontrado con más frecuencia (identificado según los temas delirantes principales descritos en el DSM-IV) era el persecutorio (40,6%), seguido por el mixto (29,7%), el somático (14,1%), el celotípico (10,9%) y los tipos no especificados (4,7%). No se encontraron casos de los tipos erotomaníaco o de grandiosidad. Como se muestra en la tabla V, los tipos de TD diferían significativamente según la presencia/ausencia de trastornos comórbidos vitales: los pacientes con TD y trastorno comórbido eran en la mayoría de los casos de tipo persecutorio (54,4%), mientras que los pacientes con TD sin trastorno comórbido eran de tipo mixto (66,7%). Tabla III. Diagnósticos comórbidos vitales de 64 pacientes con trastorno delirante (TD) cuyo trastorno comórbido primario precedió el TD. El diagnóstico comórbido es primario Diagnóstico N N % Un trastorno comórbido al menos 46 22 47,8 23 7 4 34 8 4 0 12 34,8 57,1 0 35,3 6 3 2 2 11 6 2 2 2 10 100 66,7 100 100 90,9 5 4 3 1 3 4 3 0 60,0 100 100 0 Trastornos del estado de ánimo Depresión mayor Distimia Trastorno depresivo NE Uno al menos Trastornos de ansiedad TOC Fobia específica Fobia social TAG Uno al menos Otros trastornos Trastornos de la conducta alimentaria Hipocondría Trastorno por uso de sustancias Delirium NE: no especificado; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; TAG: trastorno de ansiedad generalizada. 432 G. Maina, et al Tabla IV. Comparación entre los pacientes con (N = 46) y sin (N = 18) trastornos comórbidos vitales psiquiátricos: rasgos demográficos y clínicos. Característica Con TD Sin TD Comorbilidad N(%) Género Varones Mujeres Estado civil Soltero Casado Viudo Separado/divorciado Educación (años) Edad en el comienzo del TD Edad en la primera consulta psiquiátrica Edad actual (edad índice) Escalas de evaluación BABS SASS HAM-D HAM-A P N(%) 14 (30,4%) 32 (69,6%) 8 (44,4%) 10 (55,6%) 20 (43,5%) 22 (47,8%) 1 (2,2%) 3 (6,5%) 11,4 (±3,6) 35,4 (±10,5) 40,9 (±12,3) 7 (38,9%) 6 (33,3%) 2 (11,1%) 3 (17,7%) 10,0 (±4,7) 44,2 (±7,6) 52,6 (±13,3) 43,4 (±12,2) 59,4 (±11,0) 19,9 34,5 12,9 13,5 Prueba de la t o de la χ2 (gl = 1) (±1,8) (±9,2) (±4,0) (±5,7) 20,8 33,6 9,9 10,4 (±1,8) (±6,9) (±4,8) (±6,6) 1.126 ,289 4.311 (gl=3) ,230 1.272 -3.229 -3.339 ,208 ,002 ,001 -4.841 <,001 -1.674 .385 2.567 1.832 ,099 ,701 0,13 ,072 BABS: Escala de Evaluación de las Creencias de Brown; SASS: Escala de Autoevaluación de la Adaptación Social; HAM-D: Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión; HAM-A: Escala de Evaluación de Hamilton para la Ansiedad. DISCUSIÓN Que sepamos, éste es el primer estudio que ha investigado específicamente la presencia y los correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en una muestra de pacientes con TD. Otro punto fuerte es que todos los pacientes se seleccionaron a partir del mismo sitio. Las características demográficas y clínicas de nuestra muestra están de acuerdo por lo general con las de informes previos [7, 8, 13, 17, 19]: nuestros hallazgos confirman que la TD predomina en las mujeres, se distribuye por igual en los sujetos solteros y casados, y comienza a Tabla V. Comparación entre los pacientes con (N = 46) y sin (N = 18) trastornos comórbidos vitales psiquiátricos: tipo de trastorno delirante según el DSM-IV. Con TD Sin TD Comorbilidad N(%) N(%) Tipo de TD Erotomaníaco De grandiosidad Celotípico Persecutorio Somático Mixto No especificado 0 0 3 25 8 7 3 0 0 (6,5%) 4 (54,4%) 1 (17,4%) 1 (15,2%) 12 (6,5%) 0 (22,1%) (5,6%) (5,6%) (66,7%) Prueba de la χ2 (gl = 4) P 24.496 <,001 finales de la cuarta década de vida o principios de la quinta, y que hay un intervalo constante entre el comienzo del trastorno y la primera consulta psiquiátrica. Con respecto al tipo de TD, Yamada y cols. [19] encontraron que el encontrado con más frecuencia en su muestra era el persecutorio, seguido por el tipo somático, el celotípico y el no especificado. Nuestros hallazgos están de acuerdo con su informe, excepto por el hecho de que encontramos que una proporción considerable de sujetos (30%) tenían ideas delirantes características de más de uno de los tipos identificados por el DSM-IV, pero sin un tema predominante (tipo mixto). Nuestros resultados coinciden también con el informe de Hisao y