UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE BIOANALISIS
EXPERIENCE RECEPCIONAL
M. en C. ROCIO IMELDA HERNANDEZ CORIA.
TRABAJO RECEPCIONAL
FACTORES DE RIESGO QUE ALTERAN LA MICROBIOTA Y HOMEOSTASIS
GASTRICA ASOCIADOS A LA PATOGENESIS POR HELICOBACTER PYLORI
MODALIDAD: MONOGRAFIA.
PRESENTA:
ALBA GUADALUPE CONTRERAS REYES.
DIRECTORA DE TRABAJO:
M.EN C. EDALI VARO RODRIGUEZ.
SINODALES
M. en C. SANDRA LUZ GONZALEZ HERRERA.
M. en C. JORGE SIGFRIDO GONZALEZ HERNANDEZ.
DR. LUIS MANUEL CRUZ PEREZ
JUNIO DE 2014, XALAPA, VER.
AGRADECIMIENTOS
A Dios y a la Virgen por permitirme el milagro de la vida y poder estar aqui para
concluir mis estudios.
A mis Padres, por su total apoyo, por su amor, su comprension, por formarme
para ser una persona de bien, a ellos todo mi amor y profundo agradecimiento.
Los amo papas, gracias por todo.
A mi familia por estar apoyandome, por sus palabras de aliento y por su
carino.
A mi novio, por estar siempre a mi lado, apoyandome en todo momento,
gracias por no dejarme caer y ayudarme siempre que te necesitaba, te amo.
A mis amigas (os), por el gran apoyo y por compartir tantos momentos juntos,
los quiero.
A mi directora por el gran apoyo para la realizacion de este trabajo.
A mis sinodales por tomarse el tiempo de leer y corregir mi trabajo y por sus
ensenanzas.
INDICE
I. INTRODUCCION..................................
4
I. JUSTIFICACION.......... ............. ............................................................ ...............5
III. OBJETIVO GENERAL....................................... ......... ........ ................................ 6
3.1 Objetivos Especi'ficos............................................................. ..................... ..6
IV. - ANTECEDENTES HISTORICOS.. ...................................
V. GENERALIDADES.................
.......................... 7
8
5.1 Anatomla Gastrointestinal................................................................................... 10
5.2 Microbiota Gastrointestinal............................
12
5.3 Causas que Alteran la Microbiota Gastrica..... ................... ...........................14
5.4 Forma de Transmision y Reservorio............... ......... .......... ...........................15
5.5 Manifestaciones Clinicas.......................... ......................................... ..............17
5.5.1 Sindromes Clinicos............................ .......... ............................................. ...18
5.6 Diagnostico por el Laboratorio Clinico..... ................... ...................................21
5.6.1 Pruebas Invasivas y No Invasivas.................
21
5.6.2 Serologia.............................................................................................................22
5.7 Tratamiento.........................................................
24
5.8 Medidas de Control.......... ........................
25
VI CONCLUSION.......................... ...................................................... .................... 26
VII BIBLIOGRAFIA............ ...... ................... ..................
.................. ............... 27
I.
INTRODUCCION
Actualmente se conoce que Helicobacter pylori, que fue descrita a principios
del siglo XX, es la causa principal de la infeccidn bacteriana cronica, a nivel
gastrointestinal, mas comun en el mundo.estimandose que la incidencia es superior
al 50 % en las personas de edad adulta. Esta elevada incidencia representa un
verdadero problema de salud, que es diferente para paises desarrollados con
incidencias que varian en cifras de 5 al 10 %, en comparacion con las reportadas en
paises en desarrollo con cifras que alcanzan hasta ei 90 %, como es el caso de los
paises de Africa y de Latinoamerica, incluido Mexico. (Rev
Gastroenterol
Mex,
2011 )
Habitualmente la presencia de Helicobacter pylori en el paciente, no presenta algun
slntoma que nos indique su estadio en el organismo; aunque en ocasiones pudiera
Negar a producir una respuesta inflamatoria en grado variable a los infectados.
Las principales enfermedades o patologias que podemos encontrar por Helicobacter
pylori son: gastritis, ulceras gastricas, duodenales, pepticas, linfoma MALT (tejido
linfoide asociado a la mucosa), adenocarcinoma o cancer gastrico. Para el
diagnostico de estas enfermedades debemos ayudarnos con estudios de laboratorio,
biopsias, endoscopias entre otros metodos
de diagnostico
que seran descritos
durante el desarrollo del trabajo.
4
It.
JUSTIFICACION
En la actualidad, la investigation de enfermedades o infecciones, causadas
por bacterias y/o microorganismos, han tornado un giro muy importante dentro del
campo de la salud, puesto que se han encontrado diversas bacterias causantes de
enfermedades, que en ocasiones, llegan a ser mortales.
Dentro de estas
encontramos a Helicobacter pylori, que es la principal causante de enfermedades
gastrointestinales como ulceras y gastritis y al no ser tratadas a tiempo han llegado a
ser fatales para los pacientes que cursan con ellas.
El descubrimiento de Helicobacter pylori anulo la creencia de que el estomago era
un brgano esteril debido a su pH. Por el contrario, se ha comprobado que puede
soportar a una comunidad con cientos de especies bacterianas que influyen en su
homeostasis y que dicho equilibrio se ve afectado por H. pylori. El cual mediante
cambios fisiolbgicos en el estdmago del hu6sped que incluye: modificaciones del pH,
en la superficie epitelial, enzimas gcistricas y el estado del sistema inmunologico,
mismos que en conjunto podrian modificar la composition de la microbioma gastrica.
