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ORIGINAL
Acción de la pomada anestésica EMLA en gasometrías arteriales
R. Godoy Mayoral1,2, P. López Miguel1, N. Ruano Zoroa1, A. Pérez Sánchez1, D. Sanchis Fillol1,
M. Vizcaya2
1
Servicio de Neumología1, Hospital de Almansa. 2Servicio de Neumología, Complejo Hospital General de
Albacete.
Resumen. Introducción: La gasometría arterial es una técnica muy dolorosa. Objetivo: Decidimos hacer un estudio para
comprobar la eficacia de la pomada anestésica EMLA. Material y Métodos: Estudio aleatorizado y doble ciego sobre
51 pacientes. A unos se les puso pomada anestésica y a otros una crema hidratante. Se registraron las varibles: edad, PaCO2,
dificultad, número de pinchazos, dolor en comparación con previas y dolor cuantificado por escala analógica visual (010). Se comparó con la U de Mann-Whitney la PaCO2 y el dolor y con una chi-cuadrado la comparación con previas. Resultados: La edad media fue de 76 años, la PaCO2 media 43 y el dolor medio 2,68. Hombres 33 y mujeres 17. No hubo
diferencias significativas para la pCO2 (p=0,6) ni el dolor (p=0,78), tampoco para la comparación con previas con una
significación de: 0,82, ni si separamos los grupos con respecto a la edad(>o<75). Conclusiones: La pomada anestésica
local no produce un efecto significativo con respecto a placebo.
Palabras clave: Gasometria arterial; dolor; anestesia; punción arterial; EMLA
Abstract. Introduction: Arterial gasometria is a very painful technique. Objetive: We decide to do a study to verify the
efficiency the anesthesic ointment EMLA. Material and Methods: randomized and double blind Study on 51 patients. We
put on some of them anesthesic ointment and to others a moisturizing cream. The varibles were registered: age, PaCO2,
impede, number of pricks, pain in comparison with previous and pain quantified by analogical visual scale (0-10). It was
compared with U of Mann-Whitney PaCO2 and the pain and with the chi-squared the comparison with previous. Results:
The middle ages are 76, PaCO2 43 and the average pain 2,68. Men were 33 and women 17. There were not significant
differences for PaCO2 (p=0,6) pain (p=0,78), for the comparison with previous with a significance of 0,82 and not if we
separate the groups with regard to the age (> or <75). Conclusions: The local anesthesic ointment does not produce a
significant effect with regard to placebo.
Key words: Arterial blood gas analysis; Pain; Anesthesia; Arterial puncture; EMLA.
INTRODUCCIÓN
La gasometría arterial es una técnica dolorosa, lo que en ocasiones provoca miedo en el paciente e incluso su negativa a realizársela. Además el miedo y el dolor pueden alterar los resultados y producir una hiperventilación que disminuya el dióxido de
carbono1 y aumente el oxígeno en la sangre. Así la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)2 aconseja que
se haga con anestesia local mediante inyección subcutánea. Existen ciertas reticencias a aplicar la anestesia subcutánea, por parte de algunos profesionales3,4 .
Aunque hay estudios previos que parecen indicar que un gel
anestésico no fue efectivo para evitar el dolor en la gasometría arterial5,6, decidimos comprobar si la pomada anestésica EMLA era
eficaz para evitar el dolor en ésta técnica. Esto era importante para
nosotros, ya que existía más predisposición por parte de nuestra
Correspondencia: Dr. Raúl Godoy Mayoral. Hospital de Almansa,
Consulta neumología. Avda Circunvalación s/n. 02640 Almansa.
E-mail: [email protected]
Recibido: 25 de marzo de 2010
Aceptado: 31 de mayo de 2010
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enfermería a poner la anestesia local mediante la pomada que mediante la inyección subcutánea.