cols. [7] de una frecuencia más alta de ideas delirantes persecutorias, seguida por los tipos mixto, celotípico, somático y no especificado. Las comparaciones con otras muestras de pacientes con TD son difíciles, porque la mayoría de los informes en las publicaciones han centrado su interés en un tema delirante específico, sobre todo en los pacientes erotomaníacos [4, 16] o la hipocondría no delirante [11, 12]. La comorbilidad psiquiátrica era frecuente en nuestro grupo de pacientes con TD: el 71,9% de los sujetos tenía al menos un diagnóstico psiquiátrico vital adicional. Nuestros resultados indican que la comorbilidad es un fenómeno pertinente en el TD, como lo es en otros trastornos dentro del espectro esquizofrénico [2, 9, 18]. Con Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en el trastorno delirante respecto a los pacientes con TD, Strakowski y cols. [18] encontraron una tasa de comorbilidad vital del 11% en una submuestra de nueve pacientes, significativamente inferior a la tasa de comorbilidad que encontramos en el presente estudio. Sin embargo, el pequeño tamaño de su muestra, la proporción más alta de varones (el 56% en su muestra frente al 34% en la nuestra), y las diferencias en los criterios de inclusión y los procedimientos de entrevista hace difícil comparar nuestros resultados con sus hallazgos. Además, nuestro resultado de una tasa de comorbilidad más alta se puede deber, al menos en parte, al sistema diagnóstico del DSM-IV, que fomenta los diagnósticos múltiples. Los trastornos del estado de ánimo eran las alteraciones mentales encontradas con más frecuencia en la comorbilidad vital con el TD (53,1%), seguido por los trastornos de ansiedad (17,2%). La elevada prevalencia de trastornos del estado de ánimo encontrada en nuestra muestra coincide con otros estudios: Marino y cols. [10] comunicaron una prevalencia del 50,7% de perturbaciones del estado de ánimo en su muestra con TD, y una elevada proporción (35,2%) de pacientes delirantes afectados por una forma recurrente de perturbación del estado de ánimo. Aproximadamente en el 42% de estos pacientes el comienzo de la perturbación del estado de ánimo precedió al comienzo del trastorno delirante por un intervalo considerable de tiempo. Es de notar que, en nuestra muestra, en el 35% de los pacientes con comorbilidad vital de trastorno del estado de ánimo, el comienzo de la perturbación del humor se había producido antes del comienzo del TD. Hisao y cols [7] comunicaron que el 43% de sus pacientes tenían síntomas depresivos en su primera visita. Con respecto a la relación temporal de los trastornos del eje I que se producen junto con el TD, los trastornos del estado de ánimo parecen ser posteriores al comienzo del TD en la mayoría de los casos, mientras que los trastornos de ansiedad precedían en casi todos los casos el comienzo del TD. Esto confirma que el TD, aunque es menos incapacitante en general en los roles interpersonales y ocupacionales de los pacientes que otros trastornos del espectro esquizofrénico, se asocia con trastorno del estado de ánimo en una proporción considerable de pacientes. Es preciso investigar más y clarificar una tasa tan alta de comorbilidad y la influencia de un trastorno afectivo coincidente en los síntomas delirantes principales para proporcionar a los profesionales clínicos un enfoque terapéutico útil. Los trastornos de ansiedad parecen asociarse con menos frecuencia con el TD, y los síntomas de ansiedad preceden normalmente al comienzo 433 de las ideas delirantes. Es de notar que nuestra muestra comprendía seis sujetos con TOC que perdieron posteriormente el insight de la naturaleza de sus obsesiones y compulsiones y desarrollaron de manera progresiva un trastorno delirante cuyo tema delirante principal no estaba relacionado con los síntomas obsesivo-compulsivos primarios. Según nuestros resultados, la comorbilidad influye más en el comienzo del trastorno que en su presentación clínica: la comorbilidad psiquiátrica se asociaba con edades menores en el comienzo del TD, en la primera visita a un psiquiatra y en la evaluación índice. Se ofrecen interpretaciones diferentes de estos resultados, y probablemente todas ellas han contribuido a nuestros resultados: 