El impacto en la flora no ha sido claramente identificado,
pero podria incluir la
induction de peptidos antimicrobianos por el hospedero o por la muerte directa de
otras bacterias a traves de la actividad de su propio peptido. (Forbes 2009,)
Este patogeno es el causante de diferentes trastornos que impactan al organismo,
dentro de las cuales destacan: gastritis, ulceras duodenales, la enfermedad
inflamatoria intestinal, obesidad y ultimamente se le ha relacionado con el cancer
gastrico y se le ha declarado hasta el 2010, como un carcinogeno tipo I por la OMS,
sin embargo no existen reportes que definan el modo exacto de su transmision
pudiendo ser por secreciones gastricas y/o por materia fecal. (Ryan K.J, 2011).
Por estas razones se justifica la realizacidn de un trabajo documental en el que se
realice un analisis critico acerca de las causas que pueden provocar trastornos de la
homeostasis gastrointestinal y favorezcan la patogenia por Helicobacter pylori,
incluyendo
las
manifestaciones
clinicas,
haciendo
especial
enfasis
en
las
metodologias de laboratorio para el diagnostico oportuno, monitoreo y control del
tratamiento en estas patologlas.
5
III.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Realizar una evaluacion documental sobre las causas que alteran la microbiota y
homeostasis gastrica y que favorecen la patogenia por Helicobacter pylori.
3.1 OBJETIVOS ESPECI'FICOS:
•
Documentar informacion sobre las diferentes especies que conforman la
microbiota del estomago e intestino y su funcion en el mantenimiento de la
homeostasis gastrica.
•
Recopilar informacidn respecto a las causas
que pueden provocar
alteraciones en microbiota y homeostasis gastrointestinal.
•
Describir las manifestaciones clinicas producidas por Helicobacter pylori.
•
Documentar informacion sobre las metodologias de laboratorio para el
diagnostico, monitoreo y control de las patologlas asociadas a Helicobacter
pylori.
•
Recopilar informacion
acerca
de la terapeutica
actual
utilizada
Helicobacter pylori.
I6
para
IV.
ANTECEDENTES HISTQRICOS
En el ano de 1983, ios investigadores australianos Barry Marshall (patologobidlogo) y Robin Warren (gastroenterdlogo-cllnico), identificaron y cultivaron una
bacteria, gram negativa, microaerofilica, de forma espiral que cuya colonizacion y
desarrollo era en la mucosa gastrica, se relacionaba con las enfermedades que
afectaban, principalmente, a esta.
En 1985 Barry Marshall, para demostrar la patogenicidad de la bacteria, se
autoinfecta ingiriendo una cepa de bacilos cultivada y obtenida de un paciente de 66
anos con diagnostico de dispepsia no ulcerosa, y a las dos semanas tiene la misma
sintomatologia manifestada por crisis de dolor en epigastrico y vomitos, se le realiza
endoscopia y en las biopsias de su propia mucosa gastrica se identifican Ios bacilos;
en unas publicaciones se describe que euro espontaneamente y en otras que recibio
tratamiento con sales de bismuto y metronidazol. Independientemente a estas dos
aseveraciones, lo importante del mismo hecho, lo representa la contundencia de la
comprobacion de haber cumplido Ios postulados relacionados a Ios padecimientos
de origen infeccioso. (Mac Faddin, 2003).
En 1989 en la 2a Reunidn del Grupo Europeo para el estudio del Campylobacter en
Ulm Alemania, y por estudios filogeneticos y del ADN bacteriano se concluyo que el
genero deberia ser el de Helicobacter, reconoci6ndose ademcis como la unica
bacteria relacionada con las gastropatias, y cuya diferencia principal con el
Campylobacter es que el Helicobacter es una bacteria que tiene flagelos en uno de
Ios extremos en numero variable de cuatro a ocho.
De acuerdo a este
descubrimiento se dio el origen de su clasificacion, quedando de la siguiente
manera: Reino: Bacteria
Clase: Proteobacteria
Orden: Campilobacterales
Familia: Spirillaceae
Gdnero: Helicobacter
Especie: pylori
V.
GENERALIDADES
El Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa, curva, espiriforme, muy
mdvil, no fermentadora, no oxidante que mide de 2.5 a 4.5 p de longitud por 0.5 a
1.0 p de ancho, con un mechbn de flagelos en uno de sus extremos en numero de 4
a 8 envainados y que le dan gran movilidad (Figura 1); la forma espiral es mas
evidente cuando se le identifica en las biopsias, pero cuando se le identifica en los
cultivos la morfologia es mas recta y se aprecian bacterias que han perdido sus
flagelos; ademas de que se han descrito formas redondas como cocos.
Figura 1.- Helicobacter pylori en mierofotografia.