Nuestro objetivo principal era comprobar si la EMLA era más
eficaz que un placebo para el dolor secundario a la punción arterial, como objetivo secundario se planteó si habría diferencias
en cuanto a la hiperventilación entre los tratados con anestesia o
con placebo. Además otro objetivo secundario sería establecer si
había diferencias con respecto a la edad, para mayores o menores
de 75 años
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se planteó un estudio aleatorizado, en el que se asignó la utilización de anestesia o placebo según tablas publicadas de números aleatorios, basándose en el orden de consulta.
El estudio era doble ciego, la asignación aleatoria y la aplicación de las sustancias se hacían por personal que no intervenía
en la extracción posterior de la gasometría, el personal que valoraba las variables y recogía los datos no tenía forma de saber a
que grupo pertenecía el paciente y además las sustancias eran similares en textura y color, de forma que el paciente tampoco tenía forma de saber a que grupo se le asignaba.
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Se hizo sobre 51 pacientes de la consulta de oxigenoterapia.
A unos se les puso 1 cc (centímetro cúbico) de pomada anestésica EMLA(compuesta por prilocaína y lidocaína a igual cantidad)
y a otros un 1 cc de crema hidratante y se dejó actuar durante 30
minutos.
La punción arterial se hizo sobre la arteria radial con jeringuillas con aguja fina (23G (Gauge) o 0,57 milímetros de diámetro) que vienen de fábrica para este tipo de punciones. Fue realizada por enfermería del laboratorio de nuestro hospital, sin poder determinar si eran siempre las mismas personas las que realizaban la extracción. La técnica consiste en colocar la mano del
paciente (habitualmente izquierda) hiperextendida, localizar el latido de la arteria radial y puncionar con la aguja en un ángulo de
45 grados.
Se registraron las variables: edad, PaCO2 (presión parcial
arterial de anhídrido carbónico), dificultad percibida por el paciente de obtención de la gasometría (poca-media-mucha), número de pinchazos, dolor en comparación con previas (menos,
igual, más) y dolor cuantificado por una escala analógica visual
(0-10), en la que se presentaba al paciente una línea de 10 centímetros, con un extremo señalizado como nada de dolor y otro
como el mayor dolor imaginable. Debía señalar el lugar donde situaba su sensación. No se registró ningún efecto secundario debido a la técnica de la punción arterial en este estudio, exceptuando
el dolor. No hubo efectos secundarios a la utilización de la pomada o crema hidratante ni a nivel local ni sistémico.
Se hizo un tratamiento descriptivo de las variables y se comparó con la U de Mann-Whitney la PaCO2 y el dolor, y con una
Chi-cuadrado el dolor en comparación con previas, en los pacientes
con o sin anestesia, que se dividió en ambos en 2 grupos: menos
o igual-más, según declaraba haber sentido menos dolor o el mismo o más que en previas.
También se comparó el dolor con gasometrías previas, con
una Chi-cuadrado, y el dolor según el valor dado en la escala analógica visual, con la U de Mann-Whitney, en diferentes grupos de
edad: mayores o menores de 75 años.
Además se intentó mediante la prueba de Kruskal-Wallis observar si había diferencias entre el dolor y la PaCO2 con la dificultad percibida por el paciente a la hora de pinchar. Se utilizó
la prueba de Spearmann para ver si había una correlación significativa entre la dificultad percibida por el paciente, que se dividió en 3 grupos: poca ( se percibió poca dificultad), media (si se
percibió una dificultad media) o mucha dificultad (siempre según
el paciente), y el número de pinchazos.
RESULTADOS
La edad media (Tabla I y Fig. 1) es de 76 años, la PaCO2 media es 43 mmHg. Son hombres 33 (66%) y mujeres 17(33%). El
88% se había hecho, al menos, una gasometría previa.
No hubo diferencias significativas para la PaCO2 (p=0,6) ni
el dolor (p=0,78) entre los pacientes en los que se usó anestésico
y los que no (Fig. 2). Tampoco hubo diferencias en cuanto a la
comparación con gasometrías previas con pomada anestésica y
con crema hidratante con una significación de 0,82 (Fig. 3).