1) los pacientes con trastorno delirante puro acudían después al psiquiatra a causa de la falta característica de insight en este trastorno, mientras que los pacientes con trastornos comórbidos acudían antes por otros síntomas comórbidos y, así, eran diagnosticados antes que a los pacientes con TD "puro", y 2) la presencia de un trastorno comórbido hacía a un individuo más vulnerable al desarrollo de otro trastorno, en este caso al comienzo del trastorno delirante. Considerando los rasgos sintomatológicos, la comorbilidad psiquiátrica se asociaba con una proporción mayor de tipos persecutorios (54,4% frente a 5,6%), y menos tipos mixtos (15,2% frente a 66,7%). No se encontraron diferencias en la gravedad de los síntomas y en el deterioro funcional entre los dos subgrupos. CONCLUSIÓN Nuestros datos indican que hay una proporción considerable de pacientes cuyo TD está relacionado estrictamente con otros trastornos psiquiátricos coincidentes (sobre todo trastornos afectivos) que influyen en la fenomenología del TD. Es preciso replicar nuestros resultados en muestras más grandes clínicas o epidemiológicas, o de ambos tipos, de la población general. BIBLIOGRAFÍA 1 Bosc M, Dubinj A, Polin V. Development and validation of a social functioning scale, the Social Adaptation SelfEvaluation Scale. Eur Neuropsychopharmacol 1997; 7 (Suppl 1): S57-S70. 2 Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Rucci P, Dell´Osso L. Occurrence and clinical correlates of psychiatric comorbidity in patients with psychotic disorders. J Clin Psychiatry 1998; 59: 60-8. sumario 434 3 Eisen JL, Phillips KA, Baer L, Beer DA, Atala KD, Rasmussen SA. The Brown Assessment of Beliefs Scale: reliability and validity. AM J Psychiatry 1998; 155: 102-8. 4 Gillett T, Eminson SR, Hassanyeh F. Primary and secondary erotomania: clinical characteristics and follow-up. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 65-9. 5 Hamilton H. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psycol 1959; 32: 50-5. 6 Hamilton H. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: 56-62. 7 Hisao MC, Liu CY, Yang YY, Yeh EK. Delusional disorder: retrospective analysis of 86 Chinese outpatients. Psychiatr Clin Neurosci 1999; 53: 673-6. 8 Kendler KS. Demography of paranoid psychosis (delusional disorder): a review and comparison with schizophrenia and affective illness. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 890-902. 9 Kendler KS, Gallagher TJ, Abelson JM, Kessler RC. Lifetime prevalence, demographic risk factors, and diagnostic validity of nonaffective psychosis as assessed in a US community sample. The National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 1022-31. 10 Marino C, Nobile M, Bellodi L, Smeraldi E. Delusional disorder and mood disorder: can they coexist? Psychopatology 1993; 26: 53-61. 11 Munro A. Delusional (paranoid) disorders: etiologic and taxonomic considerations. 1. The possible significance of organic brain factors in etiology of delusional disorders. Can J Psychiatry 1988; 33: 171-4. 12 Munro A. Delusional (paranoid) disorders: etiologic and taxonomic considerations. II. A possible relationship between delusional and affective disorders. Can J Psychiatry 1988; 33: 175-8. 13 Munro A. Delusional disorder. Paranoia and related illnesses. Cambridge: Cambridge University Press; 1999. 14 Othmer E, Othmer SC. The clinical interview using DSM-IV. Vol. I: Fundamentals. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994. 15 Othmer E, Othmer SC. L´intervista, clinica con il DSMIV. Edizione italiana a cura di Vittorio Lingiardi e Fabio Madeddu. Müano: Raffaello Cortina Editore; 1999. 16 Rudden M, Sweeney J, Frances A. Diagnosis and clinical course of erotomatic and other delusional patients. Am J Psychiatry 1990; 147: 625-8. 17 Serretti A, Lattuada E, Cusin C, Smeraldi E. Factor analysis of delusional disorder symptomatology. Compr Psychiatry 1999, 40: 143-7. 18 Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Mayer PV, Kolbrener ML, et al. Comorbidity in psychosis at first hospitalization. Am J Psychiatry 1993; 150: 752-7. 19 Yamada N, Nakajima S, Noguchi T. Age at onset of delusional disorder is dependent on the delusional theme. Acta Psychiatr Scand 1998, 97: 122-4.