Como bacteria gram negativa, comparte caracteristicas estructurales de ellas,
como son la presencia de una membrana plasm£tica y una membrana externa; su
composicion interna se caracteriza por un complejo constituido por elementos
fibrilares nucleares y ribosomas, que se entremezclan entre si, pudiendo mostrar en
ocasiones baeteribfagos; como hecho importante es de que la vaina de sus flagelos
tiene una estructura lipidica exactamente igual a la de la membrana externa, con la
mision de proteger a los flagelos de la degradation del acido. El Helicobacter pylori
se cultiva en preparaciones de agar, necesitando un medio microaerofilo con
concentraciones de O2 de 2 % a 8 % y de CO2 de 7 % a 10 %, lo que muestra que
requiere concentraciones de O2 menores a las atmosfericas, necesitando ademas
hidrogeno y metanogenesis como fuente de energia; los medios de cultivo selectivos
enriquecidos necesitan nutrientes ( Campy Bap, Skirrow, etc. ) y los mas
mencionados son; peptona, triptona, extractos de levadura, glucosa, sales como
cloruro de sodio, bisulfito de sodio, con 1 % a 10 % de sangre de carnero, de caballo
y/o suero fetal bovino, en un pH de 6.6 a 8.4 y temperaturas de 33 a 40.5 grados
centigrados. (Ryan K.J, 2011)
8
H
Para el desarrollo se necesita por lo menos seis dias de incubacion, identificandose
colonias pequenas, transparentes y muy similares a las colonias de Campylobacter,
haciendo mbs sencilla la identification mediante la tincion de las colonias, la
utilization de reaccibn de catalasa y de citocromoxidasa positivas y demostrando la
action de ureasa, que rbpidamente desdobla a la urea en pocos minutos. Esta
prueba es definitiva, ya que no existe otro aislamiento bacteriano de la mucosa
gastrica, similar al Helicobacter pylori productorde ureasa. (Mac Faddin, 2003).
Su huesped habitual es el ser humano, y se concentra en la superficie de la capa de
moco que recubre las celulas epiteliales de la mucosa gastrica del fundus y el antro
pilorico, en donde se adhiere por medio de adhesinas (Figura 2). Tambien puede
colonizar al hospedero situandose entre las uniones intercelulares para presentar asi
una fuerte asociacion a patologias, como gastritis cronica activa, ulcera peptica y
cbncer gastrico. (Ryan K.J, 2011)
Helicobacter pylori no posee capacidad invasiva pues no se observa en forma
intracelular, pero es capaz de provocar dano epitelial. (Vallejos, 2009).
H. pmv c r o s s k g c/xus
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H"
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Figura 2. H. pylori cruzando Ja capa de moco del estomago.
^9
5.1 ANATOMIA GASTROINTESTINAL
Dentro del aparato gastrointestinal o sistema digestivo encontramos que estb
formado principalmente por: esbfago, estomago e intestinos delgado y grueso
(Figura 3). En este apartado describiremos a cada uno de ellos pero solo nos
enfocaremos en el estomago e intestinos ya que son los principales afectados por la
colonization de H. pylori.
ESOFAGO: Es un conducto o musculo membranoso que se extiende desde la
faringe hasta el estomago; empieza en el cuello, atraviesa todo el torax y pasa al
abdomen a travbs del orificio esofagico del diafragma. Habitualmente es una cavidad
virtual (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa
el bolo alimenticio). El esofago alcanza a medir 25 cm y tiene una estructura formada
por dos capas de musculos, que permiten la contraccibn y relajacion en sentido
descendente del esofago.
ESTOMAGO: Varia de forma segun el estado de replecibn en que se halla,
habitualmente tiene forma de J. Consta de varias partes que son: fundus, cuerpo,
antro y piloro. Su borde menos extenso se denominada curvatura menor y la otra,
curvatura mayor. El cardias es el limite entre el esbfago y el estbmago y el piloro es
el limite entre el estomago y el intestino delgado.
INTESTINO DELGADO: Comienza en el duodeno (tras el piloro) y termina en la
valvula ileocecal, por la que se une a la primera parte del intestino grueso. Consta de
una parte proxima o yeyuno y una distal o Neon; el limite entre las dos porciones no
es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno despues de los 30 cm a partir del
piloro. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su
origen hasta la valvula ileocecal y mide de 6 a 7 metros de largo.
INTESTINO GRUESO: Se inicia a partir de la valvula ileocecal en un fondo de saco
denominado ciego de donde sale el apendice vermiforme y terrriina en el recto.
Desde el ciego al recto se observan una serie de curvas, formando un marco en
cuyo centro estan las asas del yeyuno-ileon. Su longitud es variable, entre 1.20 y
1.60 mts, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porcidn m3s estrecha la
region donde se une con el recto o union rectosigmoidea, donde su dtemetro no
suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 o 7 cm. Tras el ciego, la
porcion del intestino grueso es denominada como colon ascendente con una
longitud de 15 cm, para dar origen a la tercera porcion que es el colon transverso
con una longitud media de 50 cm, origin^ndose una cuarta porcion que es el colon
descendente con 10 cm de longitud. Por ultimo se diferencia el colon sigmoideo,
recto y ano. (Brook, G.F, 2011.)
— Eso^ago
—
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Figura 3.- Anatomi'a Gastrointestinal.
I 11
5.2 MICROBIOTA GASTROINTESTINAL
El termino microbiota se refiere a la comunidad de microorganismos vivos
residentes en el intestino. La microbioma del intestino humano es una de las
comunidades mas densamente pobladas. La disbiosis es la alteration de la
microbiota que puede conducir a una enfermedad. (Revista de Gastroenterologla de
Mexico, 2012.)
En el cuerpo humano se estima que hay mas cblulas microbianas que celulas
eucariotas. Dentro de estas especies encontramos que entre un 30 o 40 % son
bacterias. La microbiota aumenta en cantidad y complejidad a medida que
avanzamos por el tracto gastrointestinal; as! en el estbmago, debido a la secrecion
de acido gastrico, unicamente se desarrollan especies resistentes al pH como
estreptococos y lactobacilos.