Si separamos los grupos con respecto a la edad, poniendo el
punto de corte en 75 años, hay 35 mayores de 75 años y 16 menores. Tampoco encontramos diferencias significativas en la comparación del dolor (menos,igual-mas) con y sin anestesia entre los
grupos de edad [> 75 (p=0,4) < 75 (p=0,3)] ni en el dolor medido
por la escala en los mismos [> 75 (p=0,44) < 75 (p=0,98)].
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TABLA I.
N= 51; Con anestesia: 23; Sin anestesia: 28
Variable
Media
Mediana
Mínimo
Máximo
Amplitud intercuartil
Edad
PaCO2
Dolor
76 (10,98)
79
32
96
10
43 (8,7)
41,5
30
73
11,1
2,68 (2,27)
2,15
0
9,7
2,9
Donde N es el número de la muestra, PaCO2 es la presión arterial de
anhídrido carbónico, y los números entre paréntesis corresponden a
desviaciones estándar
Comparación previas
88%
menos: 21
igual-más: 16
La correlación entre la dificultad, para obtener la gasometría,
percibida por el paciente en tres grupos (poca, media o mucha)
y el número de pinchazos es del 0,6 y con una p < 0,01. Además
existe una diferencia significativa entre el dolor producido si no
hay dificultad a la hora de pinchar o si sí la hay (p< 0,001), aunque no en la PaCO2 (p=0,94)
DISCUSIÓN
La gasometría arterial es una técnica dolorosa. Nuestra experiencia nos dice que muchos pacientes se quejan del dolor que produce y hay casos que incluso se niegan a la realización de la técnica.
Los profesionales de la salud saben del dolor que provoca y
por eso, según el trabajo de Valero y colaboradores4, hay un 63%
que pedirían anestesia local antes de hacérsela. Ésta experiencia
desagradable puede causar ansiedad y la consecuente alteración
en el resultado de la prueba por hiperventilación , lo que puede
llevar a una disminución de la PaCO21 .
Planteamos este estudio por las reticencias que tienen algunos profesionales de la salud a realizar la anestesia subcutánea
para la obtención de la gasometría3,4. Queríamos ver si otras alternativas de anestesia podían ser útiles.
Sin embargo, del estudio se extrae que no hay diferencias significativas entre la utilización de la pomada anestésica EMLA y
el placebo en la sensación dolorosa medida con una escala analógica visual. En este sentido hay ya algunos trabajos que apoyan
esta hipótesis5.
Tampoco hay cambios en la PaCO2 y, por lo tanto, en la hiperventilación causada por el dolor y la ansiedad entre los pacientes que han usado el anestésico y los que no (Fig. 3). Ésto podría ser una medida indirecta de la sensación dolorosa, si suponemos que ésta puede conducir a esa hiperventilación1 .
Quizás el principal problema de nuestro trabajo es que la pequeña cantidad de la muestra no es capaz de distinguir esas diferencias, sin embargo en un tema subjetivo como el que tratamos,
creemos que no sólo es importante la diferencia estadísticamente
significativa, sino sobre todo la clínicamente significativa. Hay
que tener en cuenta que las significaciones resultantes son muy
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50
4
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2
30
0
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pCO2
Edad
Dolor
Figura 1. Gráfico de cajas de edad, PaCO2 (Presión arterial de anhídrido carbónico) y dolor. Se observa la distribución de estas variables alrededor
de la mediana. La edad es medida en años y la presión en milímetros de mercurio.
1: menos;
2: igual-más
1
2
12
40
2,5
10
1,5
30
Recuento
pCO2
Dolor
2,0
20
1,0
8
6
4
10
0,5
2
0
2
1
1: con; 2: sin
1
2
1
1: con; 2: sin
Figura 2. El primer gráfico representa el dolor en los pacientes con anestesia (1: con) y sin anestesia (2: sin). El segundo representa la PaCO2 en
pacientes con anestesia (1: con) y sin anestesia (2: sin). Es de notar la escasa diferencia entre el dolor y la PaCO2 en uno u otro grupo.
altas y alejadas del punto de corte admitido, por lo que la muestra para captar las diferencias, si realmente las hubiera, debería
ser muy grande.