En el intestino delgado los niveles aumentan progresivamente, en donde son
mayoritarios nuevamente los lactobacilos y los estreptococos en la regibn distal del
ileon.
Las
especies
cultivates
mbs
numerosas
en
esta
region
son
las
bifidobacterias, enterobacterias, bacteroides y fusobacterias.
Los principales factores limitantes para el establecimiento de los microorganismos
en el intestino delgado son los movimientos peristblticos y la secrecion de jugos
pancrbticos y biliares. (Rev Digital CSIC, 2011)
PRINCIPALES GRUPOS BACTERIANOS EN LA MICROBIOTA GASTRICA
•
Bacteroides
•
Clostridios
•
Bifidobacterias
•
Lactobacilos
•
Eubacterias
•
Enterobacterias
•
Peptoestreptococos
•
Levaduras
•
Peptococos
•
Estafilococos
•
Fusobacterias
12
La microbiota normal actua como barrera defensiva contra la invasion de patogenos,
dentro de sus funciones encontramos que:
•
Existe una competencia por el substrato nutritive.
•
Elaboran sustancias antimicrobianas, que ayudan a los componentes de la
microbiota a mantener un equilibrio homeostdtico entre ellos.
•
Debido a su gran numero de determinantes antigenicos estimulan el
desarrollo del sistema inmunologico, creando a su vez los anticuerpos
naturales.
•
Participan en la sintesis de la vitamina K, que es indispensable para que el
hlgado pueda formar la protrombina.
•
Realizan la digestion de polisaedridos complejos convirtiendolos en dcidos
grasos. (Revista de Infectologia, 2010.)
13
5.3 CAUSAS QUE ALTERAN LA MICROBIOTA GASTRICA
La modification del microambiente gastrointestinal tiene graves consecuencias
en la cantidad y variedad de microbiota normal, pudiendo producirse zonas que.no
presenten la microbioma y que puede conllevar a que exista la colonization de
microorganismo o bacterias que causan inflamacion, infeccion o hasta algun
padecimiento crdnico que pueda desencadenar una enfermedad incurable.
Las causes mas comunes por las que podemos ver alterada nuestra microbiota son:
El uso de antibioticos, esta es la causa mas comun e importante de alteraciones
de la microbiota. El potencial de un antibiotico para destruir la microbioma
dependera de la via de administration, del tipo de antibidtico, de la duration del
tratamiento y de su espectro, ya sea amplio o reducido. Con el uso excesivo de
antibioticos la flora norma se va reduciendo dando, paso a las infecciones patdgenas
oportunistas o de tipo exogenas que pueden provocar una infeccion crdnica que
puede llevar a la muerte.
El estres, Esta demostrado que el estres psicologico disminuye la produccidn de
mucina y mucopolisacaridos, los cuales impiden que los microorganismos patogenos
se adhieran a la mucosa intestinal.
Contaminacion ambiental, esta tiene un efecto negativo en la microbiota y
comprometen al sistema inmune, ya que posee una alta sensibilidad a los agentes
toxicos externos.
Medicamentos que acidifican excesivamente el medio intestinal o aquellos que
producen una intensa motilidad intestinal.
Alimentacion, las sustancias como el cafe, alcohol, t6, tabaco, entre otras, irritan a
la mucosa intestinal produciendo su inflamacion y provocando un aumento en su
motilidad, lo que provoca el arrastre de la materia fecal y de la microbiota normal.
Debe existir una alimentacion balanceada en la cual exista el consumo de protelna
animal, grasas, azucares simples y refinados, asi cuanta mayor cantidad de fibra
soluble e insoluble haya en la dieta mayor cantidad y variedad de bacterias
beneficiosas habra en nuestra microbiota evitando asi su alteracion. (Revista Digital
CSIC, 2009).
5.4 FORMAS DE TRANSMISION Y RESERVORIO
En este apartado nos enfocaremos en el tema principal, Helicobacter pylori,
dando a conocer su forma de transmision y como es que puede habitar en nuestro
estomago sin ser destruido por el bajo pH del mismo.
Esta bacteria {H. pylori) se cree que se transmite por las vlas oral-oral y oral-fecal,
ya que no existen reportes que definan su modo exacto de transmision. Se sugiere
que el contagio directo de padres a hijos es la forma mas comun de su transferencia.
Su principal reservorio es el estomago humano y muestra una enorme capacidad de
adaptation a la acidez de la superficie gbstrica, para lograr un micronicho de
colonization permanente. Esto se debe a que dentro de sus genes destaca el que
permite la produccion a gran escala de una enzima vital y que es la ureasa, enzima
que se localiza en la superficie de la bacteria, que con el cofactor nlquel catalizan la
hidrolisis de urea en bioxido de carbono y en amonio que rodea a la bacteria, como
un halo o nube protectora que neutraliza el bcido gastrico, elevando el pH de 1.5 a 6
o 7 en el entorno bacteriano, y situarse entre el espesor de la capa de moco y la
superficie epitelial, en donde el pH es neutro.
La bioquimica de la enzima ureasa revela una extraordinaria eficacia hidroelectrica
que le permite actuar aun con las escasas concentraciones de urea que existe en el
estbmago; ademas, en el ano 2000, se describio una proteina que fue nombrada
ure1 , miembro de las amidoporinas, que regula la transferencia de urea externa del
epitelio gastrico, hacia el citoplasma de la bacteria, mediante canales o compuertas
transportadores especfficos que atraviesan la membrana celular, de tal manera que
cuando el medio externo es excesivamente bcido, los canales incrementan
notablemente la entrada de urea al citoplasma bacteriano, aumentando la
produccion de amonio para neutralizar el periplasma ( area delimitada por las dos
capas de la membrana celular bacteriana ); sin la capacidad de la bacteria para
llevar a pH neutro al propio periplasma, el microorganismo se hace vulnerable al pH
acido, representando asi, el mecanismo extraordinario de adaptacidn, defensa y
sobrevivencia ante condiciones extremas; si el pH gbstrico se alcaliniza por efecto
de una comida, la urea no entra al citoplasma, no es desdoblada por la ureasa,
evitandose un posible efecto letal alcalino sobre H. pylori.
Helicobacter pylori produce otras enzimas como catalasas, proteasas, oxidasas,
fosfolipasas, hemoaglutininas, adhesinas que permiten entender su patogenicidad.
La adaptation de H. pylori al estomago humano, se ha logrado por su capacidad de
desarrollar el mecanismo de neutralizar el acido gastrico , y como se ha mencionado
por la produecion de la enzima ureasa, pero tambien por su capacidad de regular
dicha produecion e incluso incrementarla, por la cabida que tiene la bacteria de
producir N- metilhistamina, lo que sugiere mecanismos reguladores del pH del
micronicho de colonizacion de acuerdo a sus necesidades; por estas capacidades se
ha mencionado que la infeccion gastrica por la bacteria podria representar una
asociacion benefica, ya que ante la posibilidad de aumentar la produecion de acido y
desde el punto de vista preventivo, se disminuiria la posibilidad de entrada de
bacterias enteropatogenas al estomago y que no estcin preparadas para sobrevivir
en el medio hostil gastrico. (Rev Fac Med UNAM, 2010)
16
5.5 MANIFESTACIONES CLINICAS
La presencia de H. pylori como infeccion sintomatica o asintomatica, esta en
relacion al poiimorfismo inmune del hospedero, a la presencia del medio acido
g&strico y a la habilidad de H. pylori para colonizar un micronicho gSstrico y mostrar
la virulencia de algunas cepas, lo que representa el factor principal de patogenicidad.
La infeccion por Helicobacter pylori induce una respuesta inmunolbgica sistemica y a
nivel de la mucosa gastrica, que son importantes en la patogenesis, y aun cuando la
produccion de anticuerpos es importante, su accion es limitada, ya que no ha
conducido a la erradicacion de la infeccion.
A pesar de los mecanismos que H. pylori ha desarrollado para evitar o disminuir la
respuesta inmune del hospedero, esta si se presenta y se activa desde que se
establece la infeccion, la que se manifiesta por respuesta o serial de citocinas
epiteliales y por infiltracion de la mucosa gastrica por neutrofilos, macrofagos y
linfocitos, que representa una respuesta inmune adquirida especifica, que incluye la
generation de anticuerpos, activacion de linfocitos T, con respuestas tipo Th1 (
helper 1 ) y Th2 ( helper 2 ), con predominio de la respuesta Th1, lo cual es inusual
para las bacterias productoras de toxinas extracelulares, las cuales usualmente son
confrontadas por la activacion de linfocitos B y una alta produccion de anticuerpos, y
que representa la clasica respuesta inmune tipo Th2; pero el grado de activacion de
la respuesta inmune y que representa el sustento de las patologias asociadas a la
infeccion por H pylori, dependen de los dos factores ya mencionados: las cepas y los
factores geneticos del huesped, por lo que el efecto combinado de ambos factores,
con sinergismo explican los grados de patologias o que los infectados se muestren
asintomaticos.
Las manifestaciones clinicas son las digestivas: gastritis, ulcera peptica, dispepsia
no ulcerosa, adenocarcinoma, el linfoma gastrico tipo MALT y enfermedades extragastrointestinales.
A
continuacion
Gastroenterol Mex, 2011)
se
describen
cada
una
de
ellas.
(Rev
5.5.1 SINDROMES CUNICOS
GASTRITIS: Es la inflarpacibn de la mucosa gastrica. Se origina despues de la
infeccion por H. pylori, puede evolucionar sin sintomatologia, o bien manifestar la
expresion clinica propia de las gastritis agudas: dolor en epigastrio, vbmitos,
anorexia, malestar general y en algunos casos fiebre, sintomatologia que se
prolonga por una semana, para desaparecer habitualmente sin tratamiento, es decir
en la primoinfeccion el cuadro es autolimitado.
La infeccidn
permanecerb
indefinidamente con o sin sintomatologia, evolucionando a la forma cronica,
ocasionando: gastritis cronica superficial difusa, que puede evolucionar a gastritis
atrofica en parches o multifocal, a una verdadera atrofia gastrica y a metaplasia
gastrica.