En cuanto a los pacientes que ya conocen la técnica, tampoco se hallan diferencias en cuanto a la comparación con el dolor
que recordaban en anteriores gasometrías. Sí parece adivinarse un
efecto placebo, ya que tanto la pomada anestésica como la crema
hidratante parecen producir una disminución del dolor, aunque también podría ser a consecuencia de un sesgo, ya que estamos comparando un recuerdo próximo con otro más alejado en el tiempo.
En nuestro estudio se fijó el tiempo de actuación de la pomada en 30 minutos, como en el trabajo de Tran y col5. Éste nos
pareció razonable de cara a la valoración del posible beneficio obtenido, era un tiempo asumible desde el punto de vista práctico en
nuestra organización. No existe una clara indicación del tiempo
necesario para la anestesia arterial con EMLA. Hay que señalar
que hay otros trabajos que han utilizado 60 minutos6.
2
1: con; 2: sin
Figura 3. Comparación del dolor en gasometrías anteriores sin anestesia con la actual con anestesia o sin anestesia (1: con; 2: sin). Se hacen
2 grupos: los que dijeron que tuvieron menos dolor (1: menos) y los que
dijeron que sufrieron igual o más que antes (2: igual-mas). Se ve también la igualdad en las distribuciones en los pacientes que recibieron
EMLA y los que no.
En los pacientes ancianos, dado el adelgazamiento de la
capa cutánea por la edad7, y por lo tanto la menor distancia a
la pared arterial (parece ser que la EMLA es efectiva hasta los
5 milímetros de profundidad6), podría haber una acción visible de la pomada anestésica. Nuestro análisis nos induce a pensar lo contrario, ya que tampoco encontramos significación estadística.
Una de las afirmaciones en las que se basan ciertos profesionales para evitar la anestesia subcutánea es que la experiencia es
mucho más eficaz que cualquier anestesia8. Analizamos que había correlación entre la dificultad de la obtención de la sangre arterial percibida por el paciente y el número de pinchazos. Además
se vio que era cierto que a mayor dificultad en el pinchazo el
dolor aumentaba y con un grado de significación muy alto. Sin
embargo, no hubo un cambio en la PaCO2.
R. Godoy Mayoral et al. Acción de la pomada anestésica EMLA en gasometrías arteriales
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Probablemente tengan razón, tal como certifica nuestro trabajo, los que dicen que el mejor tratamiento para el dolor es la
experiencia del profesional que extrae la muestra, pero hasta
los mejores profesionales tienen en ciertos casos dificultades.
Además, todos sabemos, que la extracción de gasometrías no
siempre la realizan gente con el mismo grado de experiencia,
como sucede en nuestro caso particular, dependiendo de la época del año, de las nuevas contrataciones, de los cambios de personal…
También se puede reducir el dolor, sin aumentar la dificultad,
si se realiza con una aguja muy fina9.
Por todo esto, creemos importante destacar que lo que sí parece eficaz en el tratamiento del dolor secundario a la extracción
es la anestesia subcutánea8,10, que es la técnica indicada por la SEPAR2 y que muchos profesionales de la salud pedirían la anestesia local antes de hacerse una gasometría arterial1.
La pomada anestésica local EMLA probablemente no sea útil
sino como placebo.
En conclusión, sería recomendable realizar la gasometría arterial con anestesia subcutánea, incluso en pacientes ancianos, y
aunque la muestra se obtenga por personal debidamente entrenado, ya que de nuestro trabajo se obtiene que la anestesia local
con pomada tipo EMLA no es mejor que el placebo, incluso en
los diferentes grupos de edad.
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BIBLIOGRAFÍA
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010