ULCERAS PEPTICAS: Una ulcera es toda lesion de la piel o membrana mucosa
\
con forma crateriforme y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacion. Una ulcera
peptica o ulcus ppptico es aquella que afecta la mucosa que recubre el estomago o
el duodeno. La edad en que se adquiere la primoinfeccion por H. pylori, puede influir
en la posibilidad de que se desarrollen ulceras pepticas duodenales y gastricas; si la
infeccion se adquiere en edades tempranas existen mas posibilidades de desarrollar
gastritis cronica atrofica, con una disminucion de la secrecibn bcida gastrica, lo que
favorece la formacion de ulceras gastricas y menor posibilidad de desarrollar ulceras
duodenales; y si la infeccion se adquiere en edades tardias en donde la gastritis
afectara predominantemente el antro gbstrico, la secrecibn bcida estarb aumentada,
lo que favorece la formacibn de ulceras duodenales. El grado y la distribucibn de la
gastritis ocasionadas por H. pylori sera un factor determ inate en las alteraciones de
la secrecibn acida y contribuir a la patogenia de la ulcerogenesis.
DISPEPSIA NO ULCEROSA: Es una entidad clinica que forma parte de los cuadros
de los trastornos funcionales del aparato digestivo, y cuyo diagnostico implica
necesariamente una ausencia de alteraciones anatomopatologicas con mbtodos de
ayuda diagnosticos convencionales. La dispepsia no ulcerosa es muy frecuente y se
caracteriza por sintomatologia digestiva alta muy heterogbnea, que incluye molestia
o dolor franco en epigastrio, sensacion de plenitud postprandial, saciedad digestiva
con poco alimento, eructos, nausea, pirosis o simplemente lo expresada como mala
digestion.
El sindrome de dispepsia no ulcerosa es diagnostico de exclusion, y sobre todo con
la endoscopia, que reporta mucosa gastroduodenal normal. Ante esta contundencia,
se ban atribuido como factores causales o etiopatog6nicos, a trastornos motores
gastricos, alteraciones emocionales e incluso psiquiatricos, inflamacion microscopica
de la mucosa y a la presencia de colonization por H. pylori', esto se ha demostrado
por la identification de la bacteria en biopsias de antro por prueba rapida de ureasa
y lo significativo con reportes endoscopicos de normalidad macroscopica.
ADENOCARCINOMA: El papel de la infeccion cronica por H. pylori en la production
de adenocarcinoma gastrico, tiene por antecedente a la gastritis cronica secundaria
dada con la infeccion producida por la bacteria, lo que se ha demostrado en palses
con alta prevalencia de adenocarcinoma gastrico, y con una alta prevalencia de
infeccion por H. pylori.
La Organization Mundial de la Salud (OMS), clasifico a H. pylori como agente
carcinogeno en la categoria I. Asi, la infeccion por H. pylori se convirtio en un
modelo de estudio de desarrollo de cancer, como consecuencia de una infeccion
cronica, siendo el responsable del 5.5 % de los 1.9 millones de tumores malignos
ocasionados por agentes carcindgenos infecciosos. Actualmente se acepta que la
infeccidn por H. pylori representa un riesgo 6 a 8 veces mayor para el desarrollo de
tumores gastricos, mas para el adenocarcinoma de tipo intestinal que con el difuso,
lo que se ha demostrado por la prevalencia de H. pylori en 80 % o mas en los
adenocarcinomas de tipo intestinal, y de solo 30 % para los de tipo difuso; la
prevalencia de la infeccion tambien se ha demostrado diferente en funcion de la
localizacion de la neoplasia en el estomago, en donde la localizacion en el cardias
sin duda no se relaciona a la infeccion, como si lo es para las localizaciones en
cuerpo y sobre todo en el antro.
Sin duda solo una minoria de los pacientes infectados desarrollaran adenocarcinoma
gastrico, y para los que lo hacen, se debe a la capacidad que tiene la bacteria para
ocasionar gastritis cronica y metaplasia intestinal, que se consideran lesiones
precursors, a las que se pueden agregar otros factores que predisponen, como la
edad, el reflujo biliar, hereditarios y sobre todo el que las cepas infectantes expresen
el gen cagA. (Rev Gastroenterol Mex, 2011)
i 19
LINFOMA MALT: Se reconoce la asociacion de infeccion por H. pylori con el linfoma
gastrico asociado a mucosas (MALT por sus siglas en ingles), representando el 10
% de todos los linfomas, y el 3 % de todas las neoplasias gastricas. Estos tipos de
linfomas g&stricos son consecuencia de un estimulo autoinmune antigenico cronico,
como es el caso de H. pylori, y se originan de linfocitos B y son calificados como de
bajo y alto grado, de acuerdo a su extension y morfologla, localizandose casi
siempre en la region del antro. A la fecha sin duda, se acepta, que las personas
infectadas con H. pylori, tienen seis veces mas de posibilidades de adquirir un
linfoma asociado a mucosas. Existe el hecho de que las incidencias de linfomas
gastricos de bajo y de alto grado, son superiores en poblaciones con alta prevalencia
de infeccion por H. pylori, y de que la identificacion de la bacteria se obtiene hasta
en el 90 % de los pacientes con linfoma MALT de bajo grado. El crecimiento
neoplasico de este tipo de linfomas, se reiaciona al estimulo antigenico por parte de
H. pylori sob re los linfocitos T, c&lulas que produce n citocinas como las IL-2 e IL-8,
responsables de la estimulacion de los linfocitos B localizados en el borde externo
de los foliculos linfoides, induciendo degeneracion maligna en C6lulas centrocitoides
marginales monoclonales, que infiltran y destruyen el epitelio gastrico, dando lugar a
las lesiones linfoepiteliales caracteristicas de este tipo de linfomas. La afectacion
histologica de la gastritis cronica asociada a infeccion por H. pylori, se evidencia por
proliferacion linfoide o hiperplasia linfoide focal, lo que explica en ocasiones las
dificultades para diferenciarla del linfoma MALT.
ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS: H. pylori ha vivido en la mucosa gdstrica
humana por miles de anos, por su capacidad de neutralizar el acido gastrico, de
propiciar una respuesta inmune local y sistemica del hospedero ,cuya capacidad de
eliminarlo, se ha mostrado limitada, propiciando una infeccion persistente, y ser
causa de enfermedades gastricas, pero tambien se empezaron a describir o
identificar otras enfermedades extradigestivas en pacientes infectados, es decir
patologias distantes al sitio primario de infeccion, con probable relacion a
alteraciones inflamatorias sist6micas, iniciandose investigaciones para conocer si
dichas enfermedades eran realmente relevantes como ejemplo se encuentran los
sindromes
anemicos,
enfermedades
autoinmunes,
cardiovasculares. (Rev Gastroenterol Mex, 2011.)
dermatoldgicas
y
5.6.- DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO
Dada la prevalencia de la infeccion de dicha bacteria, es logico pensar en los
grandes esfuerzos que la comunidad cientifica ha realizado para establecer unos
protocolos para el diagnostico y tratamiento de dicha infeccidn. En la actualidad, y
para el diagnostico de la infeccion por H. pylori en el laboratorio, se dispone de una
serie de tecnicas que permiten diagnosticar con diferentes grados de sensibilidad y
especificidad la existencia de dicha infeccion. Existen pruebas de tipo invasivo
(detection directa del microorganismo) y pruebas de tipo no invasivo.
Es
principalmente el estado clinico del paciente lo que debe determiner la utilization de
uno u otro tipo de prueba. Para los pacientes con sintomas leves o pacientes con
dispepsia no ulcerosa que no posean lo que se denominan factores de riesgo se
debera optar por las pruebas no invasivas, mientras que para los pacientes con
factores de riesgo tales como edad avanzada, importante perdida de peso o
sangrado gastrointestinal se deberlan optar por las pruebas de tipo invasivo. (Rev
Infec Golom, 2010)
5.6.1.- PRUEBAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS.
Pruebas Invasivas
Estos metodos tienen la indicacion precisa en pacientes con enfermedad acidopdptica con fuerte base cllnica y ante casos que implica la necesidad de una
endoscopia, como en la presencia de sintomatologia de alarma que obligue a pensar
en proceso neopl^sico. Es decir que los metodos invasivos, no tienen lugar en
estudios de prevalencia que incluyen a individuos asintomdticos. Los principales
metodos utilizados son: la endoscopia, prueba de la ureasa, biopsias de mucosa
gastrica para estudios histologicos convencionales o muy complejos (inmunohistoqulmica, tecnicas moleculares) y cultivo de biopsias, que se toman de
preferencia del antro gastrico y citologia por cepillado.
21
Pruebas No Invasivas
Tambien llamadas indirectas o no endoscopicas, ya que solo requieren de una
muestra de sangre, de aire espirado, saliva, heces u orina, con la ventaja de que son
pruebas mas accesibles, que se aplican en situaciones en que no sea facil una
endoscopia en adultos y sobre todo en ninos, teniendo su maxima utilizacion en
pacientes tratados y se desea demostrar una erradicacion efectiva; en pediatrla para
estudiar nifios con slndrome de dolor abdominal cronico y en estudios de muestreo
en poblaciones muy especificas. Las principals pruebas son: Prueba del Aliento,
Pruebas serologicas, Antigenos de H. pylori en heces fecales, Anticuerpos en saliva,
Anticuerpos en orina y PCR. (Rev Latino Microb, 2012)
5.6.2.- SEROLOGIA
Se basan en la identificacion de anticuerpos especlficos enfrentados a antigenos
de H. pylori, y desde hace varios anos, se tiene la posibilidad de determinar
inmunoglobulinas sericas tipos IgG, IgA, IgM e IgE especificas para H pylori; la
inmunoglobulina predominate en los anticuerpos es la IgG y despues la IgA; el
valor de sus cuantificaciones y tambien sus limitaciones, es que solo permiten
conocer la exposicion a la bacteria reciente o antigua, por lo que no permiten la
discriminacion entre una posible infeccion activa con exposicidn previa e incluso con
individuos asintomaticos. De los multiples metodos seroldgicos el que m^s se utiliza
es el de enzimo-inmuno-analisis (EIA-ELISA), que es sencillo, rapido, que da
resultados cuantitativos, por lo que se pueden establecer diferentes puntos de corte
de positividad para diferentes grupos de poblacion., que seguramente tienen
diferentes prevalencias. Esta prueba mide la respuesta inmune del hu6sped, y no
indica la presencia o ausencia de la bacteria en el momento en que se tomo la
muestra, por lo que un resultado positivo solo muestra anticuerpos especlficos, y a!
no confirmar la infeccion, no permite eliminar otra patologla g&strica; desde su
utilizacion las interpretaciones de los resultados, han sido muy cuidadosos, ya que
en palses en desarrollo como es el caso de Mexico, en donde la prevalencia de la
infeccion se de 70 % o mas las probabilidades de que las pruebas den resultados
positivos son altas, afectando los valores predictivos positivos y en consecuencia las
especificidades.
La prueba ha sido util en paises desarrollados con prevalencias menores de
infeccion por H. pylori, por lo que en paises en desarrollo, solo sera aplicable en
jovenes y ninos pertenecientes a las clases socioeconomicas altas, en donde se ha
demostrado prevalencias menores. Existen numerosos reactivos comerciales, que
son accesibles en costos, e incluso actualmente se cuenta con metodos de
consultorio, que solo necesitan una gota de sangre, obteniendose resultados
inmediatos y faciles de interpretar. Con los preparados independientemente de la
razon comercial, se logra una sensibilidad alta de 90 % a 100 %, pero todos tienen
una especificidad que es variable de 76 % a 96 %. La rentabilidad de los estudios
serologicos para monitorizar los resultados de la terapia de erradicacion, se debe
relacionar directamente con los niveles de anticuerpos existentes en la prueba de
diagnostico o muestra pre-tratamiento y la de post-tratamiento; en general se acepta
que a las seis semanas posteriores al tratamiento los niveles de anticuerpos
descienden independientemente de la efectividad de la terapia, y a lo que se le ha
dado maximo valor, es de que a los 6 meses post-tratamiento, el descenso
ostensible y continuo de anticuerpos, solo se mantiene en los pacientes realmente
curados. Esta necesidad de repetir estudios serologicos ha sido una limitante
importante, ademas de que la prueba de aliento ha mostrado superioridad en el
control de erradicacion ya que al no encontrarse la ureasa, se da como la
inexistencia de la bacteria en el organismo. (Rev Gastroenterol Mex, 2012.)
23
5.7.- TRATAMIENTO
El tratamiento de la infeccion por H. pylori esta indicado en aquellos pacientes con
enfermedad ulcerosa peptica, bien sea duodenal activa o cicatrizada, gastrica o con
complicaciones, gastritis atrofica o la reseccion despues de un cancer gastrico. El
tratamiento combina la accion de dos o tres antibioticos con la de un compuesto antiulceroso, el cual permite modificar el pH del medio para que tenga tambten actividad
antibiotica.
Entre los antibioticos que han mostrado una utilidad clinica se encuentran la
amoxicilina, la tetraciclina, el metronidazol y la claritromicina. Entre los compuestos
anti-ulcerosos se han utilizado con preferencia inhibidores de la bomba de protones
(IBP) como el omeprazol, el lansoprazol o el esomeprazol. Antes de iniciar un
tratamiento, que suele durar entre siete y diez dias. se debe considerar el porcentaje
de resistencia a los antibioticos del area geografica del paciente. El tratamiento
inicial que se recomienda es un IBP (Inhibidor de la bomba de protones) con dos
antibioticos.
Como en todos los tratamientos, pueden no resultar satisfactorios segun las
caracteristicas propias del paciente y los factores de las propias cepas de H. pylori:
Si el tratamiento falla, se debe evitar repetir dos veces la misma dosis y se
recomienda la realizacion de estudios de resistencia antes de iniciar un nuevo
tratamiento. Existe un tratamiento de segunda linea que puede basarse en terapias
que contienen bismuto, acompanados por Metronidazol y Tetraciciinas. (Rev Posg
Via Cat Med, 2011)
24
5.8.- MEDIDAS DE CONTROL
1. - Implementar programas de sensibilizacion de la comunidad medica, para que sea
considerada la infeccion por H. pylori como un problema de salud nacional, para
apoyar el trabajo y los diagnostics individuales de todos los medicos, pero sobre
todo al de primer nivel de atencion y no solo de los especialistas.
2. - Hacer un cambio en los objetivos de las investigaciones cientificas sobre H.
pylori, que se han centrado en el conocimiento de la bacteria, en el diagnostico y de
los tratamientos para su erradicacion, para dirigirse mas a las medidas sanitarias y
evitar su propagacion.
3. - Aplicar las medidas sanitarias adecuadas para lograr la erradicacidn de la
bacteria de los sistemas de agua potable extra e intradomiciliarios, ejecutando las
obras necesarias para la reparacion de los sistemas de alcantarillado y de agua
potable tan deteriorados y que son un foco de infeccion para todos. (Rev Fac Med
UNAM, 2011)
H25
i'
VI.- CONCLUSION
Existen diferentes factores y causas que alteran nuestra microbiota e influyen en los
cambios de la homeostasis gastrica, dentro'de estos podemos encontrar que el uso
de antibioticos por largo tiempo pueden causar un grave cambio en la microbioma
gastrica como: la desaparicion parcial o total de los microorganismos que tienen una
funcion benefica en nuestro organismo y que esto conlleva a enfermedades por
patogenos oportunistas. Nuestra alimentacion tambien es una causa de estas
alteraciones asi como el estres, la contamination y algunos medicamentos. Cuando
existe una alteration es mas facil que se desarrollen diferentes infecciones y que
nuestro organismo no se capaz de eliminarlos
En el caso de Helicobacter pylori, altera el equilibrio homeostatico mediante
cambios fisiologicos en el estomago del hubsped, ejemplo de ello es el cambio del
pH o un cambio en la superficie gastrica provocando diversas patologias. Su impacto
en la microbiota podria incluir una induccibn de peptidos que podrian causar la
muerte de otras bacterias que se encuentran en el sistema gbstrico.
Actualmente se cuenta con una diversidad de pruebas, invasivas y no invasivas, que
ayudan en su deteccion y que son especificas y sensibles para su diagnbstico como
la endoscopia, la prueba del aliento o las pruebas serolbgicas. El tratamiento
combina la accion de dos o tres antibioticos con la de un compuesto anti-ulceroso, el
cual permite modificar el pH del medio para que tenga tambien actividad antibiotica.
P'
26
VII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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